Yleistä
Hallituksen esityksen mukaan (s. 28—29) esityksen tavoitteena on poistaa hoidon esteitä ja lisätä terveyden tasa-arvoa. Tavoitteena on lisäksi vähentää perusterveydenhuoltoon, mukaan lukien suun terveydenhuoltoon ja mielenterveyspalveluihin, hakeutumisen aiheuttamaa taloudellista rasitusta sekä helpottaa etenkin sellaisten lapsiperheiden asemaa, joissa lapsi tarvitsee runsaasti sairaanhoidon palveluja tai joissa on useita sairastavia lapsia.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja peritään palvelujen rahoittamiseksi sekä palvelukysynnän ohjaamiseksi. Maksuja asetettaessa on arvioitava maksujen ja niiden tason vaikutuksia palvelujen rahoitukseen, palvelujen saavutettavuuteen ja käyttöön sekä kustannustehokkaan ja oikea-aikaisesti toimivan palvelurakenteen kehittämisen näkökulmasta.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että ehdotetun asiakasmaksulainsäädännön tavoitteet ovat hyviä ja kannatettavia. Valiokunta pitää asiakasmaksulainsäädännön uudistamista välttämättömänä maksusääntelyn selkeyttämiseksi sekä asiakkaiden yhdenvertaisuuden ja oikeusturvan parantamiseksi. Asiakasmaksut ovat Suomessa kansainvälisesti verraten korkeat. Lisäksi maksujen suuruudessa ja palvelujen maksuttomuudessa on kunnittaista ja sairaanhoitopiirikohtaista vaihtelua eri maksujen osalta. Tämä aiheuttaa alueellista eriarvoisuutta eri väestöryhmien välillä. Tällä hetkellä osalle julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävistä kasautuu varsin korkeita maksuvastuita.
Nyt käsiteltävänä oleva lakiehdotus sisältää asiakasmaksulain kiireellisimmät muutokset sekä poistaa tai vähentää kyseisen sääntelyn merkittävimpiä puutteita. Ehdotettu uudistus lisää maksuttomien palvelujen määrää, laajentaa maksukattoon laskettavia palveluja sekä vahvistaa maksujen kohtuullistamista ja perimättä jättämistä koskevaa sääntelyä. Näin ollen ehdotetut säännökset poistavat valiokunnan näkemyksen mukaan hoidon esteitä ja lisäävät yhdenvertaisuutta palvelujen saatavuudessa sekä alueellisesti että eri väestöryhmien kesken, koska esitys yhtenäistää samankaltaisia palveluja käyttävien asiakkaiden maksuja.
Hallituksen esityksessä todetaan (s. 10), että asiakasmaksulainsäädäntö on tarkoitus uudistaa kokonaisuudessaan vielä tällä hallituskaudella.
Maksuttomat terveyspalvelut
Asiakasmaksulain osittaisuudistuksessa ehdotetaan terveyspalvelujen maksuttomuutta laajennettavaksi ja selkeytettäväksi. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitajavastaanotot tulevat asiakasmaksulain ehdotetun 5 §:n mukaan maksuttomiksi kaikille ikäryhmille, kun nykyisin niistä saa periä maksun aikuisilta. Suurin maksukertymää alentava vaikutus on ehdotuksella, jonka mukaan poliklinikan antama tutkimus ja hoito tulee maksuttomaksi alle 18-vuotiaille. Eräisiin tartuntatauteihin liittyvää maksuttomuutta laajennetaan, ja esimerkiksi HIV:n ehkäisyyn tarkoitettu lääkitys tulee maksuttomaksi. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon mielenterveystyöstä ja seksuaaliväkivallan uhrien tukikeskusten palveluista ei jatkossa peritä maksua. Valiokunta pitää ehdotettuja maksuttomuuden laajennuksia perusteltuina ja palvelujen saavutettavuutta ja potilaiden yhdenvertaisuutta parantavina.
