1. Johdanto

1.1 Lausunnon kohde

Eduskunnan täysistunto on lähettänyt perustuslakivaliokunnalle käsiteltäväksi seuraavat hallituksen esitykset: 

• Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 15/2017 vp) 
• Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 §:n muuttamisesta (HE 47/2017 vp) 
• Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta (HE 52/2017 vp) 
• Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämiseksi maakuntien rahoitusta koskevien ja eräiden muiden säännösten osalta (HE 57/2017 vp) 
• Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämisestä Ahvenanmaan rahoitusasemaa koskevien säännösten osalta (HE 71/2017 vp). 

Hallituksen esitykset muodostavat oikeudellisen kokonaisuuden, joka koskee samaa asiaa. Perustuslakivaliokunta on turvatakseen perustuslain 74 §:ssä sille säädetyn tehtävän asianmukaisen suorittamisen päättänyt yhdistää asioiden käsittelyn eduskunnan työjärjestyksen 34 §:n 3 momentin nojalla ja antaa esityksistä yhteisen lausunnon sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 

Hallituksen esityksestä HE 15/2017 vp käytetään jäljempänä pääosin ilmaisua maakunta- ja sote-esitys, hallituksen esityksestä HE 47/2017 vp ilmaisua valinnanvapauslakiesitys, hallituksen esityksestä HE 52/2017 vp tuottajalakiesitys, hallituksen esityksestä HE 57/2017 vp täydentävä rahoituslakiesitys ja hallituksen esityksestä HE 71/2017 vp ilmaisua Ahvenanmaata koskeva esitys. Epäselvyyksien välttämiseksi valiokunnan lausunnon lopussa olevat päätösehdotukset on kirjoitettu kunkin esityksen osalta erikseen. 

1.2 Esitysten pääpiirteet

Hallituksen esityksissä ehdotetaan, että Suomeen luodaan uusi maakuntaitsehallinto ja että nykyisin kuntien järjestämisvastuulle rakentuva sosiaali- ja terveyspalvelujen koskeva palvelujärjestelmä uudistetaan kokonaisvaltaisesti. Hallitus ehdottaa säädettäväksi lisäksi uuden lain asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tavoitteena on kaventaa terveys‑ ja hyvinvointieroja ja parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta ja vaikuttavuutta ja hillitä julkisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta aiheutuvien kustannusten kasvua noin 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä (maakunta- ja sote-esitys, s. 155—157). 

Maakunta- ja sote-esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 18 maakuntaa. Maakuntalakiehdotuksen 6 §:n mukaan maakunta hoitaa sille lailla säädettyjä tehtäviä tehtäväaloilla, joita säännöksessä mainitaan 31. Näistä sosiaali- ja terveyspalvelujen (jäljempänä myös sote-palvelut) järjestämisvastuu on merkittävin. Maakuntalakiehdotuksen 17 §:n mukaan maakunnan ylimpänä toimielimenä toimii maakuntavaltuusto, jonka maakunnan asukkaat valitsevat vaaleilla, minkä lisäksi laissa säädettäisiin muista asukkaiden vaikutusmahdollisuuksista. Maakunnan hallintoa ja taloutta koskevat maakuntalain säännökset ovat pitkälti yhdenmukaisia kuntalain vastaavien säännösten kanssa. Maakuntalakiehdotuksen säännökset ovat yleisiä ja jättävät maakunnan tarkemman organisaatiorakenteen maakuntavaltuuston päätettäväksi. 

Ehdotuksessa laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (2. lakiehdotus, jäljempänä myös sote-järjestämislakiehdotus) säädetään, että osa sosiaali- ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista voidaan keskittää valtioneuvoston asetuksella (11 §). Lisäksi maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen (22 §). Valinnanvapauslakiehdotuksen 52 §:ssä puolestaan kielletään maakuntien liikelaitoksilta suoran valinnan palvelujen ja asiakassetelillä tuotettavien palvelujen tuottaminen. Maakunnalla olisi näiden palvelujen osalta yhtiöittämisvelvollisuus. 

Maakuntien valtion ohjaus koostuu maakuntalakiehdotuksen 3 luvun ja sote-järjestämislakiehdotuksen 4 luvun sääntelyn perusteella monista toimenpiteistä, ja valtion ohjausta voidaan luonnehtia melko vahvaksi. Ohjauskeinoja olisivat ministeriön yleinen toiminnan ja talouden ohjaus, seuranta ja valvonta sekä valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun liittyvät valtion ja maakuntien arviointi- ja neuvottelumenettelyt sekä maakuntien rahoituksesta päättäminen näiden menettelyjen perusteella. Valtioneuvosto päättäisi myös maakuntalakiehdotuksen 12 §:n mukaan julkisen talouden suunnitelman yhteydessä maakuntien yhteisestä investointisuunnitelmasta. Lisäksi lakiehdotukset sisältäisivät lukuisia asetuksenantovaltuuksia, jotka antaisivat valtioneuvostolle tai ministeriöille ohjausvaltaa maakuntien päätöksentekoon. 

Sääntelykokonaisuuden keskeisenä tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja ja parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua. Ehdotettu laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (valinnanvapauslakiehdotus, valinnanvapauslaki) sisältää säännökset asiakkaan valinnanvapauden sisällöstä (yleissäännökset lain 2 luvussa, palvelukohtaiset tarkemmat säännökset 3—6 luvuissa), valinnanvapauden käyttämiseen liittyvästä neuvonnasta ja ohjauksesta sekä palvelujen yhteensovittamisesta (7 luku), palvelujen tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä (8 luku), palvelujen tuottamisesta ja tuottajia koskevista velvoitteista (9 luku), palveluntuottajille suoritettavista korvauksista (10 luku), tiedonhallinnasta ja valvonnasta (11 luku) sekä valinnanvapausmallin käyttöönotosta (12 luku). Valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollon perustavana lähtökohtana tarkoittaa käytännössä sitä, että asiakkaalla on oikeus valita palveluntuottaja ja tämän toimipiste sekä palveluja antavat ammattihenkilöt tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä (valinnanvapauslakiehdotus, 4 §). 

Tuottajalakiesityksessä ehdotetaan säädettäväksi laki sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta (tuottajalakiehdotus). Sen keskeisin periaatteellinen muutos liittyy siihen, että julkisten ja yksityisten palveluntuottajien toimintaedellytyksiä ja rekisteröintiä koskeva sääntely yhdenmukaistetaan. 

1.3 Esityksen valtiosääntöoikeudellinen merkitys

Hallituksen esitysten muodostamaa kokonaisuutta on arvioitava erityisesti perustuslain 19 §:ssä säädettyjen sosiaalisten oikeuksien ja muiden perusoikeuksien ja niiden perustuslain 6 §:ssä edellytetyn yhdenvertaisen toteuttamisen, 121 §:ssä säädetyn kunnan asukkaiden itsehallinnon, perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetun kuntaa laajemmalla alueella toteutettavan asukkaiden itsehallinnon ja perustuslain 124 §:n julkisen hallintotehtävän antamista muiden kuin viranomaisten hoidettavaksi koskevan säännöksen näkökulmista. Merkityksellisiä ovat lisäksi monet muut perustuslain säännökset. 

Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Perustuslakivaliokunta on todennut, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (ks. PeVL 30/2016 vp, s. 2, PeVL 75/2014 vp, s. 2/I ja PeVL 67/2014 vp, s. 3—4). Valiokunta on myös todennut, että julkisen talouden rahoituspohjaan vaikuttavat toimintaympäristön muutostekijät, kuten väestörakenteen muutos, edellyttävät tehokkaita toimenpiteitä muun muassa perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen sosiaalisten perusoikeuksien turvaamiseksi tulevaisuudessa (ks. PeVL 63/2016 vp, s. 2—3 ja PeVL 20/2013 vp, s. 3/II). 

Perustuslain 121 §:n 1 momentin mukaan Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Perustuslain 121 §:n 2 momentin mukaan kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla. Perustuslakivaliokunnan käytännössä on annettu kunnallisen itsehallinnon kannalta merkitystä sille, kuinka laajamittaisesti kuntien lailla annettuja tehtäviä siirretään maakunnallisille elimille (ks. esim. rahoituksen osalta PeVL 75/2014 vp ja PeVL 67/2014 vp ja tehtävien osalta PeVL 65/2002 vp, s. 3). 

Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla. Yleistä maakuntaitsehallintoa ei ole Suomessa toteutettu, eikä sellaista koskevia ehdotuksia ole aikaisemmin ollut eduskunnan käsiteltävinä. Siten perustuslain 121 §:ssä yleiselle maakuntaitsehallinnolle asetettavista vaatimuksista ei ole perustuslakivaliokunnan kannanottoja. Perustuslakivaliokunta on tosin arvioinut kuntaa suuremmalla hallintoalueella toimeenpantavaa itsehallintojärjestelmää sekä perustuslain 121 §:n 4 momentin että 1 momentin kannalta Kainuun hallintokokeilusta antamissaan lausunnoissa (PeVL 22/2006 vp ja PeVL 65/2002 vp). 

Perustuslain 124 §:n mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. Valinnanvapauslakiesityksessä ehdotetaan siirrettäväksi julkiselta vallalta yhtiö- tai muussa yksityisoikeudellisessa yhteisömuodossa toimiville sote-keskuksille laaja tehtäväkokonaisuus, valinnanvapauslain 15 §:ssä määriteltyjen suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto. Perustuslain esitöiden mukaan perustuslain 124 §:n sanamuodolla korostetaan sitä, että julkisten hallintotehtävien hoitamisen tulee pääsääntöisesti kuulua viranomaisille ja että tällaisia tehtäviä voidaan antaa muille kuin viranomaisille vain rajoitetusti. Säännöstä ei siten ole lähtökohtaisesti tarkoitettu käytettäväksi laajojen hallinnollisten tehtäväkokonaisuuksien antamiseen viranomaiskoneiston ulkopuolisille tahoille (ks. HE 1/1998 vp, s. 179, PeVM 10/1998 vp, s. 35). Perustuslakivaliokunnan tulkintakäytäntö on tähän mennessä koskenut verraten rajattujen yksittäisten hallintotehtävien siirtoa muulle kuin viranomaiselle (ks. eritt. PeVL 48/2005 vp, s. 3/I). 

Hallituksen esityksissä ehdotetut muutokset ulottuvat julkisesti rahoitetun terveyden- ja sosiaalihuollon perusteisiin, ja ne muuttavat perustavanlaatuisella tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis-, tuottamis- ja rahoitusvastuun. Ne myös muuttavat olennaisesti julkisen vallan organisaatiota tuomalla siihen uuden, maakunnallisen itsehallinnon tason. Tämä puolestaan vähentää kunnallisen itsehallinnon painoarvoa. Ehdotukset myös siirtävät verotuksen painopistettä valtiollisen verotuksen suuntaan. 

Hallituksen esitysten perusteluissa painotetaan monessa kohdin näkemystä siitä, että uudistuksen tavoitteiden saavuttaminen ja myönteisten vaikutusten saavuttaminen sote-palveluissa riippuvat olennaisesti siitä, miten maakunnat toteuttaisivat niille osoitettua järjestämisvastuuta. Merkityksellisiä ovat tältä kannalta myös maakuntien valtakunnallinen ohjaus ja digitalisaatio (ks. esim. maakunta- ja sote-esitys, s. 14). Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että hallituksen esitysten perusteluissa ilmaistaan esityksen tavoitteiden saavuttamisen suhteen merkittäviä epäilyksiä. Valinnanvapauslakiesityksessä todetaan esimerkiksi, että vaikka se antaisi maakunnalle monia mahdollisuuksia ohjata palvelutuotannon tarkoituksenmukaista kehittymistä siten, että maakunnan asettamat tavoitteet ja maakunnan olosuhteet, kuten esimerkiksi harva asutus, otetaan huomioon, väestö- ja yhdyskuntarakenteiden erilaisuus voi kuitenkin johtaa siihen, että uudistuksen vaikutukset eivät toteudu yhtäläisesti koko Suomessa. Hallituksen käsityksen mukaan palvelutarjonta todennäköisesti lisääntyy asutuskeskuksissa, mutta harvaan asutuille alueille ei lisätarjontaa välttämättä ainakaan samassa määrin synny (valinnanvapauslakiesitys, s. 80). 

Perustuslakivaliokunta joutuu esityskokonaisuutta arvioidessaan ottamaan kantaa myös siihen, millainen lailla säätämiseen sinänsä liittyvä tulevaisuuden epävarmuus on valtiosääntöoikeudellisesti hyväksyttävää. 

Arvioitavaan uudistukseen liittyvä perustuslainmukaisuuden arviointitilanne on etenkin yllä käsiteltyjen perustuslain 19, 121 ja 124 §:n suhteen sekä sisällöltään että laajuudeltaan uusi. Perustuslakivaliokunta kuitenkin painottaa sitä lähtökohtaa, että hallinnollisen uudistuksen mittakaava ja luonne jokaisen perusoikeuksien kannalta merkityksellisenä sääntelynä edellyttää, että sitä koskeva valtiosääntöoikeudellinen arviointi ei voi nojautua yksin uusiin tulkintaratkaisuihin. Valtiosäännön tulkinta ja sen perusteet on käsillä olevassakin tilanteessa kiinnitettävä voimassa olevaan oikeuteen ja olemassa oleviin oikeudellisiin käytäntöihin. 

1.4 Esitysten käsittely perustuslakivaliokunnassa ja lausunnon ala

Perustuslakivaliokunnan tehtävänä on perustuslain 74 §:n mukaan antaa lausuntoja sen käsittelyyn tulevien lakiehdotusten ja muiden asioiden perustuslainmukaisuudesta sekä suhteesta kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin. 

Hallituksen kaavailema voimaantuloajankohta käsittelyssä olevalle kokonaisuudelle on heinäkuu 2017. Perustuslakivaliokunnan mielestä käsillä olevan esityskokonaisuuden aikataulutavoitetta voidaan pitää perustuslain kannalta hyvin ongelmallisena huomioiden erityisesti uudistuksen merkitys. Ehdotuksessa on kyse hallinnollisista perusoikeuksien toteutumiseen olennaisesti vaikuttavista järjestelmätason ratkaisuista. Nämä näkökohdat huomioiden valiokunta pitää tärkeänä, että ehdotusten eduskuntakäsittelyyn varataan aina riittävästi aikaa. 

Perustuslakivaliokunta on aiemmin arvioinut hallituksen esitystä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (ks. HE 324/2014 vp ja PeVL 67/2014 vp). Tuolloin ehdotetulla sääntelyllä tavoiteltiin sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän perusteellista uudistamista. Uudistuksen lähtökohtana oli hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja ylläpito sekä väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen. Sääntelyllä pyrittiin varmistamaan ihmisille oikeus laadultaan hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Tarkoituksena oli myös turvata pidemmällä tähtäimellä sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus. Valiokunta piti sekä ehdotettua hallintojärjestelmän toteuttamistapaa että ehdotetun rahoitusmallin kuntiin ja niiden asukkaisiin kohdistuvia vaikutuksia perustuslain kannalta ongelmallisina. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdotti perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta hallituksen esitykseen sisältyvää kuntien rahoitusvastuuta koskevaa sääntelyä muutettavaksi sekä säännösmuutosta, jonka mukaan osa rahoituksesta määräytyisi järjestämislaista poikkeavasti. Sosiaali‑ ja terveysvaliokunnan laatimien muutosehdotusten tarkoituksena oli toteuttaa sosiaali‑ ja terveyspalvelujärjestelmän uudistus perustuslainmukaisella tavalla. Perustuslakivaliokunta katsoi, että tavoite ei toteutunut (PeVL 75/2014 vp). Valiokunnan mukaan sosiaali- ja terveysvaliokunnan lakiehdotukset ja niiden perustelut eivät muodostaneet riittävää perustaa arvioida asianmukaisesti alkuperäiseen hallituksen esitykseen verrattuna olennaisten muutosehdotusten perustuslainmukaisuutta ottaen huomioon perustuslain lainsäädäntömenettelyä koskevat säännökset, hyvän lainvalmistelun periaatteet ja lainsäädäntökokonaisuuden laajakantoisuus. Valiokunnan mukaan lakiehdotukset olisi voitu käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä vain, jos valiokunnan asiassa tekemät valtiosääntöoikeudelliset huomautukset ehdotetun hallintomallin kansanvaltaisuudesta ja kuntien rahoitusvastuusta sekä niiden muodostamasta sääntelykokonaisuudesta otetaan asianmukaisesti huomioon. 

Perustuslakivaliokunta kuuli edellä mainittujen lausuntoasioiden käsittelyn yhteydessä laajaa asiantuntijoiden joukkoa, johon lukeutui valiokunnan vakiintuneesti kuulemien valtiosääntöoikeuden asiantuntijoiden ohella myös erityisesti sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoita. Valiokunta käsitteli mainittuja lausuntoasioita ajanjaksona 9.12.2014—5.3.2015 yhteensä 28 kokouksessa vuoden 2014 valtiopäivillä. Esitys raukesi vaalikauden päättyessä. 

Nyt arvioitava maakunta- ja sote-esitys saapui perustuslakivaliokuntaan lausunnon antamista varten keskiviikkona 8.3.2017 (PeVP 15/2017 vp, § 5). Valinnanvapauslakiesityksen käsittely valiokunnassa alkoi 11.5.2017 (PeVP 41/2017 vp, § 6) ja tuottajalakiehdotuksen 18.5.2017 (PeVP 45/2017 vp, § 4). Hallitus on antanut lisäksi kaksi täydentävää hallituksen esitystä (HE 57/2017 vp ja HE 71/2017 vp). Mainittujen esitysten käsittely on valiokunnassa edellä sanotun mukaisesti yhdistetty valtiopäiväasiaksi, jonka käsittely valiokunnassa päättyi yhdistetyn lausunnon PeVL 26/2017 vp antamiseen. 

Arvioitavat hallituksen esitykset ovat erittäin laajoja kokonaisuuksia. Hallituksen esitysten yhteenlaskettu sivumäärä on 1 493, esityksiin sisältyy 41 lakiehdotusta ja niissä on yhteensä 748 pykälää. Perustuslakivaliokunta on saanut valtioneuvostolta asian käsittelyn aikana aineistoa kuulemisiin ja pyytämäänsä lisäselvitystä useita satoja sivuja. Valiokunta on kahdesti osoittanut valtioneuvostolle perustuslain 47 §:n 2 momentin mukaisen tietopyynnön esitysten muodostaman kokonaisuuden perustuslainmukaisuuteen liittyvistä näkökohdista. 

Perustuslakivaliokunta varautui asian merkityksen ja esitysten laajuuden vaatimaan huolelliseen ja asianmukaiseen käsittelyyn. Valiokunta on järjestänyt toimintansa turvatakseen esitysten käsittelyn siten, että ensimmäiset maakuntavaalit olisi mahdollista toimittaa hallituksen tavoitteen mukaisesti vuoden 2018 presidentinvaalin yhteydessä (maakunta- ja sote-esitys, s. 631). 

Perustuslakivaliokunta on kuullut asian käsittelyn yhteydessä kymmeniä asiantuntijoita, jotka ilmenevät lausunnon alusta. Valiokunta on kuullut valtiosääntöoikeuteen erikoistuneiden yliopistotutkijoiden lisäksi laajalti myös sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoita. Valiokunta esitti käsittelyn alussa sekä sosiaali- ja terveysministeriölle että valtiovarainministeriölle pyynnön, että ministeriöiden virkamiehiä olisi valiokunnan kokouksissa läsnä aina, kun valiokunnassa on muita kuultavia asiakokonaisuudessa. Valiokunta pyrki siihen, että ministeriöillä on mahdollisuus vastata välittömästi asiantuntijoiden lausunnoissa esittämiin näkökohtiin. 

Valiokunta on käsitellyt asiakokonaisuutta 8.3.2017—29.6.2017 lähes 60 kokouksessa ja järjestänyt 34 asiantuntijakuulemista. Osa kuulemisista on keskittynyt erityisiin kysymyksenasetteluihin, joiden yhteydessä valiokunta on lähettänyt asiantuntijoille täsmentyneitä kysymyksiä kannanoton pohjaksi. Tällaisia temaattisia kuulemisia on järjestetty esimerkiksi esitysten suhteesta perustuslain itsehallintoa koskevaan sääntelyyn, Ahvenanmaan itsehallintoon, kielellisiin oikeuksiin ja oikeusturvaan. Valiokunnalle on näiden kuulemisten yhteydessä toimitettu useita satoja sivuja kirjallisia asiantuntijalausuntoja, jotka nyt asian käsittelyn päättyessä tulevat julkisiksi ja julkaistaan muun asiakirja-aineiston ohella eduskunnan verkkosivuilla. Temaattisiin kuulemisiin liittyvät kysymykset asiantuntijoille ovat dokumentoituina mainituissa julkisissa lausunnoissa. 

Perustuslakivaliokunnan tehtävää koskevan perustuslain 74 §:n valmisteluasiakirjojen kannanotot (HE 1/1998 vp, s. 94/I ja 126/II) vastaavat jo sitä annettaessa vakiintunutta käytäntöä, jonka mukaan perustuslakivaliokunnan lausuntoja perustuslaki- ja ihmisoikeuskysymyksissä pidetään sitovina eduskuntakäsittelyn eri vaiheissa (PeVM 10/1998 vp, s. 23/I). Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota myös siihen, että valiokunnan antamilla lausunnolla on merkitystä myös lakia sovellettaessa ja tulkittaessa. Perustuslain 106 §:n perusteluissa viitataan siihen, ettei lain soveltamisen ja perustuslain ristiriitaa voida pitää ilmeisenä, jos perustuslakivaliokunta on ottanut siihen kantaa lain säätämisvaiheessa ja katsonut, ettei ristiriitaa ole olemassa (HE 1/1998 vp, s. 164/I). 

Perustuslakivaliokunta katsoo, että sille perustuslain 74 §:ssä asetettu valtiosääntöinen tehtävä tulee tässä vaiheessa käsittelyä asianmukaisesti turvatuksi antamalla lausunto, jossa valiokunta keskittyy lakiehdotusten olennaisimpiin valtiosääntöisiin kysymyksenasetteluihin. Valiokunnan mielestä ei ole mielekästä arvioida sääntelyn kaikkia yksityiskohtia tilanteessa, jossa lakiehdotusten saattaminen perustuslainmukaisiksi ja näin tavallisen lain säätämisjärjestyksessä hyväksyttäviksi edellyttää sääntelyn perusrakenteiden kannalta olennaisia muutoksia sekä mahdollisesti lukuisia muutoksia sääntelyn yksityiskohtiin. Valiokunnan ei voi täten nyt käsillä olevassa lausunnossa katsoa ottaneen lakiehdotusten suhteesta perustuslakiin muita kuin lausunnosta nimenomaisesti ilmeneviä lainsäädännön tulevien soveltamistilanteiden kannalta merkityksellisiä kantoja. 

Valiokunnan mielestä on selvää, että arvioitavien esitysten hyväksyminen edellyttää jatkossa perustuslakivaliokunnan nimenomaista myötävaikutusta. Valiokunta esittää jäljempänä lainsäätäjää sitovalla tavalla, että esityskokonaisuuden jatkovalmistelussa varataan riittävä aika tehdä ne muutokset hallituksen esitykseen, joita perustuslakivaliokunta tässä lausunnossa edellyttää. 

2. Perustuslain takaamat itsehallinnon muodot

2.1 Esitysten perusratkaisut ja arvioinnin lähtökohdat

Maakunta- ja sote-esitykseen sisältyvän maakuntajakolain (5. lakiehdotus) 1 §:n mukaan Suomi jakaantuu maakuntiin siten kuin maakuntalaissa (1. lakiehdotus) säädetään. Maakuntalain 2 §:n mukaan maakunta on julkisoikeudellinen yhteisö, jolla on alueellaan itsehallinto siten kuin siitä kyseessä olevassa laissa säädetään. 

Perustettaviksi ehdotettavissa maakunnissa on kysymys perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetusta itsehallinnosta kuntia suuremmilla alueilla. Maakunta on monialainen julkisyhteisö, jolla on maakuntalakiehdotuksen 6 §:n mukaan kaikkiaan 31 eri tehtäväalaa. Taloudelliselta merkitykseltään sosiaali- ja terveydenhuolto on maakunnan tärkein toimiala, joka muodostaa maakunnille siirtyvien tehtävien kustannuksista noin 17,4 miljardia euroa (ks. esim. maakunta‑ ja sote-esityksen s. 165, 184, 227 ja 230). Maakuntien muiden tehtävien arvioitu kokonaisrahoitus on vuoden 2017 tasolla laskettuna noin 3,96 miljardia euroa, josta noin 1,04 miljardia euroa tulee maakunnille maakuntavaltuuston kohdennettavaksi tulevaan yleiskatteelliseen rahoitukseen ja 2,92 miljardia euroa osoitetaan maakunnille valtion talousarviossa tiettyihin erillisiin käyttötarkoituksiin (ks. täydentävä rahoituslakiesitys, s. 4 ja 9). 

Uudistus merkitsee, että merkittävä osa kunnille säädetyistä tehtävistä siirtyy maakunnille. Uudistuksella, erityisesti sote-tehtävien järjestämisvastuun siirrolla kunnista maakunnille, on erittäin merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. Samalla, kun kuntien tulot ja käyttötalousmenot putoavat lähes puoleen nykyisestä, kuntien taseiden ali- ja ylijäämät sekä velat säilyvät käytännössä ennallaan. Maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvät tehtävät ovat muodostaneet keskimäärin 57 prosenttia kuntien käyttötalousmenosta (maakunta- ja sote-esitys, s. 236). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä lakiehdotusten valtiosääntöisessä arvioinnissa ratkaistavat kysymykset liittyvät kahteen toisiinsa oikeudellisessa vuorovaikutuksessa olevaan näkökulmaan. Kyse on yhtäältä siitä, kaventaako sääntelykokonaisuus kuntien asukkaiden itsehallintoa perustuslain 121 §:n 1—3 momentin vastaisella tavalla, ja toisaalta siitä, onko maakunnille ehdotettu itsehallinto saman pykälän 4 momentin mukaan riittävää. Ensimmäinen kysymyksenasettelu on käänteinen siihen, miten valiokunta on käytännössään yleensä arvioinut kuntien tehtäviä itsehallinnon kannalta. Tyypillisesti kysymys on ollut kuntien tehtävien lisäämisestä ja rahoitusperiaatteesta, nyt taas on kyse edellisen sote-uudistusehdotuksen (ks. PeVL 75/2014 vp ja PeVL 67/2014 vp) tavoin siitä, miten perustuslakiin suhtautuu esitys, jossa merkittävä osa kuntien tehtävistä otetaan niiltä pois. Maakuntaitsehallintoon ja perustuslain 121 §:n 4 momenttiin liittyy lisäksi keskeisellä tavalla kysymys siitä, voidaanko perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatulla oikeudella riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin perustella maakuntien itsehallintoa rajoittavaa valtion vahvaa ohjausta nyt arvioitavana olevassa mittavassa uudistuksessa. 

2.2 Kunnallinen itsehallinto

Perustuslain säännökset ja perustuslakivaliokunnan käytäntö

Suomi jakaantuu perustuslain 121 §:n 1 momentin mukaan kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Säännös pohjautuu perustuslakivaliokunnan hallitusmuodon aikaiseen käytäntöön, jonka mukaan perustuslainvoimaisesti suojattu kunnallinen itsehallinto merkitsee kuntalaisille kuuluvaa oikeutta päättää kuntansa hallinnosta ja taloudesta. Itsehallinto kattaa muun muassa kuntalaisten oikeuden itse valitsemiinsa hallintoelimiin (HE 1/1998 vp, s. 175/II). Tavallisella lailla ei voida puuttua itsehallinnon keskeisiin ominaispiirteisiin tavalla, joka asiallisesti ottaen tekisi itsehallinnon merkityksettömäksi (ks. esim. PeVL 20/2013 vp, s. 6/II, PeVL 22/2006 vp, s. 2/I, PeVL 65/2002 vp, s. 2/II, PeVL 31/1996 vp, s. 1/II). 

Kuntien hallinnon yleisistä perusteista ja kunnille annettavista tehtävistä säädetään perustuslain 121 §:n 2 momentin mukaan lailla. Säännöksen tarkoitus on estää mahdollisuus antaa kunnille uusia tehtäviä lakia alemmanasteisin säädöksin. Perustuslain esitöiden mukaan kunnan asukkaiden itsehallinnon periaatteeseen kuuluu, että kunnan tulee voida itse päättää tehtävistä, joita se itsehallintonsa nojalla ottaa hoidettavikseen, ja että muuten kunnalle voidaan antaa tehtäviä vain lailla (HE 1/1998 vp, s. 176). 

Perustuslain 121 §:n 3 momentin mukaan kunnilla on verotusoikeus. Lailla säädetään verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteista sekä verovelvollisen oikeusturvasta. Säännöksen esitöiden mukaan kunnallisen itsehallinnon peruslähtökohtien mukaisesti lailla on säädettävä veron määräytymisen perusteista eikä veron suuruuden perusteista, kuten perustuslain 81 §:ssä edellytetään valtion verojen osalta. Kunnilla on siten oikeus päättää kunnallisen veron suuruudesta lailla säädettyjen määräytymisperusteiden mukaan (HE 1/1998 vp, s. 176). Perustuslakivaliokunta totesi perustuslain säätämisen yhteydessä, että kunnilla ei voi olla laista riippumatonta verotusoikeutta, ja katsoi lainsäätäjän olevan toimivaltainen järjestelemään kuntien verotusoikeuden yksityiskohtia (PeVM 10/1998 vp, s. 35/I). Kunnallisen verotusoikeuden keskeiseksi sisällöksi on sittemmin valiokunnan käytännössä muodostunut se, että oikeudella tulee olla reaalinen merkitys kuntien mahdollisuudelle päättää itsenäisesti taloudestaan (ks. PeVL 67/2014 vp, s. 10/I ja PeVL 16/2014 vp, s. 2—3). 

Perustuslakivaliokunta on käytännössään korostanut, että kuntien tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti niiden tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan (ks. PeVL 16/2014 vp, s. 2/II ja siinä mainitut lausunnot). Valiokunta on katsonut, että kunnille osoitettavat rahoitustehtävät eivät itsehallinnon perustuslain suojan takia saa suuruutensa puolesta heikentää kuntien toimintaedellytyksiä tavalla, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan ja siten myös omasta hallinnostaan (ks. esim. PeVL 41/2014 vp, s. 3/II ja PeVL 50/2005 vp, s. 2). Rahoitusperiaate sisältyy myös Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 9 (2) artiklaan, jonka mukaan paikallisviranomaisten voimavarojen tulee olla riittävät suhteessa niihin velvoitteisiin, jotka niille on annettu perustuslaissa ja muissa laeissa (ks. PeVL 16/2014 vp, s. 2/II). Perustuslakivaliokunta on valtionosuusjärjestelmää koskevassa käytännössään katsonut, ettei perustuslain turvaaman rahoitusperiaatteen kannalta ole riittävää arvioida sen toteutumista koko kuntasektorin tasolla, koska asukkaiden itsehallinto on suojattu kussakin kunnassa. Vaikutuksia on siten tarkasteltava myös yksittäisten kuntien tilanteen kannalta (ks. esim. PeVL 40/2014 vp, s. 3, PeVL 16/2014 vp, s. 3 ja PeVL 41/2002 vp, s. 3/II). 

Ehdotusten vaikutukset kunnalliseen itsehallintoon: tehtävät ja verotus

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu on voimassa olevan lainsäädännön mukaan kunnalla. Sote-järjestämislakiehdotuksen 9 §:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu osoitetaan maakunnille. Lakiehdotuksen 22 §:n 2 momentin mukaan kunnat, kuntayhtymät sekä niiden tytäryhteisöt ja määräysvallassa olevat säätiöt eivät saa tuottaa maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia sosiaali- ja terveyspalveluja. Kyse on näin ollen paitsi lakisääteisen tehtävän siirtämisestä pois kunnalta myös siitä, että kuntaa kielletään tuottamasta sote-palveluita. Maakunta- ja sote-esitykseen sisältyvän voimaanpanolain (laki maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta, maakunta- ja sote-esityksen 3. lakiehdotus) 42 §:n mukaan kunnanvaltuuston on määrättävä vuoden 2019 tuloveroprosentiksi vuoden 2018 tuloveroprosentti vähennettynä 12,47 prosenttiyksiköllä. Edellä todetut säännökset merkitsevät rajauksia kuntien oikeuteen harjoittaa tiettyä toimintaa ja kuntien oikeuteen päättää taloudestaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja muiden tehtävien järjestämisvastuun siirrolla kunnista maakunnille on erittäin merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. Hallituksen esityksen perusteluissa arvioidaan kunnilta maakunnille siirtyvien kustannusten yhteismääräksi noin 17,42 miljardia euroa. Kuntien tuloja siirretään maakunnille 17,46 miljardia euroa (maakunta‑ ja sote-esitys, s. 239). Säätämisjärjestysperusteluissa (s. 674) todetaan, että siirrettävät tehtävät on säädetty kuntien hoidettaviksi lailla, joten ne voidaan myös ottaa pois kunnilta muuttamalla lakia, minkä vuoksi esitys ei tältä osin ole ristiriidassa perustuslaissa säädetyn kunnallisen itsehallinnon kanssa. Lakiehdotuksessa tarkoitetun laajuinen tehtävien siirto edellyttää kuitenkin perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan seikkaperäisempää tarkastelua. 

Ehdotettu tehtävien siirto kunnilta maakunnille on vaikutuksiltaan siinä määrin laaja uudistus, että on varmistettava, että se ei muuta kunnan valtiosääntöoikeudellista roolia kunnan asukkaiden itsehallintoon perustuvana elimenä. Valiokunnan käsityksen mukaan esimerkiksi tilanne, jossa kunnan tehtävien ala kaventuisi pelkästään koskemaan ns. kunnan yleistä toimialaa, ei olisi ongelmaton kunnallisen itsehallinnon periaatteen kannalta. Perustuslakivaliokunnan käytännössä on annettu kunnallisen itsehallinnon kannalta merkitystä sille, kuinka laajamittaisesti kuntien lailla annettuja tehtäviä siirretään maakunnallisille elimille (ks. esim. PeVL 65/2002 vp, s. 3). Valiokunta on arvioinut esimerkiksi vuonna 2014 tehdyn esityksen sosiaali‑ ja terveydenhuollon järjestämisestä mittasuhteiltaan poikkeukselliseksi, minkä johdosta tuolloin ehdotettu tehtävien ja vastuiden siirto kuntayhtymille merkitsi jo sinänsä huomattavaa rajoitusta kuntien itsehallintoon (PeVL 67/2014 vp, s. 6/II). Kuntien tehtäviä ei näin ollen voida siirtää perustuslain 121 §:n sääntely ja sitä koskeva valiokunnan käytäntö huomioon ottaen maakunnille täysin vapaasti. 

Perustuslain 121 §:n sanamuodon mukaan Suomi jakaantuu kuntiin. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan säännös ilmentää itsehallinnon suojan lisäksi lainsäätäjän tarkoitusta siitä, että Suomen hallinto rakentuu keskushallinnon alapuolella olennaisesti kuntien ja kunnallisen itsehallinnon varaan (ks. myös HE 1/1998 vp, s. 175). Valiokunnan mielestä perustuslain 121 §:stä johtuu, että maakuntatason itsehallinto ei voi kokonaan korvata kunnallista itsehallintoa. Tämä merkitsee, että säädettäessä tavallisella lailla maakunnan itsehallinnosta on perustuslain 121 §:n vuoksi turvattava, ettei tämä tee merkityksettömäksi kunnallista itsehallintoa tai olennaisesti kavenna sen merkitystä. 

Perustuslakivaliokunta totesi vuoden 2014 valtiopäivillä yhdeksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen perustuslain sallimaksi vaihtoehdoksi tehtävien siirtämisen kunnilta perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi vaalien kautta ja joilla lisäksi olisi verotusoikeus (ks. PeVL 67/2014 vp, s. 8). Valiokunta katsoo nytkin, ettei sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamistehtävien siirto pois kunnilta merkitse niin ratkaisevaa kuntien tehtävien kaventamista, että se sellaisenaan olisi ristiriidassa kunnallisen itsehallinnon perustuslainsuojan kanssa. Kunnille jäisi edelleen merkittäviä tehtäviä, kuten kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja siihen liittyvät liikunta- ja kulttuuripalvelut sekä varhaiskasvatus, esi- ja perusopetus, kaavoitus ja elinkeinopolitiikka. Samalla kunnilla säilyy myös itsehallintonsa perusteella oikeus ottaa hoidettavikseen muita kuin lakisääteisiä tehtäviä lukuun ottamatta sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamista, mikä nyt nimenomaisesti kielletään kunnilta. Merkitystä on myös sillä, että ehdotetulle tehtävien siirrolle on esitettävissä etenkin perusoikeuksien toteutumisen turvaamiseen liittyviä painavia perusteita (ks. myös PeVL 67/2014 vp, s. 6/II). 

