Lähtökohdat ja keskeiset johtopäätökset

Hallitus esittää mittavaa uudistusta, jolla Suomeen perustetaan 18 maakuntaa ja uudistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, palvelut ja rahoitus. Keskeinen osa uudistusta on valinnanvapausmalli, jonka kautta siirrytään järjestelmään, jossa asiakas voi vaikuttaa palveluntuottajansa valintaan aikaisempaa enemmän. 

Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta sekä vahvistaa julkisen talouden kestävyyttä. Hallitusohjelman mukaisesti tarkoituksena on myös hillitä sosiaali- ja terveysmenojen kasvua siten, että menot ovat vuoden 2029 lopussa 3 mrd. euroa pienemmät kuin ne olisivat vuonna 2016 laaditun ennusteen mukaan. Kolmen miljardin euron säästötavoitteen saavuttaminen edellyttää, että menot saavat jatkossa kasvaa vain 0,9 prosenttia vuodessa, kun nyt ne kasvavat keskimäärin 2,4 prosentin vuosivauhdilla. 

Valtiovarainvaliokunta on arvioinut esitysten taloudellisia vaikutuksia, joita uudistuksella on julkiselle taloudelle. Taloudellisten tavoitteiden osalta valiokunta on pyrkinyt arvioimaan uudistukselle asetettuja reunaehtoja ja sellaisia epävarmuustekijöitä, jotka saattavat vaikeuttaa uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Lisäksi valiokunta on käsitellyt esityksiin liittyvät verotukselliset kysymykset. Tarkastelun ulkopuolelle ovat sen sijaan jääneet mm. kuntatalouteen, kunnalliseen tai maakunnalliseen itsehallintoon liittyvät kysymykset muutoin kuin verotusta sivuavalta osin, sekä valtiontukiin ja sijoittajansuojaan liittyvät kysymykset. Valiokunta huomauttaa kuitenkin, että uudistus muuttaa merkittävästi kuntien verotulorakennetta ja valtionosuuksia ja heijastuu siten kuntien talouden perusteisiin. Tämän lisäksi täytyy tunnistaa valtion vastuu mahdollisissa valtiontukea tai sijoittajansuojaa koskevissa kanteluasioissa. 

Valiokunta toteaa, ettei uudistuksen vaikutuksista ole kokonaisarviota, ei edes eri skenaarioiden tasolla. Selvää on, että näin laajan uudistuksen vaikutuksia on erittäin vaikea arvioida, etenkin kun uudistuksen onnistuminen riippuu olennaisesti sen toimeenpanosta, ts. siitä, miten maakunnat johtavat uudistusta ja järjestävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunsa. Tästä huolimatta esityksiin olisi tullut valiokunnan mielestä sisältyä kattavammat arviot niiden keskeisistä vaikutuksista, mm. kokonaisarvio valinnanvapausuudistuksen nettovaikutuksista julkisiin sosiaali- ja terveysmenoihin ja yksityiskohtaisempi kuvaus siitä, miten uudistuksella saavutetaan sille asetetut keskeiset tavoitteet. Valiokunnan arviointia vaikeuttaa myös se, että osa uudistuspakettiin kuuluvista esityksistä on vielä antamatta; esim. asiakasmaksu-uudistusta koskeva hallituksen esitys on tarkoitus antaa vasta ensi syksynä. 

Uudistuksen suurimmat riskit liittyvät maakuntien rahoituksen riittävyyteen ja kustannusten kasvun hillitsemiseen tilanteessa, jossa palvelujen tarve ja kysyntä kasvavat. Kokonaisuuden laajuus sekä valinnanvapausmallin vaikutukset lisäävät taloudellista epävarmuutta, joka saattaa myöhemmin lisätä julkisen talouden menopaineita. Uudistuksen toimeenpanoa vaikeuttaa myös se, että tietojärjestelmähankkeiden arvioidaan olevan osin keskeneräisiä uudistuksen voimaantullessa. 

Valiokunta tukee hallituksen esitykseen sisältyvää vaiheistusta ja pitää hyvänä, että piloteilla ja palvelusetelikokeiluilla pyritään hallitsemaan uudistuksen alkuvaiheen menoriskejä ja pehmentämään muutoksen suuruutta. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että pilotoinnit eivät anna kuvaa koko järjestelmän toimivuudesta, koska ne koskevat vain tiettyjä toimintoja tai aihealueita. Vaikka saatuja kokemuksia on tarkoitus hyödyntää valtakunnallisesti, niiden pohjalta voi olla vaikea arvioida, miten uudistus toimii kokonaisuutena ja maakunnanlaajuisena. 

Valiokunta on huolissaan vaiheistuksen riittävyydestä. Maakunnan talouden kestävyyden varmistamiseksi maakunnilla olisi tärkeä olla liikkumavaraa sen suhteen, missä vaiheessa ne avaavat markkinat yksityiselle sektorille, sillä markkinoiden hallitsematon avaaminen voi johtaa julkisen sektorin palveluiden alasajoon ja hallitsemattomiin päällekkäisiin kustannuksiin.  

Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että näin mittavaan uudistukseen liittyy väistämättä korjaustarpeita. On kuitenkin selvää, että suuret perusratkaisut, ts. päätökset maakuntien perustamisesta sekä markkinoiden avaamisesta, ovat luonteeltaan niin laajoja, ettei niiden peruminen ole käytännössä mahdollista. Siksi riskejä ja uudistuksen voimaanpanoa on tärkeä arvioida tässä vaiheessa mahdollisimman huolellisesti. 

Valiokunta korostaa vielä sitä, että se pitää uudistusta tarpeellisena ja kannatettavana. Kuten perustuslakivaliokunta on lausunnossaan PeVL 26/2017 vpKaikki tässä lausunnossa olevat viittaukset koskevat mainittua PeVL 26/2017 vp, koska valtiovarainvaliokunta on antanut oman lausuntonsa ennen perustuslakivaliokunnan lausuntoa 2018. todennut, sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden kannettavaksi. On kuitenkin tärkeää, että maakuntien taloudelliset riskit tunnistetaan ja minimoidaan, jotta uudistus voi parantaa palveluiden saatavuutta ja laatua sekä hillitä kustannusten kasvua. 

Maakuntien rahoitus

Rahoitusmalli ja kannusteet. Ehdotettu rahoitusmalli (HE 15/2017 vp, HE 57/2017 vp) noudattaa periaatteiltaan pitkälti kuntien peruspalveluiden valtionosuusjärjestelmää, jolloin valtio myöntää maakunnille yleiskatteellista rahoitusta maakunnan tehtäviä varten. Vuonna 2020 rahoituksen pohjana on vuosien 2018 ja 2019 kunnilta maakuntiin siirtyvien kustannusten keskiarvo, jota korotetaan hintaindeksillä vuoden 2020 tasoon. Tässä vaiheessa ei oteta huomioon palvelutarpeen muutosta, vaan pelkästään kustannustason nousu. Laskennalliseen rahoitusmalliin siirrytään portaittain siten, että vuonna 2021 maakuntien rahoituksesta 80 prosenttia perustuu toteutuneeseen kustannukseen ja 20 prosenttia laskennalliseen. Muutos on vuositasolla 20 prosenttia, jolloin viiden vuoden siirtymäajan jälkeen vuonna 2025 maakuntien rahoitus on kokonaan (100 %) laskennallista. 

Kustannusten kasvua hillitään puolestaan niin, että sote-menojen osalta maakuntien rahoitusta tarkistetaan rahoituslakiehdotuksen 6 §:n mukaan vuosittain ja maakuntien käyttökustannusten kasvusta huomioidaan enintään maakuntaindeksi lisättynä aluksi yhdellä prosenttiyksiköllä (vuosina 2020 ja 2021) ja sen jälkeen 0,5 prosenttiyksiköllä. Muiden menojen laskennallisia kustannuksia tarkistettaessa toteutuneista kustannuksista ehdotetaan otettavan huomioon vain henkilökustannusten kehitys, minkä vuoksi kustannuksiin kohdistettaisiin osittainen indeksitarkistus. 

Valtion rahoituksen tarkistamisessa ei siis oteta huomioon maakuntien toteutuneita kustannuksia, vaan maakuntia ohjataan toiminnan tehostamiseen ns. menorajoittimen avulla. Tämä malli johtaa siihen, että maakuntien rahoitus on tavoitteen mukaisella tasolla vuoteen 2030 mennessä, ts. noin 3 mrd. euroa perusuraa alemmalla tasolla. 

Maakuntakohtainen sopeuttamistarve määritellään maakuntakohtaisen perusuran (arvio siitä, miten kustannukset kehittyisivät, jos uudistusta ei tulisi) ja rahoitusuran erotuksena. Maakuntien sopeuttamistarve on keskimäärin 13,6 prosenttia vaihdellen maakuntakohtaisesti 7,8 prosentista aina 21,1 prosenttiin. Asukasta kohden sopeuttamistarve on keskimäärin -524 euroa, maakuntakohtaisesti se vaihtelee -321 eurosta -844 euroon. Laskennallinen rahoitus vähentää maakunnan rahoitusta nykytilaan verrattuna silloin, kun maakunta on käyttänyt enemmän rahaa sote-palveluihin kuin mitä maakunnan väestön laskennalliset tarpeet olisivat vaatineet. 

Valiokunta pitää rahoituksen portaittaista muutosta perusteltuna, sillä se antaa maakunnille aikaa sopeutua uuteen tilanteeseen ja sopeuttaa toimintaansa. Selkeät rahoitusperusteet ovat myös ennustettavat, ja ne antavat maakunnille mahdollisuuden suunnitelmalliseen ja pitkäjänteiseen toimintaan. Myös rahoituksen yleiskatteellisuus on olennainen lähtökohta, joka antaa maakunnille liikkumavaraa palveluiden järjestämisessä ja mahdollisuuden resurssien tehokkaaseen käyttöön. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että rahoitusmalliin ei sisälly sellaisia kannustimia, jotka tukisivat selkeästi uudistuksen keskeistä tavoitetta eli menojen kasvun hillintää. Koska maakunnalle ei synny kannustimia verotuksen kautta, tavoitteen toteutumista voitaisiin edistää sillä, että rahoitusmalliin sisältyisi esimerkiksi talouden hallintaan, ohjaukseen ja valvontaan liittyviä mekanismeja, jotka ohjaisivat maakuntia vielä vahvemmin toimimaan kustannustehokkaasti. 