Hallituksen esityksen mukaan perusterveydenhuollon avosairaanhoidon mielenterveystyön maksuttomuutta selkeytettäisiin nykyisestä. Maksuttomia olisivat perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa terveydenhuoltolain 27 §:n 2 momentissa tarkoitetut terveydenhuollon palveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan mielenterveydenhäiriöiden tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Valiokunta pitää mielenterveystyön maksuttomuuden selkeyttämistä tärkeänä potilaiden ja heidän perheidensä aseman ja perusoikeuksien toteutumisen kannalta. Valiokunta kuitenkin toteaa, että mielenterveys- ja päihdeongelmat rinnastuvat monissa yhteyksissä toisiinsa. Valiokunta pitää tärkeänä ja terveyden tasa-arvoa lisäävänä, että myös terveydenhuoltolain 28 §:n mukaisten päihdetyötä koskevien palvelujen sisällyttämistä maksuttomien terveyspalvelujen joukkoon selvitetään kokonaisuudistuksen yhteydessä.
Asiakasmaksulain 1 §:n mukaan kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä, jollei lailla toisin säädetä. Ehdotetun 5 §:n lähtökohtana säilyy säännöksessä tarkoitettujen palvelujen maksuttomuus, josta säädetään joitakin poikkeuksia. Osittaisuudistuksessa sääntely jää edelleen monimutkaiseksi, ja selkeyttämistarpeet tulee valiokunnan käsityksen mukaan ottaa huomioon kokonaisuudistuksen valmistelussa.
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan perusterveydenhuollon lääkärivastaanottojen säätäminen maksuttomiksi vähentäisi kuntien ja kuntayhtymien maksutuloja arviolta 66 miljoonaa euroa. Kaikkien alaikäisille annettavien terveydenhuollon palvelujen säätäminen maksuttomiksi puolestaan vähentäisi kuntien ja kuntayhtymien maksutuloja yhteensä 32 miljoonaa euroa. Hallituksen esityksen mukainen erikoissairaanhoidon poliklinikkamaksun poistaminen alaikäisiltä vähentää maksutuloja 22,4 miljoonaa euroa. Valiokunta pitää tärkeänä, että perustason palvelujen sekä alaikäisten henkilöiden palvelujen maksuttomuutta pyritään jatkossakin edelleen laajentamaan.
Valiokunnan saamissa lausunnoissa esitettiin useiden yksittäisten palvelujen maksuttomuuden laajentamista. Esimerkkeinä voidaan mainita fysioterapeuttien suoravastaanotot, jalkojenhoito, silmänpohjan kuvaukset ja apuvälineet. Valiokunta toteaa, että maksuttomuuden laajentamisessa on tarpeen huolellisesti harkita muutosten vaikutuksia sekä palvelujen tarkoituksenmukaisiin toteuttamistapoihin että niiden saavutettavuuteen potilaiden ja asiakkaiden kannalta. Perusterveydenhuollon yksittäisten palvelujen maksuttomuus voi aiheuttaa rajanveto-ongelmia esimerkiksi silloin, kun maksuttoman mielenterveyspalvelun yhteydessä annetaan muuta hoitoa. Valiokunta katsoo, että maksullisuuden kannalta ratkaisevaa tulee olla potilaan varaaman palvelun pääasiallinen tarkoitus.
Valiokunta toteaa, että asiakas- ja potilasmaksuja koskevassa sääntelyssä sosiaalihuollon asiakasmaksut määräytyvät eri tavoin kuin terveydenhuollon potilasmaksut. Valiokunta pitää sosiaali- ja terveydenhuollon integraation kannalta tavoiteltavana asiakasmaksujen määräytymistä eri asiakasryhmien ja palvelujen välillä mahdollisimman yhdenmukaisesti ja ymmärrettävästi.
Hengityslaitepotilaat. Esityksessä ei ehdoteta muutoksia hengityslaitetta käyttävien henkilöiden asemaan. Voimassa olevan lain 5 §:n 3 kohdan säännökset hengityshalvauspotilaiden hoidon ja ylläpidon sekä hoitoon liittyvän kuljetuksen maksuttomuudesta säilyvät ennallaan.
Valiokunta pitää tärkeänä, että hengityslaitetta käyttävien henkilöiden asema säännellään vammaispalvelulain ja asiakasmaksulain jatkovalmistelussa siten, että heidän yhdenvertainen oikeutensa palveluihin ja itsemääräämisoikeutensa turvataan.
