1. Johdanto

Hallituksen esitys laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (jäljempänä myös valinnanvapauslaki) ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (jäljempänä myös valinnanvapauslakiesitys) on osa laajaa maakunta-, sote- ja valtion aluehallinnon uudistusta. Esitys kytkeytyy kiinteimmin hallituksen esityksiin HE 15/2017 vp ja HE 52/2017 vp. Ensin mainittu sisältää ehdotukset maakuntalaiksi, laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi ja laiksi maakuntien rahoituksesta (jäljempänä myös rahoituslaki) sekä eräiksi muiksi laeiksi (jäljempänä myös maakunta- ja sote-esitys). Jälkimmäinen esitys pitää sisällään ehdotuksen laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. 

Perustuslakivaliokunta antoi kesäkuussa 2017 lausunnon edellä mainituista ja eräistä muista kokonaisuuteen kuuluvista hallituksen esityksistä (PeVL 26/2017 vp). Lausunnossaan perustuslakivaliokunta totesi, että ehdotus valinnanvapauslaiksi (HE 47/2017 vp, jäljempänä myös aikaisempi valinnanvapausesitys) voidaan hyväksyä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä vain, jos valiokunnan sosiaali- ja terveyspalveluja koskevasta yhtiöittämisvelvollisuuden poistamisesta, maakuntien oikeudesta itse tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja, julkisen hallintotehtävän antamisesta yksityiselle, voimaantulo- ja siirtymäsäännöksistä sekä maakuntien tehtävien lakisääteisyydestä tekemät valtiosääntöoikeudelliset huomautukset otetaan asianmukaisesti huomioon. Perustuslakivaliokunta esitti kuitenkin jatkovalmistelun suhteen, että valinnanvapauslain valmistelu perustuslainmukaiseksi osoitetaan valtioneuvoston tehtäväksi ottaen huomioon perustuslain lainsäädäntömenettelyä koskevat säännökset, hyvän lainvalmistelun periaatteet ja lainsäädäntökokonaisuuden laajakantoisuus (PeVL 26/2017 vp, s. 77). 

Perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta hallitus on valmistellut valinnanvapauslakiesityksen uudelleen ja antanut hallituksen esityksen eduskunnalle maaliskuussa 2018 sekä samalla peruuttanut esityksen HE 47/2017 vp. Esityksessä on pyritty tekemään valinnanvapauslakiin ne muutokset, joita perustuslakivaliokunta lausunnossaan esitti. Käsiteltävänä oleva valinnanvapauslakiesitys on muodollisesti uusi esitys, joka lisäksi poikkeaa merkittävästi aikaisemmin arvioidusta esityksestä. Perustuslain 74 §:ssä säädettyä tehtävää toteutettaessa perustuslakivaliokunnan on siten arvioitava esitystä itsenäisenä uutena esityksenä paitsi lausunnon PeVL 26/2017 vp taustaa vasten myös muiden mahdollisten perustuslakiin liittyvien näkökohtien kannalta. Lisäksi arvioinnissa on otettava huomioon sen läheinen liityntä maakunta- ja sote-esitykseen, johon perustuslakivaliokunta niin ikään esitti useita säätämisjärjestykseen vaikuttavia valtiosääntöoikeudellisia huomautuksia. Valiokunta katsoi, että maakunta- ja sote-esityksen lakiehdotusten muutosten valmistelu voidaan toteuttaa mietintövaliokunnassa, mutta asian luonteen ja perustuslakivaliokunnan edellyttämien muutosten laajuuden vuoksi sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnos on saatettava uudelleen perustuslakivaliokunnan arvioitavaksi (PeVL 26/2017 vp, s. 77). 

Perustuslakivaliokunta katsoi lausunnossaan PeVL 26/2017 vp, ettei sen ole mielekästä arvioida sääntelyn kaikkia yksityiskohtia tilanteessa, jossa lakiehdotusten saattaminen perustuslainmukaisiksi edellyttää sääntelyn perusrakenteiden kannalta olennaisia muutoksia sekä mahdollisesti lukuisia muutoksia sääntelyn yksityiskohtiin. Valiokunta totesi, ettei sen voida myöskään katsoa ottaneen lausunnossaan lakiehdotusten suhteesta perustuslakiin muita kuin lausunnosta nimenomaisesti ilmeneviä lainsäädännön tulevien soveltamistilanteiden kannalta merkityksellisiä kantoja (PeVL 26/2017 vp, s. 11). 

Perustuslakivaliokunta katsoi esityskokonaisuuden muodostavan samaa asiaa koskevan oikeudellisen kokonaisuuden. Perustuslakivaliokunta päätti turvatakseen perustuslain 74 §:ssä sille säädetyn tehtävän asianmukaisen suorittamisen yhdistää asioiden käsittelyn eduskunnan työjärjestyksen 34 §:n 3 momentin nojalla ja antaa esityksistä yhteisen lausunnon sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 

Hallitus on antanut samanaikaisesti valinnanvapauslakiesityksen kanssa esityksen maakunta- ja sote-esityksen täydentämiseksi maakuntien arvonlisäverokustannusten korvaamista sekä eräitä rahoitusratkaisuja koskien (HE 15/2018 vp). Perustuslakivaliokunta päätti 17.5.2018 yhdistää tämän ja valinnanvapauslakiesityksen käsittelyn eduskunnan työjärjestyksen 34 §:n 3 momentin nojalla ja antaa esityksistä yhteisen lausunnon sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. Perusteena tälle on se, että valiokunta on katsonut välttämättömäksi arvioida jo käsittelyn tässä vaiheessa sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen riittävyyttä. 

Perustuslakivaliokunta katsoo, että myös nyt käsillä olevan hallituksen esityksen lopullinen valtiosääntöoikeudellinen arviointi edellyttää, että valiokunnalla on mahdollisuus samanaikaisesti arvioida myös sosiaali- ja terveysvaliokunnan tekemiä muutosehdotuksia maakunta- ja sote- sekä tuottajalakiesityksiin. Vaatimus asioiden uudelleen käsittelemisestä on välttämätöntä siitäkin syystä, että valiokunta esittää jäljempänä useita säätämisjärjestykseen vaikuttavia huomioita myös nyt käsittelyssä olevasta valinnanvapauslakiesityksestä. Nämä huomiot ovat luonteeltaan, merkitykseltään ja laajuudeltaan sellaisia, että valiokunnan perustuslaissa säädettyyn tehtävään kuuluu vielä asian vaatimalla yksityiskohtaisuudella arvioida, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan ratkaisut ovat sopusoinnussa valtiosäännön kanssa (ks. myös PeVP 48/2018 vp, 4 §). 

2. Sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen valinnanvapausjärjestelmässä

2.1 Perustuslain säännökset ja perustuslakivaliokunnan käytäntö

Julkisen vallan on perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Kysymys on etenkin palvelujen saatavuuden turvaamisesta. Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat kuitenkin välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (PeVL 63/2016 vp, s. 2, PeVL 67/2014 vp, s. 3/II, ks. myös HE 309/1993 vp, s. 71). Lisäksi perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä ("sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään") on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I). 

Vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksessä viitataan nimenomaan julkisella vallalla olevaan turvaamisvelvoitteeseen, ei se kuitenkaan estä sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamista myös muiden kuin julkisen vallan toimesta. Perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksessä ei määritellä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa. Siten se ei edellytä, että julkisyhteisöt itse huolehtisivat kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Samoin jo perusoikeusuudistusesityksessä lähdettiin siitä, ettei perustuslainsäännös sido sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä silloiseen lainsäädäntöön (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Vastaava kanta on sittemmin toistettu useita kertoja perustuslakivaliokunnan käytännössä (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 32, PeVL 63/2016 vp, PeVL 67/2014 vp ja PeVL 41/2010 vp). Esimerkiksi asiakasseteliä muistuttava palveluseteli on valiokunnan aiemman kannan mukaan yksi tapa toteuttaa julkiselle vallalle perustuslain 19 §:n 3 momentissa asetettua velvollisuutta turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 32 ja 54 ja PeVL 10/2009 vp). 

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo "jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä" (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää "viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä" (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks. PeVL 65/2014 vp, s. 4/II). 

Perustuslakivaliokunta on korostanut, että vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksen ensimmäinen virke ei turvaa mitään nimenomaista tapaa tarjota palveluja, tältä osin perustuslain mukainen edellytys on, että palveluja on riittävästi (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 32 ja 36—41 ja PeVL 12/2015 vp, s. 3 ja PeVL 11/1995 vp, s. 2). Valiokunta on painottanut nimenomaisesti, että säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (ks. PeVL 26/2017 vp, erit. s. 44—45 ja PeVL 54/2014 vp, s. 2/I). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (PeVM 25/1994 vp, s, 32/II). 

Perustuslakivaliokunta on käsitellessään terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskevaa hallituksen esitystä pitänyt ongelmallisena sitä, että yksityiskohtaisemmat määritelmät niistä hoidoista, jotka kuuluvat julkisesti rahoitettuun ja järjestettyyn terveydenhuoltoon täydentyvät vähitellen ja ettei palveluvalikoimaa ja hoitoja ollut vielä lain voimaan tullessa ilmeisesti lainkaan määritelty. Valiokunta piti tällaista sääntelemätöntä tilannetta perustuslain 19 §:n 3 momentin ja muutoinkin perusoikeusjärjestelmän kannalta "kestämättömänä" ja piti välttämättömänä, että kyseisen säännöksen voimaantuloa tai soveltamisen alkamista lykätään siihen ajankohtaan, jolloin toimielimen määrittelemän suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoiman voidaan katsoa olevan riittävän kattava (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/II ja 4/I). 

Perustuslain 22 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Keskeisiin turvaamiskeinoihin kuuluu perusoikeuden käyttöä turvaavan ja täsmentävän lainsäädännön säätäminen (ks. HE 309/1993 vp, s. 75/II ja PeVL 26/2017 vp, s. 44—45). 

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Säännös ilmaisee paitsi vaatimuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudesta myös ajatuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Siihen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Yleistä yhdenvertaisuussäännöstä täydentää perustuslain 6 §:n 2 momentin sisältämä syrjintäkielto, jonka mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan säännöksessä lueteltujen erotteluperusteiden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen muu syy voi olla esimerkiksi asuinpaikka (ks. HE 309/1993 vp, s. 42—44; ks. esim. PeVL 26/2017 vp, s. 36—41 ja 44—45 ja PeVL 67/2014 vp, s. 3). 

Perustuslakivaliokunta on aiemmin kunta- ja palvelurakenneuudistusta sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudistusta arvioidessaan pitänyt tärkeänä, että uudistusta toimeenpantaessa kiinnitetään vakavaa huomiota maan eri osissa olevien kuntien asukkaiden yhdenvertaiseen kohteluun ja heidän tosiasiallisiin mahdollisuuksiinsa saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 36—41 ja 44—45, PeVL 67/2014 vp ja PeVL 37/2006 vp, s. 2—3). Valiokunta on painottanut, että perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksessä turvataan riittävät palvelut maan eri osissa asuville (PeVL 26/2017 vp, s. 32—33). 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapaus on merkityksellistä myös ihmisen itsemääräämisoikeuden kannalta. Valtiosääntö turvaa perustuslain 1 §:n 2 momentin mukaan ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Yksilön oikeuksien ja vapauksien turvaamista koskevan maininnan piiriin kuuluu myös monien muiden oikeuksien käytön perustana oleva yksilön itsemääräämisoikeus eli vapaus määrätä itsestään ja toimistaan (HE 309/1993 vp, s. 42/I). Perustuslain 1 §:n 2 momentin säännös ilmaisee perustuslain keskeisen arvoperustan, ja se tulee ottaa huomioon perustuslain muita säännöksiä tulkittaessa (HE 1/1998 vp, s. 73/I). Itsemääräämisoikeuden on lisäksi katsottu kiinnittyvän myös perustuslain 7 §:n säännöksiin henkilökohtaisesta vapaudesta ja koskemattomuudesta sekä 10 §:n säännöksiin yksityiselämän suojasta (ks. esim. PeVL 15/2015 vp, s. 3, PeVL 26/2017 vp, s. 36). 

Julkinen hallintotehtävä voidaan perustuslain 124 §:n mukaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. Perustuslain 124 §:n sanamuodolla korostetaan sitä, että julkisten hallintotehtävien hoitamisen tulee pääsääntöisesti kuulua viranomaisille ja että tällaisia tehtäviä voidaan antaa muille kuin viranomaisille vain rajoitetusti (HE 1/1998 vp, s. 179/I). Säännöksen tarkoituksena on rajoittaa julkisten hallintotehtävien osoittamista varsinaisen viranomaiskoneiston ulkopuolelle (PeVM 10/1998 vp, s. 35/II, HE 1/1998 vp, s. 178/II). 

Julkisella hallintotehtävällä viitataan perustuslaissa verraten laajaan hallinnollisten tehtävien kokonaisuuteen, johon kuuluu esimerkiksi lakien toimeenpanoon sekä yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen oikeuksia, velvollisuuksia ja etuja koskevaan päätöksentekoon liittyviä tehtäviä. Perustuslakivaliokunnan lausunnossa PeVL 26/2017 vp (s. 48) on tehty esimerkinomaisesti selkoa tehtävistä, joita valiokunta on pitänyt julkisina hallintotehtävinä. 

Perustuslain 124 §:n esitöiden mukaan lähtökohtana on, että julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säädetään lailla. Koska etenkin julkisten palvelutehtävien hoitaminen on voitava järjestää joustavasti eikä tällaisten tehtävien antamisesta ole sääntelyn tavoitteiden kannalta tarpeen edellyttää säädettäväksi yksityiskohtaisesti lailla, voidaan hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säätää tai päättää myös lain nojalla. Tehtävän antamiseen oikeuttavan toimivallan on tällöinkin perustuttava lakiin (HE 1/1998 vp, s. 179/I). Perustuslakivaliokunta on todennut, että julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle myös lain nojalla tehtävällä sopimuksella (PeVL 11/2004 vp, s. 2/I, PeVL 11/2002 vp, s. 5/I). 

Julkinen hallintotehtävä voidaan perustuslain 124 §:n mukaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. Tarkoituksenmukaisuusarvioinnissa tulee hallinnon tehokkuuden ja muiden hallinnon sisäisiksi luonnehdittavien tarpeiden lisäksi kiinnittää erityistä huomiota yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen tarpeisiin (HE 1/1998 vp, s. 179/II, PeVL 16/2016 vp, s. 3 ja PeVL 8/2014 vp, s. 3/II). Myös hallintotehtävän luonne on otettava huomioon (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. esim. PeVL 6/2013 vp, s. 2/II, PeVL 65/2010 vp, s. 2/II, PeVL 57/2010 vp, s. 5/I). Siten tarkoituksenmukaisuusvaatimus voi palveluiden tuottamiseen liittyvien tehtävien kohdalla täyttyä helpommin kuin esimerkiksi yksilön tai yhteisön keskeisiä oikeuksia koskevan päätöksenteon kohdalla (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. myös PeVL 8/2014 vp, s. 4/I). 

Perustuslakivaliokunta on painottanut tarkoituksenmukaisuusvaatimuksen olevan oikeudellinen edellytys, jonka täyttyminen jää tapauskohtaisesti arvioitavaksi (ks. PeVL 26/2017 vp ja siinä viitatut lausunnot sekä HE 1/1998 vp, s. 179/II). Tarkoituksenmukaisuusvaatimuksen täyttymistä tulee arvioida tapauskohtaisesti kunkin viranomaisorganisaation ulkopuolelle annettavaksi ehdotetun julkisen hallintotehtävän kohdalla erikseen (ks. esim. PeVL 44/2016 vp, s. 5). 

Edellytyksenä julkisen hallintotehtävän antamiselle muulle kuin viranomaiselle on perustuslain 124 §:n mukaan lisäksi se, ettei hallintotehtävän antaminen saa vaarantaa perusoikeuksia, oikeusturvaa eikä muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Säännös korostaa julkisia hallintotehtäviä hoitavien henkilöiden koulutuksen ja asiantuntemuksen merkitystä sekä sitä, että näiden henkilöiden julkisen valvonnan on oltava asianmukaista (HE 1/1998 vp, s. 179/II). Oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten toteutumisen varmistamisen kannalta on perustuslakivaliokunnan käytännössä tarkasteltu kysymyksiä hallinnon yleislakien soveltamisesta, virkavastuusta, sääntelyn yleisestä tarkkuudesta ja muusta asianmukaisuudesta, hallintotehtävää hoitavien henkilöiden sopivuudesta ja pätevyydestä sekä toiminnan valvonnasta (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 49—50 ja siinä mainitut lausunnot). 

Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan perustuslain 124 §:n mukaan antaa vain viranomaisille. Merkittävänä julkisen vallan käyttämisenä pidetään esimerkiksi itsenäiseen harkintaan perustuvaa oikeutta käyttää voimakeinoja tai puuttua muuten merkittävällä tavalla yksilön perusoikeuksiin (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. esim. PeVL 62/2010 vp, s. 6/I ja PeVL 28/2001 vp, s. 5/II). 

Yksityiselle siirretyn julkisen hallintotehtävän edelleen siirtämiseen (subdelegointiin) on perustuslakivaliokunnan käytännössä suhtauduttu lähtökohtaisesti kielteisesti. Ehdotonta kieltoa tällaiselle siirtämiselle ei kuitenkaan ole ollut osoitettavissa tilanteissa, joissa on kyse teknisluonteisesta tehtävästä ja joissa alihankkijaan kohdistuvat samat laatuvaatimukset ja vastaava valvonta kuin alkuperäiseen palveluntuottajaan (PeVL 6/2013 vp, s. 4). 

Perustuslain 21 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa sekä oikeus saada oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskeva päätös tuomioistuimen tai muun riippumattoman lainkäyttöelimen käsiteltäväksi. Lisäksi 2 momentin mukaan käsittelyn julkisuus sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja hakea muutosta samoin kuin muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet turvataan lailla. 

Perustuslakivaliokunta on katsonut, että perustuslain 21 §:n 1 momentin ilmaus oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskevasta päätöksestä liittyy Suomen oikeuden mukaan oikeuksiksi ja velvollisuuksiksi tarkoitettuihin seikkoihin. Mikä tahansa yksilön kannalta myönteinen viranomaistoimi ei kuitenkaan ole yksilön oikeutta koskeva päätös perustuslain mielessä. Perustuslain kannalta on edellytyksenä, että lainsäädännössä on riittävän täsmällinen perusta oikeutena pidettävän suhteen syntymiselle yksilön ja julkisen vallan välille. Myös säännökset ns. subjektiivista oikeutta harkinnanvaraisempienkin oikeuksien tai etuuksien myöntämisedellytyksistä voivat sinänsä muodostaa riittävän täsmällisen perustan perustuslain 21 §:n 1 momentissa tarkoitettuna oikeutena pidettävän suhteen syntymiselle yksilön ja julkisen vallan välille (PeVL 51/2010 vp, s. 2, PeVL 42/2010 vp, s. 4/II, PeVL 16/2000 vp, s. 4—5, PeVL 12/1997 vp, s. 1/II). Tällaista perustetta ei kuitenkaan yleensä synny, jos etuuden tai palvelun saaminen riippuu kokonaan viranomaisen harkinnasta, käytettävissä olevista määrärahoista tai esimerkiksi suunnitelmista (PeVL 63/2010 vp, s. 2/II, PeVL 16/2000 vp, s. 4/II). Tällöinkin voi tosin olla aiheellista avata valitusmahdollisuus muun muassa viranomaistoiminnan asianmukaisuuden ja muun tasapuolisuuden valvomiseksi (PeVL 10/2009 vp, s. 4/II, PeVL 46/2002 vp, s. 9/II) sekä soveltamiskäytännön yhdenmukaisuuden varmistamiseksi (PeVL 30/2005 vp, s. 5/I). 

Sitä vastoin ns. tosiasialliset hallintotoimet ovat sellaisia viranomaisen suoritettaviksi luonnehdittavia toimenpiteitä, joista ei tehdä valituskelpoista hallintopäätöstä ja joihin ei siten ole mahdollista hakea muutosta. Tosiasiallisia hallintotoimia koskevista muutoksenhakukielloista ei ole tarpeen eikä syytä ottaa säännöksiä lakiin. Tosiasialliset hallintotoimet rajautuvat muutoksenhaun ulkopuolelle ilman nimenomaista lain säännöstäkin (ks. esim. PeVL 32/2012 vp, s. 5/I, PeVL 51/2006 vp, s. 6 ja PeVL 52/2005 vp, s. 2/II). 

2.2 Valinnanvapauslakiesityksen tehdyt rakenteelliset muutokset

2.2.1 Yhtiöittämisvelvoitteesta luopuminen

Perustuslakivaliokunta katsoi lausunnossa PeVL 26/2017 vp, että valinnanvapauslakiin ehdotetut säännökset eivät turvanneet niin sanotussa markkinapuutetilanteessa palveluja perustuslain kannalta riittävällä tavalla. Markkinapuutteella viitattiin tilanteeseen, jossa ehdotettu valinnanvapausmalli ei olisi synnyttänyt jollakin alueella riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut takaavaa palvelutuotantoa. Valiokunnan mielestä sääntelyn rakenteellinen ongelmallisuus liittyi maakunnille ehdotettuun velvollisuuteen yhtiöittää oma palvelutuotantonsa ja tähän liittyvään kieltoon tuottaa palveluja maakunnan omana tuotantona. 

Ehdotettu sääntely ei turvannut perustuslain 6 §:n 1 ja 2 momentin, 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukaisesti valtakunnallisesti yhdenvertaisella tavalla oikeutta riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Sääntelyä tuli muuttaa siten, että julkinen valta voi kaikissa tilanteissa taata sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävän toteutumisen yhdenvertaisesti. Säännökset, jotka kielsivät maakuntaa tuottamasta itse suoran valinnan palveluja ja asiakassetelillä tuotettavia palveluja sekä velvoittivat maakunnan yhtiöittämään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, oli poistettava ehdotuksesta edellytyksenä sen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Nyt tarkasteltavassa valinnanvapauslakiehdotuksessa maakunnan suoran valinnan palvelujen yhtiöittämisvelvollisuus on poistettu, eikä omaa suoran valinnan palvelujen tuotantoa ole kielletty. Maakunnan suoran valinnan palvelujen tuotanto osoitetaan valinnanvapauslakiehdotuksen 3 luvussa liikelaitokselle, jossa tulee olla sosiaali- ja terveyskeskus tai -keskuksia sekä suunhoidon yksikkö tai yksiköitä. Ehdotetun 15 ja 16 §:n mukaan maakunnan sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt voivat toimia sote-järjestämislain mukaisen liikelaitoksen osana tai niitä varten voidaan perustaa erillinen liikelaitos tai liikelaitoksia. Lisäksi maakunnalla voi olla yksi tai useampi yhtiö tai muita yhteisöjä näiden toimintojen tuottamista varten. Liikelaitos on oikeudellisesti osa maakunnan organisaatiota. 

Valinnanvapauslain 16 §:n sanamuodosta ja hallituksen esityksen perusteluista ilmenee, ettei maakunta voi yhtiöittää kaikkea suoran valinnan palvelutuotantoa, koska sillä pitää olla riittävästi omaa tuotantoa. Maakunnalla on näin ollen velvollisuus omalla tuotannollaan vastata palvelujen saatavuudesta ja siten sosiaalisten perusoikeuksien turvaamisesta. 

Perustuslakivaliokunta edellytti niin ikään, että laista pitää poistaa maakunnalle asetettu kielto tuottaa itse asiakassetelipalveluja (PeVL 26/2017 vp, s. 45). Uudessa valinnanvapauslakiesityksessä asiakassetelipalveluja tuottavat yksityiset palveluntuottajat, mutta jos valittavana ei ole kyseistä palvelua tuottavaa asiakkaalle sopivaa palveluntuottajaa, maakunnan liikelaitos vastaa palvelun tuottamisesta muulla tavoin. Tällaisia tapoja voivat olla hallituksen esityksen perustelujen (s. 235) mukaan liikelaitoksen oma tuotanto tai esimerkiksi ostopalvelusopimukset. 

Uudessa valinnanvapauslakiesityksessä on edellä todetun mukaisesti otettu huomioon perustuslakivaliokunnan lausunnossa PeVL 26/2017 vp esittämät säätämisjärjestyshuomautukset maakunnan omasta palvelutuotannosta ja yhtiöittämisvelvoitteesta. Ehdotus luo siten aiempaan ehdotukseen verrattuna näiltä osin parempia edellytyksiä uudistuksen toteuttamiselle niin, etteivät perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatut oikeudet vaarannu. 

2.2.2 Voimaantulo, siirtymäajat ja vaiheistaminen

Perustuslakivaliokunta totesi aikaisempaa valinnanvapauslakia koskeneessa lausunnossa, että uudistusta ei ollut mahdollista toteuttaa hallitusti suunnitellussa aikataulussa siten, että perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatut oikeudet eivät vaarantuisi. Valiokunnan mukaan aikataulua, sellaisena kuin se ilmeni voimaantuloa ja siirtymävaihetta koskevista säännöksistä, oli muutettava niin, että sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus ei vaarannu. Tämä vaatimus seurasi suoraan perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle säädetystä velvollisuudesta turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Valiokunta katsoi myös, että ehdotetun laajuinen valinnanvapausmalli on syytä ottaa käyttöön vaiheittain. Vaiheistaminen voitiin valiokunnan mielestä toteuttaa ajallisella, asiallisella ja alueellisella ulottuvuudella. 

Ehdotettu sääntely poikkeaa aikaisemmasta valinnanvapauslakiehdotuksesta voimaantulon ja siirtymäsäännösten osalta. Aikaisemman valinnanvapauslakiehdotuksen oli tarkoitus tulla voimaan 1.1.2019. Nyt voimaantuloajankohta olisi 1.1.2020. Tässä suhteessa muutos on ajan kulumisesta johtuen perustuslain kannalta merkityksetön. Ehdotuksen mukaan osa säännöksistä (mm. pilotointia koskevat 93—96 §) tulee voimaan jo 1.7.2018 ja osa (mm. palveluntuottajien hyväksymistä koskevat 38—50 ja 52 §) 1.1.2019 (ks. tarkemmin 1. lakiehdotus 85 § 1 ja 3 mom. ja yksityiskohtaiset perustelut s. 311—312). Tässäkin suhteessa asetelma muistuttaa sitä tilannetta, joka oli käsillä perustuslakivaliokunnan käsitellessä aikaisempaa valinnanvapausesitystä kesällä 2017. 

Uudistuksen vaiheistamisesta ehdotetaan säädettäväksi valinnanvapauslain 86—89 §:ssä. Hallituksen esityksessä vaiheistaminen tarkoittaa siirtymäaikoja, joita sovellettaisiin asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönottoon sekä sosiaali- ja terveyskeskusten ja suunhoidon yksiköiden toiminnan aloittamiseen. Maakunta on valinnanvapauslakiehdotuksen 86 ja 87 §:n nojalla velvollinen ottamaan asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöön viimeistään 1.7.2020. Siirtymäaika olisi näissä tapauksissa maakuntien palvelutoiminnan aloittamisesta ja valinnanvapauslain voimaantulosta puoli vuotta. Käyttöönotto voi kuitenkin tapahtua maakunnan päätöksellä jo aikaisemmin. Maakunnan on valinnanvapauslakiehdotuksen 88 §:n mukaan siirrettävä 18 §:n 1 momentissa tarkoitetut suoran valinnan palvelut sosiaali- ja terveyskeskuksiin viimeistään 1.1.2021 ja 18 §:n 2 momentissa tarkoitetut suoran valinnan palvelut viimeistään 1.1.2022. Määräajat koskisivat sekä yksityisten että maakunnan liikelaitoksen tuottamia suoran valinnan palveluja. Palvelusta riippuen siirtymäaikaa olisi siten yksi vuosi tai kaksi vuotta lain voimaantulosta. Maakunnan liikelaitos vastaisi siirtymäaikana suoran valinnan palvelujen tuottamisesta (s. 313). Vastaavat siirtymäajat suunhoidon yksiköihin siirrettävien palvelujen kohdalla olisivat ehdotuksen 89 §:n mukaan kaksi vuotta ja kolme vuotta. 

Uudessa valinnanvapauslakiehdotuksessa ei ole otettu riittävästi huomioon perustuslakivaliokunnan vaiheistamista koskevia muutosvaatimuksia. Hallituksen esityksessä vaiheistaminen tarkoittaa lyhyitä siirtymäaikoja. Eräiden palveluiden käyttöönoton riippuminen maakunnan päätöksestä voi tarkoittaa tosin myös alueellista vaiheistamista, ja siirtymäaikojen eriyttäminen eri palvelujen suhteen voidaan ymmärtää myös asialliseksi vaiheistamiseksi. Näissäkin suhteissa tehdyt muutokset ovat perustuslakivaliokunnan mielestä kuitenkin edelleen riittämättömiä. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan uudistuksen aikataulun perustuslainmukaisuutta arvioitaessa lähtökohdaksi voidaan ottaa, että suuri uudistus, jossa samalla kertaa muutetaan hallinnon rakenteet, palvelujentuottamisen malli ja valvontaorganisaatiot, on sinänsä merkittävä riski sosiaalisten perusoikeuksien toteutumiselle yhdenvertaisesti, erityisesti kun muutos tehdään ilman riittävää ajallista porrastamista ja kerättyä kokemustietoa. Perustuslakivaliokunta on esityskokonaisuutta arvioidessaan nojautunut hallituksen esitysten vaikutusarvioihin, hallitukselta saatuihin lisäselvityksiin ja sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoiden esittämiin arvioihin (ks. myös PeVL 26/2017 vp, s. 34). Sosiaali- ja terveyspalvelujen asiantuntijat ovat yhdensuuntaisesti kiinnittäneet valiokunnan huomiota uudistuksen aikatauluihin liittyviin merkittäviin riskeihin ja vaaroihin haitallisista vaikutuksista sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumisen kannalta. 

