Esityksen mukaisella lainsäädäntökokonaisuudella tavoitellaan uudenlaista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen mallia, jonka kantavana ajatuksena on muodostaa 21 hyvinvointialuetta, joille siirrettäisiin kuntien vastuulla nykyisin olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät.  

Uudellamaalla sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu poikkeaisi muun maan ratkaisusta siten, että Helsingin kaupungille jäisi edelleen näiden toimintojen järjestämisvastuu. Terveydenhuollon järjestämisvastuu jakautuisi laissa ja järjestämissopimuksessa määriteltävällä tavalla alueen hyvinvointialueiden, Helsingin sekä HUS-yhtymän välillä.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja palvelurakenteen varmistamiseksi muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta.  

Uudistuksen keskeinen elementti on sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusvastuun siirtyminen valtiolle, mikä vahvistaa valtion roolia julkisen hyvinvointijärjestelmän takaajana. Hyvinvointialueiden toiminta rahoitetaan siis pääosin valtion rahoituksella, mutta osin myös asiakasmaksuilla. Hyvinvointialueita koskeva sääntely jäsentyy kahteen osaan — sosiaali- ja terveysministeriön, sisäministeriön ja valtiovarainministeriön ohjaukseen ja toisaalta tarveperusteiseen rahoitukseen, jota säätelee valtiovarainministeriö. Yleinen sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus, suunnittelu, kehittäminen ja valvonta kuuluvat siten STM:lle. Keskeisiä välineitä tässä työssä ovat valtioneuvoston vahvistamat valtakunnalliset tavoitteet.  

Uudistuksen tavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja ter-veyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveys- sekä pelastustoimen palvelut, parantaa turvallisuutta, palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti ja hillitä kustannusten kasvua.  

Uuden sääntelyn pontimena on huoli Suomen terveydenhuoltojärjestelmän prosessuaalisesta ja taloudellisesta kantokyvystä hoidon ja hoivan kasvavan tarpeen edessä ottaen huomioon erityisesti väestön sairastavuus ja maantieteellinen jakautuminen. Terveydenhuoltojärjestelmän pitäisi vastata varsin moniin odotuksiin, jotka voivat osoittautua osin keskenään ristiriitaisiksikin. Kustannuskehityksen hillitsemisestä, hoidon laadun takaamisesta ja palvelujen tarjoamisen alueellisesta kattavuudesta voi kehkeytyä varsin vaativa yhtälö.  

Talousvaliokunta on tässä lausunnossaan keskittynyt toimialansa mukaisesti ehdotetun lainsäädännön vaikutuksiin talouteen, elinkeinoelämään ja palveluita käyttäviin asiakkaisiin. Erityisen huomion kohteina ovat olleet ehdotetun mallin EU-oikeudellinen ulottuvuus, tasapuoliset kilpailun edellytykset, ehdotetun järjestelmän kannustavuus toiminnan kehittämiseen ja kustannusvaikutukset sekä yritysten asema uudessa palvelurakenteessa. 

Hyvinvointialueiden muodostamisen keskeinen peruste on suurempien toiminnallisten yksiköiden myötä saavutettavat skaalaedut. Palveluiden järjestäminen nykyistä suurempien hallinnollisten yksiköiden toimesta yksinkertaistaa ja selkeyttää toimintaa, minkä arvioidaan tuottavan tehokkuushyötyjä. Suomen väestöpohjaan nähden 21 aluetta ja Uudenmaan erillisratkaisu merkitsevät kuitenkin, että pienimmät alueet jäävät skaalaetujen saavuttamisen näkökulmasta varsin pieniksi. Myös hallituksen esityksessä tämä huoli on tunnistettu: ”…rahoituksen saaminen markkinoilta olisi todennäköisesti ongelmallista joillekin hyvinvointialueille…” ja ”Osa muodostettavista hyvinvointialueista jää kuitenkin suhteellisen pieniksi ja sitä kautta voimavaroiltaan selvästi keskimääräistä heikommiksi.”  

Alueiden koon vaikutus näyttäytyy eri tavoin rahoituksessa ja varsinaisissa palveluissa. Laaja rahoituspohja mahdollistaa laajan riskipoolauksen, minkä vuoksi valtiokeskeinen rahoitusmalli voidaan nähdä perusteltuna.  

Palvelutuotannon kannalta alueen optimaalinen koko määräytyy teoreettisesti siinä, miten suuri osa palvelupoluista voidaan toteuttaa alueen sisällä. Yliopistosairaaloiden alueilla lähes kaikki palvelut voidaan toteuttaa alueen sisällä, mutta pienistä hyvinvointialueista seuraa väistämättä alueiden rajanylityksiä palveluketjuissa.  

Tässä hyötyjen ja haittojen punninnassa merkityksellistä on myös, että useille palveluille on tyypillistä toiminnallinen jako asiakasta lähellä tapahtuviin kohtaamisiin ja paikasta riippumattomaan infrastruktuurin hyödyntämiseen. Nämäkin skaalautuvat eri tavoin. Läsnäoloa edellyttävissä palvelutapahtumissa ei ole juurikaan hyötyä toimijan suuresta koosta, mutta infrastruktuurin hyödyntäminen skaalautuu jyrkästi muun muassa yhteisten tietojärjestelmien, laboratorioiden ja hankintatoimen kautta.  

Järjestämisvastuussa olevat alueet ovat palveluiden tuottamisen osalta sillä tavoin itsenäisiä, että niiden voidaan olettaa kehittävän toimintaansa rationaalisesti normiohjauksen kannustimien mukaisesti. On tärkeää tunnistaa, mihin suuntaan ehdotettu lainsäädäntö kannustaa alueita muuttamaan toimintaansa. 

Hyvinvointialueiden rahoitus tulee valtiolta tarveperusteisesti. Valtiolla on velvollisuus turvata hyvinvointialueelle myös lisärahoitus, mikäli alueelle alun perin kohdennetut varat eivät riitä tarvittavien palveluiden tuottamiseen.  

Talousvaliokunta pitää hyvänä, että tällainen varajärjestely turvaa sen, ettei palvelun saatavuus jää riippumaan yksittäisen hyvinvointialueen kyvystä hyvään taloudenpitoon tai palvelutarpeen ajoittumisesta tiettyyn ajankohtaan talousarviomenettelyn vuosikellossa. 

Talousvaliokunta pitää selvitettynä, että sote-palvelujen järjestämisen siirtäminen hyvinvointialueille voi johtaa säästöihin esimerkiksi edellä tässä lausunnossa kuvattujen skaalaetujen tai toiminnan muun tehostumisen kautta.  