Se, että voimaanpanolakiehdotuksen 42 §:n mukaan kunnanvaltuuston on määrättävä vuoden 2019 tuloveroprosentiksi vuoden 2018 tuloveroprosentti vähennettynä 12,47 prosenttiyksiköllä, merkitsee, että kuntien vuoden 2019 tuloveroprosentti määräytyy osittain suoraan lain perusteella. Kuten esityksen säätämisjärjestysperusteluissa todetaan (s. 675—677), sääntely asettaa uudenlaisen rajoitteen kunnan verotusoikeudelle, ja sen voidaan lähtökohtaisesti nähdä olevan ristiriidassa perustuslaissa turvatun kuntien verotusoikeuden kanssa. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä ehdotus ei sovi hyvin yhteen perustuslain 121 §:n 3 momentin sanamuotoon ja esitöissä ilmaistuun ajatukseen, jonka mukaan kunnilla on oikeus päättää kunnallisen veron suuruudesta laissa säädettyjen määräytymisperusteiden mukaan, koska kunnanvaltuustolla ei olisi asiassa lainkaan harkintavaltaa. Perustuslakivaliokunta on toisaalta todennut, että kunnilla ei voi olla laista riippumatonta verotusoikeutta, ja katsonut lainsäätäjän olevan toimivaltainen järjestelemään kuntien verotusoikeuden yksityiskohtia (PeVM 10/1998 vp, s. 35/I). Verosta säätäminen kuuluu lähtökohdiltaan selvästi lainsäädännön alaan. Tämä koskee verorasituksen eri osatekijöiden, kuten veropohjan, verokannan ja huojennusten, sääntelyä sekä verotusmenettelyn sääntelyä (PeVL 51/2005 vp, s. 2/I). Lainsäätäjälle kuuluu verojärjestelmän yleinen kehittäminen, kuten ratkaisut uusista verotuskohteista ja verotuksen kiristämisestä. Lainsäätäjän toimivaltaan voi toisaalta kohdistua rajoituksia esimerkiksi perusoikeuksista ja kunnallisesta itsehallinnosta (ks. PeVL 67/2014 vp, s. 12 ja PeVL 41/2002 vp, s. 2/II). Valiokunta ei ole pitänyt perustuslain 121 §:n vastaisena esimerkiksi lakiehdotusta, jolla rajoitettiin kuntien valtaa päättää kiinteistöveroprosentin suuruudesta (PeVL 51/2005 vp). 

Valiokunta pitää merkityksellisenä sitä, että lähtötasona vuoden 2019 veroprosentille ovat kuntien itsensä syksyllä 2017 päättämät vuoden 2018 veroprosentit. Lisäksi merkityksellistä on, että rajoitus tehdään verovelvollisten intressissä. Ehdotuksen tavoite on estää verotuksen tason yleinen kasvu sen johdosta, että kuntien tehtävien siirtäminen maakunnille ja valtion rahoituksen piiriin edellyttää valtion veron korotuksia. Perusteluissa viitataan myös tarkoitukseen uudistaa peruspalveluiden valtionosuusjärjestelmää, jolla turvattaisiin kuntien rahoitusperiaatteen toteutuminen uudistuksen yhteydessä (s. 676). 

Vaikka ehdotettu määräaikainen kuntien tuloveroprosentin lakisääteinen alentaminen rajoittaa kuntien verotusoikeutta, on tällaiselle järjestelylle esitettävissä edellä todettuja painavia perusteita. Perustuslakivaliokunnan mielestä nämä perusteet liittyvät viime kädessä siihen, että rajoitus toteutetaan suuren, perustuslain 19 §:n turvaamiseen kytkeytyvän hallinnollisen uudistuksen siirtymäajan järjestelynä (ks. myös PeVL 51/2005 vp, s. 2—3). Valiokunta katsoo, että voimaanpanolain 42 § voidaan nyt käsillä olevassa erittäin poikkeuksellisessa tilanteessa säätää tavallisen lain säätämisjärjestyksessä perustuslain 121 §:n 3 momentin estämättä. 

Kuntien omaisuuteen liittyvät järjestelyt

Voimaanpanolakiehdotuksen 4 luvussa säännellään merkittäviä omaisuusjärjestelyjä, joissa kunnan omaisuutta siirtyy laajamittaisesti maakuntien hallintaan tai omistukseen. 

Voimaanpanolakiehdotuksen 20 §:n 1 momentin mukaan kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen käytössä olevat toimitilat siirtyvät maakunnan hallintaan 1 päivänä tammikuuta 2019, jos maakunta ja kunta eivät toisin sovi. Toimitilojen hallintaa koskeva vuokrasopimus on säännöksen 2 momentin mukaan voimassa kolme vuotta. Ehdotuksen 21 §:n mukaan maakunnalle siirtyvät 1 päivänä tammikuuta 2019 sen järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan liittyvä irtaimisto, irtaimen omaisuuden omistusta, hallintaa ja käyttöä koskevat oikeudet sekä immateriaaliset oikeudet ja luvat. 

Voimaanpanolakiehdotuksen 23 §:n mukaan kunnan on tehtävä vuoden 2017 loppuun mennessä maakunnalle yksityiskohtainen selvitys 20—22 §:ssä tarkoitetuista sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen käytössä olevista toimitiloista, siirtyvästä irtaimesta omaisuudesta ja sopimuksista. Voimaanpanolakiehdotuksen 24 §:n mukaan maakuntavaltuusto käsittelee kunnan selvityksen ja päättää sen perusteella 20—22 §:ssä tarkoitetuista sopimuksista ja irtaimen omaisuuden siirtymisestä maakunnalle ja maakunnan vastuulle. Kunnalla on 25 §:n mukaan valitusoikeus maakunnan päätökseen. 

Ehdotetun 31 §:n mukaan maakunnan on siirrettävä omistukseensa tulleet kiinteistöt, kiinteistön hallintaan oikeuttavat osakeyhtiöiden osakkeet, maanvuokrasopimukset sekä toimitilojen vuokrasopimukset maakuntien yhdessä omistamalle, tätä tarkoitusta varten perustetulle osakeyhtiömuotoiselle palvelukeskukselle. Voimaanpanolakiehdotuksen 6 luku (40—41 §, ehdotetussa 31 §:ssä on virheellinen viittaus voimaanpanolain 5 lukuun) ja maakuntalain 16 luku sisältävät säännökset maakuntien valtakunnallisista palvelukeskuksista (118—128 §). 

Sääntely merkitsee, että kuntien omistamat perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen tilat säilyvät uudistuksen jälkeen lähtökohtaisesti kuntien omistuksessa. Siirtymäkauden jälkeen tilat voivat edelleen pysyä maakunnan hallinnassa vuokrasopimuksen nojalla, ne voidaan vuokrata tai myydä sosiaali- ja terveyspalveluja tuottaville, valinnanvapauden piirissä toimiville yhteisöille tai ne voivat poistua kokonaan sosiaali- ja terveyspalvelujen käytöstä. 

Maakunta- ja sote-esityksen vaikutusarvioinnin (s. 253—260) mukaan kuntien omistamille, sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleville toimitiloille tapahtuu merkittäviä muutoksia uudistuksen toimeenpanon edetessä. Arviot perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon kehitysnäkymiin, väestönkehitykseen ja kokemuksiin, joita on kertynyt aiemmin toteutetuista muutoksista, kuten esimerkiksi kuntaliitoksista sekä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän toiminnasta. Muutoksiin johtavia tekijöitä ovat muun muassa väestön ikääntyminen, työikäisen väestön siirtyminen kasvukeskuksiin, terveydenhuollon hoitokäytäntöjen muuttuminen sekä digitalisaation seurauksena syntyvät muutokset eli tekijät, jotka ovat osittain sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirrosta riippumattomia. 

Maakunta- ja sote-esityksen perustelujen ja perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan kuntasektorin omistukseen on jäämässä uudistuksen jälkeen noin 6,8 milj. m2 tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevia toimitiloja (s. 86 ja 254). Valmistelun yhteydessä on pyritty arvioimaan, miten kuntien omistamiin sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöihin kohdistuva riski jakautuu ja miten suuren taloudellisen rasituksen riski mahdollisesti toteutuessaan aiheuttaisi kunnille. Saadun selvityksen mukaan noin 20 prosenttia kyseessä olevista toimitiloista tulee jossakin vaiheessa poistumaan sote-käytöstä. 

Selvitysten mukaan suurin riski sille, että kiinteistölle ei löydetä lainkaan uutta käyttötarkoitusta, on pienissä ja väestömäärältään taantuvissa, harvaan asutuissa kunnissa erityisesti silloin, jos kyseessä on laitospalvelurakennus. Seuraavaksi suurin riski kohdistuu vanhoihin avopalvelurakennuksiin tiheän palveluverkon omaavalla, mutta väestömäärältään taantuvalla alueella. Tämän suurimmalla todennäköisyydellä käytöstä kokonaan poistuvan ja vaille uutta käyttöä jäävän osuuden arvoksi on arvioitu vähennetyn jälleenhankintakustannuksen menetelmää käyttäen noin 315 miljoonaa euroa sekä vuosittaisiksi ylläpitokustannuksiksi noin 3 miljoonaa euroa (maakunta- ja sote-esitys, s. 259). Mahdollisesti käyttämättömiksi jäävien tilojen määrä ja osuus kunnan omistamista toimitiloista tulisi todennäköisesti vaihtelemaan merkittävästi eri kunnissa. Olemassa olevien kiinteistöjen tämänhetkinen oletettu arvo ei osoita suoraan kunnan taloudellisen riskin suuruutta, vaan kunnan lopullinen, tilinpäätöksen tulokseen vaikuttava riski muodostuu käyttämättä jäävän tilan ylläpitokustannuksista, mahdollisesta jäljellä olevasta investointivelasta sekä kunnan taseessa olevasta poistamattomasta hankintamenosta. Kuntien omistamasta rakennuskannasta kohdistuu aiemmin tehtyjen selvitysten perusteella merkittävin osuus eli noin 60 prosenttia opetustoimeen ja noin 20 prosenttia sote-toimitiloihin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu- ja toimitilaverkkoon tulevaisuudessa kohdistuvia muutoksia on käytännössä mahdotonta arvioida kunnittain yksityiskohtaisesti. Selvitystenkään perusteella ei voida tarkoin paikantaa, mihin yksittäiseen kuntaan muutos kohdistuu, sillä lopulliset ratkaisut palveluverkosta tulee tekemään maakunta ja laajan valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden osalta palveluiden tuottajat. Lisäksi maakunnan toimitilatarpeet voivat monituottajamalliin siirtymisen myötä vähentyä, ja tilalle tulevat yksityisen palvelutuotannon tilatarpeet.  

Edellä todetut voimaapanolain säännökset ja niihin liittyvät selvitykset ovat valtiosääntöoikeudellisesti merkityksellisiä perustuslain 121 §:ssä turvatun kunnan asukkaiden itsehallinnon kannalta. Lähtökohtana sääntelyn arvioinnissa on pidettävä perustuslain esitöistä ilmenevää kantaa, jonka mukaan perustuslainvoimaisesti suojattu kunnallinen itsehallinto merkitsee kuntalaisille kuuluvaa oikeutta päättää kuntansa hallinnosta ja taloudesta. Tavallisella lailla ei voida puuttua itsehallinnon keskeisiin ominaispiirteisiin tavalla, joka asiallisesti ottaen tekisi itsehallinnon merkityksettömäksi (ks. esim. PeVL 67/2014 vp, s. 5). Rahoitusperiaatteen toteutumista on arvioitava paitsi koko kuntasektorin tasolla myös kunkin yksittäisen kunnan osalta (ks. PeVL 40/2014 vp, s. 3, PeVL 16/2014 vp, s. 3, ja PeVL 41/2002 vp, s. 3/II). Valtiosääntöoikeudellinen kysymyksenasettelu palautuu näin ollen siihen, johtaako omaisuuden siirto kunnilta maakunnille sellaiseen kuntien taloudellisen itsehallinnon heikennykseen, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuudet päättää itsenäisesti taloudestaan ja siten myös omasta hallinnostaan. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan hallituksen esityksessä esitettyjen tietojen ja valtiovarainministeriön valiokunnalle antaman lisäselvityksen perusteella voidaan päätellä, että ehdotetut muutokset eivät lähtökohtaisesti vaaranna yleisellä tasolla kuntien taloudellisen itsehallinnon edellytyksiä perustuslainvastaisella tavalla. Myöskään omaisuuden siirtoon liittyvät järjestelyt eivät vaikuta vaarantavan yleisesti kuntien kykyä huolehtia taloudestaan itsehallinnon periaatteiden mukaisesti. Valiokunta kuitenkin katsoo, että yksittäisten kuntien kannalta arvioituna vaikutusarviointiin liittyvät riskit eivät ole vailla valtiosääntöistä painoarvoa eikä ehdotusta voida pitää kunnallisen itsehallinnon perustuslain suojan kannalta ongelmattomana. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä voimaanpanolaissa tulee säädösperusteisesti varmistaa, että kunnan omaisuuteen liittyviin omaisuusjärjestelyihin kytketään kunnan itsehallinnon turvaava kompensaatiosääntely. Kunnan itsehallinto on turvattava säädösperustaisesti esimerkiksi tilanteessa, jossa investointeja vaatineiden tilojen jääminen uudistuksen seurauksena käyttämättömiksi taikka jokin muu uudistukseen kytkeytyvä, mahdollisesti ennakoimatonkin peruste vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan. Valiokunnan käsityksen mukaan tämänkaltainen yksittäisen kunnan talouteen liittyvä kompensaatio voidaan toteuttaa erilaisin tavoin. 

Perustuslakivaliokunta viittaa laadittavan sääntelyn malliksi esimerkiksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annettuun lakiin (valtionosuuslaki) sisältyvään säännökseen harkinnanvaraisesta avustuksesta. Valtionosuuslain 30 §:n mukaan kunnan valtionosuuden korottaminen on mahdollista, jos kunta on ensisijaisesti poikkeuksellisten tai tilapäisten kuntataloudellisten vaikeuksien vuoksi lisätyn taloudellisen tuen tarpeessa. Tällaisella avustuksella tuetaan kuntaa nimenomaan sellaisessa poikkeuksellisessa taloudellisessa tilanteessa, johon kunnalla ei ole ollut mahdollisuutta vaikuttaa. Voimaanpanolakiin lisättävän uuden säännöksen tulee kuitenkin olla kunnan peruspalvelujen valtionosuuslakiin verrattuna itsenäinen. Harkinnanvaraisen avustussääntelyn edellytykset tulee kytkeä lisäksi valtionosuuslaista poikkeavasti yksittäisille kunnille nyt arvioitavana olevasta uudistuksesta aiheutuviin ongelmatilanteisiin. Edellä todetun kaltaisen täydennyksen tekeminen on edellytyksenä sille, että voimaanpanolakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

2.3 Maakuntien itsehallinto

Perustuslain säännökset ja perustuslakivaliokunnan käytäntö

Voimaanpanolakiehdotuksen 5 §:n perusteella muodostettaisiin 18 itsehallinnolliseksi tarkoitettua maakuntaa pääsääntöisesti nykyisen maakuntajaon perusteella. Esitystä on tältä osin arvioitava perustuslain 121 §:n 4 momentin sekä kansanvaltaisuutta koskevan perustuslakisääntelyn kannalta. Säädettäessä itsehallinnosta kuntia suuremmilla alueilla tulee varmistaa perusoikeuksien toteutuminen ja noudattaa itsehallinnon periaatteita samoin kuin muitakin perustuslain säännöksiä. 

Itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentin nojalla lailla. Säännöksellä on ilmaistu mahdollisuus järjestää kuntia suurempia itsehallintoalueita — kuten maakuntia — itsehallinnon periaatteiden mukaisesti (HE 1/1998 vp, s. 176/II). Perustuslakivaliokunta on todennut perustuslain 121 §:n 1 momentin muodostavan yhdessä perustuslain 121 §:n 4 momentin kanssa kokonaisuuden (ks. PeVL 20/2013 vp, s. 9/II). 

Perustuslakiuudistuksen esitöiden mukaan perustuslain 121 §:n 4 momentin säännöksessä ilmaistaan mahdollisuus järjestää kuntia suurempia hallintoalueita, kuten maakuntia, "itsehallinnon periaatteiden mukaisesti". Perustelujen mukaan se vastaa asiallisesti hallitusmuodon 51 §:n 2 momentin toisen virkkeen säännöstä. Kyseinen hallitusmuodon 51 §:n 2 momentin säännös kuului puolestaan seuraavasti: "lailla säädetään, millä tavoin ja kuinka laajalti kansalaisten itsehallintoa on sovitettava kuntia suurempiin hallintoalueisiin". Perustuslakivaliokunta toteaa, että hallitusmuodon säännös sisälsi eräänlaisen lakivarauksen kaltaisen normin, joka velvoitti säätämään laissa kunnallisten ja sitä suurempien hallintoalueiden yhteensovittamisesta. Tämä ei kuitenkaan valiokunnan mielestä merkitse sitä, että lainsäätäjän harkintavalta maakuntaitsehallinnon vähimmäisvaatimuksista on voimassa olevan perustuslain puitteissa täysin vapaata. 

Perustuslaissa säädetään erilaisista itsehallinnon muodoista, jotka poikkeavat toisistaan merkittävästikin itsehallinnon luonteen suhteen. Vahvin itsehallinnon muoto on perustuslain 120 §:n mukainen Ahvenanmaan itsehallinto, joka käsittää oman valtakunnasta riippumattoman lainsäädäntövallan itsehallinnon piiriin kuuluvissa asioissa. Kunnallinen itsehallinto perustuslain 121 §:n 1—3 momentissa puolestaan sisältää vaatimuksen kuntien hallinnon demokraattisuudesta, vaatimuksen sääntelyn lakitasoisuudesta sekä kunnallisen verotusoikeuden. Tämän lisäksi saamelaisten kulttuuri-itsehallinnosta säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentin viimeisessä virkkeessä ja yliopistojen itsehallinnosta perustuslain 123 §:n 1 momentissa. 

Perustuslaissa säänneltyjen itsehallinnon muotojen epäyhtenäisyyden vuoksi lainsäätäjällä voidaan katsoa olevan harkintavaltaa sen suhteen, millaiseksi maakunnallinen itsehallinto muodostuu. Perustuslain 121 §:n 4 momentista taikka sen esitöistä ei ole luettavissa tarkkoja reunaehtoja näiden hallintoalueiden suuruudestakaan. 

Perustuslain 2 §:n 1 ja 2 momentissa säädetään julkisen vallan kansanvaltaisesta perustasta. Valtiovalta Suomessa kuuluu kansalle, jota edustaa valtiopäiville kokoontunut eduskunta. Kansanvaltaan sisältyy yksilön oikeus osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristönsä kehittämiseen. Perustuslain lähtökohtana on, että kaikella julkisen vallan käytöllä on oltava demokraattinen perusta. Perustuslain esitöiden mukaan kansanvallan toteuttamisessa olennainen merkitys on erityisesti kunnallisella itsehallinnolla (HE 1/1998 vp, s. 74/I). Perustuslakivaliokunta on käytännössään katsonut perustuslain 2 §:ssä ilmaistun kansanvaltaisuusperiaatteen tarkoittavan kunnallisen itsehallinnon osalta ylimmän kunnallisen päätöksentekojärjestelmän demokraattisuutta (ks. PeVL 63/2014 vp, s. 3/II, PeVL 24/2008 vp, s. 2/I ja PeVL 23/2001 vp, s. 2/I). Perustuslain 2 §:n säännöksillä kansanvaltaisuudesta on läheinen yhteys perustuslain 14 §:n 4 momenttiin, jonka mukaan julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Perustuslakivaliokunta katsoo, että edellä todetut kansanvaltaisuuteen liittyvät lähtökohdat muodostavat ydinsisällön niille vaatimuksille, joita perustuslaki asettaa maakuntaitsehallinnolle. 

Perustuslakivaliokunta on arvioinut aikaisemmin kuntaa suuremmalla hallintoalueella toimeenpantavaa itsehallintojärjestelmää sekä perustuslain 121 §:n 4 momentin että 1 momentin kannalta Kainuun hallintokokeilusta antamissaan lausunnoissa (PeVL 22/2006 vp ja PeVL 65/2002 vp). Kainuun maakunnalle siirtyi valtaosa terveydenhuollon tehtävistä ja osa sosiaalihuollon alaan kuuluvista tehtävistä. Maakunta huolehti lisäksi lukiokoulutuksen ja toisen asteen ammatillisen koulutuksen järjestämisestä. Näin laaja tehtävien siirtäminen vaikutti perustuslakivaliokunnan mukaan merkittävällä tavalla kokeilualueen kuntien hallintoon ja kiistatta kavensi niiden asukkaiden valitsemien toimielinten päätösvaltaa. Sääntely oli lähtökohtaisesti varsin ongelmallinen kunnallisen itsehallinnon keskeisten periaatteiden kannalta. Tehtävien siirron taustalla oli kuitenkin Kainuun poikkeuksellisen vaikea taloudellinen ja sosiaalinen tilanne, joka jatkuessaan olisi uhannut kokeilualueen kuntien mahdollisuuksia tuottaa riittäviä kunnallisia peruspalveluja. Sääntelyn tarkoituksena oli turvata maakunnan asukkaille yhdenvertaiset mahdollisuudet saada näitä palveluja. Valiokunnan mielestä sääntelylle oli perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita ja lakiehdotus voitiin käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä (PeVL 22/2006 vp ja PeVL 65/2002 vp). Kunnalliseen itsehallintoon sisältyvän kansanvaltaisuusperiaatteen kannalta valiokunta piti tärkeänä, että Kainuun maakunnan päätösvalta osoitettiin maakunnan asukkaiden välittömillä vaaleilla valitsemalle toimielimelle. Maakunnan hallintojärjestelmän kansanvaltaisuus lievensi tehtävien siirrosta johtunutta kuntien asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien kaventumista kokeilualueen kunnissa. Kunnallista itsehallintoa korvasi maakunnalle siirtyvien tehtävien osalta maakunnallinen itsehallinto, jonka valiokunta tosin totesi olevan kunnan asukkaan näkökulmasta jonkin verran etäisempi. 

Maakuntien itsehallinnon arviointi

Kunnallisen itsehallinnon keskeisiä osatekijöitä ovat kunnan asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet, verotusoikeus ja siihen sisältyvä kuntien mahdollisuus päättää itsenäisesti omasta taloudestaan sekä yleinen toimiala. Maakunnilta puuttuisi verotusoikeuden lisäksi yleinen toimiala, koska maakunnat hoitaisivat vain niille laissa erikseen säädettyjä tehtäviä eikä niillä olisi kuntien tapaan yleistä oikeutta ottaa hoidettavikseen tehtäviä (maakuntalakiehdotuksen 6 §). Maakuntien itsehallinto eroaisi kunnallisesta itsehallinnosta sellaisena kuin kunnallisen itsehallinnon keskeiset osatekijät näyttäytyvät perustuslain 121 §:n sekä sitä koskevan edellä käsitellyn perustuslakivaliokunnan käytännön (ks. eritt. PeVL 67/2014 vp ja PeVL 75/2014 vp) valossa. 

Perustuslain 121 §:n 4 momentista tai sen esitöistä ei ole luettavissa samanlaisia vaatimuksia maakuntien itsehallinnolle kuin perustuslain 121 §:n 1—3 momentista kunnan asukkaiden itsehallinnolle. Merkityksellistä arvioinnissa kuitenkin on, että perustuslakivaliokunta on todennut perustuslain 121 §:n 1 ja 4 momenttien muodostavan kokonaisuuden (ks. PeVL 20/2013 vp, s. 9/II). Perustuslain 121 §:n 4 momentissa ei ole säädetty kuntaa suurempien itsehallintoalueiden verotusoikeudesta, eikä perustuslainsäätäjän voida muutoinkaan katsoa tarkoittaneen kuntaa suurempien alueiden itsehallinnon olevan samanlaista kuin kunnan asukkaiden itsehallinto, jolla on pitkät historialliset perinteet ja nimenomaisesti säädetyt erityiset valtiosääntöoikeudelliset takeet. 

Perustuslakivaliokunta on ottanut arvioinnin lähtökohdaksi sen, että kyseessä olevan suuren hallinnollisen uudistuksen yhteydessä maakuntaitsehallinnon ja sosiaalisten perusoikeuksien turvaamisen välillä voi eräissä suhteissa vallita jännitteinen punninta-asetelma. Sosiaalisten perusoikeuksien turvaaminen edellyttää valiokunnan mielestä erityisesti tällaisen hallinnollisen muutoksen yhteydessä sellaista valtiollista ohjausta ja valvontaa, jota voidaan pitää maakuntaitsehallinnon toteutumisen kokonaisarvioinnissa valtiosääntöisesti jossain määrin ongelmallisena. 

Maakunnan tehtävistä säädetään maakuntalakiehdotuksen 6 §:ssä. Maakunta olisi monitoimialainen viranomainen, joka hoitaisi sille lailla säädettyjä alueellisia tehtäviä. Ehdotettu pykälä on kaksiosainen. Pykälän 1 momentissa määriteltäisiin ne maakunnan toimivaltaan kuuluvat kokonaisuudet, joita koskevista tehtävistä säädettäisiin tarkemmin ehdotetussa laissa tai erityislainsäädännössä. Tässä olisi kysymys maakunnan niin sanotusta erityisestä toimialasta. 

Maakuntalain 6 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa on laajasti (s. 307—324) käsitelty maakuntien tehtäviä. Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien lisäksi osa säännöksen muistakin tehtäväaloista on hyvin laajoja. Säännöksen 9 kohdan mukaan maakunnan tehtävänä on esimerkiksi "aluekehittämisviranomaisen tehtävät, alueen, sen elinkeinoelämän ja innovaatioympäristöjen kehittäminen ja rahoittaminen, näihin liittyvä koulutus ja osaamisen kehittäminen, kulttuurin edistäminen, yritys-, työ- ja elinkeinopalvelujen järjestäminen sekä kotoutumisen edistäminen". 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan maakunnalle säädettävät tehtävät muodostavat laajan kokonaisuuden. Valiokunnan mielestä maakuntien tehtäviä koskeva sääntely on edellä todetulta osin asianmukaista ja maakunnan tehtävistä säätäminen kuuluu epäilyksittä lainsäätäjän harkinnan alaan. Valiokunta korostaa maakuntien tehtävien määrittelyn lakitasoisuutta ja niiden rahoituksen yleiskatteellisuutta maakuntien itsehallinnon perustuslainsuojan kannalta. Valiokunta kuitenkin kiinnittää huomiota siihen, että ehdotus merkitsee, että maakuntalain 6 §:ssä säädetyt tehtävät tulevat lakisääteisesti maakuntien tehtäviksi voimaanpanolain 1 §:ssä mainittuna ajanhetkenä, vaikka tiettyä tehtävää koskeva erityislainsäädäntö saattaa olla vielä valmistelematta. 

Tehtäviä koskevasta sääntelystä seuraa, että maakunnalla ei ole, toisin kuin kunnalla, ns. yleistä toimialaa. Toisaalta maakuntien tehtäviä sääntelevässä 6 §:n 2 momentissa määritellään ne tehtävät, jotka maakunta voisi ottaa hoitaakseen ja joista ei välttämättä säädettäisi yksityiskohtaisesti erityislainsäädännössä. Viimeksi mainitussa voidaan arvioida olevan kysymys jonkinlaisesta maakunnan niin sanotusta yleisestä toimialasta. Se olisi kuitenkin rajoitettu vain säännöksestä ilmeneviin tehtäväaloihin, eikä maakunnilla siis olisi tätä laajemmin oikeutta ottaa itsehallintonsa perusteella tehtäviä hoitaakseen. Rajaus on hallituksen mielestä perusteltu, jottei synny toimivaltaristiriitaa suhteessa kuntien ja valtion viranomaisten tehtäväaloihin (s. 307). 

Tässä suhteessa maakuntien itsehallinto eroaa merkittävällä tavalla kuntien itsehallinnosta. Kunta hoitaa kuntalain 7 §:n mukaan itsehallinnon nojalla itselleen ottamansa tehtävät ja järjestää sille laissa erikseen säädetyt tehtävät. Laissa säädetään myös siitä, että tehtäviä on järjestettävä yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa (lakisääteinen yhteistoiminta). Kunta voi sopimuksen nojalla ottaa hoitaakseen muitakin kuin itsehallintoonsa kuuluvia julkisia tehtäviä. Perustuslakivaliokunta ei ottanut uudesta kuntalaista antamassaan lausunnossaan kantaa kyseiseen säännökseen (PeVL 63/2014 vp). 

Perustuslain 121 §:ssä ei ole kuntienkaan osalta erikseen mainittu yleistä toimialaa. Perustuslakia koskevassa hallituksen esityksessä (HE 1/1998 vp) kuitenkin todetaan, että "kunnan asukkaiden itsehallinnon periaatteeseen kuuluu, että kunnan tulee voida itse päättää tehtävistä, joita se itsehallintonsa nojalla ottaa hoidettavakseen". Kuntienkin tehtävien kannalta on ilmeistä, että lainsäätäjä voi rajata yleisen toimialan piiriä esimerkiksi säätämällä joidenkin tehtävien hoitamisesta erikseen lailla, mutta kokonaan yleistä toimialaa ei voida poistaa. 

Maakuntien itsehallinnon arviointi kytkeytyy perustuslain esitöiden mainintaan, jonka mukaan itsehallinto on järjestettävä "itsehallinnon periaatteiden mukaisesti". Maakuntien puuttuva tai laissa rajoitettu yleinen toimiala on lähtökohtaisesti vastoin sitä itsehallinnon periaatetta, joka alueelliseen itsehallintoon perinteisesti on liitetty. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä kuntiin soveltuvia itsehallinnon periaatteita tulee soveltaa myös maakuntiin, mutta ottaen huomioon maakuntien erityispiirteet (ks. tämän suuntaisesti PeVL 22/2006 vp ja PeVL 65/2002 vp). Siitä, mikä merkitys tälle on yleisen toimialan puuttumisen suhteen annettava, riippuu kokonaisharkinnasta. Tässä harkinnassa merkityksellisiä ovat paitsi perusoikeuksien turvaamiseen myös siihen keskeisellä tavalla liittyvään hallittuun hallinnon uudistamiseen liittyvät näkökohdat. Kysymys maakunnan yleisen toimialan puutteesta liittyy keskeisellä tavalla myös omaksuttuun rahoitusmalliin. Maakunnan rahoitus perustuu valtion kokonaisrahoitukseen, ja maakunnalla on rajattu mahdollisuus myös esimerkiksi lainanottoon. 

Perustuslakivaliokunta pitää selvänä, että maakunnan yleinen toimiala vahvistaisi maakunnan itsehallinnollista asemaa. 

Maakuntien rahoitus perustuu valtion rahoitukseen. Maakuntien rahoituksesta annetulla lailla (rahoituslaki) on tarkoitus säätää valtion yleiskatteellisesta rahoituksesta maakunnille, jotka päättäisivät itse itsehallintonsa mukaisesti ja lain nojalla rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta toimivaltansa rajoissa. Hallituksen tavoitteena on luoda rahoitusjärjestelmä, jolla turvataan maakuntien kyky niille lain mukaan kuuluvien tehtävien hoitamiseen. Maakuntien väliset erot palvelutarpeissa ja järjestämisen olosuhteissa huomioitaisiin valtion rahoituksessa, ja näin varmistettaisiin kunkin maakunnan riittävät edellytykset järjestää palveluja asukkailleen. 

Maakunnille ei ehdoteta säädettäväksi verotusoikeutta. Maakuntien tulonlähteinä ovat siten valtion rahoitus, asiakas- ja käyttömaksut sekä myyntitulot. Maakunnilla ei olisi muita merkittäviä tulonlähteitä. 

Maakuntien rahoituksen riittävyydestä ei ole kuntien rahoitusperiaatteen kaltaista perustuslakivaliokunnan tulkintakäytäntöä. Valiokunnan mielestä perustuslain 22 §:n mukaiseen perusoikeuksien toteuttamisvelvoitteeseen kuuluu valtion vastuu huolehtia siitä, että maakunnilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään (ks. PeVL 10/2015 vp ja PeVL 37/2009 vp). Valiokunta pitää myös maakuntien rahoituksen perusteltuna lähtökohtana, että tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti maakuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan. 

Se, että maakunta saa valtaosan rahoituksestaan valtiolta ja vähäisen osan asiakas- ja palvelumaksuista, koskee myös sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta (rahoituslain 1 ja 3 §). Valtion rahoitus kohdennettaisiin maakunnille laskennallisin perustein, joissa otettaisiin huomioon niin sanotut olosuhdetekijät ja palvelutarvetta kuvaavat tekijät (rahoituslain 3 ja 9 §). 

Rahoituksen perusteena käytetään rahoituslain 5 §:n mukaan maakuntien toteutuneiden käyttökustannusten kahden viimeisimmän tilastoidun vuoden keskiarvoa. Huomioitavista käyttökustannuksista vähennetään vuosikohtaisesti maakuntien perimät asiakas- ja käyttömaksut. Säännöksellä pyritään varmistamaan rahoitusperiaatteen toteutuminen (s. 533). Toteutuneet kustannukset otettaisiin 6 §:n 1 momentin mukaan rahoitusta määrättäessä huomioon kuitenkin vain määrättyyn rajaan asti. Perustelujen mukaan ehdotettu rajoite toimisi yhdessä siirtymäsäännösten (27 ja 29 §) kanssa keinona, jolla uudistukselle asetettu säästötavoite — noin 2,9 miljardin euron kustannusten kasvun hillintä vuoteen 2030 mennessä — on mahdollista saavuttaa (maakunta- ja sote-esitys, s. 534 ja 670). Rahoitusleikkuria perustellaan myös maakuntiin kohdistuvalla kannustinvaikutuksella ja valtion mahdollisuudella vaikuttaa valtion maksettaviksi tulevien kustannusten suuruuteen (esim. s. 535). 

Kuten hallituksen esityksen perusteluista käy ilmi, maakuntien mahdollisuudet sopeuttaa talouttaan ja selviytyä lakisääteisistä velvoitteista ovat rajatut, sillä niillä on vain rajallinen käyttötalouden liikkumavara. Perustuslain 19 §:ssä turvattuja sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva erityislainsäädäntö rakentuu puolestaan tarveperusteiselle järjestelmälle, jossa jokaisella lain soveltamisalan piirissä olevalla henkilöllä on oikeus saada ne palvelut, jotka hän ammattihenkilön arvioon perustuen tarvitsee. Tilanne voi muodostua ongelmalliseksi perustuslain kannalta, jos kustannusten kasvun hillintään liittyviä tavoitteita ei palvelujen tehostamisen kautta saavuteta, koska maakunnat eivät voi jättää palveluja antamatta. 

Esityksen perusteluissa on viitattu korkeimman hallinto-oikeuden ja ylimpien laillisuusvalvojien kannanottoihin, joiden mukaan budjettirajoitteella ei voida rajoittaa lakisääteisten palvelujen saatavuutta (s. 672). Perustuslakivaliokunta korostaa tämän näkökohdan merkitystä. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että rahoituslakiehdotus sisältää poikkeussäännöksiä sen varalle, että laskennallinen rahoitus ei ole riittävä palvelujen turvaamiseksi. Lain 6 §:n 2 momentti sisältää yleisen rahoituksen poikkeussäännöksen, jonka mukaan toteutuneet kustannukset otettaisiin huomioon normaalirahoituksen ylittävältä osalta, jos se on välttämätöntä peruspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi. Lakiehdotuksen 7 §:ään sisältyy mahdollisuus maakunnan rahoituksen harkinnanvaraiseen korottamiseen ja 8 §:ään säännökset yksittäisen tai yksittäisten taloudellisissa vaikeuksissa olevien maakuntien valtion rahoituksesta. Perustuslain 19 ja 22 §:stä seuraa, että valtion tulee huolehtia maakuntienkin osalta niiden taloudellisista edellytyksistä hoitaa niille säädetyt perusoikeuksien toteuttamistehtävät. 

