2.4.2.1  Sosiaalihuollon yleinen järjestämisvastuu

Sosiaalihuollon järjestämisvastuusta säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa. Uudella, pääosin 1 päivänä huhtikuuta 2015 voimaan tulleella sosiaalihuoltolailla (1301/2014) kumottiin suurin osa vuoden 1982 sosiaalihuoltolaista. Sosiaalihuollon hallintoa ja järjestämistä koskevat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 luvun säännökset jäivät kuitenkin muutamien muiden säännösten lisäksi voimaan uuden sosiaalihuoltolain rinnalla. 

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 5 §:ssä säädetään sosiaalihuollon järjestämisvastuusta. Säännöksen mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan, kuin mainitussa laissa tai muutoin säädetään. Uuden sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään lisäksi, että jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, etteivät hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilöllä on oikeus saada riittävät sosiaalihuollon palvelut kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitetulta kotikunnaltaan tai siltä kuntayhtymiltä, johon kotikunta kuuluu, ellei muualla laissa toisin säädetä. Kunta voi järjestää ja organisoida sosiaalihuollon palvelutoimintansa eri tavoin lainsäädännön asettamien reunaehtojen puitteissa. 

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetulla lailla (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki) kunnat velvoitettiin järjestämään perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalihuollon palvelut joko perustamalla yhteistoiminta-alue tai järjestämällä palvelut kunnassa, joiden väestöpohja on vähintään noin 20 000 asukasta. Yhteistoimintavelvoitteen ne ovat voineet täyttää joko perustamalla kuntayhtymän tai järjestämällä palvelut niin sanotulla vastuukuntamallilla (ks. vastuukuntamallista jäljempänä luku 2.7.6.1). Myöhemmin velvoite laajennettiin koskemaan kaikkia sosiaalihuollon tehtäviä. Samassa yhteydessä valtioneuvostolle annettiin toimivalta velvoittaa kunta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen Paras-puitelaissa tarkoitetun väestöpohjavaatimuksen täyttämiseksi. Eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetulla lailla (490/2014) on jatkettu Paras-puitelain mukaisten perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimassaoloa vuoden 2023 loppuun siltä osin, kuin kunnat olivat lain perusteella ilmoittaneet täyttävänsä lain velvoitteet yhteistoimintajärjestelyillä. 

Sosiaalihuoltolaissa säädetään hyvinvoinnin edistämisestä, sosiaalipalveluista, sosiaalihuollon toteuttamisesta, palvelujen laadun varmistamisesta sekä muutoksenhausta sosiaalihuoltoa koskeviin päätöksiin. Lain tarkoituksena on siirtää painopistettä erityispalveluista yleispalveluihin, vahvistaa asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tiivistää viranomaisten yhteistyötä. Asiakaskeskeisyyden vahvistamiseksi laissa määritellään tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. (HE 164/2014 vp, s. 1.) Laissa määritellyt tuen tarpeet osoittavat kunnallisille päätöksentekijöille sen, mihin tarpeisiin kunnassa tulee järjestää sosiaalihuoltoa. Toisaalta määrittely osoittaa muille toimijoille, minkälaisissa tilanteissa sosiaalitoimeen voi olla yhteydessä. 

Sosiaalihuoltolain 11 §:n mukaan sosiaalipalveluja on järjestettävä: tueksi jokapäiväisestä elämästä selviytymiseen; asumiseen liittyvään tuen tarpeeseen; taloudellisen tuen tarpeeseen; sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi; lähisuhde- ja perheväkivallasta sekä muusta väkivallasta ja kaltoinkohtelusta aiheutuvaan tuen tarpeeseen; äkillisiin kriisitilanteisiin liittyvään tuen tarpeeseen; lapsen tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin tukemiseksi; päihteiden ongelmakäytöstä, mielenterveysongelmasta sekä muusta sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen; muuhun fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen tai kognitiiviseen toimintakykyyn liittyvään tuen tarpeeseen; sekä tuen tarpeessa olevien henkilöiden omaisten ja läheisten tukemiseksi. 

Sosiaalihuoltolaissa on määritelty, mitä palveluja kunnallisina sosiaalipalveluina on järjestettävä asiakkaiden tuen tarpeisiin vastaamiseksi. Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä palveluilla sekä sosiaalipalveluilla, joista säädetään sosiaalihuollon erityislaeissa. Jokaiseen tarpeeseen on mahdollista vastata usealla eri palvelulla, eikä tarpeeseen voida jättää vastaamatta sillä perusteella, ettei asiakas sovellu tiettyyn kunnassa tarjolla olevaan palveluun tai ettei palvelua ole saatavilla. Asiakkaita ei voida myöskään ilman laissa säädettyä perustetta kokonaan rajata tietyn palvelun ulkopuolelle, jos heillä on tuen tarvetta. 

Sosiaalihuoltolain mukaisina yleisinä sosiaalipalveluina kunnassa on lain 14 §:n 1 momentin mukaan järjestettävä: sosiaalityötä, sosiaaliohjausta, sosiaalista kuntoutusta, perhetyötä, kotipalvelua, kotihoitoa, asumispalveluja, laitospalveluja, liikkumista tukevia palveluja, päihdetyötä, mielenterveystyötä, kasvatus- ja perheneuvontaa, lapsen ja vanhemman välisten tapaamisten valvontaa, omaistaan ja läheistään hoitavan henkilön vapaata, sekä muita 11 §:n mukaisiin tarpeisiin vastaavia asiakkaan hyvinvoinnille välttämättömiä sosiaalipalveluja. 

Lisäksi kunnallisina sosiaalipalveluina on sosiaalihuoltolain 14 §:n 2 momentin mukaan huolehdittava myös kehitysvammaisten erityishuollosta, vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista, toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle, sosiaalisen luoton myöntämisestä kunnan asukkaille, kuntouttavasta työtoiminnasta, päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjien huoltoon kuuluvista palveluista, omaishoidon tuesta, perhehoidosta, lasten ja nuorten huollosta, lastensuojelusta, ottolapsineuvonnasta, perheasioiden sovittelusta, lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan päätöksen vahvistamiseen ja ratkaisemiseen liittyvistä tehtävistä ja päätösten täytäntöönpanosta sekä lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan asian tuomioistuinsovitteluun kuuluvien asiantuntijapalveluiden järjestämisestä, isyyden selvittämiseen sekä vahvistamiseen liittyvistä tehtävistä sekä opiskeluhuollon järjestämisestä sen mukaan kuin niistä lisäksi erikseen säädetään. Kunnan on lisäksi huolehdittava vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 27 d §:n mukaan vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevan toiminnan sekä 27 e §:n mukaan vammaisten henkilöiden työtoiminnan järjestämisestä. 

Sosiaalihuoltolain 29 §:n mukaan välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämiseksi erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokauden ajasta riippumatta kunnalla on oltava sosiaalipäivystys. Sosiaalipäivystystä on järjestettävä kaiken ikäisille ja kaikille asiakasryhmille. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2019 tekemän kartoituksen (37:2019) perusteella sosiaalipäivystys on järjestetty kattavasti koko maassa, mutta sen järjestämistapa vaihtelee alueittain merkittävästi. Vuonna 2018 Suomessa oli 41 alueellista sosiaalipäivystystä, joista lähes kaikki järjestivät virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen yhteistyössä muiden kuntien kanssa. 

Sosiaalihuoltolain 33 a §:n mukaisesti sosiaalihuollon palveluja voidaan koota alueellisesti tai valtakunnallisesti muiden palvelujen yhteyteen, jos se on tarpeen asiakkaille tarjottavien palvelujen laadun ja vaikuttavuuden sekä asiakasturvallisuuden varmistamiseksi. Säännöksen mukaan palvelujen yhteen kokoaminen on tarpeellista, jos sosiaalipalvelu vaativana ja harvoin tarvittavana edellyttää toistettavuutta ja usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi. Palveluja toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan etu siten kuin lain 4 ja 5 §:ssä säädetään. Edellä tarkoitettujen edellytysten täyttyessä voidaan koota yhteen yksittäisiä mielenterveys- ja päihdetyön palveluja, vammaisten henkilöiden palveluja, lastensuojelun palveluja sekä väkivalta- ja seksuaalirikosten uhrien palveluja. Myös muita palveluja voidaan koota yhteen, jos palveluja on mahdollista antaa asiakkaan edun mukaisesti. Säännös sisältää myös asetuksenantovaltuuden, jonka mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin palveluihin sisältyvistä toimenpiteistä. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan edellä tarkoitetun toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä valtakunnallisia toimijoita. Säännöksen nojalla ei ole annettu asetuksia. 

Sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n mukaan yksi tai useampi kunnan määräämä toimielin. Toimielimen tehtävänä on myös edustaa kuntaa, valvoa sen oikeutta ja käyttää puhevaltaa sosiaalihuollon yksilöllistä toimeen- panoa koskevissa asioissa ja tehdä sen puolesta näissä asioissa sopimukset ja muut oikeustoimet. Toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämiseen voidaan johtosäännöllä siirtää toimielimen alaisille viranhaltijoille henkilön tahdosta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta (vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 12 §). 

Toimielimille voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien lisäksi antaa kuntalain 90 §:ssä tarkoitetulla kunnan hallintosäännöllä muitakin tehtäviä. Jos kunta järjestää kansanterveystyön palvelut itse, voi sosiaali- ja terveydenhuollosta vastata yhdistetty lautakunta (sosiaali- ja terveyslautakunta, perusturvalautakunta) tai tehtävät voivat kuulua kahdelle erilliselle lautakunnalle. Kunta voi jakaa vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä myös useammalle toimielimelle kunnassa. 

2.4.2.2  Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisvastuu

Kehitysvammaisten erityishuollon järjestäminen eroaa jossain määrin muusta sosiaalihuollon järjestämisestä. Sosiaalihuollon yleislakina sosiaalihuoltolaki (14 § 2 mom.) velvoittaa kunnan huolehtimaan myös kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisestä sen mukaan kuin siitä lisäksi erikseen säädetään. Erityishuollon järjestämisestä säädetään tarkemmin kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977, jäljempänä kehitysvammalaki). Kehitysvammalain 1 §:n mukaan laissa säädetään erityishuollon antamisesta henkilölle, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja. Erityishuollon tarkoituksena on edistää tällaisen henkilön suoriutumista päivittäisistä toiminnoista, hänen omintakeista toimeentuloaan ja sopeutumistaan yhteiskuntaan sekä turvata hänen tarvitsemansa hoito ja muu huolenpito. 

Kehitysvammalain 6 §:n mukaan erityishuollon järjestämistä varten maa jaetaan erityishuolto- piireihin, joiden alueet määrää valtioneuvosto. Erityishuoltopiiriin kuuluvat kunnat ovat jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymässä, jonka tulee järjestää kuntien velvollisuudeksi säädetty erityishuolto, mikäli kehitysvammalain säännöksistä ei muuta johdu. Jos kunnan väestöpohja tai muut erityiset syyt vaativat, voi kunta yksin muodostaa erityishuoltopiirin. Tähän perustuen Helsinki muodostaa yksin erityishuoltopiirin. Kunnasta on tällöin soveltuvin osin voimassa, mitä erityishuoltopiirin kuntayhtymästä on säädetty. Kunnat on jaettu erityishuoltopiireihin erityishuoltopiireistä annetulla valtioneuvoston asetuksella (1045/2008). 

Kaksikieliset ja ruotsinkieliset kunnat ovat lisäksi jäseninä erillisessä erityishuollon kuntayhtymässä, Kårkulla samkommun, jonka tehtävänä on piirijaosta riippumatta jäsenkuntiensa ruotsinkielisen väestön erityishuollon järjestäminen (kehitysvammalaki 6 § 5 mom.). 

Kehitysvammalain 6 §:n 4 momentin mukaan valtioneuvosto voi piirijaosta riippumatta määrätä erityishuollon kokonaan tai osittain yhden tai useamman kuntayhtymän järjestettäväksi, jos erityishuolto tai osa siitä sen vaativuuden, siinä tarvittavien erityisten edellytysten taikka muiden vastaavanlaisten syiden vuoksi on tarkoituksenmukaista järjestää suurempaa kuin yhden erityishuoltopiirin väestömäärää varten. Tällaista päätöstä ei ole annettu, mutta erityishuoltopiirien kesken on tapahtunut erikoistumista erityishuollon eri osa-alueisiin, kuten psykiatrista hoitoa tarvitsevien, autististen, rikokseen syyllistyneiden tai erityistä huoltoa vaativien alaikäisten kehitysvammaisten erityishuoltoon. 

Kehitysvammalaki mahdollistaa myös erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin sulautumisen. Erityishuoltopiirin kuntayhtymä voi sopia sellaisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, jonka toimialue käsittää erityishuoltopiirin alueen, että erityishuoltopiirin kuntayhtymän varat ja velat siirtyvät sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Tällä hetkellä yhdeksän erityishuoltopiiriä (Etelä-Karjalan, Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Kymenlaakson, Pirkanmaan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Pohjanmaan ja Satakunnan) on sulautunut sairaanhoitopiireihin. 

Vaikka kunnat ovat lain perusteella jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymissä, kunta voi kehitysvammalain 14 §:n mukaan järjestää myös itse erityishuoltoa joko kokonaan tai osittain. Tämän vuoksi erityishuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen jakautumisessa kunnan ja erityishuoltopiirin välillä on käytännössä jossain määrin eroja kuntayhtymittäin. Osa erityishuoltopiireistä toimii selkeästi vain erityishuollon palveluiden tuottajina siten, että palveluja annetaan vain kunnan maksusitoumuksen perusteella tai palveluihin hakeudutaan kunnan sosiaalityöntekijän kautta. Osalla erityishuoltopiireistä on palvelujen tuottamisvastuun lisäksi jossain määrin myös palvelujen järjestämisvastuuta. Erityishuoltopiirin vastuulla voi olla huolehtia kunnan koko erityishuollon palveluista, jolloin erityishuoltopiiri arvioi myös asiakkaan huollon tarpeen ja vastaa yksilökohtaisesta päätöksenteosta, jolloin kunta vastaa lähinnä palveluiden rahoituksesta. Osalla erityishuoltopiireistä on myös vastuuta erityishuollon asiantuntijapalveluiden ja kiireellisen huollon järjestämisestä. 

Kunnan erityishuoltoviranomaisena toimii sosiaalilautakunta, jonka kanssa erityishuoltopiirin kuntayhtymän tulee toimia yhteistyössä silloinkin, kun paikallisen erityishuollon järjestäminen on kuntayhtymän tehtävänä. 

Vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987, jäljempänä vammaispalvelulaki) nojalla järjestettävät sosiaalihuollon erityispalvelut vammaisille henkilöille ovat muiden sosiaalipalveluiden tavoin kuntien järjestämisvastuulla. Erityishuoltopiirien mukaista pakkokuntayhtymämallia ei ole muiden suomen- tai ruotsinkielisten vammaispalveluiden osalta, vaan kunnat järjestävät itse palvelut asiakkailleen. 

2.4.3.1  Yleistä

Kunnallisesta terveydenhuollon järjestämisvastuusta säädetään kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Vastuu terveydenhuollon järjestämisestä kuuluu kunnalle. Terveydenhuoltolaissa ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään terveydenhuollon tarkemmasta toteuttamisesta ja sisällöstä. Terveydenhuoltolain 1 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Näistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestämistä käsitellään luvuissa 2.4.3.2-2.4.3.4 ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä jäljempänä luvussa 2.4.3.7. Opiskeluhuollon järjestämistä käsitellään vielä erikseen jäljempänä luvussa 2.4.7.2.3. Terveydenhuollon järjestämisrakennetta koskee lisäksi edellä sosiaalihuollon yleisen järjestämisvastuun yhteydessä kuvattu Paras-puitelaki (ks. s. 36). 

Kunnallisen terveydenhuollon henkilöllinen soveltamisala kattaa kunnan asukkaat. Kansanterveyslain 14 §:n ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kunnan asukkaalla tarkoitetaan henkilöä, jonka kotikuntalaissa tarkoitettu kotikunta kyseinen kunta on. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on ulkomaalaislain (301/2004) 78 §:n 1 tai 2 momentissa taikka 3 momentin 1, 2, 5 tai 7 kohdassa taikka 79 §:n 1 momentin 1 tai 2 kohdassa tarkoitettu työnteko-oikeus ja jolla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai joka on vähintään kuusi kuukautta kestäneen työ-, virka- tai muun palvelussuhteen päätyttyä rekisteröity työttömäksi työnhakijaksi. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolle on myönnetty ulkomaalaislain 81 §:n nojalla mainitun lain 3 §:n 26 kohdassa tarkoitettu Euroopan unionin sininen kortti, sekä tällaisen henkilön ulkomaalaislain 37 §:ssä tarkoitetut perheenjäsenet. Lisäksi kunnan asukkaaseen rinnastetaan kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä kausityöntekijöinä työskentelyä varten annetun lain (907/2017) mukainen kausityöhön oikeuttava lupa tai kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä yrityksen sisäisen siirron yhteydessä annetun lain (908/2017) mukainen lupa sekä tutkija ja työsuhteessa oleva henkilö, jolla on kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä tutkimuksen, opiskelun, työharjoittelun ja vapaaehtoistoiminnan perusteella annetun lain (719/2018) mukainen lupa tai toisen Euroopan unionin jäsenvaltion toimivaltaisen viranomaisen myöntämä vastaava lupa. 

Lisäksi kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki on terveydenhuoltolain 50 §:n 1 momentin mukaan annettava sitä tarvitsevalle potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. 

Muilla henkilöillä on oikeus saada terveyspalveluja kunnassa siten kuin siitä kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa ja terveydenhuoltolaissa säädetään (ks. terveydenhuoltolaissa säädetystä kiireettömän terveydenhuollon valinnanvapaudesta jäljempänä luku 2.4.3.6.1). 

2.4.3.2  Perusterveydenhuolto

Kansanterveyslain mukaan kunnan on järjestettävä kansanterveystyö, jonka toimeenpanosta huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin (5 §1 mom. ja 6 §1 mom.). Kansanterveystyöllä tarkoitetaan lain 1 §:n mukaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä, johon sisältyy myös sairauksien ja tapaturmien ehkäisy, sekä yksilön sairaanhoitoa. Kansanterveystyötä voidaan kutsua myös perusterveydenhuolloksi. 

Terveydenhuoltolain 3 §:n 2 kohdan mukaan perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Laki toteaa, että perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. 

Kunnat voivat järjestää perusterveydenhuollon yhdessä perustamalla kuntayhtymän. Jos kansanterveystyöstä huolehtii kuntayhtymä, sen on asetettava perusterveydenhuollon toimeenpanosta vastaava monijäseninen toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten (kansanterveyslaki 6 §2 mom.). Kunta voi myös sopia toisen kunnan (vastuukunta) kanssa siitä, että tämä hoitaa ensin mainitun osalta perusterveydenhuollon kokonaan tai osaksi. Lisäksi edellä sosiaalihuollon yleisen järjestämisvastuun yhteydessä kuvattu Paras-puitelaki edellyttää alle 20 000 asukaan kunnilta yhteistoimintaa perusterveydenhuollon järjestämisessä (ks. s. 36). 

Terveydenhuoltolain mukaan kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita (8 §2 mom.). Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava vastuullaan olevien asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan (10 § 2 mom.). Terveydenhuoltopalvelut on järjestettävä väestön tarpeiden mukaisesti ja lähellä asukkaita, paitsi jos palvelujen alueellinen keskittäminen on perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi (10 §3 mom.). 

Kansanterveyslain 15 §:n mukaan kunnalla tulee olla terveyskeskus terveyden– ja sairaanhoidon palveluja varten. Terveyskeskuksen toimintoja voidaan tarpeen mukaan sijoittaa sivuvastaanotoille tai ne voidaan järjestää liikkuvien toimintayksiköiden avulla. Kunta voi antaa terveyskeskuksen hoidettavaksi myös muita kansanterveystyöhön kuuluvia tehtäviä. Terveydenhuoltolain 57 § mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri, jonka on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättää vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Suomen Kuntaliiton keräämien tietojen mukaan vuonna 2020 terveyskeskuksia oli133 kappaletta, joista 74 on kuntien, 33 kuntayhtymien ja 26 vastuukuntien terveyskeskuksia (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Suomen Kuntaliitto). 

Terveydenhuoltolain 17 §:n perusteella korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto voidaan kunnan suostumuksella järjestää myös Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston hyväksymällä tavalla. Säännöksen perusteella yliopisto-opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta vastaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS). Vuoden 2021 alusta Kansaneläkelaitos vastaa opiskeluterveydenhuollon järjestämisestä ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) palvelujen tuottamisesta kaikille korkeakouluopiskelijoille (laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta 695/2019, 6 ja 8 §). Opiskeluterveydenhuollon ja kouluterveydenhuollon järjestämistä käsitellään tarkemmin jäljempänä luvussa 2.4.7.2.3. 

2.4.3.3  Erikoissairaanhoito- ja sairaanhoitopiirit

Erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kuntien vastuulla on huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Terveydenhuoltolain 3 §:n 3 kohdan mukaan erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoito on kunnalle kuuluva tehtävä, mutta sen toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään (erikoissairaanhoitolaki 3 §1 mom.). Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu 20 sairaanhoitopiiriin (erikoissairaanhoitolaki 7 §). Kunta voi sopia sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, mihin sairaanhoitopiiriin se kuuluu. Muutokset sairaanhoitopiirien jäsenkunnissa ovat olleet suhteellisen pieniä. 

Kuntalain perusteella kunnat voivat sopia kuntayhtymän jäsenkuntien edustajista ja äänimääristä kuntayhtymän perussopimuksessa. Lisäksi yliopistollisen sairaanhoitopiirin osalta on lain 25 §:ssä säädetty yliopiston oikeudesta nimetä edustaja liittovaltuustoon ja liittohallitukseen. Muilta osin kuntayhtymän hallintoon ja päätöksentekoon sovelletaan kuntalain säännöksiä. 

Terveydenhuoltolain 33 §:n 3 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Erikoissairaanhoitolain 32 §:n mukaan sairaanhoitopiirin toimintayksikössä sekä muualla sen vastuulla annettavaa sairaanhoitoa johtaa ja valvoo asianomainen ylilääkäri tai muu johtosäännössä määrätty sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lääkäri. Sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden ja kiireellistä erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon järjestämisestä, mutta muilta osin vastuu säilyy kunnalla. 

Erikoissairaanhoitolain 12 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä tulee olla erikoissairaanhoidon järjestämiseksi sairaaloita sekä tarpeen mukaan niistä erillään olevia sairaanhoidon toimintayksiköitä ja muita toimintayksiköitä. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala. Erikoissairaanhoitolain 24 §:n mukaan sairaanhoitopiireissä, joiden alueella Helsingin, Turun, Oulun, Tampereen ja Kuopion yliopistot sijaitsevat, tulee olla yliopistollinen sairaala, joten keskussairaaloista viisi on myös erityistason sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu ja Kuopio). 

Terveydenhuoltolain 33 §:n 1 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on velvollisuus vastata alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunniteltava ja kehitettävä erikoissairaanhoitoa siten, että se muodostaa perusterveydenhuollon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirissä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, joka antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta sekä huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. 

Terveydenhuoltolain 34 §:n mukaan samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden, hyvinvoinnin ja turvallisuuden edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lasten päivähoidon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa. Asetuksenantovaltuuden nojalla on annettu valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta (337/2011). 

2.4.3.4  Erityistason sairaanhoito ja erityisvastuualueet

Erikoissairaanhoitolain 9 §:n mukaan erityistason sairaanhoidon järjestämistä varten maa jaetaan sairaanhoitopiirien lisäksi erityisvastuualueisiin (erva-alue). Sairauksien harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella voidaan osa erikoissairaanhoidosta määrätä erityistason sairaanhoidoksi, jota annetaan vain yliopistollisessa sairaalassa. Kuhunkin erityisvastuualueeseen tulee kuulua sellainen sairaanhoitopiiri, jonka alueella on lääkärikoulutusta antava yliopisto. Erityisvastuualueista annetulla valtioneuvoston asetuksella (156/2017) on säädetty viidestä erityisvastuualueesta ja niihin kuuluvista sairaanhoitopiireistä. Erityisvastuualue ei ole oikeushenkilö, vaan sen hallinto tukeutuu yliopistollisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallintoon. 

Terveydenhuoltolain 42 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on järjestettävä yhteistyössä alueensa erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jonka hallinnassa on yliopistollinen sairaala, on järjestettävä erityistason sairaanhoito erityisvastuualueellaan. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisessa, terveyden- huollon henkilöstön täydennyskoulutuksessa sekä tieteellisen tutkimuksen ja kehittämisen järjestämisessä. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on myös suunniteltava ja sovitettava yhteen alueensa erikoissairaanhoidon palvelujen tuotanto, tietojärjestelmäratkaisut, lääkinnällinen kuntoutus ja erilaiset hankinnat sekä sovitettava yhteen koulutusviranomaisten ja työhallinnon kanssa terveydenhuollon henkilöstön perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta sekä maakuntien liittojen kanssa työvoiman kysyntää ja koulutustarjontaa. Käytännössä tämä tapahtuu erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tekemän erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksen kautta. Lisäksi erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tulee terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan sopia ensihoitokeskuksen tehtävien hoitamisesta. 

Erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta säädetään terveydenhuoltolain 43 §:ssä. Säännöksen mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on erikoissairaanhoidon yhteen sovittamiseksi tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämissopimus. Sopimus on laadittava kunnallisvaltuustokausittain. Sopimuksen toteutumista on arvioitava vuosittain yhteistyössä alueen kuntien ja sairaanhoitopiirien kesken sekä tehtävä siihen tarvittaessa muutokset. Sopimuksessa on sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien kuntayhtymien työnjaosta ja toiminnan yhteensovittamisesta sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista. Työnjaon on edistettävä terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Työnjaossa on lisäksi varmistettava, että järjestämissopimuksen mukaan hoitoa antavassa toimintayksikössä on riittävät taloudelliset ja henkilöstövoimavarat sekä osaaminen. 

Säännöksen mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Jos kuntayhtymät eivät pääse sopimukseen erikoissairaanhoidon järjestämisestä tai jos järjestämissopimus ei täytä edellä mainittuja edellytyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä. Asetuksenantovaltuuden nojalla on annettu valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta, jossa säädetään järjestämissopimuksen tarkemmista sisältövaatimuksista. 

2.4.3.5  Terveydenhuollon keskittäminen

Terveydenhuoltolain 45 §:ssä säädetään erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä. Säännöksen mukaan osa sellaisista tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidoista, jotka harvoin esiintyvinä tai vaativina edellyttävät toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi tai merkittäviä investointeja laitteistoihin ja välineisiin terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi, kootaan suurempiin yksiköihin. 

Terveydenhuoltolain 45 §:n mukaan valtakunnallisesti keskitettävä erikoissairaanhoito on koottava vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnallisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä, joiden tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää, mitkä valtakunnallisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamista koskevat tehtävät säädetään yhden tai useamman valtakunnallisen toimijan hoidettaviksi. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien, joissa on yliopistollinen sairaala, on sovittava lain säännöksiä täydentävästi valtakunnallisesti keskitettävää erikoissairaanhoitoa antavista yksiköistä. Jos ne eivät pääse sopimukseen siitä, mihin sairaaloihin tai yksiköihin toiminto kootaan tai, jos sopimus ei täytä laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi tarkoitettuja edellytyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä. 

Säännöksen mukaan alueellisesti (kunkin erva-alueen sisällä) keskitettävä erikoissairaanhoito kootaan viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan. Lisäksi sairaaloiden tarkoituksenmukaista työnjakoa varten erikoissairaanhoitoa kootaan terveydenhuoltolain 50 §:n 3 momentissa tarkoitettuihin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköihin. Lisäksi leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, kootaan kokonaisuudessaan niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Valtioneuvoston asetuksella säädetään edellä mainittua täydentävästi alueellisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä, joiden tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä ja valtuuttaa alueellisia toimijoita. Alueellisesti keskitettävästä hoidosta ja toiminnan yhteen sovittamisesta sovitaan lain säännöksiä täydentävästi erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. 

Lakiin sisältyvien valtuuksien perusteella on annettu valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (582/2017). Käytännössä asetus koskee sellaisten tautitilojen hoidon kokoamista suurempiin kokonaisuuksiin, jotka ovat suhteellisen harvinaisia tai joiden hoito on erityisen vaativaa. Asetuksella on säädetty erityisvastuita tietyille sairaanhoitopiireille valtakunnallisen ja alueellisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamista varten, valtakunnallisesti sekä alueellisesti viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön keskitettävästä erikoissairaanhoidosta sekä muusta keskitettävästä erikoissairaanhoidosta. 

Edellä kuvatun lisäksi terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään kiireellisen hoidon keskittämisestä. Säännöksen mukaan Helsingin ja Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Etelä-Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Vaasan, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiirien on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Laajan ympärivuokautisen päivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita usealla lääketieteen erikoisalalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavarat terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitamiseen. Sairaanhoitopiirit, joissa on yliopistollinen sairaala, voivat kuitenkin väestön palvelutarpeen niin edellyttäessä perustaa useamman kuin yhden ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen. 

Terveydenhuoltolain 50 §:n mukaan muiden kuin laajaa ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköä ylläpitävien sairaanhoitopiirien tulee ylläpitää ympärivuorokautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, jossa on valmius väestön tavanomaisten kiireellisten terveysongelmien hoitoon, keskussairaalan yhteydessä. Sairaanhoitopiirin erityisvastuualueella on kuitenkin aina järjestämissopimuksen nojalla oikeus sopia, että sen alueella toimivan sairaanhoitopiirin keskussairaalan yhteydessä toimivalle yhteispäivystyksen yksikölle voidaan muodostaa sen laajuinen ja toiminnallisesti monipuolinen päivystyksen yksikkö, jota palvelujen saavutettavuus, päivystyspisteiden väliset etäisyydet ja sairaanhoitopiirin väestön kielellisten oikeuksien toteuttaminen edellyttävät. 

Säännöksen mukaan päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös synnytystoiminnan järjestämisen määrää koskevista edellytyksistä. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää luvan poiketa kyseisistä edellytyksistä, jos se on tarpeen palvelun saavutettavuuden tai potilasturvallisuuden vuoksi. Kiireellisen hoidon perusteista ja kiireellisen vastaanottotoiminnan, laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sekä ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon ja akuuttilääketieteen päivystysyksikön tehtävistä ja laatuvaatimuksista, poikkeuslupien myöntämisen tarkemmista edellytyksistä sekä päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyöstä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvosto on antanut säännöksen nojalla asetuksen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (583/2017), jossa säädetään edellä mainituista seikoista. 

Terveydenhuoltolain 45 ja 50 §:ää on tulkittu siten, että sairaanhoitopiiri, jonka tehtäväksi tietty terveydenhuollon palvelu on lailla tai asetuksella osoitettu, vastaa palvelun yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä päättää palvelujen tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, palvelun tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta ja viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä näissä palveluissa, jollei laissa toisin säädetä. Muilla sairaanhoitopiireillä ei ole päätösvaltaa kyseisistä palveluista, eivätkä ne saa tuottaa tai hankkia muualta mainittuja palveluja. Ne vastaavat kuitenkin osaltaan keskitettävien palveluiden rahoituksesta. 

2.4.3.6  Valinnanvapaus ja rajat ylittävä terveydenhuolto

2.4.3.7  2.4.3.6.1 Valinnanvapaus kiireettömässä terveydenhuollossa

Kiireellisen hoidon lisäksi terveydenhuoltolaissa säädetään valinnanvapaudesta kiireettömässä hoidossa. Terveydenhuoltolain 48 §:n 1 momentin mukaan henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman. Henkilön valinta voi kohdistua samanaikaisesti vain yhteen terveyskeskukseen ja terveysasemaan. Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. Lain 48 §:n 2 momentin mukaan, jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita myös hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Lisäksi terveydenhuoltolain 47 §:n 2–4 momentissa säädetään valinnanvapaudesta tietyissä erityistilanteissa. 

Terveydenhuoltolain 58 §:ssä säädetään henkilön kotikunnan tai kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin korvausvastuusta henkilön saadessa lain perusteella terveydenhuoltoa muun kunnan tai sairaanhoitopiirin toimintayksikössä. Pykälän mukaan, jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, jollei hoitokustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä. 

Erikoissairaanhoidon valinnanvapaus on osaltaan synnyttänyt sairaanhoitopiirien perustamia yhtiöitä, joiden palveluihin hakeudutaan terveydenhuoltolain mukaisen valinnanvapauden perusteella muun kuin oman kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kautta. Tällaisiä yhtiöitä ovat muun muassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin omistamat Helsingin sydänsairaala Oy ja tekonivelleikkauksiin erikoistunut Coxa Oy. Nämä ovat laajentaneet toimintaansa myös muiden sairaanhoitopiirien alueella, ja tästä on aiheutunut sairaanhoitopiirien välille hoitoa ja korvauksia koskevia riitoja. 

2.4.3.8  2.4.3.6.2 Rajat ylittävä terveydenhuolto

Suomessa asuvilla henkilöillä on oikeus hakeutua käyttämään terveyspalveluja toiseen Euroopan unionin (EU) jäsenvaltioon. Sama oikeus koskee myös Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvia valtioita ja Sveitsiä. Henkilöllä, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi EU-lainsäädännön perusteella vastaa, on oikeus saada toisessa valtiossa aiheutuneisiin sairaanhoidon kustannuksiin korvauksia Suomesta rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013, jäljempänä rajalaki) mukaisesti. Rajalaissa säädetään myös edellytyksistä, joiden täyttyessä henkilölle on hakemuksesta myönnettävä toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 883/2004 (jäljempänä sosiaaliturvan koordinaatioasetus) tarkoitettu ennakkolupa hakeutua hoitoon. 

Vuodesta 2014 lukien sovellettavana olleella rajalailla on Suomessa pantu täytäntöön potilaan oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU (niin kutsuttu potilasdirektiivi). Lisäksi henkilön oikeudesta käyttää terveydenhuollon palveluja ja niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta on voimassa, mitä sosiaaliturvan koordinaatioasetuksessa ja sen täytäntöönpanomenettelystä annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 987/2009 säädetään. Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus ja pohjoismainen sosiaalipalvelusopimus täydentävät EU-lainsäädäntöä sairaanhoitokustannusten korvaamiseen liittyvien hallinnollisten menettelyjen osalta. 

Rajalailla säädettiin ensimmäisen kerran kattavasti erilaisista hoitoon hakeutumisen, äkillisen sairastumisen sekä niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Lailla täsmennettiin myös Kansaneläkelaitoksen ja julkisen terveydenhuollon vastuita ja velvoitteita. Tilanteessa, jossa henkilö on maksanut itse kaikki ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai muusta terveyspalvelun käytöstä aiheutuneet kustannukset, maksaa Kansaneläkelaitos korvauksia henkilöasiakkaalle rajalain 3 luvun säännösten mukaisesti. Toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista maksettiin vuonna 2018 korvauksia noin 1,84 milj. euroa ja vuonna 2019 noin 2,41 milj. euroa. Vuonna 2018 ilman ennakkolupaa tapahtuneista toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista maksettiin korvauksia noin 468 000 euroa ja vuonna 2019 noin 358 000 euroa. 

2.4.3.9  Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen järjestämisvastuu

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen ovat osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämiseen kuuluvia tehtäviä on määritelty eri tavoin. Yleisesti tehtävä on määritelty siten, että hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinympäristöön sekä palvelujen järjestämiseen kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla parannetaan väestön hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta sekä vähennetään näihin liittyviä eroja väestöryhmien välillä. Lisäksi ehkäistään sairauksia, tapaturmia, syrjäytymistä ja muita sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja sekä parannetaan työ-, opiskelu-, ja toimintakykyä ja vahvistetaan yhteisöllisyyttä, osallisuutta ja turvallisuutta. Perustuslain 19 pykälän 3 momentin velvoite edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta koko julkisen vallan velvoitteeseen kehittää yhteiskunnan olosuhteita väestön terveyttä edistävään suuntaan. 

Kuntalain 1 §:n mukaan kunnan on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestettävä palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Tämä tehtävä on otettava huomioon myös laadittaessa kuntalain 37 §:ssä tarkoitettua kuntastrategiaa. 

Terveydenhuoltolain 2 luvussa säädetään terveydenhuoltoon sisältyvästä terveyden ja hyvinvoinnin edistämistehtävästä, joka kattaa myös turvallisuuden edistämisen. Terveydenhuoltolain 11 § velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakkoarviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee lain 12 §:n mukaan seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin ja laatia näistä kunnanvaltuustolle hyvinvointikertomus valtuustokausittain sekä määritellä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahot kunnassa tulee määritellä. Kunnan eri toimialojen on tehtävä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Lisäksi kunnan on tehtävä yhteistyötä muiden kunnassa toimivien julkisten tahojen sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Jos sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestetty useamman kunnan yhteistoimintana, yhteistoiminta-alueen on osallistuttava asiantuntijana eri toimialojen väliseen yhteistyöhön sekä sosiaalisten ja terveysvaikutusten arviointiin alueen kunnissa. THL on määrittänyt hyvinvointikertomuksen minimitietosisällön kunnille ja alueille. 

Terveydenhuoltolain 36 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvoitettu tarjoamaan asiantuntemusta ja tukea terveyden toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseen alueellisesti, ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen alueelliset strategiat ja suunnitelmat on valmisteltava yhteistyössä kuntien kanssa ottaen huomioon kunnan eri toimialojen toiminta. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toteutuksesta tulee sopia sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa (34 §). 

Sosiaalihuoltoon kuuluvaa hyvinvoinnin ja turvallisuuden edistämistä ovat sosiaalihuoltolain 2 luvun mukaan eri toimijoiden tarjoaman tuen koordinointi, neuvonta, ohjaus ja muut matalan kynnyksen palvelut, rakenteellinen sosiaalityö sekä edellytysten luominen sosiaalista hyvinvointia ja turvallisuutta edistävälle toiminnalle. Lisäksi sosiaalitoimen tulee osallistua hyvinvointivaikutusten huomioon ottamiseen sekä kunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien edistämiseen. Edistävän ja tukevan toiminnan lisäksi hyvinvoinnin edistämisellä tarkoitetaan myös hyvinvointiin negatiivisesti vaikuttavien tekijöiden ja ilmiöiden ehkäisemistä ja torjuntaa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää köyhyyden ja syrjäytymisen torjumiseen. 

Kuntien on sosiaalihuoltolain 7 §:n mukaan huolehdittava rakenteellisella sosiaalityöllä sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu: 

1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista; 

2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi; 

3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen. 

Kunnallisten viranomaisten on sosiaalihuoltolain 8 §:n 1 momentin ja 9 §:n 1 momentin mukaan yhteistyössä seurattava ja edistettävä erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden hyvinvointia sekä lasten ja nuorten hyvinvointia ja kasvuolosuhteita, sekä poistettava niitä koskevia epäkohtia ja ehkäistävä epäkohtien syntymistä. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon alalle kuuluvat ennaltaehkäisevät ja muut toimet ovat keskeisiä myös turvallisuusuhkien pitkäjänteisessä torjumisessa. Sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat keskeisiä turvallisuustoimijoita väkivallan ja tapaturmien ennalta ehkäisyssä, ongelmien varhaisessa tunnistamisessa ja niiden uusiutumisen ehkäisyssä sekä psykososiaalisen tuen ja kuntoutuksen tarjoamisessa. Perheväkivalta ja naisiin kohdistuva väkivalta sekä väkivaltainen radikalisoituminen ja ihmiskauppa ovat eräitä väkivallan muotoja, missä varhainen puuttuminen monialaisesti on tärkeää. Naisiin kohdistuvan väkivallan ja perheväkivallan ehkäisemisestä ja torjumisesta tehty Euroopan neuvoston yleissopimus (SopS 52–53/2015) tuli Suomessa voimaan elokuussa 2015. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään yksityiskohtaisemmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisestä. Lastensuojelulain (417/2007) 12 §:n mukaan kunnan tai useamman kunnan yhdessä on laadittava lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ja lastensuojelun järjestämiseksi ja kehittämiseksi kunnan tai kuntien toimintaa koskeva suunnitelma, joka hyväksytään kunkin kunnan kunnanvaltuustossa ja tarkistetaan vähintään kerran neljässä vuodessa. Suunnitelma on otettava huomioon kuntalain mukaista talousarviota ja -suunnitelmaa laadittaessa. Vammaispalvelulain 6 §:n mukaan sosiaalilautakunnan ja kunnan muiden viranomaisten on edistettävä ja seurattava vammaisten henkilöiden elinoloja sekä pyrittävä toiminnallaan ehkäisemään epäkohtien syntymistä ja poistamaan haittoja, jotka rajoittavat vammaisen henkilön toimintamahdollisuuksia ja osallistumista. Ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012, jäljempänä vanhuspalvelulaki), 5 §:n mukaan kunnan on laadittava suunnitelma toimenpiteistään ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä iäkkäiden henkilöiden tarvitsemien palvelujen ja omaishoidon järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Suunnittelussa on painotettava kotona asumista ja kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä. Suunnitelma on laadittava osana kunnan strategista suunnittelua. Suunnitelman hyväksyy kunnanvaltuusto ja se on tarkistettava valtuustokausittain. Mielenterveyslain (1116/1990) mukaan väestön elinolosuhteita tulee kehittää siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. 

Koska hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on monialaista toimintaa, sitä koskevaa sääntelyä sisältyy myös usean muun alan lainsäädäntöön. Kuntien ja sairaanhoitopiirien lisäksi hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämistyötä tekevät muun muassa aluehallintovirastot, maakuntien liitot sekä sosiaalialan osaamiskeskukset. Kunnan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tehtävät sovitetaan yhteen kuntastrategiassa ja niiden toimeenpanosta ja rahoituksesta päätetään toiminnan ja talouden suunnitelmassa. Kuntien ja kuntayhtymien hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen pitkäjänteinen työ edellyttää kunnassa pysyviä, hallinnonalat ylittäviä yhteistyö- ja toimeenpanorakenteita. Ensisijainen vastuu hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisestä kuuluu kuntajohdolle. Hallinnonalat ylittävää operatiivista johtamista, asioiden valmistelua ja toimeenpanoa varten on suositeltu, että kunnat nimeävät eri toimialojen johtohenkilöistä koostuvan hyvinvointityöryhmän, jonka puheenjohtaja on kunnan johtoryhmän jäsen. Hyvinvointityöryhmän alaisuudessa sisältökysymysten valmistelussa ja toimeenpanossa toimii sisällöllisiä työryhmiä tai asiat valmistellaan sillä toimialalla, joka pääasiassa vastaa näistä asioista. 

2.4.7.1  Järjestämisen ja asiakastason integraatio

Järjestämisen integraatiosta on käytetty käsitteitä rakenteellinen integraatio, hallinnollinen integraatio tai väestötason integraatio. Sillä tarkoitetaan sellaista sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennetta, jossa kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut on koottu yhden hallintorakenteen alle. Tällöin sekä sosiaali- että terveyspalvelujen, sisältäen sekä perus- että erikoistason palvelut, järjestämisestä vastaa yksi taho. Hallinnollisessa integraatiossa johtaminen ja rahoitus tulevat yhtä kanavaa pitkin. 

Asiakastason palveluintegraatiosta on käytetty myös käsitettä toiminnallinen integraatio. Toiminnallisen integraation lähtökohtana on parantaa eri sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta toimivuutta asiakkaan näkökulmasta. 

Voimassa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä ei säädetä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatiosta. On kuitenkin joitakin säännöksiä, jotka osaltaan edistävät järjestämisen integraatiota tai ainakin edistävät palvelujen suunnittelua yksittäistä kuntaa suuremmalla alueella. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden integraatio on ollut pitkään sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksien tavoitteena. Paras-uudistuksessa pyrittiin integroimaan perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Paras-puitelain 5 §:ssä säädettiin aluksi, että kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, oli oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Väestöpohjavelvoitteesta säädettiin poikkeuksia muun muassa harvaan asuttujen alueiden osalta. Vuonna 2011 lakia muutettiin siten, että väestöpohjavelvoite koski kaikkia sosiaalihuollon palveluja. Lain yhteistoimintavelvoitetta on jatkettu vuoden 2023 loppuun saakka lailla eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta (1436/2015). Lain tarkoituksena on estää epätarkoituksenmukaiset ja mahdollisesti palvelujen saatavuutta vaarantavat yhteistoimintajärjestelyjen purkamiset ennen sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan rakenneuudistuksen voimaantuloa. 

Erikoissairaanhoidon tasolla hallinnollista integraatiota toteuttavat edellä kuvatut (ks. s. 43 - 44) samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien terveydenhuollon järjestämissuunnitelma sekä erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien järjestämissopimus. 

Voimassa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon substanssilainsäädännössä on säännöksiä, jotka edistävät osaltaan asiakkaan palvelujen yhteensovittamista yksilötasolla. Sosiaalihuoltolain 42 §:ssä säädetään, että sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi pääsääntöisesti omatyöntekijä. Omatyöntekijän tulee tukea asiakasta tämän omien ja asiakassuunnitelmassa asetettujen tuen tarpeisiin vaikuttavien tavoitteiden saavuttamisessa sekä omien voimavarojen vahvistamisessa ja käyttämisessä. Vastaavasti lastensuojelulain (417/2007) 13 b §:ssä säädetään, että lastensuojelun asiakkaana olevalle lapselle on nimettävä hänen asioistaan vastaava sosiaalityöntekijä. Omatyöntekijällä tai vastuutyöntekijällä on tärkeä rooli asiakkaan palvelujen yhteensovittamisessa ja yhteistyössä eri tahojen kanssa. 

Voimassa olevassa lainsäädännössä on myös useita säännöksiä sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten yhteistyövelvoitteista. Sosiaalihuoltolain 41 §:ssä säädetään monialaisesta yhteistyöstä asiakkaan palvelutarvetta arvioitaessa ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa. Terveydenhuoltolain 32 §:ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä. Lisäksi muun muassa lastensuojelulain 14 §:ssä säädetään moniammatillisen asiantuntemuksen turvaamisesta, työterveyshuoltolain (1383/2001) 12 §:ssä yhteistyöstä työterveyshuollossa, ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä vanhuspalvelulain 4 §:ssä yhteistyöstä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi ja vammaispalvelulain 12 §:ssä yhteistyöstä vammaisten henkilöiden olosuhteiden edistämiseksi. 

Voimassa olevassa lainsäädännössä on ainakin seuraavat säännökset erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaille laadittavista suunnitelmista, joilla on myös merkitystä asiakkaan palvelujen yhteensovittamisessa: 

potilaslain, 4 a §:n mukainen suunnitelma tutkimuksesta, hoidosta tai lääkinnällisestä kuntoutuksesta 

sosiaalihuollon asiakaslain, 7 §:n mukainen palvelu- ja hoitosuunnitelma 

sosiaalihuoltolain 39 §:n mukainen asiakassuunnitelma 

vanhuspalvelulain16 §:n mukainen palvelusuunnitelma 

vammaispalvelulain 3 a §:n 2 momentin mukainen palvelusuunnitelmaa 

lastensuojelulain 30 §:n mukainen asiakassuunnitelma ja sitä tarvittaessa täydentävä hoito- ja kasvatussuunnitelma 30 a § 

toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 10 §:n 2 momentin mukainen suunnitelma toiminnasta asiakkaan itsenäisen suoriutumisen edistämiseksi 

päihdehuoltolain (41/1986) perusteella laadittava kuntoutussuunnitelma 

omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 7 §:n mukainen hoito- ja palvelusuunnitelma. 

Asiakkaalle laadittava asiakas-, palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma laaditaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa asiakkaan palvelutarpeen tai hoidon tarpeen arvioinnin pohjalta. Suunnitelman laatiminen tukee tavoitteellisen ja suunnitelmallisen sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamista. Suunnitelmassa voidaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa sopia siitä, mihin toiminnan aikana pyritään ja kuinka tavoitteen saavuttamiseksi edetään. Suunnitelma sisältää arvioinnin asiakkaan hoidon tai palvelujen tarpeesta, suunnitellun hoidon tai palvelut, hoidon tai palvelujen toteuttamisen aikataulun ja tavoitteet. Suunnitelmaa voidaan toiminnan edistyessä muuttaa joustavasti asiakkaan tarpeiden tai olosuhteiden muutoin muuttuessa. Suunnitelma ei ole muutoksenhakukelpoinen päätös. Suunnitelmia on nykyisin tehty myös yhteistyössä eri sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden toimijoiden kesken asiakkaan suostumuksella. 

2.4.7.2  Lasten, nuorten ja perheiden palvelut

2.4.7.3  2.4.7.2.1 YK:n lapsen oikeuksien sopimus

YK:n lapsen oikeuksien sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Sopimuksen tavoitteena on turvata lasten hyvän elämän ja kasvun perusedellytykset. Sopimuksessa on neljä keskeistä yleisperiaatetta: lapsen etu (3 artikla 1 kohta), lapsen oikeus saada näkemykset huomioon otetuiksi (12 artikla), syrjinnän kielto (2 artikla) ja lapsen oikeus elämään, henkiinjäämiseen ja kehittymiseen (6 artikla). Nämä yleisperiaatteet tulee huomioida myös muiden sopimuksen takaamien oikeuksien tulkinnassa, ja sopimusvelvoitteita on syytä tulkita kokonaisuutena. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisellä on keskeinen merkitys YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen asettamien sopimusvelvoitteiden täyttämisessä. Sopimuksen 3 artiklan mukaan kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Julkisen vallan järjestämisvastuu on keskeinen myös esimerkiksi turvattaessa lapsen oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan (24 artikla) sekä lapsen oikeudetta hänen ruumiillisen, henkisen, hengellisen, moraalisen ja sosiaalisen kehityksensä kannalta riittävään elintasoon (27 artikla). Sopimuksessa on kiinnitetty myös erityistä huomiota eri syistä haavoittuvassa asemassa olevien lasten asemaan, esimerkiksi vammaisten lasten oikeuksia koskevassa 23 artiklassa sekä vähemmistöryhmiin kuuluvien lasten oikeuksia koskevassa 30 artiklassa. 

2.4.7.4  2.4.7.2.2 Neuvolapalvelut

Terveydenhuoltolain 15 §:n mukaan kunnan on järjestettävä neuvolapalvelut alle oppivelvollisuusikäisille lapsille ja heidän perheilleen. Suomessa oli tilastokeskuksen mukaan vuoden 2019 lopussa 375 000 alle kouluikäistä lasta. 99,5 prosenttia heistä oli perusterveydenhuollon neuvolapalvelujen piirissä. Varhaiskasvatukseen osallistui noin 74 prosenttia 1–6-vuotiaista lapsista. Varhaiskasvatukseen osallistuvien lasten osuuksissa oli suuria ikäryhmittäisiä eroja: alle 1-vuotiaista varhaiskasvatukseen osallistui prosentti, kaksivuotiaista 66 prosenttia ja viisivuotiaista lähes 89 prosenttia. (THL Tilastoraportti 32/2019.) 

2.4.7.5  2.4.7.2.3 Opiskeluhuolto

Opiskeluhuollolla tarkoitetaan oppilas- ja opiskelijahuoltolain (1287/2013) 3 §:n 1 momentin mukaan oppilaiden ja opiskelijoiden oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa kouluissa ja oppilaitoksissa. Opiskeluhuollosta säädetään myös perusopetuslaissa (628/1998), lukiolaissa (714/2018) ja ammatillisesta koulutuksesta annetussa laissa (531/2017). 

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 3 §:n 3 momentin mukaan opiskeluhuoltoon sisältyvät perusopetuslaissa tarkoitetun opetuksen järjestäjän ja lukiolaissa tarkoitetun koulutuksen järjestäjän hyväksymän opetussuunnitelman mukainen ja ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n 1 momentissa tarkoitetun koulutuksen järjestäjän päättämä opiskeluhuolto sekä opiskeluhuollon palvelut, joita ovat koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ja opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut. Opiskeluhuollon tavoitteena on edistää oppilaiden ja opiskelijoiden oppimista, terveyttä, hyvinvointia ja osallisuutta, ehkäistä ongelmien syntymistä, edistää koulu- tai oppilaitosyhteisön ja koulu- tai opiskeluympäristön hyvinvointia, terveellisyyttä ja turvallisuutta, esteettömyyttä, yhteisöllistä toimintaa sekä kodin ja koulun tai oppilaitoksen välistä yhteistyötä sekä turvata varhainen tuki sitä tarvitseville. Opiskeluhuoltotyö sisältää sekä yhteisöllistä että yksilökohtaista työtä, ja opiskeluhuollon henkilöstö toteuttaa näitä molempia. 

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 9 §:n 1 momentin mukaan opetuksen tai koulutuksen järjestäjä vastaa siitä, että opetussuunnitelman mukainen tai ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n 1 momentissa tarkoitettuun koulutuksen järjestäjän päätökseen perustuva opiskeluhuoltosuunnitelma toteutuu. Opetuksen tai koulutuksen järjestäjän on järjestettävä opiskeluhuolto yhteistyössä opetustoimen ja sosiaali- ja terveystoimen opiskeluhuoltopalveluista vastuussa olevien viranomaisten kanssa siten, että opiskeluhuollosta muodostuu toimiva ja yhtenäinen kokonaisuus. Koulun tai oppilaitoksen sijaintikunta on velvollinen järjestämään opiskeluhuollon palvelut alueensa esi- ja perusopetuksessa sekä lukioissa ja ammatillisessa koulutuksessa oleville oppilaille ja opiskelijoille heidän asuinpaikastaan riippumatta. Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sisällöstä säädetään terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:ssä sekä lain 23 §:n nojalla annetussa valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisvastuusta ja sisällöstä säädetään oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (esim. 7 § ja 9 §2 mom.). Opiskeluhuollon kuraattoritoiminta on samalla sosiaalihuoltolain 14 §:n mukainen kunnallinen sosiaalipalvelu. 

Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto toteutuvat aina terveydenhuoltolain mukaisesti terveydenhuollon palveluina. Kunta voi päättää, minkä hallintokunnan alaisuudessa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestetään. Lisäksi yksityinen opetuksen tai koulutuksen järjestäjä tai valtio voivat oppilas- ja opiskelijahuoltolain 9 §:n 2 momentin mukaan järjestää kuraattori- ja psykologipalveluja osittain tai kokonaan omana toimintanaan ja omalla kustannuksellaan, ja kunta voi tukea opetuksen tai koulutuksen järjestäjää kuraattori- ja psykologipalvelujen järjestämisessä. THL:n opiskeluhuollon psykologiselvityksiin perusopetuksessa ja toisella asteella vuosina 2018 ja 2019 vastanneista psykologeista 64–66 prosenttia työskenteli kuntien opetustoimen alaisuudessa ja 22–24 prosenttia terveystoimessa. Vastaavasti THL:n vuosina 2018 ja 2019 toteuttamien kuraattorityön selvitysten vastaajista 70–86 prosentilla kuraattoreista työnantajana oli kunnan opetustoimi ja 18–20 prosentilla sosiaalitoimi. Kyselyyn vastanneita työskenteli myös yksityisen opetuksen järjestäjän, koulutuskuntayhtymien ja valtion palveluksessa sekä itsenäisinä ammatinharjoittajina. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 ja 55/2019.) 

Opiskeluhuollon palvelujen toteutuminen edellyttää, että palvelut ovat oppilaiden ja opiskelijoiden sekä heidän perheidensä helposti saavutettavissa. Palvelujen tulisi olla käytettävissä pääsääntöisesti koulu- tai opiskelupäivän aikana. Kouluterveydenhuolto sekä opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestetään esi- ja perusopetuksessa oleville oppilaille vakiintuneesti koulussa tai sen välittömässä läheisyydessä (kävelyetäisyys koulusta) lukuun ottamatta suun terveydenhuoltoa (terveydenhuoltolaki 16.2 § 4 k) ja erikoistutkimuksia (terveydenhuoltolaki 16.2 § 6 k), joita ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista järjestää erillään muusta suun terveydenhuollosta ja erikoistutkimuksista. Myös toisen asteen opiskelijoiden opiskeluhuollon palvelut järjestetään pääsääntöisesti oppilaitoksissa, mutta niitä voidaan tarjota myös esimerkiksi keskitetyssä opiskeluhuollon toimipisteessä. Edellä kuvatusta ei kuitenkaan ole nimenomaisesti säädetty. 

Perusopetuksen sekä samalla opiskeluhuollon palvelujen piirissä oli opetushallituksen tilastopalvelun (https://vipunen.fi) mukaan vuonna 2019 yli 550 000 lasta ja nuorta, lukiossa opiskeli 67 500 ja ammatillisessa koulutuksessa 48 000 alle 18-vuotiasta. Opiskeluhuollon palvelujen piirissä oli siten vuonna 2019 yhteensä yli 665 000 alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Kun alle kouluikäisiä oli lisäksi tilastokeskuksen mukaan 31.12.2019 385 000, kunnan järjestämien universaalien perusterveydenhuollon ja opetustoimen palvelujen piirissä oli vuoden 2019 lopulla yli miljoona alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Tämän lisäksi toisella asteella, lukioissa ja ammatillisissa oppilaitoksissa, opiskeli yli 360 000 18-vuotta täyttänyttä opiskelijaa, jotka myös ovat opiskeluhuollon palvelujen piirissä. Ammattikorkeakouluissa ja yliopistoissa vuonna 2019 opiskelleet 289 000 opiskelijaa olivat oikeutettuja opiskeluterveydenhuollon palveluihin. 

2.4.7.6  2.4.7.2.4 Lastensuojelupalvelut

Lastensuojelulain 1 §:n mukaan lastensuojelun tarkoituksena on turvata lapsen oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä erityiseen suojeluun. Kunnan on huolehdittava lastensuojelulain nojalla sekä ehkäisevän että lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun järjestämisestä sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. 

Ehkäisevä lastensuojelu tarkoittaa lastensuojelulain 3 a §:n mukaan suunnitelmallista ja tavoitteellista toimintaa, jolla edistetään ja turvataan lasten ja nuorten kasvua, kehitystä ja hyvinvointia sekä tuetaan vanhemmuutta. Ehkäisevää lastensuojelua toteutetaan myös kunnan peruspalveluissa kuten äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä muussa terveydenhuollossa, päivähoidossa, opetuksessa ja nuorisotyössä. 

Lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun piiriin tullaan silloin, kun ehkäisevän lastensuojelun keinot tai sosiaalihuoltolain mukaiset palvelut eivät riitä turvaamaan lapsen turvallisuutta ja tervettä kehitystä. Lapsi- ja perhekohtaiseen lastensuojeluun kuuluvat asiakassuunnitelman tekeminen, avohuollon tukitoimien järjestäminen, lapsen kiireellinen sijoitus ja huostaanotto sekä niihin liittyvä sijaishuolto ja jälkihuolto. (Lastensuojelulaki 3 §.) Lastensuojelulaissa tarkoitettu huostaanotto on aina viimesijainen toimenpide. Lastensuojelulain 75 §:n 3 momentin mukaan velvollisuus jälkihuollon järjestämiseen päättyy viimeistään, kun nuori täyttää 25 vuotta. 