Asiantuntijaselvityksen valossa ei ole kuitenkaan selvää, mikä näissä olosuhteissa kannustaisi pidättyväisyyteen rahan käytössä. Saadun selvityksen valossa jää osin epäselväksi myös se, millä tavoin alueet voisivat hyödyntää mahdollisesti saavuttamansa säästön. Talousvaliokunnan saaman asiantuntijaselvityksen mukaan rahoituksen yleiskatteisuus edesauttaa sitä, että alueilla on kannusteet resurssitehokkaaseen toimintaan. 

Ehdotetussa järjestelyssä on silti vaarana, että syntyy eräänlaisen yhteisen resurssin ongelma: budjetoitujen kustannusten ylittyessä, ylimenevä osuus katetaan hyvinvointialuetta laajemmalta väestöltä (koko maa) kerättävillä veroilla. Myös lainojen korkokulujen laskeminen osaksi sellaisia kustannuksia, joiden pohjalta jaettava rahamäärä määräytyy, voi osaltaan myötävaikuttaa hyvinvointialueiden taloutensa järjestämistä koskevaan harkintaan.  

Tähän liittyen talousvaliokunta on saanut selvityksen, jonka mukaan ehdotuksen mukaisen pidäkkeen kustannusten kasvulle on suunniteltu toteutuvan nk. arviointimenettelyyn joutumisen uhan avulla: arviointimenettely voidaan aloittaa, jos hyvinvointialue tekee toistuvasti rahoitusalijäämää. Tätä vaikutusta voi kuitenkin liudentaa tarkasteluperiodin määrittäminen kahdeksi peräkkäiseksi vuodeksi. Kustannusten hillinnän pidäkkeeksi on lisäksi ehdotettu lisärahoitusmenettelyyn liittyvää rajoitusta: tässä huomioidaan vain 80 % ennustetusta palvelutarpeen kasvusta. 

Talousvaliokunta huomauttaa, että valtionhallinnossa vakiintuneesti käytettävien tulosneuvottelumenettelyjen soveltaminen myös valtion ja hyvinvointialueiden välillä voisi kohentaa ohjauksen vaikuttavuutta.  

Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on ehdotettu myös eräänlaista välimuotoista rahoitusmallia, jossa laskennallisten kustannusten ylittävät menot katettaisiin hyvinvointialueen omalla verotuksella tai joiltain osin myös asiakasmaksuilla, mikä toisi alueen päätöksentekoon myös kustannusvaikutuselementin; palvelutuotannon tehokkuuden kytkeminen alueen väestön verorasitukseen on konkreettinen tehostamiskannustin. Alueelliseen verotusoikeuteen liittyy kuitenkin riski kokonaisveroasteen noususta, semminkin jos veronkantoon oikeutetut tahot osaoptimoivat järjestelyä omalta kannaltaan.  

Välimuotoinen rahoitusmallikaan ei kuitenkaan vielä ratkaisisi kysymyksiä, joita talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on noussut esiin rahoituksen keskeiseen määräytymisperusteeseen eli ns. tarvevakiointiin liittyen.  

Ehdotetun mallin mukaan keskeinen osa resurssien kohdentamisen laskelmaa ovat THL:n tutkimukseen perustuvien tarvetekijöiden perusteella muodostetut niin kutsutut alueelliset tarvekertoimet. Tarvetekijät liittyvät vanhustenhuollon, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon alueelliseen tarpeeseen ja näitä kuvaavien tekijöiden esiintymiseen, jotka kuvaavat sote-järjestelmän kuormitusta. THL:n tarvekertoimet määrittävät myös nykyisin kuntien sote-menoihin perustuvat valtionosuudet, ja myös edellisten hallituskausien sote-esitysten rahoitusmalli on perustunut niihin. Nyt käsiteltävässä ehdotuksessa tarvekertoimien pohjalla olisi kuitenkin uusi THL:n tutkimus, jossa huomioitavien tarvetekijöiden määrää on kasvatettu moninkertaiseksi aikaisempaan nähden, mikä tuottaa aikaisempaa tarkemman kuvan sote-sidonnaisista kustannuksista eri alueilla. 

Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on nostettu esiin huolia siitä, kuinka hyvin tarvekertoimessa käytetyt tarvetekijät kuvaavat hyvinvointialueiden tosiasiallista palvelutarvetta ja siitä aiheutuvia kustannuksia. Valiokunnan asiantuntijoiden mukaan nyt ehdotettua mallia edelleen kehittämällä olisi mahdollisuus päästä tilanteeseen, jossa rahoitus jakaantuu mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti todellisiin tarpeisiin perustuen. Nykymuodossaan mallin sairaus- ja sosiaaliluokitukset vaikuttavat kuitenkin keskeneräisiltä. Valiokunta pitää tärkeänä, että mallin pohjana olevia lukuja pystytään arvioimaan läpinäkyvästi. On löydettävä keinoja, joilla myös ulkopuoliset tutkijat voivat todentaa mallin toimivuutta.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että mallin pohjana olevia lukuja pystytään arvioimaan läpinäkyvästi. On löydettävä keinoja, joilla myös ulkopuoliset tutkijat voivat todentaa mallin toimivuuden.  

Esimerkiksi HUS on tuonut esiin, että mallista puuttuu lähes puolet sen kustannuksia aiheuttavista sairausluokista tai sairausdiagnooseista. Saadun selvityksen mukaan mallin laskelmien epävarmuudet ovat merkittäviä. Eräiden alueiden osalta THL:n malliin nojautuvien jakopäätöksen vaihtoehtojen vaihteluväli voisi olla jopa 500 miljoonaa euroa vuodessa. Mallilla voisi siis perustella hyvin erilaisia rahanjakopäätöksiä ilman, että päätöstä voitaisiin osoittaa varsinaisesti virheelliseksi tai että eroja olisi mahdollista perustella tosiasiallisilla eroilla palvelutarpeessa.  

Valtiovarainministeriö on vastineessaan korostanut, ettei näitä sairauksia ole unohdettu, vaan THL:n mallissa omaksuttu ratkaisu johtuu siitä, että lukuisten kertaluontoista hoidontarvetta aiheuttavien akuuttien sairauksien on mallissa oletettu jakaantuvan suhteellisen tasaisesti väestössä. Tällöin niillä ei olisi merkittävää vaikutusta alueiden välisiin painokertoimiin, eikä niitä ole siksi erikseen sisällytetty malliin. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan THL pyrkii edelleen jatkuvasti kehittämään mallissa esimerkiksi sairausluokitusta akuuttien sairauksien osalta sekä sosiaalipalvelujen mallinnusta. 