Perustuslakivaliokunta totesi vuoden 2014 valtiopäivillä antamassaan lausunnossa hallituksen tuolloin ehdottamasta sote-uudistuksesta (PeVL 75/2014 vp ja PeVL 67/2014 vp), että sosiaali‑ ja terveyspalveluihin liittyvien tehtävien siirtäminen kunnilta perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta ja joilla lisäksi olisi verotusoikeus, olisi perustuslain kannalta mahdollinen vaihtoehto. 

Edellä todettu valiokunnan kannanotto puoltaa vahvasti tulkintaa siitä, että verotusoikeus luettaisiin osaksi maakunnan itsehallinnon keskeisiä piirteitä, jotka myös maakunnalle on itsehallinnon periaatteiden mukaisesti turvattava lailla. Valiokunta on kuitenkin hyväksynyt Kainuun hallintokokeilun yhteydessä myös sellaisen perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaisen itsehallintojärjestelyn, johon ei sisältynyt verotusoikeutta. Perustuslain 121 §:n 3 momentin verotusoikeutta koskeva säännös viittaa sekin yksinomaan kuntiin. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä lainsäätäjän harkintavalta maakuntien verotusoikeuden suhteen on laaja. Itsenäinen verotusoikeus olisi valiokunnan mielestä perustuslain 121 §:n 4 momentin kannalta perusteltu, mutta ehdoton maakunnalliselle itsehallinnolle asetettava vaatimus se ei ole. 

Perustuslain eri itsehallinnon muotoja koskevalle sääntelylle yhteinen piirre on kansanvaltaisuus, joka on kiinteässä yhteydessä muihinkin perustuslain säännöksiin. 

Maakunnan ylin päättävä toimielin eli maakuntavaltuusto valitaan vaaleilla (mm. maakuntalakiehdotuksen 17 § ja ehdotetut vaalilain muutokset). Maakuntalakiehdotuksen mukaan maakunnan päätösvalta kuuluu maakuntavaltuustolle, joka voi hallintosäännöllä siirtää toimivaltaansa muulle maakunnan viranomaiselle. Valtuusto valitsee myös maakunnan toimielimet ja nimittää viranhaltijat, jollei se ole siirtänyt joltain osin toimivaltaansa muulle viranomaiselle. Kansanvaltaisuutta tuetaan hallituksen esityksen mukaan maakuntavaalien ohella muillakin esityksessä selostetuilla tavoilla (ks. esim. s. 686—687). 

Kainuun itsehallintokokeilua koskevassa toisessa lausunnossa (PeVL 22/2006 vp) perustuslakivaliokunta katsoi ehdotetun vaalijärjestelmän muutoksen seurauksena perustuvan selkeämmin kokeilualueen kuntien asukkaiden sijasta maakunnan asukkaiden itsehallintoon, mitä valiokunta piti perustuslailla suojatun kunnallisen itsehallinnon kannalta ongelmallisena. Valiokunta antoi kuitenkin suuren merkityksen sille, että kysymys on määräaikaisesta, vuoden 2012 loppuun kestävästä kokeilusta, jonka nimenomaisena tarkoituksena on hankkia kokemuksia maakunnallisen itsehallinnon vahvistamisen vaikutuksista Kainuun kehittämiseen, kunnallisten palvelujen järjestämiseen, kansalaisten osallistumiseen, kunnallishallintoon, valtion aluehallinnon toimintaan sekä maakunnan ja valtion keskushallinnon suhteeseen. Kun valiokunta lisäksi otti huomioon vaalijärjestelmän tarkistamista puoltavat painavat perusteet sekä ehdotukset maakuntavaltuuston paikkamäärän lisäämisestä ja kuntien rahoitusvastuun sääntelemisestä, voitiin lakiehdotus valiokunnan mielestä rajatussa kokeiluyhteydessä käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Kansanvaltaisuutta ymmärrettynä erityisesti osallistumisena ja vaikuttamisena voidaan pitää keskeisimpänä itsehallinnon periaatteellisena osatekijänä kulloisestakin itsehallinnollisesta järjestelystä riippumatta. Perustuslakivaliokunta katsoo, että maakuntien päätöksentekojärjestelmä täyttää perusteiltaan itsehallintoon kuuluvan kansanvaltaisuuden vaatimuksen ja että ehdotettu sääntely toteuttaa perustuslain 2, 14 ja 121 §:ssä edellytettyä kansanvaltaisuutta. Sääntelykokonaisuudessa on kuitenkin elementtejä, joita tulee tarkastella yksityiskohtaisemmin kansanvaltaisuuden kannalta. Näitä ovat valiokunnan käsityksen mukaan ennen kaikkea kaksi maakuntien päätösvaltaa määrittävää seikkaa, kiinteä valtion ohjaus ja yhtiöittämisvelvollisuus. Maakuntavaltuuston päätösvaltaa rajoittavat lisäksi nimenomaan sote-palveluihin liittyvät paikoin yksityiskohtaiset säännökset palveluiden järjestämisestä ja tuotannosta. 

Maakuntiin kohdistuvaa voimakasta valtiollista ohjausta voidaan pitää paikoin maakunnan itsehallinnon kannalta ongelmallisena. Valtioneuvostolle annetaan valiokunnan mielestä sote-järjestämislakiehdotuksessa maakuntiin kohdistuvaa päätösvaltaa, joka ei ole hyvin sovitettavissa maakunnallisen itsehallinnon periaatteeseen (ks. jäljempänä jakso maakuntaitsehallinnon lakisääteisyys). 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 22 §:n mukaan maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Maakunnan omasta palvelujen tuotannosta vastaisi maakunnan liikelaitos. Valinnanvapauslakiehdotuksen 52 §:n mukaan maakunnan liikelaitos ei voi itse tuottaa suoran valinnan palveluja eikä asiakassetelillä tuotettavia palveluja, ja maakunnalla on näiden palvelujen osalta yhtiöittämisvelvollisuus. 

Maakunnan sote-tehtävien yhtiöittämisvelvoitetta on perustuslakivaliokunnan mielestä pidettävä hallituksen esityskokonaisuuden valtiosääntöoikeudellisesti ongelmallisimpana osana muiden perustuslain säännösten kannalta arvioituna. Laajamittaisesti toteutettuna se heikentää maakunnan itsehallinnon välttämättömänä elementtinä pidettävää kansanvaltaisuutta, koska yhtiöittämisvelvoite edellyttää sote-tehtävien tuottamisen eli varsin laajan tehtäväkokonaisuuden siirtämistä kansanvaltaisen päätöksenteon ulottamattomiin (vrt. myös PeVL 75/2014 vp). Maakunnan tehtäviä hoitavien yhtiöiden yhteys maakunnallisen tason päätöksentekoon ja erityisesti maakunnan asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksiin äänestysoikeuttaan käyttämällä muodostuu etäiseksi. Ongelmaa korostaa se, että maakunnan tehtävien yhtiöittämisvelvollisuudelle ei ole esitettävissä välttämättömiä oikeudellisia perusteita. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä erityisesti maakunnan keskeisimpänä tehtävänä olevien sote-palvelujen tuottamiseen kohdistuva yhtiöittämisvelvollisuus siirtäisi perusoikeuksien turvaamisen kannalta olennaisen ja laajan palvelukokonaisuuden ongelmallisella tavalla varsin etäälle maakunnan demokraattisesta päätöksenteosta. Käytännössä maakunta voisi vaikuttaa tällaisen yhtiön toimintaan ilmeisesti vain omistajaohjauksen perusteella. Perustuslakivaliokunta on jo aiemmin kiinnittänyt huomiota siihen, että osakeyhtiömuotoiseen toimintaan ei lähtökohtaisesti ole mahdollista kohdistaa samantasoista hallinnollista ohjausta ja yhtä tehokasta valvontaa kuin viranomaistoimintaan ja että toiminnan ohjaus ja valvonta olisi todennäköisesti hoidettavissa yksinkertaisemmin ja välittömämmin, jos tehtävistä huolehtisi viranomainen (PeVL 8/2014 vp, s. 4/II). Kansanvaltaisuuden näkökulmasta omistajaohjauksen vaikutusmahdollisuudet voisivat olla välillisiä ja rajoitetut verrattuna maakunnan suoraan päätöksentekoon. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että se on kuntalakia koskevaa ehdotusta arvioidessaan pitänyt perustuslain 2 ja 121 §:stä ilmenevän kansanvaltaisuusperiaatteen näkökulmasta tärkeänä, että kunnallisen päätöksentekojärjestelmän demokraattisuus ja avoimuus turvataan myös kunnan toimintojen yhtiöittämisen laajentuessa. Tuolloin ehdotetut luottamushenkilön tietojensaantioikeutta kunnan tytäryhteisöjen toiminnasta koskevat säännökset eivät tätä valiokunnan arvion mukaan juurikaan edistäneet. Valtioneuvoston piirissä oli siksi perustuslakivaliokunnan mukaan jatkossa syytä kokonaisvaltaisesti selvittää keinoja parantaa kansanvaltaisuusperiaatteen toteutumista myös kunnan toimintoja yhtiöitettäessä (PeVL 63/2014 vp). Valiokunnan mielestä erityisesti sote-palvelujen laajamittainen yhtiöittämisvelvollisuus on vaikeasti sovitettavissa yhteen kansanvaltaisuuden vaatimuksen kanssa. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että perustuslain tulisi säännellä kaikkia keskeisiä julkisen vallan käytön mekanismeja ja muita valtiollisia perusratkaisuja (HE 1/1998 vp, s. 6). Vaali- ja osallistumisoikeuksia koskeva perustuslain 14 § sisältää säännökset oikeudesta äänestää valtiollisissa ja kunnallisissa vaaleissa, Euroopan parlamentin vaaleissa ja kansanäänestyksissä. Perusoikeusuudistuksen esitöissä vaali- ja osallistumisoikeutta koskevaa perusoikeussäännöstä perusteltiin sillä, että oikeus äänestää vaaleissa sekä kansanäänestyksessä tulee voida johtaa suoraan valtiojärjestyksemme perusteet sisältävästä hallitusmuodosta (HE 309/1993 vp, 61/II). Kunnallinen ääni- ja äänestysoikeus nostettiin perustuslain tasolle, koska vaikuttamismahdollisuus paikallisen tason päätöksentekoon voitiin rinnastaa valtiollisiin vaali- ja osallistumisoikeuksiin (HE 309/1993 vp, s. 61). Sittemmin säännökseen lisättiin perustuslain tarkistamisen yhteydessä vuonna 2011 uusi 2 momentti oikeudesta äänestää Euroopan parlamentin vaaleissa (HE 60/2010 vp, s. 21/I). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä perustuslain 14 §:ää tulee edellä sanotun johdosta täydentää siten, että siitä ilmenee muiden vaalien lisäksi myös maakuntavaalit. Muutos voitaisiin toteuttaa esimerkiksi täydentämällä perustuslain 14 §:n 3 momentin kunnallista osallistumisoikeutta koskevaa sääntelyä rinnastamalla siihen maakunnallinen osallistuminen. Perustuslain tasoista sääntelyä puoltaa maakunnallisen vaali- ja osallistumisoikeuden kiistaton perusoikeusluonne. 

Perustuslain 80 §:n 1 momentin mukaan lailla on säädettävä asioista, jotka perustuslain mukaan kuuluvat lain alaan. Itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan lailla. Itsehallinnon yhtenä takeena edellytetään siten tiettyä laintasoisuutta, millä on merkitystä suhteessa maakuntien hallinnon järjestämiseen ja niiden rahoitukseen. Lakiehdotuksiin sisältyy joitakin tältä kannalta ongelmallisia säännöksiä. 

Perustuslain 80 §:n johdosta asetuksenantovaltuuksiin on perustuslakivaliokunnan käytännössä kohdistettu vaatimuksia sääntelyn täsmällisyydestä ja tarkkarajaisuudesta (ks. esim. PeVL 38/2013 vp, s. 3/II—4/I). Valiokunta painottaa tämän merkitsevän sitä, että kun asetuksia voidaan antaa vain laissa säädetyn valtuuden nojalla eikä asetuksenantovaltaa voida antaa asioissa, joista perustuslain mukaan on säädettävä lailla, on lakiin otettava asetuksenantovaltuus laadittava niin, että valtuuden sisältö selvästi ilmenee laista ja että se rajataan riittävän tarkasti. Perustuslain 80 §:n takia on olennaista, että säänneltävästä asiasta on riittävät perussäännökset laissa ja että valtuus on syytä sijoittaa pääsääntöisesti lain asianomaisen perussäännöksen yhteyteen (ks. PeVL 10/2016 vp, s. 5 ja PeVL 49/2014 vp, s. 6). 

Perustuslakivaliokunta on lisäksi todennut, että perustuslain säännökset rajoittavat valtuussäännösten tulkintaa samoin kuin valtuuksien nojalla annettavien säännösten sisältöä eikä asetuksella siten voida antaa yleisiä oikeussääntöjä lain alaan kuuluvista asioista (ks. esim. PeVL 10/2014 vp ja PeVL 58/2010 vp). Asetuksenannossa on siten aina otettava huomioon laissa säädetyn valtuuden lisäksi myös perustuslain 80 §:n 1 momentissa säädetyt vaatimukset, jotka voivat käytännössä rajoittaa valtuutussäännöksen tulkintaa. 

Perustuslakivaliokunta korostaa hyvän lainvalmistelun periaatteiden ja asetuksenantovaltuuksien valtiosääntöisten arvioinnin edellyttävän, että hallituksen esityksen perusteluissa selostetaan riittävällä seikkaperäisyydellä asetuksenantovaltuuden tarkoitusta esimerkiksi valtuussäännösten perusteluissa tai hallituksen esityksen jaksossa "Tarkemmat säännökset ja määräykset" sekä selostamalla myös mahdollisuuksien mukaan annettavaksi tarkoitetun asetuksen pääkohtia. Nyt arvioitavista esityksistä erityisesti valinnanvapauslakiesitys on tässä suhteessa niin puutteellinen, ettei se tarjoa eräiden valtuuksien osalta lainkaan niiden perustellun valtiosääntöisen arvion edellyttämää tietoa valtuuden alasta. 

Maakuntalakiehdotuksen 12 §:ssä ehdotetaan säädettäväksi maakunnan investointien ohjauksesta. Valtioneuvoston asetuksella säädetään pykälän 3 momentin mukaan tarkemmin euromäärästä, jonka ylittävää investointia on pidettävä maakunnan eri tehtäväaloilla taloudellisesti merkittävänä, sekä siitä, milloin investointia on pidettävä muuten poikkeuksellisen laajakantoisena. Asetuksenantovaltuuden pohjana oleva perussäännös ei sisällä tarkempia kriteereitä sille, millaisia investointeja on pidettävä taloudellisesti merkittävinä tai poikkeuksellisen laajakantoisina. Ehdotetun sääntelyn seurauksena maakunnan toimivalta tehdä investointeja koskevia päätöksiä perustuisi käytännössä kokonaisuudessaan valtioneuvoston asetuksessa määriteltäville kriteereille. Sääntelyä on perustuslain 121 ja 80 §:n vuoksi välttämätöntä täydentää ehdotettua täsmällisemmillä säännöksillä taloudellisesti merkittävien ja poikkeuksellisen laajakantoisten investointien kriteereistä. Tällainen muutos on edellytys maakuntalakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 19 §:ään sisältyvän asetuksenantovaltuuden mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää, minkälainen investointi on sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan tai palvelujärjestelmän kannalta muutoin laajakantoinen ja mitkä ovat tekniset ja taloudelliset vaatimukset sille, että tietojärjestelmäpalvelun muuttamisen tai uuden järjestelmän hankkimisen pitää perustua maakuntien ja valtion yhteiseen valmisteluun. Myös tätä säännöstä on välttämätöntä täsmentää ottamalla lakiin säännökset investointien laajakantoisuuden kriteereistä. Tällainen muutos on edellytys sote-järjestämislakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Maakuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten on sote-järjestämislakiehdotuksen 10 §:n mukaan viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueisiin kuuluvat maakunnat säädetään valtioneuvoston asetuksella siten, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät Pirkanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Pohjois-Savon, Uudenmaan ja Varsinais-Suomen maakunnat kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Ehdotettu asetuksenantovaltuus on varsin avoin. Se ei sisällä muita asetuksenantajan harkintaa rajaavia säännöksiä kuin maininnan yhteistyöalueiden lukumäärästä ja edellytyksen siitä, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät maakunnat kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueella on maakunnan palveluiden järjestämisen kannalta huomattava merkitys esimerkiksi maakuntien yhteistyösopimuksen kautta. Ottaen huomioon perustuslain 121 §:n 4 momenttiin sisältyvä lailla säätämisen vaatimus sääntelyä yhteistyöalueiden muodostamisen perusteista on välttämätöntä täsmentää. Tällainen muutos on edellytys sote-järjestämislakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 11 § koskee palveluiden kokoamista. Osa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista ja tehtävistä voidaan pykälän 1 momentin mukaan koota suurempiin kokonaisuuksiin yhdelle tai useammalle maakunnalle, jos se on välttämätöntä palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakkaiden oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Siitä, mitkä palvelut kootaan kokonaisuuksiksi, ja siitä, mihin maakuntiin ne kootaan, säädetään valtioneuvoston asetuksella. Maakunta, jonka tehtäväksi palvelu on osoitettu, vastaa pykälän 3 momentin mukaan palvelun yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä päättää palvelujen tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, palvelun tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta ja viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä näissä palveluissa. Muilla maakunnilla ei ole päätösvaltaa palveluista, eivätkä ne saa tuottaa tai hankkia niitä muualta. 

Osin vastaavantyyppinen säännös on voimassa olevan terveydenhuoltolain 45 §:ssä. Perustuslakivaliokunta on varsin tuoreessa lausunnossa (PeVL 63/2016 vp) ottanut kantaa terveydenhuoltolain 45 §:n asetuksenantovaltuuteen. Valiokunta kiinnitti tuolloin huomiota ainoastaan säännösehdotuksen sanonnalliseen epätarkkuuteen. Nyt ehdotettu säännös poikkeaa kuitenkin terveydenhuoltolain säännöksestä. Terveydenhuoltolain 45 §:n 1 momentissa edellytyksiä tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen kokoamiselle säännellään täsmällisemmin kuin mitä nyt ehdotetaan palveluiden ja tehtävien kokoamisen edellytyksiksi. Valtakunnallista palvelujen kokoamista ei sote-järjestämislakiehdotuksessa ole myöskään rajoitettu erityistason hoitoon. 

Lakiehdotus jättää valtioneuvoston asetuksella säänneltäväksi sen, mitkä sosiaali‑ ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista ja tehtävistä kootaan suurempiin kokonaisuuksiin. Siten maakunnan tehtävät ja toimivalta näissä palveluissa ja tehtävissä jäävät määräytymään lain sijasta valtioneuvoston asetuksella. Asetuksen antamista rajaa ainoastaan vaatimus siitä, että kokoaminen on välttämätöntä palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakkaiden oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Laintasoinen sääntely koottavista palveluista ja tehtävistä muodostuu perustuslain 121 §:n 4 momenttiin sisältyvän lailla säätämisen vaatimuksen kannalta liian epätäsmälliseksi, erityisesti ottaen huomioon muita kuin koottuja palveluja ja tehtäviä hoitavia maakuntia koskevat, 11 §:n 3 momentista aiheutuvat rajoitukset. Laissa on nyt ehdotettua täsmällisemmin määriteltävä, millaisia palveluita ja tehtäviä kokoaminen voi koskea. Tällainen muutos on edellytys sote-järjestämislakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Lisäksi maakuntalakiehdotuksen 140 §:n 2 momentin asetuksenantovaltuutta maakunnan velvollisuudesta tuottaa toimialoittain tietoja on perustuslain 80 ja 121 §:stä johtuvista syistä asianmukaista täsmentää. 

Hallintoa järjestettäessä tulee perustuslain 122 §:n 1 momentin mukaan pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Tärkeää lainkohdan perustelujen mukaan on, että hallintoa järjestettäessä otetaan huomioon kielelliset perusoikeudet sekä turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään. Säännöksessä korostetaan kielellisen yhdenvertaisuuden vaatimusta edellyttämällä näiden mahdollisuuksien turvaamista samanlaisten perusteiden mukaan (HE 1/1998 vp, s. 177/I).  

Maakuntien kielellisestä asemasta ehdotetaan säädettäväksi kielilain 6 §:ssä (maakunta‑ ja sote-esityksen 26. lakiehdotus). Säännöksen mukaan maakunnan viranomainen on kaksikielinen, jos maakuntaan kuuluu erikielisiä kuntia tai vähintään yksi kaksikielinen kunta. Muodostettavista maakunnista kaksikielisiä ovat Keski-Pohjanmaa, Kymenlaakso, Pohjanmaa, Uusimaa ja Varsinais-Suomi. Näistä Pohjanmaata lukuun ottamatta ruotsi on vähemmistökielenä. 

Maakunta- ja sote-esityksen perusteluissa (HE 15/2017 vp, s. 279) arvioidaan, että organisaatioiden koon kasvaessa ja kielivähemmistön suhteellisen osuuden pienentyessä lakiehdotukset voivat johtaa siihen, että ruotsin käyttö hallintokielenä maakunnille siirtyvillä tehtäväaloilla vähenee. Tämä voi heikentää kielellisten oikeuksien toteutumista käytännössä. Lisäksi arvioidaan, että ruotsinkielisten todelliset vaikutusmahdollisuudet päätöksentekoon saattavat jossakin määrin kokonaisuutena ottaen heiketä (HE 15/2017 vp, s. 280). 

Perustuslakivaliokunta on todennut, että kielivähemmistöön kuuluvien henkilöiden mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samoin kuin yleisemminkin vaikutusmahdollisuudet hallinnossa saattavat vaarantua erityisesti silloin, jos kielivähemmistö jää hyvin pieneksi reuna-alueen ryhmäksi (PeVL 21/2009 vp, s. 3/II). Valiokunta korostaa, että on syytä erityisesti varmistaa asiakkaiden mahdollisuus saada omakielistä palvelua, ja kiinnittää tältä osin huomiota maakunta‑ ja sote-esityksen 2. lakiehdotuksen 16 §:n sääntelyyn maakuntien yhteistyösopimuksesta. Yhteistyösopimuksessa on pykälän 2 momentin 1 kohdan mukaan sovittava muun muassa toimenpiteistä kielellisten oikeuksien varmistamiseksi. 

Maakuntalakiin ehdotetaan otettavaksi säännös kielivähemmistön vaikuttamistoimielimestä (27 §). Tällainen toimielin tulee olla kaksikielisissä maakunnissa. Saamen kielen vaikuttamistoimielin tulee asettaa maakunnassa, johon kuuluu saamelaisten kotiseutualueeseen kuuluva kunta. Vaikuttamistoimielinten tehtävänä on selvittää, arvioida ja määritellä maakunnan kielellisen vähemmistön omalla kielellä tarjottavien palvelujen tarvetta sekä seurata näiden palvelujen saatavuutta ja laatua. Kielivähemmistön vaikuttamistoimielin korvaa säännöksen perustelujen (HE 15/2017 vp, s. 345) mukaan erikoissairaanhoitolain 18 §:ssä tarkoitetun lautakunnan, jonka tehtävänä on erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävässä sairaanhoitopiirissä kehittää ja yhteensovittaa kielellisen vähemmistön erikoissairaanhoitoa sekä vähemmistön kielellä annettavaa terveydenhuoltohenkilökunnan koulutusta. Kielivähemmistön vaikuttamistoimielimen tehtävä koskee kuitenkin kaikkia maakunnan tehtäviä. Maakunnissa ei sen sijaan edellytettäisi asetettavaksi eri toimialojen hallintoon erillisiä toimielimiä tai niiden jaostoja eri kieliryhmiä varten (vrt. kuntalain 30 §). 

Vaikuttamistoimielinten tehtävänä on maakuntalain 27 §:n mukaan selvitysten, arvioinnin ja seurannan perusteella tehdä maakuntahallitukselle ehdotuksia kielivähemmistön palvelujen kehittämisestä sekä henkilöstön kielitaitovaatimuksista ja kielitaidon kehittämisestä. Vaikuttamistoimielimillä voi olla myös muita maakuntahallituksen määräämiä tehtäviä. Vaikuttamistoimielimiä voi näin ollen luonnehtia neuvoa-antaviksi toimielimiksi, joiden asema maakunnassa saattaa jäädä vähäiseksi ja joiden luonne ei ole omiaan korvaamaan ruotsinkielisen väestönosan osallistumismahdollisuuksien heikkenemistä. Perustuslakivaliokunta huomauttaa, että vaikuttamistoimielintä olisi perusteltua kielellisten oikeuksien ja perustuslain 14 §:n 4 momentin mukaisten osallistumisoikeuksien vuoksi vahvistaa lautakunnan kaltaiseksi toimielimeksi. 

2.4 Johtopäätökset kokoavasti

Perustuslakivaliokunnan mielestä lakiehdotukset sisältävät eräitä järjestelyjä, jotka eivät ole ongelmattomia perustuslain 121 §:n kunnallisen itsehallinnon kannalta. Ottaen huomioon nyt käsiteltävän kokonaisuuden merkitsevän poikkeuksellisen suurta ja kertaluonteista hallinnon uudelleen järjestämistä valiokunta ei pidä esityksen sisältämää kuntien tuloveroprosentin lakisääteistä alentamista perustuslain kannalta sillä tavoin ongelmallisena, että se vaikuttaisi säätämisjärjestykseen. Valiokunta katsoo kuitenkin, että hallinnon uudistamiseen liittyvissä omaisuusjärjestelyissä on perustuslain kannalta ongelmallisia piirteitä. Valiokunnan mielestä maakunta- ja sote-esityksen voimaanpanolaissa tulee säädösperusteisesti varmistaa, että kunnan omaisuuteen liittyviin omaisuusjärjestelyihin lisätään kunnan itsehallinnon turvaava kompensaatiosääntely. 

Perustuslakivaliokunta pitää maakunta- ja sote-esityksen sisältävää maakuntien Itsehallintoa kokonaisuudessaan arvioituna perustuslain kannalta mahdollisena. Valiokunta korostaa maakuntaitsehallinnon välttämättöminä peruselementteinä itsehallinnon kansanvaltaista perustaa ja siihen nojautuvaa demokraattista päätöksentekoa, maakunnan tehtävien ja hallinnon lakiperustaa. Valiokunta pitää eräitä maakuntaitsehallinnon lakisääteisyyteen liittyviä säännöksiä perustuslain kannalta ongelmallisina ja edellyttää niiden muuttamista ja täsmentämistä. Maakuntaitsehallinnon kansanvaltaisuuden kannalta valiokunta pitää maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien sote-palvelujen yhtiöittämisvelvoitetta ongelmallisena. 

3. Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistaminen

3.1 Ehdotusten perusratkaisut

Ehdotettujen muutosten myötä sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä maakunnille (maakuntalakiehdotuksen 7 §, sote-järjestämislakiehdotuksen 1 ja 9 § ja valinnanvapauslakiehdotuksen 1 §), mikä lähtökohtaisesti ja perusoikeuksien saatavuuden turvaavalla tavalla toteutettuna voi koota sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen rakenteita yhtenäisemmiksi ja vahvistaa järjestäjän kykyä toteuttaa tehtävänsä. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 22 §:n 1 momentin mukaan maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Valinnanvapauslakiehdotuksen 52 §:n mukaan maakunnan liikelaitos ei voi itse tuottaa suoran valinnan palveluja eikä asiakassetelillä tuotettavia palveluja. Maakunnalla on näiden palvelujen osalta yhtiöittämisvelvollisuus. Tämä merkitsee lakiperustaista järjestämisvastuun ja tuottamisen erottamista sekä tuottamiskieltoa. Valinnanvapauslakiehdotuksen 43 §:n 1 momentin mukaan palveluja saisivat tuottaa vain yhtiöt ja yhteisöt, joihin maakunta eikä myöskään kunta lukeudu. Sote-järjestämislakiehdotuksen 22 §:n 2 momentin mukaan kunnat, kuntayhtymät sekä niiden tytäryhteisöt ja määräysvallassa olevat säätiöt eivät saa tuottaa maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia sosiaali- ja terveyspalveluja. 

Ehdotetussa mallissa järjestäjällä on rahoitusvastuu palveluista (sote-järjestämislakiehdotuksen 36 § ja rahoituslakiehdotus). Maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus perustuu rahoituslakiehdotuksen mukaan valtion kustannus- ja kerroinperustaiseen rahoitukseen. Rahoituslakiehdotuksen 4 §:n mukaan maakunta päättää saamansa valtion rahoituksen kohdentamisesta tehtäviensä hoitamiseen, minkä lisäksi valinnanvapauslakiehdotuksen 10 luvun tuottajille maksettavia korvauksia koskeva sääntely perustuu paljolti maakuntien päätöksentekoon. 

Ehdotettu sote-järjestelmä rakentuu keskeisiltä osiltaan valinnanvapauslain varaan. Myös sote-järjestämislakiehdotuksen 12 §:ssä on säännös asiakkaan valinnanvapaudesta. Ehdotetun järjestämislain monet muut säännökset korostavat kuitenkin maakuntien vastuuta (mm. 4, 5, 13, 14, 15 ja 21 §) sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudesta ja yhteensovittamisesta samaan aikaan, kun valinnanvapauslakiehdotuksessa ehdotetaan laajennettavaksi olennaisesti asiakkaan oikeutta valita palveluntuottaja kilpailulle perustuvassa monituottajamallissa. 

Valinnanvapauslain 1 §:n mukaan lain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen. Lain 4 §:n mukaan asiakkaalla on oikeus valita laissa tarkoitettu palveluntuottaja ja tämän toimipiste sekä palveluja antava ammattihenkilö tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä siten kuin valinnanvapauslaissa tai muussa laissa säädetään. Tavoitteena on, että asiakas voi nykyistä monipuolisemmin valita omaan tilanteeseensa sopivia palveluntuottajia ja pääsisi nopeammin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolle ja muihin palveluihin. Sosiaali- ja terveyspalveluja voisivat jatkossa tarjota asiakkaalle julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat, kuten järjestöt ja säätiöt. Asiakasmaksut olisivat samat kaikilla palveluntarjoajilla, mutta käsittelyssä olevissa esityksissä ei ole lakiehdotuksia tältä osin. 

Valinnanvapauslain mukaan valinnanvapauden sisältö ja merkitys vaihtelevat palvelusta ja palvelutarpeesta riippuen. Suoran valinnan palveluissa asiakas voi itse valita palveluntuottajan suoraan ilman maakunnan osoitusta tai maakunnan liikelaitoksen tekemää palvelutarpeen arviointia (ehdotuksen 2 §:n 6 kohta ja lain 3 luku). Valinnanvapauslakiehdotuksen 15 §:n 12-kohtaisessa 2 momentissa ja 4 momentissa yksilöidään nämä suoran valinnan palvelut. Ehdotetun 19 §:n mukaan asiakas saa muut kuin suoran valinnan palvelut sen maakunnan liikelaitokselta, jonka asukas hän on. Valinnanvapauslakiehdotuksen 5 luvussa säädetään asiakassetelistä maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevissa palveluissa. Asiakassetelillä tarkoitetaan palveluntuottajan asiakkaalle myöntämää sitoumusta korvata asiakkaan valitseman muun palveluntuottajan antaman palvelun kustannukset asiakassetelissä määrättyyn arvoon asti (ehdotuksen 2 §:n 9 kohta). Ehdotuksen 6 luvussa on sääntelyä henkilökohtaisella budjetilla annettavista palveluista. 

Hallituksen esitysten tarkoittamassa sote-uudistuksessa ei kumota sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevassa sisältölainsäädännössä olevia säännöksiä ja velvoitteita, eikä nyt käsittelyssä olevaan kokonaisuuteen sisälly näitä sisältölakiehdotuksia. Myös kokonaisuuteen kuuluva tuottajalakiesitys on luonteeltaan järjestelmää koskevaa sääntelyä. 

Vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä siirtyy voimaanpanolain 3 §:n mukaan maakunnille 1 päivänä tammikuuta 2019. Valinnanvapauslain on tarkoitus 84 §:n voimaantulosäännöksen mukaan tulla voimaan vuoden 2019 alussa. Joissakin maakunnissa valinnanvapausmallin mukaisten sote-keskusten toiminta ja henkilökohtaisen budjetin käyttö voitaisiin aloittaa pilottihankkeilla jo kuluvana vuonna (valinnanvapauslakiesityksen 88 §). Muiden maakuntien sote-keskusten perustoiminta alkaisi viimeistään 1.7.2019 (86 §). Haluamansa suunhoidon yksikön asiakas voisi valita kuitenkin jo 1.1.2019 alkaen (85 §). Erityisellä poikkeusluvalla maakunta voisi aloittaa sote-keskusten toiminnan vasta vuoden 2021 alussa (90 §). Täysimääräisesti valinnanvapauden pitäisi olla käytössä kaikissa maakunnissa viimeistään 1.1.2023 (88 §:n 10 momentti). 

3.2 Perustuslain säännökset ja perustuslakivaliokunnan käytäntö

Julkisen vallan on perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Kysymys on etenkin palvelujen saatavuuden turvaamisesta. Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat kuitenkin välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (PeVL 63/2016 vp, s. 2, PeVL 67/2014 vp, s. 3/II, ks. myös HE 309/1993 vp, s. 71)). Lisäksi perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä "sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään" on perusoikeusuudistuksen yhteydessä haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I). 

Vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksessä viitataan nimenomaan julkisella vallalla olevaan turvaamisvelvoitteeseen, ei se kuitenkaan estä sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamista myös muiden kuin julkisen vallan toimesta. Perusoikeusuudistuksen esitöiden mukaan perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksessä ei määritellä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa. Siten se ei edellytä, että julkisyhteisöt itse huolehtisivat kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Samoin jo perusoikeusuudistusesityksessä lähdettiin siitä, ettei perustuslainsäännös sido sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä silloiseen lainsäädäntöön (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Vastaava kanta on sittemmin toistettu myös perustuslakivaliokunnan käytännössä (ks. PeVL 63/2016 vp, PeVL 67/2014 vp ja PeVL 41/2010 vp). Esimerkiksi nytkin ehdotettuun valinnanvapausjärjestelmään keskeisesti liittyvää asiakasseteliä muistuttava palveluseteli on valiokunnan aiemman kannan mukaan yksi tapa toteuttaa julkiselle vallalle perustuslain 19 §:n 3 momentissa asetettua velvollisuutta turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (ks. PeVL 10/2009 vp). 

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle nimenomaan riittäviin sosiaali‑ ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo "jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä" (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Varsin hiljattain perustuslakivaliokunta on vielä tarkentanut, että perustuslain 19 §:n 3 momentin viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna "edellyttää valiokunnan mielestä viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä" (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa viime kädessä perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks. PeVL 65/2014 vp, s. 4/II). 

Perustuslakivaliokunta on korostanut, että vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksen ensimmäinen virke ei turvaa mitään nimenomaista tapaa tarjota palveluja, tältä osin perustuslain mukainen edellytys on, että palveluja on riittävästi (ks. PeVL 12/2015 vp, s. 3 ja PeVL 11/1995 vp, s. 2). Valiokunta on painottanut nimenomaisesti, että säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (PeVL 54/2014 vp, s. 2/I). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (PeVM 25/1994 vp, s, 32/II). 

Perustuslakivaliokunta on käsitellessään ns. terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskevaa hallituksen esitystä pitänyt ongelmallisena sitä, että esityksen perustelujen mukaan yksityiskohtaisemmat määritelmät niistä hoidoista, jotka kuuluvat suomalaiseen julkisesti rahoitettuun ja järjestettyyn terveydenhuoltoon täydentyvät vähitellen ja ettei palveluvalikoimaa — ja niin ollen julkisesti rahoitettuun ja järjestettyyn terveydenhuoltoon kuuluvia hoitoja — ollut vielä lain voimaan tullessa ilmeisesti lainkaan määritelty. Valiokunta piti tällaista sääntelemätöntä tilannetta perustuslain 19 §:n 3 momentin ja muutoinkin perusoikeusjärjestelmän kannalta "kestämättömänä" ja piti välttämättömänä, että kyseisen säännöksen voimaantuloa tai soveltamisen alkamista lykätään siihen ajankohtaan, jolloin toimielimen määrittelemän suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoiman voidaan katsoa olevan riittävän kattava. Tämä oli edellytyksenä tavallisen lain säätämisjärjestyksen käyttämiselle (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/II ja 4/I). 

