Uudistuksen lähtökohdat ja tavoitteet

Kuten hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, on sosiaali- ja terveydenhuollon rakennetta pyritty uudistamaan jo pitkään usean hallituksen toimesta. Osittaisuudistuksina toteutettiin Kainuun maakuntakokeilu, jossa alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto toteutettiin vuosina 2005—2012 maakunnan laajuisesti maakuntahallintoon liittyvän kuntayhtymän toimesta, sekä vuosina 2007—2013 kunta- ja palvelurakenneuudistus (Paras-uudistus), jossa kunnat velvoitettiin määräaikaiseen yhteistoimintaan palvelujen järjestämisessä. Laajemmissa uudistusyrityksissä merkittävinä haasteina ovat olleet muun muassa perustuslain vaatimukset, uudistuksen laajuus, asetetut aikaikkunat ja alueiden erilaisuus. Pääministeri Alexander Stubbin hallituksen kaksitasoiseen kuntayhtymämalliin perustuva esitys (HE 324/2014 vp) raukesi eduskunnassa keväällä 2015, kuten myös pääministeri Juha Sipilän hallituksen laajaa maakuntapohjaista uudistusta koskevat esitykset keväällä 2019 (HE 15/2017 vp, HE 52/2017 vp, HE 57/2017 vp, HE 14/2018 vp, HE 15/2018 vp, HE 16/2018 vp). 

Nyt käsiteltävänä olevan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistuksen keskeisinä tavoitteina on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut kaikille Suomessa asuville sekä parantaa näiden palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta. Uudistuksen tavoitteena on myös turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin, kuten väestön ikääntymiseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen, sekä hillitä osaltaan julkisen talouden kustannusten kasvua.  

Tarkoituksena on koota sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille, joita kutsuttaisiin hyvinvointialueiksi. Uudellamaalla uudistus on tarkoitus toteuttaa alueen erityispiirteet huomioiden. Tehtävien kokoamisella suorilla vaaleilla valitun hyvinvointialueen aluevaltuuston ohjaukseen vahvistettaisiin hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien demokraattista ohjausta. Tavoitteena on myös vahvistaa hyvinvointialueen asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia.  

Tavoitteena on lisäksi vahvistaa hyvinvointialueiden järjestämisvastuuta ja velvollisuutta turvata sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelut kaikissa tilanteissa. Hyvinvointialueet tuottaisivat järjestämisvastuulleen kuuluvat palvelut pääosin julkisina palveluina, ja yksityinen ja kolmas sektori toimisivat täydentävinä palvelujen tuottajina. Ehdotus mahdollistaa hyvinvointialueen tarkoituksenmukaisiksi arvioimat monituottajaratkaisut lainsäädännön reunaehdot huomioiden. Henkilöstön siirtoa koskevien säännöksien tarkoituksena on turvata henkilöstön asema uudistuksessa. Lisäksi tavoitteena on, ettei verorakenteen muutokset voimaan tullessaan aiheuta verotuksen kiristymistä tai muutoksia hyvinvointialueelle siirtyvän toiminnan asemaan verotuksessa. 

Perustuslakivaliokunta on edeltävien vaalikausien sote-esityksiä käsitellessään toistuvasti todennut, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (PeVL 26/2017 vp, PeVL 30/2016 vp, PeVL 75/2014 vp, PeVL 67/2014 vp). Valiokunta on myös todennut, että julkisen talouden rahoituspohjaan vaikuttavat toimintaympäristön muutostekijät, kuten väestörakenteen muutos, edellyttävät tehokkaita toimenpiteitä muun muassa perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen sosiaalisten perusoikeuksien turvaamiseksi tulevaisuudessa (ks. PeVL 63/2016 vp, s. 2—3 ja PeVL 20/2013 vp, s. 3/II). 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että ehdotetulle uudistukselle voidaan kiistatta katsoa olevan painava yhteiskunnallinen ja perusoikeuksien toteutumiseen kiinnittyvä tarve. Valiokunta korostaa uudistuksen tavoitetta yhdenvertaisuuden edistämisestä sekä alueellisesti että yksilötasolla siten, että jokainen saisi riittävät ja yksilöllisiä tarpeitaan vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut matalalla kynnyksellä. Esityksessä korostetaan perustellusti eri väestöryhmien välistä yhdenvertaisuutta ja tavoitetta ihmisten tosiasiallisen yhdenvertaisuuden edistämisestä. Myös peruspalvelujen vahvistamisen tavoite on väestön hyvinvointi- ja terveyserojen kaventumisen näkökulmasta keskeistä. 

Hyvinvointialueiden itsehallinto

Uudistuksessa perustettavat 21 hyvinvointialuetta ovat itsehallinnollisia, suoraan edustukselliseen demokratiaan perustuvia. Ylintä päätösvaltaa hyvinvointialueella käyttää suorilla vaaleilla valittava aluevaltuusto, jossa turvataan asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet. Hyvinvointialueet ovat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto siten kuin siitä uudessa hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetään. Koska hyvinvointialueet ovat kokonaan uusia julkisen hallinnon viranomaisia, niihin ei voida suoraan soveltaa kuntia tai valtion viranomaisia koskevaa sääntelyä. Tämän vuoksi lailla säädetään muun muassa hyvinvointialueiden muodostamisesta ja aluejaosta, suhteesta valtioon ja kuntiin, toimialasta ja tehtävistä, hallinnosta, päätöksenteosta ja taloudesta, henkilöstön asemasta, rahoituksesta, vaalimenettelystä sekä asukkaiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa. Lisäksi on muutettava hallinnon yleislakeja hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien huomioon ottamiseksi. 

Perustuslakivaliokunta ja hallintovaliokunta ovat lausunnoissaan käsitelleet itsehallinnon luonnetta kuntaa suuremmilla alueilla. Perustuslakivaliokunta viittaa aiempiin lausuntoihinsa, joiden mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi. Perustuslakivaliokunta toteaa, että erityisesti hyvinvointialueita koskevat säännösehdotukset muistuttavat viime vaalikaudella maakunnista ehdotettua sääntelyä. Perustuslakivaliokunta korosti viime vaalikaudella ehdotetun maakuntaitsehallinnon välttämättöminä peruselementteinä itsehallinnon kansanvaltaista perustaa ja siihen nojautuvaa demokraattista päätöksentekoa sekä maakunnan tehtävien ja hallinnon lakiperustaa. 

Hyvinvointialueiden tehtävät

Hyvinvointialueesta annetun lain 6 §:n mukaan hyvinvointialue järjestää sille erikseen lailla säädetyt tehtävät. Hallituksen esityksen mukaan toiminnan aloitusvaiheessa hyvinvointialueen lakisääteiset tehtävät koostuvat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävistä. Ehdotetun 7 §:n mukaan hyvinvointialue vastaa muun muassa järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, tuottamistavan valinnasta, tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä. 

Hyvinvointialueen yleisestä toimialasta ja mahdollisuudesta järjestää palveluja yhtiömuodossa säädetään hyvinvointialueesta annettavassa laissa. Hyvinvointialueella on lakisääteisten tehtävien lisäksi oikeus ottaa alueellaan hoitaakseen sen lakisääteisiä tehtäviä tukevia tehtäviä. Näiden tehtävien hoito ei saa vaarantaa sen lakisääteisten tehtävien hoitamista. Lisäksi hyvinvointialue voi alueellaan tai yhdessä toisen hyvinvointialueen kanssa myös tämän toisen hyvinvointialueen alueella harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, joka tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Samoin edellytyksin hyvinvointialue voi ottaa hoidettavikseen kuntien yleiseen toimialaan kuuluvia tehtäviä, jotka alueen kaikki kunnat sopimuksella antavat hyvinvointialueen hoidettaviksi ja jotka lisäksi liittyvät hyvinvointialueen tehtäväalaan. Kuntien on myös osoitettava hyvinvointialueelle rahoitus tehtävän hoitoon. Hyvinvointialueella ei siten ole samanlaista yleistä toimialaa kuin kunnilla, vaan sen mahdollisuudet ottaa päätöksensä perusteella tehtäviä hoidettavakseen ovat huomattavasti rajatummat kuin kunnan. 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt selvänä, että yleinen toimiala vahvistaisi hallintoalueen itsehallinnollista asemaa (PeVL 17/2017 vp). Lausunnossaan valiokunta on todennut, että yleisen toimialan ehdotetun kaltainen rajaus ei kuitenkaan muodostu perustuslain 121 §:n 4 momentin kannalta ongelmalliseksi (kappale 21).  

Hyvinvointialueet voivat sopimuksen nojalla hoitaa tehtäviään myös yhteistoiminnassa. Hyvinvointialueella voi olla liikelaitoksia kuten kunnillakin. Hyvinvointialueen ja kuntien välillä on mahdollista tehdä tietyin edellytyksin myös tehtäväsiirtoja. 

Valtion rahoituksen suhde hyvinvointialueiden itsehallintoon ja verotusoikeus

Esityksen mukaan hyvinvointialueiden rahoitus perustuu valtion rahoitukseen eikä hyvinvointialueella ole omaa verotusoikeutta. Hyvinvointialueiden tulonlähteinä ovat valtion rahoitus, asiakas- ja käyttömaksut sekä myyntitulot, eikä sillä ole muita merkittäviä tulonlähteitä. Hyvinvointialueiden rahoituksesta säädetään hyvinvointialueiden rahoituslailla. Rahoituslain mukaisen rahoituksen lisäksi hyvinvointialueilla on uusien ja laajennusinvestointien rahoitusta varten rajoitettu lainanottovaltuus. 

Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan (s. 7) lainsäätäjän harkintavalta kuntia suurempien hallintoalueiden verotusoikeuden suhteen on laaja. Perustuslakivaliokunta on pitänyt itsenäistä verotusoikeutta perustuslain 121 §:n 4 momentin kannalta perusteltuna, mutta ehdoton 121 §:n 4 momentissa tarkoitetulle itsehallinnolle asetettava vaatimus se ei ole. 

Valtiovarainvaliokunta totesi lausunnossaan (s. 37—38), että sen asiantuntijakuulemisessa on esitetty erisuuntaisia näkemyksiä maakuntaverosta ja sen merkityksestä. Valiokunta korosti, ettei esitys sisällä ehdotusta maakuntaverosta ja sen käyttöönotosta. Valiokunta korosti maakuntaverotusta arvioineen komiteatyön päättymisen jälkeen tapahtuvan jatkovalmistelun merkitystä, sillä valiokunnan asiantuntijakuulemisessa tuotiin laajasti esille maakuntaveroon liittyviä myönteisiä ja kielteisiä vaikutuksia. Valiokunta muistutti, ettei maakuntaveron käyttöönotolla tule nostaa kokonaisverotuksen tasoa. Lausunnossa todetaan edelleen, että hallitus on arvioinut, että se tarkastelee kehysriihessä 2022 hyvinvointialueiden rahoitusta suhteessa niiden tehtäviin. Tavoitteeksi on asetettu, että verotusta ja rahoitusta koskeva lainsäädäntö valmistuu hallituskauden aikana ja se saatetaan voimaan viimeistään vuonna 2026. Jos hyvinvointialueiden verotusta koskevaa lainsäädäntöä ei saada valmiiksi edellä mainitussa aikataulussa, valiokunta piti tärkeänä, että hallitus sitoutuu varmistamaan hyvinvointialueiden rahoituspohjan riittävyyden.  

Myös hallintovaliokunta pohti lausunnossaan (s. 7) verotusoikeuteen liittyviä näkökohtia ja edellytti, että maakuntaveron käyttöönottoa ja vaikutuksia selvitetään jatkotyössä. Hallintovaliokunta toteaa lausunnossaan, että verotusoikeus on tärkeä elementti ja yksi keskeinen paikallisen itsehallinnon tunnusmerkki. Valiokunta korostaa, että asiantuntija-arvioissa on tuotu esiin, että hyvinvointialueiden verotusoikeus mahdollistaisi kevyemmän valtionohjauksen kuin puhtaasti valtion rahoitukseen perustuva järjestelmä. Hallintovaliokunta huomauttaa, että verotusoikeuden puuttumisen on katsottu heikentävän kannustimia tehokkaaseen toimintaan ja kustannusten säästöön. Hallintovaliokunta huomauttaa myös, että saadun selvityksen mukaan taloustieteellinen tutkimuskirjallisuus puoltaa verotusoikeuden antamista hyvinvointialueille valtionrahoituksen ohella. Hallintovaliokunnan mukaan verotusoikeus tarvitsisi kuitenkin rinnalleen jonkinlaisen tasausjärjestelmän. Hallintovaliokunta edellyttää asiantuntijakuulemisten perusteella, että maakuntaveron käyttöönottoa ja vaikutuksia selvitetään jatkotyössä. 

Hyvinvointialueen rahoitusta käsitellään tarkemmin mietinnössä jäljempänä. 

Kansanvaltaisuus ja osallistumisoikeudet

Hyvinvointialueiden perustuminen itsehallintoon edellyttää, että niiden ylin päättävä toimielin eli aluevaltuusto valitaan suorilla aluevaaleilla, joissa hyvinvointialueen asukkailla on yleinen ja yhtäläinen äänioikeus. Aluevaaleista säädetään hyvinvointialueesta annettavassa laissa ja valtuuston vaalimenettelystä vaalilainsäädännössä. Ensimmäiset aluevaalit on tarkoitus toimittaa tammikuun lopussa vuonna 2022 ja sen jälkeen vaalit toimitetaan aina kuntavaalien yhteydessä. Aluevaaleja koskevassa sääntelyssä noudatetaan mahdollisimman pitkälti voimassa olevan vaalilainsäädännön mukaisia periaatteita. Hyvinvointialue muodostaa yhden vaalipiirin, eikä hyvinvointialuetta jaeta sisäisiin vaalipiireihin. 

Esityksessä ehdotetaan, että pienimmillä hyvinvointialueilla (enintään 200 000 asukasta) valtuustoon valittaisiin vähintään 59 jäsentä. Suuremmilla hyvinvointialueilla valittaisiin valtuutettuja vähintään 69 (enintään 400 000 asukasta), 79 (enintään 600 000 asukasta) tai 89 (yli 600 000 asukasta). Valtuusto voisi kuitenkin päättää, että valtuuston koko olisi suurempikin.  

Kansanvaltaisuutta ymmärrettynä erityisesti osallistumisena ja vaikuttamisena voidaan perustuslakivaliokunnan mukaan pitää keskeisimpänä itsehallinnon periaatteellisena osatekijänä kulloisestakin itsehallinnollisesta järjestelystä riippumatta. Perustuslakivaliokunta piti aikaisemmin ehdotettua maakuntien päätöksentekojärjestelmää perusteiltaan itsehallintoon kuuluvan kansanvaltaisuuden vaatimuksen täyttävänä (PeVL 26/2017 vp). Perustuslakivaliokunnan mielestä myös nyt ehdotettu sääntely toteuttaa perustuslain 2, 14 ja 121 §:ssä edellytettyä kansanvaltaisuutta. Perustuslakivaliokunta kiinnitti kuitenkin huomiota siihen, että hyvinvointialueisiin kohdistuva valtion ohjaus ja alueiden rahoitusmalli kaventavat tosiasiallisesti aluevaltuuston päätösvaltaa. 

Perustuslakivaliokunnan mukaan kyseessä olevan kaltaisen suuren hallinnollisen uudistuksen yhteydessä kuntia suurempien hallintoalueiden itsehallinnon ja sosiaalisten perusoikeuksien turvaamisen välillä voi eräissä suhteissa vallita jännitteinen punninta-asetelma. Valiokunta kiinnitti huomiota siihen, että valtion ohjauksen, tehtävien järjestämistapaa koskevien rajoitusten ja ehdotetun rahoitusmallin vuoksi hyvinvointialueiden itsehallinto jää varsin ohueksi. Valiokunta toisti kuitenkin käsityksensä siitä, että sosiaalisten perusoikeuksien turvaaminen edellyttää erityisesti tällaisen hallinnollisen muutoksen yhteydessä sellaista valtiollista ohjausta ja valvontaa, jota muuten voitaisiin pitää perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaisen itsehallinnon toteutumisen kokonaisarvioinnissa valtiosääntöisesti jossain määrin ongelmallisena. 

Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt perustuslain 2 §:ssä säädetyn kansanvallan periaatteen kannalta huomiota siihen, että äänestäjillä on saatavilla riittävä kokonaiskuva vaaleissa valittavan toimielimen tehtävistä ja toimivallasta (PeVL 65/2018 vp, s. 21). Perustuslakivaliokunta piti tärkeänä, että hyvinvointialueiden ja aluevaltuustojen tehtävistä viestitään riittävän laajasti ja ymmärrettävästi. Valiokunta korosti lisäksi tarvetta seurata aluevaalien äänestysaktiivisuutta ja vaalien alueellisen edustavuuden toteutumista.  

Hyvinvointialuelaissa ehdotetaan lisäksi säädettäväksi muista aluehallinnon kansanvaltaisuuden edistämiseen pyrkivistä keinoista. Hyvinvointialueen asukkailla ja palvelujen käyttäjillä on lain 29 §:n mukaan oikeus osallistua ja vaikuttaa hyvinvointialueen toimintaan. 

Aluevaltuuston on pidettävä huolta monipuolisista ja vaikuttavista osallistumisen ja vaikuttamisen mahdollisuuksista ja menetelmistä. Hyvinvointialueen asukkaille ehdotetaan lain 30 §:ssä oikeutta tehdä aloitteita hyvinvointialueen toimintaan liittyvistä asioista. Lisäksi 31 §:ssä ehdotetaan, että aluevaltuusto voi päättää järjestää hyvinvointialueella neuvoa-antavan kansanäänestyksen. Aloitteen kansanäänestyksen järjestämisestä voi ehdotuksen mukaan tehdä vähintään 3 % hyvinvointialueen 15 vuotta täyttäneistä asukkaista. Hyvinvointialueelle ehdotetaan lisäksi perustettavaksi myös vaikuttamistoimielimet nuorisoa, vanhuksia ja vammaisia henkilöitä varten (32 §) sekä kaksikielisille hyvinvointialueille kansalliskielilautakunta ja Lapin hyvinvointialueelle saamen kielen lautakunta (33 §). Perustuslakivaliokunta piti lausunnossaan ehdotuksia hyvinvointialueen asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista perusteltuina. Valiokunnan käsityksen mukaan ehdotettu sääntely tarjoaa hyvät mahdollisuudet vahvistaa hyvinvointialueen hallinnon kansanvaltaisuutta. 

Perustuslakivaliokunta viittaa lausunnossaan YK:n vammaisyleissopimuksen 4 artiklan sopimusmääräykseen neuvotella sopimuksen toimeenpanossa tiiviisti vammaisten henkilöiden kanssa ja aktiivisesti osallistaa heidät, mukaan lukien vammaiset lapset, heitä edustavien järjestöjen kautta. Vammaissopimuksen 4 artiklan määräysten toteutuminen edellyttää viranomaisilta oma-aloitteista aktiivisuutta vammaisten ihmisten mukaan ottamiseksi eri prosesseihin. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä vammaisten henkilöiden osallistamisen mainitseminen yksinomaan hallituksen esityksen perusteluissa ei vammaisyleissopimuksen tarkoitus huomioiden toteuta riittävällä tavalla perustuslain 14 §:ssä julkiselle vallalle asetettua velvoitetta edistää yksilön osallistumisoikeutta. Hyvinvointialuelain sääntelyä vammaisneuvostosta on lausunnon mukaan syytä täsmentää kuntalakia vastaavalla tavalla. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on myös vammaisyleissopimukseen liittyvistä syistä arvioitava mahdollisuuksia vahvistaa vammaisneuvoston asemaa esimerkiksi säätämällä kattavammasta oikeudesta osallistua sote-järjestämislain 7 §:ssä tarkoitetun alueellisen hyvinvointikertomuksen laadintaan sekä hyvinvointialueen alue- ja palvelustrategian laadintaan ja seurantaan. Perustuslakivaliokunnan mielestä hyvinvointialuelain 29 §:n sääntelyä osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista on täydennettävä maininnalla siinä lueteltujen tilaisuuksien järjestämisestä siten, että ne ovat esteettömiä ja saavutettavia kaikille (kappale 174). Myös viestintää koskevaan 34 §:ään on lausunnon mukaan syytä sisällyttää vaatimus saavutettavuudesta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa 34 §:n muuttamista lausunnon mukaisesti. Valiokunta pitää tärkeänä, että hyvinvointialueilla seurataan uudistuksen vaikutuksia vammaisten henkilöiden palveluihin. 

Ehdotetun hyvinvointialuelain 29 §:n perustelujen mukaan säännöksessä korostetaan monipuolisia ja vaikuttavia osallistumisen mahdollisuuksia ja tuodaan esiin erilaisia keinoja, joita voidaan hyödyntää päätösvalmistelun eri vaiheissa. Lisäksi pykälässä korostetaan monipuolisia ja vaikuttavia osallistumisen ja vaikuttamisen menetelmiä, joilla tarkoitettaisiin erityisesti digitaalisia menetelmiä. Sääntelyllä on tarkoitus edistää eri asukasryhmien ja eri palveluiden käyttäjien osallistumista itselleen sopivalla tavalla. Tarkoitus on myös edistää yhdenvertaisia osallistumisen mahdollisuuksia ja sitä, että aluevaltuusto tarjoaa erilaisiin asiakokonaisuuksiin ja tilanteisiin sopivia joustavia osallistumisen muotoja ja niin pitkä- kuin lyhytaikaisia vaikuttamisen keinoja ja mahdollisuuksia. Erityistä huomiota on perustelujen mukaan tarpeen kiinnittää muun muassa eri vähemmistöjen, kuten kieli-, kulttuuri- ja seksuaalivähemmistöjen, osallistumisen mahdollisuuksiin sekä esimerkiksi sellaisten ihmisten osallistumismahdollisuuksiin, joilla ei vammaisuudesta tai muusta syystä ole mahdollisuutta osallistua tavanomaisin menetelmin.  

Hyvinvointialueen vaikuttamistoimielimistä ehdotetaan säädettäväksi eri tavalla kuin kuntien vastaavista toimielimistä kuntalaissa. Saadun selvityksen mukaan hyvinvointialueen vaikuttamistoimielinten jäsenet valitaan lähtökohtaisesti kuntien vastaavista toimielimistä. Kun kuntalaissa on erityissäännökset vaalikelpoisuudesta vammaisneuvostoon, tämä sääntely peilautuu vastaavasti hyvinvointialueen vammaisneuvoston jäsenten valintaan. Säännösehdotuksen perustelujen mukaan vammaisneuvoston osalta on tärkeää huolehtia vammaisten henkilöiden ja heidän omaistensa ja järjestöjen riittävästä edustuksesta ja siitä, että eri vamma- ja sairausryhmät olisivat monipuolisesti edustettuina neuvostossa. Toisin kuin kuntalaissa, hyvinvointialueen vaikuttamistoimielimistä säädettäisiin samassa pykälässä siten, että kaikkia toimielimiä koskisivat samat perussäännökset. Saadun selvityksen mukaan vaalikelpoisuuden sääntely vain yhden toimielimen osalta ei ole tarkoituksenmukaista eikä ehdotettu vaalikelpoisuuden rajaus sovellu hyvin muihin hyvinvointialueen vaikuttamistoimielimiin.  

Ehdotetun hyvinvointialuelain 29 §:ssä säädetään yleisellä tasolla osallistumisen ja vaikuttamisen keinoista, joita hyvinvointialueella on käytettävissään. Hyvinvointialue päättää muista osallistumisen ja vaikuttamisen keinoista ja niiden yksityiskohdista. Laissa ei ole tarkoituksenmukaista säätää tarkemmin hyvinvointialueen järjestämien keskustelutilaisuuksien käytännön järjestelyistä. Valiokunta korostaa, että hyvinvointialueen viranomaisten järjestämissä keskustelutilaisuuksissa otetaan huomioon esteettömyys- ja saavutettavuusnäkökohdat. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää välttämättömänä, että vammaisten henkilöiden edustuksen toteutumista hyvinvointialueen vammaisneuvostossa seurataan ja tarvittaessa täsmennetään. 

Luottamushenkilöiden asema

Hyvinvointialuelain 88 §:ssä säädetään luottamushenkilön tiedonsaantioikeudesta. Luottamushenkilöllä on oikeus saada hyvinvointialueen viranomaisilta tietoja, joita hän toimessaan pitää tarpeellisina ja jotka viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 6 ja 7 §:n mukaan eivät ole vielä julkisia, jollei salassapitoa koskevista säännöksistä muuta johdu. Hallituksen esityksen perustelujen (s. 593—594) mukaan salassapitosäännökset rajaavat tietojensaantioikeutta. Luottamushenkilöllä on kuitenkin perustelujen mukaan aina oikeus niihin salassa pidettäviin tietoihin, jotka kuuluvat hänen varsinaisten tehtäviensä hoitamiseen ja joita tarvitaan esimerkiksi päätöksenteon perusteena toimielimen käsiteltävänä olevassa asiassa.  

Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan (kappale 36), että kuntalaissa on nyt ehdotettua vastaava säännös, jonka säätämisen yhteydessä perustuslakivaliokunta kiinnitti huomiota siihen, että perustelulausuma vaikutti ristiriitaiselta suhteessa ehdotettuun säännökseen (PeVL 63/2014 vp, s. 3—4). Valiokunta kuitenkin tuolloin katsoi saamansa selvityksen perusteella, että perusteluissa oli tarkoitus viitata kulloinkin sovellettavaan aineelliseen lainsäädäntöön perustuvaan oikeuteen saada tietoja. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että myös hyvinvointialuelain perusteluissa viitataan kulloinkin sovellettavaan aineelliseen lainsäädäntöön perustuvaan oikeuteen saada tietoja. 

Hyvinvointialuejako

Esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu kunnilta uudelle perustettavalle hallintotasolle, hyvinvointialueille. Suomeen ehdotetaan perustettavaksi 21 hyvinvointialuetta pääosin nykyisen maakuntajaon pohjalta. Uudenmaan maakunnassa on kuitenkin neljä hyvinvointialuetta, ja näiden lisäksi Helsingin kaupunki vastaa kaupunkina sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä. Lisäksi Uudenmaalla toimii HUS-yhtymä, joka vastaa sille laissa säädetyistä sekä HUS-järjestämissopimuksessa sovituista tehtävistä. Uudenmaan erillisratkaisu perustuu selvitykseen, joka tehtiin yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa ohjausryhmässä. 

Joissakin asiantuntijalausunnoissa hyvinvointialueiden määrää on pidetty liian suurena. Toisaalta on myös nostettu esiin huolia pienten kuntien ja niiden asukkaiden vaikutusmahdollisuuksista osana laajempia hyvinvointialueita. Erikoissairaanhoidon järjestämisen kannalta suuremmat alueet voisivat olla perusteltuja, mutta esimerkiksi sosiaalipalveluiden kannalta pienemmät alueet voivat olla perusteltuja. Demokratian ja asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien kannalta pieni alueiden määrä voisi olla ongelmallinen. Valittu aluejako noudattaa pitkälti vakiintunutta maakuntajakoa, ja Uudenmaan erillisratkaisu kasvattaa hyvinvointialueiden määrää. Valiokunta pitää hallituksen esityksessä valittua hyvinvointialueiden määrää ja aluejakoa tarkoituksenmukaisena. 

Valiokunta yhtyy hallintovaliokunnan näkemykseen siitä, että Uudenmaan erillisratkaisua voidaan pitää perusteltuna ottaen huomioon Uudenmaan muita maakuntia merkittävästi suurempi koko ja muista maakunnista poikkeavat olosuhteet. Hallintovaliokunta toteaa, että Uudellamaalla sijaitsee kolme neljästä Suomen suurimmasta kaupungista, minkä lisäksi maakunnassa sijaitsee useita vahvoja kehyskuntia, jotka asukasmääränsä ja olosuhteidensa puolesta ovat verrattavissa moniin muiden maakuntien keskuskaupunkeihin. Alueen huomattavan suuri väestömäärä sekä nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden koko muihin maakuntiin verrattuna puoltaa lausunnon mukaan Uudenmaan alueen jakamista useampaan hyvinvointialueeseen. 

Perustettavista hyvinvointialueista ja kuntien sijoittumisesta hyvinvointialueisiin säädetään voimaanpanolaissa. Esitykseen sisältyvässä uudessa hyvinvointialue- ja maakuntajakolaissa määriteltyjen kriteerien perusteella valtioneuvosto voi päättää hyvinvointialueiden yhdistymisestä tai kunnan siirtämisestä toiseen hyvinvointialueeseen. Hyvinvointialueiden yhdistymisen tai muun niiden aluejaon muutoksen perusteella muuttuu myös muiden viranomaisten toimialajakona oleva maakuntajako. Myös maakuntajaosta uudistuksen voimaan tullessa säädetään voimaanpanolaissa.  

Hyvinvointialueen arviointimenettely voi johtaa aluejaon muuttamiseen. Aluejakoa voidaan muuttaa, jos muutos parantaa hyvinvointialueen toiminnallisia ja taloudellisia edellytyksiä vastata palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta tai muuten edistää hyvinvointialueen toimintakykyä tai hyvinvointialueen asukkaiden palveluja tai elinolosuhteita.  

Perustuslain sanamuoto 121 §:n 4 momentissa tarkoitetun itsehallinnon sisällöstä jättää lainsäätäjälle harkintavaltaa, millaiseksi hyvinvointialueen itsehallinto ja hyvinvointialueen asema muodostuvat. Esityksen perustelujen mukaan kuntia alemman kynnyksen aluejaon muuttamiseksi voidaan katsoa olevan sopusoinnussa hyvinvointialueen itsehallintoa koskevan perustuslain sääntelyn kanssa.  

Hyvinvointialueiden hallinnon järjestäminen

Aluevaltuusto on hyvinvointialueen ylintä päätöksentekovaltaa käyttävä toimielin ja tekee hyvinvointialuetta ja sen toimintaa koskevat tärkeimmät päätökset. Päätösvalta kuuluu aluevaltuustolle, jollei asiasta ole erikseen toisin säädetty tai jollei valtuusto itse ole siirtänyt toimivaltaansa hyvinvointialueen muille viranomaisille.  

Aluevaltuusto vastaa hyvinvointialueen toiminnasta ja taloudesta sekä käyttää hyvinvointialueen päätösvaltaa. Aluevaltuustolle kuuluu hyvinvointialueen toiminnan ja talouden kokonaisvastuu, joka sillä on riippumatta siitä, miten toiminnan hoitaminen on hyvinvointialueella organisoitu. Aluevaltuusto voi itse päättää siitä, miten se jakaisi sille kuuluvaa päätösvaltaa sen alaisille viranomaisille. Erityisesti hyvinvointialuelain 22 §:n 2 momentissa tarkoitetuissa keskeisissä asioissa hyvinvointialueen päätösvallan tulisi kuitenkin aina säilyä aluevaltuustolla.  

Aluevaltuusto asettaa hyvinvointialueen ja sen toiminnan keskeiset tavoitteet hyvinvointialuestrategiassa. Hyvinvointialuestrategiassa on otettava huomioon hyvinvointialueen tehtäväaloja koskevat muut strategisen tason suunnitteluasiakirjat. Tällainen on esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetussa laissa tarkoitettu palvelustrategia.  

Palvelustrategiassa asetetaan tavoitteet sille, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut toteutetaan ottaen huomioon hyvinvointialueen asukkaiden tarpeet ja paikalliset olosuhteet. Palvelustrategian ensisijaisena tavoitteena on määritellä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut toteutetaan hyvinvointialueen alueella. Palvelustrategiassa on tarkasteltava myös periaatteita palvelujen saatavuudelle ja saavutettavuudelle sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle. Palvelustrategian tarkoituksena on tämän mukaisesti ottaa kantaa muun ohella palveluverkon toteutukseen, lähipalvelujen saatavuuteen ja toteutustapaan sekä yleisesti palvelujen saavutettavuuteen. Silloin kun palveluja kootaan suurempiin kokonaisuuksiin, hyvinvointialue voi palvelustrategiassa ottaa kantaa siihen, miten turvataan näiden palvelujen saavutettavuus alueen eri osissa asuville henkilöille. Palvelustrategiassa voidaan ottaa huomioon, miten palvelustrategia tukee paikallista elinvoimaa ja monituottajuutta sekä tukee toimialan innovaatioiden kehittymistä. 

Aluevaltuusto päättää hyvinvointialueen hallintosäännöstä ja samalla myös omasta asemastaan hyvinvointialueen organisaatiossa. Hallinnon järjestämisen perusteisiin kuuluu hyvinvointialueen hallinnon rakenteesta eli organisaatiosta päättäminen sekä toimivallan jakautuminen hyvinvointialueen viranomaisille. Hallintosäännön sisällöstä säädetään lain 95 §:ssä ja toimivallan siirtämisestä lain 96 §:ssä. 

Hyvinvointialueiden välistä yhteistyötä käsitellään erikseen jäljempänä. 

Rajat ylittävä yhteistyö

Hallintovaliokunta kiinnitti huomiota siihen, ettei hyvinvointialueita koskevassa sääntelyssä ole huomioitu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sekä pelastustoimen tehtävien rajat ylittävän yhteistyön tarpeita. Pohjoismaisilla rajoilla rajakuntien joustavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja erityisesti ensihoito tulee turvata kuten nykyisinkin. Lisäksi laissa on tarpeen mahdollistaa hyvinvointialueen ottaa erillisellä sopimuksella hoitaakseen myös kansainvälisiin sopimuksiin perustuvia erityistehtäviä, kuten Saimaan kanavan vuokra-alueen pelastustoimeen ja ensihoitoon kuuluvat tehtävät. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa tätä koskevia muutoksia 1. lakiehdotuksen 6 §:ään. 

Hyvinvointialueen ja kuntien yhteistyö

Hallintovaliokunta piti perusteltuna, että hyvinvointialueet ja kunnat määrittävät itse tarkemmat yhteistyötavat ja -rakenteet kunkin alueen erityispiirteet huomioiden. Lausunnon mukaan yhteistyörakenteiden ja toimintamallien muodostumista voitaisiin tukea täydentämällä sääntelyä esimerkeillä, joista hyvinvointialueen ja sen alueen kuntien välisissä neuvotteluissa ainakin voitaisiin sopia. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa 1. lakiehdotuksen 14 §:ää täydennettäväksi esimerkeillä, joita ovat yhteistyön edellyttämät yhteistoimintarakenteet, toimintamallit ja yhteistyön edellyttämä tiedonkulku. 

Uudenmaan erillisratkaisu hyvinvointialueiden hallinnon näkökulmasta

Hallituksen esityksen 5. lakiehdotus sisältää sääntelyn sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla. Lain tarkoituksena on ehdotetun 1 §:n mukaan edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, yhteentoimivat ja kustannusvaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Uudellamaalla.  

Erillisratkaisua koskevan lakiehdotuksen mukaan Uudenmaan maakunnassa on muista maakunnista poiketen neljä hyvinvointialuetta, joille siirretään nykyisin kuntien vastuulla olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Helsingin kaupunki jää hyvinvointialuejaon ulkopuolelle, ja sillä on edelleen näiden palveluiden järjestämisvastuu. Erikoissairaanhoidon ja yliopistolliseen sairaalatoimintaan liittyvien tehtävien osalta tehtäviä on säädetty lailla HUS-yhtymälle. Lisäksi hyvinvointialueet voivat siirtää tehtäviä HUSille lailla säädettävän HUS-järjestämissopimuksen perusteella.  

Perustuslakivaliokunnan mielestä perustuslaista ei sinänsä johdu estettä aluehallinnon ja tehtävien järjestämiselle eri tavoin eri osissa maata, mikäli sille on olemassa asianmukaisia perusteita. Valiokunnan mielestä ihmisten yhdenvertaisuuden kannalta keskeisintä ehdotetussa uudistuksessa on se, että jokaiselle on turvattava yhdenvertaisesti oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin perustuslain 19 §:n 3 momentissa edellytetyllä tavalla. 

Hallituksen esityksessä Uudenmaan erillisratkaisua perustellaan sillä, että Uudellamaalla toiminnalliset lähtökohdat poikkeavat muusta maasta. Uudenmaan jaon useampaan järjestämisvastuussa olevaan tahoon mahdollistavat perustelujen mukaan alueen muuta maata suurempi väestöpohja ja henkilöstön osaamista koskeva laaja resurssipohja. Esityksen perustelujen mukaan erillisratkaisu mahdollistaisi muutoksen hallitummin kuin yhden hyvinvointialueen malli. Keskeisenä tavoitteena on hallituksen esityksen (s. 1 169) mukaan ollut erillisratkaisun avulla turvata myös HUSin toiminta, jolla on sekä Uudellamaalla että yhteistoiminta-alueella alueellisesti ja valtakunnallisesti keskitettyjä erikoissairaanhoidon tehtäviä, joiden hoito tulee uudistuksessa turvata. Uudenmaan maakunnassa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ensisijaisessa vastuussa olevien järjestäjien väestöpohja ei myöskään olennaisesti poikkeaisi maakunnittain muodostetuista hyvinvointialueista. Ainoastaan Itä-Uudenmaan hyvinvointialue kuuluisi pienimpien hyvinvointialueiden joukkoon. Perustuslakivaliokunnan mielestä erillisratkaisulle on lain tarkoitus huomioiden esitetty hyväksyttävät perustelut. 

Helsingin erityisasema

Erillisratkaisua koskevan lakiehdotuksen 3 §:n mukaan Uudenmaan hyvinvointialueet ja Helsingin kaupunki sekä HUS-yhtymä järjestävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Uudellamaalla. Helsingin kaupungille jää siten edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämistehtäviä muista kunnista poiketen. 

Perustuslakivaliokunta on arvioinut Helsingin erityisasemaa erityisesti puuttumisena perustuslain 121 §:ssä turvattuun kunnalliseen itsehallintoon. Hallituksen esityksen perusteluissa arvioidaan valtion ohjauksen merkitystä Helsingin kaupungin osalta kunnallisen itsehallinnon perustuslain suojan kannalta vain hyvin niukasti, mitä perustuslakivaliokunta pitää puutteena. Lausunnon mukaan sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä kehittää sääntelyä Helsingin kaupungin itsehallintoa paremmin huomioivaan suuntaan.  

Perustuslakivaliokunta toteaa, että kunnallisen itsehallinnon perustuslainsuojasta johtuvista syistä sosiaali- ja terveysvaliokunnan on täsmennettävä sääntelyä ja rajattava Helsingin kaupunkiin kohdistuva ohjaus vain lakisääteisiin tehtäviin ja vain ehdottoman välttämättömään nyt arvioitavana olevan valtakunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistuksen kannalta. Tällainen rajaus on edellytyksenä 5. lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntelyä on lisäksi muutettava siten, että siitä käy selkeästi ilmi rajaus, jonka mukaan arviointimenettelyyn liittyvää hyvinvointialueen muuttamista koskevaa aluejakoselvityksen toimittamista koskevaa sääntelyä ei sovelleta Helsingin kaupunkiin. Tällainen rajaus on edellytyksenä 5. lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa perustuslakivaliokunnan edellyttämiä muutoksia yksityiskohtaisista perusteluista tarkemmin ilmenevällä tavalla. 