Maakunnalla ei ole myöskään selkeää kannustinta säästää, vaan pikemminkin kuluttaa kaikki valtion talousarvion kautta siirtyvät rahat. Lakiin tosin sisältyy mekanismeja (mm. arviointimenettely, uhka maakunnan yhdistämisestä toiseen maakuntaan), joilla pyritään varmistamaan, että maakunnat pysyvät annetussa menokehyksessä, mutta lainsäädäntö ei sinällään varmista sitä, että toivotut kustannuskehitykseen liittyvät tavoitteet saavutetaan. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, että osa maakunnista ei välttämättä joko kykene tai halua pysyä annetuissa rahoituskehyksissä, koska ns. pehmeän budjettikurin seurauksena valtio ottaa tarvittaessa viime kädessä vastuun lakisääteisten palvelujen rahoituksesta ja osoittaa maakunnille lisärahoitusta perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen palveluiden turvaamiseen. Menojen hillitsemiseksi onkin tärkeää, että maakuntalakiehdotukseen (3 ja 13 luku) sisältyvät säännökset valtion ohjaus-, seuranta- ja arviointimahdollisuuksista. Toisaalta ns. tiukka budjettikurikaan ei olisi ongelmatonta, sillä silloin maakunnat saattaisivat joutua tinkimään palveluiden laadusta ja saatavuudesta selvitäkseen lakisääteisistä tehtävistään myös loppuvuonna.  

Valiokunnan mielestä saatujen kokemusten pohjalta on joka tapauksessa tärkeä arvioida rahoituslain toimivuutta ja tarvetta sellaisiin mekanismeihin, jotka ohjaavat toimintaa haluttuun suuntaan. Menokehityksen hallinnan kannalta on myös tärkeää, että maakunnan ja valtion välinen vuorovaikutus on säännöllistä ja ennakoivaa ja että maakuntia tuetaan mm. informaatio-ohjauksella ja jakamalla tietoa hyvistä toimintatavoista. On myös perusteltua, että talouden kriisitilanteisiin on varauduttu pysyvillä joustoelementeillä (mm. valtion laina ja takaus, rahoituksen harkinnanvarainen korottaminen), joista on säädetty rahoituslakiehdotuksen 2 luvussa.  

Maakuntaindeksin rakenne. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että maakuntaindeksin rakenne ei vastaa riittävästi maakuntien järjestämisvastuulla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon todellista hintakehitystä. 

Hallituksen esityksen (HE 57/2017 vp) mukaan maakuntaindeksi muodostuu yleisestä ansiotasoindeksistä (painokerroin 0,45), kuluttajahintaindeksistä (painokerroin 0,40) ja maakuntatyönantajan sosiaaliturvamaksujen muutoksesta (painokerroin 0,15). Näistä ainoastaan maakuntien maksamilla sosiaaliturvamaksuilla on suora yhteys maakunnan menoihin, vaikka valtaosa maakunnan kustannuksista muodostuu sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuskehityksen perusteista. 

Valiokunnan mielestä on vielä syytä arvioida, kuvaako ehdotettu maakuntaindeksi riittävästi sosiaali-ja terveydenhuollon menojen kustannustason muutosta. 

Maakuntien rahoituksen riittävyys

Maakunnan rahoituksen kannalta keskeisiä kysymyksiä ovat, (1) miten maakunta pystyy samanaikaisesti hillitsemään menojen kasvua ja parantamaan palvelujen saatavuutta ja laatua ja (2) ovatko uudistukselle asetetut säästötavoitteet ylipäänsä realistisia. 

Valiokunnan arvion mukaan toimintoja on mahdollista tehostaa ja organisoida siten, että tuottavuus paranee ja menojen kasvu hidastuu. Jo uudistuksen perusratkaisu, ts. sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja kustannusvastuun siirto lähes 300 kunnalta ja 190 järjestäjältä 18 maakunnalle mahdollistaa voimavarojen kohdentamisen selvästi nykyistä tarkoituksenmukaisemmin. Se antaa myös aiempaa paremman mahdollisuuden sosiaali- ja terveysmenojen kustannuskehityksen hallintaan, minkä lisäksi toimintatapojen uudistaminen ja hoitoon pääsyn nopeutuminen vähentävät kokonaiskustannuksia. 

Menojen kasvua voidaan muutoinkin hillitä monella tavalla, mm. ammattitaitoisella ja tietoon perustuvalla johtamisella, osaamisen kehittämisellä ja hyödyntämällä digitalisaatiota sekä omaksumalla parhaita käytänteitä. Säästöpotentiaalin arvioidaan kohdistuvan suuriin sektoreihin ja toimintoihin, joissa löytyy selviä tehokkuuseroja, kuten esim. erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhuoltoon ja ympärivuorokautisen hoidon ja laitoshoidon vähentämiseen.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen 13 § velvoittaa maakunnat tunnistamaan paljon palvelua käyttävät asiakkaat sekä huolehtimaan palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä. Tämä on menojen hillinnän kannalta aivan keskeistä, sillä noin 10 prosentin palveluiden käyttäjistä arvioidaan aiheuttavan valtaosan (noin 80 prosenttia) sote-kustannuksista. 

Valiokunta painottaa myös terveyttä ja hyvinvointia edistäviä toimia, sillä pitkällä aikavälillä säästöjä syntyy tehokkaimmin silloin, kun palvelujärjestelmä vastaa varhaisessa vaiheessa ja ennakoiden asiakkaiden tarpeisiin. Kokonaisuuden kannalta myös tärkeisiin, palvelujen kehittämiseen liittyviin hyvinvointi-investointeihin on siten varattava riittävät resurssit. Valiokunta pitää niin ikään välttämättömänä, että kunnat toimivat aktiivisesti terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi.  

Valinnanvapausuudistukseen sisältyy kuitenkin myös useita menoja lisääviä tekijöitä, joista osalla on lyhytkestoisia ja osalla puolestaan pysyviä kustannuksia kasvattavia vaikutuksia. (Valiokunta käsittelee näitä tarkemmin jäljempänä). Koska uudistuksen nettovaikutuksia julkisiin sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin ei ole arvioitu, vasta toteutusvaiheessa nähdään, miten esimerkiksi maakuntien päätökset, palvelutuottajien markkinoille tulo ja asiakkaiden valinnat vaikuttavat kustannusten kokonaiskehitykseen. Kyse on taloudellisesti suurista summista, sillä hallitus arvioi valinnanvapauspalveluiden kattavan jatkossa noin kolmanneksen (n. 5,4 mrd. euroa) sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaismenoista (n. 18,6 mrd. euroa). Noin kahden vuoden kuluttua uudistuksen käynnistymisestä yksityisen tuotannon osuuden arvioidaan olevan koko maan tasolla keskimäärin 40 prosenttia. 

Tätä taustaa vasten valiokunta on huolissaan maakunnan rahoituksen riittävyydestä, sillä maakunnan on parannettava palvelujen saatavuutta ja laatua samalla, kun sen rahoitus alkaa supistua. Lisäksi menopaineita kasvattaa väestön ikääntymisen tuoma palvelutarpeen kasvu, jonka arvioidaan olevan kestävyyslaskelman mukaan noin 1,5 prosenttia vuosina 2019—2029. Kun menorajoitin sallii vain 0,9 prosentin vuotuisen kasvun, on vaarana, että maakunta ei selviä velvoitteistaan toiminnan tehostamisesta huolimatta. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa onkin arvioitu, että historiatietojen ja kansainvälisen vertailun perusteella esityksen mukainen menojen kasvu olisi poikkeuksellinen kehityskulku, sillä se tarkoittaisi käytännössä sote-menojen BKT-osuuden kasvun pysähtymistä 2020-luvulla. Kustannusten kasvun voimakas hillintä on vaikeaa myös siitä syystä, että Suomen sote-menot ovat muutoinkin jo kohtuullisella tasolla. 

Valiokunta pitää valitettavana, että hallituksen esitykseen ei sisälly määrällisiä arvioita taloudellisista vaikutuksista eikä myöskään tarkempaa kuvausta niistä mekanismeista ja kannustimista, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuutta parannetaan niin, että säästötavoite ei vaaranna palveluiden laatua ja saatavuutta. On kuitenkin selvää, että maakunnat ovat menojen sopeuttamisen suhteen hyvin erilaisessa lähtötilanteessa eikä kaikilla maakunnilla ole samanlaisia mahdollisuuksia vähentää kustannuksia. Esimerkiksi maakunnat ovat voineet tehostaa oman toimintansa "maksimiin", jolloin potentiaalia ei ole käyttämättä. Tällöin todellisia kustannuksia pienempi rahoituskehys voi johtaa palvelutason heikennyksiin. Pienempi rahoituskehys edistää kustannustensäästöä erityisesti maakunnassa, jossa tehostamistoimenpiteitä ei ole tehty. 

Suuri merkitys on myös maakunnan sijainnilla, maantieteellisellä koolla ja siitä aiheutuvilla tekijöillä (esim. harva asutus), jotka vaikuttavat palvelujen järjestämisen kustannuksiin. Valiokunnan mielestä rahoitusjärjestelmässä olisi tärkeää kiinnittää huomiota myös siihen, että väestöään menettävät maakunnat eivät välttämättä pysty sopeuttamaan kustannuksia väestömuutokseen, sillä kustannukset eivät supistu samassa tahdissa kuin väkimäärä vähenee. 

Kaikki kustannukset eivät myöskään vähene sen vuoksi, että ne siirtyvät suuremmille yksiköille. Maakuntien vastuulle tulevat tehtävät ovat luonteeltaan hyvin erilaisia, esimerkiksi pelkästään sosiaali- ja terveyspalvelut pitävät sisällään laajan kirjon erilaisia palveluja, jotka luonteensa ja järjestämistapansa puolesta eroavat toisistaan merkittävästi. Suuruuden ekonomian logiikka ei toimi samalla tavoin kaikkien palvelujen osalta, eikä se toimi samalla tavalla palvelujen organisoinnissa ja tuottamisessa. Jos kyseessä ovat lähipalvelut, jotka vaativat ihmiskontaktia ja hyvää saavutettavuutta, mittakaavaetuja ei voida tavoitella samassa määrin kuin suurta volyymia vaativissa palveluissa. 

Koska valtion myöntämä rahoitus ei lähtökohtaisesti jousta, on vaarana, että tiukassa taloudellisessa tilanteessa maakunnat joutuvat tinkimään palvelujen saatavuudesta tai laadusta. Ne voivat hillitä sote-kustannuksia leikkaamalla kokonaan omalla vastuullaan olevia palveluja (erikoissairaanhoitoa ja sosiaalipalveluja) tai korottamalla asiakasmaksuja. Käytännössä on kuitenkin todennäköistä, että maakunnat karsivat ensin muita toimintojaan, jotta yleiskatteellinen rahoitus riittää lakisääteisten menojen kattamiseen. 

