2.4.2.1  Det allmänna ansvaret för att ordna socialvård

Ansvaret för att ordna socialvård regleras i 1982 års socialvårdslag. Genom den nya socialvårdslag (1301/2014) som i huvudsak trädde i kraft den 1 april 2015 upphävdes största delen av socialvårdslagen från 1982. De bestämmelser i 2 kap. i socialvårdslagen från 1982 som gäller förvaltningen och ordnandet av socialvården förblev dock vid sidan av några andra bestämmelser i kraft parallellt med den nya socialvårdslagen. 

I 5 § i 1982 års socialvårdslag föreskrivs om ansvaret för att ordna socialvård. Enligt bestämmelsen ska kommunen ha hand om planeringen och verkställandet av socialvården i enlighet med vad som föreskrivs i den lagen eller annars. I 12 § i den nya socialvårdslagen föreskrivs det vidare att alla som vistas i en kommun har rätt att i brådskande fall få socialservice som baserar sig på hans eller hennes individuella behov, så att hans eller hennes rätt till nödvändig omsorg och försörjning inte äventyras. I andra än brådskande fall har en person rätt att få tillräckliga socialvårdstjänster av sin hemkommun enligt lagen om hemkommun (201/1994) eller av den samkommun dit hemkommunen hör, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. Kommunen kan ordna och organisera sina socialvårdstjänster på olika sätt inom ramen för de specialvillkor som ställs i lagstiftningen. 

Genom lagen om en kommun- och servicestrukturreform (169/2007), nedan ramlagen, ålades kommunerna att ordna primärvården och nära anslutna tjänster inom socialvården genom att antingen inrätta ett samarbetsområde eller ordna tjänsterna i en kommun med ett befolkningsunderlag på åtminstone ungefär 20 000 invånare. Kommunerna har kunnat uppfylla samarbetsförpliktelsen genom att antingen bilda en samkommun eller ordna tjänsterna med stöd av modellen med en s.k. ansvarig kommun (se mer om modellen med en ansvarig kommun i avsnitt 2.7.6.1). Senare har denna förpliktelse utvidgats till att gälla alla uppgifter inom socialvården. I samband med det gavs statsrådet behörighet att förplikta en kommun att ansluta sig till ett samarbetsområde inom social- och hälsovården i syfte att uppfylla det krav i fråga om befolkningsunderlag som avses i ramlagen. Genom lagen om tillämpning av vissa förpliktelser enligt lagen om en kommun- och servicestrukturreform (490/2014) förlängdes giltighetstiden för de med stöd av ramlagen påförda samarbetsförpliktelserna inom primärvården och socialvården till utgången av 2023, till den del kommunerna med stöd av den sistnämnda lagen hade meddelat att de uppfyller förpliktelserna enligt den lagen genom samarbetsarrangemang. 

Socialvårdslagen innehåller bestämmelser om främjande av välfärd, om socialservice, om tillhandahållande av socialvård, om att säkerställa kvaliteten på tjänsterna och om ändringssökande i socialvårdsbeslut. Syftet med lagen är att flytta tyngdpunkten från specialtjänster till allmänna tjänster samt stärka klienternas jämlikhet och intensifiera myndigheternas samarbete. För att stärka klientorienteringen anges i lagen de stödbehov utifrån vilka socialservice och annan socialvård ska ordnas. (RP 164/2014 rd, s. 1.) Dessa stödbehov visar de kommunala beslutsfattarna för vilka behov kommunen behöver ordna socialvård. Samtidigt visar de andra aktörer i vilka situationer man kan kontakta socialväsendet. 

Enligt 11 § i socialvårdslagen ska socialservice ordnas som stöd för att klara av det dagliga livet, för stödbehov med anknytning till boende, för behov av ekonomiskt stöd, för att förhindra marginalisering och främja delaktighet, för stödbehov på grund av närstående- och familjevåld samt annat våld eller annan illabehandling, för stödbehov i anslutning till akuta krissituationer, för att stödja en balanserad utveckling och välfärd hos barn, för stödbehov på grund av missbruk av berusningsmedel, psykisk ohälsa, annan sjukdom, skada eller åldrande, för stödbehov med anknytning till fysisk, psykisk, social eller kognitiv funktionsförmåga samt för att stödja anhöriga och närstående till personer som behöver stöd. 

I socialvårdslagen anges det vilken service som ska ordnas som kommunal socialservice för att klienternas stödbehov ska kunna tillgodoses. Stödbehoven kan tillgodoses genom den service som anges i socialvårdslagen och genom socialservice som föreskrivs i speciallagar som gäller socialvård. Varje behov kan mötas med flera olika tjänster, och man kan inte låta bli att tillgodose ett behov på den grunden att klienten inte lämpar sig för en viss tjänst som tillhandahålls i kommunen eller att tjänsten inte finns tillgänglig. Klienterna kan inte heller utan en lagstadgad grund helt och hållet uteslutas från en viss tjänst, om de behöver stöd. 

Allmän socialservice som ska ordnas i kommunen är enligt 14 § 1 mom. i socialvårdslagen: socialt arbete, social handledning, social rehabilitering, familjearbete, hemservice, hemvård, boendeservice, service på en institution, service som stöder rörlighet, alkohol- och drogarbete, mentalvårdsarbete, rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor, övervakning av umgänge mellan barn och förälder, ledighet för personer som vårdar en anhörig eller närstående samt annan socialservice som är nödvändig för klientens välfärd och som tillgodoser de behov som avses i 11 §. 

Enligt 14 § 2 mom. i socialvårdslagen ska det som kommunal socialservice även sörjas för specialomsorger om utvecklingsstörda, service och stöd på grund av funktionsnedsättning, tillhandahållande av utkomststöd till en person som vistas i kommunen, beviljande av social kredit till kommuninvånare, arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte, service i anslutning till missbrukarvård, ordnande av stöd för närståendevård, ordnande av familjevård, vårdnad om barn och unga personer, barnskydd, adoptionsrådgivning, medling i familjefrågor, uppgifter i samband med att beslut om vårdnad av barn och umgängesrätt fastställs och avgörs och i samband med verkställighet av besluten, ordnande av de sakkunnigtjänster som hör till medling i domstol i ett ärende som gäller vårdnad om barn och umgängesrätt, uppgifter i samband med utredande och fastställande av faderskap och ordnande av elevvård, enligt vad som dessutom föreskrivs särskilt om dessa serviceformer. Kommunen ska dessutom enligt 27 d § i 1982 års socialvårdslag sörja för ordnandet av verksamhet i sysselsättningssyfte för personer med funktionsnedsättning och enligt 27 e § i den lagen för ordnandet av arbetsverksamhet för personer med funktionsnedsättning. 

Enligt 29 § i socialvårdslagen ska kommunen för ordnandet av nödvändiga och brådskande socialtjänster och övriga stödfunktioner dygnet runt i olika sociala nöd- och krissituationer ha en socialjour. Socialjour ska ordnas för alla åldrar och alla klientgrupper. Enligt en kartläggning som social- och hälsovårdsministeriet gjorde 2019 (37:2019) har heltäckande socialjour ordnats i hela landet, men sättet att ordna den på varierar avsevärt från region till region. År 2018 fanns det 41 regionala socialjourer i Finland, och så gott som alla ordnade jour utanför tjänstetid i samarbete med andra kommuner. 

Enligt 33 a § i socialvårdslagen får socialvårdstjänster sammanslås regionalt och nationellt när de ordnas i anslutning till andra tjänster, om det behövs för att säkerställa den kvalitativa nivån, effekterna och klientsäkerheten i fråga om de tjänster som tillhandahålls klienterna. I paragrafen sägs det att sammanslagning av tjänster behövs om socialtjänsten på grund av att den är krävande och sällan behövs ska möjliggöra upprepning och kräver specialkompetens inom flera områden för att uppnå och upprätthålla tillräckliga kunskaper och tillräcklig kompetens. Vid tillhandahållandet av tjänsterna ska klientens intressen beaktas enligt det som föreskrivs i 4 och 5 § i lagen. När dessa villkor uppfylls kan enskilda tjänster inom tjänsterna för mental- och missbrukarvård, tjänsterna för personer med funktionsnedsättning, tjänsterna inom barnskyddet och tjänsterna för offer för misshandel och sexualbrott sammanslås. Även andra tjänster kan sammanslås om tjänsterna kan tillhandahållas med beaktande av klientens intressen. Bestämmelsen innehåller även ett bemyndigande enligt vilket det genom förordning av statsrådet vid behov föreskrivs om de åtgärder som ingår i de tjänster som ska centraliseras nationellt och regionalt. Dessutom får det genom förordning av statsrådet utses nationella aktörer för den sammanslagning som avses ovan. Inga förordningar har utfärdats med stöd av bestämmelsen. 

De uppgifter som hänför sig till verkställigheten av socialvården sköts enligt 6 § i 1982 års socialvårdslag av ett eller flera organ som utses av kommunen. Organet ska även företräda kommunen, bevaka dess rätt och föra talan i ärenden som angår individuell verkställighet av socialvården samt i dessa ärenden på kommunens vägnar ingå avtal och företa andra rättshandlingar. Organets lagstadgade beslutanderätt och rätt att föra talan kan i en instruktion delegeras till tjänsteinnehavare som är underställda organet, frånsett beslut om vård oberoende av egen vilja (12 § i 1982 års socialvårdslag). 

Organen kan utöver social- och hälsovårdsuppgifter genom kommunens förvaltningsstadga enligt 90 § i kommunallagen även ges andra uppgifter. Om en kommun ordnar tjänsterna inom folkhälsoarbetet själv, kan en sammanslagen nämnd (social- och hälsovårdsnämnd, grundtrygghetsnämnd) ansvara för social- och hälsovården eller också kan uppgifterna höra till två separata nämnder. En kommun kan också dela ansvaret för social- och hälsovårdsuppgifter mellan flera organ i kommunen. 

2.4.2.2  Ansvaret för att ordna specialomsorger om personer med utvecklingsstörning

Ordnandet av specialomsorger om personer med utvecklingsstörning avviker i någon mån från hur socialvård i övrigt ordnas. Som allmän lag för socialvården förpliktar socialvårdslagen (14 § 2 mom.) kommunen att sörja för att specialomsorger om personer med utvecklingsstörning ordnas enligt vad som dessutom föreskrivs särskilt om dessa specialomsorger. Närmare bestämmelser om ordnandet av specialomsorger ingår i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977), nedan specialomsorgslagen. Enligt 1 § i specialomsorgslagen innehåller lagen bestämmelser om specialomsorger för dem som på grund av medfödd eller i utvecklingsåldern erhållen sjukdom eller skada hämmats eller störts i sin utveckling eller sina psykiska funktioner och som inte med stöd av någon annan lag kan få den service de behöver. Syftet med specialomsorgerna är att hjälpa en sådan person att reda sig i det dagliga livet, självständigt förtjäna sitt uppehälle och anpassa sig i samhället samt att tillförsäkra personen den vård och omsorg av annat slag som han eller hon behöver. 

Enligt 6 § i specialomsorgslagen indelas landet för ordnandet av specialomsorger i specialomsorgsdistrikt, vilkas områden bestäms av statsrådet. Specialomsorgsdistriktets kommuner är medlemmar i samkommunen för specialomsorgsdistriktet, vilken ska ordna de specialomsorger som föreskrivits för kommunerna, om inte något annat följer av specialomsorgslagen. Om en kommuns befolkningsunderlag eller andra särskilda skäl kräver det, kan kommunen ensam bilda ett specialomsorgsdistrikt. På denna grund bildar Helsingfors stad ensam ett specialomsorgsdistrikt. I fråga om kommunen gäller då i tillämpliga delar vad som föreskrivs om samkommuner för specialomsorgsdistrikt. Kommunerna är indelade i specialomsorgsdistrikt genom statsrådets förordning om specialomsorgsdistrikt (1045/2008). 

Tvåspråkiga och svenskspråkiga kommuner är dessutom medlemmar i en separat samkommun för specialomsorger, Kårkulla samkommun, som har till uppgift att oberoende av distriktsindelningen bereda specialomsorger för den svenskspråkiga befolkningen i sina medlemskommuner (6 § 5 mom. i specialomsorgslagen). 

Om det på grund av specialomsorgernas krävande natur, särskilda för dem behövliga förutsättningar eller andra motsvarande orsaker är ändamålsenligt att ordna specialomsorgerna för en större folkmängd än den som finns i ett enda specialomsorgsdistrikt kan statsrådet enligt 6 § 4 mom. i specialomsorgslagen, oberoende av distriktsindelningen, förordna att specialomsorgerna helt eller delvis ska ordnas av en eller flera samkommuner. Något sådant beslut har inte meddelats, men mellan de olika specialomsorgsdistrikten har det skett specialisering i fråga om olika delområden inom specialomsorgerna, såsom när det gäller specialomsorger om personer i behov av psykiatrisk vård, autistiska personer eller minderåriga med utvecklingsstörning som begått brott eller som kräver särskild omsorg. 

Specialomsorgslagen gör det också möjligt för ett specialomsorgsdistrikt och ett sjukvårdsdistrikt att gå samman. En samkommun för ett specialomsorgsdistrikt kan med en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt vars verksamhetsområde omfattar hela specialomsorgsdistriktets område komma överens om att den förstnämnda samkommunens tillgångar och skulder ska överföras på den sistnämnda. För närvarande har nio specialomsorgsdistrikt (Södra Karelens, Kajanalands, Mellersta Österbottens, Mellersta Finlands, Kymmenedalens, Birkalands, Norra Karelens, Norra Österbottens och Satakunta) gått samman med sjukvårdsdistriktet. 

Även om kommunerna enligt lagen är medlemmar i samkommuner för specialomsorgsdistrikt kan en kommun enligt 14 § i specialomsorgslagen även själv ordna specialomsorger helt eller delvis. Därför finns det i praktiken i viss mån skillnader mellan samkommunerna när det gäller fördelningen av ordnandet och produktionen av specialomsorgstjänster mellan kommunen och specialomsorgsdistriktet. En del av specialomsorgsdistrikten är utpräglade producenter av enbart specialomsorgstjänster, så att tjänster endast tillhandahålls på basis av en kommuns betalningsförbindelse eller så att tjänsterna anlitas via kommunens socialarbetare. En del specialomsorgsdistrikt har utöver ansvaret för produktionen av tjänster i viss mån också ansvar för ordnandet av tjänsterna. Ett specialomsorgsdistrikt kan ansvara för skötseln av kommunens alla specialomsorgstjänster, varvid specialomsorgsdistriktet också bedömer klientens behov av omsorg och svarar för det individuella beslutsfattandet. I sådana fall ansvarar kommunen närmast för finansieringen av tjänsterna. En del specialomsorgsdistrikt ansvarar också för ordnandet av sakkunnigtjänster inom specialomsorgen och av brådskande vård. 

Kommunal specialomsorgsmyndighet är socialnämnden, med vilken samkommunen för specialomsorgsdistriktet ska samarbeta även när det är samkommunen som ska ordna lokala specialomsorger. 

Ansvaret för särskilda socialvårdstjänster som med stöd av lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987, nedan handikappservicelagen) ordnas för personer med funktionsnedsättning innehas, precis som i fråga om andra socialtjänster, av kommunerna. Någon modell med tvångssamkommuner, som i fråga om specialomsorgsdistrikten, förekommer inte i fråga om annan finsk- eller svenskspråkig service för personer med funktionsnedsättning, utan kommunerna ordnar själva tjänsterna för sina klienter. 

2.4.3.1  Allmänt

Bestämmelser om kommunernas ansvar för att ordna hälso- och sjukvård finns i folkhälsolagen (66/1972) och lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989). Ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvården ligger på kommunerna. I hälso- och sjukvårdslagen och i speciallagar inom hälso- och sjukvården finns närmare bestämmelser om tillhandahållandet av och innehållet i hälso- och sjukvården. Enligt 1 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen omfattar hälso- och sjukvård hälsofrämjande och välfärdsfrämjande verksamhet, primärvård och specialiserad sjukvård. Av dessa behandlas ordnandet av primärvården och den specialiserade sjukvården i avsnitt 2.4.3.2–2.4.3.4 och ordnandet av hälsofrämjande och välfärdsfrämjande verksamhet i avsnitt 2.4.3.7. Ordnandet av studerandevården behandlas separat i avsnitt 2.4.7.2.3. Strukturen för ordnandet av hälso- och sjukvård omfattas dessutom av ramlagen, som beskrivs ovan i samband med det allmänna ansvaret för att ordna socialvård (se s. 34). 

Den personkrets som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvårdens är invånarna i kommunen. Enligt 14 § i folkhälsolagen och 3 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård avses med invånare i en kommun en person vars hemkommun enligt lagen om hemkommun kommunen i fråga är. Med invånare i kommunen jämställs också en person som vistas inom kommunens område och har rätt att arbeta enligt 78 § 1 eller 2 mom., 78 § 3 mom. 1, 2, 4 eller 7 punkten eller 79 § 1 mom. 1 eller 2 punkten i utlänningslagen (301/2004) och som har ett i Finland giltigt arbets-, tjänste- eller annat anställningsförhållande eller har registrerats som arbetslös arbetssökande efter det att ett minst sex månader långt arbets-, tjänste- eller anställningsförhållande har upphört. Med invånare i kommunen jämställs också en person som vistas inom kommunens område och som med stöd av 81 § i utlänningslagen har beviljats ett EU-blåkort enligt 3 § 26 punkten i den lagen samt en sådan persons familjemedlemmar enligt 37 § i den lagen. Med invånare i kommunen jämställs dessutom en person som vistas inom kommunens område och som har tillstånd för säsongsarbete enligt lagen om villkor för tredjelandsmedborgares inresa och vistelse för säsongsanställning (907/2017) eller tillstånd enligt lagen om villkor för inresa och vistelse för tredjelandsmedborgare inom ramen för företagsintern förflyttning av personal (908/2017) samt en forskare och en person i anställningsförhållande som har tillstånd enligt lagen om villkoren för tredjelandsmedborgares inresa och vistelse på grund av forskning, studier, praktik och volontärarbete (719/2018) eller ett motsvarande tillstånd som beviljats av en behörig myndighet i en annan medlemsstat i Europeiska unionen. 

Dessutom ska brådskande sjukvård, inbegripet brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd, enligt 50 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ges till den patient som behöver det oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. 

Andra personer har rätt att få hälso- och sjukvårdstjänster i kommunen på det sätt som föreskrivs i folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och hälso- och sjukvårdslagen (se närmare om den valfrihet i fråga om icke-brådskande hälso- och sjukvård som föreskrivs i hälso- och sjukvårdslagen nedan i avsnitt 2.4.3.6.1). 

2.4.3.2  Primärvård

Enligt folkhälsolagen ska kommunen sörja för folkhälsoarbetet, och verkställigheten av det sköts av ett eller flera kollegiala organ som utses av kommunen (5 § 1 mom. och 6 § 1 mom.). Med folkhälsoarbete avses enligt 1 § i den lagen främjande av hälsan, inbegripet förebyggande av sjukdomar och olycksfall, som är inriktat på individen, befolkningen och livsmiljön, samt sjukvård till individen. Folkhälsoarbete kan också benämnas primärvård. 

Med primärvård enligt 3 § 2 punkten i hälso- och sjukvårdslagen avses uppföljning av befolkningens hälsotillstånd, hälsofrämjande verksamhet inklusive hälsorådgivning och hälsoundersökningar, mun- och tandvård, medicinsk rehabilitering, företagshälsovård och miljö- och hälsoskydd som kommunen ordnar samt jourverksamhet, öppen sjukvård, hemsjukvård, hemsjukhusvård och sjukhusvård, mentalvårdsarbete och alkohol- och drogarbete som kommunen ordnar, till den del de inte ordnas inom socialvården eller den specialiserade sjukvården. I lagen sägs det att primärvård också kan benämnas folkhälsoarbete. 

Kommunerna kan ordna primärvården tillsammans genom att bilda en samkommun. Om folkhälsoarbetet handhas av en samkommun, ska denna gemensamt för medlemskommunerna tillsätta ett kollegialt organ som svarar för genomförandet av primärvården (6 § 2 mom. i folkhälsolagen). En kommun kan också avtala med en annan kommun (ansvarig kommun) om att den kommunen helt eller delvis sköter primärvården för den förstnämnda kommunens del. Dessutom förutsätter ramlagen, som beskrivs ovan i samband med det allmänna ansvaret för att ordna socialvård, att kommuner med färre än 20 000 invånare samarbetar inom ordnandet av primärvården (se s. 34). 

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska den kommunala primärvården ansvara för samordningen av den samlade vården av en patient, om inte något annat särskilt avtalas (8 § 2 mom.). En kommun och en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska se till att servicen för de invånare som den ansvarar för ordnas och är tillgänglig på lika villkor inom hela kommunen eller samkommunen (10 § 2 mom.). Hälso- och sjukvården ska ordnas enligt befolkningens behov och nära invånarna, om det inte är motiverat att koncentrera servicen geografiskt för att säkerställa kvaliteten på tjänsterna (10 § 3 mom.). 

