Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annettua lakia (617/2021, jäljempänä rahoituslaki). Lakia ehdotetaan muutettavaksi ensinnäkin siltä osin, miten asiakasmaksuihin säädettävät muutokset otetaan etukäteen huomioon hyvinvointialueiden valtion rahoituksessa sitä korottaen tai vähentäen. Ehdotetun asiakasmaksujen muutosta koskevan sääntelyn tarkoituksena on esityksen perustelujen mukaan varmistaa, että myös tehtävämuutoksista erillään toteutetut asiakasmaksusääntelyn muutokset otetaan vaikutuksiltaan erilaisissa tilanteissa huomioon hyvinvointialueiden rahoituksen turvaavalla tavalla. Sääntelyllä pyritään myös osaltaan tukemaan hallitusohjelman mukaisten asiakasmaksuja koskevien julkisen talouden sopeuttamistoimenpiteiden toteuttamista hyvinvointialueilla. 

Rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevaa sääntelyä ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueilla on jälkikäteistarkistuksessa niin sanottu omavastuuosuus, jolta osin toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei oteta rahoituksessa huomioon. Esityksen perustelujen (s. 11—12) mukaan jälkikäteistarkistusta koskevien muutosten tavoitteena on hyvinvointialueiden valtion rahoitusmallin kannustavuuden lisääminen. Toteutuneiden kustannusten koko maan tasolla tehtävään jälkikäteistarkistukseen säädettäisiin vuonna 2026 tehtävästä vuoden 2024 rahoituksen tarkistamisesta lukien hyvinvointialueille portaittain kasvava omavastuu. 

Esityksessä ehdotetaan myös säädettäväksi, että yksittäiselle alueelle myönnettyä lisärahoitusta ei oteta huomioon rahoituksen jälkikäteistarkistuksessa vuotta 2024 koskevasta jälkikäteistarkistuksesta lukien. Ehdotuksen tarkoituksena on perustelujen mukaan (s. 12) osaltaan hillitä valtion hyvinvointialueiden rahoitukseen tarvittavan rahoituksen määrää.  

Valiokunta pitää esityksen tavoitteita perusteltuina. Valiokunta pitää kannatettavana toimia, joilla pyritään kannustamaan hyvinvointialueita vastuulliseen taloudenpitoon ja tuottavuuden kehittämiseen. Esityksellä tavoitellaan julkisen talouden sopeuttamista kohti tasapainoa. Jälkikäteistarkistuksen ns. omavastuulla tavoitellaan hyvinvointialueiden rahoitusmallin kannustavuuden lisäämistä. Lisärahoituksen huomioimatta jättämisellä pyritään hillitsemään valtion menojen kasvua. Hallituksen julkisen menojen sopeuttamistavoitteen näkökulmasta valiokunta pitää lähtökohtaisesti perusteltuna, että valtion rahoitusta koskevien toimenpiteiden ohella käytettävissä ovat myös hyvinvointialueiden kokonaisrahoitukseen vaikuttavia asiakasmaksuja koskevat toimenpiteet.  

Asiakasmaksumuutosten huomioon ottaminen

Rahoituslain 9 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uusi 2 momentti, jonka perusteella asiakasmaksuihin säädettävät muutokset otetaan indeksikorotuksia lukuun ottamatta huomioon hyvinvointialueiden rahoituksessa etukäteen. Säännöksen mukaan valtion rahoitusta korotetaan tai alennetaan hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvasta tehtävästä perittävän asiakasmaksun tasoon, perusteisiin tai alaan säädetyn muutoksen perusteella.  