Vaikka tarvekerroinmallin pohjalta alueiden rahoitus on kulloinkin määritettävissä yksiselitteisesti, eri sairauksien ja muiden tarvetekijöiden esiintyvyyden kehitys ja vaihtelu voivat aiheuttaa suhteellisen merkittäviäkin muutoksia rahoituksessa eri alueilla. Tätä pehmentää jossain määrin se, että uudistuksen rahoitusmalli sisältää tarvekertoimen lisäksi muita määräytymistekijöitä, jotka tasoittavat mallin vaikutusta ja tuovat rahoitusratkaisuun mukaan niitä elementtejä, joita tarvekertoimeen ei ole sisällytetty. 

Talousvaliokunta yhtyy kuulemiensa asiantuntijoiden huoleen siitä, että ehdotettu rahoitusmalli ei ota huomioon esimerkiksi yliopistosairaaloiden opetus- ja tutkimustoiminnasta aiheutuvia korkeampia kustannuksia tai sitä, että jotkin toimenpiteet ja joidenkin sairauksien hoito on valtakunnallisesti keskitetty tiettyihin sairaanhoidon yksiköihin. Nämä näkyvät kunnilta ja kuntayhtymiltä siirtyvinä kustannuksina valtakunnan tasolla rahoituksessa, mutta tarvekertoimet eivät niitä huomioi riittävästi. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan STM:n momenteilta jaetaan erikseen rahoitusta tutkimukseen ja koulutukseen. Valiokunta korostaa, että on erittäin tärkeää, että tutkimus- ja koulutustehtävien rahoitustarve huomioidaan riittävällä tavalla osana rahoituksen kokonaisuutta. 

Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on nostettu myös esiin, että tarvekertoimet eivät nykyisessä ehdotetussa muodossaan huomioi toiminnan tehokkuudesta riippumattomia eroja kustannustasossa maan eri osien välillä. Alueelliset, sote-toimintojen varsinaisesta sisällöstä riippumattomat kustannuserot kärjistyvät esimerkiksi toimitilakustannusten kohdalla.  

Nykyisessä ehdotetussa muodossaan tarvekerroin-malli onkin suotuisa keskimääräistä matalamman kustannustason alueiden kannalta, koska kustannustason kasvusta johtuvaa rasitusta kompensoidaan laskennassa vuosittain tarkistettavalla hintaindeksillä, joka muodostetaan hyvinvointialueiden hintaindeksien painotettuna keskiarvona. Jos kustannustaso nousee joillain alueilla keskiarvoja nopeammin, tästä kasvusta syntyvä lisärahoitus allokoituu kuitenkin alueille, joilla laskennalliset, tarvevakiolla korjatut kustannukset ovat suurimmat. Yliopistosairaaloiden korkeammat kustannukset on huomioitava. 

Tämä olisi ongelmallista erityisesti niiden alueiden osalta, joilla tarvevakiot ovat keskimääräistä alhaisempia, mutta kustannustaso keskimääräistä korkeampi. Näillä alueilla resursseja ohjautunee todennäköisesti muuta maata suhteellisesti enemmän infrastruktuurikustannuksiin kuin varsinaiseen palvelutuotantoon. Tarvevakiossa ei ole myöskään huomioitu työterveyshuollon vaikutuksia terveydenhuoltotason tarpeeseen eikä vapaa-ajan asukkaiden tuomaa palvelutarvetta. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan THL kehittää tarvekerroin-mallia yhdessä Valtion Taloudellisen Tutkimuskeskuksen kanssa, jotta alueelliset kustannuserot saadaan rahoituksessa huomioitua uudistuksen voimaan tullessa vuonna 2023. Valiokunta pitää tärkeänä, että tämä työ saatetaan loppuun ja alueelliset kustannuserot huomioidaan todellista tilannetta vastaavasti rahoituksen jakautumisessa. 

Lähtötaso ehdotetun mallin kustannuksille on nykytila. Ehdotuksen mukaan budjetointia tullaan jatkossa muuttamaan kustannustason ja palvelutarpeen kasvun sekä hyvinvointialueille osoitettujen lisätehtävien perusteella. Talousvaliokunta pitää hyvänä, että malli mahdollistaa joustavuuden, jos kokemukset osoittavat korjaustarpeita. Edellä tässä lausunnossa kuvatut kustannuskehitykseen vaikuttavat ja odotettavissa olevat tekijät (väestörakenteen ja palvelutarpeiden muutos) huomioon ottaen voidaan pitää todennäköisenä, että sote-kustannukset kaiken kaikkiaan koko valtakunnan tasolla tulevat nousemaan.  

Kokonaisuuteen tulevat lisäksi vaikuttamaan määräaikaisina organisaatioiden muutoskustannukset. Pysyviä lisäkustannuseriä ovat palkkojen harmonisoinnista aiheutuvat kustannukset. Myös esityksen mukainen vaatimus omasta tuotannosta johtanee joillain laajoja kokonaisulkoistuksia tehneillä alueilla investointitarpeisiin.  

Talousvaliokunnan kuulemisessa on tuotu myös esiin huoli siitä, että uudistus heikentää kaupunkien kilpailukykyä ja paikallisen elinkeinopolitiikan mahdollisuuksia, vaikka sosiaali- ja terveystoimi itsessään on kiistatta menoerä. Tällä voisi olla koko julkistaloutta heikentävä vaikutus esimerkiksi kasvukaupunkien taloudellisen merkittävyyden johdosta. Valiokunta huomauttaa, että uudistuksen vaikutuksia julkistalouteen aluetaloudellisen ja alueellisen kehityksen kautta on syytä seurata ja korjata. 

Talousvaliokunta huomauttaa, että koronapandemian suorat kustannukset ja välilliset vaikutukset taloudelliseen toimeliaisuuteen ja vientimarkkinoihin vähentävät kuitenkin valtiontalouden liikkumavaraa, mikä koskee myös sote-menoja.  

Käsittelyssä oleva hallituksen esitys ei sisällä potilasdirektiivin (Direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa 2011/24/EU) täytäntöönpanoon liittyvää sääntelyä. Komissio on käynnistänyt Suomen valtiota vastaan rikkomusmenettelyn mutta asiaa ei ole viety Euroopan unionin tuomioistuimen päätettäväksi. Täten rikkomusta ei ole vielä lopullisesti ratkaistu tai oikeudellisesti punnittu. Osa talousvaliokunnan kuulemista asiantuntijoista on katsonut, että potilasdirektiivin mahdollisen uudelleen implementoinnin vaikutuksia ja mahdollisia kustannuksia olisi tullut esityksen perusteluissa arvioida. Tämä on mahdotonta, koska muutokset rajat ylittävästä terveydenhuollosta annettuun lakiin eivät sisälly tähän esitykseen vaan sosiaali- ja terveysministeriö on esittänyt, että asia liittyy osaltaan monikanavarahoitustyöhön. Asian valmistelu on aloitettu ministeriössä syksyllä 2020. 

