Aloitteessa ehdotetaan lisättäväksi yliopistolakiin (558/2009) uusi 41 b §, joka velvoittaisi lääketieteen lisensiaatin tai hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon johtavaan koulutukseen hyväksytyn antamaan kirjallisen sitoumuksen siitä, että hän tutkinnon suorittamisen jälkeen työskentelee koulutustaan vastaavassa terveydenhuoltolaissa (1326/2010) tarkoitetussa tehtävässä hyvinvointialueen tai kunnan virassa tai näitä vastaavassa virassa Ahvenanmaan maakunnassa tai koulutustaan vastaavassa tai sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan virassa vähintään 3 vuotta (sitoumusaika).
Ehdotetun kaltainen palvelussitoumus on jo käytössä olemassa olevassa lainsäädännössä upseereilla. Maanpuolustuskorkeakoulusta annetun lain (1121/2008) 29 §:ssä säädetään upseerien palvelussitoumuksista. Pykälän 1 momentin mukaan upseerin virkaan johtaviin sotatieteellisiin ja sotilasammatillisiin opintoihin hyväksytyn samoin kuin puolustusvoimien, rajavartiolaitoksen tai puolustusministeriön virassa olevan on annettava kirjallinen sitoumus siitä, että hän palvelee koulutustaan vastaavassa puolustusministeriön, puolustusvoimien tai rajavartiolaitoksen virassa tietyn vähimmäisajan (sitoumusaika). Sitoumusajan pituus on esimerkiksi lentäjäksi ja tähystäjäksi opiskelevan osalta sotilasvirkaan koulutettavana oppilaana ja virassa yhteensä enintään 14 vuotta koulutuksen alkamisesta lukien. 29 §:n 2 momentissa säädetään upseerin korvausvelvollisuudesta, mikäli hän ei täytä palvelussitoumustaan.
Lentoupseerin ammattiin valmistava koulutus on kalleimpia tutkintoja, joita Suomessa voi suorittaa. Sotilaslentäjien palvelussitoumusaika on pitkä, jotta voidaan varmistaa, että pitkän ja kalliin koulutuksen hyöty saadaan parhaalla mahdollisella tavalla yhteiskunnan käyttöön. Onkin perusteltua, että jos henkilölle annettua kallista koulutusta ei hyödynnetä niihin maanpuolustuksellisiin tarkoituksiin, joiden suorittamista varten koulutus on henkilölle annettu, henkilö joutuu korvaamaan osan valtiolle aiheutuneista koulutuskustannuksista. Myös lääketieteellinen koulutus on tunnetusti kalleimpien tutkintojen joukossa, mutta lääkärinkoulutuksen saaneille ei ole käytössä vastaavaa palvelussitoumusta.
Ehdotetun uuden 41 b §:n tarkoituksena on vastata julkisen terveydenhuollon piirissä, erityisesti terveyskeskuksissa, vallitsevaan lääkäripulaan. Yksityisen terveydenhuollon vetovoima lääkäreille on suuri muun muassa paremman palkkauksen, mahdollisesti pienemmän työkuorman sekä usein helpompien työaikojen vuoksi. Palvelussitoumuksen avulla voitaisiin luoda uusille lääkäreille vahvemmat kannusteet hakeutua työhön julkisen terveydenhuollon piiriin. Yliopisto- ja keskussairaaloissa työvoimatilanne on suurimmaksi osaksi vielä hyvä, mutta erityisesti pienemmillä paikkakunnilla sijaitsevissa terveyskeskuksissa lääkäreistä on pulaa.