Eräitä valinnanvapausmalliin liittyviä kysymyksiä

Valiokunta käsittelee seuraavassa eräitä valinnanvapausmallin kustannuksiin liittyviä kysymyksiä, joihin asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota. 

Kapitaatiokorvaus. Palveluntuottajille on tarkoitus maksaa ns. kapitaatiokorvausta, jonka suuruus perustuu tarvetekijöihin. Hallituksen arvion mukaan kapitaatiopohjainen korvausmalli tuo kustannushyötyjä, sillä se kannustaa vaikuttavan hoidon tuottamiseen, toiminnan tehostamiseen ja resurssien järkevään kohdentamiseen. Kapitaatiokorvaus tukisi myös palvelun laatuun perustuvaa kilpailua tuottajien välillä, asiakkaiden valinnanvapautta ja maakuntatalouden kestävyyttä.  

Asiakkaan näkökulmasta pääasiallinen suoja hoidon tason laskua vastaan on mahdollisuus vaihtaa palveluntarjoajaa. Mallin arvioidaankin toimivan, jos asiakkaalla on todellinen mahdollisuus valita vähintään kahden tuottajan välillä, mutta kilpailun puuttuessa riskinä ovat alueelliset monopolit ja markkinoiden keskittyminen muutamalle toimijalle. Esitetty lainsäädäntö ei sisällä varsinaisia työkaluja näiden kehityskulkujen estämiseen. 

Järjestelmän toimivuuden kannalta on tärkeää, että maakunnat onnistuvat määrittämään oikean korvaustason. Jos korvaus on suuri, kustannukset ovat korkeat, mikä saattaa pakottaa maakunnan vähentämään erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen kuluja. Jos taas hintataso on matala, tarjontaa ei synny ja korvausta joudutaan nostamaan palveluiden saamiseksi. Asiakkaita ei tulisi muutoinkaan siirtää liian kevein perustein erikoissairaanhoidon vastuulle, mutta liian matala hintataso voi toimia kannustimena lähetteiden lisäämiseen. 

Korvausmallilla on suuri taloudellinen merkitys, sillä hallituksen esityksen mukaan maakuntien rahoitusvelvollisuus laajenee koko väestöön, jolloin kapitaatiomaksu maksetaan myös niistä kansalaisista, jotka eivät ole käyttäneet julkisia terveyspalveluja. Esimerkiksi Uudellamaalla maakunnan rahoitusvastuun piiriin arvioidaan tulevan noin 600 000 uutta asiakasta. Vastaavasti Etelä-Karjalassa Eksoten alueella julkisia palveluja käytti 87 000 henkilöä vuonna 2017, mutta uudistuksen myötä kapitaatiokorvaus maksettaisiin myös niistä 43 000 asukkaasta, jotka eivät käyttäneet palveluja. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, että alkuvaiheessa säästöjä ei juurikaan saada, koska hinta asetetaan todennäköisesti tasolle, jolla nykyinen julkinen terveyskeskustoiminta kykenee kattamaan kulunsa. Pidemmällä aikavälillä, kun tietoa eri toimijoiden kustannuksista alkaa kertyä, maakunta voi laskea korvauksia tehokkaimpien toimijoiden mukaiselle tasolle. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat nostaneet esille myös kysymyksen siitä, miten mahdolliset tuottavuusparannukset siirtyvät julkisen sektorin säästöiksi. 

Maakunnan mahdollisuudet sopeuttaa julkista toimintaa. Asiakkaiden valintaa sote-keskusten välillä on vaikea ennakoida. On kuitenkin todennäköistä, että työterveyspalveluiden, yksityisten vakuutusten tai henkilökohtaisen rahoituksen piirissä olevat asiakkaat listautuvat samoille yksityisille tuottajille, joita he nytkin käyttävät. Näin suuri osa julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista on jatkossa yksityisten ja kolmannen sektorin tuottamaa, jolloin maakunnalla on ylikapasiteettia niin henkilöstön kuin tilojen suhteen. On arvioitu, että pelkästään Uudellamaalla tästä voi aiheutua yli 100 milj. euron tulon vähennys julkiselle sektorille. 

Henkilöstöstä osa siirtynee vapaaehtoisesti yksityiselle sektorille, mutta todennäköisesti sopeuttamista jouduttaisiin tekemään myös yhteistoimintamenettelyjen kautta, jolloin henkilöstökulujen pieneneminen realisoituisi vasta myöhemmin. Tilojen osalta kuluja syntyisi ainakin ensimmäiseltä kolmelta vuodelta (siirtymäkauden vuokrasopimus kunnilta), joskin joillakin alueilla kustannuksia olisi mahdollista vähentää edelleen vuokrauksella. 

Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että maakunnalla on kuitenkin lukuisia lakisääteisiä velvollisuuksia, joista se on viimekätisessä vastuussa ja jotka todennäköisesti nostavat niiden kustannuksia. Näin ollen julkisten palvelujen tuotantokustannukset eivät välttämättä supistu asiakkaiden vähentymistä vastaavasti. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota myös siihen, että lakiesitys ei sisällä säännöksiä maakunnan mahdollisuudesta saada lisärahoitusta, jos suoran valinnan palvelujen tuottaminen osoittautuu kalliimmaksi alueilla, joilla vallitsee markkinapuute. Tilanne saattaa muodostua maakunnan rahoituksen osalta epätasapainoiseksi myös tilanteessa, jossa sopimusehtojen ja rahoitusratkaisujen kannusteet eivät toimi oikein ja maakunnan liikelaitoksen vastuulle jää selkeästi enemmän kalliita kustannuksia aiheuttavia potilaita.  

Suunhoidon palvelut. Valinnanvapausesityksen mukaan suunhoidon kustannusten arvioidaan kasvavan yli 100 milj. eurolla suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaisella tasolla noin kolmannes. Esityksestä ei kuitenkaan käy ilmi, miten kustannusten kasvu kokonaisuudessaan rahoitetaan. Ilman maakunnan lisärahoitusta kustannusten kattamisen vaihtoehtona on joko asiakasmaksujen korottaminen tai julkisesti rahoitettavien palveluiden tiukempi rajaaminen. 

Rahoitukseen liittyvää riskiä lisää se, että suunhoidon asiakkaiden määrää tulevassa valinnanvapausjärjestelmässä on vaikea arvioida. Nykyisin yksityisten palvelujen käyttö on yli puolet palvelutuotannosta, jonka kustannuksista Kela korvaa vuosittain noin 50 milj. euroa (15 prosenttia). Suurin osa palveluista on siten rahoitettu asiakkaiden omalla kustannuksella. 

Myös valinnanvapausjärjestelmästä kiinnostuneiden tuottajien määrä on epäselvä. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan käynnistyneissä piloteissa yksityiset yrittäjät ovat katsoneet, että 100 euron korvaus ei ole riittävä kattamaan suoran valinnan palvelujen kustannuksia. Jos esimerkiksi yksi potilas tarvitsee melko yleisen 1 000 euron hoidon, kustannuksen kattamiseksi tuottajalla olisi oltava 9 listautunutta kansalaista, jotka eivät käytä lainkaan palvelua. Kokeiluissa onkin tarjottu 400 euron tuottajakorvausta listautuneesta henkilöstä, mikä on noin nelinkertainen määrä nykyiseen julkiseen hammashuoltoon verrattuna. 

Valiokunta toteaa, että suunhoidon palveluiden osalta uudistus ei tue asetettua säästötavoitetta, vaan se lisää kustannuksia pysyvästi. Palveluntuottajien rahoituksen suhteen suun terveydenhuollon rahoitusmalli on myös epäselvä. Kokeiluissa tarjottu yli nelinkertainen tuottajakorvaus nykyiseen keskimääräiseen julkisen sektorin korvaukseen verrattuna kasvattaisi kustannuksia esityksessä arvioitua enemmän, minkä lisäksi rahoitustarvetta lisäisi myös asiakasmäärän odotettua nopeampi kasvu. 

Valiokunta pitää välttämättömänä, että rahoituksen riittävyys ja korvausmallin toimivuus varmistetaan toteutettavilla valinnanvapauspiloteilla ja riittävällä siirtymävaiheella. 

Päällekkäinen vakuutussuoja. Päällekkäisellä vakuutussuojalla tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilöiden terveydenhuollon kustannuksista vastaa sekä maakunta että maakunnan lisäksi jokin muu toimijataho. Tämä on hallituksen esityksen mukaan eräs keskeinen taloudellisiin vaikutuksiin vaikuttava seikka. 

Esimerkiksi työterveyshuollon piirissä on 1,8 miljoonaa kansalaista, joista jatkossa maksetaan myös kapitaatiokorvaus sote-keskukselle. Työterveyshuolto on aluksi tarkoitus ottaa huomioon kapitaatiokorvauksen laskemisessa korvikemuuttujalla, kuten esimerkiksi työssäkäyntitiedolla, joka saadaan yksilötasolla. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö selvittää yksilötason tilastotietojen kehittämistä, joka estäisi samaa toimintaa koskevan korvaustulon kahdesta rahoituskanavasta. 

Kahden rahoituskanavan käyttö on mahdollista myös yksityisten vakuutusten käyttäjien osalta, joten yksilökohtaisten tietojen selvittäminen olisi tarpeen heidänkin kohdallaan. Lisäksi valiokunnassa nousi esiin opiskelijoiden terveydenhuolto, josta kuitenkin on saatavissa kapitaatiokorvauksessa huomioon otettavaa rekisteritietoa. 

Valiokunta pitää tärkeänä, että ennen uudistuksen käynnistymistä poistetaan päällekkäisten korvausten mahdollisuus, sikäli kuin se on perustuslain puitteissa mahdollista. Näin vähennetään kustannusten kasvua ja ns. kermankuorinnan riskiä. 

Palvelujen kysynnän lisääntyminen perustasolla. Uudistuksen eräänä keskeisenä tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja helpottaa hoitoon pääsyä, minkä arvioidaan lisäävän palveluiden kysyntää perustasolla. 