Valiokunta pitää asiakasmaksuihin säädettyjen muutosten huomioon ottamista valtion rahoituksen määrittelyssä lähtökohtaisesti perusteltuna. Valiokunta pitää kannatettavana myös ehdotuksen säännöksiä siitä, että asiakasmaksujen muutosten huomioon ottaminen edellyttää, että muutoksen vaikutus rahoitukseen voidaan etukäteen arvioida ja että se toteutetaan hyvinvointialueiden rahoituksen turvaavalla tavalla. Ehdotettuja edellytyksiä voidaan valiokunnan näkemyksen mukaan pitää lähtökohdiltaan tarpeellisina, joskin niiden soveltamiseen sisältyy epävarmuuksia. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa nostettiin tähän liittyen esiin huoli siitä, miten asiakasmaksujen korotuksen vaikutukset voidaan arvioida luotettavasti ja miten muutos pystyttäisiin huomioimaan säännöksen edellyttämällä tavoin hyvinvointialueiden rahoituksen turvaavalla tavalla.  

Maksuhäiriöistä johtuvien luottotappioiden osalta nostettiin esiin huoli siitä, miten asiakasmaksukatto- ja maksuvapautussääntelyn soveltamisesta sekä maksuhäiriöistä aiheutuva rahoitusvaje alueille kompensoidaan. Monet lausunnonantajat totesivat ehdotuksen johtavan siihen, hyvinvointialueet joutuisivat käytännössä määräämään perittävät asiakasmaksut enimmäismäärään, vaikka hyvinvointialueella olisi perustellut syyt määrätä maksut alhaisemmiksi, esimerkiksi jättämällä maksuja perimättä pienituloisilta. Ehdotuksen nähtiin kaventavan alueiden mahdollisuuksia ohjata palvelujen käyttöä maksuja sääntelemällä ja korottavan pienituloisten maksurasitusta. Hyvinvointialueilta poistuisi myös kannuste ohjata palvelujen kysyntää ja käyttöä maksuja säätelemällä. Toisaalta pidettiin hyvänä, että esityksen myötä asiakasmaksut yhtenäistyvät kansallisesti. 

Eduskunnan apulaisoikeusasiamies Sakslin piti lausunnossaan esityksen vaikutusarvioita sekä säätämisjärjestysperusteluja puutteellisina. Esityksen ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi olisi apulaisoikeusasiamiehen mukaan ollut välttämätöntä sen vuoksi, että valittu sääntelyratkaisu ohjannee hyvinvointialueita perimään asiakasmaksuja niiden enimmäismäärän mukaisesti. Lisäksi sillä voi olla välillisesti vaikutusta myös hyvinvointialueen menettelyyn asiakkaalle määrättyjen maksujen alentamisessa tai niiden poistamisessa. Hallituksen esityksen mukaan tämä johtuu siitä, että yksityiskohtaiset arviot asiakasmaksumuutosten vaikutuksista on mahdollista tehdä vasta yksittäisten asiakasmaksumuutoksia koskevien esitysten yhteydessä (HE 70/2024 vp, s. 32).  

Valiokunnan valtiovarainministeriöltä sekä sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan nyt tehtyä asiakasmaksuasetuksen muutoksen vaikutusarviointia varten ei ole ollut saatavissa riittävän laajalla tasolla luotettavaa tietoa siitä, miltä osin maksukorotukset mahdollisesti tulisivat aiheuttamaan alueille esimerkiksi luottotappioiden kasvua, mistä johtuen näitä ei ole voitu huomioida korotuksilla saatavan maksutulon arvioinnissa vähennyksenä. Toinen erityinen haaste vaikutusarvioinnissa on saadun selvityksen mukaan ollut asiakasmaksujen maksukykyyn perustuvan alentamisen vaikutusten arviointi. Ministeriöiltä saadun selvityksen mukaan ei ylipäätään ole tarkempaa tietoa siitä, missä määrin hyvinvointialueet huojentavat asiakasmaksujaan tai kuinka paljon tästä aiheutuu alueille tulojen menetyksiä. Tasasuuruisten terveydenhuollon maksujen osalta laki ei suoraan velvoita hyvinvointialueita huojentamaan maksuja, mutta se kuitenkin mahdollistaa tämän. Koska maksujen huojentaminen ei ole alueita velvoittavaa, eikä ministeriöllä myöskään ole tietoa siitä, kuinka paljon huojentamisesta voisi aiheutua asiakasmaksutulojen menetyksiä, ei tätä ole voitu ottaa riittävän tarkalla ja luotettavalla tavalla huomioon potentiaalista maksukertymää alentavana tekijänä. 