Lääkäriliiton tammikuussa 2023 julkaiseman, vuonna 2022 toteutetun tutkimuksenLääkäriliitto, 2023. https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5223/2022_terveyskeskusten_laakaritilanne_final3.pdf mukaan työssä olevien vakituisten viranhaltijoiden määrä terveyskeskuksissa on viime vuosina jatkanut laskuaan. Vuonna 2019 työssä olevia viranhaltijoita oli terveyskeskusten lääkäritehtävistä 59,0 %, kun vuonna 2022 vastaava luku oli enää 48,9 %. Samalla aikavälillä sijaisten määrä oli noussut 19,6 prosentista 25,0 prosenttiin. Ostopalveluiden käyttö oli puolestaan kasvanut 4,5 prosentista 7,3 prosenttiin ja tehtävien ulkoistaminen 7,4 prosentista 8,4 prosenttiin. Vuonna 2019 varsinainen lääkärivaje koko maassa oli 7,5 % ja vuonna 2022 8,0 %. Lääkäriliiton arvion mukaan vakituisten viranhaltijoiden määrän laskun taustalla vaikuttanevat muun muassa kuormitus- ja työhyvinvointitekijät.
Lääkäritilanteessa on kuitenkin Lääkäriliiton tutkimuksen mukaan alueellisia eroja. Yli 10 %:n lääkärivaje oli Etelä-Pohjanmaan, Vaasan, Etelä-Savon, Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Itä-Savon, Etelä-Karjalan ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiireissäTutkimus on tehty ennen hyvinvointialueiden toiminnan alkamista, joten siksi viitataan tässä yhteydessä sairaanhoitopiiriin. Lääkäriliitto toteaa tutkimuksessaan, että tutkimusajankohta oli hyvin lähellä hyvinvointialuille siirtymistä ja että tämä on saattanut vaikuttaa vastaamiseen, joten tuloksissa saattaa olla aiempaa enemmän epävarmuutta.. Esimerkiksi Pohjois-Karjalassa lääkärivaje oli vuonna 2022 toteutetussa tutkimuksessa jopa 35,3, Etelä-Karjalassa 22,1, Itä-Savossa 20,0 ja Kainuussa 17,7 prosenttia.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisvastuu on vuoden 2023 alusta siirtynyt kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille. Samalla sittemmin kumotun erikoissairaanhoitolain 7 §:ssä mainittujen sairaanhoitopiirien kuntayhtymät siirtyivät varoineen ja velkoineen sekä sitoumuksineen hyvinvointialueille. Tämän niin kutsutun sote-uudistuksen myötä vanhat sairaanhoitopiirit on siis lakkautettu ja palveluiden järjestämisestä vastaavat nykyisin hyvinvointialueet. Tilanne lääkärivajeen suhteen vaikuttaisi kuitenkin edelleen jatkuvan synkkänä.
Alueille, joilla ei ole omaa yliopistollista sairaalaa ja joilla ei anneta lääketieteellistä koulutusta, on usein vaikeampaa rekrytoida lääkäreitä. Erityisen vaikeaa se tuntuu olevan muun muassa itäisessä Suomessa. Taustalla vaikuttavat muun muassa syrjäinen maantieteellinen sijainti, puolison työllistymismahdollisuudet, koettu työtaakka sekä mahdollisesti myös se, mistä lääkäriksi kouluttautunut on itse kotoisin. Mikäli paikkakunnalle ei ole siteitä ja se koetaan pieneksi ja syrjäiseksi, ja vastaavasti on tiedossa, että terveysasemalla on lääkärivajetta ja että työtaakka on siksi suuri, terveysasemaa ei välttämättä koeta kovin vetovoimaiseksi. Lisäksi pieni terveysasema on nuorelle lääkärille vähemmän kiinnostava kuin isompi, jossa on paremmin tukea saatavilla. Jos kuitenkin lääkäreillä olisi käytössä ehdotetunlainen palveluvelvoite, se lisäisi valmistuneille lääkäreille kannusteita hakeutua myös syrjäisempien seutujen terveyskeskuksiin töihin.
Lääkäriliiton tutkimuksen mukaan myös terveyskeskusten johtavien lääkärien arviot työvoimatilanteesta olivat vuonna 2022 heikentyneet verrattuna edelliseen vuoteen. Erityisesti arviot olivat heikentyneet sijaisten saatavuuden ja avoimien tehtävien täytön suhteen.