Perustuslakivaliokunta totesi aikaisemmasta valinnanvapausesityksestä annetussa lausunnossa, että lainsäädäntöä uudistettaessa siirtymäjärjestelyt ja käyttöönottoaikataulut eivät ole hyväksyttävä peruste perustuslaissa ja kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa turvattujen perus- ja ihmisoikeuksien vaatimuksista poikkeamiselle tai niiden toteutumisen siirtämiselle tulevaisuuteen. Perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen on kyettävä turvaamaan uudistuksen voimaantulosta alkaen. Perustuslakivaliokunta otti lisäksi tarkastelunsa perustaksi sen, että perusoikeuksien yhdenvertaisesta toteutumisesta ei voida poiketa sillä perusteella, että sosiaali- ja terveyskeskusten perustamisen aikataulu on eri maakunnissa erilainen tai että siirtymäajan kuluessa myös niistä saatavien palveluiden laajuus voi vaihdella. Ehdotus on valtiosääntöoikeudellisesti hyväksyttävä vain sillä edellytyksellä, että perusoikeudet eivät vaarannu (PeVL 26/2017 vp, s. 43). Perustuslakivaliokunnan mielestä nämä samat arvioinnin lähtökohdat muodostavat perustan myös uuden ehdotuksen arvioinnille. 

Uudistukselle kaavailtu aikataulu on edelleen hyvin tiukka. Keskeisenä ongelmana asiantuntija-arvioinneissa nousee tälläkin kertaa valinnanvapauden toteuttamisaikataulu, jonka tiukkuus vaikeuttaa perusoikeuksien turvaamista ja uudistuksen tavoitteiden toteuttamista. Osa säännöksistä on tarkoitettu tulemaan voimaan jo 1.7.2018. Maakuntien valmisteleville toimenpiteille, kuten palveluntuottajien hyväksymiselle ja sitä edeltäville toimille (ehtojen asettaminen valinnanvapauspalvelujen tuottajille, suoran valinnan palvelun tuottajien ja asiakassetelipalvelun tuottajien hyväksyminen, sopimusten tekeminen suoran valinnan palvelun tuottajien kanssa ym.) sekä tiedonhallintapalvelujen toteuttamiselle, jää ehdotuksen mukaan aikaa vain yhdestä kahteen vuotta. Aikataulua arvioitaessa on otettava huomioon sekin, että tarkoitus on samanaikaisesti toteuttaa myös erittäin mittava hallinnollinen uudistus, joka liittyy maakunnille osoitettaviin muihin tehtäviin ja valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävien uudelleenorganisointiin (ks. HE 14/2018 vp). Näiden kahden uudistuksen samanaikainen toimeenpano edellyttää riittävästi aikaa, mikä sekin puoltaa aikataulun väljentämistä. 

Hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa esitetyt arviot suoran valinnan palvelujen voimaatuloaikataulun riittävyydestä vaihtelevat (s. 350—353). Perustelujen mukaan ennen suoran valinnan palvelujen aloittamista (eli vuoden 2021 alkuun mennessä) maakunnalla tulee olla toimivat järjestelmät ja riittävät valmiudet asiakastiedon käsittelyyn, listautumisjärjestelmän käyttöönottoon sekä palveluntuottajien korvausjärjestelmän seurantaan ja ylläpitoon. Samanaikaisesti maakunnan tulee valmistella oman toimintansa käynnistäminen ja siihen liittyvät mittavat henkilöstö- ja omaisuusjärjestelyt sekä tietojärjestelmät samoin kuin varautua sopeuttamaan uuteen toimintaan ne vastuut ja velvoitteet, jotka siirtyvät maakunnalle kunnilta ja kuntayhtymiltä. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan tämä voi aiheuttaa ongelmia päätöksenteolle, jos maakunnat eivät pysty riittävästi suunnittelemaan kokonaisuutta koskevia päätöksiä. Toiminnan riittävää suunnittelua voivat hankaloittaa myös vaikeasti ennakoitavat muut seikat. Seurauksena voi perustelujen mukaan olla palvelujen toteutuksen vaarantuminen (s. 351). 

Toisaalta hallituksen esityksen perusteluissa arvioidaan maakunnille jäävän riittävästi aikaa valinnanvapauden toimeenpanoon. Tietojärjestelmien osalta viitataan Kanta-palveluihin, jotka tarjoavat jo nyt mahdollisuuksia tarvittavien tietojen saamiselle palveluntuottajien käyttöön. Tämä koskee etenkin terveyspalveluja, joista suoran valinnan palvelut enimmäkseen koostuisivat. Kun suoran valinnan palveluja tuottavien sosiaali- ja terveyskeskusten toiminta käynnistyisi vuonna 2021, valinnanvapausjärjestelmän edellyttämien tietojärjestelmien kehittämiselle jäisi aikaa siten, että asiakas- ja potilastiedot saataisiin ajoissa tuottajien käyttöön (s. 351). Arvio koskee erityisesti valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:n 2 momentin 1 kohdassa tarkoitettua asiakkaan valinnan toteuttavaa palvelua. Asiakas voi tämän palvelun avulla ilmoittautua haluamansa suoran valinnan palveluntuottajan ja tämän palveluyksikön ja maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikön asiakkaaksi. Valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetussa palvelussa olisivat tiedot kaikista valinnanvapauspalvelujen — siis myös asiakasseteleillä tai henkilökohtaisella budjetilla annettavien palvelujen — tuottajista ja niiden palveluista. Perusteluissa ei esitetä tarkkaa aikatauluarviota tämän palvelun käynnistymisestä (vrt. esim. s. 303), vaikka palvelu on erittäin tärkeä asiakkaan valinnanvapauden käyttämisen kannalta. 

Perustuslakivaliokunta korosti aiemmassa lausunnossaan sitä, että perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen on kyettävä turvaamaan uudistuksen voimaantulosta alkaen (PeVL 26/2017 vp, s. 43). Valiokunta kiinnitti lisäksi huomiota siihen, että uudistuksen toimeenpano edellyttää mittavan määrän erillisiä toimeenpanoon liittyviä vaiheita. Valiokunta piti uudistuksen pidemmälle menevää vaiheistusta säätämisjärjestyskysymyksenä viitaten siihen, että uudistuksen asianmukainen toteuttaminen ehdotetussa aikataulussa oli "erittäin epätodennäköistä tai jopa käytännössä mahdotonta" ja että valinnanvapausuudistuksen toteuttamisaikataulu oli sillä tavalla "epärealistinen, että se voi johtaa sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän jopa akuuttiin kriisiin keväällä 2019" (PeVL 26/2017 vp, s. 44). Perustuslakivaliokunta on lisäksi aiemmin korostanut tietojärjestelmien toimivuuden merkitystä perusoikeussuojan kannalta (PeVL 11/2018 vp, s. 4). Valiokunta on painottanut erityisesti, että esimerkiksi potilastietorekisterin kaltaisen arkaluonteisia tietoja sisältävän hajautetun rekisterin ollessa kyseessä on erityisen tärkeää varmistua siitä, että väärinkäytön estävät tietoturvajärjestelyt ovat toimivia ja käytettävissä heti, kun järjestelmä otetaan käyttöön (PeVL 41/2010 vp, s. 3/II). 

Ehdotettuun voimaantulo- ja siirtymäaikatauluun sisältyy edelleen vaikeasti hallittavia riskejä, jotka voivat vaarantaa perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten oikeuksien toteutumisen. Riskit johtuvat koko uudistushankkeen mittavuudesta. Kyse on ensinnäkin kokonaan uuden hallinnollisen järjestelmän perustamisesta ja sen toiminnan käynnistämisestä. Lisäksi koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamismalli muuttuu perustavanlaatuisella tavalla. Tällaisen uudistuksen hallittu toteuttaminen edellyttää riittävää siirtymäaikaa. 

Velvollisuus turvata sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyys valinnanvapausjärjestelmää käyttöön otettaessa seuraa suoraan perustuslain 19 §:n 3 momentista. Jos uudistus toteutetaan ehdotetussa aikataulussa, riittävien ja yhdenvertaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen riippunee käytännössä siitä, miten maakunnat kykenevät käyttämään järjestämis- ja valinnanvapauslakien niille antamia välineitä yksityisen palvelutuotannon synnyttämiseksi ja palveluntuottajien toiminnan valvomiseksi. Valiokunnan saamasta asiantuntijaselvityksestä ilmenee, että ehdotetun lainsäädännön toteuttamisaikataulu sekä se, ettei valinnanvapausmallin toimeenpanoa ole vaiheistettu riittävällä tavalla, on omiaan vaarantamaan perusoikeuksien turvaamisvelvoitteen. Voimaantulo ehdotetussa muodossa saattaa myös aiheuttaa ongelmia maakuntien talouden kestävyydelle (ks. myös VaVL 5/2018 vp, s. 17) sekä sitä kautta haitata maakunnan mahdollisuuksia tarjota asukkailleen riittävät ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. 

Perustuslakivaliokunta päätyy kokonaisarviossaan siihen, että ehdotettua uudistusta ei ole hallituksen esittämässä muodossa mahdollista toteuttaa hallitusti suunnitellussa aikataulussa niin, että perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatut oikeudet eivät vaarantuisi. Valinnanvapauslakiehdotus ei valiokunnan mielestä esitetyssä toteutusaikataulussa riittävällä varmuudella toteuta eri väestöryhmien yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Valinnanvapauslakiehdotuksen 12 luvun voimaantuloa koskevaa sääntelyä ei siten voida säätää ehdotetussa muodossa. Uudistuksen aikataulua on muutettava siten, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus vaarannu. 

Maakuntien valmius siirtyä valinnanvapausjärjestelmään vaihtelee ilmeisesti olennaisestikin. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle säädetty velvollisuus turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut merkitsee nimenomaan lainsäätäjään kohdistuvaa velvoitetta. Järjestely, jossa valinnanvapauspalveluiden aloittamisen lykkääminen olisi mahdollista jättää maakunnan päätöksen varaan, ei siten ole perustuslain mukainen. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä siirtymäkauden olennainen pidentäminen on valtiosääntöoikeudelliselta kannalta välttämätön tapa vähentää uudistukseen liittyviä riskejä ja epävarmuustekijöitä. Sama koskee uudistuksen toteuttamisaikataulun vaiheistamista palvelu- ja alueperusteisesti, mikä voidaan valiokunnan mielestä toteuttaa jäljempänä esitetyllä tavalla. Vain näin voidaan varmistaa julkisen vallan velvollisuus turvata jokaiselle yhdenvertaisesti riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä. Tällaisten muutosten tekeminen valinnanvapauslakiehdotukseen on edellytys sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Perustuslakivaliokunta pitää kuitenkin mahdollisena, että eri maakunnissa siirrytään valinnanvapausjärjestelmään asteittain. Valiokunnan käsityksen mukaan maakunnissa voi olla valmius aloittaa valinnanvapauspalvelujen toimeenpano aikaisemmin kuin laissa säädettynä ajankohtana. Mahdollista on siirtymäajan olennaisen pidentämisen lisäksi muuttaa sääntelyä esimerkiksi niin, että valinnanvapauslain mukaisten palveluiden tarjoaminen voitaisiin aloittaa tällaisessa maakunnassa maakunnan hakemuksen perusteella laissa säädettyä ajankohtaa aikaisemmin, joko kaikissa tai osassa kyseisiä palveluja. 

Aikaistetulle siirtymiselle valinnanvapauspalveluihin on kuitenkin perustuslakivaliokunnan mielestä asetettava laissa täsmälliset oikeudelliset edellytykset. Maakunnilla on oltava riittävät toiminnalliset edellytykset turvata sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus. Perustuslakivaliokunta katsoo, että hallituksen esityksessä sinänsä osin kuvataan (s. 350—351) edellytyksiä, joiden täyttyessä uusien sosiaali- ja terveyskeskusten toiminta voidaan aloittaa. Maakunnan oman palvelutuotannon organisoinnin tulee olla huolellisesti valmisteltu, ja sen tulee olla toiminnallisesti vakaa myös osana valinnanvapausjärjestelmää. Tämä merkitsee esimerkiksi organisatoristen (mm. liikelaitokset, maakunnan yhtiöt) ja palvelukokonaisuuksia koskevien (mm. harkinnanvarainen suoran valinnan palveluiden, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin sisältö) puitteiden asianmukaista määrittelyä. Maakunnalla on oltava myös järjestämisvelvollisuuden toteuttamiseksi riittävät valmiudet asiakastiedon tietoturvalliseen käsittelyyn (ks. myös PeVL 41/2010 vp, s. 3/II), listautumisjärjestelmän käyttöönottoon ja palveluntuottajien valvontaan ja korvausjärjestelmien luomiseen, seurantaan ja ylläpitoon. Erityisesti asiakkaita koskevien tietojärjestelmien tulee olla potilasturvallisuuden takaamiseksi valmiita. Kaikki nämä ovat ratkaisuja, joita kansanvaltaisesti toimivien maakuntien tulee toteuttaa omalla valmistelulla, suunnittelulla ja päätöksenteolla. 

Valinnanvapauslain 90 §:ssä ehdotetaan säädettäväksi sosiaali- ja terveyskeskuksen valinnasta lain voimaantulon jälkeen. Jos asiakas tai potilas ei määräajassa ole valinnut sosiaali- ja terveyskeskusta, maakunnan on pykälän 2 momentin mukaan osoitettava hänelle sosiaali- ja terveyskeskus, joka on maakunnan alueella parhaiten hänen saavutettavissaan. 

Sääntely sosiaali- ja terveyskeskuksen osoittamisesta on merkityksellistä yksilön itsemääräämisoikeuden kannalta. Itsemääräämisoikeus kiinnittyy useisiin perusoikeuksiin, erityisesti perustuslain 7 §:n säännöksiin henkilökohtaisesta vapaudesta ja koskemattomuudesta sekä 10 §:n säännöksiin yksityiselämän suojasta (HE 309/1993 vp, s. 46/II, PeVL 26/2017 vp, s. 36, PeVL 24/2010 vp, s. 3/I). Sosiaali- ja terveyskeskuksen osoittamisen ei tule johtaa tilanteisiin, joissa jo alkanut hoitosuhde katkeaa ilman nimenomaista suostumusta. Perustuslakivaliokunta korostaa 90 §:n 3 momentissa säännellyn ilmoitusmenettelyn merkitystä ja riittävää ja oikea-aikaista tiedottamista sosiaali- ja terveyskeskuksen valinnasta. 

2.3 Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdenvertainen turvaaminen ehdotuksessa

2.3.1 Järjestelmän yleisarviointia

Valinnanvapauslakiin on tehty verraten paljon muutoksia verrattuna aikaisempaan ehdotukseen. Maakunnan ei edellä todetun mukaisesti ole pakko yhtiöittää omia sote-keskuksia ja suunhoidon yksiköitä. Maakunnan liikelaitoksella tulee olla oma sote-keskus ja suunhoidon yksikkö, jotka voivat olla samassa liikelaitoksessa muiden palvelujen kanssa tai joita varten voi olla erillisiä liikelaitoksia. Maakunnan liikelaitoksen sote-keskukselle ja suunhoidon yksikölle on osoitettava korvaus samoin yleisin perustein kuin muillekin suoran valinnan palvelujen tuottajille. Sote-keskuksen palveluvalikoimaa on muutettu siten, että muita sosiaalipalveluja kuin sosiaalihuollon yleistä ohjausta ja neuvontaa saa vain liikelaitoksesta. Uudessa ehdotuksessa asiakassetelin voi antaa vain maakunnan liikelaitos, ja asiakassetelisääntelyä on tarkennettu. Maakunnalla on velvoite ottaa asiakasseteli käyttöön tietyissä palveluissa, minkä lisäksi se voi päättää ottaa asiakassetelin käyttöön muissakin laissa säädetyissä palveluissa. Palveluintegraation turvaamiseksi uuteen valinnanvapauslakiehdotukseen on otettu laajemmin asiakassuunnitelmaa koskevaa sääntelyä. Myös hallinnon yleislakien ja virkavastuun soveltamista valinnanvapaustuottajiin on laajennettu. 

Keskeinen ratkaistava kysymys esityksen perustuslainmukaisuutta arvioitaessa on se, toteuttaako ehdotettu sääntely osaltaan julkisen vallan velvollisuuden turvata jokaiselle riittävät ja riittävän yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä, kuten perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentin, 6 §:n 1 ja 2 momentin ja 22 §:n normikokonaisuus edellyttää. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisen toteutumisen ohella säätämisjärjestyksen kannalta toinen keskeinen ratkaistava kysymys on, täyttääkö esitykseen sisältyvä sääntely sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamistehtävän antamisesta yksityisille palveluntuottajille vaatimukset, jotka perustuslain 124 § asettaa julkisen hallintotehtävän antamiselle muiden kuin viranomaisten hoidettavaksi (ks. PeVL 26/2017 vp, erit. s. 36 ja 46—57). 

Perustuslain 19 §:n 3 momentin velvollisuus turvata riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä kohdistuu julkiseen valtaan. Perustuslain 19 §:n 3 momentin toteutumista ei siten voida jättää suoran valinnan piiriin kuuluvien palveluiden osalta yksinomaan markkinaperusteisen palveluntuotannon varaan. Edellä todetun mukaisesti yhtiöittämisvelvoitteesta luopuminen ja maakunnan liikelaitoksen velvollisuus tuottaa suoran valinnan palveluja poistavat sääntelyn valtiosääntöistä ongelmallisuutta, mutta eivät tee merkityksettömäksi niitä näkökohtia, joita valiokunta lausunnossaan PeVL 26/2017 vp esitti. 

Perustuslakivaliokunta kiinnitti lausunnossa PeVL 26/2017 vp perustuslain 124 §:n näkökulmasta huomiota tehtävien siirron laajamittaisuuteen ja siihen, että suoran valinnan palveluihin ehdotettiin merkittäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen, palvelutarpeen arviointiin sekä asiakassuunnitelman laatimiseen liittyviä tehtäviä. Yksityiselle katsottiin siirtyvän se toiminta, jossa tosiasiallisesti ratkaistaan, miten ihmiset saavat perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetut riittävät palvelut ja tapahtuuko tämä yhdenvertaisin perustein. Koska valiokunta otti kielteisen kannan aikaisemman valinnanvapauslakiesityksen perustuslainmukaisuuteen perustuslain 6 ja 19 §:n kannalta, valiokunta piti selvänä, ettei perustuslain 124 §:n tarkoituksenmukaisuusvaatimus näiltä osin täyttynyt. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen on julkisen vallan vastuulla. Terveydenhuoltolaissa, kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa on nykyisin lähtökohtana, että kunnan ja kuntayhtymän tulee keskeisiltä osin itse tuottaa terveydenhuollon palvelut. Järjestämisvastuuseen kuuluu kuitenkin myös oikeus päättää tuotantotavoista, joten kunta tai kuntayhtymä voi palvelujen järjestäjänä tuottaa palvelut itse tai hankkia palveluja muun muassa yksityisiltä tuottajilta. Ehdotettu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä sitä vastoin perustuu asiakkaan valintaan perustuvan monituottajamallin varaan. Asiakkaalla olisi oikeus valita palveluntuottaja sekä tietyillä edellytyksillä palveluja antavat ammattihenkilöt tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä. Palvelun tuottajan valintaan liittyvä asiakkaan valinnanvapaus koostuisi maakunnan liikelaitoksessa toimivan taikka yksityisen palveluntuottajan tai maakunnan yhtiön ylläpitämän sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön valinnasta, maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikön valinnasta sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla saatavien palvelujen tuottajien valinnasta. Julkisesti rahoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluja voisivat jatkossa tarjota asiakkaalle julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat, kuten järjestöt ja säätiöt. Lähtökohtaisesti julkisten ja yksityisten sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoima olisi sama, ja ne toimisivat samojen maakunnan asettamien edellytysten mukaisesti. Tämä koskisi myös suunhoidon yksiköitä. Suoran valinnan palveluiden tuottajat eivät voisi valikoida asiakkaita. 

Hallituksen esityksen perusteluissa (s. 328) korostetaan, että maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain ja valinnanvapauslain perusteella syntyvässä uudessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuotantorakenteessa on lähtökohtana maakunnan liikelaitoksen vastuulla oleva julkinen tuotanto, jota täydennetään muiden toimijoiden tuottamilla palveluilla. Sääntelyn lähtökohtana siis on, että palvelujen saatavuus ei riippuisi yksityisistä toimijoista, vaan maakunnan tuotantoa koskevista ratkaisuista. Viime kädessä maakunnalla on velvollisuus varmistaa yhdenvertaiset palvelut omalla tuotannollaan ja muutoinkin. Se, miten palvelun saatavuus käytännössä turvataan, on riippuvainen maakunnan liikelaitosten tuotantoa koskevasta päätöksenteosta ja siitä, miten maakunta onnistuu ohjaamaan muita palveluntuottajia muun muassa asettamillaan hyväksymisen ehdoilla ja tuottajille maksamillaan korvauksilla. Perustuslakivaliokunnan mielestä maakunnan perustuslain 19 §:stä seuraava velvollisuus on ylläpitää riittävästi omaa tuotantoa sen varmistamiseksi, että se voi kaikissa tilanteissa turvata jokaiselle riittävät ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut. 

Perustuslakivaliokunta ei aikaisempaa valinnanvapauslakia käsitellessään nähnyt esteitä kehittää valinnanvapausjärjestelmää monituottajaperusteisesti, kunhan perustuslain 124 §:n edellytysten osoitetaan täyttyvän ja sääntely takaa maakunnan edellytykset varmistua siitä, että palveluihin pääsy, palvelutarpeen arviointi ja sote-keskusten vastuulla oleva yksilöitä koskeva päätöksenteko toteutuvat yhdenmukaisten kriteerien ja menettelyjen mukaisesti ja että yksilön käytettävissä olevat oikeusturvakeinot ovat tehokkaat siitä riippumatta, mikä taho palvelut tuottaa (PeVL 26/2017 vp, s. 38—39, 53). 

Kun otetaan huomioon yksityisten hoidettaviksi siirrettäviksi ehdotettujen palveluiden asema riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa, perustuslain 124 §:n tarkoituksenmukaisuusvaatimusta tulee perustuslakivaliokunnan mielestä tarkastella ennen muuta yksityisten henkilöiden tarpeiden kannalta, vaikka maakunnan itsehallinnon rajoittamiseen liittyvät näkökohdatkaan eivät ole merkityksettömiä. Merkitystä on täten annettava etenkin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen tasapuolisen saatavuuden turvaamiselle (PeVL 26/2017 vp, s. 53). 

Valinnanvapauden vahvistaminen vaikuttaa eri tavalla eri ihmisryhmiin ja eri alueille. Erityisesti suurissa kasvukeskuksissa ja väestörikkaammissa maakunnissa yksityisten toimijoiden tarjontaa tulee muodostumaan helpommin ja laajemmin kuin vähäisemmän väestön ja harvemman asutuksen maakunnissa. Pinta-alaltaan laajoissa maakunnissa myös maakuntien sisäiset erot ovat hallituksen arvion (s. 332) mukaan merkittävät. Valinnanvapauden piirissä olevia julkiselle palveluntuotannolle vaihtoehtoisia yksityisten toimijoiden ja kolmannen sektorin tuottamia palveluja ei siten välttämättä synny samassa määrin eri puolille maata tai yksittäisiin maakuntiin. 

Hallituksen esityksen vaikutusarvioinnin ja perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen perusteella on valiokunnan mielestä tehtävissä se johtopäätös, että valinnanvapauden toteuttamiseen liittyy esitetyssä muodossa merkittäviä epävarmuustekijöitä. Valiokunnan käsityksen mukaan nämä epävarmuustekijät ovat perusoikeuksien toteutumisen kannalta merkityksellisiä. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat esittäneet arvioita, että maakunnat saavat riittämättömästi rahaa suhteessa niiden lakisääteisiin velvoitteisiin ja ettei esityksessä ole riittävästi huomioitu ikärakenteen muutosta ja esimerkiksi pääkaupunkiseudun erityispiirteitä. Täten arvioituna näistä tekijöistä syntyy paineita palvelutason laskuun, palveluiden saatavuuden heikkenemiseen tai asiakasmaksujen nostamiseen. Lisäksi uudistus vaatii saadun selvityksen mukaan merkittäviä uusia tietojärjestelmiä sekä valtakunnallisesti että maakunnallisesti ja integraatioita kaikkien tuottajien järjestelmiin, minkä toteutuminen uudistukselle kaavaillussa aikataulussa on valiokunnan käsityksen mukaan hyvin epätodennäköistä. Uudistuksen merkitys huomioon ottaen perustuslakivaliokunta pitää valtiovarainvaliokunnan tavoin valitettavana, että hallituksen esitykseen ei sisälly tarkempaa kuvausta niistä mekanismeista ja kannustimista, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuutta parannetaan niin, että säästötavoite ei vaaranna palveluiden laatua ja saatavuutta (ks. VaVL 5/2018 vp, s. 9). 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että aikaisemman valinnanvapausesityksen tavoin hallituksen esityksessä tuodaan nytkin avoimesti esiin myös uudistukseen liittyviä riskejä ja näillä riskeillä on ilmeinen yhteys perustuslain perusoikeussääntelyyn. Kun perustuslain 6 §:n ja 19 §:n 3 momentin kokonaisuus edellyttää, että julkisen vallan on turvattava lailla yhdenvertaisella tavalla jokaiselle oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin, lainsäädännössä on varmistettava, että järjestämisvastuussa olevalla maakunnalla on sekä riittävät taloudelliset voimavarat että muutoinkin riittävä henkilöstöä, tiloja ja laitteistoja koskeva kapasiteetti tuottaa riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (ks. mm. s. 125—128). Näiden vaatimusten tulee toteutua paitsi kunkin maakunnan sisällä myös koko valtakunnan tasolla. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 15 ja 16 § sisältävät velvoitteen tuottaa maakunnan liikelaitoksessa suoran valinnan palveluita. Liikelaitoksella säilyisi vastuu myös asiakassetelijärjestelmän ja henkilökohtaisen budjetin piiriin kuuluvien palveluiden tuottamisesta tilanteessa, jossa asiakas kieltäytyy asiakassetelin vastaanottamisesta tai ei käytä valinnanvapauttaan. Perustuslakivaliokunta katsoo, että nämä ratkaisut poistavat aikaisempaan lakiehdotukseen sisältynyttä periaatteellista valtiosääntöistä ongelmallisuutta ja parantavat maakunnan edellytyksiä vastata palvelujen yhdenvertaisesta toteutumisesta perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla. 

Kuitenkin maakunnan tosiasialliset mahdollisuudet vastata palvelujen toteutumisesta riippuvat myös nyt ehdotetussa mallissa siitä, miten vahvaksi yksityisen sektorin osuus palveluntuotannosta muodostuu, miten asiakkaat käyttävät valinnanvapauttaan ja miten maakunta kykenee ohjaamaan toimijoita. Sääntely ei siten tee merkityksettömäksi perustuslakivaliokunnan aikaisemmasta valinnanvapauslakiehdotuksesta esittämää käsitystä valinnanvapauden ja monituottajamallin muodostumisesta palvelujen tuottamista määrittäväksi pääsäännöksi perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Myös ehdotetussa järjestelmässä voi syntyä yksityisen sektorin palveluntuotannolle ominaisia vaikeasti ennakoitavia liiketaloudellisia riskejä, jotka saattavat johtaa myös perusoikeusnäkökulmasta vaikeasti hallittaviin asetelmiin. Monituottajaperusteisessa järjestelmässä palveluiden saatavuutta vaarantavia tilanteita voivat olla häiriö- ja poikkeusolojen ohella esimerkiksi tilanteet, joissa maakunnan järjestämisvastuun toteutumisen edellyttämää markkinatoimintaa ei ole riittävästi tai se ei enää vastaa toiminnalle asetettuja vaatimuksia. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä täysin ongelmattomana ei voida pitää sitä, että valinnanvapauslakiehdotus ei sisällä lainkaan säännöksiä valinnanvapauden piiriin kuuluvan julkisen palvelutuotannon laajuudesta, eikä valinnanvapauslaki siis sisällä muodollista estettä sille, että valinnanvapausmallista johtuva kilpailuasetelma voi käytännössä johtaa perusoikeuksien turvaamisvelvollisuuden kannalta markkinoiden keskittyessä tilanteeseen, jossa maakunnan oman tuotannon mahdollisuudet eivät ole riittäviä. Esityksen perustelut ja vaikutusarviot eivät myöskään sisällä näistä perustuslain kannalta merkityksellisistä kysymyksistä kovin vakuuttavia perusteluja. Perusteluiden (s. 139) mukaan ehdotuksessa omaksuttu listautumisjärjestelmä merkitsee sitä, että maakunnan liikelaitoksen oma tuotanto olisi uudistuksen voimaantulon alkuvaiheessa todennäköisesti varsin laajaa. Vaikutusarvioiden mukaan yksityisten tuottajien osuus tulee uudistuksen siirtymävaiheen jälkeen todennäköisesti merkittävästi kasvamaan, kun tuottajaverkon monipuolistuessa sosiaali- ja terveyskeskustuotantoa siirtyisi julkiselta sektorilta yksityiselle. Tämä merkitsee, että maakunnat joutuvat pitemmällä aikavälillä sopeuttamaan toimintaansa vallitsevaan markkinakehitykseen. 