2.4.7.7  2.4.7.2.5 Yhteistyövelvoitteet

Kunnan opetustoimen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyövelvoitteista säädetään sosiaalihuoltolaissa, terveydenhuoltolaissa, lastensuojelulaissa, opetustoimen laeissa sekä eräissä muissa laeissa. Terveydenhuoltolain 15 §:n 3 momentin mukaan kunnan perusterveydenhuollon on neuvolapalveluja järjestäessään toimittava yhteistyössä varhaiskasvatuksesta vastaavien tahojen kanssa. Varhaiskasvatuslain (540/2018) 7 §:ssä säädetään vastaavasti varhaiskasvatuksen velvollisuudesta toimia yhteistyössä neuvolatoiminnasta ja muusta terveydenhuollosta sekä lastensuojelusta ja muusta sosiaalihuollosta vastaavien tahojen kanssa. Kunnan perusterveydenhuollosta vastaavan viranomaisen on terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaan osallistuttava perusopetuslain 15 §:n ja lukiolain 12 §:n mukaisen opetussuunnitelman sekä ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n mukaisen koulutuksen järjestäjän päättämän opiskeluhuollon järjestämistapojen laatimiseen siltä osin kuin ne koskevat opiskeluhuoltoa sekä oppilaitoksen ja kodin välistä yhteistyötä. Koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa järjestäessään kunnan on toimittava yhteistyössä vanhempien ja huoltajien kanssa sekä muun opiskeluhuolto- ja opetushenkilöstön ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 3 §:n 4 momentin mukaan opiskeluhuoltoa toteutetaan opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen monialaisena suunnitelmallisena yhteistyönä opiskelijoiden ja heidän huoltajiensa sekä tarvittaessa muiden yhteistyötahojen kanssa. Laissa säädetään myös tarkemmista yhteistyövelvoitteista. 

2.4.7.8  Iäkkäiden palvelut

Tilastokeskuksen vuoden 2018 väestötietojen mukaan vuonna 2018 oli 65 vuotta täyttäneitä noin 20 prosenttia ja vuonna 2030 jo noin 26 prosenttia väestöstä eli noin 1,5 miljoonaa. Myös iäkkäimpien 75 ja 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmien osuudet väestöstä kasvavat ja kasvuvauhti on erilainen eri maakuntien kuntien välillä. Vuonna 2030 isossa osassa kunnista vähintään joka neljäs asukas on 75 vuotta täyttänyt tai vanhempi. 

Vanhuspalvelulaki täydentää sosiaali- ja terveydenhuollon yleis- ja erityislainsäädäntöä. Lain tarkoituksena on sen 1 §:n mukaan tukea ikääntyneen väestön hyvinvointia sekä parantaa sen mahdollisuutta osallistua elinoloihinsa vaikuttavien päätösten valmisteluun ja palvelujen kehittämiseen kunnassa. Lisäksi lain tarkoituksena on parantaa iäkkään henkilön mahdollisuutta saada laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja sekä vahvistaa hänen mahdollisuuttaan vaikuttaa hänelle järjestettävien palvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan (HE 240/2014 vp, s.3). 

Vanhuspalvelulaki ei sisällä säännöksiä iäkkäälle henkilölle järjestettävistä palveluista lukuun ottamatta lain 12 §:ssä tarkoitettuja hyvinvointia edistäviä ja ennaltaehkäiseviä palveluja. Iäkkäiden henkilöiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään ensisijaisesti ja pääosin yleislakien eli sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain nojalla. 

Vanhuspalvelulaki on nimensä mukaisesti integroitua lainsäädäntöä ja määrittelee lainsäädännölliset raamit iäkkäiden palvelujen toteuttamiselle sekä sosiaali- että terveydenhuollossa. Laissa säädetään (4 §) myös kunnan muilla toimialoilla tehtävästä yhteistyöstä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä yhteistyöstä kunnassa toimivien muiden tahojen kanssa. 

THL:n vanhuspalvelujen tilaa koskevan seurannan mukaan vanhuspalveluissa oli yhteensä 98 900 asiakasta seurantaviikolla toukokuussa 2018. Heistä 56 prosenttia sai palvelunsa kotihoidosta ja 44 prosenttia ympärivuorokautisesta hoidosta. Asiakasmäärät kasvoivat voimakkaasti kotihoidossa. Neljän vuoden aikana kotihoidon asiakasmäärä kasvoi 7 500 asiakkaalla. Ympärivuorokautisessa hoidossa oli seurantaviikolla 43 100 asiakasta. Asiakasmäärä oli laskenut neljän vuoden aikana 3 100 asiakkaalla. Palvelurakennemuutoksen seurauksena vanhainkotihoitoa on korvannut tehostettu palveluasuminen ja terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoito on vähentynyt. 

Ympärivuorokautinen hoito on elämän loppuvaiheen hoitoa. Hoito kohdentuu erityisesti edennyttä muistisairautta sairastaville. Asiakkaista 95 prosentilla on muistisairaus tai muistioireita. Hoito pyritään entistä useammin toteuttamaan siten, että asiakkaan on mahdollista saada myös palliatiivinen ja saattohoito omassa hoitoyksikössään. 

2.4.7.9  Vammaispalvelut

YK:n vammaisyleissopimus

YK:n vammaisyleissopimuksen tarkoituksena on edistää, suojella ja taata kaikille vammaisille henkilöille täysimääräisesti ja yhdenvertaisesti kaikki ihmisoikeudet ja perusvapaudet. Tämän toteutumiseksi sopimusvaltiot ovat sitoutuneet muun muassa toteuttamaan kaikki asianmukaiset lainsäädännölliset, hallinnolliset ja muut toimet yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien täytäntöön panemiseksi ja toteuttamaan kaikki asianmukaiset, myös lainsäädännölliset, toimet vammaisia henkilöitä syrjivien säädösten, määräysten, tapojen ja käytäntöjen muuttamiseksi tai poistamiseksi. 

Vammaissopimus koostuu 50 artiklasta ja sen valinnainen pöytäkirja 18 artiklasta. Vammaissopimuksen 1–9 artiklat sisältävät määräykset sopimuksen tarkoituksesta, yleisistä periaatteista ja velvoitteista, tasa-arvosta ja yhdenvertaisuudesta, vammaisista naisista ja lapsista, tietoisuuden lisäämisestä ja esteettömyydestä sekä sopimusta koskevien käsitteiden määritelmät. Nämä artiklat on huomioitava läpileikkaavasti kaikkia muita artikloja sovellettaessa. Muut yleissopimuksen artiklat sisältävät tarkempia määräyksiä yleissopimuksen edellyttämistä kansallisista toimenpiteistä sekä määräyksiä kansainvälisestä yhteistyöstä, kansallisesta valvontajärjestelmästä, yleissopimuksen kansainvälisestä valvontajärjestelmästä ja sopimuspuolten kokouksesta. 

Vammaissopimuksen tarkoituksena on kattaa vammaisuuden käsite mahdollisimman laajalti sekä ottaa huomioon mahdolliset yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset. Tarkoituksena ei ole rajata minkäänlaista vammaisuutta yleissopimuksen soveltamisen ulkopuolelle. Vammaisuuden kuvaamisen lähtökohtana on oltava henkilön suhde ympäröivään yhteiskuntaan, ei lääketieteellinen diagnoosipohjainen määrittely. Vammaissopimuksen 1 artiklan 2 kohdan mukaan vammaisiin henkilöihin kuuluvat ne henkilöt, joilla on sellainen pitkäaikainen ruumiillinen, henkinen, älyllinen tai aisteihin liittyvä vamma, joka voi vuorovaikutuksessa erilaisten esteiden kanssa estää heidän täysimääräisen ja tehokkaan osallistumisensa yhteiskuntaan yhdenvertaisesti muiden kanssa. 

Osallisuus, syrjintäkielto, esteettömyys ja saavutettavuus ovat vammaissopimuksen johtavia periaatteita. Yleissopimuksen 4 artikla korostaa vammaisten henkilöiden ja heitä edustavien järjestöjen osallistamista ja osallistumista kaikkeen heitä koskevaan päätöksentekoon. Yhdenvertaisuutta koskeva 5 artikla on tärkeä sopimuksen määräysten toteutumiseksi erityisesti kohtuullisten mukautusten ja muiden positiivisten erityistoimien toteuttamisessa. Vammaisten henkilöiden tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi tehtäviä tarpeellisia erityistoimia ei pidetä syrjintänä eikä syrjivinä. 

Vammaissopimuksen 19 artikla (eläminen itsenäisesti ja osallisuus yhteisössä) korostaa vammaisen henkilön itsemääräämisoikeutta, valinnanvapautta ja osallisuutta sekä riittävien palvelujen, erityisesti henkilökohtaisen avun, merkitystä oikeuksien toteutumisessa. Lisäksi sosiaalihuoltoon ja vammaispalveluihin liittyviä artikloita ovat muun muassa 12 artikla (yhdenvertaisuus lain edessä), 20 artikla (henkilökohtainen liikkuminen), 24 artikla (koulutus), 26 artikla (kuntoutus) ja 27 artikla (työ ja työllistyminen) sekä 28 artikla (riittävä elintaso ja sosiaaliturva). 

Vammaissopimus määrittelee vammaispolitiikan kansainvälisessä yhteisössä hyväksytyt lähtökohdat ja tarjoaa eri toimijoille yhteisen arvopohjan ja käsitteistön. Se määrittelee myös ne kriteerit, joita vasten suomalaisia vammaispalveluja arvioidaan kansallisesti ja kansainvälisesti. Vammaissopimus määrittää perusoikeussääntelyn ohella lähtökohdat erityisesti vammaispalveluja koskevan lainsäädännön uudistamiselle. 

Vammaispalveluiden nykytila

Vammaisten henkilöiden palvelujen tarpeessa on suuria yksilöllisiä eroja. Osalla vammaisista henkilöistä palvelujen kokonaisuuteen kuuluu monenlaisia palveluja ja tukitoimia, joiden järjestäjinä ja tuottajina voi olla useita eri toimijoita. Erityisen tärkeää on arvioida vammaisen henkilön tarpeita, palveluja ja tukea integroituna kokonaisuutena silloin, kun vammaisella henkilöllä on monialaisia ja vaativia avun ja tuen tarpeita. Myös esimerkiksi silloin, kun kyseessä on vammainen lapsi, koko perheen tarvitsemat palvelut ja tuki on tärkeää sovittaa yhteen ja muodostaa niistä toimiva kokonaisuus yleis- ja tarvittaessa erityislainsäädännön mukaisesti. Vammaisen lapsen tilanne voi edellyttää useiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden, varhaiskasvatuksen ja esi- ja perusopetuksen toimijoiden sekä Kansaneläkelaitoksen välistä yhteistyötä. 

Palvelutarpeen monipuolinen arviointi ja palvelujen yhteensovittaminen ovat tärkeitä vaiheita, sillä vammaisen henkilön palveluja koskevat päätökset ovat usein pitkäaikaisia ja niistä aiheutuu usein merkittävät kustannukset. Osaavan moniammatillisen henkilöstön yhteistyö on keskeisessä asemassa, jotta palvelut kohdentuvat oikein ja palvelukokonaisuudesta tulee vammaisen henkilön tarpeiden kannalta tarkoituksenmukainen. 

Yleisten, koko väestölle tarkoitettujen palvelujen on vastattava myös sellaisiin vammaisen henkilön tuen tarpeisiin, jotka johtuvat esimerkiksi päihteiden käytöstä, mielenterveysongelmista taikka lähisuhde- tai perheväkivallasta. Vammaisten, kuten muidenkin henkilöiden tarvitsemat sosiaalipalvelut, järjestetään ensisijaisesti osana yleisiä palveluja sosiaalihuoltolain perusteella. 

Silloin kun yleiset peruspalvelut eivät ole riittäviä tai sopivia ja vammaisen henkilön kohdalla täyttyvät erityiset laissa säädetyt edellytykset, palveluja annetaan tarvittaessa erityislainsäädännön perusteella. Vammaisten henkilöiden sosiaalihuollon erityispalveluista säädetään vammaispalvelulaissa ja kehitysvammalaissa. Kehitysvammalain mukaisen erityishuollon järjestämisvastuuta koskevaa sääntelyä on kuvattu tarkemmin edellä luvussa 2.4.2.2. 

Vammaispalvelulaissa vammaisella henkilöllä tarkoitetaan lain 2 §:n mukaan henkilöä, jolla vamman tai sairauden johdosta on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista. Vammaisuus tai vaikeavammaisuus määritellään vammaispalvelulaissa tai -asetuksessa erikseen jokaisen palvelun ja tukitoimen kohdalla. Kehitysvammalain 1 §:n mukaan laissa säädetään erityishuollon antamisesta henkilölle, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja. 

Vuonna 2010 toteutetun terveydenhuollon lainsäädännön uudistuksen tarkoituksena oli, että kaikki henkilöt saisivat terveydenhuollon palvelut yhtenäisesti terveydenhuoltolain perusteella. Kehitysvammalaissa olevan terveydenhuoltoa koskevan säännöksen perusteella terveydenhuoltoa toteutetaan kuitenkin edelleen osin erityishuoltona. 

THL:n vuonna 2012 tekemän erillisselvityksen mukaan vammaispalvelulain mukaisten palveluiden ja kehitysvammalain mukaisten erityishuollon palvelujen asiakkaita on noin 2 prosenttia väestöstä eli noin 110 000 – 120 000 henkilöä. Heistä kehitysvammaisia henkilöitä on 23 000 – 25 000. Kehitysvammaisista henkilöistä entistä useammat saavat sekä kehitysvammalain että vammaispalvelulain mukaisia palveluja. (Nurmi-Koikkalainen 2013, THL:n kuntakysely 2014.) Erityispalveluja saavien osuus väestöstä ja erityispalvelujen tarve vaihtelevat kunnittain. Erityispalvelujen tarpeeseen vaikuttaa esimerkiksi peruspalvelujen saatavuus ja laatu sekä asuin- ja elinympäristön esteettömyys. 

Vammaispalveluja järjestetään tavanomaisiin elämän toimintoihin. Näihin katsotaan kuuluvan muun muassa asuminen, työssä käyminen, opiskelu, osallistuminen, liikkuminen, asioiminen ja vapaa-ajan viettoon kuuluvat toiminnot. Vammaispalvelulain mukaisten palvelujen ja tukitoimien järjestäminen ei perustu diagnoosiin, vaan henkilön vammasta tai sairaudesta aiheutuvaan tarpeeseen. Palvelut järjestetään yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelman perusteella. Palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa lähiomaisen ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Vammaispalvelulakiin (4 §) sisältyy 1.9.2009 voimaan tullut säännös vammaispalvelulain ensisijaisuudesta suhteessa kehitysvammalakiin. 

Kårkulla samkommun tarjoaa ruotsinkielisiä erityishuollon palveluja koko maassa. Kårkullan jäsenkunnilla ei ole lakisääteistä velvollisuutta käyttää Kårkullan palveluja. Käytännössä Kårkulla samkommun kuitenkin tuottaa valtaosan ruotsinkielisistä erityishuollon palveluista. Muiden kuin erityishuollon palvelujen osalta ei ole voimassa vastaavia säännöksiä ruotsinkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen keskittämisestä tai kuntien välisestä yhteistyöstä. Kaksikieliset kunnat järjestävät vammaispalvelulain mukaiset palvelut ruotsinkielisille vammaisille henkilöille. 

2.4.7.10  Mielenterveys- ja päihdepalvelut

Päihdehuollon järjestäminen osana sosiaalihuoltoa perustuu sosiaalihuoltolain 24 §:ään. Säännöksen mukaan sosiaalihuoltolain mukaiseen päihdetyöhön kuuluu ohjaus ja neuvonta, päihteiden ongelmakäyttäjille, heidän omaisilleen ja muille läheisilleen suunnatut päihdehuollon erityispalvelut ja muut sosiaalihuoltolain 14 §:n mukaiset päihteettömyyttä tukevat ja päihteiden ongelmakäytön vuoksi tarvittavat sosiaalipalvelut. Päihdetyöstä säädetään myös päihdehuoltolaissa. Sen 3 §:n mukaan kuntien tulee järjestää päihdehuolto kunnassa ilmenevän tarpeen mukaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa että päihdehuollon erityispalveluina. Arviointiperusteena on avun, tuen tai hoidon tarve (HE 164/2014 vp, s. 30). Vastaavasti sosiaalihuoltolain 25 §:n mukaiseen mielenterveystyöhön kuuluvat sosiaalipalveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä sosiaalihuollon mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan 14 §:n mukaisia yksilön mielenterveyttä tukevia sosiaalipalveluja. 

Terveydenhuoltolaissa säädetään myös mielenterveys- ja päihdetyöstä osana perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa. Terveydenhuoltolain 27 §:n mukaan mielenterveystyöhön kuuluu terveydenhuollon palveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan mielenterveydenhäiriöiden tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Päihdetyöhön kuuluu 28 §:n mukaan terveydenhuollon palveluihin sisältyvä ohjaus ja neuvonta, joka koskee päihteettömyyttä suojaavia ja sitä vaarantavia tekijöitä sekä päihteisiin liittyviä terveyttä ja turvallisuutta vaarantavia tekijöitä, sekä päihteiden aiheuttamien sairauksien tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalvelut. Mielenterveystyöstä säädetään myös mielenterveyslaissa. Sen 1 §:n mukaan mielenterveystyöhön kuuluvat toisaalta mielenterveyspalvelut ja toisaalta väestön elinolosuhteiden kehittäminen siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. Mielenterveyspalveluja ovat mielenterveyden häiriöitä poteville henkilöille heidän lääketieteellisin perustein arvioitavan sairautensa tai häiriönsä vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. 

2.4.7.11  Ensihoito

Terveydenhuoltolain 39 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Se voi järjestää palvelun alueellaan (tai osassa sitä) hoitamalla toiminnan itse, yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa tai hankkimalla sen muulta palvelun tuottajalta. Sairaanhoitopiireistä kuusi kappaletta tuottaa ensihoitopalvelun omana toimintanaan ja pelastuslaitos osallistuu ensihoitopalvelun tuottamiseen 14 sairaanhoitopiirissä. Seitsemässä sairaanhoitopiirissä on oman ja pelastuslaitoksen tuottaman ensihoidon lisäksi myös yksityisiä ensihoidon palveluntuottajia. 

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän laatima ensihoidon palvelutasopäätös määrittelee ensihoitopalvelun tuottamistavan, palvelun sisällön, ensihoitopalveluun osallistuvilta edellytettävän koulutuksen, erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen valmistelemat tavoitteet ajasta, jossa väestö tavoitetaan sekä muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat. 

Terveydenhuoltolain 40 §:n mukaan ensihoitopalveluun sisältyy äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointi ja kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella (pois lukien meripelastuslaissa (1145/2001) tarkoitetut tehtävät) sekä tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön. Siihen sisältyvät myös äkillisesti sairastuneen tai vammautuneen potilaan jatkohoitoon liittyvät siirrot, silloin kun potilas tarvitsee siirron aikana vaativaa ja jatkuvaa hoitoa tai seurantaa. Näiden lisäksi tehtäviin kuuluvat ensihoitovalmiuden ylläpitäminen, tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin, osallistuminen alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa sekä virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille niiden vastuulla olevien tehtävien suorittamiseksi. Ensihoitopalvelun järjestäjien on tehtävä myös hyvin kiinteää yhteistyötä muiden yhteiskunnan turvallisuudesta vastaavien viranomaisten kanssa. Tämä korostuu erityisesti viranomaisyhteistyössä ja moniviranomaistehtävien hoitamisessa. Sujuvaa viranomaisyhteistyötä edistetään muun muassa viranomaisten yhteiskäyttöisillä tietojärjestelmillä. 

Terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtävänä on valmistella ensihoidon palvelutasopäätökseen kuuluvat tavoitteet ajasta, jossa väestö sen erityisvastuualueella tavoitetaan, ottaen huomioon väestön ennakoitu palvelutarve, alueen sosiaali- ja terveystoimen päivystysrakenne ja erityisvastuualueen ensihoidon voimavarat. Jokainen sairaanhoitopiiri päättää palvelutasopäätöksestään itsenäisesti. Ensihoitokeskuksen tehtävänä on lisäksi vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä, sovittaa yhteen ensihoitopalveluun kuuluvat potilassiirrot, suunnitella ja päättää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan, sovittaa yhteen Hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimen hälytysohjeet, yhdessä muiden erityisvastuualueiden kanssa valmistella ja yhteen sovittaa ensihoitopalvelun toimintaa koskevat lääketieteelliset hoito-ohjeet ja muut ensihoitopalvelua koskevat valtakunnalliset ohjeet, vastata sosiaali- ja terveystoimen kansallisten korkean varautumisen viestintä- ja tietojärjestelmien aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan järjestelmien ylläpidosta ja osallistua alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten, toimijoiden ja erityisvastuualueiden kanssa siten, että ne muodostavat kansallisen kokonaisuuden. Ensihoitopalvelusta ja ensihoitokeskusten tehtävistä säädetään tarkemmin ensihoitopalvelusta annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (585/2017). 

Terveydenhuoltolain 40 §:n 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi päättää palvelutasopäätöksessä, että ensivastetoiminta sisällytetään osaksi ensihoitopalvelua. Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan hätäkeskuksen kautta hälytettävissä olevan muun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi ja yksikön henkilöstön antamaa hätäensiapua, joka on määritelty ensihoidon palvelutasopäätöksessä. Kaikissa sairaanhoitopiireissä ensivastetoiminta sisältyy ensihoitopalveluun. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat tuottavat suurimman osan ensivastetoiminnasta sairaanhoitopiirin kanssa tehdyn sopimuksen perusteella. 

Ensihoitopalvelu on kiinteä osa sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysjärjestelmää. Terveydenhuoltolain 39 §:n 1 momentin mukaan ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä ja muut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan kotona annettavat päivystykselliset lähipalvelut muodostavat yhdessä alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden. 

Ensihoitokeskuksen yhteistyöstä sosiaalipäivystyksen kanssa säädetään sosiaalihuoltolain 29 a §:ssä. Terveydenhuoltolain 50 a §:ssä säädetään terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen yhteistyöstä. Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvoite kiireellisen hoidon edellyttämän arvion yhteydessä arvioida sosiaalihuoltolain 35 §:ssä säädetyn mukaisesti, onko potilaalla ilmeinen sosiaalihuollon tarve. Kiireellisessä tilanteessa terveydenhuollon ammattihenkilön on otettava yhteyttä sosiaalipäivystykseen, joka sosiaalihuoltolain29 §:n mukaan on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömän avun turvaamiseksi kaiken ikäisille. 

2.4.9.1  Terveydenhuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Terveydenhuoltolain 33 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan tehtäväalansa tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta. 

Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus ja joka tukee alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista. Yksikön keskeisenä tehtävänä on perusterveydenhuollossa tehtävän tieteellisen tutkimuksen sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisen ja alueellisen täydennyskoulutuksen koordinointi yhteistyössä eri tahojen kanssa. Perusterveydenhuollon yksikkö antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta, ja huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Tarkoituksena on myös, että yksikkö tekisi yhteistyötä sekä loisi pysyviä yhteistyökäytäntöjä oman alueensa sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa. 

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on terveydenhuoltolain 36 §:n 1 momentin mukaan tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestämällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kuntien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäisyn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä. 

Terveydenhuoltolain 37 §:n mukaan terveyskeskuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammatillisen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Kunnan on osoitettava tähän riittävät voimavarat. Terveyskeskuksen on toimittava yhteistyössä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perusterveydenhuollon yksikön sekä muiden terveyskeskusten kanssa. Terveyskeskuksen on osallistuttava yhdessä perusterveydenhuollon yksikön kanssa kansalliseen perusterveydenhuollon kehittämiseen. Terveyskeskusta voidaan käyttää terveydenhuoltohenkilökunnan koulutukseen siten kuin korkeakoulun taikka koulutuksesta vastaavan muun viranomaisen tai yhteisön ja kunnan välillä sovitaan. Terveyskeskusta ylläpitävän kunnan kansanterveystyötä tekevä viran- tai toimenhaltija on velvollinen osallistumaan edellä tarkoitetun koulutuksen antamiseen siten kuin siitä asianomaisen terveyskeskuksen ja koulutuksen järjestäjän välisessä sopimuksessa tarkemmin määrätään. Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan valtion korvausjärjestelmää käsitellään jäljempänä luvussa 2.4.9.1. 

Terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennyskoulutuksesta säädetään terveydenhuoltolain 5 §:ssä. Sen mukaan kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Lisäksi terveydenhuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994, jäljempänä terveydenhuollon ammattihenkilölaki). 

2.4.9.2  Sosiaalihuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Sosiaalialan osaamiskeskukset tukevat alueellista sosiaalihuollon koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa. Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta säädetään siitä annetussa laissa (1230/2001) ja asetuksessa (1411/2001). Lain 1 §:n mukaan toiminnan tarkoituksena on luoda ja ylläpitää koko maan kattava alueellinen yhteistyörakenne sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä edellyttävien erityisosaamista vaativien erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Toiminnasta vastaavat alueelliset sosiaalialan osaamiskeskukset, joiden toimialueet kattavat kaikki kunnat. Ruotsinkielisen väestön tarpeita varten on lisäksi ruotsinkielinen osaamiskeskus. Osaamiskeskuksen voivat muodostaa kunkin toimialueen kunnat ja kuntayhtymät yhdessä yli- opistojen, ammattikorkeakoulujen ja muiden sosiaali- ja terveysalan oppilaitosten, maakunnan liittojen, aluehallintovirastojen, järjestöjen ja yritysten sekä muiden sosiaali- ja terveys-alalla toimivien eri tahojen kanssa. Osaamiskeskustoiminta ja osaamiskeskuksen hallinto järjestetään osaamiskeskuksen muodostavien edellä mainittujen tahojen keskinäisen sopimuksen mukaisesti. Osaamiskeskuksia on yhteensä 11. 

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annetun lain 6 §n mukaan osaamiskeskustoiminnan tukemiseksi maksetaan valtionavustusta. Valtionavustuksen yleisiä määräytymisperusteita ovat kunkin osaamiskeskuksen toimialueen asukasluku ja pinta-ala. Osaamiskeskukset rahoittavat toimintaansa lisäksi niillä maksuilla, joita ne saavat myymistään asiantuntijapalveluista. 

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annetun lain 5 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii valtioneuvoston neljäksi vuodeksi kerrallaan asettama sosiaalialan osaamiskeskustoiminnan neuvottelukunta. Neuvottelukunnan tehtävänä on muodostaa osaamiskeskustoiminnan valtakunnalliset linjaukset, huolehtia kunkin osaamiskeskuksen toiminnan erityisistä painoalueista sopimisesta sekä muutoinkin yhteensovittaa ja tukea osaamiskeskusten toimintaa. Neuvottelukunnan tulee myös lausuntoja antamalla tai muutoin ottaa kantaa periaatteellisesti tärkeisiin osaamiskeskustoimintaa tai osaamiskeskusten hallintoa koskeviin kysymyksiin sekä tehdä tarvittaessa ehdotuksia lainsäädännön kehittämiseksi. 

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 52 §:n mukaan kunta ja sosiaalihuollon henkilökunnan koulutuksesta huolehtiva oppilaitos tai korkeakoulu voivat sopia sosiaalihuollon toimintayksiköiden käyttämisestä sosiaalihuollon koulutustoiminnan järjestämiseen. Kunta on oikeutettu saamaan edellä tarkoitetusta koulutustoiminnan järjestämisestä aiheutuvista välittömistä kustannuksista täyden korvauksen korkeakoululta taikka koulutuksesta huolehtivalta muulta viranomaiselta tai yhteisöltä. Korvausta määriteltäessä otetaan huomioon myös se välitön hyöty, jonka kunta saa koulutustoiminnan ohessa. Sosiaalihuollon opetus- ja tutkimustoiminnan valtion korvausjärjestelmää käsitellään jäljempänä luvussa 2.4.9.2. 

Kunnilla on vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 53 §:n mukaan lakisääteinen velvoite järjestää täydennyskoulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle. Kunnan tulee huolehtia siitä, että sosiaalihuollon henkilöstö peruskoulutuksen pituudesta, työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi sille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Lisäksi sosiaalihuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (817/2015, jäljempänä sosiaalihuollon ammattihenkilölaki). 

2.7.6.1  Vastuukunta

Kuntalain 51 §:n mukaan kunta voi hoitaa tehtävää yhden tai useamman kunnan puolesta siten, että kunnilla on yhteinen toimielin, joka vastaa tehtävän hoitamisesta. Tehtävää hoitavaa kuntaa kutsutaan vastuukunnaksi. Kunnat voivat sopia, että muut kunnat valitsevat osan yhteisen toimielimen jäsenistä. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa jokaisella kunnalla on oltava toimielimessä vähintään yksi kunnan valitsema jäsen. Yhteistä toimielintä koskevassa sopimuksessa on kuntalain 52 §:n perusteella sovittava ainakin: yhteisen toimielimen tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; yhteisen toimielimen kokoonpanosta ja muiden kuntien oikeudesta valita toimielimen jäseniä; kustannusten perusteista ja jakautumisesta; ja sopimuksen voimassaolosta ja irtisanomisesta. 

Sopimuksessa voidaan myös sopia siitä, ettei vastuukunnan kunnanhallituksella ole oikeutta ottaa yhteisen toimielimen päättämää asiaa käsiteltäväkseen. 

Kuntalaissa säädetään myös yhteisen toimielimen jäsenten vaalikelpoisuudesta ja muutoksen- hausta toimielimen päätöksistä. Jäseninä yhteisessä toimielimessä voivat olla asianomaisten kuntien vastaavaan toimielimeen vaalikelpoiset henkilöt. Lain 137 §:n mukaan oikaisuvaatimuksen ja kunnallisvalituksen kuntien yhteisen toimielimen päätöksestä saa tehdä sopimukseen osallinen kunta ja sen jäsen. 

Koska yhteinen toimielin toimii osana kuntaa, vastuukunnan valtuusto päättää kuntalain 14 §:ssä säädetyistä asioista, kuten hallinnon järjestämisen perusteista, talousarvion ja tilinpäätöksen hyväksymisestä ja maksuista. Tämä tarkoittaa, että vastuukunnan valtuustolla on viime kädessä päätösvalta tärkeimmissä palvelujen järjestämistä koskevissa asioissa. Yhteistoimintasopimuksissa kuitenkin sovitaan yleensä sopimusohjausmenettelystä, jolla pyritään sitomaan vastuukunnan valtuuston päätösvaltaa muun muassa palveluista, tuotantopaikoista ja muiden kuntien maksuosuuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sopimusohjausta toteutetaan erityisesti palvelusopimuksilla, jotka sekä vastuukunta että muut kunnat hyväksyvät. 

Isäntäkuntamallina aiemmin tunnettu vastuukuntamalli tuli laajempaan käyttöön Paras- uudistuksen yhteydessä. Paras-puitelaissa edellytettiin, että isäntäkunnan tulee asettaa kuntalaissa säädetty yhteinen toimielin. Malli ei tuossa vaiheessa herättänyt laajempaa keskustelua muiden kuin isäntäkunnan vaikutusmahdollisuuksista, koska kunnat saattoivat valita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan muodoksi kuntayhtymän tai vastuukunnan. Käytännössä kunnat ovat Paras-puitelain mukaisessa yhteistoiminnassa ottaneet mallin käyttöön suhteessa 40/60 (kuntayhtymä/vastuukunta). 

2.7.6.2  Kuntayhtymä

Lakisääteistä yhteistoimintaa koskevassa erityislainsäädännössä on sekä erikoissairaanhoidon että kehitysvammahuollon hallinto edellytetty järjestettäväksi kuntayhtymämallilla. Kuntayhtymästä säädetään kuntalaissa huomattavasti tarkemmin kuin vastuukunnasta ja yhteisestä toimielimestä. Laissa on säädetty perussopimuksen vähimmäissisällöstä, toimielimistä, vaalikelpoisuudesta, rahoituksesta, eroamisesta, purkamisesta sekä kuntalain kuntaa koskevien säännöksien soveltamisesta kuntayhtymään. Lisäksi säädetään kuntayhtymien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muodoista, joita ovat yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävien hoitamisesta sekä liikelaitoskuntayhtymä. 

Kuntayhtymä on itsenäinen oikeushenkilö. Kuntayhtymä perustetaan kuntien valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Kuntalain mukaan perussopimuksessa on sovittava: 

kuntayhtymän nimestä, kotipaikasta ja jäsenkunnista; 

kuntayhtymän tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; 

yhtymäkokousedustajien tai yhtymävaltuuston taikka muun ylintä päätösvaltaa käyttävän toimielimen jäsenten lukumäärästä ja äänivallan perusteista; 

kuntayhtymän muista toimielimistä sekä niiden tehtävistä, päätösvallasta ja koollekutsumisesta; 

siitä, mikä kuntayhtymän toimielin valvoo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhtymää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään; 

jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista; 

kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastuksesta; 

kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta; 

kuntayhtymän purkamisesta ja loppuselvityksen suorittamisesta; 

menettelystä, jolla kuntayhtymän alijäämä katetaan tilanteessa, jossa jäsenkunnat eivät ole hyväksyneet sopimusta kuntayhtymän talouden tasapainottamisesta; sekä 

talouden ja toiminnan seurantajärjestelmästä ja raportoinnista jäsenkunnille. 

Perussopimuksessa voidaan myös sopia, että sopimuksessa määrätyissä asioissa päätöksen tekemiseen vaaditaan määräenemmistö. 

Laissa säädetään myös perussopimuksen muuttamisen edellyttämästä kannatuksesta. Jos perussopimuksessa ei ole toisin sovittu, perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähintään kaksi kolmannesta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Jos kunnan on lain mukaan oltava kuntayhtymän jäsen jollakin toimialalla ja määrätyllä alueella, jäsenkuntaa ei kuitenkaan voida ilman suostumustaan velvoittaa osallistumaan uusien vapaaehtoisten tehtävien hoitamiseen ja näistä aiheutuviin kustannuksiin. 

Kuntayhtymän ylintä päätösvaltaa käyttää yhtymävaltuusto, joka on jäsenkuntien valitsema toimielin, tai yhtymäkokous. Yhtymäkokous pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Yhtymäkokousedustajan valitsee erikseen kuhunkin kokoukseen jäsenkunnan kunnanhallitus tai valtuuston päättämä kunnan muu toimielin. Kuntayhtymän muista toimielimistä sovitaan perussopimuksessa. Esimerkiksi sairaanhoitopiireissä on myös hallitus ja erikoissairaanhoitolain 18 §:n mukaan erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävässä sairaanhoitopiirissä on oltava lautakunta, jonka tehtävänä on kehittää ja yhteensovittaa piirin kielellisen vähemmistön erikoissairaanhoitoa sekä vähemmistön kielellä annettavaa terveydenhuoltohenkilökunnan koulutusta. Lautakunnan jäseniksi on valittava sairaanhoitopiirin vähemmistökielisiä kuntia ja kaksikielisten kuntien vähemmistökielistä väestöä edustavia henkilöitä. 

Muussa kuin lakisääteisessä yhteistoiminnassa kunnat voivat päättää, että kuntayhtymällä on vain yksi toimielin. Tällöin kuntayhtymän päätösvalta jakautuu jäsenkunnille ja kuntayhtymän toimielimelle perussopimuksessa sovituin tavoin. 

Kuntalain 58 §:n mukaan muiden kuin ylimmän toimielimen eli yhtymäkokouksen tai valtuuston kokoonpano on kuntayhtymässä sovitettava sellaiseksi, että se vastaa jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kuntavaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella vaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. 

Vaalikelpoinen kuntayhtymän toimielimiin on henkilö, joka kuntalain mukaan on vaalikelpoinen kuntayhtymän jäsenkunnan luottamustoimeen. Vaalikelpoinen ei kuitenkaan ole valtion virkamies, joka hoitaa välittömästi kunnallishallintoa koskevia valvontatehtäviä eikä samaan kuntayhtymään pysyväisluonteisessa palvelussuhteessa oleva henkilö. Vaalikelpoinen muun kuin yhtymävaltuuston tai -kokouksen jäseneksi ei ole myöskään henkilö, joka on hallituksen tai siihen rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka johtavassa ja vastuullisessa tehtävässä tai siihen rinnastettavassa asemassa liiketoimintaa harjoittavassa yhteisössä, jos kysymyksessä on sellainen yhteisö, jolle toimielimessä tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa. Johtokuntaan ja toimikuntaan voidaan kuitenkin valita sellainenkin henkilö, joka ei ole vaalikelpoinen kuntayhtymän muihin toimielimiin tai jonka kotikunta ei ole kuntayhtymän jäsenkunta. Perussopimuksessa voidaan sopia, että kuntayhtymän muun toimielimen kuin yhtymäkokouksen jäsenten ja varajäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutettuja. 

Kuntayhtymä on kirjanpitovelvollinen ja sen tulee laatia toiminnastaan tilinpäätös ja toiminta- kertomus. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalain 13 luvun taloussäännöksiä, myös 110 §:ssä säädettyä alijäämän kattamisvelvoitetta. Koska kuntayhtymä on oma oikeushenkilönsä, kuntayhtymä hyväksyy oman talousarvionsa sekä tilinpäätöksensä. Kuntayhtymän rahoituksesta ovat vastuussa viime kädessä jäsenkunnat. Kuntalain 117 §:n mukaan kuntayhtymän sellaisista menoista, joita ei saada katetuksi kuntayhtymän varoista, vastaavat jäsenkunnat perussopimuksessa sovitulla tavalla. 

2.7.6.3  Kuntien yhteistoiminta ja hankinnat

Uudistettu hankintamenettelyä koskeva lainsäädäntö tuli voimaan vuoden 2017 alusta. Valtion ja kuntien viranomaisten sekä muiden hankintayksiköiden velvollisuudesta kilpailuttaa hankintansa säädetään julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetussa laissa (1397/2016, jäljempänä hankintalaki). Lailla on pantu täytäntöön Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/24/EU, julkisista hankinnoista ja direktiivin 2004/18/EY kumoamisesta, jäljempänä uusi hankintadirektiivi (2014/24/EU, 28.3.2014 L 94). Direktiivien perusteella EU-alueen tietyn kynnysarvon ylittävät julkiset hankinnat on avattu kilpailulle. Uudessa hankintadirektiivissä on lueteltu joukko palveluja, joissa voidaan kansallisesti säätää kevyemmistä hankintamenettelyistä ja joiden kilpailuttamisessa voidaan soveltaa korkeampaa EU-kynnysarvoa (750 000 euroa). Tätä sääntelyä voidaan soveltaa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen hankintoihin. 

Hankintalainsäädännön soveltamisen lähtökohtana on, että kyse on taloudellisesta toiminnasta. Hankintalainsäädäntö edellyttää julkisyhteisöjä ja muita hankintayksiköitä järjestämään hankintasopimuksistaan avoimia, tehokkaita ja tasapuolisia tarjouskilpailuja. Jos julkisen palvelun velvoitteen antamisessa on kyse palvelun tuottamisesta julkisyhteisölle vastiketta vastaan, tai jos vastikkeena on palveluntuottajalle siirtyvä oikeus hyödyntää palvelua, on lähtökohtaisesti kyseessä hankinta- tai käyttöoikeussopimus, joka tulisi kilpailuttaa hankintalainsäädännön mukaisesti. 

Uuden hankintadirektiivin säännöksillä ei puututa hankintayksiköiden oikeuteen tuottaa itse vastuullaan olevat palvelut omana toimintanaan. Hankintaa ei tarvitse kilpailuttaa silloinkaan, kun hankintaviranomainen on organisoinut oman palveluyksikkönsä erilliseksi, alisteiseksi oikeushenkilöksi, joka pääasiallisesti tarjoaa palveluja vain omistajilleen. Kilpailuttamisvelvollisuudesta on vapautettu uuden hankintadirektiivin 11 artiklan mukaan myös sellaiset rakenteelliset yhteistyömallit, joissa palvelun tuottaminen perustuu lailla, asetuksella tai hallinnollisella määräyksellä viranomaiselle annettuun yksinoikeuteen. Näissä tapauksissa hankintayksiköllä ei ole todellista mahdollisuutta valita palvelun tuottajaa. 

Uuden hankintadirektiivin 12 artiklassa säädetään erilaisista yksiköiden välisistä yhteistyömalleista, jotka jäävät direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle. 12 artiklan 1 kohdassa määritellään sidosyksikköhankinnat, eli niin sanotut in house -hankinnat. Direktiivin määritelmät laajentavat in house -hankintojen mahdollisuutta. Käytännössä nämä hankinnat jäävät hankintalain soveltamisalan ulkopuolelle. In house -mallissa hankintaviranomainen tekee hankinnan siitä muodollisesti erilliseltä ja päätöksenteon kannalta itsenäiseltä yksiköltä, mutta käyttää kyseisessä oikeushenkilössä samanlaista määräysvaltaa kuin omissa yksiköissään. Lisäksi tuotantoyksikön tulee tuottaa palveluja lähinnä vain hankintaviranomaiselle. Hankintalain 15 §:ssä on rajattu palvelujen myymistä muille kuin omistajille siten, että tämän ulosmyynnin määrä saa olla enintään viiden prosentin ja enintään 500 000 euron suuruinen sen liiketoiminnasta. 

Tietyt edellytykset täyttävät hankintayksiköiden yhteistyöhankinnat jäävät myös uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan mukaisesti kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle, vaikka ne sinänsä olisivatkin hankintoja. Näissä yhteistyöhankinnoissa sovitaan viranomaisten vastuulla olevien viranomaistehtävien hoitamisesta yhteistyössä yhteisten julkisen edun mukaisten tavoitteiden mukaisesti. Yhteistyöjärjestelyssä mukana olevien viranomaisten tehtävien ei tarvitse olla identtisiä, vaan ne voivat olla myös toisiaan tukevia tai täydentäviä. Tällä varmistetaan viranomaisten vastuulla olevien tehtävien hoitaminen ja yhteisten tavoitteiden saavuttaminen. Yhteistyön täytäntöönpano perustuu yksinomaan yleisen edun mukaisten näkökohtien huomioimiseen. Uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan taustalla on EU-tuomioistuimen ratkaisukäytäntö. Suomen kuntayhtymämalli on edellä mainitun artiklan mukaisesti toteutettuna kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle jäävä järjestely. Uusimman kansallisen oikeuskäytännön mukaisesti myös kuntalain mukainen vastuukuntamalli voi toteuttaa direktiivin 12 artiklan mukaiset ehdot silloin, kun palvelun tuotanto toteutetaan yhteisen toimielimen määräysvallassa ja tarkasti perussopimuksessa määritellyin ehdoin kaikkien jäsenenä olevien kuntien yhteisen tehtävän hoitamiseksi. 

Lainsäädännön nojalla rajattua viranomaistoimintaa ei voida pitää hankintalainsäädännössä tarkoitettuna hankintasopimuksena. Tilanteet täyttävät myös unionin tuomioistuimen ratkaisu- käytännössä sekä uudessa hankintadirektiivissä asetetut horisontaalisen yhteistyön vaatimukset ja edellytykset. Kyse ei ole kilpailutilanteesta yksityisten tuottajien kanssa, eikä myöskään mikään yksityinen palvelutarjoaja ei ole kilpailijoitaan edullisemmassa asemassa. 

2.7.6.4  Kunnat ja kuntayhtymät konserneissa

Kunnat ja kuntayhtymät ovat muodostuneet huomattavan laajoiksi konserneiksi ja niiden sisällä toimintaa on eriytetty myös liikelaitoksiin. Esimerkiksi Tampereen kaupungilla on 50 tytäryhteisöä ja 8 liikelaitosta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu kolme osakeyhtiötä sekä seitsemän kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiötä. Lisäksi kuntayhtymällä on seitsemän liikelaitosta. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on kaksi liikelaitosta, viisi tytäryhteisöä ja neljä osakkuus- ja omistusyhteisöä. Tytäryhteisöjen kautta konserniin kuuluu lisäksi neljä kiinteistöosakeyhtiötä. 

Kunnallinen liikelaitos on yleiskäsite, jolla voidaan tarkoittaa kolmea eri liikelaitostyyppiä: kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitokset eivät ole itsenäisiä oikeushenkilöitä eivätkä itsenäisiä kirjanpitovelvollisia, vaan ne kuuluvat kunnan tai kuntayhtymän organisaatioon. Kunnallinen liikelaitos voidaan kuntalain 65 §:n mukaan perustaa liiketaloudellisten periaatteiden mukaan hoidettavaa tehtävää varten. Kunnallinen liikelaitos voi toimia myös julkista valtaa käyttävänä viranomaisena. Kunta ja kuntayhtymä voivat perustaa kunnallisen liikelaitoksen vain, jos toiminta kuuluu kunnan toimialaan eikä kyseessä ole laissa tarkoitettu toiminta kilpailutilanteessa markkinoilla. 

Uudessa kuntalaissa on otettu huomioon kuntien ja kuntayhtymien toiminnan ja rakenteen muuttuminen. Lain 6 §:ssä on määritelty käsitteet kuntakonserni, kunnan tytäryhteisö sekä kunnan toiminta. Kuntakonsernin määritelmä vastaa osakeyhtiö- ja kirjanpitolainsäädännössä vakiintunutta konsernin käsitettä. Juridinen kuntakonserni sisältää kunnan oman organisaation, mukaan lukien kunnan liikelaitokset, sekä yhteisöt, joissa kunnalla on kirjanpitolain (1336/1997) 1 luvun 5 §:ssä tarkoitettu määräysvalta. Kunnan tytäryhteisöjä voivat olla yksityisoikeudellisten yhteisöjen lisäksi kuntayhtymät. Konserniin kuuluvat myös yhteisöt, joissa kunnan tytäryhteisöt käyttävät määräysvaltaa. Lain 6 §:n 2 momentissa määriteltyyn kunnan toiminta -käsitteeseen sisältyvät juridisen kuntakonsernin lisäksi myös ne yhteisöt, joissa kunta on mukana vähemmistöosuudella, erilaiset yhteistoimintaorganisaatiot (kuntayhtymä ja yhteinen toimielin) sekä sopimukseen ja rahoittamiseen perustuva toiminta. 

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuusto päättää kunnan omistajaohjauksen periaatteista ja konserniohjeista. Omistajaohjauksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla kunta omistajana tai jäsenenä myötävaikuttaa yhtiöiden ja muiden yhteisöjen hallintoon ja toimintaan. Kunnan omistajaohjauksessa keskeinen toimija on konsernijohto, johon kuuluvat kunnanhallitus, kunnanjohtaja tai pormestari ja muut hallintosäännössä määritellyt viranomaiset. Konsernijohto toteuttaa omistajaohjauksen käytännön toimia sekä konsernivalvontaa konserniyhteisöissä. Kunnan muun toiminnan osalta toimivalta kuuluu 39 §:n mukaisesti lähtökohtaisesti kunnanhallitukselle. Omistajaohjauksella on huolehdittava siitä, että tytäryhteisöjen toiminnassa otetaan huomioon kuntakonsernin kokonaisetu. 

2.7.8.1  Kunnan ja kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastus

Kuntalain 14 luvussa säädetään kunnan hallinnon ja talouden tarkastuksesta. Säännöksiä sovelletaan myös kuntayhtymiin. 

Valtuusto nimeää tarkastuslautakunnan, jonka tehtävänä on valmistella valtuuston päätettävät hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat asiat. Tarkastuslautakunta arvioi valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista sekä sitä, onko toteutuminen ollut tuloksellista ja tarkoituksenmukaista. Mikäli kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, tarkastus- lautakunta arvioi talouden tasapainotuksen toteutumista tilikaudella sekä alijäämän kattamiseksi suunniteltujen toimenpiteiden riittävyyttä. Arvioinnin tulokset esitetään valtuustolle tilinpäätöksen yhteydessä annettavassa arviointikertomuksessa. 

Tarkastuslautakunta tekee myös valtuustolle ehdotuksen tilinpäätöksen hyväksymisestä ja vastuuvapauden myöntämisestä tilivelvollisille ottaen huomioon tilintarkastajan tilintarkastuskertomuksessa antamat lausunnot. Tarkastuksen järjestämistä koskeviin tehtäviin kuuluu myös kuntakonsernin tilintarkastuksen yhteensovittaminen. 

Kuntalain 122 §:ssä säädetään tilintarkastuksesta. Valtuusto valitsee hallinnon ja talouden tarkastamista varten tilintarkastusyhteisön. Yhteisön on määrättävä vastuunalaiseksi tilintarkastajaksi JHT-tilintarkastaja. Tilintarkastaja toimii tehtävässään virkavastuulla. 

Tilintarkastajien on viimeistään toukokuun loppuun mennessä tarkastettava kunkin tilikauden hallinto, kirjanpito ja tilinpäätös julkishallinnon hyvän tilintarkastustavan mukaisesti. Tarkastusvastuuseen kuuluu ennen kaikkea kunnan hallinnon lainmukaisuuden sekä tilinpäätöksen oikeellisuuden ja sen antamien tietojen riittävyyden tarkastaminen. Muut tehtävät liittyvät valtionosuuksien perusteista annettuihin tietoihin sekä kunnan sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan sekä konsernivalvonnan järjestämisen asianmukaisuuden arviointiin. 

Havaitsemistaan olennaisista epäkohdista tilintarkastajan on ilmoitettava viipymättä kunnan- hallitukselle annettavassa tilintarkastuspöytäkirjassa. Tilintarkastuspöytäkirjassa voidaan antaa huomautuksia esimerkiksi seikoista, joita ei esitetä tilintarkastuskertomuksessa, mutta jotka on syytä saattaa hallituksen tietoon. Tilintarkastuspöytäkirja annetaan tiedoksi myös tarkastuslautakunnalle. 

Tilintarkastaja antaa kultakin tilikaudelta tilintarkastuskertomuksen, jossa esitetään lausumat tarkastuksen tuloksista. Hyväksyessään tilinpäätöksen valtuusto päättää vastuuvapaudesta tilivelvollisille sekä toimenpiteistä, joihin tilintarkastuskertomus, siihen sisältyvät muistutukset ja tarkastuslautakunnan valmistelu antavat aihetta. 

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuuston on päätettävä sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteista sekä 90 §:n mukaisesti sisällytettävä hallintosääntöön tarpeelliset määräykset asiasta. Kunnanhallitus huolehtii 39 §:n mukaisesti sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä. Kuntalaissa ei ole erikseen säännöksiä kunnan sisäiseen valvontaan ja johtamisjärjestelmään kuuluvaksi katsottavan sisäisen tarkastuksen toiminnosta. Kuntalain 48 §:n mukaan kunnan konsernijohto, eli kunnanhallitus ja muut nimenomaiset viranomaiset, vastaa kunnan konsernivalvonnan järjestämisestä, jollei hallintosäännössä toisin määrätä. 

2.7.8.2  Valtiontalouden tarkastusvirasto hallinnon ja talouden tarkastajana

Valtiontalouden valvonnan ja tarkastuksen perussäännös on perustuslain 90 §:ssä. Eduskunta valvoo valtion taloudenhoitoa ja valtion talousarvion noudattamista. Valtion taloudenhoidon ja valtion talousarvion noudattamisen tarkastamista varten eduskunnan yhteydessä on riippumaton valtiontalouden tarkastusvirasto. Tarkastusvaliokunnalla ja valtiontalouden tarkastusvirastolla on oikeus saada viranomaisilta ja muilta valvontansa kohteina olevilta tehtävänsä hoitamiseksi tarvitsemansa tiedot. 

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetussa laissa (676/2000) on säädetty tarkemmin viraston asemasta, tehtävistä, toimivaltuuksista sekä tietojensaantioikeuden toteuttamisesta ja ulottuvuuksista. Lain 2 §:n mukaan tarkastusvirastolla on oikeus tarkastaa muun muassa valtion viranomaisia, laitoksia, liikelaitoksia, liikelaitoskonserneja ja valtion rahastoja sekä valtion määräysvallassa olevia yhtiöitä ja muita lain 19 §:ssä tarkoitettuja yhtiöitä. Lisäksi virastolla on oikeus tarkastaa muun muassa valtiolta varoja tai muuta taloudellista tukea tai etua saaneita kuntia, kuntayhtymiä, säätiöitä sekä muita yhteisöjä ja oikeushenkilöitä sekä yksityisiä henkilöitä sen selvittämiseksi, ovatko varojen tai muun taloudellisen tuen tai edun saamiseksi annetut tiedot oikeat, onko myöntämispäätöksessä määrättyjä ehtoja noudatettu ja onko varat tai muu taloudellinen tuki tai etu käytetty siihen tarkoitukseen, johon ne on annettu. Tarkastusviraston tehtäväksi on lisäksi säädetty muun muassa puoluetuen sekä ehdokkaan vaalirahoituksen valvonta (puoluelaki (10/1969) 9 e §, laki ehdokkaan vaalirahoituksesta (2009/273) 10 §). 

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 20 §:n mukaan tarkastusvirasto antaa tarkastustoimintaansa ja sen suunnittelua sekä tarkastuksissa noudatettavaa hyvää tarkastustapaa koskevia tarkempia määräyksiä. Lain 3 §:n mukaan tarkastusten suorittaminen perustuu tarkastusviraston vahvistamaan tarkastussuunnitelmaan. Käytännössä tarkastusvirasto suorittaa tarkastustehtäväänsä kansainvälisiin ylimpien tarkastusviranomaisten kansainvälisen järjestön INTOSAI:n vahvistamiin kansainvälisiin ISSAI-tarkastusstandardeihin perustuvien tarkastusohjeiden mukaisesti tekemällä tilintarkastusta, laillisuustarkastusta ja tuloksellisuustarkastusta sekä finanssipolitiikan tarkastusta ja muuta eri tarkastusmenetelmiä yhdistävää tarkastusta. Lisäksi tarkastusvirasto suorittaa finanssipolitiikan valvontaa. Tarkastustoiminnan suuntaamisen yleiset periaatteet ovat tarkastusviraston käytännössä asian välitön ja välillinen valtiontaloudellinen merkitys lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, asian merkitys eduskunnalle finanssivallan käytössä sekä valtioneuvostolle valtiontalouden ja hallinnon ohjauksessa ja valvonnassa sekä asian merkitys hyvän hallinnon periaatteiden ja tuloksellisuuden toteutumiselle sekä kansalaisten ja sidosryhmien luottamukselle valtion taloudenhoitoon. 

2.8.1.1  Kokonaiskuva

Kuntien tulopohja koostuu pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Toimintatuloja kunnat saavat myyntituottoina ja maksutuloina, jotka kattavat noin neljänneksen kuntien kokonaistuloista. Viidennes kuntien tuloista muodostuu valtionosuuksista. 

Kuntien verotuloista keskimäärin 84 prosenttia kertyy kunnallisverosta, noin 8 prosenttia yhteisöverosta ja noin 8 prosenttia kiinteistöverosta. Verotulojen osuus kuntien tuloista on keskimäärin noin 58 prosenttia. Suurimpien kuntien tuloista lähes 64 prosenttia koostuu verotuloista, alimmillaan verotulojen osuus tuloista on 23 prosenttia. Keskimääräinen painotettu tuloveroprosentti on noussut 1,29 prosenttiyksiköllä vuosien 2009–2019 välisenä aikana. Kunnallisveroprosentti on noussut tällä ajanjaksolla noin 300 kunnassa. Keskimääräisen tuloveroprosentin nousun ohella kunnittaisten veroprosenttien ääripäiden ero on kasvanut lähes vuosittain. Vuonna 2019 alin tuloveroprosentti on 17,00 ja ylin 22,50. 

Toimintatulojen osuus tuloista vaihtelee voimakkaasti yksittäisten kuntien välillä, ja vaihtelu on huomattavaa myös vuosittain. Toimintatulojen määrään vaikuttaa selkeästi myös palvelujen organisointitapa. Vuonna 2019 yli 100 000 asukkaan kunnissa maksu- ja myyntitulojen osuus toimintatuloista oli hieman yli puolet. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjiltä perittävien asiakasmaksujen osuus palvelujen rahoituksesta on laskenut hieman viime vuosina. Asiakasmaksujen osuus kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamenojen rahoituksesta oli noin 1,6 miljardia euroa eli 4 prosenttia vuonna 2019. 

Valtionosuuksien osuus kunnan tuloista pienenee kuntakoon kasvaessa. Valtionosuudet ovat suurimmillaan yli 60 prosenttia ja pienimmillään 2 prosenttia yksittäisen kunnan tuloista. Pienimmissä, alle 2 000 asukkaan kunnissa valtionosuudet ovat käytännössä suuremmat kuin kunnan omat verotulot. 

Taulukko 2: Kuntien verotulot, valtionosuudet ja toimintatulot vuonna 2019, kuntakoon mukaan 

Kuntien asukaskohtaiset toimintakulut ovat suurimmat alle 2 000 asukkaan kunnissa. Erot eri kuntaryhmien välillä ovat suuret. Suurimmissa, yli 100 000 asukkaan kunnissa menotaso oli vuonna 2019 noin 2 000 euroa asukasta kohti matalampi kuin edellä mainitussa pienimmässä kuntaryhmässä. Keskikokoisissa kunnissa menotaso on 1 000–1 200 euroa asukasta kohti pienempi. 

Taulukko 3: Kuntien toimintakulut vuonna 2019, kuntakoon mukaan 

Kuntien ja kuntayhtymien investoinnit (brutto) ovat kasvaneet 2000-luvulla varsin tasaisesti, keskimäärin lähes 5 prosenttia vuosittain. Bruttoinvestointien arvo vuonna 2019 oli noin 4,1 mrd. euroa. 

Pääosa kuntien investoinneista kohdistuu rakennuksiin sekä kiinteisiin rakenteisiin ja laitteisiin. Rakennusinvestoinnit ovat kasvaneet tasaisesti. Sen sijaan kiinteiden rakenteiden ja laitteiden investoinnit (sisältää kunnallisen infrastruktuurin toimintoja) ovat muuttuneet vain vähän viime vuosina. Viime vuosina eniten on vaihdellut osakkeiden ja osuuksien määrä. Suurin muutos aiheutui kuntien liikelaitoksiin kohdistuneesta yhtiöittämisvelvoitteesta. Kuntien investointien pidemmän aikavalin vertailua vaikeuttaa, että merkittävä osa kuntien investoinneista on siirtynyt kuntien tytäryhteisöille. 