Enligt 15 § i folkhälsolagen ska kommunen ha en hälsovårdscentral för hälso- och sjukvårdstjänsterna. Centralens funktioner kan vid behov förläggas till mottagningsfilialer eller ordnas med hjälp av rörliga verksamhetsenheter. En kommun kan ge en hälsovårdscentral i uppgift att sköta också andra uppgifter som hör till folkhälsoarbetet. Enligt 57 § i hälso- och sjukvårdslagen ska det vid varje verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården finnas en ansvarig läkare, som ska leda och övervaka hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheten. Beslut om inledande och avslutande av en patients sjukvård och om förflyttning av en patient till en annan verksamhetsenhet fattas av den ansvariga läkaren eller enligt dennes anvisningar av någon annan legitimerad yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Enligt uppgifter som Finlands Kommunförbund samlat in fanns det 133 hälsovårdscentraler år 2020, av vilka 74 drevs av en kommun, 33 av en samkommun och 26 av en ansvarig kommun (Organiseringen av social- och hälsovården 2020, Finlands Kommunförbund). 

Enligt 17 § i hälso- och sjukvårdslagen kan studerandehälsovården för högskolestuderande med kommunens samtycke också ordnas på något annat sätt som Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården har godkänt. Med stöd av bestämmelsen svarar Studenternas hälsovårdsstiftelse (SHVS) för studerandehälsovården för universitetsstuderande. Från ingången av 2021 ska Folkpensionsanstalten svara för ordnandet av studerandehälsovård för alla högskolestuderande och Studenternas hälsovårdsstiftelse för produktionen av tjänsterna (6 och 8 § i lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande (695/2019)). Ordnandet av studerandehälsovården och skolhälsovården behandlas närmare i avsnitt 2.4.7.2.3. 

2.4.3.3  Den specialiserade sjukvården och sjukvårdsdistrikten

Enligt 3 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård ska kommunerna sörja för att invånarna får behövlig specialiserad sjukvård. Enligt 3 § 3 punkten i hälso- och sjukvårdslagen avses med specialiserad sjukvård hälso- och sjukvårdstjänster inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akutsjukvård, jour och medicinsk rehabilitering. Den specialiserade sjukvården är en uppgift som hör till kommunerna, men för att fullgöra den måste en kommun höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt (3 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård). För ordnande av specialiserad sjukvård indelas landet i 20 sjukvårdsdistrikt (7 § i lagen om specialiserad sjukvård). En kommun kan med samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt avtala om till vilket sjukvårdsdistrikt den hör. När det gäller sjukvårdsdistriktens medlemskommuner har det skett relativt lite förändringar. 

Med stöd av kommunallagen kan kommunerna i grundavtalet för samkommunen avtala om ombuden för medlemskommunerna i en samkommun och om röstetalet. I fråga om ett sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus ingår det dessutom i 25 § en bestämmelse om universitetets rätt att utse en representant till förbundsfullmäktige och förbundsstyrelsen. På förvaltningen och beslutsfattandet i en samkommun tillämpas i övrigt bestämmelserna i kommunallagen. 

Enligt 33 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ansvarar samkommunen inom sitt område för att specialiserad sjukvård ordnas på enhetliga medicinska och odontologiska grunder. Enligt 32 § i lagen om specialiserad sjukvård leds och övervakas sjukvården i verksamhetsenheter eller någon annanstans på dessas ansvar av en behörig överläkare eller av någon annan i instruktionen bestämd läkare vid samkommunen för sjukvårdsdistriktet. Sjukvårdsdistriktet har ansvar för ordnande av vård för patienter som har skickats till specialiserad sjukvård och patienter som behöver akut specialiserad sjukvård, men till övriga delar har kommunen fortsatt ansvar. 

Enligt 12 § i lagen om specialiserad sjukvård ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt för ordnandet av specialiserad sjukvård ha sjukhus samt enligt behov separata verksamhetsenheter för sjukvård och andra verksamhetsenheter. Varje sjukvårdsdistrikt har ett centralsjukhus. Enligt 24 § i lagen om specialiserad sjukvård ska det i de sjukvårdsdistrikt inom vilka Helsingfors, Åbo, Uleåborgs, Tammerfors och Kuopio universitet är belägna finnas ett universitetssjukhus, så av centralsjukhusen är fem också universitetssjukhus som ger högspecialiserad sjukvård (Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Uleåborg och Kuopio). 

Enligt 33 § i hälso- och sjukvårdslagen är en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt skyldig att inom sitt område ansvara för samordningen av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården i enlighet med befolkningens och primärvårdens behov. Samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska i samarbete med kommunen som ansvarar för primärvården planera och utveckla den specialiserade sjukvården så att primärvården och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Enligt 35 § i hälso- och sjukvårdslagen ska ett sjukvårdsdistrikt ha en primärvårdsenhet som tillhandahåller sakkunskap och inom sitt område samordnar forskningen, utvecklingsarbetet, utformningen av vård- och rehabiliteringskedjorna och fortbildningen inom primärvården och sörjer för kartläggningen av personalbehovet och för samordningen av den specialiserade sjukvården, primärvården och, i tillämpliga delar, socialväsendet. 

Enligt 34 § i hälso- och sjukvårdslagen ska kommunerna inom samma samkommun för ett sjukvårdsdistrikt göra upp en plan för ordnande av hälso- och sjukvård utifrån uppföljningsuppgifter om invånarnas hälsa och invånarnas servicebehov. Kommunerna ska förhandla om planen med samkommunen. I planen ska det överenskommas om samarbetet mellan kommunerna, om målen för verksamheten för främjande av hälsa, välbefinnande och säkerhet och vem som svarar för verksamheten, om ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster, om tjänster som gäller jour, bilddiagnostik och medicinsk rehabilitering och om det samarbete som behövs mellan aktörerna inom primärvården, den specialiserade sjukvården, socialvården, barndagvården, läkemedelsförsörjningen och andra områden. Närmare bestämmelser om frågor som det ska överenskommas om i planen för ordnande av hälso- och sjukvård får utfärdas genom förordning av statsrådet. Med stöd av bemyndigandet att utfärda förordning har statsrådets förordning om planer för ordnande av hälso- och sjukvård och om avtal om ordnande av specialiserad sjukvård (337/2011) utfärdats. 

2.4.3.4  Högspecialiserad sjukvård och specialupptagningsområden

För ordnande av högspecialiserad sjukvård indelas landet enligt 9 § i lagen om specialiserad sjukvård utom i sjukvårdsdistrikt även i specialupptagningsområden. På grund av sjukdomarnas sällsynthet, den specialiserade sjukvårdens krävande natur eller de särskilda krav som ordnandet av den specialiserade sjukvården ställer kan en del av den specialiserade sjukvården fastställas som högspecialiserad sjukvård som ges endast vid ett universitetssjukhus. Till varje specialupptagningsområde ska det höra ett sjukvårdsdistrikt med ett universitet som ger läkarutbildning. I statsrådets förordning om specialupptagningsområden inom den högspecialiserade sjukvården (156/2017) anges de fem specialupptagningsområdena och de sjukvårdsdistrikt som omfattas av dem. Ett specialupptagningsområde är inte en juridisk person, utan dess förvaltning stöder sig på förvaltningen av en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus. 

Enligt 42 § i hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde tillsammans ordna specialiserad sjukvård inom sitt område. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt som har ett universitetssjukhus ska ordna högspecialiserad sjukvård inom sitt specialupptagningsområde. Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans sörja för den styrning och rådgivning som de kommuner och sjukvårdsdistrikt som hör till samma specialupptagningsområde behöver när det gäller att tillhandahålla specialiserad sjukvård och fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonalen och att organisera den vetenskapliga forskningen och utvecklingen. Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska även planera och samordna tjänsteproduktionen, informationssystemlösningarna, den medicinska rehabiliteringen och anskaffningarna inom den specialiserade sjukvården inom sitt område. Dessutom ska sjukvårdsdistrikten tillsammans med utbildningsmyndigheterna och arbetsförvaltningen samordna hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande utbildning, fortsatta utbildning och fortbildning samt tillsammans med landskapsförbunden samordna efterfrågan på arbetskraft och utbildningsutbudet. I praktiken sker detta genom ett avtal om ordnande av specialiserad sjukvård som ingås av sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde. Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska enligt 46 § i hälso- och sjukvårdslagen komma överens om hur uppgifterna vid centralen för prehospital akutsjukvård ska ordnas. 

Bestämmelser om avtal om ordnande av specialiserad sjukvård finns i 43 § i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt paragrafen ska samkommuner för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde för att samordna den specialiserade sjukvården ingå avtal om ordnande av specialiserad sjukvård. Ett avtal ska upprättas för varje fullmäktigeperiod. Kommunerna och sjukvårdsdistrikten ska tillsammans årligen bedöma hur avtalet har fullgjorts, och vid behov ska ändringar göras i avtalet. I avtalet ska det överenskommas om arbetsfördelningen och samordningen av verksamheten mellan samkommunerna för sjukvårdsdistrikten inom specialupptagningsområdet och om principerna för införande av nya metoder. Arbetsfördelningen ska främja hälso- och sjukvårdens kvalitet, patientsäkerheten och hälso- och sjukvårdens genomslag, produktivitet och effektivitet. I arbetsfördelningen ska det också säkerställas att det vid den verksamhetsenhet som ger vård enligt avtalet finns tillräckliga ekonomiska och personella resurser och tillräcklig kompetens. 

Enligt paragrafen får närmare bestämmelser om frågor som det ska avtalas om i avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård utfärdas genom förordning av statsrådet. Om samkommunerna inte kan enas om hur den specialiserade sjukvården ska ordnas eller om avtalet inte uppfyller de ovannämnda villkoren, kan statsrådet bestämma innehållet i avtalet. Med stöd av bemyndigandet att utfärda förordning har statsrådets förordning om planer för ordnande av hälso- och sjukvård och om avtal om ordnande av specialiserad sjukvård utfärdats. Förordningen innehåller bestämmelser om närmare krav på innehållet i sådana avtal. 

2.4.3.5  Centralisering av hälso- och sjukvården

I 45 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården. En del av de undersökningar, åtgärder och behandlingar som är sällan förekommande eller krävande och därför ska kunna upprepas, eller som kräver specialkompetens inom flera områden för att förvärva och upprätthålla den kunskap och kompetens som krävs eller betydande investeringar i fråga om anordningar och utrustning för att säkerställa kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården ska enligt bestämmelsen sammanslås till de större enheterna. 

Enligt 45 § i hälso- och sjukvårdslagen ska den specialiserade sjukvård som centraliseras nationellt samlas till färre än fem universitetssjukhus. Genom förordning av statsrådet föreskrivs det om den nationella arbetsfördelningen i fråga om sjukhusen och om centraliseringen av undersökningar, åtgärder och vård samt vid behov om vårdgivande enheter och om kvantitativa villkor och andra villkor för de undersökningar, åtgärder och behandlingar som ska centraliseras, vilka ska uppfyllas vid centraliseringen. Dessutom får det genom förordning av statsrådet utfärdas bestämmelser om vilka av de uppgifter i fråga om planeringen och samordningen av den nationella helheten som ska förordnas en eller flera nationella aktörer. De samkommuner inom sjukvårdsdistrikten som har ett universitetssjukhus ska som komplement till bestämmelserna i lagen komma överens om vilka enheter som ska ge den specialiserade sjukvård som centraliseras nationellt. Om de inte kan komma överens om till vilka sjukhus eller enheter verksamheten ska sammanslås eller om avtalet inte uppfyller förutsättningarna för säkerställandet av kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten, kan statsrådet bestämma innehållet i avtalet. 

Enligt bestämmelsen ska den specialiserade sjukvård som centraliseras regionalt (inom respektive specialupptagningsområde) sammanslås till fem universitetssjukhus eller av särskilda skäl till ett sjukhus på motsvarande nivå. Dessutom sammanslås, för en ändamålsenlig arbetsfördelning mellan sjukhusen, den specialiserade sjukvården till de enheter med omfattande jour dygnet runt som avses i 50 § 3 mom. Vidare ska sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi i sin helhet sammanslås till de sjukhus som har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Genom förordning av statsrådet föreskrivs det som ett komplement till det ovan sagda om den regionala arbetsfördelningen i fråga om sjukhusen och om centraliseringen av undersökningar, åtgärder och vård samt vid behov om vårdgivande enheter och om kvantitativa villkor och andra villkor för de undersökningar, åtgärder och behandlingar som ska centraliseras, vilka ska uppfyllas vid centraliseringen. Dessutom får det genom förordning av statsrådet utses och bemyndigas regionala aktörer för att samordna verksamheten. En överenskommelse om den vård som ska centraliseras regionalt och om samordnandet av verksamheten träffas som ett komplement till lagen i ett avtal om ordnande av specialiserad sjukvård. 

Med stöd av bemyndigandena i lagen har statsrådets förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017) utfärdats. I praktiken handlar förordningen om att samla behandlingen av sjukdomstillstånd som är relativt sällsynta eller har en särskilt krävande behandling till större helheter. Genom förordningen påförs vissa sjukvårdsdistrikt ett särskilt ansvar för planering och samordning av den nationella och regionala helheten, för specialiserad sjukvård som ska centraliseras på riksnivå, för specialiserad sjukvård som regionalt ska centraliseras till fem universitetssjukhus eller motsvarande enheter och för annan specialiserad sjukvård som ska centraliseras. 

Utöver det ovan beskrivna innehåller 50 § i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om centralisering av brådskande vård. Enligt bestämmelsen ska Helsingfors och Nylands samt Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt, Satakunta sjukvårdsdistrikt, Birkalands sjukvårdsdistrikt, Päijät-Häme sjukvårdsdistrikt, Södra och Norra Karelens sjukvårdsdistrikt, Norra Savolax sjukvårdsdistrikt, Mellersta Finlands sjukvårdsdistrikt, Vasa sjukvårdsdistrikt samt Syd-Österbottens, Norra Österbottens och Lapplands sjukvårdsdistrikt i anslutning till det egna centralsjukhuset ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt. Med en enhet med omfattande jour dygnet runt avses samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården, som kan tillhandahålla omfattande tjänster inom flera medicinska specialområden omedelbart och dygnet runt och som har resurser för att upprätthålla den beredskap som behövs inom hälso- och sjukvården och för att sköta exceptionella situationer. De sjukvårdsdistrikt i vilka det finns ett universitetssjukhus kan emellertid i anslutning till sina sjukhus bilda flera än en enhet med samjour dygnet runt, om befolkningens servicebehov förutsätter det. 

Enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen ska andra sjukvårdsdistrikt än de som upprätthåller en enhet för omfattande jour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården upprätthålla sådan samjour dygnet runt i anknytning till centralsjukhuset som har beredskap att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Sjukvårdsdistriktets specialupptagningsområde har emellertid alltid rätt att utifrån avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård överenskomma att det i den enhet för samjour dygnet runt som är verksam i dess område i anknytning till centralsjukhuset kan bildas en så bred och funktionellt mångsidig jourenhet som tjänsternas tillgänglighet, avstånden mellan jourmottagningarna och tillgodoseendet av befolkningens språkliga rättigheter i sjukvårdsdistriktet förutsätter. 

Enligt bestämmelsen får det genom förordning av statsrådet utfärdas närmare bestämmelser om villkoren för att ordna jour inom olika medicinska verksamhetsområden. Genom förordning av statsrådet föreskrivs det också om villkoren för omfattningen när det gäller ordnandet av förlossningsverksamhet. Social- och hälsovårdsministeriet kan bevilja tillstånd att avvika från dessa villkor, om det behövs för tillgängligheten till tjänsten eller för patientsäkerheten. Närmare bestämmelser om grunderna för brådskande vård, om uppgifterna och kvalitetskraven inom brådskande mottagningsverksamhet, vid enheter för omfattande jour dygnet runt, vid samjouren för jour dygnet runt och vid enheter för jour dygnet runt inom primärvården och akutmedicinen, om närmare villkor för beviljandet av undantagstillstånd samt om jourenheternas regionala samarbete får utfärdas genom förordning av statsrådet. Statsrådet har med stöd av bestämmelsen utfärdat statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och förutsättningarna för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (583/2017), där det föreskrivs om de ovannämnda frågorna. 

Bestämmelserna i 45 och 50 § i hälso- och sjukvårdslagen har tolkats så att ett sjukvårdsdistrikt som enligt lag eller förordning har fått till uppgift att tillhandahålla en viss hälso- och sjukvårdstjänst svarar för lika tillgång till tjänsten och beslutar om fastställande av behov, kvantitet och kvalitet i fråga om tjänster, sättet att producera en tjänst, tillsynen över produktionen och utövandet av myndigheternas behörighet i fråga om dessa tjänster, om inte något annat föreskrivs i lag. Övriga sjukvårdsdistrikt har inte rätt att besluta om dessa tjänster, och de får inte producera tjänsterna eller skaffa dem någon annanstans. De ansvarar dock för sin del för finansieringen av de tjänster som centraliseras. 

2.4.3.6  Valfrihet och gränsöverskridande hälso- och sjukvård

2.4.3.7  2.4.3.6.1 Valfrihet vid icke-brådskande hälso- och sjukvård

Utöver brådskande vård föreskrivs det i hälso- och sjukvårdslagen om valfrihet vid icke-brådskande vård. Enligt 48 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen får en person välja den hälsovårdscentral och den hälsostation vid hälsovårdscentralen som ska ansvara för personens primärvård. Valet kan gälla endast en hälsovårdscentral och hälsostation åt gången. Personen kan välja hälsovårdscentral och hälsostation på nytt tidigast ett år efter det föregående valet. Om en läkare eller tandläkare bedömer att en person behöver specialiserad sjukvård, får personen enligt 48 § 2 mom. i lagen välja vilken behandlande verksamhetsenhet inom den kommunala specialiserade sjukvården han eller hon vill anlita. Vårdenheten ska väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. I 47 § 2–4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det dessutom om valfrihet i vissa särskilda situationer. 

I 58 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om det ersättningsansvar som gäller en persons hemkommun eller det sjukvårdsdistrikt som hemkommunen hör till när en person med stöd av lagen får hälso- och sjukvård vid en verksamhetsenhet i en annan kommun eller ett annat sjukvårdsdistrikt. I paragrafen föreskrivs det att om en sådan patient vårdas vid en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som inte är invånare i den kommun som är huvudman för verksamhetsenheten eller i en kommun som är huvudman för samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt, ska den kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av vård betala ersättning för vården, om inte något annat bestäms om ersättning av vårdkostnader någon annanstans. 

Valfriheten inom den specialiserade sjukvården har för sin del gett upphov till bolag som bildats av sjukvårdsdistrikten och till vars tjänster man med stöd av valfriheten enligt hälso- och sjukvårdslagen söker sig via ett annat sjukvårdsdistrikt än det som hemkommunen hör till. Sådana bolag är bl.a. de av Birkalands sjukvårdsdistrikt ägda Helsingin Sydänsairaala Oy och Coxa Oy, som specialiserat sig på ledprotesoperationer. Dessa har utvidgat sin verksamhet också inom andra sjukvårdsdistrikt, vilket har lett till tvister om vård och ersättningar mellan sjukvårdsdistrikten. 

2.4.3.8  2.4.3.6.2 Gränsöverskridande hälso- och sjukvård

Personer bosatta i Finland har rätt att söka sig till en annan medlemsstat i Europeiska unionen (EU) för att använda hälsovårdstjänster. Samma rätt gäller också stater som hör till Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) och Schweiz. En person vars sjukvårdskostnader Finland svarar för med stöd av EU-lagstiftningen har i enlighet med lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013, nedan gränslagen) rätt att få ersättning för sjukvårdskostnader som uppkommit i en annan stat. I gränslagen föreskrivs det också om de förutsättningar under vilka en person på ansökan ska beviljas ett i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan samordningsförordningen) avsett förhandstillstånd att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. 

Genom gränslagen, som tillämpats sedan 2014, har Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (nedan patientdirektivet) genomförts i Finland. I fråga om en persons rätt att använda hälso- och sjukvårdstjänster och om ersättningen av kostnaderna för dessa tjänster gäller dessutom vad som föreskrivs i samordningsförordningen och Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till samordningsförordningen. Den nordiska konventionen om social trygghet och den nordiska konventionen om socialt bistånd och sociala tjänster kompletterar EU-lagstiftningen i fråga om de administrativa förfarandena för ersättning av sjukvårdskostnader. 

Genom gränslagen utfärdades det för första gången heltäckande bestämmelser om olika former av ersättning för sökande av vård, plötsligt insjuknande och kostnaderna för dessa. Genom lagen preciserades också Folkpensionsanstaltens och den offentliga hälso- och sjukvårdens ansvar och skyldigheter. I en situation där en person själv har betalat alla kostnader för sjukvård som getts utomlands eller för annan användning av hälsovårdstjänster, betalar Folkpensionsanstalten ersättningar till en enskild person i enlighet med 3 kap. i gränslagen. Ersättningar för sjukvårdskostnader som uppkommit under en tillfällig vistelse i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz betalades år 2018 till ett belopp av ca 1,84 miljoner euro och år 2019 till ett belopp av ca 2,41 miljoner euro. Ersättningar för kostnader för anlitande av hälsovårdstjänster i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz utan förhandstillstånd betalades år 2018 till ett belopp av ca 468 000 euro och år 2019 till ett belopp av ca 358 000 euro. 