Perustuslakivaliokunta pitää selvänä, että maakunnan liikelaitoksen tulee ylläpitää sellaista palvelutuotantoa, että se kykenee kaikissa tilanteissa asianmukaisesti turvaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden riittävän saatavuuden ja tarvittaessa välittömästi puuttumaan korvaavan palvelutuotannon keinoin mahdollisiin palveluiden saatavuutta vaarantaviin tilanteisiin. Tämä velvoite seuraa suoraan perustuslain 19 §:n 3 momentista. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan valinnanvapauslaissa tulee säädösperusteisesti varmistaa, että hallituksen esityksen perusteluissa painotettu ja keskeiseen asemaan nouseva maakuntien riittävä oma palvelutuotanto toteutuu ja maakunnan liikelaitoksen toimintavalmius turvataan. 

Perustuslakivaliokunta viittasi aikaisemmassa valinnanvapauslakia koskevassa lausunnossaan siihen, että ehdotetusta palvelurakenteesta on vaarana tulla varsin monimutkaisesti hallittava ja ohjattava (PeVL 26/2017 vp, s. 39). Tämä saattaa merkitä sitä, että palvelujärjestelmään syntyy alueellisia eroja palvelujen saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa. Valiokunta katsoo nyt, että valinnanvapausjärjestelmän rakenteista johtuvaa maakunnan ohjaus- ja valvontakeinojen monimutkaisuutta on vaikea poistaa. Ehdotetussa monituottajamallissa julkisen valvonnan tehokkuudelle ja toimivuudelle on sääntelyn valtiosääntöoikeudellisessa arvioinnissa joka tapauksessa annettava korostetusti painoarvoa. 

Valinnanvapauslakiehdotukseen sisältyviä maakunnan ohjausvälineitä ovat muun ohella palveluntuottajille asetettavat maakuntakohtaiset ehdot, hyväksymismenettely, tuottajien kanssa tehtävät sopimukset sekä tuottajien korvausjärjestelmä. Lisäksi järjestämislakiehdotuksen 23 § sisältää säännökset tuottajien velvollisuudesta noudattaa maakunnan ohjeistusta ja toimia integraation edellyttämässä yhteistyössä muiden palveluntuottajien kanssa. Maakunnan toimintamahdollisuuksia on edistetty muun muassa vahvistamalla asiakassuunnitelman merkitystä palveluintegraation välineenä ja tarkistamalla valvontasäännöksiä osin velvoittavampaan muotoon. 

Perustuslakivaliokunta ei aikaisemmassa lausunnossaan pitänyt ongelmattomana, että palvelun tuottajiin kohdistettujen toiminnallisten vaatimusten täyttymistä valvotaan vasta jälkivalvonnassa. Perustuslakivaliokunta kiinnitti huomiota siihen, että palveluiden tuottajien valvontaa koskeva valinnanvapauslakiehdotuksen sääntely perustui viranomaiselle varsin paljon harkinnanvaraa jättäviin säännöksiin. Perusoikeuksiin näin läheisesti kiinnittyvän toiminnan valvonnassa oli valiokunnan käsityksen mukaan tarpeen, että valvontatoimivaltuuksia säännellään tarkkarajaisilla velvoittavilla normeilla. Valinnanvapauslaissa on pyritty vastaamaan perustuslakivaliokunnan kannanottoihin muun muassa tarkistamalla valvontasäännöksiä osin velvoittavampaan muotoon ja ottamalla lakiin aikaisempaa täsmällisemmät säännökset sopimusten irtisanomisen ja purkamisen edellytyksistä. Ehdotetussa 47 §:ssä tarkoitetun hyväksymisen peruuttamisen ja 50 §:ssä tarkoitetun sopimuksen irtisanomisen tai purkamisen keskinäinen suhde muodostuu sääntelyn perusteella kuitenkin osin vaikeasti hahmotettavaksi. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan kysymykseen valvontasäännösten riittävyydestä ja täsmällisyydestä voidaan ottaa lopullisesti kantaa vasta, kun valinnanvapauslakiehdotuksessa jäljempänä tässä lausunnossa esitetyt säätämisjärjestykseen vaikuttavat valtiosääntöoikeudelliset näkökohdat on otettu asianmukaisesti huomioon. 

2.3.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus

Sosiaali- ja terveyspalveluiden riittävä saatavuus perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta on riippuvainen palveluihin käytössä olevista resursseista. Valinnanvapauslakiesityksen yleisperusteluissa käsitellään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen muodostumista, rahoituksen kohdentumista palveluntuottajille ja asiakasmaksuja (s. 50—53). Ehdotus sisältää lisäksi melko laajan kuvauksen esityksen taloudellisista vaikutuksista (s. 133—154), ja nämä taloudelliset vaikutukset liittyvät monessa suhteessa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden rahoitukseen. Lisäksi esityksen säätämisjärjestysjaksossa (erit. s. 329, 348—349) viitataan rahoitukseen perusteltaessa, että esitys on perustuslainmukainen. Perustelujen mukaan yhdenvertaisuusarvioissa keskeiseksi muodostuu maakuntien rahoituksen riittävyys ja se, kuinka hyvin maakuntien rahoituksessa kyetään huomioimaan maakuntien väliset olosuhde-erot, jotka heijastuvat palvelujen tuottamisen kustannuksiin. Valinnanvapauslaki ei sisällä säännöksiä maakunnan mahdollisuudesta saada lisärahoitusta, jos palvelujen tuottaminen osoittautuu olennaisesti kalliimmaksi alueilla, jotka eivät ole markkinoiden kannalta houkuttelevia (ks. s. 348). 

Maakuntien rahoituksesta säädettäisiin rahoituslaissa, joka sisältyy hallituksen esitykseen HE 15/2017 vp ja johon ehdotetaan muutoksia täydentävillä esityksillä HE 57/2017 vp ja HE 15/2018 vp. Uusimman täydentävän esityksen perusteluissa ei juurikaan tehdä selkoa sen suhteesta kahteen aikaisempaan esitykseen. Tämä seikka samoin kuin täydentävien esitysten säätämisjärjestysperustelujen puute ovat omiaan vaikeuttamaan esitysten arviointia. 

Vaikka sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus on lainsäädännöllisesti osa maakunta- ja sote-ehdotusta, perustuslakivaliokunta pitää välttämättömänä käsitellä rahoituksen riittävyyttä arvioitaessa valinnanvapauslakiehdotuksen perustuslainmukaisuutta. Arvioinnissa on kysymys siitä, miten rahoituslakiehdotus yhdessä muun sääntelyn kanssa toteuttaa perustuslain 22 §:ään perustuvan perusoikeuksien turvaamisvelvoitteeseen kuuluvan valtion vastuun huolehtia siitä, että maakunnilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään. Ehdotettu rahoitusmalli on siten merkityksellinen perustuslain, ennen kaikkea sen 6 ja 19 §:n sekä 121 §:n 4 momentin kannalta. 

Maakunta-sote-uudistuksessa julkisen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän rahoitusta muutetaan merkittävästi. Palvelujen järjestämisvastuu on vastedes maakunnilla, mutta palvelujen rahoituksesta vastaa valtio, mikä merkitsee järjestämis- ja rahoitusvastuun eriytymistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoitusmekanismi muodostuu saadun selvityksen mukaan käytännössä noin 80 %:n osuudella valtion maakunnille ohjaamasta rahoituksesta ja noin 20 %:n osalta asiakasmaksuista. Rahoituksen perustuminen näin merkittävässä määrin valtion rahoitukseen edellyttää hallituksen käsityksen (s. 18) mukaan sitä, että valtiolla tulee olla vaikutusmahdollisuuksia sellaisiin päätöksiin, joiden kustannukset jäävät viime kädessä sen maksettaviksi. 

Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossa PeVL 26/2017 vp, että maakuntien rahoituksen riittävyydestä ei ole kuntien rahoitusperiaatteen kaltaista perustuslakivaliokunnan käytäntöä. Valiokunnan mielestä perustuslain 22 §:n mukaiseen perusoikeuksien toteuttamisvelvoitteeseen kuuluu kuitenkin valtion vastuu huolehtia siitä, että maakunnilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään (ks. PeVL 10/2015 vp ja PeVL 37/2009 vp). Perustuslakivaliokunta on lisäksi katsonut, että budjettirajoitteella ei voida rajoittaa lakisääteisten palvelujen saatavuutta (PeVL 26/2017 vp, s. 22—22, ks. myös PeVL 20/2004 vp, PeVL 63/2014 vp, PeVL 19/2016 vp). Sosiaali- ja terveyspalveluissa rahoitusperiaatteen merkitystä korostaa perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukainen turvaamisvelvollisuus. Perustuslakivaliokunta katsoo, että maakuntien rahoitusta tulee soveltuvin osin arvioida perustuslakivaliokunnan rahoitusperiaatetta koskevan käytännön valossa. 

Perustuslakivaliokunta on kuntien itsehallintoa koskevassa vakiintuneessa käytännössä korostanut, että tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti kuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan (ks. PeVL 16/2014 vp, s. 2 ja siinä mainitut lausunnot). Valiokunta on myös katsonut, että kunnille osoitettavat rahoitustehtävät eivät itsehallinnon perustuslain suojan takia saa suuruutensa puolesta heikentää kuntien toimintaedellytyksiä tavalla, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan ja siten myös omasta hallinnostaan (ks. esim. PeVL 41/2014 vp, s. 3/II ja PeVL 50/2005 vp, s. 2). Perustuslakivaliokunta on valtionosuusjärjestelmää koskevassa käytännössään lisäksi katsonut, ettei perustuslain turvaaman rahoitusperiaatteen kannalta ole riittävää arvioida sen toteutumista koko kuntasektorin tasolla, koska asukkaiden itsehallinto on suojattu kussakin kunnassa. Vaikutuksia on siten tarkasteltava myös yksittäisten kuntien osalta (PeVL 40/2014 vp, s. 3, PeVL 16/2014 vp, s. 3, ja PeVL 41/2002 vp, s. 3/II). 

Perustuslakivaliokunta on sinänsä hyväksynyt kuntien osalta huomattavan valtionosuusprosentin alennuksen, minkä se on todennut olleen kuntatalouden ja yksittäisten kuntien kannalta merkittävä (PeVL 40/2014 vp, s. 3). Valiokunta kuitenkin totesi, että kuntien ja valtion välisten rahoitussuhteiden muutokset voivat vähitellen murentaa perustuslain 121 §:ssä turvatun kunnallisen itsehallinnon taloudellista perustaa. Valiokunta katsoi, että sen arvioima muutos voi kuntakohtaisesti heikentää kykyä vastata palveluvelvoitteista sekä kaventaa itsenäistä taloudellista päätösvaltaa ja kunnan yleistä toimialaa. Lainsäätäjällä on kuitenkin katsottu olevan varsin laaja harkintamarginaali säädettäessä leikkauksia valtionosuusjärjestelmään (PeVL 40/2014 vp, s. 3/II ja PeVL 16/2014 vp, s. 4/I), mutta toisaalta valiokunta on huomauttanut, ettei valtionosuusuudistuksen täytäntöönpanolla saa vaarantaa alueellista yhdenvertaisuutta (ks. PeVL 16/2014 vp, s. 3—4 ja PeVL 12/2011 vp, s. 3). 

Maakunnilla ei ole verotusoikeutta, ja perustuslakivaliokunta on arvioinut maakuntien itsehallinnon suojan olevan kunnallisen itsehallinnon suojaa rajoitetumpaa (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 18—30). Siten rahoitusperiaatteen merkitys maakuntia koskevan sääntelyn valtiosääntöisessä arvioinnissa poikkeaa arvioinnista kuntien osalta. Perustuslakivaliokunta tähdentää, että ratkaisevassa asemassa maakuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistehtävän asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa on nimenomaan valtion rahoituksen riittävyys ja sen oikea kohdentaminen. 

Rahoituslakiehdotuksen 1 §:n 1 momentin mukaan valtion rahoitus maakunnille niiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien kustannusten kattamiseksi myönnetään kyseisen lain nojalla siltä osin kuin ei toisin säädetä tai valtion talousarviossa määrätä. Rahoituslakia koskevien täydentävien esitysten (HE 57/2017 vp ja HE 15/2018 vp) mukaan maakuntien tehtävien rahoitus toteutettaisiin maakunnille kohdentuvana yleiskatteellisena rahoituksena (HE 57/2017 vp, s. 20). Täydentävien esitysten mukaisena ehdotettu 1 § antaa avoimen valtuuden poiketa rahoituslaista kaikilta osin määräämällä siitä valtion talousarviossa. Ehdotettua sääntelyä voidaan pitää poikkeuksellisena ja ongelmallisen avoimena perusoikeuksien turvaamisvelvoitteen kannalta, koska tällöin rahoituksen perusteista ei säädettäisi täsmällisesti laissa. Tämän epäkohdan korjaaminen on edellytyksenä sille, että laki maakuntien rahoituksesta voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Lain 3 §:n 1 momentin mukaan maakunnille myönnetään valtion rahoitusta asukasmäärään perustuen sekä palvelujen tarvetta kuvaavien ja olosuhdetekijöiden perusteella siten kuin laissa tarkemmin säädetään. Valtioneuvoston asetuksella määriteltäisiin maakuntien osuuksien painotukset. Alkuperäisen rahoituslakiehdotuksen 3 §:n 1 momentissa ehdotettiin säädettäväksi maakuntien rahoituksen osuudet laissa varsin tarkoin kertoimin. Rahoituslain 3 §:n säännöstä on muutettu täydentävillä esityksillä HE 57/2017 vp ja HE 15/2018 vp. Säännöksen 4 momentin mukaan maakuntien rahoituksen osuuksien painotuksista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Vuosia 2019 ja 2020 koskevat osuudet määriteltäisiin kuitenkin lain 31 §:ssä (pykäläehdotuksen numero HE 15/2018 vp antamisen jälkeen). 

Rahoitusosuuksien painoarvoilla voidaan katsoa olevan keskeinen merkitys maakuntien rahoituksen riittävyyden ja riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen kannalta. Tämän vuoksi ja koska julkisen vallan turvaamisvelvollisuudesta säädetään lailla perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan, asetuksentasoinen sääntely ei ole perustuslain asettamien vaatimusten kannalta riittävää. Tämän epäkohdan korjaaminen on edellytyksenä sille, että laki maakuntien rahoituksesta voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Valtion rahoituksen perusteena käytetään rahoituslakiehdotuksen 5 §:n 1 momentin mukaan maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon toteutuneiden käyttökustannusten kahden viimeisimmän tilastoidun vuoden keskiarvoa. Huomioitavista käyttökustannuksista vähennetään vuosikohtaisesti maakuntien perimät asiakas- ja käyttömaksut sekä maakuntien saamat myyntitulot. Toteutuneet kustannukset otetaan rahoituslakiehdotuksen 6 §:n 2 momentin mukaan huomioon siihen määrään asti, että käyttökustannusten vuosittainen kasvu vastaa enintään prosenttimäärää, joka on 5 momentissa tarkoitetun maakuntaindeksin toteutunut muutos lisättynä 0,5 prosenttiyksiköllä. Rahoituslakiehdotuksen 33 § sisältää uudistuksen alkuvuosia koskevan valtion rahoituksen tasoa koskevan poikkeuksen vuosille 2020 ja 2021. Sen mukaan 6 §:n 2 momentin säännöksistä poiketen vuosina 2020 ja 2021 toteutuneet kustannukset otetaan huomioon 3 luvun laskennallisten kustannusten perusteita tarkistettaessa siihen määrään asti, että maakuntien 5 §:n 1 momentissa tarkoitettujen käyttökustannusten vuosittainen kasvu vastaa enintään prosenttimäärää, joka on maakuntaindeksin toteutunut muutos lisättynä yhdellä prosenttiyksiköllä. Ehdotus rahoituslaiksi muodostaa perustan uudistuksen noin 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoitteelle (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 23), ja rahoituslakiehdotuksen 6 §:n 2 momentti merkitsee kustannusten kasvun hillinnän oikeudellista rajoitinta. 

Perustuslakivaliokunta on esityskokonaisuutta arvioidessaan nojautunut hallituksen esitysten vaikutusarvioihin, hallitukselta saatuihin lisäselvityksiin ja sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoiden esittämiin arvioihin. Valiokunnan nyt saaman selvityksen mukaan 6 §:n 2 momentin ja 33 §:n mukaan määräytyvää rajoitinta on syytä pitää perusoikeuksien turvaamisen kannalta ennakoitavissa olevaan kustannusten nousukehitykseen nähden epäsuhtaisena.  

Perustuslakivaliokunta kiinnittää valtiovarainvaliokunnan tavoin (ks. VaVL 5/2018 vp, s. 8) sosiaali- ja terveysvaliokunnan huomiota myös siihen, että rahoituslakiehdotuksen 6 §:n perustana oleva maakuntaindeksi ei välttämättä ole perusteltu rahoituksen perusta sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuskehitykselle, koska se ei muodostu juuri ollenkaan sellaisista tekijöistä, jotka kuvaisivat sote-menojen kehitystä. Perustuslakivaliokunta toteaa epäkohdan olevan merkityksellinen perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n kannalta. Epäkohdan merkityksellisyyttä korostaa se, että rahoituslakiehdotuksen myötä maakuntien uusista ja laajenevista lakisääteisistä tehtävistä ja velvoitteista aiheutuva kustannusten lisäys huomioitaisiin esityksen perustelujen mukaan (HE 15/2017 vp, s. 553) vain kertaalleen valtion rahoituksen tasoa korottavasti silloin, kun muutos tulisi voimaan. Maakuntaindeksin ja rahoitusperiaatteen välille voi siten muodostua valtiosääntöoikeudellisesti ongelmallinen rakenteellinen jännite. Maakuntaindeksin perustan valtiosääntöoikeudellisessa arvioinnissa on merkityksellistä myös se, kuinka rahoituslakiehdotuksen mukaan siirtymäkauden rahoituksessa on tarkoitus ottaa huomioon vain kustannustason muutos, mutta ei palvelutarpeen muutosta (ks. VaVL 5/2018 vp, s. 14). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä olennaista on, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen on riittävästi vastattava palvelutarvetta ja turvattava se, etteivät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut suuruudellaan siirrä palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin. Jo rahoituslakia koskevan hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa rahoitusmallia luonnehditaan "äärimmäisen kireäksi" kaikkien maakuntien kannalta (HE 15/2017 vp, s. 674). Perustuslakivaliokunnan mielestä huoli rahoituksen riittämättömyydestä tuodaan varsin painokkaasti esiin myös valtiovarainvaliokunnan asiasta antamassa lausunnosta. Se toteaa, että koska valtion myöntämä rahoitus ei lähtökohtaisesti jousta, on vaarana, että tiukassa taloudellisessa tilanteessa maakunnat joutuvat tinkimään palvelujen saatavuudesta tai laadusta. Ne voivat hillitä sote-kustannuksia leikkaamalla omalla vastuullaan kokonaan olevia palveluja (erikoissairaanhoitoa ja sosiaalipalveluja) tai korottamalla asiakasmaksuja (ks. VaVL 5/2018 vp, s. 9). 

Rahoituslakiehdotuksen 6 §:n 3 momentti mahdollistaa toteutuneiden kustannusten huomioon ottamisen myös 2 momentissa säädetyn määrän ylittävältä osalta, jos se on välttämätöntä peruspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan säännöksen välttämättömyysedellytys asettaa poikkeamisen kustannusrajoittimesta perustuslain 19 §:n 3 momentin sanamuoto ("riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut") huomioon ottaen ongelmallisen korkealle. Säännös on muutoinkin varsin tulkinnanvarainen, minkä lisäksi sen passiivimuoto korostaa soveltamisen harkinnanvaraisuutta. Säännöksen tulkinnanvaraisuutta lisää myös sen soveltamisen vaihtoehtoisuus valtion ja maakuntien neuvotteluun perustuvien, maakunnissa toteutettavissa olevien kustannusten hallinnan kannalta välttämättömien toimenpiteiden toteuttamisvelvollisuuden sekä maakuntien tehtävien vähennystarpeen arvioinnin kanssa (ks. HE 15/2017 vp, s. 537 sekä järjestämislakiehdotuksen 30 § ja maakuntalakiehdotuksen 13 §). 

Valtioneuvoston perustuslakivaliokunnalle antaman lisäselvityksen mukaan rajoittimen korotusperusteen arvioidaan aktualisoituvan "tilanteessa, jossa ongelmat ovat kansallisia tai vähintään useita maakuntia koskevia ja ne johtuisivat siitä, että rahoituksen perusteena olevat määräytymisperusteet eivät toimi" (s. 10). Perustuslakivaliokunnan mielestä tämä osoittaa, että ehdotettu menettely vaikuttaa koskevan tilanteita, joissa palvelujen tuotantoa turvaava rahoitus on ainakin jollakin tasolla jo vaarantunut. Lisäksi se merkitsee, että jos rahoituksen riittämättömyys aiheuttaa ongelmia vain yhdessä maakunnassa, 6 §:n 3 momentin poikkeussäännöstä ei sovellettaisi. Sama asia todetaan rahoituslakia koskevan hallituksen esityksen perusteluissa (HE 15/2017 vp, s. 536—537, 674). Edellä todetut näkökohdat huomioiden perustuslakivaliokunta pitää lisärahoitusta koskevan 3 momentin soveltamisalaa kokonaisuutena arvioituna suppeana, mitä voidaan pitää varsin ongelmallisena perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n kannalta. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä myös muiden ehdotettujen poikkeussäännösten soveltamiseen liittyy rajoituksia, joiden seurauksena niiden vaikutus voi jäädä vähäiseksi. Rahoituslain 7 §:n mukaan maakunnan rahoitusta voidaan korottaa hakemuksesta harkinnanvaraisesti ja tilapäisesti valtion talousarvion rajoissa, jos maakunta ensisijaisesti poikkeuksellisten tai tilapäisten maakuntatalouden vaikeuksien vuoksi on lisärahoituksen tarpeessa. Rahoituslain 8 § puolestaan koskee taloudellisissa vaikeuksissa olevan maakunnan valtion rahoitusta. Säännöksessä pidetään sinänsä asianmukaisella tavalla sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja niiden turvaamisen liittyviä seikkoja valtionavustuksen myöntämisen edellytyksinä. Näiden säännösten soveltaminen on perustuslain kannalta ongelmallista johtuen valtiovarainministeriön harkinnasta ja korkeasta soveltamiskynnyksestä. Perustuslaillisen arvioinnin kannalta 7 § on erikoislaatuinen siinäkin suhteessa, että korotuksen yhteismäärä vähennettäisiin pykälän 3 momentin mukaan maakunnille maksettavan valtion rahoituksen kokonaismäärästä siten, että vähennys olisi kaikissa maakunnissa asukasta kohden yhtä suuri. Sääntely siis merkitsee, että yhden maakunnan rahoituksen korotus vaikuttaisi alentavasti kaikkien maakuntien vuosittaisen rahoituksen tasoon. 

Riittävien taloudellisten resurssien turvaaminen maakunnille on välttämätöntä, jotta maakunnat pystyvät varmistamaan perustuslain mukaiset riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille asukkailleen. Ehdotettu sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus voi muodostua ongelmalliseksi perustuslain 6, 19 ja 22 §:n kannalta, jos kustannusten kasvun hillintään liittyviä tavoitteita ei palvelujen tehostamisen kautta saavuteta tai maakunnille aiheutuu muutoin kestämättömiä kustannuksia. Käytännössä siihen, riittääkö valtion osoittama rahoitus tosiasiallisesti palvelujen järjestämiseen, voi vaikuttaa moni syy. Maakuntien palvelujen taso voi erota, palvelujen toteutus voi olla joillain alueilla toisia tehottomampaa ja lainsäädännön toimeenpanossa voi olla muita resursseihin heijastuvia eroja. Rahoituksen riittämättömyys voi kuitenkin johtua myös siitä, että ehdotuksen mukainen tarveperusteinen laskennallinen rahoitus ei kohtaa alueen tosiasiallista palvelutarvetta ja siitä aiheutuvaa rahoitustarvetta. Viimeksi mainitut tekijät ovat sellaisia, joihin maakunnilla on usein hyvin vähäiset vaikutusmahdollisuudet. 

Rahoituslakiehdotuksen 6 §:n 3 momentin rahoituksen tarkistusperustetta menettelyineen ei ole määritelty niin, että se tosiasiallisesti vastaisi perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitustarvetta ja täyttäisi myös perustuslain säännökseen sisältyvän lailla säätämisen vaatimuksen. Myöskään poikkeustilanteita koskevat menettelysäännökset 7 ja 8 §:ssä eivät riittävän yksiselitteisesti toteuta perustuslakivaliokunnan tarkoittamalla tavalla (ks. PeVL 26/2017 vp) perustuslain 22 §:ään perustuvaa valtion vastuuta huolehtia siitä, että maakunnilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään myös poikkeustilanteissa. Perustuslakivaliokunta huomauttaa, että myös valtiovarainvaliokunnan mielestä tulisi harkita sitä, että valtiontalouden kehyksiin jätetään riittävä jakamaton varaus kattamaan mahdollista sosiaali- ja terveydenhuollon menojen ennakoitua nopeampaa kasvua (ks. VaVL 5/2018 vp, s. 16).  

Perustuslakivaliokunta pitää sinänsä selvänä, että valtion on viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteessa, jossa maakunnalla ei ole tähän taloudellisia edellytyksiä. Valiokunta katsoo, että siltä osin kuin ehdotettavissa poikkeustilanteita koskevissa menettelysäännöksissä ei edellytetä riittävällä tavalla valtiota toteuttamaan tätä vastuuta, muodostuu sääntely perustuslain kannalta ongelmalliseksi. Valiokunnan mielestä sääntelyyn liittyvät ongelmat rinnastuvat osaltaan aikaisemmasta valinnanvapausesityksestä annetussa lausunnossa käsiteltyihin niin sanottuihin markkinahäiriötilanteisiin liittyviin ongelmiin. Tuolloin valiokunta kiinnitti erityistä huomiota siihen, että markkinapuutetilanteen toteamismenettely oli hallinnollisesti varsin raskas menettely palveluiden saatavuuden turvaamiseen (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 41). 

Perustuslakivaliokunta katsoo, että perustuslain 19 §:n 3 momentti ja 22 § huomioon ottaen ei ole mahdollista säätää turvaamisvelvollisuuden toteuttamisen kannalta olennaisesta ja välttämättömästä rahoituksen viimesijaisesta, poikkeustilanteita koskevasta harkintavallasta menettelysäännöksissä siten, ettei sääntely asianmukaisesti turvaa vähimmäisedellytyksiä sille, että maakunnat kykenisivät toteuttamaan perusoikeudet perustuslain edellyttämällä tavalla (ks. myös PeVL 26/2017 vp, s. 38). Valiokunta toteaa pitävänsä edellä todetuista syistä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevaa maakuntien rahoitussääntelyä perustuslain kannalta ongelmallisena. Maakuntien rahoituslakiehdotuksen 6 §:n 3 momentti ja muut poikkeusmekanismit eivät ole perusoikeuksien turvaamiseksi riittäviä. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on muutettava rahoituslain sääntelyä siten, että se turvaa asianmukaisesti ja täsmällisin säännöksin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen ja poikkeustilanteissa maakunnan edellytykset perus- ja ihmisoikeuksien toteuttamiseen. Tämä on edellytyksenä sille, että laki maakuntien rahoituksesta voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunta jakaa lisäksi valtiovarainvaliokunnan ilmaiseman huolen maakuntien rahoituksen yleisen tason riittävyydestä (VaVL 5/2018 vp, s. 9).  

Rahoitusta koskevan sääntelyn riittävyyden perusteellinen arviointi on valiokunnan mielestä valtiosääntöoikeudelliselta kannalta mahdollista vasta, kun asiaa voidaan arvioida sosiaali- ja terveysvaliokunnan rahoituslakiin tekemien muutosten perusteella. 

2.3.3 Asiakassuunnitelma

Yksi valinnanvapauslakiesityksen perustavanlaatuisista ratkaisuista liittyy asiakassuunnitelmaa koskevaan sääntelyyn. Hallituksen esityksessä asiakassuunnitelmalle ja sen osille on annettu monenlaisia oikeudellisia tarkoituksia. Valinnanvapausjärjestelmässä asiakassuunnitelma on samaan aikaan eri toimijoiden keskinäisen informaatio-ohjauksen, maakunnan liikelaitoksen järjestämisvastuutehtävien tosiasiallisen hoidon, asiakkaan ja palveluntuottajan välisen vuorovaikutuksen sekä oikeudellisten velvoitteiden jakamisen väline. Valinnanvapauslakiehdotuksen 2 §:n 3 kohta sisältää asiakassuunnitelman määritelmän ja 5 § perussäännöksen asiakassuunnitelmasta, minkä lisäksi valinnanvapauslakiehdotuksen 30, 33, 34, 51, 54 ja 71 §:ssä on sääntelyä suunnitelmasta. 

Asiakassuunnitelmalla tarkoitetaan valinnanvapauslain 2 §:n 3 kohdan mukaan potilaslain 4 a §:n mukaista suunnitelmaa tutkimuksesta, hoidosta tai lääkinnällisestä kuntoutuksesta, sosiaalihuollon asiakaslain 7 §:n mukaista palvelu- ja hoitosuunnitelmaa, sosiaalihuoltolain 39 §:n mukaista asiakassuunnitelmaa, vanhuspalvelulain 16 §:n mukaista palvelusuunnitelmaa, vammaispalvelulain 3 a §:n 2 momentin mukaista palvelusuunnitelmaa sekä lastensuojelulain 30 §:n mukaista asiakassuunnitelmaa. 

Asiakassuunnitelman laatiminen on perustuslain 124 §:ssä tarkoitetun julkisen hallintotehtävän hoitamista (ks. myös PeVL 26/2017 vp, s. 46—47 ja HE 16/2018 vp, s. 218, 222). Asiakassuunnitelma olisi keino, jonka avulla julkinen valta toteuttaa sille perustuslain 19 §:n 3 momentissa osoitettua tehtävää turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Sääntely on merkityksellistä myös perustuslain 21 §:n kannalta. 

Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa (s. 99) asiakassuunnitelmaa pidetään keskeisenä työvälineenä palvelujen yhteensovittamisessa asiakastasolla. Maakunnan liikelaitoksen viimekätisellä vastuulla laatia asiakassuunnitelma varmistettaisiin perustelujen (s. 331) mukaan osaltaan liikelaitoksen tehokas mahdollisuus vastata palvelukokonaisuuksista ja varmistaa palveluintegraation toteutuminen yksilötasolla sellaisten asiakkaiden kohdalla, jotka käyttävät useampia erilaisia palveluja. Perustuslakivaliokunta pitää tärkeänä asiakassuunnitelmaa koskevan sääntelyn tavoitetta sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteensovittamisesta. 

Asiakassuunnitelmaa koskeva sääntely valinnanvapauslakiehdotuksessa muodostuu kuitenkin ongelmallisen epäselväksi. Lain määritelmäsäännöksen mukaan asiakassuunnitelmalla tarkoitetaan useita eri sosiaali- ja terveydenhoidon erityislainsäädännön mukaisia suunnitelmia. Kuitenkin lain 5 §:n sääntely siitä, että asiakassuunnitelman on katettava kaikki asiakkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, viittaisi siihen, että suunnitelmia olisi yhdellä asiakkaalla tai potilaalla vain yksi (ks. myös perustelut s. 209—210). Lakiehdotuksen perustelujen (s. 203) mukaan erityislakien mukaisesti laaditut suunnitelmat olisivat osa 5 §:n mukaista yhtä asiakassuunnitelmaa. Perusteluista (s. 257) välittyy myös se kuva, etteivät erityislakien suunnitelmia koskevat säännökset — joihin ei nyt ehdoteta muutoksia — ole hyvin yhteensopivia ehdotetun valinnanvapauslain kanssa. Lisäksi ehdotuksen vaikutusarvioinnin (s. 171) mukaan yhteisen asiakassuunnitelman suunnitellun mukainen käyttöönotto edellyttäisi vielä useita ratkaistavia yksityiskohtia, muun muassa asiakas- ja potilastietojen käyttöön ja tietoturvaan sekä myös suunnitelman oikeudelliseen sitovuuteen liittyen. 

Asiakassuunnitelmaa koskevan sääntelyn valtiosääntöoikeudellisesti merkittävin kysymys koskee suunnitelman sitovuutta ja oikeusvaikutuksia. Valinnanvapauslain mukaisten palvelujen tuottajien on lain 5 §:n 3 momentin mukaan järjestämislaissa säädetyllä tavalla toteutettava tuottamansa palvelut asiakkaalle asiakassuunnitelman mukaisesti. Valinnanvapauslain 34 ja 51 §:ssä on lisäksi sääntelyä suoran valinnan palvelujen tuottajan ja asiakassetelipalveluntuottajan sidonnaisuudesta asiakassuunnitelmaan. Lain 71 §:n 1 momentin mukaan henkilökohtaista budjettia käyttävä asiakas vastaa itse palveluntuottajalle niiden palvelujen kustannuksista, joita ei ole tarkoitettu katettaviksi henkilökohtaisella budjetilla ja jotka eivät sisälly asiakkaan asiakassuunnitelmaan. 

Valinnanvapauslain sääntelyn mukaan asiakassuunnitelma sitoo valinnanvapauslain mukaisia yksityisiä palveluntuottajia. Myös esityksen perustelut (s. 210, 259—260) tukevat käsitystä siitä, että asiakassuunnitelma velvoittaa suoran valinnan palveluiden tuottajaa ja asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin perusteella asiakkaalle palveluja tuottavia tahoja. 

Valinnanvapauslain perustelujen (s. 210) mukaan asiakassuunnitelman luonne olisi kuitenkin vastaava kuin se on voimassa olevassa lainsäädännössä. Asiakassuunnitelma ei perustelujen mukaan olisi siten muutoksenhakukelpoinen päätös, vaan suunnitelma, joka toimisi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin, palvelujen suunnittelun ja palvelujen yhteensovittamisen työkaluna. 

Asiakassuunnitelman oikeudellinen velvoittavuus jää lakiehdotuksen ja sen perustelujen valossa varsin epäselväksi ja jäsentymättömäksi. Perustuslakivaliokunta on arvioidessaan erilaisia suunnitelmia todennut, että sääntelystä on käytävä ilmi, jollei suunnitelmaa ole tarkoitettu sitovaksi. Säädösteksti tulee tällöin muotoilla siten, että suunnitelman luonne suosituksena tai yhtenä päätöksenteossa huomioon otettavana seikkana käy ilmi suoraan laista (ks. PeVL 13/2007 vp, s. 3/II, PeVL 58/2006 vp, s. 8/II ja PeVL 20/2005 vp, s. 4). Jollei asiakassuunnitelman ole tarkoitettu olevan sitova palveluntuottajiin tai asiakkaisiin nähden, siitä on säädettävä laissa selvästi. 

Lakiehdotuksen 5, 34 ja 51 § on kuitenkin muotoiltu palveluntuottajia velvoittavaan muotoon. Perustuslakivaliokunnan mielestä palveluntuottajan velvoittaminen vaikuttaisi merkitsevän samalla, että asiakkaalle muodostuu oikeus saada sosiaali- ja terveyspalvelut asiakassuunnitelman mukaisesti. Tältä kannalta perusteluissa esitetty arvio asiakassuunnitelman luonteesta muutoksenhakukelvottomana palvelujen yhteensovittamisen suunnitelmana on ongelmallinen perustuslain 21 §:ssä määriteltyjen hyvän hallinnon ja oikeusturvan saatavuuden takeiden kannalta. Perustuslain 21 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa sekä oikeus saada oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskeva päätös tuomioistuimen tai muun riippumattoman lainkäyttöelimen käsiteltäväksi. Lisäksi 2 momentin mukaan käsittelyn julkisuus sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja hakea muutosta samoin kuin muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet turvataan lailla. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, ettei lakiehdotuksen perusteluilla voida poistaa oikeutta saada päätös sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöä ja toteuttamista koskevassa asiassa. Perusteluissa ei voida myöskään sulkea pois hallintolain soveltamista tällaiseen päätöksentekoon eikä oikeutta muutoksenhakuun. 

Muutoksenhakuun asiakassuunnitelmaa koskevasta päätöksestä sovellettaisiin perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan ehdotetun sääntelyn perusteella valinnanvapauslain 83 §:n 3 momentin säännöstä oikaisuvaatimuksesta ja valittamisesta hallinto-oikeuteen. 

Perustuslain 21 §:n säännökset eivät estä säätämästä lailla vähäisiä poikkeuksia niissä turvattuihin oikeuksiin, kunhan tällaiset poikkeukset eivät muuta kulloinkin kyseessä olevan oikeusturvatakeen asemaa pääsääntönä eivätkä yksittäistapauksessa vaaranna yksilön oikeusturvaa (ks. esim. PeVL 68/2014 vp, s. 3/I). Perustuslain 21 §:n 1 momentissa turvatun oikeuden luonteen ja 2 momentin lakivarauksen takia on selvää, että valitus- ja muutoksenhakukieltoja koskee lailla säätämisen vaatimus (ks. esim. PeVL 12/2004 vp, s. 3/II). Perustuslakivaliokunta ei ole pitänyt yksin julkista hallintotehtävää hoitavan, perustuslain 124 §:n mahdollistamaa yksityisoikeudellista organisaatiomuotoa riittäväksi perusteeksi muutoksenhakurajoitukselle (ks. esim. valituskiellon osalta PeVL 10/2012 vp, s. 6). 

Valinnanvapauslain mukainen asiakassuunnitelma olisi perusoikeutena turvattujen sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisen perusta. Valituskiellon kohdistaminen tällaiseen päätökseen ei perustuslakivaliokunnan mielestä ole vähäinen rajoitus perusoikeutena turvattuun valitusoikeuteen. Siten olisi ongelmallista säätää yleisestä valituskiellosta asiakassuunnitelmaa koskevaan, oikeuksia luovaan päätökseen. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota asiakassuunnitelman erilaiseen merkitykseen yhtäältä sosiaali- ja toisaalta terveydenhuollon palveluissa. Sosiaalipalvelujen antamisesta tehdään hallintopäätös, johon voi hakea muutosta. Jos tässä muutoksenhaussa on mahdollista arvioida myös asiakassuunnitelman sisällön lainmukaisuutta, on valiokunnan mielestä perustuslain 21 §:n estämättä mahdollista säätää, ettei asiakassuunnitelmaa koskevaan päätökseen tältä osin saa hakea erikseen muutosta (ks. myös PeVL 20/1998 vp, s. 2/II). 

Terveydenhuollon palveluita koskeva asiakassuunnitelma tehdään lääketieteellisin perustein potilaan hoidon tarpeen mukaan. Kysymys on korostuneesti lääketieteelliseen tietoon perustuvasta ja sitä soveltavasta päätöksenteosta. Valinnanvapauslain perusteluiden (s. 355) mukaan terveydenhuollon hoitopäätöksissä on katsottu olevan kyse tosiasiallisesta hallintotoiminnasta. Tällainen maininta on perustuslakivaliokunnan mielestä ehdottomuudessaan kaavamainen eikä anna aivan oikeaa kuvaa oikeuskäytännössä omaksutusta tulkinnasta. Kuitenkin on selvää, että suuren osan terveydenhuollossa tapahtuvasta ja viime kädessä lääketieteelliseen arvioon perustuvasta päätöksenteosta tuominen muutoksenhakuoikeuden piiriin olisi erittäin merkittävä muutos paitsi terveydenhuollon palveluiden myös hallintolainkäytön kannalta. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä sosiaali- ja terveysvaliokunnan on täsmennettävä sääntelyä siten, että siitä käy selvästi ilmi, miltä osin suunnitelma on palveluntuottajia sitova ja asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia luova. Asiaa ei voi perustuslaista johtuvista syistä jättää määräytymään vain oikeuskäytännössä. Valiokunnan käsityksen mukaan asiakkaalla tulee suunnitelman sitovan osan osalta lisäksi olla käytettävissään oikeusturvakeino myös siltä varalta, että suoran valinnan palveluntuottaja ei noudata asiakassuunnitelmaa lakiehdotuksen 34 §:n 4 momentin edellyttämällä tavalla. Tällainen sääntelyn täsmentäminen on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Valiokunta painottaa, että asiakassuunnitelmaan ei voi oikeuksia tai velvollisuuksia luovalta osalta kohdistaa laajaa valituskieltoa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä erityisen tarkkaan selvittää, millaisia muutoksia ja vaikutuksia asiakassuunnitelman sitovuus ja suunnitelmaan kohdistuva valituskelpoisuus aiheuttaisivat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä että oikeusturvan toteuttamisessa tuomioistuimissa. 

2.3.4 Suoran valinnan palvelut

Perustuslakivaliokunta arvioi lausunnossa PeVL 26/2017 vp, että suoran valinnan palvelut sisältävät merkittäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamistehtäviä (s. 46). Valiokunta katsoi tuolloin, että perustuslain 19 §:n 3 momenttiin palautuvan julkisen vallan järjestämisvastuun piiriin kuuluvien valinnanvapauspalvelujen ja niiden tuottamiseen välittömästi liittyvien hallinnollisten tehtävien laajamittaista organisointia viranomaiskoneiston ulkopuolisille palveluntuottajille tulee kokonaisuutena arvioiden tarkastella perustuslain 124 §:n julkisen hallintotehtävän siirtämiselle asetettavien vaatimusten kannalta (s. 47). Valiokunta piti ehdotettua tehtävien siirtoa yksityisille poikkeuksellisen mittavana (s. 51). 

Perustuslakivaliokunta kiinnitti erityisesti huomiota sosiaalihuollon palveluiden asemaan. Sosiaalihuollossa on terveydenhuoltoa yleisemmin kyse yksilöiden asemaan vaikuttavien hallintopäätösten tekemisestä. Siten tarkoituksenmukaisuusvaatimus on vaikeammin täyttyvä kuin palveluiden tuottamiseen liittyvien tehtävien kohdalla (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. myös PeVL 8/2014 vp). Valiokunta painotti, että sosiaalihuollon palveluiden kuulumista suoran valinnan palveluihin tuli vielä tarkastella seikkaperäisesti (s. 53). 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 18 §:ssä säädetään sosiaali- ja terveyskeskuksessa tuotettavista suoran valinnan palveluista, joissa asiakas voisi valita palveluntuottajan ilman maakunnan osoitusta tai erillistä palvelutarpeen arviointia. Palvelut luetellaan ehdotetussa 18 §:n 1 momentissa. Suunhoidon yksikössä tuotettavat palvelut luetellaan 18 §:n 3 momentissa. 

Nyt ehdotettavien suoran valinnan palveluiden ala on selvästi rajatumpi kuin edellä mainitun lausunnon kohteena olleessa esityksessä HE 47/2017 vp. Erityisesti tämä koskee sosiaalihuollon palveluita, joiden osalta suoran valinnan palveluihin kuuluisi ainoastaan sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitettu laillistetun sosiaalihuollon ammattihenkilön antama sosiaalihuollon neuvonta ja ohjaus. Lakiehdotuksen mukaan suoran valinnan palveluihin ei sisälly yksityisen edusta, oikeudesta tai velvollisuudesta päättämistä sisältävää päätöksentekoa sisältäviä sosiaalihuollon tehtäviä. Perustuslakivaliokunnan mielestä ehdotettu sääntely on perustuslain 124 §:n kannalta olennaisesti ongelmattomampaa kuin aikaisemmassa valinnanvapausesityksessä. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota valinnanvapauslakiehdotuksen 18 §:n 2 momenttiin, jossa edellytetään, että maakunnan on sisällytettävä suoran valinnan palveluihin muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultaatio- ja vastaanottopalveluja siten, että jokaisessa sosiaali- ja terveyskeskuksessa on mainittuja palveluja väestön palvelutarvetta vastaavasti vähintään kahdelta lääketieteen erikoisalalta. Valiokunnan mielestä säännös on rakenteeltaan epäselvä ja sanamuodoltaan avoin.  

Perustuslain 124 §:n mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa säännöksessä mainituin edellytyksin muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla. Perustuslain esitöissä viitattiin julkisten palvelutehtävien siirtoon esimerkkinä tilanteesta, jossa siirrosta voidaan säätää tai päättää myös lain nojalla (HE 1/1998 vp, s. 179/I). Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan jokaiselle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuva turvaamisvelvollisuus määrittyy sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Perustuslakivaliokunnan mielestä suoran valinnan palvelujen alaa ei tämän johdosta voi jättää riippumaan kokonaan lain nojalla tehtävästä maakunnan päätöksestä. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulee selventää ja täsmentää 1. lakiehdotuksen 18 §:n 2 momenttiin sisältyvää harkintavaltaa. Tällainen muutos on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

2.3.5 Asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskevat säännökset

Asiakassetelistä ehdotetaan säädettäväksi valinnanvapauslain 5 luvussa ja henkilökohtaisesta budjetista 6 luvussa. Asiakassetelillä tarkoitetaan lain 2 §:n 10 kohdan mukaan asiakkaalle annettua sitoumusta korvata asiakkaan valitseman palveluntuottajan antaman palvelun kustannukset asiakassetelissä määrättyyn arvoon asti. Henkilökohtaisella budjetilla tarkoitetaan lain 2 §:n 11 kohdan mukaan asiakkaalle hänen palvelutarpeensa sekä palvelujen kustannusten perusteella myönnettyä sitoumusta korvata palveluja asiakkaan valitsemien palveluntuottajien tuottamina maakunnan liikelaitoksen ennalta määräämään arvoon asti. 

Aikaisemman valinnanvapausesityksen asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskeva sääntely oli perustuslakivaliokunnan mukaan siinä määrin avointa, ettei lain säännösten perusteella ollut aukottomasti pääteltävissä, onko asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavissa palveluissa kyse julkisista hallintotehtävistä. Näin rajoittamattomana asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskeva sääntely näytti valiokunnan mukaan kuitenkin kuuluvan perustuslain 124 §:n soveltamisalaan ja muodostuvan ongelmalliseksi tehtävän siirtämistä lailla tai lain nojalla koskevan vaatimuksen kannalta. Sääntelyä oli siten olennaisesti täsmennettävä. Täsmentäminen oli edellytys lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Valiokunta huomautti lisäksi, että kysymyksiä asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskevien järjestelyjen tarpeellisuudesta julkisen hallintotehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi voitiin arvioida vasta tällaisen täsmentämisen jälkeen (PeVL 26/2017 vp, s. 54). 

Nyt ehdotetun valinnanvapauslain sääntely on ehdotuksen säätämisjärjestysperustelujen (s. 335) mukaan toteutettu niin, että kaikkien yksityisten palveluntuottajien vastuulle siirrettävien palvelukokonaisuuksien osalta täyttyvät perustuslain 124 §:ssä julkisen hallintotehtävän siirtämiselle asetetut edellytykset.  

Asiakassetelin käyttövelvollisuutta koskeva sääntely 24 §:ssä on selvästi täsmällisempää kuin aikaisemman valinnanvapauslakiehdotuksen 22 §:ssä. Esityksen säätämisjärjestysperusteluissa (s. 342) on tehty varsin laajasti selkoa tarkoituksenmukaisuusvaatimuksen täyttymisestä asiakassetelipalveluissa. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota 24 §:n 4 momentin sääntelyyn niistä palveluista, joissa maakunta saa ottaa asiakassetelin käyttöön. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on vielä syytä tarkastella sääntelyn laajuutta ja tarkoituksenmukaisuutta näiden palveluiden osalta. 

Asiakassetelin arvon on lakiehdotuksen 24 §:n 6 momentin mukaan oltava sellainen, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita maakunnan hyväksymä palveluntuottaja. Asiakassetelin arvoa määriteltäessä on lisäksi otettava huomioon kustannukset, jotka aiheutuisivat maakunnan liikelaitokselle vastaavan palvelun tuottamisesta. 

Perustuslakivaliokunta on sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteleitä koskevaa lainsäädäntöä arvioidessaan todennut, että yksilön näkökulmasta on julkiselle vallalle perustuslain 19 §:n 3 momentissa asetetun turvaamisvelvollisuuden kannalta ensiarvoisen tärkeää, miten palvelusetelin arvo määräytyy. Valiokunta on lisäksi viitannut siihen, että perustuslain 19 §:n 3 momenttiin kiinnittyvät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut eivät suuruudellaan saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin (PeVL 10/2009 vp, s. 2—3). 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan nyt ehdotetun asiakassetelin arvon määräytymisessä keskeinen seikka on, että asiakas saa setelillä sen palvelun, johon asiakasseteli on annettu ja johon asiakas on oikeutettu. Sääntelyä setelin arvosta on täsmennettävä sanotulla lainkohdan perusteluistakin (s. 246) ilmenevällä seikalla. Tällainen muutos on edellytys lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että oikeusturvan takeet saavat myös muiden perusoikeuksien toteutumisen kannalta keskeisen merkityksen, minkä johdosta sääntelyn selkeydelle on annettava erityinen merkitys. Valiokunta on pitänyt heikkoutena, jos muutoksenhakusääntelyn sisältö on ollut vain vaivoin selvitettävissä (PeVL 47/2002 vp, s. 4/I). 

Asiakassetelin tarjoamista luonnehditaan lakiehdotuksen perusteluissa (s. 248) tosiasialliseksi hallintotoiminnaksi, jossa ei tehdä hallintopäätöstä. Tämä päätelmä ei perustuslakivaliokunnan mielestä ole perusteltu ottaen erityisesti huomioon, että asiakasseteli on lain 25 §:n 2 momentin mukaan tarjottava asiakkaalle, jos palvelutarpeen arvioinnin perusteella edellytykset maakunnan käyttöön ottaman asiakassetelin saamiselle täyttyvät. Lainsäädännössä on siten riittävän täsmällinen perusta oikeutena pidettävän suhteen syntymiselle yksilön ja julkisen vallan välille. Asiakassetelin antamista koskevassa päätöksessä samoin kuin setelin arvoa koskevassa ratkaisussa on kyse perustuslain 21 §:n 1 momentissa tarkoitetusta oikeudesta. Päätöksestä on siten perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan muutoksenhakuoikeus. 

Maakunnan liikelaitoksen on valinnanvapauslain 27 §:n mukaan tarjottava henkilökohtaista budjettia vanhuspalvelulain 3 §:n 2 kohdassa, vammaispalvelulain 2 §:ssä tai kehitysvammalain 1 §:ssä tarkoitetulle henkilölle, jolla on todettu sosiaali- tai terveydenhuollon palvelujen tarve. Maakunta voi lisäksi päättää käyttää henkilökohtaista budjettia myös muiden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden palvelujen tuottamisessa. Henkilökohtaista budjettia voidaan kuitenkin käyttää vain sellaisten asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa, joilla on jatkuvaa ja laaja-alaista avun tai tuen taikka hoidon ja huolenpidon tarvetta ja jotka pystyvät joko itse tai tuettuina suunnittelemaan ja valitsemaan omat palvelunsa. 

Maakunnan velvollisuutta henkilökohtaisen budjetin tarjoamiseen on rajattu ennen muuta henkilöllisellä perusteella. Maakunnan mahdollisuus laajentaa henkilökohtaisen budjetin käyttöä on sidottu varsin väljiin henkilöllisiin kriteereihin. 

Sisällöllisistä rajauksista henkilökohtaisen budjetilla tuotettaviin palveluihin säädetään 28 §:ssä. Sen mukaan henkilökohtaisella budjetilla maksetaan muita kuin suoran valinnan palveluihin kuuluvia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Maakunta ei lisäksi saa sisällyttää henkilökohtaisella budjetilla maksettaviin palveluihin palveluja, joihin sisältyy julkisen vallan käyttöä, jollei tehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säädetä muussa laissa erikseen. Maakunta ei saa myöskään ottaa henkilökohtaista budjettia käyttöön järjestämislain 11 §:ssä tarkoitetuissa suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavissa palveluissa eikä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluissa. 

Ehdotuksen perustelujen (s. 252) mukaan sääntelyllä on haluttu mahdollistaa asiakkaan tarpeet aikaisempaa paremmin huomioivat sekä uudet ja innovatiiviset palvelusisällöt. Henkilökohtaisella budjetilla annettavat palvelut ja niiden sisältö ratkeaisivat säätämisjärjestysperustelujen (s. 336) mukaan muun lainsäädännön perusteella. Sääntely henkilökohtaisella budjetilla tuotettavista palveluista jää edelleen liian väljäksi perustuslain 124 §:ään sisältyvän lakisääteisyysvaatimuksen kannalta, vaikka sääntelyä on jonkin verran täsmennetty aiempaan valinnanvapauslakiehdotukseen nähden. Sääntelyä henkilökohtaisen budjetin piiriin kuuluvista palveluista tulee täsmentää. Tällainen muutos on edellytys lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Henkilökohtaisen budjetin suuruutta ehdotetaan säänneltäväksi valinnanvapauslain 30 §:n 3 momentissa. Suuruudesta päätettäessä on sen mukaan otettava huomioon eri palvelujen käyttötarve ja se, mitä palvelujen tuottaminen maakunnan liikelaitoksen tuottamana maksaisi. Henkilökohtaisen budjetin suuruuden kannalta merkityksellistä on myös 31 §:n sääntely, jonka mukaan henkilökohtaista budjettia on tarkistettava, mikäli asiakkaan elämäntilanne, olosuhteet tai avuntarve olennaisesti muuttuvat ja jos myös kustannustaso olennaisesti muuttuu tai jos budjetin suuruus ei vastaa asiakkaan palvelutarvetta. 

Henkilökohtaisen budjetin suuruutta koskeva sääntely jää perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta ongelmallisen avoimeksi. Laista ei käy ilmi se 30 §:n perusteluissa (s. 255) todettu keskeinen seikka, että henkilökohtaisen budjetin suuruutta määriteltäessä on varmistettava, että asiakas saa henkilökohtaisella budjetilla kaikki ne asiakassuunnitelmassa henkilökohtaisella budjetilla katettaviksi tarkoitetut palvelut, jotka hänelle palvelutarpeen arvion ja lain mukaan kuuluvat. Sääntelyä on välttämätöntä täsmentää maininnalla siitä, että henkilökohtaisen budjetin on katettava sanotut lain ja palvelutarpeen arvion mukaan asiakkaalle kuuluvat palvelut. Tällainen muutos on edellytys lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Perustuslakivaliokunnan mielestä sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulee vielä perustuslakivaliokunnan arvioitavaksi saatettavassa mietintöluonnoksessaan tarkastella ja arvioida huolellisesti henkilökohtaista budjettia koskevan sääntelyn suhdetta eräiden sen alaan kuuluvien etuuksien ja oikeuksien luonteeseen subjektiivisina oikeuksina.  

2.3.6 Alihankinta

Suoran valinnan palveluiden tuottamisen tavoista ehdotetaan säädettäväksi valinnanvapauslain 54 §:ssä. Sen mukaan suoran valinnan palveluntuottaja voi tuottaa palvelut itse tai hankkia niitä toiselta palveluntuottajalta. 

Aikaisemman valinnanvapausesityksen sääntelyä suoran valinnan palvelun tuottajan mahdollisuudesta hankkia osa palvelutuotannosta muilta palveluntuottajilta oli perustuslakivaliokunnan mukaan sen laajuus ja avoimuus huomioon ottaen tarpeen tarkastella julkisen hallintotehtävän edelleen siirtämistä koskevan perustuslakivaliokunnan käytännön kannalta. Tuolloin ehdotetussa sääntelyssä ei valiokunnan mukaan ollut kyse teknisluonteisten tehtävien siirtämisestä eteenpäin, vaan perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattujen oikeuksien toteuttamiseen liittyvistä tehtävistä. Mahdollisesti siirrettävien tehtävien laajuus muodostui varsin huomattavaksi. Sääntely ei muun muassa siirrettävän tehtävän laatu ja laajuus huomioon ottaen täyttänyt niitä edellytyksiä, jotka koskevat hallintotehtävän edelleen siirtämistä. Sääntelyä oli välttämätöntä rajata ja täsmentää koskemaan tosiasiallista, täydentävää palvelutoimintaa (PeVL 26/2017 vp, s. 57). 

Nyt ehdotettavassa 54 §:ssä alihankinnan piiriin kuuluvia palveluita on rajattu asiallisesti osin toisin kuin aikaisemmassa valinnanvapausesityksessä. Lain 33 §:n 1 ja 2 momentissa tarkoitettuja palvelutarpeen arviointia ja asiakassuunnitelman laatimista suoran valinnan palveluntuottaja ei saisi hankkia toiselta palveluntuottajalta. Toisaalta aikaisempaan ehdotukseen sisältynyttä määrällistä rajausta ja sosiaalihuollon neuvontaa ja ohjausta koskevaa rajausta ei enää ehdoteta otettaviksi lakiin. 

Huolimatta 54 §:ään ehdotetusta alihankinnan rajoituksesta sääntely toiselta palveluntuottajalta hankittavista palveluista on perustuslain 124 §:n kannalta ongelmallisen väljää. Alihankinta voisi säädöstekstin mukaan lähtökohtaisesti koskea kaikkia 18 §:ssä tarkoitettuja suoran valinnan palveluita. Esityksen perusteluista (s. 277) käy kuitenkin ilmi, että suoran valinnan palveluntuottaja voi hankkia omaa toimintaansa täydentäviä palveluita. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on täsmennettävä sääntelyä perusteluissa esitetyn mukaisesti tai määriteltävä laissa ne perusteet, joiden mukaan suoran valinnan palveluntuottaja voi hankkia toiselta palveluntuottajalta palveluja. Tällaisen täsmennyksen tekeminen on edellytyksenä sille, että valinnanvapauslakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Suoran valinnan palveluntuottajan on valinnanvapauslakiehdotuksen 54 §:n 2 momentin mukaan huolehdittava siitä, että kyseinen alihankkija täyttää 38—40 ja 42 §:ssä säädetyt toimintaedellytykset. Suoran valinnan palveluntuottaja vastaa saman momentin mukaan alihankkijan yksittäiselle asiakkaalle antamasta palvelusta ja on kokonaisvastuussa yksittäisen asiakkaan saamista suoran valinnan palveluista. 

Aikaisemman valinnanvapausesityksen sääntely ei alihankkijalle lainsäädännöllisesti tuolloin asetetut vaatimukset ja viranomaisvalvonnan mahdollisuus huomioon ottaen täyttänyt niitä edellytyksiä, jotka koskevat hallintotehtävän edelleen siirtämistä. Perustuslakivaliokunta asetti edellytykseksi lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä sen, että lainsäädännöllisesti huolehditaan riittävistä toiminnan asianmukaisuuden takeista (PeVL 26/2017 vp, s. 57). 

Nyt edotetun valinnanvapauslain 3 §:n sääntelyä hallinnon yleislaeista ja 75 §:n sääntelyä virkavastuusta sovelletaan myös suoran valinnan palveluntuottajan alihankkijana toimivaan palveluntuottajaan. Lisäksi maakunta valvoo 81 §:n mukaan myös palveluntuottajia, joilta suoran valinnan palveluntuottajat hankkivat valinnanvapauslaissa tarkoitettuja palveluja. Valvonta koskee lain 47 ja 81 §:n mukaan alihankkijoita kuitenkin eri tavalla kuin esimerkiksi suoran valinnan palveluntuottajia, ja sen ulottuvuus jää jossakin määrin epäselväksi. Sääntelyä tulee valtiosääntöoikeudellisista syistä täsmentää niin, että siitä käy yksiselitteisesti ilmi asianmukaisen valvonnan kohdistuminen myös alihankkijoiden toimintaan. Perustuslakivaliokunta pitää lisäksi valvonnan järjestämisen kannalta tärkeänä, että suoran valinnan palvelujen tuottajan 45 §:ssä säännelty ilmoitusvelvollisuus pitäisi sisällään paitsi arvion siitä, mikä osa palveluista hankitaan muilta palveluntuottajilta, myös tiedon niistä palveluntuottajista, joilta palveluja on tarkoitus hankkia. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 54 § koskee sanamuotonsa mukaan vain suoran valinnan palvelujen tuottamista alihankintana. Lakiehdotuksen eräät muut pykälät (47 ja 81 §) viittaavat kuitenkin siihen, että alihankintana voitaisiin tuottaa myös asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisen budjetin palveluja. Toisaalta rikosoikeudellista virkavastuuta ja vahingonkorvausvastuuta koskevaa 75 §:ää sovellettaisiin suoran valinnan palveluntuottajan alihankkijan mutta ei asiakassetelipalveluntuottajan tai henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajan alihankkijan palveluksessa oleviin. 