Hyvinvointialueiden kielellinen asema

Perustuslain 17 §:n 1 momentissa turvattujen, suomen ja ruotsin kieltä koskevien kielellisten oikeuksien toteutuminen on ehdotetuissa kielilain muutoksessa ja sote-järjestämislain 5 §:ssä sidottu viranomaisen kielelliseen asemaan, joka määräytyy sen alueeseen kuuluvien kuntien kielellisen aseman perusteella. Hyvinvointialueen kielellinen asema määräytyy sen alueen kuntien kielellisen jaotuksen perusteella. Kaksikielisen hyvinvointialueen alueella sosiaali- ja terveydenhuolto olisi järjestettävä sekä suomeksi että ruotsiksi. Yksikielisen hyvinvointialueen alueella voi eräin poikkeuksin käyttää ja saada palveluja vain hyvinvointialueen kielellä. Ehdotetun kielilain muutoksen mukaan lakia sovelletaan myös hyvinvointialueella ja hyvinvointiyhtymässä. Esityksen sisältö vastaa nykytilaa eikä siten muuta kielellisiä oikeuksia lain tasolla. Esityksen myötä oikeus saada palveluja sekä suomen että ruotsin kielellä laajenee maantieteellisesti, koska kaksikielisen hyvinvointialueen olisi järjestettävä palvelut molemmilla kielillä myös sen alueeseen kuuluvissa yksikielisissä kunnissa. Samalla kuitenkin palveluista vastuussa olevien alueiden koko kasvaisi ja kielivähemmistön suhteellinen osuus väestöstä pienenee, mikä voi esityksen perustelujen mukaan johtaa kielellisten oikeuksien ja palveluiden kielellisen saavutettavuuden käytännön heikentymiseen. 

Esityksessä ehdotettu sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erikoistason integraatio merkitsee myös, että nykyisten kaksikielisten kuntienkin osalta järjestämisvastuu perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluista siirtyy hyvinvointialueille, joissa ruotsinkielisten osuus jää vähemmistöksi Pohjanmaan hyvinvointialuetta lukuun ottamatta. Esitykseen sisältyy ehdotuksia, joilla pyritään varmistamaan kielellisten oikeuksien käytännön toteutuminen. 

Perustuslakivaliokunta piti lausunnossaan hallituksen esityksen tavoin kielellisten oikeuksien toteutumisen kannalta erityisen merkityksellisenä seikkana sitä, että kielivähemmistöjen suhteellisen osuuden pienentyminen sosiaali- ja terveyspalveluista vastuussa olevilla alueilla saattaa johtaa palveluiden kielellisen saavutettavuuden heikentymiseen. Valiokunta kiinnitti samaan seikkaan huomiota myös edellisestä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista koskeneesta hallituksen esityksestä antamassaan lausunnossa (PeVL 26/2017 vp). Kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisen kannalta perustuslakivaliokunta piti merkittävänä säädettäväksi ehdotettavia kielilautakuntia, joiden tehtävänä on arvioida kielellisen vähemmistön palveluiden saatavuutta, tarvetta ja laatua sekä tehdä näitä seikkoja koskevia ehdotuksia aluehallitukselle. Tämän lisäksi valiokunta kuitenkin korosti, että valtioneuvoston tulee seurata ja arvioida uudistuksen toimeenpanon vaikutuksia kielellisten oikeuksien käytännön toteutumiseen ja ryhtyä tarvittaessa vaadittaviin toimiin varmistaakseen potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuuden saada omakielistä palvelua. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy perustuslakivaliokunnan kantaan. 

Kielellisten oikeuksien toteutumista palvelujen järjestämisessä käsitellään tarkemmin mietinnössä jäljempänä. 

Uudistuksen vaikutukset kuntiin

Kuten perustuslakivaliokunta lausunnossaan toteaa, kunnille jää huolimatta ehdotetusta tehtävien siirrosta hyvinvointialueille edelleen merkittävä määrä paikallisia lakisääteisiä tehtäviä. Lisäksi kunnat voivat yleisen toimialansa puitteissa edelleen ottaa itselleen myös muita tehtäviä. Verotusoikeutta koskevan sääntelyn seurauksena kuntien verotulot laskisivat huomattavasti. Verotulojen vähenemistä vastaa hallituksen esityksen mukaan kuitenkin pääpiirteissään menojen pienentyminen tehtävien siirron johdosta. 

Uudistuksen vaikutukset kuntiin

Valtiovarainvaliokunta huomauttaa lausunnossaan (s. 23—24), että sivistyspalvelut ovat keskeinen kunnille jäävä tehtävä, jonka rahoitus on turvattava niin kunnan omilla toimilla kuin myös valtionosuusrahoituksen riittävyydellä. Valtiovarainvaliokunnan mukaan huomiota tulee tällöin kiinnittää vieraskielisen väestön sekä lasten ja nuorten määrän kasvuun ja siihen osoitetun rahoituksen riittävyyteen. Sivistysvaliokunta pitää välttämättömänä (s. 19), että kunnille turvataan riittävä valtionrahoitus sivistyspalvelujen järjestämiseen. Sivistysvaliokunta ehdottaa lausumaesityksessä, että hallitus varmistaa kuntien mahdollisuudet ja kantokyvyn järjestää sivistyksellisiä perusoikeuksia turvaavat palvelut ja ryhtyy tähän tarvittaviin toimenpiteisiin. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy sivistysvaliokunnan näkemykseen siitä, että uudistuksen myötä kuntien mahdollisuudet järjestää sivistykselliset perusoikeudet on turvattava. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 10). 

Valtionosuusjärjestelmää ehdotetaan esityksessä muutettavaksi siten, että valtionosuusperusteet kuvaavat paremmin kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja. Ehdotuksen taloudelliset vaikutukset kuntien tehtävien rahoitukseen muodostuvat hallituksen esityksen mukaan lähtökohtaisesti neutraaleiksi. Tähän vaikuttavat myös valtionosuusjärjestelmään liitettäväksi ehdotettu järjestelmämuutoksen tasaus ja kuntakohtaisen muutoksen euromääräinen rajaus, joilla pyritään rajaamaan ja lieventämään tehtävien ja valtionosuuksien siirrosta aiheutuvaa muutosta kunnan talouteen.  

Perustuslakivaliokunta on korostanut, että kuntien tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti niiden tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan. Valiokunta on katsonut, että kunnille osoitettavat rahoitustehtävät eivät itsehallinnon perustuslainsuojan takia saa suuruutensa puolesta heikentää kuntien toimintaedellytyksiä tavalla, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan ja siten myös omasta hallinnostaan. 

Hallituksen esityksen mukaisessa uudistuksessa ei sinänsä ole kysymys uusista kunnille annettavista tehtävistä. Perustuslakivaliokunta totesi, ettei sillä ole, huomioiden tulojen vähenemistä lähtökohtaisesti vastaavan menojen vähentymisen, lähtökohtaista huomauttamista sääntelyyn rahoitusperiaatteen näkökulmasta.  

Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan ehdotetusta sääntelystä voi kuitenkin aiheutua eroja esimerkiksi yli 100 000 asukkaan kuntien ja niitä pienempien kuntien rahoitusaseman välillä ja uudistus saattaa kohdella kasvukuntia taantuvia alueita huonommin. Perustuslakivaliokunta on edellyttänyt, että kuntien talouteen vaikuttavaa lainsäädäntöä toimeenpantaessa kiinnitetään vakavaa huomiota maan eri osissa olevien kuntien asukkaiden yhdenvertaiseen kohteluun ja heidän tosiasiallisiin mahdollisuuksiinsa saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. 

Perustuslakivaliokunta painotti, että rahoitusmallin vaikutuksia ja toimivuutta on tarkoin seurattava myös yksittäisten kuntien talouden kestävyyden ja suorituskyvyn kannalta sekä tarvittaessa ryhdyttävä tarvittaviin korjaustoimiin. Valiokunta painotti lisäksi kunnallisen itsehallinnon perustuslaillisen suojan ydinelementtien merkitystä erityisesti yleisen toimialan ja siihen kytkeytyvän verotuksen osalta sekä huolehtimista kuntien mahdollisuudesta edistää asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestää asukkailleen palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Tällä on erityistä merkitystä myös kuntien rahoitusjärjestelmän uudistamishankkeissa. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan sekä valtiovarainvaliokunnan kuulemat asiantuntijat (s. 23) ovat olleet huolissaan, miten kunnat selviävät jatkossa tehtävistään ja investoinneista. Uudistuksen pelätään heikentävän etenkin suurten ja kasvavien kaupunkien kykyä investoida kestävään kasvuun ja huolehtia kaupungin elinvoimasta, kasvusta ja kilpailukyvystä. Huolta on myös siitä, että muutos pienentää talouden dynamiikkaa ja kuntien mahdollisuuksia tasapainottaa omilla toimillaan kunnan taloutta. Uudistuksen nähdään kohtelevan epäoikeudenmukaisesti mm. niitä kuntia, jotka ovat pystyneet esim. tuottavuustoimenpiteiden, rakenteellisten uudistusten sekä volyymietujen kautta pitämään sote-kustannukset tarvevakioitua alemmalla tasolla. Myös hallintovaliokunta huomauttaa asiantuntijakuulemisissa nousseen esiin, että kasvukaupungeilla on haasteita investoida. Hallintovaliokunta edellytti lausunnossaan (s. 65), että kuntien talouden tasapainoa, lainanhoitokykyä ja investointikykyä seurataan säännöllisesti uudistuksen yhteydessä ja sen jälkeen. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 2) 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy valtiovarainvaliokunnan näkemyksiin (s. 23) ja pitää esitettyjä huolia sinänsä aiheellisina, sillä kuntien tulopohjassa tapahtuu erittäin suuria muutoksia, joiden vaikutuksista ei ole tässä vaiheessa täsmällistä tietoa. Pidemmällä aikavälillä muutos kuntien talouteen voi olla suuri, koska kunnallisveron ja yhteisöveron leikkausten jälkeen verotulojen vuosittainen euromääräinen kasvu on nykytilannetta pienempää, mikä voi heikentää kuntien mahdollisuuksia investointeihin ja taloutensa tasapainottamiseen. Suurissa kaupungeissa mm. MAL-velvoitteet ovat taloudellisesti merkittäviä, ja kuntatalouden pitää kyetä niihin vastaamaan. 

Hallituksen esityksessä on kuitenkin pyritty monin tavoin vähentämään uudistuksen kielteisiä vaikutuksia ja huolehtimaan siitä, että uudistus ei sinänsä heikennä eikä paranna minkään kunnan rahoitusasemaa. Esityksen tavoitteena on, että uudistusta edeltävä kunnan tulorahoitusasema säilyisi mahdollisimman ennallaan. 

Valiokunta pitää kuntien näkökulmasta keskeisenä sitä, että uudistuksen yhteydessä kuntien suurimmat riskit siirtyvät hyvinvointialueille, kun väestön sairastavuuteen ja ikääntymiseen liittyvät kustannukset poistuvat kuntataloudesta. Tämä helpottaa ja parantaa erityisesti pienten kuntien käyttötalouden ennustettavuutta ja hallittavuutta. Tämän lisäksi peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää muutetaan siten, että sen perusteena käytettävät valtionosuusperusteet kuvaavat kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää valtiovarainvaliokunnan tavoin (s. 24) perusteltuna lähtökohtaa, jonka mukaan kuntien tulojen ja menojen muutokset rajataan enimmillään +/- 60 euroon asukasta kohden. Osa asiantuntijoista on tosin ehdottanut muutosvaikutuksen nollaamista, mutta silloin rahoitusjärjestelmiin tehtävillä muutoksilla ei olisi lähtökohtaisesti merkitystä, kun nollaaminen jäädyttäisi nykytilanteen. Se olisi erityisen epäedullinen mm. niille kunnille, joilla olisi poikkeuksellisesti huono talousvuosi laskenta-ajankohtana. On kuitenkin selvää, että tämä rajaus aiheuttaa tulonmenetyksiä kunnille tilanteessa, jossa kunnan talous muuttuu muutoinkin voimakkaasti. 

Vaikka muutoksen kielteisiä vaikutuksia pyritään välttämään, on luonnollisesti mahdollista, ettei kuntien elinvoimaisuutta ja toimintakykyä pystytä esitetyillä ratkaisuilla varmistamaan. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää siten valtiovarainvaliokunnan ja hallintovaliokunnan tavoin välttämättömänä seurata ja arvioida huolellisesti uudistuksen toimeenpanoa ja sen vaikutuksia kuntien rahoitukseen ja kuntien talouden tasapainoon sekä alueelliseen kehitykseen ja hyvinvointierojen tasaamiseen. Erikseen on syytä seurata suurten kaupunkien kehitystä ja elinvoimaisuutta. Esille nouseviin epäkohtiin on reagoitava nopeasti ja oikea-aikaisesti. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 1). 

Kuntien omaisuusjärjestelyjä koskeva korvaussääntely

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan uudistuksen toimeenpanosta ja sitä koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annettavaksi ehdotetun lain (6. lakiehdotus, jäljempänä myös voimaanpanolaki) 4 luvussa ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueille siirtyvän omaisuuden omaisuusjärjestelyistä. Uudistuksen seurauksena kuntien omaisuutta sekä sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymissä oleva, viime kädessä kuntien omistukseen kuuluva omaisuus siirtyvät hyvinvointialueen omistukseen. Myös kuntaa sitovat sopimukset ja vastuut siirtyvät hyvinvointialueelle.  

Perustuslakivaliokunta viittaa lausunnossaan (kappale 48—52) edellisellä vaalikaudella korvaussääntelystä antamiinsa kannanottoihin. Perustuslakivaliokunnan mukaan (kappale 53) nyt arvioitavan hallituksen esityksen voimaanpanolakiehdotuksen 43 §:ssä on pääosin otettu huomioon valiokunnan esittämät huomiot. Lausunnon mukaan oikeus korvauksen saamiseen on kuitenkin edelleen sidottu vain kunnallisveroprosentin laskennalliseen korotustarpeeseen. Vaikka korvausrajaa on alennettu, ei nyt ehdotettu sääntely korvauksesta täysin vastaa perustuslakivaliokunnan edellyttämää. 

Perustuslakivaliokunta pitää ongelmallisena (kappale 54), että valiokunnan säätämisjärjestyskysymyksenä pitämä vaatimus sivuutetaan esityksessä viittaamalla lähinnä yksityisen konsultin tekemään tutkimukseen, joka hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluiden mukaan todistaa, ettei veronkorotustarpeen rinnalle ole esitettävissä toista arviointiperustetta, joka selkeästi osoittaisi sellaista omaisuusjärjestelyistä aiheutuvaa kunnan taloudellisen itsehallinnon vaarantumista, jota veronkorotuspaine ei jo osoittaisi (s. 1 162—1 163). Perustuslakivaliokunnan mielestä voimaanpanolakiehdotuksen 43 §:n sääntelyä korvauksen edellytyksistä on täydennettävä myös muilla kriteereillä, jotka turvaavat kunnan taloudellisen itsehallinnon. Tällainen muutos on edellytyksenä voimaanpanolakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunnan mielestä sanottu täydennys voidaan muotoilla esimerkiksi nyt ehdotettua sääntelyä täydentäväksi edellytykseksi korvauksen maksamisesta, jos muu erityinen syy osoittaa omaisuusjärjestelyn ilmeisesti vaarantavan kunnan mahdollisuuden päättää omasta taloudestaan. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että voimaanpanolain 43 §:ää on tarpeen tarkentaa perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella. Voimaanpanolain 43 §:n 2 momenttiin ehdotetaan lisättäväksi kunnan taloudellista itsehallintoa turvaava säännös, jonka mukaan kunnalla on oikeus saada korvausta omaisuusjärjestelyihin liittyvistä välittömistä kustannuksista, vaikka momentin mukainen korvausraja ei ylittyisi, jos kunnan mahdollisuus päättää omasta taloudestaan ilmeisesti vaarantuu. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän uudistaminen

Integraatio ja hyvinvointialueen järjestämisvastuu sosiaali- ja terveyspalveluista

Ehdotetussa uudistuksessa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirretään kokonaisuudessaan pelastustoimen kanssa kuntaa suuremmille hyvinvointialueille. Uudellamaalla uudistus on tarkoitus toteuttaa alueen erityispiirteet huomioiden.  

Hyvinvointialueista muodostuu nykyistä kantokykyisempien toimijoiden yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelurakenne, jolloin palvelut kootaan yhden päätöksenteon, johtamisen ja budjetoinnin alle eli integroitaisiin samaan hallinnolliseen rakenteeseen.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio. Palvelurakenne sisältää itsessään aidon kannusteen huolehtia asiakkaan palveluista tarveperusteisesti, oikea-aikaisesti ja kustannusvaikuttavasti, kun yksi järjestäjä vastaa asiakkaan kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Järjestäjällä ei näin ollen ole mahdollisuutta siirtää vastuuta asiakkaan tai potilaan palveluista toisaalle. Myös vastuu annettavien palvelujen eri osakokonaisuuksien kustannuksista on yhdellä taholla. Nykyrakenne sisältää mahdollisuuden osaoptimointiin siirtämällä vastuuta palvelusta ja sen aiheuttamista kustannuksista toiselle järjestäjälle, kun erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu on erillään peruspalveluista. Rakenteellisella uudistuksella on siten valiokunnan mielestä merkittävä vaikutus palvelujen toteutumiseen ja niistä aiheutuviin kustannuksiin, eikä hallintorakenteiden merkitystä voi sivuuttaa keskittymällä ainoastaan palvelujen sisällölliseen kehittämiseen, jos perustana on heikot rakenteet, joissa ei varmisteta kaikille järjestäjille riittävää kantokykyä ja osaamista. 

Valiokunnan näkemyksen mukaan rakenteellinen integraatio mahdollistaa myös nykyjärjestelmää merkittävästi paremmin palvelujen toiminnallisen uudistamisen. Rakenteessa, jossa yksi taho vastaa toiminnan toteutuksesta, palvelujen järjestäjällä on mahdollisuus toteuttaa merkittäviä toiminnallisia uudistuksia palveluprosesseissa, kun se vastaa palvelujen kokonaisuudesta ja sillä on alaisuudessaan eri toiminnoista vastaava henkilöstö. Järjestäjä kykenee vaikuttamaan palvelukokonaisuuden organisointiin ja siihen käytettävien voimavarojen painotukseen kohdentamalla rahoitusta sosiaali- ja terveydenhuollon sisällä sen eri osiin siten, että palvelujen toteutus tapahtuu mahdollisimman oikea-aikaisesti ja vaikuttavasti. Tämä vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa, kun järjestäjällä on kannuste vähentää usein kalliimpien ja myös potilaan kannalta raskaampien erikoissairaanhoidon palvelujen tarvetta huolehtimalla siitä, että ihmiset saavat apua terveysongelmiin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Kun palveluprosesseja on mahdollista kehittää eri kokonaisuutena ja painopistettä siirtää korjaavista palveluista ennalta ehkäiseviin tai varhaisemmassa vaiheessa annettaviin palveluihin, vältetään sosiaalisten ongelmien sekä sairauksien kehittymistä vaikeammaksi. Tämä vähentää paitsi inhimillistä kärsimystä myös palvelujärjestelmän kustannuksia. 

Valiokunta pitää erityisen tärkeänä sosiaalihuollon aseman vahvistumista. Moniin ihmisten sosiaalisiin ongelmiin sekä arjessa pärjäämisen vaikeuksiin vaikuttamalla pystytään parantamaan ihmisten hyvinvointia sekä estämään terveysongelmien syntymistä tai etenemistä. Sosiaalihuollon liittäminen saman järjestäjän vastuulle luo merkittävän kannusteen hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle ja sosiaalisten ongelmien vähentämiselle. 

Palvelujen integroiminen nykyistä merkittävästi kantokykyisemmille järjestäjille varmistaa myös henkilöstön saatavuutta ja osaamisen hyödyntämistä tasaisesti väestön palvelujen toteutuksessa. 

Nykyistä suurempien integroitujen järjestäjien muodostaminen edistää valiokunnan näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon saatavuutta, laatua ja yhdenvertaisuutta sekä hillitsee kustannusten kasvua. Valiokunta pitää palvelujen sujuvan toteutuksen sekä kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta perusteltuna rakenteellista uudistusta, jossa integraatio toteutetaan kokoamalla vastuu yhdelle, riittävän kantokykyiselle järjestäjälle.  

Myös jo integroiduista sosiaali- ja terveydenhuollon vapaaehtoisista kuntayhtymistä saadut kokemukset ovat osoittaneet edellä todettujen hyötyjen olevan saavutettavissa. 

Valiokunta korostaa, että rakenteellinen ja hallinnollinen uudistus ei yksin ratkaise kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen kytkeytyviä uudistamistarpeita. Rakenteellinen uudistus luo kuitenkin perustan sille, että toiminnallisia ja sisällöllisiä uudistuksia pystytään hyvällä johtamisella tehokkaasti toteuttamaan. Epätarkoituksenmukaiset ja heikot rakenteet tekevät vaikeaksi ja osin mahdottomaksi laajempien toiminnallisten uudistusten toteutuksen. 

Pelastustoimen integroiminen samalle järjestäjälle. Uudistuksella toteutettavalla rakenteellisella integraatiolla on tarkoitus varmistaa toiminnalliset hyödyt pelastustoimeen kuuluvan pelastustoiminnan sekä sosiaali- ja terveystoimen ensihoitopalvelun kesken. 

Pelastustoimi tuottaa nykyisin valtaosan sosiaali- ja terveystoimen vastuulla olevista kiireellisistä ensihoitopalveluista. Tätä toimintamallia on mahdollista jatkaa myös uudistuksen jälkeen. Valiokunta pitää perusteltuna pelastustoimen siirtämistä sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa samalle järjestäjälle, koska tällöin ensihoito- ja ensivastetehtävissä sekä pelastustoiminnassa voidaan käyttää samaa asemaverkostoa, samoja tukitoimintoja, osin samaa henkilöstöä, samoja toimintamalleja ja yhteisiä harjoituksia sekä yhteistä vara- ja suuronnettomuusvalmiutta. Myös sopimuspalokuntia voidaan käyttää pelastustoimen tehtävien ohella ensivastetoiminnassa. Integraatio tuottaa siten synergiahyötyjä ja tukee myös varautumista poikkeusoloihin. Edellä esitetyistä syistä valiokunta pitää perusteltuna ehdotettua hallintorakennetta, jossa hyvinvointialueille siirretään sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi myös pelastustoimi. 

Uudenmaan erillisratkaisu ja integraatio. Ehdotetussa ratkaisussa Uudellemaalle luodaan erillisratkaisu, jossa alue jaetaan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuussa olevalle neljälle hyvinvointialueelle, ja Helsingin kaupunki järjestää palvelut kaupunkina. HUS-yhtymä on järjestämisvastuussa niistä erikoissairaanhoidon toiminnoista, joista laissa erikseen säädetään tai joista sovitaan järjestämissopimuksessa.  

Uudenmaan erillisratkaisu on hallituksen esityksen mukaan (s. 231) perusteltu erityisesti alueen suureen kokoon liittyvien toimeenpanon riskien minimoimiseksi.  

Valiokunta toteaa, että Uudellamaalla ei muodosteta vastaavaa rakenteellista integraatiota kuin muualla Suomessa, joten alueelle ei muodostu rakenteen kautta suoraan vastaavia kannusteita kuin muilla hyvinvointialueilla.  

Valiokunta pitää ratkaisua kuitenkin hallituksen esityksessä todettujen perusteiden valossa nyt toteutettavan uudistuksen yhteydessä tarkoituksenmukaisena. Toimeenpanon hallittavuus on ratkaisevaa, jotta palvelut eivät muutosprosessin suuruuden johdosta vaarantuisi.  

Valiokunta toteaa, että myös Uudellamaalla luodaan ehdotetulla ratkaisulla nykyistä kantokykyisempiä perustason palvelujen järjestäjiä ja säädetään Helsingin kaupunkia lukuun ottamatta sama hyvinvointialuehallinto. Siten muutos vie Uudellamaalla palvelurakennetta samaan suuntaan kuin muualla maassa, vaikka integraatio kokonaisuuden osalta jääkin toteutumatta. Ehdotetun HUS-järjestämissopimuksen avulla myös Uudellamaalla on valiokunnan näkemyksen mukaan mahdollisuus sopimusperusteisesti toteuttaa uudella tavoin toiminnallista yhteistyötä. Tämän yhteistyön kautta Uudellamaalla on nykyistä paremmat mahdollisuudet toteuttaa palvelujen kokonaisuuteen toiminnallisia muutoksia siten, että palvelut toteutuisivat asiakkaiden ja potilaiden näkökulmasta vastaavalla tavoin palvelutarpeen ilmetessä mahdollisimman sujuvasti ja oikea-aikaisesti ilman, että syntyy osaoptimointia siitä, vastaako palvelusta jokin Uudenmaan hyvinvointialue vaiko HUS-yhtymä. Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä, että Uudenmaan rakenneratkaisua seurataan ja arvioidaan suhteessa muualla toteutettavaan rakenteelliseen integraatioon palvelujen oikea-aikaisen saatavuuden ja kustannuskehityksen näkökulmasta. 

Hyvinvointialueen järjestämisvastuu

Hyvinvointialue vastaa sote-järjestämislain 8 §:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja on järjestämisvastuussa asukkaidensa sosiaali- ja terveydenhuollosta. Järjestämisvastuun sisällöstä säädetään hyvinvointialueesta annetun lain 7 §:ssä, jonka mukaan hyvinvointialue vastaa muun muassa järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, tuottamistavan valinnasta, tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta sekä viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä.  

Hyvinvointialueella on sote-järjestämislain mukaan oltava riittävä osaaminen, toimintakyky ja valmius vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, ja sen on huolehdittava asukkaidensa palvelutarpeen mukaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuudesta kaikissa tilanteissa. Järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi hyvinvointialueella on oltava palveluksessaan toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö sekä hallinnollinen ja muu henkilöstö, hallinnassaan asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet sekä muut tarvittavat toimintaedellytykset. Lisäksi hyvinvointialueella on oltava järjestämisvastuunsa toteuttamisen edellyttämä riittävä oma palvelutuotanto. 

Viime vaalikauden valinnanvapauslakiehdotusta arvioidessaan perustuslakivaliokunta katsoi, että julkisella vallalla on perustuslain 19 §:stä seuraava velvollisuus ylläpitää riittävästi omaa tuotantoa sen varmistamiseksi, että se voi kaikissa tilanteissa turvata jokaiselle riittävät ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut (PeVL 15/2018 vp, s. 16). Perustuslaista ei kuitenkaan johdu tarkkoja rajoja oman tuotannon määrälle tai sen toteuttamisen tavoille. Perustuslakivaliokunnan mielestä oleellista on varmistaa lainsäädännössä se, että vastuussa oleva järjestäjä voi kaikissa tilanteissa turvata sosiaali- ja terveyspalveluiden riittävän saatavuuden. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy perustuslakivaliokunnan lausuntoon. Jotta hyvinvointialue pystyy tosiasiassa huolehtimaan järjestämisvastuuseensa kuuluvista edellä kuvatuista tehtävistään, edellyttää se valiokunnan näkemyksen mukaan käytännössä sitä, että hyvinvointialueella on riittävästi myös omaa palvelutuotantoa sekä omaa henkilöstöä ja osaamista tehtävistään suoriutumiseksi. Oma palvelutuotanto on myös edellytys hyvinvointialueen tarvitsemalle tilaajaosaamiselle sekä hankkimiensa palvelujen valvontaan tarvittavalle osaamiselle. Hyvinvointialueen henkilöstövoimavarojen sekä osaamisen tulee valiokunnan näkemyksen mukaan olla sellaista, että vastuut kyetään myös tosiasiassa hoitamaan. Siten pelkkä muodollisten vastuuhenkilöiden osoittaminen ei ole riittävää, vaan osaamispohjan tulee olla eri toimintojen ja erikoisalojen näkökulmasta myös käytännössä riittävä. Vastuunkanto ei saa muodostua näennäiseksi, vaan vastuut tulee kyetä tosiasiallisesti paitsi hoitamaan väestö- ja yksilötasolla myös valvomaan sekä tarvittaessa puuttumaan yksilötasolla tilanteisiin, joissa palvelujen taso ja laatu eivät toteudu vastuiden mukaisesti. 

Ehdotettu sääntely varmistaa valiokunnan näkemyksen mukaan järjestäjälle kyvykkyyden ja osaamisen sekä sellaisen oman tuotannon kapasiteetin, jonka turvin sen on mahdollista myös erilaisissa häiriötilanteissa sopeuttaa omaa tuotantoaan siten, että myös häiriön kohteena olevat palvelut kyetään turvaamaan, kunnes tuotanto saadaan vakautettua.  

Valiokunta pitää kannatettavana ratkaisua, jossa omalle palvelutuotannolle ei aseteta tiettyjä määrällisiä tai prosentuaalisia osuuksia tuotannosta. Myös tämä antaa eri hyvinvointialueille mahdollisuuden arvioida eri toimintojen osalta määrällisesti ja alueellisesti oman tuotannon ja ostopalvelujen tarkoituksenmukaista suhdetta siitä näkökulmasta, että sillä on mahdollisuus varmistaa palvelujen saatavuus kaikissa tilanteissa.  

Palvelujen hankkiminen yksityiseltä palveluntuottajalta

Valiokunta pitää kuitenkin selvänä, että hyvinvointialueella on oltava riittävästi omaa palvelutuotantoa niin sosiaalihuollossa kuin terveydenhuollon perustasolla ja erikoissairaanhoidossa. Siten esimerkiksi perusterveydenhuollon ulkoistaminen ei ole mahdollista kokonaan tai siten, että oma tuotanto jää keskeisten toimintojen osalta vain väestöpohjaltaan pieniin kuntiin. Valiokunta pitää perusteltuna myös esitettyä lähtökohtaa, että myös näiden ylätason sektoreiden sisällä oman palvelutuotannon on oltava riittävää ja laaja-alaisesti toiminta-alueen tehtävät kattavaa siten, ettei jotakin lääketieteen erikoisalaa tai jotakin muuta palvelualaa, esimerkiksi kaikkea perustason suunhoitoa, kaikkia ikääntyneiden palveluja, kaikkia vammaispalveluja, kaikkia lastensuojelun palveluja tai kaikkia kuntoutuksen palveluja, ole kokonaan ulkoistettu, vaan kullakin sektorilla olisi riittävästi myös hyvinvointialueen omaa osaamista. Esimerkiksi hyvinvointialueen yksittäisten terveysasemien ulkoistus olisi kuitenkin mahdollista. Tämä voi valiokunnan näkemyksen mukaan myös edistää tuotannon tehokkuutta, kun omaa tuotantoa on mahdollista verrata ulkoistetun terveysaseman tuotannon tehokkuuteen ja laatuun. Oman tuotannon riittävyyttä tulee arvioida suhteessa koko hyvinvointialueen laajuiseen palvelutuotantoon.  

Vastuut tulee kyetä toteuttamaan hyvinvointialueella siten, että järjestäjä tosiasiallisesti kykenee ohjaamaan ja valvomaan toimintaa käytännössä sekä sisällöllisesti että maantieteellisesti eri tehtäväalueilla. Esimerkiksi vastaavalla lääkärillä on oltava järjestämisvastuun toteuttamiseksi hyvinvointialueen omassa palvelutuotannossa riittävä määrä virkasuhteisia terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotta sekä väestötason että yksilötason vastuu kyetään toteuttamaan käytännössä kaikilla lääketieteen aloilla ja myös kaikissa osissa hyvinvointialuetta. 

Valiokunta toteaa, että myös meneillään oleva covid-19-epidemia on osoittanut, että hyvinvointialueen on kyettävä myös käytännössä ohjaamaan ja johtamaan esimerkiksi tartuntatautilainsäädännön sekä valmiuslainsäädännön mukaiset vastuut yhtenäisesti koko hyvinvointialueen laajuisesti kaikissa sen vastuulla olevissa toiminnoissa ja toimipisteissä. Hyvinvointialueen oman henkilöstön määrä tulee mitoittaa siten, että virkavastuulla tapahtuva johtaminen, ohjaus ja valvonta ulottuvat hyvinvointialueen kaikille tehtäväaloille ja myös maantieteellisesti hyvinvointialueen alueen eri osiin. 

Palvelujen hankkiminen yksityiseltä palveluntuottajalta

Ehdotetun sote-järjestämislain 3 luvussa säädetään palvelujen hankkimisesta yksityiseltä palveluntuottajalta.  

Hyvinvointialue voi sote-järjestämislain 12 §:n mukaan tuottaa asiakkaalle annettavia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja hankkimalla niitä yksityiseltä palveluntuottajalta sopimukseen perustuen, jos palvelujen hankkiminen yksityiseltä palveluntuottajalta on tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. Hyvinvointialueen on huolehdittava järjestämisvastuustaan riippumatta siitä, kuinka se palvelut toteuttaa. Järjestämisvastuuseen kuuluu ehdotetun hyvinvointialuelain 7 §:n mukaan tuottamistavan valinnan lisäksi muun muassa vastuu palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä. Järjestäjä vastaa myös palvelujen tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta sekä viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä. Järjestäjällä on siten hyvin syvälle tuotantoon ulottuvaa vastuuta riippumatta siitä, tuottaako se palvelut itse vai hankkiiko se ne esimerkiksi ostopalveluna.  

Hankittavien palvelujen on lisäksi sote-järjestämislain 12 §:n mukaan oltava sisällöltään, laajuudeltaan ja määrälliseltä osuudeltaan sellaisia, että hyvinvointialue pystyy huolehtimaan kaikissa tilanteissa järjestämisvastuunsa toteuttamisesta myös hankittavien palvelujen osalta. Lain 12 §:ssä säädetään lisäksi niistä palveluista, joita hyvinvointialue ei saa hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta. Valiokunta korostaa, että sääntely ei tarkoita sitä, että hyvinvointialueen tulisi ylläpitää poikkeustilanteisiin varautuen palveluissaan ylikapasiteettia, vaan sen oman tuotannon tulee olla niin riittävää, että se kykenee erilaisissa poikkeustilanteissa sopeuttamaan toimintaansa siten, että palvelut turvataan. 

Yksityisellä palveluntuottajalla on oltava 14 §:ssä tarkoitetulla tavalla hyvinvointialueen hankkimien palvelujen sisältöön ja laajuuteen nähden riittävä osaaminen, palveluksessaan toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö sekä muut riittävät toimintaedellytykset. Lisäksi sen on oltava riittävän vakavarainen, jotta se pystyy huolehtimaan toiminnasta, sen jatkuvuudesta ja lakisääteisten velvollisuuksiensa täyttämisestä. Yksityisen palveluntuottajan on nimettävä toiminnasta vastaava vastuuhenkilö sekä toiminnan laatuun ja laajuuteen nähden riittävä määrä toimintokohtaisia vastuuhenkilöitä. 

Ehdotettu sääntely on perustuslakivaliokunnan mukaan (kappale 78) merkityksellistä perustuslain 124 §:n kannalta, jonka mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. Perustuslakivaliokunta totesi (kappale 79), että ehdotettava sääntely täyttää perusratkaisuiltaan hyvin perustuslain 124 §:stä johtuvat vaatimukset. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää ehdotettuja palvelujen hankintaa koskevia säännöksiä perusteltuina. Valiokunta korostaa, että yksityisiä palveluntuottajia koskevilla vaatimuksilla turvataan hankittavien palvelujen laatua, asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä palvelutoiminnan jatkuvuutta. Annettaessa julkinen hallintotehtävä yksityisen palveluntuottajan hoidettavaksi on perustuslain 124 §:n mukaan varmistuttava siitä, ettei siirto vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Tämä edellyttää sitä, että yksityiselle palveluntuottajalle asetetaan lainsäädännössä tietyt toimintaedellytykset ja vaatimukset, jotka sen tulee täyttää.  

Valiokunnan näkemyksen mukaan sääntely jättää järjestäjälle päätösvallan siitä, miten se tuottaa palvelut mahdollistaen laajan yksityisen palvelutuotannon hyödyntämisen palvelujen järjestämisessä monituottajuusmallilla. Samalla kuitenkin ehdotetut säännökset turvaavat järjestäjän asemaa järjestämisvastuun toteuttamisessa siten, että järjestäjällä on riittävä osaaminen ja se kykenee tosiasiassa myös yksityisiltä palveluntuottajilta hankittujen palvelujen osalta hoitamaan sote-järjestämisvastuuseen kuuluvat vastuut muun muassa palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä sekä tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta. Koska valvovat viranomaiset perustavat arviointinsa lainsäädäntöön, luo ehdotettu sääntely valiokunnan näkemyksen mukaan myös valvoville viranomaisille nykyistä paremmat mahdollisuudet arvioida, täyttyvätkö yhtäältä järjestämisvastuun edellytykset sekä toisaalta yksityisen palveluntuottajien toiminnan edellytykset. 

Valiokunta pitää tärkeänä, että ehdotetun sääntelyn puitteissa hyvinvointialueilla kehitetään oman palvelutuotannon ja yksityiseltä hankittujen palvelujen vertailukelpoisuutta, jotta erilaisten tuotantomuotojen laatuun ja kustannusvaikuttavuuteen liittyvä tieto tulee osaksi hyvinvointialueiden tuotantotapojen valintaa tukevaa päätöksentekoa.  

Valiokunta korostaa, että hyvinvointialueiden hankintapolitiikan käytännön toteutuksella on vaikutuksia palveluiden käyttäjiin sekä markkinoihin. Valiokunta näkee, että hankittaessa verorahoitteisia julkisia sosiaali- ja terveyspalveluja yksityisiltä palveluntuottajilta, tulee hankinnoissa korostaa palvelun laatua ja asiakaslähtöisyyttä. Lisäksi hyvinvointialueiden tulee hankintalainsäädännön puitteissa pyrkiä mahdollistamaan myös itsenäisten ammatinharjoittajien, pienten ja keskisuurten yritysten sekä kolmannen sektorin toimijoiden osallistumista palveluiden tuotantoon. 

Valiokunta tarkastelee seuraavaksi tiettyjä erityiskysymyksiä liittyen palvelujen hankkimiseen yksityiseltä palveluntuottajalta. 

Alihankinta

Perustuslain 124 § edellyttää myös, ettei yksityinen palveluntuottaja voi ilman laissa annettua valtuutusta hankkia alihankintana julkisia hallintotehtäviä sisältäviä palveluja. Ehdotetun sote-järjestämislain 17 § mahdollistaa sen, että hyvinvointialueelle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottava yksityinen palveluntuottaja voi hankkia omaa toimintaansa täydentäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tai omaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöään täydentävää työvoimaa alihankkijalta. Pykälässä säädetään tarkemmin alihankinnan edellytyksistä.  