Mikäli asiakasmaksuasetuksen muutosten vaikutusarvio ei vastaisi sitä euromäärää, mikä muutoksesta todellisuudessa aiheutuu alueiden maksutuloihin, toimii rahoitusmalli ministeriöiltä saadun selvityksen mukaan vastaavasti kuin tehtävämuutoksissa eli tältä osin muutos tulee otetuksi huomioon rahoituksen jälkikäteistarkistuksessa. Tällöin koko maan tasolla etukäteen arvioidun maksutulojen muutoksen ja todellisen alueiden maksutulojen muutoksen erotus vaikuttaa osaltaan jälkikäteistarkistuksessa huomioon otettaviin koko maan tason nettokustannuksiin ja siten kahden vuoden viiveellä valtion rahoituksen määrään. Rahoitus jakautuisi alueille tarveperusteisen rahoituksen jakosuhteessa eikä siten kohdentuisi alueille saamatta jääneiden asiakasmaksutulojen mukaisesti. 

Valiokunta toteaa, että ehdotetun 9 §:n 2 momentin edellytykset muutoksen vaikutuksista ja hyvinvointialueiden rahoituksen turvaamisesta ovat ehdotetun sääntelyn hyväksyttävyyden kannalta merkityksellisiä ja toteaa, että ne ovat oikeudellisia edellytyksiä valtion rahoituksen korottamiselle tai alentamiselle. Esityksen mukaan tällainen arvio on tehtävä, jotta asiakasmaksumuutosten vaikutus voidaan ottaa ehdotetun mekanismin mukaisesti huomioon. Valiokunta pitää siten tärkeänä, että jatkossa tietopohjaa kehitetään arvioinnin tekemiseksi.  

Valiokunnan näkemyksen mukaan ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi olisi ollut tarpeen tehdä epävarmuustekijöistä huolimatta myös kyseessä olevan hallituksen esityksen yhteydessä. Ehdotetun muutoksen myötä asiakasmaksuja nostettaessa rahoituksen painopistettä muutetaan valtiolta asiakasmaksuja maksaville asiakkaille, kun valittu sääntelyratkaisu ohjaa nykytilasta poiketen hyvinvointialueita perimään asiakasmaksuja niiden enimmäismäärän mukaisesti. Esityksellä voi ehdotetun rahoitusmekanismin myötä olla välillisesti vaikutusta myös asiakkaalle määrättyjen maksujen huojentamiseen. Valiokunta kiinnittää hallintovaliokunnan huomiota siihen, että vaikka esityksellä ei muuteta asiakasmaksuasetuksenantovaltuutta, muuttaa esitys kuitenkin hyvinvointialueiden rahoituksen maksuvastuun kohdentumisen perusteita edellä todetun mukaisesti. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että hallintovaliokunnan on tarpeen arvioida, miten varmistetaan, ettei hallituksen esityksessä ehdotettu asiakasmaksujen ennakollista vähentämistä koskeva rahoitusmekanismi asiakasmaksujen korotustilanteissa johda siihen, että palvelut siirtyvät niitä tarvitsevien asiakkaiden ulottumattomiin. Arvioinnin ongelmallisuutta lisää se, ettei asiakasmaksuasetuksella säädettävät maksujen korotukset tule eduskunnan arvioitavaksi. 