2.4.3.9  Ansvar att ordna verksamhet som främjar välfärd, hälsa och säkerhet

Främjandet av välfärd, hälsa och säkerhet är en del av social- och hälsovården. De uppgifter som ingår i främjandet av välfärd, hälsa och säkerhet har definierats på olika sätt. Allmänt definieras uppgifterna som så att främjandet av välfärd, hälsa och säkerhet är verksamhet som är inriktad på individen, familjerna, samhällsgrupperna, befolkningen, levnadsförhållandena och livsmiljön samt ordnandet av service och med vars hjälp befolkningens hälsa, välfärd och säkerhet förbättras och skillnaderna mellan befolkningsgrupperna med avseende på dessa minskas. Sjukdomar, olyckor, marginalisering och andra sociala och hälsomässiga problem förebyggs, arbets-, studie- och funktionsförmågan förbättras och sammanhållningen, delaktigheten och säkerheten stärks. Skyldigheten enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att främja befolkningens hälsa syftar dels på social- och hälsovårdens förebyggande verksamhet, dels på det allmännas skyldighet att utveckla förhållandena i samhället på ett sätt som främjar befolkningens hälsa. 

Enligt 1 § i kommunallagen ska kommunen främja sina invånares välfärd och sitt områdes livskraft samt ordna tjänsterna på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. Denna uppgift ska också beaktas vid utarbetandet av den kommunstrategi som avses i lagens 37 §. 

I 2 kap. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om den uppgift att främja hälsa och välfärd som ingår i hälso- och sjukvården och som också omfattar främjande av säkerheten. I 11 § i hälso- och sjukvårdslagen åläggs kommuner och samkommuner att i samband med beslutsfattande och beredning av avgöranden på förhand bedöma konsekvenserna för befolkningens hälsa och välfärd. Enligt lagens 12 § ska kommunerna bevaka kommuninvånarnas hälsa och välfärd och de faktorer som påverkar dessa inom varje befolkningsgrupp och i detta syfte utarbeta en välfärdsberättelse för kommunfullmäktige en gång per fullmäktigeperiod och bestämma indikatorer för bevakningen. Det ska också slås fast vem som ansvarar för den hälso-och välfärdsfrämjande verksamheten i kommunen. De kommunala verksamheterna ska samarbeta med varandra för att främja välfärd och hälsa. Dessutom ska kommunen samarbeta med andra offentliga myndigheter, privata företag och allmännyttiga samfund som är verksamma i kommunen. Om social- och hälsovård tillhandahålls i form av samarbete mellan flera kommuner ska samarbetsområdet delta som sakkunnig i samarbetet mellan de olika sektorerna och i bedömningen av de sociala konsekvenserna och hälsokonsekvenserna i de kommuner som hör till området. Institutet för hälsa och välfärd har för kommunerna och regionerna slagit fast vilka uppgifter välfärdsberättelsen åtminstone ska innehålla. 

Enligt 36 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt erbjuda sakkunskap och stöd för regionalt främjande av hälsan, funktionsförmågan och den sociala tryggheten, samt regionala strategier och planer för främjande av hälsa och välfärd ska beredas i samarbete med kommunerna, med beaktande av verksamheten i de olika kommunala förvaltningarna. Kommunerna inom ett sjukvårdsdistrikt ska i en plan för ordnande av hälso- och sjukvård som de tillsammans gör upp komma överens om genomförandet av hälso- och välfärdsfrämjande verksamhet (34 §). 

Till den verksamhet inom socialvården som främjar välfärd och säkerhet hör enligt 2 kap. i socialvårdslagen samordning av stödåtgärder som olika aktörer tillhandahåller, rådgivning, handledning och andra tjänster med låg tröskel, strukturellt socialt arbete och skapande av förutsättningar för verksamhet som främjar den sociala välfärden och tryggheten. Dessutom ska socialväsendet bidra till att välfärdskonsekvenserna beaktas och delta i främjandet av kommuninvånarnas möjligheter att påverka. Utöver en främjande och stödjande verksamhet avses med främjande av välfärden även förebyggande och bekämpning av faktorer och fenomen som inverkar negativt på välfärden. Särskild vikt ska fästas vid bekämpning av fattigdom och marginalisering. 

Kommunerna ska i enlighet med 7 § i socialvårdslagen genom strukturellt socialt arbete se till att information om social välfärd och sociala problem förmedlas och sakkunskapen inom socialvården utnyttjas för att främja välfärd och hälsa. Strukturellt socialt arbete omfattar 

1) produktion av information som bygger på klientarbetet inom socialvården och som gäller klienternas behov och behovens samhälleliga kopplingar samt verkningarna av den socialservice och den övriga socialvård som möter behoven, 

2) målinriktade åtgärder och åtgärdsförslag för att förebygga och rätta till sociala problem samt för att utveckla kommuninvånarnas boende- och närmiljöer, och 

3) införlivande av sakkunskapen inom socialvården i de andra kommunala sektorernas planering samt samarbete med privata serviceproducenter och organisationer genom utveckling av det lokala sociala arbetet samt det övriga utbudet av service och stöd. 

Enligt 8 § 1 mom. och 9 § 1 mom. i socialvårdslagen ska de kommunala myndigheterna i samarbete ge akt på och främja välfärden hos personer som behöver särskilt stöd samt barns och unga personers välfärd och uppväxtförhållanden samt avhjälpa missförhållanden och förebygga uppkomsten av dem. 

Förebyggande och andra insatser inom social- och hälsovårdssektorn är också centrala för den långsiktiga bekämpningen av säkerhetsrisker. Socialvården och hälso- och sjukvården är viktiga säkerhetsaktörer när det gäller att förebygga våld och olycksfall, identifiera problem på ett tidigt stadium och förebygga återfall samt när det gäller att erbjuda psykosocialt stöd och psykosocial rehabilitering. Familjevåld och våld mot kvinnor samt våldsbejakande radikalisering och människohandel hör till de former av våld där det är viktigt med tidiga multiprofessionella insatser. Europarådets konvention om förebyggande och bekämpning av våld mot kvinnor och av våld i hemmet (FördrS 52–53/2015) trädde i kraft i Finland i augusti 2015. 

Speciallagarna inom social- och hälsovården innehåller mer detaljerade bestämmelser om främjandet av välfärden, hälsan och säkerheten hos olika befolknings- och klientgrupper. Enligt 12 § i barnskyddslagen (417/2007) ska kommunen eller flera kommuner tillsammans göra upp en plan över kommunens eller kommunernas verksamhet för att främja barns och unga personers välfärd samt ordna och utveckla barnskyddet. Planen ska godkännas i respektive kommuns kommunfullmäktige och ses över minst vart fjärde år. Planen ska beaktas när en budget och ekonomiplan enligt kommunallagen görs upp. Enligt 6 § i handikappservicelagen ska socialnämnden och kommunens övriga myndigheter främja och följa levnadsförhållandena för personer med funktionsnedsättning samt genom sin verksamhet sträva efter att förebygga uppkomsten av missförhållanden och undanröja de olägenheter som begränsar dessa personers möjligheter till verksamhet och engagemang. Enligt 5 § i lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012, nedan äldreomsorgslagen), ska varje kommun utarbeta en plan över sina åtgärder för att stödja den äldre befolkningens välbefinnande, hälsa, funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand och för att ordna och utveckla den service och närståendevård som äldre personer behöver. Vid planeringen ska åtgärder som främjar boende i hemmet och rehabilitering prioriteras. Planen ska utarbetas som ett led i kommunens strategiska planering. Planen godkänns av kommunfullmäktige, och den ska ses över varje fullmäktigeperiod. Enligt mentalvårdslagen (1116/1990) ska befolkningens levnadsförhållanden utvecklas så att dessa förebygger uppkomsten av mentala störningar, främjar mentalvårdsarbetet och gör det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster. 

Eftersom främjandet av välfärd, hälsa och säkerhet är sektorsövergripande verksamhet, ingår bestämmelser om detta också i lagstiftningen inom flera andra områden. Utöver kommunerna och sjukvårdsdistrikten utförs arbetet för att främja välfärd, hälsa och säkerhet av bl.a. regionförvaltningsverken, landskapsförbunden och kompetenscentrumen inom det sociala området. Kommunernas uppgifter i fråga om främjande av välfärd, hälsa och säkerhet samordnas i kommunstrategin, och deras genomförande och finansiering bestäms i verksamhets- och ekonomiplanen. Kommunernas och samkommunernas långsiktiga arbete för främjande av välfärd, hälsa och säkerhet förutsätter att de har permanenta förvaltningsövergripande strukturer för samarbete och genomförande. Det primära ansvaret för främjandet av välfärd, hälsa och säkerhet ligger hos kommunledningen. För den operativa ledningen över förvaltningsgränserna samt för beredningen och genomförande av ärenden har det rekommenderats att kommunerna utser en välfärdsarbetsgrupp som består av ledande personer från olika ansvarsområden och vars ordförande är medlem av kommunens ledningsgrupp. För beredning och genomförande av substansfrågor finns substansarbetsgrupper som lyder under välfärdsarbetsgruppen eller så bereds ärendena inom det ansvarsområde som i huvudsak ansvarar för dessa ärenden. 

2.4.7.1  Integration av ordnandet och kundorienterad integration

För begreppet integration av ordnandet har det använts benämningar som strukturell integration, administrativ integration och integration på befolkningsnivå. Med det avses en sådan struktur för social- och hälsovårdstjänsterna att alla social- och hälsovårdstjänster har samlats inom en och samma förvaltningsstruktur. Då ansvarar en enda aktör för ordnandet av såväl social- som hälsovårdstjänster, inklusive tjänster på både bas- och specialiserad nivå. Inom den administrativa integrationen sker ledningen och finansieringen via samma kanal. 

För kundorienterad serviceintegration har även benämningen funktionell integration använts. Utgångspunkten för den funktionella integrationen är att få social- och hälsovårdstjänsterna att fungera smidigare ur kundens synvinkel. 

Den gällande social- och hälsovårdslagstiftningen saknar bestämmelser om integration av ordnandet av social- och hälsovården. Det finns ändå vissa bestämmelser som främjar en integration av ordnandet eller åtminstone planering av tjänsterna inom ett större område än en enskild kommun. 

Integrationen av social- och hälsovårdstjänsterna har länge varit ett mål för strukturreformer inom social- och hälsovården. I samband med kommun- och servicestrukturreformen strävade man efter integration av social- och hälsovårdstjänsterna på basnivå. I 5 § i ramlagen föreskrevs det till en början att det i en kommun eller inom ett samarbetsområde som sköter primärvården och sådana uppgifter inom socialväsendet som har ett nära samband med primärvården skulle finnas åtminstone ungefär 20 000 invånare. Undantag från kravet på befolkningsunderlag föreskrevs bl.a. för glest befolkade områden. År 2011 ändrades lagen så att kravet på befolkningsunderlag gällde alla tjänster inom socialvården. Tillämpningen av samarbetsförpliktelsen enligt lagen har förlängts till utgången av 2023 genom lagen om tillämpning av vissa förpliktelser enligt lagen om en kommun- och servicestrukturreform (1436/2015). Syftet med lagen är att förhindra att samarbetsarrangemang upplöses på ett oändamålsenligt sätt och eventuellt äventyrar tillgången till tjänster innan strukturreformen inom social- och hälsovården trätt i kraft. 

Inom den specialiserade sjukvården sker den administrativa integrationen genom de planer för ordnande av hälso- och sjukvård som kommunerna inom samma samkommun för ett sjukvårdsdistrikt gör upp och genom de avtal om ordnande av specialiserad sjukvård som sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ingår. Planerna och avtalen beskrivs ovan (se s. 40 - 41). 

Den gällande substanslagstiftningen om social- och hälsovården innehåller bestämmelser som på individnivå främjar samordningen av de tjänster som tillhandahålls en person. I 42 § i socialvårdslagen föreskrivs det att en egen kontaktperson ska utses för socialvårdsklienten för den tid klientrelationen pågår. Den egna kontaktpersonen ska stödja klienten när det gäller att nå de egna målen och de mål som uppställts i klientplanen och som påverkar stödbehovet samt när det gäller att stärka och utnyttja klientens egna resurser. På motsvarande sätt föreskrivs det i 13 b § i barnskyddslagen (417/20079 att det för ett barn som är klient inom barnskyddet ska utses en socialarbetare som ansvarar för barnets angelägenheter. Den egna kontaktpersonen eller den ansvariga arbetstagaren har en viktig roll i samordningen av klientens tjänster och i samarbetet med olika aktörer. 

I den gällande lagstiftningen finns det också flera bestämmelser om samarbetsskyldighet för social- och hälsovårdsmyndigheterna. I 41 § i socialvårdslagen föreskrivs det om sektorsövergripande samarbete vid bedömning av servicebehovet och tillhandahållande av socialvård. I 32 § i hälso- och hälso- och sjukvårdslagen finns det en bestämmelse om samarbete mellan socialvården och hälso- och sjukvården. Dessutom föreskrivs det bl.a. i 14 § i barnskyddslagen om tryggande av multiprofessionell sakkunskap, i 12 § i lagen om företagshälsovård (1383/2001) om samarbete inom företagshälsovården, stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga, i 4 § i äldreomsorgslagen om samarbete för att stödja den äldre befolkningens välbefinnande, hälsa, funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand och i 12 § i handikappservicelagen om samarbete för att förbättra förhållandena för personer med funktionsnedsättning. 

Den gällande lagstiftningen innehåller åtminstone följande bestämmelser om olika planer som ska utarbetas för patienter och klienter inom social- och hälsovården och som också har betydelse för samordningen av de tjänster en person får: 

en plan enligt 4 a § i patientlagen för undersökning, vård eller medicinsk rehabilitering 

en service- och vårdplan enligt 7 § i klientlagen 

en klientplan enligt 39 § i socialvårdslagen 

en serviceplan enligt 16 § i äldreomsorgslagen 

en serviceplan enligt 3 a § 2 mom. i handikappservicelagen 

en klientplan enligt 30 § i barnskyddslagen och vid behov som komplettering en plan för vård och fostran enligt 30 a § i den lagen 

en handlingsplan enligt 10 § 2 mom. i lagen om utkomststöd (1412/1997) för att hjälpa klienten att klara sig på egen hand 

en rehabiliteringsplan som görs upp med stöd av lagen om missbrukarvård (41/1986) 

en vård- och serviceplan enligt 7 § i lagen om stöd för närståendevård (937/2005). 

Klient-, service-, vård- och rehabiliteringsplaner och andra motsvarande planer för klienter ska utarbetas i samförstånd med klienten utifrån en bedömning av klientens service- eller vårdbehov. Utarbetandet av en plan stöder en målinriktad och systematisk social- och hälsovård. I planen kan man i samförstånd med klienten komma överens om vad målet för åtgärderna ska vara och hur man ska göra för att uppnå det. En plan innehåller en bedömning av klientens behov av vård eller service, den planerade vården eller servicen samt tidtabellen och målen för genomförandet av vården eller servicen. Planen kan under verksamhetens gång flexibelt ändras om klientens behov eller omständigheterna i övrigt förändras. En plan är inte ett överklagbart beslut. Planer har numera också utarbetats i samarbete mellan olika social- och hälsovårdsaktörer och andra aktörer, med klientens samtycke. 

2.4.7.2  Tjänster för barn, unga och familjer

2.4.7.3  2.4.7.2.1 FN:s konvention om barnens rättigheter

FN:s konvention om barnets rättigheter gäller alla som är under 18 år. Syftet med konventionen är att trygga de grundläggande förutsättningarna för ett gott liv och en bra uppväxt för barnen. Konventionen innehåller fyra centrala allmänna principer: barnets bästa (artikel 3 punkt1), barnets rätt att få sina åsikter beaktade (artikel 12), förbud mot diskriminering (artikel 2) och barnets rätt till liv, överlevnad och utveckling (artikel 6). Dessa allmänna principer ska beaktas också vid tolkningen av andra rättigheter som garanteras i konventionen, och förpliktelserna i konventionen ska tolkas som en helhet. 

Ordnandet av social- och hälsovårdstjänster har en väsentlig betydelse för fullgörandet av förpliktelserna i FN:s konvention om barnets rättigheter. Enligt artikel 3 i konventionen ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata värdfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ. Det allmännas organiseringsansvar är väsentligt också vid tryggandet av barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa (artikel 24) och barnets rätt till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling (artikel 27). I konventionen fästs det också särskild uppmärksamhet vid barn som är i utsatt ställning av olika orsaker, t.ex. i artikel 23 som gäller rättigheter för barn med funktionsnedsättning och i artikel 30 som gäller rättigheter för barn som tillhör en minoritet. 

2.4.7.4  2.4.7.2.2 Rådgivningsbyråtjänster

Enligt 15 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en kommun ordna rådgivningsbyråtjänster för barn under läropliktsålder och deras familjer. Enligt statistikcentralen fanns det 375 000 barn under skolåldern i Finland vid utgången av 2019. Av dem omfattades 99,5 procent av rådgivningsbyråtjänsterna inom primärvården. I småbarnspedagogisk verksamhet deltog ca 74 procent av barnen i åldern 1–6 år. När det gäller andelen barn som deltog i småbarnspedagogisk verksamhet fanns det stora skillnader beroende på åldersgrupp: av barnen under ett år deltog 1 procent, av tvååringarna 66 procent och av femåringarna närmare 89 procent. (Institutet för hälsa och välfärd, Statistikrapport 32/2019) 

2.4.7.5  2.4.7.2.3 Elevhälsa

Med elevhälsa avses enligt 3 § 1 mom. i lagen om elev- och studerandevård (1287/2013) främjande och upprätthållande av skolelevers och studerandes studieframgång, goda psykiska och fysiska hälsa och sociala välbefinnande och understödjande verksamheter inom skolor och läroanstalter. Bestämmelser om elevhälsa finns också i lagen om grundläggande utbildning (628/1998), gymnasielagen (714/2018) och lagen om yrkesutbildning (531/2017). 

Enligt 3 § 3 mom. i lagen om elev- och studerandevård omfattar elevhälsan elevhälsa i enlighet med en läroplan som godkänts av en utbildningsanordnare enligt lagen om grundläggande utbildning eller gymnasielagen och elevhälsa i form av studerandevård som en utbildningsanordnare har beslutat om i enlighet med 99 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildning samt elevhälsotjänster, vilka är psykolog- och kuratorstjänster samt skol- och studerandehälsovårdstjänster. Syftet med elevhälsan är att främja elevers och studerandes inlärning, hälsa och välbefinnande samt delaktighet och att förebygga problem, att främja välbefinnandet i skolan eller läroanstalten och i skol- eller studiemiljön, en sund, trygg och tillgänglig skola eller läroanstalt och skola eller studiemiljö, gemensam verksamhet samt samarbetet mellan hemmet och skolan eller läroanstalten och att säkerställa tidigt stöd för dem som behöver det. Elevhälsoarbetet omfattar såväl generellt som individuellt arbete, och personalen inom elevhälsan utför båda typerna av arbete. 

Enligt 9 § 1 mom. i lagen om elev- och studerandevård svarar utbildningsanordnaren för att elevhälsoplanen i enlighet med en läroplan eller den elevhälsoplan som grundar sig på utbildningsanordnarens beslut enligt 99 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildning genomförs. Utbildningsanordnaren ska anordna elevhälsan i samarbete med de myndigheter inom undervisningsväsendet och social- och hälsovårdsväsendet som ansvarar för elevhälsotjänsterna så att elevhälsan bildar en fungerande och sammanhängande helhet. Den kommun där skolan eller läroanstalten finns är skyldig att ordna elevhälsotjänster för elever och studerande som deltar i förskoleundervisning och grundläggande utbildning och i gymnasie- och yrkesutbildning inom kommunens område, oberoende av de studerandes hemvist. Bestämmelser om ansvaret för att ordna och om innehållet i skol- och studerandehälsovård finns i 16 och 17 § i hälso- och sjukvårdslagen och i statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga, som utfärdats med stöd av 23 § i den lagen. Bestämmelser om ansvaret för att ordna och om innehållet i elevhälsans psykolog- och kuratorstjänster finns i lagen om elev- och studerandevård (t.ex. 7 § och 9 § 2 mom.). Elevhälsans kuratorsverksamhet utgör samtidigt sådan kommunal socialservice som avses i 14 § i socialvårdslagen. 

Skol- och studerandehälsovård tillhandahålls i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen alltid som hälso- och sjukvårdstjänster. Kommunen kan besluta under vilken av dess olika förvaltningar elevhälsans kurators- och psykologtjänster ordnas. Dessutom kan en utbildningsanordnare eller staten enligt 9 § 2 mom. i lagen om elev- eller studerandevård ordna psykolog- och kuratorstjänster delvis eller helt i egen regi och på egen bekostnad, och kommunen kan ge utbildningsanordnaren stöd för att ordna psykolog- och kuratorstjänsterna. Av de psykologer som svarade på de utredningar som Institutet för hälsa och välfärd gjorde bland elevvårdens psykologer inom den grundläggande utbildningen och på andra stadiet 2018 och 2019 arbetade 64–66 procent under det kommunala undervisningsväsendet och 22–24 procent inom hälsovårdsväsendet. Av de kuratorer som svarade på institutets motsvarande utredningar om kuratorsarbetet 2018 och 2019 hade 70–86 procent det kommunala undervisningsväsendet och 18–20 procent socialväsendet som arbetsgivare. Bland de svarande fanns det också personer som arbetade för privata utbildningsanordnare, utbildningssamkommuner och staten samt som självständiga yrkesutövare. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 och 55/2019) 

Tillhandahållandet av elevhälsotjänster förutsätter att eleverna och de studerande samt deras familjer lätt kan få tillgång till tjänsterna. Tjänsterna ska i regel vara tillgängliga under skol- eller studiedagen. Skolhälsovården samt elevhälsans psykolog- och kuratorstjänster ordnas för elever inom förskoleundervisningen och den grundläggande utbildningen enligt etablerad praxis i skolan eller i dess omedelbara närhet (på gångavstånd från skolan) med undantag för mun- och tandvård (16 § 2 mom. 4 punkten i hälso- och sjukvårdslagen) och specialundersökningar (16 § 2 mom. 6 punkten i hälso- och sjukvårdslagen), som det inte nödvändigtvis är ändamålsenligt att ordna separat från övrig mun- och tandvård och specialundersökningar. Även elevhälsotjänster för studerande på andra stadiet kan i regel tillhandahållas på läroanstalterna, men de kan också tillhandahållas t.ex. vid ett centraliserat verksamhetsställe för elevhälsa. Det har dock inte uttryckligen föreskrivits om det som beskrivs ovan. 