Perustuslain 22 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Keskeisiin turvaamiskeinoihin kuuluu perusoikeuden käyttöä turvaavan ja täsmentävän lainsäädännön säätäminen (ks. HE 309/1993 vp, s. 75/II). 

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Säännös ilmaisee paitsi vaatimuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudesta myös ajatuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Siihen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Yleistä yhdenvertaisuussäännöstä täydentää perustuslain 6 §:n 2 momentin sisältämä syrjintäkielto, jonka mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan säännöksessä lueteltujen erotteluperusteiden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen muu syy voi olla esimerkiksi asuinpaikka (ks. HE 309/1993 vp, s. 42—44; ks. esim. PeVL 67/2014 vp, s. 3). 

Perustuslakivaliokunta on aiemmin kunta- ja palvelurakenneuudistusta sekä sosiaali‑ ja terveyspalvelujen kokonaisuudistusta arvioidessaan pitänyt tärkeänä, että uudistusta toimeenpantaessa kiinnitetään vakavaa huomiota maan eri osissa olevien kuntien asukkaiden yhdenvertaiseen kohteluun ja heidän tosiasiallisiin mahdollisuuksiinsa saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja (ks. PeVL 67/2014 vp ja PeVL 37/2006 vp, s. 2—3). Valiokunta painotti myös perusoikeusuudistuksen yhteydessä, että perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksessä turvataan riittävät palvelut maan eri osissa asuville (PeVM 25/1994 vp, s, 32/II). 

3.3 Ehdotusten arviointia

Ehdotusten vaikutuksista

Valinnanvapauslakiesityksen (s. 251) mukaan esityksen hyväksyttävyys suhteessa perustuslakiin edellyttää, että ehdotettava lainsäädäntö turvaa valtakunnallisesti yhdenvertaisella tavalla oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin ja luo puitteet sille, että väestö on maan eri osissa yhdenvertaisella tavalla hyvinvointia ja terveyttä edistävien toimenpiteiden piirissä. Arvioinnissa on perustelujen mukaan tällöin kiinnitettävä huomiota ehdotuksen tosiasiallisiin vaikutuksiin sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumisessa eri väestöryhmien kesken sekä valtakunnallisesti ja alueellisesti. Myös heikoimmassa asemassa olevien ihmisten ja ryhmien tilanne on arvioitava lakiehdotuksen vaikutusten näkökulmasta. 

Perustuslakivaliokunnan kannalta keskeinen kysymys uudistuksessa on se, toteuttavatko ehdotetut sääntelyratkaisut kokonaisuutena arvioituina julkisen vallan velvollisuuden turvata jokaiselle yhdenvertaisesti riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä. 

Perustuslakivaliokunta on esityskokonaisuutta arvioidessaan nojautunut hallituksen esitysten vaikutusarvioihin, hallitukselta saatuihin lisäselvityksiin ja sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoiden esittämiin arvioihin. Valinnanvapauslakiesityksessä vaikutuksia on arvioitu varsin laajasti (s. 76—152). Lisäksi säätämisjärjestysperusteluissa on tarkasteltu esityksen vaikutuksia perustuslain 6 ja 19 §:n kannalta (s. 252—255). Vaikutuksia erityisesti alueelliseen yhdenvertaisuuteen on arvioitu myös valtioneuvoston perustuslakivaliokunnalle antamassa selvityksessä (s. 10—12). 

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan "hyvin toteutetulla valinnanvapausjärjestelmällä" on mahdollista parantaa heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien ihmisten palveluiden saatavuutta ja mahdollisuuksia vaikuttaa palvelujen sisältöön (s. 254). Lisäksi esityksessä arvioidaan, että valinnanvapausuudistuksen myötä peruspalvelut vahvistuvat ja palveluihin pääsy nopeutuu, jos ihmisten usein tarvitsemien palvelujen tarjonta lisääntyy (s. 100). 

Valinnanvapauslain vaikutukset ihmisten hyvinvointikäyttäytymiseen, hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiin ja kansantautien riskitekijöihin riippuvat hallituksen esityksen mukaan siitä, missä määrin maakunnat kykenevät palveluntuottajille asettamillaan ehdoilla ja korvausmenettelyillä ohjaamaan tuottajia. Jos maakunta ei onnistu tässä ohjaustehtävässä, riskinä on, että palvelujen käyttö suuntautuu sellaisiin tilanteisiin, jotka eivät välttämättä edes edellyttäisi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla käyntiä. Tämä voi olla ongelmallista väestön terveyden ja hyvinvoinnin yhdenvertaisen edistämisen kannalta. Maakuntien on kyettävä seuraamaan asukkaidensa hyvinvoinnin ja terveyden tilannetta sekä tuottajien toimintaa. Tämä edellyttää käytännössä tarkoitukseen sopivia tietojärjestelmiä (s. 86). 

Valinnanvapauslainsäännöllä on esityksen vaikutusarvioinnin mukaan mahdollista parantaa saavutettavuuden lisäksi palveluiden laatua ja vaikuttavuutta, mikäli maakuntiin syntyy asiakkaille riittävästi todellista valinnanvaraa (s. 100). Valinnanvapauslakiesityksen vaikutusarvioinnin ja myös muun saadun selvityksen perusteella oletettavaa on, että erityisesti isoissa asutuskeskuksissa tulee olemaan enemmän valinnanvapautta. Sen sijaan haja-asutusalueilla, kuten nykyisin, valinnanvaran olemassaolo tulee olemaan heikompaa asiakaspohjan vähyyden vuoksi (ks. valinnanvapauslakiesitys, s. 100).  

Valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluissa viitataan markkinaperusteisessa tarjonnassa syntyviin eroihin ja todetaan, että pinta-alaltaan laajoissa maakunnissa maakuntien sisäiset erot ovat myös alustavan arvion mukaan merkittävät. Valinnanvapauden tosiasialliset mahdollisuudet eivät tule näin ollen olemaan kaikkialla Suomessa samanlaiset, vaan tarjontaan vaikuttavat myös maakuntien tekemät ratkaisut (s. 253). 

Säätämisjärjestysperusteluissa todetaan myös, että yhdenvertaisuuden turvaamisen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota siihenkin, onko laissa säädetty yhdenvertaisuuden ja yksilön oikeudet turvaavat menettelyt ja toimintamahdollisuudet niiden tilanteiden varalta, joissa lakiehdotuksen mukaan yleensä sovellettavalla sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinoita hyödyntävällä tuotantotavalla ei pystytä turvaamaan oikeutta tarvetta vastaaviin sosiaali- ja terveyspalveluihin (s. 251). 

Valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen osalta voi valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluiden mukaan syntyä tilanteita, joissa osaan maata ei synny markkinoiden kautta palvelutuotantoa tai näitä palveluja esimerkiksi haja-asutusalueella ainoana tuottava palvelujentuottaja menee konkurssiin (s. 253). Vaikka lakiehdotukseen on otettu tällaisten tilanteiden varalta menettelysäännökset, arvioidaan perusteluissa, että käytännössä maakunnan liikelaitoksen toimintaedellytykset näissä tilanteissa voivat olla haasteelliset (s. 253—254). 

Asiakasvalintaa on pyritty valinnanvapauslakiesityksen perustelujen mukaan rajoittamaan ja estämään muun muassa tuottajille maksettavia korvauksia (63 ja 66 §) koskevilla säännöksillä (s. 254). Henkilökohtaisen hyvinvointiriskin huomioon ottaviin korvausperusteisiin viitataan myös valtioneuvoston selvityksessä. Siinä valinnanvapausuudistuksella katsotaan olevan "kohtuulliset mahdollisuudet parantaa palveluihin pääsyä ja sen yhdenvertaisuutta". Myönteisten vaikutusten aikaansaaminen edellyttää kuitenkin, että maakunnat onnistuvat suoran valinnan palvelujentuottajia koskevan korvausmallin yksityiskohtien täsmentämisessä. Yhdenvertaisuutta edistävinä tekijöinä selvityksessä mainitaan lisäksi markkinapuutetilannetta, asiakassuunnitelman laatimisvelvollisuutta sekä neuvontaa, tukea ja palveluintegraatiota koskevat säännökset samoin kuin sote-keskuksille ja maakunnan liikelaitokselle säädettävä kokonaisvastuu siitä, että asiakas saa tarvettaan vastaavan julkiseen palveluvalikoimaan kuuluvan hoidon ja palvelun (s. 11). 

Hallituksen esityksen vaikutusarvion mukaan valinnanvapausjärjestelmän edellyttämien kaikkien tietojärjestelmämuutosten toteuttamiseen tarvitaan vähintään 3—5 vuotta valinnanvapausmallia koskevien yksityiskohtien tarkennuttua. Tämän johdosta myös tietojärjestelmäratkaisujen hallitun toteuttamisen näkökulmasta olisi tärkeää, että toimeenpanolle varataan riittävästi aikaa (s. 147). 

Hallituksen esityksessä todetaan, että koska suoran valinnan palvelut käynnistyvät varsin laajassa mitassa jo heti samanaikaisesti maakunnan oman toiminnan kanssa, on maakunnan samaan aikaa varauduttava sille tulevan kuntien ja kuntayhtymien toiminnan, henkilöstön sekä omaisuuteen liittyvien vastuiden ja velvoitteiden sopeuttamiseen suhteessa valinnanvapausjärjestelmän myötä käynnistyvään toimintaan. Tämä voi olla esityksen perustelujen mukaan ongelmallista ensinnäkin maakunnan päätöksenteon näkökulmasta, jos maakunnalla ei ole tosiasiallisia mahdollisuuksia riittävällä tavalla suunnitella kokonaisuutta koskevia päätöksiä. Lisäksi kiireinen aikataulu ja vaikeus suunnitella toimintaa riittävästi aiheuttavat riskin palvelujen toteutukselle (s. 270). 

Myös sosiaali- ja terveyspalvelujen asiantuntijat ovat kiinnittäneet valiokunnan huomiota uudistuksen merkittäviin riskeihin ja vaaroihin haitallisista vaikutuksista sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumisen kannalta. Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kannalta asiantuntijat esittivät arvioita, joiden mukaan ehdotus voi jopa lisätä eriarvoisuutta. Yhdenvertaisuusongelmat liittyisivät ennen kaikkea paljon ja monimuotoisia palveluja tarvitsevien asemaan. Vaikutukset sote-palvelujen saatavuuteen johtaisivat myös erotteluun alueellisesti ja asiakasryhmien välillä. Sote-palvelujärjestelmästä tulisi asiantuntija-arvioiden mukaan aikaisempaa vaikeampi ja monimutkaisempi hallita, ja maakunnan tosiasialliset mahdollisuudet valvoa ja ohjata sote-keskusten ja asiakassetelipalvelujen tuottajien toimintaa ja toiminnan laatua jäisivät käytännössä heikoiksi. Asiantuntijat pitivät toteuttamisaikataulua epärealistisena ja uudistuksen voimaantulon vaiheistamista välttämättömänä. Asiantuntijat epäilivät hallituksen esitykseen sisältyvän vaikutusarvioinnin realistisuutta. 

Valiokunnan arvion lähtökohtia

Perusoikeuksien turvaamiseen liittyvänä valtiosääntöoikeudellisen arvioinnin keskeisenä lähtökohtana on se, että perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisella vallalla on velvollisuus turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja tosiasialliset mahdollisuudet saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Vaikka perustuslaissa ei säädetä palvelujen tuottamisen tavasta ja tuottajasta, lainsäädännössä on joka tapauksessa luotava perustuslaissa turvatut riittävät edellytykset julkisen vallan vastuun riittävän selvälle toteutumiselle.  

Vaikka ehdotettuja muutoksia voidaan pitää perustavanlaatuisina, valiokunta korostaa, että jo voimassa oleva lainsäädäntö sisältää sekä valinnanvapauden että monituottajamallin piirteitä. Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:ssä säädetään, että kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät muun muassa hankkimalla palveluita valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta tai yksityiseltä palvelujentuottajalta taikka antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin. Lisäksi terveydenhuoltolain 47 ja 48 §:ssä säädetään varsin laajasta oikeudesta valita julkisen terveydenhuollon yksikkö tai toimipiste. Perustuslakivaliokunnalla ei aikoinaan ollut muuta huomautettavaa tästä laajennetusta hoitopaikan valintaoikeudesta kuin se, että kunnilla tulee olla tosiasialliset edellytykset suoriutua velvoitteistaan (ks. PeVL 41/2010 vp, s. 5). Ehdotuksen myötä valinnanvapaudesta ja monituottajamallista tulisi kuitenkin palvelujen tuottamista määrittävä pääsääntö perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ja soveltuvin osin myös erikoistason palveluissa. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapaus on merkityksellistä myös ihmisen itsemääräämisoikeuden kannalta. Valtiosääntö turvaa perustuslain 1 §:n 2 momentin mukaan ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Yksilön oikeuksien ja vapauksien turvaamista koskevan maininnan piiriin kuuluu myös monien muiden oikeuksien käytön perustana oleva yksilön itsemääräämisoikeus eli vapaus määrätä itsestään ja toimistaan (HE 309/1993 vp, s. 42/I). Perustuslain 1 §:n 2 momentin säännös ilmaisee perustuslain keskeisen arvoperustan, ja se tulee ottaa huomioon perustuslain muita säännöksiä tulkittaessa (HE 1/1998 vp, s. 73/I). Itsemääräämisoikeuden on lisäksi katsottu kiinnittyvän myös perustuslain 7 §:n säännöksiin henkilökohtaisesta vapaudesta ja koskemattomuudesta sekä 10 §:n säännöksiin yksityiselämän suojasta (ks. esim. PeVL 15/2015 vp, s. 3). 

Palveluiden riittävyys ja yhdenvertaisuus

Perustuslakivaliokunnan mielestä uudistuksella on suurella todennäköisyydellä palveluita parantava vaikutus osassa maata. Valiokunnalla ei ole myöskään perusteita epäillä, etteikö hyvin suunniteltu ja hallitulla tavalla ja aikataululla toimeenpantu uudistus voi vahvistaa yksilön itsemääräämisoikeutta ja asiakaskeskeisyyttä, parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta ja vähentää palveluissa esiintyviä alueellisia ja palveluyksikköjen välisiä eroja. Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin saamansa selvityksen perusteella vakavaa huomiota siihen, että Suomen olosuhteisiin huonosti sopiva tai yksityiskohdissaan keskeneräinen valinnanvapausmalli voi heikentää väestöryhmien välistä yhdenvertaisuutta ja vaikeuttaa sosiaali‑ ja terveydenhuollon palveluiden saatavuutta ja sitä myötä myös kustannusten kasvun hillitsemistä. Käsillä oleva arviointitilanne pitää sisällään merkittävän kysymyksen lainsäätäjän harkintavallasta ja sen suhteesta lainsäädäntöuudistuksiin liittyviin epävarmuustekijöihin. 

Valinnanvapauslakiesityksessä on viitattu yhtäältä lukuisiin käytännössä mahdollisiin epäkohtiin ja toisaalta keinoihin, joilla niitä pyritään torjumaan, sekä siihen, miksi ei ole valittu jotakin muuta ajateltavissa olevaa järjestelyvaihtoehtoa. Tällaisia kysymyksiä ovat esimerkiksi se, houkutteleeko ehdotettu järjestely yli- tai alihoitoon, johtaako se palveluntuottajien harjoittamaan asiakasvalintaan, onko yhtiöittämisvelvollisuus välttämätöntä, pitääkö järjestämis- ja tuottamistehtävä välttämättä erottaa toisistaan, ovatko käyttöönottoaikataulut realistisia ja saadaanko tietojärjestelmäratkaisuja toimimaan uudistuksen täytäntöönpanon vaatimalla tavalla. Perustuslakivaliokunta huomauttaa, että vaikka mainitun kaltaiset kysymykset eivät lähtökohtaisesti koske ehdotetun kokonaisuuden perustuslainmukaisuutta, voivat ne tietyissä tilanteissa johtaa perustuslainmukaisuusongelmiin, jos niiden vuoksi perusoikeuksien toteutuminen vaarantuu. 

Asiantuntija-arvioista esiin nouseva kysymys sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdenvertaisesta toteuttamisesta poikkeaa tyypillisestä lainsäätämisvaiheessa aktualisoituvasta perustuslaillisesta yhdenvertaisuusongelmasta. Tyypillisesti perustuslakivaliokunnan ratkaistavana on kysymys lakiehdotukseen sisältyvästä kohtuullisen rajatusta ja selväpiirteisestä muodollisen yhdenvertaisuuden rajoituksesta, jolle on esitetty jonkin yhteiskunnallisen päämäärän edistämiseen liittyvä peruste. Perustuslakiarvio kohdistuu tällöin lainsäätäjän harkintavallan rajoihin, joihin vaikuttavat rajoitusta vaativan yhteiskunnallisen intressin painavuus ja toisaalta rajoituksen vakavuus. Valiokunta on tällöin korostanut, että lainsäädännölle on ominaista, että se kohtelee tietyn hyväksyttävän yhteiskunnallisen intressin vuoksi ihmisiä eri tavoin edistääkseen muun muassa tosiasiallista tasa-arvoa (PeVL 31/2014 vp, s. 3/I, ks. myös HE 309/1993 vp, s. 42—43). Valiokunta on vakiintuneesti todennut myös, ettei yhdenvertaisuusperiaatteesta johdu tiukkoja rajoja lainsäätäjän harkinnalle pyrittäessä kulloisenkin yhteiskuntakehityksen vaatimaan sääntelyyn (ks. esim. PeVL 20/2017 vp, s. 7). 

Käsillä olevan uudistuksen tavoitteena on edistää tosiasiallista tasa-arvoa julkisessa sosiaali‑ ja terveydenhuollossa ja parantaa tässä tarkoituksessa erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden asemaa palvelujärjestelmässä. Tällä seikalla on erityistä merkitystä arvioitaessa lakiehdotuksia yhdenvertaisuuden näkökulmasta. Lähtökohdat valtiosääntöoikeudellisessa tarkastelussa ovat toisenlaiset kuin käsiteltäessä perusoikeuksien rajoittamista tarkoittavia ehdotuksia (ks. myös PeVL 31/2014 vp, s. 3/II). Tähän liittyy myös lainsäädännön vaikutusten ennakkoarviointiin poikkeuksetta sisältyvä epävarmuuselementti. Nyt käsillä olevassa tilanteessa vaikutusarvioinnissa esitettyihin riskeihin tulee kuitenkin suhtautua poikkeuksellisen vakavasti. Syynä tälle on ensinnäkin ehdotetun uudistuksen mittaluokka. Lisäksi kyse ei ole mistä tahansa julkisesta palvelutehtävästä, vaan sellaisten palveluiden järjestämisestä, joissa on keskeisesti kyse julkiselle vallalle osoitetun, viime kädessä oikeuteen elämään kiinnittyvien perusoikeuksien turvaamistehtävän toteuttamisesta. Perustuslaillinen ongelma suhteessa perustuslain 19 §:n 3 momenttiin saattaa syntyä silloin, jos ehdotettuun lainsäädäntöön sisältyy joitakin rakenteellisia ongelmia, jotka suurella todennäköisyydellä johtavat siihen, että oikeuksien toteutuminen tosiasiallisesti vaarantuu. 

Valinnanvapauslakiesityksen vaikutusarvioinnissa on perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan varsin avoimesti tehty selkoa ehdotettuun sääntelyyn sisältyvistä riskeistä. Verrattaessa valiokunnan hallitukselta saatua selvitystä ja asiantuntijoiden arvioita muodostuu kokonaiskuva voimakkaasti riskejä painottavaksi. Vaikka valiokunta pitää sinänsä selvänä, että lainsäätäjällä on merkittävästi harkintavaltaa sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyden turvaamisen keinoista, vaille valtiosääntöoikeudellista merkitystä ei valiokunnan mielestä voida jättää sitä, että miltei kaikki valiokunnan kuulemista asiantuntijoista ovat pitäneet ehdotusta erityisen suuren ja vakavan riskin muodostavana. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntelykokonaisuuden vaikutusten arviointia vaikeuttaa se, ettei sisällöltään vastaavaa ja yhtä mittavaa uudistusta ole toteutettu. Lisäksi monet ehdotuksen tavoitteet toteutuvat vasta maakuntien päätösten perusteella lainsäädäntöä toimeenpantaessa. Kuten valinnanvapauslakiesityksen perusteluissakin (s. 7) todetaan, uudistuksen vaikutukset riippuvat olennaisesti siitä, miten maakunnat omassa päätöksenteossaan ja toiminnassaan käyttävät lainsäädännön tarjoamia välineitä. Yhdenvertaisuuden kannalta kyse on myös eri maakuntien erilaisista mahdollisuuksista toteuttaa valinnanvapausjärjestelmää. Valiokunta painottaa kuitenkin, että perustuslain 19 §:n 3 momentti edellyttää riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut turvattavan lailla, eikä perustuslain 19 §:n mukaisten oikeuksien toteutumista voi jättää yksin uudistuksen toimeenpanoon kohdistuvien odotusten varaan. 

Maakunnan toimintamahdollisuudet

Ehdotetun palvelujärjestelmän rakenne, jossa perustason terveydenhuollon ja eräiden sosiaalihuollon palvelujen tuottamisesta vastaisivat sosiaali- ja terveyskeskukset (sote-keskus), jotka olisivat maakunnasta irrallisia yhtiö- tai muita yhteisömuotoisia toimijoita, jättää palvelun saatavuuden riippumaan markkinatoimijoista. Järjestämisvastuussa olevalla maakunnalla on välineitä palvelurakenteen ja palvelujen sisällön ohjaamiseen. Näitä ovat muun muassa maakunnan palvelustrategia ja -lupaus (sote-järjestämislakiehdotuksen 14 ja 15 §), maakuntien yhteistyösopimus (16 §), liikelaitoksen hallintosääntö, valinnanvapauslakiesityksen suoran valinnan palvelujen tuottajiin ja asiakassetelipalvelujen tuottajiin sovellettavat hyväksymismenettelyt (lain 8 luku), tuottajien kanssa tehtävät sopimukset (47 §) sekä tuottajien korvausjärjestelmä (lain 10 luku). Näillä keinoilla maakunta toteuttaisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta monituottajamallissa ja pyrkisi varmistamaan palvelujen saatavuuden, saavutettavuuden, laadun ja yhdenvertaisuuden. Lisäksi maakunnalla olisi käytettävänään joitain keinoja (valinnanvapauslakiehdotuksen 43, 52 ja 81 §) varmistaa palvelujen saatavuus tilanteissa, joissa markkinaehtoisesti tuotettuja palveluja ei synny maakuntaan tai johonkin sen osaan. 

Sote-järjestämis- ja valinnanvapauslaeissa säänneltävien ohjauskeinojen tehokkuus palautuu maakuntien kykyyn käyttää niitä ja velvoittaa tuottajat varmistamaan toimiva työnjako ja integraatio käytännössä. Jotta ehdotus olisi perustuslain kannalta hyväksyttävä, maakunnan tulee kyetä varmistamaan se, että palveluihin pääsy, palvelutarpeen arviointi ja sote-keskusten vastuulla oleva yksilöitä koskeva päätöksenteko (mm. hallintopäätös sosiaalipalveluista, päätös asiakassetelin myöntämisestä) toteutuvat yhdenmukaisten kriteerien ja menettelyjen mukaisesti ja että yksilön käytettävissä olevat oikeusturvakeinot ovat tehokkaat siitä riippumatta, mikä taho palvelut tuottaa. 

Arvioitavan sääntelyn perusteella muodostuvasta palvelurakenteesta on perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan vaarana tulla varsin monimutkaisesti hallittava ja ohjattava, eikä maakunnan järjestämisvastuun toteuttaminen uudessa rakenteessa ole lainsäädäntökokonaisuuden perusteella ja siinä ehdotetuin keinoin ongelmatonta. Järjestelmän hallinnointi ja ohjaus edellyttävät maakunnalta osaamista ja resursseja. Maakuntien varsin erilaiset lähtökohdat ja resurssit sekä erot maakuntien välisissä ja sisäisissä olosuhteissa saattavat muodostua myös perustuslaillisessa tarkastelussa ongelmallisiksi. Perustuslakivaliokunnan mielestä ilmeisenä vaarana on, että palvelujärjestelmään syntyy alueellisia eroja palvelujen saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa. 

Valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluissa viitataan (s. 267) rahoitusongelmiin, joita voi syntyä tilanteessa, jossa maakunta joutuu turvaamaan palvelujen saatavuutta markkinapuutetilanteessa, ja todetaan lopuksi (s. 268), että jos lisäkustannuksia ei saada katettua toiminnan tehostamisella, tarvitaan maakunnille lisärahoitusta, jotta perustuslain 19 §:n tarkoittamat palvelut saadaan turvattua. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä on ongelmallista, että ehdotusta perustellaan yhdenvertaisuuden lisäämisellä sekä palveluiden saatavuuden ja laadun parantamisella, mutta samaan aikaan hallituksen esityksessä todetaan, että vaikutukset voivat jakautua alueellisesti epätasaisesti (ks. esim. valinnanvapauslakiehdotuksen s. 82 ja 279). 

Perustuslakivaliokunta myös huomauttaa, että nykyisessä järjestelmässä, jossa sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu pääosin kuntien tehtäviin, voidaan perustuslaissa turvatun kunnallisen itsehallinnon perusteella jossain määrin oikeuttaa kuntakohtaisia eroja sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumistasossa, jos erot perustuvat kunnan nimenomaisiin päätöksiin lain asettamissa rajoissa ja asianmukaisiin selvityksiin paikallisesta sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeesta (ks. myös PeVL 45/2016 vp, s. 5). Maakuntien itsehallinnosta on sen sijaan vaikea johtaa perustuslaillista oikeutusperustetta sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumiselle eritasoisina eri puolilla maata tai saman maakunnan eri osissa. 

Hallituksen esityksessä kuvattu palveluntuottajien korvausjärjestelmä tarjoaa hallituksen mielestä mahdollisuuksia tuottajien toiminnan tarkoituksenmukaiseen ohjaamiseen. Toisaalta mahdollisuus soveltaa suoritteiden määrään sidottuja korvausperusteita voi heikentää maakunnan ohjausmahdollisuuksia ja menojen hallintaa. Perustuslakivaliokunnan mielestä olennaista on erityisesti se, syntyykö valinnanvapauden toteuttamisen mahdollistavia markkinoita ylipäätään, mikä taas riippuu korvausperusteista ja korvausten tasosta. Tästä näkökulmasta järjestelmän käynnistämisvaihe on kriittinen. 

Kokonaisuuden monimutkaisuuden ja maakuntien erilaisuuden vuoksi myös toiminnassa tarvittavien tietojärjestelmien rakentaminen on kesken ja tiedossa olevien hallinnollisten kokemusten perusteella vaikeaa ja aikaa vievää. Vaikeutta lisää olennaisella tavalla toimeenpanolle ehdotettu tiukka aikataulu. Valinnanvapauslakiehdotuksen 77 ja 78 §:ssä tarkoitettuja tiedonhallintapalveluja ei ole vielä olemassa, eikä hallituksen esityksessä tarkastella niitä erityisen seikkaperäisesti. 

Maakunta- ja sote- sekä valinnanvapauslakiesitysten perusteella ei ole perustuslakivaliokunnan mielestä mahdollista saada selvää kuvaa siitä, miten tosiasiallisesti muodostetaan ja käsitellään se tieto, jota maakunnat tarvitsevat järjestäjinä tehtävänsä hoitamiseen ja jota väestö tarvitsee valintojensa tekemisen tueksi. Esityksen puutteellisuus on valiokunnan käsityksen mukaan hyvin ongelmallista, sillä tietojärjestelmäratkaisuihin liittyvät riskit vaikuttavat järjestäjän mahdollisuuksiin vastata yhdenmukaisesti asiakkaiden palvelutarpeeseen. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä valinnanvapauslakiehdotuksen valtiosääntöinen ongelmallisuus liittyy ensinnäkin tilanteisiin, joissa tiettyyn osaan maata ei synny markkinoiden kautta palvelutuotantoa. Valinnanvapauslakiesityksen 52 §:n 2 momentti sisältää tällaisia tilanteita varten poikkeuksen palveluiden tuottamiskiellosta. Sen mukaan maakunta voi tuottaa suoran valinnan palveluja ja asiakassetelillä tuotettavia palveluja silloin, kun se on välttämätöntä asiakkaiden palvelujen saatavuuden turvaamiseksi tilanteessa, jossa suoran valinnan palvelun tuottajien tai asiakassetelipalvelun tuottajien palveluja ei ole markkinoilla asiakkaiden kohtuudella saavutettavissa eikä näiden palvelujen saatavuutta voida turvata maakunnan antamalla maakuntalain 116 §:ssä tarkoitetulla julkisella palveluvelvoitteella. Merkityksellinen säännös on myös sote-järjestämislakiehdotuksen 22 §:n 3 momentti, jonka mukaan maakunnan liikelaitoksen tehtävänä on tuottaa palvelut, jos niitä ei muutoin ole saatavilla lainsäädännön, palvelustrategian tai maakunnan palvelulupauksen mukaisesti. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 43 § puolestaan sisältää menettelysäännökset tilanteessa, jossa suoran valinnan palveluja ei riittävässä määrin synny maakunnan jollekin alueelle. Sen 2 momentin mukaan, jos maakunnan jollekin alueelle ei synny ilmoittautumismenettelyllä riittävästi palvelujen väestöllistä tai alueellista kattavuutta, maakunta voi päättää, että palvelut järjestetään mainitulla alueella markkinapuutteesta johtuen hankintalain mukaisella menettelyllä. Säännöksen mukaan markkinapuutetta arvioitaessa on otettava huomioon alueen olosuhteet ja väestön palvelutarpeet sekä ilmoittautumismenettelyllä saatavissa oleva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarjonta. Lisäksi säännöksen mukaan "hankinnan ehtoihin voidaan asettaa markkinapuutetta korjaamiseksi, ja alueen palvelutarjonnan ylläpitämiseksi tai muusta syystä välttämättömiä lisäehtoja tai rajoituksia". Ehdotetun 4 momentin mukaan menettelyn käyttämisen edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriö antaa siihen maakunnan hakemuksesta luvan. Lisäksi momentissa edellytetään, että markkinapuute on osoitettava erillisellä selvityksellä alueen palvelutarjonnan määrän ja asiakkaiden palvelutarpeiden kysynnän erolla tai muulla riittävän avoimuuden turvaavalla tavalla. Mikäli luotettavaa selvitystä ei voida muutoin saada, voi maakunta pyytää asiassa myös Kilpailu- ja kuluttajaviraston lausunnon. 

Kuten hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa todetaan, käytännössä maakunnan liikelaitoksen toimintaedellytykset näissä tilanteissa voivat olla haasteelliset, koska kyseessä olevien palveluiden kuuluminen yhtiöittämisvelvollisuuden piiriin merkitsee samalla sitä, että maakunnalla ei ole välittömästi henkilöstö- ja muita voimavaroja korvata puuttuvaa palvelutuotantoa (HE, s. 254). 

Säännöksessä mainittu markkinapuute tarkoittaa tilannetta, jossa riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja ei voida turvata ensisijaiseksi ehdotetulla tuottamistavalla eli markkinaperusteisesti. Valinnanvapauslakiehdotuksen 81 §:n mukaan maakunnan on sinänsä varauduttava ennalta turvaamaan asukkaidensa riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut siltä varalta, että suoran valinnan palvelun tuottajien tai asiakassetelipalvelun tuottajien palveluja ei ole markkinoilla maakunnan asukkaiden kohtuudella saavutettavissa. Perustuslakivaliokunnan mielestä markkinapuutetilanteen toteamismenettely valinnanvapauslakiehdotuksen 43 §:ssä on kuitenkin hallinnollisesti varsin raskas menettely siihen nähden, että kyse on tilanteesta, jossa yksittäinen potilas tai asiakas ei saa tarvitsemaansa palvelua. Lisäksi 81 §:n sanamuodosta tai perusteluista ei tarkemmin ilmene, miten maakunta voisi varautumisvelvollisuuden täyttää. 

Perustuslakivaliokunta katsoo, että ehdotetut säännökset eivät turvaa markkinapuutetilanteessa palveluja perustuslain kannalta riittävällä tavalla. Valiokunnan mielestä sääntelyn rakenteellinen ongelmallisuus liittyy nimenomaan yhtiöittämisvelvollisuuteen ja siihen, että sääntelyssä kielletään maakuntaa itse tuottamasta kyseessä olevia palveluita. Valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluissakin (s. 255) viitataan siihen, että maakunnan kannalta olisi yksinkertaisempaa turvata palvelut markkinapuutetilanteessa toissijaisesti, jos sillä ei olisi velvoitetta yhtiöittää omaa tuotantoa, mikä edellyttäisi kuitenkin toisenlaista valinnanvapauden toteuttamismallia. Jos järjestelmä rakennettaisiin sen varaan, että maakunta voisi itse tuottaa kyseessä olevia palveluita, ei sääntelyyn sisältyisi nyt kyseessä olevan kaltaista ongelmaa. Tällöin viime kädessä maakunta itse pystyisi toimimaan tilanteissa, joissa markkinoilla ei tuotettaisi perusoikeuksien turvaamiseksi riittäviä palveluita. 

Yhtiöittämisvelvollisuuden EU-oikeudellinen perustelu

Valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluiden (s. 254—255) mukaan velvoite yhtiöittää maakunnan omassa tuotannossa suoran valinnan palvelujen piiriin kuuluva palvelutuotanto ei johdu perustuslaista tai EU-oikeuden velvoitteista, vaan perustuu kansalliseen poliittiseen tarkoituksenmukaisuusharkintaan Suomessa käyttöön otettavasta järjestelmästä. Valinnanvapauslakiesityksen perusteluiden (s. 64—65) mukaan yhtiöittämisvelvollisuus seuraa valitusta valinnanvapausmallista, jossa suoran valinnan palvelut on saatettu markkinoilla tapahtuvan kilpailun piiriin siten, että edellytykset täyttävät yritykset hyväksytään ilmoittautumisen perusteella tuottajiksi ja ihmiset voivat valita suoraan julkisen tai yksityisen tuottajan. Esityksessä omaksuttu tulkinta Euroopan komission valtiontukien käsitettä koskevasta tiedonannosta (C/2016/2946) ja siinä käsitellystä Euroopan unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä on, että asiakkaiden suoraan laissa säädettyyn valintaan ja tuottajien oikeuteen ilmoittautua ja tulla hyväksytyiksi valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden tuottajaksi perustuvassa järjestelmässä sosiaali‑ ja terveyspalveluiden tuotanto tapahtuu unionin oikeuden näkökulmasta markkinoilla taloudellisena toimintana. Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa viitataan erityisesti myös komission antamiin päätöksiin asioissa Destia (Komission päätös C7/2006) ja Palmia (C/20), joissa komissio piti liikelaitosasemaan liittyvää konkurssisuojaa ja verotuksellista erityiskohtelua kiellettynä valtiontukena. 

Perustuslakivaliokunnan valtiosääntöisiin tehtäviin ei kuulu kansallisen täytäntöönpanosääntelyn arviointi EU:n aineellisen lainsäädännön kannalta (ks. esim. PeVL 44/2016 vp, s. 6 ja PeVL 51/2014 vp, s. 2/II). Perustuslakivaliokunta on kuitenkin pitänyt tärkeänä, että siltä osin kuin Euroopan unionin lainsäädäntö edellyttää kansallista sääntelyä tai mahdollistaa sen, tätä kansallista liikkumavaraa käytettäessä otetaan huomioon perus- ja ihmisoikeuksista seuraavat vaatimukset (ks. myös PeVL 51/2014 vp, s. 2/II ja siinä viitatut lausunnot). Valiokunta on painottanut, että tämän johdosta hallituksen esityksessä on erityisesti perusoikeuksien kannalta merkityksellisen sääntelyn osalta syytä tehdä selkoa kansallisen liikkumavaran alasta (PeVL 44/2016 vp, s. 6). 

Nyt arvioitava tilanne ei ole rinnastettavissa EU-sääntelyn toimeenpanoon. Perustuslakivaliokunnan mukaan on kuitenkin sinänsä selvää, että Euroopan unionin tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan unionin lainsäädäntö on ensisijaista suhteessa kansallisiin säännöksiin oikeuskäytännössä määriteltyjen edellytysten mukaisesti (ks. PeVL 20/2017 vp, s. 6 ja PeVL 51/2014 vp, s. 2/II), eikä suomalaisessa lainsäädännössä ole syytä pyrkiä EU-oikeuden kanssa ristiriidassa oleviin ratkaisuihin. 

Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan hallituksen esittämä tulkinta EU-oikeuden merkityksestä yhtiöittämisvelvollisuuden perustana valitussa valinnanvapausmallissa ei kuitenkaan ole välttämättä perusteltu. Hallituksen esityksessä ei lainkaan tarkastella, voidaanko sosiaali- ja terveyspalveluita samaistaa hallituksen esityksessä tarkoitetulla tavalla esimerkiksi komission päätöksissä tarkoitettuun Destian ja Palmian toimintaan, jossa liikelaitosten suoritteet suuntautuivat aidoille markkinoille, niitä tarjottiin markkinakorvausta vastaan eikä niiden tarjoaminen perustunut julkisyhteisön lakisääteiseen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvelvollisuuteen eikä ns. solidaarisuusperiaatteella ollut asiassa näin ollen merkitystä. Valtioneuvosto toteaa valiokunnalle toimittamassaan lisäselvityksessä, että EU-oikeus jättää lähtökohtaisesti jäsenvaltion toimivaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden rakenteen. 

Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan Euroopan unionin toimivalta sosiaali‑ ja terveyspalveluiden sääntelyssä on rajallinen. Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 186 artiklan 7 kohdan mukaan unionin toiminnassa otetaan huomioon jäsenvaltioiden velvollisuudet, jotka liittyvät niiden terveyspolitiikan määrittelyyn sekä terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen. Jäsenvaltioiden velvollisuuksiin kuuluvat terveyspalvelujen ja sairaanhoidon hallinnointi sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen. Perusoikeuskirjan 36 artiklassa säädetään mahdollisuudesta käyttää yleistä taloudellista etua koskevia palveluja. Artiklan mukaan edistääkseen unionin sosiaalista ja alueellista yhteenkuuluvuutta unioni tunnustaa mahdollisuuden käyttää kansallisten lainsäädäntöjen ja käytäntöjen mukaisia yleistä taloudellista etua koskevia palveluja Euroopan yhteisön perustamissopimuksen mukaisesti sekä kunnioittaa tätä oikeutta. 

Merkitystä on myös sillä, että EU:n perusoikeuskirjassa määritellään myös sosiaalisia oikeuksia, kuten oikeus sosiaaliturvaan, joka sisältää sosiaalipalvelut (artikla 34 (1)) ja terveydensuojelun (artikla 35) unionin ja kansallisen lainsäädännön mukaisesti. Perusoikeuskirja velvoittaa unionia kunnioittamaan näitä oikeuksia, ja siten ne ohjaavat myös unionin kilpailuoikeuden tulkintaa. Myös valtioneuvosto on lisäselvityksessään viitannut siihen, että Destia‑ ja Palmia‑asioissa käsillä olleet palvelut eivät olleet suoraan EU:n perusoikeuskirjassa tarkoitettuja palveluita ja muutenkin sosiaali- ja terveydenhuoltoa määrittävän solidaarisuusperiaatteen mukaiset piirteet olisivat vähäisemmät. Valtioneuvoston toimittaman lisäselvityksen mukaan yhtiöittämisvelvollisuuden taustalla olevassa tulkinnassa on noudatettu varovaisuutta sen välttämiseksi, ettei komission ja EU-tuomioistuimen tulkinnoilla tulisi yllättäviä, laajoja seuraamuksia omaavia muutoksia järjestelmään. 

Perustuslakivaliokunnan saaman asiantuntijaselvityksen mukaan ehdotetusta valinnanvapausmallista ei esitettyjen perusteluiden valossa välttämättä seuraa ehdotetun kaltaista yhtiöittämisvelvollisuutta. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan vaikuttaa kuitenkin ilmeiseltä ja edellä mainittuun varovaisuuteen liittyvän perusteluun nähden jopa päinvastaiseen suuntaan osoittavalta perusteelta, että mikäli ehdotettu valinnanvapausmalli toteutetaan yhtiöittämisvelvollisuuden keinoin, arvioitaisiin suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa jatkossa EU-oikeudessa tarkoitettuna taloudellisena toimintana. Tämä saattaa merkitä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteita koskevan kansallisen päätösvallan olennaista kaventumista. Valiokunta painottaa, että tällä näkökohdalla on merkitystä arvioitaessa mahdollisuuksia säännellä nyt ehdotettavaa järjestelmää jatkossa myös mahdollisten nyt käsittelyssä olevien ehdotusten täydennys- ja korjaustarpeiden osalta. Valtioneuvoston on jatkossa huolehdittava erityisen tarkasta lakiehdotusten EU-oikeudellisesta arviosta tarvittaessa yhteistyössä EU:n viranomaisten kanssa. 

Perustuslakivaliokunta katsoo sille perustuslain 74 §:ssä säädetyn valtiosääntöisen tehtävän puitteissa olennaista olevan arvio yhtiöittämisvelvollisuuden suhteesta perustuslain 19 §:ssä säädettyjen turvaamisvelvoitteiden yhdenvertaisen toteuttamiseen. Valiokunta kiinnittää huomiota lisäksi siihen, että valinnanvapauslakiesityksessä viitataan siihen, että toisenlainen valinnanvapausmalli ei sisältäisi mainittua yhtiöittämismallia (s. 255). 

Perustuslakivaliokunta katsoo hallituksen esityksessä ja valtioneuvoston valiokunnalle toimittamassa lisäselvityksessä yhtiöittämisvelvoitteelle esitetyn EU-oikeudellisen perustelun ilmeinen puutteellisuus huomioiden, että edellä perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen oikeuksien turvaamisen kannalta ongelmalliseksi arvioitua sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtiöittämisvelvoitetta ei ole perusteltu riittävällä ja asianmukaisella tavalla. 

Muutosten toteuttamisaikataulu

Perusoikeuksien toteutumisen kannalta keskeinen valtiosääntöoikeudellinen kysymys liittyy valinnanvapausjärjestelmän siirtymäaikajärjestelyihin ja käyttöönottoaikatauluun (valinnanvapauslakiehdotuksen 12 luku). 

Perustuslakivaliokunta toteaa, että lainsäädäntöä uudistettaessa siirtymäjärjestelyt ja käyttöönottoaikataulut eivät ole hyväksyttävä peruste perustuslaissa ja kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa turvattujen perus- ja ihmisoikeuksien vaatimuksista poikkeamiselle tai niiden toteutumisen siirtämiselle tulevaisuuteen. Perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen on kyettävä turvaamaan uudistuksen voimaantulosta alkaen. Perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain kannalta hyväksyttävää ei ole se, jos esimerkiksi haja-asutusalueilla tai joissain maakunnissa julkinen valta ei voisi turvata ihmisille tai joillekin väestöryhmälle riittäviä sosiaali‑ ja terveyspalveluja siirtymäjärjestelyjen aikana. 

Perustuslakivaliokunta on lisäksi ottanut tarkastelunsa perustaksi sen, että perusoikeuksien yhdenvertaisesta toteutumisesta ei voida poiketa sillä perusteella, että sosiaali- ja terveyskeskusten perustamisen aikataulu on eri maakunnissa erilainen tai että siirtymäajan kuluessa myös niistä saatavien palveluiden laajuus voi vaihdella. Ehdotuksen siirtymäaikataulu ja palveluiden vaihtelu siirtymäajan kuluessa on sallittua vain sillä perusedellytyksellä, että perusoikeudet toteutuvat. 

Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa todetaan, että uuden maakuntahallinnon on "välittömästi toimintansa käynnistyessä päätettävä hyvin merkittävistä ratkaisuista siitä, millä tavoin suoran valinnan palvelujen toteuttamiseen siirrytään" (s. 269). Edelleen esityksessä todetaan, että maakunnan "tulee päättää jo ennen tuottajien ilmoitusmenettelyn käynnistymistä muun muassa tuottajien hyväksymismenettelystä, tuottajille maksettavista korvauksista, sopimuskäytännöistä ja sopimusehdoista sekä toiminnan asianmukaisesta seurannasta" ja että "maakunnalla tulisi olla myös toimivat järjestelmät ja riittävät valmiudet asiakastiedon siirtoon, listautumisjärjestelmän käyttöönottoon sekä palvelutuottajien korvausjärjestelmän seurantaan ja ylläpitoon" (s. 269). Samanaikaisesti maakunnan olisi "lisäksi valmisteltava sen oman toiminnan käynnistyminen sekä siihen liittyvät mittavat henkilöstösiirrot, omaisuusjärjestelyt sekä ICT-järjestelyt" (s. 270). 

Lakiehdotuksen 85 §:n mukaan maakunnan on siirrettävä suunhoidon yksiköiden tuotantovastuulle tarkoitetut suoran valinnan palvelut 1.1.2019 ja 86 §:n mukaan osa sosiaali‑ ja terveyskeskusten tuotantovastuulle kuuluvista suoran valinnan palveluista viimeistään 1.7.2019. Valtioneuvosto voisi jälkimmäisessä tapauksessa pidentää sosiaali- ja terveyskeskusten toiminnan aloitusajankohtaa 31.12.2020 saakka (90 §). Valiokunnan saaman selvityksen mukaan uudistuksen toimeenpano edellyttää mittavan määrän erillisiä toimeenpanoon liittyviä vaiheita. Valiokunta on arvioinut saamansa selvityksen pohjalta, että niiden asianmukainen toteuttaminen ehdotetussa aikataulussa on erittäin epätodennäköistä tai jopa käytännössä mahdotonta. 

Usean perustuslakivaliokunnan kuuleman sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijan mukaan valinnanvapausuudistuksen toteuttamisaikataulu on sillä tavalla epärealistinen, että se voi johtaa sosiaali‑ ja terveydenhuoltojärjestelmän jopa akuuttiin kriisiin keväällä 2019. Valtioneuvoston 31.5.2017 valiokunnalle antama lisäselvitys sote- ja maakuntauudistuksen toimeenpanosta ei sekään anna riittäviä takeita uudistuksen voimaantuloaikataulun realistisuudesta. Valiokunnan saamista asiantuntijalausunnoista ilmenee, että ehdotetun lainsäädännön toteuttamisaikataulu sekä se, ettei valinnanvapausmallin toimeenpanoa ole vaiheistettu alkamaan vasta myöhemmin uudistusten muiden osien voimaantulon jälkeen, on omiaan vaarantamaan perusoikeuksien turvaamisvelvoitteen. 

Johtopäätöksiä

Perustuslakivaliokunta pitää erittäin tärkeinä maakunta- ja sote-esityksen ja valinnanvapauslakiesityksen tavoitteita sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden vahvistamisesta, asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien edistämisestä ja palveluiden saatavuuden ja laadun parantamisesta. Perustuslakivaliokunta toistaa myös käsityksensä siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (PeVL 75/2014 vp, s. 2/I). 

Ehdotettu sääntely ei kuitenkaan erityisesti palveluiden yhtiöittämisvelvollisuudesta ja valinnanvapauden toteuttamisaikataulusta johtuen turvaa perustuslain 6 §:n 1 ja 2 momentin, 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukaisesti valtakunnallisesti yhdenvertaisella tavalla oikeutta riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntelyä tulee muuttaa siten, että julkinen valta voi kaikissa tilanteissa taata sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävän toteutumisen yhdenvertaisesti. Perustuslakivaliokunta katsoo, että valinnanvapauslakiehdotuksen 52 §:n säännös siitä, että maakunta ei itse saa tuottaa suoran valinnan palveluja eikä asiakassetelillä tuotettavia palveluja, sekä sote-palveluiden yhtiöittämisvelvoitetta merkitsevä säännös on poistettava valinnanvapauslakiehdotuksesta. Muutokset ovat edellytyksenä sille, että valinnanvapauslakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Perustuslakivaliokunta päätyy lisäksi kokonaisarviossaan siihen, että ehdotettua uudistusta ei ole hallituksen esittämässä muodossa mahdollista toteuttaa hallitusti suunnitellussa aikataulussa niin, että perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatut oikeudet eivät vaarantuisi. Kun uudistus ei valiokunnan mielestä esitetyssä toteutusaikataulussa riittävällä varmuudella toteuta eri väestöryhmien yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja, valinnanvapauslakiehdotuksen 12 luvun voimaantuloa, siirtymäsäännöksiä ja käyttöönottoaikatauluja koskevaa sääntelyä ei perustuslakivaliokunnan mielestä voida säätää ehdotetussa muodossa. Uudistuksen aikataulua on muutettava siten, ettei sosiaali‑ ja terveyspalvelujen saatavuus vaarannu. Valiokunta korostaa, että tämä vaatimus seuraa suoraan perustuslain 19 §:n 3 momenttiin sisältyvästä julkisen vallan turvaamisvelvollisuudesta. 

Perustuslakivaliokunta katsoo lisäksi, että nyt ehdotetun laajuisen valinnanvapausmallin käyttöönoton on syytä tapahtua vaiheittain. Valiokunnan mielestä vaiheistaminen voidaan toteuttaa ajallisella, asiallisella ja alueellisella ulottuvuudella. Todettu merkitsee, että valinnanvapauslakiesityksen 12 luku on valmisteltava uudelleen. Tällaisten muutosten tekeminen on edellytyksenä sille, että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Sääntelyn luonteen vuoksi perustuslakivaliokunta ei katso voivansa yksiselitteisesti määritellä, millaisia muutoksia lakiehdotukseen olisi tehtävä, jotta se voitaisiin käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä (ks. myös PeVL 67/2014 vp, s. 8/I). 

Siitä, että käsiteltävinä olevat esitykset muodostavat kokonaisuuden (ks. esim. HE 15/2017 vp, s. 650) ja että perustuslakivaliokunta pitää valinnanvapauslakiehdotuksen eräitä perusratkaisuja perustuslain vastaisina, seuraa ilmeisesti myös muutostarpeita maakunta‑ ja sote-esityksen sisältämiin lakiehdotuksiin. Muutosten laajuus ja vaikutukset muuhun sääntelyyn on selvitettävä seikkaperäisesti. Huomiota tulee lisäksi kiinnittää esimerkiksi sote-järjestämislakiehdotuksen 22 §:n 2 momenttiin ehdotettuun säännökseen, jonka mukaan kunta, kuntayhtymä tai niiden tytäryhteisö eivät saa tuottaa maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Säännöksen tarkoituksena on selkiyttää tehtävänjakoa maakunnan ja kunnan välillä sekä estää julkisten toimijoiden kesken epätarkoituksenmukainen kilpailu palvelujen tuotannossa. Perustuslakivaliokunnan mielestä kunnallista itsehallintoa rajoittavan säännöksen perusteltavuutta on sen kilpailuasetelmaan viittaavan perustelun johdosta arvioitava uudelleen.  

3.4 Julkisen vallan käyttö ja julkisen hallintotehtävän hoitaminen

Ehdotuksen perusteet ja arvioinnin lähtökohdat

Maakunnan on sote-järjestämislakiehdotuksen 12 §:n mukaan järjestettävä sosiaali‑ ja terveydenhuollon palvelut siten, että asiakkaalla on mahdollisuus valita palveluntuottaja. Palveluntuottajan valinnasta säädetään erikseen. 

Valinnanvapauslakiesityksen tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja ja parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua. Ehdotuksella tavoitellaan (s. 257) uudenlaista, nykyistä laajempaa monituottajamallia, jossa julkisen tuotannon rinnalla palveluiden tuottamisessa käytetään yksityisen ja kolmannen sektorin tuotantoa. Asiakkaan valinnanvapaudella tarkoitetaan ehdotuksessa asiakkaan oikeutta valita palveluntuottaja ja tämän toimipiste sekä palveluja antavat ammattihenkilöt tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä. Asiakkaan valinnanvapauteen kuuluvat suoran valinnan palvelut, maakunnan liikelaitoksen valinta sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla saatavat palvelut. 

Laajimmin valinnanvapaus koskisi suoran valinnan palveluja, joita tuottaisivat yksityiset sosiaali- ja terveyskeskukset sekä suunhoidon yksiköt (valinnanvapauslakiehdotuksen 14 ja 15 §). Valinnanvapautta toteutettaisiin myös asiakassetelillä (18 ja 22 §) ja henkilökohtaisella budjetilla annettavilla palveluilla (6 luku). Maakunnan liikelaitos ei voisi itse tuottaa suoran valinnan palveluja eikä asiakassetelillä tuotettavia palveluja. Se voisi kuitenkin perustaa omistamansa yhtiön tai muun yksityisoikeudellisen yhteisön tätä tarkoitusta varten (52 §:n 1 mom.). Poikkeuksesta maakuntaa koskevasta suoran valinnan palvelujen tuottamiskiellosta säädettäisiin 52 §:n 2 momentissa. 

Suoran valinnan palvelut sisältävät merkittäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamistehtäviä. Kyse on yhtäältä yleisesti ensi vaiheen terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen tuottamisesta, esimerkiksi erilaisista neuvonta- ja ohjaustehtävistä. Lisäksi suoran valinnan palvelujen tuottajalla on palvelutarpeen arviointitehtävä ja asiakassuunnitelman laatimistehtävä. Suoran valinnan palvelun tuottaja tekee asiakkaalle eräistä sosiaalipalveluista myös sosiaalihuoltolaissa tarkoitetun hallintopäätöksen (32 §). Suoran valinnan palvelun tuottaja vastaa lisäksi valinnanvapauslakiehdotuksen 53 §:n 2 momentin mukaan alihankkijansa yksittäiselle asiakkaalle antamasta palvelusta ja on kokonaisvastuussa yksittäisen asiakkaan saamista suoran valinnan palveluista. 

Ehdotettuun monituottajamalliin perustuvassa valinnanvapausjärjestelmässä on kysymys uudentyyppisestä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen organisointiratkaisusta, jolla keskeinen osa julkisen vallan järjestämisvastuulle kuuluvien sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisesta siirrettäisiin viranomaiskoneiston ulkopuolisten toimijoiden vastuulle. Palveluiden tuottamisen lisäksi yksityisille osoitettaisiin myös päätösvaltaa sosiaali- ja terveyspalveluiden saamisesta. 

Maakunta- ja sote-esityksen perusteluissa (s. 666) viitataan siihen, että perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännön ja oikeuskirjallisuuden perusteella perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen sosiaali‑ ja terveyspalveluiden järjestäminen ja tuottaminen ovat lähtökohtaisesti julkisia hallintotehtäviä. Ainakin itsenäistä potilaan tai asiakkaan palvelutarpeen arviointia ja palveluiden suunnittelua sisältävät tehtävät ja siihen liittyvä toiminta on perustelujen mukaan ymmärrettävissä julkisena hallintotehtävänä, ja palvelutarpeen arviointi sisältää myös julkisen vallan käyttöä. Sosiaali‑ ja terveyspalveluiden tuotannon kokonaisuudesta on perustelujen mukaan myös vaikeaa erottaa sellaisia toimintoja, joihin eivät tulisi sovellettaviksi perustuslain 124 §:n vaatimukset. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä nyt ehdotettavan kaltaisten, perustuslain 19 §:n 3 momenttiin palautuvan julkisen vallan järjestämisvastuun piiriin kuuluvien valinnanvapauspalveluiden ja niiden tuottamiseen välittömästi liittyvien hallinnollisten tehtävien laajamittaista organisointia viranomaiskoneiston ulkopuolisille palveluntuottajille tulee kokonaisuutena arvioiden tarkastella perustuslain 124 §:ssä julkisen hallintotehtävän siirtämiselle asetettujen vaatimusten kannalta (ks. huomattavasti suppeampia tehtäväkokonaisuuksia koskevat PeVL 24/2001 vp, s. 4/I ja PeVL 58/2010 vp, s. 4/II). 

Perustuslain 124 §:n kannalta merkityksellisiksi muodostuvat paitsi kysymykset sosiaali‑ ja terveydenhuollon palveluiden yksityisten hoidettaviksi siirtämisen laajuudesta ja tarkoituksenmukaisuudesta myös muun muassa yksityisten toiminnan asianmukaisuudesta ja viranomaisvalvonnasta. Palveluntuottajien hyväksymismenettelyistä ja tuottajiin kohdistuvista vaatimuksista säädetään valinnanvapauslakiehdotuksen 8 luvussa ja palveluntuottajien velvollisuuksista 9 luvussa. Suoran valinnan palvelun tuottajiin sovellettavista hallinnon yleislaeista on säännökset lain 74 §:ssä ja virkavastuusta 75 §:ssä. 

Maakunnan tehtävästä valvoa alueellaan toimivia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajia, jotka antavat suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja tai henkilökohtaisella budjetilla annettavia palveluja, säädetään 79 §:ssä. Maakunnalla on valvontatehtävän hoitamiseksi varsin laaja tiedonsaanti- ja tarkastusoikeus. Maakunnalla on lisäksi velvollisuus pyytää palveluntuottajalta selvitystä toiminnassa ilmenneistä mahdollisista epäkohdista tai puutteista ja vaatia tällaisten epäkohtien tai puutteiden korjaamista. Jollei suoran valinnan palvelun tuottaja tai asiakassetelipalvelun tuottaja korjaa epäkohtia tai puutteita maakunnan asettamassa määräajassa, voi maakunta ryhtyä menettelyyn hyväksymisen peruuttamiseksi ja sopimuksen irtisanomiseksi tai purkamiseksi. 

Suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja tai henkilökohtaisella budjetilla annettavia palveluja tarjoaviin palveluntuottajiin sovellettaisiin lisäksi sosiaali‑ ja terveyspalvelujen tuottamisesta annettavaksi ehdotettua lakia. 

Perustuslain sääntely ja perustuslakivaliokunnan käytäntö

Julkinen hallintotehtävä voidaan perustuslain 124 §:n mukaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. 

Perustuslain 124 §:n sanamuodolla korostetaan perustuslain esitöiden (HE 1/1998 vp, s. 179/I) mukaan sitä, että julkisten hallintotehtävien hoitamisen tulee pääsääntöisesti kuulua viranomaisille ja että tällaisia tehtäviä voidaan antaa muille kuin viranomaisille vain rajoitetusti. Säännöksen tarkoituksena on rajoittaa julkisten hallintotehtävien osoittamista varsinaisen viranomaiskoneiston ulkopuolelle (PeVM 10/1998 vp, s. 35/II, HE 1/1998 vp, s. 178/II). 

Julkisella hallintotehtävällä viitataan perustuslaissa verraten laajaan hallinnollisten tehtävien kokonaisuuteen, johon kuuluu esimerkiksi lakien toimeenpanoon sekä yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen oikeuksia, velvollisuuksia ja etuja koskevaan päätöksentekoon liittyviä tehtäviä. Lainsäädäntö‑ tai tuomiovallan käyttöä sen sijaan ei voida pitää säännöksessä tarkoitettuna hallintotehtävänä. Perustuslain 124 §:n säännös kattaa sekä viranomaisille nykyisin kuuluvien tehtävien siirtämisen että hallintoon luettavien uusien tehtävien antamisen muille kuin viranomaisille (HE 1/1998 vp, s. 179/I). 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt esimerkiksi kokonaisuutena tarkastellen meripelastustoimea (PeVL 24/2001 vp, s. 4/I) ja operatiivisten jätehuoltotehtävien muodostamaa kokonaisuutta (PeVL 58/2010 vp, s. 4/II) julkisina hallintotehtävinä. Oikeusapu- ja edunvalvontatehtävissä on perustuslakivaliokunnan mielestä niiden järjestämistapa huomioiden kyse julkisen hallintotehtävän piirteitä omaavasta tehtäväkokonaisuudesta, vaikka niissä painottuvat myös yksityiseen etuun ja elinkeinotoimintaan liittyvät näkökohdat. Valiokunta on tällöin antanut merkitystä sille, että kyse on viranomaisen järjestämisvastuulla olevasta lakisääteisestä palvelutehtävästä, jonka toteuttamista voitiin valiokunnan mielestä luonnehtia myös tosiasialliseksi hallintotoiminnaksi (PeVL 16/2016 vp, s. 2). Myös viranomaista avustavia tehtäviä on pidetty julkisina hallintotehtävinä (ks. esim. PeVL 55/2010 vp, s. 2/I). Julkisesta hallintotehtävästä ei ole ollut kyse sellaisessa puolueettomassa, tekniseen asiantuntemukseen perustuvassa testauksessa ja sertifioinnissa, joka ei vaikuttanut viranomaisen toimivaltaan päättää laitteiden ja rakenteiden määräaikaistarkastuksissa käytettävistä menetelmistä ja henkilöistä (PeVL 4/2012 vp, s. 2/II), eikä varmennetoiminnassa, jonka luonne oli tosiasiassa etääntynyt julkiseen hallintotehtävään liitettävistä ominaispiirteistä (PeVL 16/2009 vp, s. 2—3). 

Perustuslain 124 §:n esitöiden mukaan lähtökohtana on, että julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säädetään lailla. Koska etenkin julkisten palvelutehtävien hoitaminen on kuitenkin voitava järjestää joustavasti eikä tällaisten tehtävien antamisesta ole sääntelyn tavoitteiden kannalta tarpeen edellyttää säädettäväksi yksityiskohtaisesti lailla, voidaan hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säätää tai päättää myös lain nojalla. Tehtävän antamiseen oikeuttavan toimivallan on tällöinkin perustuttava lakiin (HE 1/1998 vp, s. 179/I). Perustuslakivaliokunta on todennut, että julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle myös lain nojalla tehtävällä sopimuksella (PeVL 11/2004 vp, s. 2/I, PeVL 11/2002 vp, s. 5/I). 

Julkinen hallintotehtävä voidaan perustuslain 124 §:n mukaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. Tarkoituksenmukaisuusarvioinnissa tulee hallinnon tehokkuuden ja muiden hallinnon sisäisiksi luonnehdittavien tarpeiden lisäksi kiinnittää erityistä huomiota yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen tarpeisiin (HE 1/1998 vp, s. 179/II, PeVL 8/2014 vp, s. 3/II, PeVL 16/2016 vp, s. 3). Myös hallintotehtävän luonne on otettava huomioon (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. esim. PeVL 6/2013 vp, s. 2/II, PeVL 65/2010 vp, s. 2/II, PeVL 57/2010 vp, s. 5/I). Siten tarkoituksenmukaisuusvaatimus voi palveluiden tuottamiseen liittyvien tehtävien kohdalla täyttyä helpommin kuin esimerkiksi yksilön tai yhteisön keskeisiä oikeuksia koskevan päätöksenteon kohdalla (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. myös PeVL 8/2014 vp, s. 4/I). 

Perustuslakivaliokunta on painottanut vakiintuneessa lausuntokäytännössä, että tarkoituksenmukaisuusvaatimus on oikeudellinen edellytys, jonka täyttyminen jää tapauskohtaisesti arvioitavaksi (PeVL 44/2016 vp, s. 5, PeVL 16/2016 vp, s. 3, PeVL 12/2014 vp, s. 2/II, PeVL 8/2014 vp, s. 3/II, PeVL 5/2014 vp, s. 3/I, PeVL 23/2013 vp, s. 3/I, PeVL 65/2010 vp, s. 2/II, PeVL 57/2010 vp, s. 5/I, PeVL 48/2010 vp, s. 4/I ja niissä viitatut lausunnot. Ks. myös HE 1/1998 vp, s. 179/II). Tarkoituksenmukaisuusvaatimuksen täyttymistä tulee arvioida tapauskohtaisesti kunkin viranomaisorganisaation ulkopuolelle annettavaksi ehdotetun julkisen hallintotehtävän kohdalla erikseen (ks. esim. PeVL 44/2016 vp, s. 5). 

Perustuslakivaliokunta on arvioidessaan tarkoituksenmukaisuuskriteerin täyttymistä kiinnittänyt huomiota muun muassa tehtävissä tarvittavaan erityisosaamiseen tai resursseihin (PeVL 29/2013 vp, s. 2, PeVL 37/2010 vp, s. 5/I), palvelutarpeen lisääntymiseen (PeVL 6/2013 vp, s. 2/II, PeVL 16/2016 vp, s. 3), palveluiden alueelliseen saatavuuteen (PeVL 11/2004 vp, s. 2/I) ja joustavuuteen (PeVL 6/2013 vp, s. 2/II) sekä toiminnan tehokkuuteen (PeVL 3/2009 vp, s. 4/II). Tarkoituksenmukaisuusvaatimuksessa ei ole kysymys vain taloudellisesta tarkoituksenmukaisuudesta, vaikka järjestelyn taloudellisiin vaikutuksiin onkin asianmukaisesti kiinnitettävä riittävästi huomiota (PeVL 11/2006 vp, s. 2—3) Merkitystä on myös viranomaisen henkilöstöresurssien riittävyydellä (PeVL 23/2013 vp, s. 3/II, PeVL 6/2013 vp, s. 2/II). 

Edellytyksenä julkisen hallintotehtävän antamiselle muulle kuin viranomaiselle on perustuslain 124 §:n mukaan lisäksi se, ettei hallintotehtävän antaminen saa vaarantaa perusoikeuksia, oikeusturvaa eikä muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Säännös korostaa sen perustelujen mukaan julkisia hallintotehtäviä hoitavien henkilöiden koulutuksen ja asiantuntemuksen merkitystä sekä sitä, että näiden henkilöiden julkisen valvonnan on oltava asianmukaista (HE 1/1998 vp, s. 179/II). 

Oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimukset koskevat perustuslain 124 §:n perustelujen mukaan ennen muuta julkiseen hallintotehtävään liittyvää päätöksentekoa. Tällöin on kiinnitettävä huomiota muun muassa yhdenvertaisuuteen (6 §), yksilön kielellisiin perusoikeuksiin (17 §), oikeuteen tulla kuulluksi, vaatimukseen päätösten perustelemisesta ja oikeuteen hakea muutosta. Oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimuksia on yleisesti tulkittava yhteydessä perustuslain 21 §:ään ja muihin perusoikeussäännöksiin (HE 1/1998 vp, s. 179/II). Uskottaessa hallintotehtävä suoraan laissa tai lain nojalla muulle kuin viranomaiselle tulee säännösperusteisesti taata oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten noudattaminen tässä toiminnassa (PeVM 10/1998 vp, s. 35/II). Siltä osin kuin julkinen hallintotehtävä saattaa merkitä julkisen vallan käyttämistä on erityisesti varmistuttava siitä, että valtaa käyttävät ovat virkamiehiä rikoslain mielessä (PeVM 10/1998 vp, s. 35/II). 

Perustuslakivaliokunnan käytännössä on katsottu, että oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten toteutumisen varmistaminen perustuslain 124 §:n tarkoittamassa merkityksessä edellyttää, että asian käsittelyssä noudatetaan hallinnon yleislakeja ja että asioita käsittelevät toimivat virkavastuulla (PeVL 33/2004 vp, s. 7/II, PeVL 46/2002 vp, s. 10). Lakiin ei ole perustuslain 124 §:n takia välttämätöntä yleensä sisällyttää viittausta hallinnon yleislakeihin, sillä hallinnon yleislakeja sovelletaan niiden sisältämien soveltamisalaa, viranomaisten määritelmää tai yksityisen kielellistä palveluvelvollisuutta koskevien säännösten nojalla myös yksityisiin niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä (PeVL 42/2005 vp, s. 3/II). Jos sellaista sääntelyn selkeyden vuoksi kuitenkin pidetään tarpeellisena, on viittauksen oltava vastakohtaispäätelmän vuoksi kattava (PeVL 11/2006 vp, s. 3/II, PeVL 42/2005 vp, s. 3/II). 

Perusoikeuksien, oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten turvaamisesta voidaan tosiasiallisessa toiminnassa huolehtia sääntelyn yleisen tarkkuuden ja muun asianmukaisuuden sekä asianomaisten henkilöiden sopivuuden ja pätevyyden avulla (PeVL 24/2001 vp, s. 4/II). Asianmukaisen ja riittävän koulutuksen vaatimus korostuu erityisesti silloin, kun tosiasiallisella hallintotoiminnalla on vaikutusta perusoikeuksien toteutumiseen tai kun kyseisessä toiminnassa käytetään julkista valtaa (esim. PeVL 27/2014 vp, s. 4/I). Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota myös siihen, että hallinnon yleislait voivat tulla sovellettaviksi myös yksityisen toteuttamassa tosiasiallisessakin hallintotoiminnassa yleislakien sisältämien soveltamisalaa, viranomaisten määritelmää tai liikelaitosten kielellisiä palveluja ja yksityisen kielellistä palveluvelvollisuutta koskevien säännösten mukaisesti, jollei niiden soveltamista ole perustellusta syystä nimenomaisesti suljettu pois (PeVL 16/2016 vp, s. 2, PeVL 27/2014 vp, s. 3/I). 

Joissakin erityislaatuisissa sääntely-yhteyksissä perustuslakivaliokunta on pitänyt mahdollisena, ettei yksityisiin sovelleta hallinnon yleislakeja niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä (PeVL 17/2012 vp, PeVL 55/2010 vp). Tällöin on ollut välttämätöntä muilla tavoin varmistua siitä, ettei tehtävän siirtäminen yksityiselle vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Kyse on ollut toiminnasta, joka on ollut muulla lainsäädännöllä yksityiskohtaisesti säänneltyä (PeVL 17/2012 vp, PeVL 55/2010 vp). Merkitystä on ollut myös toiminnan kohdistumisella ammattimaisiin oikeushenkilöihin, jotka toimivat rajatulla erityisalalla (PeVL 17/2012 vp). 

Perusoikeuksien, oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten turvaamisen kannalta merkityksellistä on myös yksityiselle annetun julkisen hallintotehtävän hoitamisen valvonta (ks. esim. PeVL 62/2014 vp, s. 3/I). Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että osakeyhtiömuotoiseen toimintaan ei lähtökohtaisesti ole mahdollista kohdistaa samantasoista hallinnollista ohjausta ja yhtä tehokasta valvontaa kuin viranomaistoimintaan ja että toiminnan ohjaus ja valvonta olisi todennäköisesti hoidettavissa yksinkertaisemmin ja välittömämmin, jos tehtävistä huolehtisi viranomainen (PeVL 8/2014 vp, s. 4/II). 

Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan perustuslain 124 §:n mukaan antaa vain viranomaisille. Merkittävänä julkisen vallan käyttämisenä pidetään esimerkiksi itsenäiseen harkintaan perustuvaa oikeutta käyttää voimakeinoja tai puuttua muuten merkittävällä tavalla yksilön perusoikeuksiin (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. esim. PeVL 62/2010 vp, s. 6/I ja PeVL 28/2001 vp, s. 5/II). 

Perustuslakivaliokunta on katsonut, että esimerkiksi kotirauhan piiriin kohdistuvat tarkastusvaltuudet merkitsevät oikeutta puuttua merkittävällä tavalla perustuslaissa jokaiselle turvattuun kotirauhan suojaan eikä tällaista valtuutta voida näin ollen antaa yksityiselle tavallisella lailla (ks. esim. PeVL 44/2016 vp, s. 5 ja siinä viitatut lausunnot PeVL 40/2002 vp, s. 3/II ja PeVL 46/2001 vp, s. 4—5). Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältävät niin ikään kaikki sellaiset ratkaisut, joilla olennaisesti puututaan perustuslain 7 §:ssä tarkoitettuun henkilökohtaiseen vapauteen tai koskemattomuuteen (PeVL 5/2014 vp, s. 2/II). Samoin hallinnollisen seuraamuksen määräämiseen sisältyy valiokunnan mukaan merkittävää julkisen vallan käyttöä (PeVL 15/2012 vp, s. 3, PeVL 57/2010 vp, s. 5, PeVL 32/2005 vp, s. 2/II, PeVL 55/2005 vp, s. 2/I). Myös passin myöntämistä koskevassa päätöksenteossa on valiokunnan mukaan selvästi kysymys merkittävän julkisen vallan käytöstä, jota koskevia tehtäviä ei voida antaa muulle kuin viranomaiselle (PeVL 6/2013 vp, s. 2/I). 

Yksityiselle siirretyn julkisen hallintotehtävän edelleen siirtämiseen (subdelegointiin) on perustuslakivaliokunnan mielestä suhtauduttava lähtökohtaisesti kielteisesti. Ehdotonta kieltoa tällaiselle siirtämiselle ei kuitenkaan ole ollut osoitettavissa tilanteissa, joissa on kyse teknisluonteisesta tehtävästä ja joissa alihankkijaan kohdistuvat samat laatuvaatimukset ja vastaava valvonta kuin alkuperäiseen palveluntuottajaan (PeVL 6/2013 vp, s. 4). 