Kotidialyysipotilaat. Kotidialyysihoito on joillekin munuaispotilaille sopiva hoitomuoto, ja arvioiden mukaan se voi olla kunnalle edullisempaa kuin sairaalassa toteutettava hoito. Valiokunta näkee tärkeänä, että kotidialyysipotilaiden asiakasmaksukäytäntöjä yhdenmukaistetaan eri sairaanhoitopiireissä siten, että asiakasmaksut eivät muodostu kotidialyysin esteeksi ja siirrä hoitoja sairaalaan toteutettaviksi, mikäli se ei ole tarkoituksenmukaista.
Päihteitä käyttävien raskaana olevien palvelut. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksen mukaan päihteitä käyttävien raskaana olevien äitiyspoliklinikkakäynneiltä perittävät poliklinikkamaksut, maksamattomista laskuista mahdollisesti koituvat perintäkulut ja maksuhäiriöt sekä poliklinikalle hakeutumisesta aiheutuvat matkakulut voivat nostaa kynnystä hakeutua ja sitoutua palveluun sekä haitata palvelun saavutettavuutta (THL:n työpaperi 31/2019). Valiokunta pitää tärkeänä, että asiakasmaksulain kokonaisuudistuksen yhteydessä selvitetään päihteitä käyttävien raskaana olevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen laajempaa maksuttomuutta.
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on päättänyt poistaa asiakasmaksut ns. HAL-poliklinikkakäynneistä (huumeet, alkoholi, lääkkeet). Valiokunta ehdottaa asiakasmaksulain 5 §:ään uutta 1 d kohtaa, jonka perusteella näistä poliklinikkakäynneistä ei peritä asiakasmaksua. Tällöin raskaana olevan päihteitä käyttävän henkilön erikoissairaanhoidossa tapahtuva seuranta on kaikille ilmaista asuinkunnasta ja sairaanhoitopiiristä riippumatta.
Maksukatto
Hallituksen esityksessä ehdotetaan terveydenhuollon maksukaton laajentamista suun terveydenhuollosta, terapiasta, tilapäisestä kotisairaanhoidosta ja tilapäisestä kotisairaalahoidosta sekä tietyistä etäpalveluista perittäviin asiakasmaksuihin. Lisäksi maksukattoa kerryttävät jatkossa myös asiakasmaksut, joiden suorittamiseen on myönnetty toimeentulotukea. Maksukaton taso säilyy nykyisen suuruisena.
Valiokunta pitää maksukaton laajentamista tarkoituksenmukaisena erityisesti pienituloisten ja paljon sairastavien toimeentulon parantamiseksi. Lisäksi esimerkiksi suun terveydenhuollolla on huomattava merkitys yleisen terveydentilan ja muiden sairauksien ehkäisyn kannalta. Maksukaton ulottaminen esityksen mukaisesti myös toimeentulotuesta korvattuihin maksuihin on valiokunnan näkemyksen mukaan perusteltua asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun, toimeentulotukiriippuvuuden vähentämisen ja hallinnollisen työn selkeyttämisen näkökulmasta.
Hallituksen esityksen vaikutusarviointien mukaan maksukaton laajentaminen suun terveydenhuoltoon voi siirtää asiakkaita käyttämään enemmän julkisen sektorin palveluita. Hallituksen esityksen mukaan siirtymä ei todennäköisesti ole merkittävä, koska eniten palveluja tarvitsevat henkilöt todennäköisesti käyttävät jo nyt lähinnä julkisen sektorin palveluja ja yksityisessä suun terveydenhuollossa hintajousto on tutkimusten mukaan vähäistä eli hinnan muuttuessa kysyntä muuttuu vain vähän. Lisäksi hallituksen esityksen mukaan myös pitkät odotusajat kiireettömään julkiseen suun terveydenhuoltoon voivat osaltaan vähentää asiakkaiden halukkuutta siirtyä yksityisvastaanotoilta julkisiin.