Enligt utbildningsstyrelsens statistiktjänst (https://vipunen.fi) omfattade den grundläggande utbildningen och samtidigt elevhälsotjänsterna år 2019 över 550 000 barn och unga, 67 500 studerande vid gymnasiet och 48 000 personer under 18 år inom yrkesutbildningen. År 2019 omfattades således sammanlagt över 665 000 barn och unga under 18 år av elevhälsovårdstjänster. Eftersom det enligt statistikcentralen dessutom den 31 december 2019 fanns 385 000 barn under skolåldern, omfattades i slutet av 2019 över en miljon under 18 år gamla barn och unga av de allmänna tjänster inom primärvården och undervisningsväsendet som kommunen ordnar. Dessutom fanns det på andra stadiet, dvs. gymnasier och yrkesläroanstalter, över 360 000 studerande som fyllt 18 år och som också omfattas av elevhälsovårdstjänsterna. De 289 000 studerande som studerade vid yrkeshögskolor och universitet 2019 var berättigade till studerandehälsovårdstjänster. 

2.4.7.6  2.4.7.2.4 Tjänster inom barnskyddet

Barnskyddet syfte är enligt 1 § i barnskyddslagen att trygga barnets rätt till en trygg uppväxtmiljö, till en harmonisk och mångsidig utveckling samt till särskilt skydd. Kommunen ska enligt barnskyddslagen se till att förebyggande barnskydd samt barn- och familjeinriktat barnskydd till sin innebörd och omfattning ordnas så som behovet i kommunen förutsätter. 

Förebyggande barnskydd innebär enligt 3 a § i barnskyddslagen planmässig och målinriktad verksamhet för att främja och trygga barns och ungas uppväxt, utveckling och välfärd samt ge stöd i föräldraskapet. Det förebyggande barnskyddet ges även inom den kommunala basservicen, såsom vid rådgivningsbyråerna för mödravård och barnavård, samt inom den övriga hälso- och sjukvården och inom dagvård, undervisning och ungdomsarbete. 

Klienterna hänvisas till det barn- och familjeinriktade barnskyddet när de förebyggande barnskyddsmetoderna eller tjänsterna enligt socialvårdslagen inte räcker till för att trygga barnets säkerhet och sunda utveckling. Det barn- och familjeinriktade barnskyddet omfattar utarbetande av en klientplan, ordnande av stödåtgärder inom öppenvården, brådskande placering och omhändertagande av barn samt den anknutna vården utom hemmet och eftervården. (Barnskyddslagen, 3 §) Omhändertagande enligt barnskyddslagen är alltid en åtgärd som vidtas i sista hand. Enligt 75 § 3 mom. i barnskyddslagen upphör skyldigheten att ordna eftervård senast när den unga personen fyller 25 år. 

2.4.7.7  2.4.7.2.5 Samarbetsskyldighet

Bestämmelser om samarbetsskyldighet för undervisningsväsendet och hälso- och sjukvården i en kommun finns i socialvårdslagen, hälso- och sjukvårdslagen, barnskyddslagen, lagar om undervisningsväsendet samt i vissa andra lagar. Enligt 15 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska den kommunala primärvården när den ordnar rådgivningsbyråtjänster samarbeta med instanser som svarar för småbarnspedagogik. I 7 § i lagen om småbarnspedagogik (540/2018) föreskrivs det på motsvarande sätt om skyldigheten att inom småbarnspedagogiken samarbeta med de instanser som ansvarar för rådgivningsverksamhet och övrig hälso- och sjukvård och för barnskydd och annan socialvård. Den myndighet som svarar för primärvården i kommunen ska enligt 16 och 17 § i hälso- och sjukvårdslagen delta i utarbetandet av läroplanen enligt 15 § i lagen om grundläggande utbildning och 12 § i gymnasielagen och av sätten att ordna den i 99 § i lagen om yrkesutbildning avsedda studerandevården som utbildningsanordnaren beslutar om, till den del dessa gäller elevhälsan och samarbetet mellan läroanstalten och hemmet. När kommunen ordnar skol- och studerandehälsovård ska den samarbeta med föräldrar och vårdnadshavare, med annan elevhälso- och undervisningspersonal och med andra relevanta instanser. Enligt 3 § 4 mom. i lagen om elev- och studerandevård ska verksamhet inom elevhälsan genomföras som undervisningsväsendets samt social- och hälsovårdsväsendets sektorsövergripande systematiska samarbete med de studerande och deras vårdnadshavare samt vid behov med andra samarbetsparter. I lagen finns det också närmare bestämmelser om samarbetsskyldigheterna. 

2.4.7.8  Tjänster för äldre

Enligt statistikcentralen befolkningsuppgifter för 2018 utgjorde de personer som hade fyllt 65 år ca 20 procent av befolkningen år 2018 och redan år 2030 kommer dessa personer att utgöra ca 26 procent av befolkningen, dvs. ca 1,5 miljoner. Även andelen av befolkningen för befolkningsgrupperna som består av personer som har fyllt 75 och 85 år växer och tillväxttakten varierar mellan olika landskap. År 2030 är minst en av fyra invånare i en stor del av kommunerna 75 år eller äldre. 

Äldreomsorgslagen kompletterar den allmänna lagstiftningen och speciallagstiftningen om social- och hälsovården. Syftet med lagen är enligt 1 § att stödja den äldre befolkningens välbefinnande och förbättra dess möjligheter att i kommunen delta i beredningen av beslut som påverkar denna befolknings levnadsförhållanden och i utvecklandet av den service som den behöver. Syftet med lagen är också att förbättra möjligheterna för en äldre person att få högkvalitativa social- och hälsovårdstjänster och förbättra möjligheterna för en äldre person att påverka innehållet i de social- och hälsovårdstjänster som ordnas för honom eller henne och det sätt de utförs på (RP 240/2014 rd, s. 3). 

Äldreomsorgslagen innehåller inga bestämmelser om tjänster som ska ordnas för äldre, med undantag för i 12 § avsedda tjänster som främjar välbefinnande och förebyggande tjänster. Social- och hälsovårdstjänsterna för äldre ordnas i första hand och huvudsakligen med stöd av de allmänna lagarna, dvs. socialvårdslagen och hälso- och sjukvårdslagen. 

Äldreomsorgslagen är som namnet på lagen antyder integrerad lagstiftning och anger lagstiftningsramar för tillhandahållandet av tjänster för äldre inom såväl socialvården som hälso- och sjukvården. Den innehåller också bestämmelser (4 §) om det samarbete som ska bedrivas mellan de olika kommunala verksamheterna för att stödja den äldre befolkningens välbefinnande, hälsa, funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand och om samarbete med andra aktörer som är verksamma i kommunen. 

Enligt Institutet för hälsa och välfärds uppföljning av situationen inom äldreomsorgen fanns det sammanlagt 98 900 klienter inom äldreomsorgen under uppföljningsveckan i maj 2018. Av dem fick 56 procent sin service inom hemvården och 44 procent inom heldygnsvården. Antalet klienter ökade kraftigt inom hemvården. På fyra år ökade antalet klienter inom hemvården med 7 500. Under uppföljningsveckan fick 43 100 klienter heldygnsvård. Antalet klienter hade minskat med 3 100 på fyra år. Till följd av servicestrukturomvandlingen har vård på äldreboende ersatts av serviceboende med heldygnsomsorg, och långtidsvården vid hälsocentralssjukhusen har minskat. 

Heldygnsvård är vård i livets slutskede. Vården riktas i synnerhet till personer med en framskriden minnessjukdom. Av klienterna har 95 procent en minnessjukdom eller minnessymtom. Avsikten är att vården allt oftare ska genomföras så att klienten också kan få palliativ vård och vård i livets slutskede vid sin egen vårdenhet. 

2.4.7.9  Tjänster för personer med funktionsnedsättning

FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning

Syftet med FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning är att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla personer med funktionsnedsättning. För att förverkliga detta har konventionsstaterna bl.a. åtagit sig att vidta alla ändamålsenliga lagstiftningsåtgärder, administrativa och andra åtgärder för att uppfylla de rättigheter som erkänns i konventionen och att vidta alla ändamålsenliga åtgärder, inklusive lagstiftning, för att ändra eller avskaffa gällande lagar, bestämmelser, sedvänjor och bruk som är diskriminerande mot personer med funktionsnedsättning. 

Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning har 50 artiklar och dess fakultativa protokoll 18 artiklar. I artiklarna 1–9 finns bestämmelser om konventionens syfte, allmänna principer och åtaganden, jämlikhet och icke-diskriminering, kvinnor och barn med funktionsnedsättning, bättre kunskaper om situationen för personer med funktionsnedsättning och tillgänglighet samt definitioner av begrepp i konventionen. Dessa artiklar ska beaktas genomgående vid tillämpningen av alla övriga artiklar. De övriga artiklarna innehåller närmare bestämmelser om nationella åtgärder som konventionen förutsätter samt bestämmelser om internationellt samarbete, ett nationellt övervakningssystem och ett internationellt system för övervakning av konventionen samt konventionsstatskonferensen. 

Syftet med konventionen är att i så stor utsträckning som möjligt täcka begreppet funktionsnedsättning och att beakta eventuella förändringar i samhället. Avsikten är inte att utesluta någon form av funktionsnedsättning från konventionens tillämpningsområde. Utgångspunkten för hur en funktionsnedsättning beskrivs ska vara personens förhållande till det omgivande samhället och inte en definition som baserar sig på en medicinsk diagnos. I artikel 1 andra stycket i konventionen anges det att personer med funktionsnedsättning bl.a. innefattar personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar, vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga deltagande i samhället på lika villkor som andra. 

Ledande principer i konventionen är delaktighet, förbud mot diskriminering och tillgänglighet. Artikel 4 betonar att personer med funktionsnedsättning och de organisationer som företräder dem ska involveras och kunna delta i allt beslutsfattande som gäller dem själva. Artikel 5 gäller icke-diskriminering och är viktig för genomförandet av bestämmelserna i konventionen, särskilt när det gäller skälig anpassning och andra positiva särskilda åtgärder. Särskilda åtgärder som är nödvändiga för att uppnå faktisk jämlikhet för personer med funktionsnedsättning ska inte betraktas som diskriminering eller diskriminerande. 

Artikel 19 i konventionen (rätt att leva självständigt och att delta i samhället) betonar självbestämmanderätt, valfrihet och delaktighet för personer med funktionsnedsättning samt betydelsen av tillräcklig service, i synnerhet personlig assistans, för att rättigheterna ska kunna tillgodoses. Andra artiklar som gäller socialvård och service med anledning av funktionshinder är bl.a. artikel 12 (likhet inför lagen), artikel 20 (personlig rörlighet), artikel 24 (utbildning), artikel 26 (habilitering och rehabilitering), artikel 27 (arbete och sysselsättning) och artikel 28 (tillfredsställande levnadsstandard och social trygghet). 

Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning anger de utgångspunkter för handikappolitiken som är godkända inom det internationella samfundet och erbjuder olika aktörer en gemensam värdegrund och begreppsapparat. Samtidigt slår den också fast de kriterier mot vilka de finländska tjänsterna för personer med funktionsnedsättning bedöms nationellt och internationellt. Konventionen anger vid sidan av bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna utgångspunkter särskilt för reformen av den lagstiftning som gäller funktionshinderservice. 

Nuläget för tjänster för personer med funktionsnedsättning

Det finns stora individuella skillnader i behovet av tjänster för personer med funktionsnedsättning. Hos en del av personerna med funktionsnedsättning omfattar tjänstehelheten många slags tjänster och stödåtgärder som flera olika aktörer kan vara med om att ordna och producera. Det är särskilt viktigt att bedöma behoven, tjänsterna och stödet för en person med funktionsnedsättning som en integrerad helhet när personen med funktionsnedsättning har sektorsövergripande och krävande behov av hjälp och stöd. Även t.ex. när det är fråga om ett barn med funktionsnedsättning är det viktigt att de tjänster och det stöd som hela familjen behöver samordnas och bildar en fungerande helhet i enlighet med den allmänna lagstiftningen och vid behov speciallagstiftningen. Situationen för ett barn med funktionsnedsättning kan förutsätta samarbete mellan flera aktörer inom social- och hälsovården, aktörer inom småbarnspedagogiken, förskoleundervisningen och den grundläggande utbildningen samt Folkpensionsanstalten. 

En mångsidig bedömning av behovet av tjänster samt samordning av tjänsterna är viktiga skeden, eftersom besluten om tjänster för personer med funktionsnedsättning ofta fattas för en lång tid och ofta medför betydande kostnader. Samarbetet mellan kunnig personal från flera olika yrkesområden har en avgörande roll för att tjänsterna ska riktas rätt och för att tjänstehelheten ska bli ändamålsenlig med tanke på behoven hos personen med funktionsnedsättning. 

Allmänna tjänster som är avsedda för hela befolkningen ska också svara mot sådana stödbehov hos personer med funktionsnedsättning som beror t.ex. på användning av berusningsmedel, psykiska problem eller våld i nära relationer eller inom familjen. Den socialservice som personer med funktionsnedsättning liksom även andra personer är i behov av ordnas i första hand inom ramen för de allmänna tjänsterna enligt socialvårdslagen. 

När den allmänna basservicen inte är tillräcklig eller lämplig och när särskilda lagstadgade förutsättningar uppfylls för en person med funktionsnedsättning, tillhandahålls tjänsterna vid behov med stöd av speciallagstiftningen. Bestämmelser om särskild service inom socialvården för personer med funktionsnedsättning finns i handikappservicelagen och specialomsorgslagen. Bestämmelserna om ansvar för att ordna specialomsorger enligt specialomsorgslagen beskrivs närmare ovan i avsnitt 2.4.2.2. 

I handikappservicelagen avses med person med funktionsnedsättning enligt lagens 2 § den som på grund av skada eller sjukdom under långa tider har särskilda svårigheter att klara av de funktioner som hör till normal livsföring. Vad som avses med funktionsnedsättning eller svår funktionsnedsättning definieras separat för varje tjänst och stödåtgärd i handikappservicelagen eller handikappserviceförordningen. Enligt 1 § i specialomsorgslagen innehåller lagen bestämmelser om specialomsorger för dem som på grund av medfödd eller i utvecklingsåldern erhållen sjukdom eller skada hämmats eller störts i sin utveckling eller sina psykiska funktioner och som inte med stöd av någon annan lag kan få den service de behöver. 

Avsikten med den reform av hälso- och sjukvårdslagstiftningen som genomfördes 2010 var att alla enhetligt ska få sina hälso- och sjukvårdstjänster med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. På basis av bestämmelsen om hälsovård i specialomsorgslagen genomförs hälsovård dock fortfarande delvis som specialomsorg. 

Enligt en separat utredning som Institutet för hälsa och välfärd gjorde 2012 anlitas service enligt handikappservicelagen och specialomsorgstjänster enligt specialomsorgslagen av ca 2 procent av befolkningen, vilket är ca 110 000–120 000 personer. Av dem är ca 23 000–25 000 personer med utvecklingsstörning. Allt fler personer med utvecklingsstörning får service enligt både specialomsorgslagen och handikappservicelagen. (Nurmi-Koikkalainen 2013, kommunenkät av Institutet för hälsa och välfärd 2014.) Andelen personer som får särskild service och behovet av särskild service varierar mellan kommunerna. Behovet av särskild service påverkas t.ex. av tillgången till och kvaliteten på basservicen samt av tillgängligheten i boende- och livsmiljön. 

Tjänster för personer med funktionsnedsättning ordnas i fråga om funktioner som hör till normal livsföring. Dessa funktioner anses omfatta boende, arbete, studier, deltagande, rörlighet, uträttande av ärenden och aktiviteter på fritid. Ordnandet av service och stödåtgärder enligt handikappservicelagen grundar sig inte på en diagnos, utan på ett behov som beror på en skada eller en sjukdom hos personen. Servicen ordnas utifrån en bedömning av det individuella servicebehovet och en serviceplan. Serviceplanen utarbetas tillsammans med klienten och vid behov med en nära anhörig och andra behövliga aktörer. I handikappservicelagen (4 §) ingår en bestämmelse som trädde i kraft den 1 september 2009 om att handikappservicelagen ska ha företräde i förhållande till specialomsorgslagen. 

Kårkulla samkommun erbjuder specialomsorgstjänster på svenska i hela landet. Kårkullas medlemskommuner har ingen lagstadgad skyldighet att använda Kårkullas tjänster. I praktiken producerar Kårkulla samkommun dock merparten av de svenskspråkiga specialomsorgstjänsterna. I fråga om andra tjänster än specialomsorgstjänster finns det inga motsvarande bestämmelser om centralisering av social- och hälsovårdstjänster på svenska eller om samarbete mellan kommunerna. Tvåspråkiga kommuner ordnar tjänster enligt handikappservicelagen för svenskspråkiga personer med funktionsnedsättning. 

2.4.7.10  Mentalvårds- och missbrukartjänster

Ordnandet av missbrukarvården som en del av socialvården grundar sig på 24 § i socialvårdslagen. Enligt bestämmelsen omfattar alkohol- och drogarbete enligt socialvårdslagen handledning och rådgivning, den särskilda service inom missbrukarvården som riktar sig till missbrukare av berusningsmedel, deras anhöriga och andra närstående samt övrig socialservice enligt 14 § i den lagen som stöder alkohol- och drogfrihet eller som behövs på grund av missbruk av berusningsmedel. Bestämmelser om alkohol- och drogarbete finns även i lagen om missbrukarvård. Enligt 3 § i den ska kommunerna ordna vården av missbrukare enligt behovet i kommunen såväl genom den allmänna servicen inom social- och hälsovården som genom särskild service för missbrukarvården. Utvärderingsgrunderna omfattar behovet av hjälp, stöd eller vård (RP 164/2014 rd, s. 31). På motsvarande sätt omfattar mentalvårdsarbete enligt 25 § i socialvårdslagen handledning och rådgivning inom socialservicen i fråga om de faktorer som skyddar och äventyrar den psykiska hälsan och, vid behov, psykosocialt stöd till individen och familjen, samordning av det psykosociala stödet till individen och samhället i akuta och traumatiska situationer samt socialvårdens mentalvårdstjänster, med vilket avses socialservice enligt 14 § som stöder individens psykiska hälsa. 

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller också bestämmelser om mentalvårdsarbete och alkohol- och drogarbete som en del av primärvården och den specialiserade sjukvården. Enligt 27 § i den lagen omfattar mentalvårdsarbete handledning och rådgivning inom hälso- och sjukvården i fråga om de faktorer som skyddar och hotar den psykiska hälsan och, vid behov, psykosocialt stöd till individen och familjen, verksamhet för att samordna det psykosociala stödet till individen och samhället i akuta och traumatiska situationer samt mentalvårdstjänster, med vilket avses undersökning, behandling och medicinsk rehabilitering i samband med psykiska störningar. Alkohol- och drogarbetet omfattar enligt 28 § handledning och rådgivning som ingår i hälso- och sjukvårdstjänsterna och som gäller de faktorer som främjar eller utgör hinder för ett nyktert eller drogfritt liv och de faktorer i samband med användningen av berusningsmedel som äventyrar hälsan och säkerheten samt undersökning, vård och rehabilitering i samband med alkohol- och drogrelaterade sjukdomar. Bestämmelser om mentalvårdsarbete finns också i mentalvårdslagen. Till mentalvårdsarbetet hör enligt 1 § i den lagen dels mentalvårdstjänster, dels åtgärder för att utveckla befolkningens levnadsförhållanden så att dessa förebygger uppkomsten av mentala störningar, främjar mentalvårdsarbetet och gör det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster. Mentalvårdtjänsterna omfattar social- och hälsovårdstjänster för personer som på medicinska grunder har konstaterats lida av mentalsjukdomar eller andra mentala störningar. 

2.4.7.11  Prehospital akutsjukvård

Enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen ska samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område. En samkommun kan organisera den prehospitala akutsjukvården inom hela sitt område eller en del av det genom att sköta verksamheten själv, genom att ordna vården i samarbete med räddningsväsendet i området eller med en annan samkommun för ett sjukvårdsdistrikt eller genom att anskaffa servicen från någon annan serviceproducent. Sex av sjukvårdsdistrikten producerar prehospital akutsjukvård som egen verksamhet och räddningsverket deltar i produktionen av prehospital akutsjukvård inom 14 sjukvårdsdistrikt. I sju sjukvårdsdistrikt finns utöver prehospitala akutsjukvård som produceras som egen verksamhet och i samarbete med räddningsverket även privata producenter av prehospital akutsjukvård. 

I det beslut om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt utarbetar fastställs det hur den prehospitala akutsjukvården ska organiseras, serviceinnehållet, vilken utbildning de personer som medverkar i den prehospitala akutsjukvården ska ha, de mål som satts upp av specialupptagningsområdets central för prehospital akutsjukvård i fråga om den tid inom vilken befolkningen ska få vård samt andra omständigheter som är behövliga med tanke på vårdens organisering inom samkommunen. 