Jos tarkoitus on, että myös asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisen budjetin palveluja voidaan tuottaa alihankintana, asiasta tulee säätää nimenomaisesti laissa. Asiasta säädettäessä on otettava huomioon samat palvelujen sisältöä ja laajuutta koskevat rajoitukset, jotka koskevat alihankintana tuotettavia suoran valinnan palveluja. Myös virkavastuusta tulee säätää laissa asianmukaisesti. Tällaisten muutosten tekeminen on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

2.3.7 Kielelliset oikeudet valinnanvapauspalveluissa

Valinnanvapauspalveluiden kieltä koskeva sääntely on merkityksellistä perustuslain 17 §:n kannalta. Jokaisen oikeus käyttää tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa asiassaan omaa kieltään, joko suomea tai ruotsia, sekä saada toimituskirjansa tällä kielellä turvataan perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan lailla. Julkisen vallan on saman momentin mukaan huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan. 

Perustuslain säännös edellyttää paitsi suomen ja ruotsin kielen muodollisesti yhdenvertaista kohtelua myös suomen- ja ruotsinkielisen väestön tosiasiallisen tasa-arvon turvaamista. Säännöksellä on merkitystä esimerkiksi yhteiskunnallisten palvelujen järjestämisessä (HE 309/1993 vp, s. 65). Sosiaali- ja terveyspalvelut kuuluvat epäilyksettä perustuslain 17 §:n 2 momentissa tarkoitettujen yhteiskunnallisten tarpeiden piiriin (ks. myös PeVL 63/2016 vp, s. 4). 

Sääntely on merkityksellistä myös perustuslain 124 §:n sen säännöksen kannalta, jonka mukaan julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle ei saa vaarantaa perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. 

Perustuslakivaliokunta on aikaisempaa valinnanvapausesitystä arvioidessaan pitänyt selvyyden vuoksi tarpeellisena harkita lakiin otettavaa säännöstä kielilain soveltumisesta valinnanvapauslain mukaiseen toimintaan (PeVL 26/2017 vp, s. 59). Nyt ehdotettavan valinnanvapauslain 3 §:n mukaan yksityisten palveluntuottajien valinnanvapauslain mukaiseen toimintaan sovelletaan hallinnon yleislakeja, kuten kielilakia, jollei laissa toisin säädetä. Valinnanvapauslain 40 §:ssä on erityissääntelyä suoran valinnan palvelujen kielestä ja 41 §:ssä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annettavien palvelujen kielestä. 

Yksityisen suoran valinnan palveluntuottajan on valinnanvapauslain 40 §:n mukaan tuotettava palvelut kunnan kielellä palveluyksikössä, joka sijaitsee yksikielisessä kunnassa, sekä suomeksi ja ruotsiksi palveluyksikössä, joka sijaitsee kaksikielisessä kunnassa (ks. myös PeVL 26/2017 vp, s. 59). Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annettavat palvelut tuotetaan 41 §:n mukaan suomen tai ruotsin kielellä tai molemmilla kielillä. Ehdotetun 41 §:n perusteella asiakassetelipalveluntuottajan ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annettavia palveluja tuottavan velvollisuus järjestää palveluita molemmilla kansalliskielillä muodostuu suppeammaksi kuin mitä se olisi kielilain 25 §:n mukaan. 

Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä asiakassetelistä ja henkilökohtaisesta budjetista (25 ja 29 §). Jos asiakas kieltäytyy asiakassetelistä tai henkilökohtaisesta budjetista esimerkiksi sen vuoksi, ettei valittavana ole asiakkaalle sopivaa palveluntuottajaa, joka tuottaisi palvelua asiakkaan kielellä, maakunnan liikelaitoksen on tuotettava palvelu muulla tavoin ja tällöin huolehdittava asiakkaan kielellisten oikeuksien toteutumisesta. Asiakkaalla on siten viime kädessä mahdollisuus saada palvelu omalla kielellään. 

Lain 41 §:n sääntely ei kuitenkaan ole ongelmatonta sen julkiselle vallalle perustuslain 17 §:n 2 momentissa asetetun velvollisuuden kannalta, jonka mukaan maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista on huolehdittava samanlaisten perusteiden mukaan. Ehdotettu 41 § mahdollistaisi valinnanvapauden toteutumisen asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annettavissa palveluissa hyvinkin erilaisena suomen- ja ruotsinkielisille asiakkaille. 

Maakunnan on 41 §:n 1 momentin perusteella mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annettavia palveluja on saatavilla maakunnan alueella maakunnan kielillä siten, että asiakkaan valinnanvapaus mainituissa palveluissa toteutuu. Sääntely ehdotetaan otettavaksi lakiin asiakkaiden kielellisten oikeuksien toteuttamiseksi (s. 265). Perustuslakivaliokunta pitää maakunnan edistämisvelvollisuutta koskevaa sääntelyä tarpeellisena. Säännös on kuitenkin muotoiltu ongelmallisen väljästi. Säännöksestä tulee perustuslain 17 §:stä johtuvista syistä poistaa ilmaisu "mahdollisuuksien mukaan" tai sen velvoittavuutta muuten lisätä. Tällainen muutos on edellytys sille, että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että maakunta voi lakiehdotuksen 42 §:n mukaan asettaa suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille muun muassa palvelujen laatua ja saatavuutta sekä muita palvelujen tuottamiseen liittyviä ehtoja, joilla edistetään väestön terveyttä ja hyvinvointia sekä väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa tai jotka muutoin ovat tarpeen maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseksi. Kielellisten oikeuksien turvaaminen rinnastuu valiokunnan mielestä säännöksessä lueteltujen ehtojen sisältöön. Kielellisten oikeuksien turvaaminen olisi siksi perusteltua mainita säännöksessä ehtojen kohteena. 

3. Henkilötietojen suoja valinnanvapausjärjestelmässä

3.1 Henkilötietojen käsittely

Sosiaali- ja terveydenhuollossa käsitellään arkaluonteisina pidettäviä henkilötietoja, jotka koskevat esimerkiksi henkilön terveydentilaa, sairautta tai vammaisuutta taikka häneen kohdistettuja hoitotoimenpiteitä tai niihin verrattavia toimia ja henkilön sosiaalihuollon tarvetta tai hänen saamiaan sosiaalihuollon palveluja, tukitoimia ja muita sosiaalihuollon etuuksia. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen perusteluissa viitataan monissa kohdin siihen, miten arkaluonteisia ja salassa pidettäviä tietoja on ehdotuksen mukaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä tarkoitus käsitellä. Esimerkiksi asiakassuunnitelman käsittelyyn ja salassapitoon sovellettaisiin edelleen vastaavia säännöksiä kuin muidenkin potilas- ja asiakasasiakirjojen käsittelyyn ja salassapitoon eli sosiaalihuollon asiakaslakia, potilaslakia, sosiaali- ja terveysministeriön asetusta potilasasiakirjoista, asiakastietolakia, julkisuuslakia ja henkilötietolakia. Sähköisesti laadittu asiakassuunnitelma olisi eri tuottajien käsiteltävissä Kanta-palvelujen kautta. Palveluntuottajalla ei ole kuitenkaan oikeutta käsitellä muita asiakas- tai potilastietoja kuin mihin sillä on oikeus asiakas- ja potilasasiakirjoja ja niiden salassapitoa koskevien säännösten perusteella. Pääsy tarvittaviin asiakas- ja potilastietoihin hoidettaisiin palveluntuottajan käyttövaltuuksien hallinnalla. Mainitut seikat liittyvät esityksen mukaan (s. 210) valinnanvapauslakiehdotuksen 5 §:n sääntelyyn asiakassuunnitelmasta. Ehdotukseen ei kuitenkaan sisälly sääntelyä tai viittaussäännöstä asiakassuunnitelman tiedollista käsittelyä koskeviin säännöksiin. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 76 §:n 1 momentin mukaan maakunta on henkilötietolain 3 §:n 4 kohdassa tarkoitettu rekisterinpitäjä järjestämisvastuulleen kuuluvassa toiminnassa syntyneiden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjojen osalta. Näistä asiakas- ja potilasasiakirjoista ja niiden käsittelystä säädetään edellä mainituissa yleislaeissa. Pykälän 2 momentin mukaan palveluntuottajalla on oikeus käsitellä 1 momentissa tarkoitetussa maakunnan asiakas- ja potilasrekisterissä olevia asiakkaan palvelun edellyttämiä välttämättömiä asiakas- ja potilastietoja. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:ssä säädetään valinnanvapauden tiedonhallintapalveluista. Sen mukaan asiakkaan valinnanvapauteen liittyvän tiedonhallinnan toteuttamiseksi ovat valtakunnalliset tiedonhallintapalvelut, ja kaikkien valinnanvapauslaissa tarkoitettujen palveluntuottajien on käytettävä näitä tiedonhallintapalveluja. Tiedonhallintapalveluihin kuuluvista palveluista säädetään 2 momentissa. Valinnanvapauslakiehdotuksen perusteluista ilmenee välillisesti (s. 303), että muissa kuin Väestörekisterikeskuksen toteutusvastuulla olevassa momentin 2 kohdassa tarkoitetussa valinnanvapauden tietopalvelussa on tarkoitus käsitellä henkilötietoja. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:n 5 momentin perusteella valinnanvapauden tietojärjestelmät toteutetaan siten, että ne ovat yhteydessä toisiinsa. Tämän perusteella kaikki näissä tietojärjestelmissä olevat tiedot ovat asiakkaiden, maakuntien ja muiden toimijoiden käytettävissä saman käyttöliittymän ja avoimien rajapintojen kautta. Tiedonhallintapalveluissa olevat 2 momentin 2 ja 5 kohdassa tarkoitetut tiedot julkaistaan lisäksi julkisessa tietoverkossa. Ehdotetun 77 §:n 6 momentin mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä valinnanvapauden tiedonhallintapalvelujen tietosisällöstä ja toiminnallisuudesta. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 80 §:ssä säädetään Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassapitosäännösten estämättä sille laissa säädettyjen tehtävien hoitamiseksi tarvittavat tiedot maakunnilta, palveluntuottajilta sekä valtion viranomaisilta. Ehdotuksen 81 §:n perusteella maakunnalla olisi oikeus saada palveluntuottajalta valvonnan toteuttamiseksi välttämättä tarvittavat tiedot tuottajan toiminnasta sekä palvelujen asianmukaisuuden arvioimiseksi välttämättä tarvittavat tiedot ja asiakirjat tuottajan asiakkaiden saamasta hoidosta ja palvelusta. 

Hallituksen esityksen perusteella syntyy epäselvä kuva siitä, millaista henkilötietojen käsittelyä ehdotettuun monituottajamalliin lopulta sisältyy. Perustuslakivaliokunta on hiljattain tarkistanut kantaansa henkilötietojen käsittelyä koskevan sääntelyn lakitasoisuuden, kattavuuden ja yksityiskohtaisuuden vaatimuksista. Valiokunnan mukaan on lähtökohtaisesti riittävää perustuslain 10 §:n 1 momentin kannalta, että sääntely täyttää EU:n yleisessä tietosuoja-asetuksessa asetetut vaatimukset. Valiokunnan mukaan henkilötietojen suoja tulee jatkossa turvata ensisijaisesti EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen ja säädettävän kansallisen yleislainsäädännön nojalla. Kansallisen erityislainsäädännön säätämiseen tulee siten suhtautua pidättyvästi ja rajata sellainen vain välttämättömään tietosuoja-asetuksen salliman kansallisen liikkumavaran puitteissa (ks. PeVL 14/2018 vp, s. 4—5). 

Perustuslakivaliokunnan mukaan on kuitenkin selvää, että erityislainsäädännön tarpeellisuutta on arvioitava myös tietosuoja-asetuksenkin edellyttämän riskiperustaisen lähestymistavan mukaisesti kiinnittämällä huomiota tietojen käsittelyn aiheuttamiin uhkiin ja riskeihin. Mitä suurempi riski käsittelystä aiheutuu luonnollisen henkilön oikeuksille ja vapauksille, sitä perustellumpaa on yksityiskohtaisempi sääntely. Tällä seikalla on erityistä merkitystä arkaluonteisten tietojen käsittelyn osalta (ks. PeVL 14/2018 vp, s. 5). 

Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt erityistä huomiota siihen, että yksityiselämän suojaan kohdistuvia rajoituksia on arvioitava kulloisessakin sääntely-yhteydessä perusoikeuksien yleisten rajoitusedellytysten valossa (ks. PeVL 42/2016 vp, s. 2—3 ja siinä viitatut lausunnot). Lainsäätäjän liikkumavaraa rajoittaa henkilötietojen käsittelystä säädettäessä erityisesti se, että henkilötietojen suoja osittain sisältyy perustuslain 10 §:n samassa momentissa turvatun yksityiselämän suojan piiriin. Lainsäätäjän tulee turvata tämä oikeus tavalla, jota voidaan pitää hyväksyttävänä perusoikeusjärjestelmän kokonaisuudessa. Valiokunta on arvioinut erityisesti arkaluonteisten tietojen käsittelyn sallimisen koskevan yksityiselämään kuuluvan henkilötietojen suojan ydintä (PeVL 37/2013 vp, s. 2/I), minkä johdosta esimerkiksi tällaisia tietoja sisältävien rekisterien perustamista on arvioitava perusoikeuksien rajoitusedellytysten, erityisesti rajoitusten hyväksyttävyyden ja oikeasuhtaisuuden, kannalta (ks. PeVL 29/2016 vp, s. 4—5 ja esimerkiksi PeVL 21/2012 vp, PeVL 47/2010 vp sekä PeVL 14/2009 vp). Valiokunta on antanut merkitystä luovutettavien tietojen luonteelle arkaluonteisina tietoina arvioidessaan tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevan sääntelyn kattavuutta, täsmällisyyttä ja sisältöä (ks. esim. PeVL 38/2016 vp, s. 3). 

Perustuslakivaliokunta on painottanut arkaluonteisten tietojen käsittelyn aiheuttamia uhkia. Valiokunnan mielestä arkaluonteisia tietoja sisältäviin laajoihin tietokantoihin liittyy tietoturvaan ja tietojen väärinkäyttöön liittyviä vakavia riskejä, jotka voivat viime kädessä muodostaa uhan henkilön identiteetille (ks. PeVL 13/2016 vp, s. 4, PeVL 14/2009 vp, s. 3/I). Myös EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen 51 johdantokappaleen mukaan asetuksen 9 artiklassa tarkoitettuja erityisiä henkilötietoja, jotka ovat erityisen arkaluonteisia perusoikeuksien ja -vapauksien kannalta, on suojeltava erityisen tarkasti, koska niiden käsittelyn asiayhteys voisi aiheuttaa huomattavia riskejä perusoikeuksille ja -vapauksille. Valiokunta on tämän johdosta kiinnittänyt erityistä huomiota siihen, että arkaluonteisten tietojen käsittely on syytä rajata täsmällisillä ja tarkkarajaisilla säännöksillä vain välttämättömään (ks. esim. PeVL 3/2017 vp, s. 5). 

Perustuslakivaliokunnan tuoreen käytännön mukaan arkaluonteisten tietojen käsittelyä koskevaa sääntelyä on, tietosuoja-asetuksen mahdollistamissa puitteissa, edelleen syytä arvioida sääntelyn laintasoisuuden näkökulmasta. Yleistä tietosuoja-asetusta yksityiskohtaisemman sääntelyn tarve tulee kuitenkin perustella myös tietosuoja-asetuksen puitteissa tapauskohtaisesti. Tällöin on syytä kiinnittää huomiota myös asetuksessa omaksuttuun riskiperusteiseen lähestymistapaan. Valiokunta painottaa, että myös arkaluonteisten henkilötietojen käsittelyä koskevan sääntelyn kohdalla on syytä pyrkiä selkeään ja ymmärrettävään lainsäädäntöön (PeVL 14/2018 vp, s. 6). 

Terveyttä koskevat tiedot ovat tietosuoja-asetuksen 9 artiklassa tarkoitettuja erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvia tietoja, joiden käsittely on 9 artiklan 1 kohdan ilmaiseman pääsäännön mukaan kiellettyä. Artiklan 2 kohdan mukaan 1 kohdan käsittelykieltoa ei kuitenkaan sovelleta, jos jokin 2 artiklan 2 kohdan a—j alakohdissa oleva edellytys täyttyy. Erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvia henkilötietoja saadaan tämän perusteella käsitellä muun muassa asianomaisen henkilön suostumuksella (a alakohta). 

Käsittelystä terveyteen liittyvien syiden perusteella säädetään h alakohdassa sekä artiklan 3 kohdassa. Erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvien henkilötietojen käsittely on sallittua myös g alakohdassa säädetyin edellytyksin myös silloin, kun käsittely on tarpeen tärkeää yleistä etua koskevasta syystä unionin oikeuden tai jäsenvaltion lainsäädännön nojalla. 

Tietosuoja-asetus mahdollistaa siten myös erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvien henkilötietojen käsittelystä säätämisen kansallisessa lailla edellyttäen, että asetuksessa säädetyt erityiset edellytykset täyttyvät. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että henkilötietolain 11 §:ssä tarkoitettuja arkaluonteisia tietoja ei voida suoraan rinnastaa yleisen tietosuoja-asetuksen 9 artiklassa määriteltyihin erityisiin henkilötietoryhmiin. Esimerkiksi henkilön sosiaalihuollon tarvetta tai hänen saamiaan sosiaalihuollon palveluja, tukitoimia ja muita sosiaalihuollon etuuksia kuvaavia tietoja ei yleisen tietosuoja-asetuksen 9 artiklan 1 kohdassa määritellä erityisiksi henkilötietoryhmiksi. Poissuljettua ei kuitenkaan ole, etteikö näihin tietoihin voisi sisältyä tietosuoja-asetuksen 9 artiklan mukaisiin erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvia tietoja, kuten esimerkiksi tietoja sosiaalihuollon asiakkaan terveydentilasta. Sosiaalihuollon palveluita koskevat tiedot eivät sisälly myöskään henkilötietolailla implementoidun henkilötietodirektiivin 8 artiklan 1 kohdassa lueteltuihin tietoihin. Kyseisten tietojen rekisteröinnin on kuitenkin kansallisesti katsottu sisältävän tavanomaista suuremman riskin kansalaisten yksityisyydelle ja oikeusturvalle, minkä vuoksi tietoja on perusteltua pitää arkaluonteisina (ks. myös HE 96/1998 vp, s. 4/I). 

Perustuslain säädöshierarkkisen aseman vuoksi on selvää, että valiokunnan käytännössä arkaluonteisiksi esimerkiksi käsittelyn aiheuttamien riskien ja uhkien perusteella arvioidut tiedot eivät alaltaan tyhjentävästi samaistu henkilötietolain sääntelyyn. Perustuslakivaliokunta on johdonmukaisesti katsonut, että esimerkiksi biometriset tunnistetiedot rinnastuvat arkaluonteisiin tietoihin (ks. esim. PeVL 13/2016 vp, s. 4). Vaikka EU:n tietosuoja-asetuksen soveltamisen alkamisen johdosta kansallisessa lainsäädännössä tulee tietosuoja-asetuksen 9 artiklaan valitun erityisten henkilötietoryhmien käsitteen vuoksi välttää arkaluonteisten tietojen käsitteen käyttämistä sääntelyn selvyyden vuoksi (ks. myös PeVL 14/2018 vp, s. 9), pitää valiokunta edelleen perusteltuna kuvata valtiosääntöisesti tiettyjä henkilötietoryhmiä nimenomaan arkaluonteisiksi. Myös tietosuoja-asetuksen johdantokappaleessa 51 painotetaan erityisten henkilötietoryhmien erityistä arkaluonteisuutta. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan tietosuoja-asetuksen riskiperustaisesta lähestymistavasta seuraa, että kansallista yksityiskohtaista ja täsmällistä lainsäädäntöä voidaan säätää myös silloin, kun tietojen käsittely muodostaa erityisen riskin muulla kuin asetuksen 9 tai 10 artiklassa säädetyllä perusteella. Kansallisen sääntelyn tulee tällöinkin olla yhteensopivaa asetuksen 6 artiklan kanssa. Valiokunnan käsityksen mukaan valtiosääntöisesti arkaluonteisiksi arvioitavien henkilötietojen käsittelystä voidaan myös tietosuoja-asetuksen puitteissa säätää yksityiskohtaisesti. 

Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt erityistä huomiota sääntelytarpeeseen silloin, kun henkilötietoja käsittelee viranomainen. Tietosuoja-asetuksen 6 artiklan c alakohdan mukaan käsittely on lainmukaista, jos käsittely on tarpeen rekisterinpitäjän lakisääteisen velvoitteen noudattamiseksi. Artiklan e alakohdan mukaan käsittely on lainmukaista, jos se on tarpeen yleistä etua koskevan tehtävän suorittamiseksi tai rekisterinpitäjälle kuuluvan julkisen vallan käyttämiseksi (ks. PeVL 14/2018 vp, s. 4). Vaikka valiokunnan käsityksen mukaan sanotut artiklan alakohdat eivät yleensä edellytä tai edes mahdollista sitä, että kaikkia yksittäisiä tiedonkäsittelytilanteita varten olisi olemassa erityislaki, muodostaa henkilön sosiaalihuollon tarvetta tai hänen saamiaan sosiaalihuollon palveluja, tukitoimia ja muita sosiaalihuollon etuuksia kuvaavien ja niihin rinnastuvien tietojen käsittely sellaisia riskejä ja uhkia yksityisen perusoikeuksille, että mainittujen tietojen käsittelystä on tietosuoja-asetuksen mahdollistamissa puitteissa säädettävä samanlaisella täsmällisyydellä ja tarkkuudella kuin muidenkin arkaluonteisten tietojen käsittelystä. 

Perustuslakivaliokunta on arvioinut viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä perustuslain 10 §:n 1 momentissa säädetyn yksityiselämän ja henkilötietojen suojan kannalta ja kiinnittänyt huomiota muun muassa siihen, mihin ja ketä koskeviin tietoihin tiedonsaantioikeus ulottuu ja miten tiedonsaantioikeus sidotaan tietojen välttämättömyyteen. Viranomaisen tietojensaantioikeus ja tietojenluovuttamismahdollisuus ovat voineet liittyä jonkin tarkoituksen kannalta "tarpeellisiin tietoihin", jos tarkoitetut tietosisällöt on pyritty luettelemaan laissa tyhjentävästi. Jos taas tietosisältöjä ei ole samalla tavoin luetteloitu, sääntelyyn on pitänyt sisällyttää vaatimus "tietojen välttämättömyydestä" jonkin tarkoituksen kannalta (ks. esim. PeVL 17/2016 vp, s. 2—3 ja siinä viitatut lausunnot). Valiokunta on antanut erityistä merkitystä luovutettavien tietojen luonteelle arkaluonteisina tietoina arvioidessaan täsmällisyyttä ja sisältöä. Mikäli ehdotetut säännökset tietojen luovutuksesta ovat kohdistuneet myös arkaluonteisiin tietoihin, on tavallisen lain säätämisjärjestyksen käyttämisen edellytyksenä ollut sääntelyn täsmentäminen selostetun perustuslakivaliokunnan viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä koskevan käytännön mukaiseksi (ks. esim. PeVL 38/2016 vp, s. 3). 

Perustuslakivaliokunta painottaa, että erottelussa tietojen saamisen tai luovuttamisen tarpeellisuuden ja välttämättömyyden välillä on kyse tietosisältöjen laajuuden ohella myös siitä, että salassapitosäännösten edelle menevässä tietojensaantioikeudessa on viime kädessä kysymys siitä, että tietoihin oikeutettu viranomainen omine tarpeineen syrjäyttää ne perusteet ja intressit, joita tiedot omaavaan viranomaiseen kohdistuvan salassapidon avulla suojataan. Mitä yleisluonteisempi tietojensaantiin oikeuttava sääntely on, sitä suurempi on vaara, että tällaiset intressit voivat syrjäytyä hyvin automaattisesti. Mitä täydellisemmin tietojensaantioikeus kytketään säännöksissä asiallisiin edellytyksiin, sitä todennäköisemmin yksittäistä tietojensaantipyyntöä joudutaan käytännössä perustelemaan. Myös tietojen luovuttajan on tällöin mahdollista arvioida pyyntöä luovuttamisen laillisten edellytysten kannalta. Tietojen luovuttaja voi lisäksi kieltäytymällä tosiasiallisesti tietojen antamisesta saada aikaan tilanteen, jossa tietojen luovuttamisvelvollisuus eli säännösten tulkinta saattaa tulla ulkopuolisen viranomaisen tutkittavaksi. Tämä mahdollisuus on tärkeä tiedonsaannin ja salassapitointressin yhteensovittamiseksi (ks. esim. PeVL 17/2016 vp, s. 6 ja siinä viitatut lausunnot). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä ehdotetusta sääntelystä ei käy ilmi, miten arkaluonteisten ja salassapidettävien henkilötietojen on tarkoitus monituottajamallissa olla siirrettävissä eri toimijoiden ja toimijoiden ja maakunnan välillä. Ehdotetun kaltaiseen arkaluonteisia tietoja sisältävään poikkeuksellisen laajaan tietopalveluun saattaa liittyä tietoturvaan ja tietojen väärinkäyttöön liittyviä vakavia riskejä, jotka voivat viime kädessä muodostaa uhan henkilön identiteetille. Valiokunnalla ei ole sinänsä huomauttamista lähtökohtaan, jonka mukaan asiakas- ja potilasasiakirjoista ja niiden käsittelystä säädetään edelleen sosiaalihuollon asiakaslaissa, potilaslaissa, sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetussa laissa, asiakastietolaissa, julkisuuslaissa ja henkilötietolaissa. 

Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen perusteella vaikuttaa kuitenkin ilmeiseltä, että sääntely on perusteiltaan puutteellista. Esimerkiksi valtioneuvoston valiokunnalle antamassa selvityksessä viitataan siihen, että tietosuoja-asetuksen perusteella ei ole tarvetta erikseen säätää kapitaatiokorvauksen määrittelyssä ja korvausten maksamisessa tarvittavista rekistereistä, koska rekisteri muodostuu automaattisesti silloin, kun syntyy henkilötietoja sisältävä tietojoukko. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan kyseessä on erittäin merkittävä arkaluonteista tietoa sisältävä tietokanta. 

Perustuslakivaliokunta on arvioidessaan terveydenhuoltolain mukaisia potilastietorekistereitä korostanut, että potilastietorekisterin kaltaisen arkaluonteisia tietoja sisältävän rekisterin ollessa kyseessä on erityisen tärkeää varmistua siitä, että väärinkäytön estävät tietoturvajärjestelyt ovat toimivia ja käytettävissä heti, kun järjestelmä otetaan käyttöön (PeVL 41/2010 vp, s. 3/II). Myös nyt ehdotettavaan tietokantaan kohdistuvasta tietomurrosta, tietovuodosta tai väärinkäytöstä seuraisi valiokunnan arvion mukaan hyvin merkittävä perusoikeusloukkaus. Merkityksellistä on, että osaa tiedoista käsiteltäisiin muussa kuin alkuperäisessä keräämistarkoituksessaan ja merkittävä osa tiedoista olisi luonteeltaan arkaluonteisia. 