Talousvaliokunta toteaa selvitetyksi sosiaali- ja terveysministeriön sekä valtiovarainministeriön taholta sen, että ettei potilasdirektiivin implementoimiseen liittyviä mahdollisia muutoksia ole voitu tai tullut arvioida esityksen vaikutusarviossa.  

Hallituksen esityksessä ehdotetaan osin nykyisestä poikkeavaa sääntelyä julkisen vallan vastuulle kuuluvasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta sekä julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle. Esityksen mukaan järjestämisvastuuta tarkentamalla pyritään selkeyttämään, mitä tässä yhteydessä tarkoitetaan julkisen hallintotehtävän hoitamisella, sekä luomaan edellytykset sille, että julkinen toimija pystyisi tosiasiallisesti kantamaan vastuun järjestämisvastuuseensa kuuluvista tehtävistä.  

Talousvaliokunta toteaa, että velvoitteet yksityisille ostopalveluntuottajille lisääntyisivät nykytilanteeseen nähden jossain määrin, mutta eivät niin merkittävästi, etteikö yrittäjänä toimiminen olisi edelleen laajasti mahdollista. Vaatimukset vastaavat pitkälti jo voimassa olevaa lainsäädäntöä tai hankintalain nojalla tuottajalle asetettavia edellytyksiä. Yksityisiä palveluntuottajia koskevilla vaatimuksilla turvataan hankittavien palvelujen laatua ja asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä palvelutoiminnan jatkuvuutta. 

Julkisen hallintotehtävän määrittely on perusteltu perustuslakivaliokunnan viime vaalikaudella antamilla, riittävää omaa palvelutuotantoa koskevilla vaatimuksilla (PeVL 15/2018 vp – HE 15/2018 vp, HE 16/2018 vp) sekä viimeaikaisella kehityksellä, jossa kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat ulkoistaneet ja yhtiöittäneet toimintaansa.  

Yksityisiltä palveluntuottajilta hankittavien palvelujen hankintaa koskevista rajauksista säädettäisiin sote-järjestämislain 12 §:ssä. Ostopalvelujen hankkimista rajattaisiin erityisesti palveluissa, jotka sisältävät tässä lainsäädännössä määriteltyä julkisen vallan käyttöä tai jotka liittyvät olennaisesti hyvinvointialueen järjestämistehtävään. Ostopalvelujen ulkopuolelle rajattaisiin myös terveydenhuollon ympärivuorokautinen päivystys, joka on kriittisenä ja elintärkeänä toimintona nähty olevan vahvasti sidoksissa myös hyvinvointialueen valmiuteen ja varautumiseen liittyviin tehtäviin. Ostopalvelujen hankkiminen olisi kuitenkin mahdollista eräiden reunaehtojen toteutuessa. 

Talousvaliokunnan saaman selvityksen mukaan sääntelyllä ei ole tarkoitus ulottaa lääketieteellisiä tukipalveluita 2. lakiehdotuksen 12 §:n 2 momentin tarkoittaman kiellon piiriin. Talousvaliokunta puoltaa tätä laintulkintaa. 

Talousvaliokunta toteaa, että samalla kun sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu voi olla perusteltua pitää pääosin julkisella sektorilla, on myönteistä, että lakiesityksessä hyvinvointialueella on mahdollisuus hankkia palveluita eri tuottajilta. 

Talousvaliokunnan saaman selvityksen mukaan ehdotuksesta ilmenevä virkalääkärin käytön edellytys eräiden hoitoketjujen etenemisen edellytyksenä voi hidastaa hoidon saatavuutta, etenkin uuden järjestelmän alkuvaiheessa. Saadun selvityksen mukaan Suomen terveydenhuollon hoitohenkilöstö on tällä hetkellä merkittävin osin yksityisten toimijoiden palveluksessa tai itsenäisinä elinkeinonharjoittajina, minkä vuoksi etenkin uudistuksen alkuvaiheessa on ennakoitavissa tilanne, jossa yksityisillä toimijoilla on kapasiteetin (henkilöstö ja infrastruktuuri) alikäyttöä samanaikaisesti, kun julkiset toimijat ovat huomattavan ylikuormittuneita. Esityksen mukaan hyvinvointialue voisi hankkia vuokratyövoimaa täydentääkseen omaa henkilöstöään sellaisissa palveluissa, joita se voisi 12 §:n mukaan hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta. Sääntely muuttaa merkittävästi vuokratyövoiman käyttömahdollisuuksia voimassa olevaan lainsäädäntöön nähden.  

Talousvaliokunta pitää selvitettynä, että terveydenhoidon toimintayksiköiden erilaiset juridiset muodot ovat mahdollistaneet hoitopolkujen ja hallinnon kehittämiseen ja tehostamiseen liittyviä positiivisia toimintamalleja, joihin esitetty uudistus aiheuttaa muutospaineita. Yhtä lailla on kuitenkin käynyt selväksi, että nykytila mahdollistaa myös toimintayksiköiden itsenäisyyden, joka johtaa sellaiseen osaoptimointiin, jossa terveydenhuollon järjestelmässä ilmenee samaan aikaan sekä ylihoitamista että hoitotakuun ja potilaiden yhdenvertaisen hoitoonpääsyn vaarantavia, resurssien niukkuuteen johdettavia kapeikkokohtia.  

Esiin tulleita ongelmakohtia voidaan korjata toimimalla nykyistä suunnitelmallisemmin ja paremmassa yhteistyössä toimijoiden kesken. 

Talousvaliokunta pitää tärkeänä, että hyvinvointialueiden ohjauksessa kiinnitetään huomiota siihen, että palveluiden järjestämistä ja tuottamista koskevien säännösten nojalla tehtävissä yhteistyösopimuksissa käytetään yhtenäisiä hoitoonpääsyn ja hoidon järjestämisen kriteeristöä ja mittareita, jotta osaoptimoinnin kannusteet poistuvat. 

Talousvaliokunta pitää hallituksen esityksen tavoitetta tämän osaoptimointiongelman ratkaisemiseksi kannatettavana, mutta ilmaisee huolensa siitä, turvaako esitetty sääntely hyvien käytänteiden säilymisen ja kehittymisen.  

On tärkeää, että valtakunnallisiin tavoitteisiin sisältyisi myös selkeä suunnitelma siitä, miten yksityisen ja kolmannen sektorin voimavaroja hyödynnetään. Tällainen suunnitelma antaisi tukea hyvinvointialueille ja kannustaisi järjestelmällisiin ja pitkäjänteisiin yhteistyöjärjestelyihin.  