Valiokunta toteaa, että sairausvakuutuslain mukaisten korvausten korvaustaso yksityisestä suun terveydenhuollosta on enää vain noin 14 prosenttia ja maksukaton laajentaminen suun terveydenhuoltoon kasvattaa julkisen ja yksityisen suunterveydenhuollon hintaeroa entisestään, mikä valiokunnan näkemyksen mukaan lisää julkiseen suun terveydenhuoltoon kohdistuvaa kysyntäpainetta. Valiokunta painottaa, että hoidon oikea-aikaisen toteuttamisen kannalta on tärkeää huolehtia siitä, ettei julkisen suun terveydenhuollon potilasmäärän mahdollinen kasvaminen aiheuta terveydelle haitallista viivästymistä hoidon saamisessa.
Esityksen mukaan asiakkaan on edelleen itse seurattava maksukaton täyttymistä. Uutena asiana kuitenkin säädetään, että asiakasmaksua koskevasta laskusta on käytävä ilmi, kerryttääkö maksu maksukattoa. Valiokunta toteaa, että maksukaton täyttymisen seuraaminen voi ehdotetuista muutoksista huolimatta olla joillekin asiakasryhmille edelleen haastavaa. Asiakkaat ovat näin ollen eriarvoisessa asemassa riippuen siitä, onko heillä kykyä seurata maksukaton täyttymistä tai saavatko he apua läheisiltään.
Valiokunta pitää välttämättömänä, että asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä tavoitellaan maksukaton seuraamisen siirtämistä yksittäisiltä asiakkailta viranomaiselle. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 1)
Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee myös selvittää mahdollisuus seurata asiakasmaksukertymää kalenterivuoden sijaan juoksevasti 12 kuukauden jaksolla ja jaksottaa maksukatto niin, että vältetään korkea maksurasitus seurantajakson alussa. Lisäksi valiokunta pitää tärkeänä, että kokonaisuudistuksen yhteydessä selvitetään terveydenhuollon maksukaton sekä sairausvakuutuslain mukaisen lääkekaton ja matkakaton yhdistämistä paljon palveluja ja lääkkeitä käyttävien asiakkaiden aseman helpottamiseksi.
Pitkäaikaisen hoidon ja palvelun asiakasmaksut
Valiokunta pitää ehdotettuja pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon, pitkäaikaisen laitoshoidon ja pitkäaikaisen asumispalvelun sekä jatkuvasti ja säännöllisti kotona annettavien palvelujen maksuja koskevia säännösmuutoksia kannatettavina. Maksuperusteet kirjataan lakiin ja määräytymisperusteita yhdenmukaistetaan. Nykyinen sääntely sallii kuntakohtaiset erot näissä maksuissa, mikä on johtanut suureen kuntakohtaiseen vaihteluun. Ehdotetut muutokset parantavat siten valiokunnan näkemyksen mukaan olennaisesti maksujen ennakoitavuutta ja edistävät alueellista yhdenvertaisuutta.
Esityksen mukaan pitkäaikaisessa sosiaalihuoltolain mukaisessa tehostetussa palveluasumisessa olevien henkilöiden maksut määräytyvät jatkossa periaatteeltaan mahdollisimman yhdenmukaisin perustein pitkäaikaisen laitoshoidon kanssa. Muu sosiaalihuoltolain 21 §:n 4 momentissa tarkoitettu palveluasuminen rinnastuu maksujen osalta kotihoidossa perittäviin maksuihin. Sosiaalihuoltolain 21 §:ssä palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen sisältö on määritelty samanlaiseksi sillä erotuksella, että tehostetussa palveluasumisessa palveluja järjestetään asiakkaan tarpeen mukaisesti ympärivuorokautisesti.
Pitkäaikainen tehostettu palveluasuminen rinnastuu hoidon intensiteetin ja ympärivuorokautisen huolenpidon tarpeen osalta pitkäaikaiseen laitoshoitoon, kun taas muu palveluasuminen rinnastuu pikemminkin kotona annettaviin palveluihin. Tästä syystä valiokunta pitää esityksen mukaisia maksuja perusteltuina.
