Arvioinnin lähtökohdat
Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettaviksi erikoissairaanhoidon keskittämistä, ensihoitoa ja kiireellistä hoitoa koskevia terveydenhuoltolain säännöksiä sekä sosiaalipäivystystä ja sosiaalihuollon saatavuutta ja saavutettavuutta koskevia sosiaalihuoltolain säännöksiä. Ehdotettujen muutosten tavoitteena on varmistaa sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdenvertainen saatavuus, riittävä osaaminen palveluja tarjoavassa yksikössä ja asiakas- ja potilasturvallisuus sekä hillitä kustannusten kasvua.
Julkisen vallan on perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös julkisen vallan velvollisuudesta viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Kysymys on etenkin palvelujen saatavuuden turvaamisesta. Säännöksessä ei määritellä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa. Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat kuitenkin välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (ks. HE 309/1993 vp, s. 71 ja PeVL 67/2014 vp).
Perustuslakivaliokunta on aikaisemmin todennut, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (ks. PeVL 30/2016 vp, PeVL 75/2014 vp, s. 2/I ja PeVL 67/2014 vp, s. 3—4). Valiokunta on myös todennut, että julkisen talouden rahoituspohjaan vaikuttavat toimintaympäristön muutostekijät, kuten väestörakenteen muutos, edellyttävät tehokkaita toimenpiteitä muun muassa perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen sosiaalisten perusoikeuksien turvaamiseksi tulevaisuudessa (ks. PeVL 20/2013 vp, s. 3/II). Nämä näkökohdat, samoin kuin riittävän osaamisen ja asiakas- ja potilasturvallisuuden turvaaminen tiettyjä palveluita keskittämällä, ovat perustuslakivaliokunnan mielestä merkityksellisiä perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta.
Valiokunnan mielestä hallituksen esityksessä ehdotettuja muutoksia ei ole valtiosääntöoikeudellisesti riittävää arvioida ainoastaan sosiaalisten perusoikeuksien toteutumisen näkökulmasta, vaan ehdotetun uudistuksen toteuttamistapaa on syytä tarkastella myös muiden perustuslain säännösten valossa (ks. myös PeVL 67/2014 vp). Merkityksellisiksi muodostuvat ennen muuta perustuslain 17 §:ssä turvatut kielelliset oikeudet.
Kielelliset perusoikeudet ja hallinnolliset jaotukset
Ehdotus
Terveydenhuoltolain 50 §:n 3 momentissa ehdotetaan säädettäväksi, että säännöksessä nimettyjen 12 sairaanhoitopiirin on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Muiden sairaanhoitopiirien tulee saman pykälän 4 momentin mukaan ylläpitää keskussairaalan yhteydessä ympärivuorokautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, jossa on valmius väestön tavanomaisten kiireellisten terveysongelmien hoitoon.
Säännöksessä laajalla ympärivuokautisen päivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita usealla lääketieteen erikoisalalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavarat terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitamiseen. Laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön tulee tukea muita päivystysyksiköitä.
Perustuslakivaliokunta kiinnittää tarkastelun aluksi huomioita kahteen näkökohtaan. Ehdotetun terveydenhuoltolain 45 §:n 2 momentin mukaan alueellisesti keskitettävä erikoissairaanhoito kootaan viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan. Lisäksi sairaaloiden tarkoituksenmukaista työnjakoa varten erikoissairaanhoitoa kootaan 50 §:n 3 momentissa tarkoitettuihin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköihin. Toisaalta, muiden kuin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämiseen velvoitettujen keskussairaaloiden yhteispäivystyksen laajuutta ei määritellä säädöstasolla, vaan terveydenhuoltolain 50 §:n 4 momentin mukaan päivystyksen laajuudesta sovitaan erityisvastuualueen järjestämissopimuksessa. Nämä säännökset huomioiden ehdotus merkitsee siten paitsi laajan ympärivuorokautisen päivystyksen uutta organisointia myös erikoisairaanhoidon keskittämistä sellaisella tavalla, joka jättää muun päivystyksen järjestämisen ja erikoissairaanhoidon kokoamisen myöhempien lainsäädännöllisten ja hallinnollisten ratkaisujen varaan.