Perustuslakivaliokunta on tulkintakäytännössään suhtautunut julkisen hallintotehtävän edelleen siirtämiseen eli subdelegointiin pidättyväisesti. Jotta nyt ehdotettavat säännökset täyttävät perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännön mukaiset vaatimukset, on valmistelussa arvioitu, että täydentäväksi palvelutoiminnaksi voidaan katsoa osuus, joka olisi enintään 49 % yksityisen palveluntuottajan hyvinvointialueelle tuottamista palveluista, mikä on kirjattu sote-järjestämislain yksityiskohtaisiin perusteluihin (s. 697 ja 712). Ostopalveluntuottajalla on lisäksi oltava sote-järjestämislain 14 §:n mukaan hyvinvointialueen hankkimien palvelujen sisältöön ja laajuuteen nähden riittävä osaaminen, palveluksessaan toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö sekä muut riittävät toimintaedellytykset. Hyvinvointialueen tulee valvoa ostopalveluntuottajiaan ja alihankkijoitaan, mihin liittyen sen olisi myös hyväksyttävä ostopalveluntuottajan alihankkijat. Tällä turvattaisiin perustuslakivaliokunnan edellyttämiä vaatimuksia: riittävää viranomaisvalvontaa ja alihankkijalle asetettuja laatu- ja muita vaatimuksia. 

Alihankintaa koskevan sääntelyn osalta perustuslakivaliokunta totesi nyt tarkastettavana olevaa esitystä arvioidessaan, että siinä on pääosin otettu asianmukaisesti huomioon perustuslakivaliokunnan kannanotot alihankinnasta eikä alihankintaa koskeva 17 §:n sääntely nyt käsillä olevassa sääntely-yhteydessä muodostu ongelmalliseksi (kappale 80). Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan alihankinnasta nyt ehdotettua väljempikin sääntely on mahdollinen, kunhan sääntely täyttää perustuslain 124 §:ssä asetetut edellytykset. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ei ehdota alihankintaa koskeviin säännösehdotuksiin muutoksia. Valiokunta toteaa, että yksityisellä palveluntuottajalla voi olla suuri osa henkilöstöstään myös toimeksiantosopimussuhteessa (eli alihankkijoina), kun se tuottaa palveluja hyvinvointialueelle. Lisäksi esimerkiksi täysin yksityisesti järjestetyissä (asiakkaiden itse maksamissa tai vakuutusyhtiön maksamissa) palveluissa sekä työnantajan järjestämässä työterveyshuollon sairaanhoito- ja muissa terveyspalveluissa ei ole estettä käyttää 100-prosenttisesti alihankkijoita eli toimeksiantosopimussuhteista henkilöstöä. 

Sote-järjestämislakiehdotuksessa ei ole ehdotettu sallituksi alihankinnan edelleen ketjuttamista, joten palveluntuottajan alihankkija ei voisi hankkia palveluja edelleen seuraavalta alihankkijalta. Tällöin ketjun viimeisenä oleva tuottaja olisi hyvin etäällä hyvinvointialueen valvonnasta. 

Valiokunnan kuulemisissa on tuotu esiin, että ketjutuksen kieltoon liittyen säännösten perusteella jää jossain määrin tulkinnanvaraiseksi, katsotaanko sellaiset ammatinharjoittajat, jotka toimivat samanaikaisesti useammassa yksityisessä yrityksessä, näiden yritysten ketjutetuiksi alihankkijoiksi. Myös osuuskuntien kohdalla huoli ketjutuksen kiellosta on nostettu esiin.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että pienten ja keskisuurten yritysten mahdollisuuksia päästä palveluntarjoajiksi voidaan hyvinvointialueella edistää esimerkiksi hyväksymällä yhteistarjoukset erilaisilta ryhmittymiltä, kuten osuuskunnilta tai muilta yhteistyöryhmiltä. Tällöin hyvinvointialue tekee mahdollisen hankintasopimuksen palvelun hankkimisesta ryhmittymän kunkin jäsenen kanssa erikseen eli kyse on palvelujen hankkimisesta 12 §:ssä tarkoitetulla tavalla suoraan kyseiseltä yksityiseltä palveluntuottajalta eikä kyseessä ole alihankinnan ketjuttaminen. Ammatinharjoittajien samanaikainen toimiminen useassa yrityksessä ei vaikuta tarkasteluun alihankinnan ketjuttamisesta. Ammatinharjoittajien on edelleen mahdollista toimia samanaikaisesti useidenkin yksityisten palveluntuottajien alihankkijana sekä hyvinvointialueen palveluntuottajana 

Yksityisessä terveyspalveluiden tuotannossa toimitaan nykyisin tavanomaisesti toimintamallilla, jossa merkittävä osa asiakaspalveluiden tuottajista toimii itsenäisinä ammatinharjoittajina. Hyvinvointialue voi tehdä sopimuksen palvelujen hankinnasta kunkin itsenäisen ammatinharjoittajan kanssa erikseen. Tällainen toimintamalli  on esimerkiksi  käytössä varsin  laajamittaisena HUSin hankkimissa psykoterapiapalveluissa. Palvelut voidaan myös hankkia sellaiselta yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajalta, jolla on palveluksessaan tarvittava ammattihenkilöstö. Näissä edellä mainituissa malleissa kyse ei ole alihankinnasta. Kolmannessa mallissa tuottajana toimii osin yksityinen palvelutuottaja, ja sen lisäksi alihankkijoina itsenäisiä ammatinharjoittajia. Yksityisen terveyspalvelun tuottajalla tulee olla lupaviranomaisen hyväksymä terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja. Valiokunta korostaa, että alihankinnassa olennaista on sekä hyvinvointialueen että ostopalvelusopimuksen tekevän yksityisen palveluntuottajan alihankkijaan kohdistuva riittävä valvonta.  

Valiokunta katsoo, että alihankinnan rajoittaminen tietyllä prosenttiosuudella ei ole tarkoituksenmukaista, vaan olennaista on alihankinnan valvonnan ja palvelutuotantoon liittyvien vastuiden järjestäminen. Myös perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan, että väljempikin sääntely on mahdollista, ja painottaa valvonnan keskeistä merkitystä. Valiokunta edellyttää, että valtioneuvosto selvittää lainsäädännön muutostarpeet alihankinnan osalta mahdollistaen tarkoituksenmukaisen alihankinnan ja antaa tarvittaessa korjausehdotukset eduskunnalle. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 3) 

Hyvinvointialueiden omistamien yhtiöiden asema

Ehdotetun sote-järjestämislakiehdotuksen 2 §:n 4 momentin yksityisen palveluntuottajan määritelmään kuuluvat myös julkisomisteiset yhteisöt, kuten yhden tai useamman hyvinvointialueen yksinomaisessa määräysvallassa olevat yhteisöt. Myös hyvinvointialueen, kunnan ja valtion omistamiin yhteisöihin sovelletaan siten lain 3 luvun säännöksiä palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palveluntuottajilta. Siten niiden palvelutuotanto ei kuulu hyvinvointialueiden omaan tuotantoon. 

Perustuslakivaliokunta on viime vaalikauden sote-esityksen käsittelyn yhteydessä todennut, että maakunnan perustuslain 19 §:stä seuraava velvollisuus on ylläpitää riittävästi omaa tuotantoa sen varmistamiseksi, että se voi kaikissa tilanteissa turvata jokaiselle riittävät ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut (PeVL 15/2018 vp, s. 16). Perustuslakivaliokunta totesi, että kun perustuslain 6 §:n ja 19 §:n 3 momentin kokonaisuus edellyttää, että julkisen vallan on turvattava lailla yhdenvertaisella tavalla jokaiselle oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin, lainsäädännössä on varmistettava, että järjestämisvastuussa olevalla maakunnalla on sekä riittävät taloudelliset voimavarat että muutoinkin riittävä henkilöstöä, tiloja ja laitteistoja koskeva kapasiteetti tuottaa riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Näiden vaatimusten tulee perustuslakivaliokunnan mukaan toteutua paitsi kunkin maakunnan sisällä myös koko valtakunnan tasolla (PeVL 15/2018 vp, s. 17—18). 

Perustuslakivaliokunta edellytti sittemmin säätämisjärjestyskysymyksenä sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksen sääntelyä täsmennettävän siten, että siinä määritellään säädösperustaisesti perustuslakivaliokunnan käytännössä edellytetty maakunnan liikelaitoksen velvollisuus ylläpitää sellaista palvelutuotannon tasoa ja valmiutta, että se kykenee näillä keinoin kaikissa tilanteissa asianmukaisesti turvaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden riittävän saatavuuden ja tarvittaessa välittömästi puuttumaan korvaavan palvelutuotannon keinoin mahdollisiin palveluiden saatavuutta vaarantaviin tilanteisiin (PeVL 65/2018 vp, s. 17). 

Perustuslakivaliokunnan lausunnon (PeVL 17/2021 vp) mukaan nyt ehdotettu sääntely täyttää perustuslakivaliokunnan käytännössä palvelujen järjestäjän omalle tuotannolle asetetut vaatimukset.  

Hyvinvointialueiden omistamien yhtiöiden asema

Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että se arvioi tässä lausunnossa nyt ehdotettua sääntelyä eikä laajemmin sitä, millaisilla mahdollisilla muilla lainsäädännöllisillä ratkaisuilla sosiaali- ja terveydenhuoltoa voitaisiin järjestää perustuslain mukaisesti. Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan kuitenkin, että ehdotonta estettä julkisomisteisen yhteisön ehdotettua laajemmalle asemalle osana omaa tuotantoa ei valiokunnan mielestä ole, kunhan perustuslain 124 §:ssä säädetyt edellytykset täyttyvät annettaessa julkisia hallintotehtäviä julkisomisteiselle yhteisölle, sillä julkisomisteiset yhteisöt eivät ole perustuslain 124 §:ssä tarkoitettuja viranomaisia. Perustuslakivaliokunta on pitänyt välttämättömänä ja hyvään lainsäädäntötapaan kuuluvana, että etenkin silloin, kun laajakantoiseen hallituksen esitykseen esitetään tehtäviksi hyvin merkittäviä ja esityksen perusratkaisuihin olennaisesti vaikuttavia muutoksia, asian valmistelu osoitetaan valtioneuvoston tehtäväksi. Hallitus voi tällöin antaa asiasta joko kokonaan uuden esityksen tai perustuslain 71 §:ssä tarkoitetun täydentävän esityksen.  

Valtiovarainvaliokunta pitää (s. 19) välttämättömänä, ettei hyvin toimivien julkisomisteisten yhtiöiden eikä myöskään osuuskuntien asemaa vaikeuteta. Ne tuottavat skaalaetuja ja lisäävät siten mahdollisuuksia palvelutuotannon tuottavuuden ja tehokkuuden parantamiseen. Hallintovaliokunnan lausunnon (s. 15) mukaan jää epäselväksi, pystyisivätkö lääketieteellisiä tukipalveluita (esim. laboratoriopalvelut) tuottavat sidosyksiköt toimimaan nykyisellä tavalla. Hallintovaliokunnan käsityksen mukaan esitystä on tarpeen tarkentaa tältä osin. Myös sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on nostettu esiin hyvinvointialueiden omistamien yhtiöiden asema uudistuksessa. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ei ehdota muutoksia hallituksen esityksen mukaiseen perusratkaisuun siitä, että hyvinvointialueiden omistamien yhteisöjen palvelutuotanto ei kuulu hyvinvointialueiden omaan tuotantoon, vaan se rinnastetaan yksityisten palveluntuottajien tuotantoon. Hyvinvointialueen riittävä oma sote-palvelutuotanto on palvelujen järjestäjän eli viranomaisen omaa tuotantoa. Riittävää omaa palvelutuotantoa koskevan vaatimuksen taustalla on edellä todetut perustuslakivaliokunnan viime vaalikaudella antamat lausunnot siitä, että maakunnalla tulee olla omaa palvelutuotantoa siten, että se olisi voinut huolehtia sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudesta kaikissa tilanteissa.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että vaikka viime vaalikaudella malli olikin erityisesti valinnanvapausratkaisun osaltaan erilainen, on nyt ehdotetun mallin valmistelussa katsottu, että samat ongelmat kuin viime vaalikaudella voivat syntyä myös silloin, kun hyvinvointialueet itse omilla päätöksillään yhtiöittävät toimintaansa. Yhtiöittämisen mahdollinen laajentuminen suuremmille maantieteellisille alueille, laajoihin toimintoihin taikka keskeisiin palveluihin, kuten ympärivuorokautiseen päivystykseen, liittyy merkittäviä riskejä. Laaja-alainen tehtävien tai erikoisalojen yhtiöittäminen tarkoittaisi, että hyvinvointialueelle ei syntyisi järjestämisvastuun edellyttämää riittävää osaamista. Yhtiöittäminen vaikeuttaisi mm. palvelutuotannon turvaamista mahdollisissa palvelutuotannon ongelmatilanteissa ja siirtäisi ohjausvaltaa etäämmäksi demokraattisesta ohjauksesta. Yhtiöitetyn toiminnan varaan olisi vaikea rakentaa mm. häiriö- ja poikkeustilanteisiin tarvittavaa valmiutta ja varautumista. Yhtiöitetty toiminta tuo raja-aitoja myös integraation toteutumiseen. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa kuitenkin, että sote-järjestämislain 12 §:n 1 momenttia muutetaan hallintovaliokunnan esittämällä tavalla siten, että hyvinvointialueiden on mahdollista hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta kokonaisuudessaan lääketieteelliset ja hammaslääketieteelliset tukipalvelut sekä niiden tuottamisessa tarpeellinen erityisosaaminen. Näin mahdollistetaan lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten tukipalvelujen tuottaminen kokonaisuudessaan jatkossakin nykyisen kaltaisesti esimerkiksi hyvinvointialueiden yhtiöissä. 

Palvelutarpeen arviointi ja virkalääkärivaatimus

Hyvinvointialueen on ehdotetun sote-järjestämislain 12 §:n 3 momentin pääsäännön mukaan vastattava palvelutarpeen arvioinnista hankkiessaan palveluja yksityiseltä palveluntuottajalta. Hyvinvointialue voi poiketa tästä pääsäännöstä momentissa tarkemmin määritellyssä laajuudessa. Lähetteen perusteella tehtävän terveydenhuoltolain 52 §:ssä tarkoitetun ratkaisun asiakkaan ottamisesta sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön sairaanhoitoa varten ja siihen liittyvän hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisut sekä sairaalaan otetun asiakkaan erikoissairaanhoidon palvelujen antamiseen liittyvän hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisut tekisi hallituksen esityksen mukaan kuitenkin virkasuhteessa oleva lääkäri tai hammaslääkäri. 

Perustuslakivaliokunta viittaa lausunnossaan (kappale 84) siihen, että se on viime vaalikauden sote-esitystä arvioidessaan todennut, että julkisen vallan (tuolloin ehdotettujen maakuntien) on kyettävä varmistamaan muun muassa se, että palvelutarpeen arviointi toteutuu yhdenmukaisten kriteerien ja menettelyjen mukaisesti (PeVL 26/2017 vp, s. 38—39). Perustuslakivaliokunta pitää nyt ehdotettua mallia arvioidessaan, että julkiselle vallalle perustuslain 19 §:n 3 momentissa osoitetun turvaamisvelvollisuuden ja myös hyvinvointialueiden järjestämistehtävän asianmukaisen hoidon kannalta sinänsä perusteltuna, että julkisen vallan vastuulle kuuluu erikoissairaanhoitoon pääsyä koskeva palvelutarpeen arviointi. Hoitoratkaisujen tekemisessä on perustuslakivaliokunnan näkemyksen mukaan kyse ennen muuta lääketieteellisestä arviosta. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan 12 §:n 3 momentin sääntelyä väljempikin sääntely yksityisen palveluntuottajan oikeudesta tehdä palvelutarpeen arviointia on siten perustuslain kannalta mahdollinen. 

Palvelutarpeen arviointiin on kiinnitetty huomiota myös sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa. Valiokunta toteaa, että asiaan liittyi valiokunnan kuulemisissa myös epäselvyyttä ja väärinymmärrystä asiaan liittyvistä käsitteistä sekä siitä, mitä julkisen hallintotehtävä käytännössä tässä yhteydessä tarkoittaisi. Useissa lausunnoissa on todettu, että järjestämislain 12 §:ään esitetystä virkalääkärivelvoitteesta tulee luopua sellaisissa erikoissairaanhoidon toiminnoissa, joita ei ole tähän asti pidetty julkisen vallan käyttönä vaan tosiasiallisena palvelutuotantona.  

Valiokunta toteaa, että sosiaalihuollon antamista koskeva päätös on muutoksenhakukelpoinen hallintopäätös, joka on julkisen vallan käyttöä ja jonka tekeminen ja valmistelu kuuluu sosiaaliviranomaiselle. Sosiaalihuollon palvelutarpeen arviointi kytkeytyy niin kiinteästi palvelujen myöntämistä koskevaan päätöksentekoon, että myös siihen voidaan katsoa liittyvän julkisen vallan käytön piirteitä. Palvelutarpeen arvioinnilla on myös käytännössä ratkaiseva merkitys sille, millaisia palveluja ihminen saa tai ei saa eli kuinka yksilön perusoikeudet toteutuvat. Tämän vuoksi sosiaalihuollon palvelutarpeen arviointia ei ole katsottu perustelluksi antaa yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi hankittaessa ostopalveluja. 

Julkisessa terveydenhuollossa hoidon antaminen on perinteisesti nähty niin sanottuna tosiasiallisena hallintotoimintana, eivätkä siinä tehtävät hoitoratkaisut ole voimassa olevan lainsäädännön ja oikeuskäytännön mukaan muutoksenhakukelpoisia hallintopäätöksiä. Julkisen hallintotehtävän käsite kattaa myös tosiasiallisen hallintotoiminnan, jota julkisesti rahoitetun terveydenhoidon antaminen pääasiassa on. Julkinen hallintotehtävä ei siten tarkoita, että siinä välttämättä syntyy muutoksenhakukelpoinen päätös. 

Julkisessa terveydenhuollossa tehtävä ratkaisu siitä, saako henkilö julkisin varoin annettavaa hoitoa vai ei ja millaista hoitoa hänelle annetaan, liittyy perustuslain 19 §:ssä säädettyyn julkisen vallan velvollisuuteen turvata, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Näihin ratkaisuihin liittyy siten yksilön oikeusturvan kannalta merkittäviä intressejä ja ovat siten PL 124 §:n tarkoittamaa julkista hallintotehtävää. Tähän ratkaisuun liittyvät esimerkiksi potilaan hoidon tarpeen arviointi ja hoitosuunnitelman laatiminen, sairauksien diagnosointi ja potilaan tutkimiseen liittyvät ratkaisut sekä lähetteen antaminen erikoissairaanhoitoon.  

Julkiseen hallintotehtävään liittyy sekä hoidon saatavuuden että yhteisten verovarojen käytön näkökulmasta myös PL 6 §:n mukainen yhdenvertaisuus. Vaikka hoitoratkaisujen tuleekin perustua lähtökohdiltaan lääketieteelliseen arvioon, perustuu julkisin verovaroin annettavan palvelun tarpeen arviointi aina myös yhtenäisiin kiireettömän tai kiireellisen hoidon perusteisiin, jotka julkisessa terveydenhuollossa kytkeytyvät käytettävissä oleviin voimavaroihin, vaikuttavuuteen ja yhdenvertaisuuteen. Pelkkä lääkärin tekemä lääketieteellinen arvio ei siten julkisessa terveydenhuollossa ole vielä yksistään riittävä hoitoon ottamiseen liittyvissä ratkaisuissa.  

Hoitopäätöksiä voidaan lääketieteellisesti perustella väljemmin tai tiukemmin perustein. Hyvinvointialue vastaa jatkossa terveydenhuoltolain 2 §:n nojalla siitä, että hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Näin ollen terveydenhuollossa hoitoon pääsyn ratkaisuja ohjaavat osaltaan myös hoitoon pääsyyn liittyvät kriteerit, joista viime kädessä vastaa julkisessa terveydenhuollossa terveydenhuoltolain 57 §:n mukaan vastaava lääkäri, jonka ohjeita ja linjauksia muiden lääkäreiden tulee yksittäisiä hoitopäätöksiä tehdessään noudattaa. Vastaavasti vastaavan lääkärin tulee kyetä tosiasiallisesti käytännössä näitä ratkaisuja sekä väestö- että yksilötasolla valvomaan, jotta yhdenvertaisuus hoidon saatavuudessa ja verovarojen kohdentamisessa toteutuu. Hoitoon ottamista ja palvelutarpeen arviointia koskeva päätöksenteko ei saa olla näennäistä vastuuta. Jotta hyvinvointialueella ja sen vastaavalla lääkärillä on tosiasiallinen kyky vastata tehtävistään, tulee hyvinvointialueella olla tätä varten henkilöstössään kattavasti eri erikoisalojen riittävä osaaminen.  

Valiokunta pitää siten perusteltuna ehdotetun sote-järjestämislain 12 §:n 3 momentissa valittua perusratkaisua siitä, että julkiseksi hallintotehtäväksi katsottava hoitoratkaisu koskien julkisin varoin annettavaa hoitoa sekä siihen liittyvä hoidon tarpeen arviointi voidaan antaa yksityisen ostopalveluntuottajan tehtäväksi lähtökohtaisesti vain perusterveydenhuollon palveluissa. Erikoissairaanhoitoon ottamiseen liittyy merkittäviä ratkaisuja asiakkaan oikeudesta saada julkisin varoin maksettavaa hoitoa, jonka antamisen on tapahduttava yhdenvertaisin perustein. Kyseessä on hyvinvointialueen järjestämisvastuun toteuttaminen, missä puolestaan ei ole kysymys vain yksittäisten potilaiden hoitoratkaisuista, vaan vastuusta turvata hyvinvointialueen kaikille asukkaille riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti ja vastuusta huolehtia resurssien riittävyydestä. Säilyttämällä hyvinvointialueella ns. portinvartijan rooli erikoissairaanhoitoon ottamisessa voidaan koko hyvinvointialueella järjestäjän ohjauksessa varmistaa potilaiden yhdenvertaisuus erikoissairaanhoitoon pääsyssä sekä julkisen terveydenhuollon palveluvalikoiman, hoitosuositusten ja hoidonporrastuksen toteutumisessa. Lisäksi turvataan hyvinvointialueen järjestämisvastuun toteutuminen ja riittävä oma osaaminen kaikilla hyvinvointialueen järjestämillä lääketieteen erikoisaloilla, mikä puolestaan on elintärkeää muun muassa ympärivuorokautisen päivystyksen turvaamisessa. 

Ottaen huomioon valiokunnan saaman laajan lausuntopalautteen sekä sen, että perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan 12 §:n 3 momentin sääntelyä väljempikin sääntely yksityisen palveluntuottajan oikeudesta tehdä palvelutarpeen arviointia on perustuslain kannalta mahdollinen, sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää perusteltuna muuttaa virkalääkärivaatimusta koskevaa sote-järjestämislain 12 §:n 3 momenttia siten, että potilaan sairaalaan ottaminen, siihen liittyvä erikoissairaanhoidon tarpeen arviointi ja alustavan hoitosuunnitelman laatiminen olisivat hyvinvointialueen vastuulla, mutta mainittuja tehtäviä ei määriteltäisi virkalääkärin tehtäviksi. Tällöin hyvinvointialue voi joustavammin harkita, käyttääkö tehtävässä virkasuhteista lääkäriä tai hammaslääkäriä vai hyvinvointialueeseen työsuhteessa oleva lääkäriä tai hammaslääkäriä. Näitä tehtäviä hyvinvointialue ei voi antaa yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi. Viime kädessä hyvinvointialueella näistä tehtävistä vastaa terveydenhuoltolain 57 §:n mukaan vastaava lääkäri, jolla tulee edellä todetuin tavoin olla riittävä henkilöstö vastuunsa kantamisen tueksi.  

Sen jälkeen, kun hyvinvointialueella on edellä mainituin vastuin tehty hoidon tarpeen arviointi ja otettu asiakas sairaalaan sekä laadittu kullekin lääketieteen tai hammaslääketieteen erikoisalalle alustava hoitosuunnitelma, voidaan antaa myös yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi kyseisellä erikoisalalla asiakkaan tarkempi hoidon tarpeen arviointi, hoitoratkaisujen tekeminen ja tarkemman hoitosuunnitelman laatiminen. Tällöin yksityiseltä palveluntuottajalta ei edellytetä, että se asiakasta hoitaessaan saattaisi jokaisessa vaiheessa erikseen hoidon tarpeen arviointia ja hoitoratkaisuja hyvinvointialueen tehtäväksi. Valiokunnan näkemyksen mukaan tämä sujuvoittaa asiakkaan hoitoa vaarantamatta kuitenkaan hyvinvointialueen järjestämisvastuuseen kuuluvaa valvontavastuuta. Jos kuitenkin asiakkaalla ilmenisi hoidon tarvetta olennaisesti laajemmin tai muulla lääketieteen tai hammaslääketieteen erikoisaloilla kuin jolle tai joille hyvinvointialue on hänet osoittanut, asiakkaan hoitaminen toisella erikoisalalla edellyttää aina hyvinvointialueen suorittamaa hoidon tarpeen arviointia ja alustavaa hoitosuunnitelmaa tälle toiselle erikoisalalle. Valiokunta toteaa, että säännökset mahdollistavat sen, että hyvinvointialue voi hankkia myös kokonaisuudessaan tietyt yksittäiset erikoissairaanhoidon toimenpiteet (esim. kaihileikkaukset) ostopalveluna, kunhan sillä on kyseisellä erikoisalalla riittävä oman tuotannon osaaminen. Myös palvelusetelin käyttö on edelleen mahdollista. Esityksellä ei muuteta sitä koskevaa sääntelyä.  

Potilaan ottamisesta erikoissairaanhoitoon sairaalaan lähetteen perusteella päättävät valiokunnan saaman selvityksen mukaan nykyisin pääasiassa sairaanhoitopiirin palveluksessa olevat lääkärit tai työvoimaksi vuokratut/hankitut lääkärit. Näin ollen valiokunnan käsityksen mukaan ehdotus ei pääosin muuttaisi nykyisiä käytäntöjä. Se kuitenkin täsmentää ja selkeyttää julkisena hallintotehtävänä toteutettavan hoidon tarpeen arvioinnin sääntelyä. Joissakin nykyisissä sairaanhoitopiirien tekemissä ulkoistuksissa potilaan sairaalaan ottamisesta päättäminen on annettu yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi (esim. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin tekemä ulkoistus, Etelä-Karjalan keskussairaalan silmäyksikkö). Näiltä osin toiminta ei vastaa ehdotettua lainsäädäntöä.  

Valiokunta toteaa selvyyden vuoksi, että ehdotetussa sote-järjestämislaissa ei ehdoteta säädettäväksi, että julkisen terveydenhuollon hoitoratkaisut olisivat edelleenkään muutoksenhakukelpoisia hallintopäätöksiä. 

Neuvolapalvelut

Ehdotetun sote-järjestämislain 12 §:n 1 momentin perusteella hyvinvointialue päättää itse tarkemmin siitä, mitä palveluja se hankkii yksityiseltä palveluntuottajalta. Hyvinvointialueen on mahdollista hankkia yksityisiltä palveluntuottajilta kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, joiden hankkimista ei ole pykälässä rajoitettu. Hallituksen esityksessä pykälän perusteluissa (s. 686) todetaan, että hyvinvointialueen olisi perusteltua säilyttää omana toimintanaan myös esimerkiksi terveydenhuoltolain 15 §:ssä tarkoitetut neuvolapalvelut lukuun ottamatta neuvolan lähetteellä eli neuvolan palvelutarpeen arvioinnin perusteella annettavia palveluja, kuten puheterapiaa tai toimintaterapiaa, joita voitaisiin hankkia myös yksityiseltä palveluntuottajalta. Lisäksi perusteluissa tuodaan laajemmin esiin perusteluja tälle näkemykselle.  

Valiokunnan kuulemisissa on tuotu esiin epätietoisuutta siitä, rajoittaako esitys neuvolapalvelujen hankkimista yksityiseltä palveluntuottajalta. Selvyyden vuoksi valiokunta toteaa, että esityksen kyseisen pykälän säännökset eivät estä neuvolapalvelujen hankintaa yksityiseltä palveluntuottajalta. Valiokunnan näkemyksen mukaan pykälän perusteluissa on tuotu esiin niitä painavia näkökohtia, joiden esityksen valmistelussa on katsottu puoltavan neuvolapalvelujen säilyttämistä hyvinvointialueen omana tuotantona. Hyvinvointialueella on kuitenkin mahdollisuus päätösvaltansa mukaisesti hankkia myös neuvolapalveluja yksityiseltä palveluntuottajalta, jos se katsotaan hyvinvointialueella tarkoituksenmukaiseksi esimerkiksi hankittaessa terveyskeskuspalveluja yksityiseltä palveluntuottajalta. 

Palvelujen hankintaa koskevan päätöksen perusteleminen

Ehdotetun sote-järjestämislain 16 §:ssä säädetään palvelujen hankintaa koskevan päätöksen perustelemisesta. Pykälän mukaan sen lisäksi, mitä hankintalain 123 §:ssä ja hallintolain (434/2003) 45 §:ssä säädetään, hyvinvointialueen 12 §:ssä tarkoitettujen palvelujen hankkimista koskevassa hankintapäätöksessä on ilmettävä perustelut siitä, että palvelujen hankinnalle on olemassa 12 §:ssä tarkoitetut edellytykset, sekä siitä, kuinka hyvinvointialue kykenee toteuttamaan 8 §:ssä säädetyn järjestämisvastuunsa hankkiessaan palveluja. Lisäksi perusteluista on ilmettävä, miten hyvinvointialue on huolehtinut 15 §:ssä tarkoitetuista velvoitteistaan. 

Valiokunta toteaa, että säännöksen tarkoituksena ei ole luoda lisärajoituksia hankintojen tekemiselle, vaan hankintapäätöksen perusteluvelvollisuus 16 §:ssä tuo läpinäkyväksi sen, onko hankintapäätöstä tehtäessä noudatettu sote-järjestämislain säännöksiä. Perusteluvelvollisuudella on tarkoitus ohjata hyvinvointialueita tarkastelemaan ulkoistuksia myös järjestämisvastuun kantamisen, julkisen hallintotehtävän siirron rajauksien sekä riskienhallinnan näkökulmasta. Koska hankintapäätös on julkinen asiakirja, voivat myös hyvinvointialueen asukkaat saada tiedon päätöksen perusteluista. Myös valvontaviranomaiset ja sosiaali- ja terveysministeriö voivat hankintapäätöksestä saatujen tietojen perusteella arvioida tehtyjen hankintojen perusteluja osana myöhempää hyvinvointialueen ohjausta ja valvontaa. 

Eräiden julkisomisteisten yhtiöiden asema uudistuksessa

Valiokunnan kuulemisissa on noussut esiin uudistuksen vaikutukset erityisesti julkisomisteisina yhtiöinä toimivien Tampereen Sydänsairaala Oy:n ja Tekonivelsairaala Coxa Oy:n toimintaan. Valiokunta toteaa, että sen tehtäviin ei sellaisenaan kuulu lainsäädännön toimeenpanon ohjeistaminen ja kunkin tulevan hyvinvointialueen tulee arvioida oma toimintansa ja tarvittavilta osin mukauttaa se vastaamaan lakia. Toimeenpanoa koskeva päätösvalta siitä, kuinka tulevat hyvinvointialueet palvelutuotantonsa lainsäädännön asettamissa puitteissa organisoivat, kuuluu niiden tuleville päätöksentekijöille.  

Valiokunnan saamaan selvitykseen perustuen voidaan kuitenkin yleisellä tasolla arvioida, että sekä Sydänsairaala Oy:n että Tekonivelsairaala Coxa Oy:n toiminnan osalta tulee organisoida uudelleen lähetteiden käsittelyä, jotta se tapahtuu edellä todettujen säännösten mukaisesti. Lisäksi Sydänsairaalan osalta päivystystoimintoja tulee organisoida uudelleen. Tulevilla hyvinvointialueilla tulee järjestämislain mukaisten vastuidensa toteuttamiseksi olla riittävästi omaa osaamista ja palvelutuotantoa ortopedian, kardiologian sekä sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalalla. Näiden erikoisalojen osalta hyvinvointialueen tulee pystyä vastaamaan myös ympärivuorokautisesta päivystyksestä vastuidensa mukaisesti. Hyvinvointialueella tulee olla mainittuja tehtäviä varten myös omaa henkilöstöä sekä toiminnassa tarvittavia tiloja ja laitteita. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan Tampereen Sydänsairaala voi jatkaa toimintaansa yhtiömuotoisena, kun varmistetaan lisäksi seuraavien asioiden toteutuminen ja tehdään tarvittavat toiminnalliset muutokset:  

Yhteistoiminta-alueella voidaan sopia hyvinvointialueiden välisestä työnjaosta sekä muusta yhteistoiminnasta palvelujen järjestämisessä siten kuin sote-järjestämislaissa säädetään. Tarkemmat yksityiskohdat käytännön järjestelyistä muotoutuvat uudistuksen toimeenpanossa tulevien hyvinvointialueiden päätösten mukaisesti. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää hyvänä, että perustuslakivaliokunnan kannan pohjalta hallitus on valiokunnan saaman selvityksen mukaan päättänyt aloittaa lainsäädännön selvitystyön, jossa arvioidaan mahdollisten säännösmuutosten reunaehdot ja sääntelyvaihtoehdot. Valiokunta näkee, että hyvinvointialueiden toimintaa ohjaavan sosiaali- ja terveysministeriön tulee etsiä yhteistyössä toimintamallit, jotka mahdollistavat julkisomisteisten yhtiöiden toiminnan jatkuvuuden mahdollisimman sujuvasti hyväksyttävän lainsäädännön puitteissa. Valiokunta kiirehtii asian selvittämistä. (Valiokunnan lausumaehdotus 15)  

Valiokunnan käsittelyssä on noussut esiin lisäksi vuoden 2020 alkupuolella toimintansa aloittanut Tervia, jonka muodostavat Pohjois-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon osuuskunta ja sen tytäryhtiö Tervia osaajat Oy. Saadun selvityksen mukaan Tervia osaajat Oy:n toiminnassa olisi kyseessä henkilöstövuokraus. Valiokunta toteaa, että 13 §:n 2 momentin mukaisena vuokratyövoimana ei pidetä työntekijöitä, jotka eivät ole työsuhteessa henkilöstövuokrausyritykseen. Hyvinvointialue ei voisi vuokrata työvoimakseen henkilöstövuokrausyritykseen alihankintasuhteessa olevaa työntekijää, vaan työntekijän tulee olla työsuhteessa nimenomaan kyseiseen henkilöstövuokrausyritykseen. Koska henkilöstövuokrausyritys ei tuota itse palveluja, siihen ei sovelleta 14 §:n säännöksiä palveluntuottajaa koskevista vaatimuksista, kuten riittävästä omasta osaamisesta tai muista toimintaedellytyksistä. Näin ollen henkilöstövuokrausyritykseen ei sovellettaisi myöskään alihankintaa koskevaa 17 §:ää. Valiokunta korostaa kuitenkin, että väliaikaishallinnon sekä hyvinvointialueiden tulee toimeenpanossa arvioida toimintaansa itse suhteessa ehdotettuun lainsäädäntöön.  

Siirtyvien sopimusten mitättömyyttä ja irtisanomista koskeva sääntely

Voimaanpanolain 29 §:ssä ehdotetaan säädettäväksi sellaisten yksityisen palveluntuottajan kanssa tehtyjen sopimusten tai niiden ehtojen mitättömyydestä ja irtisanomisesta, jotka siirtyvät hyvinvointialueen vastuulle ja joissa on sovittu järjestämisvastuusta tai palvelujen hankkimisesta toisin kuin sote-järjestämislaissa säädetään. Mitättömyys- ja irtisanomismahdollisuus koskee sekä ostopalvelusopimuksia että niihin liittyviä vuokra- ja käyttöoikeussopimuksia. Lisäksi säännös koskee irtisanomisen osalta vuokratyövoiman ja työvoiman hankkimisesta ostopalveluina tehtyjä sopimuksia. Jotta palvelujen saatavuus voitaisiin turvata sopimuksien mitättömyys- ja irtisanomistapauksissa, ehdotetaan säädettäväksi, että sopimuksista tulee mitättömiä ja niiden voimassaolo lakkaa irtisanomisen vuoksi vuoden 2026 alusta lukien. Voimassaoloa voidaan irtisanomiskategoriaan kuuluvien sopimusten osalta jatkaa vielä kaksi vuotta. Sopimusten päättämisestä tulee lisäksi neuvotella ja niitä voidaan muuttaa hankintalainsäädännön rajoissa ilman uutta tarjouskilpailua. 

Perustuslakivaliokunta pitää (kappale 134) varsinkin ehdotettua mitättömyyssääntelyä huomattavan syvällekäyvänä puuttumisena sopimussuhteiden pysyvyyteen ja edelleen perustuslain 15 §:ssä turvattuun omaisuudensuojaan, minkä vuoksi sääntelyn hyväksyttävyydelle, oikeasuhtaisuudelle ja välttämättömyydelle asetettavat vaatimukset ovat erittäin korkealla. Lisäksi mitättömyyden edellytysten tulee ilmetä laista täsmällisesti ja tarkkarajaisesti. Hallituksen esityksen mukaan irtisanomisen ja mitättömäksi toteamisen tarkoituksena on varmistaa perustuslain 19 §:n 3 momentissa säädetyn julkisen vallan turvaamisvelvollisuuden toteuttaminen. Perustuslakivaliokunnan mielestä (kappale 135) ehdotetulle sääntelylle voidaan lähtökohtaisesti katsoa olevan perusoikeusjärjestelmän kannalta painavat perusteet, jotka liittyvät riittävien ja yhdenvertaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuuden varmistamiseen. 

Perustuslakivaliokunta pitää (kappale 136) sopimussuhteeseen puuttumista rajoittavan perusteltujen odotusten suojan kannalta merkityksellisenä sitä, että perustuslain 22 §:ssä säädetty turvaamisvelvollisuus on kohdistunut julkiseen valtaan ja siis ulkoistamissopimuksen julkiseen sopijapuoleen jo sopimusta tehtäessä. 

Perustuslakivaliokunta viittaa (kappale 137) vuodesta 2016 voimassa olleeseen rajoituslakiin ja toteaa, että pitkään valmistelussa olleen sote-uudistuksen osalta ei voida pitää ennakoimattomana, että uudistuksen yhteydessä rajoitetaan hyvinvointialueen oikeutta solmia palvelujen ulkoistamissopimuksia yksityisten palveluntuottajien kanssa. Yksityisen sopijaosapuolen voidaan tällaisessa asetelmassa katsoa olevan tietoinen siitä, että kuntien sote-uudistuksen valmisteluaikana tekemät ulkoistamissopimukset saattavat olla ristiriidassa uudistuksen perustavoitteiden kanssa. Perustuslakivaliokunta on viitannut siihen, että toisessa sääntely-yhteydessä se on katsonut, että elinkeinonharjoittajilta voidaan edellyttää varautumista lainsäädännön merkittäviinkin muutoksiin, jos elinkeinoon liittyvät vakavat epäkohdat ovat jo vuosien ajan olleet vahvasti esillä (PeVL 28/2012 vp s. 3/II). Lisäksi valiokunta on todennut (kappale 138), että perustuslaillisen arvioinnin kannalta merkitystä on myös sillä, että ulkoistamissopimuksen toinen sopijapuoli, palveluntuottaja, toimii varsin säännellyllä toimialalla (ks. myös PeVL 15/2018 vp, s. 58; PeVL 56/2005 vp, s. 2). Perustuslakivaliokunnan vakiintuneen käytännön mukaan painavien yleisten etujen vuoksi vahvasti säännellyillä markkinoilla toimivat yritykset eivät voi perustellusti odottaa lainsäädännön pysyvän kaikissa oloissa muuttumattomana (PeVL 56/2005 vp ja PeVL 31/2006 vp). 