Perustuslakivaliokunnan käytännön mukaan arkaluonteisten tietojen käsittely on rajattava täsmällisillä ja tarkkarajaisilla säännöksillä vain välttämättömään. Henkilötietojen käsittelyä ehdotetussa valinnanvapausmallissa koskevan sääntelyn on oltava tietosuoja-asetuksen mahdollistamissa puitteissa yksityiskohtaista ja kattavaa. Valiokunnan mielestä valinnanvapauslakiehdotusta on olennaisesti täydennettävä, että se täyttää nämä vaatimukset. Tällaisen täydennyksen tekeminen on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Valinnanvapauslakiehdotuksen 60 §:n mukaan suoran valinnan palveluntuottajien on annettava maakunnalle tiedot asiakkaistaan sekä heille antamistaan palveluista ja niiden vaikutuksista. Lisäksi maakunnalle on annettava tiedot valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen kustannuksista. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja tuottavan palveluntuottajan on annettava vastaavat tiedot maakunnan liikelaitokselle, jonka on annettava ne maakunnalle. Tiedot annetaan maakunnalle ja maakunnan liikelaitokselle 77 §:n 1 momentissa tarkoitettuja tiedonhallintapalveluja käyttäen. Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää tarkemmin maakunnalle ja maakunnan liikelaitokselle toimitettavien tietojen yksityiskohdista ja tietojen toimittamistavoista. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että ehdotettu säännös ei sanamuotonsa puolesta mahdollista salassapidettävien potilas- ja asiakastietojen antamista, sillä siihen ei sisälly velvollisuutta tai oikeutta antaa siinä mainitut tiedot salassapitosäännösten estämättä. Valiokunnan mielestä tällainen rajaus on selvyyden vuoksi syytä kirjata myös säännökseen. Säännös on myös verraten avoin, minkä merkitystä korostaa se, että säännökseen sisältyvän asetuksenantovaltuuden mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää tarkemmin maakunnalle ja maakunnan liikelaitokselle toimitettavien tietojen yksityiskohdista ja tietojen toimittamistavoista. Mikäli tarkoituksena on, että maakunnalle on säännöksen perusteella velvollisuus ilmoittaa salassapidettäviä potilas- ja asiakastietoja salassapitovelvollisuuden estämättä, on ehdotettua sääntelyä täsmennettävä ja muutettava perustuslain 10 §:n 1 momentissa säädetyn yksityiselämän ja henkilötietojen suojan johdosta valiokunnan edellä mainitun viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä koskevan käytännön mukaiseksi (ks. myös PeVL 12/2014 vp, s. 3/I). Tällainen muutos on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Perustuslakivaliokunnan mielestä vastaava perustuslaillinen ongelma liittyy myös valinnanvapauslakiehdotuksen 79 §:n sääntelyyn asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskevasta tiedonhallinnasta. Sen mukaan maakunnan vastuulla olevista järjestelmistä on tuotettava 77 §:ssä tarkoitettuihin tiedonhallintapalveluihin tiedot annetuista asiakasseteleistä, myönnetyistä henkilökohtaisista budjeteista, asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla maksettavista palvelujen tuottajista ja asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annetuista palveluista. Mikäli tarkoitus on perustaa ilmoitusvelvollisuus salassapitosäännösten estämättä, on ehdotetun säännöksen muuttaminen edellä 60 §:n osalta edellytettyä vastaavalla tavalla edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota valinnanvapauslakiehdotuksen 76 §:n 2 momenttiin, jonka mukaan palveluntuottajalla on oikeus käsitellä 1 momentissa tarkoitetussa maakunnan asiakas- ja potilasrekisterissä olevia asiakkaan palvelun edellyttämiä välttämättömiä asiakas- ja potilastietoja. Säännöksen perusteluiden mukaan palveluntuottajalla ei ole kuitenkaan oikeutta käsitellä muita salassa pidettäviä asiakas- ja potilastietoja kuin mihin sillä on oikeus edellä mainittujen asiakas- ja potilasasiakirjoja ja niiden salassapitoa koskevien säännösten perusteella (s. 302). Säännöksen tarkoituksena ei siten vaikuttaisi olevan perustaa tiedonsaantioikeutta salassapidettäviin tietoihin, vaan osoittaa käsittelijälle ehdotetun tietosuojalain mukainen käsittelyn edellytys muulla perusteella saamiinsa tietoihin. 

EU:n tietosuoja-asetuksen 4 artiklan mukaan käsittelyllä tarkoitetaan toimintoa tai toimintoja, joita kohdistetaan henkilötietoihin tai henkilötietoja sisältäviin tietojoukkoihin joko automaattista tietojenkäsittelyä käyttäen tai manuaalisesti, kuten tietojen keräämistä, tallentamista, järjestämistä, jäsentämistä, säilyttämistä, muokkaamista tai muuttamista, hakua, kyselyä, käyttöä, tietojen luovuttamista siirtämällä, levittämällä tai asettamalla ne muutoin saataville, tietojen yhteensovittamista tai yhdistämistä, rajoittamista, poistamista tai tuhoamista. Valinnanvapauslakiehdotuksen 76 §:n 2 momentti näyttäisi siten mahdollistavan esimerkiksi salassapidettävien potilastietojen luovuttamisen maakunnan rekisteristä palveluntuottajan toimesta. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä on selvää, että säännös on välttämättömyysedellytyksestä huolimatta arkaluonteisten tietojen yleiseen käsittelyyn tällaisessa sääntelykontekstissa valtuuttavana ongelmallisen avoin. Valiokunta ei ole pitänyt esimerkiksi hyvin väljiä ja yksilöimättömiä tietojensaantioikeuksia perustuslain kannalta mahdollisina edes silloin, kun ne on sidottu välttämättömyyskriteeriin (PeVL 59/2010 vp, s. 4/I). Säännöstä on olennaisesti täsmennettävä. Tällainen täsmennys on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:ssä on sääntelyä valinnanvapauden tiedonhallintapalveluista. Valiokunnan mielestä sääntelyn merkitys henkilötietojen suojan kannalta on epäselvä. Säännös vaikuttaisi sanamuotonsa puolesta koskevan tiedonhallintapalveluita. Näin ymmärrettynä 77 §:n tarkoituksena ei ole säätää henkilötietojen käsittelystä, vaan käsittelyä toteuttavasta palvelusta. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota 77 §:n 6 momenttiin, jonka mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä valinnanvapauden tiedonhallintapalvelujen tietosisällöstä ja toiminnallisuudesta. 

Perustuslakivaliokunta arvioi lausunnossa PeVL 26/2017 vp asiallisesti samankaltaista, mutta vain tietosisältöihin kohdistuvaa asetuksenantovaltuutta. Valiokunta katsoi, että säännösehdotuksen sanamuodon valossa ei ollut aivan selvää, onko valtuudella tarkoitus säätää henkilötietojen käsittelystä. Valiokunta muistutti, että perustuslain 10 §:n 1 momentin mukaan henkilötietojen suojasta säädetään lailla eikä mainitun valtuuden perusteella voi ilman riittävää perussäännöstä säätää oikeudesta henkilötietojen käsittelyyn (PeVL 26/2017 vp, s. 64). Nyt ehdotettavaa säännöstä ei ole esityksen perusteluissa tarkasteltu tästä näkökulmasta, mutta asetuksenantovaltuutta on kuitenkin laajennettu kattamaan tietosisältöjen lisäksi myös toiminnallisuus. Valtuus on sinänsä rajattu asianmukaisesti tarkempien säännösten antamiseen. 

Perustuslakivaliokunta painottaa, että valiokunnan mukaan arkaluonteisten tietojen käsittelyä koskevaa sääntelyä on tietosuoja-asetuksen mahdollistamissa puitteissa edelleen syytä arvioida myös aiemman sääntelyn lakitasoisuutta koskevan käytännön pohjalta (PeVL 14/2018 vp, s. 6). Ehdotetun asetuksenantovaltuuden nojalla ei voida antaa arkaluonteisten henkilötietojen käsittelyyn valtuuttavia säännöksiä henkilötietojen kannalta tärkeistä sääntelykohteista, mikäli valtuuden perusnormiksi on tarkoitettu 77 §:n varsin yleisluonteinen sääntely tiedonhallintapalveluista. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:n 6 momenttiin sisältyy ehdotetussa muodossa henkilötietojen suojaan liittyviä olennaisia oikeudellisia riskejä, vaikka perustuslain säännökset rajoittavat valtuussäännösten tulkintaa samoin kuin valtuuksien nojalla annettavien säännösten sisältöä eikä asetuksella siten voida antaa yleisiä oikeussääntöjä lain alaan kuuluvista asioista (ks. esim. PeVL 10/2014 vp ja PeVL 58/2010 vp), ja asetuksenannossa on siten aina otettava huomioon laissa säädetyn valtuuden lisäksi myös perustuslain 80 §:n 1 momentissa säädetyt vaatimukset, jotka voivat käytännössä rajoittaa valtuutussäännöksen tulkintaa (PeVL 26/2017 vp, s. 26). Koska asetuksenantovaltuuden tarkoitettu sisältö on epäselvä, on sitä täsmennettävä olennaisesti siten, että sen ei voi tulkita tarkoittavan asetuksen antamista henkilötietojen suojan kannalta tärkeiden sääntelykohteiden perusteista. Tällainen täsmennys on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Valiokunta muistuttaa, että perustuslain 80 §:n takia on olennaista, että säänneltävästä asiasta on riittävät perussäännökset laissa ja että valtuus on syytä sijoittaa pääsääntöisesti lain asianomaisen perussäännöksen yhteyteen (ks. PeVL 10/2016 vp, s. 5 ja PeVL 49/2014 vp, s. 6).  

Valinnanvapauslakiehdotuksen 80 §:n 1 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada salassapitosäännösten estämättä ja korvauksetta 74 §:ssä tarkoitetun maksatuksen hallinnoimiseksi ja 65 §:ssä tarkoitetun kiinteän korvauksen laskemiseksi tarvittavat tiedot maakunnilta ja palveluntuottajilta sekä valtion viranomaisilta. Oikeus koskee myös asiakastietolain 14 §:ssä tarkoitetuissa valtakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa olevia asiakas- ja potilastietoja. Ehdotettua sääntelyä on täsmennettävä ja muutettava perustuslain 10 §:n 1 momentissa säädetyn yksityiselämän ja henkilötietojen suojan johdosta valiokunnan edellä mainitun viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä koskevan käytännön mukaiseksi. Tällainen muutos on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Valinnanvapauslakiehdotuksen 80 §:n 2 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksella on lisäksi oikeus saada salassapitosäännösten estämättä ja korvauksetta muiden tässä laissa tarkoitettujen tehtäviensä hoitamiseksi välttämättömät asiakas- ja potilastiedot maakunnilta, palveluntuottajilta ja valtion viranomaisilta. Oikeus koskee myös asiakastietolain 14 §:ssä tarkoitetuissa valtakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa olevia asiakas- ja potilastietoja. Tiedonsaantioikeus on asianmukaisesti sidottu välttämättömyysedellytykseen. Säännösehdotus on kuitenkin perustuslakivaliokunnan mielestä varsin yleispiirteinen ja avoin, kun otetaan huomioon tiedonsaantioikeuden laajuus ja tietojen luonne arkaluonteisina tietoina. Valiokunta ei ole pitänyt hyvin väljiä ja yksilöimättömiä tietojensaantioikeuksia perustuslain kannalta mahdollisina edes silloin, kun ne on sidottu välttämättömyyskriteeriin (PeVL 59/2010 vp, s. 4/I). Säännöstä on täsmennettävä ainakin määrittelemällä ne tehtävät, joiden perusteella välttämättömyyttä arvioidaan. Tällainen täsmennys on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

3.2 Profilointi ja automaattinen päätöksenteko

Valinnanvapauslakiehdotuksen 65 §:n mukaan suoran valinnan palveluntuottaja saa jokaisesta listautuneesta asiakkaasta maakunnan määrittelemän kiinteän korvauksen, jonka suuruus perustuu tarvetekijöihin. Asiakaskohtainen korvaus maksetaan siltä ajalta, jona suoran valinnan palveluntuottaja on vastuussa 18 §:n mukaisista palveluista. Saman pykälän 3 momentin perusteella suun terveydenhuollossa kansallisia tarvetekijöitä ovat asiakkaiden ikä, sukupuoli, sairastavuus ja sosioekonomiset tekijät. Muissa suoran valinnan palveluissa tarvetekijöitä ovat asiakkaiden ikä, sukupuoli, sairastavuus, työssäkäynti ja muut sosioekonomiset tekijät. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella on 65 §:n 5 momentin mukaan oikeus saada painokertoimien määrittelemiseksi välttämättömät tiedot salassapitosäännösten estämättä ja korvauksetta maakunnilta, palveluntuottajilta, Eläketurvakeskukselta, Kansaneläkelaitokselta, Tilastokeskukselta ja Väestörekisterikeskukselta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos voi lisäksi käyttää salassapitosäännösten estämättä painokertoimien määrittelemiseksi välttämättömiä tietoja, jotka se on saanut sille säädettyjen muiden tehtävien hoitamista varten. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä valinnanvapauslakiehdotuksen 65 §:n sääntely on varsin epäselvää. Mikäli tarkoituksena on, että jokaisesta suoran valinnan palveluntuottajan asiakkaaksi listautuneesta maksetaan 65 §:n 3 momentissa mainittujen ominaisuuksien ja niitä koskevien painokertoimien perusteella laskettava yksilöllinen korvaus, perustuu sääntely henkilötietoja käyttämällä tapahtuvaan luonnollisen henkilön ominaisuuksien arviointiin, ja sitä tulee siten arvioida tietosuoja-asetuksen 4 artiklassa tarkoitettuna profilointina. Profiloinnilla tarkoitetaan tietosuoja-asetuksen mukaan mitä tahansa henkilötietojen automaattista käsittelyä, jossa henkilötietoja käyttämällä arvioidaan luonnollisen henkilön tiettyjä henkilökohtaisia ominaisuuksia, erityisesti analysoidaan tai ennakoidaan piirteitä, jotka liittyvät muun ohella kyseisen luonnollisen henkilön terveyteen. 

Tietosuoja-asetuksen 22 artiklassa ilmaistun pääsäännön mukaan rekisteröidyllä on oikeus olla joutumatta sellaisen päätöksen kohteeksi, joka perustuu pelkästään automaattiseen käsittelyyn, kuten profilointiin, ja jolla on häntä koskevia oikeusvaikutuksia tai joka vaikuttaa häneen vastaavalla tavalla merkittävästi. Tätä kieltoa ei kuitenkaan 22 artiklan 2 kohdan b alakohdan poikkeussäännöksen mukaan sovelleta, jos profilointia muutoin tarkoittava päätös on hyväksytty unionin oikeudessa tai jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa vahvistetaan myös asianmukaiset toimenpiteet rekisteröidyn oikeuksien ja vapauksien sekä oikeutettujen etujen suojaamiseksi. Tällaiset päätökset eivät kuitenkaan 22 artiklan 4 kohdan mukaan saa perustua 9 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin erityisiin henkilötietoryhmiin paitsi jos sovelletaan 9 artiklan 2 kohdan a tai g alakohtaa ja asianmukaiset toimenpiteet rekisteröidyn oikeuksien ja vapauksien sekä oikeutettujen etujen suojaamiseksi on toteutettu. 

Viitatun erityisiä henkilötietoryhmiä koskevan 9 artiklan 1 kohdan perusteella muun muassa terveyttä koskevien tietojen käsittely on kiellettyä. Merkityksellistä siten on, voidaanko valinnanvapauslakiehdotuksen 65 §:ssä tarkoitettuun käsittelyyn soveltaa 9 artiklan 2 kohdan a tai g alakohtaa. 

Tietosuoja-asetuksen 9 artiklan 2 kohdan a alakohdan sääntely tietojen käsittelystä ei tule sovellettavaksi, sillä valinnanvapauslain 65 §:n sääntely ei perustu suostumukseen. Valtioneuvoston valiokunnalle toimittaman selvityksen mukaan valinnanvapauslakiehdotuksen 65 §:ssä tarkoitettu tietojen käsittely voi perustua g tai h alakohtaan. Artiklan g alakohdan mukaan erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvia tietoja saa käsitellä, jos se on tarpeen tärkeää yleistä etua koskevasta syystä jäsenvaltion lainsäädännön nojalla. Edellytyksenä on lisäksi, että se on oikeasuhteinen tavoitteeseen nähden, siinä noudatetaan keskeisiltä osin oikeutta henkilötietojen suojaan ja siinä säädetään asianmukaisista ja erityisistä toimenpiteistä rekisteröidyn perusoikeuksien ja etujen suojaamiseksi. 

Valtioneuvosto kiinnittää perustuslakivaliokunnalle antamassaan selvityksessä huomiota siihen, että g alakohdan nojalla voidaan mahdollistaa automatisoidut yksittäispäätöksetkin. Tämä on valtioneuvoston mukaan välttämätöntä, jos kiinteän korvauksen määrittely katsotaan tietosuoja-asetuksen mukaiseksi automatisoiduksi yksittäispäätökseksi. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan valtioneuvoston viittaamaa alakohtaa tulee tulkita osana erityisiä henkilötietoryhmiä koskevan 9 artiklan sääntelyn kokonaisuutta. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan 65 §:ssä ehdotettu sääntely on siten arvioitavissa ensisijaisesti 9 artiklan 2 kohdan h alakohdan poikkeussäännöksessä asetettujen edellytysten valossa. Alakohdan mukaan käsittely on sallittua, mikäli se on tarpeen muun muassa terveys- tai sosiaalihuollollisen hoidon tai käsittelyn suorittamiseksi taikka terveys- tai sosiaalihuollon palvelujen ja järjestelmien hallintoa varten unionin oikeuden tai jäsenvaltion lainsäädännön perusteella ja noudattaen 3 kohdassa esitettyjä edellytyksiä ja suojatoimia. Merkille pantavaa erityisesti on, että 9 artiklan 3 kohdassa viitataan nimenomaisesti terveydentilaa koskevien tietojen käsittelyä koskeviin erityisiin salassapitovelvollisuutta koskeviin vaatimuksiin. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan vaikuttaa ilmeiseltä, että tässä alakohdassa nimenomaan terveys- ja sosiaalihuollon tarkoituksiin suoritettavalle käsittelylle asetettuja tiukempia edellytyksiä ei voi sivuuttaa sillä, että sääntelyä arvioidaan laajemmin käsittelyn ja tietosuoja-asetuksen 22 artiklassa säädetyin tavoin myös profilointiin perustuvat automatisoidut yksittäispäätökset sallivan g alakohdan valossa. Valiokunnan käsityksen mukaan g alakohta ei siten liene sovellettavissa ehdotettuun tietojen käsittelyyn. 

Perustuslakivaliokunnan valtiosääntöisiin tehtäviin ei lähtökohtaisesti kuulu kansallisen täytäntöönpanosääntelyn arviointi EU:n aineellisen lainsäädännön kannalta (ks. esim. PeVL 14/2018 vp, s. 7). Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on tarkoin selvitettävä, mukautuuko ehdotettu sääntely tietosuoja-asetuksessa profiloinnilta ja automatisoidulta päätöksenteolta edellytettyyn. Valiokunnan mielestä tietosuoja-asetuksen sääntely muodostaa tältä osin riittävät puitteet kansallisen sääntelyn perustuslainmukaisuudelle suhteessa perustuslain 10 §:n 1 momentissa turvattuun yksityiselämän ja henkilötietojen suojaan. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä on selvää, että lainsäätäjän toimivaltaan ei voi kuulua yksityiselämän suojan kannalta keskeisten arkaluonteisten tietojen käsittelystä säätäminen vastoin tietosuoja-asetuksen sääntelyä. Valiokunta muistuttaa myös, ettei tietosuoja-asetuksen kanssa ristiriitaista kansallista sääntelyä voi soveltaa EU-oikeuden etusijan vuoksi eikä kansallinen lainsäädäntö muodosta tällaisessa tapauksessa asetuksen 6, 9 ja 22 artiklassa edellytettyä oikeusperustetta profilointiin ja automatisoituihin yksittäispäätöksiin. Mikäli valinnanvapauslakiehdotuksen 65 § osoittautuu tietosuoja-asetuksen vastaiseksi, se on poistettava lakiehdotuksesta tai sitä on muutettava niin, että se mukautuu tietosuoja-asetuksen sääntelyyn. Tämä on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan tämä voidaan tehdä esimerkiksi valtioneuvoston valiokunnalle antamassa selvityksessä esitetyllä tavalla lisäämällä 1. lakiehdotuksen 74 §:ään säännös siitä, että korvaus maksetaan suoran valinnan palveluntuottajille yhtenä kokonaisuutena ilman asiakaskohtaista erittelyä. Valiokunnan käsityksen mukaan näin voidaan vähentää valtioneuvoston selvityksessä mainittua riskiä siitä, että palvelujen tuottajan asiakkaille tosiasiassa määrättäisiin esimerkiksi tutkimuksia eri lailla riippuen siitä, paljonko heistä maksetaan kapitaatiokorvausta. Tällaisessa sääntelyratkaisussa sosiaali- ja terveysvaliokunnan on lisäksi varmistettava säännösperustaisesti, että mainituilla tuottajilla ei ole oikeutta saada tietoa asiakaskohtaisesta profiilista. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että valinnanvapauslakiehdotuksen 65 §:n 5 momentin mukaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos voi käyttää salassapitosäännösten estämättä painokertoimien määrittelemiseksi välttämättömiä tietoja, jotka se on saanut sille säädettyjen muiden tehtävien hoitamista varten. Tällaista ns. toissijaista käyttöä arvioidessaan perustuslakivaliokunta on korostanut arkaluonteisten tietojen käsittelyn käyttötarkoitussidonnaisuuden vaatimusta. Tietojen käyttämiseen varsinaisen keräämis- ja tallettamistarkoituksen ulkopuolelle jääviin tarkoituksiin on perustuslakivaliokunnan mukaan ollut syytä suhtautua kielteisesti esimerkiksi laajojen biometrisiä tunnisteita sisältävien rekisterien yhteydessä (PeVL 14/2009 vp, s. 4/II). Käyttötarkoitussidonnaisuudesta on voitu tällöin tehdä vain täsmällisiä ja vähäisiksi luonnehdittavia poikkeuksia. Sääntely ei ole saanut johtaa siihen, että muu kuin alkuperäiseen käyttötarkoitukseen liittyvä toiminta muodostuu rekisterin pääasialliseksi tai edes merkittäväksi käyttötavaksi (PeVL 1/2018 vp, PeVL 14/2017 vp).  

Tietojen toissijainen käyttö on esityksessä määritelty hyvin yleisluontoisesti, eikä tietoja ole rajattu esimerkiksi alkuperäisen käyttötarkoituksen, tietojen alkuperän tai tietojen arkaluonteisuuden suhteen. Valiokunnan mielestä sääntelyä on syytä täsmentää olennaisesti. Tällainen täsmentäminen on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

4. Valinnanvapausjärjestelmä EU-oikeuden kannalta

4.1 Arvioinnin lähtökohdat

Aikaisemmassa valinnanvapausesityksessä (HE 47/2017 vp, s. 64—65) esitettiin, että tuolloin ehdotettu maakuntaan kohdistuva yhtiöittämisvelvollisuus oli seurausta valitusta valinnanvapausmallista, jossa suoran valinnan palvelut on saatettu markkinoilla tapahtuvan kilpailun piiriin siten, että edellytykset täyttävät yritykset hyväksytään ilmoittautumisen perusteella tuottajiksi ja ihmiset voivat valita suoraan julkisen tai yksityisen tuottajan. Esityksessä omaksuttu tulkinta Euroopan komission valtiontukien käsitettä koskevasta tiedonannosta (C/2016/2946) ja Euroopan unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä oli, että asiakkaiden suoraan laissa säädettyyn valintaan ja tuottajien oikeuteen ilmoittautua ja tulla hyväksytyiksi valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden tuottajaksi perustuvassa järjestelmässä sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotanto tapahtuu unionin oikeuden näkökulmasta markkinoilla taloudellisena toimintana. 

Perustuslakivaliokunta arvioi (PeVL 26/2017 vp, s. 43), että tuolloin ehdotetusta valinnanvapausmallista ei esitettyjen perusteluiden valossa välttämättä seurannut ehdotetun kaltaista yhtiöittämisvelvollisuutta. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan vaikutti kuitenkin ilmeiseltä, että mikäli ehdotettu valinnanvapausmalli olisi toteutettu yhtiöittämisvelvollisuuden keinoin, olisi suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa arvioitu jatkossa EU-oikeudessa tarkoitettuna taloudellisena toimintana. Perustuslakivaliokunnan mielestä tämä olisi saattanut merkitä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteita koskevan kansallisen päätösvallan olennaista kaventumista. Valiokunta painotti, että tällä näkökohdalla oli merkitystä myös mahdollisten täydennys- ja korjaustarpeiden osalta. Valiokunta edellytti, että valtioneuvoston oli huolehdittava jatkossa erityisen tarkasta lakiehdotusten EU-oikeudellisesta arviosta tarvittaessa yhteistyössä EU:n viranomaisten kanssa (PeVL 26/2017 vp, s. 43).  

4.2 Valtiontukea koskeva EU-sääntely

Uudessa valinnanvapauslakiesityksessä on tarkasteltu verraten laajasti ehdotetun valinnanvapausmallin EU-valtiontukiluonnetta ottaen huomioon useita arviointiin vaikuttavia seikkoja, kuten tehtävien valtiosääntöoikeudellinen luonne Suomen perustuslain mukaan, järjestelmän tavoitteet ja kattavuus sekä pakollisuus, järjestelmän rahoitus, saatavien etuuksien suhde veroihin, etuuksien maksullisuus ja palveluntuottajien korvaukset sekä voiton tavoittelun mahdollisuus ja palvelujen hinnoittelu sekä asiakasmaksut (s. 104—110). Samoin esityksessä on tarkasteltu valtiontukiluonteen arvioimiseksi tarjottavien palvelujen sisältöä, lisäpalveluita, hoidettavia asiakkaita, riskintasausta ja toimialan sääntelyä ja valvontaa. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan sinänsä on perusteltavissa kanta, jonka mukaan terveydenhuolto ehdotetussa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä ei ole taloudellista toimintaa. Valiokunta viittaa siihen, että Suomen terveydenhuoltojärjestelmä perustuu malliin, jolle on ominaista julkisten terveydenhuoltopalvelujen tarjoaminen potilaille nimellistä tai symbolista korvausta vastaan solidaarisuusperiaatteen mukaisesti ja pääosin verovaroin rahoitettuna sekä julkisten palveluntuottajien vahva asema palvelujen tuotannossa. 

Euroopan unionin toimivalta sosiaali- ja terveyspalveluiden sääntelyssä on rajallinen. Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 186 artiklan 7 kohdan mukaan unionin toiminnassa otetaan huomioon jäsenvaltioiden velvollisuudet, jotka liittyvät niiden terveyspolitiikan määrittelyyn sekä terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen. Jäsenvaltioiden velvollisuuksiin kuuluvat terveyspalvelujen ja sairaanhoidon hallinnointi sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen. Euroopan unionin perusoikeuskirjan 36 artiklan mukaan edistääkseen unionin sosiaalista ja alueellista yhteenkuuluvuutta unioni tunnustaa mahdollisuuden käyttää kansallisten lainsäädäntöjen ja käytäntöjen mukaisia yleistä taloudellista etua koskevia palveluja perussopimusten mukaisesti, ja se kunnioittaa tätä oikeutta (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 43). 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan voidaan katsoa, että julkiset terveydenhuoltopalvelut, jotka rahoitetaan pääosin julkisin varoin ja joista potilaalta mahdollisesti perittävällä maksulla ei ole EU-oikeuden tarkoittaman korvauksen luonnetta, eivät ole taloudellisia palveluja. Myöskään palveluja tuottavat yksiköt, kuten nykyiset sairaanhoitopiirien kuntayhtymät, eivät olisi siten ainakaan näiden palvelujen osalta EU:n kilpailusääntöjen tarkoittamia yrityksiä. Valiokunnan käsityksen mukaan samansisältöisten terveydenhuoltopalvelujen tarjoaminen markkinoille muiden toimijoiden toimesta ei myöskään muuta julkisen terveydenhuollon palveluiden luonnetta taloudelliseksi toiminnaksi. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä selvänä voidaan pitää, että nykyisen järjestelmän mukainen kuntien nauttima konkurssisuoja ja niiden verotuksellinen erityiskohtelu ei ole EU:n kilpailusääntöjen kieltämää valtiontukea. Hallituksen ehdottamassa uudessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä järjestämisvastuu siirtyy maakunnille, ja maakuntien omaa tuotantoa organisoidaan liikelaitosmuotoon. Valiokunnan käsityksen mukaan tällainen järjestämisvastuun organisatorinen muutos ei merkitse tarvetta arvioida suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää taloudelliseksi toiminnaksi. Palvelutuotannolla toteutettaisiin maakuntien järjestämisvastuuseen kuuluvaa ja perusoikeutena perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattua riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja takaavaa lakisääteistä terveydenhuoltoa. Maakunnan oma palvelutuotanto on myös perustuslaillisesti arvioituna keskeisessä asemassa maakunnan lakisääteisen järjestämisvastuun ja riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan perusoikeuden samoin kuin näitä palveluja koskevien Suomen kansainvälisten ihmisoikeusvelvoitteiden toteuttamisessa (PeVL 26/2017 vp). Konkurssisuojaa voidaan valiokunnan mielestä pitää välttämättömänä järjestämisvastuun toteuttamisen takeena. 

Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa katsotaan, että täysin varmaa vastausta siitä, millainen on esitettävän valinnanvapausjärjestelmän EU-valtiontukioikeudellinen luonne, on mahdotonta antaa. Suoran valinnan palvelut, asiakassetelipalvelut sekä henkilökohtainen budjetti eroavat eräiltä osin varsin paljon toisistaan toimintaperiaatteiltaan. Perusteluissa päädytään siihen, että komission valtiontukitiedonannon perusteella voidaan arvioida, että Suomen valinnanvapausmalli vaikuttaisi ensisijaisesti ei-taloudelliselta. 

Valtioneuvosto kiinnittää perustuslakivaliokunnalle antamassaan selvityksessä huomiota siihen, että komissio on Italiaa koskevassa valtiontukiasiassa (2017/NN, Italy Alleged compensation of public hospitals in Lazio, SA.39913) arvioinut nimenomaisesti ehdotettuun valinnanvapausjärjestelmään rinnastuvaa järjestelmää. Komissio antoi merkitystä sille, että uudistusten (yhtiöittäminen, akkreditointi, valinnanvapaus ja kulujen suunnittelu ja valvonta) tarkoituksena oli taata järjestelmän kattavuus ja solidaarisuus varmistamalla, että julkisia varoja käytetään järkevämmin ja että alueet ja maakunnat saavat enemmän vastuuta terveydenhuollon järjestämisestä ja suunnittelusta. Tässä viitekehyksessä komissio toteaa, että mikään ei viittaa siihen, että käyttäjän valinnanvapauden periaate muuttaisi järjestelmän luonnetta solidaarisuuteen tai kattavuuteen perustuvana, vaan päinvastoin vaikutti komission mukaan siltä, että kaikki italialaiset saavat yhä ilmaisia (tai lähes ilmaisia) terveyspalveluita valitsemastaan akkreditoidusta sairaalasta. Komission mukaan toimenpiteitä ei voi siten pitää SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan mukaisena valtion tukena. 