Sitä, että laajaa ympärivuorokautista päivystystä tarjoavien yksiköiden lukumäärä on rajattu 12 sairaanhoitopiiriin, perustellaan hallituksen esityksessä (s. 19—20) seuraavasti: "Hallituksen linjaus siitä, että laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköitä on 12 kappaletta, oli jo tehty esivalmisteluvaiheessa osana sote- ja maakuntauudistuksen valmistelua ennen kuin varsinainen hallituksen esityksen valmistelu käynnistyi, joten valmisteluvaiheessa ei harkittu muita vaihtoehtoja laajojen ympärivuorokautisten päivystysyksiköiden määrästä."
Ehdotetussa terveydenhuoltolain 50 §:n 3 momentissa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri kuuluu niiden sairaanhoitopiirien joukkoon, joiden on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Esityksen perustelujen (s. 43) mukaan uudistuksella olisi vaikutuksia kielellisten oikeuksien toteutumiseen erityisesti Vaasan sairaanhoitopiirin 85 000 ruotsinkielisen ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin noin 12 000 ruotsinkielisen henkilön kohdalla. Etelä-Pohjanmaan yksikielisesti suomenkielisen sairaanhoitopiirin keskussairaalassa Seinäjoella olisi lähin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö Vaasan ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien asukkaille. Ehdotus on siten merkityksellinen perustuslain 17 §:ssä turvattujen kielellisten oikeuksien ja myös hallinnollisia jaotuksia koskevan perustuslain 122 §:n kannalta.
Oikeus omaan kieleen ja hallinnolliset jaotukset
Perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan jokaisen oikeus käyttää tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa asiassaan omaa kieltään, joko suomea tai ruotsia, sekä saada toimituskirjansa tällä kielellä turvataan lailla. Julkisen vallan on huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain säännös edellyttää paitsi näiden kielten muodollisesti yhdenvertaista kohtelua, myös suomen- ja ruotsinkielisen väestön tosiasiallisen tasa-arvon turvaamista. Säännöksellä on merkitystä esimerkiksi yhteiskunnallisten palvelujen järjestämisessä (HE 309/1993 vp, s. 65).
Perustuslakivaliokunta pitää selvänä, että ehdotuksen mukaiset sosiaali- ja terveyspalvelut kuuluvat perustuslain 17 §:n 2 momentissa tarkoitettujen yhteiskunnallisten tarpeiden piiriin.
Kielellisiin oikeuksiin viitataan myös perustuslain 122 §:n 1 momentissa, jonka mukaan hallintoa järjestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Tärkeää lainkohdan perustelujen mukaan on, että hallintoa järjestettäessä otetaan huomioon kielelliset perusoikeudet sekä turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään. Säännöksessä korostetaan kielellisen yhdenvertaisuuden vaatimusta edellyttämällä näiden mahdollisuuksien turvaamista samanlaisten perusteiden mukaan (HE 1/1998 vp, s. 177/I).
Perustuslakivaliokunta on tarkastellut perustuslain 122 §:n kannalta muun muassa aluehallinnon uudistamista koskevaa lainsäädäntöä (PeVL 21/2009 vp). Valiokunta on tuolloin viitannut perustuslakiuudistusta koskevassa mietinnössä todetun, että kielelliset olosuhteet voivat merkitä myös sellaisia erityisiä syitä, joiden vuoksi sinänsä yhteensopivista aluejaotuksista voidaan poiketa (PeVM 10/1998 vp, s. 35). Tämä tarkoitti perustuslakivaliokunnan mielestä muun muassa sitä, että jos hallinnollisesti toimiva aluejako on mahdollista määritellä useilla vaihtoehtoisilla tavoilla, perusoikeuksien turvaamisvelvollisuus edellyttää, että niistä valitaan vaihtoehto, joka parhaiten toteuttaa kielelliset perusoikeudet (PeVL 21/2009 vp). Sama periaate toistettiin sittemmin myös perustuslakivaliokunnan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta antamassa lausunnossa (PeVL 67/2014 vp, s. 14).