Kuntien ja kuntayhtymien tulorahoitus ei ole viime vuosina riittänyt investointien rahoittamiseen. Tämän seurauksena lainakannan kasvu on ollut nopeaa; kuntien lainakanta on noussut koko 2000-luvun ajan ja vuoden 2019 lopussa se oli jo noin 9 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. 

Taulukko 4: Kuntien lainakanta 2019, kuntakoon mukaan 

Kuntien konsernilainakanta: 

Taulukko 5: Kuntien konsernilainakanta 2019, kuntakoon mukaan 

2.8.1.2  Valtionosuusjärjestelmä

Valtionosuusjärjestelmän keskeisenä tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla kunnilla on olo- suhteista ja kuntien tulopohjan eroista huolimatta edellytykset selvitä erityisesti lakisääteisistä tehtävistään. Järjestelmän tehtävänä on tasoittaa kuntien välillä olevia peruspalveluiden kustannus- ja tarve-eroja ja siten lisätä sairastavuudeltaan, väestörakenteeltaan ja tulopohjaltaan erilaisten kuntien asukkaiden yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Valtionosuusrahoitus on kunnalle yleiskatteellista, joten kunta päättää rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itse. 

Kuntien valtionosuusjärjestelmä muodostuu kahden hallinnonalan lainsäädännön kokonaisuudesta, valtiovarainministeriön hallinnoimasta kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetusta laista (1704/2009) sekä opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetusta laista (1705/2009), jota hallinnoi opetus- ja kulttuuriministeriö. 

Kuvio 1: Nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmä (ml. opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus) 

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Rakenteellisesti kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä koostuu kahdesta osasta, kustannus- ja tarve-erojen tasauksesta sekä tulopohjan tasauksesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 1 §:ssä säädetään niin sanotuista valtionosuustehtävistä. Pykälässä määritellään ne lait, joiden mukaisista tehtävistä aiheutuviin käyttökustannuksiin maksetaan lain perusteella valtionosuutta. 

Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään valtionosuustehtävien laskennallisia kustannuksia sekä syrjäisyyden, työpaikkaomavaraisuuden ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteita. Valtion- osuustehtävien laskennallisista kustannuksista säädetään 6 §:ssä, ja pykälän 1 momentissa on määritelty laskennallisten kustannusten laskentatapa. Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisten kustannusten perushinnat määrätään erikseen 6 §:n 2 momentissa säädetyille ikäluokille. Perushinnat säädetään valtioneuvoston asetuksella vuosittain. 

Valtion ja kuntien välisessä kustannustenjaon tarkistuksessa tarkistetaan laskennalliset kustannukset, perushinnat ja rahoitus toteutuneiden kustannusten mukaisiksi sekä lain 55 §:ssä tarkoitettu valtionosuusprosentti. Valtio osallistuu laskennallisiin kustannuksiin lain 55 §:ssä säädetyllä prosenttiosuudella. 

Peruspalvelujen valtionosuuden laskennalliset kustannukset perustuvat pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen, joiden painoarvio on yhteensä 94 prosenttia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muina laskennallisina valtionosuusperusteina käytetään työttömyyskerrointa, vieraskielisyyskerrointa, kaksikielisyyttä, saaristoisuutta, asukastiheyskerrointa ja koulutustaustakerrointa. Lisäosien määräytymisperusteita ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa. 

Kunnan laskennallisiin verotuloihin perustuvalla valtionosuuden tasauksella tasataan kuntien verotulopohjassa olevia eroja, jotta turvattaisiin kaikille kunnille taloudelliset edellytykset järjestää asukkailleen yhdenvertaiset peruspalvelut kohtuullisella kunnallisverorasituksella ja maksutasolla. Verotuloihin perustuvasta valtionosuuden tasauksesta säädetään lain 29 §:ssä. Kunnalle myönnetään verotuloihin perustuvaa valtionosuuden lisäystä (tasauslisä), jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden on pienempi kuin euromäärä, joka saadaan jakamalla kaikkien kuntien yhteenlasketut laskennalliset verotulot kuntien yhteenlasketulla asukasmäärällä (tasausraja). Kunta saa tasauslisää 80 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. Jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden ylittää tasausrajan, tehdään kunnan valtionosuuteen tasausvähennys. Tasausvähennys on 30 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä lisättynä mainitun ylityksen luonnollisella logaritmilla. Luonnollinen logaritmi muunnetaan prosenttiyksiköiksi. 

Harkinnanvaraisesta valtionosuuden korotuksesta säädetään lain 30 §:ssä. Kunnan valtion- osuutta voidaan korottaa hakemuksesta harkinnanvaraisesti valtion talousarvion rajoissa, jos kunta ensisijaisesti poikkeuksellisten tai tilapäisten kunnallistaloudellisten vaikeuksien vuoksi on lisätyn taloudellisen tuen tarpeessa. Vuoden 2020 talousarvioon sisältyy 10 miljoonan euron määräraha kuntien harkinnanvaraiseen valtionosuuden korotukseen. Harkinnanvarainen korotus rahoitetaan vastaavalla euromäärällä peruspalvelujen valtionosuudesta. 

Lakiin sisältyy myös säännöksiä työmarkkina- ja toimeentulotukimenoihin liittyen. Kunnan valtionosuutta lisätään tai vähennetään kuntien vastuulla olevien työmarkkinatuki- ja toimeentulotukimenojen perusteella lain 34 §:n 2 ja 3 momentissa säädetyllä tavalla lasketulla euromäärällä. Lain 34 a §:ssä säädetään työmarkkinatuen rahoitusvastuun siirrosta kunnille aiheutuvien kustannusten kasvun tasauksesta. 34 b §:n mukaan toimeentulotuesta annetun lain 5 b §:ssä tarkoitettu kunnan rahoitusosuus perustoimeentulotuen menoista toteutetaan vähentämällä kunnan valtionosuutta määrällä, joka vastaa kunnan osuutta kuntaan kohdistuvasta, vuositasolla maksetusta perustoimeentulotuesta. 

Veroperustemuutoksien huomioon ottamisesta valtionosuuksissa säädetään lain 36 a §:ssä. Eri- laisten verotuksessa tehtävien vähennysten vuoksi kuntien tuloveroprosentit (nimellinen vero- aste) ei vastaa todellista veroastetta kunnissa. Vuonna 2019 noin neljännes peruspalvelujen valtionosuudesta oli kompensaatiota veroperusteiden muutoksista aiheutuvista verotulomenetyksistä. Veroperustemuutoksista aiheutuva kuntien verotulomenetysten korvaus on erotettu valtion talousarviossa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta erilliselle momentille vuodesta 2020 lukien. Vuoden 2020 tasolla veroperustemuutoksista johtuvat veromenetysten korvaukset ovat lähes 2,3 mrd. euroa. 

Erilaisista määräaikaisista kuntien valtionosuuteen tehtävistä vähennyksistä ja lisäyksistä säädetään lain 36 §:ssä. Tällaisia määräaikaisia vähennyksiä ovat muun muassa eläketukiuudistukseen liittyvä vähennys, digitaalisaation kannustinjärjestelmän ja lääkintä- ja lääkärihelikopteri- toiminnan rahoittaminen. 

Lain 8 luku sisältää kotikuntakorvausjärjestelmän. Opetuksen järjestäjä on oikeutettu kotikuntakorvaukseen oppilaan suorittaessa oppivelvollisuuttaan muussa kuin oman kotikuntansa esi- tai perusopetuksessa. Kotikuntakorvausmenot ja -tulot otetaan huomioon keskitetysti valtion- osuusmaksatuksessa. 

Peruspalvelujen valtionosuuden hallinnoinnista ja maksamisesta säädetään lain 9 luvussa. Valtiovarainministeriö valmistelee yhteistoiminnassa sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetus- ja kulttuuriministeriön kanssa laissa tarkoitettujen valtionosuustehtävien muutoksien vaikutukset valtionosuusperusteisiin ja valtionosuuden perusteiden laskennan valtion talousarvion valmistelua varten. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetussa laissa säädetään kunnalle, kuntayhtymälle, rekisteröidylle yhteisölle tai säätiölle taikka valtion liikelaitokselle käyttökustannuksiin myönnettävästä valtionosuudesta ja -avustuksesta sekä muusta rahoituksesta lain 1 §:ssä lueteltua toimintaa varten. Pykälän luettelossa ovat mukana lukiolaki, ammatillisesta koulutuksesta annettu laki, nuorisolaki (1285/2016), liikuntalaki (390/2015), museolaki (314/2019) sekä teatteri- ja orkesterilaki (730/1992). Laissa säädetään myös liikuntalain, museolain sekä teatteri- ja orkesterilain mukaisiin perustamishankkeisiin myönnettävästä valtionavustuksesta. Niihin perusopetusta, taiteen perusopetusta, kirjastoja ja kuntien kulttuuritoimintaa koskeviin tehtäviin, jotka ovat kunnille vapaaehtoisia ja joita kaikki kunnat eivät järjestä tai joiden piirissä on vain osa oppilaista tai asukkaista, maksetaan rahoitus opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus lain perusteella. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetun lain mukaiset valtionosuudet perustuvat laskennallisiin yksikköhintoihin, joiden mukainen rahoitus maksetaan toiminnan ylläpitäjälle, sekä kunnan asukaskohtaiseen rahoitusosuuteen, joka vähennetään kunnan valtionosuutta maksettaessa. Rahoituslain mukaisen rahoituksen euromääräisesti merkittävin osa on koulutuksen ylläpitäjille myönnettävä, laskennallisiin hintoihin perustuva yksikköhintarahoitus lukiokoulutukseen ja ammatilliseen koulutukseen. Kuntien kannalta opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus on keskimäärin negatiivinen, koska vain ylläpitäjät saavat edellä mainittua rahoitusta, mutta kaikki kunnat osallistuvat toisen asteen koulutuksen rahoitukseen asukasluvun mukaisesti. Yksikköhintojen yleinen taso tarkistetaan kustannustason muutoksen ja toteutuneiden kustannusten perusteella. Rahoitus on yleiskatteellista eli sen käyttö ei ole sidottu tiettyyn tarkoitukseen. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitusjärjestelmässä rahoitusta voidaan myöntää kunnille, kuntayhtymille ja yksityisille toiminnan järjestäjille. 

Perustamishankkeita eli koulujen, kirjastojen ja liikuntapaikkojen rakentamista, peruskorjausta tai ostoa sekä niiden varustamista on lähtökohtaisesti mahdollista tukea lain nojalla valtion- avustuksin. Valtionosuuksia maksetaan myös vapaaehtoisten taide- ja kulttuuripalvelujen ylläpitämiseksi. Taide- ja kulttuurilaitosten ylläpitäjä voi olla kunta, kuntayhtymä, säätiö, rekisteröity yhdistys tai osakeyhtiö. Ammattimaiseen teatteri-, orkesteri-, tai museotoimintaan valtionosuutta myönnetään henkilötyövuosien määrän ja yksikköhintojen perusteella. 

2.8.2.1  Käyttökustannukset

Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannukset olivat Manner-Suomessa vuonna 2019 yhteensä 22,3 miljardia euroa. Tämä oli 45,5 prosenttia kuntasektorin noin 49,0 miljardin euron käyttökustannuksista vuonna 2019. Kuntien väliset erot sosiaali- ja terveydenhuollon meno-osuuksissa samoin kuin asukaskohtaisissa menoissa vaihtelevat suuresti. 

Kunnille maksetaan valtionosuutta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksiin kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain mukaisesti siten kuin edellä luvussa 2.8.1.2 on todettu. Kuntien peruspalvelujen järjestämiseen maksetut valtionosuudet ovat tietyin poikkeuksin yleiskatteellista rahoitusta kunnille valtionosuustehtävien järjestämiseksi. Peruspalvelujen valtionosuuksia maksettiin 8,6 miljardia euroa vuonna 2019. 

Valtio kohdentaa peruspalvelujen valtionosuuden lisäksi rahoitusta kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja siihen kytkeytyviin toimintoihin myös useiden muiden valtion talousarviomomenttien kautta. Tällaisia eriä ovat muun muassa valtionosuus perustoimeentulotuen kustannuksiin, valtion korvaus kuntien terveydenhuollon yksiköille lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin, valtion rahoitus yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen sekä valtion korvaus kunnille kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä. 

2.8.2.2  Investoinnit

Kunnat ja sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät vastaavat itse investointien rahoituksesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain perusteella kunnille ja kuntayhtymille olisi mahdollista suorittaa valtionavustusta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi tarpeellisiin perustamishankkeisiin, jos hanke on välttämätön ja sen kokonaiskustannukset ovat vähintään 300 000 euroa. Valtionavustuksen osuus hankkeen kokonaiskustannuksista määräytyy kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain perusteella. Valtionavustuksen saaminen edellyttää lisäksi, että valtion talousarviossa on määräraha avustuksen myöntämiseen. Käytännössä valtionavustuksia ei ole myönnetty uudisrakentamiseen enää moneen vuoteen. Niinpä kunnat ja kuntayhtymät ovat rahoittaneet itse tällaiset investoinnit. 

Vuonna 2016 voimaan tulleen rajoituslain mukaan kuntien tai kuntayhtymien sekä niiden yksin tai yhdessä omistamien yhteisöjen on tullut hakea sosiaali- ja terveysministeriöltä lupaa arvonlisäverottomilta kokonaiskustannuksiltaan viisi miljoonaa euroa ylittäviin investointeihin. Lain alkuperäisenätarkoituksena oli, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmukaisia kuntien ja kuntayhtymien oikeustoimia rajoitetaan, jotta oltaisiin voitu turvata silloisen hallituksen valmistelemassa sote- ja maakuntauudistuksessa perustettavaksi esitettyjen maakuntien mahdollisuudet järjestää niiden järjestämisvastuulle siirtyväksi esitetyt sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti ja taloudellisesti koko maakunnan alueella. 

Lain rajoitukset koskevat kustannuksiltaan suuria investointeja sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin. Kunta tai kuntayhtymä taikka niiden omistama yritys saa tehdä arvonlisäverottomilta kustannuksiltaan yli 5 miljoonan euron investoinnin sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin vain, jos investointi on sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön ja kiireellinen. Rajoitusta sovelletaan myös sellaiseen vuokra- tai muuna käyttöoikeussopimuksena toteutettavaan investointiin, joka sopimusehtojensa perusteella on rinnastettavissa kunnan tai kuntayhtymän omistukseen tulevaan investointiin. 

Lain 6 §:n mukaan sellaiset sopimukset, jotka on tehty lain säännösten vastaisesti ovat mitättömiä. Laki on voimassa vuoden 2025 loppuun. Lain voimaantulon jälkeen sen sisältämiä rajoituksia on tiukennettu tai muulla tavoin muutettu yhtensä neljä kertaa. Rakennusinvestointien poikkeuslupia on myönnetty lain voimassaoloaikana kunnille ja kuntayhtymille yhteensä 94. Myönnettyjen poikkeuslupien kokonaisarvo on noin 3,8 mrd. euroa, josta sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 3,1 mrd. euroa ja kuntien sekä erityishuoltopiirin yhteenlaskettu osuus noin 0,7 mrd. euroa. Vireillä on viisi hakemusta. Myönnetyistä poikkeusluvista runsas puolet on koskenut sairaanhoitopiirien hankkeita. 

2.8.2.3  Erityisvaltionosuudet ja –avustukset

Opetustoiminta

Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan korvausjärjestelmästä säädetään terveydenhuoltolain 7 luvussa. Sen mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle, jossa on yliopistollinen sairaala, korvataan valtion varoista kustannuksia, jotka aiheutuvat lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksesta. Peruskoulutuksen korvaus lasketaan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkintojen lukumäärän keskiarvon perusteella. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu tutkintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen. 

Tutkintojen lukumäärään perustuvaa koulutuskorvausta ei kuitenkaan suoriteta terveydenhuollon erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäritutkinnosta eikä liikuntalääketieteen, työterveys- huollon ja yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnosta. Jos tällaista koulutusta annetaan yli- opistollisessa sairaalassa, sitä ylläpitävälle kuntayhtymälle suoritetaan valtion varoista korvausta koulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin toteutuneiden koulutuskuukausien määrän perusteella. 

Terveydenhuoltolaki sisältää myös säännökset siitä, miten koulutuksesta aiheutuneet kustannukset korvataan perus- tai erikoistumiskoulutuksen osalta muulle terveydenhuollon toimintayksikölle kuin yliopistolliselle sairaalalle. Lisäksi terveydenhuoltolaissa säädetään lääkärien ja hammaslääkärien tietyistä lisä- ja täydennyskoulutuksista aiheutuvien kustannusten sekä sairaanhoitajan, kätilön ja terveydenhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannusten korvaamisesta terveydenhuollon toimintayksiköille. 

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut terveydenhuoltolain nojalla seuraavat valtion terveydenhuollon koulutuskorvauksia koskevat asetukset: sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksiin ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista (1125/2013) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksen perusteista vuonna 2020 (475/2020). 

Sosiaalihuollon opetustoiminnan korvauksista säädetään sosiaalihuoltolain 60 a §:ssä. Säännöksen mukaan sosiaalityön erikoistumiskoulutusta järjestävälle yliopistolle voidaan korvata valtion varoista koulutuksesta aiheutuvia kustannuksia. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu koulutuksen suorittaneiden sosiaalityön ammattihenkilöiden lukumäärään. 

Tutkimustoiminta

Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen osalta terveydenhuoltolain 61 §:ssä säädetään, että sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä erityisvastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen painoalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Valtion rahoitus tällaiseen tutkimukseen myönnetään erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille. Ne päättävät tutkimusrahoituksen osoittamisesta tutkimushankkeille alueellaan hakemusten perusteella. Rahoitus maksetaan tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerrallaan tekemän päätöksen mukaisesti. Ministeriön päätös perustuu tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tuloksellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella. 

Terveydenhuoltolain 61 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on perustettava alueelleen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen tutkimustoimikunta, jossa on monitieteinen edustus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. Tutkimustoimikunta päättää tutkimusrahoituksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Terveydenhuollon toimintayksikköä ylläpitävä kunta, kuntayhtymä, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetty muu palvelujen tuottaja voivat hakea terveyden tutkimuksen rahoitusta. 

Terveydenhuoltolain 62 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan terveyden tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on arvioida terveyden tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuutta sekä painoalueiden ja tavoitteiden saavuttamista kuluneella nelivuotiskaudella ja tehdä sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotus yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen jakamisesta erityisvastuualueille seuraavana nelivuotiskautena. 

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut terveydenhuoltolain nojalla valtion terveydenhuollon tutkimuskorvauksia koskien asetuksen lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksiin ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista (1125/2013) sekä asetuksen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksesta (888/2019). 

Sosiaalihuollon tutkimus ei pitkään ollut valtion tutkimuskorvausjärjestelmän piirissä, mutta sitä koskeva uusi sosiaalihuoltolain 60 c § tuli voimaan 1.9.2020. Pykälän mukaan sosiaali- ja terveysministeriö voisi myöntää vuosittain hakemusten perusteella valtion rahoitusta yliopistotasoisen sosiaalityön tutkimushankkeille, jotka sopivat yhteen sosiaalityön tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden kanssa ja jotka on vertaisarvioitu. Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan sosiaalityön tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on tehdä ministeriölle vuosittain ehdotus tutkimustoiminnan painoalueista ja tavoitteista seuraavalle vuodelle sekä seurata ja arvioida rahoitusta saaneiden hankkeiden toteutumista. Ministeriö päättää rahoitusta saavista hankkeista vertaisarviointiin perustuen kuultuaan arviointiryhmää. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä tutkimusrahoituksen myöntämisestä ja maksamisesta sekä niihin liittyvistä menettelyistä. 

Muut erityisvaltionosuudet ja avustukset 

Edellä kuvattujen erityisvaltionosuuksien ja avustusten lisäksi valtio rahoittaa, korvaa tai avustaa määrärahojen kautta muun muassa YTHS:n opiskelijaterveydenhuoltoa, saamenkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista, turvakotitoimintaa sekä lääkäri- ja lääkintähelikopteritoimintaa. Valtio myös myöntää kunnille vuosittain rahoitusta erilaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeisiin. 

2.9.3.1  Valtion tulovero

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on suoritettava valtiolle tuloveroa valtionverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Veron määrä määräytyy valtion progressiivisen tuloveroasteikon mukaan. Lisäksi eläketulosta suoritetaan eläketulon lisäveroa 5,85 prosenttia siltä osin kuin eläketulo vähennettynä eläketulovähennyksen määrällä ylittää 47 000 euroa. Kultakin verovuodelta toimitettavassa ansiotulon verotuksessa sovellettavasta veroasteikosta säädetään vuosittain erikseen. 

Vuoden 2020 verotuksessa ansiotuloista maksetaan valtiolle tuloveroa seuraavan asteikon mukaan. 

Taulukko 7 Vuoden 2020 tuloveroasteikko 

2.9.3.2  Kunnallisvero, kirkollisvero sekä sairausvakuutusmaksu

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on maksettava kunnallisverotuksen verotettavasta tulostaan tuloveroa kunnalle kunnallisveroprosentin mukaan. Kukin kunta määrää vuosittain oman veroprosenttinsa kuntalain 111 §:n mukaisesti. Jos verovelvollisen verotettava tulo jää alle 10 euron, kunnallisveroa ei määrätä. Vuonna 2020 kunnallisveroprosentti vaihtelee 17,0 prosentista 23,5 prosenttiin. Keskimääräinen kunnallisveroprosentti on 19,97. Vaikka kunnallisverotuksessa ansiotuloja verotetaan suhteellisen verokannan mukaan, verotuksessa tehtävät vähennykset tekevät myös kunnallisverotuksesta progressiivisen. Näiden vähennysten seurauksena kunnallisverotuksen efektiiviset ja nimelliset veroprosentit eroavat toisistaan. 

Kirkollisveroa maksavat evankelisluterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien jäsenet kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Kukin seurakunta määrää kirkollisveroprosenttinsa vuosittain. Vuonna 2020 kirkollisveroprosentti vaihtelee 1,00–2,00 prosenttiin. 

Sairausvakuutusmaksua maksetaan Kansaneläkelaitokselle. Maksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta. Vuonna 2020 sairaanhoitomaksu on 0,68 prosenttia työtulosta ja 1,65 prosenttia muusta ansiotulosta kuten esimerkiksi eläke- ja etuustulosta. Sairaanhoitomaksun maksuperusteesta tehdään kunnallisverotuksen vähennykset. Päivärahamaksu on 1,18 prosenttia veronalaisesta työtulosta vuonna 2020, jos vuotuisen palkka- ja työtulon yhteismäärä on vähintään 14 574 euroa. Jos palkka- ja työtulon yhteismäärä jää alle 14 574 euroa, päivärahamaksu on 0,00 prosenttia. Yrittäjiltä, joilla on yrittäjän eläkevakuutus eli YEL-vakuutus, maksu peritään työtulosta. Yrittäjän työtulosta peritään korotettua maksua. Korotus on 0,15 prosenttiyksikköä eli maksu on 1,33 prosenttia. Maatalousyrittäjien eläkelain (1280/2006) mukaisesta työtulosta ei määrätä korotettua päivärahamaksua. Sairausvakuutusmaksun lisäksi palkkatulosta peritään työeläkevakuutusmaksu sekä työttömyysvakuutusmaksu. Vakuutusmaksuja koskevasta lainsäädännöstä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö. 

2.9.3.3  Vähennykset

Suomen verojärjestelmä perustuu nettotulon verottamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että verovelvollisella on oikeus vähentää veronalaisesta tulostaan tulon hankkimisesta ja säilyttämisestä aiheutuneet menot siten kuin tuloverolaissa säädetään. Näiden niin sanottujen luonnollisten vähennysten lisäksi verojärjestelmä sisältää muita vähennyksiä, joiden tavoitteena on verotuksen kautta tukea tiettyä toimintaa tai jotka myönnetään sosiaalisin perustein. Esimerkkinä tämän tyyppisistä vähennyksistä voidaan mainita kotitalousvähennys, asuntovelan korkojen osittainen vähennyskelpoisuus, invalidivähennys sekä elatusvelvollisuusvähennys. Verojärjestelmämme sisältää myös tiettyjä vähennyksiä, joiden tavoitteena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen. Esimerkiksi työtulon perusteella tehdään työtulovähennys sekä kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Näiden vain työtulon perusteella tehtävien vähennysten tavoitteena on työllisyyden ja työn tarjonnan edistäminen parantamalla työnteon kannustavuutta. Eläketulosta puolestaan tehdään valtionverotuksen eläketulovähennys sekä kunnallisverotuksen eläketulovähennys. Näiden tarkoituksena on säädellä eläketulojen verorasitusta muun muassa siten, ettei pelkästään kansaneläkettä tai takuueläkettä saavat maksa tuloveroa. Kunnallisverotuksen perusvähennys myönnetään muiden kunnallisverotuksessa veronalaisesta tulosta tehtävien vähennysten jälkeen. Perusvähennys myönnetään kaikesta ansiotulosta eli työ- ja eläketulon lisäksi myös päivärahatulosta. Nämä edellä mainitut vähennykset painottuvat pieni- ja keskituloisille, mikä yhdessä valtion progressiivisen tuloveroasteikon kanssa tarkoittaa sitä, että Suomen ansiotuloverotuksen progressio on muodostunut jyrkäksi ja marginaaliveroasteet korkeiksi. 

Vähennykset voivat olla joko verosta tehtäviä vähennyksiä tai tulosta tehtäviä vähennyksiä. Esimerkiksi luonnolliset vähennykset sekä eläketulovähennykset ovat tulosta tehtäviä vähennyksiä. Tällaiset vähennykset pienentävät verotettavaa tuloa, jolloin vähennyksen vaikutus verovelvolliselle riippuu tulojen määrästä. Tulosta tehtävien vähennysten vaikutus verovelvolliselle riippuu myös kunnallisveroprosentista. Esimerkiksi työtulovähennys ja kotitalousvähennys taas ovat verosta tehtäviä vähennyksiä. Myös pääomatulolajin alijäämän perusteella määräytyvä alijäämähyvitys tehdään ansiotuloista menevistä veroista. Saman suuruisen verosta tehtävän vähennyksen vaikutus verovelvolliselle on euromääräisesti sama kaikilla tulotasoilla. Verosta tehtäviä vähennyksiä, kuten työtulovähennys, kuitenkin kohdennetaan erisuuruisena eri tulotasoille. Verosta tehtävästä vähennyksestä saatu hyöty voi myös jäädä saamatta, jos maksettavan veron määrä on vähennystä pienempi. 

Seuraavassa käsitellään tarkemmin vähennyksiä, joiden tarkoituksena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen sekä invalidivähennystä. 

Työtulovähennys

Tuloverolain 125 §:n mukaan ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta vähennetään työtulovähennys. Siltä osin kuin vähennys ylittää ansiotulosta valtiolle suoritettavan tuloveron määrän, se tehdään kunnallisverosta, sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta ja kirkollisverosta näiden verojen suhteessa. Vähennys lasketaan verovelvollisen veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella. 

Vuonna 2020 työtulovähennyksen määrä on 12,5 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 1 770 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 33 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 1,84 prosentilla puhtaan ansiotulon 33 000 euroa ylittävältä osalta. Vähennys tehdään ennen muita tuloverosta tehtäviä vähennyksiä. 

Kunnallisverotuksen ansiotulovähennys

Tuloverolain 105 a §:n mukaan kunnallisverotuksessa verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Vähennys lasketaan verovelvollisen ansaitsemien veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella. 

Vuonna 2020 vähennys on 51 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta tulojen 7 230 euron määrään saakka ja sen ylittävältä osalta 28 prosenttia. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 3 570 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 14 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 4,5 prosentilla puhtaan ansiotulon 14 000 euroa ylittävältä osalta. 

Eläketulovähennykset

Tuloverolain 100 §:n mukaan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään valtionverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 3,726 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään progressiivisen tuloveroasteikon alimman verotettavan tulon määrä ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo on suurempi kuin täyden eläketulovähennyksen määrä, eläketulovähennystä pienennetään 38 prosentilla määrästä, jolla puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän. Valtionverotuksen täyden eläketulovähennyksen määrää laskettaessa täytenä kansaneläkkeenä pidetään yksinäiselle henkilölle verovuonna maksetun täysimääräisen kansaneläkkeen määrää. 

Tuloverolain 101 §:n mukaan eläketuloa saavan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 1,346 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään 1 480 euroa ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän, eläketulovähennystä pienennetään 51 prosentilla ylimenevän osan määrästä. 

Kunnallisverotuksen perusvähennys

Kunnallisverotuksen perusvähennyksestä säädetään tuloverolain 106 §:ssä. Jos verovelvollisen luonnollisen henkilön puhdas ansiotulo muiden puhtaasta ansiotulosta kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten jälkeen ei ole 3 540 euron määrää suurempi, on siitä vähennettävä tämän tulon määrä. Jos puhtaan ansiotulon määrä edellä mainittujen vähennysten jälkeen ylittää täyden perusvähennyksen määrän, vähennystä pienennetään 18 prosentilla yli menevän tulon määrästä. 

Kunnallisverotuksen opintorahavähennys

Jos verovelvollinen on saanut opintotukilaissa (65/1994) tarkoitettua opintorahaa, hänen puhtaasta ansiotulostaan vähennetään kunnallisverotuksen opintorahavähennys. Vähennyksen täysi määrä on 2 600 euroa, kuitenkin enintään opintorahan määrä. Vähennystä pienennetään 50 prosentilla siitä määrästä, jolla verovelvollisen puhtaan ansiotulon määrä ylittää opintorahavähennyksen täyden määrän. 

Invalidivähennys

Invalidivähennys myönnetään sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa ja molemmissa vähennyksen suuruus määrittyy haitta-asteen mukaisena prosenttiosuutena. Haitta-asteen katsotaan olevan 100 prosenttia, jos verovelvolliselle on myönnetty täysi työkyvyttömyyseläke. Invalidivähennyksen enimmäismäärä on kunnallisverotuksessa 440 euroa ja valtionverotuksessa 115 euroa. Valtionverotuksessa vähennys myönnetään verosta ja kunnallisverotuksessa muusta ansiotulosta kuin eläketulosta. 

2.9.7.1  Kansallinen lainsäädäntö

Julkisyhteisöjen asemasta arvonlisäverotuksessa säädetään arvonlisäverolaissa (1501/1993). Arvonlisäverolaissa säädetään muun muassa valtion, kunnan, kuntayhtymän ja Ahvenanmaan maakunnan verovelvollisuudesta. Kuntayhtymään ja Ahvenanmaan maakuntaan sovelletaan samoja säännöksiä kuin kuntaan. 

Julkisyhteisöt ovat pääsääntöisesti verovelvollisia yhtenä yksikkönä. Valtion ja kunnan laitokset ovat siten pääsääntöisesti arvonlisäverotuksen näkökulmasta osa kyseistä julkisyhteisöä. Laitosten välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia ei siten pidetä arvonlisäverotuksessa verotettavana tapahtumana, vaan verovelvollisen sisäisenä toimintana. Valtion liikelaitokset ja eräät niihin verrattavat laitokset ovat arvonlisäverolain mukaan erillisiä verovelvollisia. Sen sijaan kunnalliset liikelaitokset ovat arvonlisäverotuksessa osa kuntaa. Kuntayhtymä on siihen kuuluviin kuntiin nähden erillinen verovelvollinen. 

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi julkisyhteisöjen on suoritettava veroa arvonlisäverotuksen yleisten periaatteiden mukaisesti. Julkisyhteisöjen liiketoiminnan muodossa harjoittama toiminta on siten samassa laajuudessa verollista kuin muidenkin toimijoiden toiminta. Pääosa julkisyhteisöjen harjoittamasta toiminnasta on kuitenkin verotonta. Julkisyhteisöjen harjoittama viranomaistoiminta jää arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle eikä sen katsota tapahtuvan liiketoiminnan muodossa. Myös muu julkisyhteisön harjoittama toiminta kuin viranomaistoiminta voi jäädä arvonlisäverotuksen ulkopuolelle sen vuoksi, että se ei tapahdu liiketoiminnan muodossa. Osaa julkisyhteisöjen harjoittamaa toimintaa, kuten terveyden- ja sairaanhoitoa sekä sosiaalihuoltoa, koskee arvonlisäverolakiin sisältyvät nimenomaiset verovapaussäännökset. 

Koska kunnat ovat arvonlisäverolain yleisten säännösten mukaan verovelvollisia liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan tavaroiden ja palveluiden myynnistä, niillä on muiden verovelvollisten tavoin oikeus vähentää verollista toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero. 

Pääosa kuntien toiminnasta on muuta kuin verollista liiketoimintaa. Kunnan harjoittama viranomaistoiminta ja eräät muut toiminnot jäävät arvonlisäverolain soveltamisalan ulkopuolelle. Muun muassa kuntien järjestämisvastuulle kuuluva sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta on verotonta. 

Ilman erityissääntelyä kunnille muodostuisi verotuksellisesti edullisemmaksi tuottaa itse verottomassa ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävässä toiminnassa käyttämänsä erilaiset tukipalvelut kuin hankkia ne verollisina ostopalveluina ulkopuolisilta. Tällaisia palveluja ovat muun muassa kuljetus-, pesula-, siivous-, vartiointi-, jätehuolto- ja tietotekniikkapalvelut. Kunnan itse tuottamien palveluiden ja ostopalveluiden välisen taloudellisesti ja toiminnallisesti merkittävän kilpailuvääristymän syntymisen estämiseksi arvonlisäverojärjestelmään siirtymisen yhteydessä kunnille myönnettiin oikeus saada palautuksena verotonta ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävää toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero. Tämän seurauksena arvonlisävero ei vaikuta kunnan hankintakanavan valintaan. 

Nykyjärjestelmässä kunnilla on oikeus saada veron palautus myös hankkimistaan verottomista terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankinnoista. Kysymyksessä voi olla käytännössä yksityiseltä sektorilta tapahtuva yksittäisten verottomien terveyden- ja sairaanhoidon tai sosiaalihuollon palvelujen tai esimerkiksi laajemman verottoman terveyden- ja sairaanhoidon palvelukokonaisuuden hankinta. Palautuksen suuruus on 5 prosenttia hyödykkeen ostohinnasta tai muusta vastaavasta arvosta, mikä vastaa yksityiseltä sektorilta ostettujen verottomien palvelujen hintaan keskimäärin sisältyvää piilevää arvonlisäverokustannusta. Ilman palautusoikeutta yksityisen toimijan kunnalle tarjoaman verottoman palvelun hinta olisi toimijan omiin hankintoihin sisältyvän vähennyskelvottoman veron määrän verran korkeampi kuin kunnan itse tuottaman vastaavan palvelun kustannukset, joihin ei palautusjärjestelmän johdosta sisälly hankintatilanteessa arvonlisäverokustannusta. 

Nykyisen palautusjärjestelmän käyttöönotosta lukien arvonlisäveron palautuksia vastaava määrä on ollut tarkoitettu siirrettäväksi kuntasektorin kustannukseksi. Vaikka hankintoihin sisältyvän arvonlisäveron korvaaminen on teknisesti toteutettu arvonlisäverojärjestelmän kautta, tämä ei tarkoita, että kunnalla olisi arvonlisäverojärjestelmän mukainen vähennysoikeus. Nykyisin palautusten takaisinperintä kuntasektorilta on toteutettu ottamalla palautuksia vastaava kustannus huomioon kuntien yhteisöveron jako-osuutta ja valtion osuuksia alentavana tekijänä. 

Myös valtion harjoittamaa muuta kuin liiketoiminnan muodossa tapahtuvaa toimintaa ja verotonta toimintaa koskee samanlainen hankintaneutraliteettiongelma kuin kunnallisen sektorin toimintaa. Valtion hankintojen osalta arvonlisäveron neutraalisuutta parannetaan valtion talousarviomenettelyn kautta. Valtion virastot saavat korvauksen hankintoihin sisältyvästä verosta valtion talousarviossa tähän tarkoitukseen varatulta momentilta. Menettelyn seurauksena arvonlisäverolla ei ole vaikutusta hankintamuodon valintaan. 

2.9.7.2  Euroopan unionin lainsäädäntö

EU:n jäsenvaltioiden arvonlisäverojärjestelmien yhteinen veropohja ja verokantarakenne on vahvistettu neuvoston 28 päivänä marraskuuta 2006 annetussa direktiivissä yhteisestä arvon- lisäverojärjestelmästä 2006/112/EY, jäljempänä arvonlisäverodirektiivi. 

Arvonlisäverodirektiivin 9 artiklan mukaan verovelvollisena pidetään jokaista, joka harjoittaa itsenäisesti liiketoimintaa tämän toiminnan tarkoituksesta riippumatta. Direktiivin mukaan liiketoimintana harjoitettu tavaran ja palvelun luovutus on verollista, ellei siitä ole säädetty poikkeusta. Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöt ovat muusta kuin julkisen viranomaisen ominaisuudessa harjoittamastaan toiminnasta verovelvollisia samojen periaatteiden mukaan kuin muutkin toimijat. 

Direktiivin 13 artiklassa säädetään julkisyhteisön viranomaisen ominaisuudessa harjoittaman toiminnan verokohtelusta. Artiklan mukaan julkisoikeudelliset yhteisöt eivät ole verovelvollisia niiden viranomaisen ominaisuudessa harjoittamasta toiminnasta, vaikka ne tämän toiminnan tai liiketoimien yhteydessä kantaisivat maksun, lupamaksun, jäsenmaksun tai korvauksen. Julkisoikeudellisia yhteisöjä on kuitenkin pidettävä verovelvollisina tämän toiminnan osalta, jos niiden jättäminen verovelvollisuuden ulkopuolelle johtaisi huomattavaan kilpailun vääristymiseen. Julkisyhteisöt ovat joka tapauksessa verovelvollisia tietyistä, direktiivin liitteessä 1 mainituista toiminnoista, jos ne eivät ole merkitykseltään vähäisiä. 

Arvonlisäverodirektiivin 2 luvun 132–134 artikloissa säädetään tiettyjen yleishyödyllisten toimintojen vapauttamisesta verosta. Vapautukset koskevat muun muassa terveyden– ja sairaanhoitoa hammashoito mukaan lukien sekä sosiaalihuoltoa. Direktiivin mukaan jäsenvaltiot määrittelevät vapautusten soveltamisalan tarkemmin kansallisessa lainsäädännössä. 

Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöjen on liiketoimintaa harjoittaessaan suoritettava tavaroiden ja palvelujen omasta käytöstä veroa samojen periaatteiden mukaan kuin muidenkin liiketoiminnan harjoittajien. Direktiivin 27 artiklassa säädetään jäsenvaltioille vapaaehtoisesta mahdollisuudesta kilpailun vääristymien estämiseksi rinnastaa vastikkeellisesti suoritettuihin palveluihin verovelvollisen yrityksensä tarpeita varten suorittama palvelu, jos palvelu toisen verovelvollisen suorittamana ei oikeuttaisi arvonlisäveron täyteen vähennykseen. 

2.10.1.1  Valvontaviranomaiset ja niiden tehtävät

Aluehallintovirastot ohjaavat ja valvovat sosiaalihuoltoa, kansanterveystyötä ja erikoissairaanhoitoa sekä yksityistä terveydenhuoltoa ja yksityisiä sosiaalipalveluja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattitoimintaa toimialueillaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sisältyy yli sata aluehallintovirastojen tehtäviä määrittävää säännöstä. Näihin tehtäviin liittyvä aluehallintovirastojen toiminnallinen ohjaus kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle. 

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira on sosiaali- ja terveysministeriön alainen keskusvirasto, joka toimialana on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain (669/2008) mukaan edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oikeusturvan toteutumista ja palvelujen laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä elinympäristön ja väestön terveysriskien hallintaa. Viraston tehtävänä on huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä sille säädetystä lupahallinnosta, ohjauksesta ja valvonnasta. Lisäksi sen tehtävänä on huolehtia raskauden keskeyttämistä, steriloimista, hedelmöityshoitoja ja adoptiota koskevassa lainsäädännössä sille säädetyistä tehtävistä sekä muussa laissa tai asetuksessa sille säädetyistä tehtävistä. Virasto hoitaa lisäksi ne sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön nojalla sen toimialaan liittyvät tehtävät, jotka sosiaali- ja terveysministeriö sille määrää. 

Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi sosiaalihuollon, kansanterveystyön, erikoissairaanhoidon ja yksityisen terveydenhuollon ja sosiaali- palvelujen ohjauksessa ja valvonnassa. Valviran ja aluehallintovirastojen työnjaosta ohjauksessa ja valvonnassa säädetään useissa julkista ja yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevissa laeissa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta vastaavat ensisijaisesti aluehallintovirastot, kun taas Valvira käsittelee laissa erikseen määritellyt asiat. Valvira ohjaa ja valvoo sosiaalihuoltoa ja kansanterveystyötä erityisesti silloin, kun kysymyksessä on periaatteellisesti tärkeä tai laajakantoinen asia, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskeva asia, asia, joka liittyy Valvirassa käsiteltävään muuhun valvonta-asiaan tai asia, jota aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa, ja sen ensisijainen tarkoitus on turvata, että valvottava toiminta täyttää lainsäädännössä asetetut vaatimukset. Valvonta on myös organisaatioiden oman valvonnan toteutumista varmistavaa ja sitä edistävää. Jokainen organisaatio johtaa itse omaa toimintaansa ja sillä itsellään on myös ensisijainen vastuu seurata ja valvoa sitä. Valvonta edistää myös kyseisessä organisaatiossa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa. 

Valvonnalla ja siihen liittyvällä ohjauksella turvataan ja edistetään palvelujen laatua sekä asiakas ja potilasturvallisuutta. Tavoitteena on ehkäistä jo ennalta asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavien olosuhteiden ja käytäntöjen syntymistä. Ohjauksesta voidaan käyttää myös ennakko- tai etukäteisvalvonnan nimitystä. Siihen sisältyvät muun muassa neuvonta, tiedottaminen, ohjaukselliset käynnit valvottavissa toimintayksiköissä ja kouluttamistoiminta. Hyvin toimivalla ohjauksella voidaan usein välttää valvontaviranomaisen tarve puuttua jälkikäteisen valvonnan tai velvoitteiden keinoin asianomaisen toimintayksikön toimintaan. 

Aluehallintovirastojen ja Valviran organisaatiovalvonta voi käytännössä kohdistua esimerkiksi siihen, onko organisaatiolla riittävät laadunhallintaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistavat suunnitelmat ja toimintaohjeet, tai toisaalta siihen, ovatko annetut menettelytapa- ja toimintaohjeet lainsäädännössä asetetut vaatimukset täyttäviä. Valvonta voi kohdistua myös muun muassa lääkehoidon toteutuksen organisaatiossa tai asiakas- ja potilastietojen käsittelyn asianmukaisuuteen, hoidon tai huollon saatavuuteen ja muihin asiakkaan tai potilaan oikeuksiin liittyviin kysymyksiin. 

2.10.1.2  Viranomaisvalvonnan keinot ja seuraamukset

Valvira ja aluehallintovirastot voivat tarvittaessa tehdä tarkastuksia sosiaalipalvelun tuottajan ja terveydenhuollon itsenäisten ammatinharjoittajien ja toimintayksiköiden tiloihin. Tarkastuksista säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 55 §:ssä, kehitysvammalain 75 §:ssä, kansanterveyslain 42 §:ssä, erikoissairaanhoitolain 51 §:ssä, mielenterveyslain 33 a §:ssä, yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain (922/2011) 17 §:ssä ja yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) 17 §:ssä. Näiden säännösten mukaan toiminta sekä toiminnan järjestämisessä käytettävät toimintayksiköt ja toimitilat voidaan tarkastaa silloin, kun tarkastuksen tekemiseen on perusteltu syy. Valvira voi lisäksi perustellusta syystä määrätä aluehallintoviraston tekemään tarkastuksen. 

Silloin kun toiminnan järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on sitä koskevan lainsäädännön vastaista, Valvira tai aluehallintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Tällaisen määräyksen noudattamiseksi voidaan asettaa sakon uhka tai uhka, että toiminta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään. Toiminta voidaan myös määrätä keskeytettäväksi välittömästi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi, jos asiakas- tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Yksityiselle sosiaalipalvelun tai terveydenhuollon palvelun tuottajalle myönnetty lupa voidaan myös peruuttaa osittain tai kokonaan, jos toiminnassa on olennaisesti rikottu lakia. Valvira tai aluehallintovirasto voi lievemmissä tapauksissa antaa toteamansa virheellisen menettelyn tai laiminlyönnin johdosta huomautuksen kyseisen toiminnan järjestäjä- tai toteuttajaorganisaatiolle tai toiminnasta vastuussa olevalle henkilölle taikka kiinnittää valvottavan huomiota toiminnan asianmukaiseen järjestämiseen ja hyvän hallintotavan noudattamiseen. 

Valvonta-asiat voivat tulla vireille esimerkiksi asiakkaiden ja potilaiden tai heidän omaistensa ilmoitusten tai kanteluiden perusteella, muilta viranomaisilta saadun tiedon perusteella, apteekeilta, ammattihenkilöiden työnantajilta, esimiehiltä tai tuomioistuimilta saatujen ilmoitusten johdosta sekä eri viranomaisten lausuntopyyntöjen perusteella. Valvira ja aluehallintovirastot voivat ottaa asian selvitettäväkseen myös omasta aloitteestaan. 

Hallintokanteluiden käsittelystä säädetään hallintolaissa. Hallintolain mukaan kahta vuotta vanhemmasta asiasta tehtyä hallintokantelua ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Sosiaalihuollon asiakaslaissa ja potilaslaissa säädetään, että jos asiassa ei ole tehty muistutusta, ja valvontaviranomainen arvioi, että kantelu on tarkoituksenmukaisinta käsitellä muistutuksena, viranomainen voi siirtää asian asianomaiseen toimintayksikköön käsiteltäväksi. Toimintayksikön on annettava tieto siirrettyyn asiaan annetusta vastauksesta siirron tehneelle valvontaviranomaiselle. 

Valviran ja aluehallintovirastojen käsittelemien terveydenhuollon valvonta-asioiden määrät ovat kasvaneet jatkuvasti. Valvirassa tuli vuonna 2018 vireille kaikkiaan 1080 terveydenhuollon valvonta-asiaa ja 1048 sosiaalihuollon valvonta-asiaa. Näiden lisäksi Valvira on siirtänyt sille tehtyjä ilmoituksia aluehallintovirastoille käsiteltäviksi. 

2.10.1.3  Omavalvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen valvonnassa korostuu palvelunjärjestäjien ja -tuottajien oma vastuu toiminnan asianmukaisuudesta ja järjestämiensä tai tuottamiensa palvelujen laadusta sekä asiakas- ja potilasturvallisuudesta. Palvelujen laatua ja asiakas- ja potilasturvallisuutta voidaan parantaa analysoimalla riskejä, korjaamalla hoiva- ja hoitoprosesseja ja toiminnan rakenteita sekä ottamalla oppia poikkeamista. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä tehtävää omavalvontaa. 

Omavalvonnan perusidea on siinä, että toimintayksikölle on laadittu kirjallinen suunnitelma, jonka avulla potilaan tai asiakkaan palveluissa esiintyvät epäkohdat ja palvelun onnistumisen kannalta epävarmat ja riskiä aiheuttavat tilanteet pystytään tunnistamaan, ehkäisemään ja korjaamaan nopeasti. Omavalvonta perustuu toimintayksikössä toteutettavaan riskinhallintaan, jossa palveluprosesseja arvioidaan laadun ja asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmasta. 

Nykyisin omavalvonnasta säädetään sosiaalihuoltolain 47 §:ssä, terveydenhuoltolain 8 §:ssä ja vanhuspalvelulain 23 §:ssä. Sosiaalihuoltolain 47 §:n mukaan sosiaalihuollon toimintayksikön tai muun toimintakokonaisuudesta vastaavan tahon on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. Suunnitelman tarkoituksena on osaltaan tukea sosiaalihuollon henkilöstöä laadukkaiden, turvallisten ja asianmukaisten palvelujen toteuttamisessa, edistää toiminnan kehittymistä, mahdollistaa epäkohtiin puutumisen aiemmin ja ehkäistä jälkikäteisen oikeusturvan tarvetta. Omavalvonnan pitäisi olla osa koko henkilökunnan jokapäiväistä toimintaa. Terveydenhuoltolain 8 §:n 3 momentissa säädetään, että terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Myös yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 6 §:ssä säädetään omavalvonnasta. 

2.13.1.1  Yleistä

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevaa omaisuutta on lähes kaikissa kunnan taseen erissä. Rakennukset, maa-alueet, kiinteät rakenteet ja laitteet sekä koneet ja kalusto, johon kuuluvat muun muassa kalusteet, tietoliikennevälineet sekä esimerkiksi terveydenhuollon laitteisto, sisältyvät pysyvien vastaavien aineellisiin hyödykkeisiin. Tähän samaan tase-erään sisältyvät myös keskeneräiset hankinnat ja ennakkomaksut, kuten rakennushankkeet tai esimerkiksi erikoissairaanhoidon vaatimien, kustannukseltaan merkittävien laitteiden hankinnat. Maa-alueisiin sisältyvät paitsi rakennetut tontit, niin myös mahdolliset rakentamattomat maa-alueet. Pysyvien vastaavien aineettomiin hyödykkeisiin sisältyy muun muassa tietojärjestelmien hankintaan liittyviä menoja sekä lisenssioikeudet. 

Merkittävä osa kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia erilaisissa yhteisöissä. Näitä ovat kuntayhtymäosuudet sekä kiinteistöosakeyhtiöiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tuottavien yhtiöiden osakkeet. Omaisuuteen sisältyvät myös terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja muut hoitotarvikkeet. 

Kirjanpitolain 5 luvun arvostus- ja jaksotussäännösten mukaan aineelliset ja aineettomat hyödykkeet merkitään kirjanpitoon hankintamenon määräisinä. Pysyviin vastaaviin kuuluvan aineellisen omaisuuden hankintameno aktivoidaan ja kirjataan vaikutusaikanaan poistona kuluksi, jolloin taseessa kirjanpitoarvoksi (ns. tasearvoksi) muodostuu hankintamenon ja poiston erotuksena poistamaton hankintameno. 

2.13.1.2  Rakennukset

Sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöjä on kuvattu Nordic Healthcare Groupin (NHG) syyskuussa 2016 julkistetussa selvityksessä (Selvitys kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa). NHG:n selvityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevien kiinteistöjä pinta-ala oli yhteensä noin 14 miljoonaa m2. Luvussa ovat mukana kaikki kyseisessä käytössä olevat kiinteistöt omistajatahosta riippumatta, eli kuntasektorin lisäksi myös yksityisten tahojen, yritysten ja säätiöiden sekä valtion omistamat kiinteistöt. Selvityksen pohjana on käytetty Väestörekisterikeskuksen kiinteistötietokannan tietoja. Koko kiinteistökannan (noin 14 miljoonaa m2) omistus jakautuu käytettävissä olevien tietojen mukaan seuraavasti: 

Taulukko 9: Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennusten omistus 

Kuntasektori eli kunnat, kuntayhtymät sekä kunnan tai kuntayhtymän määräysvallassa olevat yhteisöt omistavat siis sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta kiinteistökannasta noin 8,9 miljoonaa m2 eli noin 60 %. Tästä määrästä sairaanhoitopiirit ja erityishuoltopiirit omistavat noin 2,166 miljoonaa m2 eli noin 24 %. Kunnat ja niin kutsutut vapaaehtoiset sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät sekä näiden määräysvallassa olevat yritykset omistavat yhteensä noin 6,8 miljoonaa m2 eli noin 76 %. 

Tilastojen perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevat rakennukset ovat todennäköisesti noin 20 prosenttia koko kuntasektorin rakennuskannasta ja niiden tasearvo on noin 6—6,5 miljardia euroa. Tästä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 2,3 miljardia euroa. Edellä kerrotussa NHG:n selvityksessä arvioitiin myös kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien omistamien sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistökannan arvoa. Arvonmääritysmenetelmänä käytettiin niin sanottuja vähennettyä jälleenhankintakustannusta. Tätä menetelmää käyttäen kuntien ja muiden kuntayhtymien omistuksessa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan arvoksi arvioitiin noin 4,2 miljardia euroa. Rakennusomaisuuden osuutta kuntien ja kuntayhtymien omaisuudesta kuvaavat jossain määrin myös niihin kohdistuvat poistot ja arvonalennukset, joita kohdistuu sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäväalueelle noin 14,5 prosenttia kuntasektorin koko poistomäärästä. 

Maakuntien tilakeskus Oy:n tekemän selvityksen mukaan vuonna 2019 kuntien sote-rakennuskannasta noin 8,6 prosenttia on alle 10 vuotta, 6,8 prosenttia 10 - 20 vuotta, noin 52,0 prosenttia on 20-50 vuotta ja 32,6 prosenttia yli 50 vuotta sitten rakennettuja. Tarkastelu ei sisältänyt kuntayhtymien tiloja. 

Erityisesti sairaanhoitopiirien kuntayhtymien omistuksessa on myös sosiaali- ja terveyden- huollon aktiivikäytöstä poistettuja tai vajaakäytössä olevia, kerrosalaltaan huomattavan suuria rakennuksia. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan osuus kuntien taseissa vaihtelee huomattavasti. Osuuteen vaikuttaa merkittävästi se, miten kunta on järjestänyt perusterveydenhuoltonsa. Jos kunta on mukana perusterveydenhuollon kuntayhtymässä, myös rakennuskanta on pääsääntöisesti kuntayhtymän omistuksessa. 

Kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksista on NHG:n selvityksen mukaan noin 22 % vanhainkoteja ja noin 21 % on terveyskeskuksia. Lähes saman verran eli noin 20 % on tilastotietojen mukaan sairaalakäytössä. Seuraavaksi suurin osuus eli noin 12 % on asumiskäytössä eli esimerkiksi palvelutaloja. Loppuosa jakautuu muihin sosiaalitoimen rakennuksiin sekä erilaisiin erityislatoksiin. 

2.13.1.3  Maa-alueet

Pääosa kuntien omistamasta sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta rakennuskannasta sijaitsee kunnan itse omistamalla maa-alueella. Kuntayhtymien rakennuksia sijaitsee sekä kuntayhtymien että niiden jäsenkuntien omistamilla maa-alueilla. Lisäksi monet kuntayhtymät omistavat myös sellaisia maa-alueita, jotka eivät suoraan liity niiden varsinaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoimintaan. Näitä ovat esimerkiksi virkistysalueet. 

2.13.1.4  Osakkeet, osuudet

Kasvava osuus kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvästä omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia. Tilastotiedoista ei kuitenkaan löydy kattavaa informaatiota siitä, mikä osuus kuntien taseissa olevista osakkeista ja osuuksista liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon. Täsmällinen tieto on saatavissa vain kunkin kunnan tasetietoja tarkastelemalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on toinen, sillä lähtökohtaisesti kuntayhtymän omaisuus on tarkoitettu kuntayhtymän perussopimuksen mukaiseen toimintaan omaisuuden tyypistä riippumatta. Jos rakennus on kunnan tai kuntayhtymän tytär- tai osakkuusyhteisön omistuksessa, varsinainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotanto toimii yhtiöiden omistamissa tiloissa vuokrasopimusten nojalla. 

Kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiöiden lisäksi kunnat ja kuntayhtymät omistavat joko enemmistön tai osakkuuksia erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tukevista tai niitä tuottavista yhtiöistä, kuten laboratorio- ja kuvantamisyhtiöistä, työterveyshuollon yhtiöistä, ruoka-, siivous- ja tilapalveluyhtiöistä sekä muun muassa seudullisista ict-yhtiöistä. 

Monet kunnat ja kuntayhtymät ovat mukana myös säätiölain mukaan järjestetyssä toiminnassa. Sijoitukset säätiöiden peruspääomaan eivät kuitenkaan ole omistusosuuksiin verrattavia omaisuuseriä eivätkä ne näy kunnan taseessa. 

2.13.1.5  Koneet, laitteet, vaihto-omaisuus

Kuntien ja kuntayhtymien omistuksessa on huomattava määrä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin käytettäviä koneita, laitteita ja sekä vaihto-omaisuudeksi luokiteltavaa irtaimistoa, kuten terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja välineet. Kuntien taseissa tämän omaisuuserän määrä vaihtelee erityisesti sen mukaan, järjestääkö kunta itse perusterveydenhuollon vai onko se järjestetty yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Tällaista omaisuutta koskevat tiedot ovat pääsääntöisesti löydettävissä vain kunkin kunnan tilinpäätöstietoja ja omaisuuseriä erikseen tutkimalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on erilainen, sillä kuntayhtymän koneet, laitteet ja vaihto-omaisuus voidaan kokonaisuudessaan katsoa liittyvän kuntayhtymän perussopimuksen mukaisen toiminnan harjoittamiseen. 

2.13.2.1  Yleistä

Pelastuslaitosten omaisuus on pääosin erotettavissa kuntien omaisuudesta, sillä valtaosa pelastuslaitoksista toimii kirjanpidollisesti eriytettynä yksikkönä. Aluepelastuslaitoksista 10 toimii kunnan taseyksikkönä, kuntalain mukaisena kunnan liikelaitoksena toimii kahdeksan laitosta, yksi toimii kunnan tulosyksikkönä ja yksi kunnan nettoyksikkönä, yksi toimii kuntayhtymän nettoyksikkönä ja yksi kuntayhtymän liikelaitoksena. 

Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella alueiden pelastuslaitosten yhteenlaskettu kuntamaksuosuus oli 413 miljoonaa euroa. Pelastuslaitosten kuntien maksuosuudet vaihtelivat välillä 59 – 104 euroa/asukas. Summa sisältää kuntien maksuosuudet toimintamenoihin. Maksuosuudet eivät sisällä ensihoitoa. Tilinpäätöstiedoissa ei ole mukana valtion rahoittamia pelastustoimen investointeja, jotka on luovutettu pelastuslaitosten käyttöön. 

2.13.2.2  Kiinteistöt ja toimitilat

Joulukuussa 2015 tehdyn selvityksen perusteella pelastuslaitosten käytössä olevien rakennusten yhteenlaskettu lukumäärä on 834. Näistä kunnat omistavat 603, sopimuspalokunnat 170, yksityiset tahot 46 ja muut 15 kohdetta. Toimitiloista tehtyjen vuokrasopimusten yhteenlaskettu vuokrakustannus vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella oli 62,1 miljoonaa euroa. Rakennusten lisäksi pelastuslaitoksilla on selvityksen mukaan käytettävissään 26 harjoitusaluetta. 

2.13.2.3  Kalusto

Pelastuslaitosten taloudellisesti merkittävin kalusto koostuu ajoneuvoista ja vesikulkuneuvoista. Vuoden 2019 tietojen perusteella pelastuslaitosten käytössä on noin 4100 ajoneuvoa, jossa on mukana muun muassa ambulanssit ja sammutusautot. Osa ajoneuvoista leasingajoneuvoja. Lisäksi pelastuslaitoksilla on noin 800 vesikulkuneuvoa. Muuna kalustona pelastuslaitoksilla on erilaisia perävaunuja ja kontteja, moottorikelkkoja, hydrokoptereita, helikoptereita ja kauko-ohjattuja ilma-aluksia. 