Yksityisiltä palveluntuottajilta voidaan edelleen ostaa palveluja. Niiden on kuitenkin oltava sisällöltään, laajuudeltaan ja määrälliseltä osuudeltaan sellaisia, että hyvinvointialue pystyy huolehtimaan kaikissa tilanteissa järjestämisvastuunsa toteuttamisesta. Tämä lähtökohta johtuu perustuslaillisista oikeuksista ja perustuslakivaliokunnan lausunnoista. Uudistuksessa ei muutettaisi voimassa olevaa valinnanvapausjärjestelmää. Voimassa olevan terveydenhuoltolain mukaan asukkailla on mahdollisuus valita se julkinen perusterveydenhuollon yksikkö, josta hän saa palvelunsa. Hän voi myös laissa säädettyjen edellytysten mukaisesti valita, mihin erikoissairaanhoidon yksikköön hän hakeutuu. 

Talousvaliokunta muistuttaa, että monituottajuus on uudistuksessa edelleen mahdollista. Yksityisiltä palveluntuottajilta voitaisiin hankkia kaikkia palveluja, joiden hankkimista ei ole erikseen laissa kielletty. Palvelujen tuottamisessa voidaan käyttää edelleen myös palveluseteliä. Mikäli julkinen järjestäjä tarjoaa palvelusetelivaihtoehtoja yksityiselle palveluntuottajalle, asiakas voi valita tarjolla olevista yksityisistä palveluntuottajista. Hyvinvointialue voisi hankkia asiakkaalle annettavia sosiaali- ja terveyspalveluja yksityiseltä palveluntuottajalta sopimukseen perustuen, jos palvelujen hankkiminen olisi tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. 

Esimerkiksi palveluseteleiden käyttö mahdollistaisi myös pienempien toimijoiden hyödyntämisen. Palveluseteliä koskeva normisto on ehdotuksessa sillä tavoin nykytilaa vastaava, että setelin arvo jää edelleen sen asettajan määräämäksi, mikä osaltaan ylläpitää eriarvoisuutta lisäävää omavastuuosuuden vaihtelua. Julkisen ja yksityisen sektorin välisen yhteistoiminnan tiivistäminen olisi keino vähentää sellaista eriarvoisuutta, mikä seuraa julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon eriytymisestä.  

Palvelusetelilainsäädäntö ei ole osa hallituksen esitystä, vaan siitä säädetään myöhemmin, ja onkin oleellista, että varmistetaan, että uusi järjestelmä pystyy tarpeen mukaan hyödyntämään myös yksityisen ja kolmannen sektorin resursseja. Kysymys on merkityksellinen palveluiden laadun ja saatavuuden, elinkeinonharjoittamisen edellytysten, markkinoiden toiminnan ja kilpailun näkökulmasta. 

Talousvaliokunta kehottaa sosiaali- ja terveysvaliokuntaa ottamaan mietinnössään huomioon ja varmistamaan, että hyviksi osoittautuneille toimintamalleille ja yhtiömuotojen tarkoituksenmukaisen valinnan avulla saavutettavalle tehokkuudelle on lainsäädännöllinen tuki myös tulevassa hallintomallissa. Markkinoiden tehokkaan toiminnan kannalta on tärkeää, että sääntely- ja toimintaympäristö on suotuisa myös pienille ja keskisuurille yrityksille sekä uusille yrityksille ja liiketoimintamalleille. 

Talousvaliokunta painottaa myös hankintaosaamisen sekä toimivan ja läpinäkyvän kilpailutuksen merkitystä kustannustehokkuuden ja laadun kehittämisessä. Suuri osa palveluntarjoajista on pieniä tai keskisuuria ammatinharjoittajia. Asiantuntijakuulemisissa on tähän liittyen noussut esiin tarve yhteiselle kustannuslaskentamallille ja nykyistä läpinäkyvämmälle kustannuslaskennalle kilpailutusten toteutuksessa. 

Nykyistä suuremmilla järjestäjillä voi olla paremmat mahdollisuudet kehittää hankintaosaamista ja tehdä siitä nykyistä strategisempaa ja kokonaisvaikutuksiltaan tuloksellisempaa. Samalla on muistettava, että iso osa palveluntuottajista on pieniä mikroyrityksiä, mikä on huomioitava kilpailutusten toteuttamisessa ja mikä korostaa kilpailutusten ohella myös muiden hankintatapojen, kuten palvelusetelin tai henkilökohtaisen budjetoinnin, merkitystä. Valiokunta korostaa näihin liittyvän sääntelyn edistämisen merkitystä.  

Esityksessä säädetään hyvinvointialueille siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä, jos sopimukset ovat sellaisia, että alue ei enää vastaa sote-palveluiden järjestämisestä. Muiden ulkoistusten osalta käytettäisiin irtisanomismenettelyä.  

Taannehtivaan lainmuutokseen nojautuva sopimusten mitätöinti tai irtisanominen on ongelmallinen paitsi niiden kannalta, joilla on tällä hetkellä voimassa oleva ja uuden lainsäädännön myötä lakkaava sopimussuhde julkishallinnon yksiköiden kanssa, myös kaikkien muidenkin sellaisten yritysten kannalta, jotka jatkossa suunnittelevat sopimussuhdetta suomalaisten julkishallinnon yksiköiden kanssa. Yritykset joutuvat vastedes punnitsemaan julkishallinnon yksiköiden kanssa tehtävien sopimusten pysyvyyttä oikeutettujen odotusten ja luottamuksen suojaan kohdistuvia muutoksia. Talousvaliokunta toteaa kuitenkin, että voimassa olevien sopimusten mitätöinti ja mitätöinnin hyväksyttävyys liittyvät tässä koko toimialan laajaan hallinnolliseen uudelleenjärjestelyyn, jolloin sopimusten mitätöinnin soveltumisesta muunlaisiin tilanteisiin ei voida tehdä tämän perusteella johtopäätöksiä. 

Hyvinvointialueen lainanottoa ja investointien suunnittelua ja ohjaamista koskevilla säännöksillä estettäisiin sekä valtion että hyvinvointialueen talouden ja toiminnan riskien liiallinen kasvaminen ja varmistettaisiin hyvinvointialueiden kyky turvata sosiaali- ja terveyspalveluiden toteutuminen. Lainanottovaltuus perustuisi hyvinvointialueen taloudelliseen kantokykyyn. Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu esille investointeihin liittyvä huoli siitä, että ennakoimattomien, verraten pientenkin (tyypillinen esimerkki voisi olla kuvantamislaite) hankintojen tekeminen talousarviomenettelyn vuosikellon ulkopuolella näyttää jäykältä. Hyvinvointialueella ei olisi lähtökohtaisesti oikeutta ottaa pitkäaikaista lainaa muutoin kuin valtioneuvoston myöntämän lainanottovaltuuden puitteissa. Laissa säädettäisiin kuitenkin kiireellisen ja välttämättömän investoinnin lisälainoitusmahdollisuudesta. Lisäksi hyvinvointialue voi käyttää investointien rahoitukseen lainanottovaltuuden ulkopuolella tulorahoitusta, kertyneitä rahavaroja sekä myös lyhytaikaista lainaa.  