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan kunnissa on lisääntynyt ilmiö, jossa asiakkaita pyritään siirtämään tehostetusta palveluasumisesta niin sanottuun tavalliseen palveluasumiseen kustannusten karsimiseksi, kun kustannusvastuuta siirtyy asiakkaalle. Tehostetun palveluasumisen asiakkaita on siirretty kevyempien palvelujen piiriin, vaikka heidän palvelutarpeensa ei olisi vähentynyt.
Valiokunta toteaa, että asiakasmaksulain tarkoituksena on säätää palveluista perittävistä maksuista. Annettavien palvelujen perusteista ja sisällöstä säädetään kunkin palvelun sisältöä koskevassa laissa. Palveluasumisesta ja tehostetusta palveluasumisesta säädetään sosiaalihuoltolaissa (1301/2014), jota koskevan hallituksen esityksen perusteluissa on kuvattu näiden palvelujen välisiä eroja. Sosiaalihuoltolaissa tai sen esitöissä ei kuitenkaan ole määritelty tarkemmin, milloin asiakkaan hoidon ja huolenpidon tarve on ympärivuorokautista. Palvelujen sisältöä koskevan sääntelyn mahdollinen tarkentaminen tulisi siten tehdä palveluasumisen osalta sosiaalihuoltolain säännöksiä täsmentämällä.
Valiokunta pitää tärkeänä, että perustuslain suojaamia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä niistä perittäviä maksuja koskeva sääntely on täsmällistä ja tarkkarajaista. Asiakkaan palvelujen tulee määräytyä hänen palvelutarpeensa perusteella. Valiokunta toteaa, että asiakasmaksusääntelyn kokonaisuudistuksessa tulee eri säännösten yhteisvaikutukset arvioida ja valmistella kokonaisuutena siten, että palvelujen sisältöä koskeva sääntely sekä maksujen määräytymisperusteet muodostavat sellaisen kokonaisuuden, joka ei mahdollista eikä kannusta asiakkaan tarpeen mukaisten palvelujen määrittämistä käytännön toimeenpanossa siten, että kustannusvastuuta siirretään perusteettomasti asiakkaalle. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee siten valmistella tarvittavat muutokset myös niin sanottuihin sisältölakeihin. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 2). Kokonaisuudistuksen yhteydessä on tarpeen arvioida myös asumispalvelujen maksuja koskevan sääntelyn vaikutuksia vuokrien tasoon.
Maksun perusteena olevat tulot sekä asiakkaalle jäävä riittävä käyttövara. Asiakkaan oikeuksien toteutumisen kannalta on keskeistä, että palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen maksuista säädettäessä säädetään riittävän yksiselitteisesti myös siitä, mitkä palvelut kuuluvat maksuilla katettaviksi.
Esityksessä on täsmennetty lain tasolla, mitä tuloja pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksua määrättäessä saa ottaa huomioon, sekä yhtenäistetty asiakkaalle jäävän vähimmäiskäyttövaran määrää. Hallituksen esityksen mukaan asiakas maksaisi omaan käyttöön jäävällä käyttövaralla omat pienehköt hankintansa (s. 74). Vähimmäiskäyttövara olisi pitkäaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa perhehoidossa olevalle asiakkaalle suurempi kuin laitoshoidossa olevalle, koska ensiksi mainituissa palveluissa asiakkaan maksettaviksi jää enemmän kustannuksia kuin laitoshoidossa. Lisäksi esityksen perusteluihin sisältyy listaus niistä palveluista, jotka tehostetussa palveluasumisessa tulisivat erikseen maksettaviksi.
Asiakkaan mahdollisen vähimmäiskäyttövaran suuruus on nykyisin vaihdellut asumispalveluissa, sillä siitä ei ole nimenomaisesti säädetty laissa. Kunnalla tai kuntayhtymällä ei ole ollut lakisääteistä velvollisuutta jättää vähimmäiskäyttövaraa palveluasumisessa. Niissä kunnissa, joissa vähimmäiskäyttövara on ollut käytössä, vähimmäiskäyttövaran suuruus on vaihdellut paljon.