Perustuslakivaliokunta on pitänyt (kappale 139—143) sääntelyn perustuslainmukaisuuden arvioinnissa merkityksellisenä neuvotteluvelvoitetta, siirtymäaikaa, oikeutta saada korvausta sekä mahdollisuutta saattaa riita-asia tuomioistuimen käsiteltäväksi. Perustuslakivaliokunta on pitänyt ehdotettua siirtymäaikaa kohtuullisena. 

Perustuslakivaliokunta katsoo (kappale 144), että ehdotetulle siirtymävaiheen sääntelylle on painavat ja hyväksyttävät perusteet, jotka liittyvät erityisesti riittävien ja yhdenvertaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamiseen perustuslain 19 §:n 3 momentin edellyttämällä tavalla. Sääntelyn ei voi valiokunnan mielestä arvioida kohtuuttomasti heikentävän sopimusosapuolten oikeusasemaa. Myös oikeusturvajärjestelyjä voidaan pitää tehokkaina ja toimivina. Perustuslakivaliokunta kuitenkin kiinnittää huomiota siihen, että irtisanomisen ja mitättömyyden toteuttamisen edellytykset on voimaanpanolakiehdotuksen 29 §:ssä määritelty verraten avoimesti ja ilman porrasteisuutta, mitä ei voida pitää ongelmattomana perusoikeuksien rajoittamiseen kohdistuvan täsmällisyys- ja tarkkarajaisuusvaatimuksen kannalta. Perustuslakivaliokunta kiinnittää tältä osin huomiota erityisesti mitättömyyttä koskevaan voimaanpanolain 29 §:n 1 momentin 2 kohtaan, jonka mukaan mitättömiä ovat sellaiset sopimukset, joiden perusteella on ilmeistä, ettei hyvinvointialue kanna tosiasiassa hyvinvointialueesta annetun lain 7 §:n ja sote-järjestämislain 8 §:ssä säädettyä järjestämisvastuutaan. Perustuslakivaliokunta katsoo, että sääntelyä erityisesti mitättömyyden edellytyksistä on perustuslain 15 §:stä johtuvista syistä tältä osin täsmennettävä ja kynnystä nostettava. Perustuslakivaliokunnan mielestä olisi syytä säädösperusteisesti sitoa mitättömyys esimerkiksi siihen, että sopimus vaarantaa olennaisesti ja vakavasti nimenomaan perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattujen oikeuksien toteutumisen. Tällainen muutos on edellytyksenä 6. lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivalio-kunnan käsityksen mukaan sääntelyä voidaan täsmentää esimerkiksi esityksen perusteluissa annettujen soveltamistilanteita täsmentävien kuvausten perusteella (s. 45). 

Myös lakivaliokunta, valtiovarainvaliokunta sekä talousvaliokunta ovat lausunnoissaan kiinnittäneet huomiota sopimuksen mitättömyyteen ja irtisanomiseen (VaVL 1/2021 vp, s. 19—20 sekä TaVL 12/2021 vp, s. 11). 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy perustuslakivaliokunnan lausuntoon ja katsoo, että ehdotetulle sääntelylle on hallituksen esityksessä esitetty perustuslain 19 §:n 3 momentin näkökulmasta perustuslainmukaiset painavat ja hyväksyttävät perusteet. Valiokunta kuitenkin ehdottaa, että pykälää täsmennetään perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta siinä esitetyin tavoin hallituksen esityksen perusteluista ilmenevien soveltamistilanteiden kuvausten perusteella siten kuin jäljempänä mietinnön yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on nostettu esiin näkemys siitä, onko mitättömyyssäännöksessä kyse lex in casu -tapauksesta siten, että säännös koskisi vain Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin toimintojen ulkoistusta. Valiokunta toteaa, että se yhtyy sosiaali- ja terveysministeriöltä saatuun näkemykseen siitä, että säännöksen perusteella mitättömäksi tulisi useammankin säännöksen edellytyksen nojalla todennäköisesti Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ulkoistamissopimus. Valiokunta kuitenkin huomauttaa, ettei mitättömyyssäännöksessä (29 §:n 1 mom. 2 kohta) ole kyse lex in casu -tapauksesta. Länsi-Pohjan sopimuksen lisäksi säännös voi koskea myös muita laajoja ostopalvelusopimuksia, joita on tehty laajoista toiminnoista tai siirtämällä tosiasiassa järjestämisvastuuta yksityiselle palveluntuottajalle. Valiokunta kuitenkin pitää selvänä, että sellainen perusterveydenhuollon ulkoistussopimus, joka on nykyisessä järjestelmässä esimerkiksi yhden kunnan perusterveydenhuollon niin sanottu kokonaisulkoistus, ei ole säännöksen nojalla laajuuden ja tehtäväalan osalta mitätön, jos kyseessä on hyvinvointialueen palvelujen kokonaisuuden kannalta vähäinen ulkoistus. 

Yhteistyöalueet ja yhteistyösopimukset

Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen varmistamiseksi muodostetaan viisi yhteistyöaluetta. Hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueita ja yhteistyösopimusta koskevan sääntelyn tarkoituksena on turvata kaikkien hyvinvointialueiden kyky järjestää riittävät ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kaikissa olosuhteissa sekä turvata sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuus koko kansantalouden näkökulmasta.  

Yhteistyöalueiden välisestä yhteistyöstä ja yhteistyösopimuksesta säädetään sote-järjestämislakiehdotuksen 5 luvussa. Yhteistyöalueisiin kuuluvat hyvinvointialueet säädetään valtioneuvoston asetuksella siten, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueeseen kuuluvat hyvinvointialueet laativat valtuustokausittain yhteistyösopimuksen.  

Yhteistyöalueet korvaavat nykyiset erikoissairaanhoidon erityisvastuualueet. Uusilla sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueilla yhteistyövelvoite koskee erikoissairaanhoidon lisäksi tarpeellisilta osin myös perusterveydenhuoltoa ja sosiaalihuoltoa.  

Valiokunta pitää ehdotettua yhteistyöalueita ja yhteistyösopimuksia koskevaa sääntelyä kannatettavana. Ehdotetussa uudistuksen aluejaossa osa hyvinvointialueista olisi asukasmäärältään ja taloudelliselta kantokyvyltään suhteellisen pieniä. Uudistuksen mukaisella yhteistyöalueella on mahdollista sopia tarkoituksenmukaisesta työnjaosta esimerkiksi sellaisissa palveluissa, jotka vaativat erityisosaamista tai kalliita investointeja taikka suurempaa volyymiä, koska asiakas- tai potilasmäärät olisivat muutoin pieniä. Valiokunta toteaa, että yhteistyöalueiden kohdalla ei ole kyse päätöksenteon uudesta tasosta vaan sopimukseen perustuvasta yhteistyöstä, jossa jokainen yhteistyöalueeseen kuuluva hyvinvointialue on sopimusosapuolena. Yhteistyöalueita ja yhteistyösopimuksia koskevan sääntelyn tarkoituksena on valiokunnan näkemyksen mukaan turvata hyvinvointialueiden välistä yhteistyötä nykyisen erityisvastuualueita koskevan sääntelyn kaltaisesti. 

Nykyiset erityisvastuualueet on säädetty erikoissairaanhoidon toimintaa varten. Kun uudistuksen myötä muodostetaan integroidut hyvinvointialueet, pitää valiokunta välttämättömänä, että toimeenpanossa huolehditaan siitä, että yhteistyöalueilla tapahtuva toiminta suunnitellaan ja sopimukset valmistellaan huomioiden tasavertaisesti myös sosiaalihuollon tarkoituksenmukainen yhteistyö. 

Valiokunta painottaa, että lähes kaikki sote-järjestämislain 36 §:n 3 momentin perusteella yhteistyösopimuksessa sovittaviksi edellytettävät asiakokonaisuudet koskevat terveydenhuollon lisäksi sosiaalihuoltoa. Terveyspalvelujen lisäksi myös sosiaalihuollossa ja lastensuojelussa on erityistä osaamista edellyttäviä palveluja, joita koskeva osaaminen ja tieteelliseen tutkimukseen perustuva kehittämistoiminta on tarpeen keskittää viidelle yhteistyöalueelle. Asiantuntijakuulemisten mukaan Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa on jo kehitetty lasten, nuorten ja perheiden vaativien erityispalveluiden osaamis- ja tukikeskusmallia (OT-keskukset). Valiokunta pitää sosiaalihuollon kehittymisen kannalta merkittävänä, että myös sosiaalihuollon puolelle luodaan lakisääteinen rakenne erityisosaamisen yhteistyölle. Sosiaalihuollon osalta laajemmat yhteistyöalueet mahdollistavat nykyistä paremmat mahdollisuudet järjestää erityistä ja kapea-alaista osaamista edellyttävät palvelut sekä sovittaa yhteen sosiaali- ja terveydenhuollon varautumista häiriötilanteisiin ja poikkeusolosuhteisiin. Valiokunta pitää tärkeänä, että osana sote-uudistuksen seurantaa arvioidaan, miten yhteistyöalueita ja yhteistyösopimusta koskeva sääntely vastaa sosiaalihuollon tarpeisiin, ja tarpeen mukaan jatkokehitetään sääntelyä tältä osin sisällöllisen valmistelun edetessä.  

Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan (kappale 74), että palveluiden riittävästä ja yhdenvertaisesta saatavuudesta on syytä huolehtia myös niissä tapauksissa, joissa yksittäinen kunta on ennen uudistusta kuulunut yhteen maakuntaan ja toisessa maakunnassa olevaan sote-yhteistyöalueeseen ja jonka palvelut uudistuksen jälkeen järjestetään hyvinvointialueiden välisellä sopimuksella. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että hyvinvointialueiden välisestä yhteistyöstä sote- ja pelastuspalveluiden järjestämisessä on mahdollista tietyin reunaehdoin sopia. Hyvinvointialueet voivat hyvinvointialuetta koskevan lakiehdotuksen 9 §:n perusteella toimia tuottamisen osalta yhteistyössä hankkimalla palveluja toiselta hyvinvointialueelta. Hyvinvointialueet voivat toimia myös yhteistoiminnassa sopimalla hyvinvointialuetta koskevan lakiehdotuksen 8 luvun mukaisesta yhteistoiminnasta (hyvinvointialueiden yhteinen yhtiö, palvelujen hankkiminen toiselta hyvinvointialueelta, yhteinen toimielin, yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävän hoitamisesta ja tukipalveluja tuottava hyvinvointiyhtymä). Hyvinvointialueita koskevan lakiehdotuksen 53 §:ssä säädetään yhteistoiminnan suhteesta julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annettuun lakiin.  

Erityishuoltopiirit

Hallituksen esityksessä ei ehdoteta sisällöllisiä muutoksia vammaisille henkilöille tarkoitettuja palveluita koskeviin erityislakeihin, kuten kehitysvammalakiin, vammaispalvelulakiin tai tulkkauspalvelulakiin. Hallituksen esityksessä ei myöskään ehdoteta sisällöllisiä muutoksia sosiaalihuoltolain vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevaa toimintaa tai työtoimintaa koskeviin säännöksiin. Nykyiset kehitysvammaisten erityishuollosta vastaavat erityishuoltopiirien kuntayhtymät kuitenkin ehdotetaan lakkautettaviksi ja kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisvastuu siirretään hyvinvointialueille. Erityishuollosta tuottamisesta vastanneiden kuntayhtymien toiminta ja henkilöstö siirtyvät osaksi hyvinvointialueiden toimintaa. Toiminta siirtyy sille hyvinvointialueelle, jonka alueella tehtävää hoitava erityishuollon henkilöstö työskentelee. Myös kuntayhtymien omistamat kiinteistöt siirtyvät sen hyvinvointialueen hallintaan ja omistukseen, jonka alueella kiinteistö sijaitsee. 

Hallituksen esityksessä erityishuoltopiirien lakkauttamista perustellaan YK:n vammaisyleissopimuksen mukaisella lähtökohdalla, jonka mukaan vammaisuuden ja siihen liittyvien palvelutarpeiden määrittelyssä keskeistä ei ole lääketieteellinen diagnoosi vaan vammaisen henkilön suhde toimintaympäristöön ja yhteiskuntaan (s. 159). Toiseksi erityishuoltopiirien lakkauttamista perustellaan (s. 396—397) sillä, että kun sekä kehitysvammaisille että muille vammaisille henkilöille tarkoitettujen palvelujen järjestämisvastuu on samalla taholla (hyvinvointialueilla), tämä mahdollistaa paremmin sekä perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden että erityistason palveluiden integraation. Näin monialaisten palveluiden tarpeessa olevat vammaiset henkilöt saavat palvelunsa yhdestä toimipisteestä. Lisäksi entistä suuremmat järjestäjätahot mahdollistavat perustelujen mukaan erityisosaamisen syntymisen ja kerryttämisen esimerkiksi pienten asiakasryhmien kohdalla, millä on positiivisia vaikutuksia vammaisten yhdenvertaisuuden, oikeusturvan ja kielellisten oikeuksien toteutumisen näkökulmasta. 

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (kappale 169) pitänyt myönteisenä, että kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisvastuun osoittaminen yhteen vammaispalvelulain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yleislakien mukaisten palveluiden järjestämisvastuun kanssa mahdollistaa palvelutarvetta arvioitaessa ja palveluja myönnettäessä vammaispalvelulaista ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetusta laista ilmenevän yleisten sosiaali- ja terveyspalveluiden ensisijaisuuden periaatteen paremman huomioimisen, mikä heijastaa yleisempää sosiaali- ja terveydenhuollon normaalisuusperiaatetta. Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota (kappale 169) erityisten tarpeiden huomioimiseen uudistuksen toteuttamisessa ja painottaa tarvetta huolehtia erityisesti siirtymävaiheessa siitä, että erityishuoltopiirien lakkauttaminen ei aiheuta tosiasiallisia heikennyksiä vammaisten henkilöiden asemaan. Valiokunta painottaa myös hyvinvointialueiden yhteistyön merkitystä tilanteissa, joissa vammaisten henkilöiden oikeuksien turvaaminen uhkaa heikentyä.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että vammaiset henkilöt ovat yksi keskeinen useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tarvitseva ryhmä, jonka palvelujen yhteensovittamisen järjestämisvastuun integrointi yhdelle järjestäjälle luo nykyistä paremmat mahdollisuudet palveluketjujen ja -kokonaisuuksien toimimiselle. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa vammaisjärjestöt korostivat, että tosiasiallisen yhdenvertaisuuden saavuttaminen edellyttää positiivista erityiskohtelua ja vammaisen henkilön yksilöllisten tarpeiden sekä elämäntilanteen huomioimista palvelujen toteuttamisessa. Järjestöt painottivat, että riittävä erityistason osaaminen on säilytettävä ja siirrettävä hyvinvointialueille, joissa osaamista myös kehitetään jatkossa. Asiantuntijakuulemisissa tuotiin myös esiin tarve valtakunnallisille konsultaatiopoluille ja palveluketjuille, joiden avulla turvataan vaativien erityispalveluiden saatavuus. Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoo, että erityispalvelut voidaan turvata alueiden välisellä yhteistoiminnalla tai ostopalveluina. Hyvinvointialueiden tulee varmistaa, että palvelut ovat yhdenvertaisesti saatavilla ja saavutettavissa.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa Vaalijalan, Etevan, Eskoon ja Kårkullan kuntayhtymät ovat kuitenkin nostaneet esille huolen erityispalvelujen turvaamisesta ja esittäneet, että nykyisistä useiden maakuntien alueilla toimivista erityishuollon kuntayhtymistä muodostettaisiin hyvinvointiyhtymiä, joilla on oikeus tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja valtakunnallisesti. Valiokunta katsoo edellä ja hallituksen esityksen perusteluissa esitetyistä syistä, ettei eri vammaisryhmiä tule asettaa erilaiseen asemaan hallinnollisesti tai palvelujen saannissa eikä jatkaa erillisen kehitysvammahuollosta vastaavan kuntayhtymän toimintaa hyvinvointiyhtymänä.  

Valiokunta painottaa, että kuntayhtymien esille nostamat huolet erityispalvelujen turvaamisesta on otettu huomioon sote-järjestämislain 36 §:n sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueita koskevassa sääntelyssä ja 39 §:n kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyösopimusta koskevassa sääntelyssä sekä voimaanpanolain 56 ja 57 §:n siirtymäsäännöksissä. Sote-järjestämislain 36 §:n 3 momentin 6 kohdan mukaan samaan yhteistyöalueeseen kuuluvien hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksessa on sovittava hyvinvointialueiden työnjaosta, yhteistyöstä ja yhteensovittamisesta sellaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa, jotka harvoin tarvittavina tai erityisen vaativina edellyttävät toistettavuutta tai laaja-alaista erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi tai merkittäviä investointeja laitteistoihin, välineisin tai toimitiloihin. Kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyösopimusta käsitellään jäljempänä.  

Voimaanpanolain 56 ja 57 §:n siirtymäsäännöksillä varmistetaan erityispalvelujen turvaamisen edellyttämän yhteistyön jatkuminen siirtymäaikana ennen edellä mainittujen sopimusten laatimista sekä yksilötasolla asumispalvelujen tai päivä- tai työkeskustoiminnan piirissä olevan asiakkaan palvelujen jatkuvuus. Lisäksi esimerkiksi Vaalijalan ja Etevan kuntayhtymien valtakunnallisten erityispalvelujen tuottamista koskevat sopimukset niiden ulkopuolisten kuntien ja muiden erityishuoltopiirien kuntayhtymien kanssa siirtyvät hyvinvointialueille voimaanpanolain omaisuussiirtosääntelyn perusteella. Valiokunta kuitenkin ehdottaa, että voimaanpanolain 56 ja 57 §:n sopimisvelvoitteita, sopimisen määräaikoja ja sopimusten voimassaoloaikoja koskevia säännöksiä tarkennetaan perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa kuvatulla tavalla. Lisäksi valiokunta ehdottaa siirtymäsäännöksiä muutettaviksi siten, että henkilöllä on aina halutessaan oikeus jatkaa asumistaan sellaisessa asumispalveluyksikössä, jossa henkilö on asunut ennen uudistuksen voimaantuloa, vaikka hänen oman kotikuntansa hyvinvointialue järjestää palvelun omalla alueellaan. 

Kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyö

Sote-järjestämislain 39 §:ssä velvoitetaan kaksikieliset hyvinvointialueet sopimaan keskinäisestä yhteistyöstä ja työnjaosta ruotsinkielisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisessa. Sopimisvelvoite koskee sellaisia palveluja, joissa yhteistyö on tarpeellista palvelujen toteuttamisen edellyttämän osaamisen, palvelujen saatavuuden tai laadun varmistamiseksi taikka kielellisten oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai siitä aiheutuvien suurten kustannusten vuoksi.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyövelvoite on tarpeen ruotsinkielisten kielellisten oikeuksien toteutumisen turvaamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Esimerkiksi osa nykyisin Kårkulla samkommun -kuntayhtymän järjestämästä erityishuollosta on sellaista, jonka turvaamiseksi kaksikielisten hyvinvointialueiden välinen yhteistyö on tarpeen erityishuollosta vastaavan kuntayhtymän purkamisen jälkeen. Yhteistyö voi olla tarpeen myös muiden ruotsinkielisten palvelujen toteuttamisessa. Valiokunta katsoo, että ruotsinkielisten vammaisten palvelut turvataan parhaiten siten, että ne järjestetään mahdollisimman yksikielisessä ruotsinkielisessä ympäristössä. 

Sote-järjestämislain 39 §:n perusteella Varsinais-Suomen hyvinvointialue vastaa kaksikielisten hyvinvointialueiden keskinäistä yhteistyötä koskevan yhteistyösopimuksen laatimisen koordinoimisesta. Vaikka koordinaatiotehtävä ehdotetaan säädettäväksi yhdelle hyvinvointialueelle, tehtävän hoitaminen edellyttää tiivistä yhteistoimintaa kaikkien kaksikielisten hyvinvointialueiden välillä. Valiokunta toteaa, että sote-järjestämislain 39 § mahdollistaa kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyön eri tavoin eikä kutakin palvelua edellytetä keskitettävän vain yhden kaksikielisen hyvinvointialueen tuotettavaksi. Sopimuksen osapuolina olevat kaksikieliset hyvinvointialueet ratkaisevat yhteistyössä, mille hyvinvointialueille joitakin tehtäviä mahdollisesti keskitetään ja sen, miten keskitettyjä neuvontapalveluja voidaan hyödyntää sopimuksen osapuolina olevien hyvinvointialueiden asiakkaiden hyväksi. Ahvenanmaan maakunnalla on edelleen mahdollisuus hankkia palveluja hyvinvointialueilta. 

Valiokunta painottaa lisäksi, että Varsinais-Suomen kaksikielisten hyvinvointialueiden välisen sopimuksen koordinointitehtävän valmisteluun varataan riittävät resurssit. Ruotsinkielisen erityishuollon tilaa tulee seurata, jotta ruotsinkielinen asiantuntemus ja palvelut kehitysvammaisille henkilöille turvataan myös uudessa toimintaympäristössä ja että toiminnan resurssit ovat riittävät (Valiokunnan lausumaehdotus 14). 

Valiokunta ehdottaa kuitenkin jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa kuvatulla tavalla täsmennettäväksi 2. lakiehdotuksen 39 §:ää sen selkeyttämiseksi, mistä asioista sopimuksessa on sovittava. 

Kahden ympärivuorokautisesti päivystävän sairaalan alueet

Ehdotetun voimaanpanolain 59 §:n mukaan Lapin ja Etelä-Savon hyvinvointialueille säädetään mahdollisuus terveydenhuoltolain 50 §:n 3 ja 4 momenteista poiketen ylläpitää useampaa kuin yhtä ympärivuorokautisesti päivystävää yhteispäivystysyksikköä sairaaloidensa yhteydessä vuoden 2032 loppuun saakka. Terveydenhuoltolain kiireellisen hoidon keskittämistä koskevan sääntelyn perusteena on potilasturvallisuuden ja laadun turvaaminen.  

Lapin hyvinvointialue koostuu sekä Lapin että Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien alueista, joilla kummallakin on ollut oma keskussairaalansa. Vastaavasti Etelä-Savon hyvinvointialue koostuu sekä Etelä-Savon että Itä-Savon sairaanhoitopiirien alueista, joilla myös kummallakin on ollut oma keskussairaalansa. Hallituksen esityksen mukaan (s. 924) säännöksen tarkoituksena on, että alueen nykyisten sairaaloiden yhteydessä voitaisiin järjestää päivystystoimintaa esitetyn siirtymäajan aikana. Siirtymäkausi mahdollistaa keskussairaalatasoisen erikoissairaanhoidon, mukaan lukien tietyn leikkaustoiminnan, jatkumisen näiden hyvinvointialueiden molemmissa sairaaloissa siihen saakka, että erikoissairaanhoidon toteutus hyvinvointialueella on suunniteltu väestön tarpeita vastaavaksi.  

Kahdesta päivystyksestä aiheutuviin kustannuksiin ei esityksen mukaan makseta erillistä korvausta, vaan kustannukset tulisi kattaa hyvinvointialueen rahoituslain mukaisella yleiskatteellisella rahoituksella. 

Valtiovarainvaliokunta pitää perusteltuna (s. 15), että jatkovalmistelussa kiinnitetään huomiota Etelä-Savon ja Lapin hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyteen sekä myös siihen, että niiden, kuten monien muidenkin alueiden, väestömäärä saattaa kasvaa tuntuvasti kausi- ja vapaa-ajan asukkaiden myötä. Tämä lisää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksen tarpeita ja luo lisäpainetta palvelujen järjestämiseen. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on kiinnitetty huomiota siihen, ettei esitys sisällä rahoitusta kahden päivystävän sairaalan ylläpitoon. Näin ollen hyvinvointialueen saama rahoitus ei lähtökohtaisesti riitä nykyisen laajuiseen erikoissairaanhoidon palvelurakenteeseen ilman, että perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen tarpeen mukaista rahoitusta merkittävästi ohjataan erikoissairaanhoidon toteuttamiseen.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää esitystä siirtymäajasta perusteltuna, jotta tulevilla hyvinvointialueilla on mahdollisuus tehdä työnjakoa kahden sairaalan välillä ja sopeuttaa toimintansa tarkoituksenmukaiseksi kokonaisuudeksi koko hyvinvointialueen erikoissairaanhoidon toteutuksen näkökulmasta sekä huolehtia, että integroidussa kokonaisuudessa voimavarat kohdennetaan tarkoituksenmukaisella tavalla perustason palvelujen ja erikoissairaanhoidon kesken.  

Edellä käsitelty sairaaloiden päivystystoiminnan laajuuteen ja tasoon liittyvä erityiskysymys on seurausta voimassa olevaan terveydenhuoltolakiin ja sen perusteella annettuun asetukseen sisältyvästä kiireellisen hoidon sääntelystä.  

Terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään kolmesta kiireellisen hoidon päivystyksen tasosta: (1) laissa mainittujen sairaanhoitopiirien keskussairaalan yhteydessä toimiva laaja ympärivuorokautinen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystys, (2) muiden sairaanhoitopiirien keskussairaalan yhteydessä toimiva ympärivuorokautinen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystys sekä (3) perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen ympärivuorokautinen päivystys, joka voidaan järjestää kunnassa tai sairaanhoitopiirissä vain sosiaali- ja terveysministeriön luvalla tiettyjen edellytysten täyttyessä.  

Ne sairaanhoitopiirit, joissa on yliopistollinen sairaala, voivat väestön palvelutarpeen niin edellyttäessä perustaa useamman kuin yhden ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen. Valiokunta toteaa, että esimerkiksi Raahen aluesairaalassa on mahdollista jatkaa nykyisenkaltaista päivystystyöskentelyä, koska kyseessä on hyvinvointialue, jolla sijaitsee yliopistollinen sairaala ja koska sääntely mahdollistaa joustavan järjestelyn ulkoistetun työvoiman käytöstä.  

Valtioneuvoston asetuksella säädetään terveydenhuoltolain 50 §:n 7 momentin nojalla tarkemmin päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä. Lisäksi asetuksella voidaan säätää kiireellisen hoidon perusteista ja kiireellisen vastaanottotoiminnan, laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sekä ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon ja akuuttilääketieteen päivystysyksikön tehtävistä ja laatuvaatimuksista, poikkeuslupien myöntämisen tarkemmista edellytyksistä sekä päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyöstä. 

Valiokunta ilmaisee käsityksenään, että siirrettäessä järjestämisvastuu nykyisiä järjestäjiä suuremmille hyvinvointialueille näin yksityiskohtaisesti määritelty eri laajuisten ja tasoisten päivystysten sääntely ei ole tarpeellista, vaan hyvinvointialueiden omaa päätösvaltaa niiden käytettävissä olevan rahoituksen puitteissa voidaan lisätä. Tätä puoltaa myös se, että käytännössä mainittujen tasojen väliset erot etenkin laajan ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen ja muun ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen osalta eivät ole tarkkarajaisia, koska muut kuin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen sairaanhoitopiirit ovat voineet määrittää itse päivystystään laajemmaksi kuin mihin laki velvoittaa. Kuitenkin laajan ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen velvoitteella on katsottu olevan suuri merkitys sairaalan asemalle, rekrytoinnille ja kehittämiselle. 

Valiokunta katsoo, että tarvittaessa hallituksen tulee ryhtyä lainsäädännöllisiin tai muihin toimiin, jotta voidaan turvata Kemin ja Savonlinnan sairaalan riittävä palvelutaso. (Valiokunnan lausumaehdotus 4)  

Oppilas- ja opiskelijahuolto

Esityksessä ehdotetaan, että esi- ja perusasteen oppilaiden sekä toisen asteen opiskelijoiden opiskeluhuollon palvelut kootaan osaksi hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluja. Tähän sisältyvät kouluterveydenhuolto, toisen asteen opiskeluterveydenhuolto sekä oppilas- ja opiskelijahuollon kuraattori- ja psykologipalvelut. Voimassa olevan lainsäädännön perusteella oppilas- ja opiskelijahuollon palveluista koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ovat terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaisesti kunnan järjestämisvastuulle kuuluvia terveydenhuollon palveluja, mutta kuraattori- ja psykologipalveluja järjestetään kunnan päätöksen mukaan opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa. Suurimmassa osassa kunnista kuraattori- ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimessa. 

Sivistysvaliokunta on lausunnossaan (SiVL 5/2021 vp) käsitellyt laajasti oppilas- ja opiskelijahuollon asemaa ja toimintaa osana hyvinvointialueita. Sivistysvaliokunta korostaa lausunnossaan oppilas- ja opiskelijahuollon palvelujen ennalta ehkäisevää ja yhteisöllistä luonnetta ja niiden järjestämistä oppilaitoksen tiloissa lähellä oppilaita. Valiokunta ottaa lausunnossaan kantaa myös oppilas- ja opiskelijahuollon henkilöstön riittävyyteen, oppilas- ja opiskelijahuollon ja opetushenkilöstön yhteistyön tärkeyteen sekä tietojärjestelmien yhteensopivuuteen. Sivistysvaliokunta toteaa lausunnossaan, että erityisesti oppilas- ja opiskelijahuoltoon liittyvät muutosehdotukset edellyttävät lapsen edun huomioimista, ja pitää puutteena sitä, ettei esityksestä ole laadittu perusteellista lapsivaikutusten arviointia. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää sivistysvaliokunnan tavoin tärkeänä oppilas- ja opiskelijahuollon palvelujen siirron tavoitetta saada oppilas- ja opiskelijahuollon palvelut ja palveluketjut nykyistä toimivammiksi siten, että niillä osaltaan turvataan se, että jokainen oppilas ja opiskelija saa tarvitsemansa tuen ja hoidon oikea-aikaisesti sekä laadultaan ja määrältään riittävästi. Valiokunta katsoo, että hyvinvointialueilla on yksittäisiä kuntia paremmat edellytykset organisoida oppilas- ja opiskelijahuollon palvelut mukaan lukien kuraattori- ja psykologipalvelut sekä esimerkiksi niihin kiinteästi liittyvät lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut nykyistä tarkoituksenmukaisemmaksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Hyvinvointialueen toimiessa järjestäjänä kaikilla oppilas- ja opiskelijahuoltopalvelujen työntekijöillä säilyy yhteys muuhun sosiaali- ja terveydenhuoltoon, mikä on edellytyksenä hoito- ja palveluketjujen sujuvuudelle sekä työntekijöiden riittävän osaamisen ja ammatillisen tuen varmistamiselle. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on kuitenkin tuotu esille myös huoli siitä, että oppilas- ja opiskelijahuollon palvelujen hallinnon siirto sivistystoimesta hyvinvointialueelle voi johtaa siihen, että ymmärrys kouluissa ja oppilaitoksissa tarvittavasta tuesta vähenee ja opiskeluhuolto etääntyy koulumaailmasta.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa esitettiin vaihtelevia kantoja siitä, tulisiko oppilas- ja opiskelijahuollon psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisvastuu olla jatkossa kunnilla vai hyvinvointialueilla. Useissa asiantuntijalausunnoissa korostetaan oppilas- ja opiskelijahuollon yhteisöllisen työn merkitystä, jonka ennustetaan arvioiden mukaan heikkenevän suhteessa nykytilaan psykologien ja kuraattorien hyvinvointialueelle siirtämisen seurauksena. Lisäksi riskinä nähdään, että koulukuraattorien ja -psykologien siirtyessä hyvinvointialueiden työnjohdolliseen alaisuuteen voidaan heitä määrätä direktio-oikeuden rajoissa myös muihin kuin oppilas- ja opiskelijahuollon tehtäviin, jolloin oppilas- ja opiskelijahuollon palvelujen saatavuus tosiasiallisesti heikkenee. Monissa asiantuntijalausunnoissa korostetaan myös hyvinvointialueen järjestämien oppilas- ja opiskelijahuollon palvelujen yhteistyön tärkeyttä oppilaitoksen sekä kunnan sivistystoimen kanssa.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että oppilas- ja opiskelijahuollon ja siihen sisältyvien psykologi- ja kuraattoripalvelujen kokoaminen hyvinvointialueen alaisuuteen ei muuta kyseisten palvelujen tai opiskeluhuollon kokonaisuuden sisältöä, joka määräytyy oppilas- ja opiskelijahuoltolain perusteella. Oppilas- ja opiskelijahuoltolain ensisijaisena tarkoituksena on tukea oppilaiden koulunkäyntiä ja opiskelijoiden opiskelua. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy sivistysvaliokunnan lausunnossaan esittämään näkemykseen siitä, että yhteisöllisyyden ylläpitämisellä on oleellinen merkitys oppilaiden ja opiskelijoiden hyvinvoinnin, viihtyvyyden ja oppimisen edellytysten turvaamisessa. Valiokunta painottaa, että uudistuksen toimeenpanossa tulee huolehtia siitä, että opiskelijahuollon palvelut järjestetään oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa säädetyllä tavalla ennalta ehkäisevänä, koko oppilaitosyhteisöä tukevana yhteisöllisenä opiskeluhuoltona, johon osallistuu jokainen oppilaitoksessa työskentelevä sekä opiskeluhuoltopalveluiden henkilöstön jäsen. Valiokunta painottaa, että oppilas- ja opiskelijahuoltoa toteutetaan vastaisuudessakin yhteistyössä opiskelijoiden sekä heidän huoltajiensa kanssa.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää yhteisöllisen oppilas- ja opiskelijahuoltotyön toteuttamiseksi ja oppilas- ja opiskelijahuollon yksilökohtaisten palvelujen saavutettavuuden kannalta tärkeänä, että oppilas- ja opiskelijahuollon palvelut järjestetään esityksen mukaisesti ensisijaisesti koulussa tai oppilaitoksissa lähellä oppilaita ja opiskelijoita. Esityksen mukaan koulutuksen järjestäjän on tarjottava hyvinvointialueen käyttöön tarkoitukseen soveltuvat tilat palvelujen järjestämiseksi. Esityksessä on kuitenkin otettu huomioon, että oppilaitosrakennuksissa ei välttämättä aina ole palvelujen järjestämiseen soveltuvia tiloja. Tällöin koulutuksen järjestäjän tulee tarjota palveluille tilat oppilaitoksen välittömästä läheisyydestä. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan oppilaitoksen välittömällä läheisyydellä tarkoitettaisiin opiskelijoiden kannalta kohtuullista kävelyetäisyyttä oppilaitoksesta. Tilojen soveltuvuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon myös niiden esteettömyys ja saavutettavuus.  

Valiokunta korostaa, että vaikka oppilas- ja opiskelijahuollon psykologien ja kuraattorien työnantaja vaihtuu, he työskentelevät edelleen oppilaitoksissa ja ovat osa samaa työyhteisöä muun oppilaitoksessa työskentelevän henkilöstön kanssa. Tämä turvaa osaltaan oppilaitosympäristön tuntemuksen sekä päivittäisen matalan kynnyksen yhteistyön. Valiokunta korostaa hyvinvointialueiden ja oppilaitosten ylläpitäjinä toimivien kuntien välisen yhteistyön merkitystä. Kunnan opetustoimen lisäksi hyvinvointialueella on velvollisuus tehdä yhteistyötä myös muiden kunnan hallinnonalojen, kuten nuorisotoimen, kanssa. 

Hallituksen esityksen mukaan hyvinvointialueen alaisuudessa oppilas- ja opiskelijahuollon kuraattoreilla on mahdollisuus tehdä sosiaalihuoltolain mukaisia palvelutarpeen arviointeja ja päätöksiä, jos hyvinvointialue näin päättää. Asia jää hyvinvointialueen arvioitavaksi ja päätettäväksi samalla tavoin kuin nykyisin kunnissa. Valiokunta korostaa, että jos oppilas- ja opiskelijahuollon kuraattori hoitaa hyvinvointialueella myös muita sosiaalihuoltolain mukaisia tehtäviä, hyvinvointialueen tulee varmistaa, että kuraattorilla on näiden tehtävien edellyttämä kelpoisuus sekä riittävä tieto- ja osaamispohja. Lisäksi hyvinvointialueen tulee varmistaa, että virkavastuuta edellyttävät tehtävät hoidetaan virkasuhteessa. Valiokunta painottaa myös, että oppilas- ja opiskelijahuollon kuraattorien mahdollisesti hoitamat muut sosiaalihuoltolain mukaiset tehtävät eivät saa vaikuttaa oppilas- ja opiskelijahuollon riittävään saatavuuteen tai sen laissa säädettyyn sisältöön.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää sivistysvaliokunnan tavoin tärkeänä huolehtia siitä, että oppilas- ja opiskeliijahuoltoa jatkossakin toteutetaan eri ammattihenkilöiden yhteistyönä ja yhteisin tavoittein oppilaiden ja opiskelijoiden hyvinvoinnin tukemiseksi. Uudistus edellyttää toimintatapojen jatkuvaa arviointia ja sen perusteella tarpeen mukaan tehtävää kehittämistyötä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta painottaa sivistysvaliokunnan tavoin myös lasten ja nuorten mielenterveyden tukemisen tärkeyttä ja ehdottaa, että oppilas- ja opiskelijahuollon terveydenhoidon osaksi perustetaan moniammatillisia mielenterveystiimejä ongelmien varhaisen tunnistamisen ja oikea-aikaisen tukemisen vahvistamiseksi. Valiokunta kiirehtii terapiatakuuta osana hoitotakuun uudistamista matalan kynnyksen mielenterveyspalvelujen turvaamiseksi. 

Valiokunta yhtyy sivistysvaliokunnan näkemykseen siitä, että uudistuksen vaikutuksia oppilas- ja opiskelijahuollon palvelujen laatuun sekä sitä, kuinka kuraattori- ja psykologipalveluiden toteuttaminen lähipalveluina koulujen ja oppilaitosten tiloissa on toteutunut, arvioidaan ja seurataan. Valiokunta ehdottaa tästä lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 6). Valiokunta painottaa myös hallinnon järjestämistä ja kehittämistä siten, että se parhaalla mahdollisella tavalla tukee oppilas- ja opiskelijahuollolle säädettyjen tavoitteiden toteutumista. Valiokunnan saaman tiedon mukaan sosiaali- ja terveysministeriössä on käynnissä erillisvalmistelu, jossa arvioidaan yhteistyössä opetus- ja kulttuuriministeriön kanssa tarpeet ja mahdollisuudet jatkokehittää oppilas- ja opiskelijahuoltoa koskevaa sääntelyä esimerkiksi hyvinvointialueen ja opetuksen tai koulutuksen järjestäjän välisen yhteistyön osalta. Asiaa koskeva hallituksen esitys on tarkoitus tuoda eduskuntaan syysistuntokaudella 2021. Valiokunta painottaa myös, että erityisesti koulukuraattorien ja -psykologien koulutuspaikkoja on tärkeä lisätä molemmilla kansalliskielillä, jotta oppilas- ja opiskelijahuollon työntekijöiden saatavuus turvataan.  