Perustuslakivaliokunta on viitannut edellä todettuun kantaan myös kuntajakolain muuttamista koskevan hallituksen esityksen yhteydessä (PeVL 20/2013 vp, s. 8) sekä arvioidessaan valtioneuvoston selontekoa eduskunnalle aluehallintouudistuksen toimeenpanosta ja toteutumisesta (PeVL 15/2013 vp, s. 2). Valiokunta on korostanut, että kuntajaon muutosten ei pidä johtaa kuntien kielellisen aseman muuttumiseen eikä huonontaa kieliryhmien mahdollisuuksia tulla toimeen omalla kielellään (PeVM 10/1998 vp, s. 35/II, PeVL 37/2006 vp, s. 7/II ja PeVL 33/2009 vp, s. 2/II).
Ehdotuksen arviointi
Ehdotuksessa määritetty kiireellisen sairaanhoidon laajan ympärivuokautisen päivystyksen hallinnollinen jaotus liittyy perustuslain 19 §:n 1 momentissa jokaiselle turvattuun oikeuteen välttämättömään huolenpitoon (HE 309/1993 vp, s. 69) sekä perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle säädettyyn velvollisuuteen turvata, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut.
Hallituksen esityksessä (s. 38—39) on käsitelty varsin seikkaperäisesti niitä hyötyjä, joita erityisesti vaativimpien hoitojen keskittämisellä voidaan saavuttaa. Selvityksen perusteella on pääteltävissä, että suuremmilla terveydenhuollon yksiköillä on nykyisiä rakenteita paremmat edellytykset turvata riittävä osaamistaso, parantaa potilasturvallisuutta ja taata harvinaisempien sairauksien hoidon tosiasiallinen saatavuus. Se, että muutos merkitsee palvelujen keskittämistä entistä harvalukuisempiin ja suurempiin yksiköihin, ei perustuslakivaliokunnan mielestä muodostu valtiosääntöoikeudellisesti ongelmalliseksi.
Ehdotuksen perustuslainmukaisuuden arvioinnissa merkittävimmäksi muodostuu kuitenkin kysymys siitä, ovatko hallituksen esityksessä ja sosiaali- ja terveysministeriön perustuslakivaliokunnalle toimittamassa lisäselvityksessä esitetyt perusteet ympärivuorokautisen laajan päivystyksen yksikön järjestämiselle nimenomaan Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin keskussairaalan yhteyteen riittäviä ja asianmukaisia. Koska hallituksen esityksessä ehdotettu malli johtaa edellä todetun mukaisesti kielellisten oikeuksien toteutumisen heikentymiseen, esityksen hyväksyttävyyden kannalta arvioinnissa ratkaisevaa on se, onko lainsäätäjällä ollut valittavana useita muuten kuin kielellisten oikeuksien kannalta yhtä hyviä vaihtoehtoja.
Hallituksen esityksen perustelujen (s. 43—44) mukaan harkintakriteereinä, jonka perusteella laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköt on määritetty, ovat olleet kielellisten näkökohtien lisäksi osaaminen ja voimavarat, väestöpohja, saavutettavuus ja luontaiset kulkusuunnat väestön näkökulmasta, erityisvastuualueen sisäinen työnjako sekä sairaalaverkon valtakunnallinen kattavuus ja valmiuden ylläpito.
Perustuslakivaliokunta korostaa, että tällaisessa harkintatilanteessa, joka liittyy perimmiltään perustuslaissa turvattuihin välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin, on pyrittävä ratkaisuun, joka samanaikaisesti toteuttaa parhaalla mahdollisella tavalla myös muita perusoikeuksia. Valiokunta toisaalta muistuttaa, että kieli ja potilaan tarve tulla ymmärretyksi on tärkeä osa potilasturvallisuutta.
Perustuslakivaliokunnan mielestä hallituksen esityksen perusteluissa ja sosiaali- ja terveysministeriön lisäselvityksessä on pystytty riittävän uskottavasti esittämään, että ehdotettu ratkaisu on väestön palvelutarpeen, saavutettavuuden ja potilasturvallisuuden kannalta esillä olleista vaihtoehdoista parempi. Tämä huomioiden perustuslakivaliokunta toteaa, että perustuslaista ei seuraa velvoitetta antaa tämänkaltaisessa harkintatilanteessa kielellisille oikeuksille yksinomaisesti ratkaisevaa painoarvoa muiden perusoikeuksien toteutumisen kustannuksella.