Valiokunta pitää ehdotettua sääntelyn täsmentämistä sekä yhtenäistämistä perusteltuna ja tarpeellisena. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee edelleen tarkastella maksujen määräytymisen perusteiden täsmentämisen ja yhtenäistämisen tarpeita sekä asiakkaalle jäävän käyttövaran riittävyyttä. Käyttövaran tulee asiakkaan näkökulmasta olla kohtuullinen sekä myös siten riittävä, että esimerkiksi maksujen alentamista ei tarvitsisi hakea. Käyttövaran suuruutta suhteessa yleiseen hintakehitykseen tulee seurata ja arvioida käyttövaran korotustarvetta hintojen noustessa. Kokonaisuudistuksen yhteydessä on lisäksi mahdollista arvioida myös lailla säätämisen vaatimuksen näkökulmasta kyseisen kokonaisuuden sääntelytasoa.
Maksujen kohtuullistaminen
Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että asiakasmaksulain 11 §:ään ehdotetuissa uusissa 3—5 momenteissa pyritään selkeyttämään asiakasmaksujen kohtuullistamisen ja toimeentulotuen suhdetta ja lisäämään kunnan tiedonantovelvollisuutta maksun alentamisesta tai perimättä jättämisestä.
Valiokunta painottaa, että perustuslakivaliokunta on lausuntokäytännössään todennut, että asiakkaan taloudellinen asema ei voi olla esteenä palvelujen saamiselle eivätkä asiakasmaksut saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin (PeVL 39/1996 vp, PeVL 8/1999 vp ja PeVL 10/2009 vp). Lisäksi perustuslakivaliokunta on todennut, että asiakasmaksut eivät saa johtaa siihen, että niitä tarvitsevat joutuvat turvautumaan perustuslain 19 §:n 1 momentissa tarkoitettuun viimesijaiseen toimeentuloturvaan (PeVL 10/2009 vp ja PeVL 21/2016 vp). Asiakasmaksujen alentaminen tai perimättä jättäminen tulee siten olla ensisijaista suhteessa toimeentulotukeen, joka on luonteeltaan viimesijainen ja väliaikainen taloudellinen tuki.
Esityksessä ei esitetä muutosta maksujen kohtuullistamista koskevan säännöksen soveltamisalaan. Velvollisuus maksujen kohtuullistamiseen koskee asiakasmaksulain 11 §:n 1 momentin perusteella edelleen vain sosiaalihuollon maksuja ja terveydenhuollon tulosidonnaisia maksuja. Terveydenhuollon tasasuuruisiin maksuihin kunta tai kuntayhtymä voi asiakasmaksulain 11 §:n 2 momentin perusteella omalla päätöksellään soveltaa kohtuullistamista koskevia säännöksiä. Valiokunta painottaa, että kohtuullistamisen ensisijaisuus voi kuitenkin yleisten hallinto-oikeudellisten periaatteiden nojalla koskea myös tasasuuruisia maksuja esimerkiksi silloin, jos maksun periminen ei olisi oikeasuhtaista sen vuoksi, että kunta tai kuntayhtymä tietää jo ennalta, että asiakas joutuu turvautumaan toimeentulotukeen maksusta selviytyäkseen. Terveydenhuollon tasasuuruisten maksujen osalta asiakkaan asemaa turvaa myös maksukatto, joka estää asiakasmaksujen kokonaismaksurasituksen nousemisen kohtuuttoman korkeaksi.
Ehdotetun sääntelyn tavoitteena on lisätä kuntien ja palvelujen käyttäjien tietoisuutta asiakasmaksujen kohtuullistamisesta, mutta ei estää toimeentulotuen hakemista tai myöntämistä. Vaikutukset toimeentulotuen käyttöön riippuvat siitä, millaiset ehdot kunta tai kuntayhtymä asettaa maksujen alentamisessa tai perimättä jättämisessä. Valiokunnan saamissa asiantuntijalausunnoissa on tuotu esille, että pykälästä tai sen perusteluista ei ehdotettujen muutosten jälkeenkään ilmene, millaisissa tilanteissa asiakasmaksun perimisen katsottaisiin vaarantavan asiakkaan tai tämän perheen toimeentulon niin, että kunnalle syntyisi velvollisuus huojentaa maksua. Näin ollen soveltamiskäytäntö voi vaihdella eri kunnissa. Asiantuntijalausunnoissa on lisäksi nostettu esille sääntelyn käytännön soveltamisen vaikeus ja hallinnollisen työn lisääntyminen. Maksun kohtuullistamisen arviointi vaatii asiakkaan koko taloudellisen tilanteen arvioimista, eikä terveydenhuoltoviranomaisilla ole käytössä asiakkaan taloudellista tilannetta koskevia tietoja, vaan ne pitää erikseen kerätä.