Asiakkaiden käyntikertoja voidaan kasvattaa ilman lisäkustannuksia, jos nykyisiä työtapoja pystytään muuttamaan ja lisäämään riittävästi työn tuottavuutta. Jos kansalaiset kuitenkin helpon hoitoon pääsyn myötä ryhtyvät käymään vastaanotoilla entistä pienempien vaivojen, kuten itsestään paranevien sairauksien vuoksi, toiminnan tehostamisella on vaikea kompensoida lisääntynyttä työmäärää. Peruspalvelujen nopeamman saatavuuden on kuitenkin arvioitu vähentävän erikoissairaanhoidon kustannuksia, mikä osaltaan tukee kustannusten hillinnän tavoitetta. Tämä pienentäisi myös osittain kasvavasta kysynnästä aiheutuvaa riskiä rahoituksen riittävyydelle. 

Valiokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että esityksessä ei ole arvioitu asiakkaiden siirtymiä yksityislääkäreiltä valinnanvapauden piiriin ja tästä aiheutuvaa kustannusten lisäystä. Yksityislääkäreillä käyntejä (ilman työterveyshuoltoa ja yksityishammaslääkäreitä) on vuosittain lähes 4 miljoonaa. 

Palveluintegraatio ja palvelujärjestelmän pirstoutuminen. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat arvioineet, että palvelujärjestelmän rakenne muuttuu nykyistä pirstoutuneemmaksi, koska mm. perustason terveydenhuollon tuottamisesta vastaavat maakunnista irralliset sote-keskukset. Palvelujen potentiaalisten tuottajien kirjo on siten laaja ja erilainen eri puolilla maata. Esimerkiksi vanhusten sairaanhoidon, kotisairaanhoidon ja kotihoidon palvelujen kokonaisuus hajoaa sote-keskuksen ja liikelaitoksen palveluihin sekä asiakasseteleiden käyttöön. 

Valiokunta toteaa, että palveluintegraation toteutuminen riippuu pitkälti maakuntien kyvystä käyttää niille annettuja ohjauskeinoja ja velvoittaa tuottajat varmistamaan toimiva työnjako. On siten perusteltua ja tarpeellista, että valinnanvapauslakiehdotukseen (98 §) sisältyy lakisääteinen ministeriöiden maakunnille antama toimeenpanon ohjaus ja muutostuki. Asetetun säästötavoitteen saavuttaminen edellyttää onnistunutta sosiaali- ja terveyshuollon integraatiota, kokonaisvaltaisia ja sujuvia hoito- ja palveluketjuja, joissa siirtymät palvelujärjestelmien välillä ovat asiakkaille helppoja ja joustavia. Oikea-aikaisen hoidon kannalta myös palvelujen käytön ohjaus on keskeinen keino kustannusten hillitsemiseksi (valinnanvapauslakiehdotuksen 7 luku). 

Asiakassetelit. Järjestelmän taloudellisia vaikutuksia on vaikea arvioida, koska käyttöönoton lopullinen rajaus on lakiehdotuksen 24 §:n mukaan riippuvainen maakunnan päätöksenteosta. Karkea arvio on, että asiakassetelin kautta avautuvien palvelujen koko olisi noin 1,6 mrd. euroa. Asiakasseteleiden käytöllä voidaan kuitenkin saada aikaan kustannus- ja laatuhyötyjä, mikäli seteleiden käyttö luo kilpailua tuottajien välille. Niillä on myös mahdollisuus täydentää julkista palvelutuotantoa ja esim. lyhentää odotusaikoja. 

Valiokunta pitää maakunnan talouden näkökulmasta hyvänä, että maakunnalla on valinnanvapauslakiehdotuksen 24 §:n 2 momentin mukaan mahdollisuus rajata setelin käyttöönoton laajuutta, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden ja palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kuitenkin arvioitu, että maakunnilla tulisi olla vielä ehdotettua enemmän harkintavaltaa päättää, missä tilanteissa se tarjoaa asiakasseteliä. Näin maakunta voisi kaikkien palvelujen osalta erikseen arvioida maakunnan kannalta tarpeellisen ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen ja vaikuttaa myös kustannuksiin. Menettely helpottaisi samalla palvelujen integraatiota maakunnan liikelaitoksen omassa palvelutuotannossa. 

Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että nykyisestä palvelusetelitoiminnasta saadut kokemukset osoittavat, että setelien käyttö lisää byrokratiaa ja kustannuksia. 

Käynnistys- ja siirtymävaihe

Muutoskustannukset. Uudistukseen liittyy sekä väliaikaisia että pysyviä muutoskustannuksia, joiden kokonaismäärää ei ole pystytty arvioimaan. Valtiovarainministeriö teki alkuvuonna 2018 maakunnille kyselyn muutoskustannuksista, joka osoitti, ettei selvää käsitystä niistä ja niiden laajuudesta ole vielä olemassa. Näin ollen myöskään valtiovarainvaliokunta ei pysty tässä vaiheessa arvioimaan muutoskustannuksia muuten kuin vain hyvin karkeasti ja esimerkkien tasolla. 

Väliaikaisia muutoskustannuksia ovat mm. hallinnolliset, oppimiseen, koulutukseen ja osin myös tietojärjestelmien uusimiseen liittyvät kustannukset, pysyviä kustannuksia mm. palkkausjärjestelmien yhteensovittamisen kustannukset ja tilakustannukset. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että osa tietojärjestelmien muutos- ja kehittämistyöstä olisi joka tapauksessa tehtävä nykyisten järjestelmien uusimiseksi ja yhteentoimivuuden parantamiseksi. Pidemmällä aikavälillä sekä hallinnon että ICT-palveluiden uudelleenjärjestelyistä on myös realistista odottaa kustannussäästöjä, kun alkuvaiheen jälkeen toiminta tehostuu. 

Palkkausjärjestelmien yhteensovittamisesta aiheutuvien kustannusten suuruus riippuu oleellisesti julkiselta sektorilta yksityiselle puolelle siirtyvän henkilöstön määrästä ja muun muassa myöhemmin tarkentuvasta työehtosopimuksesta ja sovellettavasta palkkausjärjestelmästä. Tässä vaiheessa kustannusten suuruusluokan arviointi on mahdotonta, joten myös valiokunnalle esitetyt arviot vaihtelevat suuresti ollen 75—700 milj. euron välillä. Henkilöstön palkkausta ja asemaa maakuntauudistuksessa on tarkasteltu tarkemmin hallintovaliokunnan (HaVL 3/2018 vp) ja työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan (TyVL 4/2018 vp) lausunnoissa. 

Myös toimitilakustannusten on arvioitu nousevan uudistuksen myötä, koska nykyiset vuokrat ovat suurelta osin alhaisempia kuin todelliset kustannukset. Esimerkiksi maapohjasta on maksettu harvassa sisäisen vuokran mallissa, koska kyse on ollut kunnan sisäisestä rahojen siirtämisestä. Lähtökohtaisesti tilakustannukset sisältyvät kunnista maakunnille siirtyvään kustannukseen ja siten maakuntien rahoituspohjaan. 

Toimitilamenoja nostavat myös sairaalainvestoinnit, joiden mittaluokka on valtiovarainministeriön mukaan noin 5 mrd. euroa. Osa investoinneista korvaa vanhoja käytöstä poistuvia tiloja, eli siltä osin ne eivät lisää vuokrakustannuksia. Investoinnit toteutetaan lainarahoituksella, joka näkyy maakuntien käyttötalousmenoissa vuokrakustannuksina. 

Muutoskustannuksissa on maakuntien välillä huomattavia eroja. Joillakin alueilla palkka- ja asiakasmaksujen yhtenäistämistä on jo toteutettu, jolloin näihin ei enää kohdistu mittavia uusia harmonisoinnista johtuvia lisäkustannuksia. Samoin tietojärjestelmien osalta lähtökohdat vaihtelevat, millä on vaikutusta maakuntien ICT-muutoskustannuksiin. 

Hallitus linjasi kehysriihen yhteydessä (10.4.2018), että muutoskustannuksia tarkastellaan vuoden 2018 aikana muun muassa osana maakuntatalouden simulointiin kuuluvaa koetalousarvion laadintaa. Tässä yhteydessä on tarkoitus valmistella yhtenäiset perusteet muutoskustannusten arviointiin, jotta niistä voidaan muodostaa mahdollisimman luotettava ja yhtenäinen käsitys. Jos uudistuksessa on tunnistettavia yleiskatteisen rahoituksen riittävyyden vaarantavia muutoskustannuksia, ne otetaan huomioon vuoden 2019 kehysprosessissa. 

Valiokunta pitää perusteltuna, että kertaluonteisten ja määräaikaisten muutoskustannusten rahoitustarpeet otetaan huomioon normaalissa talousarviovalmistelussa erillään maakuntien rahoituslailla kohdennettavasta rahoituksesta. 

Muita siirtymäkauden kustannuspaineita. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että rahoituslakiehdotuksen mukaan siirtymäkauden rahoituksessa on tarkoitus ottaa huomioon vain kustannustason muutos, mutta ei palvelutarpeen muutosta. Näin väestöpohjassa tapahtuvia muutoksia ei otettaisi huomioon siirtymäkauden aikana, jolloin ne maakunnat, joiden väestö kasvaa, häviävät siirtymäkauden rahoituksessa, kun taas ne maakunnat, joiden väestö pienenee, hyötyvät. Vasta vuonna 2025 väestötekijöistä aiheutuva palvelutarpeen muutos otetaan huomioon täysimääräisesti. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan esim. Uudellamaalla, jossa väestö kasvaa voimakkaasti, vuosien 2020—2021 valtionrahoitus onkin jäämässä liian pieneksi väestömäärään nähden. Laskelmat tarkentuvat myöhemmin, mutta tässä vaiheessa lisärahoitustarpeen arvioidaan olevan noin 300 milj. euroa. 

Valiokunta pitää välttämättömänä, että maakuntien rahoitustasoa arvioidaan vielä uudelleen ja huolehditaan siitä, että maakunnat voivat uudistuksen alusta lukien selviytyä niille tulevista tehtävistä. Maakunnilla tulee olla heti alusta lähtien edellytykset vahvalle järjestämistoimelle ja tiedolla johtamiselle sekä toimivat suunnitelmat maakuntien vastuulle siirtyvien palveluiden hoitamisesta. 

Tietojärjestelmät

Soten digimuutoskokonaisuus on suuri ja pitkäkestoinen hanke, jonka toteuttaminen kestää vielä useita vuosia. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan vuoden 2020 alkuun mennessä tarvittavien järjestelmien toteutus on käynnissä ja riittävä toimintavalmius saavutettaisiin vuoden 2019 loppuun mennessä. Työ jatkuu kuitenkin usean vuoden ajan, ja sen etenemistä on vaikea nopeuttaa mm. siitä syystä, että osaavaa työvoimaa ei ole alueellisesti riittävästi. 