Den prehospitala akutsjukvården omfattar också förflyttningar i samband med plötsligt insjuknade eller skadade patienters fortsatta vård när patienten behöver krävande och kontinuerlig vård eller övervakning under förflyttningen. Den prehospitala akutsjukvården omfattar vidare upprätthållande av beredskap för prehospital akutsjukvård, vid behov ordnande av kontakt till psykosocial stödverksamhet för en patient, hans eller hennes närstående och andra som har del i händelsen, medverkan i utarbetandet av regionala beredskapsplaner för storolyckor och exceptionella situationer inom hälso- och sjukvården, tillsammans med andra myndigheter och aktörer, och handräckning till polisen, räddningsmyndigheterna, gränsbevakningsmyndigheterna och sjöräddningsmyndigheterna för fullgörande av uppgifter som dessa ansvarar för. De som ordnar prehospital akutsjukvård ska också ha ett mycket nära samarbete med andra myndigheter som ansvarar för säkerheten i samhället. Detta framhävs särskilt i myndighetssamarbetet och i skötseln av uppdrag som involverar flera myndigheter. Ett smidigt myndighetssamarbete främjas bl.a. annat genom myndigheternas gemensamma informationssystem. 

Enligt 46 § i hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde i ett avtal om ordnande av specialiserad sjukvård komma överens om hur uppgifterna vid centralen för prehospital akutsjukvård ska ordnas. Centralen för prehospital akutsjukvård ska sätta upp de mål som gäller den tid inom vilken befolkningen inom det egna specialupptagningsområdet ska få vård och som ska ingå i beslutet om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården, med beaktande av befolkningens uppskattade servicebehov, jourstrukturen inom social- och hälsovårdsväsendet samt specialupptagningsområdets resurser för prehospital akutsjukvård. Varje sjukvårdsdistrikt beslutar självständigt om sitt beslut om servicenivån. Centralen för prehospital akutsjukvård ska dessutom inom det egna området ansvara för jouren för prehospital akutsjukvård med tjänstgörande läkare, samordna de patientförflyttningar som hör till den prehospitala akutsjukvården, planera och besluta om läkarhelikopterverksamheten inom det egna specialupptagningsområdet, samordna hälsovårdsväsendets larmanvisningar till Nödcentralsverket, tillsammans med andra specialupptagningsområden bereda och samordna de medicinska vårdanvisningar som gäller verksamheten inom den prehospitala akutsjukvården samt övriga nationella anvisningar i fråga om den prehospitala akutsjukvården, ansvara för huvudadministratörsfunktionerna i de nationella kommunikations- och informationssystemen för hög beredskap inom social- och hälsovårdsväsendet samt för en del av underhållet av systemen och medverka i utarbetandet av regionala beredskapsplaner för storolyckor och exceptionella situationer inom hälso- och sjukvården, tillsammans med andra myndigheter, aktörer och specialupptagningsområden så att planerna bildar en nationell helhet. Närmare bestämmelser om prehospital akutsjukvård och om uppgifterna för centralerna för prehospital akutsjukvård finns i social- och hälsovårdsministeriets förordning om prehospital akutsjukvård (585/2017). 

Enligt 40 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen kan samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt i beslutet om servicenivån bestämma att den prehospitala akutsjukvården ska inbegripa första insatsen. Med första insatsen avses att någon annan enhet som nödcentralen kan larma än en ambulans larmas i syfte att förkorta insatstiden i fråga om en akut insjuknad eller skadad patient, och att personalen i enheten ger livräddande första hjälpen i enlighet med beslutet om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården. I alla sjukvårdsdistrikt ingår första insatsen i den prehospitala akutsjukvården. Räddningsverken och avtalsbrandkårerna producerar största delen av första insatsen på basis av avtal med sjukvårdsdistriktet. 

Prehospital akutsjukvård är en integrerad del av social- och hälsovårdens joursystem. Enligt 39 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska den prehospitala akutsjukvården i samarbete med de verksamhetsställen inom hälso- och sjukvården som håller jour planeras och genomföras så att dessa tillsammans med annan hälso- och sjukvård som ges som närservice i hemmet under jourtid bildar en regionalt sett funktionell helhet. 

Bestämmelser om samarbetet mellan centralen för prehospital akutsjukvård och socialjouren finns i 29 a § i socialvårdslagen. I 50 a § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialjouren. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården har en skyldighet att i samband med den bedömning som krävs för brådskande vård, i enlighet med 35 § i socialvårdslagen bedöma om patientens behov av socialvård är uppenbart. I brådskande situationer ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården kontakta socialjouren, som enligt 29 § i socialvårdslagen ska ordnas dygnet runt för att trygga brådskande och nödvändig hjälp för alla åldrar. 

2.4.9.1  Utvecklings-, forsknings- och utbildningsverksamhet inom hälso- och sjukvården

Enligt 33 § i hälso- och sjukvårdslagen ska samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt i samarbete med kommunen, som ansvarar för primärvården, planera och utveckla den specialiserade sjukvården så att primärvården och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar inom sitt område för forskning, utvecklingsverksamhet och utbildning. 

Enligt 35 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ha en primärvårdsenhet som har multidisciplinär kompetens på hälsoområdet och som stöder arbetet med att ta fram en plan för ordnande av hälso- och sjukvård i området. En viktig uppgift för enheten är att i samarbete med olika aktörer samordna den vetenskapliga forskningen, utformningen av vård- och rehabiliteringskedjorna och den regionala fortbildningen inom primärvården. Enheterna tillhandahåller sakkunskap och samordnar inom sitt område forskningen, utvecklingsarbetet, utformningen av vård- och rehabiliteringskedjorna och fortbildningen inom primärvården och sörjer för kartläggningen av personalbehovet och för samordningen av den specialiserade sjukvården, primärvården och, i tillämpliga delar, socialväsendet. Avsikten är också att enheten ska samarbeta och skapa permanenta samarbetsförfaranden med det kompetenscentrum inom det sociala området som finns i den egna regionen. 

Enligt 36 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt erbjuda sakkunskap och stöd till kommunerna genom att ordna utbildning, sammanställa uppföljningsuppgifter som gäller välfärd och hälsa och genom att se till att dokumenterat effektiva handlingsmodeller och goda rutiner för förebyggande av sjukdomar och problem sprids till kommunerna. 

Enligt 37 § i hälso- och sjukvårdslagen ska hälsovårdscentralen på behörigt sätt sörja för ordnandet av multidisciplinär forskning, utbildning och utvecklingsverksamhet. Kommunen ska anvisa tillräckliga resurser för detta. Hälsovårdscentralen ska samarbeta med primärvårdsenheten inom samkommunen för sjukvårdsdistriktet och med andra hälsovårdscentraler. Hälsovårdscentralen ska tillsammans med primärvårdsenheten delta i det riksomfattande utvecklandet av primärvården. Hälsovårdscentralen kan anlitas för utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal enligt överenskommelse mellan kommunen och en högskola eller någon annan myndighet eller organisation med utbildningsansvar. Tjänsteinnehavare eller befattningshavare som utför folkhälsoarbete i den kommun som är huvudman för en hälsovårdscentral ska medverka i tillhandahållandet av utbildning som avses ovan så som närmare anges i avtalet mellan hälsovårdscentralen och utbildningsanordnaren. Ersättningssystemet för undervisning och forskning inom hälso- och sjukvård behandlas i avsnitt 2.4.9.1. 

Bestämmelser om fortbildning för yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården ingår i 5 § i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt paragrafen ska en kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt se till att hälso- och sjukvårdspersonalen, inklusive de anställda hos privata serviceproducenter som kommunen eller samkommunen köper tjänster av, i tillräcklig utsträckning deltar i fortbildning inom hälso- och sjukvård. Den fortbildningen ska utformas med beaktande av längden på den grundutbildning som personalen har, hur krävande arbetet är och uppgifternas innehåll. Dessutom finns bestämmelser om fortbildning inom hälso- och sjukvården i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994). 

2.4.9.2  Utvecklings-, forsknings- och utbildningsverksamhet inom socialvården

Kompetenscentrumen inom det sociala området stöder den regionala utbildnings-, forsknings-, försöks- och utvecklingsverksamhet som gäller socialvård. Bestämmelser om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området finns i lagen om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området (1230/2001) och i motsvarande förordning av statsrådet (1411/2001). Enligt 1 § i den lagen är syftet med verksamheten att skapa och upprätthålla en regional samarbetsstruktur som täcker hela landet i avsikt att främja baskompetensen och specialkompetensen inom det sociala området samt säkerställa specialservice och specialisttjänster som kräver specialkompetens och förutsätter samarbete på regional nivå inom det sociala området. För verksamheten ansvarar regionala kompetenscentrum inom det sociala området, vilkas verksamhetsområden omfattar samtliga kommuner. Dessutom finns det för den svenskspråkiga befolkningens behov ett svenskspråkigt kompetenscentrum. Ett kompetenscentrum kan bildas av kommuner och samkommuner i varje verksamhetsområde tillsammans med universitet, yrkeshögskolor och andra läroanstalter inom området för social- och hälsovård, förbund på landskapsnivå, regionförvaltningsverk, organisationer och företag samt andra parter som är verksamma inom social- och hälsovården. Kompetenscentrumverksamheten och kompetenscentrumens administration ordnas i enlighet med ett inbördes avtal mellan de ovannämnda parter som bildar ett kompetenscentrum. Det finns sammanlagt 11 kompetenscentrum. 

Enligt 6 § i lagen om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området betalas det statsunderstöd till stöd för kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området. De allmänna grunderna för bestämmandet av statsunderstödet är invånarantalet och arealen för varje kompetenscentrums verksamhetsområde. Kompetenscentrumen finansierar dessutom sin verksamhet med betalningarna för de specialisttjänster som de säljer. 

Enligt 5 § i lagen om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området finns det i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet en delegation för kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området, vilken tillsätts av statsrådet för fyra år i sänder. Delegationen har till uppgift att dra upp riktlinjer på riksnivå för kompetenscentrumverksamheten, se till att en överenskommelse ingås om varje kompetenscentrums särskilda insatsområden samt också i övrigt samordna och stödja kompetenscentrumens verksamhet. Delegationen ska också genom att ge utlåtanden, eller på annat sätt, ta ställning till principiellt viktiga frågor som gäller kompetenscentrumverksamheten eller kompetenscentrumens administration samt vid behov lägga fram förslag till utveckling av lagstiftningen. 

Enligt 52 § i 1982 års socialvårdslag kan en kommun och en läroanstalt eller högskola som ansvarar för utbildningen av socialvårdspersonal komma överens om utnyttjande av socialvårdens verksamhetsenheter för ordnande av socialvårdsutbildning. En kommun har rätt att för direkta kostnader som föranleds av ordnandet av ovan avsedd utbildning få ersättning till fullt belopp av en högskola eller av en annan myndighet eller ett annat samfund som ansvarar för utbildningen. Vid fastställandet av ersättning beaktas även den direkta nytta som utbildningen medför för kommunen. Ersättningssystemet för undervisning och forskning inom socialvård behandlas i avsnitt 2.4.9.2. 

Enligt 53 § i 1982 års socialvårdslag har kommunerna en lagstadgad skyldighet att ordna kompletterande utbildning för socialvårdspersonalen. Kommunen ska se till att socialvårdspersonalen beroende på grundutbildningens längd, hur krävande arbetet är och befattningsbeskrivningen i tillräcklig utsträckning deltar i den kompletterande utbildning som ordnas för den. Dessutom finns bestämmelser om fortbildning inom socialvården i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015). 

2.7.6.1  Ansvarig kommun

Enligt 51 § i kommunallagen kan en kommun sköta en uppgift för en eller flera kommuners räkning så att kommunerna har ett gemensamt organ som svarar för skötseln av uppgiften. Den kommun som sköter uppgiften kallas ansvarig kommun. Kommunerna kan komma överens om att en del av ledamöterna i det gemensamma organet utses av de andra kommunerna. Vid lagstadgat samarbete ska varje kommun ha minst en ledamot som kommunen har utsett i organet. I ett avtal om ett gemensamt organ ska det enligt 52 § i kommunallagen åtminstone bestämmas om det gemensamma organets uppgifter samt vid behov om överföringen av ansvaret för organiseringen av kommunens uppgifter, det gemensamma organets sammansättning och de andra kommunernas rätt att utse ledamöter i organet, grunderna för kostnaderna och fördelningen av dem samt avtalets giltighet och uppsägning av avtalet. 

I avtalet kan det också bestämmas att kommunstyrelsen i den ansvariga kommunen inte har rätt att till behandling ta upp ett ärende som det gemensamma organet har fattat beslut i. 

I kommunallagen ingår också bestämmelser om valbarhet till ledamot i ett gemensamt organ och om sökande av ändring i organets beslut. Ledamöter i organet kan vara personer som är valbara till motsvarande organ i de kommuner som saken gäller. Enligt 137 § får i fråga om beslut av kommunernas gemensamma organ omprövning begäras och kommunalbesvär anföras av de kommuner som är parter i avtalet och deras kommunmedlemmar. 

Eftersom ett gemensamt organ utgör en del av en kommun, beslutar fullmäktige i den ansvariga kommunen om de frågor som anges i 14 § i kommunallagen, t.ex. grunderna för ordnandet av förvaltningen, godkännande av budgeten och bokslutet samt avgifterna. Detta innebär att fullmäktige i den ansvariga kommunen i sista hand har beslutanderätten i de viktigaste frågorna om ordnandet av servicen. I samarbetsavtalen kommer man dock i allmänhet överens om ett avtalsstyrningsförfarande, genom vilket man strävar efter att inskränka den beslutanderätt som fullmäktige i den ansvariga kommunen har bl.a. i fråga om tjänster, produktionsställen och de andra kommunernas betalningsandelar. Inom social- och hälsovården genomförs avtalsstyrning i synnerhet genom serviceavtal som både den ansvariga kommunen och de andra kommunerna godkänner. 

Modellen med en ansvarig kommun, tidigare känd som modellen med värdkommun, började användas i större omfattning i samband med kommun- och servicestrukturreformen. I ramlagen förutsattes det att värdkommunen inrättar ett gemensamt organ som avses i kommunallagen. Modellen väckte inte då någon större diskussion om andra kommuners än värdkommunens möjligheter att påverka, eftersom kommunerna kunde välja mellan en samkommun eller en ansvarig kommun som samarbetsmodell för social- och hälsovården. I praktiken har kommunerna i det samarbete som idkas i enlighet med ramlagen tagit modellen i bruk i förhållandet 40/60 (samkommun/ansvarig kommun). 

2.7.6.2  Samkommun

I den speciallagstiftning som gäller lagstadgat samarbete förutsätts det att förvaltningen av såväl den specialiserade sjukvården som av omsorgen om personer med utvecklingsstörning ordnas enligt samkommunsmodellen. I kommunallagen finns betydligt mer ingående bestämmelser om samkommuner än om ansvariga kommuner och gemensamma organ. I lagen ingår bestämmelser om minimiinnehållet i grundavtalet, organ, valbarhet, finansiering, utträde och upplösning samt om tillämpningen på samkommuner av kommunallagens bestämmelser om kommuner. Dessutom föreskrivs det om formerna för offentligrättsligt samarbete mellan samkommunerna. Dessa är en gemensam tjänst, ett avtal om skötsel av en myndighetsuppgift och en affärsverkssamkommun. 

En samkommun är en självständig juridisk person. En samkommun bildas genom ett avtal mellan kommunerna, vilket godkänns av fullmäktige (grundavtal). Enligt kommunallagen ska det i grundavtalet bestämmas om 

samkommunens namn, hemort och medlemskommuner, 

samkommunens uppgifter samt vid behov om överföringen av ansvaret för organiseringen av kommunens uppgifter, 

antalet representanter vid samkommunsstämman eller antalet ledamöter i samkommunsfullmäktige eller något annat organ som utövar den högsta beslutanderätten samt om grunderna för rösträtten, 

samkommunens övriga organ samt om organens uppgifter och beslutanderätt och sammankallandet av dem, 

vilket av samkommunens organ som bevakar samkommunens intressen, representerar samkommunen och ingår avtal för dess räkning samt på vilket sätt beslut fattas om rätten att teckna samkommunens namn, 

medlemskommunernas andelar i samkommunens tillgångar och deras ansvar för samkommunens skulder samt om annat som gäller samkommunens ekonomi, 

granskningen av samkommunens förvaltning och ekonomi, 

ställningen för en medlemskommun som utträder ur samkommunen och för de medlemskommuner som fortsätter verksamheten, 

förfarandet vid upplösning och likvidation av samkommunen, 

det förfarande genom vilket samkommunens underskott täcks i en situation där medlemskommunerna inte har godkänt avtalet om balanseringen av samkommunens ekonomi, samt 

ett system för att följa ekonomin och verksamheten och om rapporteringen till medlemskommunerna. 

I grundavtalet kan det också bestämmas att kvalificerad majoritet krävs för beslutsfattandet i ärenden som bestäms i avtalet. 

I lagen ingår också bestämmelser om det understöd som en ändring av ett grundavtal förutsätter. Om inte något annat bestäms i grundavtalet kan grundavtalet ändras, om minst två tredjedelar av medlemskommunerna understöder en ändring och deras invånarantal är minst hälften av det sammanräknade invånarantalet i samtliga medlemskommuner. Om kommunen enligt lag ska vara medlem i en samkommun inom något verksamhetsområde eller på ett visst område, kan en medlemskommun dock inte utan sitt samtycke åläggas att delta i skötseln av nya frivilliga uppgifter och i kostnaderna för dem. 

Samkommunens högsta beslutanderätt utövas av samkommunsfullmäktige, som är ett organ som väljs av medlemskommunerna, eller samkommunsstämman. Samkommunsstämma ska hållas minst två gånger om året. Representanterna vid samkommunsstämman utses av medlemskommunernas kommunstyrelse eller av något annat kommunalt organ enligt beslut av medlemskommunernas fullmäktige. Medlemskommunerna utser sina representanter särskilt till varje stämma. I grundavtalet bestäms det om samkommunens övriga organ. Exempelvis ett sjukvårdsdistrikt har också en styrelse, och enligt 18 § i lagen om specialiserad sjukvård ska det i ett sjukvårdsdistrikt som omfattar kommuner med olika språk och tvåspråkiga kommuner finnas en nämnd med uppgift att utveckla och samordna den specialiserade sjukvården för den språkliga minoriteten i distriktet och den utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal som ges på minoritetens språk. Till medlemmar i nämnden ska det väljas personer som representerar sjukvårdsdistriktets kommuner med minoritetens språk och befolkningen med minoritetens språk i tvåspråkiga kommuner. 

När det är fråga om annat samarbete än lagstadgat samarbete kan kommunerna besluta att samkommunen har endast ett organ. Då fördelar sig beslutanderätten mellan medlemskommunerna och samkommunens organ på det sätt som bestäms i grundavtalet. 

Enligt 58 § i kommunallagen ska samkommunens andra organ än det högsta organet, dvs. samkommunsstämman eller fullmäktige, ges en sammansättning som svarar mot den andel röster olika grupper som är representerade i medlemskommunernas fullmäktige fått inom samkommunens område vid kommunalvalet med iakttagande av proportionalitetsprincipen enligt vallagen. 

Valbar till ett organ i en samkommun är den som enligt kommunallagen är valbar till ett förtroendeuppdrag inom någon av samkommunens medlemskommuner. Valbara är dock inte statstjänstemän som sköter tillsynsuppgifter som direkt berör kommunalförvaltningen eller personer som står i ett anställningsförhållande av permanent natur till samkommunen. Valbar till ledamot i något annat organ än samkommunsfullmäktige eller samkommunsstämman är inte heller den som är ledamot i styrelsen eller i ett därmed jämförbart organ eller i en ledande och ansvarsfull uppgift eller i en därmed jämförbar ställning i en affärsdrivande sammanslutning, om det är fråga om en sådan sammanslutning som kan ha väsentlig nytta eller lida väsentlig skada av hur de ärenden avgörs som normalt behandlas i organet. Till en direktion och en kommitté kan dock väljas också den som inte är valbar till andra organ i samkommunen eller vars hemkommun inte är medlemskommun i samkommunen. I grundavtalet kan det bestämmas att ledamöterna och ersättarna i andra organ än samkommunsstämman ska vara fullmäktigeledamöter i medlemskommunerna. 

En samkommun är bokföringsskyldig och den ska upprätta ett bokslut och en verksamhetsberättelse över sin verksamhet. På samkommuner tillämpas ekonomibestämmelserna i 13 kap. i kommunallagen, inklusive den skyldighet att täcka underskott som ingår i 110 §. Eftersom en samkommun är en egen juridisk person, godkänner samkommunen sin egen budget och sitt eget bokslut. I sista hand är det medlemskommunerna som ansvarar för finansieringen av samkommunen. Enligt 117 § i kommunallagen svarar medlemskommunerna enligt vad som bestämts i grundavtalet för finansieringen av sådana utgifter i en samkommun som inte kan täckas med samkommunens medel. 