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja rajapinnat kuntien tehtäviin

Kunnille jää sote-uudistuksen jälkeenkin merkittäviä tehtäviä, joilla on yhtymäpintoja hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveyspalveluihin. Kuntien vastuulla ovat muun muassa varhaiskasvatus, esi- ja perusopetus, kulttuuri-, liikunta-, nuoriso- ja vapaa-ajantoimi, alueiden käytön suunnittelu ja pääosin asuntopolitiikka. Kunnille on annettu myös uusia tehtäviä, kuten työllisyyden kuntakokeilut. Myös esimerkiksi työttömien henkilöasiakkaiden ja maahanmuuttajien palveluilla on tiivis kytkentä hyvinvointialueille siirtyviin sosiaali- ja terveyspalveluihin.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on jatkossa sekä kuntien että hyvinvointialueiden lakisääteinen tehtävä. Sote-järjestämislain mukaan kunnalla ja hyvinvointialueilla on ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin kuin tehtävä kytkeytyy kunnan ja hyvinvointialueen muihin lakisääteisiin tehtäviin. Sote-järjestämislaki ohjaa hyvinvointialuetta ja kuntia yhteistyöhön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Hyvinvointialueella on sote-järjestämislain 7 §:n perusteella velvollisuus toimia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyössä alueensa kuntien kanssa ja tukea niitä asiantuntemuksellaan. Vastaava velvoite on sote-järjestämislain 6 §:n perusteella kunnilla hyvinvointialueen suuntaan. Hyvinvointialueen ja alueen kuntien on neuvoteltava vähintään valtuustokausittain tehtäviensä hoitamiseen liittyvästä yhteistyöstä, tavoitteista ja työnjaosta. Valiokunta pitää neuvotteluvelvoitetta tärkeänä välineenä yhteiseen hyvinvoinnin suunnitteluun, kehittämiseen ja tiedolla johtamiseen, ja se luo pohjaa myös muuhun kunnan ja hyvinvointialueen väliseen yhteistyöhön. 

Sote-järjestämislain mukaan hyvinvointialueen on paitsi yhteensovitettava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujaan kunnallisten ja valtion palvelujen kanssa myös edistettävä palvelujensa yhteensovittamista muiden toimijoiden, kuten järjestöjen, palvelujen kanssa. Hyvinvointialueen valtion ohjauksessa tarkastellaan myös hyvinvointialueen ja kuntien sekä muiden toimijoiden välisen yhteistyön toteutumista. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että hyvinvointialueiden, kuntien ja muiden toimijoiden, kuten Kansaneläkelaitoksen ja järjestöjen, välisen yhteistyön toteutumista seurataan ja arvioidaan sekä kokonaisuutena että palvelukohtaisesti. 

Valiokunta korostaa kunnan ja hyvinvointialueen saumattoman yhteistyön tarvetta erityisesti lasten, nuorten ja perheiden palvelujen yhteensovittamisessa. Lasten ja perheiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, kuten neuvolan, opiskeluhuollon, terveyden- ja sosiaalihuollon palvelut sekä lastensuojelu, siirtyvät hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Kuntien sivistystoimen järjestettäviksi puolestaan jäävät varhaiskasvatuksen, perusopetuksen sekä toisen asteen koulutuksen palvelut. Sekä kuntien että hyvinvointialueiden tehtävänä on lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Valiokunta pitää tärkeänä, että hyvinvointialueilla jatketaan perhekeskusten kehittämistyötä lasten ja perheiden palvelujen yhteensovittamiseksi osana tulevaisuuden sote-keskusten toiminnan kehittämistä. Hallituksen esityksen mukaan perhekeskuksen monialaisen yhteistyön käytäntöjä edelleen vahvistamalla ja kehittämällä voidaan luoda toimivia yhteistyökäytäntöjä kunnan, hyvinvointialueen ja kolmannen sektorin toimijoiden välille, mikä osaltaan varmistaa myös uudistuvassa palvelurakenteessa lasten ja perheiden kannalta keskeisten toimijoiden yhteistyön sekä ennalta ehkäisevän että erityisen tuen tarpeeseen vastaamisessa. Valiokunta korostaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen lähipalvelujen tarjonta kaikkien kuntien alueella on tärkeä yhteistyön onnistumisen edellytys ja merkityksellistä myös väestön hyvinvointierojen kaventamisen näkökulmasta. 

Työelämä- ja tasa-arvovaliokunta nostaa lausunnossaan esille sosiaali- ja terveyspalvelujen tiiviin rajapintakytkennän työttömien henkilöasiakkaiden palveluihin. Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoo työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan tavoin, että hyvinvointialueiden ja työvoimapalveluiden rakenneuudistuksen ja muiden työvoimapoliittisten uudistusten yhteensovitus edellyttää laajaa selvittelyä ja mahdollisesti erillistä hanketta sekä valtakunnallisesti että alueellisesti. 

Työpajatoiminta

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on nostettu työpajatoiminta yhtenä tärkeänä esimerkkinä hyvinvointialueiden ja kuntien välille muodostuvista keskeisistä yhdyspinnoista. Myös työelämä- ja tasa-arvovaliokunta ja sivistysvaliokunta ovat kiinnittäneet huomiota työpajatoiminnan toimintaedellytysten turvaamiseen sote-uudistuksen jälkeen sosiaali- ja terveysvaliokunnalle antamissaan lausunnoissa. Lausunnoissa uhkana nähdään kuntien ylläpitämän monialaisen työpajatoiminnan mahdollinen alasajo sote-uudistuksen jälkeen sosiaalipalveluiden järjestämisvastuun ja rahoituksen siirtyessä kunnilta hyvinvointialueille.  

Kunnissa järjestetään nykyään työpajatoimintaa nuorisolain perusteella. Lisäksi kunnissa on myös muita työpajoja, joiden sisällöstä ei säädetä laissa ja joissa järjestetään toimintaa ja palveluita eri-ikäisille ihmisille. Kyse on siis kunnan toiminnassa muodostuneesta toimintaympäristöstä, jossa voidaan järjestää erityyppisiä palveluita. Työpajoilla on usein yhteys myös lakisääteisiin palveluihin ja etuuksiin, ja niissä sovelletaan useaa eri lainsäädäntöä. 

Nuorisolaissa säädetty nuorten työpajatoiminta on yksi nuorisotyön muoto, ja sen järjestäminen on kunnille vapaaehtoista. Myös yksityiset toimijat voivat järjestää nuorten työpajatoimintaa. Nuorisolain 21 §:n mukaan valtion talousarvioon voidaan ottaa vuosittain määräraha myönnettäväksi nuorten työpajatoimintaan. Nuorten työpajatoimintaan tarkoitetun valtionavustuksen saamisen edellytyksenä on, että opetus- ja kulttuuriministeriö hyväksyy nuorten työpajan valtionapukelpoiseksi.  

Työpajatoiminnassa voidaan järjestää myös kuntouttavaa työtoimintaa ja sosiaalista kuntoutusta, jotka ovat lakisääteisiä sosiaalihuollon palveluja. Kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain mukainen kuntouttava työtoiminta on työllistymistä edistävä palvelu, joka voidaan sisällyttää asiakkaan ja TE-toimiston ja kunnan sosiaalihuollon ammattihenkilön kanssa laadittuun aktivointisuunnitelmaan. Kuntouttava työtoiminta on sovitettava yhteen henkilön tarvitsemien muiden sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujen, julkisten työvoimapalvelujen sekä muiden palvelujen ja tukitoimien kanssa. Kuntouttava työtoiminta on monialainen palvelu, ja sitä voidaan toteuttaa monella tavalla. Useimmiten kuntouttavaan työtoimintaan sisältyviä elämänhallintaa ja työ- ja toimintakykyä edistäviä palveluja kuitenkin toteutetaan työpajaympäristössä. Kunnalla on oikeus saada kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä valtion korvauksena 10,09 euroa päivää ja kuntouttavaan työtoimintaan osallistuvaa henkilöä kohti. Henkilön osallistuminen kuntouttavaan työtoimintaan vähentää kunnan työmarkkinatukimenoja.  

Työpajoissa toteutetaan myös sosiaalihuoltolain 17 §:n mukaista sosiaalista kuntoutusta, jolla tarkoitetaan sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi. Sosiaalista kuntoutusta koskeva säännös mahdollistaa sisällöltään monentyyppisen toiminnan, eikä palveluun osallistumiseen liity velvoitteita. Sosiaalinen kuntoutus rahoitetaan kunnan peruspalvelujen valtionosuuden kautta, eikä rahoitukseen liity erillistä valtion korvausta. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan lakiesityksen mukaan kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kuntouttava työtoiminta ja sosiaalinen kuntoutus mukaan lukien siirtyvät hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Hyvinvointialueella on velvollisuus järjestää nämä palvelut asukkailleen heidän tarpeidensa mukaisesti ja turvata myös tarvittavat lähipalvelut. Uudistuksen voimaanpanolakiesityksen mukaan kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä hoitava henkilöstö siirtyy kunnista ja kuntayhtymistä hyvinvointialueelle liikkeenluovutuksen periaattein. Kuntien voimassa olevat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvät sopimukset, kuten järjestön kanssa tehdyt sopimukset sote-palvelun tuottamisesta, siirtyvät hyvinvointialueen vastuulle. Hyvinvointialue vuokraa kunnilta niiden omistukseen jäävät terveydenhuollon tai sosiaalitoimen käytössä olevat toimitilat siirtymäajaksi. Hyvinvointialue ja kunta voivat kuitenkin sopia sopimusten ja toimitilojen siirtymisen osalta myös toisin.  

Kunnilla ei säily järjestämisvastuuta kuntouttavan työtoiminnan ja sosiaalisen kuntoutuksen tehtävissä, joten kunta ei myöskään enää voi saada valtion korvausta kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä. Niiden työpajojen, joissa ei tällä hetkellä järjestetä muita kunnallisia palveluja kuin kuntouttavaa työtoimintaa ja sosiaalista kuntoutusta, toiminta (ml. toimitilat, henkilöstö ja ostopalvelusopimukset) siirtyy kokonaisuudessaan hyvinvointialueelle ja toiminta voi käytännössä jatkua entisellään. Hyvinvointialue tekee tarvittavaa yhteistyötä myös valtion palveluiden, kuten työllisyyspalveluiden, kanssa.  

Valiokunta toteaa, että kunnan on edelleen mahdollista järjestää nuorisolain mukaista työpajatoimintaa ja saada siihen opetus- ja kulttuuriministeriön myöntämää valtionavustusta sekä muuta työpajatoimintaa omalla verorahoituksellaan yleisen toimialansa puitteissa. Jos samassa työpajassa nykyisin tuotetaan myös muita palveluja kuin hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, toiminta voi jatkua kunnan ja hyvinvointialueen yhteistyönä siten, että hyvinvointialue tuo kuntouttavan työtoiminnan tai sosiaalisen kuntoutuksen palvelut kunnalta vuokraamaansa tilaan, jossa esimerkiksi kunnan nuorisotoimi ja hyvinvointialueen sosiaalihuolto tekevät yhteistyötä. Tällöin kokonaisuus säilyy asiakkaan näkökulmasta ennallaan. Kuntouttavan työtoiminnan ja sosiaalisen kuntoutuksen palvelut ovat kuitenkin kokonaan hyvinvointialueen järjestämiä ja rahoittamia, eikä kunta osallistu niiden tuottamiseen. Siltä osin kuin työpajassa kuntouttavaa työtoimintaa tai sosiaalista kuntoutusta nykyisin kunnissa toteuttava henkilöstö ei siirry hyvinvointialueen palvelukseen sosiaalihuollon henkilöstönä hyvinvointialueen tulee rekrytoida palvelukseensa tarvittava henkilöstö. Sama koskee myös tarvittavia ulkoisia ostopalvelusopimuksia (esim. järjestöjen kanssa), jos ne eivät siirry hyvinvointialueen nimiin sosiaalihuollon sopimuksina. 

Hyvinvointialue voi myös hankkia kunnalta kuntouttavan työtoiminnan palveluja ostopalvelusopimuksen perusteella. Tällöin kunnan tulee kuntalain kilpailuneutraliteettisäännösten perusteella lähtökohtaisesti yhtiöittää toiminta ja hyvinvointialueen tulee hankintalain perusteella pääsääntöisesti kilpailuttaa hankinta. Kunnalla ei ole hyvinvointialueen kilpailutuksessa erityisasemaa suhteessa muihin palveluntuottajiin. Kuntouttavaa työtoimintaa koskeva laki kieltää kuntouttavan työtoiminnan hankkimisen yritykseltä kuntouttavaan työtoimintaan sisältyvää tukea ja ohjausta lukuun ottamatta. Jos kunta haluaa toimia kuntouttavan työtoiminnan palveluntuottajana ja myydä palveluaan hyvinvointialueelle, se voi tarjota yhtiömuodossa hyvinvointialueelle tukea ja ohjausta koskevaa palvelua. Jos kunta haluaa tuottaa muutakin kuin tuki- ja ohjauspalvelua, kuten kokonaisen kuntouttavan työtoiminnan palvelukokonaisuuden, sen tulee organisoida toiminta säätiön tai yhdistyksen muotoon.  

Sivistysvaliokunta kiinnittää lausunnossaan sosiaali- ja terveysvaliokunnan vakavaa huomiota nuorten mahdollisuuteen saada monipuolisesti ja laadukkaasti myös kuntouttavaa työtoimintaa ja sosiaalista kuntoutusta työpajoilla lähipalveluna. Työelämä- ja tasa-arvovaliokunta pitää puolestaan lausunnossaan tärkeänä, että kuntien järjestämän monialaisen työpajatoiminnan toiminnan jatkuminen turvataan myös sote-uudistuksen jälkeen. Valiokunta pitää tärkeänä, että uudistuksen vaikutukset myös kuntien järjestämään kuntouttavaan työtoimintaan arvioidaan ja toiminnan jatkumisen edellytykset kunnissa samoin kuin kolmannen sektorin toimijoiden mahdollisuus toimia palvelujen tuottajina varmistetaan. Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoo, että erillisessä jatkovalmistelussa tulee selvittää työpajatoimintaa koskevan uudistamisen tarvetta siten, että työpajatoimintaa voidaan toteuttaa ja kehittää poikkihallinnollisesti joustavasti ja asiakaslähtöisesti. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy myös sivistysvaliokunnan näkemykseen siitä, että työpajatoiminnan mahdolliset hallinnolliset ja toiminnalliset muutokset tulee siirtymäaikana toteuttaa suunnitelmallisesti ja hallitusti ja siten, etteivät ne vaaranna työpajapalveluiden laatua, toimintaedellytyksiä ja saatavuutta lähipalveluna. (Valiokunnan lausumaehdotus 7) 

Järjestöjen kanssa tehtävä yhteistyö

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa järjestöjen merkitystä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä, ennalta ehkäisevässä työssä, asiantuntijaroolissa sekä palvelujen tuottajana. Järjestöt tuottavat muun muassa kuntoutuksen, lastensuojelun, vanhustenhuollon, päihdehuollon ja kehitysvammahuollon palveluja sekä asumispalveluja. Järjestöjen tuottamat palvelut vaativat usein vaativaa erityisosaamista ja kohdistuvat usein haavoittuvimmassa asemassa oleviin henkilöihin. Valiokunta tunnistaa, että järjestöillä on palvelujen tuottajien lisäksi merkittävä rooli sosiaalista hyvinvointia lisäävinä ja osallisuutta vahvistavina toimijoina.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on tuotu esille huoli järjestöjen jäämisestä väliinputoajiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksessa, jos kunnat ja hyvinvointialueet eivät tue järjestöjen tekemää hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä. Valiokunta korostaa, että järjestöt ovat uudistuksen jälkeen niin kuntien kuin hyvinvointialueidenkin merkittävä yhteistyökumppani. Järjestöillä on merkittävä rooli kansanterveyden edistämisessä. 

Valiokunta toteaa ja pitää myönteisenä, että järjestöt on huomioitu sote-järjestämislaissa nykysääntelyä kattavammin. Sote-järjestämislain 6 ja 7 §:ssä säädetään hyvinvointialueen ja kunnan velvollisuudesta tehdä yhteistyötä järjestöjen kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä sekä niiden velvollisuudesta edistää hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien järjestöjen toimintaedellytyksiä ja vaikutusmahdollisuuksia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Pykälien säännöskohtaisten perustelujen mukaan tämä voi tarkoittaa esimerkiksi asukkaiden ohjaamista järjestöjen toiminnan pariin, asiantuntija-avun antamista, toimitilojen luovuttamista järjestöjen käyttöön tai avustusten myöntämistä järjestöille. Sote-järjestämislain 10 §:n 1 momentin mukaan hyvinvointialueen on myös edistettävä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujensa yhteensovittamista muun muassa järjestöjen palvelujen kanssa. Lisäksi valiokunta painottaa, että järjestöt voivat tuottaa hyvinvointialueelle ostopalveluja yksityisinä palveluntuottajina, jolloin niitä koskevat sote-järjestämislain 3 luvun säännökset, ja ne voivat osallistua hyvinvointialueiden hankintamenettelyihin. Järjestöt voivat tarjota palvelujaan myös suoraan asiakkaille kuten nykyisinkin. Vaikka esitykseen on kirjattu yhteistyövelvoite järjestöjen kanssa, on kuitenkin varmistettava, että jokaiselle alueelle muodostuu toimiva yhteistyörakenne hyvinvointialueen ja järjestöjen yhteistyölle. Valiokunta painottaa, että on tärkeää, että myös järjestöjen toimintamahdollisuudet turvataan uudistusta toimeenpantaessa. 

Valiokunta toteaa, että kuntien ja hyvinvointialueiden tuki järjestöjen toiminnalle on jatkossakin vain yksi julkissektorin tapa edistää hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä tekevien järjestöjen toimintaa. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekeviä järjestöjä tuetaan lisäksi valtionavustuksilla, jotka muodostavat keskeisen osan järjestöjen rahoituksesta. Muita rahoituksen lähteitä järjestöille ovat kertalahjoitukset, yritysyhteistyö ja jäsenmaksut. Valiokunta painottaa, että järjestöjen palvelujen jatkuvuuden ja toimintaedellytysten turvaamiseksi tulee luoda pysyvä rahoitusmalli. 

Kielelliset oikeudet

Edellä on käsitelty hyvinvointialueiden kielellistä asemaa. Sote-järjestämislain 5 §:n sääntely vastaa nykyistä kuntia ja kuntayhtymiä koskevaa sääntelyä sote-palvelujen osalta. Kuten hallituksen esityksessäkin on tunnistettu, sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävien asiakkaiden kannalta keskeistä kuitenkin on, miten kielelliset oikeudet toteutuvat käytännössä. Hallituksen esityksen mukaan olennaisia tekijöitä kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisen kannalta ovat kielivähemmistön suhteellinen osuus väestöstä alueella, kielitaitoisen henkilökunnan saatavuus, mahdollisuudet järjestää palveluja kieliperusteisesti sekä erilaiset ohjauskeinot. Lähtökohtaisesti hyvinvointialueilla on kuntia isompina toimijoina kuntia paremmat edellytykset kehittää ja edistää kielellisten oikeuksien toteutumista. Toisaalta, kuten hallituksen esityksessä ja perustuslakivaliokunta lausunnossaan (kappale 155) toteaa, kielivähemmistöjen suhteellisen osuuden pienentyminen sosiaali- ja terveyspalveluista vastuussa olevilla alueilla saattaa johtaa palveluiden kielellisen saavutettavuuden heikentymiseen. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa perustuslakivaliokunnan (kappale 156) tavoin, että kieli ja potilaan tarve tulla ymmärretyksi on tärkeä osa potilasturvallisuutta. Kieli ja ymmärretyksi tuleminen ovat myös edellytys potilaan itsemääräämisoikeuden ja tiedonsaantioikeuden toteutumiselle.  

Kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisen kannalta perustuslakivaliokunta piti merkittävänä säädettäväksi ehdotettavia kielilautakuntia, joiden tehtävänä on arvioida kielellisen vähemmistön palveluiden saatavuutta, tarvetta ja laatua sekä tehdä näitä seikkoja koskevia ehdotuksia aluehallitukselle. Tämän lisäksi valiokunta kuitenkin korosti, että valtioneuvoston tulee seurata ja arvioida uudistuksen toimeenpanon vaikutuksia kielellisten oikeuksien käytännön toteutumiseen ja ryhtyä tarvittaessa vaadittaviin toimiin varmistaakseen potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuuden saada omakielistä palvelua. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 33 §:n mukaan Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen tehtävänä on tukea ruotsinkielisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämistä koko maassa. Lainkohdan perustelujen mukaan se voi antaa tukea muille hyvinvointialueille esimerkiksi verkottamalla ruotsinkielisiä palveluita järjestäviä hyvinvointialueita ja tuottamalla malleja ja materiaalia ruotsinkielisten palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelystä kaikkien hyvinvointialueiden käyttöön. Vastaavasti Lapin hyvinvointialueen tehtävänä on lainkohdan mukaan tukea saamenkielisten palvelujen kehittämistä koko maassa. Rahoituslaki ei sisällä säännöksiä Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueelle ja Lapin hyvinvointialueelle osoitettavasta rahoituksesta liittyen niiden tehtävään tukea ruotsinkielisten ja saamenkielisten palvelujen kehittämistä koko maassa, vaan kaksikielisyydestä aiheutuvia kustannuksia rahoitetaan kaksikielisyyskriteerillä. Valiokunta toteaa, että kehittämistehtävän sisältö on perusteluissa kuvattu melko väljästi ja korostaa, että kehittämistehtävän toimeenpanossa on otettava huomioon tehtävän luonne muita hyvinvointialueita ja niiden omaa kehittämistyötä tukevana toimintana. Valiokunta pitää tärkeänä tehtävän riittävää resursointia ja yhteistyötä koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämisen toimijoiden kanssa. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lausunnossaan huomiota myös saamenkielisten (kappale 159—161) ja viittomakielisten oikeuksien toteutumiseen (kappale 162—165).  

Saamelaisella on saamen kielilain (1086/2003) mukaan oikeus käyttää saamen kieltä (inarinsaame, koltansaame tai pohjoissaame) asioidessaan saamelaisten kotiseutualueen kunnissa ja niissä kuntayhtymissä, joihin nämä kunnat kuuluvat. Hallituksen esityksen mukaan ehdotettu saamelaisten kielellisiä oikeuksia koskeva sääntely kattaa oikeuksien laajuuden osalta sekä lainsäädännön että käytännön osalta nykytilan tarkoittamat palvelut ja maantieteellisen alueen. Lisäksi oikeudet laajentuvat muiden kuin kotiseutualueella tuotettavien palvelujen osalta maantieteellisesti nykyisen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueelle, koska se tulee osaksi perustettavaa Lapin hyvinvointialuetta. Lapin hyvinvointialueen saamenkielisyyslisä tukee saamenkielisten palveluiden järjestämistä käytännössä ja vastaa hallituksen esityksen mukaan tältä osin perustuslakivaliokunnan viime vaalikauden maakuntauudistuksesta esittämään huomioon saamenkielisten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden rahoituksesta (PeVL 26/2017 vp).  

Ehdotetun sote-järjestämislain 5 §:n perusteluissa tuodaan esiin, että oikeus käyttää saamen kieltä tarkoittaa saamen kielilain mukaan sitä, että oikeus tulee ensisijaisesti turvata saamen kielen taitoisen henkilöstön kautta, mutta jos tämä ei ole mahdollista, niin oikeuden toteutumisesta voidaan huolehtia maksuttoman tulkkauksen kautta. Saamenkielisen henkilöstön haastavan saatavuuden kannalta saamenkielisten palvelujen järjestämisvastuuta ei voida säätää hyvinvointialueelle samalla tavoin kuin ruotsinkielisten palvelujen osalta säädetään. Valiokunta korostaa, että sote-järjestämislain 32 § velvoittaa hyvinvointialuetta kansallisen ja alueellisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä toimimaan yhteistyössä kuntien sekä koulutus-, kehittämis- ja tutkimustoimintaa harjoittavien organisaatioiden, kuten saamelaiskäräjien, kanssa.Valiokunta korostaa yhteistyötä saamelaiskäräjien kanssa erityisesti niiltä osin kuin hyvinvointialueen palvelut koskevat saamen kieltä ja kulttuuria. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy perustuslakivaliokunnan lausunnossaan (kappale 161) esittämään vaatimukseen siitä, että valtioneuvoston tulee seurata ja arvioida uudistuksen toimeenpanon vaikutuksia saamenkielisten oikeuksien käytännön toteutumiseen ja ryhtyä tarvittaessa vaadittaviin toimiin varmistaakseen potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuus saada omakielistä palvelua.  

Hallituksen esityksen mukaan ehdotetulla sääntelyllä ei lähtökohtaisesti muuteta viittomakieltä käyttävien oikeuksia. Sote-järjestämislain 5 §:n 3 momentin mukaan palveluja annettaessa on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkkauksesta ja tulkin hankkimisesta, jos sosiaali- tai terveydenhuollon henkilöstö ei hallitse asiakkaan käyttämää viittoma- tai muuta kieltä tai asiakas ei vammaisuuden tai muun syyn vuoksi voi tulla ymmärretyksi. Hallituksen esityksen vaikutusten arvioinnissa on katsottu, että tulevilla hyvinvointialueilla on lähtökohtaisesti nykyisiä järjestäjiä olennaisesti paremmat mahdollisuudet huolehtia alueellaan viittomakieltä käyttävien henkilöiden oikeuksien toteutumisesta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää perustuslakivaliokunnan (kappale 165) tavoin tärkeänä, että valtioneuvosto seuraa ja arvioi uudistuksen toimeenpanon vaikutuksia saamenkielisten ja viittomakielisten oikeuksien käytännön toteutumiseen ja ryhtyy tarvittaessa vaadittaviin toimiin varmistaakseen viittomakielisten potilaiden ja asiakkaiden oikeuksien toteutumisen.  

Muita kieliä kuin kansalliskieliä, saamen kieltä ja viittomakieltä koskevat potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) ja sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000) säännökset, joiden mukaan potilaan ja asiakkaan äidinkieli, hänen yksilölliset tarpeensa ja kulttuurinsa on mahdollisuuksien mukaan otettava hänen hoidossaan ja kohtelussaan huomioon. Valiokunta pitää tärkeänä, että vieraskielisten asiakkaiden lisääntynyt määrä otetaan huomioon hyvinvointialueiden henkilöstön rekrytoinnissa ja koulutuksessa ja että palveluja tarjotaan mahdollisuuksien mukaan asiakkaalle ymmärrettävällä kielellä. Lisäksi sosiaali- ja terveysvaliokunta nostaa yleisesti esille saavutettavan ja tarvittaessa selkokielisen viestinnän tarpeen sosiaali- ja terveydenhuollossa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämistoiminta

Sote-järjestämislakiehdotuksen 32 §:ssä säädetään yksittäisen hyvinvointialueen velvollisuudesta vastata alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet huomioon ottaen. Osana tätä tehtävää hyvinvointialueen tulee toimia yhteistyössä kuntien sekä muiden koulutus-, kehittämis- ja tutkimustoimintaa harjoittavien organisaatioiden kanssa. Lisäksi hyvinvointialueen tulee tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon osaamis- ja työvoimatarpeen arviointia ja ammatillisen osaamisen kehittämistä yhteistyössä yliopistojen, ammattikorkeakoulujen ja toisen asteen ammatillisten oppilaitosten kanssa sekä muiden koulutusviranomaisten, työhallinnon ja maakuntien liittojen kanssa. Hyvinvointialueiden tulee lakiesityksen mukaan huolehtia edellä mainitusta tehtävästään yhteistyössä muiden samaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueeseen kuuluvien hyvinvointialueiden kanssa. Työnjaosta, yhteistyöstä ja toiminnan yhteensovittamisesta tulee sopia sote-järjestämislain 36 §:n mukaisessa yhteistyöalueen yhteistyösopimuksessa. 

Sivistysvaliokunnan lausunnossa (s. 21—22) ja useissa valiokunnan saamissa asiantuntijalausunnoissa katsotaan, että tutkimus-, kehittämis-, koulutus- ja innovaatiotoiminnalla (TKKI-toiminta) tulisi olla merkittävämpi rooli lakiesityksessä ja hyvinvointialueille ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueille tulisi säätää esitettyä selkeämpi ja vahvempi TKKI-toiminnan velvoite. Sivistysvaliokunta korostaa lausunnossaan, että uudistuksessa tulee huomioida monialaisen osaamisen tuottaminen, yliopistojen ja yliopistosairaaloiden tuloksekkaan yhteistyön turvaaminen ja koulutus-, tutkimus- ja kehittämistoiminnan varmistaminen kaikilla hyvinvointialueilla. 

Valtiovarainvaliokunta pitää lausunnossaan (VaVL 1/2021 vp) välttämättömänä, että yliopistotasoisen sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimusrahoitus varmistetaan erillisellä lainsäädännöllä. Valiokunnan mukaan valmistelutyön yhteydessä on arvioitava kattavasti sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaa (ml. rakenteet, rahoitus ja ohjaus) koskevaa sääntelyä. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että esityksessä ehdotettu TKKI-rakenteita koskeva sääntely vastaa pitkälti nykytilaa eikä esityksessä esitetä säädettäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueiden yhteistyösopimusta koskevaa sääntelyä tarkemmin alueellisista tai valtakunnallisista TKKI-toiminnan rakenteista.  

Myöskään yliopistollisten sairaaloiden tehtävistä tai erillisrahoituksesta ei nykyisin säädetä laissa lukuun ottamatta yliopistollista sairaalaa ylläpitävälle sairaanhoitopiireille terveydenhuoltolain ja sen nojalla annettujen asetusten perusteella keskitettyjä erityistason sairaanhoidon tehtäviä. Näihin tehtäviin ei esitetä muutoksia hallituksen esityksessä, vaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet hoitaisivat jatkossa vastaavia tehtäviä kuin yliopistollista sairaalaa ylläpitävät sairaanhoitopiirit nykyisin. Nykytilannetta vastaavasti keskitettyjen tehtävien rahoitusvastuu jakautuu kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien kesken.  

Esityksessä ei ehdoteta myöskään muutoksia valtion tutkimus- ja koulutuskorvauksia koskevaan sääntelyyn. Eduskunta päättää vuosittain terveydenhuollon ja sosiaalihuollon tutkimus- ja koulutuskorvauksia koskevien momenttien rahoitustasosta. Hyvinvointialueiden valtion rahoituksen koko maan taso vuonna 2023 perustuu kunnista siirtyvien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden ja pelastustoimen vuoden 2022 yhteenlaskettuihin kustannuksiin. Näin ollen hyvinvointialueille siirtyy myös kuntien ja sairaanhoitopiirien nykyisin sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoimintaan käyttämä rahoitus siltä osin kuin se on kirjautunut sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta jakaa sivistysvaliokunnan näkemyksen siitä, että tutkimustiedon ja osaamisen vahvalla perustalla on keskeinen merkitys sosiaali- ja terveyspalveluiden onnistumisessa ja kehittämisessä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimusrahoituksen turvaamista välttämättömänä korkeatasoisen ja vaikuttavan hoidon ja palveluiden samoin kuin palvelujärjestelmän kehittämisen kannalta. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että 2000-luvun alkuvuosista lähtien tutkimusmääräraha on laskenut merkittävästi. Sivistysvaliokunta viittaa lausunnossaan eduskunnan vuoden 2020 talousarvioesityksen yhteydessä hyväksymään lausumaan, jonka mukaan tutkimusrahoituksen riittävyys varmistetaan uudessa sote-rakenteessa. Lisäksi eduskunta edellytti, että valtion tutkimusrahoitusta terveydenhuollon yksiköille yliopistotasoiseen tutkimukseen vahvistetaan ja saatetaan takaisin kasvu-uralle väestön terveyttä ja hyvinvointia edistävän, korkeatasoisen ja vaikuttavan tutkimuksen varmistamiseksi.  

Valiokunta katsoo sivistysvaliokunnan tavoin, että kyse on laajasta kokonaisuudesta, jota säänneltäessä on paneuduttava tarpeisiin ja mahdollisuuksiin kehittää sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaa ja niiden rahoitusta sekä yliopistollisia sairaaloita koskevaa sääntelyä kokonaisuutena. Valiokunta katsoo, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus luo tarvittavan pohjan jatkokehittämiselle, joka on tarkoituksenmukaista toteuttaa erillisvalmisteluna. Valiokunta ehdottaa tästä lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 9). 

Valiokunta ehdottaa kuitenkin tarkennettavaksi sote-järjestämislain 22 §:n 2 momenttia jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa kuvatulla tavalla niin, että se sisältää valtakunnallisten strategisten tavoitteiden asettamisen sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan kokonaisuudesta. Valiokunta katsoo, että säännöksen tarkentaminen tältä osin vahvistaa valtioneuvoston mahdollisuuksia asettaa valtakunnallisilla strategisilla tavoitteilla suuntaviivoja hyvinvointialueilla tehtävään tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaan, jolla tuetaan yhdenvertaisen, laadukkaan ja kustannusvaikuttavan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä. Vastaavalla tavalla valtioneuvosto voi määritellä valtakunnallisia tavoitteita myös sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön osaamisen kehittämiselle. Lisäksi valiokunta ehdottaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistyötä koskevaa sote-järjestämislain 32 §:ää tarkennetaan niin, että hyvinvointialue vastaa kokonaisuudesta, joka käsittää kunnille nykyisin kuuluvan palvelujärjestelmässä tapahtuvan koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan kokonaisuuden hyvinvointialueella.  

Pääministeri Marinin hallitusohjelman mukaisesti sosiaalihuoltolakiin on tehty 1.9.2020 voimaan tulleet muutokset, jotka mahdollistavat valtion rahoituksen myös sosiaalityön yliopistolliseen tutkimukseen ja erikoissosiaalityöntekijän koulutukseen. Sosiaalihuollon tutkimusperusteiseen kehittämiseen voidaan siten luoda pohja. Kuten sivistysvaliokuntakin toteaa, tämä uusi rahoitusmahdollisuus on tärkeä sen vuoksi, että sosiaalityön ja sosiaalipalveluiden tutkimukseen ei ole ollut terveyden tutkimuksen kaltaista valtion korvaukseen perustuvaa rahoitusjärjestelmää. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että sosiaalihuollon tutkimusrahoituksen taso on välttämätöntä jatkossa turvata ja pyrkiä sitä myös korottamaan. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy myös siihen sivistysvaliokunnan kantaan, että sosiaalihuoltoon tulee luoda yliopistosairaaloita vastaavan kaltaiset yliopistolliset palvelujen kehittämistä, tutkimusta ja koulutusta tukevat toimintarakenteet. Sosiaalihuollon asiakkaalla tulee olla oikeus saada parhaaseen mahdolliseen tutkittuun tietoon perustuvaa palvelua vastaavalla tavalla kuin terveydenhuollossa. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 8) 

Sivistysvaliokunta kiinnittää lausunnossaan huomiota siihen, että sosiaalialan osaamiskeskustoiminta mainitaan hallituksen esityksessä hyvinvointialueiden yhteistyösopimusta koskevan sote-järjestämislain 36 §:n perusteluissa, mutta ei varsinaisessa lakiehdotuksessa. Sivistysvaliokunta katsoo, että osaamiskeskusten asema tulee turvata lakiehdotuksessa, jotta vältytään lain epäselviltä tulkinnoilta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annettuun lakiin on hallituksen esityksellä HE 56/2021 vp esitetty tehtäviksi tarpeelliset tekniset muutokset siten, että sääntelyä sovelletaan jatkossa kuntien sijasta hyvinvointialueisiin. Myös osaamiskeskusten erillisrahoituksen on valiokunnan saaman selvityksen mukaan tarkoitus jäädä ennalleen. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta

Valiokunta korostaa valvonnan merkitystä asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavien olosuhteiden ja käytäntöjen ennalta ehkäisemisessä. Valvonnan tehokkuudella on merkitystä myös palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden edistämisessä samoin kuin havaittujen puutteiden ja epäkohtien jälkikäteisessä korjaamisessa. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 6 luvussa säädetään hyvinvointialueen ja yksityisen palveluntuottajan omavalvonnasta, hyvinvointialueen velvollisuudesta valvoa sille palveluja tuottavia yksityisiä palveluntuottajia sekä valtion valvontaviranomaisten suorittamasta hyvinvointialueiden järjestämisvastuun sekä kuntien 6 §:ssä tarkoitettujen tehtävien valvonnasta ja siihen liittyvästä ohjauksesta. Luku sisältää säännökset hyvinvointialueen ja yksityisen palveluntuottajan omavalvontavelvollisuudesta (40 ja 41 §) ja valvontaviranomaisista (42 §), valvonta-asian käsittelystä (43 §), viranomaisten välisestä yhteistyöstä (44 §), ohjaus- ja arviointikäynneistä (45 §), tarkastusoikeudesta (46 §), hallinnollisesta ohjauksesta (47 §), määräyksestä ja uhkasakosta (48 §) ja valvontaviranomaisen tiedonsaantioikeudesta (49 §). Hallituksen esityksen mukaan valvonnan sisältö täsmentyy ja siihen tulee uusia painotuksia sekä valvonnan uudelleenkohdentamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen valvonnassa suunnataan painopistettä järjestämisen sekä siihen kuuluvan omavalvonnan valvontaan.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää perusteltuna lain tavoitetta siirtää sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnan painopistettä jälkikäteisestä valvonnasta järjestämisen sekä siihen kuuluvan omavalvonnan valvontaan. Valiokunta toteaa, että sääntelyn onnistunut toimeenpano edellyttää muun muassa valvontaviranomaisilta uudenlaista osaamista sekä yhtenäisten toimintakäytäntöjen kehittämistä niin palvelujen järjestämisen kuin tuottamisenkin valvonnan osalta. Myös valvontatietojen käyttöön ja raportointiin liittyvät uudet tehtävät lisäävät valvontaviranomaisten osaamis- ja muita resurssitarpeita. Valiokunta pitää tärkeänä, että tehtävien lisääntyessä niihin osoitetaan riittävä rahoitus.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa kiinnitettiin huomiota kysymyksiin liittyen yksityisten palveluntuottajien omavalvontaan, hyvinvointialueen mahdollisuuksiin reagoida asiakas- tai potilasturvallisuuteen välittömästi vaikuttaviin epäkohtiin tai puutteisiin, hyvinvointialueen ja valvontaviranomaisten toimivaltuuksiin, valvonnan toteutumiseen hyvinvointialueiden toimiessa yhteistyössä tai yhteistoiminnassa aluehallintoviraston toimialueen rajat ylittäen, valvonta-asian vireilletuloon sekä valvontaviranomaisen tiedonsaantioikeuksiin. Valiokunta ehdottaa jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa tarkemmin kuvattuja täsmennyksiä sote-järjestämislakiehdotuksen 40, 41, 44, 46 ja 49 §:iin. Valiokunta toteaa, että yksityisestä terveydenhuollosta ja yksityisistä sosiaalipalveluista annettuja lakeja on tarkoitus muuttaa vastaamaan sote-järjestämislain omavalvontaa koskevia säännöksiä osana HE 56/2021 vp (Sote100) esitettyjä muutoksia. Lisäksi valiokunnan saaman tiedon mukaan sosiaali- ja terveysministeriössä on tarkoitus arvioida sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaa sekä valvontaviranomaisten omavalvontaa koskevia säännöksiä vielä tällä hallituskaudella. Valvonnan arviointi koskisi sekä julkisia palvelunjärjestäjiä ja -tuottajia että yksityisiä palveluntuottajia. 