Valiokunta pitää tietojärjestelmien toimivuutta keskeisenä kysymyksenä uudistuksen onnistumisen kannalta, sillä koko järjestelmän toimivuus perustuu suurelta osin siihen, että tietojärjestelmät toimivat kaikissa maakunnissa moitteettomasti ja saumattomasti. Tämä edellyttää huolellista ja valtakunnallisesti kattavaa valmistelua ja järjestelmien riittävää testausta. On myös huomioitava, että väliaikaiset ratkaisut lisäävät kustannuksia siirtymäkauden aikana, jos maakuntien toiminta käynnistyy pääosin nykyisillä asiakas- ja potilastietojärjestelmillä. 

Valiokunta painottaa, että palvelujärjestelmän tulee huolehtia myös niistä kansalaisista, jotka eivät itse kykene hyödyntämään tietoyhteiskunnan ja soten digipalveluita. 

Eräitä muita huomioita

Erikoissairaanhoidon valinnanvapaus. Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan potilaalla on ollut vuodesta 2014 lähtien mahdollisuus valita erikoissairaanhoidon yksikkö kaikista Suomen julkisista terveysasemista ja sairaaloista. Myös toisessa sairaanhoitopiirissä järjestetyn erikoissairaanhoidon kustannukset ohjataan potilaan kotikunnan maksettaviksi, eikä maksajalla ole aina mahdollisuutta vaikuttaa hoidon toteutukseen. Tämä on saadun selvityksen mukaan osaltaan lisännyt erikoissairaanhoidon kustannuksia.  

Valiokunta pitää tarpeellisena, että maakuntien kustannusten hillitsemiseksi niiden rahoitusvastuuta arvioidaan ja varmistetaan kustannuskehityksen hallittavuus myös edellä kuvatun kaltaisissa tilanteissa.  

Yliopistosairaaloiden rahoitus. Valiokunta painottaa myös yliopistollisten sairaaloiden resurssitarpeita, sillä valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on noussut esille huoli siitä, että uudistus ei ota riittävällä tavalla huomioon yliopistollisten sairaaloiden erikoisasemaa ylimaakunnallisina toimijoina eikä turvaa toiminnan vaatimaa rahoitusta. 

Lääketieteellisen ja sosiaalitieteellisen tutkimuksen rahoitus. Valiokunta korostaa, että uudistuksen yhteydessä tulee turvata lääketieteellisen tutkimuksen rahoitus, sillä panostus kliiniseen lääketieteelliseen tutkimukseen on keskeinen keino hillitä kustannuksia, tehostaa hoitoa ja parantaa sen vaikuttavuutta. Tutkimuksen rahoituksella on saatu merkittäviä tuloksia aikaan ja se on tuottanut mm. hoitomenetelmiä, joiden vaikuttavuudesta terveyteen on kiistaton tutkimuksellinen näyttö. Terveystoimialojen kasvun vauhdittaminen on myös yksi hallituksen kasvupolitiikan painopisteistä, ja sen tavoitteena on vahvistaa toimintaympäristöä ja parantaa Suomen asemaa mm. kansainvälisesti tunnettuna terveysalan tutkimuksen edelläkävijänä. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi on varmistettava lääketieteellisen tutkimuksen resurssit. 

Valiokunta pitää tärkeänä, että tutkimustoimintaa koskeva valtion korvaus laajennetaan koskemaan myös sosiaalitieteellistä tutkimusta. Tämä on perusteltua, koska sote-uudistus muuttaa sosiaalihuollon toteuttamistapaa merkittävällä tavalla ja tarve tutkittuun tietoon on ilmeinen. 

Kehysmenettely

Uudistuksen myötä sote-menot siirtyvät valtiontalouden menoja koskevan kehysmenettelyn piiriin. Mikäli sote-uudistuksella ei saavuteta merkittäviä tuottavuusparannuksia, maakuntien tiukan rahoitusraamin seurauksena määrärahoja joudutaan siirtämään terveydenhuoltoon muista julkisen sektorin menoista, ellei menokehystä haluta rikkoa ja siten vaarantaa kehysmenettelyn uskottavuutta. Muussa tapauksessa joudutaan tinkimään sote-palveluiden laadusta ja saatavuudesta. 

Valiokunnan mielestä jatkossa tulisi harkita sitä, että valtiontalouden kehyksiin jätetään riittävä jakamaton varaus kattamaan mahdollista sote-menojen ennakoitua nopeampaa kasvua. 

Uudistuksen voimaantulo

Sosiaali- ja terveydenhuollon on tarkoitus siirtyä maakuntien järjestämisvastuulle 1.1.2020. Hallitus on kuitenkin vaiheistanut valinnanvapausjärjestelmän voimaantuloa siten, että asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otettaisiin käyttöön viimeistään 1.7.2020, mutta maakunnat voisivat ottaa ne käyttöön jo vuoden 2020 alussa. Sote-keskukset aloittaisivat toimintansa 1.1.2021, ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä lääketieteen erikoisalojen mukaisia konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2022 alusta lukien. Suunhoidon yksiköt aloittaisivat puolestaan 1.1.2022, ja niiden tuotettavaksi siirrettävät konsultaatio- ja vastaanottopalvelut vuoden 2023 alusta lukien, vuonna 2024 siirryttäisiin tuottajakorvauksissa samoihin yleisiin korvausperusteisiin kuin sote-keskuksissa. 

Useissa valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on noussut esiin perusteltu huoli siitä, että voimaantulon vaiheistuksesta huolimatta uudistuksen aikataulu on edelleen erittäin kireä. Lisäksi toimeenpanon lyhyt toteutusaika huomioiden koko uudistuksen tiukka aikataulu saattaa aiheuttaa taloudellisia vaikutuksia. Esimerkiksi palvelujen tuotteistuksen ja hinnoittelun on arvioitu vievän 1—2 vuotta sen jälkeen, kun tarvittavat päätökset maakunnissa on tehty. Aikaa on välttämätöntä varata myös palvelurakenteen muutoksiin ja toimivien palvelupolkujen rakentamiseen sekä kansalaisten informointiin.  

Vaikka edellä kuvatulla vaiheistuksella sekä pilotoinneilla pyritään uudistuksen hallittuun toimeenpanoon, uudistuksen voimaantulon aikataulu on muutosten laajuuteen nähden myös valiokunnan mielestä äärimmäisen tiukka. Aikataulujen kireys voi aiheuttaa yllättäviä, etukäteen arvioimattomia taloudellisia vaikutuksia. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että mittavan virkamiesvalmistelun lisäksi myös maakuntavaltuustoilla on oltava riittävä tietopohja ja toiminta-aika varmistaa järjestämisvastuun siirtoa ja uudistuksen sisällöllisiä muutoksia, jotta uudistuksella tavoitellut hyödyt aikaansaadaan ja vältetään epäonnistuneiden perusratkaisujen tekeminen. Toimeenpanon alkuvaiheella on suuri merkitys markkinoiden jakautumisessa yksityisen ja julkisen sektorin välillä, koska asiakkaiden arvioidaan vaihtavan tuottajaa aktiivisemmin nimenomaan toiminnan alkuvaiheessa. 

Valiokunta korostaa, että toiminnan hallittu käynnistäminen edellyttää erityisesti määrätietoista valmistelua ja päätöksentekoa, ammattitaitoista johtamista, tietojärjestelmien toimivuutta sekä valtion ja maakuntien välistä tiivistä ja toimivaa vuorovaikutusta.  

Uudistuksen onnistunut käynnistäminen ja toimeenpano ovat edellytyksiä myös sille, että maakunnat selviytyvät tehtävistään ja säästövelvoitteistaan ja että uudistus vähentää kestävyysvajetta hallitusohjelmassa asetettujen tavoitteiden mukaisesti.  

Verotusta koskevat ehdotukset

Maakunta- ja sote-esityksen verotusta koskevat merkittävimmät ehdotukset liittyvät uudistuksen rahoitusratkaisuihin. Kun sote-palvelujen järjestämisvastuu ja siihen perustuvat menot siirretään kunnilta maakunnille, vastaava tulonsiirto on tarkoitus tehdä kuntien ja maakuntien välillä. Koska maakunnille ei ole ehdotettu omaa verotusoikeutta, tulonsiirto tehtäisiin kuntien ja valtion välillä alentamalla vuoden 2020 kunnallisveroprosentteja 12,47 prosenttiyksikköäKunnilta siirtyvien sote-palveluiden ja pelastustoimen tehtävien rahoitusvastuun määräksi on arvioitu esityksessä 17,4 mrd euroa. Arvio on tehty vuoden 2017 tasossa, ja se tulee tarkentumaan vuonna 2019 ennen uudistuksen voimaantuloa. Kunnallisveron prosentuaalinen alennus tarkentuu sekin vastaavasti, kun siirtyvän rahoitusvastuun määrä selviää lopullisesti. ja kiristämällä vastaavasti valtion tuloveroa. Lisäksi kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta alennettaisiin vuoden 2017 tasossa arvioituna noin 545 milj. euroa. Valtio rahoittaisi näin saamillaan tuloilla pääosan maakuntien toiminnasta. 

Näihin rahoitusratkaisuihin liittyy useita perustuslaillisia näkökohtia, joita on arvioitu perustuslakivaliokunnan lausunnossa. Verotuksen kannalta keskeiset kysymykset koskevat kunnallista ja maakunnallista itsehallintoa sekä Ahvenanmaan maakunnan itsehallintoa. Lausunnossa on päädytty siihen, että lakiehdotukset voidaan säätää näiltä osin tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunta on pitänyt kuitenkin valtiosääntöoikeudellista syistä välttämättömänä, että sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa eduskunnan hyväksyttäväksi lausuman, jossa  

Kysymys liittyy Ahvenanmaan itsehallintolakiin. 

Perustuslakivaliokunnan lausunto ei sen sijaan anna aihetta muuttaa verotukseen ehdotettuja perusratkaisuja. Ehdotukset ovat myös valtiovarainvaliokunnan näkökulmasta perusteltuja ja hyväksyttävissä voimaantulon myöhentymisestä aiheutuvin teknisluonteisin muutoksin. Niitä koskevat muutosehdotukset on koottu tämän lausunnon loppuun. 