Ehdotusten arviointi

Ehdotetun valinnanvapausmallin myötä yksityisille palvelujen tuottajille siirretään merkittävä osa sosiaali- ja terveydenhuollon perustason palveluihin sisältyvästä julkisten hallintotehtävien piiristä. Kuten edellä (jakso 3.2) on todettu, perustuslaissa ei edellytetä, että julkinen valta huolehtisi itse kaikkien sosiaali‑ ja terveyspalveluiden tuottamisesta. 

Voimassa olevaan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sisältyy monituottajamallin sisältäviä säännöksiä. Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:ssä säädetään, että kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät muun muassa hankkimalla palveluita valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta tai yksityiseltä palvelujentuottajalta taikka antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin. Monituottajamallin sisältävä säännös ei kuitenkaan sellaisenaan ole ollut perustuslakivaliokunnan arvioitavana. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annettu laki on sen sijaan säädetty perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella (PeVL 10/2009 vp). Valiokunta ei kuitenkaan arvioinut palvelusetelijärjestelmää nimenomaisesti perustuslain 124 §:n näkökulmasta. 

Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa (s. 40—41) on tehty selkoa kuntien ja kuntayhtymien järjestämisvastuun piiriin kuuluvien sosiaali- ja terveyspalveluiden hankkimisesta yksityisiltä palvelujentuottajilta. Sosiaalipalvelujen osalta yksityisten asiakaspalvelujen arvo oli vuonna 2015 kunnissa ja kuntayhtymissä 2,3 miljardia euroa viiden prosentin piilevä arvonlisävero mukaan lukien. Summa oli noin 24 prosenttia kuntien sosiaalipalvelujen käyttökustannuksista. Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon asiakaspalvelujen ostot yksityisiltä palvelujentuottajilta olivat 516 miljoonaa euroa vuonna 2015 ilman piilevää viiden prosentin arvonlisäveroa. Summa oli viisi prosenttia kuntien terveydenhuollon käyttökustannuksista. 

Ehdotettu tehtävien siirto yksityisille on poikkeuksellisen mittava. Erityisen merkitykselliseksi siirron laajuuden tekee se, ettei maakunnan liikelaitos pääsääntöisesti itse voi tuottaa suoran valinnan palveluita tai asiakassetelillä tuotettavia palveluita (52 §:n 1 mom.). Sääntelyllä ei siten nykyiseen tapaan vain mahdollisteta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottamisen siirtoa muulle kuin viranomaiselle vaan velvoitetaan julkista valtaa tekemään niin. 

Käsillä oleva tulkintatilanne on perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännön valossakin uusi. Yleensä kyse on ollut tilanteista, jotka ovat koskeneet viranomaisten pääasiaa koskevaan päätöksentekoon nähden epäitsenäisen osakokonaisuuden ulkoistamista tai teknisemmän tai operatiivisemman taikka viranomaistoiminnalle edellytyksiä luovan palvelutoiminnan ulkoistamista (ks. HE, s. 255—256; ks. esim. PeVL 62/2014 vp, PeVL 8/2014 vp, PeVL 6/2013 vp). Oikeuskirjallisuudessa on tähän näkökohtaan viitaten katsottu, että perustuslain 124 §:n sääntely heijastelee ydintehtävien ulkoistamisen kieltoa (Keravuori-Rusanen, Marietta: Yksityinen julkisen vallan käyttäjänä. Valtiosääntöoikeudellinen tutkimus julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle. Helsinki 2008, s. 475—481). 

Ehdotettu sääntely ei yksityisten hoidettaviksi osoitettavien tehtävien laadun ja laajuuden vuoksi sovi yhteen niiden perustuslakiuudistuksen yhteydessä lausuttujen tavoitteiden kanssa, joiden mukaan julkisten hallintotehtävien hoitamisen tulee pääsääntöisesti kuulua viranomaisille ja joiden mukaan tällaisia tehtäviä voidaan antaa muille kuin viranomaisille vain rajoitetusti (HE 1/1998 vp, s. 179/I). Perustuslain perusteluista ei siten ole saatavissa tukea näin laajan tehtävien siirron perustuslainmukaisuudelle. Julkisten hallintotehtävien siirron laajuus vaikuttaa perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan muun muassa tehtävien siirtämisen tarkoituksenmukaisuuden arviointiin. 

Arvioitaessa, onko ehdotettu julkisten hallintotehtävien antaminen muulle kuin viranomaiselle tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi, on kiinnitettävä huomiota hallintotehtävän luonteeseen. Ehdotuksessa yksityisten hoidettaviksi ehdotettujen sosiaali‑ ja terveydenhuollon palveluiden tuottaminen on laaja perusoikeuksien toteutumiseen liittyvien hallinnollisten tehtävien kokonaisuus. Kyse on tehtävistä, jotka koskevat perustuslain 19 §:n 3 momentissa nimenomaan julkiselle vallalle osoitettua velvollisuutta turvata riittävät sosiaali‑ ja terveyspalvelut. Tehtävien läheinen kytkös perusoikeuksien toteutumiseen johtaa perustuslakivaliokunnan mielestä siihen, ettei tarkoituksenmukaisuusvaatimusta voida palveluiden tuottamiseen liittyvissä tehtävissäkään arvioida samoin kuin joidenkin valiokunnan aikaisemmin tarkastelemien, teknisluonteisemmiksi arvioitavien palvelutehtävien kannalta (vrt. PeVL 8/2014 vp). Palvelutehtävien lisäksi valinnanvapauslakiesityksen eräisiin 1. lakiehdotuksen 15 §:ssä lueteltuihin tehtäviin sisältyy myös yksilön oikeuksia ja etuja koskevaa päätöksentekoa. Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että yksityiselle siirtyy hoidon tarpeen arvioinnin myötä se toiminta, jossa tosiasiallisesti ratkaistaan, miten ihmiset saavat perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetut riittävät palvelut ja tapahtuuko tämä yhdenvertaisin perustein. 

Ottaen tehtävien merkityksellisyyden lisäksi huomioon tehtävien siirron laajuus ja julkiseen valtaan kohdistettu kielto tuottaa siirron kohteena olevia palveluita vaatisi suoran valinnan palveluiden ja asiakassetelillä tuotettavien palveluiden osoittaminen yksinomaan muiden kuin viranomaisten hoidettaviksi poikkeuksellisen vahvoja perusteita järjestelyn tarpeellisuudesta tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. 

Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa (HE 47/2017 vp, s. 260) arvioidaan, että julkisen hallintotehtävän siirtämisen tarkoituksenmukaisuusedellytyksen täyttymistä puoltavat osittain arviot asiakkaan perustason palvelujen saatavuuden paranemisesta. Tehtävien yksityiselle antamisen tarkoituksenmukaisuutta vastaan olevia seikkoja ovat perustelujen (s. 260) mukaan puolestaan maakunnan itsehallinnon rajoittaminen sekä hallinnon ja taloudenhoidon monisyisyys ja ‑portaisuus. Perustuslakivaliokunta yhtyy siihen ehdotuksen perusteluissa (s. 280) esitettyyn arvioon, että valinnanvapaus voi asianmukaisesti toteutettuna vahvistaa sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävien henkilöiden itsemääräämisoikeutta. Valiokunta huomauttaa toisaalta, ettei valinnanvapauden toteuttaminen edellytä sosiaali- ja terveyspalveluiden laaja-alaista yhtiöittämistä. 

Kun otetaan huomioon yksityisten hoidettaviksi siirrettäviksi ehdotettujen palveluiden asema riittävien sosiaali‑ ja terveyspalveluiden tuottamisessa, tarkoituksenmukaisuusvaatimusta tulee perustuslakivaliokunnan mielestä tarkastella ennen muuta yksityisten henkilöiden tarpeiden kannalta, vaikka maakunnan itsehallinnon rajoittamiseen liittyvät näkökohdatkaan eivät ole merkityksettömiä. Merkitystä on etenkin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen tasapuolisen saatavuuden turvaamisella. 

Perustuslakivaliokunta on edellä jaksossa 3.3 todennut, että valinnanvapauslakiesityksen 1. lakiehdotus muodostuu perustuslain 6, 19 ja 22 §:n kannalta ongelmalliseksi. Valiokunta pitää tätä taustaa vasten selvänä, ettei edellytys tehtävän antamisen tarpeellisuudesta tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi täyty. Perusoikeuksien yhdenvertaisen toteutumisen vaarantava siirto ei voi olla perustuslain tarkoittamalla tavalla tarkoituksenmukaista. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä valtiosääntöinen ongelma kiinnittyy myös perustuslain 124 §:ssä säädetyn tarkoituksenmukaisuusedellytyksen osalta ennen kaikkea sosiaali‑ ja terveyspalvelujen yhtiöittämisvelvollisuuteen. Valinnanvapauslakiesityksen 1. lakiehdotuksen säännökset yhtiöittämisvelvollisuudesta ja maakuntiin kohdistuvasta kiellosta tuottaa palveluita on siten poistettava. Tämä on edellytys lain säätämiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Valiokunnan mielestä jatkovalmistelussa voidaan nyt tehtävän arvion estämättä valmistella säännökset mahdollisuudesta siirtää sosiaali- ja terveyspalveluja muun kuin viranomaisen hoidettaviksi. Valtiosääntöisenä edellytyksenä tällaiselle sääntelylle on, että perustuslain 124 §:ssä säänneltyjen edellytysten, tarkoituksenmukaisuusvaatimus mukaan lukien, osoitetaan hallituksen esityksessä täyttyvän tapauskohtaisesti kunkin tehtäväkokonaisuuden osalta. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää erityisesti huomiota sosiaalihuollon palveluiden asemaan suoran valinnan palveluina. Sosiaalihuollossa on terveydenhuoltoa yleisemmin kyse yksilöiden asemaan vaikuttavien hallintopäätösten tekemisestä. Siten tarkoituksenmukaisuusvaatimus on vaikeammin täyttyvä kuin palveluiden tuottamiseen liittyvien tehtävien kohdalla (HE 1/1998 vp, s. 179/II, ks. myös PeVL 8/2014 vp). Valiokunta painottaa, että sosiaalihuollon palveluiden kuulumista suoran valinnan palveluihin tulee vielä tarkastella seikkaperäisesti ottaen huomioon edellä perustuslain 124 §:n tulkinnasta sanottu. 

Yhtiöittämisvelvollisuudesta luopuminen ja maakunnan oman tuotannon salliminen aiheuttavat merkittäviä muutostarpeita erityisesti valinnanvapauslakiesityksen 1. lakiehdotukseen. Useimpiin perustuslain 124 §:ää koskeviin kysymyksiin on siten mahdollista ottaa kantaa täsmällisesti vasta silloin, kun näitä muutoksia koskevat säännösehdotukset ovat tarkasteltavina. Valiokunta pitää toisaalta välttämättömänä tarkastella eräitä perustuslain 124 §:ään kiinnittyviä kysymyksiä jo nyt.  

Valinnanvapauslakiesityksen 1. lakiehdotuksen 22 §:ssä säädetään maakunnan tuotantovastuulle kuuluvissa palveluissa käytettävästä asiakassetelistä. Maakunnan on säännöksen mukaan käytettävä palvelujen järjestämisessä asiakasseteliä riittävässä määrin sen varmistamiseksi, että myös muissa kuin suoran valinnan palveluissa toteutuu asiakkaan mahdollisuus valita palveluntuottaja. Pykälässä on lisäksi säännökset seikoista, joita on otettava huomioon maakunnan päättäessä asiakassetelin tarkemmasta käytöstä. Maakunnan liikelaitos vastaa lain 23 §:n 1 momentin mukaan asiakassetelillä järjestettävissä palveluissa asiakkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarpeen arvioinnista ja sosiaalihuoltoa koskevan hallintopäätöksen teosta siten kuin niistä erikseen säädetään. 

Maakunnalle asetetaan velvollisuus käyttää asiakasseteliä, mutta maakunnan harkintavaltaa ei sääntelykokonaisuudessa olennaisesti rajata esimerkiksi suhteessa niihin palveluihin, joiden osalta asiakassetelin käyttäminen tulee kysymykseen. Lakiehdotuksen perusteluissa (s. 185) on lueteltu joitakin asiakassetelin käyttämisen rajoituksia. 

Maakunnalla on valinnanvapauslakiehdotuksen 25 §:n mukaan lisäksi velvollisuus ottaa käyttöön henkilökohtainen budjetti maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulle kuuluvissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa niiden henkilöiden osalta, joilla on oikeus saada sosiaali‑ tai terveyspalveluja vanhuspalvelulain, vammaispalvelulain tai kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain perusteella. Maakunta voi päättää käyttää henkilökohtaista budjettia myös muiden kuin säännöksessä erityisesti mainittujen asiakkaiden maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulle kuuluvien palvelujen järjestämiseen. 

Asiakasseteliä koskevan 22 §:n ja henkilökohtaista budjettia koskevan 25 §:n sääntely on siinä määrin avointa, ettei lain säännösten perusteella ole aukottomasti pääteltävissä, onko asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavissa palveluissa kyse julkisista hallintotehtävistä. Näin rajoittamattomana asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskeva sääntely näyttäisi kuitenkin kuuluvan perustuslain 124 §:n soveltamisalaan ja muodostuvan ongelmalliseksi 124 §:ään sisältyvän tehtävän siirtämistä lailla tai lain nojalla koskevan vaatimuksen kannalta. Sääntelyä on siten olennaisesti täsmennettävä. Täsmentäminen on edellytys lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Perustuslakivaliokunta huomauttaa myös, että kysymyksiä 22 ja 25 §:ssä tarkoitettujen järjestelyjen tarpeellisuudesta julkisen hallintotehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi voidaan arvioida vasta tällaisen täsmentämisen jälkeen. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota 22 §:n perusteluissa (s. 185) esitettyyn mainintaan siitä, että vähimmäistasona on, että viisitoista prosenttia maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulle kuuluvien palveluiden kokonaiskuluista olisi asiakassetelin piirissä. Maakunnan itsehallintoon liittyvän lailla säätämisen vaatimuksen vuoksi on selvää, ettei perusteluissa mainittu prosenttiosuus velvoita maakuntaa oikeudellisesti. 

Edellytyksenä julkisen hallintotehtävän antamiselle muulle kuin viranomaiselle on perustuslain 124 §:n mukaan myös se, ettei hallintotehtävän antaminen saa vaarantaa perusoikeuksia, oikeusturvaa eikä muita hyvän hallinnon vaatimuksia.  

Perustuslakivaliokunnan lausunnon jaksossa 3.3 käsitellään sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdenvertaisuutta ja riittävyyttä. Valiokunnan esittämästä päätelmästä perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen oikeuksien toteutumisesta seuraa myös sääntelyn ongelmallisuus sen perustuslain 124 §:ssä säädetyn edellytyksen kannalta, jonka mukaan julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle ei saa vaarantaa perusoikeuksia. Tältä osin valiokunta ei pidä tarpeellisena toistaa aiempana esitettyä. 

Lakiehdotuksia tulee kuitenkin lisäksi tarkastella muiden perusoikeuksien ja erityisesti oikeusturvan ja muiden hyvän hallinnon vaatimusten turvaamisen kannalta. Valinnanvapauslakiehdotus sisältää monia perusoikeuksien, oikeusturvan ja hyvän hallinnon takeiden toteutumisen arvioinnin kannalta merkityksellisiä säännöksiä, jotka koskevat yksityisiä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajia. Kaikkia näistä säännöksistä ei sovellettaisi kaikkiin laissa tarkoitettuihin yksityisiin palveluntuottajiin, vaan säännösten soveltamisalat poikkeavat osaksi toisistaan sen mukaan, onko kyseessä suoran valinnan palvelun tuottaja, asiakassetelipalvelun tuottaja, henkilökohtaisen budjetilla annettavan palvelun tuottaja vai muu laissa tarkoitettu yksityinen palveluntuottaja. 

Perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä on katsottu, että oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten toteutumisen varmistaminen edellyttää muun muassa, että asian käsittelyssä noudatetaan hallinnon yleislakeja ja että asioita käsittelevät toimivat virkavastuulla (PeVL 33/2004 vp, s. 7/II, PeVL 46/2002 vp, s. 10). Viittausta hallinnon yleislakeihin ei enää nykyisin ole perustuslain 124 §:n takia välttämätöntä sisällyttää lakiin, koska hallinnon yleislakeja sovelletaan niiden sisältämien soveltamisalaa, viranomaisten määritelmää tai liikelaitosten kielellisiä palveluita ja yksityisen kielellistä palveluvelvollisuutta koskevien säännösten nojalla myös yksityisiin niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä (PeVL 27/2014 vp, s. 2—3, PeVL 5/2014 vp, s. 4/I). Sovellettavien lakien luettelon sisällyttämiselle erilliseen pykälään ei toisaalta ole myöskään perustuslaista aiheutuvaa estettä, jos luettelo on kattava. 

Virkavastuusta ehdotetaan säädettäväksi valinnanvapauslain 75 §:ssä. Suoran valinnan palveluita tuottavan sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön palveluksessa oleviin henkilöihin sovelletaan rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä henkilöiden suorittaessa valinnanvapauslaissa tarkoitettuja tehtäviä. Virkavastuusääntely ei kohdistu muihin kuin suoran valinnan palveluja tuottavan sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön henkilöstöön. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 74 §:n mukaan suoran valinnan palveluja tuottavan sosiaali‑ ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön toimintaan sovelletaan hallintolakia tietyin rajoituksin. Lisäksi niiden valinnanvapauslain mukaiseen toimintaan sovelletaan, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa säädetään valtion viranomaisten ja valtion virastojen ja laitosten toiminnan julkisuudesta. Ehdotetun sääntelyn voidaan yhtäältä nähdä merkitsevän, että 74 §:ssä tarkoitettuja hallinnon yleislakeja sovelletaan suoran valinnan palveluja tuottavan sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön toimintaan siltäkin osin kuin ne eivät muuten tulisi sovellettaviksi. Toisaalta 74 §:n sanamuoto mahdollistaa vastakohtaispäätelmän muiden hallinnon yleislakien soveltamatta jäämisestä ja siitä, ettei hallinnon yleislakeja myöskään sovelleta muiden valinnanvapauslakiehdotuksessa tarkoitettujen palveluntuottajien (alihankkijat, palvelusetelituottajat, henkilökohtaisen budjetin palveluiden tuottajat) toimintaan siltäkään osin kuin ne hoitavat julkista hallintotehtävää. 

Kysymyksiä virkavastuusta ja hallinnon yleislakien soveltumisesta tulee vielä tarkastella ehdotuksen jatkovalmistelussa pitäen lähtökohtana perustuslakivaliokunnan tulkintakäytäntöä. Vaikkei hallinnon yleislakeihin viittaamista ole enää pidetty välttämättömänä, olisi tässä yhteydessä perustuslakivaliokunnan mielestä selvyyden vuoksi syytä harkita säännöstä hallinnon yleislakien soveltumisesta valinnanvapauslain mukaiseen toimintaan. 

Perusoikeuksien, oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten turvaamisen kannalta merkityksellistä on myös yksityiselle annetun julkisen hallintotehtävän hoitamisen valvonta (ks. esim. PeVL 62/2014 vp, s. 3/I). Ohjauksen ja valvonnan keinoina valinnanvapauslaissa säännellään tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyä (8 luku). Maakunnalla on mahdollisuus asettaa muun muassa palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta koskevia ehtoja (41 §). Maakunta voi myös peruuttaa hyväksymisen tai irtisanoa tai purkaa palveluntuottajan kanssa tehdyn sopimuksen (46, 51 ja 79 §). Suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja tai henkilökohtaisella budjetilla annettavia palveluja tarjoaviin palveluntuottajiin sovellettaisiin lisäksi sosiaali‑ ja terveyspalvelujen tuottamisesta annettavaksi ehdotetun lain säännöksiä valvonnasta. 

Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että palveluiden tuottajien valvontaa koskeva sääntely perustuu osin viranomaiselle varsin paljon harkinnanvaraa jättäviin säännöksiin (esimerkiksi 51 §:n sääntely sopimuksen irtisanomisesta ja purkamisesta). Kuten tuottajalakiehdotuksen 23 §:n 1 momentissa säädetään sen perusteluiden mukaan lähinnä hallintolain 6 §:n mukaiset yleiset oikeusperiaatteet informatiivisesti osin toistaen (tuottajalakiesitys, s. 93), valvontaviranomaisen on noudatettava yhdenmukaisia periaatteita, menettelytapoja ja ratkaisukäytäntöjä ohjauksessa ja valvonnassa. Perusoikeuksien toteutumiseen näin läheisesti kiinnittyvän toiminnan valvonnassa olisi perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan tarpeen, että valvontatoimivaltuuksia säännellään tarkkarajaisilla velvoittavilla normeilla. Kysymykseen valvontasäännösten riittävyydestä ja niiden täsmällisyydestä voidaan kuitenkin lopullisesti ottaa kantaa vasta, kun valinnanvapauslakiehdotuksen perusratkaisut on saatettu valiokunnan edellyttämällä tavalla sopusointuun perustuslain 124 §:n kanssa. 

Suoran valinnan palvelun tuottaja voi valinnanvapauslakiesityksen 1. lakiehdotuksen 38 §:n 2 momentin mukaan hankkia muutoin kuin asiakassetelillä tuottamastaan suoran valinnan palvelutuotannosta enintään 2/5 muilta palveluntuottajilta. Suoran valinnan palvelun tuottajan on kuitenkin pykälän 3 momentin mukaan toteutettava 15 §:n 2 momentin 7 ja 10 kohdassa tarkoitetut sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan palvelut ja 11 kohdassa tarkoitettu sosiaaliohjaus sekä 7 luvussa tarkoitettu asiakkaan sosiaalihuollon palvelutarpeen arviointi ja siihen liittyvä päätöksenteko siten, että palvelun toteuttaa suoran valinnan palvelun tuottajaan palvelussuhteessa oleva henkilöstö. 

Sääntelyä suoran valinnan palvelun tuottajan mahdollisuudesta hankkia osa palvelutuotannosta muilta palveluntuottajilta on sen laajuus ja avoimuus huomioon ottaen tarpeen tarkastella julkisen hallintotehtävän edelleen siirtämistä koskevan perustuslakivaliokunnan käytännön kannalta. Valiokunta on pitänyt tehtävän edelleen siirtämisen mahdollisuutta arvioidessaan merkityksellisenä siirrettävän tehtävän teknisluonteisuutta, viranomaisvalvonnan ulottuvuutta ja alihankkijaan kohdistuvia laatu- ja muita vaatimuksia (PeVL 6/2013 vp, s. 4). 

Nyt ehdotetussa sääntelyssä ei ole kyse teknisluonteisten tehtävien siirtämisestä eteenpäin, vaan perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattujen oikeuksien toteuttamiseen liittyvistä tehtävistä. Vaikka eteenpäin siirrettäviä tehtäviä on 38 §:n 3 momentissa rajoitettu, muodostuu mahdollisesti siirrettävien tehtävien laajuus varsin huomattavaksi. Suoran valinnan palvelun tuottajalle osoitetaan 53 §:ssä velvollisuus huolehtia siitä, että alihankkija täyttää palveluntuottajalle 37, 38, 40 ja 41 §:ssä säädetyt toimintaedellytykset. Alihankkijoiden toimintaan ei kuitenkaan lain mukaan sovellettaisi 74 §:n säännöksiä hallintomenettelystä ja julkisuudesta eikä 75 §:n säännöksiä virkavastuusta. 

Sääntely ei siirrettävän tehtävän laatu ja laajuus, alihankkijalle lainsäädännöllisesti asetettavat vaatimukset ja viranomaisvalvonnan mahdollisuus huomioon ottaen täytä niitä edellytyksiä, jotka koskevat hallintotehtävän edelleen siirtämistä. Sääntelyä on tältä osin välttämätöntä rajata ja täsmentää koskemaan tosiasiallista, täydentävää palvelutoimintaa. Lisäksi on huolehdittava lainsäädännöllisesti riittävistä toiminnan asianmukaisuuden takeista. Tällaiset muutokset ovat edellytys lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

3.5 Kielelliset oikeudet sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kansalliskielet

Jokaisen oikeus käyttää tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa asiassaan omaa kieltään, joko suomea tai ruotsia, sekä saada toimituskirjansa tällä kielellä turvataan perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan lailla. Julkisen vallan on saman momentin mukaan huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan. 

Perustuslain säännös edellyttää paitsi suomen ja ruotsin kielen muodollisesti yhdenvertaista kohtelua myös suomen- ja ruotsinkielisen väestön tosiasiallisen tasa-arvon turvaamista. Säännöksellä on merkitystä esimerkiksi yhteiskunnallisten palvelujen järjestämisessä (HE 309/1993 vp, s. 65). Sosiaali- ja terveyspalvelut kuuluvat epäilyksettä perustuslain 17 §:n 2 momentissa tarkoitettujen yhteiskunnallisten tarpeiden piiriin (ks. myös PeVL 63/2016 vp, s. 4). 

Sosiaali- ja terveydenhuolto on maakunta- ja sote-esityksen 2. lakiehdotuksen 6 §:n mukaan järjestettävä sekä suomeksi että ruotsiksi kaksikielisessä maakunnassa, siten, että asiakas saa ne valitsemallaan kielellä, joko suomeksi tai ruotsiksi. Yksikielisessä maakunnassa palvelut järjestetään maakunnan kielellä siten, että asiakkaalla on oikeus käyttää suomen tai ruotsin kieltä. 

Maakunta- ja sote-esityksessä ehdotettu sääntely laajentaa lähtökohtaisesti kielellisten oikeuksien maantieteellistä aluetta niissä maakunnissa, joista tulee kaksikielisiä. Lainsäädännössä kielelliset oikeudet on siten turvattu, mutta käytännössä toteutuva tilanne määräytyy ehdotuksen perusteluissa todetun mukaisesti (HE 15/2017 vp, s. 281) sen mukaan, miten aktiivisesti kaksikieliset maakunnat toimivat kielellisten oikeuksien toteuttamiseksi. 

Sote-järjestämislakiehdotus sisältää maakuntien ohjaukseen liittyviä velvoitteita, joiden avulla on tarkoitus varmistaa kielellisten oikeuksien toteutumista käytännössä. Lain 26 §:n mukaan valtioneuvosto vahvistaisi valtakunnalliset tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi joka neljäs vuosi. Tässä yhteydessä määritellään muun muassa tavoitteet kielellisten oikeuksien turvaamiseksi. Maakuntien tulee lain 16 §:n mukaan sopia yhteistyösopimuksessa toimenpiteistä kielellisten oikeuksien varmistamiseksi. Lisäksi Uudenmaan maakunnalle osoitetaan lain 35 §:ssä tehtäväksi tukea ruotsinkielisten palveluiden kehittämistä koko maassa. Perustuslakivaliokunta toteaa, että olisi perusteltua, että kielellisten oikeuksien turvaaminen sosiaali‑ ja terveydenhuollossa olisi esillä myös maakunnan palvelustrategian ja palvelulupauksen valmistelussa (sote-järjestämislakiehdotuksen 14 ja 15 §). 

Ruotsin- ja kaksikielisen koulutetun henkilöstön saatavuus on maakunta- ja sote-esityksen perustelujen (s. 280) mukaan avaintekijä kielellisten oikeuksien toteutumiselle. Kielitaitoista henkilöstöä on perustelujen mukaan yleensä parhaiten saatavissa paikkakunnilla, joissa vähemmistökielisen väestön osuus on suuri. Poikkeuksena tästä on pääkaupunkiseutu, jossa ruotsinkielisiä on lukumääräisesti riittävästi, mutta siitä huolimatta ruotsinkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen on puutteellista. 

Kielellisten oikeuksien käytännön toteutumista on selvitetty esimerkiksi vuoden 2016 kielibarometrissä (Kielibarometri 2004—2016. Tutkimusraportti, oikeusministeriö, selvityksiä ja ohjeita 52/2016). Barometrissä on tarkasteltu erityisesti kielellisten oikeuksien toteutumista sosiaali‑ ja terveydenhuollossa kaksikielisissä kunnissa. Suomenkieliset olivat kaikkiaan tyytyväisempiä saamaansa kielelliseen palveluun kuin ruotsinkieliset. Suurimmat erot olivat muun muassa sairaalahoitoa ja hammashoitoa koskevissa arvioissa. 

Kielellisten oikeuksien toteutumiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa on kiinnitetty huomiota myös kansainvälisten ihmisoikeussopimusten valvontakäytännössä. Euroopan neuvoston ministerikomitea on vastikään kansallisten vähemmistöjen suojelua koskevan puiteyleissopimuksen täytäntöönpanoa Suomessa koskevassa päätöslauselmassa (CM/ResCMN(2017)1; 15.3.2017) kehottanut tehostamaan pyrkimyksiä varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja on asianmukaisesti saatavilla jokaisen ensimmäisellä kielellä, erityisesti ruotsin ja saamen kielillä, ja että hallinnon uudistusten yhteydessä taataan vähemmistöihin kuuluvien kielelliset oikeudet. 

Perustuslakivaliokunta korostaa voimakkaasti tarvetta kiinnittää erityistä huomiota kielellisten oikeuksien käytännön toteutumiseen. Maakunta- ja sote-esityksen perustelujen (s. 280) mukaan monet kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat laatineet kieliohjelmia, ja lisäksi ne maksavat kielilisiä ja järjestävät kielikursseja henkilöstölleen. Valiokunta korostaa, että maakunta‑ ja sote-uudistuksessa on välttämätöntä ryhtyä myös käytännön toimiin kielellisten oikeuksien toteutumiseksi (ks. myös PeVL 12/2017 vp, s 3) ja että perusteluissa kuvatun kaltaisten ja muiden ruotsin‑ ja kaksikielisen henkilöstön saatavuudesta huolehtimiseen ja henkilöstön kielitaidon parantamiseen tähtäävien keinojen tulee olla maakuntien käytettävissä. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota myös sote-järjestämislakiehdotuksen 11 §:n sääntelyyn palvelujen kokoamisesta suurempiin kokonaisuuksiin. Pykälän 2 momentin sääntely perustuu vuoden 2017 alussa voimaan tulleisiin terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain muutoksiin, joilla laaja päivystys keskitettiin 12 yksikköön. Perustuslakivaliokunta totesi tuolloisesta lakiehdotuksesta antamassaan lausunnossa (PeVL 63/2016 vp, s. 6), että perustuslain 17 §:n kielelliset perusoikeudet parhaiten toteuttavana ratkaisuna voidaan pitää sitä, että laajan päivystyksen yksikkö sijoitettaisiin sekä Vaasan että Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin. Lisäksi valiokunta totesi perustuslain 17 §:n 2 momentin edellyttävän, että myös ehdotetussa ratkaisussa turvataan kattavasti ruotsinkielisen väestön oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon ja muihin sosiaali‑ ja terveyspalveluihin omalla kielellään asioiden ja samanlaisten perusteiden mukaan kuin suomenkielisen väestön kohdalla. Valiokunta asetti tavallisen lain säätämisjärjestyksen edellytykseksi, että kielellisten oikeuksien käytännön toteutuminen turvataan vähintään asettamalla Seinäjoen keskussairaalalle nimenomainen lakisääteinen velvoite huolehtia siitä, että Vaasasta Seinäjoelle siirtyvät ruotsinkieliset voivat käytännössä käyttää omaa kieltään. 

Terveydenhuoltolakiin otettiin perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta säännös, jonka mukaan väestön kielellisten oikeuksien turvaamiseksi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin on järjestettävä päivystyspalvelut suomen ja ruotsin kielellä siten, että potilas saa palvelut valitsemallaan kielellä. Asiallisesti vastaava säännös sisältyy sote-järjestämislakiehdotuksen 11 §:n 2 momenttiin. Perustuslakivaliokunta pitää puutteena sitä, ettei säännöksessä tai sen perusteluissa ole tehty selkoa siitä, miten valiokunnan lausunnossa edellytetty kielellisten oikeuksien käytännön toteutuminen turvataan. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulee vielä — tarvittaessa valtioneuvostolta pyydettävän lisäselvityksen valossa — varmistua kielellisten oikeuksien toteutumiseksi tarvittavien toimenpiteiden riittävyydestä. Perustuslakivaliokunta painottaa erityistä tarvetta ryhtyä edellä kuvattujen kaltaisiin ratkaisuihin kielellisten oikeuksien toteutumiseksi käytännössä. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen mukaan palveluntuottajien kielelliset palveluvelvollisuudet poikkeavat sote-järjestämislakiehdotuksen sääntelystä. Suoran valinnan palvelun tuottajan on lain 40 §:n 1 momentin mukaan tuotettava palvelut kunnan kielellä toimipisteessä, joka sijaitsee yksikielisessä kunnassa, sekä suomeksi ja ruotsiksi toimipisteessä, joka sijaitsee kaksikielisessä kunnassa. Esityksen perustelujen (s. 272) mukaan sääntely vastaa kielellisten oikeuksien toteutumisessa nykytilaa. Perustuslakivaliokunta ei ole nykyistä kielilakia säädettäessä pitänyt säätämisjärjestykseen vaikuttavana kysymystä siitä, että kielellisten oikeuksien toteutuminen yksikielisissä kunnissa on rajoitettua (PeVM 9/2002 vp, s. 3/I). 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 40 §:n sääntely ja 74 §:n sisältämät viittaukset joihinkin hallinnon yleislakeihin herättävät kuitenkin kysymyksiä kielilain soveltumisesta valinnanvapauslakiehdotuksen mukaisiin yksityisiin palveluntuottajiin. Perustelujen (s. 163) mukaan kielilain 25 §:ää sovellettaisiin myös suoran valinnan palvelun tuottajiin ja asiakassetelipalvelun tuottajiin. Jos julkinen hallintotehtävä on lailla tai lain nojalla säädetty yksityiselle, sitä koskee 25 §:n mukaan sen hoitaessa tätä tehtävää, mitä kielilaissa säädetään viranomaisesta. Jos tehtävän vastaanottaja määräytyy viranomaisen päätöksen tai muun toimenpiteen taikka viranomaisen ja vastaanottajan välisen sopimuksen perusteella, viranomaisen on varmistettava, että tehtävää hoidettaessa annetaan tämän lain mukaista kielellistä palvelua. Tämä tulee myös varmistaa viranomaisen antaessa muun kuin julkisen hallintotehtävän yksityisen hoidettavaksi, jos kielilain edellyttämän palvelutason ylläpitäminen sitä vaatii. 

Valinnanvapauslakiehdotuksessa olisi perustuslakivaliokunnan mielestä selvyyden vuoksi syytä harkita säännöstä kielilain soveltumisesta valinnanvapauslain mukaiseen toimintaan. Tällainen viittaus olisi omiaan myös selkeyttämään sääntelyn suhdetta asian käsittelykieltä koskevaan kielilain 12 §:ään. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 53 §:n 2 momentissa asetetaan suoran valinnan palvelun tuottajalle velvollisuus huolehtia siitä, että muun muassa asiakassetelillä annetun palvelun tuottaja täyttää esimerkiksi lain 40 §:ssä asetetut, palvelun kieltä koskevat vaatimukset. Jos asetelmaa tarkastellaan kielellisten oikeuksien turvatun toteutumisen kannalta, voidaan tilannetta, jossa alihankkijan tai asiakassetelipalvelun tuottajan tuottaman palvelun asianmukaisuuden valvonta on huomattavassa määrin heidän sopimuskumppaninaan olevan yksityisoikeudellisen toimijan varassa, pitää siinä määrin epäasianmukaisena, että ehdotettua järjestelyä ei tulisi muuttamattomana hyväksyä. 

Saamen kieli

Saamelaisilla alkuperäiskansana on perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Saamelaisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisessa säädetään lailla. Saamelaisilla on lisäksi perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan saamelaisten kotiseutualueella kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin lailla säädetään. Saamen kieltä koskeva perustuslain säännös edellyttää, että lailla on turvattu saamelaisille yksilöllinen oikeus asioida viranomaisessa äidinkielellään laissa tarkemmin säädetyssä laajuudessa (HE 309/1993 vp, s. 65/II). 