2.7.6.3  Kommunernas samarbete och upphandlingar

Reviderad lagstiftning om upphandlingsförfarandet trädde i kraft vid ingången av 2017. Bestämmelser om skyldigheten för statliga och kommunala myndigheter samt övriga upphandlande enheter att konkurrensutsätta sin upphandling finns i lagen om offentlig upphandling och koncession (1397/2016), nedan upphandlingslagen. Genom lagen har Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG, nedan det nya upphandlingsdirektivet (2014/24/EU, 28.3.2014 L 94), genomförts. Med stöd av direktiven har sådan offentlig upphandling inom EU som överskrider ett visst tröskelvärde öppnats för konkurrens. Det nya upphandlingsdirektivet omfattar en förteckning över tjänster i fråga om vilka man nationellt kan föreskriva om lättare upphandlingsförfaranden och vid konkurrensutsättningen tillämpa ett högre EU-tröskelvärde (750 000 euro). Dessa bestämmelser kan också tillämpas på upphandling av social- och hälsovårdstjänster. 

Utgångspunkten för tillämpningen av upphandlingslagstiftningen är att det är fråga om ekonomisk verksamhet. Upphandlingslagstiftningen förutsätter att offentliga samfund och övriga upphandlande enheter arrangerar öppna, effektiva och jämlika anbudsförfaranden för sina upphandlingskontrakt. Om det vid åläggandet av en skyldighet att tillhandahålla allmännyttiga tjänster är fråga om att producera tjänsterna för ett offentligt samfund mot ersättning eller om ersättningen utgörs av en sådan rätt att utnyttja tjänsterna som övergår på tjänsteproducenten, är det i regel fråga om ett upphandlingskontrakt eller en tjänstekoncession som ska konkurrensutsättas i enlighet med upphandlingslagstiftningen. 

Det nya upphandlingsdirektivet ingriper inte i de upphandlande enheternas rätt att som egen verksamhet producera de tjänster som de ansvarar för. Upphandlingen behöver inte heller konkurrensutsättas när den upphandlande myndigheten har organiserat sin tjänsteenhet till en separat underordnad juridisk person som i huvudsak erbjuder endast sina ägare tjänster. Även sådana strukturella samarbetsmodeller där tjänsteproduktionen bygger på en ensamrätt som myndigheten innehar enligt lagar eller andra offentliggjorda författningar är enligt artikel 11 i det nya upphandlingsdirektivet befriade från konkurrensutsättningsskyldigheten. I dessa fall har den upphandlande enheten ingen verklig möjlighet att välja tjänsteproducent. 

Artikel 12 i det nya upphandlingsdirektivet innehåller bestämmelser om sådana olika modeller för samarbete mellan enheter som inte ska omfattas av direktivets tillämpningsområde. Artikel 12.1 innehåller bestämmelser om upphandlingarna hos anknutna enheter, dvs. så kallade in house-upphandlingar. Bestämmelserna i direktivet utvidgar möjligheterna till in house-upphandlingar. I praktiken faller dessa upphandlingar utanför tillämpningsområdet för upphandlingslagen. I in house-modellen gör den upphandlande myndigheten upphandlingen hos en formellt fristående och med tanke på beslutsfattandet oberoende enhet, men utövar likadant bestämmande inflytande hos den berörda juridiska personen som i sina egna enheter. Dessutom ska produktionsenheten producera tjänster i det närmaste endast för den upphandlande myndigheten. I 15 § i upphandlingslagen begränsas försäljningen av tjänster till andra än ägare så att sådan försäljning får uppgå till högst fem procent och högst 500 000 euro av affärsverksamheten. 

Upphandlingar som uppfyller vissa villkor och som de upphandlande enheterna genomför tillsammans faller också, i enlighet med artikel 12.3 i det nya upphandlingsdirektivet, utanför skyldigheten att konkurrensutsätta även om de i sig är upphandlingar. I dessa gemensamma upphandlingar avtalas i enlighet med gemensamma mål som hänger samman med allmänintresset om samarbete i utförandet av de myndighetsuppgifter som myndigheterna ansvarar för. De uppgifter som de myndigheter som deltar i samarbetsarrangemanget har behöver inte vara identiska, utan de kan också stödja eller komplettera varandra. På så sätt kan man säkerställa att de uppgifter som myndigheterna ansvarar för blir skötta och de gemensamma målen nås. Genomförandet av samarbetet bygger uteslutande på överväganden som hänger samman med allmänintresset. Bakgrunden till artikel 12.3 i det nya upphandlingsdirektivet är EU-domstolens beslutspraxis. Finlands samkommunsmodell är, när den genomförs i enlighet med denna artikel, ett arrangemang som faller utanför skyldigheten att konkurrensutsätta. I enlighet med senaste nationella rättspraxis kan även modellen med en ansvarig kommun enligt kommunallagen uppfylla de villkor som anges i artikel 12 i direktivet, när serviceproduktionen under ett gemensamt organs bestämmande inflytande och enligt villkor som noggrant anges i grundavtalet genomförs i syfte att sköta alla medlemskommuners gemensamma uppgift. 

Myndighetsverksamhet som har avgränsats med stöd av lagstiftning kan inte anses vara ett sådant upphandlingskontrakt som avses i upphandlingslagstiftningen. Situationerna uppfyller även de krav på och förutsättningar för horisontellt samarbete som ingår i EU-domstolens beslutspraxis och i det nya upphandlingsdirektivet. Det är inte fråga om en konkurrenssituation med privata producenter, och ingen privat tjänsteproducent har heller en fördelaktigare ställning än sina konkurrenter. 

2.7.6.4  Kommuner och samkommuner i koncerner

Kommunerna och samkommunerna har bildat mycket omfattande koncerner och inom dessa har verksamhet också avskilts till affärsverk. Exempelvis Tammerfors stad har 50 dottersammanslutningar och 8 affärsverk. Till koncernen för samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt hör tre aktiebolag och sju fastighets- och bostadsaktiebolag. Dessutom har samkommunen sju affärsverk. Samkommunen för Birkalands sjukvårdsdistrikt har två affärsverk, fem dottersammanslutningar och fyra intresse- och holdingsammanslutningar. Via dottersammanslutningarna hör dessutom fyra fastighetsaktiebolag till koncernen. 

Begreppet kommunalt affärsverk är ett allmänbegrepp som kan avse tre olika typer av affärsverk: en kommuns affärsverk, en samkommuns affärsverk eller en affärsverkssamkommun. Kommuners och samkommuners affärsverk är inte självständiga juridiska personer eller självständiga bokföringsskyldiga, utan de hör till kommunens eller samkommunens organisation. Enligt 65 § i kommunallagen kan ett kommunalt affärsverk inrättas för uppgifter som ska skötas enligt företagsekonomiska principer. Ett kommunalt affärsverk kan också fungera som en myndighet som utövar offentlig makt. En kommun eller en samkommun kan inrätta ett kommunalt affärsverk endast om verksamheten hör till kommunens kompetens och det inte är fråga om i lagen avsedd verksamhet i ett konkurrensläge på marknaden. 

I den nya kommunallagen har förändringarna i kommunernas och samkommunernas verksamhet och struktur beaktats. I lagens 6 § definieras begreppen kommunkoncern, kommunens dottersammanslutning och kommunens verksamhet. Definitionen av en kommunkoncern motsvarar det etablerade koncernbegreppet i aktiebolags- och bokföringslagstiftningen. Den juridiska kommunkoncernen innefattar kommunens egen organisation, inklusive kommunens affärsverk, samt de sammanslutningar i vilka kommunen har bestämmande inflytande enligt 1 kap. 5 § i bokföringslagen (1336/1997). Utöver privaträttsliga sammanslutningar kan även samkommuner vara en kommuns dottersammanslutningar. Till en koncern hör också sådana sammanslutningar i vilka kommunens dottersammanslutningar har bestämmande inflytande. Begreppet kommunens verksamhet, som definieras i 6 § 2 mom. i kommunallagen, innefattar utöver den juridiska kommunkoncernen även de sammanslutningar i vilka kommunen innehar en minoritetsandel, olika samarbetsorganisationer (samkommun och gemensamt organ) samt verksamhet som grundar sig på avtal och finansiering. 

Enligt 14 § i kommunallagen fattar fullmäktige beslut om principerna för kommunens ägarstyrning samt koncerndirektiv. Med ägarstyrning avses åtgärder genom vilka kommunen som ägare eller medlem medverkar i förvaltningen och verksamheten i ett bolag eller annan sammanslutning. En central aktör i kommunens ägarstyrning är koncernledningen, som består av kommunstyrelsen, kommundirektören eller borgmästaren och andra myndigheter som anges i förvaltningsstadgan. Koncernledningen genomför ägarstyrningen i praktiken samt koncernövervakningen i koncernsammanslutningarna. Befogenheten när det gäller kommunens övriga verksamhet hör enligt 39 § i regel till kommunstyrelsen. Genom ägarstyrningen ska det ses till att kommunkoncernens fördel som helhet beaktas i verksamheten i kommunens dottersammanslutningar. 

2.7.8.1  Granskning av kommuners förvaltning och ekonomi

I 14 kap. i kommunallagen föreskrivs det om granskning av kommuners förvaltning och ekonomi. Bestämmelserna tillämpas också på samkommuner. 

Fullmäktige tillsätter en revisionsnämnd som ska bereda de ärenden som gäller granskningen av förvaltningen och ekonomin och som fullmäktige ska fatta beslut om. Revisionsnämnden bedömer om de mål för verksamheten och ekonomin som fullmäktige satt upp har nåtts och om verksamheten är ordnad på ett resultatrikt och ändamålsenligt sätt. Om kommunens balansräkning visar underskott som saknar täckning, ska revisionsnämnden bedöma hur balanseringen av ekonomin utfallit under räkenskapsperioden och om de planerade åtgärderna för att täcka underskottet är tillräckliga. Resultaten av utvärderingen ska finnas i den utvärderingsberättelse som lämnas till fullmäktige i samband med bokslutet. 

Revisionsnämnden ska även lägga fram förslag för fullmäktige om godkännande av bokslutet och beviljande av ansvarsfrihet för de redovisningsskyldiga med beaktande av revisorns utlåtanden i revisionsberättelsen. I de uppgifter som gäller ordnandet av granskningen ingår också att samordna revisionen av kommunkoncernen. 

I 122 § i kommunallagen föreskrivs det om revision. För granskning av förvaltningen och ekonomin väljer fullmäktige en revisionssammanslutning. Sammanslutningen ska till ansvarig revisor förordna en OFGR-revisor. Revisorn utför sitt uppdrag under tjänsteansvar. 

Revisorerna ska före utgången av maj månad med iakttagande av god revisionssed inom den offentliga förvaltningen granska räkenskapsperiodens förvaltning, bokföring och bokslut. Granskningsansvaret omfattar framför allt granskning av att kommunens förvaltning har skötts enligt lag samt att bokslutet är riktigt och ger tillräckliga uppgifter. Revisorerna ska även granska om uppgifterna om grunderna för statsandelarna är riktiga och om kommunens interna kontroll och riskhantering samt koncernövervakningen har ordnats på behörigt sätt. 

Revisorerna ska utan dröjsmål meddela om iakttagna väsentliga missförhållanden i ett revisionsprotokoll som lämnas till kommunstyrelsen. I revisionsprotokollet kan det t.ex. göras anmärkningar om omständigheter som inte ingår i revisionsberättelsen, men som det är skäl att delge styrelsen. Revisionsprotokollet delges även revisionsnämnden. 

Revisorerna ska för varje räkenskapsperiod avge en revisionsberättelse som innehåller uttalanden om resultaten av revisionen. När fullmäktige godkänner bokslutet ska fullmäktige besluta om ansvarsfrihet för de redovisningsskyldiga samt om de åtgärder som revisionsberättelsen, anmärkningar i den och revisionsnämndens beredning föranleder. 

Fullmäktige ska enligt 14 § i kommunallagen fatta beslut om grunderna för den interna kontrollen och riskhanteringen samt enligt 90 § ta in behövliga bestämmelser om detta i förvaltningsstadgan. Enligt 39 § ska kommunstyrelsen sörja för kommunens interna kontroll och ordnandet av riskhanteringen. Kommunallagen innehåller inga särskilda bestämmelser om funktionen för intern revision, som ska betraktas som en del av kommunens interna kontroll och ledningssystem. Enligt lagens 48 § svarar kommunens koncernledning, dvs. kommunstyrelsen och andra särskilda myndigheter, för ordnandet av koncernövervakningen, om inte något annan bestäms i förvaltningsstadgan. 

2.7.8.2  Statens revisionsverk som granskare av förvaltningen och ekonomin

I 90 § i grundlagen ingår en grundläggande bestämmelse om övervakning och revision av statsfinanserna. Riksdagen övervakar statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten. För revisionen av statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten finns i anknytning till riksdagen statens revisionsverk, som är oavhängigt. Revisionsutskottet och statens revisionsverk har rätt att av myndigheter och andra som de övervakar få de upplysningar de behöver för att sköta sitt uppdrag. 

I lagen om statens revisionsverk (676/2000) ingår närmare bestämmelser om verkets ställning, uppgifter och befogenheter samt om tillgodoseendet och omfattningen av rätten att få uppgifter. Enligt 2 § i den lagen har revisionsverket rätt att granska bl.a. statliga myndigheter, inrättningar, affärsverk, affärsverkskoncerner och fonder samt bolag i vilka staten har bestämmande inflytande och andra i 19 § i lagen om statens revisionsverk avsedda bolag. Dessutom har verket rätt att granska bl.a. kommuner, samkommuner, stiftelser samt andra sammanslutningar och juridiska personer samt privatpersoner, som fått medel eller andra ekonomiska understöd eller förmåner av staten, för att utreda om de uppgifter som utgör grund för erhållandet av medel eller andra ekonomiska understöd eller förmåner är riktiga, om de villkor som ställs i beslutet om beviljande har iakttagits och om medlen eller de andra ekonomiska understöden eller förmånerna har använts till det ändamål för vilket de beviljats. Till revisionsverkets uppgifter hör dessutom bl.a. övervakning av partistöd och kandidaters valfinansiering (partilagen (10/1969) 9 e §, lagen om kandidaters valfinansiering (2009/273) 10 §). 

Enligt 20 § i lagen om statens revisionsverk utfärdar revisionsverket närmare bestämmelser om sin granskningsverksamhet och planeringen av den samt om god revisionssed som ska iakttas vid granskningarna. Enligt 3 § i den lagen utförs granskning utgående från en granskningsplan som fastställs av revisionsverket. I praktiken fullgör revisionsverket sin granskningsuppgift i enlighet med de revisionsanvisningar som grundar sig på de internationella Issai-revisionsstandarder som fastställs av Internationella organisationen för högre revisionsorgan Intosai, genom att verket utför redovisningsrevision, laglighetsgranskning och effektivitetsrevision samt granskning av finanspolitiken och andra granskningar som kombinerar olika revisionsmetoder. Dessutom övervakar revisionsverket finanspolitiken. De allmänna principerna för inriktningen av granskningsverksamheten är inom verkets praxis sakens direkta och indirekta statsfinansiella betydelse på kort och lång sikt, sakens betydelse för riksdagen i utövandet av den finansiella makten och för statsrådet i styrningen och övervakningen av statsfinanserna och förvaltningen samt sakens betydelse för genomförandet av principerna för god förvaltning och resultat och för medborgarnas och intressentgruppernas förtroende för statens ekonomi. 

2.8.1.1  Helhetsbild

Kommunernas inkomstbas består i huvudsak av skatteinkomster, statsandelar och verksamhetsinkomster. Skatteinkomsterna består av kommunalskatt, fastighetsskatt och kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna. Verksamhetsinkomster får kommunerna i form av försäljningsintäkter och avgiftsinkomster, som täcker ungefär en fjärdedel av kommunernas totala inkomster. En femtedel av kommunernas inkomster består av statsandelar. 

Av kommunernas skatteinkomster inflyter i genomsnitt 84 procent av kommunalskatten, ca 8 procent av samfundsskatten och ca 8 procent av fastighetsskatten. Skatternas andel av kommunernas inkomster utgör i genomsnitt ca 58 procent. Av de största kommunernas inkomster består nästan 64 procent av skatteinkomster. Som lägst är skatteinkomsternas andel av inkomsterna 23 procent. Den genomsnittliga vägda inkomstskattesatsen har stigit med 1,29 procentenheter 2009–2019. Den kommunala skattesatsen har under denna tidsperiod stigit i ungefär 300 kommuner. Utöver höjningen av den genomsnittliga inkomstskattesatsen har också skillnaden i skattesatsen mellan kommunerna med den högsta och den lägsta skattesatsen ökat så gott som årligen. År 2019 var den lägsta inkomstskattesatsen 17,00 procent och den högsta 22,50 procent. 

Verksamhetsinkomsternas andel av inkomsterna varierar kraftigt mellan enskilda kommuner, och variationen är betydande också från år till år. Verksamhetsinkomsterna påverkas tydligt också av sättet att organisera tjänsterna. I kommuner med över 100 000 invånare var år 2019 avgifts- och försäljningsinkomsternas andel av verksamhetsinkomsterna något mer än hälften. När det gäller social- och hälsovårdstjänster har klientavgifternas andel av finansieringen av tjänsterna minskat i någon mån de senaste åren. Inom den kommunala sektorn var klientavgifternas andel av finansieringen av social- och hälsovårdens omkostnader ca 1,6 miljarder euro, dvs. 4 procent, 2019. 

Statsandelarnas andel av kommunens inkomster minskar när kommunstorleken ökar. Statsandelarna utgör som mest mer än 60 procent och som minst 2 procent av en enskild kommuns inkomster. I de minsta kommunerna, med färre än 2 000 invånare, är statsandelarna i praktiken större än kommunens egna skatteinkomster. 

Tabell 2: Kommunernas skatteinkomster, statsandelar och verksamhetsinkomster 2019, enligt kommunstorlek 

Kommunernas verksamhetskostnader per invånare är störst i kommuner med mindre än 2 000 invånare. Skillnaderna mellan olika kommungrupper är stora. I de största kommunerna med över 100 000 invånare var utgiftsnivån år 2019 ca 2 000 euro lägre per invånare än i den ovannämnda minsta kommungruppen. I medelstora kommuner är utgiftsnivån 1 000–1 200 euro lägre per invånare. 

Tabell 3: Kommunernas verksamhetskostnader 2019, enligt kommunstorlek 

Under 2000-talet har kommunernas och samkommunernas investeringar (brutto) ökat i rätt jämn takt, i genomsnitt nästan 5 procent per år. Värdet av bruttoinvesteringarna var 4,1 miljarder euro 2019. 

Största delen av kommunernas investeringar hänför sig till byggnader samt fasta konstruktioner och anordningar. Byggnadsinvesteringarna har vuxit i jämn takt. Däremot har investeringarna i fasta konstruktioner och anordningar (inklusive den kommunala infrastrukturverksamheten) förändrats endast lite de senaste åren. Under de senaste åren har de största variationerna gällt antalet aktier och andelar. Den största förändringen berodde på skyldigheten att bolagisera kommunernas affärsverk. En jämförelse av kommunernas investeringar på längre sikt försvåras av att en betydande del av kommunernas investeringar har överförts på kommunernas dottersammanslutningar. 

Kommunernas och samkommunernas interna finansiering har de senaste åren inte räckt för att finansiera investeringar. Detta har lett till en snabb ökning av lånebeståndet, som har stigit under hela 2000-talet och var i slutet av 2019 redan ca 9 procent i förhållande till bruttonationalprodukten. 

Tabell 4: Kommunernas lånebestånd 2019, enligt kommunstorlek 

Kommunernas koncernlånebestånd 

Tabell 5: Kommunernas koncernlånebestånd 2019, enligt kommunstorlek  

2.8.1.2  Statsandelssystemet

Ett viktigt syfte med statsandelssystemet är att garantera att alla kommuner, oavsett skillnader i förhållanden och inkomstbas, har möjligheter att klara av i synnerhet sina lagstadgade uppgifter. Systemet ska jämna ut skillnader som beror på kommunernas kostnader för och behov av basservice och därigenom främja en jämlik behandling av invånarna i kommuner med olika sjukfrekvens, befolkningsstruktur och inkomstbas och deras faktiska möjligheter att få tjänster som är nödvändiga med tanke på deras grundläggande fri- och rättigheter. För kommunen är statsandelsfinansieringen allmän icke öronmärkt finansiering, och därmed beslutar kommunen själv om hur finansieringen används och riktas. 

Kommunernas statsandelssystem består av en lagstiftningshelhet inom två förvaltningsområden, nämligen lagen om statsandel för kommunal basservice (1704/2009), som administreras av finansministeriet, och lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet (1705/2009), som administreras av undervisnings- och kulturministeriet. 

Figur 1: Kommunernas nuvarande statsandelssystem (inkl. finansieringen av undervisnings- och kulturverksamhet) 

Statsandelssystemet för kommunal basservice

Strukturellt sett består statsandelssystemet för kommunal basservice av två delar: en utjämning av skillnader i kostnader och behov och en utjämning av inkomstbasen. I 1 § i lagen om statsandel för kommunal basservice föreskrivs om s.k. statsandelsåligganden. I den paragrafen anges de lagar i vilka det föreskrivs om uppgifter för vars driftskostnader det med stöd av lagen beviljas statsandel. 

Som grunder för beräkning av statsandelen för kommunal basservice (statsandelsgrunder) används de kalkylerade kostnaderna för statsandelsåliggandena samt grunderna för bestämmande av tilläggsdelar för fjärrorter, på basis av självförsörjningsgraden i fråga om arbetsplatser samt för kommuner inom samernas hembygdsområde. I 6 § föreskrivs det om kalkylerade kostnader för statsandelsåligganden, och i paragrafens 1 mom. anges det hur de kalkylerade kostnaderna räknas ut. Grundpriserna för de kalkylerade kostnaderna för statsandelen för kommunal basservice bestäms separat för de åldersklasser som anges i 6 § 2 mom. Grundpriserna fastställs årligen genom förordning av statsrådet. 