Vaikka ehdotukset ovat hyväksyttävissä mainituin teknisin muutoksin, niihin sisältyy verojärjestelmän, verotuksen kehittämisen ja mm. yleisöjulkisuuden kannalta varteenotettavia näkökohtia. Ne saattavat aiheuttaa muutostarpeita vastaisuudessa, minkä vuoksi valiokunta käsittelee niitä seuraavassa vielä erikseen. 

Tuloverotuksen painopisteen siirto

Esityksen rahoitusratkaisun kannalta keskeisin muutos toteutetaan siis tuloverotuksen painopisteen siirrolla kunnallisverotuksesta valtionverotukseen. Kunnallisveroprosenttien leikkauksen vastapainoksi valtion tuloveroasteikkoa ehdotetaan muutettavaksi niin, että verotettavan ansiotulon alaraja asettuu nykyistä merkittävästi alemmalle tasolle, alustavan asteikkolain mukaan 3 100 euroon. Lisäksi useiden tuloverolain vähennysten parametrejä tarkistettaisiin ehdotetuin tavoin, jotta tulonsiirto toteutuu sen määräisenä kuin on tarkoitus.  

Valiokunta pitää tuloverotukseen ehdotettuja muutoksia tarkoituksenmukaisina ja yksinkertaisesti toimeenpantavina. Tässä suhteessa ne eroavat valmistelussa esillä olleista kahdesta muusta mallista, jotka olisivat edellyttäneet toteutuakseen joko merkittäviä veronkevennyksiä (laaja rakenneuudistus) tai olleet mm. verojärjestelmän selkeyden kannalta ongelmallisia (erillinen lisävero). Tämä ei poista kuitenkaan sitä, etteikö verojärjestelmän yleisiä muutos- ja kehittämistarpeita tulisi tarkastella jatkossa kunnianhimoisesti. Tältä osin valtioneuvoston käynnistämä ja tulevaisuuteen suuntautunut verotuksen tiekarttahankeValtion selvitys- ja tutkimustoiminnan tuore hanke "Verotuksen muutospaineet ja tulevaisuuden verojärjestelmä", jonka määräaika on 4/2018—4/2019. Tutkimuksesta vastaavat Elinkeinoelämän tutkimuslaitos ETLA sekä Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT. on mitä ajankohtaisin. 

Esityksen hyväksyttävyyden kannalta on myös perusteltua, että muutos toteutetaan siirtymävaiheessa kokonaisveroasteen kannalta neutraalisti ja muutoin niin, ettei työn verotus kiristy. Valiokunta puoltaa näitä hallituksen muutoksille asettamia reunaehtoja, vaikka myös ne edellyttävät arviolta 235 milj. euronLaskelma on tehty vuoden 2017 tasossa ja veroperustein. Ne on tarkoitus päivittää ennen uudistuksen voimaantuloa viimeisimpien käytettävissä olevien veropohja-arvioiden ja vuonna 2019 voimassa olevien veroperusteiden mukaan. suuruisia veronkevennyksiä henkilöiden tuloverotuksessa. Tällä varmistetaan se, ettei kenenkään verotus kiristy uudistuksen vuoksi. — Eri asia on, miten kestävä tämä linjaus on jatkossa, kun otetaan huomioon edellä esitetyt huolet rahoitusmallin kestävyydestä. Valiokunta on rajannut lisäksi kuntarahoituksen lausuntonsa ulkopuolelle, koska kysymys kuuluu hallintovaliokunnan toimivaltaan. Valiokunta ei ole käsitellyt siten myöskään kysymystä siitä, miten kuntien verotaso kehittyy vuoden 2020 jälkeen. Uudistuksen verotuksellisiin reunaehtoihin liittyy näistä syistä varaumia. 

Verotuksen painopisteen siirto valtionverotuksen suuntaan on kuntien kannalta sikäli suotuisa, että se pienentää nimellisen ja efektiivisen veroasteen eroa ja parantaa siten kunnallisverotuksen läpinäkyvyyttä. Yhteisöveron leikkaus vähentää puolestaan riippuvuutta suhdanteiden mukaan vaihtelevasta verotulosta ja on siten omiaan vakauttamaan kuntatalouden veropohjaa. Silti jäljelle jäävä jako-osuus toimii kannustimena kehittää kunnan yritystoimintaa ja elinvoimaa siltä osin kuin kunnille jää toimivaltaa. 

Kunnallisveroprosentin alennus

Kysymys kunnallisveroprosentin alentamisesta on lähtökohdiltaan periaatteellinen ja sidoksissa perustuslaissa turvattuun kuntien itsehallintoon. Tällä tarkoitetaan mm. kuntalaisille kuuluvaa oikeutta päättää kuntansa hallinnosta ja taloudesta sekä oikeudesta päättää kunnallisen veron suuruudesta. Kysymystä on tarkasteltu sen merkityksellisyyden vuoksi varsin laajasti myös perustuslakivaliokunnan lausunnossa. 

Ehdotus kunnallisveroprosenttien alentamisesta sisältyy uudistuksen voimaanpanolakiinLaki maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta., sen 42 §:ään. Kunnanvaltuuston on sen mukaan määrättävä vuoden 2019 tuloveroprosentiksi vuoden 2018 tuloveroprosentti vähennettynä 12,47 prosenttiyksiköllä. Koska uudistuksen voimaantulon on tarkoitus siirtyä vuodella, muutokset koskevat vuoden 2020 ja 2019 tuloveroprosentteja. Leikattava prosenttiosuus selviää sekin lopullisesti, kun valtion rahoitusvastuulle siirtyvien menojen määrä vahvistuu lopullisesti. Olennaista on, että alennettava osuus on huomattava, käytännössä yli puolet jokaisen kunnan kunnallisveroasteesta. 

Kysymys on siis yhtä vuotta koskevasta muutoksesta, joka toteutetaan saman suuruisena kaikissa kunnissa riippumatta siitä, miten paljon varoja kunnassa on käytetty siirtyvien tehtävien hoitamiseen. Tasasuuruinen alennus merkitsee myös sitä, että verotulojen rakenne muuttuu eri tavoin erilaisissa kunnissa. Erot kuntien välillä voivat olla suuriakin erityisesti, kun kiinteistöverotulojen suhteellinen osuus kunnan verotuloista kasvaa jatkossa. Verotulojen rakenne tulee muuttumaan lisäksi valtionosuusjärjestelmään ehdotettujen, uudistuksen vaikutuksia tasaavien mekanismien vuoksi. 

Perustuslakivaliokunta on katsonut, ettei ehdotus sovi hyvin yhteen perustuslain 121 §:n 3 momentin sanamuotoon eikä lain esitöistä ilmeneviin tulkintoihin, koska kunnanvaltuustolla ei olisi asiassa lainkaan harkintavaltaa. Valiokunta on todennut toisaalta, että verosta säätäminen kuuluu lähtökohdiltaan lainsäädännön alaan, eikä kunnilla voi olla laista riippumatonta verotusoikeutta. Lainsäätäjällä on myös toimivalta järjestellä kuntien verotusoikeuden yksityiskohtia ja kehittää yleisesti verojärjestelmää. 

Arviossa on päädytty siihen, että voimaanpanolain 42 § voidaan säätää nyt käsillä olevassa erittäin poikkeuksellisessa tilanteessa tavallisen lain säätämisjärjestyksessä perustuslain 121 §:n 3 momentin estämättä. Perustuslakivaliokunta on pitänyt merkityksellisenä sitä, että lähtötasona ovat kuntien itsensä päättämät edellisvuoden veroprosentit ja että rajoitus tehdään verovelvollisen intressissä. Hyväksyttävyyden perusteet liittyvät kuitenkin viime kädessä siihen, että kunnallista verotusoikeutta rajoitetaan suuren, perustuslain 19 §:n turvaamiseen kytkeytyvän hallinnollisen uudistuksen siirtymäajan järjestelynä. 

Perustelut nostavat puuttumiskynnyksen valtiovarainvaliokunnan käsityksen mukaan varsin korkealle. Valiokunta ei puolla sen vuoksi vaatimuksia, joiden mukaan määräaikainen verokatto tulisi säätää myös vuosille 2021 ja 2022, kuten valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on ehdotettu. Taustalla on sinänsä hyväksyttävä ajatus suojata kokonaisveroasteen nousua uudistuksen alkuvuosina ja vähentää riskiä ansiotuloverotuksen kiristymisestä. 

Maakunnan verovelvollisuuteen liittyviä näkökohtia

Maakuntien verotuksellinen asema on lähtökohdiltaan johdonmukainen ja selvä: maakunnat määriteltäisiin verotuksessa osittain verovapaiksi yhteisöiksi valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan. Näin ne olisivat verovelvollisia vain elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta tuloverolaissa erikseen säädetyn alennetun verokannan mukaan. 

Selvää on myös, että maakunnan liikelaitos on osa maakuntaa. Sen tuottaman tulon tuloverokohtelu määräytyisi siten lähtökohtaisesti maakuntaa koskevien säännösten mukaan. Kun kysymys on ei-taloudellisesta toiminnasta, siitä saatu tulo ei olisi elinkeinotuloa eikä siten veronalaista. 

Tästä ehdotetaan kuitenkin poikettavaksi uudessa tuloverolain 21 d §:ssä, joka sisältyy asiakkaan valinnanvapautta koskevaan esitykseen HE 16/2018 vp. Maakunnan suoran valinnan palveluiden tuottamaan tuloon sovellettaisiin sen mukaan yleistä yhteisöverokantaa. Maakunnilla olisi lisäksi rajattu oikeus vähentää toiminnasta aiheutuneet tappiot. 

Sääntelyä on perusteltu kilpailuneutraalisuudella, ja se on osa uudistuksen yleistä toteutustapaa. Sen tarkoituksena on varmistaa, ettei osa rinnakkain toimivista erilaisista palveluntuottajista saa valtiontueksi katsottavaa taloudellista etua muihin verrattuna. Asian valmistelussa on lähdetty siitä, että itse järjestelmä ja sen rakenne ovat EU:n valtiontukinäkökulmasta ei-taloudellista toimintaa. Tämä koskee myös järjestelyyn sisältyvää verotusta. 

Työ- ja elinkeinoministeriön antaman lisälausunnon mukaan solidaarisuusperiaatteen varaan rakennettu järjestelmä nimenomaan sisältää julkisen ja yksityisen — tai toisin sanoen ei-taloudellisen ja taloudellisen — toiminnan rinnakkaisuuden. Ja kun järjestelmässä saa olla yrityksiä palveluntuottajina, maakuntien liikelaitosten verovelvollisuus on tästä näkökulmasta lähinnä kansallinen yksityiskohta kilpailuneutraliteetin varmistamiseksi. 