Saamelaisten oikeudesta käyttää omaa kieltään tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa sekä julkisen vallan velvollisuuksista toteuttaa ja edistää saamelaisten kielellisiä oikeuksia säädetään yleisesti saamen kielilaissa. Eduskunnalle on annettu erikseen hallituksen esitys (HE 44/2017 vp) saamen kielilain muuttamisesta niin, että saamelaisille voimassa olevan lainsäädännön mukaan kuuluvat kielelliset ja kulttuuriset oikeudet ja kulttuuri-itsehallinnon edellytykset turvataan maakunta- ja sote-uudistuksen tultua voimaan. Esitys on perustuslakivaliokunnan käsiteltävänä mietintöasiana. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 6 §:n 1 momentin mukaan asiakkaalla on oikeus käyttää saamen kieltä saamelaisten kotiseutualueella tuotettavissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä Lapin maakunnan alueella sellaisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa, joita tuotetaan vain kotiseutualueen ulkopuolella sijaitsevissa toimipisteissä. Sääntely kattaa oikeuksien laajuuden osalta nykytilan tarkoittamat palvelut ja maantieteellisen alueen. Lisäksi oikeudet laajentuisivat muiden kuin kotiseutualueella tuotettavien palvelujen osalta maantieteellisesti nykyisen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueelle, koska se tulisi osaksi perustettavaa Lapin maakuntaa. Tätä voidaan pitää perusteltuna, koska uusi Lapin maakunta voi niin halutessaan keskittää tiettyjä palveluja esimerkiksi Kemissä sijaitsevaan Länsi-Pohjan keskussairaalaan. 

Perustuslakivaliokunnalla ei ole huomauttamista sääntelyn sisällöstä. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota kielellisten oikeuksien toteutumiseen käytännössä ja viittaa edellä selostettuun Euroopan neuvoston ministerikomitean päätöslauselmaan kansallisten vähemmistöjen suojelua koskevan puiteyleissopimuksen täytäntöönpanosta. 

Oikeusministeriön yhdessä Oulun yliopiston Giellagas-instituutin kanssa toteuttaman selvityksen (Saamebarometri, oikeusministeriö, selvityksiä ja ohjeita 39/2016) mukaan oikeudet saamenkielisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin toteutuvat yleisesti ottaen heikosti. Paras tilanne on pohjoissaamenkielisillä Utsjoen kunnassa, heikoin taas Sodankylän kuntalaisilla sekä inarin‑ ja koltansaamen puhujilla. Keskeisiä sosiaali- ja terveyspalveluita oli saanut jollain saamen kielellä vain pieni osa vastaajista, ja harvat palvelut ovat yksittäisten työntekijöiden varassa. Sosiaalipalveluihin oltiin keskimäärin tyytyväisempiä kuin terveyspalveluihin. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota saamenkielisten sosiaali‑ ja terveydenhuollon palveluiden rahoitukseen. Rahoituslailla on tarkoitus turvata maakunta‑ ja sote-esityksen mukaisten tehtävien rahoitus maakunnille. Laki ei sisällä säännöksiä Lapin maakunnalle osoitettavasta rahoituksesta saamelaisten kielellisten oikeuksien turvaamisesta aiheutuviin kustannuksiin tai saamenkielisten palvelujen koko maata koskevaan kehittämistehtävään. Valtion talousarviossa on vuodesta 2002 lähtien myönnetty budjettivuodeksi kerrallaan erillinen valtionavustus saamenkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi saamelaisten kotiseutualueella. Valtionavustuksen suuruus oli 480 000 euroa vuonna 2016 (HE 15/2017 vp, s. 659). Perustuslakivaliokunta ei pidä tyydyttävänä tilannetta, jossa valtion saamenkielisiin palveluihin osoittama erillisrahoitus on vastaisuudessakin riippuvainen eduskunnan vuosittaisesta päätöksenteosta. 

Viittomakieli

Viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan lailla. Viittomakieli voidaan säännöksen perustelujen mukaan kielellisenä järjestelmänä rinnastaa puhuttuihin kieliin (HE 309/1993 vp, s. 66/I). 

Maakunta- ja sote-esitykseen sisältyy ehdotus viittomakielilain 3 §:n muuttamisesta (28. lakiehdotus). Viranomaisten edistämisvelvoitetta koskevaan säännökseen lisättäisiin maininta maakunnan viranomaisista. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kieltä koskevan 6 §:n 2 momentissa säädetään tulkitsemisesta. Jos sosiaali- tai terveydenhuollon henkilöstö ei hallitse muita kuin suomen ja ruotsin kieltä tai asiakas ei aisti- tai puhevamman tai muun syyn vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on säännöksen mukaan palveluja annettaessa mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta ja tulkin hankkimisesta. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 6 §:n 2 momentti vastaisi asiallisesti voimassa olevaa sääntelyä sosiaalihuollon asiakkaan oikeudesta saada selvitys toimenpidevaihtoehdoista (sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 5 §:n 3 momentti) ja potilaan tiedonsaantioikeudesta (potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 5 §:n 2 momentti). 

Perustuslakivaliokunta on viittomakielilakiehdotusta koskevassa mietinnössä todennut, että perustuslain 17 §:n 3 momentin säännös velvoittaa julkista valtaa aktiivisiin toimenpiteisiin, joilla turvataan viittomakielisille mahdollisuudet käyttää omaa kieltään ja kehittää omaa kulttuuriaan (PeVM 10/2014 vp, s. 2/I). Valiokunta on kiinnittänyt huomiota myös siihen, että viittomakielisten oikeuksien toteutumisessa siten kuin eri alojen lainsäädännössä on tarkoitettu on merkittäviä puutteita. Esimerkiksi oikeus saada viranomaisen kustantamaa tulkkausapua viranomaisaloitteisia asioita käsiteltäessä ei valiokunnan mukaan aina toteudu, vaan viittomakielinen joutuu itse huolehtimaan tulkkausavusta (PeVM 10/2014 vp, s. 5/I). Viittomakielilakia koskevan mietinnön perusteella eduskunta hyväksyi lausuman, jossa se edellytti hallituksen ryhtyvän toimenpiteisiin sen turvaamiseksi, että viittomakieltä käyttävien oikeudet toteutuvat koko maassa siten kuin heidän kielellisiä oikeuksiaan koskevaa lainsäädäntöä laadittaessa on tarkoitettu (EV 346/2014 vp). 

Perustuslakivaliokunta pitää valitettavana, ettei maakunta- ja sote-esityksen tai valinnanvapauslakiesityksen perusteluissa ole tehty selkoa uudistuksen käytännön vaikutuksista viittomakieltä käyttävien asemaan. Ottaen huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden merkitys perustuslain 19 §:ssä turvattujen perusoikeuksien kannalta perustuslakivaliokunta kiinnittää erityistä huomiota viittomakieltä käyttävien kielellisten oikeuksien toteutumiseen näissä palveluissa ja viranomaisten ja muiden julkista hallintotehtäviä hoitavien velvollisuuteen edistää viittomakieltä käyttävän mahdollisuuksia käyttää omaa kieltään ja saada tietoa omalla kielellään. 

3.6 Eräitä muita huomioita valinnanvapauslakiesityksestä

Valinnanvapauslain toimeenpanon tukemiseksi on valinnanvapauslakiesityksen mukaan tarkoitus toteuttaa pilotointi, joka käynnistyy jo ennen lain voimaantuloa vuosien 2017 ja 2018 aikana. Valinnanvapauslakiehdotuksen 88 §:ssä säädettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palvelujen pilotoinnista. 

Kokeilun myötä sosiaali- ja terveyskeskusten perustamisen aikataulu on eri maakunnissa erilainen, ja siirtymäajan kuluessa myös niistä saatavien palveluiden laajuus voi vaihdella. Ehdotettu ajallisesti ja alueellisesti rajattu pilotointi on siten merkityksellinen perustuslaissa turvatun yhdenvertaisuuden kannalta. Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Säännös ilmaisee paitsi vaatimuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudesta myös ajatuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Siihen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa (HE 309/1993 vp, s. 42). 

Yhdenvertaisuussäännös kohdistuu myös lainsäätäjään. Lailla ei voida mielivaltaisesti asettaa ihmisiä tai ihmisryhmiä toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan. Yhdenvertaisuussäännös ei kuitenkaan edellytä kaikkien ihmisten kaikissa suhteissa samanlaista kohtelua, elleivät asiaan vaikuttavat olosuhteet ole samanlaisia. Yhdenvertaisuusnäkökohdilla on merkitystä sekä myönnettäessä lailla etuja ja oikeuksia ihmisille että asetettaessa heille velvollisuuksia. Toisaalta lainsäädännölle on ominaista, että se kohtelee tietyn hyväksyttävän yhteiskunnallisen intressin vuoksi ihmisiä eri tavoin edistääkseen muun muassa tosiasiallista tasa-arvoa (HE 309/1993 vp, s. 42—43, ks. myös PeVL 31/2014 vp, s. 3/I). 

Yleistä yhdenvertaisuussäännöstä täydentää perustuslain 6 §:n 2 momentin sisältämä syrjintäkielto, jonka mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Säännöksessä lueteltuja erotteluperusteita voidaan pitää syrjintäkiellon ydinalueena. Luetteloa ei ole tarkoitettu tyhjentäväksi, vaan eri asemaan asettaminen on kielletty myös muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen syy voi olla esimerkiksi yhteiskunnallinen asema, varallisuus, yhdistystoimintaan osallistuminen, perhesuhteet, raskaus, aviollinen syntyperä, seksuaalinen suuntautuminen ja asuinpaikka (HE 309/1993 vp, s. 43—44, ks. myös PeVL 31/2014 vp, s. 3/I). 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt jonkinasteiseen erilaisuuteen johtavaa kokeilulainsäädäntöä sinänsä hyväksyttävänä yhdenvertaisuuden kannalta, mikäli kokeilulle on osoitettavissa hyväksyttävä tavoite (ks. esim. PeVL 20/2012 vp, s. 2/I—II ja PeVL 58/2001 vp, s. 2/II sekä niissä viitatut lausunnot). Valiokunta on tällöin korostanut, ettei yhdenvertaisuusperiaatteesta johdu tiukkoja rajoja lainsäätäjän harkinnalle pyrittäessä kulloisenkin yhteiskuntakehityksen vaatimaan sääntelyyn ja että kokeilu saattaa ainakin joissakin rajoissa muodostaa sellaisen hyväksyttävän perusteen, jonka nojalla muodollisesta yhdenvertaisuudesta voidaan tinkiä alueellisessa suhteessa (PeVL 42/2010 vp, s. 5/I, PeVL 11/2002 vp, s. 2—3 ja PeVL 58/2001 vp, s. 2). Valiokunta on kytkenyt kokeilun hyväksyttävyyden myös nimenomaisesti tietojen ja kokemuksien hankkimiseen tiettyjen suunnitteilla olevien uudistusten vaikutuksista (PeVL 51/2016 vp, s. 3, PeVL 19/1997 vp, s. 1/I). Kokeilun toimeenpanon yleisenä edellytyksenä tulee valiokunnan mukaan lisäksi olla, että sen tulosten selvittäminen ja arviointi on asianmukaisesti järjestetty (PeVL 70/2002 vp, s. 3/II, PeVL 39/2002 vp, s. 2/II). Valiokunnan mielestä sääntely valinnanvapauslakiesityksen 88 §:ssä täyttää mainitut vaatimukset. 

Perustuslakivaliokunta on kuitenkin lisäksi kokeiluluonteista lainsäädäntöä arvioidessaan korostanut perusoikeussääntelyyn yleisesti kohdistuvaa lailla säätämisen vaatimusta ja todennut sen ulottuvan myös yhdenvertaisuusperiaatteeseen. Vaatimus on tullut ottaa huomioon muun ohella kokeilualueen määrittelyssä säätämällä kokeilualueesta suoraan laissa tai sitomalla päätöksenteko lain tasolla riittävän täsmällisesti määriteltyihin kriteereihin. Kokeilusäännöksille on myös tullut asettaa voimassaolorajoitus siten, että ne ovat voimassa vain kokeiluun tarvittavan lyhyen ajan (ks. PeVL 51/2016 vp, s. 4, PeVL 20/2012 vp, s. 2/II, PeVM 4/2006 vp, s. 3/I ja niissä mainitut valiokunnan lausunnot). 

Valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluissa viitataan siihen, että ehdotetut pilotoinnit käynnistettäisiin voimassa olevan lainsäädännön nojalla ja pilotoinnissa mukana olevien kuntien ja kuntayhtymiin kuuluvien kuntien asukkailla on lähtökohtaisesti samat oikeudet saada lakisääteisiä sosiaali- ja terveyspalveluja kuin muualla Suomessa asuvilla. Tämän johdosta myös pilotointiin liittyvän toiminnan yhtiöittämisen osalta todetaan, että yhtiöittäminen on tehtävä nykyisen lainsäädännön mukaisesti ja julkista valtaa ja julkista hallintotehtävää sisältävien tehtävien siirto mahdollistuisi siten yksityisille toimijoille vasta valinnanvapauslain säännösten soveltamisen myötä. Kuntien ja kuntayhtymien vastuut järjestää ja tuottaa sosiaali‑ ja terveyspalveluja olisivat samat kuin muiden kuntien ja kuntayhtymien velvollisuudet. Ehdotetulla lailla ei myöskään puututtaisi voimassa olevaan sääntelyyn, jonka nojalla asiakkaalla on mahdollisuus valita palvelu, esimerkiksi terveydenhuoltolain nojalla terveyskeskus tai erikoissairaanhoidon yksikkö. Tarkoitus ei ole myöskään mahdollistaa lainsäädännön asettamista vaatimuksista poikkeamista. Hallituksen esityksessä todetaan, että edellä mainituista syistä ehdotettu lakiin ei ehdoteta säännöksiä siitä, mitkä alueet kokeilussa olisivat mukana, tai niistä kriteereistä, joilla alueet kokeiluun on tarkoitus hyväksyä. 

Säätämisjärjestysperusteluissa viitataan kuitenkin myös siihen, että piloteilla olisi jatkossa myös ihmisten yhdenvertaisuuteen vaikuttavia oikeuksia luovia seurauksia. Niissä mukana olevilla maakunnilla olisi lakiin perustuva oikeus jatkaa kokeilua ehdotetun valinnanvapauslain mukaisesti vuoteen 2023 asti. Tällöin kyseisellä alueella suoran valinnan palvelut olisivat siten näinä vuosina erilaiset kuin valinnanvapauslain nojalla muissa maakunnissa. Perustuslakivaliokunnan mielestä pilotointia koskevien säännösten tulee tämän vuoksi täyttää edellä mainitut lailla säätämisen vaatimuksen asettamat edellytykset. Sääntelyä on tämän johdosta täydennettävä siten, että siitä käyvät ilmi pilotointiin osallistuvat alueet tai kriteerit, joilla alueet pilotointiin valitaan. Tällaisen täydennyksen tekeminen on edellytyksen valinnanvapauslakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä (ks. myös PeVL 58/2001 vp, s. 2/II). 

Perustuslakivaliokunta on edellä jaksossa 2.3.2 arvioinut maakuntaitsehallinnon lakisääteisyyden vaatimuksesta seuraavan eräitä maakunta- ja sote-esityksen säätämisjärjestykseen vaikuttavia huomioita. Toistamatta kyseisessä jaksossa esitettyä valiokunta katsoo, että sekä perustuslain 80 §:n sääntelystä että maakuntaitsehallinnon sääntelyn laintasoisuuden vaatimuksesta seuraa muutostarpeita myös valinnanvapauslakiesitykseen. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 66 §:n 4 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä kannustinperusteisten korvausten mittareista ja perusteista sekä näiden perusteella maksettavien kannustinperusteisten korvausten vähimmäis‑ tai enimmäismääristä. Lakiin ei ehdoteta perussäännöstä kannustinperusteisten korvausten vähimmäis‑ tai enimmäismäärien määräytymisen perusteista. Asetuksenantovaltuus on näiltä osin poistettava tai lakia täydennettävä perussäännöksellä. Tällainen muutos on tavallisen lain säätämisjärjestyksen edellytyksenä. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 67 §:n 3 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä 1 ja 2 momentissa tarkoitetuista toimenpiteistä ja palveluista sekä niiden tarkemmasta sisällöstä ja korvausten vähimmäismäärästä. Lakiin ei ehdoteta perussäännöstä korvausten vähimmäismäärästä. Asetuksenantovaltuus on näiltä osin poistettava tai lakia täydennettävä perussäännöksellä vähimmäismäärän määräytymisen perusteista. Tällainen muutos on tavallisen lain säätämisjärjestyksen edellytyksenä. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 68 §:n 2 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä suoran valinnan palvelun tuottajalle maksettavien muiden korvausten perusteista. Ehdotetun valtuuden perussäännöksen mukaan mainittujen korvausten avulla maakunta voi huomioida oman alueensa erityispiirteitä, kuten asukastiheydessä, syrjäisyydessä ja muissa vastaavissa olosuhteissa ilmenevät erilaiset paikalliset olosuhteet. Perustuslakivaliokunnan mielestä tällaisten erityispiirteiden huomioiminen on keskeistä maakuntien itsehallinnon oikeutukselle. Asetuksenantovaltuutta kuitenkin perustellaan valtakunnallisen yhdenvertaisuuden tai muutoin lain 61 §:n tavoitteiden näkökulmasta, mitä voidaan pitää itsehallinnon rajoituksena. Valiokunnan mielestä mainitut seikat on syytä mainita valtuuden sanamuodossa nimenomaisena asetuksen antajan harkintavallan rajoituksena. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 77 §:n 5 momentin mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä valinnanvapauden tiedonhallintapalvelujen tietosisällöstä. Perustuslakivaliokunnan mielestä säännöksen perustelujen valossa ei ole aivan selvää, onko valtuudella tarkoitus säätää henkilötietojen käsittelystä. Valiokunta muistuttaa, että perustuslain 10 §:n 1 momentin mukaan henkilötietojen suojasta säädetään lailla eikä mainitun valtuuden perusteella voi ilman riittävää perussäännöstä säätää oikeudesta henkilötietojen käsittelyyn. 

Valinnanvapauslakiehdotuksen 90 §:n 5 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä poikkeuslupahakemukseen sisällytettävistä tiedoista. Lakiehdotuksen 90 §:ssä säädetään hakemukseen liitettäväksi vain suunnitelma siitä, milloin ja miten 86 §:n 1 momentissa tarkoitetut suoran valinnan palvelut siirretään sosiaali- ja terveyskeskusten tuotantovastuulle. Perustuslakivaliokunta muistuttaa, että ehdotetun valtuuden perusteella voi siten antaa tarkempia säännöksiä ainoastaan hakemukseen liitettävistä suunnitelmaan sisältyvistä tiedoista. 

3.7 Tuottajalakiehdotuksen arviointi

Yleistä

Tuottajalakiehdotuksen tarkoituksena on varmistaa sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävän asiakkaan ja potilaan asiakas- ja potilasturvallisuus, varmistaa laadultaan hyvät palvelut sekä edistää palveluntuottajan ja viranomaisten välistä yhteistyötä. Laissa säädettäisiin sosiaali‑ ja terveyspalvelujen tuottajien toimintaedellytyksistä, rekisteröinnistä ja valvonnasta. Lakia ei sovellettaisi palvelujen vastikkeettomaan eikä satunnaiseen tuottamiseen. Palveluntuottajan käsitettä käytettäisiin kuvaamaan kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavia tahoja niiden oikeudellisesta muodosta riippumatta. Lakiehdotuksen perustelujen (s. 38) mukaan laki mahdollistaisi perustan palveluntuottajille myös sosiaali- ja terveyspalvelujen valinnanvapautta koskevassa lainsäädännössä. 

Voimassa olevan yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan lainsäädännön mukaisen lupa- ja ilmoitusmenettelyn sijasta toiminnan aloittaminen edellyttäisi, että sekä palveluntuottaja että palveluyksikkö olisi rekisteröity sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien rekisteriin ja että rekisteröinnistä olisi annettu päätös. Rekisteröintimenettely koskisi myös julkisia palveluntuottajia. Esitykseen sisältyy siis myös hallituksen esityksen luonnehdinnan mukaan periaatteellinen muutos, koska sen myötä yhdenmukaistetaan julkisten ja yksityisten palveluntuottajien toimintaedellytykset ja rekisteröinti. Rekisteröinnin edellytyksenä olisi, että palveluntuottaja ja palveluyksikkö täyttäisivät niille säädetyt taloudelliset, toiminnalliset ja hallinnolliset edellytykset. 

Tuottajalakiesityksen säätämisjärjestysperusteluissa (s. 110) viitataan erityisesti siihen, että maakuntalakiesityksen, valinnanvapauslakiehdotuksen sekä uuden palveluntuottajalakiehdotuksen muodostaman kokonaisuuden vaikutusarvioinnilla on olennainen merkitys sille, miten arvioidaan perustuslain 6, 19 ja 21 §:n toteutuvan tulevassa järjestelmässä. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä on ilmeistä, että tuottajalakiehdotuksen sääntelyllä on edellä mainittu rakenteellinen kytkentä valinnanvapauslakiehdotukseen. Mikäli valinnanvapauslakiehdotusta muutetaan siten, että siitä poistetaan velvollisuus yhtiöittämiseen, muuttuu sosiaali‑ ja terveyspalveluiden tuotantorakenne olennaisesti. 

Perustuslakivaliokunta huomauttaa, että elinkeinovapaus ja muut perusoikeudet suojaavat yksityisiä toimijoita. Julkista valtaa puolestaan velvoittavat muun muassa perustuslain 2 §:n 3 momentissa säädetty oikeusvaltioperiaate, perustuslain 22 §:n mukainen yleinen perus- ja ihmisoikeuksien turvaamisvelvollisuus sekä muut perustuslaissa julkiselle vallalle osoitetut velvoitteet. Julkisen hallinnon järjestämisessä on vastaavasti noudatettava perustuslain säännöksiä hallinnon järjestämisestä ja itsehallinnosta. Tähän nähden täysin ongelmatonta ei valiokunnan mielestä ole, että sosiaali- ja terveydenhuollon erityistason palveluista lakisääteisessä tuotantovastuussa oleva maakunnan liikelaitos olisi vastaavan rekisteröintimenettelyn ja viime kädessä sen toiminnan lopettamisen mahdollistavien valvonnallisten toimenpiteiden kohteena kuin yksityiset palveluntuottajat. Valiokunnan mielestä jatkossa on syytä tarkastella tuottajalakiehdotuksen perusratkaisujen yhteyttä valinnanvapauslakiehdotuksen jatkovalmistelussa omaksuttaviin ratkaisuihin.  

Elinkeinovapaus

Tuottajalakiehdotuksen 4 §:ssä säädetään oikeudesta tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluja saa tuottaa vain palveluntuottaja, joka on rekisteröity ja jonka palveluyksikkö on rekisteröity 18 §:n mukaisesti 10 §:ssä tarkoitettuun palveluntuottajien rekisteriin. Lakiehdotuksen 20 §:n mukaan sosiaali- ja terveyspalvelun tuottajan toiminnan aloittamisen tai muutoksen toteuttamisen edellytyksenä on, että palvelutoiminnan rekisteröinnistä tai sen muutoksesta on tehty 18 §:ssä tarkoitettu päätös. Palvelujen antamisesta ilman rekisteröintiä ja sen rangaistavuudesta säädettäisiin 37 §:ssä viittaamalla rikoslain säännöksiin. Perustuslakivaliokunta kiinnittää muiden kuin julkisten palveluntarjoajien osalta tämän johdosta huomiota siihen, että perustuslain 18 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus lain mukaan hankkia toimeentulonsa valitsemallaan työllä, ammatilla tai elinkeinolla. 

Perustuslakivaliokunta on aiemmin arvioinut tästä näkökulmasta ns. palvelusetelijärjestelmää. Arvioitavassa sääntelyssä oli tuolloin kyse kunnan toimivallasta päättää ne sosiaali‑ ja terveyspalvelut, joiden järjestämisessä se käyttää palveluseteliä (ks. PeVL 10/2009 vp). Kunnan tuli myös hyväksyä ne yksityiset palvelujen tuottajat, joiden palvelujen maksamiseen asiakas voi käyttää palveluseteliä. Ehdotetulla lailla ei valiokunnan mielestä puututtu yksityisten sosiaali‑ ja terveyspalvelujen tarjontaan sinänsä, vaan annettiin kunnalle mahdollisuus valita markkinoilla toimivista palvelujen tuottajista ne, joiden tarjonta vastaa kunnan tarpeita ja jotka täyttävät laissa säädettävät hyväksymisen edellytykset. Ehdotus ei siksi ollut merkityksellinen perustuslain 18 §:n 1 momentin kannalta (PeVL 10/2009 vp, s. 2). Valiokunnan mielestä nyt ehdotettu sääntely ei kuitenkaan laaja-alaisena palvelujen tuottamista ja sen edellytyksiä koskevana sääntelynä rinnastu mainittuun sääntelyyn palvelusetelistä. Ehdotus on siten merkityksellinen perustuslain elinkeinovapautta koskevan säännöksen kannalta. 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt elinkeinovapautta perustuslain mukaisena pääsääntönä, mutta katsonut elinkeinotoiminnan luvanvaraisuuden olevan mahdollista poikkeuksellisesti. Ehdotetun kaltainen rekisteröitymisvelvollisuus on valtiosääntöoikeudellisesti rinnastettu luvanvaraisuuteen. Tällaisen sääntelyn tulee täyttää myös muut perusoikeutta rajoittavalta lailta vaadittavat yleiset edellytykset (ks. esim. PeVL 58/2014 vp, s. 5/I ja siinä viitatut lausunnot). 

Luvanvaraisuudesta on säädettävä lailla, jonka on täytettävä perusoikeutta rajoittavalta lailta vaadittavat yleiset edellytykset. Laissa säädettävien elinkeinovapauden rajoitusten tulee olla täsmällisiä ja tarkkarajaisia, minkä lisäksi rajoittamisen laajuuden ja edellytysten tulee ilmetä laista. Sääntelyn sisällön osalta valiokunta on pitänyt tärkeänä, että säännökset luvan edellytyksistä ja pysyvyydestä antavat riittävän ennustettavuuden viranomaistoiminnasta. Tältä kannalta merkitystä on muun muassa sillä, missä määrin viranomaisen toimivaltuudet määräytyvät sidotun harkinnan, missä määrin tarkoituksenmukaisuusharkinnan mukaisesti. Viranomaisen toimivallan liittää toimilupaan ehtoja tulee perustua riittävän täsmällisiin lain säännöksiin (ks. esim. PeVL 46/2016 vp, s. 3 ja PeVL 13/2014 vp, s. 2). 

Tuottajalakiehdotuksen tarkoituksena on tältä osin turvata sote-palvelujen riittävyyttä, laatua ja luotettavuutta. Sääntelyllä pyritään toteuttamaan myös 19 §:n 3 momentin mukaista julkisen vallan turvaamisvelvollisuutta. Sääntelyllä on perustuslakivaliokunnan mielestä hyväksyttävä tarkoitus. 

Edellä sanottuun nähden ei ole perustuslakivaliokunnan mielestä täysin ongelmatonta, että sääntely mahdollistaisi palveluyksikön rekisteröinnin palveluntuottajan ilmoittamien tietojen perusteella ilman ennakollista varmistumista siitä, että toiminta täyttää sille laissa määritellyt vaatimukset. Palveluyksikön rekisteröinti perustuisi esityksen perustelujen mukaan luottamukseen palveluntuottajan ilmoittamien tietojen oikeellisuudesta. Palvelun tuottamiseen kohdistettujen toiminnallisten vaatimusten täyttymistä valvottaisiin vasta jälkivalvonnassa. Tuottajalakiehdotuksen 16 §:n mukainen ennakkotarkastus ja valinnanvapauslakiehdotuksen 45 §:ssä tarkoitettu palveluntuottajan hyväksymistä edeltävä tarkastus on tarkoitettu poikkeukselliseksi menettelyksi. Tuottamislakiehdotuksen mukainen ennakkotarkastusvelvoite kohdistuisi ainoastaan sairaalatoimintaan ja vaativien sosiaalihuollon palveluiden tuottamiseen. Nämä eivät puolestaan kuuluisi valinnanvapauslakiehdotuksessa tarkoitettuihin suoran valinnan palveluihin. Valiokunnan mielestä sääntelyä on syytä muuttaa ja täydentää. 

Tuottajalakiehdotuksen 2 §:n 2 momentin mukaan lakia ei sovelleta palveluihin, jotka ovat satunnaisia tai vastikkeettomia. Satunnaisuudella tarkoitettaisiin perustelujen mukaan "epäsäännöllistä ja epäsuunnitelmallista toimintaa, jota ei ole tarkoitettu jatkuvaksi ja jota ei esimerkiksi markkinoida laajemmalle joukolle ihmisiä." Soveltamisalan rajaus jää tältä osin varsin avoimeksi. Sääntelyn selkeyden vaatimuksen merkitys korostuu, kun otetaan huomioon, että tuottamislakiehdotuksen 2 §:n 2 momentin on tarkoitettu määrittävän myös valinnanvapauslaissa tarkoitettujen palveluntuottajien kelpoisuutta (valinnanvapauslakiehdotuksen 37 §). Sääntelyä on syytä täsmentää. 

Tuottajalakiehdotuksen 5 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan palveluntuottajalla (tai palveluntuottajaksi rekisteröintiä hakevalla) ei saa olla ulosotossa verovelkoja tai muita julkisia velkoja, jotka on palautettu ulosotosta varattomuustodistuksin, eikä muita sellaisia veroihin, lakisääteisiin eläke-, tapaturma- tai työttömyysvakuutusmaksuihin liittyvien velvollisuuksien laiminlyöntejä taikka ulosotossa muita tämän maksukykyyn nähden vähäistä suurempia velkoja, jotka vaarantavat palveluntuottajan luotettavuuden. Lakiehdotuksen ja sen perustelujen valossa jää epäselväksi, miten rekisteröintiviranomainen arvioi palveluntuottajan luotettavuutta. Perusteluissa viitataan tältä osin lähinnä sääntelyn tarkoituksen huomioon ottamiseen ja velan vaikutukseen palveluntuottajan kykyyn tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja laissa säädetyllä tavalla (s. 71—72). Palveluntuottajan luotettavuuden arvioinnin tulee ehdotetun kaltaisessa sääntely-yhteydessä perustua riittävän täsmällisiin säännöksiin (ks. myös PeVL 15/2008 vp, s. 3/I). Sääntelyä on syytä täsmentää. 

Tuottajalakiehdotuksen 18 §:n 1 momentin mukaan rekisteriviranomainen rekisteröi palveluntuottajien rekisteriin palveluntuottajan ja sen palveluyksikön, jos ne täyttävät 2 luvussa säädetyt edellytykset. Viranomaisen toimivaltuudet määräytyvät siis oikeudellisen harkinnan mukaisesti. Valiokunnan mielestä tätä arviota ei muuta se, että sääntelykontekstista johtuen 2 luvussa säädetyt palveluntuottajaa ja toimintaa koskevat edellytykset on osittain avoimesti määritelty. Valiokunnan mielestä 2 luvun säännöksiä on kuitenkin syytä täsmentää. 

Tuottajalakiehdotuksen 18 §:n 2 momentin mukaan rekisteriviranomainen voi tarvittaessa rekisteriin merkitsemistä koskevassa päätöksessä asettaa asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamiseksi välttämättömiä ehtoja palvelulle. Perustuslakivaliokunnan mielestä pykäläehdotuksen tarkoittamat ehdot voivat merkitä pitkälle meneviä rajoituksia elinkeinon tai ammatin harjoittajalle. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan ehdot voisivat koskea esimerkiksi palvelutuotantoon käytettäviä tiloja, henkilöstöä, omavalvontaa, valvovalle viranomaiselle toimitettavia tietoja, rekisteröinnin määräaikaisuutta taikka itse palvelun sisältöä ja menettelytapoja (HE, s. 90). Valiokunnan mielestä säännöstä tulee täydentää esimerkiksi perusteluissa olevilla edellä esitetyillä maininnoilla siitä, mitä asioita ehdot voivat koskea. Mikäli tarkoituksena on, että rekisteröinti voidaan rajoittaa määräaikaiseksi, tulee myös tämän ilmetä laista. Tällaisten täydennysten tekeminen on edellytyksenä tuottajalakiesityksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Tuottajalakiehdotuksen 28 §:n 1 momentin mukaan palveluntuottaja voidaan poistaa palveluntuottajien rekisteristä, jos palveluntuottaja ei enää täytä 5 §:ssä säädettyjä rekisteröinnin edellytyksiä. Tuottajalakiehdotuksen 29 §:n 2 momentin mukaan valvontaviranomainen voi peruuttaa palveluyksikön rekisteröinnin, jos rekisteriin merkitseminen on perustunut palveluntuottajan tahallaan antamiin erehdyttäviin tietoihin tai jos palvelu ei täytä 2 luvussa säädettyjä toimintaedellytyksiä ja aikaisemmat huomautukset tai määräykset eivät ole johtaneet toiminnassa esiintyvien puutteiden korjaamiseen tai epäkohtien poistamiseen. 

Perustuslakivaliokunta on elinkeinotoiminnan sääntelyn yhteydessä vakiintuneesti pitänyt luvan peruuttamista yksilön oikeusasemaan puuttuvana viranomaistoimena vaikutuksiltaan jyrkempänä kuin haetun luvan epäämistä. Sen vuoksi valiokunta on katsonut sääntelyn oikeasuhtaisuuden kannalta välttämättömäksi sitoa luvan peruuttamisen mahdollisuuden vakaviin tai olennaisiin rikkomuksiin tai laiminlyönteihin sekä siihen, että luvanhaltijalle mahdollisesti annetut huomautukset tai varoitukset eivät ole johtaneet toiminnassa esiintyneiden puutteiden korjaamiseen (ks. esim. PeVL 46/2016 vp, s. 3 ja PeVL 13/2014 vp, s. 2). Valiokunnan mielestä mainittuja säännöksiä rekisteristä poistamisesta on tämän johdosta syytä täydentää olennaisuutta koskevalla edellytyksellä.  

4. Oikeusturva lakiehdotuksissa

4.1 Arvion lähtökohtia

Perustuslain 21 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa sekä oikeus saada oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskeva päätös tuomioistuimen tai muun riippumattoman lainkäyttöelimen käsiteltäväksi. Lisäksi 2 momentin mukaan käsittelyn julkisuus sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja hakea muutosta samoin kuin muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet turvataan lailla. 

Perustuslakivaliokunta on katsonut, että perustuslain 21 §:n 1 momentin ilmaus oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskevasta päätöksestä liittyy Suomen oikeuden mukaan oikeuksiksi ja velvollisuuksiksi tarkoitettuihin seikkoihin. Mikä tahansa yksilön kannalta myönteinen viranomaistoimi ei kuitenkaan ole yksilön oikeutta koskeva päätös perustuslain mielessä. Perustuslain kannalta on edellytyksenä, että lainsäädännössä on riittävän täsmällinen perusta oikeutena pidettävän suhteen syntymiselle yksilön ja julkisen vallan välille. Myös säännökset ns. subjektiivista oikeutta harkinnanvaraisempienkin oikeuksien tai etuuksien myöntämisedellytyksistä voivat sinänsä muodostaa riittävän täsmällisen perustan perustuslain 21 §:n 1 momentissa tarkoitettuna oikeutena pidettävän suhteen syntymiselle yksilön ja julkisen vallan välille (PeVL 51/2010 vp, s. 2, PeVL 42/2010 vp, s. 4/II, PeVL 16/2000 vp, s. 4—5, PeVL 12/1997 vp, s. 1/II). Tällaista perustetta ei kuitenkaan yleensä synny, jos etuuden tai palvelun saaminen riippuu kokonaan viranomaisen harkinnasta, käytettävissä olevista määrärahoista tai esimerkiksi suunnitelmista (PeVL 63/2010 vp, s. 2/II, PeVL 16/2000 vp, s. 4/II). Tällöinkin voi tosin olla aiheellista avata valitusmahdollisuus muun muassa viranomaistoiminnan asianmukaisuuden ja muun tasapuolisuuden valvomiseksi (PeVL 10/2009 vp, s. 4/II, PeVL 46/2002 vp, s. 9/II) sekä soveltamiskäytännön yhdenmukaisuuden varmistamiseksi (PeVL 30/2005 vp, s. 5/I). 

Sitä vastoin ns. tosiasialliset hallintotoimet ovat sellaisia viranomaisen suoritettaviksi luonnehdittavia toimenpiteitä, joista ei tehdä valituskelpoista hallintopäätöstä ja joihin ei siten ole mahdollista hakea muutosta. Tosiasiallisia hallintotoimia koskevista muutoksenhakukielloista ei ole tarpeen eikä syytä ottaa säännöksiä lakiin. Tosiasialliset hallintotoimet rajautuvat muutoksenhaun ulkopuolelle ilman nimenomaista lain säännöstäkin (ks. esim. PeVL 32/2012 vp, s. 5/I, PeVL 51/2006 vp, s. 6 ja PeVL 52/2005 vp, s. 2/II). 