Perustuslakivaliokunta pitää kuitenkin saamansa selvityksen perusteella selvänä, että kielellisten oikeuksien toteutumisen näkökulmasta Vaasan keskussairaala palvelisi ruotsinkielisiä asukkaita paremmin kuin ehdotettu järjestely. Hallituksen esityksen perustana olevaa 12 sairaanhoitopiirin määrää ei asiallisesti perustella muuten kuin vetoamalla hallituksen sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä tekemiin linjauksiin. Näin ollen perustuslain 17 §:n kielelliset perusoikeudet parhaiten toteuttavana ratkaisuna voidaankin valiokunnan mielestä pitää sitä, että laajan päivystyksen yksikkö sijoitettaisiin sekä Vaasan että Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin.
Perustuslakivaliokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen sisältämän arvion mukaan tulevaisuudessa Vaasan keskussairaalan yhteispäivystyksestä siirtyisi muualle kaikkiaan noin yksi vaikeasti sairas tai loukkaantunut potilas päivässä, siis noin 350 vuodessa. Näistä 250 potilasta siirtynee suoraan yliopistosairaalan eli käytännössä Tampereelle. Seinäjoelle siirtyisi ministeriön arvion mukaan erikoissairaanhoidon potilaista noin 100 potilasta vuodessa, joista olisi silloin 50 äidinkieleltään ruotsia puhuvia. Perustuslain 17 §:n 2 momentti edellyttää, että myös ehdotetussa ratkaisussa turvataan kattavasti ruotsinkielisen väestön oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon ja muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin omalla kielellään asioiden ja samanlaisten perusteiden mukaan kuin suomenkielisen väestön kohdalla. Mikäli sosiaali- ja terveysvaliokunta hyväksyy hallituksen esittämän mallin laajan päivystyksen sairaaloista, kielellisten oikeuksien käytännön toteutuminen tulee turvata vähintään asettamalla Seinäjoen keskussairaalalle nimenomainen lakisääteinen velvoite huolehtia siitä, että Vaasasta Seinäjoelle siirtyvät ruotsinkieliset voivat käytännössä käyttää omaa kieltään. Tällaisen lisäyksen tekeminen terveydenhuoltolakiin on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.
Hallituksen esityksen mukaan muiden kuin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämiseen velvoitettujen keskussairaaloiden yhteispäivystyksen laajuutta ei määritellä säädöstasolla. Perustuslakivaliokunta on käytännössään korostanut perustuslain 17 §:ssä turvattujen kielellisten oikeuksien toteutumisesta huolehtimista silloinkin, kun valtion alue- ja paikallishallintoviranomaisten toimialueita järjestetään lakia alemmanasteisin säännöksin ja päätöksin (PeVL 29/2006 vp, s. 2/II, PeVL 42/2006 vp, s. 3). Perustuslakivaliokunta on saanut sosiaali- ja terveysministeriöltä selvityksen, jonka mukaan Vaasan sairaala voi jatkaa päivystystä entiseen tapaan ja kehittää sitä väestön tarpeen mukaisesti yhteistyössä muiden sairaaloiden kanssa. Jos järjestämissopimuksessa niin päätetään, Vaasan keskussairaalan päivystystoiminta voisi jatkua nykyisen kaltaisena. Sosiaali- ja terveysministeriö on lisäksi pitänyt hyvin todennäköisenä, ettei Vaasan keskussairaalassa päivystävien erikoisalojen lukumäärä vähene ehdotuksen mukaisesti toimittaessa. Perustuslakivaliokunta korostaa näitä lainsäädännön toimeenpanoon liittyviä näkökohtia. Uudistuksen toimeenpanoa tulee myös valiokunnan mielestä seurata kielellisten oikeuksien toteutumisen kannalta.
Muita seikkoja
Terveydenhuoltolain ehdotetun 45 §:n 5 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa muun muassa keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä. Tarkoituksena vaikuttaa säännöksen kokonaisuuden ja sen perustelujen valossa olevan, että valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säätää edellytyksistä, joiden täyttyessä keskittäminen tulee toteuttaa. Säännöksen sanamuodosta voi kuitenkin saada sen kuvan, että valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säännellä esimerkiksi jonkin keskittämisen piiriin kuuluvan hoidon antamisen tai toimenpiteen suorittamisen edellytyksiä. Sääntelyä on syytä sanonnallisesti tarkistaa. Vastaava huomio koskee myös sosiaalihuoltolain 33 a §:n 3 momenttiin ehdotettua asetuksenantovaltuutta.