Pelastustoimen omistuksessa olevan kaluston yhteenlaskettu tasearvo oli vuoden 2019 tilinpäätöksen mukaan noin 85 miljoonaa euroa. Vuoden 2019 pelastustoimen nettoinvestoinnit olivat 10,4 miljoonaa euroa ja poistot 18 miljoonaa euroa. 

2.13.3.1  Yleistä

Manner-Suomen kuntatalouden eli kuntien ja kuntayhtymien yhteenlaskettu lainakanta oli vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan vuoden 2019 lopussa noin 23,1 miljardia euroa. Yhteenlasketusta lainakannasta kuntien osuus oli noin 18,4 miljardia euroa ja kuntayhtymien osuus 4,7 miljardia euroa. Kuntasektorin lainakantaa käsitellään tarkemmin luvussa 2.13.3. 

Kuntien lainanotto ei ole niin sanotusti korvamerkittyä. Valtuuston päätöksenteon yhteydessä ei erotella, mikä osuus lainojen lisäyksestä kohdistuu esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen investointiin tai muuhun määrättyyn rahoitustarpeeseen. Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien lainoista suurin osa johtuu investointien rahoittamisesta. Eräiden alijäämäisimpien kuntayhtymien lainoituksesta osa johtuu käyttötalouden alijäämäisyydestä. Asiasta käsitellään tarkemmin luvussa 2.7.7. 

Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua. 

2.13.3.2  Kuntien takauskeskus ja Kuntarahoitus Oyj

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain (487/1996) 1 §:n mukaan Kuntien takauskeskus on julkisoikeudellinen laitos, jonka tarkoituksena on turvata kuntien yhteinen varainhankinta ja kehittää sitä. Tarkoituksensa toteuttamiseksi takauskeskus voi, siten kuin lain 1 a §:ssä säädetään, myöntää takauksia kuntien suoraan tai välillisesti omistamien tai kuntien määräämisvallassa olevien luottolaitosten sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen kunnille ja kuntayhtymille sekä kuntien kokonaan omistamille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille. Takauskeskus voi myöntää takauksia myös lain 1 §:ssä tarkoitettujen luottolaitosten sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen valtion viranomaisten nimeämille asuntojen vuokraamista tai tuottamista ja ylläpitoa sosiaalisin perustein harjoittaville yhteisöille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille. 

Kuntien takauskeskuksesta annetussa laissa tarkoitettuja, kuntien suoraan tai välillisesti omistamia tai kuntien määräämisvallassa olevia luottolaitoksia on tällä hetkellä yksi, Kuntarahoitus Oyj. Sen omistajina ovat kunnat, Keva ja valtio. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien lainoista merkittävä osa on tällä hetkellä Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on Kuntarahoitus Oyj:n kanssa solmittuja leasingsopimuksia erilaisia toimitila- ja laiteinvestointeja varten sekä merkittävä määrä johdannaissopimuksia. Asiaa kuvataan tarkemmin hallituksen esityksen luvussa 4.2.1.6.8. 

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 2 §:n mukaan takauskeskuksen jäsenyhteisöjä ovat kunnat, jotka ovat olleet sen jäsenyhteisöjä 1. päivänä tammikuuta 2007. Muu kunta voi liittyä takauskeskukseen ilmoittamalla siitä kirjallisesti takauskeskuksen hallitukselle. Takauskeskuksen jäsenyydestä ei voi erota ja takauskeskuksen jäseneksi liittyvä kunta on vastuussa takauskeskuksen sitoumuksista samalla tavalla kuin kunnat, jotka liittyivät sen jäseneksi perustamisvaiheessa. Lain 10 §:n mukaan jäsenyhteisöt vastaavat yhdessä, asukaslukujensa mukaisessa suhteessa, takauskeskuksen sellaisten menojen ja sitoumusten rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuiksi. 

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 1 ja 1 a §:stä ja niiden seurauksena Kuntarahoitus Oyj:n lainaehdoista johtuu, että Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä luottoja ei voida ilman lainsäädäntö-toimenpiteitä siirtää sellaisille toimijoille, joille suunnattuun antolainaukseen käytettävälle luottolaitoksen varainhankinnalle takauskeskus ei mainittujen lainkohtien perusteella voi myöntää takausta. 

2.13.5.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien talous

Käyttötaloudeltaan, henkilöstömäärältään ja omaisuudeltaan suurimmat sosiaali- ja terveyden- huollon kuntayhtymät ovat sairaanhoitopiirit. Tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien toimintatuotot olivat vuonna 2019 yhteensä noin 11,3 miljardia euroa ja toimintakulut yhteensä 11,0 miljardia euroa. Suurimman sairaanhoitopiirin eli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin toimintakulut olivat noin 2,409 miljardia euroa ja pienimmän eli Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin noin 128,7 miljoonaa euroa. 

Vuonna 2019 Manner-Suomen kuntayhtymien lainakanta oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan 4,7 miljardia euroa, jolloin kuntayhtymien lainakanta oli noin 850 euroa/asukas. Kuntayhtymien lainakannasta sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus oli noin 2,8 miljardia euroa. Kuntayhtymien suhteellinen velkaantuneisuus vuoden 2019 lopulla oli 44,6 prosenttia ja omavaraisuusaste 33,5 prosenttia. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien suhteellisen velkaantuneisuuden vaihteluväli oli 15,5–138,2 prosenttia ja omavaraisuusasteen vaihteluväli 6,9–47,2 prosenttia. Manner-Suomen kuntayhtymillä oli vuoden 2019 taseessa merkittynä rakennuksia 3,945 miljardin euron arvosta, ja tästä 2,553 miljardia euroa oli sairaanhoitopiirien kuntayhtymillä. Vuoden 2019 lopussa kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä eniten lainaa oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (527 miljoonaa euroa) ja toiseksi eniten Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (434 miljoonaa euroa). 

Osa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä on huomattavan alijäämäisiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien suurimmat taseisiin kertyneet alijäämät vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella (1000 €): 

Taulukko 11: Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien merkittävimmät alijäämät vuoden 2019 tilinpäätöksissä (1 000 €) 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien konsernirakennetta on käsitelty edellä luvussa 2.7.6.4. 

2.13.5.2  Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien purkaminen

Kuntayhtymän tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä toiselle järjestäjälle kuntayhtymä on lähtökohtaisesti purettava tai sen perussopimusta on muutettava vastaamaan kuntayhtymän uusia, mahdollisesti jäljelle jääneitä tehtäviä. 

Kuntalain 56 §:n mukaan kuntayhtymän perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista. Perussopimuksessa on sovittava myös kuntayhtymän purkamisesta, loppuselvityksen suorittamisesta sekä kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta. Kirjanpitolaissa tai muussa lainsäädännössä ei ole säännöksiä kuntayhtymän purkamisesta, vaan purkaminen on jäsenkuntien välinen sopimusasia, joka edellyttää jäsenkuntien valtuustojen päätöksiä. 

Jäsenkunnan osuus kuntayhtymässä on jäsenkunnan taseeseen kuuluva erä. Jäsenkuntien taseissa (sijoitusten osakkeissa ja osuuksissa) esitetään kuntayhtymäosuuksien hankintamenot. Jäsenkunnan taseeseen merkitty hankintameno ja jäsenkunnan osuus kuntayhtymän peruspää- omasta eivät välttämättä vastaa toisiaan. Mahdollinen ero realisoituu kuntayhtymän purkautumisen yhteydessä ja vaikuttaa kunnan tilinpäätöksen tulokseen. Näiden erojen ei kuitenkaan pitäisi olla olennaisen suuria. 

Viimeistään kuntayhtymien purkautuessa jäsenkunnat joutuvat vastaamaan osuudestaan kuntayhtymälle kertyneistä alijäämistä. Jäsenkuntien väliset vastuusuhteet alijäämien kattamisesta perustuvat kuntayhtymien perussopimustenmääräyksiin. Pääsääntöisesti jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän alijäämistä jäsenosuuksiensa suhteessa. Alijäämät ovat todennäköisesti aiheutuneet suurelta osin siitä, että kuntayhtymän palvelujen hinnat ja niiden tuottamisesta aiheutuneet menot eivät ole vastanneet toisiaan. Alijäämien taustassa ja laskentaperiaatteissa voi myös olla kuntayhtymien kesken eroja, jotka ovat osin syntyneet jo nykyiseen kirjanpitojärjestelmään siirryttäessä. 

Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto on lausunnossaan 113/2015 ottanut kantaa kuntayhtymien alijäämien käsittelyyn jäsenkunnan kirjanpidossa. Lausunnon mukaan jäsenkunnan tulee kirjata kirjanpitoonsa osuus kuntayhtymään kertyneestä alijäämästä pakollisena varauksena, mikäli kuntayhtymän alijäämää ei todennäköisesti saada lähitulevaisuudessa katetuksi esimerkiksi kuntayhtymän päättämillä muilla toimenpiteillä. Mikäli kuntayhtymän alijäämän kattamistoimenpiteisiin ei ole ryhdytty taikka niitä ei ole suunniteltu, on jäsenkunnalla tällöin oltava erityiset perusteet, mikäli se katsoo, että pakollisen varauksen tekemisen edellytykset kunnan tilinpäätöksessä eivät täyty. 

Kun jäsenkunnat ovat päättäneet kuntayhtymän purkamisesta, suoritetaan kuntayhtymän loppuselvitys. Loppuselvityksessä sovitaan, miten jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän sitoumuksista ja miten kuntayhtymän varat jaetaan. Myös kuntayhtymän voimassa olevien vastuiden siirtyminen on selvitettävä kuntayhtymää purettaessa. 

Kirjanpitolain 5 luvun 14 §:ssä säädetään pakollisista varauksista. Säännöksen tarkoittamia pakollisia varauksia sairaanhoitopiirien kuntayhtymissä ovat erityisesti potilasvahinkovastuuvakuutukset. Uusi potilasvakuutuslaki (948/2019) tuli voimaan elokuussa 2019. Potilasvakuutusjärjestelmä toimii siten, että yhtä sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta sairaanhoitopiirit ovat ottaneet Potilasvakuutuskeskukselta nykyisen lain tarkoittaman vakuutuksen. Vakuutusmaksut jakautuvat käteismaksuun ja vastuuvelkaan. Tulevaisuudessa maksettavat korvausvaraukset jäävät velaksi. Koska kunakin vuonna aiheutuu uusia potilasvahinkoja, jotka eivät kuitenkaan suurelta osin realisoidu heti maksettaviksi, vaan niistä tehdään varaukset, on velan määrä kasvanut vuosittain. Vuosittain maksettavat maksut ovat viime vuosina olleet julkisella sektorilla 25–31 miljoonaa euroa. Velan kasvu on vaihdellut vuosittain 1–42 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiirit vastaavat alueensa kuntien ja terveydenhuollon kuntayhtymien potilasvakuutuksen kustannuksista. Vuoden 2019 tasossa sairaanhoitopiirien vastuut potilasvahinkovastuuvakuutuksesta ovat yhteensä noin 285,4 miljoonaa euroa. Kuntayhtymiä purettaessa on noudatettu käytäntöä, jossa purettavan kuntayhtymän pakolliset varaukset merkitään jäsenkunnan taseeseen, jos niiden perusteena olevat velvoitteet ja vastuut kohdistuvat takaisin jäsenkunnalle siirrettäviin tehtäviin. 

2.16.3.1  Järjestämisen integraatio

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatio toteutuu maassa vaihtelevasti. Vuonna 2019 vain pieni osa väestöstä (noin 15 %) asui sellaisen vapaaehtoisen kuntayhtymän aluella, jolla oli toteutettu järjestämisen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon sekä näiden eri tasojen välillä. THL:n asiantuntija-arvion mukaan myönteistä on, että useat alueet ovat integroineet perus- ja erityistason palvelut (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020.) 

Järjestämisen integraatio mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisen yhtenä kokonaisuutena, voimavarojen allokoinnin väestön tarpeiden mukaisesti ja asiakastason palveluintegraation. Kun kukin palvelujärjestelmän erillinen osa tarkastelee vain omien asiakkaidensa palveluita ja näiden kustannuksia, tämä voi johtaa erilaiseen osa-optimointiin, jossa asiakkaita tai potilaita voidaan esimerkiksi lähettää toisen järjestäjän kustantamiin palveluihin omien kustannusten minimoimiseksi. Väestön tarpeista ei muodostu kokonaiskuvaa ja tällöin voimavaroja suunnataan palveluiden kysynnän, ei tarpeen mukaan. Tällöin tyypillisesti erikoissairaanhoidon palveluiden ja laitoshoidon käyttö korostuu ja perustason palvelut sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen jäävät vähemmälle. Tämä nostaa kokonaiskustannuksia. THL:n asiantuntija-arvion mukaan kuntien tiukkeneva talous on kuitenkin viime vuosina pakottanut parantamaan palvelujen tuottavuutta ja keventämään palvelurakennetta lisäämällä avo-, etä- ja liikkuvia palveluja (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020). 

2.16.3.2  Asiakastason palveluintegraatio

Asiakastason palveluintegraatiosta on käytetty myös käsitettä toiminnallinen integraatio. Toiminnallisen integraation lähtökohtana on parantaa eri sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta toimivuutta asiakkaan näkökulmasta. Asiakastason palveluintegraatio takaa sujuvat palveluketjut ja -kokonaisuudet. Palvelujen tuotannossa, etenkin ikääntyneiden ja vammaisten palveluissa, korostuu yksityinen tuotanto. Perusterveydenhuollossa ja suun terveydenhuollossa on tehty ulkoistuksia, mutta niiden osuus palvelutarjonnasta on melko pieni. Työterveyshuollon rooli työikäisten perusterveydenhuollon palvelujen tarjoajana on merkittävä. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). 

THL:n raportin mukaan asiakastason palveluintegraatiota (toiminnallista integraatiota) on toteutettu pitkään, mutta hajanaisesti eri alueilla (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). Vaikka toiminnallisen integraation toimintamalleja on ollut käytössä, niin ne eivät ole olleet riittävän kokonaisvaltaisia eikä niiden kehittäminen ole ollut systemaattista. Sairaanhoitopiireissä toteutettu integraatio koskee erityisesti terveydenhuollon perus- ja erikoistason integraation tiivistymistä, mutta jonkin verran viitteitä on myös terveys- ja sosiaalipalvelujen integraation vahvistumisesta. 

THL:n monialaisten palvelutarpeiden tunnistamisesta tehdyn selvityksen mukaan Suomessa on vasta viime vuosina kiinnitetty enenevässä määrin huomiota sellaisten henkilöiden tunnistamiseen, jotka voisivat hyötyä monialaisesta palvelujen yhteensovittamisesta. Selvityksen mukaan Suomessa on käytössä työmalleja ja menetelmiä monialaista palvelua tarvitsevien tunnistamiseksi ja palvelutarpeiden ennakoimiseksi. Keskeinen haaste on, mitä monialaista palvelujen yhteensovittamista tarvitsevan asiakkaan asiakaspolulla tapahtuu tunnistamisen jälkeen ja miten vaikuttavasti yhteensovittaminen onnistuu sosiaali- ja terveyspalvelujen asiantuntijoiden toimesta ja eri palvelujen välillä. (Monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen sosiaali-, terveys ja työvoimapalveluissa. VNK 2020.) 

THL:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen valmistelu on ollut askel kohti systemaattisempaa toiminnallisen integraation valmistelua ja käytännön toimintaa. Tästä huolimatta terveydenhuollon hoidon koordinaatiossa on edelleen ongelmia erityisesti yksityisten ja julkisten tuottajien välillä, vaikka hoidon integrointia onkin pyritty parantamaan eri keinoin ja paikallistasolla on kehitetty joitain innovatiivisia malleja. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020.) THL:n raportissa sairaanhoitopiirien alueet on jaettu toiminnallisen integraation nykytilan näkökulmasta tunnustelijoihin, integraatiotilanteen analysoijiin, osallistajiin ja edellytysten luojiin. Tunnustelijat ovat dokumenttien perusteella sellainen ryhmä sairaanhoitopiirien alueilta, joissa toiminnallinen integraatio on vielä alkuvaiheessa. Tunnustelijoihin lukeutuvat Itä-Savon, Kymenlaakson, Lapin ja Satakunnan sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

Integraatiotilanteen analysoijat koostuvat sairaanhoitopiirien alueista, joiden dokumenteissa on tehty käsitemäärittely ja analyysi integraatiotilanteesta sekä sen kehittämistarpeista ja haasteista. Analyysin pohjalta alueet ovat lähteneet viemään toiminnallista integraatiota käytännön toimintaan. Alueiden toimintaedellytykset ja -mallit ovat alkavalla tai kehittyvällä tasolla. Integraatiotilanteen analysoijiin kuuluvat Keski-Suomen, Pohjois-Pohjanmaan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

Osallistajat ovat sairaanhoitopiirien alueita, jotka ovat tehneet kehitystyötä erityisesti tarvelähtöisen ja osallistavan työotteen parissa. Tarvelähtöinen ja osallistava työote kytkeytyy näillä alueilla myös muihin integraation alkaviin tai kehittyviin toimintaedellytyksiin ja -malleihin. Osallisuus erottuu OYS- ja TAYS-erityisvastuualueilla, sillä Kainuun ja Keski-Pohjanmaan sekä Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen ja Pohjois-Karjalan alueet kuuluvat osallistajien ryhmään. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

Edellytysten luojat ovat hajanainen ryhmä sairaanhoitopiirien alueita, koska alueet ovat edenneet integraatiossa eri tavoin. Osassa alueista hallinnollinen integraatio on tehty ja osassa ei. Edellytysten luojiin kuuluu siis alueita, jotka vasta suunnittelevat tai valmistelevat toiminnallisen integraation jalkauttamista sekä niitä alueita, joissa toimintaedellytyksiä ja -malleja on ollut käytössä jo pidemmän aikaa. Tässä ryhmässä olevia sairaanhoitopiirien alueita kuitenkin yhdistää se, että alueiden dokumenteissa integraatio on määritelty ja integraatiotilanne on kehittyvällä tasolla. Edellytysten luojiin on luettu kuuluvaksi Vaasan Etelä-Karjalan, Etelä-Savon, Helsingin ja Uudenmaan, Pirkanmaan, Pohjois-Savon ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

2.16.7.1  Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus

Terveyspalvelujen kansainvälisissä vertailuissa sekä perusterveydenhuolto että sairaalapalvelut ovat pärjänneet hyvin. Hoidon laatuun, asiakastyytyväisyyteen ja erityisesti saatavuuteen liittyvät mittarit ovat pääsääntöisesti myönteisempiä erikoissairaanhoidon kuin avoterveydenhuollon osalta. Kiireettömäksi kirjatuista avosairaanhoidon käynneistä toteutuu seitsemän vuorokauden aikana noin puolet (joskin tietopohjan puutteiden vuoksi arviointi on vain suuntaa antava). Kiireetön hoitoonpääsy lääkärin avosairaanhoidon vastaanotolle vaihtelee alueittain. Esimerkiksi maaliskuussa 2019 pitkiä odotusaikoja oli suhteellisesti eniten Pohjois-Suomessa (8 prosenttia). Lukumääräisesti eniten pitkiä odotusaikoja oli Espoossa ja Etelä-Karjalassa Eksoten terveyskeskuksissa. (Hoitoonpääsy perusterveydenhuollossa, THL.) 

Erikoissairaanhoidon keskittämistä koskevien säädösmuutosten yhtenä tavoitteena on ollut potilasturvallisuuden parantaminen. Säädösmuutosten vaikutuksia on arvioitu vuonna 2019. Selvityshenkilöt arvioivat kehittämistyön monilta osin muuttaneen erikoissairaanhoidon työnjakoa erityisesti päivystyksen ja leikkaustoiminnan osalta. Samalla se on luonut pohjaa ajanmukaiselle sairaalaverkon rakenteelle. (Erikoissairaanhoidon työnjaon ja päivystyksen toteutuminen kansallisessa kokonaisuudessa. STM 2019.) 

Erikoissairaanhoidossa hoitotakuu toteutuu pääsääntöisesti hyvin ja lähetteet käsitellään tehokkaasti. Elokuun 2019 lopussa kuitenkin noin 130 000 potilasta odotti hoitoonpääsyä sairaanhoitopiirien sairaaloihin. Hoitoa odottaneista vajaa 3 000 (2,2 %) oli odottanut yli puoli vuotta pääsyä kiireettömään erikoissairaanhoitoon. Saman vuoden kevääseen verrattuna yli puoli vuotta odottaneiden määrä oli kasvanut ja oli suurin kymmeneen vuoteen. Kolmesta kuuteen kuukautta odottavia oli noin 27 000 (21 %). Näiden potilaiden lukumäärä oli kasvanut edellisestä vuodesta ja oli suurin kymmeneen vuoteen. Potilaat olivat odottaneet sairaanhoitopiirien sairaaloihin keskimäärin noin 1–2 kuukautta. Lyhyin odotusaikojen mediaani oli Itä-Savossa ja pisin Vaasan sairaanhoitopiirissä. Viimeaikaiset lainsäädännön muutokset ovat vaikuttaneet erikoissairaanhoitoon siten, että erikoissairaanhoidon päivystyspisteiden määrät ovat vähentyneet ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyspisteiden määrät ovat lisääntyneet. Vaativimpia sairaalahoitoja ja toimenpiteitä on keskitetty yliopistosairaaloihin. (Peruspalvelujen tila 2020. VM julkaisuja 2020:26.) Covid-19 koronaviruspandemian seurauksena hoitoon pääsyyn liittyvät tilastot näyttävät vuoden 2020 osalta entistäkin heikompaan suuntaan. 

Terveydenhuoltolain mukainen lääkinnällinen kuntoutus ja siihen liittyvät apuvälinepalvelut on järjestetty sairaanhoitopiireissä ja kunnissa hyvin eri tavoin ja resurssit vaihtelevat paljon. Tästä johtuen sairastumisen tai vammautumisen jälkeinen lääkinnällinen kuntoutus viivästyy ja hoitoketju katkeaa joillain alueilla. Osalla sairaanhoitopiirejä on viime vuosina tehty lääkinnällisen kuntoutuksen toteutukseen ja kohdentamiseen ohjeita yhtenäistämään alueellisia toimintatapoja ja edistämään asiakkaiden yhdenvertaisia kuntoutuspalveluja. 

2.16.7.2  Lasten, nuorten ja perheiden palvelut

2.16.7.3  2.16.7.2.1 Perustason palvelut

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen arvioiden mukaan neuvolapalvelut toimivat hyvin. Erityistä tukea tarvitsevien perheiden palvelujen saatavuudessa on kuitenkin ongelmia ja runsaasti eroja kuntien välillä. Erot kuntien palvelujärjestelmän rakenteissa, sisällöissä, resursseissa ja toimintamalleissa ovat ilmeisiä, eikä perustason palveluja ole lasten, nuorten ja perheiden saatavilla yhdenvertaisesti. Perustason palvelujen toimimattomuus on kasvattanut erityispalvelujen tarvetta ja nostanut koko järjestelmän kustannuksia. (THL Päätöksenteon tueksi 2:2020.) 

Pääministeri Sannan Marinin hallitusohjelman puitteissa tapahtuva lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja lapsiperheiden palveluiden parantaminen jatkaa lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa (2016–2019) tehtyä kehittämistyötä. 

2.16.7.4  2.16.7.2.2 Opiskeluhuolto

Opiskeluhuollon palveluista koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ovat terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaisesti terveydenhuollon palveluja, mutta kuraattori- ja psykologipalveluja järjestetään kunnan päätöksen mukaan opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa. Suurimmassa osassa kunnista kuraattori ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimessa. Tämä on johtanut siihen, että useimmissa kunnissa opiskeluhuollon palvelut ovat jakautuneet kahdelle toimialalle. Palvelujen jakautuminen on vaikeuttanut niiden kokonaisuuden hallintaa ja yhteistyötä eri ammattikuntiin kuuluvien opiskeluhuollon toimijoiden välillä. Pahimmillaan oppilaita on lähetetty työntekijältä toiselle, eikä tieto ole siirtynyt työntekijöiden välillä. Nuoret ovat nähneet nykyisissä opiskeluhuoltopalveluissa epäkohtina esimerkiksi tiedon puutteen eri palvelujen sisällöistä, työntekijältä toiselle siirtämisen ja palvelujen saavutettavuuden. 

Suuremmissa kunnissa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa omissa yksiköissään, joita johtavat alan ammattilaiset. Tämä on mahdollistanut sen, että työntekijöiden tehtävänkuvat ja työnjako ovat tarkoituksenmukaiset, työ on asianmukaisesti ohjeistettu ja valvonta on riittävää. Näissä suuremmissa yksiköissä on myös voitu varmistaa työntekijöiden ammatillinen osaaminen ja tuki. Yli puolet Suomen kunnista on kuitenkin pieniä alle 6000 asukkaan kuntia. Pienemmissä kunnissa yksittäiset kuraattorit ja psykologit saattavat toimia yksin opetustoimen alaisuudessa. Ongelmaksi on tällöin muodostunut sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön puutteellinen tuntemus, epäselvät tehtävänkuvat, työntekijöiden ammatillisen osaamisen varmistaminen ja tuen puute. Pienissä kunnissa pulmana on myös ollut opiskeluhuollon tietojärjestelmien puuttuminen sekä henkilöstön saatavuus. Joistain kunnista palvelut ovat puuttuneet kokonaan. 

Opiskeluhuollon palvelujen hajaantuminen eri hallintokuntien ja palveluntarjoajien alaisuuteen on vaikeuttanut palvelujen ohjausta, pirstaloinut palvelujärjestelmää ja aiheuttanut merkittävää vaihtelua palveluihin. THL:n selvitysten mukaan sekä psykologien että kuraattorien työn edellytyksissä, kuten oppilas-, opiskelija- ja toimipistemäärissä, täydennyskoulutuksessa sekä työn johdossa oli suurta vaihtelua. Myös työn sisällöt sekä työtavat olivat selvitysten mukaan erilaisia eri kunnissa. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 ja 55/2019.) Myös opetus- ja kulttuuriministeriön eduskunnalle 18.6.2018 antaman selvityksen mukaan alueelliset ja oppilaitoskohtaiset erot opiskeluhuollon palveluissa olivat suuria. Opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelujen toteuttamisedellytysten suuri vaihtelu on johtanut siihen, että oppilaat ja opiskelijat ovat eriarvoisessa asemassa opiskeluhuollon palvelujen saannin sekä palvelujen laadun ja sisällön suhteen. 

Opiskeluterveydenhuolto on toteutunut selvitysten mukaan hyvin eri tavoin oppilaitosten sijaintipaikkakuntien opiskeluterveydenhuollon toimipisteissä. Opiskeluterveydenhuollon pirstoutuminen eri paikkoihin ja eri ammattilaisten tekemäksi vaikeuttaa opiskelijoiden palvelujen saatavuutta ja käyttöä. Pirstoutuminen estää opiskeluterveydenhuollon ammattilaisia havitsmasta opiskelijan kokonaistilannetta ja vaikeuttaa opiskeluterveydenhuollon koordinaatiovastuuta sekä opiskelijan opiskelukyvyn tukemista. (STM 2014:10) Valvontaviranomaisten vuoden 2019 erityisvalvonnan kohteena oli opiskeluterveydenhuollon hoitoonpääsy. Valviran erityinen huoli syntyi opiskelijoiden mielenterveyspalvelujen pirstaleisuudesta. Hajanainen palvelujärjestelmä paitsi vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja siihen sitoutumista, myös hankaloittaa palvelujen saatavuuden seurantaa ja potilasturvallisuuden arviointia Valviran mukaan. (Valviran tiedote 2019) 

Vuoden 2021 alusta voimaan tuleva laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta parantaa ja yhdenmukaistaa korkea-asteen opiskelijoiden palveluja. Jatkossa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) tuottaa kaikkien korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut. Tämän muutoksen seurauksena eri koulutusasteilla opiskele-vien nuorten palvelut eroavat toisistaan entistä korostuneemmin, jolloin tarve toisen asteen koulutuksessa olevien opiskelijoiden terveydenhuollon toimivaan järjestämiseen nousee entistä selkeämmin ja voimakkaammin esille. 

2.16.7.5  2.16.7.2.3 Lastensuojelupalvelut

Sosiaalihuoltolakiin vuonna 2015 tehdyn muutoksen tavoitteena oli vaikuttaa lastensuojelupalvelujen tarvetta vähentävästi. Lastensuojelutilastojen mukaan vuonna 2015 voimaan tullut muutos aiheutti sen, että osa aiemmin lastensuojelun avohuollon asiakkaina olleista perheistä saa palveluja nykyisin yleisenä sosiaalihuoltolain mukaisena tukena ja lastensuojelun avohuollon tukea saavien lasten, nuorten ja perheiden määrä on viime vuosina vähentynyt (esim. Lastensuojelu 2019, Tilastoraportti 28/2020). Vuonna 2019 lastensuojelun avohuollon asiakkaina oli kaikkiaan 52 858 lasta ja nuorta (4,3 % väestön 0–20 vuotiaista). Saman vuoden aikana kodin ulkopuolelle sijoitettiin kaikkiaan 18 928 0–20-vuotiasta lasta ja nuorta, joista huostaan otettuina oli 11 178 lasta. Yhteensä 4 522 lasta sijoitettiin kiireellisesti, mikä oli 4 % enemmän kuin vuonna 2018. Viimeisimmän sijoituspaikan mukaan kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista lapsista ja nuorista 41,6 % (7 521) oli perhehoidossa. Kuitenkin pitkäaikaisissa sijoituksissa perheisiin sijoitettujen osuus on yli puolet kaikista sijoitusmuodoista. Huostassa olleista lapsista vuoden 2018 lopussa oli 55 % sijoitettuina perheisiin ja näistä reilu 13 % sukulaisten ja läheisten perheisiin. Laitoshoidossa viimeisimmän sijoituspaikan mukaan katsoen oli vuoden 2018 lopussa kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista 38,7 % (7 173). Laitoksissa olleiden lasten ja nuorten osuus kasvoi vuonna 2018 0,8 % edellisestä vuodesta. Sijoitusten kestot vaihtelevat suuresti. Lastensuojeluilmoitusten määrä kasvoi 51 % vuosien 2012 ja 2019 välillä (156 200 ilmoitusta vuonna 2019). Kasvua voivat osin selittää lastensuojelun ilmoituskynnyksen madaltamiseen ja ilmoitusvelvollisten määrän laajentamiseen tähdänneet toimet. Lastensuojelun asiakasmäärän kasvun myötä myös kodin ulkopuolelle sijoittamisen kokonaiskustannukset ovat kasvaneet selvästi 2000-luvulla. Vuoden 2010 ja 2018 välillä laitos- ja perhehoidon käyttökustannukset kasvoivat 42 % lähes 881 miljoonaan euroon. Vuonna 2018 lastensuojelun avohuollon palvelujen käyttökustannukset olivat lähes 306 miljoonaa euroa. 

Kunta- ja aluekohtaiset erot näkyvät lastensuojelussa avo- ja sijaishuollon palveluihin ohjautuvien lasten ja nuorten määrässä, sijaishuoltopaikkojen käytössä sekä lastensuojelun kustannuksissa. Kuntien lastensuojelun kokonaiskustannukset asukasta kohden olivat pienimmillään 160 euroa ja suurimmillaan 234 euroa (keskimäärin 245 euroa). Asiakaskohtaiset kustannukset olivat pienimmillään 7 584 euroa, suurimmillaan 10 276 euroa. (THL/HuosTa hanke 2014-2015; THL raportti 3/2016.) Myös kustannusrakenne lastensuojelun avohuollon palvelujen ja sijaishuollon välillä vaihtelee kunnissa paljon. Lisäksi julkisen ja yksityisen palvelutuotannon osuudet vaihtelevat, sillä yksityisten palveluntuottajien yksiköt sijoittuvat maakuntiin epätasaisesti. Kaiken kaikkiaan lastensuojelulaitosten ylläpitäjistä yksityisiä oli vuonna 2018 noin 80 %, mikä on huomattavasti enemmän kuin 2000-luvun alussa (THL työpaperi 21/2018.) Lastensuojelun toteutuksen kirjavuus asettaa lapset, nuoret ja perheet eriarvoiseen asemaan. Vaihtelevien ratkaisu- ja toimintakäytäntöjen lisäksi eroja selittää muun muassa se, että yhden lastensuojelun sosiaalityöntekijän vastuulla olevien lasten ja perheiden lukumäärä vaihtelee alueittain ja se, että kaikissa kunnissa ei ole riittävästi osaamista eikä kokeneita työntekijöitä vaativimpien tapausten hoitamiseen. (Lastensuojelu 2019, Tilastoraportti 28/2020; Alueiden arvioinnit 2018: Asiantuntija-arviot. THL 2020. THL/HuosTa hanke 2014-2015; THL raportti 3/2016.) 

Lastensuojelun ja muiden palvelujen saumaton yhteistoiminta on keskeinen edellytys lasten, nuorten ja perheiden tarpeisiin vastaamiselle (Esim. HuosTa-hankkeen loppuraportti THL 3/2016; Nuoret luukulla, tutkimuksesta tiiviisti 3/2015; Päätösten tueksi, THL 50/2018). Lastensuojelun asiakkaana olevat lapset ja nuoret ovat usein myös muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeessa ja useimmat ovat varhaiskasvatuksessa ja koulussa tai opiskelevat toisella asteella. Muiden palvelujen kuten mielenterveyspalvelujen ja nuorisoikäisten erityistarpeita huomioon ottavien palvelujen riittämättömyys tai saavuttamattomuus voi aiheuttaa lastensuojelun tarvetta. Lastensuojelutyöstä vastaavat sosiaalityöntekijät raportoivat sijoittavansa usein lapsia sijaishuoltoon, koska lapsen tarvitsema mielenterveyshoito ei mahdollistunut. (Suomen Kuntaliitto 2018.) Sijoitetuista 13–17 vuotiaista 53 % oli nuorisopsykiatrian asiakkaana (Päätösten tueksi, THL 50/2018). 60 % valtion koulukotiin sijoitetuista on psykiatrinen diagnoosi, kun ikätovereiden vastaava luku on 7 %. Vuonna 1997 syntyneellä kodin ulkopuolelle sijoitetulla lapsella oli huomattavasti muita lapsia useammin vanhempi, jolla oli diagnosoitu psykiatrinen häiriö. (Suomi lasten kasvuympäristönä, THL raportti 7/2018.) Lastensuojelun laatua ohjataan STM:n ja Suomen Kuntaliiton julkaisemalla päivitetyllä lastensuojelun laatusuosituksella, johon sisältyy erilliset sijaishuollon laatukriteerit (STM & Suomen Kuntaliitto 2019, STM julkaisuja 8/2019). Nykytila ei kuitenkaan ole laadukkaan palvelun eikä lapsen oikeuksien toteutumisen kannalta riittävä. 

2.16.7.6  2.16.7.2.4 Yhteistyö ja perhekeskukset

Lasten ja nuorten palveluilta edellytetään yhteistoimijuutta kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä varhaiskasvatuksen ja opetuksen toimijoiden välillä. Kunnat ovat järjestäneet oman alueensa lasten ja nuorten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä kasvatus- ja sivistyspalvelut haluamallaan tavalla. Opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen yhteistyörakenteet sekä -käytännöt ovat muotoutuneet kunnissa erilaisiksi. Käytännössä toimialojen välistä yhteistyötä tehdään kaikilla tasoilla, lastensuojelulain mukaisen valtuustokausittaisen strategisen lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelman laatimisesta aina yksittäisen tukea tarvitsevan lapsen palvelujen suunnittelemiseen ja toteuttamiseen. Muun muassa neuvolat ja varhaiskasvatus ovat tottuneet tekemään säännöllistä yhteistyötä lasten kasvun ja kehityksen tukemiseksi. Yhteistyö on tiivistä erityisesti lasten laajojen nelivuotistarkastusten yhteydessä sekä tilanteissa, joissa lapsella on erityistarpeita. Haasteita yli toimialojen ulottuvaan yhteistyöhön ovat aiheuttaneet muun muassa tiedonsiirron tekniset pulmat soveltuvien tietojärjestelmien puuttuessa. Toimialojen välinen yhteistyö on ollut vakiintunutta, vaikkakin yhteistyön toimivuudessa on eri kunnissa ollut vaihtelua. 

Lasten ja nuorten palvelujen yhteensovittamista on pidetty ajoittain haasteellisena, erityisesti silloin, kun lapsella tai nuorella on erityistarpeita ja tarvetta useille eri palveluille. Tähän haasteeseen on vastattu kehittämällä vuosina 2016–2019 perhekeskuksia. Perhekeskus on lähipalvelujen kokonaisuus, joka sisältää lapsille ja perheille suunnatut varhaisen tuen ja hoidon palvelut. Se verkostoi ja sovittaa yhteen lasten, nuorten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalvelut sekä kolmannen sektorin toiminnan siten, että jokainen lapsi ja perhe saa tarvitsemansa tuen ja avun. Keväällä 2019 perhekeskuksia oli 138 ja avoimia, matalan kynnyksen kohtaamispaikkoja oli 500. Pienissä kunnissa on yksi oma tai toisten kuntien kanssa yhteinen perhekeskus. Suurissa kunnissa perhekeskuksia on useita. Perhekeskusten kehittämistyön myötä palvelujen saavutettavuus on parantunut ja perheiden tarpeiden mukainen apu ja tuki ovat vahvistuneet ja varhentuneet. (THL Työpaperi 6:2020.) THL:n tutkimuksen mukaan monialaisen perhekeskuksen tarjoama lähipalvelujen kokonaisuus vähensi korjaavien lapsiperhepalvelujen tarvetta. Tutkimus myös osoitti, että suuntaamalla taloudellisia voimavaroja ennaltaehkäiseviin palveluihin, asiakaslähtöisyyteen ja selkeisiin palveluprosesseihin voidaan pienelläkin panostuksella saavuttaa vaikuttavuutta, joka pidemmällä tähtäimellä tuottaa säästöä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannuksissa. (THL Tutkimuksesta tiiviisti 17:2019.) 

2.16.7.7  Iäkkäiden palvelut

Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muutos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tarpeen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutarpeen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä alalle tarvitaan runsaasti uusia koulutettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisia eroja ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä eläkeikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimintakykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelutarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähenevän, mistä johtuen palvelutarve kokonaisuutena kasvaa voimakkaasti. 

Palvelutarpeiden voimakkaasta kasvusta johtuen kunnilla palvelujen järjestäjinä on ollut vaikeuksia huolehtia asiakkaiden tarvitsemista palveluista. Suurelta osalta iäkkäiden henkilöiden hoidon ja huolenpidon palveluissa toimitaan vanhuspalvelulain, muun sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön sekä iäkkäiden palveluja koskevan laatusuosituksen tavoitteiden ja hengen mukaisesti. Iäkkäät henkilöt pääsevät palvelutarpeen arviointiin kiireellisissä tilanteissa nopeasti, mutta monet kunnat ja kuntayhtymät ovat tiukentaneet varsinaisten palvelujen myöntämiskriteerejä johtaen tyydyttämättömään palvelutarpeeseen. 

Iäkkäiden henkilöiden palveluissa on valvonnan ja asiakaspalautteen pohjalta havaittu epäkohtia erityisen voimakkaasti alkuvuodesta 2019 lähtien. Valvontaviranomaisten havaitsemien puutteiden ja epäkohtien arvioitiin vaarantavan heidän oikeuttaan hyvään hoitoon ja ihmisarvoiseen kohteluun. Havaitut puutteet ovat liittyneet muun muassa henkilöstön vähyyteen suhteessa asiakkaiden palvelujen tarpeeseen, vastuuhenkilöiden ja muun henkilöstön nopeaan vaihtumiseen, lääkitysturvallisuuden asianmukaisuuteen, puutteellisiin omavalvontasuunnitelmiin ja omavalvonnan toimeenpanoon, asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmien päivittämiseen, asiakkaiden toimintakyvyn, hoitoisuuden ja palvelutarpeen arviointiin, terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen ja henkilökunnan tehtävien organisointiin. Yleisesti voidaan todeta, että valvonnassa hoivakodeissa havaitut puutteet hoivan ja hoidon laadussa ja sisällössä ovat olleet vahvasti sidoksissa liian vähäiseen osaavan henkilöstön määrään. 

2.16.7.8  Vammaispalvelut

Kehitysvammaisten ja muiden erityishuoltoa tarvitsevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta järjestämisvastuut ovat jakautuneet. 1990- ja 2000-luvuilla tapahtui rakennemuutos, jonka myötä erityishuoltopiirit vastaavat laajaa väestöpohjaa vaativista erityispalveluista ja peruspalvelut ovat suurelta osin kuntien järjestämisvastuulla. Monissa kunnissa ei ole riittävää henkilöstöä, osaamista, taloudellista kantokykyä ja muita voimavaroja ylläpitää laadukkaita ja yhdenvertaisia vammaispalveluja. Monissa kunnissa merkittävä osa vammaispalveluista järjestetään ostopalveluina. Niiden hankinnassa, laatukriteereissä ja laadun seurannassa on yhtenäistämisen tarvetta. Vammaisten henkilöiden laitoshoito on vähentynyt olennaisesti, mutta valtioneuvoston periaatepäätöksessä vuonna 2012 asetettua tavoitetta pitkäaikaisen laitoshoidon lopettamisesta ja korvaamisesta muilla palveluilla vuoteen 2020 mennessä ei ole saavutettu. 

Yleiset peruspalvelut ovat ensisijaisia vammaisten henkilöiden kohdalla, mutta niiden saatavuudessa, laadussa, myöntämisperusteissa, toimintakäytännöissä ja esteettömyydessä olevat puutteet ja kuntien väliset erot ohjaavat vammaisia henkilöitä erityispalveluihin. Vuonna 2010 toteutetun terveydenhuollon lainsäädännön uudistuksen tarkoituksena oli, että kaikki henkilöt saisivat terveydenhuollon palvelut yhtenäisesti terveydenhuoltolain perusteella. Kehitysvammaisten henkilöiden terveyspalveluja järjestetään kuitenkin edelleen osittain kehitysvammalain mukaisena erityishuoltona. Tämä on turvannut terveyspalvelujen maksuttomuuden erityishuollon maksuttomuuden perusteella, mutta ei ole taannut kaikkien tarpeellisten terveyspalvelujen saamista. Selvitysten mukaan erityisesti mielenterveyspalvelujen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon saatavuus vaihtelee. Vammaisten henkilöiden eliniänodotteen piteneminen lisää tulevaisuudessa painetta vammaispalvelujen kustannusten kasvuun, elleivät yleiset palvelut ole riittäviä ja laadukkaita. Palveluja on alettu järjestää entistä yksilöllisemmin, mutta palveluintegraatio, moniammatillisuus, palvelutarpeen arviointi ja oikea-aikaisuus ovat monelta osin puutteellisia. Vammaisten palveluihin liittyvät kuntakohtaiset erot ja puutteet heikentävät vammaisten henkilöiden valinnan mahdollisuuksia, osallisuutta ja yhdenvertaisuutta suhteessa muuhun väestöön ja eri vammaisryhmien kesken. 

Erityishuollon palvelujen eriyttämisen tavoitteena oli turvata palvelujen saatavuus ja erityishuollon henkilöstön osaaminen eri puolilla Suomea. Se on kuitenkin STM:n selvityshenkilöiden mukaan luonut erityishuoltopiireille liian kapean ja kehitysvammapainotteisen osaamispohjan. Osa eri tavoin toimintarajoitteisista henkilöistä on jäänyt väliinputoajiksi erityishuoltopiirien syvään juurtuneista kulttuurisista tekijöistä johtuen. Palvelujen eriyttäminen on monelta osin eriyttänyt erityishuoltoon liittyvän kehittämisen ja erityishuoltoa tarvitsevat henkilöt muusta sosiaali- ja terveydenhuollosta. Lisäksi järjestämisvastuun eriyttäminen on heikentänyt mahdollisuuksia muodostaa asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista integroituja palvelukokonaisuuksia. Se on myös lisännyt järjestämisrakenteiden kirjavuutta sekä perus- ja erityispalvelujen epätarkoituksenmukaisia rajanvetoja, jotka aiheuttavat päällekkäistä toimintaa, väliinputoamisia sekä muita toiminnallisia ja taloudellisia ongelmia. Pahimmassa tapauksessa erityishuoltopiirit saattavat selvityshenkilöiden mukaan jopa perusteettomasti rajoittaa vammaisten oikeuksia. Selvityshenkilöiden näkemyksen mukaan vammaisten palvelut ja tuki tulisi jatkossa järjestää yleisiä ja yhteisiä sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisuja hyödyntäen, pääsääntöisesti lähipalveluina. (Selvityshenkilöraportti erityishuoltopiirien asemasta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. STM 2018.) 

Kårkulla samkommun on turvannut ruotsinkielisten erityishuollon asiakkaiden kielellisten oikeuksien toteutumista ja sillä on merkittävää osaamista mukaan lukien vaativat erityistason palvelut. Toisaalta Kårkulla tuottaa palveluja suhteellisen pienelle kohderyhmälle. Ruotsinkielisten erityishuollon palvelujen järjestämisen eriyttäminen vaikeuttaa palvelujen integrointia muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin, heikentää ruotsinkielisten palvelujen saatavuutta lähipalveluina ja vähentää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia. 

Kehitysvammalain ja vammaispalvelulain yhdistäminen on ollut tavoitteena koko 2000-luvun ja vammaispalvelulainsäädännön uudistus sisältyy pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelmaan. Lakien yhdistämisen ja lainsäädännön kokonaisuudistuksen tarpeet nousevat kahden rinnakkaisen vammaispalveluja koskevan lain soveltamisen haasteista, epäyhtenäisestä ja osittain vanhentuneesta säädöspohjasta sekä tarpeesta purkaa palvelujärjestelmien erillisyys. Myös Suomea sitovan YK:n vammaisyleissopimuksen perusteella vammaisuuden kuvaamisen lähtökohtana on oltava henkilön suhde ympäröivään yhteiskuntaan, ei lääketieteellinen diagnoosipohjainen määrittely. 

2.16.7.9  Mielenterveys- ja päihdepalvelut

Mielenterveyspalveluja tuotetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluja on tarjolla yhä enemmän terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollon henkilöstön kyky hoitaa mielenterveys- ja päihdeongelmia on parantunut (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019). Hoitoon pääsyn lisäksi tarvittavien psykososiaalisten hoitojen saatavuus on kuitenkin edelleen puutteellista. Tilanne on odottavien potilaiden kannalta kohtuuton, lisää riskiä ongelmien pahenemiselle ja heijastuu myös yhteispäivystysten ruuhkautumisena. Vuoden 2020 alussa julkaistussa kansallisessa mielenterveysstrategiassa (STM 2020) on arvioitu, että mielenterveyspalveluissa alueelliset erot oikea-aikaisessa hoitoon pääsyssä ja monipuolisten avohoitopalveluiden saatavuudessa ovat suuret. Mielenterveyshäiriöiden hoito erikoissairaanhoidossa on lisääntynyt viime vuosikymmenellä vuosittain. Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys ei ainakaan merkittävästi ole muuttunut, vaan kyse on sairauksien alihoidon vähenemisestä. Mielenterveysstrategiassa on arvioitu hoidon kattavuutta: masennushäiriöitä sairastavista nuorista noin 75 % on hoitokontaktissa ja itsemurha-ajatuksia kokeneista korkeintaan puolet hakee apua. Arvioiden perusteella hoidon tarve lisääntyy edelleen, ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. 

Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut ja mielenterveyttä tukevat palvelut on järjestetty maassa monin eri tavoin. Palvelujärjestelmän toimijoiden roolit ja vastuut eivät ole aina selkeitä. Esimerkiksi kasvatus- ja perheneuvonnan palvelut ovat eri puolella Suomea hyvin erilaisia, ja nämä palvelut toimivat usein erillään muista lasten, nuorten ja perheiden palveluista. Kouluikäisille ei ole tarjolla riittävästi varhaista mielenterveyden tukea ja hoitoa, eikä hoitavaa tahoa ole määritelty. Eri organisaatioiden välillä on järjestelmän toimivuutta haittaavia raja-aitoja, jonka seurauksena järjestelmä toimii tehottomasti. Kun lasten ja nuorten ongelmat pääsevät pitkittymään ja kroonistumaan hoidon aloituksen viivästyessä, erikoissairaanhoito ylikuormittuu. Hajanainen palvelujärjestelmä paitsi vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja siihen sitoutumista, myös hankaloittaa palvelujen saatavuuden seurantaa ja potilasturvallisuuden arviointia. Erityisesti huoli syntyy esimerkiksi opiskelijoiden mielenterveyspalveluiden pirstaleisuudesta. (THL Päätösten tueksi 2:2020.) 

2.16.7.10  Ensihoito

Ensihoidon tehtävämäärät ovat kasvaneet viime vuosina muutaman prosentin vuosivauhtia. Ensihoidon kuormituksen kasvuun on useita syitä. Ikääntyneiden määrän kasvu, sosiaali- ja terveyspalvelujen organisoinnin muutokset ja ikäihmisten asuminen entistä pidempään kotonaan vaikuttavat ensihoitopalvelun tehtävämääriin. Yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen organisaatiolla ja toteutustavalla on suuri merkitys ensihoitopalvelun suunnitteluun ja käyttöön. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysrakenteen uudistus vuonna 2017 keskitti päivystystoimintaa suurempiin yksiköihin, mikä pidensi ensihoidon kuljetusmatkoja. 

Ensihoitopalvelun ja sosiaali- ja terveydenhuollon kotiin vietävien palveluiden integrointi on sekä kansainvälisesti että kansallisesti erittäin tärkeässä roolissa suunniteltaessa näiden palveluiden tarkoituksenmukaista toteutusta tulevaisuudessa. Myös Valtiontalouden tarkastusvirasto kiinnitti tarkastuskertomuksessaan huomiota ensihoidon ja kotihoidon yhteistyön tiivistämiseen. Yhteistyön ja tiedonkulun tulisi olla tiiviimpää, jotta resurssien käyttö olisi tehokasta. Tämä helpottaisi ensihoidon tehtäväkuormaa. Ensihoidon ja kotihoidon yhteistyötä ja tiedonkulkua on kehitetty ja työtä on tärkeää jatkaa edelleenkin. 

Nykyiset ensihoitopalvelun uhkakuvat, joihin on varauduttava toiminnan suunnittelussa, edellyttävät toiminnan ja resurssien käytön suunnittelua yhtä sairaanhoitopiiriä suuremmilla alueilla. Ensihoitopalvelun resursseja käytetään tarvittaessa joustavasti yli sairaanhoitopiirirajojen. Ensihoitokeskukset ovat laatineet erityisvastuualeilleen yhtenäisiä toimintaohjeita ja viiden erityisvastuualueen ohjeet ja toimintamallit on sovitettu yhteen valtakunnallisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysuudistuksen yhteydessä vahvistettiin ensihoitokeskusten tehtäviä muun muassa palvelutasopäätösten laadinnan ja ensihoidon ohjeistuksen yhdenmukaistamisessa. Samalla lisättiin yhteistyötä sosiaalipäivystyksen kanssa hälytysohjeiden laadinnassa ja valmiussuunnittelussa. Ensihoitokeskusten työ toimintamallien yhdenmukaistamiseksi on edennyt hyvin ja sitä on tarpeen jatkaa tulevaisuudessakin. Erityisvastuualueiden rooli on tärkeä myös yhtenäisen valmiussuunnittelun toteuttamiseksi ja tilannekuvan muodostamiseksi häiriötilanteiden hoitamisessa. 

Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi kesäkuussa 2019 tarkastuskertomuksen ”Ohjauksen vaikutus ensihoitopalvelun toimivuuteen” (Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastuskertomukset 2019). Valtiontalouden tarkastusvirasto totesi kertomuksessaan, että ensihoidon toiminnan ja vaikuttavuuden mittareita tarvitaan resurssien tehokkaan käytön suunnittelussa. Ensihoitopalvelun resurssien suunnittelua ei voida tehdä selkeästi, koska tällä hetkellä ei ole valtakunnallista, yhtenäistä ensihoitopalvelun tilastointia eikä toimintaa kuvaavia mittareita. Ensihoitopalveluun tulisi kehittää valtakunnallisia mittareita, joilla voitaisiin arvioida luotettavasti palvelun vaikuttavuutta, kustannuksia ja laatua erilaissa ensihoitotehtävissä. 

Ensihoitopalvelun toiminnan arvioinnissa ja kehittämisessä on avainasemassa luotettavan ja kansallisesti yhtenäisen toimintatiedon saaminen. Tähän antavat mahdollisuuden jo käyttöön otettu kansallinen hätäkeskustietojärjestelmä ERICA ja vuonna 2020 tuotantokäyttöön otettava viranomaisten yhteinen kenttäjärjestelmä KEJO. Nämä kaksi järjestelmää muodostavat jatkossa ensihoitopalvelun operatiivisessa toiminnassa käytettävien tietojen ytimen. Ensihoitopalvelu on ensimmäisenä viranomaistoimintana aloittamassa KEJOn tuotantokäytön vuoden 2020 lopulla KYS erityisvastuualueella. KEJO:n yksi keskeinen osa on kansallinen sähköinen ensihoitokertomus, jonka tiedot tallennetaan Potilastiedon arkistoon Kantaan. ERICAssa ja KEJOssa muodostuvat ensihoitopalvelun operatiiviset tiedot on suunniteltu hyödynnettäväksi toiminnan analysoinnissa ja kehittämisessä siten, että STM:n ja THL:n johdolla tehtävässä Valtava-hankkeessa muodostetaan ensihoidon kansallinen tietovaranto. 

2.16.16.1  Yleistä

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa rahoitetaan Suomessa tällä hetkellä pääasiassa kuudesta eri rahoituslähteestä: valtion ja kuntien verotuloilla, pakollisilla ja vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla sekä työnantaja- ja asiakasmaksuilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus kuntien budjeteista on nykyisin keskimäärin noin puolet. Kunnat kattavat menoistaan noin puolet omilla verotuloillaan ja valtio osallistuu tehtävien rahoitukseen maksamalla valtionosuutta. Palveluiden kustannukset ovat kasvaneet ja niiden on ennustettu kasvavan edelleen myös tulevina vuosina. Tämä aiheuttaa omalta osaltaan paineita kunnallisveroprosenttien korottamiseen. Koska kuntien verotuloista keskimäärin noin 84 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella, syntyy sosiaali- ja terveydenhuollon ennustetusta kustannusten kasvusta tällä hetkellä merkittäviä paineita tuloverotuksen kiristymiseen. Tuloverotusta pidetään talouskasvun kannalta haitallisempana kuin kulutusverotusta, ja verotuksen painopistettä onkin viime vuosina pyritty siirtämään tulojen verottamisesta kulutuksen verottamiseen. 

2.16.16.2  Ansiontuloverotus

Ansiotuloverojärjestelmää on uudistettu viimeksi ansio- ja pääomatuloverouudistuksen yhteydessä vuonna 1993. Sen jälkeen ansiotuloverotusta on muutettu vuosittain pääosin keventämällä työn verotusta. Tuloverojärjestelmän vähennysten rakenteet, lukumäärä ja yhteisvaikutukset ovat kehittyneet nykyiseen muotoonsa vuosittaisten muutosten myötä, eivätkä ne enää kaikilta osin vastaa hyvälle verojärjestelmälle asetettuja tavoitteita selkeyden ja läpinäkyvyyden osalta. Tämän vuoksi ansiotuloverojärjestelmää tulisikin kehittää nykyistä yksinkertaisempaan ja selkeämpään suuntaan. 

2.16.16.3  Kuntien verotulot

Kuntien verotuloista keskimäärin noin 84 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kunnat rahoittavat toimintaansa osittain myös keräämänsä kiinteistöveron tuotolla. Kiinteistöveroa pidetään taloustieteellisessä kirjallisuudessa erityisen hyvänä paikallistason verona, koska kiinteistöt ja etenkin maapohja on paikkaan sidottuja. Täten kiinteistövero on tehokas ja vakaa tapa rahoittaa paikallisia julkisia palveluja. Kiinteistöverot muodostavat tällä hetkellä noin 8 prosenttia kuntien verotuloista. 

Kunnat saavat osuuden yhteisöveron tuotosta kuntien jako-osuuden kautta. Osa kunnille jaettavasta yhteisöverosta jaetaan kunnille niin sanotun metsäerän perusteella. Yhteisöverot muodostavat noin 8 prosenttia kuntien verotuloista, mutta yhteisöveron osuus yksittäisten kuntien tuloista vaihtelee kuitenkin huomattavasti. Metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella, ja yhteisövero voi olla yli viidenneksen kunnan verotuloista. 

Taloustieteellisessä kirjallisuudessa yhteisöveroa ei pidetä erityisen hyvin soveltuvana verona kuntien tulolähteeksi suhdanneherkkyytensä vuoksi. Toisaalta kuntien saamat yhteisöverotulot kannustavat kunnan elinkeinopolitiikan kehittämistä. Oman alueen yritystoimijoiden verotulot kannustavat kuntia omalta osaltaan edistämään paikallista ja seudullista yritystoimintaa ja sitä kautta työllisyydenhoitoa. Paikallistason verotuksessa veropohjan ei kuitenkaan tulisi olla kovin liikkuva. 

2.16.16.4  Arvonlisäverotus

Nykyisin julkisen sektorin hankinnat kuuluvat laajalti hankintaneutraalisuutta parantavien menettelyjen soveltamisalaan. Menettelyjä sovelletaan yleisesti kaikissa sellaisissa julkisissa toiminnoissa, joissa ei ole kyse toiminnasta, jossa julkisen sektorin veroton palvelu kilpailee markkinoilla yksityisen palvelun kanssa. Kuntalain mukaan kunnan hoitaessa tehtävää kilpailutilanteessa markkinoilla sillä on velvollisuus yhtiöittää kyseinen toiminta. Yhtiömuodossa harjoitettu kunnallinen toiminta ei kuulu arvonlisäveron palautusjärjestelmän piiriin. Myöskään valtion hankintoihin sovellettava talousarviomenettely ei koske yhtiömuodossa tai muun yksityisoikeudellisen yhteisön muodossa harjoitettua toimintaa. 

2.16.17.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon nykymuotoisen valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen nykytilaa ja sen kehittämistarpeita on arvioitu vuonna 2014 sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa aluehallintovirastojen ja Valviran työnjakoa ja yhteistyötä kehittäneessä työryhmässä (STM:n raportteja ja muistioita 2014:24) sekä vuonna 2015 sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta tehdyssä Valviran ulkoisessa arvioinnissa (STM:n raportteja ja muistioita 2015:30). 