Valiokunta painottaa, että valvontaviranomaisen osaamista ja roolia on vahvistettava erityisesti järjestämisvastuun ohjaukseen ja valvontaan liittyvissä tehtävissä, joissa on tarve laajamittaiselle ennakolliselle ja vuorovaikutteiselle valvontatoiminnalle jälkikäteisvalvonnan lisäksi. Valvontaroolia tulee vahvistaa myös tuottamisvastuuseen liittyvän ennakoivan ohjauksen ja omavalvonnan edistämisessä, tukemisessa sekä viranomaisvalvonnan toimenpiteisiin ryhtymistä tilanteissa, joissa omavalvonta ei syystä tai toisesta riitä varmistamaan riittäviä, asianmukaisia ja turvallisia palveluja. Valvontaviranomaisella täytyy olla kyky tarvittaessa voimakkainkin keinoin oikea-aikaisesti puuttua asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavaan toimintaan. Uudistus edellyttää valvontaviranomaiselta myös uusien toimintakäytäntöjen kehittämistä ja sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnassa syntyvän valvontatiedon raportointikyvyn parantamista. Valvontaan sisältyy myös palveluntuottajien ohjaus ja siihen liittyvät arviointikäynnit.  

Valiokunta pitää hyvänä, että ehdotus parantaa valvontaviranomaisten mahdollisuuksia ohjata ja valvoa niin oman kuin myös ostopalvelutuotannon lainmukaisuutta verrattuna nykytilaan. Vaikka valvontaviranomaisilla on nykyisinkin laajat valtuudet, ehdotus selkeyttää ja tehostaa valvontaviranomaisten toimintamahdollisuuksia. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Uudellamaalla

Hallituksen esityksen 5. lakiehdotus sisältää sääntelyn sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla (jäljempänä myös Uusimaa-laki). Lain tarkoituksena on sen 1 §:n mukaan edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, yhteentoimivat ja kustannusvaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Uudellamaalla. 

Erillisratkaisua koskevan lakiehdotuksen mukaan Uudenmaan maakunnassa on muista maakunnista poiketen neljä hyvinvointialuetta, joille siirretään nykyisin kuntien vastuulla olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Helsingin kaupunki jää hyvinvointialuejaon ulkopuolelle, ja sillä on edelleen näiden palveluiden järjestämisvastuu. Erikoissairaanhoidon ja yliopistolliseen sairaalatoimintaan liittyvien tehtävien osalta tehtäviä on säädetty lailla HUS-yhtymälle. Lisäksi hyvinvointialueet voivat siirtää tehtäviä HUSille lailla säädettävän HUS-järjestämissopimuksen perusteella. 

Uudenmaan erillisratkaisu poikkeaa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen osalta hallinnolliselta malliltaan muussa maassa toteutettavaksi ehdotetusta mallista. Kuten mietinnössä on edellä integraatiota koskevassa jaksossa todettu, järjestämisvastuun integraatio ei toteudu yhden järjestäjätahon toimesta siten kuin muualla maassa. 

Hallituksen esityksessä (s. 1 169) Uudenmaan erillisratkaisua perustellaan sillä, että Uudellamaalla toiminnalliset lähtökohdat poikkeavat muusta maasta. Uudenmaan jaon useampaan järjestämisvastuussa olevaan tahoon mahdollistaa perustelujen mukaan alueen muuta maata suurempi väestöpohja ja henkilöstön osaamista koskeva laaja resurssipohja. Muualla maassa ei voida muodostaa nykyistä maakuntaa pienempiä järjestäjien kokonaisuuksia ilman, että hyvinvointialueista syntyisi kantokyvyltään liian heikkoja alueita. Kaikilla muilla hyvinvointialueilla tarvitaan keskuskuntaa hyvinvointialueiden kantokyvyn turvaamiseksi. Esityksen perustelujen mukaan erillisratkaisu mahdollistaisi muutoksen hallitummin kuin yhden hyvinvointialueen malli. Keskeisenä tavoitteena on hallituksen esityksen mukaan ollut erillisratkaisun avulla turvata myös HUSin toiminta, jolla on sekä Uudellamaalla että yhteistoiminta-alueella alueellisesti ja valtakunnallisesti keskitettyjä erikoissairaanhoidon tehtäviä, joiden hoito tulee uudistuksessa turvata. Uudenmaan maakunnassa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ensisijaisessa vastuussa olevien järjestäjien väestöpohja ei myöskään olennaisesti poikkeaisi maakunnittain muodostetuista hyvinvointialueista. Ainoastaan Itä-Uudenmaan hyvinvointialue kuuluisi pienimpien hyvinvointialueiden joukkoon. 

Perustuslakivaliokunnan mielestä (kappale 116) erillisratkaisulle on lain tarkoitus huomioiden esitetty hyväksyttävät perustelut. 

Hallintovaliokunta on lausunnossaan (s. 25) pitänyt Uudenmaan erillisratkaisua perusteltuna ottaen huomioon Uudenmaan muita maakuntia merkittävästi suurempi koko ja muista maakunnista poikkeavat olosuhteet. Uudellamaalla sijaitsee kolme neljästä Suomen suurimmasta kaupungista, minkä lisäksi maakunnassa sijaitsee useita vahvoja kehyskuntia, jotka asukasmääränsä ja olosuhteidensa puolesta ovat verrattavissa moniin muiden maakuntien keskuskaupunkeihin. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa Uudenmaan erillisratkaisusta on annettu yhtäältä sitä puoltavia ja toisaalta kriittisiä kannanottoja. Ratkaisua on kyseenalaistettu erityisesti, koska rakenteellinen integraatio ei toteudu järjestämisvastuun jakautumien vuoksi Uudellamaalla. Järjestämisvastuun jakautumisen vuoksi on myös arvioitu, että se voi merkitä kustannusten kasvua, osaoptimointia, päällekkäistä tuotantoa sekä lisääntyvää kilpailua osaavasta työvoimasta. 

Valiokunta viittaa ensinnä siihen, että alueen kunnat ovat arvioineet, että ehdotettu rakenne on toteuttamiskelpoisin ratkaisu ja ottaa huomioon alueen erilaisen väestörakenteen. Palvelujen turvaamisen näkökulmasta valiokunta pitää painavana perusteena hallituksen esityksessä esitettyä (s. 231) perustelua toimeenpanon riskien minimoimisesta. Alueen suureen kokoon liittyvä muutoksen suuruus muodostaa sellaisenaan palvelujen turvaamisen näkökulmasta riskin, joka voidaan estää pienentämällä muutoksen mittavuutta. Uudellamaallakin muutos tapahtuisi kuitenkin muuhun maahan nähden samansuuntaisesti, kun järjestämisvastuu perustasosta siirtyy Helsinkiä lukuun ottamatta yhtä kuntaa suuremmalle alueelle, jolle säädetään vastaava suoran demokratian hallintomalli kuin muualle Suomeen. Vaikka järjestämisvastuu jakautuu Uudellamaalla hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin sekä HUS-yhtymän välillä, alueiden kasvava koko ja sen myötä parempi järjestämiskyky sekä järjestäjien pienempi määrä luovat kuitenkin potentiaalin nykyistä hallitummalle perus- ja erikoistason väliselle yhteistyölle Uudellamaalla kokonaisuutena. Valiokunta korostaa toiminnallisesta näkökulmasta alueiden välisen yhteistyön ja yhteisen sopimisen merkitystä, jotta vastaavia hyötyjä voidaan alueella toteuttaa kuin integroiduilla hyvinvointialueilla. 

Valiokunta painottaa, että Uudellamaalla toteutettavaa rakenneratkaisua tulee seurata ja arvioida tarkasti erityisesti palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja laadun sekä kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta sekä tarvittaessa ryhtyä toimenpiteisiin, mikäli osaoptimointia palvelujen toteutuksessa ilmenee. 

HUS-yhtymän järjestämisvastuu ja järjestämissopimus. Ehdotetun Uusimaa-lain 5 §:ssä säädetään niistä palveluista, joissa järjestämisvastuu on HUS-yhtymällä. Pykälässä HUS-yhtymän vastuulle säädetään vastuu muun muassa keskitettävistä palveluista, yliopistolliselle sairaalalle kuuluvista tehtävistä, ensihoidosta sekä kiireellisestä hoidosta lukuun ottamatta perusterveydenhuollon kiireellistä hoitoa. Lisäksi pykälässä säädetään vastuu niistä tehtävistä, jotka turvaavat HUS-yhtymälle laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta riittävän volyymin ja osaamisen erikoissairaanhoitoon. Lain 6 §:ssä säädetään muista HUS-yhtymälle kuuluvista tehtävistä.  

Uusimaa-lain 3 luvussa säädetään HUS-järjestämissopimuksesta, joka on Uudenmaan hyvinvointialueiden Helsingin kaupungin ja HUSin keskinäinen sopimus, jossa sovitaan sopimuksen osapuolien työnjaosta, yhteistyöstä ja toiminnan yhteensovittamisesta palvelujen järjestämiseksi. HUSille lain mukaan kuuluvista tehtävistä ei voi sopia toisin.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on esitetty huolta siitä, että HUS-järjestämissopimuksen ja HUS-yhtymän järjestämisvastuun rajanveto jää tulkinannanvaraiseksi erityisesti siltä osin, mitkä tehtävät ovat sellaisia, jotka lain nojalla kuuluvat HUSille Uusimaa-lain 5 §:n 2 momentin 6 kohdan mukaan, joka säätää lakisääteisesti HUSille vastuun niistä erikoissairaanhoidon palveluista, joita momentin 1—5 kohdassa tarkoitettujen palvelujen järjestäminen edellyttää, jotta turvataan HUS-yhtymän erikoissairaanhoidon palvelujen riittävä määrällinen ja sisällöllinen kokonaisuus osaamisen, potilasturvallisuuden, palvelujen laadun sekä kustannusvaikuttavuuden varmistamiseksi. 

Valiokunta toteaa, että esitetty säännös voi aiheuttaa jännitteitä HUS-yhtymän ja alueen hyvinvointialueiden välillä säännöksen tulkinnasta. Valiokunta korostaa, että säännöksessä määriteltyjen muiden tehtävien hoito edellyttää eri erikoisaloilla ja toiminnoissa tarpeeksi suurta palveluvolyymiä, jolla erityisosaaminen pystytään turvaamaan. Ilman riittävää palveluvolyymia erikoistuminen tai erikoisosaamisen ja laadun sekä potilasturvallisuuden ylläpitäminen ei ole mahdollista. Lisäksi toiminta muodostuu kalliiksi ja tehottomaksi, jos HUS-yhtymän toiminnan volyymi kaventuu olennaisilta osin.  

Valiokunta toteaa, että erillisratkaisun toiminnallinen onnistuminen edellyttää, että Uudenmaan hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän on kyettävä nykyistä tiiviimpään dialogiseen strategiseen yhteistyöhön. Yhteistyön keskeisenä tavoitteena tulee olla kaikille toimijoille yhdessä ja yhteisesti asetetut strategiset tavoitteet ja mittarit, joiden kautta Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin HUS-yhtymään kohdistama omistajaohjaus on mahdollisimman yhdensuuntaista sekä strategisella että operatiivisella tasolla. Näiden strategisten tavoitteiden päämääränä tulee valiokunnan näkemyksen mukaan olla asiakkaan näkökulmasta palvelujen toiminnallisen kokonaisuuden toteutus sekä palvelujen laadun ja potilasturvallisuuden varmistaminen niin HUS-yhtymässä kuin hyvinvointialueilla.  

Valiokunta korostaa, että osana edellä todettua Uudenmaan rakenneratkaisun seurantaa tulee seurata ja arvioida myös HUS-järjestämissopimuksen toimivuutta palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja laadun, kustannusvaikuttavuuden, HUS-yhtymän toiminnan riittävän volyymin, osaamisen sekä potilasturvallisuuden näkökulmasta. Tarvittaessa tulee ryhtyä toimenpiteisiin epäkohtien korjaamiseksi. 

Potilasdirektiivi

Valiokunnan kuulemisissa on noussut esiin niin kutsutun potilasdirektiivin (potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU) suhde nyt ehdotettuun sääntelyyn. Direktiivin lähtökohtana on, että potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-valtiosta ja Sveitsistä. Potilaalla on oikeus korvaukseen toisessa valtiossa saamastaan hoidosta samojen perusteiden mukaisesti kuin jos hoito olisi annettu potilaan kotimaassa.  

Potilasdirektiivi on implementoitu Suomessa säätämällä laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013, jäljempänä rajalaki), joka tuli voimaan vuoden 2014 alusta. Rajalakiin on koottu rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyvät menettelyt ja rajat ylittävän terveydenhuollon palveluista aiheutuneiden kustannusten korvaamista koskevat kansalliset säännökset. Ehdotetussa sote-uudistusta koskevassa hallituksen esityksessä ei esitetä muutoksia nykyiseen rajat ylittävästä terveydenhuollosta annettuun lakiin, jolla on pantu täytäntöön potilasdirektiivi Suomessa. Sote-uudistus ei koske kyseisiä korvauksia, vaan Suomen kansallista palvelujärjestelmää ja sen osalta erityisesti järjestämisvastuun siirtoa. Saadun selvityksen mukaan sote-uudistus edellyttää teknisiä muutoksia rajalakiin ja ne on esitetty tehtäväksi ns. Sote100-lakiesitysten (HE 56/2021 vp) yhteydessä. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriössä on asetettu hanke, jossa arvioidaan sairausvakuutuslakiin kohdistuvien muutosten vaikutuksia ulkomailla aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvausprosessiin sekä kartoitetaan toimeenpanossa esiintyneitä muutostarpeita. 

Pelastustoimen uudistaminen

Valiokunta viittaa hallintovaliokunnan lausuntoon, jossa sen toimialaan kuuluvaa pelastustoimen uudistusta on käsitelty laajasti (s. 39—52). Kuntien vastuulla olevat pelastustoimen tehtävät ehdotetaan siirrettäviksi perustettavien 21 hyvinvointialueen vastuulle. Helsingin kaupunki vastaa jatkossakin pelastustoimen järjestämisestä. Pelastustoimen nykyinen aluejako vastaa pääosin muodostettavia hyvinvointialueita. Muutoksia aluejaossa tapahtuu kuitenkin Oulu-Koillismaan pelastustoimen alueella Pohjois-Pohjanmaalla sekä Keski-Uudenmaan pelastustoimen alueella, joka jakautuu tuleville Keski-Uudenmaan ja Vantaa-Keravan hyvinvointialueille.  

Hallituksen esitykseen sisältyvää pelastustoimen järjestämisestä annettavaa lakia (3. lakiehdotus) sovelletaan hyvinvointialueen järjestämisvastuulla olevan pelastustoimen järjestämiseen, kehittämiseen, ohjaukseen ja valvontaan. Niin sanotussa Uusimaa-laissa (5. lakiehdotus) säädetään Helsingin kaupungin pelastustoimen hallinnon ja talouden eriyttämisestä. Pelastustoimen rahoitusvastuu siirretään kunnilta valtiolle. Säännökset pelastustoimen rahoituksen perusteista sisältyvät hyvinvointialueiden rahoituksesta annettavaan lakiin (7. lakiehdotus).  

Pelastuslaitokset toimivat sosiaali- ja terveystoimen ensihoidon palveluntuottajina lähes kaikilla pelastustoimen alueilla. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitavat valtaosan ensihoitopalveluun kuuluvasta ensivastetoiminnasta koko maassa. Valiokunta pitää hallintovaliokunnan tavoin välttämättömänä, että pelastustoiminnan ja ensihoidon tiiviin yhteyden tuoma synergiaetu turvataan. Uudistuksen yhtenä tarkoituksena on varmistaa, että hyvinvointialueiden pelastuslaitoksilla on mahdollisuus tuottaa ensihoitopalveluja koko maassa. 

Uudistuksen tavoitteena on turvata ja ylläpitää pelastustoimen palvelujen saatavuutta, kattavuutta ja laatua sekä kehittää pelastustoimen palvelujen valtakunnallista yhdenmukaisuutta ja tehostaa toiminnan vaikuttavuutta. Lisäksi suuronnettomuuksiin ja muihin häiriötilanteisiin, poikkeusoloihin ja niihin kuuluviin väestönsuojelutilanteisiin varautumista pyritään parantamaan. Tärkeä elementti hätätilanteiden hoitoa on kyky kommunikoida kansalaisten kanssa heidän omalla äidinkielellään. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että ruotsinkielisen pelastushenkilökunnan koulutusta tulee vahvistaa mahdollisimman ripeästi. 

Hallintovaliokunta piti lausunnossaan uudistuksen tavoitteita kannatettavina. Näiden tavoitteiden toteutuminen edellyttää toimivaa ja riittävän tiheää paloasemaverkostoa sekä toimivaa yhteistyötä sopimuspalokuntien ja muiden toimijoiden kanssa. Hallintovaliokunta pitää tärkeänä, että pelastustoimen lähipalvelut säilyvät pääosin nykyisen kaltaisina ja vähintään nykyisen tasoisina, jotta nopean avun tuottaminen onnettomuustilanteissa voidaan varmistaa. Tämä on mahdollista vain varmistamalla riittävä rahoitus pelastustoimen tehtävien hoitamiseen. Hyvinvointialue päättää saamansa valtion rahoituksen kohdentamisesta tehtäviensä hoitamiseen. Laskennallisten kustannusten perusteet määritellään kuitenkin pelastustoimelle erikseen. Valiokunta pitää hallintovaliokunnan tavoin välttämättömänä, että uudistuksessa huolehditaan pelastustoimen riittävästä rahoituksesta sekä pelastustoimen lähipalvelujen säilyttämisestä nykyistä vastaavalla tasolla. 

Sopimuspalokuntajärjestelmän toiminnan varmistaminen on pelastustoimen palvelujärjestelmän toimivuuden näkökulmasta elintärkeää. Sopimuspalokuntien merkitys pelastustoiminnan palvelujen tuottajana tai tukena korostuu erityisesti harvaan asutuilla alueilla. Hallintovaliokunta painottaa, että sopimuspalokuntien pitkän aikavälin toimintaedellytykset tulee turvata erilaisin toimenpitein. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy hallintovaliokunnan näkemyksiin. 

Hallintovaliokunta tähdensi, että pelastustoimi on säädettävässä lainsäädännössä erillinen ja asemaltaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon rinnasteinen toimiala myös hyvinvointialueella. Hyvinvointialue päättää kuitenkin itsehallintonsa nojalla omasta organisaatiostaan. Pelastustoimen tehtävät siirtyvät omana erillisenä toimialanaan hyvinvointialueen järjestämisvastuulle. Hallintovaliokunta korosti, että toimialat ovat ehdotetussa lainsäädännössä tasavertaisia. 

Uudenmaan erillisratkaisun vaikutukset pelastustoimessa

Hallintovaliokunta piti ehdotettua Uudenmaan erillisratkaisua myös pelastustoimen näkökulmasta perusteltuna. Uusimaa on muita maakuntia merkittävästi suurempi ja alueen olosuhteet poikkeavat muista maakunnista. Esimerkiksi alueen huomattavan suuri väestömäärä aiheuttaa myös pelastustoimelle erilaisia haasteita kuin muualla Suomessa. 

Hallintovaliokunta kiinnitti huomiota myös Helsingin kaupungin erityispiirteisiin, joita ovat pelastustoimen kannalta muun muassa kaupunkirakenteen aiheuttamat liikenteelliset haasteet ja pendelöinnin vaikutukset henkilömäärään perustuviin riskeihin. Pääkaupungissa on myös yhteiskunnan ja elinkeinoelämän kannalta elintärkeitä toimintoja sekä kriittistä infrastruktuuria, palveluja ja toimintoja, jotka vaativat erilaista varautumista ja resursseja kuin muualla maassa. Myös sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että nämä erityispiirteet voidaan ottaa huomion myös pelastustoimen rahoituksen määräytymistekijöissä. 

Pelastuslaitokset ensihoitopalvelujen tuottajina

Voimassa olevan terveydenhuoltolain 39 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Se voi järjestää palvelun alueellaan hoitamalla toiminnan itse, yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa tai hankkimalla sen muulta palveluntuottajalta. Tällä hetkellä kuusi sairaanhoitopiiriä tuottaa ensihoitopalvelun omana toimintanaan. Pelastuslaitos osallistuu ensihoitopalvelun tuottamiseen 14 sairaanhoitopiirissä. Seitsemässä sairaanhoitopiirissä on oman ja pelastuslaitoksen tuottaman ensihoidon lisäksi myös yksityisiä ensihoidon palveluntuottajia.  

Pelastustoimi on merkittävä palvelujen tuottaja sosiaali- ja terveystoimen vastuulla olevissa ensihoitopalvelutehtävissä. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitavat valtaosan ensihoitopalveluun kuuluvasta ensivastetoiminnasta koko maassa. Pelastustoimi ei kuitenkaan ole osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa, vaan se on oma erillinen ja asemaltaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon rinnasteinen toimialansa myös hyvinvointialueella. Hallintovaliokunta piti lausunnossaan välttämättömänä, että pelastustoimen mahdollisuus tuottaa ensihoitopalveluja turvataan myös perustettavilla hyvinvointialueilla. Pelastustoimen ja ensihoidon tiiviin yhteyden tuoman synergiaedun säilyttäminen palvelutuotannossa on keskeinen peruste sille, että pelastustoimi siirretään hyvinvointialueiden järjestettäväksi. Tämä edellyttää pelastustoimen ja sosiaali- ja terveystoimen palvelurakenteen organisoimista yhdenmukaisen aluejaon ja järjestämismallin mukaisesti. 

Pelastustoimi voi ehdotetun lainsäädännön perusteella jatkossakin tuottaa ensihoitopalveluja hyvinvointialueen omana toimintana, kun hyvinvointialue järjestäjänä ja pelastustoimi tuottajana organisoidaan samaan oikeushenkilöön. HUS-yhtymällä on ehdotetun lainsäädännön mukaan järjestämisvastuu mm. terveydenhuoltolain 39 §:ssä tarkoitetusta ensihoitopalvelusta Uudellamaalla. HUS-alueella palvelut voidaan saadun selvityksen mukaan hankkia julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetun lain (1397/2016) 15 §:n 6 momentissa tarkoitettuna ns. käänteisenä sidosyksikköhankintana, koska Uudenmaan hyvinvointialueilla ja Helsingin kaupungilla on määräysvalta HUS-yhtymään.  

Valiokunta pitää hallintovaliokunnan tavoin tärkeänä, että Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin pelastuslaitokset voivat jatkossakin tuottaa ensihoitopalveluja. Kun pelastustoimella on mahdollisuus tuottaa ensihoitopalveluja, voidaan varmistaa tuottava synergia pelastustoimen ja kiireellisen ensihoidon resurssien käytössä ja taata tehokas toiminta onnettomuuden uhrien pelastamisen ja potilaiden hoidon rajapinnassa. Harkinta ensihoito- ja ensivastepalvelujen tuottamistavasta on kuitenkin sen järjestämisestä vastaavilla hyvinvointialueilla ja Uudellamaalla HUS-yhtymällä.  

Valiokunta ehdottaa hallintovaliokunnan esittämällä tavalla 3. lakiehdotuksen 5 §:n täydentämistä asetuksenantovaltuudella, jonka mukaan sisäministeriön asetuksella voidaan säätää tarkemmin suurempiin kokonaisuuksiin koottujen tehtävien kustannusten jakamisesta ja korvauksista. Lisäksi ehdotetaan saman lakiehdotuksen 6 §:n muuttamista siten, ettei pelastustoimen palvelutasopäätöstä alisteta aluehallintoviraston vahvistettavaksi vaan aluehallintovirasto antaa asiasta valmisteluvaiheessa lausunnon. 

Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan, että 3. lakiehdotuksen 11 §:n kriteerit siitä, mitä tarkoitetaan investointien laajakantoisuudella ja merkittävyydellä, ovat varsin yleispiirteisiä (kappale 106). Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa säännöksen täsmentämistä. 

Rahoitus

Hyvinvointialueiden rahoitusmalli

Valtion rahoituksesta hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien kustannusten kattamiseen ehdotetaan säädettäväksi laissa hyvinvointialueiden rahoituksesta (7. lakiehdotus, jäljempänä myös rahoituslaki). Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu suurelta osin valtion rahoitukseen sekä osin asiakas- ja käyttömaksuihin. Koska valtio ottaa vastuun hyvinvointialueiden rahoittamisesta, siirtyvien tehtävien kustannuksia vastaava määrä kuntatalouden tuloja koko maan tasolla siirretään hyvinvointialueiden rahoitukseen kokonaisveroasteen nousun estämiseksi. Sote-uudistuksen myötä yli puolet (noin 59 %) kuntien käyttötalouden kustannuksista siirtyy hyvinvointialueille, kun kuntien lakisääteiset tehtävät vähenevät merkittävästi. Siirtyvien nettokustannusten arvioidaan valiokunnan saaman selvityksen mukaan olevan arviolta noin 20,6 mrd. euroa vuoden 2022, tasossa ja näistä sote-palvelujen osuuden arvioidaan olevan noin 20,16 mrd. euroa ja pelastustoimen noin 470 milj. euroa. 

Kustannusten ja tulojen siirto on koko maan tasolla kustannusneutraali. Sen sijaan kuntakohtaisesti siirtyvät kustannukset ja tulot voivat poiketa merkittävästi toisistaan. Kuntakohtaisia eroja kuitenkin rajoitetaan valtionosuusjärjestelmään esitettävillä muutoksilla sekä tasauselementeillä. Koko maan tasolla muutos on noin 22 milj. euroa positiivinen, mikä johtuu siitä, että kuntien rahoitusvastuu lääkärihelikopteritoiminnan rahoittamisesta poistuu vuodesta 2023 alkaen.  

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan tämänhetkisen arvion mukaan kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtyvä määrä on noin 5,3 mrd. euroa. Veromenetysten korvauksista siirtyy yhteensä noin 1,8 mrd. euroa. Tämän lisäksi kunnilta hyvinvointialueille siirtyy 12,8 mrd. euroa kunnallisveroa sekä kolmasosa kuntien yhteisöveron tuotosta (0,67 mrd. euroa). Kunnallisveron siirto toteutetaan alentamalla kaikkien kuntien kunnallisveroprosenttia 12,39 prosenttiyksiköllä (vuoden 2020 tason laskelman arvio oli 13,26 prosenttiyksikköä). 

Valtion rahoitus on laskennallista ja yleiskatteista. Sote-tehtävien laskennallinen rahoitus on pitkälti tarveperusteinen, ja se perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen huhtikuussa 2020 julkaistuun tutkimukseen. Sote-palvelutarpeen (81,45 %) lisäksi mallissa huomioidaan asukasperusteisuus (13,4 %) sekä erilaisia hyvinvointialueiden olosuhteita kuvaavia määräytymistekijöitä (4 %), kuten vieraskielisyys, kaksikielisyys, asukastiheys, saaristolaisuus ja saamenkielisyys. Tämän lisäksi rahoitukseen sisältyy hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä kuvaava kerroin (1 %). 

Pääosa (81,45 %) sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta kohdennetaan alueiden ikäryhmäkohtaisen asukasmäärän ja palvelutarpeiden perusteella. Tästä terveydenhuollon palvelutarpeen osuus olisi 48,185 prosenttiyksikköä, vanhustenhuollon palvelutarpeen osuus 16,112 prosenttiyksikköä ja sosiaalihuollon palvelutarpeen osuus 17,153 prosenttiyksikköä rahoituksesta. Rahoituksen taso tarkistetaan vuosittain, jolloin otetaan huomioon arvioitu palvelutarpeen ja kustannustason kasvu sekä hyvinvointialueiden mahdolliset tehtävien ja velvoitteiden muutokset. Lisäksi hyvinvointialueelle myönnetty laskennallinen rahoitus tarkistetaan vuosittain jälkikäteen koko maan tasolla vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Näin pyritään varmistamaan, ettei laskennallinen rahoitus irtaannu todellisista kustannuksista. 

Siirtymäkauden kustannuksia varten sosiaali- ja terveydenhuollon sosiaalimenojen palvelutarvearvioon lisätään 0,2 prosenttiyksikköä vuosina 2023—2029. Palvelutarpeen arvioitu kasvu huomioidaan täysimääräisesti uudistuksen voimaantulovuoden ja sitä seuraavan vuoden (esityksessä ehdotetut vuodet 2023 ja 2024) rahoituksen tasossa, mutta sen jälkeen palvelutarpeen kasvu huomioidaan 80-prosenttisesti. Vuosittainen rahoituksen muutos nykytilanteeseen verrattuna on siirtymäkauden lopulla (v. 2029) enintään +200 e/asukas ja -100 e/asukas. Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasataan toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. 

Pelastustoimen rahoitus kohdennettaisiin hyvinvointialueen asukasluvun (65 %), asukastiheyden (5 %) ja riskitekijöiden (30 %) perusteella. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy valtiovarainvaliokunnan näkemykseen (s. 8) siitä, että yleiskatteellinen ja laskennallinen, pääosin palvelutarpeisiin sekä pelastustoimen osalta asukaslukuun, asukastiheyteen ja riskitekijöihin pohjautuva rahoitus on lähtökohdiltaan perusteltu malli resurssien jakamiseen. Malli perustuu vahvaan tietopohjaan, joka on huomattavasti kattavampi kuin nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmässä käytettävä tietoperusta. Huomioon on otettu ne tutkimusaineistoon perustuvat tekijät, joilla on selvästi osoitettua merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön tarpeisiin ja kustannuksiin sekä muutamat alueellisiin erityispiirteisiin liittyvät tekijät. Rahoitusmallissa tarvetekijöiden rooli korostuu, minkä voidaan katsoa olevan linjassa yleisten sosiaali- ja terveyspoliittisten tavoitteiden kanssa. Se luo osaltaan pohjaa yhdenvertaisempien palvelujen toteutumiseen eri alueiden välillä. 

Valiokunta toteaa, että hyvinvointialueiden erityispiirteet tulevat huomioiduiksi myös pelastustoimen rahoituskriteereissä. Pelastustoimen laskennallinen rahoitus edustaa valiokunnan näkemyksen mukaan kokonaismallia, jossa huomioidaan kasvualueet asukasmäärän kriteerissä ja harvaan asutut alueet asukastiheyden kriteerissä. Riskikerroin on kriteeri, joka huomioi pelastustoimen palvelutason eli kansalliset, alueelliset ja paikalliset tarpeet ja onnettomuuksiin liittyvät tai muut uhat. 

Valtiovarainvaliokunta pitää lausunnossaan (s. 27) tärkeänä, että lapsibudjetointi vakiinnutetaan käyttöön vuoden 2023 talousarvioesityksessä, jolloin myös hyvinvointialueiden varsinaisen toiminnan on tarkoitus käynnistyä. Valtiovarainvaliokunta toteaa, että valtioneuvoston kanslia on asettanut työryhmän selvittämään lapsibudjetointia osana kansallista lapsistrategiaa. Tavoitteena on edistää lasten oikeuksia ja lapsivaikutusten arviointia talousarvioprosessissa ja hallinnon eri tasoilla. Valtiovarainvaliokunnan mukaan on tärkeää, että lapsivaikutusten arviointi tukee valtioneuvoston, hyvinvointialueiden ja kuntien päätöksentekoa.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy valtiovarainvaliokunnan huomioihin. YK:n lapsen oikeuksien komitean mukaan sopimusvaltion tulisi ottaa kaikki lasten oikeudet huomioon talousarvioprosessiensa kaikissa vaiheissa ja kaikissa hallintojärjestelmissään kansallisella sekä paikallisella tasolla. Valiokunta korostaa sote-järjestämislain 7 §:n 2 momentin velvoitetta, jonka mukaan hyvinvointialueen on otettava päätöksenteossaan huomioon päätöstensä arvioidut vaikutukset ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen väestöryhmittäin, kuten esimerkiksi lapsiin. Valiokunta toteaa, että lapsibudjetoinnin kehittäminen edellyttää tiivistä yhteistyötä kuntien ja hyvinvointialueiden kesken, koska niillä molemmilla tulee olemaan jatkossa vastuuta lasten palveluista. Tämän rajapintayhteistyön kehittäminen edellyttää toimijoilta uusien toimintatapojen ja yhteistyörakenteiden kehittämistä. Lapsibudjetoinnin käyttöönotto vaatii myös yhtenäiset tiedonmääritykset sen toteutusta sekä siihen liittyvää lapsivaikutusten arviointia varten. Valiokunta pitää tärkeänä, että valtioneuvosto valmistelee lapsibudjetoinnin toteutusta käyttöönotettavaksi hyvinvointialueilla vuosittaisessa talousarviossa mahdollisimman pian hyvinvointialueiden toiminnan käynnistymisestä. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 13) 

Rahoituksen riittävyys

Rahoituksen riittävyyteen vaikuttaa yhtäältä hyvinvointialueille kohdistettavan kokonaisrahoituksen taso sekä toisaalta ne tekijät, joiden perusteella rahoitus kohdennetaan yksittäisille hyvinvointialueille.  

Hallituksen esityksen mukaan hyvinvointialueiden koko maan rahoituksen tasoa korotetaan vuosittain siten, että rahoituksen tasossa otetaan etukäteen huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvu, kustannustason nousu sekä hyvinvointialueiden mahdolliset uudet tehtävät. Jälkikäteen tarkistetaan vuosittain valmistuneiden tilinpäätöstietojen perusteella hyvinvointialueiden koko maan tason toteutuneet kustannukset vastaamaan kyseisen tilinpäätösvuoden laskennallisia kustannuksia. Pelastustoimen osalta ei huomioida vastaavaa palvelutarpeen kasvua. Palvelutarpeen muutoksen arvioinnin perusteena käytetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kehittämän sosiaalimenojen analyysimallin, SOME-mallin mukaista arvioitua palvelutarpeen kasvua. 

SOME-malli perustuu nykyiseen ikäryhmäkohtaiseen palvelujen käyttöön, jonka pohjalta tehdään arviot tulevasta palvelujen käytöstä. Keskeisenä ajurina mallissa ovat väestörakenteen muutokset. Väestön ikääntyminen siis näkyy mallissa palvelutarpeen kasvuna tulevina vuosina. SOME-mallin mukaan väestön ikärakenteen muutoksesta aiheutuvaksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvuksi arvioidaan vuosina 2023—2027 keskimäärin noin 1 prosentti vuosittain. 

Hyvinvointialueille myönnetään ehdotetun rahoituslain 3 §:n mukaan valtion rahoitusta hyvinvointialueen asukasmäärän, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijöiden, asukastiheyden, vieraskielisyyden, kaksikielisyyden, saaristoisuuden, saamenkielisyyden, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimien ja pelastustoimen riskitekijöiden perusteella. Rahoitus perustuu pääasiassa sosiaali- ja terveydenhuollon ennakoituun palvelutarpeeseen. Palvelutarvetekijät perustuvat hallituksen esityksen mukaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen huhtikuussa 2020 julkaistuun tutkimukseen. 

Rahoituslakiehdotuksen 11 §:ssä säädetään niistä edellytyksistä, joiden vallitessa yksittäisellä hyvinvointialueella olisi oikeus saada laskennallisen rahoituksen lisäksi valtiolta lisärahoitusta se määrä, joka on tarpeen perustuslain turvaamien palvelujen vaarantuessa.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että ratkaisevassa asemassa sote-palvelujen sekä pelastustoimen järjestämistehtävän asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa on valtion kokonaisrahoituksen riittävyys ja sen oikea kohdentaminen. Hyvinvointialueiden riittävän rahoituksen turvaamiseksi ehdotettu rahoitusmalli perustuu palveluista aiheutuviin kokonaiskustannuksiin, palvelutarpeen kasvuun, kustannustason muutokseen sekä palvelutarvetta kuvaaviin tekijöihin ja eräisiin muihin määräytymistekijöihin sekä tarvittaessa valtion lisärahoitukseen. Valiokunta pitää hallituksen esityksessä valittuja lähtökohtia rahoituksen riittävyyden näkökulmasta perusteltuina. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy valtiovarainvaliokunnan näkemykseen (s. 9) ja toteaa, että rahoitusmalli antaa riittävän hyvän lähtökohdan uudistukselle. Sosiaali- ja terveysvaliokunta valtiovarainvaliokunnan (s. 9) sekä talousvaliokunnan (s. 5—6) tavoin toteaa, että rahoitusmallin toimivuutta ja rahoituksen riittävyyttä on seurattava ja arvioitava sekä tarvittaessa korjattava. Perustuslakivaliokunta toteaa (kappale 106), että hyvinvointialueiden rahoitusta koskeva sääntely ei kokonaisuutena arvioiden muodostu perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta ongelmalliseksi.  

Palvelutarvetta kuvaavat ja muut määräytymistekijät. Perustuslakivaliokunta on pitänyt olennaisena, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen on riittävästi vastattava palvelutarvetta ja turvattava se, etteivät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut suuruudellaan siirrä palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin (PeVL 15/2018 vp, s. 23). Ehdotetun rahoituslain 3 §:n sääntelystä perustuslakivaliokunnalla ei sinänsä ole huomautettavaa (kappale 96). Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että palvelutarvetekijöissä tulee ottaa huomioon paitsi terveydenhuollon myös sosiaalihuollon kustannuksiin vaikuttavia tekijöitä laajasti. Lisäksi on välttämätöntä jatkuvasti arvioida tarvetekijöinä huomioon otettavien seikkojen luetteloa ja niiden painokertoimia. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on nostettu esiin huoli siitä, kuinka hyvin tarvekertoimessa käytetyt tarvetekijät kuvaavat hyvinvointialueiden tosiasiallista palvelutarvetta ja siitä aiheutuvia kustannuksia. Myös valtiovarainvaliokunnan sekä talousvaliokunnan kuulemisissa on kiinnitetty asiaan huomiota (VaVL 1/2021 vp, s. 8 ja TaVL 12/2021 vp s. 5—6). Huomiota on kiinnitetty mm. siihen, että tarvevakio ei ota huomioon toiminnan tehokkuudesta riippumattomia eroja kustannustasossa maan eri osien välillä, vaikka palkat, vuokrat ja monet muut kustannustekijät vaihtelevat eri alueilla ja ovat pääosin korkeammat kasvukeskuksissa kuin taantuvilla alueilla ja syrjäseuduilla. Ongelmalliseksi on nähty myös se, että lisärahoitus ohjautuu tarvevakion kautta alueille, joissa kustannustaso ei välttämättä nouse samassa tahdissa kuin kasvukeskuksissa. Myös mallin sairausluokituksia on pidetty puutteellisina, koska ne jättävät huomioimatta ison osan  erikoissairaanhoidossa  kuluja aiheuttavista potilaista.  Esimerkiksi HUSin tautiryhmistä se kattaa vain 54 prosenttia. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että palvelutarvetta kuvaavina tekijöinä on huomioon otettu ne tutkimusaineistoon perustuvat tekijät, joilla on selvästi osoitettua merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön tarpeisiin ja kustannuksiin, sekä muutamat alueellisiin erityispiirteisiin liittyvät tekijät. Valiokunta pitää perusteltuna, että rahoitusmallin lähtökohdaksi on valittu rahoitusmalli, jonka tarkoituksena on varmistaa, että julkinen valta turvaa perusoikeuksien toteutumisen suuntaamalla rahoituksen keskeisiltä osiltaan palvelutarpeen perusteella eri puolilla maata. 