Valiokunta painottaa asian arvioinnissa näitä lähtökohtia ja tarkoitusperiä. Siitä ei siis ole aihetta tehdä muita johtopäätöksiä, vaikka ratkaisu poikkeaa julkisyhteisöjen yleisestä verokohtelusta. 

Valtiovarainministeriössä on vireillä lisäksi hanke, jossa arvioidaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen verotuksellista asemaa tuloverotuksessa EU:n valtiontuki- ja kilpailuneutraliteetin kannalta. Esityksessä on lähdetty siitä, että mahdolliset muutokset koskisivat yhtä lailla maakuntien verotuksellista asemaa. Valiokunta pitää tätä mahdollisena mutta haluaa jättää päättelyyn liikkumavaraa, koska toistaiseksi ei ole tietoa muita julkisyhteisöjä koskevan sääntelyn sisällöstä. Myös mahdollisen maakuntaveron käyttöönotto saattaa vaikuttaa sekin lopputulemaan.  

Ahvenanmaan maakuntaa koskevat ehdotukset

Vireillä oleva uudistus koskee vain Manner-Suomea, koska sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu Ahvenanmaan itsehallintolain nojalla maakunnan toimivaltaan. Ehdotettu rahoitusratkaisu vaikuttaa kuitenkin Ahvenanmaan rahoitusjärjestelmään tuloverotukseen tehtävien muutosten vuoksi. Tämä johtuu siitä, että toimivalta valtionverotuksessa on valtakunnalla. Valtion verotukseen kohdistuvat muutokset tulevat sen vuoksi sovellettaviksi myös Ahvenanmaalla. Valtion verotulojen lisäys aiheuttaa lisäksi tarpeen tarkistaa Ahvenanmaan itsehallintolaissa tarkoitettua tasoitusperustetta ja veronhyvitystä. Tavoitteena on, että uudistuksen vaikutukset Ahvenanmaan rahoitusasemaan ovat neutraalit. 

Hallituksen esitystä HE 15/2017 vp täydentävässä esityksessä HE 71/2017 vp ehdotetaan poistettavaksi 34. lakiehdotus, joka koskee Ahvenanmaan tasoitusperusteen tarkistusta. Asiasta on tarkoitus antaa ensi vuonna uusi erillinen esitys. Valiokunta puoltaa ratkaisua, minkä vuoksi tasoitusperusteen käsittely ei ole tässä yhteydessä enemmälti tarpeen. 

Valiokunta puoltaa niin ikään esityksessä HE 71/2017 vp ehdotettua uutta muotoilua Ahvenanmaan maakuntavähennykselle tuloverolain 125 a §:ssä. Se on perusteltu, jotta erot Ahvenanmaan ja valtakunnan kunnallisverotuksen välillä eivät vaikuttaisi maakuntavähennyksen määrään. Valiokunta huomauttaa kuitenkin, että säännöksen ruotsinkielisessä versiossa on terminologinen virhe, joka tulisi oikaista viimeistään eduskunnan vastauksessa; Vähennys tehdään valtion tuloverosta ennen työtulovähennystä (arbetsinkomstavdrag), ei ansiotulovähennystä (förvärvsinkomstavdrag), kuten ruotsinkielisessä versiossa on mainittu. — Valiokunnan korjausehdotus sisältyy lausunnon lopussa olevaan luetteloon. 

Valiokunta ei pidä sen sijaan tarpeellisena muuttaa säädöksen nimikettä, kuten perustuslakivaliokunta on ehdottanut. Maakuntavähennyksessä on tosin kysymys korjauksesta, jolla eliminoidaan valtion verotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla. Koska korjaus toteutetaan kuitenkin verotusteknisesti vähennyksenä säännönmukaisessa verotuksessa, nimikettä voidaan puoltaa verojärjestelmän systematiikan mukaisena. Erilaiset korjaukset tai oikaisut viittaavat taas säännönmukaisesta verotuksesta erilliseen tapahtumaan. Niihin perustuva nimike ei siis sekään selventäisi tilannetta. — Kysymys on ylipäänsä semanttinen; Olennaista on, että ratkaisu täyttää asiallisesti tehtävänsä. Näin maakunnalle jää edelleen täysi määräysvalta kunnallisverotuksessa, niin kuin itsehallintolaki edellyttää. 

Ahvenanmaan maakuntavähennys koskee nimikkeensä mukaisesti vain Ahvenanmaata. Se on sellaisenaan poikkeus muutoin yhdenmukaisesta valtion tuloverotuksesta, mutta tämä ei ole este sen säätämiselle. Vähennys aiheuttaa kuitenkin sen, että valtionverotus muodostuu käytännössä aina kevyemmäksi Ahvenanmaalla kuin muualla valtakunnassa. Tämä taas tekee Ahvenanmaan itsehallintolain turvaaman veronhyvityksen tosiasiassa merkityksettömäksi. Perustuslakivaliokunta on katsonut sen vuoksi, ettei maakuntavähennyksestä voida säätää ehdotetulla tavalla, jollei veronhyvityksen poistumista korvata. 

Valtiovarainvaliokunta puoltaa täydentävässä esityksessä HE 71/2017 vp ehdotettua kompensaatiotapaa sen epävirallisesta luonteesta huolimatta. Vaikka perustuslakivaliokunta on pitänyt järjestelyä hyvin erikoislaatuisena, poistuma voidaan korvata väliaikaisesti valtakunnan erityisillä kompensaatiotoimilla siten kuin hallituksen esityksessä ehdotetaan. Järjestely perustuu malliin, jossa Ahvenanmaan valtuuskunta toteaa veronhyvityspäätöksessään, kuinka suuri veronhyvitys olisi ilman sote-uudistuksesta aiheutuvaa tuloveron nousua. Tämä toteamus voisi valtuuskunnan mukaan olla perusteena valtakunnan viranomaisten erillisille päätöksille kompensaatiotoimista maakunnalle. 

Perustuslakivaliokunta on korostanut, että veronhyvityksen poistuma voidaan korvata kuvatulla korvausjärjestelyllä ainoastaan hyvin lyhyen määräajan. Koska asiasta tulee säätää pikimmiten, valtiovarainvaliokunta viittaa vielä perustuslakivaliokunnan tätä koskevaan lausumaehdotukseen. — Todettakoon lisäksi, että Ahvenanmaan itsehallintolain kokonaisuudistus on parhaillaan vireillä ja hallituksen on tarkoitus antaa sitä koskeva esitys vielä tämän vuoden aikana. Siinä tullaan ottamaan huomioon sote-uudistuksesta aiheutuvat muutokset ja käsittelemään mm. Ahvenanmaan veronhyvitysjärjestelmää. Kokonaisuudistuksen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2022 alusta, jolloin nyt käsiteltävä väliaikainen kompensaatiomalli koskisi vain vuosia 2020—2021. Väliaikainen kompensaatiojärjestely täyttää valtiovarainvaliokunnan käsityksen mukaan näin myös lyhyttä kestoa koskevan vaatimuksen. 

Maakuntien verotusoikeus

Kysymys maakuntien verotusoikeudesta kytkeytyy sekin lähtökohdiltaan perustuslaissa säädeltyihin itsehallinnon muotoihin, joista edellä on jo sivuttu kunnallista itsehallintoa ja Ahvenanmaan itsehallintoa. Säännöksiä on niiden lisäksi myös saamelaisten kulttuuri-itsehallinnosta ja yliopistojen itsehallinnosta. Itsehallinnon luonne poikkeaa näissä kussakin merkittävästi toisistaan. Perustuslakivaliokunta on katsonut sen vuoksi, että lainsäätäjällä on harkintavaltaa sen suhteen, millaiseksi maakunnallinen itsehallinto muodostuu. 

Itsenäinen verotusoikeus liittyy toisaalta kysymykseen maakuntien rahoituksesta, jota on käsitelty edellä yleisessä osassa erikseen. Valinta valtion täydestä rahoitusvastuusta merkitsee samalla sitä, ettei maakunnilla olisi omaa verotusoikeutta. 

Perustuslakivaliokunta on todennut käsityksenään, että lainsäätäjän harkintavalta maakuntien verotusoikeuden suhteen on laaja. Se on pitänyt maakuntien itsenäistä verotusoikeutta sinänsä perusteltuna muttei maakunnalliselle itsehallinnolle asetettavana ehdottomana vaatimuksena. — Itsenäistä verotusoikeutta ei ole myöskään mainittu erikseen kuntaa suurempien hallintoalueiden itsehallintoa säätelevässä perustuslain 121 §:n 4 momentissa. 

Edellä on käsitelty niin ikään kysymystä uudistuksen erisuuntaisten tavoitteiden (itsehallinto / yhdenvertaiset palvelut / menosäästöt) yhteydestä maakuntien rahoitukseen. Taustalla on ajatus siitä, että maakuntien tehtävien ja rahoituksen tulisi olla tarkoituksenmukaisessa suhteessa toisiinsa. Maakunnille tulossa oleva laaja tehtäväkenttä puoltaisi korkeaa tuloautonomiaa, joka toteutuu tyypillisesti jonkinasteisena verotusoikeutena. 

Valmistelussa on tunnistettu valiokunnan mielestä asian arviointiin liittyvät keskeiset tekijät, uudistuksen erisuuntaisten tavoitteiden lisäksi myös verojärjestelmän selkeyden ja veroasteen hallinnan vaatimukset. Eri tekijät puoltavat erisuuntaisia ratkaisuja, eikä tutkimuskirjallisuuskaan esitä optimaalisia rahoitusmalleja. Valinta on viime kädessä yhteiskuntapoliittinen. Ratkaisu valtion rahoitusvastuusta on tähän ja uudistuksen toteutusaikatauluun nähden ymmärrettävä.  

Valiokunta pitää siis perusteltuna sitä, että ratkaisussa on otettu huomioon maakuntien väliset suuret — ja edelleen kasvavat — erot mm. palvelutarpeessa ja taloudellisessa kantokyvyssä. Itsenäinen verotusoikeus olisi edellyttänyt siksi vahvaa tasausjärjestelmää eri alueiden välillä. Vaadittu muutos olisi ollut siis suuri. Valtion rahoitusvastuuta voidaan puoltaa lisäksi verojärjestelmän selkeyteen, veroasteen hallintaan sekä veropoliittisen ohjauksen kokonaisvaltaisuuteen perustuvilla syillä. Ratkaisun avulla on voitu pitää myös kiinni hallituksen linjauksista, joiden mukaan uudistus ei kiristä työn verotusta eikä kasvata kokonaisveroastetta. 