Sosiaali- ja terveydenhuollossa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon vaatimukset ja valvonta ovat tällä hetkellä epäyhdenmukaisia. Terveydenhuollon- ja ympärivuorokautisten sosiaalipalvelujen tuottaminen yksityisesti edellyttää lupaviranomaisen lupaa, tilojen ja laitteiden tarkastusta sekä omavalvontasuunnitelmaa, kun taas kunnallisessa palveluntuotannossa vastaavia menettelyjä ei ole. Julkisia palveluja ei siksi ole mahdollista valvoa ennakkoon yhtä säännöllisesti ja järjestelmällisesti kuin yksityisiä. Tämä on saattanut johtaa tilanteisiin, joissa yksityisille ja julkisille toimijoille on asetettu erilaiset vaatimukset tiloista ja henkilöstöstä tai muista laadullisista vaatimuksista. Myöskään mahdollisuudet riskiperusteiseen valvontaan eivät ole nykyisin yhtäläiset julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa, koska julkisista toimintayksiköistä ei ole rekisteriä eikä riskiprofiileja pystytä tuottamaan kaikille yhtäläisesti. 

Omavalvonnan roolia sekä palvelujen järjestämisessä että tuottamisessa tulisi edelleen vahvistaa. STM:n raportissa 2014:24 ehdotettiin, että laissa säädettäisiin järjestämisvastuussa olevan tahon velvoitteesta laatia omavalvontaohjelma, joka koskisi palvelujen toteutumista, laatua ja yhdenvertaisuutta. Omavalvontaan tulisi liittää toiminnan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointia sekä asiakaspalautteen käyttö. Palvelujen tuotannossa yksityisen ja julkisen palvelutuotannon omavalvontaa koskevat säännökset ovat tällä hetkellä erilaisia. Toimintayksiköiden omavalvontaa koskevia säännöksiä ja käytäntöjä tulisikin yhtenäistää ja täsmentää ja säännöksiin tulisi sisältyä selkeät omavalvontasuunnitelman laatimis- ja seurantavelvoitteet siten, että niiden laiminlyöntiin voidaan soveltaa valvontaviranomaisten käytössä olevia seuraamuksia. 

Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatoiminnassa onkin muun muassa hallintolain sekä potilaslain ja sosiaalihuollon asiakaslain muutoksin mahdollistettu valvontaresurssien ja -toiminnan painopisteen siirtyminen reaktiivisesta yksittäistapauksellisesta jälkikäteisvalvonnasta kohti ennakollista ja oma-aloitteista valvontaa ja ohjausta, on tätä kehityssuuntaa edelleen tarpeen vahvistaa. Samoin valvonnan sisältöä tulisi suunnata uudelleen. Palvelujen laatutasoa valvotaan nykyisin lähtökohtaisesti erilaisilla kvantifioitavilla asioilla. Tarve olisi siirtyä enemmän sosiaali- ja terveydenhuolloin toimintayksiköiden laatu- ja toimintajärjestelmien sekä indikaattoriperustaiseen tulosten valvontaan nykyisten yksittäisten yksityiskohtien asemasta. Myös nykyistä toimivampia ja aitoon vuoropuheluun pohjautuvia yhteistyörakenteita keskeisten valvonnan kohteiden kanssa tulisi rakentaa. STM:n raportissa 2014:24 on ehdotettu, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislainsäädäntöön tulisikin ottaa säännös valvontaviranomaisen ohjaus- ja arviointikäynneistä. Lisäksi ryhmä on ehdottanut riskiperusteisen valvonnan vahvistamista sekä valvontaviranomaisten harkintavallan lisäämistä valvonta-asioiden käsittelyssä. Työryhmä nosti myös esille, että STM:n strategista ohjausotetta valvonnan painopisteiden suuntaamisessa tulisi vahvistaa. 

Valvonnan tietotarpeet eivät tule tällä hetkellä riittävästi täytetyiksi. Hyvin toimivan ennakollisen valvonnan edellytys on luotettavan ja vertailukelpoisen tiedon saanti, mikä korostuu erityisesti riskiperusteisessa valvonnassa ja valvonnan vaikuttavuuden seurannassa. THL kerää laajalti tietoja tilastointitarkoituksiin, mutta tiedot eivät ole riittävästi hyödynnettävissä valvontatoiminnassa. 

2.16.17.2  Pelastustoimen valvonta

Aluehallintovirastojen alueen pelastustoimiin kohdistama valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa. Valvonnassa ei ole otettu kantaa tarkoituksenmukaisuuskysymyksiin. 

Aluehallintovirastot ovat viime vuosina yhteistoiminnassa keskenään kehittäneet pelastustoimen sekä sen palveluiden riittävyyden ja tason oma-aloitteista valvontaa. Valvontapäätökset ovat tämän johdosta entistä yhdenmukaisempia. Voidaan arvioida, että tästä johtuen valvontapäätöksiä ja aluehallintovirastojen toimivaltaa on nykyisin riitautettu tuomioistuinkäsittelyyn vain harvoissa yksittäistapauksissa. 

Kanteluiden perusteella suoritettava valvonta ja siihen liittyvä ohjaus on pääosin siirretty aluehallintovirastojen tehtäväksi myös silloin, kun kantelu on tehty sisäministeriölle. 

2.16.18.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen ohjaus on hajanaista, koska järjestäviä tahoja on liian monta ja ne eroavat toisistaan liian paljon. Lisäksi lainsäädännön mahdollistamia ohjaustapoja on niukasti ja niitä hyödynnetään satunnaisesti. Toimintaa ja taloutta ei myöskään ole ohjattu kokonaisuutena tiedolla johtaen, osin siksi, että tarvittavat tiedot eivät ole vertailukelpoisesti ja automaattisesti yhdisteltävissä. Tämä hankaloittaa yhdenvertaisten palvelujen turvaamista kansallisen ohjauksen keinoin. 

Kansallinen ohjaus perustuu pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen, korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään ei-velvoittavaan informaatio-ohjaukseen. Normiohjaus säädösten perusteella on nykytilassa liian raskas ja muutosten kannalta jäykkä ohjausmuoto, eikä sovi kaikkiin tilanteisiin. Kohdennetumpi resurssiohjaus on käytössä lähinnä vain kehittämistyössä. 

Informaatio-ohjaus on pääsääntöisesti passiivista, yksisuuntaista ja hierarkkista tiedon jakamista, eikä se perustu yhtenäiseen, laadukkaaseen tietopohjaan. Hajanainen palvelujärjestelmä on aiheuttanut, että sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan ja tiedolla johtamisen kehittäminen on ollut hajanaista. Tämä on hankaloittanut vaikuttavamman informaatio-ohjauksen kehittämistä kansallisella tasolla. Proaktiivinen vuorovaikutus suuren ja epäyhtenäisen järjestäjäjoukon kanssa ei ole ollut mahdollista. 

Hajanainen ja epäyhtenäinen järjestäjäkenttä yhdistettynä monikanavaiseen rahoitusjärjestelmään ja valtion heikkoihin ohjausmahdollisuuksiin on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Esimerkkinä tästä on sairaanhoitopiirien järjestämän erikoissairaanhoidon kehittyminen. Erikoissairaanhoito on kehittynyt selvästi vahvemmin kuin kuntien vastuulla oleva perusterveydenhuolto (Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2018, THL 2020). Edellä kuvattu terveyspalvelujen laadun ja käytön nykytila (ks. luvut 2.4.3.2 ja 2.4.3.3) heijastaa tätä kehitystä. Väestöryhmien erot palvelujen käytössä ovat lisääntyneet ja terveys- ja hyvinvointierot kasvaneet. 

Terveydenhuoltolain 43 §:n mukaisen järjestämissopimuksen aikaansaaminen on osoittautunut haasteelliseksi erityisesti väestöpohjaltaan pienimpien, mutta etäisyyksiltään suurimpien erityisvastuualueiden ja sairaanhoitopiirien osalta. Järjestämissopimus edellyttää, että kaikkien alueen sairaanhoitopiirien toimivaltaiset elimet päättävät siitä samansisältöisenä. Esimerkiksi OYS-erityisvastuualueella järjestämissopimuksesta ajalle 2018 - 2021 päätettiin vasta kesällä 2019. KYS-erityisvastuualueella ei ole meneillään olevalla kunnallisvaalikaudella saatu aikaan lain edellyttämää sopimusta. Vaikeimpia kysymyksiä ovat olleet työnjaon, päivystysten ja synnytystoiminnan ratkaisut sairaaloiden välillä, joita ei ole kaikin osin voimassa olevissa sopimuksissakaan kyetty ratkaisemaan. Päätökset, joilla erityisvastuualueen sisällä tiettyjä leikkauksia tai synnytyksiä siirrettäisiin toteutettavaksi vain osassa sairaaloita ovat osoittautuneet sopimuspohjaisesti haasteelliseksi. Laadun, vaikuttavuuden, osaamisen saatavuuden ja päivystysvalmiuden ylläpidon vaatimusten rinnalla ovat sopimista vaikeuttaneet myös voimakkaat aluepoliittiset ja aluetaloudelliset näkökulmat. Erityyppisiä toimenpiteitä (mm. osuuskunta, potilasvirtojen ohjaaminen) on erityisvastuualueilla tehty, jotta osaamisen, henkilöstövoimavarojen ja kustannustehokkuuden näkökulmasta kyettäisiin vastaamaan työnjako- ja keskittämisasetuksen ja päivystysasetuksen velvoitteisiin. Valtioneuvosto on pyrkinyt edesauttamaan järjestämissopimusten aikaansaamista lähinnä informaatio-ohjauksen keinoin. Valtioneuvosto ei ole toistaiseksi käyttänyt terveydenhuoltolain 43 §:n 3 mom. mukaista toimivaltaansa määrätä järjestämissopimuksen sisällöstä, mikäli sopimukseen ei erityisvastuualueella päästä tai sopimus ei täytä kaikkia edellytyksiä. 

Edellisellä hallituskaudella aloitettiin uudenlaiseen kansalliseen ohjaukseen liittyvä ideointi- ja kehittämistyö. Kehittämistyössä visioitiin uutta hybridiohjausta, joka yhdistelee eri ohjaustapoja ja vahvistaa strategisilla tavoitteilla ohjaamisen merkitystä. Kehittämistyöhön liittyi kokeiluja, joissa lisättiin proaktiivista vuorovaikutusta valtioneuvoston ja sosiaali- ja terveydenhuoltoa järjestävien alueellisten toimijoiden välillä. Erityisesti tuollon perustettavaksi ehdotettujen uusien maakuntien ja STM:n väliset ohjausneuvottelut ja simulaatioharjoitukset saivat hyvää palautetta. Ohjaukseen liittyviä kehittämistarpeita havaittiin myös alueellisessa ohjauksessa. Tämä johti jo nykylainsäädännön puitteissa kehittämistyöhön, kokeiluihin ja uusiin ohjausrakenne-ehdotuksiin esimerkiksi Uudenmaan alueella (Sote-järjestäjän työkalupakki, Kuntaliitto 2019). Kansallisen ja alueellisen ohjauksen kehittämistä vaikuttavampaan suuntaan on jatkettu tällä hallituskaudella. 

2.16.18.2  Pelastustoimen ohjaus

Pelastustoimen nykyinen organisointimalli ei ole tukenut voimavarojen mahdollisimman tehokasta käyttöä ja toiminnan välttämätöntä kehittämistä. Nykyiset ohjaus- ja omistajuussuhteet ovat johtaneet siihen, että on vaikea saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat valtakunnallisiin tai yhdenmukaisiin toimintamalleihin, yhteisiin tietojärjestelmiin taikka yhdenmukaiseen palvelutarjontaan. Pelastustoimen järjestelmästä on muodostunut hajanainen eikä se kykene riittävän hyvin toteuttamaan suuria valtakunnallisia uudistuksia. Järjestelmä ei myöskään sovellu hyvin vastaamaan Euroopan unionin pelastuspalvelumekanismin ja kansainvälisen toiminnan haasteisiin. Pelastustoimessa ei ole panostettu riittävästi tutkimukseen ja kehittämiseen. 

Pelastustoimen johtamista ja ohjausta tulisi selkeyttää. Pelastustoimen palvelut tulisi mitoittaa nykyistä paremmin riskiarvioinnin sekä palvelujen tarpeen perusteella. Tämä merkitsee tietojohtamisen menetelmien käyttöönottoa ja tiedon hyödyntämistä palvelujen suunnittelun perusteena. Pelastustoimen rooli suuriin onnettomuustilanteisiin varautumisessa ja niiden johtamisessa on keskeinen, koska pelastustoimi vastaa näiden tilanteiden yleisjohtajuudesta. Yhteiskunnan varautuminen edellyttää nykyistä parempaa viranomaisten ja muiden toimijoiden tätä tarkoittavaa yhteistä suunnittelua. Viranomaisten tilanne- ja johtokeskustarpeet tulee arvioida uudelleen niin, että niissä voidaan hyödyntää eri viranomaisten yhteisiä ratkaisuja. 

2.16.18.3  Julkisen talouden ohjaus

Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on luvussa 2.11.3 kuvattu julkisen talouden suunnitelma. Valtiontalouden kehykset ovat osa julkisen talouden suunnitelmaa, joka sisältää Euroopan unionin lainsäädännön edellyttämät finanssipolitiikan tavoitteet ja säännöt sekä luo keskeistä perustaa Euroopan unionin oikeuden edellyttämille keskipitkän aikavälin julkisen talouden suunnitelmalle ja vakausohjelmalle. Julkisen talouden suunnitelman realistisuutta ja kattavuutta koskevat siten myös Euroopan unionin lainsäädännön vaatimukset. 

Valtiontalouden kehyspäätös on keskeinen väline valtiontalouden pitemmän aikavälin suunnittelussa. Budjettitalouden menoille asetettavat menokehykset eivät oikeudellisesti sido, mutta niiden tosiasiallinen sitovuusaste on korkea niin valtioneuvoston kuin eduskunnan budjettipäätöksissä. Lähtökohtana on, että menokehykset asetetaan hallituskausittain ottaen huomioon tiedossa olevat menot sekä varautuen ennakoimattomiin menotarpeisiin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä vastaavien kuntien rahoitukseen sovelletaan rahoitusperiaatetta. Arvioitaessa kunnille uusista tehtävistä ja velvoitteista tulevia menoja huomioidaan objektiivisesti perusteltu ja käytettävin tiedoin paras mahdollinen arvio menojen määrästä. 

Vakiintunut tapa on, että julkisen talouden suunnitelmassa varataan rahoitusta hallituskaudelle suunniteltujen lainsäädäntöhankkeiden mukaisesti. Vaalikauden aikana laaditaan tämän raamin kanssa linjassa hallituksen lainsäädäntöesityksiä, joille osoitetaan rahoitus valtion talousarviossa. Toimintatavan noudattaminen on osaltaan taannut menokehysten pitävyyden ja kehysjärjestelmän uskottavuuden. 

Julkisen talouden suunnitelman kuntataloutta koskeva osa sisältää kuntatalouden menorajoitteen ja hallituksen muut kuntataloutta ja kuntien tehtäviä koskevat linjaukset. Se sisältää myös tarkastelun valtion toimenpiteiden vaikutuksesta kuntatalouteen sekä kuntatalouden keskipitkän aikavälin kehitysnäkymät kuntien kirjanpidon käsittein. Menorajoitteen toteutumista seurataan vuosittaisissa julkisen talouden suunnitelman tarkistuksissa. Valtio ei kuitenkaan voi pelkästään omin toimin taata kuntatalouden tasapainottumista, sillä esimerkiksi menorajoitteeseen sisältyvien hallituksen kuntataloutta vahvistavien toimien vaikutus riippuu myös siitä, miten kunnat ja kuntayhtymät toteuttavat suunniteltuja toimia. 

Kuntatalousohjelman laadinta osana julkisen talouden suunnitelman valmistelua ja tarkastelua sekä erikseen vahvistettavan kuntatalouden menorajoitteen asettaminen ovat muodostaneet ennakoitavuutta sekä valtion että kuntien talouden suunnitteluun. Ne ovat myös lisänneet oikeusvarmuutta kuntien toimintaa koskevan rahoitusperiaatteen toteutumisesta. 

2.16.18.4  ICT:n ja tietohallinnon ohjaus

Kunnilla on laaja itsehallinto tietohallinnon järjestämisessä. Valtio on kuitenkin ohjannut kehitystä monin eri tavoin. 

Valtiovarainministeriön ohjauksessa on korostunut informaatio-ohjaustyyppinen suositusten ja hyvien käytäntöjen kehittäminen, erilaiset resurssiohjauksen muodot muun muassa valtionavustusten muodossa sekä normiohjaus muun muassa julkisten palveluiden keskeisissä tukipalveluista (ns. Suomi.fi-palvelut). Uusi tiedonhallintalaki on vasta astunut voimaan ja toimeenpanovaiheessa, joten sen vaikutuksia on vielä liian aikaista arvioida. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta ohjaus on erityisesti kohdistunut asiakas- ja potilastietojen käsittelyyn ja niitä tukevien Kanta-palveluiden käyttöönottoon. Asioinnin ja omahoidon ratkaisujen kehittämistä on lähinnä tuettu resurssiohjauksella, mutta ei voimakkain normein. Tiedolla johtamisen kokonaisuutta ei ole ohjattu ennen toisiolain säätämistä. 

Monet keskeisimmät edistysaskeleet ovat vaatineet selkeää lainsäädäntöä. Esimerkiksi sähköinen lääkemääräys on ollut jo pidempään osa terveydenhuollon arkea. Asiakas- ja potilastietojärjestelmien kehittäminen vahvalla lainsäädäntöpohjalla on yhtenäistänyt tietojärjestelmien toiminnallisuuksia ja yhteentoimivuutta, mutta kaikkia kansallisia tavoitteita ei ole täysin saavutettu. Esimerkiksi Kanta-palveluiden käyttöönotoissa on ollut haasteita ja erityisesti palveluiden hyödyntämisessä on vielä paljon käyttämätöntä potentiaalia useissa organisaatioissa. 

Asioinnin ja omahoidon tilannetta voi pitää hajanaisena. Asiakkaan näkökulmasta tilanne on monilla kohdin epätoivottava, sillä erilaisia palveluita on paljon ja ne ovat usein palveluntuottajakohtaisia. Omakanta-palvelulla on selkeästi oma paikkansa ja se on kansalaisten parissa erittäin suosittu. 

Tietojohtamisen ratkaisujen ohjaus on laajemmin vasta aloitettu ja siinä onnistumista on vielä liian aikaista arvioida. Lähtötilanne on kuitenkin hyvin hajanainen ja tämän vuoksi monen alueen kohdalla melko haastava. Keskeistä tällä alueella on myös yhteistyön kehittäminen kansallisten viranomaisten ja alueiden välillä. 

2.16.19.1  Yleistä

Nykyisillä kunnilla on hyvin erilaisia valmiuksia kehittää tiedonhallintaa ja ICT-ratkaisuja. Erityisesti pienissä kunnissa tietohallintoon käytettävät talous- ja henkilöstöresurssit ovat usein varsin rajalliset. Näiden kuntien on vaikea varmistaa osaamisen, prosessien ja tietojärjestelmien asianmukaista kehittymistä digitalisoituvassa maailmassa. Samaan aikaan kehittämistarve on suuri. 

Tietohallinto- ja ICT-menojen osuus kuntien kokonaismenoista oli vuonna 2018 noin 2,3 prosenttia, mikä on prosenttiyksikön enemmän kuin vuoden 2013 tasolla (Kuntaliitto (2018): Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018: Kuntien tietotekniikan tunnusluvut, organisointi, toiminnan kehittäminen ja haasteet.). Kustannusten nousua selittävät muun muassa kuntaliitosten toteuttaminen, uuteen sääntelyyn mukautuminen (EU:n tietosuoja-asetus, saavutettavuusdirektiivi, KaPa-laki) sekä yleinen digitalisaatiokehitys. Kustannusten arviointiin sisältyy kuitenkin merkittäviä epävarmuustekijöitä muun muassa kuntien erilaisten kustannusten kirjaamiskäytäntöjen takia. Esimerkiksi lääketieteelliset laitteet ja rakennuksiin liittyvä infrastruktuuri sisältää paljon tietoverkkoon yhdistettäviä toimintoja ja tietojärjestelmiä, jonka takia myös yksiselitteinen kuntien ICT-kustannusten arviointi on hankalaa. Huomioitavaa on myös se, että palveluiden järjestämismallit vaihtelevat ja ovat muuttuneet. Tietojärjestelmiin liittyvien kustannusten sijaan huomio tulisi kiinnittää erilaisiin palvelumalleihin - laajasti ymmärrettynä yhteentoimivuuteen liittyviin kysymyksiin. 

2.16.19.2  Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät ja tiedonhallinta

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmiin ja tiedonhallintaan liittyy suuri uudistamistarve. Yhtäältä uudistamistarve kohdistuu nykyisiin asiakas- ja potilastietojärjestelmiin. Suomi on ollut edelläkävijä sähköisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien käyttöönotossa. Tästä johtuen olemassa olevat järjestelmät ovat monin paikoin vanhentuneet ja parhaillaan otetaan käyttöön tai valmistaudutaan hankkimaan uuden sukupolven asiakas- ja potilastietojärjestelmiä. 

Apotti on HUS:n, Helsingin, Vantaan, Kirkkonummen, Tuusulan, Keravan ja Kauniaisten yhteinen uusi asiakas- ja potilastietojärjestelmä. Järjestelmää otetaan parhaillaan käyttöön ja se korvaa suurimman osan olemassa olevista tietojärjestelmistä. Apotti-hanke kattaa noin 25 % väestöstä. Vastaavia uudistamishankkeita suunnitellaan myös Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johdolla sekä UNA-konsortiossa. Yhteensä näiden hankkeiden vaikutus kattaa valtaosan väestöstä. 

Perustuen Apotti-hankkeen kustannuksiin, arvioidaan että kansallinen investointitarve asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistamiselle on noin 2 - 3 miljardia euroa. 

Toisaalta, kustannusten hillinnän tavoite sekä yleinen digitalisaatiokehitys asettavat kunnat laajemman kehittämishaasteen eteen. Niiden on pystyttävä hyödyntämään muun muassa tietoon perustuvan johtamisen, sähköisen asioinnin ja tekoälyavusteisen päätöksenteon toimintamalleja. Edellytyksenä on kyky yhdistää toimintalähtöistä kehittämistä uusimpaan käytettävissä olevaan teknologiaan. 

Asioinnin ja omahoidon ratkaisuilta odotetaan paljon. Omaolon ja Terveyskylän nopea leviäminen ja niiden saama hyvä vastaanotto niin asiakkaiden kuin ammattilaistenkin toimesta osoittavat, että palveluille on kysyntää. Onkin oletettavaa, että tällä alueella tulee tapahtumaan paljon lähitulevaisuudessa. Digitaaliset palvelut mahdollistavat uusia toimintamalleja ja niitä pystytään kehittämään ja ottamana käyttöön joustavasti verrattuna esimerkiksi isoihin asiakas- ja potilastietojärjestelmähankintoihin. 

Tällä alueella on paljon mahdollisuuksia myös yksityisillä toimijoilla. Erilaisia hyvinvointisovelluksia on jo nykyisin saatavilla tuhansittain ja niiden hyödyntäminen suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on vasta alkamassa. Esimerkiksi Iso-Britanniassa National Healh Service 18 on koonnut listoja luotettavista hyvinvointisovelluksista, joita voidaan hyödyntää palveluiden parissa. Hyötynäkökulman kannalta olennaista on sovellusten tuottaman tiedon yhteentoimivuus ja mahdollisuus välittää tietoa ammattihenkilölle. Tähän vastataan osittain Omakannan Omatietovarannon avulla. 

Erilaiset etävastaanottoratkaisut ovat laajemmin käytössä yksityisillä sosiaali-ja terveydenhuollon toimijoilla kuin julkisessa palvelutuotannossa. Muun muassa chat-palveluiden ja mobiililaitteisiin perustuvien videoyhteyksien avulla voidaan antaa asiakkaalle neuvontaa tai korvata vastaanottokäyntejä. Julkisilla palvelunantajilla tällaisia ratkaisuja on otettu käyttöön vielä vaihtelevasti, vaikkakin esimerkiksi terveydenhuollossa on pitkään käytetty videopohjaisia ratkaisuja etäkonsultaatioon. Erilaisia kokeiluja on tehty muun muassa etäkuntoutuksessa ja ikäihmisten palveluissa. 

Asiointiin ja omahoitoon liittyviin ratkaisujen laajamittainen käyttöönotto ja levittäminen edellyttää investointeja lähivuosina. Tarkkoja arviota tästä tarpeesta ei ole saatavilla, mutta jo nykyisin kehitettyjen ja käyttöönotettujen palveluiden perusteella voidaan arvioida kehitys- ja ylläpitokulut alhaisemmiksi kuin asiakas- ja potilastietojärjestelmien kehittämisen osalta. Lähivuosien investointitarpeet asettuvatkin kymmeniin tai korkeintaan muutamaan sataan miljoonaan euroon. Tämän alueen kehittymisessä olennaisinta on toimintamallien muutokset ja henkilöstön aktiivisuus niiden käyttöönotossa. 

Alueellisen tietojohtamisen kehittäminen on yksi kriittisimpiä asioita sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta. Laadukkaaseen ja ajantasaiseen tietoon perustuva johtaminen mahdollistaa resurssien kohdentamisen mahdollisimman vaikuttavasti. Keskeistä on oikea käsitys taloudesta, palveluiden käytöstä, laadusta, asiakaskokemuksesta ja vaikuttavuudesta. Näihin tiedolla johtamisen tavoitteisiin pääseminen edellyttää pitkäjänteistä useiden vuosien mittaista työtä. Olennaista on tiedon yhdenmukaisuuden varmistaminen kansallisten määrittelyjen avulla. 

Onnistumisen edellytyksenä on alueellisen yhteistyön toimivuus. Tietosisältöjen yhdenmukaistamisen lisäksi olennaista on myös yhteistyö tietojärjestelmähankinnoissa. Tiedolla johtamiseen liittyvät tietojärjestelmäratkaisut vaativat kokonaisuutena suuria investointeja. Lähtökohtana on, että jatkossa DigiFinland Oy koordinoisi alueiden tiedolla johtamisen kehittämistä ja mahdollisesti tarjoaisi niille keskitetysti siihen liittyviä tietojärjestelmäratkaisuja. 

Johtamisen, ohjauksen ja valvonnan ICT-ratkaisujen kehittämisestä saatavat hyödyt konkretisoituvat onnistuessaan paremman päätöksenteon kautta. Näin voidaan kohdentaa resursseja ja palveluita nykyistä oikea-aikaisemmin ja vaikuttavammin. Tämän edellytyksenä kuitenkin on onnistunut muutosjohtaminen. Hyötyjä on mahdollista saada myös tiedontuotantoprosessin paranemisen kautta, jolloin esimerkiksi henkilökunnan työaikaa kuluu vähemmän ylimääräiseen kirjaamiseen. 

Valmiuksiltaan sekä resursseiltaan erilaisista toimijoista koostuva järjestämismalli ei anna parhaita lähtökohtia edellä kuvatun kehityksen hallitulle läpiviemiselle. Kuntaliiton tekemän selvityksen perusteella 52 % kunnista pitää digitalisaation haasteena osaavan henkilöstön saatavuutta. Vastaavasta strategisen ohjauksen puutteellisuuden oli tunnistanut 61 % vastaajista. Nämä haasteet korostuvat erityisesti henkilöstöltään ja resursseiltaan pienempien järjestäjien kohdalla. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.) 

Nykyinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismalli ei ole synnyttänyt pysyvää yhteistyömallia, joka tukisi eri alueilla tehtävää tiedonhallinnan kehittämistä. Toimialalla on kuitenkin tunnistettu tarve laajemmalla alueelliselle yhteistyölle muun muassa yhteentoimivuuden ja kansallisesti kehitettävien tiedonhallinnan ratkaisujen edistämiseksi. Tämän kaltaista roolia on suunniteltu SoteFinland Oy:lle, mutta nykyisessä hajanaisessa toimijakentässä kestävän yhteistyömallin luominen on todettu haasteelliseksi. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisen lisäksi myös niiden tuottamista tukevien ICT-palvelujen tuotannossa kuntien yhteistyön laajuus ja intensiteetti vaihtelevat alueittain. Useilla alueilla yhteistyö on organisoitu vahvan alueellisen toimijan varaan, kuten Pohjois-Karjalassa ja Etelä-Karjalassa, ja toimintaa tukevat tietojärjestelmät sekä ICT-infrastruktuurin ratkaisut on pitkälti yhtenäistetty. Esimerkkinä seudullisesta yhteistyöstä voidaan pitää Kainuun maakuntaa. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä tuottaa pääosin ICT-tukipalvelut maakunnan alueen kunnille ja kuntayhtymille. Seudullisen yhteistyön lisäksi kuntien tietohallintoyhteistyössä on korostunut erilaisten kansallisten verkostojen rooli. Osassa nykyisten maakuntien liittojen alueita lähtötilanne on puolestaan hajanainen, ja käytännössä kaikilla toimijoilla on omat tietojärjestelmäratkaisut, eikä alueella ole laajasti palvelevaa ICT-palvelutuottajaa, kuten Uudellamaalla ja Pohjois-Pohjanmaalla. 

Kansainvälisessä vertailussa Suomi pärjää hyvin. Vertailua on tehty pohjoismaisella, EU:n ja OECD:n ja WHO:n tasolla. Suomi on kaikissa vertailuissa yksi e-terveyden kärkimaiden joukossa. Perusterveydenhuollon digitalisaatioastetta on EU:ssa selvitetty vuosina 2007 ja 2014. Vuonna 2007 edelläkävijöiksi todettiin Tanska, Hollanti, Suomi ja Ruotsi. Vuoden 2014 vertailussa oli mukana 31 maata. Suomi oli yksi kuudesta kärkimaasta (Tanska, Espanja, Norja, Viro, Hollanti ja Suomi). 

Erikoissairaanhoidosta on EU-tasolla tehty vastaavat kyselyt vuonna 2011 ja 2014. Vuonna 2011 Suomi oli EU:n (27 maata) keskiarvoa parempi 11/13 indikaattorin osalta. Vuonna 2014 Suomi oli EU-keskiarvoa parempi kaikkien 13 indikaattorin osalta ja yksi parhaista suoriutujista. Kokonaissuoriutumisjärjestys oli: Tanska, Viro, Ruotsi ja neljäntenä Suomi. 

OECD:n vuonna 2017 laatiman arvion mukaan Suomi sijoittui vertailun parhaaksi, kun arvioitiin asiakas- ja potilastietojärjestelmien sisältämän tiedon soveltuvuutta johtamisen ja tutkimuksen tarpeisiin (OECD Health Working Papers No. 99, 2017.) 

2.16.19.3  Pelastustoimen tietojärjestelmät ja tiedonhallinta

Pelastustoimen epäyhtenäiset tietojärjestelmät, toimintaprosessit ja puutteet palveluverkon digitalisoinnissa eivät tue riittävästi valtakunnallisen ohjauksen kehittämistä, tiedolla johtamista, tai tiedon tilastointi- ja analyysimenetelmien uudistusta ja kehittämistä. Puutteet digitaalisessa toimintaympäristössä eivät vastaa varautumisen ja tietoturvallisuuden vaatimuksia. Nykyiset ratkaisut eivät tue pelastustoimen uudistamista tai laajempia alueita palvelevien tilanne- ja johtokeskusten luomista. 

2.16.21.1  Hankinnat

2.16.21.2  2.16.21.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon hankinnat

Sairaanhoitopiirin hankinnat on organisoitu yleensä sairaanhoitopiirin hankintakeskuksen tehtäväksi. Erityisvastuualueilla (erva) terveydenhuollon hoito- ja yleistarvikkeiden sekä lääkintälaitteiden ja kaluston hankintoja on keskitetty alueellisille hankintakeskuksille, jotka järjestävät myös logistiikkapalvelut joko itse tai sopimuskumppanin kautta. Nämä keskukset palvelevat alueensa yliopistollista sairaalaa, jäsenkuntia ja sairaanhoitopiirejä useassa hankintakategoriassa. Alueellisia keskuksia on viisi ja ne ovat HUS-logistiikka liikelaitos (HYKS), Sansia Oy (KYS), PPSHP hankintapalvelut (OYS), Tuomi Logistiikka Oy (TAYS) ja VSSHP hankinta- ja logistiikkapalvelut (TYKS). Lääkehankinnat on yleensä keskitetty yliopistosairaalan apteekille. Sairaanhoitopiiri sekä alueen keskuskaupunki ja lähikunnat ovat tehneet yhteisiä hankintoja myös esimerkiksi hankintarenkaiden muodossa ja yhteishankintoina. 

Vuonna 2019 voimaan tulleen Hansel Oy -nimisestä osakeyhtiöstä annetun lain (1096/2008) muutoksen (1060/2018) seurauksena kunnat ja kuntayhtymät ovat voineet tehdä hankintoja myös käyttämällä Hansel Oy:n palveluja. Myös KL-Kuntahankinnat Oy:n toiminta sulautui Hansel Oy:hyn syyskuussa 2019. 

Sairaanhoitopiirit ja kaupungit ovat viime vuosina enenevässä määrin yhdistäneet logistiikka- ja varastointipalvelujaan, jolloin sama organisaatio hoitaa sekä alueen kuntien että sairaanhoitopiirin terveydenhuollon tavaroiden varastoinnin ja jakelun. 

Hankintavolyymien kokoamisessa pääpaino on ollut kuntayhtymä- ja erva-tason hankintayhteistyössä. Yliopistollisten sairaaloiden yhteyteen ryhmittyneet erva-alueiden hankintakeskukset ovat toimineet tässä kehityksen moottorina ja muodostaneet alueellisia hankintarenkaita. Valtakunnallista hankintayhteistyötä on sairaanhoitopiirien kesken toteutettu vähemmän ja hankintayhteistyön tiivistämisessä ja hankintojen keskittämisessä on tunnistettu merkittävää tehostamisen ja säästön mahdollisuutta. 

Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannossa tarvittavien hankintojen toteutunut volyymi oli noin 4 miljardia euroa vuonna 2018. Sairaanhoitopiirien palveluostoihin kohdentui tästä noin 1,5 miljardia euroa ja niiden tarvikehankintoihin noin 1,2 miljardia euroa. Volyymien koon vuoksi on yhteistyön lisäämisen kautta edelleen mahdollista saavuttaa kustannushyötyjä. 

Terveydenhuollon laite- ja tarvikekirjo on laaja, ja niiden saatavuus ja käyttökunnon varmistus edellyttää laajoja resursseja ja erityisjärjestelmiä hankintoja tekeviltä organisaatioilta. Yli 95 % käytettävistä terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista valmistetaan muualla kuin Suomessa. Kotimaisten toimijoiden osuus keskittyy tuotteiden tuontiketjuun ja saatavuuden varmistamiseen. 

Keskitetysti hankittavaksi sopivia hankintoja ovat erityisesti hallinnolliset ja tukitoimintojen hankinnat sekä tutkimus- ja hoitotarvikkeiden, lääkkeiden ja apteekkitarvikkeiden, kuntoutuksen apuvälineiden sekä puhdistusaineiden ja tarvikkeiden hankinnat. 

2.16.21.3  2.16.21.1.2 Pelastustoimen hankinnat

Pelastuslaitosten hankinnat jakaantuvat käyttötalousarviosta tehtäviin hankintoihin ja investointeihin. Investoinneiksi katsotaan lähinnä ajoneuvohankinnat. Käyttötalouden puolelta tehtäviin hankintoihin kuuluvat lähinnä työkalut ja suojavarusteet, joissa ei tarvita poistoaikoja. Investointitason vaihteluväli pelastuslaitoksittain on noin 5 %. Pelastuslaitosten hankinnat toteutetaan keskitetysti ja jaetaan paloasemille palvelutason edellyttämin ehdoin. Hankinnat kilpailutetaan kilpailutuslainsäädännön asettamissa puitteissa. Useat pelastuslaitokset ovat muodostaneet hankintapiirejä, joissa hankintoja kilpailutetaan suurempina määrinä saaden yksikkökustannuksia alentamiseksi. 

2.16.21.4  Muut tukipalvelut

Yhtenäisten hallinnollisten tukitoimintojen hoitaminen palvelukeskuksissa on 2000-luvulla yleistynyt sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Palvelukeskuksissa hoidetaan tyypillisesti niin sanottuja volyymitehtäviä, eli tehtäviä joissa käsitellään tai toteutetaan suuria määriä toistensa kaltaisia tapahtumia, sekä sellaisia erikoistuneita tehtäviä, jotka ovat kuitenkin yhtenäisiä useille toimintayksiköille. Palvelukeskustoiminnan tavoitteena on standardoida ja kehittää toimintatapoja sekä parantaa toiminnan laatua ja asiakaslähtöisyyttä. 

Kunnat ja kuntayhtymät ovat uudistaneet ja tehostaneet tukipalvelujen tuotantoaan. Valtakunnallisia, kuntien ja kuntayhtymien omistamia palveluyhtiöitä on useita ja lisäksi osa isoista kunnista ja sairaanhoitopiireistä on keskittänyt palvelutuotantoaan omiin liikelaitoksiinsa. Osa kunnista on ulkoistanut tukipalveluita kokonaan, mutta merkittävä osa tukipalveluita tehdään edelleen omana hajautettuna tuotantona. 

Kuntasektorilla erityisesti talous- ja henkilöstöhallinnon sekä ICT- toimintoja tuotetaan palvelukeskuksissa, jotka palvelevat joko laajaa asiakaskuntaa tai esimerkiksi yksittäistä sairaanhoitopiiriä. Talous- ja henkilöstöhallinnon palveluissa keskeisiä toimijoita ovat muun muassa HUS Asvia, Sarastia Oy ja Monetra Oy. Toimitila- ja kiinteistöpalveluja tuotetaan kaupunkien ja kuntien tilakeskuksissa, jotka toimivat pääasiassa virasto- tai liikelaitosmuodossa. HUS-yhtymään kuuluu HUS-tilakeskus, joka edustaa omistajaa, tuottaa tilat ydintoiminnalle ja liikelaitoksille sekä tilaa kiinteistöjen hoitoon liittyvät palvelut, sekä tuottajaroolissa toimiva HUS-Kiinteistöt Oy. 

Hallinnollisten ja teknisluonteisia toimitiloja koskevien tukipalvelujen lisäksi sairaanhoitopiirit ovat koonneet myös lääkinnällisiä tukipalveluja esimerkiksi kuvantamis- ja laboratoriopalveluja tuotettavaksi yhdessä. 

4.2.1.1  Vaikutukset kuntatalouteen

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirrolla kunnista hyvinvointialueille olisi erittäin merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. Vaikutukset kohdistuisivat erityisesti kuntien käyttötalouteen, jossa käyttötaloustulojen ja -menojen taso ja rakenne muuttuisi täysin. Samalla, kun kuntien tulot ja käyttötalousmenot puoliintuisivat nykyisestä, kuntien taseiden ali- ja ylijäämät sekä velat säilyisivät käytännössä ennallaan. Pidemmällä aikajaksolla oleellisin vaikutus kuitenkin olisi, että väestön ikääntymiseen ja sairastavuuteen liittyvät kustannukset ja niistä seuraavat kuntatalouteen kohdistuvat riskit siirtyisivät pois yksittäisten kuntien vastuulta. Kunnan käyttötalouden ennustettavuuden ja hallittavuuden kannalta asialla olisi huomattavan suuri vaikutus. Varsinkin pienissä kunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon, erityisesti erikoissairaanhoidon, käyttötalousmenot ovat vuosittain vaihdelleet huomattavasti. Tämä on oleellisesti vaikeuttanut kunnissa käyttötalouden hallintaa. Uudistuksen myötä kuntien vastuulta poistuisi merkittävä määrä sellaisia kustannuksia, joihin kunnat ovat tähän saakka voineet vaikuttaa vain rajallisesti. Tällaisia menoja ovat nykyisin erityisesti erikoissairaanhoidon kustannukset, joiden järjestämisvastuu on kuntien sijasta erikoissairaanhoidon kuntayhtymillä. 

Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyvät tehtävät ovat muodostaneet keskimäärin 58 prosenttia kuntien käyttötalousmenoista. Käytännössä kyseiset kustannukset ovat lähes kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveydenhuollon menoja. Kunnittain vaihteluväli on ollut suuri, alimmillaan kustannukset ovat olleet noin 44 prosenttia ja enimmillään noin 75 prosenttia kunnan käyttötaloudesta. Pienimmissä kunnissa, joissa väestö on iäkästä, sosiaali- ja terveydenhuollon menojen osuus käyttötaloudesta on keskimääräistä korkeampi. Suuremmissa kunnissa ja erityisesti kasvukeskuskunnissa vastaava osuus on pienempi. 

Käyttötalousmenojen jakauman muutos tarkoittaisi, että kuntien lakisääteiset tehtävät ja käyttötalous painottuisivat uudistuksen jälkeen pääosin varhaiskasvatukseen sekä esi- ja perusopetukseen. Kyseisen toimialan osuus kuntien käyttötalousmenoista vaihtelee nykyisin kuntakohtaisesti huomattavasti, mutta keskimäärin opetus- ja kulttuuritoimi on muodostanut käyttötalousmenoista noin kolmanneksen. Kuntien tulojen ja käyttötalousmenojen pienentyminen sekä uudelleen kohdentuminen tarkoittaisi myös, että mahdolliset käyttötalouden sopeutustoimet tulisivat jatkossa kohdistumaan aiempaa enemmän esi- ja perusopetukseen sekä varhaiskasvatukseen. Toisaalta kuntien taloudenhoitoa helpottaa se, että samaan aikaan kun kuntien budjetit puoliintuvat, tuloveroprosentin tuotto jopa kasvaa nykyisestä siirrettäessä verovähennyksiä valtion verotuksen puolelle. Toisin sanoen nykyistä suuremmalla veron tuotolla rahoitetaan selvästi nykyistä pienempiä budjetteja. 

Kuntasektorin investointitarpeet muuttuisivat uudistuksen seurauksena sosiaali- ja terveystoimeen sekä pelastustoimeen kohdistuvien investointitarpeiden siirtyessä hyvinvointialueiden vastuulle. Näiden investointien osuus on ollut viime vuosina kuntien investoinneista noin neljännes. Muutoksella olisi suuri merkitys erityisesti väestörakenteeltaan ikääntyvissä kunnissa, joissa peruskorjaus- ja muut investointitarpeet ovat nykyhetkellä kohdistuneet erityisesti sosiaali- ja terveystoimeen. Investointitarpeisiin kohdistuva muutos ei ole yhtä suuri väestömäärältään kasvavissa ja ikärakenteeltaan nuoremmissa kunnissa, joissa investoinnit ovat tähänkin saakka kohdistuneet merkittävässä määrin perusopetukseen, varhaiskasvatukseen sekä infrastruktuuriin eli niin kutsutun teknisen toimialan investointeihin. Uudistuksella ei todennäköisesti olisi vaikutuksia kuntien mahdollisuuksiin saada vieraan pääoman rahoitusta. Mutta kunnan elinvoimakysymyksiin liittyvien investointitarpeiden säilyminen ennallaan edellyttäisi kuntien lainanhoitokyvyn säilymistä. 

Kuntien nykyisten velkojen säilyminen uudistuksen jälkeen kuntien vastuulla aikaansaa myös kysymyksen siitä, missä määrin kunnat ovat ottaneet velkaa sosiaali- ja terveydenhuollon investointeihin. Jos velkamäärä on ollut merkittävä, olisi tilojen tulevaisuuden käyttöasteella erittäin suuri merkitys yksittäiselle kunnalle. Jos sairaanhoitopiireillä olisi alijäämiä ennen uudistuksen voimaantuloa, sen jäsenkuntien olisi hoidettava alijäämät ennen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien siirtymistä hyvinvointialueille. Tämä voisi tarkoittaa kyseisten kuntien velkamäärien lisääntymistä. Muutoin kuntien konsernivelat pienenisivät uudistuksessa, kun hyvinvointialueelle siirrettävien kuntayhtymien velat poistuisivat kuntien vastuulta. Omaisuusjärjestelyjä koskevassa osiossa (otsikko 4.2.1.6) on käsitelty kuntien konsernivastuiden muuttumista sekä hyvinvointialueille siirrettäväksi ehdotettujen kuntayhtymien ali- ja ylijäämiä. Kuten omaisuusjärjestelyjä koskevassa osassa todetaan, vuokratuloilla olisi tarkoitus kattaa tilojen ylläpitokustannukset sekä kohtuulliset pääomakustannukset eli käytännössä myös mahdolliset lainanhoitokustannukset. 

4.2.1.2  4.2.1.1.1 Rahoitusjärjestelmämuutosten vaikutukset kuntien talouden tasapainoon

Esityksen vaikutuksia kuntatalouteen on arvioitu vertaamalla ennen uudistusta vallinnutta kunnantalouden tasapainotilaa uudistuksen jälkeiseen tasapainotilaan. Arvioinnin lähtökohtana on siten kunnan talouden tasapainotila uudistusta edeltäneessä tilanteessa. Uudistuksen tavoitteena ei ole kunnan taloudessa mahdollisesti vallitsevan epätasapainotilan korjaaminen, vaan uudistusta edeltävän kunnan tulorahoitusaseman säilyttäminen mahdollisimman ennallaan. 

Kunnan talouden tasapainotilalla tarkoitetaan tässä yhteydessä vuosikatteen ja suunnitelman mukaisten poistojen erotusta. Uudistuksesta aiheutuvat vaikutukset summautuvat edellä mainittuun tasapainotilaan. Arvioinnissa on käytetty vuoden 2020 arvioituja tulo- ja kustannustietoja. Siirtyvien kustannusten arvioimisessa on käytetty vuosien 2018 ja 2019 tilinpäätöstietojen keskiarvoa korotettuna vuoden 2020 tasolle sosiaalimenojen analyysimallin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kehittämä sosiaalimenojen analyysimalli (niin kutsuttu some-malli). Some-malli on kehitetty sosiaali- ja terveysministeriössä, mutta vuonna 2019 sen kehitys ja ylläpito siirrettiin THL:lle. Mallin käyttäjiä ovat THL:n lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö. (jatkossa some-mallin) mukaisen palvelutarvekasvun ja indeksikorotuksen (yhteensä noin 3,6 prosenttia) mukaisesti. Tulotiedot perustuvat verotulojen osalta valtiovarainministeriön arvioihin sekä valtionosuuksien osalta vuoden 2020 lopullisiin tietoihin. 

Kuntien nettokustannukset ovat noin 34,4 miljardia euroa vuonna 2020. Tästä hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien osuus olisi 19,86 miljardia euroa. Kuntiin jäävien tehtävien kustannus olisi 14,53 miljardia euroa. Alla olevassa taulukossa 1 esitetään hyvinvointialueille siirtyvät kustannukset ja tulot sekä kuntiin jäävät kustannukset ja tulot eriteltynä uudistuksen voimaantulon jälkeen. 

Taulukko 1. Hyvinvointialueille siirtyvät kustannukset ja tulot sekä kuntiin jäävien tehtävien kustannukset ja tulot. 

* sisältää koronapaketin mukaiset 722 milj. euron valtionosuuslisäykset vuodelle 2020 

4.2.1.3  4.2.1.1.2 Kunnista siirtyvät kustannukset ja tulot

Kunnilta hyvinvointialueille siirtyviin tehtäviin sisältyisivät sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen kustannukset. Siirtyvien kustannusten yhteismäärä olisi noin 19,863 miljardia euroa. Kuntien tuloja siirrettäisiin siirtyviä kustannuksia vastaavasti koko maan tasolla. Kuntien tuloveroprosenttiin tehtäisiin kaikkien kuntien osalta 13,26 prosenttiyksikön leikkaus, jonka seurauksena kunnallisveron määrä vähenisi 12,82 miljardia euroa. Tässä euromäärässä on otettu huomioon myös kuntien verotuskustannuksissa tapahtuvaa pienentymistä vastaava 70 miljoonan euron vähennys. Kuntien osuutta yhteisöverosta siirrettäisiin hyvinvointialueiden rahoitukseen 0,57 miljardia euroa. Vuoden 2020 ennakkotiedon perusteella kuntien yhteisövero-osuutta alennettaisiin 10,71 prosenttiyksikköä. 

Kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta vähennettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon osuutta vastaava laskennallinen valtionosuus. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus koko laskennallisesta kustannuksesta olisi 70 prosenttia ja sitä vastaava valtionosuuden vähennys 4,8 miljardia euroa. Tämän lisäksi lisäosista ja muista valtionosuuden vähennyksistä ja lisäyksistä vähennettäisiin 76 miljoonaa euroa sekä veromenetysten kompensaatiosta edellä mainittu 70 prosentin mukainen osuus, yhteensä 1,59 miljardia euroa. 

4.2.1.4  4.2.1.1.3 Kuntiin jäävien tehtävien kustannukset ja tulot

Uudistuksen jälkeen kuntiin jäävien tehtävien kustannukset olisivat noin 14,5 miljardia euroa. Euromääräisesti suurin tulo kunnille olisi edelleen kunnallisvero, noin 7,1 miljardia euroa. Suuresta euromääräisestä alenemista huolimatta kunnallisveron suhteellinen osuus kuntien verorahoituksesta (verotulot ja valtionosuudet yhteensä) ei kuitenkaan suuresti muuttuisi, vaan kunnallisvero säilyisi edelleen merkittävimpänä rahoituslähteenä. Yhteisöveroa vähennettäisiin 0,572 miljardilla eurolla, jolloin kuntiin jäisi yhteisöveroa noin 1,145 miljardia euroa. Kiinteistöveroon ei ehdoteta muutoksia, jolloin sen määrä olisi noin 1,8 miljardia euroa. Kiinteistöveron suhteellinen osuus kuntien verotuloista kaksinkertaistuisi nykyiseen verrattuna. 

Taulukko 2. Kuntien rahoituksen muodostuminen, nykytilanne verrattuna uudistukseen jälkeiseen aikaan. 

Kuntien valtionosuudet vähenisivät noin 4,9 miljardia euroa järjestämisvastuun siirron seurauksena. Peruspalvelujen valtionosuuteen jäisi noin 3,0 miljardia euroa, josta verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksen osuus olisi noin 693 miljoonaa euroa. Näiden lisäksi veroperustemuutoksista aiheutuvien veromenetysten korvauksiin jäisi 795 miljoonaa euroa. Siirron aiheuttamia tulojen ja kustannusten muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä määräytymistekijällä. Muutoksia rajoitettaisiin 60 prosentin osuudella sekä hyötyjen että menetysten osalta. Kuntien ja valtion välisessä suhteessa rajoittaminen olisi kustannusneutraali. 

Valtionosuusjärjestelmän perusrakenne säilyisi ennallaan uudistuksen voimaantulon jälkeen. Siten järjestelmä perustuisi jatkossakin kustannus- ja tarve-erojen sekä tulopohjaerojen tasaamiseen. Uudessa järjestelmässä kuitenkin otettaisiin huomioon tehtävien siirron vaikutukset siten kuin edellä on keskeisiä ehdotuksia ja nykytila-arviota koskevissa otsikoissa kuvattu. Merkittävin kuntakohtaisiin valtionosuuksiin kohdistuva muutos tapahtuisi verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa. Yli 60 prosenttia kunnallisverosta ja noin kolmannes yhteisöverosta siirtyisi hyvinvointialueiden rahoitukseen. Tämä merkitsisi tasauksen tasausrajan oleellista alentumista nykyisestä. Kuntien tasauslisät vähenisivät 1,5 miljardista eurosta noin 0,78 miljardiin euroon eli ne puoliintuisivat nykyisestä. Tasausvähennysten muutos olisi vielä suurempi, kun ne olisivat vain hieman yli kymmenesosan nykytasosta. Kuvattu muutos ei johtuisi pelkästään verotulojen vähentymisen vaikutuksesta verotuloihin perustuvaan tasaukseen, vaan ne sisältäisivät myös järjestelmän perusteisiin tehtyjen tasausprosenttien muutosten vaikutukset. Esimerkkinä muutoksen suuruudesta voidaan tarkastella pääkaupunkiseudun kuntien tasausvähennysten muuttumista. Nykyperustein pääkaupunkiseudun neljän kaupungin tasausvähennysten määrä on yhteensä noin 595 miljoonaa euroa, uusien perusteiden toteutuessa ne vähenisivät noin 79 miljoonaan euroon. 

Taulukko 3. Verotuloihin perustuva valtionosuuden tasaus (uudet ja nykyiset perusteet), euroa. 

4.2.1.5  4.2.1.1.4 Valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasaus ja laskelmien tarkistaminen

Hallituksen tässä esityksessä ehdottama uudistus merkitsee huomattavaa muutosta koko kuntatalouteen. Valmistelun lähtökohtana ja tavoitteena on, että talouteen kohdistuvat muutokset nykytilaan verrattuna olisivat mahdollisimman pienet. Tämän vuoksi muutosta lievennettäisiin valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella, joka määritettäisiin voimaantulovuotta edeltävän vuoden tasolla. Voimaantulovuonna muutos rajattaisiin nollaksi ja sitä seuraavina vuosina muutosta rajoitettaisiin vuosittain porrastetusti +/- 15 euroa asukasta kohti. Edellä mainittu porrastus olisi kumulatiivisesti kasvava kohti viidennen vuoden pysyvää enimmäismuutosta, joka olisi +/- 60 euroa asukasta kohti. Tämän ylittävä osa jäisi toistaiseksi pysyvänä tasauksena valtionosuuksiin. Muutoksen rajaaminen +/- 60 euroon asukasta kohti merkitsisi, ettei uudistus aiheuttaisi yhdellekään kunnalle yli 0,6 tuloveroprosenttiyksikön muutospainetta viiden vuoden aikana. 

Koska laskelma vuoden 2022 tasapainotilanteesta perustuu uudistuksen voimaantullessa arviotietoon, laskelmat tarkistettaisiin uudelleen. Tämä tehtäisiin kuntien vuosien 2021 ja 2022 toteutumatietojen keskiarvon mukaan muutettuna vuoden 2022 tasalle. Uudet laskelmat olisivat vuodesta 2024 lukien myönnettävien valtionosuuksien perusteena. Jos tarkistuksen jälkeen todettaisiin, että kunnalle on maksettu valtionosuutta vuonna 2023 enemmän tai vähemmän kuin tarkistetutun laskennan mukaan kuuluisi, erotusta vastaava määrä vähennettäisiin tai lisättäisiin kunnalle myönnettävästä valtionosuudesta tasasuuruisina erinä vuosina 2024–2025. 

Järjestelmämuutoksen tasaus, jossa vertailun lähtökohta olisi kunnan tasapainotilanne vuonna 2022, ehdotetaan mitoitettavaksi alla olevan taulukon 4 mukaisella tavalla. 

Taulukko 4. Järjestelmämuutoksen tasaus. 

Enimmäismuutoksen ylittävä osa (+/- 60 euroa/asukas) jäisi toistaiseksi pysyvänä tasauksena valtionosuuksiin. Vuoden 2020 arviotietojen perusteella tämä koskisi 192 kuntaa. Näistä 64 kuntaan kohdistuisi tasauslisää ja 128 kuntaan tasausvähennystä. 

4.2.1.6  4.2.1.1.5 Vaikutukset kunnittain, kuntaryhmittäin ja alueellisesti

Uudistuksesta aiheutuvia euromääräisiä muutoksia on arvioitu kunnittain, kuntaryhmittäin ja hyvinvointialueittain. Muutoksia on arvioitu vertaamalla uudistusta ennen vallinnutta kuntien talouden tasapainotilaa uudistuksen jälkeiseen tasapainotilaan. Toisin sanoen nämä kuvaavat tilannetta, jossa rahoitusjärjestelmä tulisi voimaan kokonaisuudessaan. Uudistuksessa näitä muutoksia rajoitettaisiin järjestelmämuutoksen tasauksella enimmillään +/- 60 euroon asukasta kohti. 

Taulukko 5. Tasapainotilan muutos (uuden rahoitusmallin muutos verrattuna nykytilaan) kunnittain ilman järjestelmämuutoksen tasausta (+/-60 euroa/asukas). 

Lähes puolet kunnittaisista talouden tasapainotilan muutoksista olisi pieniä, alle 100 euron menetyksiä tai lisäyksiä asukasta kohden. Yhteensä yhdeksän kunnan menetys ja kolmen kunnan lisäys olisi yli 300 euroa asukasta kohti. Tuloveroprosenttiin suhteutettuna 100 euroa asukasta kohti toteutuva muutos vastaisi noin 0,57 prosenttiyksikön tuottoa koko maassa vuoden 2019 tasolla, jolloin yhden veroprosentin tuotto olisi keskimäärin 175 euroa asukasta kohti. Suurimmillaan tuotto olisi 367 euroa asukasta kohti (Kauniainen) ja alimmillaan 92 euroa asukasta kohti (Merijärvi). 

Taulukko 6. Tasapainotilan muutos kuntakoon mukaan ilman järjestelmämuutoksen tasausta (uusi rahoitusmalli verrattuna nykyinen). 

Kuntakokoryhmittäin tarkasteltuna talouden tasapainotila parantuu kaikissa muissa kuntaryhmissä paitsi yli 100 000 asukkaan kuntaryhmässä. Kaiken kaikkiaan kuntakokoryhmittäisiä muutoksia voi kokonaistasolla pitää varsin maltillisina. 

Taulukko 7. Tasapainotilan muutos hyvinvointialueittain ilman järjestelmämuutoksen tasausta. 

Kuntien taloudellinen tasapainotila kohentuisi uudistuksen yhteydessä kolmellatoista hyvinvointialueella ja Helsingissä. Eniten tilanne kohentuisi Keski-Pohjanmaalla, 121 euroa asukasta kohti. Kahdeksalla hyvinvointialueella kuntien taloudellinen tasapainotila heikkenisi, enimmillään -105 euroa asukasta kohti Etelä-Karjalassa. 

4.2.1.7  4.2.1.1.6 Uudenmaan erillisratkaisun taloudelliset vaikutukset

Lähtökohtaisesti Uudenmaan rahoitusratkaisu olisi samanlainen kuin muualla maassa, mutta koko maan rahoitusratkaisu asettaisi joitakin reunaehtoja erillisratkaisulle. Uudenmaan rahoitusratkaisu ja verovaikutukset eivät voisi poiketa maan muiden hyvinvointialueiden vastaavista, joten kuntien tuloja ja kustannuksia siirtyisi samoilla perusteilla kuin muualla maassa. Leikkaukset koskisivat käytännössä kuntien peruspalvelujen valtionosuutta, kunnallisveroa, yhteisöveroa ja veroperustemuutoksista johtuvia veromenetysten kompensaatioita. Koko maan tasolla vähennys olisi noin 19,86 miljardia euroa vuoden 2020 tasolla. 