Valiokunta toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta kuvaavaa mallia on kehitetty jo pitkään THL:n ja sen edeltäjän Stakesin toimesta. Myöskään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituselementtinä se ei ole uusi, vaan THL:n aiempaan tutkimukseen perustuva tarvekerroin on jo käytössä osana nykyistä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää. Uusin tutkimus perustuu aiempaa parempaan aineistoon ja kattaa laajemman joukon sairauksia sekä sosiaalihuollon palvelutarvetta kuvaavia tekijöitä. Tutkimus on julkaistu vuonna 2020. THL:n tutkimusraportissa on kuvattu kattavasti käytetyt tutkimusaineistot. Aineistoina käytetään pääosin THL:n kokoamia valtakunnallisista rekistereistä poimittuja yksilötason tietoja. Terveyden- ja vanhustenhuollon käyttötiedot perustuvat pääosin sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteriin. Nämä käyttötiedot on muunnettu kustannuksiksi hyödyntämällä keskimääräisiä kansallisia yksikkökustannuksia. Sosiaalihuollon avopalveluista ei ole käytettävissä koko väestön kattavia käyttötietoja. Tämän vuoksi sosiaalihuollon kertoimet arvioidaan niiltä alueilta, joista on saatavilla sosiaalihuollon avopalvelujen käyttötiedot. Valiokunta kuitenkin korostaa, ettei mittareiden puute saa johtaa sosiaalisten palvelutarpeiden riittämättömään huomioimiseen rahoituksessa. 

Jatkovalmistelussa on perusteltua arvioida mm. aluekohtaisia kustannustekijöitä sekä muita rahoitukseen vaikuttavia määräytymistekijöitä ja painokertoimia. Laskentamallin on myös pystyttävä reagoimaan hyvinvointialueiden osin nopeastikin muuttuviin palvelutarpeisiin, mutta samalla on varmistettava rahoituksen ennakoitavuus. 

Rahoituslakiesityksen mukaisesti tarvetekijät ja niiden painokertoimet tarkistetaan ensimmäisen kerran vuoden 2023 rahoituksesta lukien. Jatkossa palvelujen tarvetta ja kustannuksia kuvaavista tarvetekijöistä ja niiden painokertoimista säädetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimukseen perustuen vähintään neljän vuoden välein. Painokertoimet säädetään lisäksi valtioneuvoston asetuksella hyvinvointialueiden tehtävämuutoksen yhteydessä ottamalla painokertoimissa huomioon tehtävämuutoksesta aiheutuva laskennallinen vaikutus. 

THL on sosiaali- ja terveysvaliokunnan saaman selvityksen mukaan käynnistänyt palvelutarvemallin jatkotutkimuksen yhdessä Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen (VATT) kanssa, ja se on tarkoitus toteuttaa niin, että tuloksia olisi saatavilla vuoden 2022 alussa. Näin ollen ne olisi mahdollista ottaa huomioon vuoden 2023 hyvinvointialueiden rahoituksessa. THL pyrkii myös jatkuvasti kehittämään mallin sairausluokitusta. Sosiaalihuollolle määritetään mallissa oma tarvekerroin. Valiokunta pitää jatkotutkimusta tärkeänä ja toteaa samalla, että tarvetekijöiden kehittäminen on jatkuvaluonteista kehitystyötä. Valiokunta toteaa, että tarvekerroinmallin tarkennukset ovat välttämättömiä ennen uudistuksen voimaantuloa, jotta uudistus voidaan toimeenpanna tasapuolisesti. Valiokunta pitää tärkeänä, että ulkopuoliset asiantuntijat voivat arvioida THL:n tarvekerroinmallia. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 5). 

Hintaindeksi. Kustannustason muutoksen vaikutus valtion rahoitukseen määräytyy rahoituslain 8 §:n mukaan hyvinvointialueen hintaindeksin perusteella. Indeksi muodostuu yleisestä ansiotasoindeksistä (0,60), kuluttajahintaindeksistä (0,30) ja hyvinvointialuetyönantajan sosiaaliturvamaksujen vuotuisesta muutoksesta (0,10). Perustuslakivaliokunta pitää mahdollisena (kappale 99), että valtion hyvinvointialueille osoittama rahoitus erkaantuu vähitellen palvelujen todellisista järjestämiskustannuksista erityisesti sellaisilla alueilla, joissa kustannustaso on korkea. Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntelyä indeksin rakenteesta voi olla aiheellista muuttaa. Vähintäänkin on välttämätöntä seurata indeksin ja todellisten järjestämiskustannusten vastaavuutta.  

Hyvinvointialueiden kustannusindeksin osalta sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että se on pyritty muodostamaan siten, että hyvinvointialueet eivät itse voi vaikuttaa päätöksillään sen kehitykseen. Jos hyvinvointialueiden kustannusindeksissä käytettäisiin esimerkiksi yleisen ansiotasoindeksin sijasta hyvinvointialueiden ansiotasoindeksiä, hyvinvointialueilla ei valtiovarainministeriön arvion mukaan olisi kannusteita ansiotasokehityksen hillintään, koska valtio rahoittaisi palkankorotuksen täysimääräisesti. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy kuitenkin edellä todettuun perustuslakivaliokunnan huoleen ja toteaa, että hintaindeksin ja todellisten järjestämiskustannusten vastaavuutta on seurattava uudistuksen voimaantulon jälkeen perustuslakivaliokunnan edellyttämällä tavalla ja muutettava indeksin rakennetta, jos rahoitus erkaantuu todellisista kustannuksista.  

Pelastustoimen rahoituksen määräytymistekijät. Pelastustoimen rahoitus määräytyisi rahoituslain 4 luvun mukaisesti asukasmäärän, asukastiheyden ja riskitekijöiden perusteella. Asukaskohtaisesti suoritettavan osuuden painoarvo koko maan tason hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa olisi 13,424 prosenttia. Pääpaino olisi sote-palvelujen tarvetta kuvaavien sekä niihin kytkeytyvien olosuhdetekijöiden osuudella, jonka painoarvo olisi 85,576 prosenttia. Lisäksi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen painoarvo olisi 1 prosentti. 

Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää riittävän tiheää paloasemaverkkoa. Pelastustoimen toimintavalmiudella ja paloasemaverkostolla on suuri merkitys myös pelastustoimen hoitaman ensivasteen näkökulmasta. Valiokunta toteaa, että alueiden erityispiirteet tulevat huomioiduiksi hyvinvointialueen pelastustoimen rahoituskriteereissä. Pelastustoimen laskennallinen rahoitus edustaa kokonaismallia, jossa rahoituksen riittävyyden näkökulmasta kohdennetaan rahoitus pelastustoimen palvelutason edellyttämällä tavoin eri hyvinvointialueille.  

Lisärahoituksen myöntäminen ja maksaminen. Rahoituslakiehdotuksen 11 §:n 1 momentin nojalla yksittäisellä hyvinvointialueella olisi oikeus saada laskennallisen rahoituksen lisäksi valtiolta lisärahoitusta se määrä, joka on tarpeen perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä perustuslain 7, 15 ja 20 §:ssä tarkoitettuihin perusoikeuksiin kytkeytyvien pelastustoimen palvelujen turvaamiseksi, jos rahoituksen taso muutoin vaarantaisi riittävien palvelujen turvaamisen. Hallituksen esityksen mukaan (s. 945) voimavarojen riittävyyttä tulee tällöin arvioida viime kädessä yksilöiden palvelutarpeen eikä keskimääräisen väestön perusteella. 

Lisärahoituksen saaminen ja määrä sidotaan 11 §:ssä palvelujen järjestämisen vaarantumiseen ja toisaalta tarpeeseen. Kynnys lisärahoituksen saamiseen ei perustuslakivaliokunnan mielestä muodostu tässä suhteessa liian korkeaksi (PeVL 15/2018 vp, s. 23; PeVL 65/2018 vp s. 27). Hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyden ja perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten oikeuksien turvaamisen kannalta merkityksellistä on, että lisärahoituksen saamiseen on edellytysten täyttyessä oikeus, eikä myöntäminen riipu tältä osin valtioneuvoston harkinnasta. Perustuslakivaliokunta kiinnittää tältä kannalta huomiota rahoituslain 26 §:n 1 momentin sanamuotoon, jota on selvyyden vuoksi syytä muuttaa korvaamalla ilmaisu "voidaan myöntää" esimerkiksi ilmaisulla "myönnetään". 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa, että rahoituslain 26 §:n 1 momentti muutetaan perustuslakivaliokunnan toteamalla tavalla ("voidaan myöntää" korvataan ilmaisulla "myönnetään"), jotta valiokunnan toteamaa epäselvyyttä ei synny. Valiokunta korostaa valtion vastuuta valtion rahoitukseen perustuvassa järjestelmässä ja painottaa, että hyvinvointialueella on oikeus saada valtiolta lisärahoitusta se määrä, joka on tarpeen sosiaali- ja terveyspalvelujen ja pelastustoimen palvelujen turvaamiseksi, jos rahoituksen taso muutoin vaarantaisi näiden palvelujen järjestämisen.  

Arvio hyvinvointialueiden rahoituksesta vuosina 2023—2030

Hyvinvointialueiden rahoituksen kehittymistä vuodesta 2023 eteenpäin on uudistuksen valmistelussa kuvattu rahoituksen painelaskelmalla. Laskelmalla pyritään kuvaamaan käytettävissä olevalla tiedolla, miten rahoitus kehittyy alueittain. Laskelmassa joudutaan tekemään lukuisa määrä oletuksia, joten tuloksiin tulee suhtautua varauksella.  

Laskelman pohjan muodostavat kunnilta siirtyvät kustannukset (vuoden 2022 tasossa), rahoituksen määräytyminen poikkileikkaustilanteessa sekä siirtymäajan rahoitus. Rahoitus kasvaa laskelmassa koko maan tasolla rahoituslain mukaisesti arvioidun palvelutarpeen ja hintojen muutosten johdosta. Lisäksi laskelmassa on huomioitu rahoitukseen sisältyvä palvelutarpeen määräaikainen korotus 0,2 prosenttiyksiköllä vuosille 2023—2029. Vuodesta 2025 lähtien arvioidusta kasvusta huomioidaan 80 prosenttia. Laskelmassa ei ole huomioitu mahdollista rahoituksen jälkikäteistarkastusta tai alueiden lisärahoitustarpeita eikä myöskään mahdollisia tulevia tehtävämuutoksia.  

Valiokunta toteaa, että pidemmän aikavälin painelaskelmia tarkennetaan jatkossa, ja saadun selvityksen mukaan seuraava ennuste valmistuu syksyllä 2021. Laskelma antaa kuitenkin valiokunnan näkemyksen mukaan käytettävissä olevan tiedon valossa parhaan arvion ennustetusta rahoituksen alueittaisesta kokonaiskehityksestä, vaikka laskelmaan liittyy epävarmuustekijöitä.  

Rahoitusmallin kokonaisuuden seuranta

Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää perustuslakivaliokunnan tavoin (kappale 106) huomiota edellä mainittujen erityisten seurantatarpeiden lisäksi siihen, että myös rahoituksen kokonaisuuden riittävyyttä on välttämätöntä tarkastella (ks. myös VaVL 1/2021 vp, s. 9). Perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta rahoitusjärjestelmän käynnistämisvaiheessa olisi perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan perusteltua ottaa huomioon myös hyvinvointialueiden hoidettavaksi siirtyvä hoitovelka ja covid-19-epidemian aiheuttamat vaikutukset sosiaali- ja terveydenhuoltoon. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyden sekä hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisten kriteerien toimivuuden arviointiin liittyy oleellisesti vuosittainen hyvinvointialueiden ohjaus- ja arviointiprosessi, jonka avulla tunnistetaan ennakoivasti toimintaympäristössä tapahtuvia sekä paikallisia että valtakunnallisia muutoksia. Hyvä ennakointi mahdollistaa myös palveluiden ja toimintatapojen kehittämisen taloudellisen tasapainon säilyttämiseksi. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että tarvetekijöitä ja rahoituksen kokonaisuutta on tärkeä pitkällä tähtäimellä kehittää suuntaan, jossa kannustetaan yhä enemmän ennalta ehkäisevään toimintaan. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa lisäksi, että rahoitusmallia tulee seurata ja arvioida myös siitä näkökulmasta, etteivät sote-palveluista perittävät asiakasmaksut muodostu liian korkeiksi ja suuruudellaan siirrä palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin. Riittävät palvelut on turvattava koko maassa jokaiselle asukkaalle. 

Kustannusten kasvun hillintä

Valtiovarainvaliokunta toteaa lausunnossaan (s. 11), että kannustimet kustannusten kasvun hillintään ovat esityksessä suhteellisen vähäisiä, ja alueilla arvioidaan olevan kannustin käyttää kaikki se rahoitus, joka niille myönnetään. Toisaalta valiokunta tuo esille, että tiukka budjettikurikaan ei olisi ongelmatonta, sillä silloin hyvinvointialueet saattaisivat joutua tinkimään palveluiden laadusta ja saatavuudesta selvitäkseen lakisääteisistä tehtävistään. 

Myös talousvaliokunta toteaa, että ehdotetussa järjestelyssä on vaarana, että syntyy eräänlaisen yhteisen resurssin ongelma: budjetoitujen kustannusten ylittyessä ylimenevä osuus katetaan hyvinvointialuetta laajemmalta väestöltä (koko maa) kerättävillä veroilla.  

Myös valiokuntien asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että rahoitusmalliin ei sisälly riittävästi sellaisia kannustimia, jotka tukisivat menojen kasvun hillintää. Koska hyvinvointialueille ei synny kannustimia esim. verotuksen kautta, rahoitusmalliin tulisi sisältyä mekanismeja, jotka ohjaisivat alueita vahvemmin kustannustehokkaaseen toimintaan. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy edellä todettuihin näkemyksiin. Valtiovarainvaliokunnan tavoin (s. 11) sosiaali- ja terveysvaliokunta kuitenkin toteaa, että hallituksen esitys sisältää useita kustannusten kasvun hillintää tukevia elementtejä. Keskeisenä menettely, jolla hyvinvointialueiden rahoitus tarkistetaan etukäteen 80-prosenttisesti vastaamaan arvioitua palvelutarpeen kasvua vuodesta 2025 lukien. Myös rahoituksen laskennallisuus ja yleiskatteisuus kannustavat kustannustehokkuuteen. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa lisäksi, että ehdotetussa hyvinvointialueiden rahoituslaissa on pyritty ensisijaisesti huolehtimaan siitä, että rahoitusmalli turvaa hyvinvointialueiden riittävän rahoituksen. Valtiorahoitteisessa mallissa valtiolla on vastuu huolehtia siitä, että hyvinvointialueilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään. Tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti hyvinvointialueiden tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan. Ratkaisevassa asemassa palvelujen järjestämistehtävän asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa on nimenomaan valtion rahoituksen riittävyys ja sen oikea kohdentaminen. Valiokunnan näkemyksen mukaan myös palvelujen integroiminen samalle vastuutaholle kannustaa toteuttamaan palvelut mahdollisimman oikea-aikaisesti siten, että yksittäisten ihmisten hoidon tai muun palvelun tarve ei pääse pahenemaan. 

Uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu valiokunnan näkemyksen mukaan myös siitä, missä määrin valtio pystyy ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen toimintaan turvaamalla kuitenkin tarpeen mukaiset palvelut. 

Valiokunta toteaa, että rahoitusmallin toimivuutta on seurattava ja arvioitava, onko valtiorahoitteista mallia tarpeen muuttaa kustannusten kasvua tehokkaammin hillitseväksi. 

Investointien rahoitus ja ohjaus

Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu hallituksen esityksen mukaan rahoituslain mukaiseen valtion rahoitukseen eikä sisällä erillistä investointien rahoitusta.  

Hyvinvointialuelakiehdotuksen 15 §:ssä säädetään investointien rahoittamista pitkäaikaisella lainalla koskevasta menettelystä, joka muodostaa poikkeuksen hyvinvointialueiden pitkäaikaisen lainan ottamista koskevalle 115 §:n mukaiselle kiellolle. Hyvinvointialueet voivat toteuttaa investointeja vain valtioneuvoston lainanottovaltuuden puitteissa.  

Sote-järjestämislakiehdotuksen 26 §:n ja pelastustoimen järjestämislakiehdotuksen 11 §:n mukaan hyvinvointialue saa toteuttaa investoinnin ja investointia vastaavan sopimuksen tai pitkävaikutteisen hyödykkeen luovutuksen vain, jos sosiaali- ja terveysministeriö tai sisäministeriö on hyväksynyt sen osana hyvinvointialueen investointisuunnitelmaa. 

Perustuslakivaliokunta toteaa, että sääntely kaventaa hyvinvointialueiden itsehallintoa (kappale 103). Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että investointien rahoitus ei hyvinvointialuelakiehdotuksen 15 §:n mukaan lähtökohtaisesti perustu hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeisiin vaan niiden lainanhoitokykyyn. Perustuslakivaliokunta painottaa edellä sanotun mukaisesti perusoikeuksien toteuttamisvelvoitteeseen kuuluvaa valtion vastuuta huolehtia siitä, että hyvinvointialueilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään. Perustuslakivaliokunta toteaa, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä täydentää sääntelyä palvelutarpeiden edellyttämien investointien — laajasti ymmärrettynä — turvaamiseksi hyvinvointialueilla.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelma voidaan jättää hyväksymättä muun muassa, jos on ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi tai investointia vastaava sopimus voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaammin hyvinvointialueiden välisenä yhteistyönä. 

Perustuslakivaliokunta toteaa (kappale 105), että ehdotettuun sääntelyyn sisältyy nimenomaiset säännökset siitä, mitä tarkoitetaan sen soveltamista määrittävällä laajakantoisella tai muutoin merkittävällä investoinnilla. Investointien laajakantoisuuden ja merkittävyyden kriteerit ovat perustuslakivaliokunnan mielestä kuitenkin varsin yleispiirteisiä, ja niitä on syytä täsmentää. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy perustuslakivaliokunnan näkemykseen. Myös sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin, että investointivaltuus on erittäin kireä ja se voi sellaisenaan vaarantaa palvelujen saatavuuden sekä vaikeuttaa merkittävästi palvelujen toteutusta. Investointien ohjaus- ja rahoitusjärjestelmän (hyvinvointialueiden investointisuunnitelma neljäksi vuodeksi, valtioneuvoston vuosittain myöntämä lainanottovaltuus pitkäaikaisille lainoille ja mahdollinen valtiontakaus niille sekä investointien rahoitus poistojen kautta osana käyttökustannusten rahoitusjärjestelmää) ei katsota kohdentavan investointeihin käytettävissä olevia resursseja eri hyvinvointialueiden erilaisten investointitarpeiden mukaisesti. Kuulemisissa on tuotu esiin, että ehdotettu ratkaisu ei mahdollistaisi kaikilla hyvinvointialueilla nykyisten toimitilojen asianmukaista ylläpitoa ja asettaisi joidenkin hyvinvointialueiden selviytymiskyvyn kyseenalaiseksi. 

Valiokunta toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen investoinnit ovat elimellinen ja välttämätön osa palvelujen toteutusta. Investoinneilla on siten keskeinen merkitys perustuslain tarkoittamien palvelujen turvaamisessa. Näin ollen niiden rahoitus ei voi perustua ensisijaisesti hyvinvointialueiden lainanottokykyyn vaan palvelutarpeeseen. Valtioneuvoston on siten investointeja ja lainanottovaltuutta koskevassa ohjauksessa ja päätöksenteossaan huolehdittava siitä, että rahoitusperiaate toteutuu myös hyvinvointialueiden investointien osalta.  

Valiokunta toteaa, että hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:ää on tarpeen muuttaa perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelutarpeiden edellyttämien investointien turvaamiseksi hyvinvointialueilla. Esityksen mukaisella lainanottovaltuuden muuttamista koskevalla 15 §:n 3 momentin säännöksellä (ns. lisälainanottovaltuus) on tarkoitus turvata perustuslakivaliokunnan lausunnossa tarkoitettuja palvelutarpeen edellyttämiä investointeja. Valiokunta ehdottaa, että perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta siitä poistetaan kiireellisyysedellytys. Tämän poiston myötä valtioneuvoston tulee muuttaa hyvinvointialueen lainanottovaltuutta aina, jos investointi on välttämätön hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisen jatkuvuuden kannalta tai lainsäädännössä edellytettyjen palvelujen turvaamiseksi eikä investointitarvetta voida kattaa muulla tavoin. Kun lisälainanottovaltuuden edellytyksiä näin väljennetään, on valiokunnan käsityksen mukaan valtioneuvoston investointeja ja lainanottovaltuutta koskevassa päätöksenteossaan huolehdittava siitä, että rahoitusperiaate toteutuu myös hyvinvointialueiden investointien osalta ensisijaisesti palvelutarpeeseen perustuen. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa lisäksi, että perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta sote-järjestämislain 26 §:n 3 momentin ja pelastustoimen järjestämislain 11 §:n 3 momentin sisältämiä investointien laajakantoisuuden ja merkittävyyden kriteerejä täsmennetään.  

Valiokunta painottaa lisäksi, että lainanottovaltuuksien riittävyyttä ja investointien ohjausta koskevan menettelyn toimivuutta tulee seurata ja arvioida. Tarvittaessa tulee käynnistää investointijärjestelmän laajempi kehittämisen tarkastelu ja muuttaa investointien rahoitusta ja siihen liittyvää menettelyä koskevaa sääntelyä. Lisäksi lainanhoitokatteen laskentatapaa tulee tarvittaessa muuttaa nopeammalla aikataululla. 

Rahoituksen kohdentuminen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella

Sekä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmään että hyvinvointialueiden rahoitukseen esitetään kuuluvaksi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella jaettavaa osuutta. 

Valtionosuusjärjestelmään sisältyy uusi terveyden ja hyvinvoinnin (hyte) edistämisen lisäosa (100 Me), jolla pyritään kannustamaan kuntia ennalta ehkäiseviin, hyvinvointia ja terveyttä lisääviin toimiin. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisellä voidaan pitkällä aikavälillä saavuttaa huomattavia säästöjä, joilla on merkitystä niin kuntatalouden kuin myös koko kansantalouden näkökulmasta. On siksi tärkeää huolehtia siitä, että rahoitus antaa kunnille vahvan kannusteen panostaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Toiminnan vaikuttavuus edellyttää myös kunnan ja sote-toimijoiden saumatonta yhteistyötä. 

Hallituksen esityksen mukaan yksi prosentti hyvinvointialueiden rahoituksesta perustuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Tämän ns. hyte-kertoimen tarkoituksena on kannustaa ja tukea hyvinvointialueita toteuttamaan monipuolisia ja suunnitelmallisia toimia, jotka tähtäävät erityisesti kansansairauksien ehkäisyyn. Lisäksi käytettävät indikaattorit liittyvät ikääntyvän väestön toimintakyvyn edistämiseen, tapaturmien vähentämiseen, syrjäytymisen ehkäisyyn sekä sosiaalisen hyvinvoinnin ja työllistymisen edistämiseen. Rahoitus määritellään alueen hyte-toimintaa ja tuloksia koskevien tietojen perusteella, ja kerrointen sisältö kuvaa keskeisiä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyviä tekijöitä.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää valtiovarainvaliokunnan tavoin (s. 10) hyte-kerrointa perusteltuna, sillä pitkällä aikavälillä säästöjä syntyy tehokkaimmin nimenomaan silloin, kun palvelujärjestelmä vastaa varhaisessa vaiheessa ja ennakoiden asiakkaiden tarpeisiin. Rahoitus on kuitenkin vaatimaton siihen nähden, miten merkittäviä taloudellisia säästöjä ennaltaehkäisyn ja terveyden edistämisen toimilla voidaan pitkällä aikavälillä saavuttaa. Jatkossa onkin perusteltua arvioida kertoimien toimivuutta ja vaikuttavuutta. Saatujen kokemusten pohjalta rahoituksen osuutta on arvioitava uudelleen ja varmistettava, että hyvinvointialueilla on vahva kannuste hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. 

Sivistysvaliokunta katsoo (s. 17), että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen eli ns. hyte-kertoimen painoarvoa on tarpeellista hieman kasvattaa nykyisestä, jotta tehdyn hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyön merkitys tulee paremmin huomioiduksi tässä kokonaisuudessa. 

Myös monissa asiantuntijalausunnoissa kiinnitetään huomiota hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen merkitykseen ja sen painoarvoon rahoituksessa. Osa asiantuntijoita katsoo, että painoarvon tulisi olla suurempi.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää todettua valtionosuusjärjestelmän lisäosaa kannatettavana. Kunnilla säilyy myös uudistuksen jälkeen kannustin pyrkiä edistämään kuntalaistensa terveyttä ja hyvinvointia. Esitettävä euromäärä ei ole pieni suhteutettuna sote-uudistuksen jälkeiseen peruspalvelujen valtionosuuden kokonaismäärään. Sen suhteellinen osuus koko valtionosuudesta on noin 5 prosenttia, joten se on suhteessa selvästi suurempi hyvinvointialueiden rahoituksessa olevaan hyte-rahoitukseen verrattuna (1 %). 

Valiokunta pitää esitetyistä kriittisistä näkemyksistä huolimatta esitettyä hyte-kertoimen painoarvoa perusteltuna. Käytettävissä on vasta ensimmäiset versiot hyte-kertoimen määrittämisessä. Kertoimen tietopohja täydentyy tulevina vuosina, jolloin saadaan parempaa tietoa ja vaikutusarvioita hyte-kertoimen pohjaksi. Valiokunta painottaa myös, että valtion rahoitus perustuu tarveperusteiseen maliin. Mikäli hyte-kertoimen painoarvoa korotetaan olennaisesti, voi vaarantua palvelutarpeen mukainen rahoituksen kohdentuminen sekä sen myötä hyvinvointialueiden kyky toteuttaa palveluja palvelutarvetta vastaavasti. Hyvinvointialueiden hyte-rahoituksen osuutta on valiokunnan näkemyksen mukaan tarpeen arvioida uudelleen siinä vaiheessa, kun kerrointa on kehitetty ja kun nähdään, millaisia vaikutuksia hyvinvointialueiden toimenpiteillä on hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. 

Valiokunta toteaa lisäksi, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella myönnettävä osuus on osa yleiskatteellista valtion rahoitusta. Hyvinvointialueet ja kunnat päättävät rahoituksen kohdentamisesta tehtäviensä hoitamiseen. 

Valiokunta korostaa, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen edellyttää hyvää ja tiivistä kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyötä. 

Muutoskustannukset

Uudistuksessa esitetyn rahoitusmallin tavoitteena on hillitä julkisten menojen kasvua, mutta isoissa uudistuksissa syntyy väistämättä myös muutoskustannuksia. Muutoskustannukset eivät siten ole ainoastaan tälle uudistukselle ominaisia.  

Muutoskustannuksia arvioitaessa on tärkeää erottaa kertaluonteiset ja tilapäiset muutoskustannukset sekä pysyvät, vuosittain toistuvat muutoskustannukset. Osa muutoskustannuksista on myös sellaisia, joiden voidaan olettaa tuottavan kustannushyötyä tulevaisuudessa tuottavuuden kasvuna ja tällaisia olisivat esimerkiksi hyvinvointialueiden hallinnon muutoskustannukset. Hallituksen esitys sisältää arvioinnin muutoskustannuksista (s. 313—326). Uudistuksen muutoskustannukset on valiokunnan saaman selvityksen mukaan esitetty hallituksen esityksen antamishetken tilannekuvan ja tuolloin käytettävissä olleen uusimman tiedon mukaisesti, ja tiedot tarkentuvat valmistelun ja toimeenpanon edetessä. Lisäksi uudistuksen vaikutukset julkisen talouden näkökulmasta on arvioitu erikseen (s. 326—334). Muutoskustannusten vuoksi julkinen talous ei uudistuksen seurauksena näyttäisi vahvistuvan 2020-luvun aikana, vaan aikaisintaan 2030-luvulla. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan merkittävimmät pysyvät muutoskustannukset ovat palkkojen harmonisointi (arvio n. 124—434 milj. euroa vuodessa, keskiarvo noin 280 miljoonaa euroa vuodessa vuoden 2023 tasolla) ja verotulomenetykset, jotta kenenkään verotus ei kiristyisi (arvio n. 255 milj. euroa vuodessa vuoden 2023 tasolla). Valiokunta pitää ongelmallisena arvioon liittyvää suurta epävarmuutta, jonka 310 miljoonan euron ero alhaisimman ja korkeimman arvion välillä osoittaa. Näiden muutoskustannusten on oletettu kasvavan ajassa mm. ansiotason kasvun myötä. Lisäksi merkittäviä kertaluonteisia kustannuksia syntyy ICT-muutostarpeista, joiden voidaan arvioida myös luovan mahdollisuuksia toiminnan tehostamiseen ja vähentävän rinnakkaisten ja päällekkäisten tietojärjestelmien ylläpidosta aiheutuvia kustannuksia. Valiokunta painottaa tarvetta koordinoida ICT-hankkeita eri hyvinvointialueiden välillä siten, että uudistuksen jälkeen käytössä olevien rinnakkaisten ja päällekkäisten tietojärjestelmien määrä voitaisiin minimoida. 

Valtiovarainvaliokunta pitää tarkoituksenmukaisena (s. 26), että hyvinvointialueiden perustamisesta ja käynnistämisestä aiheutuvat kertaluonteiset ICT-muutoskustannukset kompensoidaan alueille hankesuunnitelmiin perustuvalla valtionavustuksella vuosina 2022—2025. Pitkäkestoiset ICT-toiminnan kustannusvaikutukset hyvinvointialueille on puolestaan perusteltua rahoittaa ensisijaisesti hyvinvointialueiden rahoitusta tarkistavien mekanismien kautta. Palvelutuotannon kustannusten kasvun hillitsemiseksi on valtiovarainvaliokunnan mukaan lisäksi tärkeää, että ICT-järjestelmiä muutettaessa edistetään samalla myös uuden sote-järjestelmän kykyä ottaa käyttöön tehokkuutta parantavia ja laatua nostavia digitaalisia ratkaisuja. 

Hyvinvointialueille siirtyy henkilöstöä useista eri kunnista ja kuntayhtymistä. Tällöin siirtyvän henkilöstön samasta tai saman vaativuustason tehtävistä maksettava palkan taso vaihtelee, sillä jokaisessa kunnassa ja kuntayhtymässä on oma tehtävien ja palkkojen vaativuusjärjestelmä. Palkkojen yhteensovittamisen tarve hyvinvointialueilla perustuu työnantajan velvollisuuteen kohdella työntekijöitä yhdenvertaisesti muun muassa maksamalla samanarvoisesta työstä sama palkka. Palkkojen yhteensovittamisen kustannusvaikutuksia on sosiaali- ja terveysvaliokunnan saaman selvityksen mukaan nykyhetkellä vaikea arvioida, sillä kustannusvaikutus hyvinvointialueittaisiin toimintamenoihin määräytyy lopullisesti sen mukaan, millainen palkkausjärjestelmä kullakin hyvinvointialueella otetaan käyttöön, sekä milloin nämä järjestelmät tulevat voimaan. 

Palkkaharmonisoinnin kustannusten osalta valtiovarainvaliokunta pitää perusteltuna (s. 26), että kustannukset katetaan valtion yleiskatteisella rahoituksella, koska palkkakustannukset ovat osa hyvinvointialueen toimintamenoja. Aiempien kokemusten mukaan palkkojen yhteensovittaminen vie useampia vuosia ja se saattaa tapahtua myös eritahtisesti eri alueilla, jolloin sen kustannusvaikutus näkyy asteittain. 

Muiden muutoskustannusten osalta valtiovarainvaliokunta toteaa (s. 27), että isoihin uudistuksiin liittyy aina suuria muutoskustannuksia, joiden tarkempi määrä pystytään laskemaan vasta myöhemmin. Muutoskustannukset huomioidaan niiden tarkentuessa täysimääräisesti viime kädessä valtion talousarvioon otettavana erillisrahoituksena. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy edellä todettuihin valtiovarainvaliokunnan näkemyksiin ja toteaa lisäksi, että muutoskustannuksista esitettyihin kustannusarvioihin sisältyy merkittäviä epävarmuustekijöitä. Muutoskustannuksia tulee arvioida jatkuvaluonteisesti ja tarkentaa niitä täytäntöönpanon suunnittelun sekä uudistuksen varsinaisen täytäntöönpanon aikana.  

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan valmistelun ja lainsäädännön edellyttämää rahoitusta eri tahoille tullaan ehdottamaan valmistelun edetessä valtion talousarviomenettelyssä normaalitapaan ja tarvittaessa lisätalousarviomenettelyä käyttäen. 

Valtion toimesta tapahtuva hyvinvointialueiden toiminnan ja talouden ohjaus

Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (2. lakiehdotus, jäljempänä myös sote-järjestämislaki) ja laissa pelastustoimen järjestämisestä (3. lakiehdotus, jäljempänä myös pela-järjestämislaki) ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueen ohjauksesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja pelastustoimessa. Ohjausmekanismeja ovat ehdotuksen mukaan valtioneuvoston vuosittain vahvistamat valtakunnalliset strategiset tavoitteet (sote-järjestämislaki 22 §, pela-järjestämislaki 8 §), sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen neuvottelukunta (sote-järjestämislaki 23 §, pela-järjestämislaki 9 §), ministeriöiden vuotuiset ohjausneuvottelut hyvinvointialueiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueitten kanssa (sote-järjestämislaki 24 ja 37 §, pela-järjestämislaki 10 §), hyvinvointialueiden ohjauksen yhteinen tietopohja (sote-järjestämislaki 29—31 § ja pela-järjestämislaki 13—15 §) sekä valtioneuvoston toimivalta päättää tietyin edellytyksin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyösopimuksesta (sote-järjestämislaki 38 §). Lisäksi hyvinvointialueiden toimintaa ohjataan myös hyvinvointialueiden investointien ohjausmallilla. 

Esityksen mukaan hyvinvointialueen toimintaa ja taloutta ohjataan sosiaali- ja terveysministeriön, sisäministeriön ja valtiovarainministeriön toimesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen valtiollinen ohjaus vahvistuu ehdotuksen myötä verrattuna nykytilaan. Valtakunnallisella ohjauksella pyritään hallituksen esityksen mukaan varmistamaan, että itsehallinnollisilla hyvinvointialueilla on kyky varmistaa hyvinvointialueen asukkaiden perusoikeuksien toteutuminen (s. 349). Tavoitteena on osaltaan turvata laadukkaan, vaikuttavan ja oikea-aikaisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertainen toteutuminen koko maassa ja pelastustoimen palvelujen toteutuminen riskejä vastaavasti.  

Valiokunta toteaa, että nykyinen pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen ja korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään informaatio-ohjaukseen perustuva kansallisen tason ohjaus ei riittävällä tavalla ole turvannut yhdenvertaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ja väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä nykyisessä pirstaleisessa palvelurakenteessa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa pirstaleinen järjestäjäkenttä monikanavaisine rahoitusjärjestelmineen ja valtion heikkoine ohjausmahdollisuuksineen on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Pelastustoimessa valtion heikot ohjausmahdollisuudet ovat johtaneet siihen, että on vaikea saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat sitä tarvittaessa valtakunnallisiin tai yhdenmukaisiin toimintamalleihin, riskejä vastaavaan palvelutasoon taikka yhdenmukaiseen palvelutarjontaan.  

Hyvinvointialueiden talouden ohjaus on kuntien talouden ohjausta vahvempaa. Hyvinvointialueiden rahoituksen perustuminen valtion rahoitukseen edellyttää valiokunnan näkemyksen mukaan, että valtiolla on vaikutusmahdollisuuksia sellaisiin päätöksiin, joiden kustannukset jäävät viime kädessä sen maksettaviksi. Tätä edellyttää myös rahoitusperiaatteen toteutumisen arviointi ja turvaaminen. Nykyistä vahvempi valtiollinen ohjaus on tarpeen, jotta itsehallinnollisilla hyvinvointialueilla olisi kyky varmistaa hyvinvointialueen asukkaiden perusoikeuksien toteutuminen. Valiokunta pitää tärkeänä, että ohjauksen tarkoituksena on turvata laadukkaan, vaikuttavan ja oikea-aikaisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertainen toteutuminen koko maassa. Ohjaus on valiokunnan näkemyksen mukaan tarpeen myös pelastustoimen palvelujen riskejä vastaavan toteutumisen turvaamiseksi. Ohjauksella varmistettaisiin osaltaan hyvinvointialueiden rajallisten voimavarojen tehokasta käyttöä osana julkisen talouden kokonaisuutta. 

Meneillään oleva covid-19-pandemia on osoittanut konkreettisesti, että tarvitaan ensinnäkin pirstaleisen palvelurakenteen kokoamista suurempiin ja kantokykyisempiin kokonaisuuksiin. Sen lisäksi poikkeusoloissa, laajoissa onnettomuus- ja häiriötilanteissa, säteily- ja vaarallisten aineiden onnettomuustilanteissa sekä edellisiin rinnastettavissa valtakunnallista koordinointia ja johtamista vaativissa varautumista ja pelastustoimintaa edellyttävissä tilanteissa tarvitaan myös yhtenäisempää valtakunnallista suunnittelua ja ohjausta sekä johtamista. 