Lisäksi sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää valtiovarainministeriön tavoin erittäin tärkeänä, että myös asiakasmaksua koskevien säännösmuutosten valmistelun yhteydessä arvioidaan perustuslakivalokunnan edellyttämällä tavalla se, ettei asiakasmaksujen taso siirrä palveluja asiakkaiden tavoittamattomiin. Valtioneuvosto on 3.10.2024 muuttanut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua valtioneuvoston asetusta (VNa 543/2024 vp). Muutoksen myötä perusterveydenhuollon maksut nousevat 1.1.2025 lähtien pääsääntöisesti 22,5 prosentilla ja erikoissairaanhoidon maksut 45 prosentilla. Korotukset antavat hyvinvointialueille mahdollisuuden periä vuodessa arviolta 150 milj. euroa enemmän asiakasmaksuja. Hallituksen kehysriihipäätöksen mukaan kuitenkin samalla kannustetaan hyvinvointialueita vapauttamaan pienituloisimmat asiakasmaksuista.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta on saanut nyt käsittelyssä olevan hallituksen esityksen yhteydessä sosiaali- ja terveysministeriöltä tiedoksi selvityksen jo tehdyn asiakasmaksuasetuksen muutoksen vaikutuksista. Asetuksen valmistelun yhteydessä ministeriössä on arvioitu, että niiden asiakkaiden määrä erityisesti pienituloisten keskuudessa, joilla voisi seurata vaikeuksia selvitä asiakasmaksuista, kasvaisi. Saadun selvityksen mukaan korotukset voivat myös vaikuttaa palveluihin hakeutumiseen, vaikka asiakas voikin maksukyvystään huolimatta hakeutua hoitoon. Selvityksessä todetaan lisäksi, että tutkimus osoittaa, että asiakasmaksut vaikuttavat palvelujen käyttöön. On arvioitu, että riski kasvaisi sille, että asiakkaat yksittäistapauksissa kokisivat palvelujen siirtyvän ulottumattomiin. 

Selvityksessä kuvataan myös niitä suojakeinoja, joilla pyritään varmistamaan, etteivät maksut saadusta hoidosta muodostuisi yksittäistapauksessa kohtuuttomiksi. Näitä ovat maksukatto, erilaiset maksujärjestelyt, maksujen huojentaminen, ja viimekädessä toimeentulotuki. Lisäämällä tietoisuutta suojakeinoista voidaan selvityksen mukaan madaltaa kynnystä palveluihin hakeutumiseen, jotta ihmiset eivät maksujen vuoksi jättäisi hakeutumatta palveluihin. 

Rahoituksen jälkikäteistarkistuksen omavastuu

Rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevaa sääntelyä rahoituslain 10 §:ssä ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueilla olisi niin sanottu omavastuuosuus, jolta osin toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei oteta huomioon. Omavastuuosuus kasvaa ehdotuksen mukaan portaittain vuosien 2026—2029 aikana. Vuonna 2026 vuoden 2024 tilinpäätöstietojen perusteella tehtävässä jälkikäteistarkistuksessa laskennallisten ja toteutuneiden kustannusten erotuksen perusteella lasketusta tarkistuksen määrästä otettaisiin huomioon 95 prosenttia, vuonna 2027 tehtävässä tarkistuksessa 90 prosenttia, vuonna 2028 tehtävässä tarkistuksessa 80 prosenttia ja vuodesta 2029 alkaen tehtävissä tarkistuksissa 70 prosenttia. 

Esityksessä koko maan tasolla tehtävää vuosittaista jälkikäteistarkastusta muutetaan siten, että jatkossa portaittain vähenevä osuus alueiden ali- tai ylijäämistä huomioitaisiin lisäyksenä tai vähennyksenä tulevasta rahoituksesta. Ehdotus merkitsee, että valtion rahoituksen tasoa määritettäessä ei enää oteta täysimääräisesti huomioon hyvinvointialueiden toteutuneita kustannuksia, vaan huomioon otetaan vain niiden laskennallisesti tarkistettu määrä.  