Perusteluissa viitataan kuitenkin myös siihen, että EU:n yleisen tuomioistuimen tuore, Slovakian vakuutuspohjaista järjestelmää koskeva ratkaisu (T-216/15, tuomio 5.2.2018, Dôvera) nostaa hyvin vahvaan tulkinta-asemaan voiton tavoittelun mahdollisuuden ja käytön, laatukilpailun olemassaolon sekä asiakkaan valinnanvapauden vaikutuksen järjestelmän luonteeseen. Näiden seikkojen olemassaolon on katsottu vakuutuspohjaisessa järjestelmässä merkitsevän sitä, että järjestelmä on taloudellinen, vaikka järjestelmä sinänsä pohjautuisikin vahvasti solidaarisuusperiaatteelle (s. 104). Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan mainittu tuomio ei ole tullut lainvoimaiseksi, vaan sekä komissio että Slovakia ovat valittaneet siitä Euroopan unionin tuomioistuimeen. 

Hallituksen esityksessä viitataan siihen, että mainittu ratkaisu kasvattaa riskiä siihen, että Suomen valinnanvapausjärjestelmän voitaisiin tulkita olevan ainakin osittain taloudellinen. Samassa yhteydessä huomautetaan, että jäsenvaltion tulee ilmoittaa ennakolta eli notifioida Euroopan komissiolle kaikki sellaiset tuet, joita annetaan taloudelliseen toimintaan ja joille ei löydy suoraa hyväksyttävyyden perustaa EU:n säädöksistä (s. 110). 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota lisäksi tuoreeseen suomalaiseen oikeuskäytäntöön. Ratkaisussa KHO 2018:28 katsottiin, että eräät pelastuslaitokset eivät olleet unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä tarkoitetulla tavalla ensihoitopalveluja markkinoilla tarjoaviin palveluntarjoajiin rinnastettavassa tosiasiallisessa ja oikeudellisessa tilanteessa, minkä johdosta pelastuslaitosten ei ollut katsottava saavan sairaanhoitopiiriltä valtiontukisääntelyssä tarkoitettua taloudellista etua ensihoitopalvelujen tuottamisesta. Ratkaisussa KHO 2018:29 katsottiin kuitenkin potilaiden kiireettömien siirtokuljetusten olevan taloudellista toimintaa. Valiokunnan mielestä ratkaisu osoittaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden sisällä voi olla taloudelliseksi toiminnaksi luokiteltavaa toimintaa, vaikka palvelujen luonne yleensä katsottaisiinkin ei-taloudelliseksi. 

Perustuslakivaliokunta katsoo olevan varsin painavia perusteita yhtyä hallituksen esityksessä viitattuun valtiontukiarvioinnin tapauskohtaisuuteen kunkin tapauksen ominaispiirteiden valossa (s. 104). Valiokunta muistuttaa, että viimekätinen toimivalta EU:n valtiontukisääntelyn tulkinnassa on EU-tuomioistuimella, mikä voi aiheuttaa oikeudellista epävarmuutta myös lainsäätämismenettelyissä ennen kuin asia on tuomioistuimessa ratkaistu. Valiokunnan mielestä lähtökohtana tulisi olla, että valmisteltaessa suomalaisen hallintohistorian laaja-alaisinta hallinnon uudistusta tällaisen tapauskohtaisuuden aiheuttamaa oikeudellista epävarmuutta pyritään lainvalmistelussa kaikin käytettävissä olevin keinoin minimoimaan. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan ensisijainen väline oikeusvarmuuden lisäämiseen valtiontukisääntelyn soveltumisen kannalta on hallituksen esityksessä viitatuin tavoin SEUT 108 (3) artiklan mukainen notifiointi komissiolle. 

4.3 Notifioinnin tarpeellisuus

Nyt ehdotettavaa valinnanvapausmallia ei ole notifioitu komissiolle. Hallituksen esityksessä arvioidaan, että notifiointi komissiolle johtaisi sellaisiin lisäkysymyksiin, joihin Suomella ei ole vastauksia ainakaan ennen kapitaatiomaksuja ja muita korvauksia koskevien maakuntien päätöksien valmistumista sekä ilman toiminnan vaikutuksien arviointia. Valinnanvapauslain notifioiminen merkitsisi siten hallituksen esityksen mukaan käytännössä sellaisen lainsäädäntökehikon notifioimista, joka ei määrittele vielä tosiasiallista toimintaa tai maakuntien toimeenpanoa, joka olisi keskeistä taloudellisen toiminnan luonteen sekä EU-valtiontukitarkastelun osalta. Täten ei voitaisi vastata keskeisiin komission kysymyksiin. Näistä syistä hallitus on arvioinut, ettei esityksen notifiointi ole perusteltua (HE, s. 110). 

Perustuslakivaliokunta on pyytänyt valtioneuvostolta perustuslain 47 §:n 2 momentin perusteella hallituksen esityksestä ilmenevää tarkemman selvityksen siitä, miten nyt vireillä olevaa esitystä valmisteltaessa on tehty yhteistyötä EU:n viranomaisten kanssa. Valiokunta pyysi myös olennaisesti tarkempaa oikeudellista tarkastelua ehdotetun järjestelmän suhteesta EU:n valtiontukisääntelyyn erityisesti notifikaation tarpeellisuuden näkökulmasta. Selvitykseen oli syytä sisällyttää myös oikeusvertailevia näkökohtia ainakin niistä EU-jäsenvaltioista, joissa on omaksuttu samankaltaisia järjestelyjä. Valiokunta pyysi valtioneuvoston käsitystä lisäksi siitä, millaisia oikeusvaikutuksia erilaisilla ratkaisuilla notifiointiin ryhtymisen suhteen on ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän kannalta (ks. PeVP 31/2018 vp, 4 §). 

Perustuslakivaliokunnan saamasta selvityksestä käy muun ohella ilmi, että viranomaisyhteistyö komission suuntaan on ollut hallituksen käsityksen mukaan avointa ja jatkuvaa. Komission ylimmän virkamiesjohdon kanssa käydyissä epävirallisissa keskusteluissa on valtioneuvoston mukaan tullut ilmi, ettei komissio suosittele notifiointia. 

Perustuslakivaliokunnan valtiosääntöisiin tehtäviin ei kuulu kansallisen täytäntöönpanosääntelyn arviointi EU:n aineellisen lainsäädännön kannalta (ks. esim. PeVL 14/2018 vp, s. 7 ja PeVL 51/2014 vp, s. 2/II). Perustuslakivaliokunta on kuitenkin pitänyt tärkeänä, että siltä osin kuin Euroopan unionin lainsäädäntö edellyttää kansallista sääntelyä tai mahdollistaa sen, tätä kansallista liikkumavaraa käytettäessä otetaan huomioon perus- ja ihmisoikeuksista seuraavat vaatimukset (ks. myös PeVL 51/2014 vp, s. 2/II ja siinä viitatut lausunnot). 

Nyt arvioitava tilanne ei kuitenkaan ole rinnastettavissa EU-sääntelyn toimeenpanoon. On sinänsä selvää, että Euroopan unionin tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan unionin lainsäädäntö on ensisijaista suhteessa kansallisiin säännöksiin oikeuskäytännössä määriteltyjen edellytysten mukaisesti (ks. esim. PeVL 14/2018 vp, s. 13 ja PeVL 20/2017 vp, s. 6), eikä suomalaisessa lainsäädännössä ole syytä pyrkiä EU-oikeuden kanssa ristiriidassa oleviin ratkaisuihin. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan Euroopan unionista tehdyn sopimuksen (SEU) 4(3) artiklaan kirjatusta vilpittömän yhteistyön periaatteesta seuraa, että jos jäsenvaltio katsoo maksavansa valtiontukea tai sillä on vahvoja epäilyksiä siitä, että kyseessä on valtiontuki, asia tulee notifioida komissiolle. Notifiointivelvollisuus kattaa siis myös tulkinnanvaraiset tilanteet. Valiokunnan käsityksen mukaan vilpittömän yhteistyön periaatetta ei kuitenkaan voida tulkita siten, että jäsenvaltion tulisi notifioida komissiolle myös tilanteet, joissa se ei katso myöntävänsä valtiontukea. Valiokunnan mielestä sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä tarkoin selvittää ja harkita vilpittömän yhteistyön periaatteen merkitystä asiassa.  

Perustuslakivaliokunta kiinnittää valiokunnalle perustuslain 74 §:ssä säädetyn tehtävän puitteissa huomiota notifioinnin oikeusvarmuutta lisäävään merkitykseen ehdotetun valinnanvapausjärjestelmän kannalta ja korostaa, että arviointitilanne on täten merkityksellinen perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n kannalta. 

Hallituksen esityksen mukaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä terveydenhoitopalveluja tuottaisivat maakuntien liikelaitokset, mahdollisesti maakuntien omistamat yhtiöt sekä yksityiset palveluntuottajat. Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan valtiontukisääntelyn kannalta olennaiset kysymykset liittyvät ennen kaikkea valinnanvapauslakiehdotuksen mukaisten suoran valinnan palvelujen tarjoamiseen maakuntien liikelaitosten ja vastaavasti niiden omistamien yhtiöiden ja yksityisten palveluntuottajien ylläpitämissä sote-keskuksissa. Jos suoran valinnan terveydenhoitopalvelujen tarjoamista sote-keskuksista pidettäisiin luonteeltaan taloudellisena, järjestelmässä olisi kolmenlaisia EU-valtiontukisääntelyn tarkoittamia yrityksiä. Valiokunta toteaa tässä yhteydessä, että SEUT 107(1) artiklassa tarkoitetun valtiontuen ei tarvitse olla valtion itsensä myöntämää, vaan EU-tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan myös toimenpide, josta on päättänyt jäsenvaltion alueellinen viranomainen, voi olla SEUT 107(1) artiklassa tarkoitettua valtiontukea (esim. C-88/03 Portugali v komissio, 55 kohta ja C-248/84, Saksa v. komissio, 17 kohta). Näin ollen myös maakunnan myöntämä tuki voi olla SEUT 107(1) artiklan mukaista valtiontukea.  

Eduskunnan talousvaliokunnan mukaan maakunnan omistamien yksiköiden on katsottu hyötyvän erityisesti konkurssisuojasta ja todennäköisesti rahoituksen saamisesta muita toimijoita edullisemmilla ehdoilla. Maakunnan omistamien yksiköiden edullinen kilpailuasema voi osittain perustua myös kiinteistöjä koskeviin rakenteisiin (TaVL 18/2018 vp, s. 4). Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan erityisesti merkityksellisenä on pidettävä konkurssisuojaa, mikä samaistetaan EU-tuomioistuimen oikeuskäytännössä valtiontueksi ns. implisiittisen valtiontakauksen muodossa (C-559/12 P, Ranska vs. komissio k. 98). Lisäksi merkityksellistä on, että kaikkien kolmen yritysmuodon voidaan arvioida saavan suoraa valtiotukea maakunnilta, jos niiden saamat korvaukset ylittävät niiden lakiin ja maakunnan kanssa tehtävään sopimukseen perustuvien palvelujen tuotantokustannukset lisättynä kohtuullisella tuotolla. Valiokunnan mielestä valtiontukiin liittyvä oikeudellinen epävarmuus koskettaa järjestelmän olennaisia perusratkaisuja. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää tämän johdosta valtiontukisääntelyn sisältöön huomiota nimenomaan oikeusvarmuuden kannalta. Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 107(1) artiklassa kielletään sisämarkkinoille sopimattomat valtiontuet, jotka annetaan yrityksille. Valtiontuen tunnusmerkit ovat riippumattomia kansallisesta oikeudesta. SEUT 107(2 ja 3) artiklassa määrätään sisämarkkinoille soveltuvasta tuesta. Valtiontuki voi olla sallittua joko asiaa koskevan yleisen poikkeuksen tai komission tekemän hyväksymispäätöksen johdosta. 

Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan valtiontuen voidaan arvioida valtiontukisäännösten puitteissa olevan joko laitonta valtion tukea, säännösten vastaista ei-ennakkoilmoitettua valtiontukea tai säännösten mukaista ennakkoilmoitettua tukea. Lähtökohtana kuitenkin on, että jäsenvaltiot eivät saa toteuttaa valtiontukitoimenpiteitä ennen kuin komissio on hyväksynyt ne ennalta. Valtioneuvoston valiokunnalle toimittaman selvityksen perusteella voidaan päätellä, että valinnanvapausjärjestelmään voi ainakin periaatteessa sisältyä säännösten vastaista ei-ennakkoilmoitettua valtiontukea. 

Perustuslakivaliokunta huomauttaa, että SEUT 108(3) artiklan mukaan komissiolle on annettava tieto jo tuen myöntämistä tai muuttamista koskevasta suunnitelmasta niin ajoissa, että se voi esittää huomautuksensa. Notifiointivelvollisuus on ennakollista niin, että jäsenvaltion on riittävän ajoissa ilmoitettava komissiolle kaikista suunnitelmistaan myöntää uutta tukea. Notifiointivelvollisuus ei perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan siten synny vain tuen myöntämistä koskevista päätöksistä. Velvollisuus kattaa myös vielä valmisteltavina olevat tuen myöntämistä tarkoittavat suunnitelmat. SEUT 108(3) artiklan viimeisen virkkeen mukaan jäsenvaltio, jonka on tarkoitus myöntää tukea, ei saa toteuttaa ehdottamiaan toimenpiteitä, ennen kuin menettelyssä on tehty komission lopullinen päätös (ns. stand still -velvoite). Valiokunta ei pidä asianmukaisena hallituksen esityksen sitä perustelua, jonka mukaan valinnanvapauslain notifioiminen olisi ennenaikaista ja merkitsisi käytännössä vasta lainsäädäntökehikon notifioimista. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen perusteet valinnanvapausjärjestelmässä sekä maakuntien liikelaitosten konkurssisuojan perusteet ovat olleet valtioneuvoston tiedossa ainakin notifiointivelvollisuuden täyttävänä suunnitelmana jo nyt arvioitavan lakiehdotuksen lausuntokierroksen aikana. 

Päätöksessä notifioida on kyse perustuslain 3 §:n 2 momentissa ja 65 §:ssä tarkoitetun hallitusvallan alaan kuuluvasta asiasta. Perustuslakivaliokunta painottaa kuitenkin oikeusvarmuuden näkökulmasta hallituksen esityksessä (s. 104) mainittua perustelua, jonka mukaan täysin varmaa vastausta siitä, millainen on esitettävän valinnanvapausjärjestelmän EU-valtiontukioikeudellinen luonne, on mahdotonta antaa. Perustuslakivaliokunnan mielestä näkökohta on merkityksellinen oikeusvarmuuden, sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän vakauden ja siten perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n kannalta. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan myös siinä tilanteessa, että ehdotetussa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä arvioitaisiin olevan kyse taloudellisesta toiminnasta, olisi mahdollista arvioida konkurssisuoja valtiontukisäännösten mukaiseksi. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan Suomella olisi mahdollisuus kansallisin lainsäädäntöratkaisuin määritellä sosiaali- ja terveyspalvelut yleistä taloudellista etua koskeviksi palveluiksi eli ns. SGEI-palveluiksi, minkä johdosta unionin valtiontukisääntely ei soveltuisi. Tällaiset yleistä taloudellista etua palvelevat palvelut ovat sellaisia, joiden saatavuutta kaikille kohtuullisin ehdoin ei voida turvata pelkällä markkinamekanismilla ja joiden saatavilla olemisen julkinen valta voi sen vuoksi turvata. SGEI-palvelujen saatavuus on turvattu SEUT 14 artiklassa, minkä lisäksi niistä määrätään EU:n perusoikeuskirjan 36 artiklassa. SGEI-palveluilla ei ole sitovaa EU-oikeudellista määritelmää, vaan jäsenvaltiolla on harkintavaltaa niiden määrittelyssä.  

Valinnanvapauslainsäädännön näkökulmasta on olennaista, että SGEI-palveluita voidaan antaa niin yksityisen kuin julkisenkin kilpailuolosuhteissa toimivan yrityksen toteutettaviksi. Valtio voi antaa taloudellista tukea julkisen palvelun velvoitteesta aiheutuvien kustannusten kattamiseksi joko kokonaan tai osittain. Korvaus yritykselle SGEI-palvelun tuottamisesta ei ole valtiontukea, jos se täyttää ns. Altmark-tuomiossa (C-280/00) asetetut vaatimukset, joista tärkein on ylikompensaation välttäminen. Tuomion mukaan korvaus ei saa ylittää sitä, mikä on tarpeen, jotta voidaan kattaa kaikki ne kustannukset tai osa niistä kustannuksista, joita julkisen palvelun velvoitteiden täyttäminen aiheuttaa, kun otetaan huomioon kyseisestä toiminnasta saadut tulot ja kyseisten velvoitteiden täyttämisestä saatava kohtuullinen voitto. 

Oikeusvarmuuden kannalta merkityksellistä on, että SGEI-palvelut on vapautettu notifiointivelvollisuudesta komission päätöksen 2012/21/EU mukaisesti. Tämä mahdollisuus on kompensaation määrästä riippumatta olemassa terveydenhoito- ja sosiaalipalveluja koskien edellyttäen, että niistä on tehty komission päätöksessä tarkoitettu toimeksianto, että toimeksiannot ovat voimassa enintään 10 vuotta kerrallaan ja että ylikompensaatiota ei ole. Tällaisissa terveydenhoito- ja sosiaalipalveluissa ei siten sovelleta päätöksessä muutoin asetettua 15 miljoonan euron enimmäismäärää kompensaatiolle. Lisäksi SGEI-palvelu voidaan hyväksyä komission tiedonannossa 2012/C 8/03 tarkoitetussa menettelyssä sisämarkkinoille soveltuvana valtiontukena, vaikka se ei kaikilta osin täyttäisi Altmark-tuomion kriteerejä. Valiokunta pitää erittäin valitettavana, että hallituksen esityksessä ei tarkastella lainkaan mahdollisuutta perustella ehdotettua järjestelmää sen luonteella SGEI-palveluna. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää oikeusvarmuuden näkökulmasta huomiota vielä SEUT 108(3) artiklan välittömään oikeusvaikutukseen. EU-tuomioistuimen tuomiossa asiassa C-120/73 (Lorenz, tuomio 11.12.1973, s. 177) katsotaan, että asianomaiselle jäsenvaltiolle asetettu kielto toteuttaa suunniteltuja tukitoimenpiteitä koskee kaikkia tukitoimenpiteitä, jotka on toteutettu ilmoittamatta niistä komissiolle. Jos ilmoitus on annettu, kiellolla on välitön oikeusvaikutus alustavan vaiheen aikana ja, mikäli komissio aloittaa kontradiktorisen menettelyn, lopullisen päätöksen antamiseen saakka. Koko tämän ajanjakson osalta kiellolla perustetaan yksityisille oikeussubjekteille oikeuksia, joita kansallisten tuomioistuinten on suojeltava.  

EU-tuomioistuin on katsonut, että kansallisten tuomioistuinten velvollisuutena on huolehtia etenkin siihen saakka, kunnes komissio tekee lopullisen päätöksen, yksityisten oikeuksien suojaamisesta silloin, kun valtion viranomaiset ovat mahdollisesti rikkoneet SEUT 108 artiklan 3 kohdassa määrättyä kieltoa (tuomio 21.11.2013, Deutsche Lufthansa, C-284/12, 28 kohta). EU-tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan kansallisten tuomioistuinten käsiteltäviksi voidaan tässä tarkoituksessa saattaa asioita, joissa ne joutuvat tulkitsemaan ja soveltamaan SEUT 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun valtiontuen käsitettä sen määrittämiseksi, olisiko sellaisen käyttöön otetun valtion toimenpiteen, jonka osalta ei ole noudatettu SEUT 108 artiklan 3 kohdan mukaista ennakkovalvontamenettelyä, osalta pitänyt noudattaa mainittua menettelyä vai ei (ks. vastaavasti tuomio 18.7.2007, Lucchini, C-119/05, 50 kohta). Kansallisilla tuomioistuimilla ei kuitenkaan ole toimivaltaa ratkaista sitä, soveltuuko valtiontuki sisämarkkinoille, vaan tämä osa valvonnasta kuuluu komission yksinomaiseen toimivaltaan (C-6/12 P Oy, C-672/13 OTP Bank). 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan asiaa koskeva oikeuskäytäntö merkitsee, että kilpailevat yritykset tai muut yksityiset voivat vedota suoraan SEUT 108(3) artiklaan kansallisissa tuomioistuimissa ja vaatia tukitoimen täytäntöönpanon kieltämistä siihen asti, kunnes komissio on tehnyt päätöksen tuen soveltuvuudesta yhteismarkkinoille. Valiokunnan käsityksen mukaan 108(3) artiklan välittömästä oikeusvaikutuksesta seuraa siten, että ehdotettava valinnanvapausmalli voidaan saattaa yksityisten oikeussubjektien toimesta kansallisen tuomioistuimen, EU:n komission ja lopulta EU-tuomioistuimen käsiteltäväksi, vaikka ehdotettavaa valinnanvapausmallia ei notifioitaisi. 

Perustuslakivaliokunta katsoo sille perustuslain 74 §:ssä säädetyn valtiosääntöisen tehtävän puitteissa olennaista olevan arvio notifioimattomuuden sekä siitä seuraavan oikeusvarmuuden heikentymisen suhteesta perustuslain 19 §:ssä säädettyjen turvaamisvelvoitteiden yhdenvertaisen toteuttamiseen. Valiokunta painottaa, että lain voimaantulon jälkeen valinnanvapausmallin mahdollisen valtiontukiluonteen selvittäminen tuomioistuimessa olisi perusteiltaan jälkikäteistä ja voisi kielletyksi katsotun valtiontuen laskennallisen takaisinperinnän lisäksi merkitä velvollisuutta järjestelmän perusratkaisujen jälkikäteiseen muuttamiseen valtiosääntöisesti merkityksellisellä tavalla. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää erityistä huomiota siihen, että ilman notifiointia hallituksen mainitsema oikeudellinen epävarmuus eräiden valinnanvapausmalliin ehdotettujen järjestelyiden suhteesta EU-oikeuden valtiontukisääntelyihin jatkuu, kunnes asia on ratkaistu esimerkiksi kotimaisen tuomioistuimen EU-tuomioistuimeen tekemän ennakkoratkaisupyynnön johdosta. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan ei ole kokonaan poissuljettu se perustuslain kannalta merkityksellinen riski, että valinnanvapausjärjestelmä olisi jälkikäteisesti saatettavissa EU:n valtiontukisääntelyssä asetettujen vaatimusten mukaiseksi vain säätämällä jälkikäteen maakuntiin kohdistuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhtiöittämisvelvollisuudesta, mikä ei kuitenkaan ole perustuslain kannalta mahdollista. Tällainen velvollisuus siis muuttaisi perustuslakivaliokunnan lausunnossa PeVL 26/2017 vp sanotun johdosta valinnanvapausmallin perustuslain vastaiseksi. Valiokunta pitää selvänä, että yhtiöittämisvelvollisuuden perustuslainvastaisuus merkitsisi siten tarvetta muuttaa jälkikäteisesti myös sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapausjärjestelmän perusratkaisuita. Valiokunta kiinnitti kuitenkin jo aiemmassa lausunnossaan huomiota siihen, että yksityisen palvelutuotannon varaan olennaisilta osiltaan perustetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän jälkikäteinen muuttaminen ei ole yksin kansallisen lainsäätäjän vapaassa harkinnassa. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan EU-oikeudellisen epävarmuuden ennakollista poistamista notifioinnin keinoin puoltaa myös se, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän rakenteellisten muutosten toteuttaminen jo toimeenpantuun järjestelmään erityisesti EU-oikeuden tehokkaan toimeenpanon edellyttämässä viivytyksettömässä aikataulussa lisää merkittävästi riskiä siitä, että jälkikäteisesti todetun oikeudellisen velvoitteen johdosta kiireessä laadittu järjestelmä ei pysty turvaamaan riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluita yhdenvertaisesti perustuslain 19 §:n edellyttämällä tavalla. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä sosiaali- ja terveysvaliokunnan on painavista valtiosääntöoikeudellisista syistä tarkkaan selvitettävä, voidaanko ehdotettua valinnanvapausjärjestelmää pitää sisällöltään notifiointia edellyttävänä. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on tarvittaessa muutettava valinnanvapausjärjestelmää siten, että oikeudellinen epävarmuus valtiontukisääntelyn soveltuvuudesta poistuu. Tällainen muutos voidaan toteuttaa esimerkiksi määrittelemällä terveyspalvelut SGEI-palveluiksi ja muuttamalla sääntelyn sisältöä SGEI-palvelua koskevalta sääntelyltä EU-oikeudessa edellytetyn mukaiseksi. Jos sosiaali- ja terveysvaliokunta ei saa riittävää varmistusta järjestelmän hyväksyttävyydestä EU:n valtiontukisääntöjen näkökulmasta, olisi valinnanvapauslakiehdotuksen sääntelyä voimaantulosta syytä muuttaa esimerkiksi siten, että valinnanvapauslakia voidaan EU:n valtiontukisääntöjen kannalta merkitykselliseksi määriteltävin osin soveltaa vasta komission hyväksyttyä sille asianmukaisesti notifioidun sääntelyn Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 ja 108 artiklan tarkoittamalla tavalla. Valiokunta toteaa ottavansa asiaan lopullisen kannan perehdyttyään sosiaali- ja terveysvaliokunnan perusteelliseen harkintaan. 

5. Eräitä muita valtiosääntöoikeudellisia huomioita

5.1 Pilotointia koskevat säännökset

Valinnanvapauslakiehdotuksen 93 §:ssä säädetään suoran valinnan palvelujen pilotoinnista ja 94 §:ssä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin pilotoinnista. Perustuslakivaliokunta arvioi lausunnossa PeVL 26/2017 vp tuolloin ehdotetun valinnanvapauslain vastaavaa sääntelyä. Valiokunta katsoi, että kokeilun myötä sosiaali- ja terveyskeskusten perustamisen aikataulu olisi ollut eri maakunnissa erilainen ja siirtymäajan kuluessa myös niistä saatavien palveluiden laajuus olisi voinut vaihdella. Ehdotettu ajallisesti ja alueellisesti rajattu pilotointi oli siten merkityksellinen perustuslaissa turvatun yhdenvertaisuuden kannalta. Valiokunnan mukaan ehdotettua sääntelyä oli tältä osin täydennettävä siten, että siitä käyvät ilmi pilotointiin osallistuvat alueet tai kriteerit, joilla alueet pilotointiin valitaan. Valiokunta piti tällaisen täydennyksen tekemistä edellytyksenä valinnanvapauslakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä (PeVL 26/2017 vp, s. 62—63). 

Hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa viitataan siihen, että suoran valinnan palvelujen, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetoinnin pilotoinnissa olisi kyse laissa säädettävän uudistuksen "toimeenpanon vauhdittamisesta", erilaisten toimeenpanon muotojen käyttämisestä sekä tiedon ja kokemusten keräämisestä uuden lain mukaisesta palvelujen järjestämisestä. Valinnanvapauslain 93 ja 94 §:ssä todetuissa pilotoinneissa mukana olevien kuntien ja kuntayhtymiin kuuluvien kuntien asukkailla on lähtökohtaisesti samat oikeudet saada lakisääteisiä sosiaali- ja terveyspalveluja kuin muualla Suomessa asuvilla. Koska piloteissa sovellettaisiin valinnanvapauslain säännöksiä, pilotissa mukana olevilla asukkailla olisi kuitenkin säätämisjärjestysperusteluissa (s. 352) omaksutun kannan mukaan nykyistä laajemmat oikeudet vaikuttaa palveluihinsa. 

Säätämisjärjestysperusteluissa viitataan myös siihen, että laissa ei ole määritelty pilottialueita, vaan alueet valikoituvat valtionavustushaun perusteella. Alueiden pilottisuunnitelmat arvioidaan lakiehdotuksen perusteluiden (s. 352) mukaan asiantuntijaryhmässä, joka tekee sosiaali- ja terveysministeriölle esityksen rahoitettavista piloteista. Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että valinnanvapauslakiehdotukseen ei sisälly säännöksiä siitä, kuinka valinnanvapauslain 93 ja 94 §:ssä tarkoitettujen pilottien piiriin kuuluvat henkilöt valitaan. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä myös nyt ehdotettu sääntely on merkityksellistä perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännöksen kannalta. Valiokunta on arvioinut aiemmin yhdenvertaisuussäännöksen kannalta esimerkiksi perustulokokeilua, jossa ei hallituksen esityksen mukaan heikennetty siihen osallistuvien yksilöiden sosiaaliturvaetuuksien nykytasoa eikä oikeusturvaa, koska yksilö oli kokeilussakin oikeutettu vähintään samaan kuin muun sääntelyn puitteissa (PeVL 51/2016 vp, s. 3). Valiokunnan mielestä on selvää, että pilotoinnin kohderyhmään kuuluvien oikeusasema on jo pilotointiin kuuluvan valinnanvapauden johdosta erilainen suhteessa niihin, jotka eivät pilotoitavan valinnanvapausjärjestelmän piiriin kuulu. 

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Säännös ilmaisee paitsi vaatimuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudesta myös ajatuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Siihen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa (HE 309/1993 vp, s. 42). 