Hyvinvointialueiden rajoitettu liikkumavara voi rajoittaa hyvinvointialueiden mahdollisuuksia tehostaa toimintaansa. 

Hyvinvointialueen olisi laadittava erillinen investointisuunnitelma, joka ei saa olla ristiriidassa lainanottovaltuuden kanssa. Investointisuunnitelma sisältää laissa säädetyt asiat, mutta on sisällöltään kattavampi kuin lainanottovaltuudella rahoitetut investoinnit. Investointisuunnitelmassa osoitetaan investointien rahoitus. 

Tähän liittyy myös valiokunnan huoli investointien tarkoituksenmukaisesta toteuttamisesta yhtäältä muutosvaiheessa mutta etenkin pitkällä tähtäimellä. Investoinnit edellyttävät varmuutta jatkuvuudesta. Hyvinvointialue voi käyttää päätettyä lainanottovaltuutta useana tilikautena erityisesti suuremmissa investoinneissa. Käyttämätön lainanottovaltuus kasvattaa vastaavasti tulevaa lainanottokykyä, mikä helpottaa investointien rahoittamista. 

Talousvaliokunta on saanut asiantuntijakuulemisessaan selvitystä vastuiden siirtymisen oikeudellisista seurauksista. Vastuiden siirtymisessä tulee erotella toisistaan varsinainen sote-toiminta ja sen rahoittaminen. 

Valtiontukisääntely voi tulla asiassa sovellettavaksi siltä osin kuin valtion takaamilla lainoilla rahoitettaisiin sellaista hyvinvointialueiden toimintaa, joka voitaisiin katsoa EU-oikeuden perusteella taloudelliseksi toiminnaksi. Taloudellisen toiminnan käsitettä on avattu Euroopan komission valtiontuen käsitteestä antamassa tiedonannossa ja Euroopan unionin tuomioistuinten ratkaisukäytännössä, joiden mukaan sellainen terveydenhuolto, jonka voidaan katsoa rakentuvan solidaarisuuden periaatteelle, ei ole taloudellista toimintaa. Toiminnot, jotka luontaisesti ovat osa viranomaisten erioikeuksia ja joiden suorittamisesta valtio vastaa, eivät myöskään ole tässä yhteydessä tarkoitettua taloudellisia toimintoja, ellei jäsenvaltio ole päättänyt ottaa käyttöön markkinamekanismeja.  

Edellä sanotun valossa valtiontukiongelmien syntyminen sote-toiminnan osalta jäisi riippumaan siitä, millaiseksi hyvinvointialueiden lakisääteisiin vastuisiin perustuva julkinen terveydenhuoltojärjestelmämme EU-oikeuden mukaan luonteeltaan katsottaisiin. Nykymallissa kunta tuottaa lakisääteisiä palveluita valtion sääntely- ja informaatio-ohjauksessa. Solidaarisuus toteutuu kunnan tasolla asumisperusteen ja maksurakenteen kautta. Yksittäisen palvelun kustannukset ja sisältö on erotettu potilasmaksun suuruudesta. Solidaarisuus toteutuu myös kunnille maksettavien valtionosuuksien kautta. Nykymallissa valtionosuus maksetaan kunnille kootusti yhtenä kokonaisuutena siten, että valtionosuuden määrä riippuu kunnan ja sen väestön tietyistä ominaisuuksista THL:n tutkimukseen perustuvien tarvekertoimien mukaisesti. Tämän perusratkaisun muuttaminen siten, että kuntatason ja valtion väliin muodostetaan uusi taso (maakunta), ei vaikuta edellä todettuihin solidaarisuutta toteuttaviin tekijöihin.  

Tästä kysymyksestä erillinen ja siksi omana kokonaisuutenaan arvioitava asia ovat takausjärjestelyt. 

Voimassa olevassa sääntelyssä Kuntarahoitus rahoittaa kuntien taloutta sote-palvelut mukaan lukien. Kuntien takauskeskuksen tehtävä on taata Kuntarahoituksen ottamia lainoja. Kuntarahoitukselle ja Kuntien takauskeskukselle esitettyjen hyvinvointialueisiin liittyvien tehtävien osalta on otettava huomioon vakavaraisuusasetus (Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus N:o 575/2013, luottolaitosten ja sijoituspalveluyritysten vakavaraisuusvaatimuksista ja asetuksen (EU) N:o 648/2012 muuttamisesta (jäljempänä EU:n vakavaraisuusasetus) ja sen artiklat 213 ja 215, joiden vuoksi Kuntarahoituksella ja Kuntien takauskeskuksella täytyy olla varmuus, että rahoitusjärjestely on hyväksyttävissä myös valtiontukisääntelyn osalta. Komissio on v. 2004 päätöksessään todennut, että Kuntarahoitus on julkista tehtävää hoitava julkishallinnon sisäinen erityisluottolaitos ja takauskeskuksen Kuntarahoitukselle myöntämät takaukset eivät ole taloudellista toimintaa eivätkä valtiontukea. 

Hallituksen esityksen mukaan valtioneuvosto voisi päättää vastavakuutta vaatimatta omavelkaisen valtiontakauksen myöntämisestä sairaanhoitopiireiltä, erityishuoltopiireiltä ja kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien velkojen ja eräiden muiden sitoumusten sekä niihin liittyvien koron- ja valuutanvaihtosopimusten sekä muiden vastaavien suojausjärjestelyjen ja sopimuksissa sovittujen korkojen ja muiden ehtojen täyttämisen vakuudeksi. Jos velan tai muun sitoumuksen täyttämisen turvaamiseksi on asetettu vakuus, valtiontakaus myönnettäisiin kuitenkin täytetakauksena tähän asetettuun vakuuteen nähden.  

Tässä järjestelyssä valtio takaa myös niitä jo olemassa olevia lainaeriä, jotka siirtyvät kunnilta, sairaanhoitopiireiltä ja erityishuoltopiireiltä hyvinvointialueille.  