Valiokunta pitää välttämättömänä, että kuntia ja kuntayhtymiä koulutetaan ja ohjeistetaan asiakasmaksujen kohtuullistamista koskevan sääntelyn soveltamisessa eri kuntien asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi ja toimeentulotuen tosiasiallisen käytön vähentämiseksi. Valiokunta katsoo, että sääntelyn soveltamista ja sen toimivuutta tulee seurata ja tarvittaessa antaa maksun kohtuullistamisperusteista valtakunnalliset soveltamisohjeet. Sääntelyn soveltamiseen on kiinnitettävä huomiota myös sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnassa.
Maksujen periminen
Valiokunta kantaa huolta siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksujen ulosottomäärät ovat kaksinkertaistuneet 2010-luvulla. Valiokunnan saamien tietojen mukaan vuonna 2020 yhteensä 422 603 sosiaali- ja terveyspalveluista perittävää asiakasmaksua joutui ulosottoon, kun vuonna 2011 määrä oli 206 911.
Valiokunta pitää hyvänä, että lakiehdotuksessa pyritään selkeyttämään asiakasmaksua koskevan laskun sisältöä ja maksun perimisen kuulumista kunnalle. Asiakasmaksulakiin ehdotettu uusi 2 a § ei kuitenkaan estä kuntaa käyttämästä ulkopuolisia palveluntarjoajia asiakasmaksujen teknisessä laskuttamisessa ja perinnässä.
Valiokunnan saamien tietojen mukaan tällä hetkellä kaikki sairaanhoitopiirit ja iso osa kunnista käyttävät perintätoimistoja asiakasmaksujen perinnässä. Perintätoimistojen perintäkulut voivat lisätä jo ennestään heikossa asemassa olevan, paljon palveluja tarvitsevan asiakkaan velkoja ja tulevia ulosottovelkoja. Valiokunta pitää tärkeänä, että automaattisen ulosoton sijasta maksuvaikeuksissa olevan asiakkaan kanssa pyritään ensisijaisesti tekemään henkilökohtainen maksusuunnitelma, jättämään maksut perimättä tai kohtuullistamaan niitä. Valiokunnan mielestä asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä on syytä selvittää keinoja, joilla voidaan vähentää asiakasmaksujen päätymistä ulosottoon ja keinoja perintäkäytäntöjen ja -kulujen kohtuullistamiseksi.
Käyttämättä jääneestä vastaanottoajasta perittävä maksu
Esityksessä ehdotetaan laajennettavaksi käyttämättä ja peruuttamatta jätetystä vastaanottoajasta perittävien maksujen käyttöalaa. Esityksen mukaan tavoitteena on lisätä asiakkaan omaa vastuunottoa ja erityisesti vähentää kustannuksia, joita turhista poisjäänneistä aiheutuu julkiselle taloudelle.
Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, että kunnan velvollisuutena on ehdotuksen mukaisen asiakasmaksulain 3 §:n perusteella ilmoittaa varauksen yhteydessä mahdollisuudesta periä pykälässä tarkoitettu maksu ja antaa ohjeet ajan tai paikan peruuttamiseksi. Valiokunta katsoo, että palveluntuottajien tulisi myös ottaa käyttöön digitaalisia ratkaisuja, joiden avulla muistutetaan asiakkaan varaamista vastaanottoajoista ennen peruuttamisajan päättymistä. Se vähentäisi palvelujen käyttämättä jättämistä ja vapauttaisi vastaanottoaikoja muille asiakkaille.