Vid justeringen av kostnadsfördelningen mellan staten och kommunerna justeras de kalkylerade kostnaderna, grundpriserna och finansieringen i enlighet med de faktiska kostnaderna och den i 55 § angivna statsandelsprocenten. Staten deltar i de kalkylerade kostnaderna med den procentandel som anges i 55 §. 

De kalkylerade kostnaderna för statsandelen för basservice grundar sig huvudsakligen på kostnaderna för varje åldersgrupp och sjukfrekvensen, vilka har en vikt på sammanlagt 94 procent. Sjukfrekvenskoefficientens delfaktorer är hälso- och sjukvård, äldreomsorg och socialvård. Som övriga kalkylerade statsandelsgrunder används en arbetslöshetskoefficient, en främmandespråkskoefficient, tvåspråkighet, karaktär av skärgård, en befolkningstäthetskoefficient och en utbildningsbakgrundskoefficient. Som grunder för bestämmande av tilläggsdelar används fjärrort, självförsörjningsgraden i fråga om arbetsplatser och kommun inom samernas hembygdsområde. 

Genom utjämning av statsandelen på basis av kommunens kalkylerade skatteinkomster utjämnas skillnader i kommunernas inkomstskattebas. Syftet är att ge alla kommuner ekonomiska förutsättningar att ordna likvärdig basservice för kommuninvånarna med skälig kommunalskattebelastning och avgiftsnivå. I 29 § i lagen föreskrivs om utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna. Kommunen beviljas en på skatteinkomsterna baserad ökning av statsandelen (utjämningstillägg), om kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare är mindre än det belopp som fås genom att alla kommuners sammanräknade kalkylerade skatteinkomster divideras med kommunernas sammanräknade invånarantal (utjämningsgräns). Kommunen får i utjämningstillägg 80 procent av skillnaden mellan utjämningsgränsen och kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare. Om kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare överskrider utjämningsgränsen, görs ett utjämningsavdrag från kommunens statsandel. Utjämningsavdraget är 30 procent av det belopp per invånare som överskrider utjämningsgränsen adderat med den överskjutande delens naturliga logaritm. Den naturliga logaritmen omvandlas till procentenheter. 

I lagens 30 § föreskrivs det om höjning av statsandelen enligt prövning. En kommuns statsandel kan på ansökan höjas efter prövning inom ramen för statsbudgeten, om kommunen i första hand på grund av exceptionella eller tillfälliga kommunalekonomiska svårigheter är i behov av ökat ekonomiskt stöd. I statsbudgeten för 2020 ingår ett anslag på 10 miljoner euro för höjning av kommunernas statsandel enligt prövning. Höjningen enligt prövning finansieras med motsvarande belopp av statsandelen för basservice. 

Lagen innehåller också bestämmelser i anslutning till utgifterna för arbetsmarknadsstöd och utkomststöd. Kommunens statsandel ökas eller minskas med ett belopp som beräknats så som bestäms i 34 § 2 och 3 mom. på grundval av de utgifter för arbetsmarknadsstödet och utkomststödet som kommunerna ansvarar för. I lagens 34 a § föreskrivs det om utjämning för kostnadsökningen för kommunerna när finansieringsansvaret för arbetsmarknadsstödet överförs. Enligt 34 b § beaktas kommunens i 5 b § i lagen om utkomststöd avsedda finansieringsandel av utgifterna för det grundläggande utkomststödet genom en minskning av kommunens statsandel med ett belopp som motsvarar kommunens andel av det grundläggande utkomststöd som betalats ut på årsnivå i kommunen. 

I lagens 36 a § föreskrivs det om beaktandet av ändringar av beskattningsgrunderna i statsandelen. På grund av olika slags avdrag i beskattningen motsvarar kommunernas inkomstskattesatser (det nominella skatteuttaget) inte det faktiska skatteuttaget i kommunerna. År 2019 utgjorde ca en fjärdedel av statsandelen för basservice kompensation för förlorade skatteinkomster till följd av ändringar i beskattningsgrunderna. Ersättningen till kommunerna för förlorade skatteinkomster som föranleds av ändringar i beskattningsgrunden separeras i statsbudgeten från statsandelen för kommunernas basservice till ett separat moment från och med år 2020. På 2020 års nivå uppgår de ersättningar för skatteförluster som föranleds av ändringarna i beskattningsgrunderna till nästan 2,3 miljarder euro. 

I lagens 36 § föreskrivs det om olika tidsbegränsade minskningar och ökningar av statsandelen till kommunerna. Som sådana tidsbegränsade minskningar kan nämnas bl.a. finansieringen av avdraget i samband med pensionsstödsreformen, finansieringen av incitamentsystemet för digitalisering och finansieringen av sjukvårdshelikopter- och läkarhelikopterverksamhet. 

Lagens 8 kap. innehåller ett system med hemkommunsersättning. Utbildningsanordnaren har rätt till hemkommunsersättning när en elev fullgör sin läroplikt inom förskoleundervisning eller grundläggande utbildning som anordnas av någon annan kommun än elevens hemkommun. Utgifterna för och inkomsterna av hemkommunsersättningarna beaktas centraliserat vid utbetalningen av statsandelar. 

Lagens 9 kap. innehåller bestämmelser om administration och utbetalning av statsandel för basservicen. Finansministeriet bereder i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet samt undervisnings- och kulturministeriet de inverkningar på statsandelsgrunderna som förändringar i de statsandelsåligganden som avses i lagen har och beräkningen av statsandelsgrunderna med avseende på beredningen av statsbudgeten. 

Finansieringen av undervisnings- och kulturväsendet

I lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet föreskrivs det om statsandelar och statsunderstöd som beviljas kommuner, samkommuner, registrerade sammanslutningar, stiftelser och statliga affärsverk för driftskostnader samt om annan finansiering av sådan verksamhet som förtecknas i lagens 1 §. I förteckningen ingår gymnasielagen, lagen om yrkesutbildning, ungdomslagen (1285/2016), idrottslagen (390/2015), museilagen (314/2019) samt teater- och orkesterlagen (730/1992). I lagen föreskrivs det också om statsunderstöd för anläggningsprojekt enligt idrottslagen, museilagen samt teater- och orkesterlagen. För sådana uppgifter som gäller grundläggande utbildning, grundläggande konstundervisning, bibliotek och kommunernas kulturverksamhet och som är frivilliga för kommunerna och som alla kommuner inte ordnar, eller som endast omfattar en del av eleverna eller invånarna, betalas finansieringen på basis av lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet. 

Statsandelarna enligt lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet baserar sig dels på kalkylmässiga priser per enhet, enligt vilka finansiering utbetalas till huvudmannen för verksamheten, dels på kommunens finansieringsandel per invånare, som dras av vid utbetalningen av kommunens statsandel. Den i euro räknat största delen av finansieringen enligt lagen är den finansiering enligt det kalkylerade priset per enhet som beviljas utbildningens huvudman för gymnasieutbildning och yrkesutbildning. För kommunerna är finansieringen av undervisnings- och kulturverksamheten i genomsnitt negativ, eftersom endast huvudmännen får finansieringen i fråga, men alla kommuner deltar i finansieringen av utbildningen på andra stadiet i enlighet med invånarantalet. Den allmänna nivån på priserna per enhet justeras enligt förändringen i kostnadsnivån och de faktiska kostnaderna. Finansieringen är icke öronmärkt, dvs. inte bunden till bestämda ändamål. 

Inom systemet för finansieringen av undervisnings- och kulturverksamhet kan finansiering beviljas kommuner, samkommuner och privata verksamhetsanordnare. 

Anläggningsprojekt, dvs. byggande, grundlig reparation eller köp av skolor, bibliotek och idrottsplatser samt utrustande av dem, kan i regel enligt lagen stödjas genom statsunderstöd. Statsandelar betalas också för att trygga utbudet av frivilliga konst- och kulturtjänster. Konst- och kulturinrättningar kan drivas av kommuner, samkommuner, stiftelser, registrerade föreningar eller aktiebolag. Professionell teater-, orkester- och museiverksamhet beviljas statsandelar utgående från antalet årsverken och priserna per enhet. 

2.8.2.1  Driftskostnader

Driftskostnaderna för den social- och hälsovård som kommunerna ansvarar för att ordna uppgick 2019 till sammanlagt 22,3 miljarder euro i Fastlandsfinland. Detta var 45,4 procent av den kommunala sektorns driftskostnader på ca 49,0 miljarder euro 2019. Skillnaderna mellan kommunerna är stora när det gäller såväl social- och hälsovårdens utgiftsandelar som utgifterna per invånare. 

Kommunerna erhåller statsandel för driftskostnaderna för social- och hälsovården i enlighet med lagen om statsandel för kommunal basservice på det sätt som förklaras i avsnitt 2.8.1.2. De statsandelar som betalas för ordnande av kommunal basservice utgör med vissa undantag icke öronmärkt finansiering till kommunerna för ordnande av statsandelsåligganden. År 2019 betalades det 8,6 miljarder euro i statsandelar för basservice. 

Förutom statsandelen för basservice riktar staten finansiering till kommunsektorns social- och hälsovård och därtill anknuten verksamhet även via flera andra moment i statsbudgeten. Sådana poster är bl.a. statsandelen för kostnaderna för grundläggande utkomststöd, den statliga ersättningen till kommunala hälso- och sjukvårdsenheter för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildningen, den statliga finansieringen av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå samt den statliga ersättningen till kommunerna för ordnandet av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. 

2.8.2.2  Investeringar

Kommunerna samt samkommunerna för social- och hälsovård ansvarar själva för finansieringen av investeringarna. Med stöd av lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården kan statsunderstöd betalas ut till kommunerna och samkommunerna för anläggningsprojekt som behövs för ordnandet av social- och hälsovård, om projektet är nödvändigt och dess totala kostnader är minst 300 000 euro. Statsunderstödets andel av projektets totala kostnader bestäms med stöd av lagen om statsandel för kommunal basservice. Erhållandet av statsunderstöd förutsätter dessutom att det i statsbudgeten finns anslag för beviljande av understöd. I praktiken har statsunderstöd inte på många år beviljats för nybyggande. Därför har kommunerna och samkommunerna själva finansierat investeringar av detta slag. 

Enligt begränsningslagen, som trädde i kraft 2016, har kommunerna eller samkommunerna samt sammanslutningar som dessa äger ensam eller tillsammans varit tvungna att av social- och hälsovårdsministeriet ansöka om dispens för investeringar för vilka de totala kostnaderna exklusive mervärdesskatt överskrider fem miljoner euro. Det ursprungliga syftet med lagen var att begränsa de av kommunernas och samkommunernas rättshandlingar som är oändamålsenliga med tanke på social- och hälsovårdens servicesystem som helhet så att de landskap som föreslogs bli grundade i samband med den social- och hälsovårds- och landskapsreform som bereddes av den dåvarande regeringen skulle ha förutsättningar att inom hela landskapet på lika villkor och på ett ekonomiskt effektivt sätt ordna de social- och hälsovårdstjänster som föreslogs bli överförda till landskapens organiseringsansvar. 

Begränsningarna enligt lagen gäller kostnadsmässigt stora investeringar i byggnader som används inom social- och hälsovården. En kommun eller samkommun eller ett av dem ägt företag får göra sådana investeringar i byggnader som används inom social- och hälsovården för vilka de totala kostnaderna exklusive mervärdesskatt överstiger fem miljoner euro endast om investeringen är nödvändig och brådskande för att trygga tillgången till social- och hälsovårdstjänster. Begränsningen tillämpas också på sådana investeringar som görs med stöd av avtal om hyres- eller annan nyttjanderätt och av vars avtalsvillkor följer att investeringen kan jämställas med en investering i kommunens eller samkommunens egendom. 

Enligt 6 § i begränsningslagen är sådana avtal som har företagits i strid med lagen ogiltiga. Lagen gäller till utgången av 2025. Efter lagens ikraftträdande har begränsningarna i lagen skärpts eller på något annat sätt ändrats sammanlagt fyra gånger. Under lagens giltighetstid har kommuner och samkommuner beviljats sammanlagt 94 dispenser för investeringar i byggnader. Det totala värdet på de beviljade dispenserna uppgår till ca 3,8 miljarder euro, varav den andel som innehas av samkommunerna för ett sjukvårdsdistrikt är cirka 3,1 miljarder euro och kommunernas samt specialomsorgsdistriktens sammanlagda andel är ca 0,7 miljarder euro. Totalt fem ansökningar är anhängiga. Av de beviljade dispenserna har drygt hälften gällt sjukvårdsdistriktens projekt. 

2.8.2.3  Specialstatsandelar och specialstatsunderstöd

Undervisningsverksamhet

Bestämmelser om ersättningssystemet för undervisning och forskning inom hälso- och sjukvård ingår i 7 kap. i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt det betalas de samkommuner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tandläkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda examina. Ersättningen för specialiseringsutbildningen baserar sig på antalet examina och på den ersättning som bestämts för examen. 

Utbildningsersättning som baserar sig på antalet examina betalas dock inte för specialistläkar- och specialisttandläkarexamen inom hälsovård eller specialistläkarexamen inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmän medicin. Om sådan utbildning ges vid ett universitetssjukhus betalas den samkommun som är huvudman för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildningsmånader. 

I hälso- och sjukvårdslagen ingår också bestämmelser om hur ersättning för kostnader som orsakats av utbildning i fråga om grundutbildning och specialiseringsutbildning betalas till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården än universitetssjukhus. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller dessutom bestämmelser om ersättning till verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården för kostnader för viss tilläggsutbildning och fortbildning för läkare och tandläkare samt för kostnader för utbildning som krävs för begränsad förskrivningsrätt för sjukskötare, barnmorskor och hälsovårdare. 

Social- och hälsovårdsministeriet har med stöd av hälso- och sjukvårdslagen utfärdat följande förordningar om utbildningsersättningar inom den statliga hälso- och sjukvården: social- och hälsovårdsministeriets förordning om serviceproducenter som är berättigade till ersättning för kostnader för läkar- och tandläkarutbildning samt finansiering för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå (1125/2013) och social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för ersättning för läkar- och tandläkarutbildning år 2020 (475/2020). 

I 60 a § i socialvårdslagen föreskrivs det om ersättning för undervisningsverksamhet inom socialvården. Enligt bestämmelsen kan de universitet som anordnar specialiseringsutbildning inom socialt arbete betalas ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av utbildningen. Ersättningen baserar sig på antalet yrkesutbildade personer inom socialvården som genomgått utbildningen. 

Forskningsverksamhet

I fråga om finansieringen av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå föreskrivs det i 61 § i hälso- och sjukvårdslagen att social- och hälsovårdsministeriet i samarbete med specialupptagningsområdenas forskningskommittéer fastställer insatsområden och målsättningar när det gäller den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå för fyra år i taget. För denna forskning beviljas statlig finansiering till specialupptagningsområdenas forskningskommittéer. Dessa beslutar på ansökan hur forskningsmedlen ska fördelas på olika forskningsprojekt inom sitt område. Finansieringen betalas ut till forskningskommittéerna enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut för fyra år i taget. Ministeriets beslut baserar sig på hur forskningens insatsområden och målsättningar har genomförts och på forskningens kvalitet, omfattning och resultat under den föregående fyraårsperioden. 

Enligt 61 § i hälso- och sjukvårdslagen ska samkommuner för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde inom sitt område inrätta en forskningskommitté för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå. Kommittén ska bestå av representanter för de olika vetenskapsområdena från verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården i specialupptagningsområdet. Forskningskommittén beslutar på ansökan om beviljande av forskningsfinansiering. En kommun som är huvudman för en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, en samkommun, ett statligt sinnessjukhus eller en tjänsteproducent som bestäms genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet kan ansöka om finansiering för hälsovetenskaplig forskning. 

Enligt 62 § i hälso- och sjukvårdslagen tillsätter social- och hälsovårdsministeriet en nationell utvärderingsgrupp för den hälsovetenskapliga forskningen som består av sakkunniga. Utvärderingsgruppen har till uppgift att bedöma den hälsovetenskapliga forskningens kvalitet, omfattning och genomslag och utfallet för insatsområdena och målsättningarna för forskningen under den föregående fyraårsperioden samt att för social- och hälsovårdsministeriet lägga fram förslag om hur finansieringen av den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå ska fördelas mellan specialupptagningsområdena under den följande fyraårsperioden. 

Social- och hälsovårdsministeriet har med stöd av hälso- och sjukvårdslagen utfärdat i följande förordningar om forskningsersättningar inom den statliga hälso- och sjukvården: social- och hälsovårdsministeriets förordning om serviceproducenter som är berättigade till ersättning för kostnader för läkar- och tandläkarutbildning samt finansiering för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå och social- och hälsovårdsministeriets förordning om finansiering av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå (888/2019). 

Under en lång tid omfattades forskningen inom socialvården inte av statens system för forskningsersättning, men en bestämmelse om detta i den nya 60 c § i socialvårdslagen trädde i kraft den 1 september 2020. Enligt paragrafen kan social- och hälsovårdsministeriet årligen på ansökan bevilja statlig finansiering för sådana forskningsprojekt inom socialt arbete på universitetsnivå som är förenliga med insatsområdena och målen för forskningen inom socialt arbete och som har genomgått kollegial bedömning. Social- och hälsovårdsministeriet tillsätter en av sakkunniga bestående nationell utvärderingsgrupp för forskning i socialt arbete. Utvärderingsgruppen har till uppgift att årligen för ministeriet lägga fram förslag till insatsområden och mål för forskningsverksamheten för det följande året samt att följa och utvärdera genomförandet av de projekt som fått finansiering. Ministeriet beslutar utifrån den kollegiala bedömningen vilka projekt som får finansiering efter att ha hört utvärderingsgruppen. Genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet får närmare bestämmelser utfärdas om beviljande och betalning av forskningsfinansiering samt om förfarandena i samband med dessa. 

Övriga specialstatsandelar och understöd

Utöver de ovan beskrivna specialstatsandelarna och understöden finansierar, ersätter eller stöder staten via anslagen bl.a. Studenternas hälsovårdsstiftelses (SHVS) studerandehälsovård, tryggandet av social- och hälsovårdstjänster på samiska, skyddshemsverksamheten samt läkarhelikopter- och sjukvårdshelikopterverksamheten. Staten beviljar också kommunerna årligen finansiering för olika utvecklingsprojekt inom social- och hälsovården. 

2.9.3.1  Inkomstskatt till staten

Fysiska personer och dödsbon ska betala inkomstskatt till staten på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid statsbeskattningen. Skattebeloppet bestäms enligt statens progressiva inkomstskatteskala. Dessutom ska 5,85 procent betalas i tilläggsskatt för pensionsinkomst till den del pensionsinkomsten efter pensionsinkomstavdraget överskrider 47 000 euro. I fråga om den skatteskala som ska tillämpas vid beskattningen av förvärvsinkomst för varje enskilt skatteår föreskrivs årligen särskilt. 

Vid beskattningen för 2020 betalas till staten inkomstskatt på förvärvsinkomst enligt följande skala: 

Tabell 7. Inkomstskatteskala för 2020 

2.9.3.2  Kommunalskatt, kyrkoskatt och sjukförsäkringspremie

Fysiska personer och dödsbon ska för sin i kommunalbeskattningen beskattningsbara inkomst betala inkomstskatt till kommunen enligt den kommunala skattesatsen. Varje kommun bestämmer årligen sin egen skattesats i enlighet med 111 § i kommunallagen. Om den skattskyldiges beskattningsbara inkomst understiger 10 euro, påförs inte kommunalskatt. År 2020 varierar den kommunala skattesatsen mellan 17,0 och 23,5 procent. Den genomsnittliga skattesatsen är 19,97 Även om förvärvsinkomster beskattas enligt en proportionell skattesats vid kommunalbeskattningen gör avdragen i beskattningen även kommunalbeskattningen progressiv. Till följd av dessa avdrag skiljer sig de effektiva och nominella skattesatserna i kommunalbeskattningen från varandra. 

Kyrkoskatt betalas av medlemmar i de evangelisk-lutherska och ortodoxa församlingarna på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen. Varje församling bestämmer årligen sin egen kyrkoskattesats. År 2020 varierar kyrkoskattesatsen mellan 1,00 och 2,00 procent. 

En sjukförsäkringspremie betalas till Folkpensionsanstalten. Premien består av sjukförsäkringens sjukvårdspremie och sjukförsäkringens dagpenningspremie. År 2020 är sjukvårdspremien 0,68 procent av arbetsinkomsten och 1,65 procent av övriga förvärvsinkomster, t.ex. pensions- och förmånsinkomster. Kommunalskatteavdrag görs på betalningsgrunden för sjukvårdspremien. År 2020 är dagpenningspremien 1,18 procent av den skattepliktiga arbetsinkomsten, om det sammanlagda beloppet av den årliga löne- och arbetsinkomsten är minst 14 574 euro. Om det sammanlagda beloppet av löne- och arbetsinkomst är mindre än 14 574 euro, är dagpenningspremien 0,00 procent. Av företagare som har en företagarpensionsförsäkring, dvs. en FöPL-försäkring, tas premien ut på arbetsinkomsten. På företagares arbetsinkomst tas ut en förhöjd premie. Höjningen är 0,15 procentenheter, dvs. premien är 1,33 procent. För arbetsinkomst enligt lagen om pension för lantbruksföretagare (1280/2006) bestäms ingen förhöjd dagpenningspremie. Utöver sjukförsäkringspremien tas arbetspensionsförsäkringsavgift och arbetslöshetsförsäkringspremie ut på löneinkomsten. Social- och hälsovårdsministeriet svarar för lagstiftningen om försäkringspremier. 