Korvausvelvollisuus
Aloitteessa ehdotetaan lääkärille ja hammaslääkärille korvausvelvollisuutta, mikäli tämä laiminlyö ehdotetussa 41 b §:n 1 momentissa tarkoitettua palvelussitoumusta. Ehdotetun 41 b §:n 3 momentin mukaisesti, jos 1 momentissa tarkoitettu henkilö ennen sitoumusajan täyttymistä muuten kuin tilapäisesti tai lyhytaikaisesti hakeutuu muihin kuin 1 momentissa tarkoitettuihin koulutustaan vastaaviin tehtäviin, hänen on korvattava valtiolle määrä, joka vastaa enintään puolta valtiolle hänen koulutuksestaan aiheutuneista kustannuksista. Korvausvelvollisuus koskisi tilanteita, joissa henkilö ilman ilmeisen erityisen painavaa syytä hakeutuu ennen sitoumusajan päättymistä sellaisiin saamaansa koulutusta vastaaviin tehtäviin, jotka ilmeisesti estäisivät samanaikaisen toimimisen ehdotetun palveluvelvoitteen mukaisissa tehtävissä. Tällaisena ei pidettäisi lyhytaikaisia tai luonteeltaan tilapäisiä keikkatöitä, jotka eivät rajoita henkilön mahdollisuuksia ottaa vastaan palveluvelvoitteen mukaista työtä tai muuttaa tällaisen työtehtävän vuoksi. Korvaus voitaisiin määrätä myös, mikäli henkilö muuttaa pysyväisluonteisesti ulkomaille. Päätöksen korvauksen perimisestä tekisi sosiaali- ja terveysministeriö ja korvauksen määrässä huomioitaisiin henkilön jo 1 momentissa tarkoitetussa virassa toimima aika. Korvaus voitaisiin ulosottaa ilman tuomiota tai päätöstä siten kuin verojen ja maksujen täytäntöönpanosta annetussa laissa (706/2007) säädetään. Korvaus voitaisiin jättää määräämättä, mikäli henkilön toimintaan erityisen painava syy. Tällainen voisi olla esimerkiksi terveydentilaan liittyvä syy, joka tosiasiassa estää työskentelyn julkisen terveydenhuollon virassa, mutta edelleen mahdollistaa esim. rajoitetumman toiminnan yksityisessä terveydenhuollossa. Ehdotettu sääntely korvausvelvollisuudesta vastaisi pitkälti upseerien palvelussitoumusta koskevaa, Maanpuolustuskorkeakoulusta annetun lain (1121/2008) 29 §:n 2 ja 3 momenteissa säädettyä.
Erikoislääkäri- ja hammaslääkärikoulutus
Lääkärit ja hammaslääkärit voivat hakeutua lääketieteen tai hammaslääketieteen lisensiaatin tutkinnon suorittamisen jälkeen myös jatkokoulutukseen. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutus on ammatillista jatkokoulutusta.
Erikoislääkärikoulutuksen sekä suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkärikoulutuksen minimipituus on EU-direktiivin mukaisesti 5 vuotta ja hammaslääketieteen muilla erikoisaloilla vähintään 3 vuotta. Koulutuksesta vähintään yhdeksän kuukautta tulee suorittaa terveyskeskuksessa. Muualla kuin yliopistosairaalassa tapahtuvan koulutuksen pituuden tulee olla 9 kuukauden terveyskeskusjakson lisäksi vähintään yksi vuosi. Yliopistollisessa sairaalassa tapahtuvan koulutuksen pituuden tulee olla vähintään yksi vuosi lukuun ottamatta liikuntalääketieteen, terveydenhuollon, työterveyshuollon ja yleislääketieteen koulutusohjelmia. Erikoishammaslääkärikoulutuksessa käytännön koulutus tulee suorittaa soveltuvin osin yliopistosairaalassa tai muussa yliopiston määrittelemässä erikoissairaanhoidon yksikössä. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksesta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessaSosiaali- ja terveysministeriön asetus 56/2015 (muutettu asetuksilla 55/2020 ja 1240/2022) .
Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2022 valmistuneen raportin Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2022:21. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki, 2022. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-5395-6 mukaan tähän asti n. 80 % lääkäreistä on erikoistunut jossain vaiheessa työuransa aikana. Kyselyjen perusteella yli 90 % nuorista lääkäreistä aikoo erikoistua. Tulevina vuosina valmistuu sosiaali- ja terveysministeriön arvion mukaan n. 700 lääketieteen lisensiaattia vuosittain, jolloin potentiaalisia erikoistumiskoulutukseen hakeutuvia on yhteensä n. 800 vuosittain, kun huomioidaan ulkomailla opiskelevat. Näin hakijamääräennuste on aiempina vuosina ilman koulutuspaikkaa jääneet hakijat mukaan lukien n. 900 vuosittain. Raportissa laaditun ennusteen laskelmien pohjana on käytetty tilastolähteisiin perustuen arviota, jonka mukaan erikoistumiskoulutuksen aloittavien osuus olisi 85 % uusista lääkäreistä ja erikoistumiskoulutuksen keskimääräinen kesto 8 vuotta lääkärin perustutkinnon suorittamisen jälkeen.
Erikoistumiskoulutus suoritetaan työskentelemällä yliopistojen hyväksymissä koulutuspaikoissa, jonka kanssa millä tahansa yliopistolla on voimassa oleva koulutuspaikkasopimus tai erikoistuvalle on laadittu henkilökohtainen koulutussopimus. Hyväksytyt koulutuspaikat ovat pääosin julkisella sektorilla lukuun ottamatta työterveyshuoltoa, jossa yksityisen sektorin rooli on merkittäväTyöterveyshuollon hyväksytyt koulutuspaikat: https://tthvyo.fi/koulutuspaikat/hyvaksytyt-koulutuspaikat/ .
Erikoistumiskoulutus koostuu siis terveyskeskustyöstä (9 kuukautta) ja käytännön koulutuksesta yliopistosairaalassa tai yliopiston hyväksymässä muussa koulutuspaikassa. Käytännön koulutusta täydentää säännöllinen ohjattu toimipaikkakoulutus, jonka tarkoituksena on syventää erikoistuvan tietoa ja osaamista. Lisäksi erikoistumiskoulutukseen sisältyy teoriakoulutusta, jonka laajuus ja sisältövaatimukset vaihtelevat erikoisalakohtaisesti, sekä johtamisopintojahttps://www.laaketieteelliset.fi/site/files/ammatillinen-jatkokoulutus-dokumentit/Opinto-oppaat/Valtakunnalliset%20opinto-oppaat/OPS%202023-/EL_Opinto-opas%202023.pdf . Koulutuksen kesto määrittyy osaamistavoitteiden saavuttamisen perusteella, kuitenkin siten, että asetuksen 55/2020 mukaisesti pituus täysipäiväisenä ohjattuna opiskeluna on vähintään 5 vuotta mukaan lukien terveyskeskusjakso. Kuten edellä on todettu, sosiaali- ja terveysministeriön arvion mukaan erikoistumiskoulutuksen keskimääräinen kesto on 8 vuotta lääkärin perustutkinnon suorittamisen jälkeen.
Yhteenvetona erikoistumiskoulutuksesta voidaankin todeta, että valtaosa valmistuneista lääketieteen ja -hammaslääketieteen lisensiaateista hakeutuu ammatilliseen jatkokoulutukseen ja erikoistuu. Koulutukseen sisältyy pakollisena osana terveyskeskustyötä, jonka jälkeenkin valtaosa erikoistuvista lääkäreistä työskentelee julkisella sektorilla. Suurimman poikkeuksen muodostavat työterveyshuollossa erikoistuvista ne, jotka työskentelevät yksityisen terveyspalvelujen tuottajan palveluksessa.
Aloitteessa ehdotetaan 41 b §:n 2 momentissa säädettäväksi, että 1 momentissa tarkoitettuun virassa toimimiseen rinnastetaan myös sellainen työskentely, joka tapahtuu osana terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettua erikoislääkäri- tai erikoishammaslääkärikoulutusta.