Vakavaraisuusasetus määrittää rajat sille, kuinka paljon luottolaitoksen tulee varata omaa pääomaa kutakin riskillistä taseen erää kohden. Riskipainoilla on tätä kautta vaikutus luottolaitosten halukkuuteen ottaa taseeseen tällaisia eriä, mikä on vakavaraisuussääntelyn nimenomainen tarkoitus. 

Nollariski perustuu julkisyhteisön (teoriassa rajattomaan) veronkanto-oikeuteen. Koska hyvinvointialueilla ei ole verotusoikeutta, ei niillä ole myöskään erityistä riskipainoasemaa pankkien standardimenetelmän mukaisen pääomavaateen laskennassa. Niillä on joka tapauksessa aina jokin riskipainoasema. Standardimallissa tällaista saamista hyvinvointialueelta voitaisiin mahdollisesti käsitellä esimerkiksi vakavaraisuusasetuksen 115 artiklan 5 kohdan mukaisesti 20 prosentin riskipainolla. Tämä on kuitenkin epävarmaa. Sitova riskipainoluokitus tulisi hankkia Euroopan pankkiviranomaisen (EBA) prosessin kautta. Sisäisten mallien mukaisen riskipainoluokituksen riskipainot muodostuvat pankkien sisäisen riskiarvion kautta.  

Tästä huolimatta näyttäisi siltä, että hyvinvointialueiden rahoitukselle myönnettävän valtiontakauksen turvin lainojen riskipainoksi tulee nolla, mikäli takaus täyttää vakavaraisuusasetuksen vaatimukset. Tätä vakavaraisuusasetuksen tulkintaa voidaan perustella sillä, että hyvinvointialueen taloudellisista velvoitteistaan suoriutumisen kyky nojaa viime kädessä valtion veronkanto-oikeuteen: hallituksen esityksen mukaan, edempänä kuvattujen säännösten valossa valtio takaa hyvinvointialueen rahoitusvastuut. Tämän lisäksi ehdotetussa lainsäädännössä perustetaan järjestely, jossa hyvinvointialueen rahoitusvaje täytetään lisärahoitusmenettelyllä, sekin valtion talousarviosta. 

Vakavaraisuusasetuksen vaatimukset ovat hyvin yksityiskohtaisia, eikä niiden soveltamisesta täytetakaukseen ole aikaisempaa tulkintakäytäntöä. Valtion takausta koskevien lainkohtien muotoilu siten, että takauksen tarkempi luonne määriteltäisiin muiden takausehtojen joukossa, vähentäisi mahdollisesta epäedullisesta vakavaraisuusasetuksen tulkinnasta aiheutuvaa vahinkoa. 1. lakiehdotuksen 20 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perustelujen perusteella hyvinvointialueelle annettuun täytetakaukseen liittyy juuri tämä kysymys. Laissa Valtiokonttorille annettu ehdollinen keino arvioida luotonantajan toimintaa voi olla merkitsevä riskipainoja arvioitaessa. 

Esityksessä todetaan, että kunnille omaisuussiirroista maksettavan kompensaatiosääntelyn sisältämä korvausraja tulisi asettaa sellaiselle tasolle, jonka voidaan katsoa olevan kuntien itsehallinnon turvaamisen kannalta merkityksellinen ja myös valtion näkökulmasta perusteltu ja kohtuullinen. Mikäli toteutettavalla kompensaatiosääntelyllä turvataan kuntien mahdollisuudet päättää omasta taloudestaan ja niiden itsehallinto omaisuusjärjestelyistä huolimatta, esityksellä ei välttämättä ole kielteistä vaikutusta kuntien riskipainoon, koska tällöin ei täyttyisi vakavaraisuusasetuksen kriteeri sellaisista institutionaalisista järjestelyistä, jotka vähentävät maksukyvyttömyysriskiä ja jotka eivät eroa valtion järjestelyistä.  

Talousvaliokunta huomauttaa, että hyvinvointialueilla on kuitenkin mahdollisuus harjoittaa myös muuta kuin lakisääteisen velvollisuuden piiriin kuuluvaa toimintaa; se voisi ottaa hoitaakseen lakisääteisiä tehtäviä tukevia tehtäviä sekä harjoittaa lakisääteisten tehtävien toteuttamista tukevaa vähäriskistä liiketoimintaa. Talousvaliokunta korostaa, että ehdotetun sääntelyn valtiontukioikeudelliset näkökohdat — mahdollinen notifiointivelvoite mukaan lukien — on selvitettävä huolellisesti. 

Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on esitetty arvio, että kuntien sote-kustannukset kasvavat valtakunnallisesti. Tämän kehityssuunnan kääntämiseksi tarvitaan monenlaisia toiminnan tehostamisen keinoja. Yksi tunnistettu keino on digitalisaation nykyistä tehokkaampi hyödyntäminen. Uusille innovaatioille ja kokeiluille tulee löytyä myös lainsäädännön tuki. Jotta palveluita voidaan tuottaa tehokkaasti, tarvitaan yhtenäinen järjestelmä, joka kattaa perus- ja erikoissairaanhoidon sekä sosiaali- ja terveydenhuollon. On vaikea nähdä, että ilman yhtenäisiä tietojärjestelmiä sote-palveluita voitaisiin tuottaa, kehittää tai johtaa kokonaisuutena. Digitalisaation suurimmat taloudelliset hyödyt muodostunevat käytössä olevan tiedon nykyistä tehokkaammasta hyödyntämisestä sekä prosessien tehostumisesta.  

Digitalisaation hyötyjen saavuttaminen edellyttää, että mahdollistetaan yhtenäisten hoitoketjujen toteutuminen. Nykyisellään esimerkiksi rekistereitä koskevat tekniset ja käyttöoikeuksien rajat muodostavat esteitä optimaalisen oikea-aikaisen hoidon toteuttamiselle. Esimerkiksi tiedot, jotka kirjataan sosiaalihuollon rekisteriin, eivät ole terveydenhuollon käytettävissä. Tiedonkulun kehittämisellä voidaan vaikuttaa myös siihen, kuinka ammattihenkilöstön aika jakautuu asiakkaiden hoitamisen ja tietojen etsimisen ja kirjaamisen välillä. 

Talousvaliokunta korostaa digitaalisten työkalujen, esimerkiksi etävastaanottojen, hyödyntämistä uudistuksen sallimissa rajoissa. Esitetyt tarvetekijät ottavat heikosti huomioon pääkaupunkiseudun erityispiirteet, kuten väestön voimakkaan kasvun, muuta maata suuremman maahanmuuton sekä eriarvoistumiseen liittyvät haasteet, kuten segregaation, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttaman ylikuolleisuuden. Tämänhetkinen THL:n sote-palvelutarvekerroin laskennallisesti aliresursoi pääkaupunkiseudun sosiaalipalvelujen kustannuksia. 