Kokonaisuudistuksen tarve
Kuten edellä on todettu, nyt käsiteltävänä oleva lakiehdotus sisältää asiakasmaksulain kiireellisimmät muutokset sekä poistaa tai vähentää kyseisen sääntelyn merkittävimpiä puutteita. Valiokunta näkee kuitenkin tarpeen asiakasmaksusääntelyn nyt ehdotettua laajemmalle uudistamiselle. Nykyinen asiakasmaksulain perusta on vuodelta 1992, joten se on säädetty ennen vuoden 1995 perusoikeusuudistusta ja vuoden 2000 perustuslakiuudistusta. Laki on myös osin vaikeasti tulkittava.
Kokonaisuudistuksen valmistelussa tulee valiokunnan näkemyksen mukaan varmistaa kokonaistarkastelun avulla, että kaikilla palveluun oikeutetuilla on tulotasosta ja asuinpaikasta riippumatta mahdollisuus hakeutua hoitoon oikea-aikaisesti sekä saada tarpeen mukaista hoitoa. Sääntelykokonaisuutta tulee arvioida erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden palvelujen saatavuuden näkökulmasta sekä punnita mahdollisia toimenpiteitä, joilla vältettäisiin yksittäisten kotitalouksien suuria maksurasitteita (mm. maksukattojen yhdistäminen). Valiokunta pitää tärkeänä, että kokonaisuudistuksen yhteydessä arvioidaan uudistuksen vaikutukset lapsiin ja vammaisiin henkilöihin. Kokonaistarkastelu mahdollistaa lisäksi osittaisuudistusta paremmin asiakasmaksusääntelyn vaikutusarvioinnin osana yleisiä sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoitteita sekä meneillään olevaa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusta sekä sosiaaliturvan uudistusta.
Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee valiokunnan näkemyksen mukaan arvioida myös nyt ehdotettujen säännösmuutosten vaikutuksia. Palvelujen maksuttomuuden laajentaminen ja asiakasmaksujen kohtuullistaminen edesauttavat potilaiden oikea-aikaista hakeutumista hoitoon ja hoivaan. Näin voidaan ehkäistä vakavampien ongelmien syntymistä. Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä, että nyt ehdotettujen muutosten vaikutuksia seurataan myös sen arvioimiseksi, millaisia vaikutuksia niillä on palvelujen kysyntään, kaventavatko ne eriarvoisuutta ja hyvinvointi- ja terveyseroja sekä lisäävätkö ne väestön terveyttä ja hyvinvointia. Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kokonaisarviointiin liittyen tulee ehdotettujen säännösmuutosten seurannan kautta tarkastella myös sitä, lisääkö tiettyjen palvelujen maksuttomuus painetta nostaa joitain muita maksuja.
Nykyinen sääntely on valiokunnan näkemyksen mukaan myös osin pirstaleista ja perustuu useammalle eri maksuperustalle ja -järjestelmälle mukaan lukien eri maksukatot. Eduskunnan oikeusasiamies on useissa ratkaisuissaan (esimerkiksi dnro 1739/4/09, dnro 5589/4/15 ja dnro 1304/4/16) todennut pitävänsä välttämättömänä, että laissa säädetään tyhjentävästi ja täsmällisesti niistä terveyspalveluista, joista voidaan periä maksu. Tällainen koko asiakasmaksulainsäädännön lähtökohtia koskeva merkittävä periaatteellinen muutos on hallituksen esityksen mukaan (s. 49) käytännössä mahdollista toteuttaa vasta asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä.
Valiokunnan näkemyksen mukaan nyt ehdotetut asiakasmaksulain muutokset selkeyttävät, yhtenäistävät ja vievät sääntelyä sisällöllisesti oikeaan suuntaan, mutta eivät kuitenkaan poista kokonaisuudistuksen tarvetta maksuperustan yhdenmukaisuuden sekä sääntelyn ja määritelmien selkeyden näkökulmasta. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee tarkastella myös mahdollisia muutostarpeita liittyen säädöstasoon, asetuksenantovaltuuksiin sekä vanhentuneisiin säädösviittauksiin.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että valtioneuvosto valmistelee asiakasmaksulain kokonaisuudistuksen eduskunnan käsiteltäväksi.