Valiokunta pitää perusteltuna, että mallilla pyritään lisäämään rahoitusmallin kannustavuutta, kun hyvinvointialueet eivät jatkossa saa täysimääräisesti alijäämäänsä hyvitetyksi jälkikäteistarkastuksessa, eikä toisaalta mahdollista ylijäämää täysin poisteta rahoituspohjasta. Ehdotettu omavastuun lisääminen lainsäädäntöön voi hallituksen esityksen perustelujen (s. 12 ja 28) mukaan osaltaan toimia kannustinvaikutuksena hyvinvointialueille tehdä kustannusten kasvua hillitseviä toimia sopeuttamalla toimintaansa ja vähentää siten valtion rahoituksen tarvetta ja vahvistaa julkista taloutta. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa pidettiin kuitenkin epäselvänä, miten jälkikäteistarkistuksen heikentäminen kannustaisi yksittäistä hyvinvointialuetta parantamaan talouttaan, kun mahdollinen rahoitushyöty jaettaisiin kaikkien hyvinvointialueiden kesken. Valiokunta pitää tärkeänä, että ehdotettuja muutoksia ja niiden kannustavuutta myös yksittäisten hyvinvointialueiden tasolla seurataan osana hyvinvointialueiden rahoituksen seurantaa ja sääntelyä tarvittaessa muutetaan siten, että palvelut turvataan kustannusten kasvua hilliten. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa hyvinvointialueet vastustivat ehdotettua jälkikäteistarkistuksen omavastuuosuuden lisäämisestä rahoitusmalliin, koska alueiden tosiasiallisia keinoja omavastuuosuuden kattamiseen pidettiin rajallisina ja rahoituksen erkaneminen palvelujen todellisista kustannuksista kasvaa. Lakiehdotuksen myötä hyvinvointialueiden rahoitukseen tulee kolmas tekijä, joka ei enää kuvaa alueiden todellista kustannuskehitystä, kun jo nykysääntelyn perusteella palvelutarpeen muutoksesta johtuva rahoitustarve kattaa vain 80 prosenttia ennakoidusta menopaineesta, eikä hyvinvointialueindeksi kuvaa alueiden kohtaamaa hintakehitystä. Asiantuntijakuulemisissa kiinnitettiin huomiota siihen, että ehdotettu rahoituksen jälkikäteistarkistuksen muutos etäännyttää siten rahoituksen toteutuneesta kustannuskehityksestä entisestään. Erityisesti omavastuun asteittainen madaltaminen 70 prosenttiin nähtiin liian suurena. 

Myös perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan (kappale 14), että ehdotus merkitsee sitä, ettei valtion rahoituksen tasoa määritettäessä enää oteta täysimääräisesti huomioon hyvinvointialueiden toteutuneita kustannuksia sekä viittaa (kappale 16) hyvinvointialueiden oman rahoituksen toteuttamisen tai sen lisäämisen rajallisiin mahdollisuuksiin ja toteaa, että ehdotetun sääntelyn reaaliset toteuttamisedellytykset vaikuttavat varsin ongelmallisilta. Perustuslakivaliokunnan (kappale 19) mukaan rahoituslain 11 §:ään perustuvaa lisärahoitusoikeutta voidaan pitää viime kädessä riittävänä perustuslain 19 §:n 3 momentin edellyttämän turvaamisvelvollisuuden toteuttamisen näkökulmasta, edellyttäen, että oikeus lisärahoitukseen toteutuu edellä viitattujen perustuslakivaliokunnan lausuntojen mukaisesti. 