Talousvaliokunta ilmaisee huolensa ehdotetun sääntelyn vaikutuksista edellä sanottuun. Voimassa olevan terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 §:n  mahdollistama yhteisrekisteri on tällä hetkellä esimerkiksi Uudenmaan alueella erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhoidon rekisterinpidon lähtökohta, jonka mukaisesti tietojärjestelmät on rakennettu.  

Jos ehdotetun sääntelyn myötä esimerkiksi Apotti-järjestelmä pitäisi toteuttaa siten, että hyvinvointialueet ovat erillisiä myös tietojärjestelmätasolla ja kaikki niiden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat sekä ammattihenkilöstö rajattaisiin kukin omaan hyvinvointialuekohtaiseen rekisteriinsä, ehdotettu sääntely voi merkitä, että esimerkiksi Uudellamaalla tarvitaan 6 erillistä Apotin kaltaista järjestelmää nykyisen järjestelmän sisälle. Näiden välillä tiedot eivät siirtyisi ilman nimenomaisia suostumuksia. Tämä lisäisi hallinnollista taakkaa erityisesti sellaisten terveyden- ja sosiaalihuollon asiakkaiden hoitoon, joiden palvelutarve on monialainen. 

Kanta-järjestelmä ei puolestaan teknisen toteuttamistapansa vuoksi sovellu päivittäiseen potilastyöhön. Tässä valossa terveydenhuoltolain 9 §:n mukaisen sääntelyn sisällyttäminen myös uuteen sääntelyyn olisi tärkeää.  

Talousvaliokunta yhtyy kuulemiensa asiantuntijoiden näkemykseen siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmämme on pitkällä aikavälillä kestämätön. Väestön ikärakenne ja sote-palveluiden tarpeet, tästä aiheutuva kustannuskehitys, väestön maantieteellinen jakautuminen ja pätevän sosiaali- ja terveystoimialan ammattihenkilöstön saatavuus asettavat osaltaan pakottavat reunaehdot järjestelmän muutokselle.  

Ehdotettu sääntely on annettu tilanteessa, jossa Suomen talouden kestävyysvaje on jatkanut syventymistä jo usean vuoden ajan. On tärkeää, että julkistalouden merkittävä erä — sote-sektori — järjestetään parhaalla mahdollisella tavalla perustaen muutokset tutkimustietoon vaikuttavimmista hoitokäytännöistä, ihmisten käyttäytymisestä ja kannusteista sekä väestökehityksestä. 

Ehdotetussa sääntelyssä näyttää olevan jännite joidenkin sen sisältämien tavoitteiden ja valittujen sääntelyratkaisujen välillä. Voi osoittautua haastelliseksi pitää samanaikaisesti voimassa ehdotetun kaltainen virkalääkärivaatimus, sallia julkisomisteisten, mutta yhtiömuotoon järjestäytyneiden yhtiöiden toiminta rajaten kuitenkin yksityisten toimijoiden sallitun toiminnan alaa 2. lakiehdotuksen tarkoittamalla tavalla ja silti turvata kansalaisten hoitoonpääsy esityksessä kuvatulla tavalla.  

Saadun asiantuntijaselvityksen mukaan ehdotetussa sääntelyssä on myös elementtejä, joiden voidaan arvioida merkitsevän kestävyysvajeen taakan jakautumista osin nyt voimassa olevasta valtionosuusjärjestelmästä poikkeavalla tavalla. Hallituksen esityksen ehdottama sääntely ei ainakaan kokonaan ratkaise kestävyysvajeen ja sote-sektorin palvelutarpeen kasvun aiheuttamaa resurssivajeen ongelmaa huomioiden, että ilman verotusoikeutta hyvinvointialueilla ei ole velvollisuutta kattaa itse alijäämiään eikä näin täysimääräisiä keinoja toiminnan kustannustehokkuuteen. Uudistuksen lähtökohtana on palvelujen yhdenvertainen kohdistuminen ihmisille maan eri osissa ja terveyserojen kaventaminen, mikä tarkoittaa, että kustannusrasitus julkisesta terveydenhuollosta jakaantuu koko maan tasolla suhteessa veronmaksukykyyn toisin kuin nykyisessä järjestelmässä. 

Talousvaliokunta huomauttaa asiantuntijakuulemisessaan esiin tuodusta asetelmasta hyvinvointialueiden toiminnan järjestämisen autonomian ja sote-palveluiden yhdenvertaisen palveluiden saatavuuden turvaamisen välillä: hallituksen esityksen tavoitteena on, että alueet olisivat varsin itsenäisiä, mikä mahdollistaisi palveluiden tuottamisen kunkin alueen väestön tarpeet huomioon ottaen. Toisaalta kuitenkin pyritään turvaamaan, että väestön terveyseroja pystyttäisiin kaventamaan luomalla järjestelmä, joka tarjoaisi sote-palveluita mahdollisimman yhdenvertaisesti maan eri osissa. 

Ehdotetun sääntelyn keskeinen tavoite on, että julkisen tuotannon turvin pystytään palvelut takaamaan myös poikkeustilanteissa. Hyvinvointialueille ei kuitenkaan säädetä velvoitetta ylläpitää ylikapasiteettia. Näin ollen myös julkinen palveluntuottaja kohtaa samat rajallisten resurssien (esimerkiksi ammattitaitoisen henkilöstön saatavuus) aiheuttamat ongelmat kuin mitä yksityinenkin toimija: palvelun tosiasialliseen tuottamiseen tarvitaan samat elementit (henkilöstö, infrastruktuuri) siitä riippumatta, mikä palveluntuottajan juridinen muoto on.  

Talousvaliokunta yhtyy kuulemiensa asiantuntijoiden huoleen siitä, että on varsin haasteellista ennakoida, minkälaisia valintoja eri toimijat tulevat uudessa mallissa tekemään ja minkälaiseksi kustannusrakenne ja palveluiden saatavuus lopulta muodostuvat. Valiokunta muistuttaa, että valtiontalouden budjettirajoitteen, lakien, alemmanasteisen sääntelyn sekä ministeriöiden tuottaman ohjeistuksen ja sopimuskäytänteiden muodostama kokonaisuus muodostuu merkitseväksi tämän sääntelyn tavoitteiden toteutumisessa. Talousvaliokunta korostaa tarvetta luoda kannusteita terveydellisten ja sosiaalisten ongelmien ennaltaehkäisyyn. Samalla talousvaliokunta huomauttaa, että mittavan uudistuksen vaikutuksia on seurattava tarkkaan ja tarvittaessa tarkennettava tai muutettava sääntelyä niin, että uudistuksen tavoitteet saavutetaan.