Uudellamaalla sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien järjestämisvastuu kuuluisi neljälle hyvinvointialueelle ja Helsingin kaupungille. Uudenmaan rahoitusratkaisu perustuisi muun maan tavoin pääosin valtion rahoitukseen. Kuntien tulojen siirto ja itsehallinnollisten alueiden rahoitus toteutettaisiin vastaavalla mallilla kuin koko maassa. 

Uudenmaan kuntien tuloja vähennettäisiin siirtyvien tehtävien kustannuksia vastaavasti. Uudistuksen valmistelussa lähtökohtana on ollut, että kuntien tuloja leikataan yhdellä kertaa poikkileikkaustilanteessa. Näiden kohdentuminen olisi määritelty tarkemmin kuntien ja hyvinvointialueiden rahoitusvalmistelun yhteydessä. 

Koko maan hyvinvointialueiden rahoitusratkaisussa Uudenmaan hyvinvointialueet ja Helsinki olisivat samassa asemassa kuin hyvinvointialueet muualla maassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien rahoitus perustuisi valtion rahoitukseen ja hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymisperusteet olisivat samanlaiset koko maassa. Uudenmaan itsehallinnollisten alueiden ja Helsingin rahoitukseen ei voisi kohdistaa muutoksia ilman, että ne vaikuttaisivat myös muiden hyvinvointialueiden rahoitukseen. Siten rahoitusratkaisua tulee tarkastella koko maan hyvinvointialueiden sekä Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin muodostamana kokonaisuutena. 

Uudenmaan ratkaisun noudattaessa muun maan rahoitusmallia, ei perustuslakiin liittyviä ongelmia siirrettävien tulojen osalta syntyisi. Esimerkiksi verovelvollisten yhdenvertaisuus toteutuisi, kun Uudenmaan kunnista leikattaisiin verotuloja samalla perusteella kuin muualla maassa. Myös valtionosuusjärjestelmä toimisi samalla tavoin kuin muualla maassa. 

Koska siirtyvät tulot ja kustannukset kohdistuisivat hyvin eri tavoin yksittäisten kuntien talouteen, uudistuksen yhteydessä otettaisiin käyttöön poikkeavan suuria tasausmekanismeja. Näitä olisi vaikea toteuttaa verojärjestelmässä, joten suurin paine kohdistuisi kuntien peruspalvelujen valtionosuuksiin. Kuntien rahoituksen muutoksia tasattaisiin kuntien valtionosuusjärjestelmässä. Näistä säädettäisiin laissa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta. 

Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin rahoituksen muutokseen vaikuttaisi, miten hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien kustannukset ja määräytymisperusteiden mukainen rahoitus vastaisivat toisiaan. 

Uudenmaan kuntien osalta tarkastelu tehtäisiin talouden tasapainon muutoksen perusteella, jolloin tarkastelussa otettaisiin huomioon hyvinvointialueille siirtyvät tulot ja kustannukset sekä rahoitusjärjestelmiin esitettävät muutokset. 

Taulukko 8. Uudenmaan kuntien talouden tasapainotilanteen muutos vuoden 2020 tasolla. 

Laskelmat on tehty vuoden 2020 tasossa, jonka perusteella Uudenmaan kuntien talouden tasapainotilanne olisi lähtökohtaisesti heikko. Käytettävissä olevan uusimman arvion mukaan 20 kunnan (yhteensä 26 kuntaa) tasapainotilanne olisi negatiivinen. Näistä 12 kunnan tasapainotilanne heikkenisi edelleen uudistuksen johdosta. Lisäksi kolmella muulla kunnalla tasapainossa oleva talous heikkenisi, mutta olisi edelleen tasapainossa. Yhteensä 11 kunnassa tasapainotilanne paranisi uudistuksen jälkeen. 

Uudistuksessa kunnan talouteen kohdentuva muutos voisi olla enintään +/- 60 euroa asukasta kohti viiden vuoden aikana. Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasattaisiin toistaiseksi pysyvällä valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella. Uudenmaan kunnissa kuntakohtaiset muutokset olisivat vuoden 2020 tasolla enimmillään -291 tai +118 euroa asukasta kohden. Uudenmaan kunnissa siirtymäkauden rajoite koskisi 15 kuntaa. 

4.2.1.8  4.2.1.1.7 Arvio kuntien taloudellisesta tilanteesta uudistuksen jälkeen

Uudistuksen voimaantulovuonna kuntien tasapainotilanne pysyisi järjestelmämuutoksen tasauksella vuoden 2022 arvioidulla tasolla kunnittain. Laskelmat päivitettäisiin sen jälkeen, kun lopulliset tiedot kuntien taloudesta vuodelta 2022 olisivat käytettävissä vuonna 2023. Voimaantulovuoden jälkeen tasapainotilanteen muutosta rajoitettaisiin neljän vuoden ajan siten, että kunnittainen muutos saisi olla viidentenä vuonna enintään +/- 60 euroa asukasta kohti. On kuitenkin huomioitava, että kunnan todelliseen tasapainon muodostumiseen vaikuttaisivat valtionosuuksien ja niiden tasauserien lisäksi muun muassa verotulojen kehitys ja kuntien omat toimenpiteet. 

Verotusta koskevassa osiossa (otsikko 4.2.1.7) on käsitelty kuntien veroprosenttien nousun rajaamista vuonna 2023. Jotta koko uudistukselle asetetut tavoitteet kestävyysvajeen hallinnan ja kokonaisveroasteen nousun välttämisestä sekä veronmaksajien yhdenvertaisesta kohtelusta voitaisiin varmistaa, kuntien veroprosenttien nousu uudistuksen ja kunnallisveroprosenttien tasasuuruisen leikkaamisen yhteydessä olisi pystyttävä välttämään. 

Taulukko 9. Kuntien arvioitu tasapainotilanne vuonna 2020. 

Vuoden 2020 arviotietojen perusteella noin 38 prosenttia kunnista olisi taloudellisesti epätasapainossa. Arviolaskelmien mukaan noin kuusikymmentä prosenttia kunnista olisi tasapainossa. Vuoden 2020 tilanne on poikkeuksellisen huono johtuen erityisesti koronavirusepidemian negatiivisista vaikutuksista kuntien tuloihin ja menoihin. Nykyisten arvioiden mukaan vuoden 2020 kuntien taloudellinen asema kuvaa huonosti uudistuksen voimaantulovuoden tilannetta. 

Uudistuksen toteuttaminen takaamalla kunnalle laskennallisesti sama tasapaino kuin ennen uudistusta ja rajaamalla kokonaismuutos +/- 60 euroon asukasta korostaisi kunnan uudistusta edeltävän taloustilanteen merkitystä. Uudistuksella ei siten lähtökohtaisesti parannettaisi tai heikennettäisi kunnan rahoitusasemaa. Hyvinvointialueille siirtyvien ja kunnille jäävien kustannusten ja tulojen suhde saattaisi jossain määrin muuttaa kunnan lähivuosien talouden liikkumavaraa nykyisestä. On selvää, että esimerkiksi korkean veroasteen ja velkaisen kunnan talouden tervehdyttäminen olisi haastavaa uudistuksen voimaantulon jälkeenkin. Talouden liikkumavara riippuisi paljon myös siitä, minkälaiset rakenteelliset sopeutusmahdollisuudet kunnille jäljelle jäävissä kustannuksissa olisi. Vaikka kunnan rahoitusasema ei euromääräisesti muuttuisi, voisi olla, että joissakin kunnissa uudistusta edeltävän tasoisen vuotuisen tulorahoituksen luominen olisi helpompaa ja toisissa kunnissa jossain määrin vaikeampaa kuin ennen uudistusta. 

Yleisesti muutoksen suhteellisen tiukka rajaaminen merkitsisi, että kunnan talouden kehitystä ja elinvoimaa määrittäisivät tulevaisuudessakin eniten talouskasvu, työllisyys- ja työttömyyskehitys, ikärakenteen muutokset sekä muuttoliike. Sopeutuminen näihin toimintaympäristön muutostekijöihin olisi joka tapauksessa edessä ilman uudistustakin. Lisäksi kuntien on sopeutettava talouttaan koronavirusepidemian jälkeiseen taloudelliseen kehitykseen. Näyttää siltä, että kuntien verotulot jäävät pysyvästi aikaisempaa alemmalle tasolle. 

Merkittävin uudistuksen aiheuttama vaikutus kuntatalouteen olisi, että koko kuntatalouden osalta kunnilta poistuisi se osa kustannuksista, mikä on kasvanut vuodesta 2015 vuoteen 2018 noin 2,5 prosenttia vuodessa ja kasvaisi 2020-luvulla noin 4,5 prosenttia vuodessa. Nämä kustannuspaineet sekä niiden hallinta julkisen talouden kestävyysvajeen kuromiseksi umpeen jäisivät kuntien vastuulle, jos uudistusta ei toteutettaisi. Tämä olisi erityisen haastavaa kunnille, joissa väestön ikääntymisen nopein vaihe on vasta alkamassa. Vastaavasti kuntiin jäävät käyttötalouden menot eivät ole viime vuosina juurikaan kasvaneet, eivätkä ne väestön ikärakenteen muutoksen vuoksi kasva lähivuosinakaan. Kuntatalouden kannalta merkitystä olisi myös sillä, että vaikka suuri osuus kunnallisverosta siirrettäisiin hyvinvointialueiden rahoitukseen, kunnan veroprosentin tuotto pysyisi jatkossa ennallaan tai jopa hieman vahvistuisi, kun kunnallisveron vähennyksiä siirrettäisiin valtionverotukseen. 

Vaikka uudistuksessa kunnan euromääräinen tasapaino ei uudistuksen vuoksi suuremmin muuttuisi, tiettyjen suhteellisten tekijöiden merkitys tai tulkinta muuttuisi. Käyttötalouden puoliintuminen ja taseen säilyminen kutakuinkin nykyisen suuruisena aiheuttaisi kunnan suhteellisen velkaantuneisuuden kasvun. Toisaalta kunnan tulorahoitus (vuosikate), jolla vieraan pääoman kustannuksia hoidetaan, ei käytännössä juuri muuttuisi. Muutoksia ei myöskään aiheutuisi kunnan lainanhoitokykyä mittaavaan lainanhoitokatteen osalta. Tulorahoituksen pysyminen ennallaan jättäisi keskimäärin uudistusta edeltävän pelivaran kunnan investointeihin. Tulorahoituksen tason ylläpitämiseen tosin vaikuttaisivat jossain määrin kunnan jäljelle jäävät tulo- ja menorakenteet sekä kuntien vieraan pääoman hinnan kehitys lähivuosina. 

Uudistuksessa yksittäisen kunnan käyttötalouden muutokset rajataan noin +/- 0,6 prosenttiyksikön kunnallisveron muutospaineeseen suhteutettuna. Näin siis lähtökohtaisesti velanhoito- ja investointikyky pysyvät ennallaan, kun vuosikate poistojen jälkeen ei muutu (enimmäismuutos poikkileikkaustilanteessa ja laskennallisesti siirtymäkauden jälkeen maksimissaan +/- 60 euroa/asukas). Tulot ja kustannukset muuttuvat jatkossa entiseen tapaan, tosin niiden taso on matalampi – toisaalta kunnat eivät enää vastaa kasvavista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Valtionosuuskriteeristö reagoi myös jatkossa kuntien lakisääteisten tarpeiden muutoksiin entiseen tapaan. Kuntien investointikyvyn muuttumisen kannalta on keskeistä se, miten kunnan jäljelle jäävät kustannukset ja tulot kehittyvät verrattuna poistuviin kustannuksiin ja tuloihin. Kunnallisvero lasketaan jatkossakin samasta veropohjasta, joten veroprosentin tuotto säilyy vähintään ennallaan ja paranee keskimäärin noin +11 euroa/asukas. Esimerkiksi veroprosentin noston tuoma lisäys tuo liikkumavaraa kunnan talouteen entistä enemmän suhteessa puoliintuneeseen budjettiin uudessa järjestelmässä. 

4.2.1.9  4.2.1.1.8 Vaikutus kuntien asemaan lainamarkkinoilla

Uudistuksen vaikutuksia kuntien asemaan lainamarkkinoilla tulee arvioida sekä luottolaitosten vakavaraisuusvaatimusten pohjana olevan riskiluokituksen että kuntien varainhankinnan eli lainarahoituksen saannin kannalta. 

4.2.1.10  4.2.1.1.8.1 Kuntien luottojen riskipaino

Pankkien vakavaraisuusvaatimuksista säädetään Euroopan unionin (jatkossa EU) asetuksessa luottolaitosten ja sijoituspalveluyritysten vakavaraisuusvaatimuksista (EU575/2013, niin kutsuttu EU:n vakavaraisuusasetus). Riskipainojen avulla määritetään, kuinka paljon pankeilla tulee vähintään olla omia varoja niiden myöntämien luottojen luottoriskin kattamiseksi. Riskipainot voivat perustua joko vakavaraisuusasetuksessa säädettyihin riskipainoihin (standardimenetelmä) tai valvojan hyväksymiin sisäisiin luottoriskimalleihin. Asetuksen 115 artiklan 2 kohdan mukaan standardimenetelmässä saamisia alue- ja paikallisviranomaisilta on käsiteltävä kuten saamisia valtiolta siinä maassa, jonka lainkäyttövallan piirissä ne toimivat, mikäli saamiset eivät eroa toisistaan viranomaisen veronkanto-oikeuden ja erityisten instituutionalisten järjestelyjen vuoksi, jotka vähentävät maksukyvyttömyysriskiä. Tämä tarkoittaa käytännössä Suomessa ja muualla euroalueella niin sanottua nollariskipainoa eli sitä, että luottoon ei katsota kohdistuvan luottoriskiä eikä sitä varten tarvitse varata omia varoja. Artiklan 5 kohdan mukaan muihin kuin sellaisiin tarkoitettuihin saamisiin jäsenvaltioiden aluehallinnoilta tai paikallisviranomaisilta, jotka ovat kyseisen aluehallinnon ja paikallisviranomaisen kotivaltion valuutan määräisiä ja rahoitettu kyseisen valtion valuutassa, on sovellettava 20 prosentin riskipainoa. 

Tulkintaa riskipainosta ei voida tehdä kansallisesti, vaan se tulisi hakea Euroopan pankkiviranomaisen (EBA) ylläpitämän kysymyksiä ja vastauksia (Q&A) –prosessin kautta. Asian voi lopullisesti päättää vain EU:n tuomioistuin. Finanssivalvonnan vakiintuneen tulkinnan mukaan saamiset suomalaisilta kunnilta ja kuntayhtymiltä täyttävät artiklan 2 kohdan vaatimukset ja niiden riskipaino on siten nolla. Perusteena on pidetty kuntien rajoittamatonta veronkanto-oikeutta ja sitä, että kunnat eivät voisi päätyä konkurssiin. Kunnan oikeudella päättää itsenäisesti veroprosentistaan on merkitystä myös Kuntien takauskeskuksen toiminnalle. Takauskeskuksen toiminta on rajattu lain säännöksillä takausten myöntämiseen Kuntarahoitus Oyj:n sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen kunnille ja kuntayhtymille, kuntien kokonaan omistamille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille sekä valtion tukemaan asuntotuotantoon. 

Kuntien takauskeskuksen toiminta perustuu siis sen jäsenyhteisönä olevien kuntien kollektiiviseen vastuuseen ja luottokelpoisuuteen. Takauskeskuksen on tällä perusteella katsottu olevan EU:n vakavaraisuusasetuksen 116 artiklassa mainittu julkisoikeudellinen laitos, jolta olevat saamiset (mukaan lukien takaussaamiset) voidaan käsitellä kuten saamiset valtiolta ja kunnilta. Edellä olevasta seuraa, että mahdollisilla kuntien riskipainon muutoksilla olisi vaikutusta myös takauskeskuksen antamien takausten vakuusarvoon. Voimakkaammin mahdollinen riskipainon nousu tulisi vaikuttamaan Kuntarahoitus Oyj:ön ja sen mahdollisuuksiin myöntää luottoja kuntasektorin hankkeisiin, koska Kuntarahoitus Oyj:lle asetettavat luottolaitosten vakavaraisuusääntelystä johtuvat pääomavaatimukset nousisivat sen kunnille myöntämien luottojen riskipainon noustessa. 

Esityksessä ehdotetaan rajoitettavaksi kunnan oikeutta päättää veron korottamisesta itsenäisesti vuonna 2022. Esitys muuttaisi siten tilapäisesti eli yhden vuoden ajaksi kunnan veronkantoasemaa. Kunnan veronkanto-oikeuden rajoittaminen yhtenä vuonna ei olennaisesti rajoittaisi kuntien talouden liikkumavaraa, joten on todennäköistä, että yhden vuoden rajoitus ei muuttaisi myöskään kuntasektorin lainojen nollariskiluokkaa. Rajoituksesta olisi myös jo uutisoitu ennen sen voimaantuloa, joten todennäköisesti myöskään markkinavaikutuksia veronkanto-oikeuteen liittyen ei ole syntymässä. 

4.2.1.11  4.2.1.1.8.2 Kuntien varainhankinta uudistuksen jälkeen

Kuntien luottojen riskipainon lisäksi uudistuksen seurauksia on arvioitava myös kuntien varainhankinnan kannalta. Kuntatalouteen kohdistuisi uudistuksessa merkittäviä muutoksia hyvinvointialueelle siirrettävän rahoituksen ja kustannusten siirron seurauksena. Näiden muutosten kuntiin kohdistuvia vaikutuksia rajataan kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmään tehdyillä tasausjärjestelyillä, joilla varmistetaan, että kunnan taloudessa vallitsee uudistuksen jälkeen sama suhteellinen tasapainotila kuin ennen uudistuksen voimaantuloa. 

Kuntien käyttötalous pienenisi uudistuksen seurauksena lähes puoleen nykyisestä. Koska sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä pelastustoimeen liittyvä rakennusomaisuus jää sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien omaisuutta lukuun ottamatta edelleen kuntien omistukseen, myös niihin liittyvät velat jäisivät sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien velkoja lukuun ottamatta edelleen kunnille. Tämä tarkoittaisi, että tunnuslukujen valossa kuntien suhteellinen velkaantuneisuus kasvaisi. Tällä tunnusluvun muutoksella saattaisi olla merkitystä kuntasektorin varainhankinnan kannalta, vaikka kunnat eivät nykytilanteessakaan ole tosiasiassa voineet käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käyttötalousmenojen kattamiseen tarvittavia tuloja velkojen hoitamiseen ja vaikka kunnat tulisivat saamaan vuokratuloja sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rakennuksistaan. Rahoittajat voisivat kuitenkin arvioida kuntien riskillisyyttä siitä näkökulmasta, että kunnat ovat jatkossa taseeltaan sekä tulovirraltaan ja menoiltaan kapea-alaisempia, mikä kaventaisi niiden taloudellista kestokykyä ongelmatilanteissa, vaikka verotusoikeudellinen asema säilyykin. Toisaalta toimintamenoista ja investoinneista merkittävä osa poistuu erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon vastuun siirtyessä hyvinvointialueille. Tarkkaa arviota kuntien varainhankinnan tulevaisuudesta ei ole mahdollista tehdä tässä vaiheessa, koska luottolaitosten rahoitusperiaatteet ja –valmiudet voivat muuttua yleisen talouskehityksen muuttuessa. Rahoituspäätöksiin vaikuttavat myös kuntakohtaiset rahoitustarpeet suhteessa kuntien toisistaan poikkeaviin toimintaympäristöihin ja taloudellisen kantokyvyn kehitysnäkymiin. 

Uudistukseen liittyvät omaisuusjärjestelyt pienentäisivät kuntien taseita lakisääteisten kuntayhtymien jäsenosuuksien sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen irtaimiston verran. Näillä muutoksilla olisi vaikutusta kuntien omavaraisuusasteisiin. Tältä osin vaikutuksia on tarkemmin arvioitu omaisuusjärjestelyjä koskevassa otsikossa 4.2.1.6. Omaisuusjärjestelyjen seurauksena saattaisi myös syntyä tilanteita, joissa kuntien luottosopimusten ehtoja jouduttaisiin tarkistamaan, jos niihin sisältyy esimerkiksi omavaraisuusasteeseen liittyviä ehtoja. Tällaiset sopimusehdot eivät kuitenkaan ole kuntien sopimuksissa yleisiä. 

Kuntasektorin nettoinvestoinnit olivat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan noin 4,03 miljardia euroa, josta sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja pelastustoimeen kohdistuu noin 2,37 miljardia euroa eli noin 58,8 prosenttia kuntasektorin nettoinvestoinneista. Luvussa on huomioitu rakennusinvestointien ohella myös ICT- sekä kone-, kalusto- ja laiteinvestoinnit. Kysymys hyvinvointialueiden rahoitushuollosta sekä Kuntarahoitus Oyj:n mahdollisuudet toimia jatkossa hyvinvointialueiden investointien rahoittajana selvitettäisiin myöhemmin kuluvalla hallituskaudella. Asiaa koskevat mahdolliset lakimuutokset olisi mahdollista valmistella niin, että ne tulisivat voimaan vuoden 2023 alussa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä hyvinvointialueille. Kuntarahoitus Oyj:n ja sen varainhankinnan takaavan Kuntien takauskeskuksen asemaa uudistuksessa kuvataan tarkemmin otsikossa 4.2.1.6.8. 

4.2.1.12  Vaikutukset valtiontalouteen

Valtio osallistuu nykyisin kuntien järjestämien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien rahoitukseen pääosin laskennallisen valtionosuusjärjestelmän kautta. Vuonna 2020 kuntien peruspalvelujen valtionosuus on yhteensä 7 069 miljoonaa euroa. Tästä sosiaali- ja terveydenhuollon osuus on 4 881 miljoonaa euroa. Kun palvelujen järjestämisvastuu siirtyisi kunnilta hyvinvointialueille, olisi rahoitusjärjestelmä uudistettava samalla muutosta vastaavasti. Tällä olisi välitön vaikutus myös valtiontalouteen. Esityksen mukaisesti valtio rahoittaisi valtaosaltaan hyvinvointialueiden toiminnasta aiheutuvat kustannukset. Lisäksi hyvinvointialueet saisivat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluista perittäviä asiakasmaksutuloja ja täyden korvauksen myyntituloja, esimerkiksi palvelujen myynnistä muille hyvinvointialueille, vakuutusyhtiöille tai valtiolle, sekä vähäisiä muita tuloja. Hyvinvointialueet voisivat ottaa myös lyhytaikaista lainaa. 

Valtion rahoituksen yleisessä mitoituksessa olisi uudessa järjestelmässä huomioitava hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle siirtyvien palvelujen kustannukset. Hyvinvointialueiden nettokustannukset olisivat arvion mukaan vuoden 2020 tasossa noin 19,86 miljardia euroa. Näistä noin 19,4 miljardia euroa muodostuisivat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista ja noin 458 miljoonaa euroa pelastustoimen kustannuksista. Koska vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoittamisesta siirtyisi kunnilta valtiolle, se tarkoittaisi edellä olevan mukaisesti, että valtion talousarviossa näistä aiheutuvat menot olisivat lähes 12,7 miljardia euroa nykyistä suuremmat. Tämä lisärahoitusosuus katettaisiin lisäämällä valtion verotuloja siten kuin jäljempänä otsikossa 4.2.1.7 todetaan. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, vähennetään kunnallisveroja vastaavasti. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on osaltaan hillitä julkistalouden kustannusten kasvua. Kustannusten kasvupaineet johtuvat erityisesti siitä, että väestön ikääntyminen lisää hoito- ja hoivapalvelutarpeita. Kustannusten kasvun hillitsemiseksi hyvinvointialueiden rahoitus tarkistettaisiin etukäteen 80-prosenttisesti vastaamaan arvioitua palvelutarpeen kasvua vuodesta 2025 lukien. Tämä loisi hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannustensa kasvua. Tätä kannustinta tehostaisi se, että hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä johtaisi laissa säädetyn hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämiseen. Toisaalta koko maan tasolla hyvinvointialueiden laskennallinen rahoitus tarkistettaisiin vuosittain jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Rahoituksen tasoon jälkikäteistarkistusten yhteydessä tehtävien korotusten suuruutta ei kuitenkaan ole mahdollista arvioida luotettavasti etukäteen. Uudistuksesta aiheutuisi myös kertaluonteisia ja pysyviä muutoskustannuksia. Siten on etukäteen mahdoton arvioida luotettavasti, kuinka paljon esitetty rahoitusmalli voisi tuottaa kustannussäästöjä. 

Valtion talousarviossa on määräraha valtionavustuksiin saamen kielilain soveltamisesta aiheutuvien erityisten lisäkustannusten kattamiseksi. Määräraha on merkittävä saamen kielten ylläpidon osalta, koska valtionavustukset mahdollistavat lain mukaisten oikeuksien tehokkaan toteutumisen käytännössä. Oikeusministeriö on vuoden 2020 talousarviossa varannut tätä tarkoitusta varten yhteensä 150 000 euroa määrärahasta, joka valtion talousarvion momentilla 25.01.50 on osoitettu avustuksiin saamelaisten kulttuuri-itsehallinnon ylläpitämiseksi. Valtionavustusta ovat voineet hakea kunnat ja erilaiset yhteisöt. Sen sijaan kuntayhtymät, kuten Lapin sairaanhoitopiiri, eivät ole olleet avustuksen piirissä. Saamen kielilakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että jatkossa Lapin hyvinvointialue voisi hakea avustusta. Avustustarpeista on viime vuosina voitu kattaa käytettävissä olevalla määrärahalla noin 60–80 prosenttia haetusta summasta. Koska valtionavustus on harkinnanvarainen ja koska sillä ei saa kattaa aiheutuneita kustannuksia kokonaisuudessaan, ei sillä seikalla, että saamen kielilain 31 §:än lisättäisiin avustuksen saajaksi myös tällä esityksellä perustettavaksi ehdotettu hyvinvointialue, olisi välittömiä taloudellisia vaikutuksia valtiontalouden kannalta. Uudistukset määrärahaan hoidettaisiin valtiontalouden kehyspäätösten ja valtion talousarvioiden mukaisten määrärahojen puitteissa. 

4.2.1.13  Kustannusten kasvun hillintä

Hyvinvointialueet muodostavat väestöpohjaltaan, ikärakenteeltaan ja tarpeiltaan hyvin heterogeenisen joukon. Alueiden väestöpohja vaihtelee Keski-Pohjanmaan 68 000 asukkaasta Helsingin 648 000 asukkaaseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve vaihtelee hyvinvointialueittain: Etelä- ja Länsi-Suomessa on nuorempaa ja terveempää väestöä kuin Itä- ja Pohjois-Suomessa. Myös väestön työllisyystilanne ja keskimääräinen tulotaso vaihtelevat alueittain. Hyvinvointialueet eroavat myös väestörakenteeltaan ja asukastiheydeltään. Nämä eroavaisuudet vaikuttavat palvelujen tarpeeseen ja kustannuksiin. Taulukossa 10 on todettu hyvinvointialueittain sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen nettomenot ja tarvevakioidut menot vuoden 2020 tasossa. 

Taulukko 10. Hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen nettomenot sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tarvevakioidut menot vuoden 2020 tasossa ja verotettavat tulot vuodelta 2018.  

Taulukosta 11 nähdään, että asukasmäärän muutoksen ennustetaan selvästi eroavan hyvinvointialueittain vuosina 2018–2040. Kun otetaan huomioon alueelliset erot ikäihmisten osuuksissa, taloudellisessa huoltosuhteessa ja palvelujen tarpeessa on selvää, että taloudelliset edellytykset palvelujen järjestämiseen vaihtelevat hyvinvointialueiden välillä. 

Taulukko 11. Hyvinvointialueiden asukasmäärän muutos vuosina 2018–2040. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen nettokustannusten arvioidaan olevan vuoden 2020 tasossa noin 19,86 miljardia euroa (3 619 euroa/asukas). Sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenot vastaisivat tästä lähes 98 prosenttia eli 19,4 miljardia euroa. Kuntakohtaiset nettomenot vaihtelevat noin 2 500 eurosta 6 800 euroon asukasta kohden. Erot tasoittuvat selvästi, kun menoja tarkastellaan hyvinvointialuetasolla. Jos vuoden 2020 kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenoja pidetään laskennallisena lähtötasona vertailtaessa tulevien hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon menoja, vaihtelevat ne Vantaa-Keravan hyvinvointialueen noin 3 000 euroa per asukas Kainuun noin 4 500 euroa per asukas olevaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukseen. Eroja selittää erityisesti palvelutarpeen alueelliset erot, mutta myös esimerkiksi erot sosiaali- ja terveydenhuollon toimintatavoissa ja -kulttuurissa sekä yksityisten terveydenhuollon palvelujen ja työterveyshuollon käytössä. 

Hyvinvointialueittaisia eroja palvelujen tarpeessa voidaan arvioida THL:n sosiaali- ja terveydenhuollon tarvekertoimen ja sen avulla laskettujen tarvevakioitujen sosiaali- ja terveydenhuollon menojen Hyvinvointialueen tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot saadaan suhteuttamalla hyvinvointialueen asukasta kohden lasketut sosiaali- ja terveydenhuollon menot hyvinvointialueen tarvevakioidulla menoindeksillä. perusteella. 

Alla olevassa kuviossa 1 esitetään, miten eri hyvinvointialueilla todelliset sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset suhteutuvat alueen tarvevakioituihin sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin ja sen laskennalliseen rahoitukseen. Kuvion perusteella kahdeksalla hyvinvointialueella (Vantaa-Kerava, Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Pohjanmaa, Keski-Pohjanmaa, Kainuu ja Lappi) sekä Helsingissä tarvevakioidut kustannukset ovat matalammat kuin hyvinvointialueelle siirtyvät todelliset kustannukset. Näillä alueilla myös laskennallinen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus on Vantaa-Keravaa ja Lappia lukuun ottamatta matalampi kuin siirtyvä kustannus. 

Eniten hyvinvointialueen todellinen ja tarvevakioitu kustannus poikkeavat Pohjois-Karjalassa, Päijät-Hämeessä, Etelä-Karjalassa, Keski-Suomessa ja Kanta-Hämeessä. Näissä tarvevakioitu kustannus on selvästi korkeampi kuin arvioitu siirtyvä kustannus. Näiden hyvinvointialueiden laskennallinen rahoitus on myös selvästi korkeampi kuin siirtyvä kustannus. 

Kuvio 1. Hyvinvointialueiden tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot, kustannukset ja laskennallinen rahoitus vuoden 2020 tasossa. 

*Hyvinvointialueen tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot saadaan suhteuttamalla hyvinvointialueen asukasta kohden lasketut menot hyvinvointialueen tarvevakioidulla menoindeksillä. 

Hyvinvointialueiden rahoitusmallia koskevat koelaskelmat on tehty vuoden 2020 tasossa ja vuoden 2023 lopulliset rahoituksen määräytymisperusteet tehdään, kun vuosien 2021 ja 2022 arvioitu kustannuspohja on selvillä. Hyvinvointialuekohtainen tilanne tulee edelleen muuttumaan 2020-luvulla. Hyvinvointialueen ikärakenne ja erityisesti sairastavuus ovat keskeisiä tekijöitä tulevaisuuden palvelutarvetta ja rahoitustarvetta arvioitaessa. Ennusteiden mukaan nuori työikäinen väestö keskittyy yhä enemmän Etelä-Suomeen ja kasvukeskuksiin. On nähtävissä, että hyvinvointialueittaiset suhteelliset tarve-erot kasvavat entisestään ja tämän olisi heijastuttava tarveperusteiseen hyvinvointialueiden rahoitukseen. Toisaalta absoluuttinen palvelutarve keskittyy sinne, missä väestö kasvaa. 

Pelastustoimen nettomenot ovat vuoden 2020 tasossa noin 458 miljoonaa euroa. Kun kunnittaiset luvut lasketaan yhteen hyvinvointialuetasolle, alueiden väliset erot vaihtelevat noin 50 eurosta 108 euroon asukasta kohden. Keskimäärin menot ovat 83 euroa asukasta kohden. Valtion pelastustoimen järjestämistehtäviin osoittama rahoitus ohjattaisiin 21 hyvinvointialueelle ja HUS-yhtymälle myös osana yleiskatteellista rahoitusta. Näitä vaihteluvälejä selittävät alueen pelastustoimien aluekohtaiset palvelutuotannon järjestelyt sekä aluekohtaiset erot palvelutarpeessa. Kunnat ovat toteuttaneet alueen pelastustoimen ja sitä ennen kuntakohtaisen palvelutuotannon omilla päätöksillään ja kustannuksellaan. Alueen pelastustoimi päättää pelastuslain mukaisesti palvelutasostaan ja valtion valvonta (aluehallintovirastot) on kohdistunut toisaalta palvelutasopäätöksiin ja toisaalta toteutuneeseen palvelutasoon. Alueen pelastustoimen järjestelmä on vaikuttanut yhdenmukaistavasti, kuitenkin edelleen samankaltaisissa olosuhteissa esiintyy erilaisia tuotantoratkaisuja, jotka osaltaan selittävät kustannuseroja. Taulukossa 12 esitetään maakunnittain pelastustoimen nettomenot ja laskennallinen rahoitus vuoden 2020 tasossa. Pelastustoimen rahoitus kohdennettaisiin hyvinvointialueen asukasluvun (65 prosenttia), asukastiheyden (5 prosenttia) ja riskitekijöiden (30 prosenttia) perusteella. 

Taulukko 12. Hyvinvointialueiden pelastustoimen nettomenot ja laskennallinen rahoitus 2020. 

Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää riittävän tiheää paloasemaverkkoa. Pelastustoimen toimintavalmiudella ja paloasemaverkostolla on suuri merkitys myös pelastustoimen hoitaman ensivasteen näkökulmasta. 

Hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kehitystä arvioidaan some-mallilla, joka huomioi alueittaisen väestökehityksen vaikutuksen sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin. Pohjatietona on käytetty vuoden 2017 arvioitua kustannustasoa, jota on korotettu ennusteen mukaisilla arvoilla. Mallin mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve kasvaa keskimäärin Manner-Suomessa noin 1,05 prosenttia vuodessa seuraavan vuosikymmenen aikana. Malli huomioi ainoastaan alueittaisen väestön ikärakenteen mukaisesta muutoksesta johtuvan palvelutarpeen kasvun, eikä se huomioi hintojen kehitystä. Hintakehitys huomioiden sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannusten kasvuksi on oletettu noin 2,4 prosenttia. Nyt jo verrattain suuret hyvinvointialueittaiset erot sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksissa tulevat kasvamaan entisestään. 

4.2.1.14  4.2.1.3.1 Hyvinvointialuekohtaiset arviot rahoituksen tasosta

Ehdotuksen mukaan hyvinvointialueiden rahoitus olisi yleiskatteellista. Se perustuisi laskennalliseen malliin, joka ottaisi huomioon alueittaiset palvelutarve- ja olosuhde-erot. Tämän lisäksi rahoitusmallissa olisi myös asukasperusteinen osuus ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osuus. Yleiskatteisesta rahoituksesta kohdennetaan suurin osa, noin 79,572 prosenttia (15,8 miljardia euroa), kohdennetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kautta. Rahoituksesta noin 14,613 prosenttia (2,9 miljardia euroa) kohdennetaan asukasluvun perusteella, noin 1,581 prosenttia (314 miljoonaa euroa) hyvinvointialueen asukastiheyteen perustuen, noin 1,954 prosenttia (388 milj. euroa) vieraskielisyyden perusteella, noin 0,488 prosenttia kaksikielisyyden perusteella (97 miljoonaa euroa), noin 0,110 prosenttia saaristoisuuden perusteella (22 miljoonaa euroa), noin 0,0126 prosenttia saamelaisuuslisän perusteella (2,5 miljoonaa euroa), noin 0,692 prosenttia pelastustoimen riskikertoimen perusteella (137 miljoonaa euroa) ja noin yksi prosentti hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannustekertoimen perusteella (194 miljoonaa euroa). 

Yksittäiselle hyvinvointialueelle kohdennettavaa rahoituksen määrä ei olisi sama kuin nykyisin hyvinvointialueen kuntien yhteenlaskettu sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoitus. Rahoituksen muutosta on arvioitu vertaamalla uuden rahoitusmallin mukaista vuoden 2020 tasossa laskettua rahoitusta lähtötasoon, joka saadaan laskemalla hyvinvointialueeseen kuuluvien kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen nettomenot yhteen. Yhteensä hyvinvointialueille kohdennettava valtion rahoitus olisi 19,86 miljardia euroa. Lisäksi hyvinvointialueet saisivat asiakasmaksutuloja ja täyden korvauksen myyntituloja, esimerkiksi palvelujen myynnistä muille hyvinvointialueille, vakuutusyhtiöille tai valtiolle, sekä vähäisiä muita tuloja. Hyvinvointialueet voisivat ottaa myös lyhytaikaista lainaa. Lisäksi hyvinvointialueilla olisi investointien rahoittamista varten valtioneuvoston tilikausittain päättämä lainanottovaltuus, josta säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa. 

Koska hyvinvointialueille osoitettavassa rahoituksessa tarvetekijöiden paino olisi suuri, seuraisi hyvinvointialueen rahoitus vahvasti alueen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta ja tarvevakioituja menoja. Hyvinvointialueiden väliset erot tarvevakioiduissa menoissa voivat selittyä esimerkiksi palvelujen määrään tai laatuun liittyvillä tekijöillä tai tehokkuuseroilla, mutta tarkkaa analyysia erojen syistä ei aineistojen puuttumisen vuoksi ole pystytty tekemään. Koska mallilla olisi tarkoitus varmistaa tarpeen mukainen hyvinvointialueiden rahoitus, laskennallinen rahoitus pääosin nousisi suhteessa lähtötasoon niillä alueilla, joissa tarvevakioidut menot ovat korkeammat kuin maassa keskimäärin. Niillä hyvinvointialueilla, joilla tarvevakioidut menot ovat matalammat kuin maassa keskimäärin, laskennallinen rahoitus pääosin laskisi ja siirtymäkauden jälkeen niiden rahoitusasema olisi nykyistä heikompi. Poikkeuksena on Vantaa-Keravan hyvinvointialue, jonka laskennallinen rahoitus kasvaisi, vaikka sen tarvevakioidut kustannukset ovat matalimpia koko maassa. Hyvinvointialueet, joiden laskennallinen rahoitus vähenisi siirtyviin kustannuksiin verrattuna joutuisivat sopeuttamaan toimintansa ja siitä aiheutuvat kustannukset siirtymäaikana nykyistä alemmalle tasolle. 

Taulukossa 13 on kuvattu hyvinvointialueiden tuleva rahoitus vuoden 2020 tasossa arvioituna. Taulukossa kuvataan rahoituksen euromääräinen taso sekä muutos suhteessa laskennalliseen lähtötasoon sekä euroina että euroina asukasta kohti. Taulukossa olevat luvut kuvaavat siirtymäajan jälkeistä tilannetta, mutta toistaiseksi pysyvää siirtymätasausta ei ole huomioitu arviolaskelmassa. 

Taulukko 13. Hyvinvointialueiden rahoitus vuoden 2020 tasossa, muutos suhteessa lähtötasoon (alueen kuntien menot yhteensä), (+) rahoitus nousee, (-) rahoitus laskee). 

Uudistuksen voimaantulovuonna siirryttäisiin suoraan täysimääräiseen laskennalliseen rahoitukseen, jolloin tarvetekijöiden muutos otettaisiin heti huomioon täysimääräisesti. Laskennallisen rahoituksen ja siirtyvien kustannusten erotus otettaisiin siirtymäaikana huomioon porrastetusti siirtymätasauksella. Siirtymätasaus turvaa hyvinvointialueen rahoituksen ja mahdollistaa toiminnan hallitun mukauttamisen laskennallisen rahoituksen tasoon. Siirtymätasaus määritettäisiin voimaantulovuotta edeltävän vuoden tasolla. Voimaantulovuonna siirtyvien kustannusten ja laskennallisen rahoituksen erotus tasattaisiin täysimääräisesti.  

Vuosittainen rahoituksen muutos nykytilanteeseen verrattuna siirtymäkaudella olisi enintään: 

1. vuosi: 0 euroa/asukas;2. vuosi: +/- 10 euroa/asukas;3. vuosi: +/- 30 euroa/asukas;4. vuosi: +/- 60 euroa/asukas;5. vuosi: +90 / -75 euroa/asukas;6. vuosi: +150 / -90 euroa/asukas; ja7. vuosi: +200 / -100 euroa/asukas. 

Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasattaisiin toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. Siirtymäkauden jälkeen pysyvät siirtymätasauslisät olisivat noin 44 miljoonaa euroa ja vähennykset noin -26 miljoonaa euroa. Nettomääräisesti siirtymätasaukset olisivat noin 20 miljoonaa euroa, mikä kasvattaisi hyvinvointialueiden rahoitusta edellä mainitulla euromäärällä vuodesta 2029 lähtien. Tätä ei neutralisoitaisi pois hyvinvointialueiden rahoituksesta, vaan valtio rahoittaisi toistaiseksi pysyvän siirtymätasauksen. Siirtymätasaussääntely arvioitaisiin viimeistään vuonna 2027 tätä aikaisemmin maakuntien verotusoikeuden yhteydessä. Siirtymätasauksen euromäärät tarkistettaisiin lopullisiksi uudistuksen voimaantulovuonna tai sitä seuraavan vuoden alusta, kun laskennassa ovat käytettävissä lopulliset tiedot kahdesta viimeisestä tilinpäätöksestä ennen uudistuksen voimaantuloa. 

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen otettaisiin mukaan hyvinvointialueiden rahoitukseen vuodesta 2026 alkaen, kun kertoimen laskentaan tarvittava hyvinvointialuekohtainen tilastoaineisto olisi valmistunut. Siirtymätasaus tarkistettaisiin vuoden 2026 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisättäisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman kerrointa lasketun laskennallisen rahoituksen erotus. Vuosina 2023–2025 hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen kautta jaettava rahoitus allokoidaan hyvinvointialueille asukasperusteisesti (euroa/asukas). 

Rahoitusmalliin liittyisi myös riskejä. Tarvetekijät eivät kuvaa täydellisesti väestön tarpeita, jotka lisäksi muuttuvat ajassa. Rahoituksessa ei olisi välineitä ottaa huomioon sellaisia alueellisia eroja sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa, joita laissa määritellyt tarvetekijät eivät tunnistaisi. Tämä otettaisiin huomioon korottamalla asukasperusteista osaa rahoituksessa. 

Hyvinvointialueindeksiin on pyritty ottamaan sellaisia kustannustekijöitä, joihin hyvinvointialueet eivät voisi itse vaikuttaa. Menettely edesauttaisi menojen kasvun hillintää ja pienentäisi mahdollisuutta valtion täysimääräiseen rahoitukseen helposti liittyvään menojen hallitsemattomaan kasvuun. 

4.2.1.15  4.2.1.3.2 Vaikutukset Uudenmaan hyvinvointialueiden rahoitukseen

Kunnista hyvinvointialueille siirtyvien kustannusten määrä olisi arviolta 19,86 miljardia euroa vuoden 2020 tasolla. Uudenmaan osuus koko maan kustannuksista olisi vajaa kolmannes. Näihin lukuihin sisältyy sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että pelastustoimen kustannus. 

Uudenmaan keskimääräisen sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat maan keskimääräistä matalammat. Vantaa-Keravalla kustannukset ovat matalimmat, 2 983 euroa asukasta kohti. Keski-Uudellamaalla sosiaali ja terveydenhuollon kustannukset ovat korkeimmat, 3 280 euroa asukasta kohti. Pelastustoimessa erot ovat Vantaa-Keravan 50 eurosta Itä-Uudenmaan 108 euroon asukasta kohti. Itä-Uudenmaan tilanne poikkeaa muista Uudenmaan alueista korkeampien pelastustoimen kustannusten osalta. Siellä myös koko maan keskimäärään verrattuna kustannukset ovat selvästi korkeammat. Itä-Uudenmaan tilannetta selittää osaltaan toiminnan organisointimalli vakituisen ja sopimustoiminnan välillä, sekä se, että pelastuslaitoksen sairaanhoitopiirille sopimuksen tuottaman ensihoidon tehtävien hinnoittelussa ei kohdenneta kaikilta osin kustannuksia (mm. kiinteistökustannukset) aiheuttamisperiaatteen mukaisesti. Tämä tarkoittaa, että alueen pelastustoimen kustannukset sisältävät osin myös ensihoidon kustannuksia. Itä-Uudenmaan tilannetta selittää myös sen monikeskuksinen aluerakenne sekä Loviisan ydinvoimalan ja Kilpilahden jalostamon sijainti alueella. 

Alla olevassa taulukossa 14 on arvioitu sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoituksen muutosta uudistuksen jälkeen. Vaikutukset on eritelty Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin osalta. Taulukosta voidaan arvioida muutosvaikutuksia myös maan muihin hyvinvointialueisiin verrattuna. 

Taulukko 14. Uudenmaan ja muiden hyvinvointialueiden rahoitus. 

Laskelmien perusteella Vantaa-Keravan ja Itä-Uudenmaan hyvinvointialueilla yleiskatteinen laskennallinen rahoitus kasvaisi uudistuksen jälkeen suhteessa nykytilaan. Muilla Uudenmaan alueilla muutos olisi negatiivinen. Suurin menetys kohdistuisi Keski-Uudenmaan hyvinvointialueeseen, jossa rahoituksen arvioidaan heikkenevän yhteensä -213 euroa asukasta kohti suhteessa nykytilaan. Myös hyvinvointialueiden rahoituksessa suuria muutoksia rajattaisiin siirtymätasauksella. Muutos saisi olla enintään + 200 ja -100 euroa asukasta kohti seitsemän vuoden aikana. Enimmäismuutoksen ylittävä osa tasataan toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. Uudellamaalla tämä koskisi kahta aluetta: Keski-ja Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueita, joiden rahoituksen muutos rajattaisiin maksimissaan -100 euroon asukasta kohden laskettuna. 

4.2.1.16  4.2.1.3.3 Hyvinvointialueen investointien rahoitus ja ohjaus

Esityksen mukaan hyvinvointialueet omistaisivat ja hallinnoisivat niille sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymiltä siirtyneitä kiinteistöjä ja toimitiloja ja vastaisivat niihin liittyvistä kustannuksista. Esityksen mukainen hallintomalli vaikuttaa myös kiinteistöinvestointien rahoitukseen. Hyvinvointialueille aiheutuisi sekä taloudellisia että toiminnallisia vaikutuksia esityksen investointeja koskevista säännöksistä. 

Koska toimitilojen hallinnoista ja investointien toteuttamisesta ei säädettäisi laissa, asia olisi hyvinvointialueiden päätäntävallassa. Tällöin kukin hyvinvointialue voisi päättää tiloista ja investoinneista itse tai tehdä yhteistyötä muiden hyvinvointialueiden kanssa, kuitenkin siten että investointeja koskeva valtion ohjaus tapahtuisi osana hyvinvointialueiden toiminnan ja talouden ohjausta. Esitetty malli korostaisi hyvinvointialueiden itsehallintoa ja mahdollistaisi paikallisten olosuhteiden ja nykyisten käytäntöjen huomioon ottamisen. Eri hyvinvointialueilla voitaisiin siten päätyä erilaisiin toteuttamisratkaisuihin. Toisaalta toimitilojen hallinnoinnin ja investointien toteuttamisen jättäminen hyvinvointialueiden päätettäväksi tarkoittaisi, ettei hyvinvointialueiden riittävän yhteistoiminnan toteutumisesta voitaisi varmistua. Mitä pienemmissä yksiköissä tilojen hallinnoinnista ja investointien toteuttamisesta päätettäisiin, sitä vähemmän investointeja suunniteltaessa huomioitaisiin valtakunnallinen tai yhteistyöaluekohtainen tarkoituksenmukaisuus. Hyvinvointialue voisi joutua kantamaan investoinneista sen taloudelle aiheutuvat riskit yksin, ja vaikutus talouteen ja siten palvelujen rahoitukseen olisi voimakas. Esimerkiksi talouden tasapainovaatimus olisi vaikeampi saavuttaa. Myös tarvittavan rahoituksen saaminen markkinoilta olisi todennäköisesti ongelmallista joillekin hyvinvointialueille tai ainakin sen hinta olisi korkeampi. Hyvinvointialueiden tai niiden yhtiöiden taloudelliset vaikeudet voisivat johtaa toimitiloissa tarvittavien korjausten ja investointien lykkäämiseen tai laiminlyöntiin. Siten eri hyvinvointialueilla asuvat palveluiden käyttäjät voisivat joutua eriarvoiseen asemaan keskenään. Ongelmaksi voisi muodostua myös se, että hyvinvointialueen taloudessa ei olisi mahdollista varautua tai ei varauduttaisi tulevien investointien rahoitustarpeeseen (korjausvelka ja uudet investoinnit). 

Hyvinvointialueille tulisi niiden ja valtion yhteisesti omistama toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskus, joka ylläpitäisi hyvinvointialueiden yhteistä tilatietojärjestelmää ja siihen liittyviä palveluja. Osaamiskeskus antaisi vuosittain hyvinvointialueille ja valtioneuvostolle selvityksen hyvinvointialueiden tekemistä toimitiloja koskevista investointipäätöksistä ja niiden vaikutuksista hyvinvointialueen talouteen. Hyvinvointialueet voisivat halutessaan antaa osaamiskeskukselle myös muita tehtäviä. Esitetty osaamiskeskus vähentäisi hyvinvointialueiden kustannuksia siltä osin kuin osaamiskeskus hoitaa tehtäviä keskitetysti. Lisäksi osaamiskeskuksen ylläpitämän tilatietojärjestelmän ja siihen liittyvien palveluiden avulla hyvinvointialueet ja valtio saisivat ajantasaista ja yhtenäistä tilakustannustietoa johtamisen ja suunnittelun sekä valtion hyvinvointialueiden ohjauksen tueksi. Hyvinvointialueiden rahoittajana valtion tulee saada osaamiskeskuksen ylläpitämistä tiedoista tietoja ja objektiivisia arvioita hyvinvointialueiden tilatarpeista. Osaamiskeskuksen kustannukset riippuvat hyvinvointialueiden sille antamista tehtävistä. Hyvinvointialueet maksaisivat keskukselle palvelumaksuja. Perustehtävän osalta voidaan arvioida, että yhtiön tehtäväksi annettavan tietojärjestelmän ylläpito ja siihen liittyvien palvelujen asiantuntijatehtävät olisivat noin kymmenen henkilötyövuotta. Perustehtävän ja muiden tehtävien tuomaa tehostamista voidaan arvioida viime hallituskaudella esitetyn mallin pohjalta, valtakunnallisen kiinteistö- ja toimitilahallinnon palvelukeskuksen, joka olisi myös omistanut kiinteistöt, tuoman säästön arviotiin olevan vähintään 15 prosenttia vuotuisista toimitilakustannuksista. Säästöpotentiaali muodostuisi ainakin seuraavista tekijöistä: yhteiset tietojärjestelmät, digitaalinen tieto, vuokrajärjestelmän mahdollisuudet, palveluverkkosuunnittelun tuki, toimitilakonseptit, johtamisen tietopohja sekä investointien vaikuttavuuden arviointimenettely. 

Aluevaltuuston vuosittain päättämässä talousarviossa ja taloussuunnitelmassa olisi otettava huomioon hyvinvointialueen suunnittelemat investoinnit. Aluevaltuusto päättäisi hyvinvointialueen palvelustrategiasta ja palveluverkosta mukaan lukien toimitiloistaan, mutta ehdotetusta rahoitusmallista johtuisi, että investointeja ja niitä vastaavia sopimuksia koskevaa hyvinvointialueen päätöksentekoa ohjattaisiin lailla ja laissa säädetyillä valtioneuvoston ja ministeriöiden päätöksillä. Tältä osin hyvinvointialueen taloudellinen päätösvalta olisi rajoitetumpaa kuin kunnilla. Hyvinvointialueen lainanottoa ja investointien suunnittelua ja ohjaamista koskevilla säännöksillä estettäisiin sekä valtion että hyvinvointialueen talouden ja toiminnan riskien kasvamista. Sääntely vaikuttaisi hyvinvointialueen taloudelliseen itsehallintoon. Sääntelyllä varmistettaisiin osaltaan perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen sekä perustuslain 22 §:n mukaisen valtion perusoikeuksien turvaamisvastuun toteutuminen. Täten sääntelyllä olisi vaikutusta hyvinvointialueen palvelujen käyttäjien saamiin sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluihin ja niiden saatavuuteen. 

Hyvinvointialueen rahoituslaissa säädettäisiin hyvinvointialueen saamasta yleiskatteellisesta rahoituksesta edellä kuvatulla tavalla. Hyvinvointialueiden kustannuksiin sisällytetään myös poistot ja siten vastaavasti hyvinvointialueiden rahoituksessa otettaisiin huomioon investoinnit. Kustannukset tulevat hyvinvointialueiden rahoituksessa huomioon otetuiksi hyvinvointialueiden toteutuneissa kustannuksissa vuokrina ja leasing-maksuina käyttökustannuksissa sekä hyvinvointialueen omina investointeina toteutettuina suunnitelman mukaisten poistojen kautta. Hyvinvointialueet rahoittaisivat valtion yleiskatteisella rahoituksella korvausinvestoinnit toimitiloihin, laitteistoon, koneisiin ja muuhun irtaimistoon. Hyvinvointialueen rahoitustarvetta ei saisi kattaa hyvinvointialueen taloussuunnitelmassa pitkäaikaisella lainalla valtion rahoitusvastuusta johtuen. Jos hyvinvointialueet voisivat ottaa vapaasti lainaa verotusoikeuden puuttuessa, valtion rahoituksen määrä ja valtion riskit kasvaisivat ilman, että valtio voisi siihen vaikuttaa. Esitetty malli rajoittaa hyvinvointialueiden keinoja rahoittaa toimitilojensa korjaamista ja uudistamista varten tarvittavia investointeja ja toimitilojen muuta hankkimista. 

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukainen yleiskatteinen rahoitus riittäisi lähtökohtaisesti vain hyvinvointialueen ylläpitoinvestointeihin. Jotta lakisääteisten velvoitteiden turvaamiseksi tarpeelliset uus- ja korvausinvestoinnit voitaisiin rahoittaa, valtioneuvosto päättäisi hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:ssä säädettävällä tavoin hyvinvointialueiden tilikausittaisesta valtuudesta ottaa pitkäaikaista lainaa. Tällaista lainaa ei olisi mahdollista käyttää muuhun tarkoitukseen kuin investointien rahoittamiseksi. Lainanottovaltuuden suuruus perustuisi hyvinvointialueen lainanhoitokykyyn ja se määritettäisiin hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:n 2 momentin mukaisen laskentakaavan perusteella eli hyvinvointialueenlaskennalliseen lainanhoitokatteeseen perustuvan enimmäismäärän ja tilikauden alun ennakoidun lainamäärän erotuksena. Laskennallinen lainanhoitokate lasketaan kaavalla, jossa tuloslaskelman vuosikatteeseen lisätään korkokulut ja summa jaetaan korkokulujen ja laskennallisten lainanlyhennysten summalla. Laskennalliset lainanlyhennykset saadaan jakamalla konsernitaseen lainamäärä kymmenellä. Laskennallisen lainanhoitokatteen arvo on vähintään yksi. Vuosikatteen arvona käytetään tilikautta edeltävän vuoden talousarvon mukaista arvoa, jota voidaan oikaista hyvinvointialueesta annettavan lain 118 §:n mukaisen taloustietojen seurannan tiedoilla. Päätetty valtuus otetaan huomioon seuraavan tilikauden lainanottovaltuudessa. Jos julkisen talouden ja valtiontalouden rahoitusasema heikentyisi merkittävästi ja poikkeuksellisesti, hyvinvointialueiden lainanottovaltuus voitaisiin kuitenkin vahvistaa edellä kuvattua laskennallista valtuutta pienemmäksi. 

Säännöksessä lainanhoitokate on asetettu tavoitetasolle, että hyvinvointialue voi selvitä lainanlyhennyksistään. Lainanottovaltuuden määrä olisi siten riippuvainen kunkin hyvinvointialueen taloudellisesta tilanteesta ja lainakanta sekä jo päätettyjen investointien määrä vaikuttavat lainanottovaltuuden suuruuteen. Jos hyvinvointialueella jo on toteutettu merkittäviä investointeja, sen lainanottokyky ja -valtuus voivat olla alhaisella tasolla tai negatiivinen. Tästä johtuen hyvinvointialueiden investointien suunnittelun onnistumisella on suuri merkitys hyvinvointialueen talouden ja toiminnan kannalta. Hyvinvointialueiden lainanottovaltuus ei koskisi kuntayhtymiltä hyvinvointialueille siirtyviä olemassa olevia lainoja tai niiden uusimista, koska lainanottovaltuus koskisi vain hyvinvointialueiden ottamia uusia lainoja. Siirtyville lainoille myönnettäisiin valtiontakaus, jotta rahoituslaitokset voisivat hyväksyä lainasuhteiden siirtämisen kuntayhtymiltä hyvinvointialueille osana uudistusta. 

Hyvinvointialueiden lainanhoitokykyyn vaikuttavia tietoja ei ole mahdollista kaikilta osin ennakoida, mistä johtuen lainaottoa koskevan sääntelyn vaikutuksia ei ole mahdollista arvioida tarkasti. Lainakannan määrään vaikuttavat olemassa olevan lainakannan lisäksi lainakantaa kasvattavat käynnissä olevat ja suunnitellut investoinnit. Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien lainakanta oli yhteensä noin 2,8 miljardia euroa. Vuoden 2020 talousarvioiden mukaan lainakannan arvioidaan olevan vuoden 2020 lopussa noin 3,5 miljardia euroa. Sairaanhoitopiireillä on seuraavien viiden vuoden päätettyjä investointeja noin kolmen miljardin euron arvosta ja niiden lisäksi suunnitteilla noin kahden miljardin euron investoinnit. Ottaen huomioon käynnissä olevat ja suunnitellut investointihankkeet, jotka tullaan rahoittamaan pääasiassa lainavaroin, kuntayhtymistä arvioidaan siirtyvän hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa luottoja noin 4,2 miljardia euroa. 