Ratkaisuun liittyy ilmeisestä hyväksyttävyydestään huolimatta puutteita. Niistä keskeisin on se, että vastuu palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta on eri tahoilla. Kysymys on siis tulo- ja menoautomatian tasapainosta ja toiminnan kannustimista. Jos maakunnilla olisi itsenäinen verotusoikeus, kannustimet tehostaa toimintaa syntyisivät luontevasti verotuksen ja maakuntavaalien kautta. Nyt tilanne muodostuu päinvastaiseksi; Kun raha tulee valtiolta, maakunnan intressissä on kuluttaa kaikki saamansa rahat. Edellä on viitattu lisäksi ns. pehmeästä ja tiukasta budjettikurista aiheutuviin ongelmiin. 

Kysymys maakuntien itsenäisestä verotusoikeudesta on siis varsin monitahoinen. Sote-palveluihin liitettynä se asettaa kaksi perustuslaillista oikeushyvää vastakkain. Mikään ratkaisu ei siis ole itsestään selvä eikä helppo. Sellainen saattaisi löytyä kuitenkin jonkinlaisesta välimallista, joka olisi yhdistelmä maakuntien omaa verorahoitusta ja valtionosuuksia. Eri vaihtoehtoja ja niiden vaikutuksia on syytä selvittää vielä erikseen, kuten hallitus on todennut sote- ja aluehallintouudistuksen jatkovalmistelua koskevissa tarkentavissa linjauksissaan keväällä 2016. Valiokunta pitää hyvänä, jos asiaa selvitetään itsenäisenä tutkimushankkeena ja erikseen muista tulevaisuuden verojärjestelmää tarkastelevista selvityksistä.  

Arvonlisäverotus

Maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan arvonlisäverotus on tarkoitus toteuttaa neutraalilla ja hallinnollisesti mahdollisimman yksinkertaisella tavalla. Tämä tehtäisiin päivittämällä arvonlisäverolain säännöksiä ja sisällyttämällä maakuntien rahoitusta koskevaan lakiehdotukseen säännös maakuntien arvonlisäverokustannusten korvaamisesta valtion talousarviomenettelyn kautta. 

Valiokunta pitää arvonlisäverolakiin ehdotettuja muutoksia tarpeellisina ja uudistuksen perusratkaisuihin nähden johdonmukaisina. Tämä koskee myös rajausta, jossa Manner-Suomen kunnat rajataan sote-palveluiden osalta ns. laskennallisen palautuksen ulkopuolelle. Näin säännöksen ala vastaa palveluiden järjestämisvastuuta. 

Ehdotettu talousarviomenettely on sekin tarkoituksenmukainen jo yksin siihen nähden, että valtio rahoittaa kokonaan maakuntien toiminnan. Menettelyyn liittyy myös muita etuja, kuten avoimuus ja joustavuus muutostilanteissa. — Olennaista on, että korvausten ala kattaa arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle jäävää ja verotonta toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvän verokustannuksen, kuten nykyisin kuntien vastaavissa hankinnoissa. Menettelyn tarkoituksena on parantaa julkisen ja yksityisen palveluntuottajan välistä hankintaneutraalisuutta, jotta kuntien — ja jatkossa sote-palvelujen osalta siis maakuntien — verolliset hankinnat eivät muodostuisi niiden itsensä tuottamina muita toimijoita edullisemmaksi. 

Todettakoon kuitenkin, että valtiovarainministeriössä on käynnissä jatkotyö, jossa selvitetään yksityiskohtaisemmin, miten laskennallinen arvonlisävero korvataan yksityisille palveluntuottajille tasapuolisen aseman turvaamiseksi. Valiokunta pitää perusteltuna sitä, että asia on jatkotarkastelussa. Myönteistä on myös, että tarkasteltavana on myös mahdollinen tarve ajantasaistaa laskennallisen korvauksen määrää. 

Arvonlisäveropalautusten vuosittainen määrä on kaikkiaan huomattava, kuntasektorin osalta esimerkiksi vuonna 2016 noin 2,5 mrd euroa. Uudistus pienentäisi tätä noin 1,2 mrd euroa. Koska vastaava korvaus suoritettaisiin jatkossa maakunnille, muutoksen yhteisvaikutus olisi neutraali valtion rahoitusaseman kannalta. Talousarviomenettelyn käyttöönotto lisää kuitenkin suoritusten läpinäkyvyyttä, koska maakuntien hankintoihin sisältyvä arvonlisävero näkyisi talousarviossa myös tulona toisin kuin kuntien osalta nykyisin. 

Valiokunta toteaa vielä selvyyden vuoksi, että valtio rahoittaa maakuntien arvonlisäverokustannukset siitä alkaen, kun maakunnat perustetaan. Rahoitus kattaa siis myös valmisteluvaiheen, vaikka talousarviomenettely tulee voimaan vasta, kun lakisääteiset tehtävät siirtyvät maakunnille. Rahoitukseen on varattu vuosia 2019—2022 koskevassa julkisen talouden suunnitelmassa ensimmäinen erä, 15 milj. euroa vuodelle 2019. Lisäksi merkittävien hankintojen arvonlisäverokustannukset korvattaisiin erikseen. Korvauksen tarkemmasta toteutustavasta on tarkoitus päättää vuoden 2019 talousarvion yhteydessä. 

Palveluntuottajien yhteiskuntavastuu

Kysymys yhteiskuntavastuusta liittyy ehdotukseen, jonka mukaan yksityisillä palveluntuottajilla on velvollisuus antaa julkisesti rahoitettua toimintaa koskevat keskeiset tiedot yrityksen tilinpäätöksestä ja verotuksesta. Tiedot julkaistaisiin yleisölle avoimessa tietoverkossa. Asiakkaat ja muut tahot voisivat selvittää siten halutessaan, miten palveluntuottaja on huolehtinut verotusta koskevista velvoitteistaan. Merkitystä on erityisesti sillä julkisuuskuvalla, joka muodostuu tätä kautta. 

Säännös on täysin uusi ja perustuu yksityisten palveluntuottajien asemaan julkisten sote-palveluiden tuottajina. Se ei ole osa verolainsäädäntöä vaan tähtää nimenomaan riittävään yleisöjulkisuuteen yksityisten toimijoiden verovastuullisuuden tarkastelemiseksi. Tarkoituksena on myös ehkäistä ennakolta veronkiertoa ja aggressiivista verosuunnittelua. Velvoitteet toimivat siten osana veronkierron vastaisia lainsäädäntötoimia. 

Valiokunta pitää sääntelyä välttämättömänä osana uuden valinnanvapausjärjestelmän toimeenpanoa. Kysymys on julkisista verovaroista, joiden käyttöä tulee voida seurata myös silloin, kun palveluntuottaja on yksityinen. Yksityisillä toimijoilla on lisäksi mahdollisuus verosuunnitteluun — toisin kuin julkisella taholla — mikä on tärkeää tunnistaa uuteen malliin siirryttäessä. 

Säännöksen oikeutus on siis valiokunnan mielestä kiistaton. Kysymys on enintään siitä, mitkä tiedot ovat olennaisia mahdollisimman hyvän ja oikean kuvan saamiseksi. Tässä suhteessa säännöksen sisältö antaa vielä pohdittavaa. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty nimittäin huomiota siihen, että vaadittavat tiedot poikkeavat verotuksen maakohtaista raportointia koskevasta verotusmenettelylain 14 e §:stä. Kummankin säännöksen tarkoitus on kuitenkin lähtökohtaisesti sama, tuottaa tietoa verovastuun tarkastelemiseksi. Tietojen tulisi olla lisäksi ehdotettua kattavampia erityisesti yrityksen omistajien osalta, ja niitä tulisi edellyttää myös nyt aiottua pienemmiltä konserniyrityksiltä. 

Valiokunta pitää huomioita varteenotettavina, minkä vuoksi uuden säännöksen toimivuutta on syytä seurata. On kuitenkin huomattava, että verotusmenettelylain tiedot annetaan vain Verohallinnolle, eivätkä ne siis ole julkisia. Verotuksen oikeellisuuden valvonta kuuluu sekin yksin Verohallinnolle. Perusteltu lähtökohta on myös se, että lainsäätäjä huolehtii verojärjestelmän eheydestä ja tilkitsee aggressiivisen verosuunnittelun mahdollistavat aukot. Suoranaista veronkiertoa varten on ollut vireillä jo pitkään kansainvälinen BEPS-hanke, ja kotimaisia tilanteita varten on oma veronkiertosäännös. Sen soveltuvuudesta esimerkiksi lääkäriyhtiöiden työpanososinkojen verotuksessa on saatu tuore vuosikirjaratkaisu (KHO:2018:40). 

Valiokunta ei näe näistä syistä perusteita muuttaa vaadittujen tietojen sisältöä tai säännöksen soveltamisedellytyksiä. Vaatimukset ovat jo nyt melko laajat ja joiltain osin jopa laajemmat kuin maakohtaisessa raportoinnissa. Säännöksen luonteen vuoksi myöskään sanktiointi puuttuvista tiedoista ei ole valiokunnan mielestä tarpeen. Julkinen valvonta ja mahdollinen mainehaitta toimivat sitä tehokkaammin. — Jonkinasteisena huolena on päinvastoin se, että yksittäisistä tiedoista tehdään virheellisiä yleistyksiä, jotka levitessään saattavat aiheuttaa perusteetonta haittaa yritykselle. 

Tässä vaiheessa ei siis voida sanoa varmasti, millainen tietosisältö palvelee parhaiten yleisöjulkisutta. Muutostarpeita voi olla kumpaankin suuntaan. Olennaista on, että julkaistavista tiedoista saisi helposti ymmärrettävän kokonaiskuvan palveluntuottajan tavasta hoitaa veroasiansa. Käytäntö tulee pitkälti osoittamaan, mitä tämä vaatii. Asiaa on syytä sen vuoksi seurata aktiivisesti, kuten edellä on jo todettu. 

Pykäliä koskevat muutosehdotukset

Valiokunta on tutkinut muita kuin verolakeja koskevat muutostarpeet vain rajoitetusti alla mainittujen säännösten osalta.  

3. Laki maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta 

7. Vuoden 2019 tuloveroasteikkolaki 

8. Laki tuloverolain muuttamisesta 

9. Laki verotusmenettelystä annetun lain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta 

10. Laki verontilityslain 12 ja 13 §:n muuttamisesta 

12. Laki arvonlisäverolain muuttamisesta