Perustuslain 21 §:n säännökset eivät estä säätämästä lailla vähäisiä poikkeuksia niissä turvattuihin oikeuksiin, kunhan tällaiset poikkeukset eivät muuta kulloinkin kyseessä olevan oikeusturvatakeen asemaa pääsääntönä eivätkä yksittäistapauksessa vaaranna yksilön oikeusturvaa (ks. esim. PeVL 68/2014 vp, s. 3/I). Perustuslakivaliokunnan mielestä perustuslain 21 §:n 1 momentissa turvatun oikeuden luonteen ja 2 momentin lakivarauksen takia on selvää, että valitus- ja muutoksenhakukieltoja koskee lailla säätämisen vaatimus (ks. esim. PeVL 12/2004 vp, s. 3/II). Muutoksenhakuoikeuteen kohdistuvaa rajoitusta ei voi perustaa yksin esimerkiksi lakiesityksen perustelulausumien varaan. 

Perustuslakivaliokunta on käytännössään kiinnittänyt huomiota lisäksi siihen, että voimassa olevan hallintolainkäyttölain mukaan oikeudesta valittaa muusta kuin lain 7—9 §:ssä tarkoitetusta viranomaisen tai tuomioistuimen päätöksestä säädetään erikseen. Hallintolainkäyttölain yleissäännös muutoksenhakumahdollisuudesta (7 §) koskee vain valtion viranomaisen päätöksiä. Muutoksenhausta viranomaiskoneiston ulkopuolisen tekemään hallintopäätökseen tulee siten aina säätää erikseen. 

Perustuslakivaliokunta ei ole pitänyt yksin julkista hallintotehtävää hoitavan, perustuslain 124 §:n mahdollistamaa yksityisoikeudellista organisaatiomuotoa riittäväksi perusteeksi muutoksenhakurajoitukselle (ks. esim. valituskiellon osalta PeVL 10/2012 vp, s. 6). Valiokunta viittasi arviossaan siihen, että tuolloin arvioidun lakiehdotuksen tarkoittaman biopankin lain nojalla tekemät päätökset voivat olla sellaisia perustuslain 21 §:n 1 momentissa tarkoitettuja päätöksiä, jotka koskevat asianosaisen oikeuksia ja velvollisuuksia ja jotka siten on voitava saattaa tuomioistuimen käsiteltäviksi riippumatta siitä, oliko kyseessä julkinen vai yksityinen biopankki. Valiokunta katsoi, että ehdotukseen sisältyvä mahdollisuus hallintokantelun tekemiseen ei korvannut tätä oikeutta. Ehdotetulle muutoksenhakukiellolle ei siten ollut esitetty asiallisia perusteita, ja niiden poistaminen oli välttämätöntä, jotta lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Valiokunta katsoi, että lakiin oli syytä lisätä myös hallintolainkäyttölain 10 §:n edellyttämä erityissäännös siitä, että biopankin tekemästä päätöksestä valitetaan hallinto-oikeuteen. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä perustuslain 21 §:ssä säädetyt oikeusturvan takeet saavat myös muiden perusoikeuksien toteutumisen kannalta keskeisen merkityksen, minkä johdosta sääntelyn selkeydelle on annettava erityinen merkitys. Valiokunta on pitänyt esimerkiksi lausunnossa PeVL 47/2002 vp arvioimansa lakiesityksen heikkoutena sitä, että ehdotetun muutoksenhakusääntelyn sisältö oli vain vaivoin selvitettävissä (PeVL 47/2002 vp, s. 4/I). Valiokunta on pitänyt yleisemminkin perusteltuna sääntelyn selkeyttä ja sääntelytapaa, joka perustuu siihen, että erot muutoksenhakujärjestelmässä ovat seurausta oikeussuojan tarpeesta eri asiaryhmissä (PeVL 32/2012 vp, s. 3/II). 

4.2 Sääntelyn perusratkaisut ja selkeys

Maakuntavalituksesta säädettäisiin maakuntalakiehdotuksen 17 luvussa. Valinnanvapauslakiehdotuksen 82 §:ssä muutoksenhakusääntelyn mukaan maakunnan tekemiin päätöksiin saisi pykälän 1 momentin mukaan hakea muutosta siten kuin maakuntalaissa säädetään. Pykälän 2 momentin mukaan muuhun kuin 1 momentissa tarkoitettuun hallintopäätökseen saisi hakea muutosta valittamalla siten kuin hallintolainkäyttölaissa säädetään. Säännösehdotuksen 2 momentissa tarkoitettuja valituskelpoisia hallintopäätöksiä olisivat säännöksen perustelujen (s. 237—238) mukaan lakiehdotuksen 17 ja 20 §:n mukainen maakunnan päätös siitä, voiko asiakas vaihtaa sosiaali‑ ja terveyskeskusta, suunhoidon yksikköä tai maakunnan liikelaitoksen perustason toimipistettä muusta maakunnan harkitsemasta perustellusta syystä. Lisäksi hallintovalituksen voisi tehdä maakunnan liikelaitoksen päätöksestä, joka koskee henkilökohtaisen budjetin myöntämistä (27 §) ja sen tarkistamista (29 §). Hallintovalituksen voisi tehdä myös suoran valinnan palvelun tuottajan ja asiakassetelipalvelun tuottajan hyväksymistä (45 §) ja hyväksymisen peruuttamista (46 §) koskevasta maakunnan päätöksestä. Lisäksi eräissä asioissa ei lakiehdotuksen perustelujen (s. 274) mukaan tehtäisi valituskelpoista hallintopäätöstä, vaan kyseessä olisi tosiasiallinen hallintotoiminta, joka rajautuu muutoksenhaun ulkopuolelle ilman nimenomaista valituskieltoakin. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että hallintovalituksen ja maakuntavalituksen käyttöalojen eroavaisuus eivät ilmene sääntelystä selvästi. Epäselvyys johtuu osaksi jo maakuntalakiehdotuksen mukaisen sääntelyn rakenteellisesta epäselvyydestä ja perusteluiden epätäsmällisyydestä. Lisäksi eräiden asioiden osalta ei esityksessä oteta kantaa mahdollisen päätöksen luonteeseen (esim. valinnanvapauslakiehdotuksen 70 §:n mukainen maakunnan päätös palveluiden kustannusten korvaamisesta). Epäselväksi jää myös esimerkiksi valinnanvapauslakiehdotuksen 16 §:ssä tarkoitettujen asioiden hallinto-oikeudellinen luonne. Valiokunnan mielestä muutoksenhakusääntelyä on syytä selventää olennaisesti. Lisäksi on syytä selvittää ne asiaryhmät, joissa hallintovalitus olisi maakuntavalitusta oikeusturvan näkökulmasta perustellumpi muutoksenhakulaji maakunnan päätöksestä, sekä se, olisiko tällöinkin muutoksenhaun ensi asteeksi tarkoituksenmukaista säätää oikaisuvaatimusmenettely (ks. PeVL 55/2014 vp, s. 2—3). 

Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntely on puutteellista myös maakuntien ja kuntien välisten varallisuuden lakisääteiseen siirtymiseen perustuvien mahdollisten oikeusriitojen osalta. Myös paikallisen itsehallinnon peruskirjan 11 artiklassa edellytetyn kuntien oikeussuojan toteuttamisen voidaan katsoa puoltavan asian nimenomaista sääntelyä laissa. Lakiehdotusta olisi syytä täydentää selkeillä oikeusturvamenettelyä ja toimivaltaista tuomioistuinta koskevilla säännöksillä. 

4.3 Erityisesti valinnanvapauslakiehdotuksen mukaisesta muutoksenhakujärjestelmästä

Säännökset muutoksenhausta sisältyvät valinnanvapauslakiehdotuksen 82 §:ään. Pykälän 4 momentin mukaan muutoksenhausta sosiaali- ja terveyskeskuksen tekemään sosiaalipalveluiden antamista koskevaan päätökseen säädetään sosiaalihuoltolaissa. Sosiaalihuoltolain muutoksenhakusääntely ei kuitenkaan hyvin sovellu tällaiseen tilanteeseen. Valinnanvapauslakiesityksen perustelujen (s. 274) mukaan sosiaalihuoltolakiin on tarkoitus valmistella kyseiset muutoksenhakua koskevat säännökset. 

Perustuslakivaliokunta on edellä lausunnossa katsonut, että valinnanvapauslakiehdotus on eräiltä perusratkaisuiltaan ristiriidassa perustuslain kanssa. Valiokunnan käsityksen mukaan lakiehdotuksen muutostarpeista seuraa tältä osin myös tarve tarkastella sääntelyssä omaksuttuja oikeusturvajärjestelyjä kokonaisvaltaisesti. Valiokunta ei tämän johdosta katso tarpeelliseksi arvioida seikkaperäisesti kaikkia valinnanvapauslakiehdotuksen yksittäisiä oikeusturvajärjestelyjä käsittelyn tässä vaiheessa, semminkin kun aineellisen lainsäädännön muutoksenhakusäännöksiä ei vielä ole ehdotettu muutettaviksi (ks. valinnanvapauslakiesityksen s. 274). Valiokunta painottaa, että jatkossa ehdotettavien oikeusturvajärjestelyjen perusratkaisut on muotoiltava edellä esitetyt perustuslailliset lähtökohdat tarkkaan huomioiden. Valiokunnan käsityksen mukaan valinnanvapauslakiesityksen säätämisjärjestysperusteluissa (s. 274—275) esitetään perustuslain 21 §:n näkökulmasta sangen ongelmallisia ja kaavamaisia käsityksiä esimerkiksi eräiden terveydenhuollon saatavuuteen liittyvien päätösten luonteesta tosiasiallisena hallintotoimintana ja harkintavallan laajuuden suhteesta oikeusturvan tarpeeseen. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää erityistä huomiota yleisellä tasolla siihen, että valinnanvapauslakiehdotus ja sen oikeusturvasääntely vaikuttavat valmistellun terveyspalvelujen tuottamiseen liittyviä näkökohtia painottaen, minkä johdosta vähäisemmälle huomiolle on jäänyt, miten terveyspalvelujen tuottamiseen voidaan integroida perustuslain edellytykset täyttävällä tavalla erilaisia sosiaalipalveluja. Sosiaalisten perusoikeuksien turvaamisen ja sen edellyttämän oikeusturvan näkökulmasta sosiaalipalveluista päättämistä ei voida valiokunnan mielestä rinnastaa tosiasialliseen hallintotoimintaan. Oikeus saada sosiaalipalveluita määrittyy aineellisen lainsäädännön perusteella. Eräät sosiaalipalvelut on säädetty subjektiivisiksi oikeuksiksi (esimerkiksi oikeus henkilökohtaiseen avustajaan vammaispalveluissa ja kehitysvammaiselle henkilölle järjestettävä erityishuolto). Valiokunnan mielestä sosiaalihuoltolain alaan sosiaalihuoltolain tai muun lain mukaan kuuluvan palvelun epäämisessä tai järjestämättä jättämisessä ei edellä sanotun johdosta ole yleensä kysymys asiakkaan palvelusta tosiasiallisessa hallintotoiminnassa. 

Perustuslakivaliokunta painottaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon alalla asiakkaan asema ei rinnastu tavanomaiseen kuluttajaan, vaan asiakaskunnassa on runsaasti eri syistä haavoittuvassa asemassa olevia henkilöitä, kuten lapsia, vanhuksia, kehitysvammaisia, mielenterveyskuntoutujia ja vammaisia henkilöitä, joiden kyky erilaisiin valintoihin on jo lähtökohtaisesti rajoittunutta tai joissain tapauksissa lähes olematonta. Tämän johdosta oikeusturvasääntelyn asianmukaisuuteen on jatkossa kiinnitettävä erityistä huomiota. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää asiakkaan oikeusturvan toteutumisen lisäksi huomiota myös siihen, että erityisesti valinnanvapauden toteuttaminen ja suoran valinnan palvelun toteuttaminen perustuvat keskeisesti sopimusmenettelyyn, josta säädetään valinnanvapauslakiehdotuksen 47—51 §:ssä. Sopimuksiin sisältyy yleisesti lakisääteisiä ehtoja, ja niihin voidaan liittää muita ehtoja ja sopimuksia voidaan muuttaa, minkä lisäksi sopimus voidaan irtisanoa tai purkaa. Valiokunnan mielestä tästä kokonaisuudesta seuraa sopimuksen osapuolille sellaisia oikeusturvatarpeita, joita ehdotuksen mukaisessa sääntelyssä ei ole otettu asianmukaisesti huomioon. Valiokunnan käsityksen mukaan valinnanvapauslakiehdotuksen mukaisten palvelujen tuottamiseen liittyvät sopimusriidat ovat yleensä pääosin sellaisia hallintosopimukseen perustuvia ja julkisoikeudelliseen oikeussuhteeseen kohdistuvia oikeusriitoja, jotka voidaan käsitellä hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa. 

4.4 Tuottajalakiehdotuksen muutoksenhakusäännös

Tuottajalakiehdotuksen 30 §:n mukaan lain nojalla tehtyyn Valviran tai aluehallintoviraston päätökseen saa hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Perustuslakivaliokunta on aiemmin katsonut perustuslain 21 §:n oikeusturvasääntelyyn viitaten, että muutoksenhakuoikeutta koskevat luettelot eivät valiokunnan vakiintuneen kannan mukaan voi vaikuttaa eräänlaisena välillisenä muutoksenhakukieltona, vaan hallintolainkäyttölaista, ennen kaikkea sen 5 §:stä, ja viime kädessä perustuslain 21 §:n 1 momentista seuraa, onko kulloisessakin päätöksessä kyse valituskelpoisesta ratkaisusta (esim. PeVL 34/2014 vp, s. 4/II, PeVL 15/2012 vp, s. 3). Lakiehdotuksen perusteluista ei käy ilmi, että säännöksellä olisi tavoiteltu mahdollisiin muiden viranomaisten tekemiin päätöksiin kohdistuvaa valituskieltoa. Valiokunnan mielestä lakiehdotuksen 30 §:ää on tämän johdosta muutettava siten, että muutoksenhakuoikeus tulee turvatuksi kaikkien lain nojalla tehtävien hallintopäätösten osalta. 

5. Ahvenanmaan asema uudistuksessa

5.1 Arvioinnin lähtökohtia

Ahvenanmaan maakunnalla on Ahvenanmaan itsehallintolain 18 §:n 12 ja 13 kohdan mukaan lainsäädäntövalta sosiaalihuoltoa koskevissa asioissa ja tietyin poikkeuksin terveyden‑ ja sairaanhoitoa koskevissa asioissa. Säännösehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä eivät siten suoraan koske Ahvenanmaan itsehallintoa. 

Valtion verotulojen kasvattamisella maakuntauudistuksen yhteydessä on kuitenkin seurannaisvaikutuksia Ahvenanmaan maakunnan taloudenhoidon kannalta. Vaikutukset kohdistuvat Ahvenanmaan itsehallintolaissa säänneltyihin tasoitusmäärään ja verohyvitykseen. 

Taloudellinen järjestelmä Ahvenanmaan ja valtakunnan välillä perustuu siihen, että valtionverot kannetaan maakunnassa samojen perusteiden mukaan kuin muualla maassa. Maakunnalle itsehallinnosta aiheutuvien menojen kattamiseksi valtion varoista vuosittain suoritettava tasoitusmäärä lasketaan siten, että valtion tilinpäätöksen mukaiset asianomaisen vuoden tulot lukuun ottamatta uusia valtion lainoja kerrotaan tietyllä suhdeluvulla, tasoitusperusteella. Tasoitusperuste on 0,45 prosenttia (Ahvenanmaan itsehallintolain 45—47 §). 

Maakunta- ja sote-esityksessä on ehdotettu muutettavaksi Ahvenanmaan itsehallintolain 47 §:ssä tarkoitettua tasoitusperustetta (34. lakiehdotus). Ahvenanmaata koskevassa esityksessä tämä lakiehdotus ehdotetaan kuitenkin poistettavaksi. Asiasta on tarkoitus antaa erillinen hallituksen esitys keväällä 2018 (HE 71/2017 vp, s. 3). Tasoitusperusteen muuttamista koskevaa lakiehdotusta ei siten ole nyt tarpeen käsitellä enemmälti. 

Valtakunnalla on Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa koskevissa asioissa lainsäädäntövalta on kuitenkin Ahvenanmaan maakunnalla (Ahvenanmaan itsehallintolain 18 §:n 5 kohta). Valtion tuloverotukseen ehdotetut muutokset (esim. maakunta- ja sote-esityksen 7. lakiehdotus) tulevat sovellettaviksi myös Ahvenanmaalla, kunnan verotusta koskevat muutokset taas eivät (esim. maakunta- ja sote-esityksen 3. lakiehdotuksen 42 §). 

Tuloverolakiin ehdotetaan lisättäväksi uusi 125 a §, jossa säädetään Ahvenanmaalla asuville verovelvollisille myönnettävästä Ahvenanmaan maakuntavähennyksestä (maakunta‑ ja sote-esityksen 8. lakiehdotus). Säännöksellä pyritään estämään ansiotulojen valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaan maakunnassa. Tällöin kunnallisveron tasoa ei olisi tarvetta maakunta‑ ja sote-uudistuksen vuoksi muuttaa Ahvenanmaalla (HE 71/2017 vp, s. 5). Ahvenanmaata koskevassa ehdotuksessa tuloverolain 125 a §:ää ehdotetaan vielä täsmennettäväksi. 

Perustuslain 120 §:n mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin Ahvenanmaan itsehallintolaissa erikseen säädetään. Perustuslain 75 §:n 1 momentin mukaan Ahvenanmaan itsehallintolain ja Ahvenanmaan maanhankintalain säätämisjärjestyksestä on voimassa, mitä siitä mainituissa laeissa erikseen säädetään. 

Perustuslakivaliokunnan tehtävänä on perustuslain 74 §:n mukaan antaa lausuntonsa sen käsittelyyn tulevien lakiehdotusten ja muiden asioiden perustuslainmukaisuudesta sekä suhteesta kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin. Perustuslakivaliokunta on vakiintuneesti arvioinut lakiehdotusten suhdetta myös Ahvenanmaan itsehallintolakiin ja antanut lausuntoja siitä, tuleeko ne käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä vai Ahvenanmaan itsehallintolain 69 §:ssä (ja 59 §:ssä) säädetyssä järjestyksessä. Ahvenanmaan itsehallintolaki rinnastuu perustuslakiin myös perustuslakivaliokunnan perustuslain 74 §:ssä säädetyn tehtävän kannalta (ks. esim. PeVL 44/2016 vp, PeVL 36/2001 vp, s. 3/I ja siinä viitatut lausunnot). Tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä voidaan käsitellä vain sellaiset lakiehdotukset, jotka ovat sopusoinnussa sekä perustuslain että Ahvenanmaan itsehallintolain kanssa (PeVL 36/2001 vp). 

5.2 Ahvenanmaan maakuntavähennys ja verohyvitys

Tuloverolain 125 a §:ssä ehdotetaan säädettäväksi, että verovelvollisen, jonka kotikunta sijaitsee Ahvenanmaan maakunnassa, ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta vähennetään Ahvenanmaan maakuntavähennys. Vähennys on 12,47 prosenttia verovelvollisen tuloverolain mukaisesta kunnallisverotuksen verotettavasta tulosta. Vähennys tehdään ennen työtulovähennystä. 

Ehdotettu Ahvenanmaan maakuntavähennys vastaa maakunta- ja sote-esityksen perustelujen (s. 195) mukaan sitä veron määrää, jolla kunnallisverotusta Manner-Suomessa alennettaisiin ja vastaavasti valtionverotusta kiristettäisiin. Ansiotulojen valtionverotuksessa sovelletaan uudistuksen yhteydessä säädettävää kireämpää valtion tuloveroasteikkoa myös Ahvenanmaalla, mutta maakuntavähennyksen avulla estetään valtion verotuksen kiristyminen ilman, että kunnallisveroprosentteja tarvitsee Ahvenanmaalla alentaa. Ahvenanmaan maakuntavähennyksessä on kyse valtion verotuksen laajaan muutokseen liittyvästä korjauksesta. Vaikka vähennys on sinänsä verolainsäädännössä vakiintunut ilmaisutapa, olisi perusteltua, että Ahvenanmaan maakuntavähennyksen luonne korjauksena näkyisi myös säädöstekstissä vähennyksestä käytetyssä nimityksessä. 

Valtion veroista ja niistä tehtävistä vähennyksistä säätäminen kuuluu Ahvenanmaan itsehallintolain mukaan valtakunnan lainsäädäntövaltaan. Ehdotetun säännöksen taustalla on pyrkimys suojata Ahvenanmaan maakunnalle kuuluvaa lainsäädäntövaltaa niin, etteivät valtakunnassa tehtävät verolainsäädäntöä koskevat ratkaisut määrittäisi sitä, miten maakunta käyttää kunnille tulevia veroja koskevaa lainsäädäntövaltaansa. Lisäksi tarkoituksena on estää ansiotulojen verotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla sote-uudistuksen toteuttamisen johdosta. Lakiehdotuksen itsehallintoa suojaavasta tarkoituksesta huolimatta merkittäväksi muodostuu kysymys Ahvenanmaan maakuntavähennyksen vaikutuksesta Ahvenanmaan maakunnalle maksettavaan verohyvitykseen. 

Jos Ahvenanmaan maakunnassa verovuodelta maksuun pantu tulo- ja varallisuusvero ylittää 0,5 prosenttia vastaavasta verosta koko maassa, ylimenevä osa kuuluu Ahvenanmaan itsehallintolain 49 §:n mukaan maakunnalle. Tämän verohyvityksen tarkoituksena on turvata, että Ahvenanmaalle hyvitetään verohyvityksen piiriin kuuluvat verotulot siltä osin kuin niitä kertyy väkilukuun suhteutettuna Ahvenanmaalta enemmän kuin valtakunnasta (HE 71/2017 vp, s. 7). Verohyvityksen arvioitiin itsehallintolakia säädettäessä toimivan maakunnan viranomaisille kannustimena sellaisen elinkeinopolitiikan harjoittamiseen, joka tekee mahdolliseksi verotulojen lisääntymisen. Lisäksi verohyvitys korvaa itsehallintolain perustelujen mukaan tietyllä tavalla sitä, ettei itsehallintolaissa toteutettu toivetta maakunnan omasta verolainsäädännöstä ja ‑hallinnosta (HE 73/1990 vp, s. 58/I). 

Verohyvitystä koskevaa säännöstä ei ehdoteta muutettavaksi. Valtion verotukseen ehdotetut muutokset merkitsevät kuitenkin käytännössä sitä, että verohyvitys menettää merkityksensä. Ahvenanmaata koskevan esityksen perustelujen mukaan (s. 4) neljän viimeksi maksetun verohyvityksen keskiarvo on 11,5 miljoonaa euroa. Verohyvityksen vuosittainen suuruus on vaihdellut huomattavasti, mutta se on koko nykyisen itsehallintolain ajan ollut positiivinen ja verovuosien 2006—2015 verohyvitysten keskiarvo on 14,4 miljoonaa euroa. 

Ahvenanmaata koskevaa esitystä valmisteltaessa valtioneuvostolla ja Ahvenanmaan maakunnan hallituksella oli yhteinen näkemys siitä, että verohyvityksen laskutapaa muutettaisiin käytännössä muuttamatta kuitenkaan itsehallintolain verohyvitystä koskevaa sääntelyä. Tämä näkemys esitettiin esitysluonnoksessa, josta pyydettiin valmisteluvaiheessa lausuntoja. 

Verohyvityksen vahvistaminen on Ahvenanmaan valtuuskunnan tehtävä. Valtuuskunta totesi esitysluonnoksesta antamassaan lausunnossa, ettei esitysluonnoksessa ollut tapa verohyvityksen laskemiseen ole itsehallintolain 49 §:n mukainen. Valtuuskunnan lausunnon mukaan ei kuitenkaan ole estettä sille, että valtuuskunta toteaa verohyvityspäätöksessään, kuinka suuri verohyvitys olisi, jos sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistuksesta johtuvaa tuloveron nousua ei huomioitaisi. Tällainen toteamus voisi valtuuskunnan mukaan olla perusteena valtakunnan viranomaisten erillisille päätöksille kompensaatiotoimista maakunnalle. 

Uudistus voidaan Ahvenanmaata koskevan esityksen (s. 7) mukaan toteuttaa verohyvityksen osalta neutraalisti Ahvenanmaan valtuuskunnan lausunnossaan esittämällä tavalla. Esityksen perustelujen mukaan verohyvityksen poistuma kompensoidaan Ahvenanmaalle siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta neutraali. 

Perustuslakivaliokunta pitää esityksessä ehdotettua järjestelyä hyvin erikoislaatuisena. Järjestely nojaa Ahvenanmaan itsehallintolain laajentavaan tulkintaan, mitä voidaan pitää perustuslain ja itsehallintolain kannalta arveluttavana. Toisaalta Ahvenanmaan itsehallintolakiin sisältyvä verohyvitystä koskeva sääntely ei sellaisenaan estä valtakunnan lainsäädäntöä, jolla muutetaan voimassa olevaa tuloverolainsäädäntöä. Valiokunta pitää lisäksi tärkeänä, että tuloverolain muuttamisella toteutettava maakuntavähennys suojaisi maakunnan kunnallisia veroja koskevaa toimivaltaa ja turvaisi verotuksellisen neutraliteetin valtakunnan ja maakunnan välillä. 

Perustuslakivaliokunta toteaa, ettei maakuntavähennyksestä voida säätää ehdotetulla tavalla, jollei verohyvityksen poistumisen korvaamisesta huolehdita. Perustuslakivaliokunnan mielestä verohyvityksen poistuma voidaan väliaikaisesti korvata valtakunnan erillisillä kompensaatiotoimilla siten kuin hallituksen esityksessä ehdotetaan. Ehdotuksen perusteluissa mainittu Ahvenanmaan valtuuskunnan esittämä mahdollisuus siihen, että valtuuskunta toteaa verohyvityspäätöksessään, kuinka suuri verohyvitys olisi ilman sosiaali‑ ja terveydenhuolto‑ ja maakuntauudistuksesta johtuvaa tuloveron nousua, voi epävirallisesta luonteestaan huolimatta toimia käytännössä maakunnalle suoritettavien kompensaatiotoimien perusteena. 

Perustuslakivaliokunta korostaa, ettei verohyvityksen poistuma ole valtakunnan veropolitiikan normaalivaihteluihin kuuluva vaikutus ja että maakunnan ja valtakunnan väliset taloudelliset suhteet järjestetään Ahvenanmaan itsehallintolain sääntelyllä. Edellä kuvatulla korvausjärjestelyllä voidaan siten huolehtia verohyvityksen poistuman kompensoimisesta ainoastaan hyvin lyhyen määräajan. Asiasta tulee pikimmiten säätää asianmukaisesti. Perustuslakivaliokunta pitää valtiosääntöoikeudellisista syistä välttämättömänä, että sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa eduskunnan hyväksyttäväksi lausuman, jossa eduskunta edellyttää, että hallitus ryhtyy pikaisiin toimenpiteisiin verohyvitystä koskevan sääntelyn saattamiseksi asianmukaiseksi Ahvenanmaan itsehallintolain kannalta (valiokunnan lausumaehdotus). 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota Ahvenanmaan maakunnan sosiaalihuoltoa ja terveyden‑ ja sairaanhoitoa koskevan toimivallan kannalta valinnanvapauslakiehdotuksen 4 §:n sääntelyyn sekä mahdolliseen tarpeeseen valmistella Ahvenanmaan itsehallintolain 32 §:ssä tarkoitettu sopimusasetus valinnanvapauslakiehdotuksen 7 ja 8 §:ään liittyen. 

6. Lakiehdotusten käsittelyjärjestys

Perustuslakivaliokunta on edellä pitänyt välttämättömänä poistaa sosiaali‑ ja terveyspalveluiden yhtiöittämisvelvollisuutta koskevan sääntelyn perusoikeuksien vaarantumiseen liittyvistä syistä. Valiokunnan käsityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuvaa yhtiöittämisvelvoitetta ei voida pitää myöskään maakuntaitsehallinnon kansanvaltaisuuden kannalta täysin ongelmattomana. Yhtiöittämisvelvoitteen poistamisesta seuraa valiokunnan käsityksen mukaan merkittäviä muutoksia valinnanvapauslakiesitykseen. Näin ollen, kun tehtävien muutosten vaikutukset eivät ole selvillä, ei valiokunnan mielestä asian tässä vaiheessa ole mielekästä arvioida valtiosääntöoikeudellisesti kaikkia ehdotettuja säännöksiä. 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt aikaisemmin varsin ongelmallisena ja epätyydyttävänä sitä, että hallituksen esitykseen sisältyviä lakiehdotuksia joudutaan laajasti täydentämään ja korjaamaan eduskuntakäsittelyssä. Ministeriön selvitysten varaan perustuva menettely ei perustuslain esitöiden (HE 1/1998 vp, s. 121/II) mukaan sovi hyvin yhteen valtiosäännön periaatteiden kanssa silloin, kun on kyse laajojen sisällöllisten muutosehdotusten tekemisestä (ks. PeVL 34/2004 vp, s. 3/II). Menettelyssä sivuutetaan hallituksen esityksen antamiseen perustuslain mukaan osallistuvat toimielimet ja eduskunnan täysistunto. Perustuslain 71 §:ään on osin juuri näistä syistä sisällytetty säännökset hallituksen esityksen täydentämismahdollisuudesta. Valiokunta on katsonut omien perustuslaissa säädettyjen tehtäviensä kannalta, että tätä mahdollisuutta on syytä käyttää erityisesti silloin, kun muutosehdotukset edellyttävät hallituksen alkuperäiseen esitykseen verrattuna olennaisesti uusien säätämisjärjestysarvioiden tekemistä (ks. PeVL 12/2016 vp, s. 3—4). 

Perustuslakivaliokunta on aikaisemmin pitänyt välttämättömänä ja hyvään lainsäädäntötapaan kuuluvana, että etenkin silloin, kun laajakantoiseen hallituksen esitykseen esitetään tehtäviksi hyvin merkittäviä ja esityksen perusratkaisuihin olennaisesti vaikuttavia muutoksia, asian valmistelu osoitetaan valtioneuvoston tehtäväksi. Hallitus voi tällöin antaa asiasta joko kokonaan uuden esityksen tai perustuslain 71 §:ssä tarkoitetun täydentävän esityksen. Tämä takaa sen, että asian käsittely eduskunnassa perustuu riittävän kattaviin perusteluihin ja vaikutusarviointeihin sekä julkiseen ja kaikkien saatavilla olevaan ehdotukseen (ks. PeVL 75/2014 vp, s. 8/II). Kyse on myös siitä, että lainvalmistelun eteneminen normaalissa järjestyksessä turvaa lainsäädännön teknisen laadun. 

Perustuslain esitöissä hallituksen esityksen täydentämisen todettiin olevan luonteeltaan poikkeuksellinen menettelymuoto. Se on perustelujen mukaan ymmärrettävä lähinnä vaihtoehdoksi esityksen peruuttamiselle ja kokonaan uuden esityksen antamiselle silloin, kun on ilmennyt tarvetta korjata tai täydentää joiltakin osin hallituksen alkuperäistä esitystä ja korjaukset ja täydennykset on mahdollista toteuttaa alkuperäisen esityksen rajoitetuilla muutoksilla (ks. HE 1/1998 vp, s. 121/II). 

Perustuslakivaliokunta pitää käsillä olevassa tilanteessa välttämättömänä, että valinnanvapauslakiesityksen muutokset valmistellaan valtioneuvostossa noudattaen hyvän lainvalmistelutavan vaatimuksia ja että hallitus antaa tältä osin täydentävän tai kokonaan uuden hallituksen esityksen. Valiokunta muistuttaa sääntelyn tulevaa soveltamiskäytäntöä silmälläpitäen, että nyt arvioitava lainsäädäntökokonaisuus on laajuutensa ja asiassa jo annettujen täydentävien esitysten johdosta vaikeasti hahmotettava. Hallituksen esityksiin sisältyvät perustelut muodostavat keskeisen osan lain tulkintaan ja soveltamiseen vaikuttavaa aineistoa, ja niiden tulee pystyä antamaan lukijalle oikea ja riittävä kuva lainsäädännön sisällöstä. 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt maakunta- ja sote-esitykseen sisältyviä lakiehdotuksia suurelta osin perustuslain kannalta ongelmattomina. Valiokunnan mielestä tästä seuraa, että sosiaali‑ ja terveysvaliokunta voi perustuslain estämättä valmistella mietinnön maakunta- ja sote-esitykseen sisältyvistä lakiehdotuksista. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on kuitenkin arvioitava tarkoin, mitä välittömiä tai välillisiä vaikutuksia sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtiöittämisvelvollisuuden poistamisella on esitysten muuhun sääntelyyn. 

Esityskokonaisuuden jatkovalmistelun suhteen perustuslakivaliokunta esittää, että 

• hallituksen esityksen HE 15/2017 vp ja sitä täydentävien hallituksen esitysten HE 57/2017 vp ja HE 71/2017 vp sisältämien lakiehdotusten muutosten valmistelu voidaan toteuttaa mietintövaliokunnassa, mutta asian luonteen ja perustuslakivaliokunnan edellyttämien muutosten laajuuden vuoksi mietintöluonnos on saatettava uudelleen perustuslakivaliokunnan arvioitavaksi. 
• hallituksen esityksen HE 47/2017 vp valmistelu osoitetaan valtioneuvoston tehtäväksi ottaen huomioon perustuslain lainsäädäntömenettelyä koskevat säännökset, hyvän lainvalmistelun periaatteet ja lainsäädäntökokonaisuuden laajakantoisuus. 
• lakiehdotuksia ei perustuslakivaliokunnan näkemyksen mukaan ole mahdollista käsitellä perustuslain 73 §:ssä säädetyssä perustuslain säätämisjärjestyksessä poikkeuslakina. Perustuslakiuudistuksen myötä valtiosääntöperiaatteeksi on vakiintunut uusien, puhtaasti kansallisten perustuslaista poikkeavien lakien säätämisen välttäminen. Poikkeuslakimenettelyn käyttöön on suhtauduttava lähtökohtaisesti pidättyvästi ja perustuslaista tehtävien poikkeusten ala rajoitettava mahdollisimman kapeaksi. Mahdolliset ristiriidat perustuslain ja lakiehdotuksen välillä tulee ensisijaisesti poistaa lakiehdotukseen tehtävin muutoksin. Poikkeuslakimenettelyyn voidaan turvautua vain erityisen poikkeuksellisissa tapauksissa ja pakottavista syistä, minkä lisäksi poikkeuslaki on tällöinkin pyrittävä säätämään määräaikaiseksi (ks. HE 1/1998 vp, s. 125/I, PeVM 10/1998 vp, s. 22—23, PeVL 6/2009 vp, s. 16/I, PeVL 1/2008 vp, s. 2, PeVL 46/2004 vp, s. 3—4 ja PeVL 26/2004 vp, s. 5/II). 

Lopuksi perustuslakivaliokunta korostaa pitävänsä erittäin tärkeinä maakunta‑ ja sote-esityksen ja valinnanvapauslakiesityksen tavoitteita sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden vahvistamisesta, asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien edistämisestä ja palveluiden saatavuuden ja laadun parantamisesta. Valiokunta pitää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien laajentamista erittäin merkityksellisenä ihmisten itsemääräämisoikeuden kannalta ja pitää itsemääräämisoikeuden vahvistamista lainsäädännön keinoin perusteltuna (ks. myös PeVL 15/2015 vp, s. 3). Perustuslakivaliokunta toistaa myös käsityksensä siitä, että sosiaali‑ ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (PeVL 75/2014 vp, s. 2/I). Valiokunta katsoo, että sosiaali‑ ja terveyspalvelujen tehostamiselle, integraatiolle sekä järjestäjien kantokyvyn vahvistamiselle on olemassa akuutti tarve myös sosiaalisten perusoikeuksien toteutumisen näkökulmasta. Valiokunta pitää tärkeänä, että uudistus saadaan tässä lausunnossa esitetyin korjauksin tai muutoin perustuslainmukaisella tavalla toteutettua.