Hyvinvointialueiden lainanottovaltuuksien määrän arvioidaan vaihtelevan merkittävästi. Hyvinvointialueiden lainanottovaltuuden määrään vaikuttaa merkittävästi hyvinvointialueen vuosikate, jonka suuruuden arviointiin liittyy huomattavaa epävarmuutta. Sairaanhoitopiirien vuosia 2019 ja 2020 koskevien talouden tietojen perusteella kuudella hyvinvointialueella arvioidaan todennäköisesti olevan heikko lainanhoitokyky. Jos vuosikatetta arvioidaan prosenttina hyvinvointialueen ennakoidusta valtion rahoituksesta, myös tällä arviointitavalla päädytään siihen, että joillakin hyvinvointialueilla lainanottovaltuus muodostuisi pieneksi tai lainanottovaltuutta ei olisi. Tähän ovat syynä alueilla jo tehdyt investoinnit, jolloin voidaan arvioida, ettei kyseisillä alueilla olisi lyhyellä aikavälillä uudistuksen voimaantulon jälkeen tulossa lainoitusta tarvitsevia merkittäviä investointeja. Esitys vaikuttaisi siten suuresti siihen, miten hyvinvointialueet voisivat jatkossa investoida. Samalla esityksellä kuitenkin huolehdittaisiin hyvinvointialueiden talouden kantokyvystä. Tämä olisi perusteltua myös hyvinvointialueiden valtion rahoituksen näkökulmasta. 

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisen rahoituksen yhdessä hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetyn lainanottovaltuuden kanssa tulisi riittää hyvinvointialueiden investointien rahoitukseen siten, että investoinneista ei synny tarvetta lisärahoitukseen. Hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:n 3 momentissa säädettäisiin mahdollisuudesta poiketa lainanottovaltuudesta poikkeuksellisissa tilanteissa hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen turvaamiseksi. Valtioneuvosto muuttaisi hyvinvointialueen lainanottovaltuutta hyvinvointialueen hakemuksesta tai ministeriöiden aloitteeseen perustuen, jos hyvinvointialueen investointitarve olisi kiireellinen ja investointi olisi välttämätön hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisen jatkuvuuden kannalta tai lainsäädännössä edellytettyjen palvelujen turvaamiseksi eikä investointitarvetta voitaisi kattaa muulla tavoin. Kyse voisi olla sellaisista olosuhteista, joihin ei ole voitu varautua ja joissa palvelut vaarantuvat ulkoisten tekijöiden johdosta, kuten sairaalakiinteistön äkillisessä vahingoittumisessa tai asettamisessa käyttökieltoon taikka johtuen äkillisestä palvelutarpeen muutoksesta. Rahoitustarve voitaisiin kattaa myös muilla tavoin, kuten tiloja vuokraamalla tai hyvinvointialueiden välisellä yhteistyöllä. 

Sääntelyllä varmistettaisiin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista kaikissa tilanteissa sekä valtion vastuun toteutumista perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien turvaamisessa. Näihin tilanteisiin voisi liittyä myös sellaisia kustannuksia, jotka voisivat olla hyvinvointialueen lisärahoituksen perusteena, ellei hyvinvointialueen palvelujen järjestämistä olisi saatavissa olevalla rahoituksella muutoin mahdollista turvata. Kaikkein kiireellisimmissä tilanteissa hyvinvointialue voisi käyttää rahavarojen ohella lyhytaikaista lainaa. 

Lainanottovaltuuden tarkistamista koskevan päätöksen valmistelua varten asetettaisiin valmisteluryhmä, johon valtiovarainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö sekä asianomainen hyvinvointialue nimeäisivät edustajansa. Valmisteluryhmän arviointi perustuisi taloutta ja toimintaa koskevan tiedon perusteella tehtyyn kokonaisarvioon. Lisälainanottovaltuus johtaisi siihen, että hyvinvointialue velkaantuisi enemmän kuin sillä olisi lainanhoitokykyä ja sen edellytykset selvitä sen järjestämisvastuulla olevista tehtävistä voisivat vaarantua. Myönnetty lisälainanottovaltuus olisi yksi hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämisen kriteereistä. Arviointimenettelyssä valtio ja hyvinvointialue arvioisivat hyvinvointialueen taloudellisia sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen palvelujen järjestämiseen liittyviä edellytyksiä selvitä tehtävistään. Arviointimenettelyssä käsiteltäisiin myös hyvinvointialueen investointeja ja niiden kustannuksia. 

Koska hyvinvointialueiden asema velallisena olisi puuttuvan verotusoikeuden vuoksi rajoitettu, lainanottovaltuutta koskevan päätöksen lisäksi valtio voisi myöntää takauksen hyvinvointialueen lainanottovaltuuden puitteissa ottamille lainoille. Tätä koskevasta menettelystä säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa. Valtiontakaus voisi koskea vain hyvinvointialueen ottamia lainoja, ei muita sitoumuksia. Koska valtio ei edellyttäisi omavelkaiselle takaukselle vastavakuutta, rahoituksen kohteena olevia kiinteistöjä ei voitaisi käyttää vakuutena ilman valtion suostumusta. Sääntelyllä turvattaisiin valtion asema takaajana ja estettäisiin se, että valtion takaaman rahoituksen kohteena oleviin kiinteistöihin kohdistettaisiin kiinnityksiä muualle mahdollista uutta rahoitusta haettaessa, jolloin valtion takaama rahoitus jäisi etuoikeudeltaan heikommalle sijalle. 

Joillakin yksittäisillä hyvinvointialueilla olisi alhaisen lainanhoitokyvyn ja korkean velkamäärän vuoksi ilman valtiontakauksia todennäköisesti ongelmia tarvittavan rahoituksen saamisessa markkinoilta tai ainakin rahoituksen hinta muodostuisi korkeaksi. Tämä vaikuttaisi hyvinvointialueella palvelujen järjestämiseen käytettävissä olevaan rahoituksen määrään. Siten eri hyvinvointialueilla asuvat palveluiden käyttäjät voisivat joutua eriarvoiseen asemaan hyvinvointialueentaloudellisesta asemasta johtuen. Valtiontakausten myöntäminen hyvinvointialueiden lainoille puolestaan kasvattaisi valtion takausvastuiden määrää. Kasvun suuruus riippuisi siitä, kuinka suurelle osalle hyvinvointialueidenuusista lainoista valtiontakaus myönnettäisiin. Joka tapauksessa valtiontakaus tulisi myönnettäväksi kaikille kuntayhtymistä hyvinvointialueille uudistuksen myötä siirrettäville olemassa oleville lainoille ja niihin liittyville sitoumuksille. Näiden valtiontakausten suuruutta ja valtion takausvastuiden kokonaismäärää on kuvattu tarkemmin luvussa 4.2.1.6.7. 

Investointien rahoittamista koskevalla sääntelyllä on vaikutusta julkiseen talouteen. Ehdotetulla sääntelyn tarkoitus on palvelujen turvaamien lisäksi mahdollistaa talouden riskien hallinta. Hyvinvointialuetalous on osa julkisen talouden kokonaisuutta. Hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä niiden tehtävien hoitamiseen kokonaisuutena ja hyvinvointialueittain (rahoitusperiaate) arvioidaan julkisen talouden suunnitelmassa. Suunnitelmassa käsitellään hyvinvointialueiden tehtäviä ja velvoitteita, taloutta sekä valtion hyvinvointialuetalouteen liittyviä taloudellisia vastuita. Hyvinvointialueiden velkaantuminen näkyy julkisen velan kokonaismäärässä. 

Hyvinvointialueesta annettavan lain sääntely ei estäisi hyvinvointialueita päättämästä perustaa toimitilojen hallinnointia varten osakeyhtiöitä tai esimerkiksi hyvinvointiyhtymiä. Suunnitellut luovutukset yhteenliittymille tulee sisällyttää hyvinvointialueen esitykseen investointisuunnitelmasta, jonka asianomaiset ministeriöt hyväksyvät, koska järjestelyillä olisi vaikutuksia hyvinvointialueiden talouteen. Tällaisessa tilanteessa hyvinvointialue vuokraisi toimitilat kyseisiltä yhteisöiltä ja kustannukset olisivat hyvinvointialueen näkökulmasta vuokria. Hyvinvointialueen tulisi omistajaohjauksellaan huolehtia, että yhtiöiden toteuttamat investoinnit eivät ole ristiriidassa valtioneuvoston päätöksen kanssa. Hyvinvointialueen investointitason määrää vähentäisi esimerkiksi investoinnin asemesta tehdyn pitkäaikaisen vuokrasopimuksen arvo. Myös esimerkiksi rahoitusleasingsopimukset rinnastettaisiin lainoihin. 

4.2.1.17  4.2.1.3.4 Muita vaikutuksia hyvinvointialueiden talouteen

Hyvinvointialueiden työnantajaedustajana toimisi Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT. Yhden työnantajaorganisaation toimistolla voitaisiin hyödyntää synergiaa ja saavuttaa kustannustehokkuutta. Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n menot ehdotetaan perittäväksi kaikilta jäsenyhteisöiltä, millä olisi vaikutusta kuntatalouteen ja valtiontalouteen. Valtiontalouteen esitys vaikuttaisi hyvinvointialueiden maksuosuuksien kautta. Jäsenmaksuperusteen muuttaminen nykyisestä Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetun lain asukasluku- ja veroäyriperusteisesta laskentatavasta palkkasummaperusteiseksi muuttaisi yksittäisten kuntien maksuosuuksia nykyiseen laskentatapaan verrattuna, vaikka kerättyjen jäsenmaksujen kokonaismäärä pysyisi samana. Noin puolella kunnista maksuosuus pienenisi ja puolella nousisi. Vaikka prosentuaaliset muutokset nykyisillä palkkasummatiedoilla arvioituna voisivat olla isojakin, keskimääräiset euromääräiset vaikutukset olisivat joitakin tuhansia euroja vuodessa. Toisaalta lähes kaikkien kuntien maksuosuudet pienenisivät nykytilaan verrattuna, koska henkilöstöä siirtyisi kunnista hyvinvointialueille ja jäsenmaksua perittäisiin jatkossa myös kuntayhtymiltä ja hyvinvointialueilta sekä muilta jäsenyhteisöiltä. Nykyisen lain mukaan maksu peritään vain kunnilta. Kuntien, kuntayhtymien ja hyvinvointialueiden sekä yhtiöiden keskinäiset osuudet Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n menoista tarkentuvat uudistuksen valmistelun edetessä. 

4.2.1.18  4.2.1.3.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten laskutusjärjestelyt

Uudistuksessa hyvinvointialueiden välillä siirryttäisiin yhtäläisiin menettelyihin sekä sosiaali- että terveydenhuollon kustannusten korvaamiseksi tilanteissa, jos hyvinvointialue antaisi lain perusteella palveluja toisella hyvinvointialueella asuvalle henkilölle. Tällöin kyseisen henkilön sosiaali- ja terveydenhuollosta järjestämisvastuussa olevan hyvinvointialueen olisi pääsääntönä korvattava palvelua antaneelle hyvinvointialueelle aiheutuneet kustannukset. Korvaamisesta säädettäisiin edelleen toisin esimerkiksi lastensuojelun suhteen lastensuojelulaissa ja terveydenhuoltolaissa asuinkuntansa ulkopuolelle lastensuojelulain nojalla sijoitetun lapsen terveydenhuollon osalta sekä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon osalta. Hyvinvointialueet voisivat sopia korvaamisesta kahdenvälisesti tai yhteistyöalueella myös toisin. 

Nykyisin vastaavasta korvausvelvollisuudesta säädetään terveydenhuollon osalta terveydenhuoltolain 58 §:ssä, joka velvoittaa henkilön kotikunnan tai kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin korvaamaan palvelut antaneelle kunnalle tai sairaanhoitopiirille aiheutuneet kustannukset. Nykysäännösten mukaan laskutettavan kustannuksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan. Terveydenhuollon sääntelystä poiketen, sosiaalihuoltoa lain perusteella toisen kunnan asukkaalle antaneella kunnalla on nykyisin oikeus saada korvaus palveluista aiheutuneista kustannuksista henkilön kotikunnalta ainoastaan, jos kyse on kiireellisessä tapauksessa annetusta vähintään 14 vuorokautta kestäneestä laitoshuollosta. Korvauksen saamiseksi laitoshuollon antaneen kunnan on vuoden 1982 sosiaalihuoltolain voimassa olevan 42 §:n mukaan pantava korvaushakemus vireille hallinto-oikeudessa kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun laitoshuoltoa on alettu antaa. Jollei hakemusta panna vireille sanotussa määräajassa, menettää kunta oikeuden saada korvausta laitoshuollosta, jonka se on antanut ennen hakemuksen vireillepanoa ja jota asianomainen kunta ei ole kirjallisesti suostunut korvaamaan. Menettelyjä on pidettävä hallinnollisesti epätarkoituksenmukaisina ja raskaina. 

Ehdotetun mukaisesti hyvinvointialueen oikeus aiheutuneiden kustannusten korvaukseen, korvausperusteet ja hallinnollinen laskutusmenettely yhdenmukaistettaisiin samankaltaisissa tilanteissa sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluista. Kyseessä olisi merkittävä muutos sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten laskutukseen ja maksamiseen hyvinvointialueiden välillä. Kustannuksilla, joita palvelua antanut hyvinvointialue voisi laskuttaa, tarkoitettaisiin kirjanpitoon kirjattuja, todennettavissa olevia palvelun tuottamisesta syntyneitä menoja. Laskutettavan kustannuksen olisi perustuttava palvelua antaneen hyvinvointialueen omakustannusperiaatteeseen, jolloin se saisi olla enintään annetun sosiaali- tai terveyspalvelun tuottamisesta aiheutuneiden nettomenojen suuruinen. Sääntely ei kuitenkaan täysin estäisi sitä, että eri puolilla maata saatettaisiin ottaa käyttöön jossain määrin erilaisia välittömän kustannuksen laskenta- ja laskutustapoja, sillä näille ei ole valtakunnallisesti vahvistettuja yhdenmukaisia menettelyjä ja esimerkiksi tukipalveluja voidaan organisoida eri tavoin. Ehdotettu edistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten ja kustannuslaskennan avoimuutta ja julkaisemista avoimesti kaikkien saataville. Sääntely edistäisi myös kustannusten laskutuksen ja maksamisen hallinnollisia menettelyjä virtaviivaistamalla ja yhdenmukaistamalla toimintaprosesseja hyvinvointialueille ja hyvinvointialueiden välillä. 

4.2.1.19  Yhteenveto kuntien ja hyvinvointialueiden rahoituksen muutoksesta

Taulukossa 15 on esitetty yhteenveto hyvinvointialueen ja erikseen sen kuntien rahoituksen muutoksesta sekä rahoituksen kokonaismuutos nykytilaan verrattuna. Arviot kuvaavat niin sanotun lopullisen rahoitusmallin tilannetta, jossa rahoituksen muutoksessa olisi huomioitu toistaiseksi pysyvä siirtymätasaus (enimmäismuutos hyvinvointialueilla +200 eurosta -100 euroon asukasta kohden sekä kunnilla +/- 60 euroa asukasta kohden). Kokonaisuudessaan rahoituksen arvioidaan kasvavan koko maan tasolla noin 41 miljoonaa euroa (8 euroa/asukas), mikä johtuisi siitä, että valtio kompensoisi hyvinvointialueiden toistaiseksi pysyvän siirtymätasauksen ja kuntien rahoitusosuus lääkärihelikopteritoiminnan rahoittamisesta poistuisi. Taulukoista voidaan havaita, että 10 hyvinvointialueella rahoitus paranisi ja 12 hyvinvointialueella rahoitus heikkenisi nykytilaan verrattuna. Kunnista vastaavasti tasapaino paranisi 186 ja heikkenisi 108 kunnalla. Yhteenlaskettuna 12 alueella rahoitus paranisi ja 10 alueella heikkenisi. 

Yhteenlaskettuna hyvinvointialueiden ja sen kuntien rahoitus kasvaisi asukasta kohden laskettuna Pohjois-Karjalassa (168 euroa/asukas). Länsi-Uudenmaan alueella rahoituksen arvioidaan puolestaan heikkenevän eniten, yhteensä noin -64 miljoonaa euroa (-138 euroa/asukas). Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen rahoituksen arvioidaan heikkenevän noin -46 miljoonaa euroa (-100 euroa/asukas), minkä lisäksi alueen kymmenestä kunnasta kuudella rahoituksen tasapainon arvioidaan heikkenevän ja neljällä kunnalla puolestaan paranevan nykytilaan verrattuna, nettomääräisesti yhteensä noin -18 miljoonaa euroa (-38 euroa/asukas). Vastaavasti Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen rahoituksen arvioidaan kasvavan 33 miljoonaa euroa (200 euroa/asukas), minkä lisäksi alueen kolmestatoista kunnasta seitsemällä rahoituksen tasapainon arvioidaan heikkenevän ja kuudella kunnalla puolestaan paranevan nykytilaan verrattuna nettomääräisesti yhteensä noin -5 miljoonaa euroa (-32 euroa/asukas). 

Taulukko 15. Yhteenveto hyvinvointialueiden ja kuntien rahoituksen muutoksista. Arvioissa on otettu huomioon toistaiseksi pysyvät siirtymätasaukset. 

Muutoksissa tulee huomioida se, että kuntien rahoituksen enimmäismuutos tulee voimaan viidentenä vuotena ja hyvinvointialueilla seitsemäntenä vuotena uudistuksen voimaantulosta. Tuona aikana sekä kuntien että hyvinvointialueiden kustannukset ja tulot tulevat tosiasiassa muuttumaan mm. palvelutarpeiden, yleisten olosuhteiden ja hintojen muutosten myötä, joten taulukon 15 luvut kuvastavat laskennallista ja poikkileikkaustilanteeseen perustuvaa tilannetta. 

4.2.1.20  Kustannusten kasvun hillintä

Uudistuksen rakenteellisilla muutoksilla sekä niiden lisäksi toteutettavilla toiminnallisilla uudistuksilla olisi mahdollista saavuttaa pitkällä aikavälillä kustannusten kasvun hillintää. Tämä edellyttäisi vahvan valtion talousohjauksen lisäksi useita samanaikaisia toimenpiteitä kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluissa. 

Esityksessä ehdotetun mukaisesti hyvinvointialueiden rahoitusmallissa arvioitu palvelutarpeen kasvu huomioitaisiin hyvinvointialueiden rahoituksessa etukäteen 80 prosentin mukaan vuodesta 2025 lukien. Tämä loisi hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannusten kasvua. Tätä kannustinta tehostaisi se, että hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä johtaisi arviointimenettelyn käynnistämiseen. 

Toisaalta uudistuksella turvattaisiin riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus tarkistamalla vuosittain jälkikäteen hyvinvointialueiden laskennalliset kustannukset koko maan tasolla vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Mekanismi voisi myös vähentää rahoitusta koko maan tasolla, mikäli hyvinvointialueet olisivat pystyneet tuottamaan järjestämistehtäviensä mukaiset palvelut saamaansa rahoitusta edullisemmin. 

Säästöjen syntyminen 2020-luvun aikana olisi kuitenkin epätodennäköistä, sillä esityksessä ehdotettuun sisältyisi merkittäviä muutoskustannuksia. Lisäksi, muun muassa uudistuksen voimaantulosta aiheutuvan siirtymävaiheen kustannusten vuoksi, esityksessä ehdotetaan valtion rahoituksen tasoon korotusta siten, että palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin 0,2 prosenttiyksiköllä vuosina 2023–2029. Rahoitusmallin sisältämät kannusteet kustannusten kasvun hillintään toimisivat siksi täysipainoisesti vasta vuodesta 2030 lukien. 

Uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu olennaisesti uudistuksen toimeenpanosta ja siitä, miten kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit saataisiin vietyä käytäntöön ja niistä syntyvät säästö- ja tehostamispotentiaalit hyödynnettyä. Uudistuksen hyödyt realisoituisivat viiveellä, niiden syntyminen olisi epävarmaa ja ne riippuisivat myös tulevista, vielä tekemättömistä päätöksistä. Näin ollen uudistuksen vaikutuksia julkiseen talouteen lähivuosikymmeninä tai pitkällä aikavälillä voidaan arvioida vain hyvin vahvojen oletusten perusteella. Esimerkiksi rahoituksen tasoon jälkikäteistarkistusten yhteydessä tehtävien korotusten suuruutta ei ole mahdollista arvioida luotettavasti etukäteen. Uudistus mahdollistaisi – mutta ei sellaisenaan itsestäänselvästi toisi – säästöjä, jotka toteutuakseen tarvitsisivat tuekseen muita toimia ja päätöksiä. Uudistuksen vaikutuksista julkiseen talouteen on lisää otsikossa 4.2.1.14. 

4.2.1.21  4.2.1.5.1 Arvioita kustannusten kasvua hillitsevistä toimista

Keskeisimmät sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit liittyisivät: 

1) kalliiden laitospalvelujen vähentämiseen yhtäältä ennalta ehkäisevillä integroiduilla palveluilla (esimerkiksi lastensuojelussa) ja toisaalta kevyemmillä avomuotoisilla palveluilla (esimerkiksi vanhus- tai vammaispalveluissa) sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamisella; 

2) perustason palvelujen tuottavuuden kasvattamisella (esimerkiksi kotihoidossa, vastaanottotoiminnoissa ja suun terveydenhuollossa) sekä palvelujen saatavuuden parantumisella; 

3) palvelujen laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantamiseen osaamisen kokoamisella, palveluverkon tiivistämisellä ja täsmällisemmällä työnjaoilla (esimerkiksi päivystyksessä ja operatiivisissa toiminnoissa); ja 

4) resurssitarpeen vähentämiseen hyvinvointialueiden palvelujärjestelmissä digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla. 

NHG:n vuonna 2016 tuottaman raportin Torkki, P., Leskelä, R-L., Maksimainen, A., Niemelä, P., Koukkula, L., Torvinen, A., Mulari, M., Välimaa, N. & Rimpelä, M. (2016) Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79727/Sosiaali-%20ja%20terveyspalveluiden%20kehitt%c3%a4mis-%20ja%20s%c3%a4%c3%a4st%c3%b6potentiaalin%20arviointi.pdf?sequence=1&isAllowed=y> mukaan terveydenhuollossa on tehostamispotentiaalia päivystystoiminnassa ja siihen liittyvissä hoitojaksoissa, synnytysten hoitamisessa, operatiivisessa toiminnassa, konservatiivisessa elektiivisessä erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollon avohoidossa ja suun terveydenhuollossa. Säästöpotentiaaliksi arvioitiin vajaat 1 400 miljoonaa euroa. Tehostamispotentiaalin arvio perustui parhaiden nykykäytäntöjen käyttöönottoon, jossa ei huomioitu täysimääräisesti esimerkiksi digitalisaation vaikutuksia. Vanhuspalveluissa tehostamispotentiaaliksi arvioitiin noin 900 miljoonaa euroa, joka vastasi myös alkuvuonna 2020 julkaistun Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan IKÄPIHA-selvityksen Tupala, T., Halminen, O., Leskelä, R-L, Niemelä, P., Peltonen, E., Hiltunen, A-M., Kaarnasaari, A. & Linna, M. (2020) IKÄPIHA – ikäihmisten pitkäaikaispalvelujen harmonisointi maakunnissa. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2020:2. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161988/VNTEAS_2020_02.pdf?sequence=1&isAllowed=y> arviota. Arvioihin on kuitenkin suhtauduttava palvelurakenteen maantieteellisestä erilaisuudesta johtuen jossain määrin varauksellisesti. 

Lisäksi NHG arvioi tehostamispotentiaaliksi vammaispalveluissa 200 miljoonaa euroa, lasten, nuorten ja perheiden palveluissa 400 miljoonaa euroa sekä päihde- ja mielenterveyspalveluissa 100–200 miljoonaa euroa. Yhteenlaskettu kustannuskasvun jarruttamispotentiaali olisi siten noin 3 miljardia euroa. Esimerkiksi päivystystoiminnassa olisi mahdollista kehittää päivystyksen ohjausvaikutusta, kuten kuinka laadukkaasti ja tuottavasti ensi vaiheen diagnostiikka ja hoidon ohjaus toimivat ja ohjautuvatko potilaat nopeasti oikeisiin hoitolinjoihin. Vanhuspalveluissa vastaavasti kehittämiskohteiksi tunnistettiin toimintakyvyn heikkenemisen ennaltaehkäisy ja kuntoutus sekä asiakkaiden palvelujen koordinointi ja ohjaus. Arvioissa ei kuitenkaan huomioitu asiakkaiden tyydyttämätöntä palvelutarvetta esimerkiksi mielenterveys- ja päihdepalveluissa. 

Edellä kuvatut kustannusten kasvun hillintää kuvaavat laskelmat perustuvat vertailutiedon perusteella tunnistettuihin parhaiden käytäntöjen kustannusvaikutuksiin, tutkimustuloksiin sekä erityisesti erikoissairaanhoidon osalta oletuksiin tulevista yksiköiden määristä ja väestöpohjasta. Säästöpotentiaalin kohdentamisessa oli hyödynnetty viitekehystä, jossa tunnistetaan toimenpiteet (esimerkiksi resurssien joustava käyttö) ja kunkin toimenpiteen kustannusajurit (esimerkiksi potilaskontaktit per resurssi). Eri palvelukokonaisuuksien (esimerkiksi terveyspalvelut, vammaispalvelut ja vanhuspalvelut) kustannussäästöt oli arvioitu erikseen ja eri osakokonaisuudet yhdistämällä oli arvioitu sosiaali- ja terveydenhuollon säästöpotentiaalin kokonaisuus. Suurelta osin ehdotetun uudistuksen kustannusten kasvun hillintää koskevia arvioita voidaan edelleen pitää paikkansa pitävinä. On kuitenkin huomioitava vuonna 2018 voimaan tulleet uudet asetukset: valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (582/2017) sekä valtioneuvoston asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (583/2017). Nämä säädökset ovat jo osaltaan muokanneet erikoissairaanhoidon työnjakoa, jolloin näiltä osin kustannusten hillinnän potentiaalista osa olisi jo toteutunut uudistuksen tullessa voimaan vuonna 2023. Lisäksi on huomioitava, että arviot perustuivat 12 laajan päivystyksen sairaalan malliin. Ehdotetussa uudistuksessa niitä olisi 13. 

THL on arvioinut Maakuntien erikoissairaanhoidon kustannukset, tuottavuus ja käyttö (2017) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Optimi Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje 1/2017. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131923/Maakuntien%20erikoissairaanhoidon%20kustannukset.pdf?sequence=7&isAllowed=y> , että mikäli maan keskitasoa huonommat hyvinvointialueet pystyisivät terveydenhuollossa parantamaan tuottavuutta maan keskitasolle, saavutettaisiin tällä hieman yli 100 miljoonan kustannusten aleneminen somaattisen erikoissairaanhoidon kustannuksissa, mikä merkitsee noin 2 prosentin säästöä kustannuksissa. Saman suuruinen vaikutus saavutettaisiin, jos palvelukäytöltään maan keskitason ylittävät hyvinvointialueet käyttäisivät palveluita maan keskitason mukaan. Kun kustannusten hillitsemispotentiaali lasketaan suhteessa tuottavuudeltaan parhaimpaan tai käytöltään matalimpaan hyvinvointialueeseen, suurenee säästöpotentiaali 11–12 prosenttiin erikoissairaanhoidon kustannuksista eli 700–800 miljoonaan euroon, mikä on alhaisempi kuin NHG:n menetelmällä saatu noin 1 miljardi. NHG:n ja THL:n laskelmat perustuivat erilaisiin laskemismenetelmiin ja oletuksiin. NHG purkaa tarkastelussaan parhaimmat käytännöt pienempiin paloihin ja tarkastelee kunkin lohkon kustannusajureita ja sitä, kuinka niihin vaikuttamalla päästään parhaiden käytäntöjen tasolle yksittäisissä kokonaisuuksissa. 

Vaikka joidenkin uudistuksesta johtuvien toimenpiteiden seurauksena voitaisiin saavuttaa konkreettisia säästöjä, tarkoittaa säästöpotentiaali käytännössä kustannusten kasvun hillitsemistä. Väestön ikääntymisestä johtuen kustannusten arvioidaan kasvavan joka tapauksessa, mutta esitetyillä toimilla voitaisiin kustannusten kasvuvauhtia hillitä. Kasvun hillinnän realisoituminen edellyttäisi parhaiden käytäntöjen käyttöönoton lisäksi useita samanaikaisia kehittämistoimenpiteitä. Osa edellytetyistä toimenpiteistä olisi uudistuksesta riippumattomia. Edellä kuvatut seikat voivat siten aiheuttaa epävarmuutta säästöjen toteutumiselle. 

Tehostamispotentiaalin realisoitumisessa olennaista on, miten muodostettavat hyvinvointialueet pystyvät toteuttamaan ja hyödyntämään tarvittavat toimintatapojen muutokset. Järjestämisvastuussa olevien organisaatioiden määrän vähentyessä kymmenesosaan nykyisestä on syntyvillä hyvinvointialueilla merkittävästi nykyisiä kunnallisia järjestäjiä paremmat edellytykset, voimavarat ja asiantuntemus tarvittavien muutosten toteuttamiseksi. Osa muodostettavista hyvinvointialueista jää kuitenkin suhteellisen pieniksi ja sitä kautta voimavaroiltaan selvästi keskimääräistä heikommiksi. Myös koulutetun henkilökunnan saatavuus ja yksityisen palvelutuotannon merkitys vaihtelevat hyvinvointialueittain. Näiden tekijöiden vuoksi tavoitteiden saavuttaminen vaatii hyvin toimivaa yhteistyötä ja työnjakoa muiden hyvinvointialueiden kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiesitykseen ehdotetaan säännöksiä, joilla pyritään varmistamaan hyvinvointialueiden välinen yhteistyö erityisesti viidellä yhteistyötyöalueella. 

Toimintaprosessien parantamisen lisäksi on myös yksittäisiä muita kustannusten hillintätapoja. Tutkimusten ja aikaisempien kokemusten perusteella keskittämällä hankintoja olisi mahdollista saavuttaa 20 prosentin säästöt. Hyvinvointialueiden hallinnollisissa ja tukitoimintojen hankinnoissa säästömahdollisuus olisi 15–20 prosenttia ja lääkkeissä ja lääkinnällisissä kulutustuotteissa 10 prosenttia. Edellä mainituissa kategorioissa toimivat yritykset ovat tyypillisesti kansainvälisiä tai kansallisia yrityksiä. Jos esimerkiksi hallinnollisissa ja tukitoimintojen hankinnoissa yhteishankintoja lisäämällä voitaisiin saavuttaa tutkimusten mukainen säästö, saavutettaisiin ainakin 250 miljoonan euron vuosisäästö. Säästöpotentiaali vaihtelee kategorioittain. Esimerkkinä yhteishankintojen mahdollisuuksista voidaan mainita mm. tietokoneiden hankinta. Valtion kokemuksien mukaan tuotealueella voidaan saavuttaa jopa 40 prosentin säästöt. Hankintojen säästöjä ei kuitenkaan voida kokonaisuudessa laskea yhteen edellä olevien sosiaali- ja terveydenhuollon lukujen kanssa, koska osa toimintayksiköistä hyödyntää jo yhteishankintoja. 

Kustannusten nousun hillinnän realistisia mahdollisuuksia voidaan jossain määrin arvioida aiempien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen integraatioon pyrkineiden toimintamallien ja organisaatioiden kautta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen on integroitu Kainuun hallintokokeilussa vuodesta 2005 ja Eksotessa vuodesta 2010 lähtien. Vuonna 2011 julkaistun Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen tutkimuksen Hämäläinen, K. & Moisio, A. (2011) Kainuun hallintokokeilun kustannusvaikutukset. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, Muistiot 16. <https://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/148833/muistiot_16.pdf?sequence=1&isAllowed=y> (jatkossa VATT) mukaan Kainuun hallintokokeilu ei hillinnyt eikä kiihdyttänyt sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvua. Kustannusten kasvu hidastui kokeilun alkamisen jälkeen, mutta niin tapahtui myös vertailualueella. Myös THL päätyi vuonna 2014 samankaltaisiin johtopäätöksiin. Edellä mainituissa arvioinneissa ei kuitenkaan tarkasteltu asukkaiden saamien palvelujen määrän tai laadun kehitystä ja näiden tekijöiden vaikutusta kustannuskehitykseen. 

Lisäksi THL:n vuonna 2014 julkaiseman arvion Erhola, M., Vaarama, M., Pekurinen, M., Jonsson, P. M., Junnila, M., Hämläinen, P. Nykänen, E. & Linnosmaa, I. (2014) Sote-uudistuksen vaikutusten ennakkoarviointi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 14/2014. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/115008/URN_ISBN_978-952-302-1761.pdf?sequence=1> mukaan ennen Eksoten muodostamista vuonna 2010 alueen sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset olivat Etelä-Karjalassa jonkin verran pienemmät kuin vertailualueen kuntien kustannukset. Ne olivat kasvaneet hieman nopeammin kuin vertailualueen kustannukset eli 3,4 prosenttia vuodessa nykyisen Eksoten kunnissa ja 2,8 prosenttia vuodessa vertailualueen kunnissa. Eksoten perustamisen jälkeen vuosina 2010–2012 alueen nettokustannusten kasvu oli selvästi hitaampaa kuin ennen sen perustamista ja myös hitaampaa kuin sen vertailualueella. Eksoten alueella nettokustannukset laskivat noin 0,2 prosenttia vuodessa, kun vertailualueella nettokustannukset kasvoivat reaalisesti 2,2 prosenttia vuodessa. Tällä perusteella laskien Eksoten muodostaminen hillitsi sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvuvauhtia 2,4 prosenttia vuodessa verrattuna vertailualueeseen. Ehdotetun esityksen mukaisesti muodostettavat hyvinvointialueet olisivat kooltaan ja olosuhteiltaan keskenään erilaisia ja myös muilta osin, kuten väestörakenteen osalta, erilaisia kuin Eksote ja Kainuu. Sen vuoksi vaikutukset voivat vaihdella alueittain. 

Uudistuksessa järjestämiseen liittyvää päätöksentekoa ja johtamista keskitettäisiin hyvinvointialueille, mikä voisi parantaa toiminnan taloudellisuutta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit sekä Helsingin yliopistollinen keskussairaala yhdistettiin vuonna 2000 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriksi (HUS). Yhdistämisen myötä päätöksenteko ja johtaminen keskitettiin alueella yhden johdon alaisuuteen. Tällä saavutettiin merkittävää kustannusten kasvun hillintää alueella. HUS:ssa erikoissairaanhoidon menokehitystä saatiin hidastettua aiempaan toimintamalliin ja vertailualueisiin suhteutettuna (trendi) noin 0,4 prosenttiyksikköä vuodessa. 

Uudistuksen taloutta koskevien tavoitteiden toteuttaminen edellyttäisi hyvinvointialueiden päätöksentekijöiltä kykyä ja taitoa hyödyntää integroidun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen mahdollisuudet asiakasprosessien parantamiseen sekä toiminnan virtaviivaistamiseen ja tehostamiseen. Järjestämisvastuun mittakaavan kasvu luo aiempaa paremmat mahdollisuudet toimintojen tarkasteluun kokonaisuutena. THL on vuonna 2016 sote-järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarvioinnissa Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi (2016) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 12/2016. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130798/Rap2016_012.pdf?sequence=1> todennut, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoittamis- ja järjestämisvastuun keskittäminen voi edesauttaa palveluintegraation toteutumista. Haasteena on luoda sellaiset edellytykset, että kaikki uudistuksessa tavoiteltavat integraation muodot pystytään toteuttamaan yhtä aikaa. 

Pelastustoimen palvelujen osalta uudistuksen lähtökohtana on palvelutason turvaaminen ja kehittäminen vastaamaan muuttuvan toimintaympäristön tarpeita. Ilmastonmuutos ja sään ääri-ilmiöt, yhteiskunnan rakennemuutokset, teknologinen kehitys ja kansainvälisen turvallisuusympäristön epävarmuus vaikuttavat pelastustoimen palvelutarpeeseen. Viime vuosina ongelmia on esiintynyt harva-alueiden sekä toisaalta myös voimakkaasti kasvavien kaupunkikeskuksien palvelutuotannon varmistamisessa. Pelastustoimi on valtakunnallinen turvallisuusjärjestelmä, alueellisten järjestelyjen kehittämisessä on jatkuvasti huomioitava myös kansalliset tarpeet. Alueellisten järjestelyjen lisäksi myös valtakunnallisiin järjestelyihin on panostettava. 

Pelastustoimen menojen kasvun hillintä edellyttää pelastustoimen palvelutarpeiden arvioimista ja sen mukaista voimavarojen kohdentamista. Täysimääräisesti menojen kasvua hillitsevien toimien odotetaan realisoituvan vasta useiden vuosien kuluttua. Menojen kasvun hillintä edellyttää toiminnan kehitystyötä ja sen lisäksi vahvaa valtion ohjausta ja pitkäjänteistä, kyvykästä johtamista. Kustannusnousun taittaminen tulee toteuttaa niin, että palvelutaso ei alene. Tavoitteen toteuttaminen edellyttää eräiden pelastustoimen palvelujen kokoamista yhteen tai useampaan hyvinvointialueeseen sekä lisäksi tarvittaessa henkilöstörakenteen ja pelastustoiminnan resurssien käytön ja johtamisjärjestelmien yhdenmukaistamista sekä tiedonhallinnan ohjausta toimintamenetelmien kehittämiseksi. Ohjausta ja johtamista kehittämällä tavoitellaan pelastustoimen palvelujen tuottamista laadukkaammin ja kustannustehokkaammin. 

Kustannusten nousun taittaminen kohdentuisi muun ohella henkilöstö-, talous- ja tietohallintoon, hankintojen valmisteluun ja toteutukseen. Henkilöstörakennetta painotettaisiin nykyistä paremmin turvallisuuspalveluihin ja pelastustoimintaan sekä hallittaisiin luonnollisen poistuman aiheuttamaa henkilöstövoimavarojen muutosta esimerkiksi koulutusjärjestelmää sekä henkilökohtaisia urapolkuja kehittämällä. Valmiusjärjestelyjä optimoitaisiin niin, että otetaan huomioon vaihtelut riskeissä vuorokauden- ja vuodenajan mukaan. Sopimuspalokuntien nykyistä tarkoituksenmukaisempaa käyttöä edistettäisiin. Pelastustoimen tilanne- ja johtokeskusratkaisut sekä logistiikkajärjestelyt suunniteltaisiin ja toteutettaisiin hyvinvointialueiden yhteisinä, jolloin niiden perustamis- ja rakentamiskulut sekä toimintakulut pienenisivät merkittävästi. Pelastustoimen operatiivinen johtaminen ja siihen liittyvät päivystys- ja varallaolojärjestelyt toteutettaisiin nykyistä kustannustehokkaammin. Valtakunnallisen tilanne- ja johtokeskuksen hoitama kansainvälisen pelastustoiminnan resurssien hälyttäminen ja hyvinvointialueen tai hyvinvointialueiden pelastustoimen hoitama operatiivinen toiminta toisi synergiaetuja ja kustannussäästöjä. 

4.2.1.22  4.2.1.5.2 Hyvinvointialueiden kustannusten kasvun hillinnän riskit

Hyvinvointialueiden valtion rahoitus olisi laskennallista ja yleiskatteista, joka kannustaisi kustannustehokkuuteen. Laskennallisuus tarkoittaa, että hyvinvointialueen saama valtion rahoitus perustuisi ennalta määrättyihin kriteereihin, jotka kuvaisivat mahdollisimman hyvin kunkin hyvinvointialueen palvelutarvetta ja muita kustannuksia selittäviä olosuhdetekijöitä. Rahoitus ei siten perustuisi aluekohtaisiin toteutuneisiin kustannuksiin. Laskennallisuus tarkoittaisi myös, että jos hyvinvointialueet voisivat tuottaa palvelut annettua rahoitusta pienemmällä kustannuksella, ne saisivat pitää tämän hyödyn itsellään. Yksittäisen alueen kustannusten kasvua hillitsisi myös se, että jälkikäteistarkastus kustannuksia vastaavaksi tehtäisiin koko maan tasolla. 

Hyvinvointialueiden rahoitusmallissa on elementtejä, jotka kannustaisivat kustannustehokkuuteen. Tärkeimpänä olisi palvelutarpeen huomioiminen 80-prosenttisesti vuodesta 2025 alkaen, mikä loisi hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaisi kustannusten kasvua. Alueilla olisi kaksi vuotta aikaa toiminnan uudelleenorganisointiin, ennen kuin kannustinjärjestelmä otettaisiin rahoitusjärjestelmässä käyttöön. Lisäksi hyvinvointialueiden mahdollisuuteen saada lisärahoitusta on liitetty ehtoja muun muassa palveluiden vaikuttavuuden osalta. Myös hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä (kaksi kertaa kolmen peräkkäisen tilikauden aikana) johtaisi hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämiseen. Otsikossa 4.2.1.14 tarkastellaan tarkemmin uudistuksen vaikutuksia julkiseen talouteen. 

Koska hyvinvointialueiden rahoitus perustuisi alkuvaiheessa lähes täysimääräisesti valtion rahoituksen, on tärkeää tarkastella valtionrahoituksen mahdollisia kannustinongelmia kustannusten kasvun hillintään. 

Ilman hyvinvointialueiden verotusoikeutta, kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta keskeistä on, missä määrin valtio pystyisi ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen toimintaan. Tässä keskeisessä roolissa olisivat lisärahoituksen saamiselle asetettavat ehdot sekä se, kuinka uskottavana hyvinvointialueet pitäisivät arviointimenettelyä toistuvan lisärahoituksen saamisen seurauksena. 

Hyvinvointialueiden rahoitus tarkastettaisiin jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Tämä takaisi, ettei laskennallinen rahoitus erkanisi toteutuneista kustannuksista. Kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta yhtenä mahdollisena riskinä jälkikäteistarkastuksessa voisi olla, että erityisesti väestöltään isojen hyvinvointialueiden toistuvat lisärahoitustarpeet nostaisivat koko maan jälkikäteistarkastuksen tasoa ja siten koko maan rahoitusta. Hallitus on sitoutunut seuraamaan rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevan mekanismin toimivuutta. Jos yksittäisen tai yksittäisten hyvinvointialueiden muita heikompi taloudenpito johtaisi toistuvasti koko maan rahoituksen tarkistamiseen jälkikäteisrahoituksen kautta, tulisi mekanismia tarkastaa. 

Taloustieteen tutkimuskirjallisuuden perusteella alueen verotusoikeuteen ja omiin verotuloihin liittyisivät paremmat kannustimet hillitä kustannusten nousua kuin toimittaessa ainoastaan valtion rahoituksella. Palvelujen tehokkaasta tuottamisesta syntyvä kustannussäästö voitaisiin kohdistaa alueen asukkaiden hyödyksi matalamman veroprosentin kautta. Toisaalta veroprosenttia korottamalla ja siten omia verotuloja lisäämällä alueella voitaisiin tarjota joko määrällisesti tai laadullisesti enemmän palveluita, mikä tarkoittaisi kustannusten nousua. Verotusoikeuden myötä alueen päättäjät vastaisivat asukkaille sekä palveluiden että verorasituksen tasosta. 

4.2.1.23  Omaisuusjärjestelyn vaikutukset kuntiin ja hyvinvointialueisiin

4.2.1.24  4.2.1.6.1 Kuntavaikutukset

Tehtävien siirron ja siihen liittyvien omaisuusjärjestelyjen seurauksena sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymäosuudet sekä sosiaali- ja terveystoimeen ja pelastustoimeen liittyvä irtaimisto siirtyisivät kuntien ja kuntayhtymien omistuksesta hyvinvointialueille. Tällöin mainittu omaisuus poistuisi kuntien taseista. Lähtökohtaisesti omaisuuden siirrolla olisi negatiivinen vaikutus kuntien tuloksiin. Koska kyse olisi poikkeuksellisesta ja mittakaavaltaan erittäin suuresta julkisen sektorin palvelujen järjestämiseen liittyvästä muutoksesta, kuntayhtymäosuuksien ja irtaimiston poistuminen kunnan taseesta olisi perusteltua kattaa ilman tulosvaikutusta kirjanpidollisesti kunnan peruspääomaa alentamalla. Kunnan peruspääoman alentamisen periaatteita on käsitelty kirjanpitolautakunnan kuntajaoston lausunnossa 121/2019 sekä taseen laadintaa koskevassa yleisohjeessa. Tasetta koskevan yleisohjeen mukaan määrätyt oman pääoman erät ovat pysyväisluonteisia siten, että niitä voidaan lisätä tai vähentää vain erityisestä syystä. Pysyväisluonteisiin kunnan oman pääoman eriin kuuluu peruspääoma. Peruspääoman alentamisen perusteena voi olla pysyvien vastaavien määrän pysyvä alentuminen joko omaisuuden luovutuksen, menetyksen tai ylimääräisten poistojen taikka arvonalentumisten seurauksena. 

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien jäsenkuntaosuuksien poistumisen vaikutusta Manner-Suomen kuntien omavaraisuusasteisiin on selvitetty kuntien sekä edellä mainittujen kuntayhtymien vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella. Arviointi tehtiin kaikkien sairaanhoito- ja erillisten erityishuoltopiirien osalta siten, että niiden jäsenkuntien taseista poistettiin kuntayhtymien taseista ilmenevät jäsenkunnan osuudet kuntayhtymän peruspääomaan ja tämän jälkeen laskettiin jokaiselle kunnalle uusi omavaraisuusaste. Kuntayhtymien taseista ilmenevien tietojen perusteella sairaanhoitopiirien peruspääomien yhteismäärä on vuoden 2019 lopulla noin 1,6 miljardia euroa ja erillisten erityishuoltopiirien 38,5 miljoonaa euroa. 

Manner-Suomessa on nykyisin yhteensä 20 sairaanhoitopiiriä. Erityishuoltopiirejä on yhteensä 16, joista yhdeksän toiminta on liitetty sairaanhoitopiirin toimintaan. Erillisiä erityishuoltopiirin kuntayhtymiä on 6, joista Kårkulla samkommun toimii valtakunnallisesti ruotsinkielisten palvelujen tuottajana ja sen jäsenkuntia ovat kaikki Manner-Suomen ruotsin- tai kaksikieliset kunnat. Näiden lisäksi Helsingin kaupunki muodostaa oman erityishuoltopiirinsä. Suomenkielisissä erityishuoltopiirin kuntayhtymissä on yhteensä 157 ja Kårkulla samkommunissa 33 jäsenkuntaa. 29 kuntaa on jäsenenä sekä suomenkielisessä erityishuoltopiirissä että Kårkulla samkommunissa. 

Sairaanhoitopiirien vuoden 2019 taseen loppusumma oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan lähes 6,5 miljardia euroa, josta pysyvien vastaavien osuus oli noin 4,8 miljardia euroa. Vastaavasti erityishuoltopiirien kuntayhtymissä taseen loppusumma oli yhteensä noin 209 miljoonaa euroa, josta pysyvien vastaavien osuus oli noin 146 miljoonaa euroa. Pysyvien vastaavien erästä sairaanhoitopiirien rakennusten osuus oli puolestaan noin 2,6 miljardia euroa ja erityishuoltopiirien rakennusten osuus noin 99,2 miljoonaa euroa. 

Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan Manner-Suomen kuntien keskimääräinen omavaraisuusaste oli 49,48 prosenttia, ja 157 kunnalla se asettui alle 50 prosentin. Kun sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien jäsenkuntaosuudet poistetaan kuntien taseista, Manner-Suomen kuntien keskimääräinen omavaraisuusaste laskee 45,36 prosenttiin, ja tuolloin 187 kunnalla omavaraisuusaste on alle 50 prosenttia. 

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien hyvinvointialueille siirtämisestä johtuva kuntien omavaraisuusasteiden kertaluonteinen muutos olisi vuoden 2019 tilinpäätöstietoihin perustuvan arvion mukaan alimmillaan 0,38 prosenttiyksikköä ja korkeimmillaan 12,33 prosenttiyksikköä. Tässä ei ole kuitenkaan otettu huomioon kaikkia omaisuusjärjestelyihin sisältyviä vaikutuksia. Omavaraisuutta heikentää myös irtaimiston siirtyminen mutta sitä kasvattaa merkittävästi lomapalkkavelan siirtyminen. Edellisellä vaalikaudella arvioitiin, että lomapalkkavelka ja kuntayhtymäosuudet vastaisivat suuruusluokaltaan toisiaan koko maan tasolla. Yksittäisten kuntien kohdalla vaikutus voi olla joko omavaraisuusastetta kasvattava tai pienentävä. Omavaraisuusasteiden arviointi edellyttäisi kuntakohtaista tarkastelua, jossa otetaan huomioon kunkin kunnan palvelujen järjestämistapa. Lisäksi henkilöstö voi olla peruskunnan tai sellaisen kuntayhtymän palveluksessa, jossa peruskunta on jäsenenä. Sanotunkaltaista arviointia ei ole mahdollista tehdä. Omavaraisuusasteen muutosten ei arvioida heikentävän kuntien talouden tasapainoa tai lainanhoitokykyä. Tämä johtuu siitä, että kunnilta siirtyvät hyvinvointialueelle tulojen lisäksi siirtyvien tehtävien menot. Voidaan katsoa, ettei siirrolla olisi myöskään kuntien talouteen sellaisia vaikutuksia, että se muodostaisi esimerkiksi kunnallisveroprosenttien korotuspainetta. Omaisuuden ja velkojen siirron toteuttamisella ei olisi vaikutusta erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyn käynnistämisen edellytyksiin, joista säädetään kuntalain 118 §:ssä. 

Pelastustoimen, sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon käytössä olevan irtaimen, erityisesti koneiden ja kaluston osuuteen kuntien taseissa vaikuttaa huomattavasti niiden rahoitustapa. Merkittävä osa koneista ja laitteista hankitaan nykyisin leasingrahoituksella, jolloin niiden hankinta näkyy vain kunnan käyttötalousmenoissa. Jos laitteistoja on hankittu kunnan omistukseen, koneiden ja laitteiden poistoajat ovat huomattavasti lyhyemmät kuin esimerkiksi rakennusten. Pelastustoimen alueita on 22, joista 20 toimii vastuukunnan yhteydessä liikelaitoksena tai taseyksikkönä ja kaksimaakunnan liiton alaisuudessa. Alueen pelastustoimia perustettaessa vuonna 2004 kuntien omistama pelastustoimen irtaimisto siirrettiin alueen pelastustoimia ylläpitäville vastuukunnille ja kahdelle maakuntakuntayhtymälle korvauksetta. Alueen pelastustoimien irtaimisto siirtyisi nyt vastuukuntien omistuksesta hyvinvointialueille ja kirjanpidollinen menettely olisi sama kuin kuntayhtymäosuuksien osalta. Koska alueen pelastustoimet toimivat vastuukunnissa joko taseyksikköinä tai liikelaitoksina, niiden käytössä olevan irtaimen omaisuuden arvo on kohtuullisen yksinkertaisesti erotettavissa vastuukunnan muusta omaisuudesta. 

Sosiaali- ja terveystoimen käytössä olevan irtaimiston osuuden määrittäminen kuntien omaisuudesta ja taseiden loppusummista on valmistelun yhteydessä käytettävissä olleiden tietojen perusteella erittäin hankalaa. Kyseistä irtaimistoa voi olla taseen useissa eri erissä, mutta oletettavaa on, että pääosa esimerkiksi perusterveydenhuollon laitteistoista ilmoitettaisiin kirjanpitolautakunnan tasetta koskevan yleisohjeen mukaisesti taseen ”koneet ja kalusto” erässä. Kuntien tilinpäätöksissä koneet ja kalusto ilmoitetaan yhteissummana, eikä tilinpäätösten liitetiedoista tai muista vastaavista tiedoista saada suoraan selville, mikä osuus koneista ja kalustosta on sosiaali- ja terveystoimen käytössä. Täsmällinen tieto olisi saatavissa vain kuntakohtaisen tarkastelun avulla, jolloin käytettävissä olisi kunkin kunnan käyttöomaisuuskirjanpito. 

Jos kunnan perusterveydenhuolto, työterveyshuolto tai esimerkiksi osa perusterveydenhuollosta, kuten suun terveydenhuolto on liikelaitostettu tai muodostettu taseyksiköksi, kyseinen irtaimen omaisuuden määrää koskeva tieto on löydettävissä myös kunnan tilinpäätökseen kuuluvista, liikelaitosten eriytetyistä tilinpäätöksistä. Edellä on kuvattu koneiden ja kaluston osuutta kuntien taseissa. Sen perusteella voidaan arvioida, että alueen pelastustoimien, sosiaalihuollon sekä perusterveydenhuollon irtaimen omaisuuden poistuminen kuntien omistuksesta vaikuttaisi vain vähäisessä määrin kuntien omavaraisuusasteisiin. 

Kunnan järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen toimintaan saattaa liittyä myös osakeyhtiömuodossa omistettua omaisuutta, kuten kiinteistöosakeyhtiöiden tai muiden osakeyhtiöiden osakkeita. Vaikka edellä mainitut osakkeet ovat irtainta omaisuutta, ne eivät siirtyisi hyvinvointialueelle, vaan hyvinvointialueelle siirtyisi vain kiinteistöosakeyhtiön kanssa tehty vuokrasopimus sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen toimitiloista. Hyvinvointialueelle siirtyisivät kuitenkin sellaisten osakeyhtiöiden osakkeet, jotka kunta omistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä tai tuottamista varten ja edellyttäen, että yhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen. Valmistelun yhteydessä ei ole saatu täysin selvitettyä, kuinka monella kunnalla on kyseisiä omistuksia, mutta sosiaali- ja terveysministeriön keräämien tietojen perusteella voidaan olettaa, että niitä on todennäköisesti 20–40 kunnalla. Käytettävissä ei myöskään ole ollut tietoa siitä, millä arvolla kyseiset osakkeet ovat kuntien taseissa. Osakkeiden siirto toteutettaisiin kunnan kirjanpidossa samoilla periaatteilla kuin irtaimen omaisuuden ja kuntayhtymien jäsenkuntaosuuksien siirto eli kunnan peruspääomaa alentamalla. 

4.2.1.25  4.2.1.6.2 Hyvinvointialueelle siirrettävien kuntayhtymien alijäämät

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien jäsenkuntien olisi katettava kuntayhtymän taseeseen mahdollisesti kertynyt alijäämä ennen kuntayhtymän siirtämistä hyvinvointialueelle. Kuntalain mukaan jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän rahoituksesta ja alijäämistä eli velvoite alijäämän kattamiseen on riippumaton ehdotetusta uudistuksesta. Alijäämiä on kertynyt erityisesti sairaanhoitopiirien kuntayhtymien taseisiin, ja sairaanhoitopiirien kertyneet alijäämät ovat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan kasvaneet vuoden 2019 aikana merkittävästi. Sairaanhoitopiirien taseisiin kertyneet alijäämät ovat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan noin 91,4 miljoonaa euroa. Erillisten erityishuoltopiirien kuntayhtymien yhteenlaskettu taseisiin kertynyt ylijäämä oli vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan yhteensä 17,7 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiireistä merkittäviä, yli 10 miljoonan euron kertyneitä alijäämiä on vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan Pohjois-Savon, Etelä-Karjalan sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireillä. Asiaa on käsitelty myös hallituksen esityksen nykytilaosiossa, kohdassa 2.13.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät. 

Mikäli hyvinvointialueelle siirtyvän kuntayhtymän taseeseen on kertynyt ylijäämiä, jäsenkunnilla olisi mahdollisuus päättää ylijäämän käsittelystä kuntayhtymän perussopimuksen mukaisesti ennen kuntayhtymän siirtämistä hyvinvointialueelle. Merkittävää, yli 10 miljoonan euron kertyneitä ylijäämää on vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella ainoastaan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirillä, jonka lisäksi muita ylijäämäisiä sairaanhoitopiirejä olivat Lapin, Varsinais-Suomen, Vaasan, Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä, Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä, Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri sekä Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä. 

4.2.1.26  4.2.1.6.3 Kuntien vastuut ja sitoumukset, poistot ja käyttötaloustulot

Uudistuksen vaikutuksia kuntien tuloihin ja käyttötalousmenoihin käsitellään tarkemmin kuntien rahoitusta ja valtionosuuksia käsittelevässä osassa 4.2.1.1. Omaisuusjärjestelyjen seurauksena kunnat alkaisivat saada ulkoista vuokratuloa sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen käytössä olevista toimitiloista siirtymäkauden ajan eli vähintään kolme vuotta. Siirtymäkauden ajaksi tehtävän vuokrasopimuksen mukaisen vuokran tulisi kattaa kunnalle toimitilasta aiheutuvat kohtuulliset pääomakustannukset ja tilojen ylläpitokustannukset. 

Jos kunnan perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto on jo tällä hetkellä järjestetty sairaanhoitopiirin toimesta tai muulla yhteistoimintajärjestelyllä, kunnan omistamat toimitilat on pääsääntöisesti jo nyt vuokrattu sairaanhoitopiirille, perusterveydenhuollosta sekä sosiaalitoimesta vastaavalle kuntayhtymälle tai vastuukunnalle. Myös alueen pelastustoimet toimivat tällä hetkellä kunnilta vuokratuissa toimitiloissa ja tilanne jatkuisi ensimmäiset kolme vuotta käytännössä ennallaan. 

Kuntien tuloista poistuisivat sairaanhoitopiirien, erityishuoltopiirien ja maakunnan liittojen mahdollisesti maksamat korot jäsenkuntien peruspääomaosuuksille. Koronmaksuvelvollisuuden osalta käytännöt vaihtelevat huomattavasti kuntayhtymittäin. Valmistelun yhteydessä käytettävissä olleiden tietojen mukaan ainakin Pirkanmaan, Helsingin ja Uudenmaan, Pohjois-Savon, Lapin, Kainuun, Vaasan ja Satakunnan sairaanhoitopiirien kuntayhtymät maksavat korkoa peruspääomastaan jäsenilleen. Koronmaksutapa ja korkokanta kuitenkin vaihtelevat huomattavasti. Osassa edellä mainituistakin sairaanhoitopiireistä maksettavan koron määrä on vuosittain viimesijassa yhtymävaltuuston päätöksenteon varassa ja osassa korko on huomioitu palvelujen hinnoissa. Edellä mainituista syistä jäsenkuntaosuuksille maksettavan koron merkitystä kuntien taloudelle ei ole pystytty valmistelun yhteydessä aukottomasti arvioimaan. Oletettavaa kuitenkin on, että koron merkitys on jäänyt kuntien tulokertymässä käytännössä sangen vähäiseksi. 

Omaisuusjärjestelyillä ei olisi vaikutuksia kuntien velkojen määrään eli kuntien vastuulla olevat velat säilyisivät ennallaan. Sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen irtainta omaisuutta, kuten koneita ja kalustoa, koskevat leasingrahoitusvastuut sen sijaan poistuisivat kunnilta ja siirtyisivät hyvinvointialueille. Siirtymäkauden jälkeistä tilannetta on velkojen osalta arvioitu erikseen jäljempänä. Järjestelyt vaikuttaisivat sen sijaan kuntien konsernitilinpäätöksissä ilmaistaviin konsernivelkojen määriin, sillä konsernitilinpäätöksiin yhdisteltävät osuudet sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien veloista poistuisivat. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan kuntien konsernitilinpäätöksistä poistuisi velkoja yhteensä noin 2,84 miljardia euroa sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien velkojen siirtyessä hyvinvointialueiden vastuulle. Kuntien konsernivelat ovat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan kokonaisuudessaan yhteensä 39 miljardia euroa. 