Yhdenvertaisuussäännös kohdistuu myös lainsäätäjään. Lailla ei voida mielivaltaisesti asettaa ihmisiä tai ihmisryhmiä toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan. Yhdenvertaisuussäännös ei kuitenkaan edellytä kaikkien ihmisten kaikissa suhteissa samanlaista kohtelua, elleivät asiaan vaikuttavat olosuhteet ole samanlaisia. Yhdenvertaisuusnäkökohdilla on merkitystä sekä myönnettäessä lailla etuja ja oikeuksia ihmisille että asetettaessa heille velvollisuuksia. Toisaalta lainsäädännölle on ominaista, että se kohtelee tietyn hyväksyttävän yhteiskunnallisen intressin vuoksi ihmisiä eri tavoin edistääkseen muun muassa tosiasiallista tasa-arvoa (HE 309/1993 vp, s. 42—43, ks. myös PeVL 31/2014 vp, s. 3/I). Yleistä yhdenvertaisuussäännöstä täydentää perustuslain 6 §:n 2 momentin sisältämä syrjintäkielto, jonka mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Säännöksessä lueteltuja erotteluperusteita voidaan pitää syrjintäkiellon ydinalueena. Luetteloa ei ole tarkoitettu tyhjentäväksi, vaan eri asemaan asettaminen on kielletty myös muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen syy voi olla esimerkiksi yhteiskunnallinen asema, varallisuus, yhdistystoimintaan osallistuminen, perhesuhteet, raskaus, aviollinen syntyperä, seksuaalinen suuntautuminen ja asuinpaikka (HE 309/1993 vp, s. 43—44, ks. myös PeVL 31/2014 vp, s. 3/I). 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt jonkinasteiseen erilaisuuteen johtavaa kokeilulainsäädäntöä sinänsä hyväksyttävänä yhdenvertaisuuden kannalta, mikäli kokeilulle on osoitettavissa hyväksyttävä tavoite (ks. esim. PeVL 20/2012 vp, s. 2/I—II ja PeVL 58/2001 vp, s. 2/II sekä niissä viitatut lausunnot). Valiokunta on tällöin korostanut, ettei yhdenvertaisuusperiaatteesta johdu tiukkoja rajoja lainsäätäjän harkinnalle pyrittäessä kulloisenkin yhteiskuntakehityksen vaatimaan sääntelyyn ja että kokeilu saattaa ainakin joissakin rajoissa muodostaa sellaisen hyväksyttävän perusteen, jonka nojalla muodollisesta yhdenvertaisuudesta voidaan tinkiä alueellisessa suhteessa (PeVL 42/2010 vp, s. 5/I, PeVL 11/2002 vp, s. 2—3 ja PeVL 58/2001 vp, s. 2). Valiokunta on kytkenyt kokeilun hyväksyttävyyden myös nimenomaisesti tietojen ja kokemuksien hankkimiseen tiettyjen suunnitteilla olevien uudistusten vaikutuksista (PeVL 51/2016 vp, s. 3, PeVL 19/1997 vp, s. 1/I). Kokeilun toimeenpanon yleisenä edellytyksenä tulee valiokunnan mukaan lisäksi olla, että sen tulosten selvittäminen ja arviointi on asianmukaisesti järjestetty (PeVL 70/2002 vp, s. 3/ II, PeVL 39/2002 vp, s. 2/II). Valiokunnan mielestä nyt ehdotettu sääntely täyttää mainitut vaatimukset. 

Perustuslakivaliokunta on kokeilulainsäädännön arvioinnin yhteydessä kiinnittänyt huomiota myös sääntelyn oikeasuhtaisuuteen (ks. esim. PeVL 51/2016 vp, s. 3—4, PeVL 38/2006 vp, s. 3/II—4/I). Lakiehdotuksen mukaiseen pilotointiin osallistuvat henkilöt asetetaan lakiehdotuksen säätämisjärjestysperustelujen mukaan asemaan, jossa heillä on muita laajemmat oikeudet vaikuttaa palveluihinsa. Merkitystä on myös sillä, että kyse ei ole esimerkiksi rikosoikeudellisen rangaistuksen kokeilemisen sääntelystä, joka kajoaisi yksilön oikeusasemaan syvemmin kuin säännökset tietystä taloudellisesta etuudesta (ks. PeVL 59/2001 vp, s. 2/I). Valiokunnan mielestä pilotoinnin sääntely ei ole oikeasuhtaisuusvaatimuksen vastaista. 

Perustuslakivaliokunta on kuitenkin lisäksi kokeiluluonteista lainsäädäntöä arvioidessaan korostanut perusoikeussääntelyyn yleisesti kohdistuvaa lailla säätämisen vaatimusta ja todennut sen ulottuvan myös yhdenvertaisuusperiaatteeseen. Vaatimus on tullut ottaa huomioon muun ohella kokeilualueen määrittelyssä säätämällä kokeilualueesta suoraan laissa tai sitomalla päätöksenteko lain tasolla riittävän täsmällisesti määriteltyihin kriteereihin. Kokeilusäännöksille on myös tullut asettaa voimassaolorajoitus siten, että ne ovat voimassa vain kokeiluun tarvittavan lyhyen ajan (ks. PeVL 51/2016 vp, s. 4, PeVL 20/2012 vp, s. 2/II, PeVM 4/2006 vp, s. 3/I ja niissä mainitut valiokunnan lausunnot). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä pilotointia koskevien säännösten tulee täyttää edellä mainitut lailla säätämisen vaatimuksen asettamat edellytykset. Sääntelyä on tämän johdosta täsmennettävä siten, että siitä käyvät ilmi pilotointiin osallistuvat alueet tai kriteerit, joilla alueet pilotointiin valitaan. Valiokunnan mielestä alueista säätämisen perusteet tai valinnassa käytettävät kriteerit voivat sisältää muun muassa vaatimuksen alueella toteutettavan pilotoinnin merkityksestä 93 ja 94 §:ssä säädettyjen tiedollisten tavoitteiden, erityisesti kokemusten hyödynnettävyyden, kannalta. Sääntelyä on lisäksi täsmennettävä siten, että siitä käy ilmi sen henkilöllinen soveltamisala. Mikäli tarkoituksena on, että jokainen pilotointiin osallistuvalla alueella kuuluu pilotoinnin piiriin, tulee myös tämän ilmetä selkeästi pilotointia koskevista säännöksistä. Pilotoinnin alueellista ja henkilöllistä alaa koskevan täydennyksen tekeminen on edellytyksenä 1. lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

5.2 Elinkeinonharjoittajan oikeusasema

Valinnanvapauslakiehdotuksen 42 §:n mukaan maakunta voi asettaa suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta, palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia, normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumista koskevia ja muita palvelujen tuottamiseen liittyviä ehtoja, joilla edistetään väestön terveyttä ja hyvinvointia sekä väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa tai jotka muutoin ovat tarpeen maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseksi. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 43 §:n mukaan maakunta tekee hallintopäätöksen 42 §:n nojalla palveluntuottajille asetettavista ehdoista. Palveluntuottajat ovat velvollisia noudattamaan kulloinkin voimassa olevan hallintopäätöksen mukaisia ehtoja. Valinnanvapauslakiehdotuksen 45 §:n mukaan ehtojen täyttäminen on edellytys hyväksymiselle palveluntuottajaksi, ja 47 §:n mukaan niiden vastainen menettely voi johtaa hyväksymisen peruuttamiseen. 

Perustuslain 19 §:n 3 momenttiin palautuvan julkisen vallan järjestämisvastuun piiriin kuuluvien valinnanvapauspalveluiden ja niiden tuottamiseen välittömästi liittyvien hallinnollisten tehtävien laajamittaista organisointia viranomaiskoneiston ulkopuolisille palveluntuottajille tulee kokonaisuutena arvioiden tarkastella perustuslain 124 §:ssä julkisen hallintotehtävän siirtämiselle asetettavien vaatimusten kannalta (PeVL 26/2017 vp, s. 47). Valiokunta on katsonut, ettei viranomaiselle lähtökohtaisesti kuuluvien hallintotehtävien hoitaminen kuulu perustuslain 18 §:n 1 momentissa turvatun elinkeinovapauden piiriin (PeVL 23/2013 vp, s. 3/II, PeVL 20/2006 vp, s. 3/I). 

Perustuslakivaliokunta on aiemmin arvioinut myös ns. palvelusetelijärjestelmän suhdetta elinkeinovapauteen. Arvioitavassa sääntelyssä oli tuolloin kyse kunnan toimivallasta päättää ne sosiaali- ja terveyspalvelut, joiden järjestämisessä se käyttää palveluseteliä (ks. PeVL 10/2009 vp). Kunnan tuli myös hyväksyä ne yksityiset palvelujen tuottajat, joiden palvelujen maksamiseen asiakas voi käyttää palveluseteliä. Tuolloin ehdotetulla lailla ei valiokunnan mielestä puututtu yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjontaan sinänsä, vaan annettiin kunnalle mahdollisuus valita markkinoilla toimivista palvelujen tuottajista ne, joiden tarjonta vastaa kunnan tarpeita ja jotka täyttävät laissa säädettävät hyväksymisen edellytykset. Ehdotus ei siksi ollut merkityksellinen perustuslain 18 §:n 1 momentin kannalta (PeVL 10/2009 vp, s. 2). Valiokunnan mielestä nyt ehdotettu sääntely ei kuitenkaan palvelujen tuottamista ja sen edellytyksiä koskevana sääntelynä rinnastu mainittuun sääntelyyn palvelusetelistä. Ehdotus on siten merkityksellinen elinkeinovapauden kannalta, vaikka kyse onkin osittain myös perustuslain 124 §:ssä tarkoitetuista julkisista hallintotehtävistä (ks. myös PeVL 26/2017 vp, s. 66—68). 

Perustuslain 18 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus lain mukaan hankkia toimeentulonsa valitsemallaan työllä, ammatilla tai elinkeinolla. Perustuslakivaliokunta on pitänyt elinkeinovapautta perustuslain mukaisena pääsääntönä, mutta katsonut elinkeinotoiminnan luvanvaraisuuden olevan mahdollista poikkeuksellisesti. Ehdotetun kaltainen hyväksyminen palveluntuottajaksi on valtiosääntöoikeudellisesti rinnastettavissa luvanvaraisuuteen. Tällaisen sääntelyn tulee täyttää myös muut perusoikeutta rajoittavalta lailta vaadittavat yleiset edellytykset (ks. esim. PeVL 58/2014 vp, s. 5/I ja siinä viitatut lausunnot). 

Luvanvaraisuudesta on säädettävä lailla, jonka on täytettävä perusoikeutta rajoittavalta lailta vaadittavat yleiset edellytykset. Laissa säädettävien elinkeinovapauden rajoitusten tulee olla täsmällisiä ja tarkkarajaisia, minkä lisäksi rajoittamisen laajuuden ja edellytysten tulee ilmetä laista. Sääntelyn sisällön osalta valiokunta on pitänyt tärkeänä, että säännökset luvan edellytyksistä ja pysyvyydestä antavat riittävän ennustettavuuden viranomaistoiminnasta. Tältä kannalta merkitystä on muun muassa sillä, missä määrin viranomaisen toimivaltuudet määräytyvät sidotun harkinnan, missä määrin tarkoituksenmukaisuusharkinnan mukaisesti. Viranomaisen toimivallan liittää toimilupaan ehtoja tulee perustua riittävän täsmällisiin lain säännöksiin (ks. esim. PeVL 46/2016 vp, s. 3 ja PeVL 13/2014 vp, s. 2). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä valinnanvapauslakiehdotuksen 42 § ei täytä kaikilta osiltaan täsmällisyyden ja tarkkarajaisuuden vaatimusta. Säännösehdotuksen mukaan maakunta voi asettaa siinä lueteltujen ehtojen lisäksi myös muita palvelujen tuottamiseen liittyviä ehtoja. Toimivalta on sidottu vain siihen, että ehdoilla edistetään väestön terveyttä ja hyvinvointia sekä väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa tai jotka muutoin ovat tarpeen maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseksi. Perustelujen mukaan nämä ehdot voisivat koskea esimerkiksi tuotannon ohjausta ja valvontaa sekä palveluihin liittyvää tietotuotantoa. Perustuslakivaliokunnan mielestä sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä täsmentää säännöstä esimerkiksi perusteluissa esitetyillä seikoilla. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 47 §:ssä säännellään hyväksymisen peruuttamisesta. Ehdotuksen mukainen hyväksymisen peruuttaminen rinnastuu elinkeinoluvan peruuttamiseen. Perustuslakivaliokunta on elinkeinotoiminnan sääntelyn yhteydessä vakiintuneesti pitänyt luvan peruuttamista yksilön oikeusasemaan puuttuvana viranomaistoimena vaikutuksiltaan jyrkempänä kuin haetun luvan epäämistä. Sen vuoksi valiokunta on katsonut sääntelyn oikeasuhtaisuuden kannalta välttämättömäksi sitoa luvan peruuttamisen mahdollisuuden vakaviin tai olennaisiin rikkomuksiin tai laiminlyönteihin sekä siihen, että luvanhaltijalle mahdollisesti annetut huomautukset tai varoitukset eivät ole johtaneet toiminnassa esiintyneiden puutteiden korjaamiseen (ks. esim. PeVL 46/2016 vp, s. 3 ja PeVL 13/2014 vp, s. 2). Samat vaatimukset koskevat myös rekisteröinnin peruuttamista (ks. PeVL 58/2010 vp, s. 5/II). Valiokunnan mielestä mainittuja säännöksiä hyväksynnän peruuttamisesta on tämän johdosta syytä täydentää olennaisuutta koskevalla edellytyksellä (ks. myös PeVL 26/2017 vp, s. 68). 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 48 §:n mukaan yksityisen palveluntuottajan ja maakunnan on tehtävä sopimus 43 §:n mukaisen palveluntuottajan ehtoja koskevan hallintopäätöksen ja 46 §:n mukaisen hyväksymisen tuottajakohtaisesta soveltamisesta. Ehdotetun 49 §:n 3 momentin mukaan maakunta voi muuttaa yksipuolisesti tällaista sopimusta sekä suoran valinnan palveluista maksamiensa korvausten määrää ja perusteita lainsäädännön muutoksen tai 43 §:ssä tarkoitetun hallintopäätöksen perusteella. 

Omaisuuden perustuslainsuoja turvaa myös sopimussuhteiden pysyvyyttä, joskaan kielto puuttua taannehtivasti sopimussuhteiden koskemattomuuteen ei ole perustuslakivaliokunnan käytännössä muodostunut ehdottomaksi (ks. esim. PeVL 42/2006 vp, s. 4/I, PeVL 63/2002 vp, s. 2/II ja PeVL 37/1998 vp, s. 2/I). Varallisuusoikeudellisten oikeustoimien pysyvyyden suojan taustalla on ajatus oikeussubjektien perusteltujen odotusten suojaamisesta taloudellisissa asioissa (ks. esim. PeVL 42/2006 vp, s. 4/I, PeVL 21/2004 vp, s. 3/I ja PeVL 33/2002 vp, s. 3/I). Perusteltujen odotusten suojaan on katsottu kuuluvan oikeus luottaa sopimussuhteen kannalta olennaisia oikeuksia ja velvollisuuksia sääntelevän lainsäädännön pysyvyyteen niin, että tällaisia seikkoja ei voida säännellä tavalla, joka kohtuuttomasti heikentäisi sopimusosapuolten oikeusasemaa (PeVL 42/2006 vp, s. 4/I ja PeVL 21/2004 vp, s. 3/I). Valiokunta on arvioinut tällaistakin omaisuuden suojaan puuttuvaa sääntelyä perusoikeuksien yleisten rajoitusedellytysten, kuten sääntelyn tarkoituksen hyväksyttävyyden ja sääntelyn oikeasuhtaisuuden, kannalta (ks. kokoavasti PeVL 36/2010 vp, s. 2/II). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä merkityksellistä on, että sääntely ei ole taannehtivaa. Sääntelyn arvioinnissa on merkitystä myös sillä, että palveluntuottaja toimii varsin säännellyllä toimialalla (ks. PeVL 56/2005 vp, s. 2/II) ja on lisäksi tietoinen maakunnan lakiin perustuvasta toimivallasta muuttaa sopimusta. Sopimuksen muuttamismahdollisuuden kynnys on kuitenkin säädetty varsin alhaiseksi. Maakunta voi muuttaessaan 43 §:ssä tarkoitettua hallintopäätöstä myös muuttaa yksipuolisesti palveluntuottajan kanssa tehtyä sopimusta. Valiokunnan mielestä perustuslain 15 §:stä johtuvista syistä olisi asianmukaista korottaa kynnystä sopimuksen yksipuoliseksi muuttamiseksi. Lisäksi 30 päivän siirtymäajan pituutta on syytä pidentää elinkeinonharjoittajan kannalta kohtuullisemmaksi. 

5.3 Asetuksenantovaltuudet

Tasavallan presidentti, valtioneuvosto ja ministeriö voivat perustuslain 80 §:n 1 momentin mukaan antaa asetuksia perustuslaissa tai muussa laissa säädetyn valtuuden nojalla. Lailla on kuitenkin säädettävä yksilön oikeuksien ja velvollisuuksien perusteista sekä asioista, jotka perustuslain mukaan muuten kuuluvat lain alaan. 

Valinnanvapauslain 55 §:n 2 momentin mukaan suoran valinnan palveluntuottajan on ilmoitettava palvelujensa tuottamista koskevista olennaisista muutoksista maakunnalle ja asiakkailleen vähintään kaksi kuukautta ennen muutosta sekä vähäisemmistä muutoksista vähintään kaksi viikkoa ennen muutosta. Valtioneuvoston asetuksella voidaan saman momentin mukaan antaa tarkempia säännöksiä siitä, mitkä ovat palvelun tuottamista koskevia olennaisia muutoksia. Perustelujen (s. 278) mukaan ilmoitusvelvollisuus koskee muutoksia 45 §:ssä tarkoitetun ilmoituksen tai 48 §:n perusteella tehdyn sopimuksen käsittämissä asioissa. Tällainen rajaus samoin kuin perussäännös muutoksen olennaisuuden kriteereistä puuttuu kuitenkin laista. Sääntelyä on perustuslain 80 §:n vuoksi välttämätöntä täsmentää tältä osin. Tällainen muutos on edellytys sille, että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.  

Valinnanvapauslakiehdotuksen 65 §:ssä tarkoitetun kiinteän korvauksen laskemisessa tarvituille tarvetekijöille määritellään painokertoimet. Painokertoimien muodostamistapa ja vaikutus asiakkaasta maksettavan korvauksen määrään jää perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan epäselväksi, koska 65 §:n 4 momentissa olevalta asetuksenantovaltuudelta puuttuu painokertoimia koskeva perussäännös. Perustuslakivaliokunta huomauttaa, että perustuslain 80 §:n vuoksi ilman riittävän tarkkaa perussäännöstä asetuksella ei ole mahdollista antaa tarkempia säännöksiä painokertoimista. 

5.4 Ahvenanmaan maakuntaa koskevia näkökohtia

Perustuslakivaliokunta on aikaisempaa valinnanvapausesitystä koskevassa lausunnossa kiinnittänyt huomiota Ahvenanmaan maakunnan kannalta tuolloisen lakiehdotuksen 4, 7 ja 8 §:ään (PeVL 26/2017 vp, s. 75). 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 4 §:n 2 momentin sanamuotoa on nyt muutettu niin, että siitä käy ilmi valinnanvapauden koskevan maakuntalaissa tarkoitettuja maakuntia. Muutettu säännös on perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan omiaan selventämään sääntelyn alueellista ulottuvuutta. 

Väliaikaisen palveluntuottajan ja palveluyksikön valinnasta ehdotetaan nyt säädettäväksi valinnanvapauslain 8 §:ssä ja kiireellisestä sosiaali- ja terveydenhuollosta 9 §:ssä. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan sanottuihin asiakokonaisuuksiin voi liittyä sääntelytarpeita, jotka koskevat muun muassa oikeutta käyttää kiireettömiä sosiaali- ja terveyspalveluita ja palveluiden käytöstä aiheutuvien kustannusten jakoa valtakunnan ja Ahvenanmaan maakunnan välillä tilanteissa, joissa valtakunnassa asuva tarvitsee Ahvenanmaalla tai Ahvenanmaalla asuva tarvitsee valtakunnassa palveluja. Valiokunta pitää tärkeänä sääntelytarpeiden selvittämistä ja tarvittavaan lainvalmisteluun ryhtymistä. 

5.5 Hyvä lainsäädäntötapa

Maakuntien perustamista koskeva hallituksen esitys on annettu keväällä 2017 ja uusi valinnanvapauslakiesitys maaliskuussa 2018. Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan maakuntien perustamisen valmistelussa on edetty jo hyvin pitkälle. Valiokunta pitää valtiollisten tehtävien työnjaon kannalta ongelmallisena, että uudistuksessa on edetty näin pitkälle yksinomaan hallituksen yleistoimivaltaan turvautuen ennen kuin maakuntauudistusta on hyväksytty eduskunnassa ja ennen kuin perustuslakivaliokunta on lausunut lopullisen käsityksensä uuden hallintomallin perustuslainmukaisuudesta. 

Perustuslakivaliokunta painottaa, että valtioneuvosto ei voi lainsäädäntömenettelyssä asettaa eduskunnan lainsäädäntövallan käyttöä ja perustuslain 74 §:n mukaista lakiehdotusten perustuslainmukaisuuden valvontaa jo tapahtuneiden tosiasioiden eteen (ks. myös PeVL 11/2009 vp, s. 9). Valiokunta pitää tästä näkökulmasta erityisen ongelmallisena toimeenpanon laajamittaista aikaistamista pilottien avulla. Valtion vuoden 2018 talousarviossa valinnanvapauspilottien toteuttamiseen on varattu 100 miljoonaa euroa (momentti 33.60.38). Sosiaali- ja terveysministeriö on tehnyt päätökset valinnanvapauden pilottialueista. Rahoitus on myönnetty kymmenen maakunnan alueelle. Päätökset pilottialueista ja niiden rahoituksesta on tehty 19 henkilön asiantuntijaryhmän laatiman arvioinnin perusteella. 

Päätökset on sinänsä tehty ehdollisina siten, että edellytyksenä pilottien toteutumiselle on valinnanvapauslain hyväksyminen ja vahvistaminen. Valtioneuvoston julkaisemassa pilotointia koskevassa hakuilmoituksessa viitataan pilotoinnin oikeudellisten perusteiden osalta valinnanvapauslain sääntelyyn pilotoinnista. Perustuslakivaliokunta kiinnittää valtioneuvoston vakavaa huomiota siihen, että sekä lausunnossa PeVL 26/2017 vp arvioitu valinnanvapauslakiehdotus (HE 47/2017 vp) että nyt arvioitava valinnanvapauslakiehdotus on todettu perustuslakivaliokunnassa perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännöksen kannalta ongelmalliseksi. Valiokunnan mielestä kumpaankin lakiehdotukseen sisältyy lakiehdotuksen käsittelyn tavallisen lain säätämisjärjestyksessä estävä puute, sillä ehdotettuihin pilotointia koskeviin säännöksiin ei sisältynyt säännöksiä pilotointiin osallistuvista alueista tai kriteereistä, joilla alueet valitaan. Nyt arvioitavaa sääntelyä edellytetään lisäksi täydennettävän säännöksellä pilotoinnin henkilöllisestä ulottuvuudesta. Valiokunnan mielestä on epäselvää, millä oikeudellisilla perusteilla pilotointia koskevat päätökset on tällaisessa sääntelytilanteessa tehty. 

Perustuslakivaliokunta katsoi aikaisempaa valinnanvapausesitystä koskevassa lausunnossa (PeVL 26/2017 vp), että kun keväällä 2017 annettujen esitysten perusteella hallituksen kaavailema voimaantuloajankohta käsittelyssä olevalle kokonaisuudelle oli heinäkuu, voitiin tuolloin esityskokonaisuuden aikataulutavoitetta pitää perustuslain kannalta hyvin ongelmallisena huomioiden erityisesti uudistuksen merkitys. Ehdotuksessa oli kyse hallinnollisista perusoikeuksien toteutumiseen olennaisesti vaikuttavista järjestelmätason ratkaisuista. Nämä näkökohdat huomioiden valiokunta piti tärkeänä, että ehdotusten eduskuntakäsittelyyn varataan aina riittävästi aikaa. Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt aiemmin valtioneuvoston huomiota siihen, että valiokunnan perustuslain 74 §:ssä säädetyn tehtävän toteuttaminen vaarantuu, jos hallitusten esitysten eduskuntakäsittelylle ei varata riittävää ja kohtuullista aikaa (ks. PeVL 14/2018 vp ja PeVL 60/2016 vp). Valiokunnan mielestä on selvää, että kiireellisiä ja välttämättömistä syistä nopealla aikataululla valmisteltuja esityksiä tulee eduskunnassa pystyä käsittelemään ripeästi. Perustuslakivaliokunta toteaa kuitenkin pitävänsä ongelmallisena, että valtioneuvosto on antaessaan lukuisia maakuntauudistukseen liittyviä esityksiä samalla ilmoittanut, milloin niiden eduskuntakäsittely olisi pitänyt saada päätökseen. Valiokunta huomauttaa, että sen toteuttaessa perustuslain 74 §:n mukaista tehtävää valtioneuvosto ei voi asettaa sille määräaikoja. 

6. Johtopäätökset

Perustuslakivaliokunta on edellä tässä lausunnossa käsitellyt valinnanvapauslakiesitystä paitsi uutena esityksenä myös suhteessa valiokunnan aikaisemmasta valinnanvapausesityksestä (HE 47/2017 vp) antamaan lausuntoon (ks. PeVL 26/2017 vp). Valtioneuvoston valmistelussa valinnanvapauslain lähtökohtia on muutettu perustuslain kannalta parempaan suuntaan muun muassa siinä mielessä, että esityksessä on poistettu maakunnan velvollisuus yhtiöittää sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto ja rajoitukset maakunnan oikeuteen itse tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Näissä rakenteellisissa kysymyksissä valinnanvapauslaki ei ole ristiriidassa perustuslain kanssa, vaikka valiokunta edellyttää lakiesityksen moniin kohtiin muutoksia. Perustuslakivaliokunta katsoo lisäksi, että valinnanvapauslakiin olisi perusteltua ottaa säännökset, jotka turvaavat ehdotettua paremmin maakunnan oman palvelutuotannon riittävyyden sosiaali- ja terveyspalveluissa. 

Perustuslakivaliokunta katsoo, että valinnanvapauslakiehdotuksen voimaantuloaikataulu on liian tiukka. Maakunta- ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksessa toteutetaan erittäin mittava hallinnon muutos ja uudistetaan samalla sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen, tuottaminen ja rahoitus. Perustuslakivaliokunnan mielestä valinnanvapauslakiehdotus ei esitetyssä toteutusaikataulussa riittävällä varmuudella toteuta perustuslain edellyttämällä tavalla eri väestöryhmien yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Valinnanvapauslain siirtymäkauden olennainen pidentäminen on valtiosääntöoikeudelliselta kannalta välttämätön tapa vähentää uudistukseen liittyviä riskejä ja epävarmuustekijöitä. Sama koskee uudistuksen toteuttamisaikataulun vaiheistamista palvelu- ja alueperusteisesti. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan maakunnissa voi olla valmius aloittaa valinnanvapauspalvelujen toimeenpano aikaisemmin kuin laissa säädettynä ajankohtana, joko kaikissa tai osassa kyseisiä palveluja. Valiokunta pitää mahdollisena, että eri maakunnissa siirrytään valinnanvapausjärjestelmään asteittain. Aikaistetulle siirtymiselle valinnanvapauspalveluihin on kuitenkin asetettava laissa täsmälliset oikeudelliset edellytykset. 

Valtion on viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteessa, jossa maakunnalla ei ole tähän taloudellisia edellytyksiä. Maakuntien rahoituslain sääntelyä on muutettava siten, että se turvaa asianmukaisesti ja täsmällisin säännöksin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen ja poikkeustilanteissa maakunnan edellytykset perus- ja ihmisoikeuksien toteuttamiseen. 

Edellä todettu merkitsee myös sitä, ettei laajamittainen tehtävien siirto yksityisille ole yhteensopiva perustuslain 124 §:n tarkoituksenmukaisuusvaatimuksen kannalta ennen kuin uudistuksen voimaantuloa ja rahoitusta koskevaa sääntelyä muutetaan. 

Perustuslakivaliokunta on lisäksi todennut, että valinnanvapausjärjestelmän eri osatekijöitä, kuten asiakassuunnitelmaa, suoran valinnan palveluita, asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia sekä alihankintaa, koskeva sääntely ei ole kaikilta osin riittävän täsmällistä ja oikeusturvan takaavaa. Lisäksi palveluiden pilotointia ja eräitä asetuksenantovaltuuksia tulee perustuslaillisista syistä muuttaa. 

Henkilötietojen suojaa koskeva valinnanvapauslain sääntely on olennaiselta osin puutteellista perustuslain kannalta. Perustuslakivaliokunta on tästä syystä tarkastellut edellä henkilötietojen suojaa koskevia säännöksiä laajasti perustuslain ja EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen kannalta. 

Perustuslakivaliokunta pitää erityisen valitettavana, että hallituksen esityksessä ei ole otettu huomioon EU:n valtiontukisääntelyn merkitystä perustuslain kannalta. 

Vaikka perustuslakivaliokunta on edellä esittänyt useita säätämisjärjestykseen vaikuttavia merkittäviä huomautuksia, valiokunnan mielestä valinnanvapauslakiin tarvittavat muutokset eivät niiden merkittävyydestä huolimatta koske lain rakenteellisia ratkaisuja. Tämän vuoksi valiokunta arvioi, että esitys on mahdollista saattaa perustuslainmukaiseksi eduskuntakäsittelyssä, kunhan se toteutetaan huolellisesti ja sille varataan riittävä aika. Perustuslakivaliokunta toteaa olevansa huolestunut siitä kiireestä, joka on leimannut uudistukseen liittyvien esitysten käsittelyä kuluvilla valtiopäivillä. 

Perustuslakivaliokunta painottaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää ja maakuntauudistusta koskevat esitykset muodostavat samaa asiaa koskevan oikeudellisen kokonaisuuden. Valiokunta on katsonut, että myös tuottajalakiehdotukseen sisältyvällä sääntelyllä on rakenteellinen kytkentä valinnanvapauslakiehdotukseen (PeVL 26/2017 vp, s 65). Valiokunnan mielestä lakiehdotusten kokonaisuutta koskevat sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnokset on vielä saatettava yhtäaikaisesti valiokunnan arvioitaviksi.