Valiokunnan valtiovarainministeriöltä saaman selvityksen mukaan omavastuuosuudella on kuitenkin suhteellisen pieni vaikutus alueiden rahoitukseen vuonna 2026, joten se ei merkittävästi vaikuta esimerkiksi alueiden alijäämien kattamiseen määräajassa. Vuodelle 2026 ehdotettu omavastuuosuus olisi viisi prosenttia jälkikäteistarkistuksena tehtävästä rahoituksen lisäyksestä tai vähennyksestä, jolloin omavastuu vähentäisi rahoitukseen tehtävää lisäystä esityksen mukaan noin 6 milj. euroa. Asteittain nousevan prosenttiosuuden mukaan määräytyvän jälkikäteistarkistuksen omavastuun vaikutus ei saadun selvityksen mukaan myöskään pidemmällä aikavälillä kasvaisi euromääräisesti niin suureksi, että omavastuu suhteessa rahoituksen kokonaismäärään koko maan tasolla tai alueittain vaarantaisi hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää kuitenkin hallintovaliokunnan huomiota siihen, että hyvinvointialueiden rahoitus koostuu (mahdollisen lainarahoituksen lisäksi) vain valtion rahoituksesta ja asiakasmaksuista. Näin ollen hyvinvointialueiden keinovalikoima omavastuun rahoittamiseen on rajallinen. Koska jälkikäteistarkistus ei muutoksen myötä enää vastaa palvelujen toteutuksesta aiheutuvia kustannuksia, arvioitiin asiantuntijakuulemisissa, että omavastuu tulee kattaa tavalla tai toisella palvelujen toteutuksesta ja esitys voi johtaa lisärahoitushakemusten kasvuun. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy perustuslakivaliokunnan näkemykseen (kappale 13) siitä, että valtion on viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteissa, joissa hyvinvointialueilla ei ole tähän taloudellisia edellytyksiä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää hallintovaliokunnan huomiota myös perustuslakivaliokunnan lausunnosta ilmeneviin näkökohtiin siitä, että lakiehdotus vahvistaa valtion vastuuta turvata palvelut lisärahoituksella ja että hyvinvointialueilla on lisärahoituksen saamiseen edellytysten täyttyessä lakiin perustuva oikeus, eikä myöntäminen riipu tältä osin valtioneuvoston harkinnasta. 

Lisärahoitus

Esityksen mukaan yksittäisen hyvinvointialueen saamaa lisärahoitusta ei enää oteta huomioon jälkikäteistarkistuksessa koko maan tason rahoitusta korottavana eränä vuotta 2024 koskevasta jälkikäteistarkistuksesta lukien. Lakiehdotuksen 10 §:n uuden 2 momentin mukaan yksittäisille alueille tarkistettavalle vuodelle myönnetyn lisärahoituksen yhteismäärä lisätään 1 momentissa tarkoitettuihin laskennallisiin kustannuksiin siten, että se ei lisää laskennallisten ja toteutuneiden kustannusten erotuksen perusteella huomioon otettavaa määrää.  

Hyvinvointialueiden lausunnoissa sekä kannatettiin että vastustettiin ehdotusta yksittäisen alueen saaman lisärahoituksen huomioon ottamatta jättämisestä jälkikäteistarkistuksessa. Ehdotusta pidettiin perusteltuna muun muassa rahoituksen ennustettavuuden näkökulmasta sekä valtion kustannuksia hillitsevänä toimenpiteenä. Toisaalta oltiin myös sitä mieltä, että lisärahoitus tulisi ottaa huomioon, koska se osoittaa rahoituksen olleen siltä osin riittämättömällä tasolla.  

Valiokunta toteaa, että lisärahoituksen huomioon ottamista ei ole pidettävä alueiden rahoituksen turvaamisen kannalta välttämättömänä, koska koko maan rahoitukseen lisättynä se kohdentuisi epätarkoituksenmukaisesti rahoituksen kohdentamisperusteiden mukaisesti kaikille alueille. Siten se alue, joka on ollut lisärahoituksen tarpeessa, saisi lisäyksestä vain osuutensa mukaisen rahoituksen lisäyksen eli lisäys kohdistuisi vain vähäiseltä osin lisärahoituksen tarpeessa olleelle alueelle. Näin ollen ehdotettua muutosta voidaan valiokunnan näkemyksen mukaan tältä osin pitää perusteltuna valtion talouden säästökeinona. Valiokunta kuitenkin toteaa, että lisärahoituksen tarve voi johtua useista syistä. Valtioneuvoston on valiokunnan näkemyksen mukaan tarpeen seurata lisärahoituksen tarpeeseen liittyviä syitä. Jos alue on ajautunut hakemaan lisärahoitusta rahoituksen määräytymisen perusteita korkeammasta palvelutarpeesta, eikä se korjaannu kertaluonteisesti lisärahoituksella, tulee rahoituksen määräytymistä koskevaa sääntelyä tarvittaessa muuttaa.