Joidenkin kuntien omistamat, pääasiallisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavien, osakeyhtiön osakkeet siirtyisivät hyvinvointialueelle. Jos kunta olisi antanut takaussitoumuksen tällaisen yhtiön puolesta, takausvastuu poistuisi kunnalta. Kuntien poistosuunnitelmiin ja poistotasoihin järjestelyillä ei olisi merkittäviä vaikutuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä olevat, kunnan omistamat toimitilat pysyisivät edelleen kuntien omistuksessa ja niihin kohdentuvat poistot jatkuisivat nykyisellään. Kunnilta poistuisi merkittävä määrä sopimuksiin liittyviä vastuita, kun sosiaali- ja terveydenhuoltoa sekä pelastustoimea koskevat sopimukset siirtyisivät hyvinvointialueen vastuulle. Palvelu-, hankinta-, vuokra- ja muiden sopimusten perusteella syntyvät kustannukset ovat kunnan käyttötalousmenoja, joiden siirtymistä on tarkemmin käsitelty rahoitusta ja kuntien valtionosuuksia koskevassa otsikossa 4.2.1.1.4. Sopimusten hyvinvointialueelle siirtämiseen liittyvää hallinnollista tehtävää on käsitelty muun muassa otsikossa 4.2.1.6. 

4.2.1.27  4.2.1.6.4 Vaikutukset kuntayhtymiin sekä kuntakonsernien rakenteisiin ja toimintaan

Uudistus vaikuttaisi myös muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien toimintaan, sillä myös vapaaehtoisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien varsinainen toiminta siirtyisi hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Näihin kuntayhtymiin lukeutuvat myös kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007, niin kutsuttu Paras-puitelaki) säännöksiin liittyen perustetut kuntayhtymät. Omaisuusjärjestelyjen osalta näihin niin sanottuihin vapaaehtoisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymiin sovellettaisiin kuntaa koskevia säännöksiä. Tämä tarkoittaisi, että hyvinvointialue vuokraisi näiltä kuntayhtymiltä toimitilat samalla tavoin ja samoilla periaatteilla kuin kunnilta. Lisäksi kyseisten kuntayhtymien irtaimisto ja sopimukset siirtyisivät hyvinvointialueelle niiltä osin kuin irtaimisto ja sopimukset liittyisivät hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluviin palveluihin. 

Edellä mainittujen kuntayhtymien varsinaisen toiminnan siirtyessä hyvinvointialueelle, kuntayhtymän toiminta rajautuisi tämän jälkeen kiinteistöjen omistamiseen ja vuokranantajana toimimiseen, jollei kuntayhtymällä olisi perussopimuksensa mukaisesti muitakin kuin sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyviä tehtäviä. Todennäköistä olisi, että nämä niin sanotuiksi kiinteistökuntayhtymiksi muuttuneet kuntayhtymät jäsenkuntien päätöksillä muutettaisiin jollakin aikajänteellä osakeyhtiöiksi. 

Edellä on jo todettu erikseen eräiden kuntien omistamista, sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavista yhtiöistä. Näissä kunnissa järjestelyillä olisi vaikutusta myös konsernien rakenteisiin. Uudistus kokonaisuudessaan vaikuttaisi kuitenkin huomattavasti kuntien tytäryhteisöjen toimintaan. Esimerkiksi kuntien omistamien ruoka-, siivous-, toimitila- ja ICT-yhtiöiden toiminta tullee muuttumaan huomattavasti. On myös todennäköistä, että kunnat alkaisivat siirtää omistamiaan, sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen käytössä olevia toimitiloja perustettavien tai jo omistamiensa osakeyhtiöiden omistukseen. Vuokranantajana toimiminen ei lähtökohtaisesti ole kunnan ydintoimintoja, joten olisi luontevaa, että toiminta vähitellen siirtyisi kuntien omista organisaatioista niiden tytäryhteisöille ja joissakin tapauksissa myös esimerkiksi kuntien yhteisesti omistamiin yhtiöihin. 

4.2.1.28  4.2.1.6.5 Omaisuusjärjestelyjen vaikutukset kuntiin siirtymäaikana ja sen jälkeen

Hyvinvointialueen ja kunnan välillä solmittaisiin kunnan omistamien, sosiaali- ja terveystoimen tai pelastustoimen käytössä olevien toimitilojen hallinnasta vuokrasopimus siten, että se olisi voimassa vähintään 31.12.2025 saakka. Kunnilla ja hyvinvointialueella olisi siten kolme vuotta aikaa sopeutua uuteen tilanteeseen ja sen seurauksena syntyviin muutoksiin. Hyvinvointialueelle olisi yksipuolinen oikeus pidentää vuokrasopimuksen voimassaoloa vielä vuodella ja sen tulisi ilmoittaa tämän oikeutensa käyttämisestä kunnalle viimeistään 12 kuukautta ennen vuokrasopimuksen voimassaolon päättymistä. Hyvinvointialue päättäisi palveluverkostaan ja tarvitsemistaan toimitiloista itsehallintonsa puitteissa eli hyvinvointialueella olisi ratkaisuvalta asiassa. 

Hyvinvointialueiden toiminnan käynnistäminen vie väistämättä aikaa ja päätöksiä palvelu- ja toimitilaverkosta on todennäköisesti käytännössä mahdollista ryhtyä tekemään vasta hallinnon käynnistymisen jälkeen liittyen palvelustrategiaa koskevaan päätöksentekoon. Asian monitahoisuuden vuoksi on käytännössä lähes mahdotonta varmuudella arvioida, minkälainen hyvinvointialueiden palvelu- ja toimitilaverkko olisi siirtymäkauden eli vuosien 2023–2025 jälkeen. On oletettavissa, että ainakin osa nykyisin sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä olevista toimitiloista jäisi tulevaisuudessa pois nykyisestä käytöstä. 

NHG teki vuonna 2016 selvityksen Leskelä, R-L., Nenonen, T., Herse, F., Hurskainen, V. & Hämäläinen, J. (2016) Kuntien kiinteistöriskit sote-uudistuksessa. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 58/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79819/Kuntien%20kiinteist%c3%b6riskit%20Sote-uudistuksessa.pdf?sequence=1&isAllowed=y> kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa. Selvityksen mukaan kuntien ja muiden kuntayhtymien omistukseen olisi tuolloin esitettyjen omaisuusjärjestelyjen jälkeen jäänyt noin 6,8 miljoonaa neliömetriä sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevia toimitiloja. Näiden arvo olisi selvityksessä käytetyn arvonmääritysmenetelmän, josta oli vähennetty jälleenhankintakustannus, mukaan yhteensä noin 4,2 miljardia euroa. Väestöään menettävillä alueilla sijaitsevia kiinteistöjä oli kuntien ja kuntayhtymien omistukseen jäävistä kiinteistöistä noin 42 prosenttia, noin 2,8 miljoonaa neliömetriä. NHG:n selvityksessä käytetyn menetelmän avulla laskettuna niiden arvo olisi ollut noin 1,7 miljardia euroa. 

NHG:n selvityksessä arvioitiin, miten kuntien omistamiin sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöihin kohdistuva riski jakautuisi ja miten suuren taloudellisen rasituksen riski mahdollisesti toteutuessaan aiheuttaisi. Riskiä arvioitiin sosiaali- ja terveydenhuollon kehitystrendien, väestökehityksen ja aiemmin toteutettujen muutosten valossa. Riskiä arvioitaessa on korostettava, että olemassa olevien kiinteistöjen tämänhetkistä oletettua arvoa ei voida suoraan pitää taloudellisen riskin suuruutena, vaan kunnan lopullinen, tilinpäätöksen tulokseen vaikuttava riski muodostuu käyttämättä jäävän tilan ylläpitokustannuksista, mahdollisesta jäljellä olevasta investointivelasta sekä taseessa olevasta poistamattomasta hankintamenosta. Joissakin tilanteissa kiinteistö saattaa myös olla niin huonokuntoinen, että se on perusteltua purkaa, jolloin tulokseen vaikuttavat myös purkukustannukset. Toimitilan purkaminen olisi kuitenkin saattanut muodostua joissakin tilanteissa vaihtoehdoksi ilman ehdotettua uudistustakin. 

Jos kiinteistö jää täysin ilman käyttötarkoitusta, sen jäljellä oleva poistamaton hankintameno tulee kirjata kuluksi kolmannen käyttämättömän vuoden jälkeen. Tällöin syntyy poistamattoman hankintamenon suuruinen tulosvaikutus. Samoin, jos kiinteistö puretaan, tulosvaikutus on poistamattoman hankintamenon suuruinen. Jos kiinteistö myydään poistamatonta hankintamenoa alhaisemmalla kauppahinnalla, tulosvaikutus on poistamattoman hankintamenon ja kauppahinnan erotus. Tulosvaikutus ei siis ole kiinteistön mahdollisen jälleenhankinta-arvon tai oletetun markkina-arvon suuruinen. Negatiivinen tulosvaikutus vähintään heikentää kunnan tulosta kyseiseltä tilikaudelta. Kunnan taseeseen kertyneistä ali- tai ylijäämistä riippuu, lisääkö negatiivinen tulosvaikutus kunnan taseeseen kertynyttä alijäämää. Koska negatiivinen tulosvaikutus johtuu kunnan vaikutusmahdollisuuksien ulottumattomissa olevasta, erittäin suuresta hallinnollisesta ja lainsäädännöllisestä muutoksesta, mahdollinen alijäämävaikutus olisi ehkä mahdollista eliminoida kunnan peruspääomaa alentamalla. 

NHG:n selvityksessä tunnistettiin seitsemän erilaista kiinteistötyyppiä, joihin riski ehkä todennäköisimmin kohdistuu. Taulukossa 16 esitetty arvio luetteloarvosta kuvaa selvityksessä käytettyä riskiluokittaista, niin sanotun vähennetyn jälleenhankintakustannuksen mukaan laskettua arvoa, luetteloarvo on ryhmässä käytetyn arvion keskikohta ja todennäköisyys selvityksessä tehty arvio siitä, että kiinteistölle ei löytyisi muuta käyttöä. Jos sanallisesti kuvatut todennäköisyydet muutetaan lukuarvoiksi, on mahdollista arvioida arvo niille kiinteistöille, jotka todennäköisesti jäisivät ilman käyttöä. 

Taulukko 16. Arvio kiinteistöjen luetteloarvosta. 

Taulukossa kuvattu painotettu arvo ei kuitenkaan kuvaa kaikkia kunnille omaisuusjärjestelyistä aiheutuvia kustannuksia, sillä osaa rakennuskannasta ja tai tonteista voidaan hyödyntää muussa käyttötarkoituksessa. Taulukko ei myöskään kuvaa suoraan kuntien rakennusten kirjanpitoarvojen arvonalennuskirjaustarvetta, muun muassa siitä syystä, että luetteloarvo ei ole sama asia kuin tasearvo, vaan oletettavasti tasearvoa suurempi. Samoin NHG:n selvityksen mukaan luettelon perusteena ollut neliömäärä oli suurempi kuin kuntien näkemys neliömäärästä. 

Yhteenvetona voidaan todeta, että uudistuksesta johtuen mahdollisesti noin 1,2–1,4 miljoonan neliömetrin osalta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttö voisi loppua. Suurin riski sille, ettei kiinteistölle löydettäisi uutta käyttötarkoitusta, on pienissä ja väestömäärältään taantuvissa, harvaan asutuissa kunnissa erityisesti silloin, jos kyseessä on sosiaali- ja terveydenhuollon laitospalvelukäytössä oleva rakennus. Riski koskisi erityisesti sekä yli että alle 20 vuotta vanhoja laitospalvelurakennuksia. Seuraavaksi suurin riski kohdistuisi vanhoihin avopalvelukäytössä oleviin rakennuksiin tiheän palveluverkon omaavalla, mutta väestömäärältään taantuvalla alueella. Näiden edellä mainittujenkaan kiinteistötyyppien kaikki rakennukset eivät tule poistumaan käytöstä, vaan ainoastaan osa niistä. Suurimmalla todennäköisyydellä käytöstä kokonaan poistuvan ja vaille uutta käyttöä jäävän osuuden määräksi arvioitiin NHG:n selvityksessä noin 528 000 neliömetriä ja arvoksi vähennetyn jälleenhankintakustannuksen menetelmää käyttäen noin 315 miljoonaa euroa sekä vuosittaisiksi ylläpitokustannuksiksi noin 3 miljoonaa euroa. 

Mahdollisesti käyttämättömiksi jäävien tilojen määrä ja osuus kunnan omistamista toimitiloista tulisi siten todennäköisesti vaihtelemaan merkittävästi eri kunnissa. On olettavaa, että kasvukeskuksissa ja niiden läheisyydessä tyhjiksi jäävien tilojen ongelma olisi väliaikainen ja poistuisi kohtuullisen lyhyellä aikavälillä tilojen siirtyessä vähitellen muuhun käyttöön. Ongelman merkittävyyteen vaikuttaisi huomattavasti toimitilojen ikä, kunto ja erityisesti sijainti. Suurimmat kuntataloudelliset haasteet syntyisivät silloin, kun käyttämättömäksi olisi jäämässä vasta peruskorjattu tai rakennettu, väestörakenteeltaan taantuvassa kunnassa sijaitseva toimitila. Ongelman ajallista ulottuvuutta on lähes mahdoton arvioida, mutta vaikutukset eivät tulle yhtäaikaisesti ja kerralla, vaan todennäköisesti sangen pitkällä aikajänteellä. 

Selvityksessä arvioitiin myös, että vuosittainen ylläpitokustannus käyttämättä jäävistä kiinteistöissä olisi 7–8 miljoonaa euroa, jos kaikki kiinteistöt tyhjenisivät samana vuonna. Hyvinvointialueet todennäköisesti etenisivät palveluverkon uudistamisessa kuitenkin vaiheittain ja osittain eri aikaan. Lisäksi selvityksen mukaan osalle kiinteistöistä löytyisi uusi vuokralainen, jolloin vuosittainen ylläpitokustannus olisi todennäköisemmin noin kolme miljoonaa euroa vuodessa. On oletettavaa, että käyttökustannukset jäisivät vähäisiksi, sillä kunnat osaisivat varautua kolmen vuoden aikana tulevaan kehitykseen joko myymällä tai varautumalla purkamaan rakennuksen. Jos korkeimman riskin kiinteistöt purettaisiin, olisi purkukustannus arviolta 75–81 miljoonaa euroa. 

Selvityksessä ei otettu huomioon, että rakennuksen purkamisen myötä tontin arvo voisi nousta ja purkamisesta aiheutunutta kustannusta voitaisiin kompensoida myynti- tai vuokratuotoilla. Osa sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksista sijaitsee nykyisin kunnassa keskeisellä paikalla. Vaikka kunnassa olisi muuttotappiota, silti kunnan sisäisen keskittymisen takia tontti voi olla houkutteleva esimerkiksi asuntotuotantoon. Samoin on mahdollista, että tontin käyttötarkoituksen takia se voi olla houkutteleva esimerkiksi yksityiselle sosiaali- ja terveydenhuollon toimijalle. Kunnissa on vuosina 2017 ja 2018 tehty useita kauppoja, joissa huonokuntoisiakin sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksia on myyty tasearvon mukaisella tai ylittävällä hinnalla. Nämä seikat huomioiden arvioitiin, että alaskirjauksista tai purkamisesta aiheutuva kustannusvaikutus olisi korkeintaan puolet yllä mainitusta summasta. 

Enimmäismäärä omaisuusjärjestelyjen kustannuksista voidaan arvioida seuraavaksi: 

- puolet alaskirjauksiin liittyvistä kustannuksista 190 miljoonaa euroa; 

- purkukustannukset 78 miljoonaa euroa; ja 

- käyttökustannukset yhden vuoden osalta 3 miljoonaa.  

- Yhteensä 271 miljoonaa. 

Ehdotetun kompensaatiosääntelyn mukaan valtio korvaisi omaisuusjärjestelyistä aiheutuneita kustannuksia kunnille täysimääräisesti siltä osin, kun kyse on 0,5 prosenttiyksikön veronkorotuspainetta ylittävästä osuudesta. Toisaalta korvaus kattaisi 75 prosenttia niistä kustannuksista, jotka alittavat edellä mainitun veronkorotuspaineen, jos kyse olisi kunnasta, jonka veroprosentti ylittää kahdella keskimääräisen veroprosentin. Näitä kuntia on 58 vuonna 2020. 

Omaisuusjärjestelyjen taloudellisiin vaikutusten arvioinnissa on huomioitava, ettei ehdotettu uudistus sisältäisi edellisen vaalikauden mukaisia ehdotuksia sosiaali- ja terveydenhuollon laajasta asiakkaiden valinnanvapaudesta tai palvelutuotannon monituottajamallista. Siten on todennäköistä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamiseksi tullaan tarvitsemaan enemmän hyvinvointialueiden hallinnoimia toimitiloja kuin edellisellä vaalikaudella arvioitiin. Tämän seurauksena kokonaisarviointina voidaan kuntien omistamien toimitilojen tyhjilleen jäämisen riskiä pitää ehdotetussa uudistuksessa edellisen vaalikauden ehdotukseen nähden pienempänä. Samalla on kuitenkin huomioitava, että hyvinvointialueet päättäisivät palveluverkostaan vasta uudistuksen voimaantulon jälkeisinä vuosina. 

Kunnille omaisuussiirroista maksettavan kompensaatiosääntelyn sisältämä korvausraja tulisi asettaa sellaiselle tasolle, jonka voidaan katsoa olevan kuntien itsehallinnon turvaamisen kannalta merkityksellinen ja myös valtion näkökulmasta perusteltu ja kohtuullinen. Lisäksi mallin tulisi olla mahdollisimman selkeä ja kohdella kaikkia kuntia tasapuolisesti. Tempo Lecon Oy:n helmikuussa 2020 julkaistussa, kuntien rahoitusperiaatetta koskevassa selvityksessä Ilmakunnas, P., Malmi, T., Riipinen, T. & Vainio, A. (2020) Kuntien rahoitusperiaate. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2020:5. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162013/VNTEAS_2020_05.pdf?sequence=1&isAllowed=y> tutkittiin rahoitusperiaatteen toteutumisen arviointimenetelmien toimivuutta. Selvityksen mukaan arviointimallissa indikaattorina käytettävä veroprosentin laskennallinen korotustarve olisi toimiva mittari arvioitaessa rahoitusperiaatteen toteutumista ja kuvattaessa kustannustason muutoksesta tai tulojen kehityksestä aiheutuvaa taloudellista painetta. Samalla veronkorotustarve kytkeytyy kunnalliseen itsehallintoon. Mittari huomioisi myös investoinnit, koska veronkorotustarve määräytyy toiminnan ja investointien rahavirran perusteella. Selvityksen mukaan rahoitusperiaatteen toteutumisessa voitaisiin käyttää muitakin samaa asiaa eri näkökulmista kuvaavia mittareita. Tällaiset muut mittarit eivät kuitenkaan osoittaisi mitään sellaista, mitä veronkorotustarve ei jo osoittaisi. 

Näin ollen kompensaatiosääntelyn on perusteltua pohjautua veroprosentin laskennalliseen korotustarpeeseen. Se on vakiintunut mittari kunnille aiheutuvien taloudellisten vaikutusten kuvaamisessa. 

Hallituksen esityksen 15/2017 eduskuntakäsittelyn aikana esitettiin erilaisia näkemyksiä korvausrajan suuruudesta. Esimerkiksi Suomen Kuntaliitto esitti kahta vaihtoehtoista korvausrajaa. Ne olivat 0,25 prosenttiyksikön kunnallisprosentin laskennallinen korotustarve sekä euromääräinen korvausraja kolme miljoonaa euroa. Kuntaliiton aineiston mukaan sen ehdottama 0,25 prosenttiyksikön korvausraja olisi asettunut tasolle, jolla korvauksia olisi tullut maksaa hyvin suurelle joukolle kuntia ja pienimmillään korvausraja olisi ollut vain 26 000 euroa. Tällainen korvausraja olisi huomattavan matala verrattuna esimerkiksi kuntien käyttömenoissa vuosittain tapahtuviin muutoksiin, jotka voivat olla pientenkin kuntien osalta satoja tuhansia euroja. Kuntaliiton ehdottama kolmen miljoonan euron korvausraja ei puolestaan kohtelisi eri kokoisia kuntia tasapuolisesti, vaan hyödyttäisi vain taloudelliselta kantokyvyltään vahvempia suuria kaupunkeja. Kyseinen euromääräinen raja vastaisi suurten kaupunkien menoista alle prosenttia. 

Edellisen vaalikauden eduskuntakäsittelyn aikana kompromissiratkaisuksi muodostunutta ja nyt ehdotettavaa veroprosentin laskennalliseen korotustarpeeseen pohjautuvaa 0,5 prosenttiyksikön korvausrajaa on pidettävä sekä kuntien että valtion kannalta perusteltuna. Se rajaisi korvauksen myöntämisen tilanteisiin, joissa kunnan taloudellisen itsehallinnon voidaan katsoa vaarantuvan mutta olisi samalla valtion korvausvastuun ja korvausmenettelyn kannalta perusteltu. Ehdotettu malli myös kohtelisi kuntia tasapuolisesti tarjoten kuitenkin korotetun korvauksen taloudellisissa vaikeuksissa oleville kunnille. 

Omaisuusjärjestelyistä kunnille aiheutuvista kustannuksista maksettavan korvauksen määräksi voidaan arvioida 150-250 miljoonaa euroa. Arvio perustuu edellä kuvattuihin selvityksiin ja oletuksiin sisältäen huomattavia epävarmuustekijöitä. Korvauksen määrään vaikuttavat merkittävästi esimerkiksi kuntien omat toimenpiteet ja hyvinvointialueiden ratkaisut palveluverkosta tulevina vuosina. 

4.2.1.29  4.2.1.6.6 Omaisuusjärjestelyjen vaikutukset hyvinvointialueisiin

Uudistuksen myötä hyvinvointialueille siirtyisi sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien kiinteä ja irtain omaisuus. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien taseiden yhteenlaskettu loppusumma oli noin 6,5 miljardia euroa, josta pysyvien vastaavien osuus oli noin 4,8 miljardia euroa. Pysyvistä vastaavista rakennusten osuus oli puolestaan noin 2,6 miljardia euroa. Erillisten erityishuoltopiirien kuntayhtymien taseiden yhteenlaskettu loppusumma oli noin 209 miljoonaa euroa. 

Hyvinvointialueille siirtyisi vastuu sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien veloista ja sitoumuksista. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan hyvinvointialueille siirtyisi sairaanhoitopiireistä ja erityishuoltopiireistä yhteensä noin 2,84 miljardin euron velkavastuu. 

Erityisesti sairaanhoitopiireistä siirtyvään velkamäärään tulisi vaikuttamaan myös se, miten sairaanhoitopiirien jäsenkunnat tulisivat toimimaan kuntayhtymiin kertyneen ylijäämän suhteen. Joillekin sairaanhoitopiireille on kertynyt ylijäämiä, joiden käsittelystä jäsenkunnilla on oikeus päättää vuoden 2022 loppuun mennessä. Ylijäämien tulouttaminen kuntayhtymistä jäsenkuntiin saattaa käytännössä tarkoittaa, että kuntayhtymä joutuu ottamaan velkaa ylijäämän poismaksua varten. Sairaanhoitopiireistä ja todennäköisesti osin myös erityishuoltopiireistä siirtyviin rakennuksiin sisältyy merkittävä määrä korjausvelkaa eli niihin kohdistuvat investointitarpeet ovat mittavat. Nämä tarpeet näkyvät jo nyt, sillä sairaanhoitopiireissä on käynnissä erittäin merkittäviä investointihankkeita. Nämä siirtyisivät uudistuksessa hyvinvointialueiden vastuulle. Esimerkiksi Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna 2016 käynnistynyt ja vuonna 2020 valmistuva Sairaala Novan rakennushanke on arvioiduilta kustannuksiltaan lähes 0,5 miljardia euroa. 

Vuonna 2014 kuntien järjestämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon kohdistuivat noin 880 miljoonan euron toimitilavuokrat. Hyvinvointialueille olisi siten siirtymässä vähintäänkin tämän suuruinen kustannus ainakin kolmen vuoden siirtymäkauden ajaksi. Hyvinvointialueille siirtyisi erityisesti sairaanhoitopiireistä myös sellaisia toimitiloja ja rakennuksia, joille ei tulevaisuudessa olisi välttämättä käyttöä. Tällaisia olisivat todennäköisimmin vanhat, suuret sairaalarakennukset, joissa on suuret määrät vuodeosastokäyttöön tarkoitettua tilaa. Hoitokäytäntöjen muuttumisen voidaan arvioida johtavan siihen, että vuodeosastojen tarve vähenee huomattavasti. 

Siten hyvinvointialueiden ratkaistavaksi tulisi tulevaisuudessa väistämättä kysymys käyttämättömäksi jäävistä toimitiloista. Asia vaikuttaisi myös hyvinvointialueiden maksamiin toimitilavuokriin, koska tyhjien tilojen ylläpitokustannukset rasittaisivat hyvinvointialueiden taloutta. Tilanteen taloudellisia vaikutuksia ei kuitenkaan vielä pystytä tyhjentävästi arvioimaan. Hyvinvointialueidenvastuulle siirtyisi myös huomattava määrä sopimuksiin liittyviä vastuita ja velvoitteita sekä kunnista että hyvinvointialueille siirrettävistä kuntayhtymistä. Sopimuksiin sisältyisi niin vuokrasopimuksia kuin palvelutuotantoon liittyviä sopimuksia, kuten esimerkiksi leasingsopimuksia. 

Lisäksi hyvinvointialueiden vastuulle siirtyisivät sairaanhoitopiirien vastuut potilasvahinkovastuuvakuutuksesta, jotka olivat vuoden 2019 tasossa noin 285,4 miljoonaa euroa. 

4.2.1.30  4.2.1.6.7 Omaisuusjärjestelyihin liittyvät valtion takausvastuut

Omaisuusjärjestelyjen seurauksena valtion takausvastuut olisivat kasvamassa. Hyvinvointialueille siirrettävien kuntayhtymien siirtymävaiheen veloille ja niihin liittyville sitoumuksille myönnettäisiin valtiontakaus. Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen mukaan kyse olisi noin 2,8 miljardin euron vastuista. Ottaen kuitenkin huomioon käynnissä olevat ja suunnitellut investointihankkeet, jotka rahoitetaan pääosin lainavaroin, vuoden 2023 alussa siirtyvien lainojen määrä olisi alustavien arvioiden mukaan noin 4,2 miljardia euroa. 

Valtion takausvastuut olivat vuoden 2019 lopussa kaikkiaan 60,2 miljardia euroa. Valtion takausvastuiden määrä on kasvanut koko 2010-luvun ajan. Eurostatin tilastojen Ks. Eurostat, Government guarantees: <https://ec.europa.eu/eurostat/web/government-finance-statistics/contingent-liabiliti> mukaan vuoden 2018 lopussa valtiontakausten määrä Suomessa oli EU-maiden korkein suhteessa bruttokansantuotteeseen. Takauskannan kasvu on ollut myös viime vuosina EU-maiden nopeinta. Koronakriisistä johtuvat kotimaiset ja EU-tasoiset tukitoimet kasvattavat Suomen valtiontakauskantaa entisestään. 

Valtiontakausten myöntäminen hyvinvointialueille siirtyville lainoille ja muille sitoumuksille olisi välttämätöntä, jotta rahoituslaitokset voisivat hyväksyä lainasuhteiden siirtämisen kuntayhtymiltä hyvinvointialueille. Ilman valtiontakausta riskinä olisi siirtyvien lainojen laajamittainen irtisanominen, mikä johtaisi valtion suoraan lisärahoitustarpeeseen tai uuden rahalaitoslainoituksen hankkimiseen valtion takauksella. Siirtyviin lainavastuisiin annettavien valtiontakausten osalta kyse olisi julkisen sektorin toiminnan turvaamisesta menettelyllä, jossa nykytilanteessa kuntayhtymien kautta kunnilla oleva viimekätinen vastuu siirtyisi hyvinvointialueelle annettavalla takauksella valtion viimekätiseksi vastuuksi. Siirtyville lainoille annettavia valtiontakauksia koskevissa säännöksissä kiinnitettäisiin huomiota valtion takausvastuita koskevaan riskienhallintaan liittyen muun muassa takauksien myöntämiseen ja hallinnointiin. 

4.2.1.31  4.2.1.6.8 Kuntarahoitus Oyj:n myöntämät lainat ja muut sitoumukset

Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella noin 96,8 prosenttia kuntayhtymistä hyvinvointialueille siirtyvistä luotoista olisi sairaanhoitopiirien kuntayhtymien luottoja ja loput noin 3,2 prosenttia siirtyisi hyvinvointialueille erityishuoltopiirien kuntayhtymistä. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien luotoista noin puolet on käytettävissä olevien tietojen mukaan tällä hetkellä Kuntarahoitus Oyj:n luotottamia. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on Kuntarahoitus Oyj:n kanssa solmittuja leasingsopimuksia erilaisia toimitila- ja laiteinvestointeja varten sekä merkittävä määrä johdannaissopimuksia. Täsmälliset tiedot hyvinvointialueiden vastuulle siirtyvistä luotoista ja muista sitoumuksista saadaan vasta siinä vaiheessa, kun kuntayhtymät ja kunnat antaisivat voimaanpanolakiehdotuksen 21, 26 ja 27 §:ssä tarkoitetut selvitykset. Ottaen huomioon käynnissä olevat ja suunnitellut investointihankkeet, jotka tullaan rahoittamaan pääasiassa lainavaroin, kuntayhtymistä siirtyisi hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa luottoja noin 4,2 miljardia euroa. 

Kuntarahoitus Oyj:n kulloinkin tapahtuvaa varainhankintaa ei kohdisteta suoraan tiettyyn rahoituskohteeseen. Varainhankinta ei siis ole niin sanotusti korvamerkittyä. Varainhankintaan liittyvät Kuntarahoitus Oyj:n sitoumukset ja sen seurauksena Kuntien takauskeskuksen takausvastuut eivät myöskään ajallisesti kohdistu samoille ajanjaksoille kuin Kuntarahoitus Oyj:n edelleen myöntämä rahoitus, vaan varainhankinnan sitoumukset ovat usein lyhytaikaisempia kuin Kuntarahoitus Oyj:n myöntämä rahoitus. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että takauskeskuksen takaamasta varainhankinnasta ei voida suoraan erottaa, mikä yksittäinen varainhankintaerä lopulta kohdentuu mihinkin käyttötarkoitukseen. Tästä eri varainhankintaerien ja Kuntarahoitus Oyj:n edelleen myöntämän rahoituksen keskinäisestä ”korvamerkitsemättömyydestä” seuraa myös, että ehdotetun uudistuksen toteuttamisen jälkeen Kuntien takauskeskuksen takauksen perusteella hankittua varainhankintaa saattaisi kohdentua toimintaan, joka ei olisi enää kuntien tai kuntayhtymien järjestämisvastuulla. Tilanne on teoreettinen mutta periaatteessa olemassa. Siksi myös Kuntien takauskeskukselle tulisi lain säännöksellä antaa oikeus antaa takaussitoumuksia sellaiseen varainhankintaan, joka saattaisi kohdentua voimaanpanolakiehdotuksessa tarkoitettuihin siirtyviin velkoihin ja muihin sitoumuksiin. 

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 10 §:n nojalla kunnille jäisi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuun siirron jälkeen periaatteellinen vastuu Kuntarahoitus Oyj:n kuntayhtymille myöntämiin luottoihin käytetyn varainhankinnan takaamisesta siirtyvien luottojen ja muiden sitoumusten jäljellä olevaksi voimassaoloajaksi. Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kaikkien luottojen ajallisen keston painotettu keskiarvo on alustavien selvitysten mukaan tällä hetkellä noin 9,5 vuotta, mutta osa lainoista on maturiteetiltaan jopa 20–25 vuotta. Kuntien on tilinpäätöksissään tehtävä selkoa muiden sitoumustensa ja vastuidensa ohella Kuntien takauskeskusjäsenyyden kautta syntyvistä vastuista. Tästä seuraisi, että kuntien tilinpäätöksissään ilmoittamiin, takauskeskusjäsenyyteen perustuviin vastuisiin tulisi vielä uudistuksen toteuttamisen jälkeenkin sisältymään sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä pelastustoimeen liittyvien investointilainojen ja muiden sitoumusten varainhankintaan liittyviä vastuita siihen saakka, kunnes kyseiset luotot ja muut sitoumukset on maksettu. Vastuiden kokonaismäärä rakentuisi seuraavasti: 

Kuntarahoitus Oyj:n pitkäaikaisen luotonannon kokonaismäärä on yhtiön vuoden 2019 vuosikertomuksen mukaan noin 24 miljardia euroa. Sairaanhoitopiirien velkavastuut ovat vuoden 2019 tilinpäätöstietojen mukaan noin 2,8 miljardia euroa, josta Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä luottoja on noin 984 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiirien luottojen osuus Kuntarahoitus Oyj:n koko luotonannosta on siis tällä hetkellä noin neljä prosenttia. Jos sairaanhoitopiirien luottojen määrä kohoaa järjestämisvastuun siirtohetkeen mennessä noin 4,2 miljardiin euroon ja mikäli oletetaan, että Kuntarahoitus Oyj:n osuus kasvavasta luottokannasta on nykytilanteen mukaisesti edelleen noin puolet, sairaanhoitopiireillä olisi järjestämisvastuun siirtohetkellä Kuntarahoitus Oyj:n luottoja noin 2,1 miljardin euron määrästä. Jos Kuntarahoitus Oyj:n luotonannon kokonaismäärä ei kasvaisi, sairaanhoitopiirien luottojen määrä olisi järjestämisvastuun siirtohetkellä noin yhdeksän prosenttia Kuntarahoitus Oyj:n koko luotonannosta. Jos luotonannon kokonaismäärä taas kasvaisi vastaavasti, sairaanhoitopiirien luottojen osuus olisi noin kahdeksan prosenttia. 

Kunnille jäänyt vastuu aktualisoituisi käytännössä silloin, jos hyvinvointialueille siirtyneet luotot ja sitoumukset jäisivät hoitamatta. Ne jäisivät hoitamatta ainoastaan siinä tilanteessa, että valtio olisi maksukyvytön eikä pystyisi vastaamaan voimaanpanolaissa säädetyn takausvelvoitteensa mukaisesta vastuusta Kuntarahoitus Oyj:lle. Tämän seurauksena Kuntarahoitus Oyj ei pystyisi vastaamaan velvoitteistaan liikkeeseen laskemiensa joukkovelkakirjalainojen sijoittajille, joilla olisi Kuntien takauskeskuksen takauksen perusteella oikeus hakea saatavansa Kuntien takauskeskukselta ja tällä edelleen kunnilta. Valtiontakauksen johdosta on vähintään yhtä epätodennäköistä kuin tällä hetkellä, että hyvinvointialueille siirtyvät luotot jäisivät hoitamatta. Esityksellä ei siten lisättäisi Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 10 §:stä johtuvaa kuntien vastuuta takauskeskuksen sitoumuksista, vaan tilanne olisi itse asiassa päinvastoin, käytännössä kuntien tosiasiallinen vastuu pienenisi. 

Edellä on arvioitu uudistuksen vaikutuksia kuntien varainhankintaan ja siihen liittyen myös Kuntien takauskeskuksen sekä Kuntarahoitus Oyj:n toimintaedellytyksiin. Kuntien takauskeskusjärjestelmän kautta toteuttavasta kuntien varainhankinnasta on uudistuksen yhteydessä poistumassa noin 4–9 prosentin suuruinen osuus kuntayhtymien investointien siirtyessä pois järjestelmän piiristä. Kuntien takauskeskukseen nyt esitettävän muutoksen ei voida katsoa muuttavan takauskeskusjärjestelmän kautta toteutettavan varainhankinnan volyymiä niin merkittävästi, että järjestelmän voitaisiin katsoa tästä vaarantuvan. Tätä tulkintaa tukee se tosiseikka, että jo tällä hetkellä noin puolet Kuntarahoitus Oyj:n antamasta rahoituksesta suuntautuu valtion tukemaan sosiaaliseen asuntotuotantoon, ja tämä osuus on yhä kasvamassa. 

Ehdotettu muutos Kuntien takauskeskuksesta annettuun lakiin tarkoittaisi ainoastaan Kuntien takauskeskuksen takaaman varainhankinnan ja Kuntarahoitus Oyj:n myöntämän rahoituksen saajatahojen vaihtumista hyvinvointialueiksi. Kuntarahoitus Oyj:n myöntämien lainojen ja muiden sitoumusten käyttötarkoitus ei muuttuisi ja rahoituksen saajina olisivat muutoksen jälkeenkin vain julkisoikeudelliset yhteisöt. Siirtyviä lainoja tai muita sitoumuksia ei jatkossakaan käytettäisi taloudellisen toiminnan rahoittamiseen. Siten ehdotettu muutos ei olisi ristiriidassa EU-oikeuden valtiontukisääntöjen kanssa. Se ei myöskään merkitsisi muutosta Kuntien takauskeskuksesta annetun lain mukaiseen järjestelyyn, jonka Euroopan komissio ei vuonna 2004 antamallaan päätöksellä (valtiontukiasia N 179/2004) katsonut sisältävän valtiontukea. 

Esityksellä ei arvioida olevan vaikutusta kuntien luottoluokitukseen. 

4.2.1.32  4.2.1.6.9 Omaisuusjärjestelyjen vaikutukset varainsiirtoveroon

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueiden perustamiseen liittyvien kuntayhtymien varojen siirtymisestä hyvinvointialueille ilman veroseuraamuksia. Omaisuudensiirroista ei siten aiheutuisi varainsiirtoverokustannusta. 

Ilman verovapautta hyvinvointialueiden olisi suoritettava varainsiirtoveroa niille kuntayhtymiltä siirtyvistä kiinteistöistä, kiinteistöyhtiöiden osakkeista ja muista osakkeista. Suoritettavan veron määrä riippuisi siitä, miltä osin vastikkeeksi luettavien hyvinvointialueiden vastattavakseen otettavien velkojen katsotaan kohdistuvan mainittuihin varoihin. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien rakennusten tasearvo oli 2,6 miljardia euroa ja lainakanta 2,8 miljardia euroa. Jos siirtyvästä rakennuskannasta suoritettavan veron perusteeseen luettava vastike olisi 2,6 miljardia euroa, suoritettavan veron määrä olisi kiinteistöjen 4,0 prosentin verokannalla noin 100 miljoonaa euroa. 

4.2.1.33  4.2.1.6.10 Osuusjärjestelyjen vaikutukset tuloveroon

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueidenperustamiseen liittyvien kuntayhtymien varojen siirtämisestä hyvinvointialueille siten, että siirroista ei aiheutuisi välittömiä tuloveroseuraamuksia. 

4.2.1.34  Vaikutukset verotukseen

4.2.1.35  4.2.1.7.1 Verotulojen siirtäminen kunnilta valtiolle

Uudistuksen yhteydessä tehtävien veromuutosten tarkoituksena on verotuottojen siirtäminen kunnilta valtiolle hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien rahoittamiseksi. Verotusta koskevien muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Perustuslain näkökulmasta uudistus on toteutettava siten, että verotuksen alueelliset erot eivät uudistuksen seurauksena kasva kohtuuttomiksi, ja että uudistuksen vaikutukset kohdistuvat tasavertaisesti kansalaisille. Uudistus pyritään toteuttamaan siten, että nämä reunaehdot täyttyvät vuonna 2023. Muutoksen valmistelussa on lisäksi pyritty siihen, että valittava toteutustapa olisi selkeä ja verojärjestelmän näkökulmasta kestävä. 

Lähtökohtaisesti tavoitteena on toteuttaa muutos siten, että se olisi verotuottojen kokonaismäärän ja verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraali. Verotusta ei ole tarkoitus kiristää eikä keventää. Lisäksi hallitus on linjannut, että sote-verouudistus toteutetaan siten, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Kyseessä on merkittävä rakenteellinen muutos verojärjestelmään, jossa yhdistetään valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat ja lisäksi muutetaan useita eri ansiotuloverotuksen parametreja. Muutosta ei ole mahdollista toteuttaa siten, että yhdenkään verovelvollisen verotus ei lainkaan muuttuisi. Jotta veromuutokset voidaan toteuttaa siten, että verotuksen kiristymät minimoidaan, verotusta on kevennettävä uudistuksen yhteydessä. Kokonaisuutena uudistuksen arvioidaan pienentävän verotuloja noin 195 miljoonaa euroa vuoden 2020 tasossa laskettuna. 

Toteutettavien muutosten seurauksena Manner-Suomen kuntien verotulojen arvioidaan pienenevän yhteensä noin 13 390 miljoonaa euroa. Manner-Suomen kuntien kunnallisverotulojen arvioidaan pienenevän noin 12 820 miljoonaa euroa ja yhteisöverotulojen noin 570 miljoonaa euroa. Valtion tuloverojen tuoton arvioidaan kasvavan noin 13 135 miljoonaa euroa. Progressiivisen tuloveron tuoton arvioidaan kasvavan noin 12 540 miljoonaa euroa, pääomatuloveron tuoton noin 25 miljoonaa euroa ja yhteisöveron tuoton noin 570 miljoonaa euroa. Kirkollisveron tuoton arvioidaan kasvavan noin 60 miljoonaa euroa. Arviossa ei ole otettu huomioon mahdollisia kirkollisveroprosenttien alentamisia. Kaiken kaikkiaan verotuottojen arvioidaan pienenevän yhteensä noin 195 miljoonaa euroa vuoden 2020 tasossa arvioituna. 

Esityksen perusteella kuntien verotulojen osuus julkisen sektorin veroista ja maksuista alenisi nykyisestä noin 25 prosentista noin 10 prosenttiin ja valtion verotulojen osuus nousisi noin 50 prosentista noin 60 prosenttiin. Kunnallisveron osuus kuntien verotuloista alenisi nykyisestä noin 85 prosentista noin 70 prosenttiin. Kiinteistöveron osuus nousisi nykyisestä noin 8 prosentista noin 20 prosenttiin. Yhteisöveron osuus nousisi nykyisestä noin 8 prosentista noin 15 prosenttiin. Uudistukseen liittyvä veronkevennys heikentäisi julkista taloutta noin 195 miljoonalla eurolla, mikä vastaa noin 0,1 prosenttia bruttokansantuotteesta. Tämän kattamisesta ei ole tehty erillistä päätöstä. Laskelmat on tehty vuoden 2020 tasossa ja vuoden 2020 veroperustein. Laskelmat päivitetään vuoden 2022 aikana ennen uudistuksen voimaantuloa vuonna 2023, viimeisimpien käytettävissä oleviin veropohja-arvioihin perustuen ja silloin voimassa olevia veroperusteita käyttäen. 

4.2.1.36  4.2.1.7.2 Vaikutukset eri veronsaajien ansio- ja pääomatuloverojen tuottoon

Ehdotettujen ansiotuloverotuksen muutosten arvioidaan vähentävän kunnallisveron tuottoa yhteensä noin 12 820 miljoonalla eurolla ja kasvattavan valtion progressiivisen tuloveron tuottoa 12 540 miljoonalla eurolla ja pääomatuloveron tuottoa 25 miljoonalla eurolla vuoden 2020 tasossa arvioituna. 

Ansiotuloverotuksen muutokset vaikuttavat pääomatuloveron määrään vähennysjärjestelmän kautta. Esimerkiksi kotitalousvähennys tehdään ensisijaisesti valtion tuloverosta. Vähennys tehdään ansiotuloista ja pääomatuloista suoritettavista veroista verojen määrien suhteessa. Kun ansiotuloveron määrä kasvaa, pääomatuloverosta vähennettävä määrä pienenee, mikä kasvattaa pääomatuloveron tuottoa. 

Vaikka uudistuksessa on kyseessä verotulojen siirtäminen kunnilta valtiolle, sillä on vähennysjärjestelmän kautta vaikutuksia myös kirkollisveron ja sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuottoon. Kun valtion progressiivisen tuloveron tuotto kasvaa, ensisijaisesti valtion ansio- ja pääomatuloverosta tehtävistä vähennyksistä nykyistä suurempi osuus siirtyy valtion verosta tehtäviksi. Tästä johtuen kunnallisverosta, kirkollisverosta ja sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta vähennettävä osuus pienenee. 

Kunnallisveron osalta tämä on huomioitu kunnallisveroprosenttien alentamisen mitoituksessa, mutta kirkollisveron tuotto kasvaa, mikäli seurakunnat eivät alenna kirkollisveroprosenttejaan. Mikäli seurakunnat eivät alentaisi kirkollisveroprosentteja lainkaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi arviolta 60 miljoonaa euroa. Jos kaikki ne seurakunnat, joiden laskennallinen veroprosentin alentamispaine olisi suurempi kuin pienin mahdollinen kirkollisveroprosentin muutos, alentaisivat kirkollisveroprosenttejaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi noin 20 miljoonaa euroa. 

Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotto ei lähtökohtaisesti muuttuisi uudistuksen seurauksena, koska sairausvakuutusmaksu määräytyy maksulla katettavien kustannusten perusteella. Uudistuksella olisi kuitenkin vaikutusta sairausvakuutusmaksuprosenttiin. Jotta maksutuotto pysyisi ennallaan, maksua olisi alennettava. Maksuprosentti määrätään kahdella desimaalilla eikä maksun tasoa pystytä välttämättä asettamaan aivan täsmälleen siten, että maksun tuotto ei muuttuisi lainkaan uudistuksen seurauksena. 

Kunnallisverosta tehtävien vähennysten määrä alenisi nykyisestä noin 1 580 miljoonasta eurosta noin 95 miljoonaan euroon. Tämä pienentäisi eroa nimellisten ja efektiivisten kunnallisveroprosenttien välillä. 

4.2.1.37  4.2.1.7.3 Yhteisöveron muutokset

Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta alenisi vuoden 2020 tasossa arvioituna noin 570 miljoonaa euroa ja valtion osuus kasvaisi saman verran. Vaikutusarvio ei sisällä koronavirusepidemiaan liittyvään kuntien tukemisen toimenpiteiden kokonaisuuteen sisältyvää kuntien jako-osuuden korotusta. Yksittäisten kuntien suhteelliset osuudet kuntaryhmän yhteisöverotuotosta säilyisivät nykyisellään. 

Tuloverolain 124 §:n 3 momentissa säädetyn tuloveroprosentin alentaminen 6,26 prosentista 4,17 prosenttiin keventäisi tuloverolain 21 §:n 1 momentissa tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen ja tiekunnan sekä yleishyödyllisen yhteisön kiinteistöstä saadun tulon verotusta yhteensä noin 4 miljoonalla eurolla. 

4.2.1.38  4.2.1.7.4 Vaikutukset verovelvollisille

Muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Uudistus pyritään toteuttamaan siten, että ansiotuloverotus ei kiristyisi millään tulotasolla vuonna 2023. Valtion verotuksen kiristäminen on mitoitettu siten, että se vastaa kunnallisveroprosenttien 13,26 prosenttiyksikön alentamista. 

Verojärjestelmän rakenteista johtuen uudistus on mahdotonta toteuttaa siten, että yhdenkään yksittäisen henkilön veroprosentti ei muutu lainkaan. Sen varmistamiseksi, että ansiotuloverotus ei kiristy verotusta on kevennettävä uudistuksen yhteydessä. Koska uudistuksen varsinaisena tavoitteena ei ole verotuksen keventäminen, veroparametrien muutosten yhteisvaikutuksesta johtuvat kevenemät kohdistuvat satunnaisille tulotasoille. Myös erittäin pieniä kiristymiä esiintyy satunnaisilla tulotasoilla. Nämä kiristymät ovat tulolajikohtaisissa tarkasteluissa keskimääräisellä kunnallisveroprosentilla laskettuna kaikilla tulotasoilla enintään noin 0,2 prosenttiyksikköä. Nämä muutokset katsotaan uudistuksen mittaluokkaan nähden niin pieniksi, että ne eivät ole ristiriidassa hallituksen linjauksen kanssa. Laskelmat on tehty vuoden 2020 keskimääräisillä kunnallis- ja kirkollisveroprosenteilla. Vaikka seurakuntien voidaan odottaa alentavan veroprosenttejaan, alennuksia ei ole huomioitu laskelmissa, koska niiden toteutumisesta ei ole varmuutta. 

Taulukko 17. Esityksessä ehdotettujen muutosten vaikutukset palkka-, eläke ja päivärahatuloon. 

Yllä olevassa taulukossa 17 on esitetty tulolajikohtaiset tarkastelut. Verovelvollisen tulot voivat koostua useista eri tulolajeista ja lisäksi verovelvollisella voi olla henkilökohtaisia vähennyksiä kaikille verovelvollisille ns. viran puolesta myönnettävien vähennysten lisäksi. Kaikkien eri tulolajien ja vähennysten yhdistelmien tarkastelu tässä on mahdotonta, joten on mahdollista, että yksittäisellä verovelvollisella verotus kiristyy tai kevenee yllä olevissa taulukoissa esitettyä enemmän. Tapauksia, joissa verotus kiristyy enemmän kuin 0,5 prosenttiyksikköä, on havaittu 799 kappaletta vuoden 2020 tasolle korotetulla vuoden 2018 pohja-aineistolla tehdyssä tarkastelussa. Tapauksia, joissa verotus kiristyy yli 1 prosenttiyksiköllä, on 1 kappale. 

Muutoksen vaikutuksia yksittäisten verovelvollisten verotukseen on tarkasteltu Verohallinnon vuoden 2018 verotustietokanta-aineistolla valtiovarainministeriön ja Verohallinnon ylläpitämän HVSR-mikrosimulointimallin avulla. Tarkastelu on tehty vuoden 2020 tasolle korotetulla vuoden 2018 pohja-aineistolla. Vuonna 2022, jolloin veroparametrit päivitetään vastaamaan ennusteita vuoden 2023 tilanteesta, käytettävissä on vuoden 2020 verotustietoaineisto. Tarkastelu tehdään silloin uudestaan ja veroparametrit määritetään siten, että verotuksen kiristymät minimoidaan. 

Uudistuksen vaikutuksia verovelvollisten verotuksen tasoon tai kunnallisveroprosentteihin eri kunnissa vuoden 2023 jälkeen ei pystytä luotettavasti arvioimaan, koska ne ovat riippuvaisia kuntien päätöksistä. Mikäli edellä (otsikossa 4.2.1.1.7) arvioitu 0,6 prosenttiyksikön korotuspaine kunnallisveroon toteutuisi, keskituloisen palkansaajan verorasitus nousisi noin 230 eurolla vuositasolla, keskituloisen eläke- tai etuustuloa saavan verorasitus nousisi vastaavasti noin 90 eurolla vuodessa. Mikäli uudistuksesta aiheutuu yksittäisille kunnille ennalta arvaamattomia vaikeuksia ja niistä selviäminen jää kuntien vastuulle, tällaisten kuntien voidaan odottaa nostavan kunnallisveroprosenttejaan uudistuksen jälkeen. Tällaisten korotusten suuruusluokkaa tai lukumäärää ei pystytä etukäteen arvioimaan. Näin ollen ei pystytä arvioimaan myöskään sitä, kasvavatko verotuksen alueelliset erot uudistuksen jälkeen ja kohdistuvatko uudistuksen vaikutukset kansalaisiin tasavertaisesti asuinpaikasta riippumatta. On myös mahdollista, että kunnat korottavat veroprosenttejaan vuodeksi 2022 varautuakseen uudistukseen. 

4.2.1.39  4.2.1.7.5 Tulonjakovaikutukset

Tässä esityksessä ehdotettujen veromuutosten tulonjakovaikutuksia on arvioitu valtiovarainministeriön vero-osastolla. Vaikutuksia on arvioitu valtiovarainministeriön TUJA-mikrosimulaatiomallilla. 

Alla olevaan kuvioon 2 on koottu edellä mainittujen tuloveroperusteisiin tässä esityksessä tehtyjen muutosehdotusten yhteisvaikutukset tulodesiileittäin. Kuviosta käy ilmi, että verotus kevenee kaikissa tulodesiileissä hieman. Vaikutus on euromääräisesti suurin tulodesiilissä 8. Vaikutus on suhteellisesti suurin tulodesiileissä 6. Muutokset ovat pieniä kaikissa tulodesiileissä. 

Kuvio 2. Tulonjakovaikutukset tulodesiileittäin. 

4.2.1.40  4.2.1.7.6 Invalidivähennysten korvaaminen suoralla tuella

Valtionverotuksen invalidivähennyksen poistamisen arvioidaan kasvattavan verotuottoja 12 miljoonalla eurolla, josta valtion osuus on 11 miljoonaa euroa ja kuntien osuus 1 miljoona euroa. Kunnallisverotuksen invalidivähennyksen poistamisen arvioidaan kasvattavan verotuottoja 14 miljoonalla eurolla, josta kuntien osuus on 12 miljoonaa euroa, seurakuntien osuus 1 miljoona euroa ja Kansaneläkelaitoksen osuus 1 miljoona euroa. Vähennysten korvaamista suoralla tuella valmistellaan erikseen vammaispalveluja koskevan uudistuksen jatkovalmistelun yhteydessä. Muutoksen vaikutus kuntien verotuloihin otetaan huomioon verotulomenetysten kompensaatioissa. 

4.2.1.41  4.2.1.7.7 Valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys

Valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys on vain valtion tuloverosta tehtävä vähennys. Koska valtion tuloveroa maksettaisiin jatkossa nykyistä alhaisemmalla tulotasolla, elatusvelvollisuusvähennyksen piiriin tulisi nykyistä enemmän ihmisiä. Elatusvelvollisuusvähennyksen verotuottoja alentavan vaikutuksen arvioidaan kasvavan nykyisestä noin 2,5 miljoonasta eurosta noin 4 miljoonaan euroon. 

4.2.1.42  4.2.1.7.8 Verotuskustannusten jaon muuttaminen

Verotuskustannusten jakoperusteiden muuttamisen arvioidaan vähentävän kuntien verotuskustannuksia noin 70 miljoonalla eurolla ja kasvattavan valtion verotuskustannuksia saman verran vuoden 2020 tasossa arvioituna. Verotuskustannusten muutos on huomioitu kunnallisveroprosenttien alentamisen sekä valtionverotuksen kiristämisen mitoituksessa siten, että muutos toteutetaan neutraalisti kuntien ja valtion verotulojen suhteessa. 

4.2.1.43  4.2.1.7.9 Verotukseen liittyvien muutosten hallinnolliset vaikutukset

Ehdotetuista muutoksista aiheutuu Verohallinnolle tietojärjestelmäkustannuksia. Ulkoisten henkilötyökustannusten arvioidaan olevan noin 700 000 euroa ja Verohallinnon henkilöstömenojen arvioidaan olevan 2,0 henkilötyövuotta vastaten noin 120 000 euroa. Lisäksi kustannuksia aiheutuu muun muassa ohjeistuksesta. 

4.2.1.44  4.2.1.7.10 Vaikutusarvioiden laskentavuosi ja arvioiden tulevat päivitykset

Veromuutosten vaikutusarviot on esitetty suhteessa vuoden 2020 lainsäädäntöön ja vuoden 2020 tasolle ajantasaistetulla vuoden 2017 pohja-aineistolla. Laskelmat tullaan päivittämään viimeisimpien käytettävissä olevien tietojen perusteella vuonna 2022, ennen uudistuksen voimaantuloa vuonna 2023. 

4.2.1.45  4.2.1.7.11 Arvonlisäverotus

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistuksessa kunnalliset tehtävät ja niihin liittyvät hankinnat vähenevät, koska osa tehtävistä siirrettäisiin hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Hyvinvointialueiden toimintaan sovellettaisiin kunnalliseen sektoriin nykyisin sovellettavaa hankintoihin sisältyvän veron palautusjärjestelmää. Menettely koskisi hyvinvointialueiden toimintaa kokonaisuudessaan lukuun ottamatta verollista ja muuta vähennykseen oikeuttavaa toimintaa. Hyvinvointialueiden toimintaan rinnastettaisiin sellaisten muiden julkisyhteisöjen toiminta, jotka uudistuksessa tulisivat järjestämisvastuullisiksi sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä pelastustoimesta. 

Vuonna 2020 kuntasektorin saamat arvonlisäveron palautukset tulevat olemaan arviolta yhteensä noin 3,2 miljardia euroa. Yli 90 prosenttia palautuksista liittyy verollisiin hankintoihin. Uudistuksen seurauksena kunnallisen sektorin arvonlisäveron palautusten määrä pienenisi siten, että palautuksia jäisi noin 1,6 miljardia euroa. Hyvinvointialueille siirtyviin tehtäviin arvioidaan sisältyvän noin 1,6 miljardia euroa hankintoihin sisältyvää veroa, mikä vastaisi kunnallisen sektorin arvonlisäveron palautusten määrän pienenemistä. Tästä noin 1,5 miljardia euroa liittyisi sosiaali- ja terveysalan toimintaan. Muiden kunnilta siirtyvien tehtävien eli pelastustoimen osuus olisi noin 40 miljoonaa euroa. Tehtävien siirrosta aiheutuvalla muutoksella ei olisi vaikutusta talousarviossa näkyvään arvonlisäverokertymään. 

Kunnallisen sektorin verottomiin hankintoihin sisältyvän laskennallisen veron palautusta ei enää pääsääntöisesti sovellettaisi kuntiin eikä kuntayhtymiin. Tämän arvioidaan vähentävän Verohallinnolle aiheutuvaa työmäärää jonkin verran. 

4.2.1.46  4.2.1.7.12 Vaikutukset verotukseen Ahvenanmaalla

Ehdotettu uudistus itsessään ei koskisi Ahvenanmaan maakuntaa, mutta valtionverotukseen tehtävät muutokset koskisivat yhtä lailla myös Ahvenanmaan maakunnassa asuvia verovelvollisia (Taulukko 18). Koska uudistuksessa kiristettäisiin valtionverotusta, kiristyisi valtionverotus perusteettomasti myös Ahvenanmaalla, jos asiasta ei erikseen säädettäisi. Tämän johdosta ehdotetaan säännöksiä, joiden mukaan valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla estettäisiin ansiotuloveroasteikon alemmilla marginaaliveroprosenteilla. Alempien marginaaliveroprosenttien seurauksena esityksessä ehdotettujen veroperustemuutosten vaikutukset olisivat Ahvenanmaan maakunnassa asuville verovelvollisille vastaavanlaisia kuin Manner-Suomessa asuville. 

Taulukko 18. Esityksessä ehdotettujen muutosten vaikutukset palkka-, eläke ja päivärahatulon Ahvenanmaalla.