Valtion ohjauksen haasteena tulee valiokunnan näkemyksen mukaan olemaan se, kuinka valtio yhtäältä varmistaa perustuslaissa turvattujen palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden, sekä toisaalta, kuinka se kykenee kannustamaan kustannusvaikuttavaan taloudenpitoon. Valiokunta korostaa, että valtion on aina ensisijaisesti turvattava perusoikeudet. Siten valtion ohjauksen tulee aina olla sekä toiminnan että talouden ohjausta siten, että talouden ohjaus ei irtaannu erilliseksi toiminnallisten ratkaisujen arvioinnista ja toiminnan turvaamisesta. Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja perusoikeuksien turvaamisen lisäksi toimintaa tulee ohjata kustannusvaikuttavaksi siten, että käytössä olevilla resursseilla saadaan aikaan mahdollisimman suurta hyvinvointi- ja terveyshyötyä. Pelkkä kustannustehokkuus ei siten ole riittävää. Valiokunta toteaa, että ohjauksen tulee olla strategisen tason ohjausta eikä sen kautta tule puuttua hyvinvointialueen operatiivisiin ratkaisuihin. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa hyvinvointialueisiin kohdistuvaa valtion ohjausta on pidetty yhtäältä liian tiukkana sekä toisaalta on nostettu esiin epäilyjä siitä, riittävätkö valtion ja hyvinvointialueiden ohjauskeinot uudistuksen tavoitteiden toteutumiseen. Valiokunta korostaa, että valtioneuvoston tulee seurata ja arvioida uudistuksen edetessä myös omaa ohjaustaan ja sitä koskevaa menettelyä sekä tarvittaessa muuttaa sääntelyä. Valiokunta toteaa, että ohjaus vaatii tuekseen valtakunnallisen yhtenäisen tietopohjan kehittämistä. Järjestäjien määrän olennaisen vähenemisen myötä uudistus tekee tämän kehitystyön mahdolliseksi huomattavasti pirstaleista nykyjärjestelmää paremmin.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että tietopohjainen johtaminen ja ohjaus on yksi uudistuksen kulmakivistä. Ehdotetulla lainsäädännöllä velvoitettaisiin palveluiden järjestämisestä vastaavat tahot seuraamaan ja arvioimaan omaa toimintaansa tietopohjaisesti (sote-järjestämislain 29 §). Tiedon yhdenmukaisuus varmistettaisiin sillä, että käytettävän tiedon tulee olla THL:n määrittelemien tietorakenteiden mukaista. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriölle tulee asetuksenantomahdollisuus ns. vähimmäistietosisällöstä, jolla edellytettäisiin vertailukelpoista tietoa jokaiselta alueelta. Valiokunta pitää ehdotettua sääntelyä kannatettavana ja korostaa, että tietopohjan kehittäminen vaati tuekseen määrätietoisen valtionohjauksen. 

Valiokunta korostaa, että hyvinvointialuelain 120 §:n mukaisesti hyvinvointialueiden on tuotettava tietoja toiminnastaan ja taloudestaan, ja näitä tietoja käytetään alueellisesti erityisesti toiminnan johtamista ja seurantaa varten. Lisäksi vertailukelpoiset ja läpinäkyvät tiedot muodostavat pohjan ja mahdollistavat yhteismitallisen tarkastelun valtakunnallisesti.  

Valiokunta painottaa valtakunnallisen ohjauksen merkitystä uudistuksen täytäntöönpanossa, kun luodaan uudenlaista integroitua järjestämisrakennetta. Toiminnan lähtökohdaksi ei tällöin tule ottaa vain hallinnollista uudistusta, vaan integraatio mahdollistaa palvelutoimintojen uudelleenorganisoinnin asiakaslähtöisesti ja kustannustehokkaasti yli sektorirajojen. 

Henkilöstön asema uudistuksessa

Uudistuksen yhteydessä kuntien ja kuntayhtymien palveluksesta hyvinvointialueiden palvelukseen siirtyy noin 212 520 henkilöä. Lisäksi hyvinvointialueille siirtyy alustavien arvioiden perusteella vähintään 2 000 talous- ja henkilöstöhallinnon ammattilaista sairaanhoitopiirien ja muiden kokonaan hyvinvointialueille siirtyvien organisaatioiden mukana. Lisäksi kunnista siirtyy alustavan arvion mukaan noin 1 000 talous- ja henkilöstöhallinnon ammattilaista. 

Voimaanpanolain 3 luvun 18 §:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävien ja tehtäviä hoitavan henkilöstön sekä opiskeluhuollon psykologien ja kuraattorien siirto kunnista ja kuntayhtymistä hyvinvointialueelle sekä hyvinvointiyhtymään katsotaan liikkeenluovutukseksi, jolloin henkilöstöllä siirtymähetkellä olevat oikeudet ja velvollisuudet säilyvät. Hyvinvointialueille ehdotetaan siirtyväksi myös ne kuntien keskitetyissä tukitehtävissä toimivat henkilöt, joiden työpanoksesta kohdistuu siirtyviin tehtäviin vähintään puolet. Esityksessä ei ehdoteta siirtyväksi henkilöitä, joiden työtehtävistä alle puolet kohdistuu siirtyviin tehtäviin. 

Valiokunta toteaa, että muutostilanteita varten on olemassa liikkeenluovutusta koskevat säännökset niin työsopimuslaissa kuin viranhaltijoita koskevassa lainsäädännössä. Liikkeenluovutusta koskevien säännösten soveltaminen tarkoittaa muun ohella, että liikkeenluovutuksessa siirtyvät henkilöt säilyttävät palvelussuhteen ehtonsa ja etuutensa ja luovutuksen saajan on meneillään olevan sopimuskauden loppuun saakka noudatettava siirtyvän henkilöstön työsuhteen ehtoja sellaisina kuin ne olivat ennen luovutusta. Tämä koskee sekä palkkausta että myös muita palvelussuhteen ehtoja, kuten esimerkiksi henkilön oikeutta vuosilomaan. Lisäeläketurvan säilyminen voidaan puolestaan taata pysymällä Kevan jäsenyhteisönä. 

Valiokunta korostaa hallintovaliokunnan ja työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan tavoin hyvän henkilöstöjohtamisen ja henkilöstön osallistumisen tärkeyttä muutoksen toteutuksessa. Henkilöstöön muutosvaiheessa kohdistuvan kuormituksen hallinnan kannalta on tärkeää, että muutosvaiheessa tehdään asianmukaiset riskikartoitukset ja huolehditaan henkilöstön työssä jaksamisesta. Henkilöstö tulee ottaa mukaan uusien toimintojen suunnitteluun, ja muutoksen vaikutuksia esimerkiksi työhyvinvointiin tulee arvioida osana muutosprosessia. Valtakunnallisia asiantuntijaorganisaatioita, esimerkiksi Työterveyslaitos, THL ja työeläkeyhtiöt, on syytä hyödyntää muutoksen aikana ja seurannassa. Henkilöstön osallistumista valmisteluun turvaa osaltaan työnantajan ja henkilöstön yhteistoimintaa koskeva sääntely. Työnantajan ja henkilöstön välisestä yhteistoiminnasta kunnassa ja hyvinvointialueella annettava laki (21.  lakiehdotus) velvoittaa luovuttavat työnantajat käymään yhteistoimintaneuvottelut ennen luovutusta. Hyvinvointialueet ovat yhteistoimintaneuvotteluun velvoitettuja luovutuksensaajina.  

Työelämä- ja tasa-arvovaliokunta toteaa lausunnossaan, että uudistuksella on laajoja tasa-arvovaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käyttäjien lisäksi alan henkilöstöön. Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoo työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan tavoin, että tasa-arvo- ja yhdenvertaisuussuunnitelmat ovat keskeinen työkalu seurata tasa-arvon ja yhdenvertaisuuden toteutumista, ja painottaa, että hyvinvointialueiden tulee tehdä tasa-arvo- ja yhdenvertaisuussuunnitelmat tasa-arvolain ja yhdenvertaisuuslain mukaisesti sekä seurata ja arvioida suunnitelmien toteutumista aktiivisesti.  

Henkilöstön siirtyminen ostopalvelujen mitättömyys- ja irtisanomistilanteissa

Hallintovaliokunta ja työelämä- ja tasa-arvovaliokunta ovat lausunnoissaan kiinnittäneet huomiota siihen, että voimaanpanolain 29 §:n tarkoittamissa ostopalvelujen mitättömyys- ja irtisanomistilanteissa henkilöstön siirtyminen hyvinvointialueella jää epävarmaksi ja tämä voi vaarantaa hyvinvointialueiden mahdollisuudet turvata palvelujen saatavuuden. Hallintovaliokunta on esittänyt, että tämän vuoksi voimaanpanolain 18 §:ään tulisi lisätä uusi 3 momentti, jossa säädetään henkilöstön siirtymisestä liikkeenluovutuksena hyvinvointialueelle, jos hyvinvointialue toteaa ostopalvelusopimuksen mitättömäksi tai irtisanoo sopimuksen lain 29 §:n perusteella ja henkilöstö on aiemmin siirtynyt ostopalvelusopimuksen perusteella liikkeenluovutuksena ostopalvelutuottajan palvelukseen. Työelämä- ja tasa-arvovaliokunta on lisäksi huomauttanut, että esityksen antamisaikana suunniteltu aikataulu voi esityksen käsittelyn aikana muuttua, minkä vuoksi on syytä kiinnittää huomiota myös siihen, että liikkeenluovutusperiaate ja muut henkilöstön asemaa turvaavat järjestelyt ovat voimassa riittävän kauan uudistuksen toimeenpanon aikatauluun nähden.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa hallintovaliokunnan lausunnon perusteella jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa kuvatuin tavoin, että voimaanpanolain 18 §:ään lisätään uusi kolmas momentti, jonka mukaan henkilöstö siirtyisi liikkeenluovutuksena hyvinvointialueelle siinä tapauksessa, että hyvinvointialue toteaa ostopalvelusopimuksen mitättömäksi tai irtisanoo sopimuksen lain 29 §:n perusteella ja henkilöstö on aiemmin siirtynyt ostopalvelusopimuksen perusteella liikkeenluovutuksena ostopalvelutuottajan palvelukseen.  

Palkkojen yhdenmukaistaminen

Hyvinvointialueille siirtyy henkilöstöä useista eri kunnista ja kuntayhtymistä. Tällöin siirtyvän henkilöstön samasta tai saman vaativuustason tehtävistä maksettavan palkan taso vaihtelee, sillä jokaisessa kunnassa ja kuntayhtymässä on oma tehtävien ja palkkojen vaativuusjärjestelmä. Palvelussuhdelakien mukaan liikkeenluovutuksessa luovutuksensaajalla, kuten työnantajilla yleensäkin, on velvollisuus kohdella palveluksessaan olevia henkilöitä tasapuolisesti. Työsuhteisen henkilöstön osalta tämä perustuu työsopimuslain (55/2001) 2 luvun 2 §:ään ja viranhaltijoiden osalta viranhaltijalakia koskevan ehdotuksen 3 luvun 12 §:n 1 momenttiin. Lisäksi työnantajaa velvoittavat yhdenvertaisuuslain (1325/2014) ja naisten ja miesten tasa-arvosta annetun lain (609/1986) tasapuolisen kohtelun ja syrjinnän kieltoa koskevat säännökset.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan lausunnossaan (TyVL 5/2021 vp) esittämään vaatimukseen siitä, että suunnitelmallinen työ palkkojen harmonisoimiseksi tulee aloittaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa ja että valtion tulee turvata hyvinvointialueille riittävät määrärahat palkkaharmonisoinnin kustannuksiin. Lisäksi valiokunta korostaa, että palkkojen yhteensovittamisen toteutumista ja sen kustannuksia tulee seurata tarkoin. Lausunnossaan hallintovaliokunta (HaVL 12/2021 vp) on viitannut saamiinsa selvityksiin uudistuksen muutoskustannusten kustannustekijöistä, määristä ja kohdentumisesta sekä näitä koskevan valmistelun jatkumisesta eduskuntakäsittelyn ja uudistuksen täytäntöönpanon aikana. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan palkkojen yhteensovittamisen kustannusvaikutuksia on nykyhetkellä vaikea arvioida, sillä kustannusvaikutus hyvinvointialueittaisiin toimintamenoihin määräytyy lopullisesti sen mukaan, millainen palkkausjärjestelmä kullakin hyvinvointialueella otetaan käyttöön sekä milloin nämä järjestelmät tulevat voimaan. 

Työvoiman hankkiminen ja vuokraaminen

Järjestämislakiehdotuksen 13 §:ssä säädetään hyvinvointialueen yksityiseltä palveluntuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamista varten hankkimasta työvoimasta sekä näiden palvelujen tuottamista varten vuokratyövoimana käyttämästä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä. Pykälän mukaan yksityiseltä palveluntuottajalta hankittavan työvoiman ja vuokratyövoiman tulee toimia hyvinvointialueen suorassa työnjohdollisessa alaisuudessa. Työsopimuslain (55/2001) 1 luvun 7 §:n 3 momentin mukaan vuokratyöjärjestelyssä käyttäjäyritykselle siirtyy oikeus johtaa ja valvoa työntekoa samoin kuin ne työnantajalle säädetyt velvollisuudet, jotka liittyvät välittömästi työn tekemiseen ja sen järjestelyihin. 

Työelämä- ja tasa-arvovaliokunta huomauttaa lausunnossaan, että ehdotettu sote-järjestämislain 13 §:n säännös on vaikeasti avautuva erityisesti siltä osin kuin siinä on kyse työnantajan velvoitteista työvoiman vuokrauksessa tai hankinnassa. Valiokunta huomauttaa, että ehdotetun säännöksen vuokratyöjärjestelyihin lisätty vaatimus "suora työnjohdollinen alaisuus" on työoikeudelle vieras ilmaisu eikä sen sisältö selviä myöskään esityksen perusteluista. Näin ollen jää epäselväksi, onko ehdotetulla 13 §:llä tarkoitus asettaa lisäkriteereitä vuokratyöjärjestelyyn. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa säännöstä täsmennettäväksi jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa kuvatulla tavalla. 

Rekisterinpito ja henkilötietojen käsittely

Sote-järjestämislakiehdotuksen 58 §:ssä säädetään hyvinvointialueiden toiminnassa syntyneiden sekä niille kuntien ja kuntayhtymien hallinnasta siirtyneiden asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta, asiakas- ja potilasrekistereissä olevien tietojen luovuttamisesta sosiaali- ja terveyspalveluja hyvinvointialueelle tuottavalle yksityiselle palveluntuottajalle sekä mainittujen yksityisten palveluntuottajien velvollisuudesta tallentaa hyvinvointialueen asiakas- ja potilasrekistereihin asiakas- ja potilastietoja. Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annettua lakia (julkisuuslaki) koskevan 28. lakiehdotuksen 4 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan julkisuuslain tarkoittamia viranomaisia ovat sote-järjestämislakiehdotuksen 58 §:ssä viitatun hyvinvointialueen sijasta hyvinvointialueen ja hyvinvointiyhtymän viranomaiset. 

Sote-järjestämislakiehdotuksen 58 §:n säännöksen mukaan hyvinvointialue on EU:n yleisessä tietosuoja-asetuksessa tarkoitettu rekisterinpitäjä sen järjestämisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyneille sekä sille kuntien ja kuntayhtymien hallinnasta siirtyneille sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastiedoille. Säännökseen otetun informatiivisen viittaussäännöksen mukaan näistä asiakas- ja potilastiedoista sekä niiden käsittelystä säädetään sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa, potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa, sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetussa laissa, sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetussa laissa, julkisuuslaissa ja tietosuojalaissa. 

Valiokunta toteaa, että potilas- ja asiakastiedon rekisterinpidon vastuita varten muodostuu nykyistä selkeämmät ja hallittavammat kokonaisuudet, ja pitää siten ehdotettua sääntelyä lähtökohtaisesti kannatettavana.  

Perustuslakivaliokunta toteaa (kappale 182), että ehdotetun sääntelyn perusteella jää epäselväksi, miltä osin rekisterinpitäjän velvollisuudet koskevat hyvinvointialuetta ja miltä osin hyvinvointialueen viranomaisia. Sääntelyä ja sen suhdetta erityisesti asiakas- ja potilastiedosta säännöksessä viitatulla tavalla erikseen säädettyyn on täsmennettävä. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta sääntelyä tältä osin täsmennettäväksi.  

Sote-järjestämislain 58 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uusi momentti, jossa säädetään oikeudesta käsitellä hyvinvointialueen asiakas- ja potilasrekistereissä olevia välttämättömiä asiakas- ja potilastietoja salassapitosäännösten estämättä käyttötarkoituksensa mukaisessa laajuudessa hyvinvointialueen eri toimintayksiköissä. Siten täsmennetään järjestämislain 58 §:n suhdetta potilaslain 13 §:ään ja asiakaslain 16 §:ään, joissa sivullisuus ja suostumus tietojen luovutuksen edellytyksenä on sidottu toimintayksikön käsitteeseen. Kyseinen käsittelyoikeus on sisällytetty hallituksen esityksen pykäläkohtaisiin perusteluihin. 

Valiokunta toteaa, että potilaslaissa toimintayksiköllä tarkoitetaan terveyskeskusta eli kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvaa terveyskeskustoimintaa (eli koko perusterveydenhuoltoa) kokonaisuutena. Sote-uudistuksen ja niin sanotun sote100-lakiesityksen (HE 56/2021 vp) perusteella on kuitenkin ilmeistä, että hyvinvointialueiden toiminta tulee organisoiduksi useampiin toimintayksiköihin, kuitenkin niin, että hyvinvointialueet saavat itse määrittää, mitä toimintayksiköitä niillä olisi. Ehdotettu sääntely varmistaa osaltaan, että eri alueiden asukkaat olisivat henkilötietojen suhteen yhdenvertaisessa asemassa riippumatta siitä, miten hyvinvointialue organisaationsa toimintayksiköiksi järjestää. Sääntely myös varmistaa, että hyvinvointialueen oma oikeus asiakas- ja potilastietoihin on samanlainen kuin hyvinvointialueen lukuun toimivilla yksityisillä palveluntuottajilla, joiden tiedonsaantioikeuden osalta on säännösehdotus sote-järjestämislain 58 §:ssä. 

Palvelujen integraation tavoitteita ja tarpeellisuutta on avattu hallituksen esityksessä monin tavoin. Toiminnallisen muutoksen tapahtuminen edellyttää myös riittävän sujuvaa tiedonvaihtoa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että osana rakenteellista integraatiota on tarpeen kehittää tiedon integraatiota. Samaan aikaan valiokunta korostaa tietojen käsittelyn luottamuksellisuutta ja toteaa, että asiakkaille ja potilaille on oltava koko ajan selvää, millä tavalla, kenen toimesta ja mihin tarkoituksiin heitä koskevia tietoja voidaan lainsäädännön tai suostumuksen perusteella käsitellä ja millä keinoilla he pystyvät vaikuttamaan itseään koskevien tietojen käsittelyyn. Niin ikään on luottamuksellisen asiakas- ja potilassuhteen syntymisen ja ylläpitämisen kannalta keskeistä, että asiakas ja potilas pystyvät luottamaan siihen, ettei häntä koskevia tietoja käsitellä perusteettoman laajasti. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on nostettu esiin Uudenmaan hyvinvointialueiden potilastietojen käsittelyyn liittyvänä ongelmana se, ettei ehdotus sisällä sääntelyä nykyisenkaltaisesta HUSin alueen yhteisrekisteristä, josta säädetään nykyisin terveydenhuoltolain 9 §:ssä. Valiokunta toteaa, että asiaa koskeva valmistelu on sisällytetty niin sanottuun sote100-lakiesitykseen (HE 56/2021 vp). Valiokunta pitää tärkeänä varmistaa, ettei tiedon integraatio käytännössä vaarannu Uudellamaalla, ja käsittelee Uudenmaan hyvinvointialueita koskevan rekisterinpitoasian kyseisen esityksen yhteydessä. 

Hallituksen esityksen 20. lakiehdotuksessa säädetään kuntien, kuntayhtymien, hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien sekä 4 §:n 2 momentissa tarkoitettujen Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n jäsenyhteisöjen työnantajaedunvalvonnan järjestämisestä. Lakiehdotuksen 14 §:ssä säädetään julkisuudesta ja tietojensaantioikeuksista. Perustuslakivaliokunta toteaa (kappale 187), että lakiehdotuksen perusteluissa ei tarkemmin selosteta, mitä tietoja tiedonsaantioikeuden on tarkoitus kattaa. Perusteluissa viitataan kuitenkin siihen, että osa tarvittavista tiedoista voi olla sellaisia, että lainsäädännössä voi olla rajoituksia niiden luovuttamiselle (s. 1 038). Pykälän 2 momentin mukaan Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:llä on viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa säädetyn salassapitovelvollisuuden estämättä oikeus saada jäsenyhteisöiltään 3 §:ssä säädettyjen tehtäviensä suorittamiseksi tarpeelliset tiedot. Pykälän 4 momentin mukaan valtiovarainministeriöllä on viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 §:n 1 momentin 18 kohdassa säädetyn salassapitovelvollisuuden estämättä oikeus saada Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:ltä, hyvinvointialueilta ja hyvinvointiyhtymiltä tämän lain 7 §:n 2 momentissa tarkoitetun edustajan tehtävien suorittamiseksi tarvittavat tiedot.  

Perustuslakivaliokunta edellyttää säätämisjärjestyskysymyksenä (kappale 189), että hallituksen esityksen 20. lakiehdotuksen 14 §:n 2 ja 4 momenttia on muutettava perustuslain 10 §:n 1 momentissa säädetyn yksityiselämän ja henkilötietojen suojan johdosta valiokunnan viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä koskevan käytännön mukaiseksi (ks. myös PeVL 12/2014 vp, s. 3/I).  

Perustuslakivaliokunta huomauttaa (kappale 190) lisäksi, että lakiehdotuksen 14 §:n 3 momentin mukainen Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajien oikeus saada 3 §:ssä säädettyjen tehtäviensä suorittamiseksi valtion viranomaisilta ne tiedot, jotka sen jäsenyhteisöt ovat niille toimittaneet, ei sanamuotonsa mukaan ulotu salassapidettäviin tietoihin. Mikäli tarkoituksena on, että tietojensaantioikeus on voimassa salassapitovelvollisuuden estämättä, on ehdotettua sääntelyä täydennettävä ja muutettava myös tältä osin selostetun perustuslakivaliokunnan viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä käytännön mukaiseksi. Mikäli sääntelyä täydennetään kattamaan myös salassapidettävät tiedot, on sääntelyn muuttaminen vastaamaan valiokunnan käytäntöä edellytyksenä hallituksen esityksen 20. lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa, että edellä todettuja 20. lakiehdotuksen säännöksiä muutetaan perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta. 

Muutoksenhaku ja oikeusturva

Lakivaliokunta on lausunnossaan arvioinut ehdotuksia, jotka koskevat oikeusturvaa ja muutoksenhakua, rikosoikeudellista virkavastuuta sekä oikeusministeriön hallinnonalan eräitä lakiehdotuksia. Lakivaliokunta on lausunnossaan kiinnittänyt huomiota hyvinvointialuelain 90 §:n kuntalakia vastaaviin sanamuotoihin ja pitänyt aiheellisena arvioida jatkossa luottamushenkilön virheellistä menettelyä koskevia kunnalliseen ja aluehallintoon liittyviä säännöksiä kokonaisuutena. 

Lakivaliokunta piti perusteltuna säätää hyvinvointialueen viranomaisen päätökseen kohdistuvasta muutoksenhausta esitetyin tavoin pääpiirteissään samalla tavalla kuin kunnallisasioiden muutoksenhausta (1. lakiehdotus, 16 luku). Lakivaliokunta piti myös perusteltuna uuden valituslajin, aluevalituksen, sisällyttämistä lisäelementtinä hallinnolliseen muutoksenhakujärjestelmään hyvinvointialueiden perustamisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistuksen toteutuessa. Lakivaliokunta katsoi, että lakiehdotuksen muutoksenhakua koskevien säännösten perusratkaisut ovat lähtökohtaisesti asianmukaiset. 

Sote-järjestämislain 3 luvussa säädetään palvelujen hankkimisesta yksityiseltä palveluntuottajalta. Lakivaliokunta on lausunnossaan käsitellyt ulkoistamista koskeviin sopimuksiin ja palvelujen ja työvoiman hankintaan liittyvien riitojen tuomioistuinkäsittelyä (s. 18—21). Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää lakivaliokunnan tavoin perusteltuna, että sääntely pyritään laatimaan niin, että samaa asiaa ei käsitellä kahdessa eri tuomioistuimessa, ja ehdottaa sote-järjestämislain 60 §:n muuttamista.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa myös eri lakiehdotuksiin lakivaliokunnan lausuntoon perustuvia osin teknisiä pykälämuutoksia yksityiskohtaisista perusteluista tarkemmin ilmenevällä tavalla. 

Rikosoikeudellinen virkavastuu

Ulkoistettuja palveluja tuottavan yksityisen palveluntuottajan ja tämän alihankkijan palveluksessa oleviin sovelletaan ehdotetun sote-järjestämislain 20 §:n mukaan rikoslain 40 luvun rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä heidän hoitaessaan lakiehdotuksen 12 §:ssä tarkoitettuihin ulkoistettuihin palveluihin sisältyviä julkisia hallintotehtäviä. Sama koskisi hankittuja ja vuokrattuja työntekijöitä. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan ehdotettu sääntely toteuttaa sitä perustuslakivaliokunnan vakiintuneeseen käytäntöön perustuvaa vaatimusta, että oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten toteutumisen varmistaminen perustuslain 124 §:n tarkoittamassa merkityksessä edellyttää muun muassa asioita käsittelevien henkilöiden toimivan rikosoikeudellisella virkavastuulla (kappale 81).  

Virkavastuusääntelyn täsmälliselle muotoilulle ei perustuslakivaliokunnan käytännössä ole esitetty tarkempia edellytyksiä. Nyt ehdotettu sääntely on perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan muotoiltu samalla tavalla kuin julkista hallintotehtävää hoitavan virkavastuuta koskeva sääntely tavanomaisestikin. Perustuslakivaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota virkavastuusääntelyn johdonmukaisuuteen ja tarpeeseen vastaisuudessa arvioida julkista hallintotehtävää hoitavan virkavastuun laajuutta (ks. rikoslain 40 luvun sääntely virkamiehen ja julkisyhteisön työntekijän rikosoikeudellisesta vastuusta). Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan tällaisen arvioinnin on syytä ulottua laajemmalle kuin nyt käsillä olevaan lainsäädäntöhankkeeseen, ja se on sopivimmin tehtävissä valtioneuvoston piirissä. 

Lakivaliokunta totesi lausunnossaan, että ehdotetussa sote-järjestämislain 20 §:ssä on otettu huomioon perustuslakivaliokunnan ja lakivaliokunnan viime vaalikaudella käsittelyssä olleesta valinnanvapauslakia koskevasta hallituksen esityksestä antamat lausunnot ja niissä esitetyt huomiot. Kyseiseen valinnanvapauslakiehdotukseen sisältyi nyt ehdotettua 20 §:ää vastaavan kaltainen säännös virkavastuusta (75 §). Lakivaliokunta esitti lausunnossaan perustuslakivaliokunnan lausuntoon viitaten kyseistä säännösehdotusta tarkistettavaksi muun muassa siten, että virkavastuusääntely ulotetaan yksityisen palveluntuottajan alihankintaan. Lisäksi lakivaliokunta esitti virkavastuusääntelyn koskevan yksityisiä palvelujen tuottajia yritystoiminnan muodosta riippumatta sekä sen ulottamista myös oikeushenkilön johtoon ja toimielinten jäseniin sekä itsenäiseen ammatinharjoittajaan. 

Lakivaliokunnan mukaan sääntelytapa vastaa voimassa olevaan lainsäädäntöön sisältyviä lukuisia muita rikoslain ulkopuolisia erityisiä virkavastuusäännöksiä. Rikosoikeudellinen virkavastuu on siten laajaa eli vastaa virkamiehen ja julkista valtaa käyttävän henkilön virkavastuuta koskien kaikkia yleisiä virkarikoksia. Virkavastuun laajuus ei kuitenkaan ole lausunnon mukaan ehdotetun säännöksen sanamuodon perusteella täysin yksiselitteistä. Lakivaliokunnan mielestä ehdotettua 20 §:ää on selkeyssyistä perusteltua tarkentaa, jotta siitä ilmenee selvästi, että pykälässä mainittuihin henkilöihin sovelletaan kaikkia rikoslain 40 luvun virkarikossäännöksiä, jotka koskevat virkamiehiä. Valiokunta ehdottaa 20 §:n muuttamista lakivaliokunnan esittämällä tavalla. 

Lakivaliokunta kiinnitti huomiota rikosoikeudelliseen virkavastuuseen liittyvään epäsymmetriaan. Lakiehdotuksen 20 §:n nojalla yksityisen palveluntuottajan palveluksessa olevan rikosoikeudellinen virkavastuu on yhtä laajaa kuin virkamiehen ja julkista valtaa käyttävän henkilön virkavastuu, joka koskee kaikkia yleisiä virkarikoksia. Ehdotetussa laissa tarkoitettuja tehtäviä voi kuitenkin hoitaa myös hyvinvointialueen palveluksessa oleva henkilöstö, joka voi olla paitsi virka- myös työsuhteista. Hyvinvointialueen virkasuhteiseen henkilöstöön sovelletaan virkamiehiä koskevia rikoslain 40 luvun säännöksiä, jolloin kyse on laajasta virkavastuusta. Hyvinvointialueen työsuhteiset työntekijät ovat sen sijaan rikoslain 40 luvun 11 §:n 3 kohdassa tarkoitettuja julkisyhteisön työntekijöitä, joihin sovelletaan rikoslain 40 luvun säännöksiä vain rajoitetusti, jollei kyseisten tehtävien suorittamiseen sisälly julkisen vallan käyttöä. Julkisyhteisön työntekijään sovelletaan siten lahjusrikoksia sekä virkasalaisuuden rikkomista koskevia rangaistussäännöksiä, mutta heihin ei sovelleta rangaistussäännöksiä virka-aseman väärinkäyttämisestä (7—8 §) eikä virkavelvollisuuden rikkomisesta (9—10 §). 

Kaikki rikoslain 40 luvussa tarkoitetut virkarikokset eivät siten koske kaikkia henkilöryhmiä, vaan vastuun laajuus vaihtelee eri henkilöryhmissä. Julkisyhteisössä virkavastuuseen vaikuttaa paitsi henkilön muodollinen asema myös tehtävän luonne, ja lähtökohtana on, että virkavastuu liittyy erityisesti viranomaistoimintaan eli virkamiesten tehtävänhoitoon julkisyhteisössä. Tarve liittää virkavastuu julkisyhteisön työntekijään on siten arvioitu olennaisesti rajatummaksi.  

Lakivaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on pidetty ongelmallisena sitä, että samantyyppisestä toiminnasta voi seurata erilaajuinen virkarikosvastuu sen mukaan, toteutetaanko toiminta hyvinvointialueen vai yksityisen palveluntuottajan toimesta. Ero työsuhteisten henkilöiden virkavastuun ulottuvuudessa nousee nyt käsillä olevassa sote-uudistuksessa erityisesti esiin, koska se mahdollistaa yksityisten palveluntuottajien käyttämisen laissa tarkoitetuissa tehtävissä varsin laajasti ja vastaavia tehtäviä tulevat suorittamaan myös hyvinvointialueiden työsuhteiset henkilöt.  

Lakivaliokunta totesi, että ehdotetun 20 §:n virkavastuusääntely vastaa voimassa olevaan lainsäädäntöön sisältyviä lukuisia muita rikoslain ulkopuolisia erityisiä virkavastuusäännöksiä, joissa virkavastuu on laajaa. Epäsymmetrian taustalla on erityisesti se, että rikoslain 40 luvun järjestelmä ja perustuslain 124 § perustuvat erilaisille lähtökohdille ja käsitteille. Lisäksi rikoslain 40 luvussa on kysymys yksittäisten henkilöiden rikosoikeudellista vastuusta tietyssä konkreettisessa tehtävässä, kun taas perustuslain 124 §:n näkökulma on tehtäväkokonaisuuksissa ja niille asetettavissa oikeudellisissa laatuvaatimuksissa.  

Lakivaliokunta on lausunnossaan käsitellyt erilaisia vaihtoehtoja rikosoikeudellisen virkavastuun epäsymmetrian ratkaisemiseksi. Lakivaliokunta piti selvänä, että työsuhteisia henkilöitä koskeva epäsymmetria virkavastuusääntelyssä ei liity pelkästään sote-uudistukseen, vaan se tulee esiin muissakin yhteyksissä siirrettäessä julkisia hallintotehtäviä muille kuin viranomaisille. Tämän vuoksi lakivaliokunta katsoi, ettei edellä kuvattua epäsymmetriaa ole perusteltua eikä tarkoituksenmukaista muuttaa tässä yhteydessä rikoslain ulkopuolisin erityissäännöksin, koska tällainen sääntelytapa ei ratkaise julkisyhteisön työntekijän virkavastuun perusteita yleisesti ja yhtenäisesti, vaan vaikuttaa luovan uusia epäsymmetriatilanteita. Valiokunnan mukaan epäsymmetriaa ja virkavastuun perusteita on perusteltua selvittää ja arvioida rikoslain 40 luvun yhteydessä.  

Edellä esitetyn perusteella lakivaliokunta piti välttämättömänä, että hallitus käynnistää välittömästi rikoslain 40 luvun säännösten uudistamistarpeiden selvittämisen ja arvioinnin sekä arvioinnin pohjalta valmistelee tarvittavat lainsäädäntömuutokset. Erityistä huomiota tulee kiinnittää virkavastuun ulottuvuuteen ja sen eroihin ja arvioida muun muassa, miten virkavastuusääntely voidaan rakentaa sellaisten lähtökohtien varaan, ettei perusteettomia eroja vastuun ulottuvuuteen synny. Myös julkisen hallintotehtävän merkitystä virkavastuusääntelyssä tulee arvioida. Samassa yhteydessä on lausunnon mukaan syytä tarkastella myös rikosoikeudellisen virkavastuun suhdetta rikoslain 16 luvun säännöksiin ja niissä tarkoitettuun korotettuun rikosoikeudelliseen suojaan. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa asiasta lakivaliokunnan esittämän lausuman hyväksymistä (Valiokunnan lausumaehdotus 11).  

Ahvenanmaan asema

Ahvenanmaan maakunnalla on Ahvenanmaan itsehallintolain 18 §:n 6 kohdan mukaan lainsäädäntövalta palo- ja pelastustointa koskevissa asioissa ja 18 §:n 12 ja 13 kohdan mukaan lainsäädäntövalta sosiaalihuoltoa koskevissa asioissa ja tietyin poikkeuksin terveyden ja sairaanhoitoa koskevissa asioissa. Säännösehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä eivät siten suoraan koske Ahvenanmaan itsehallintoa.  

Hallituksen esityksestä seuraa kuitenkin välillisiä muutoksia Ahvenanmaalla verotettavien asemaan, jollei asiaa erikseen järjestetä lainsäädännöllisesti. Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (kappale 193) pitänyt tärkeänä hallituksen esityksen (s. 1 179) mainintaa siitä, että sääntelykokonaisuuteen kuuluva rahoitusuudistus toteutetaan Ahvenanmaan kannalta mahdollisimman neutraalisti. Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että valtionverotuksen kiristymisen estämiseksi Ahvenanmaalla tuloverolain 124 §:ssä säädetään ansiotulon verotuksessa sovellettavan veroasteikon veroprosentteja alennettaviksi 13,26 prosenttiyksiköllä laskettaessa veron määrää niille verovelvollisille, joiden kotikunta sijaitsee Ahvenanmaan maakunnassa.  

Ahvenanmaan maakuntahallitus on ehdottanut lausunnossaan, että Ahvenanmaalla käytössä oleva mediamaksu, jolla rahoitetaan Ahvenanmaan julkiset radio- ja tv-palvelut, tulee ottaa huomioon arvonlisäverolaissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa, että arvonlisäverolain 79 §:n 2 momenttia ja 85 a §:n 1 momentin 5 kohtaa muutetaan jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa kuvatulla tavalla siten, että säännöksissä huomioidaan mediamaksu.  

Lisäksi maakuntahallitus on lausunnossaan ehdottanut muutoksia opintorahavähennykseen, kuntien yhteisövero-osuuden vähentämiseen ja valtionverotuksen invalidivähennykseen. Valtiovarainvaliokunta on lausunnossaan (VaVL 1/2021 vp) käsitellyt näitä asioita myös Ahvenanmaan aseman kannalta ja pitänyt hallituksen esityksessä ehdotettuja muutoksia perusteltuina eikä ole näiltä osin ehdottanut muutoksia hallituksen esitykseen. Sosiaali- ja terveysvaliokunta yhtyy valtiovarainvaliokunnan kantaan.  

Voimaantulo ja toimeenpano

Esitykseen liittyvät lait on tarkoitettu tulemaan voimaan porrastetusti siten, että osa tulisi voimaan 1 päivänä heinäkuuta 2021 ja osa laeista tulisi voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2022 uusien aluevaltuustojen aloittaessa toimintansa ja viimeiset 1 päivänä tammikuuta 2023. Esitykseen liittyisi myös siirtymäaikoja. Uudistuksen voimaanpanolain on tarkoitus tulla voimaan 1 päivänä heinäkuuta 2021. Lisäksi hyvinvointialueesta annettavaa lakia sovellettaisiin osittain heti hyvinvointialueiden toimintaan. 

Voimaanpanolaissa säädetään hyvinvointialueen toiminnan käynnistämisestä vastaavasta väliaikaisesta valmistelutoimielimestä, jonka tehtävänä on vastata hyvinvointialueen toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen saakka, kunnes ensimmäinen aluevaltuusto on valittu ja aluevaltuuston asettama aluehallitus on aloittanut toimintansa. Hyvinvointialueen alueen kuntien, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoiminta-alueiden, sairaanhoitopiirin, erityishuoltopiirin ja alueen pelastustoimen on sovittava välittömästi lain voimaan tultua väliaikaisen valmistelutoimielimen kokoonpanosta ja asetettavasta kunnallisesta viranomaisesta. Jos valmistelutoimielintä ei ole asetettu viimeistään kahden kuukauden kuluessa lain voimaantulosta, asettaa valtioneuvosto valmistelutoimielimen valtiovarainministeriön esityksestä. 

Varainsiirtovero

Valtiovarainvaliokunnan lausunnossa tuotiin esille huoli voimanpanolain 23 §:ssä säädettyjen varojen siirron verokohtelusta. Valtiovarainvaliokunta piti lausunnossaan aiheellisena täsmentää tältä osin oikeustilaa ja säätää asia nimenomaisesti voimaanpanolaissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa voimaanpanolain 51 §:n muuttamista lausunnon mukaisesti. Valiokunta ehdottaa lisäksi valtiovarainvaliokunnan esittämän varainsiirtoveroa koskevan lausuman hyväksymistä (Valiokunnan lausumaehdotus 12) 

Ympäristöterveydenhuolto

Monialaisen maakunnan parlamentaarisessa selvityksessä on esitetty ympäristöterveydenhuollon järjestämisvastuun siirtämistä kunnilta hyvinvointialueille vuonna 2026. Eräillä alueilla järjestämisvastuu on siirretty sosiaali- ja terveydenhuollosta vastaavan kuntayhtymän järjestettäväksi siten, että alue vastaa tulevan hyvinvointialueen aluetta. Hallintovaliokunta piti perusteltuna, ettei näillä alueilla muuhun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmiin integroituja toimintoja tarvitsisi purkaa. Tämä on toteutettavissa siten, että siirrosta sovitaan, se koskee koko aluetta ja kunnat osoittavat siihen täysimääräisen rahoituksen. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa, että voimaanpanolain 65 §:ssä mahdollistetaan ympäristöterveydenhuollon tehtävien hoitaminen hyvinvointialueilla, jos kunnat ovat tehneet sopimuksen tehtävän hoitamisesta osana muita integroituja sote-palveluja viimeistään vuoden 2022 lopussa koko hyvinvointialueen alueella ja hyvinvointialue ja kunnat tekevät asiasta sopimuksen siten, että kunnat osoittavat siihen täysimääräisen rahoituksen.  

Muita huomioita

Valiokunta toteaa, että hyvinvointialue- ja aluevaalit-sanoja vastaavat ruotsin kielellä paremmin sanat "välfärdsregion" ja "regionval".