2.9.3.3  Avdrag

Finlands skattesystem baserar sig på beskattning av nettoinkomster. Detta innebär att den skattskyldige har rätt att från sin beskattningsbara inkomst dra av utgifterna för inkomstens förvärvande och bibehållande på det sätt som anges i inkomstskattelagen. Utöver dessa s.k. naturliga avdrag innehåller skattesystemet andra avdrag som syftar till att genom beskattningen stödja en viss verksamhet eller som beviljas på sociala grunder. Till sådana avdrag hör t.ex. hushållsavdraget, rätten att delvis dra av räntor på bostadsskulder, invalidavdraget samt underhållsskyldighetsavdraget. Vårt skattesystem innehåller också vissa avdrag som syftar till att bestämma beskattningsnivån på olika förvärvsinkomster. På arbetsinkomster görs t.ex. ett arbetsinkomstavdrag och ett förvärvsinkomstavdrag vid kommunalbeskattningen. Dessa avdrag, som endast görs på arbetsinkomster, syftar till att främja sysselsättningen och utbudet på arbete genom att förbättra incitamenten att arbeta. På pensionsinkomst görs ett pensionsinkomstavdrag vid statsbeskattningen och ett pensionsinkomstavdrag vid kommunalbeskattningen. Syftet med dessa är att reglera skattebelastningen på pensionsinkomster bl.a. så att det inte enbart är personer med folkpension eller garantipension som betalar inkomstskatt. Grundavdraget i kommunalbeskattningen beviljas efter det att övriga avdrag gjorts från den skattepliktiga inkomsten i kommunalbeskattningen. Grundavdraget görs från alla förvärvsinkomster, dvs. förutom från arbets- och pensionsinkomster även från dagpenningsinkomster. Tyngdpunkten för ovannämnda avdrag ligger på låg- och medelinkomsttagare, vilket i kombination med statens progressiva inkomstskatteskala har lett till en stark skatteprogression och höga marginalskattesatser i förvärvsinkomstbeskattningen i Finland. 

Avdragen kan vara antingen avdrag från skatten eller avdrag från inkomsten. De naturliga avdragen och pensionsinkomstavdragen är exempel på avdrag från inkomsten. Avdragen minskar den beskattningsbara inkomsten, och därmed är avdragets verkningar för den skattskyldige beroende av inkomsternas storlek. Inkomstavdragens verkningar för de skatteskyldiga är också beroende av kommunalskattesatsen. Arbetsinkomstavdraget och hushållsavdraget är exempel på avdrag från skatten. Även den underskottsgottgörelse som bestäms på basis av ett underskott i kapitalinkomstslaget dras av från skatten på förvärvsinkomster. De verkningar som lika stora skatteavdrag har för den skattskyldige är i euro de samma på alla inkomstnivåer. De skatteavdrag, t.ex. arbetsinkomstavdrag, som görs är dock olika stora på olika inkomstnivåer. Nyttan av ett skatteavdrag kan också vara obefintlig, om den skatt som ska betalas är mindre än avdraget. 

De avdrag som syftar till att bestämma beskattningsnivån på olika förvärvsinkomster samt invalidavdraget behandlas närmare nedan. 

Arbetsinkomstavdrag

Enligt 125 § i inkomstskattelagen görs ett arbetsinkomstavdrag från den inkomstskatt på förvärvsinkomster som ska betalas till staten. Till den del avdraget överstiger beloppet av inkomstskatten på förvärvsinkomster till staten, görs avdraget från kommunalskatten, sjukförsäkringens sjukvårdspremie och kyrkoskatten enligt förhållandet mellan dessa skatter. Avdraget beräknas på den skattskyldiges skattepliktiga löneinkomst, förvärvsinkomst av annat arbete, uppdrag eller tjänst som utförts för annans räkning, bruksavgifter som anses utgöra förvärvsinkomst, utdelningar som ska beskattas som förvärvsinkomst, förvärvsinkomstandel av företagsinkomst som ska fördelas samt förvärvsinkomstandel av näringsverksamhet eller jordbruk för delägare i en sammanslutning. 

År 2020 utgör arbetsinkomstavdraget 12,5 procent av det belopp med vilket de inkomster som nämns ovan överstiger 2 500 euro. Avdraget är dock högst 1 770 euro. När den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst överstiger 33 000 euro, minskar avdraget med 1,84 procent av det belopp med vilket nettoförvärvsinkomsten överstiger 33 000 euro. Avdraget görs före andra avdrag från inkomstskatten. 

Förvärvsinkomstavdraget vid kommunalbeskattningen

Enligt 105 a § i inkomstskattelagen görs vid kommunalbeskattningen ett förvärvsinkomstavdrag vid kommunalbeskattningen från den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst. Avdraget räknas på den skattskyldiges skattepliktiga löneinkomst, förvärvsinkomst av annat arbete, uppdrag eller tjänst som utförts för en annans räkning, bruksavgifter som anses utgöra förvärvsinkomst, dividender som ska beskattas som förvärvsinkomst, förvärvsinkomstandel av företagsinkomst som ska fördelas samt förvärvsinkomstandel av näringsverksamhet eller jordbruk för delägare i en sammanslutning. 

År 2020 utgör avdraget 51 procent av det belopp med vilket de inkomster som nämns ovan överstiger 2 500 euro upp till ett inkomstbelopp av 7 230 euro och 28 procent av det belopp som överstiger detta. Avdraget är dock högst 3 570 euro. När den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst överstiger 14 000 euro, minskar avdraget med 4,5 procent av det belopp som nettoförvärvsinkomsten överstiger 14 000 euro med. 

Pensionsinkomstavdrag

Enligt 100 § i inkomstskattelagen görs vid statsbeskattningen ett pensionsinkomstavdrag från den skattskyldiges förvärvsinkomst. Fullt pensionsinkomstavdrag räknas ut så att det från full folkpension som har multiplicerats med talet 3,726 dras av den minsta beskattningsbara inkomsten enligt den progressiva inkomstskatteskalan, varefter återstoden avrundas uppåt till följande hela tio euro. Pensionsinkomstavdraget får dock inte överstiga pensionsinkomstens belopp. Om den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst är större än fullt pensionsinkomstavdrag, minskas avdraget med 38 procent av det belopp med vilket nettoförvärvsinkomsten överstiger det fulla pensionsinkomstavdraget. Då fullt pensionsinkomstavdrag vid statsbeskattningen räknas ut anses som full folkpension det belopp som under skatteåret har betalats till en ensamstående såsom full folkpension. 

Enligt 101 § i inkomstskattelagen ska det vid kommunalbeskattningen göras ett pensionsinkomstavdrag från en skattskyldig pensionstagares nettoförvärvsinkomst. Fullt pensionsinkomstavdrag räknas ut så att det från full folkpension som har multiplicerats med talet 1,346 dras av 1 480 euro, varefter återstoden avrundas uppåt till följande hela tio euro. Pensionsinkomstavdraget får dock inte överstiga pensionsinkomstens belopp. Om den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst är större än fullt pensionsinkomstavdrag, minskas avdraget med 51 procent av det överskjutande beloppet. 

Grundavdrag vid kommunalbeskattningen

Bestämmelser om grundavdraget vid kommunalbeskattningen finns i 106 § i inkomstskattelagen. Om en skattskyldig fysisk person har en nettoförvärvsinkomst som efter de andra avdragen från nettoförvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen inte överstiger 3 540 euro, ska detta belopp dras av från nettoförvärvsinkomsten. Om nettoförvärvsinkomstens belopp efter de ovan nämnda avdragen överstiger fullt grundavdrag, ska avdraget minskas med 18 procent av den överskjutande inkomsten. 

Studiepenningsavdrag vid kommunalbeskattningen

Om en skattskyldig har fått studiepenning enligt lagen om studiestöd (65/1994), ska från hans eller hennes nettoförvärvsinkomst göras studiepenningsavdrag vid kommunalbeskattningen. Avdragets fulla belopp är 2 600 euro, dock högst beloppet av studiepenningen. Avdraget minskas med 50 procent av det belopp som beloppet av den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst överstiger studiepenningsavdragets fulla belopp med. 

Invalidavdrag

Invalidavdraget beviljas vid både statsbeskattningen och kommunalbeskattningen och avdragets storlek bestäms i båda som en procentandel enligt invaliditetsgraden. Invaliditetsgraden anses vara 100 procent, om den skattskyldige har beviljats full invalidpension. Invalidavdraget är högst 440 euro vid kommunalbeskattningen och 115 euro vid statsbeskattningen. Vid statsbeskattningen beviljas avdraget från skatten och vid kommunalbeskattningen från andra förvärvsinkomster än pensionsinkomster. 

2.9.7.1  Nationell lagstiftning

Om offentliga samfunds ställning vid mervärdesbeskattningen föreskrivs i mervärdesskattelagen (1501/1993). I mervärdesskattelagen finns det bl.a. bestämmelser om statens, kommunens, samkommunens och landskapet Ålands skattskyldighet. På en samkommun och landskapet Åland tillämpas samma bestämmelser som på en kommun. 

Offentliga samfund är i regel skattskyldiga som en enda enhet. Statens och kommunens inrättningar utgör därmed i mervärdesskattehänseende i regel en del av det offentliga samfundet. Överlåtelse av varor och tjänster mellan inrättningarna betraktas således inte som en beskattningsbar transaktion vid mervärdesbeskattningen, utan som den skattskyldiges interna verksamhet. Statliga affärsverk och vissa med dem jämförbara inrättningar är separata skattskyldiga enligt mervärdesskattelagen. Däremot utgör kommunala affärsverk en del av kommunen vid mervärdesbeskattningen. En samkommun är en separat skattskyldig i förhållande till de kommuner som hör till den. 

För att säkerställa neutraliteten i beskattningen ska de offentliga samfunden betala skatt enligt de allmänna principerna för mervärdesbeskattningen. Verksamhet som offentliga samfund bedriver i form av rörelse är alltså skattepliktig i samma utsträckning som andra aktörers verksamhet. Merparten av den verksamhet som offentliga samfund bedriver är dock skattefri. Myndighetsverksamhet som offentliga samfund bedriver står utanför mervärdesbeskattningen, och anses inte ske i form av rörelse. Även annan verksamhet som bedrivs av offentligt samfund än myndighetsverksamhet kan stå utanför mervärdesbeskattningen därför att den inte bedrivs i form av rörelse. En del av den verksamhet som bedrivs av offentliga samfund, såsom hälso- och sjukvård samt socialvård, omfattas av de uttryckliga bestämmelserna om skattefrihet i mervärdesskattelagen. 

Eftersom kommunerna i enlighet med de allmänna bestämmelserna i mervärdesskattelagen är skattskyldiga för rörelsemässig försäljning av varor och tjänster, har de i likhet med andra skattskyldiga rätt att dra av den skatt som ingår i anskaffningar som gjorts för den skattepliktiga verksamheten. 

Merparten av kommunernas verksamhet är annan verksamhet än skattepliktig rörelse. Myndighetsverksamhet som bedrivs av kommunen och vissa andra funktioner står utanför tillämpningsområdet för mervärdesskattelagen. Bland annat den social- och hälsovårdsverksamhet som kommunerna är ansvariga att ordna är skattefri. 

Utan specialbestämmelser skulle det skattemässigt bli fördelaktigare för kommunerna att själva producera olika slags stödtjänster som används inom den skattefria verksamheten, som står utanför mervärdesbeskattningen, än att köpa dessa tjänster av utomstående i form av skattepliktiga tjänster. Sådana tjänster är bl.a. transport-, tvätteri-, städ-, vakt-, avfallshanterings- och it-tjänster. För att förhindra uppkomsten av en ekonomiskt och verksamhetsmässigt sett betydande konkurrenssnedvridning mellan de tjänster som kommunen producerar själv och de tjänster som kommunen köper beviljades kommuner i samband med övergången till mervärdesskattesystemet rätt att i återbäring få den skatt som ingår i anskaffningar som gjorts för skattefri verksamhet som står utanför mervärdesbeskattningen. Till följd av detta inverkar mervärdesskatten inte på kommunens val av upphandlingskanal. 

Inom det nuvarande systemet har kommuner även rätt att få återbäring av skatten på skattefria anskaffningar inom hälso- och sjukvård och socialvård. Det kan i praktiken vara fråga om upphandling från den privata sektorn av enskilda skattefria tjänster inom hälso- och sjukvård eller socialvård eller t.ex. upphandling av en mera omfattande skattefri tjänstehelhet inom hälso- och sjukvården. Återbäringen uppgår till 5 procent av varans eller tjänstens inköpspris eller ett annat motsvarande värde, vilket motsvarar den dolda mervärdesskattekostnad som i snitt ingår i priset på skattefria tjänster som köpts från den privata sektorn. Utan någon återbäringsrätt skulle priset på en skattefri tjänst som en privat aktör erbjuder kommunen vara högre än kostnaderna för motsvarande tjänst som kommunen själv producerat. Prisskillnaden skulle motsvara den skatt som inte kan dras av. På grund av systemet med återbäring ingår i kostnaderna för tjänster som kommunen själv producerat inte någon mervärdesskattekostnad i upphandlingssituationer. 

Från och med ibruktagandet av det nuvarande återbäringssystemet har avsikten varit att ett belopp som motsvarar mervärdesskatteåterbäringarna blir överfört som kostnad för kommunsektorn. Trots att ersättandet av den mervärdesskatt som ingår i anskaffningarna tekniskt har genomförts inom ramen för mervärdesskattesystemet, innebär detta inte att en kommun skulle ha avdragsrätt enligt mervärdesskattesystemet. För närvarande har återkrav av återbäringar från kommunsektorn genomförts genom att en kostnad som motsvarar återbäringarna beaktas som en faktor som sänker kommunernas utdelning av samfundsskatten samt statsandelarna. 

Även annan än rörelsemässig verksamhet och skattefri verksamhet som staten bedriver berörs av ett motsvarande problem när det gäller anskaffningsneutraliteten som verksamheten inom den kommunala sektorn. Mervärdesskattens neutralitet när det gäller statens anskaffningar förbättras inom ramen för statens budgetförfarande. Statens ämbetsverk får ersättning för den skatt som ingår i anskaffningarna av medel som reserverats för ändamålet under ett moment i statsbudgeten. Till följd av detta förfarande påverkar mervärdesskatten inte valet av upphandlingsform. 

2.9.7.2  Europeiska unionens lagstiftning

En gemensam skattebas och skattesatsstruktur inom mervärdesskattesystemen för EU:s medlemsstater har fastställts genom rådets direktiv 2006/112/EG av den 28 november 2006 om ett gemensamt system för mervärdesskatt, nedan mervärdesskattedirektivet. 

Enligt artikel 9 i mervärdesskattedirektivet anses den som självständigt bedriver en ekonomisk verksamhet, oberoende av dess syfte, vara en beskattningsbar person. Enligt direktivet ska överlåtelse av varor och tjänster i form av ekonomisk verksamhet vara skattepliktig, om det inte har föreskrivits något undantag från skattepliktigheten. Enligt mervärdesskattedirektivet ska offentligrättsliga organ anses som beskattningsbara personer när det gäller andra verksamheter än sådana som de bedriver i sin egenskap av offentliga myndigheter enligt samma principer som andra aktörer. 

I artikel 13 i direktivet finns bestämmelser om den skattemässiga behandlingen av sådan verksamhet som ett offentligrättsligt organ bedriver i egenskap av myndighet. Enligt artikeln ska offentligrättsliga organ inte anses som beskattningsbara personer när det gäller verksamheter som de bedriver i sin egenskap av offentliga myndigheter, även om de i samband härmed uppbär avgifter, arvoden, bidrag eller betalningar. Offentligrättsliga organ ska dock ändå anses som beskattningsbara personer med avseende på dessa verksamheter om det skulle leda till en betydande snedvridning av konkurrensen ifall de behandlades som icke beskattningsbara personer. Offentligrättsliga organ ska i vart fall vara beskattningsbara personer när det gäller de verksamheter som anges i bilaga I till direktivet, såvida dessa inte bedrivs i försumbart liten skala. 

I artiklarna 132–134 i kapitel 2 i mervärdesskattedirektivet föreskrivs det om undantag från skatteplikt för vissa verksamheter av hänsyn till allmänintresset. Undantagen gäller bl.a. hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, samt socialvård. Enligt direktivet ska medlemsstaterna i den nationella lagstiftningen närmare precisera tillämpningsområdet för undantagen. 

Enligt mervärdesskattedirektivet ska offentligrättsliga organ när de bedriver ekonomisk verksamhet betala skatt för varor och tjänster som de använder för eget bruk enligt samma principer som övriga aktörer. Medlemsstaterna får enligt artikel 27 i direktivet på frivillig basis, för att hindra snedvridning av konkurrensen, med tillhandahållande av tjänster mot ersättning likställa en beskattningsbar persons utförande av tjänster för rörelsens behov, om full avdragsrätt för mervärdesskatten på tjänsterna inte skulle ha varit förelegat om de hade tillhandahållits av en annan beskattningsbar person. 

2.10.1.1  Tillsynsmyndigheterna och deras uppgifter

Regionförvaltningsverken styr och övervakar inom sina verksamhetsområden socialvården, folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården samt den privata hälso- och sjukvården och den privata socialservicen samt yrkesutövningen i fråga om yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården. 

I speciallagstiftningen om social- och hälsovården ingår mer än 100 bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter. Styrningen av regionförvaltningsverkens verksamhet i anknytning till dessa uppgifter hör till social- och hälsovårdsministeriet. 

Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) är ett centralt ämbetsverk under social- och hälsovårdsministeriet. Enligt lagen om Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (669/2008) har Valvira som ansvarsområde att genom styrning och tillsyn främja tillgodoseendet av rättsskyddet och tjänsternas kvalitet inom social- och hälsovården samt hanteringen av hälsorisker i livsmiljön och hos befolkningen. Verket ska sörja för den tillståndsförvalting, styrning och tillsyn som verket har enligt social- och hälsovårdslagstiftningen. Dessutom ska Valvira sköta de uppgifter som det har enligt bestämmelser i lagstiftningen om abort, sterilisering, assisterad befruktning och adoption samt uppgifter som det har enligt någon annan lag eller förordning. Verket ska dessutom sköta de uppgifter som med stöd av social- och hälsovårdslagstiftningen hör till dess ansvarsområde och som social- och hälsovårdsministeriet ålägger verket. 

Valvira, som är underställt social- och hälsovårdsministeriet, styr regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen av och tillsynen över socialvård, folkhälsoarbete, specialiserad sjukvård och privat hälso- och sjukvård och socialservice. Bestämmelser om arbetsfördelningen mellan Valvira och regionförvaltningsverken vid styrningen och tillsynen ingår i flera lagar som gäller den offentliga och privata social- och hälsovården. 

För tillsynen över social- och hälsovården ansvarar främst regionförvaltningsverken, medan Valvira behandlar ärenden som särskilt anges i lag. Valvira styr och övervakar socialvården och folkhälsoarbetet i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, ärenden som har samband med andra tillsynsärenden som behandlas vid Valvira, eller ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla. 

Tillsynen över social- och hälsovården är till sin karaktär laglighetsövervakning och dess primära syfte är att säkerställa att verksamheten uppfyller kraven i lagstiftningen. Tillsynen säkerställer och främjar också genomförandet av organisationernas egen tillsyn. Varje organisation leder själv sin egen verksamhet och har själv det primära ansvaret för att följa och övervaka den egna verksamheten. Tillsynen främjar även rättsskyddet för de yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården som arbetar i organisationen i fråga. 

Genom tillsynen och styrningen i samband med den tryggas och främjas tjänsternas kvalitet samt klient- och patientsäkerheten. Syftet är att redan på förhand förhindra att förhållanden och praxis som äventyrar klient- och patientsäkerheten uppstår. Styrningen kan också kallas förhandstillsyn. Den inbegriper bl.a. rådgivning, information, styrningsbesök i de verksamhetsenheter som övervakas och utbildningsverksamhet. Genom en väl fungerande styrning går det ofta att undvika att tillsynsmyndigheterna genom tillsyn i efterhand eller genom ålägganden måste ingripa i verksamheten vid verksamhetsenheten i fråga. 

Den organisationstillsyn som utövas av regionförvaltningsverken och Valvira kan i praktiken fokusera på t.ex. om organisationen har tillräckliga planer och instruktioner som säkerställer kvalitetsledningen och klient- och patientsäkerheten, eller t.ex. på om de utfärdade anvisningarna om förfaringssätt och instruktionerna uppfyller kraven enligt lagstiftningen. Tillsynen kan även fokusera bl.a. på att genomförandet av läkemedelsbehandling eller hanteringen av klient- och patientuppgifter är ändamålsenlig i organisationen, eller på tillgången till vård eller omsorg och andra frågor som rör klientens eller patientens rättigheter. 

2.10.1.2  Metoder och påföljder inom myndighetstillsynen

Valvira och regionförvaltningsverken kan vid behov göra inspektioner i lokaler hos producenter av socialservice och hos självständiga yrkesutövare och verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser om inspektionerna finns i 55 § i 1982 års socialvårdslag, 75 § i specialomsorgslagen, 42 § i folkhälsolagen, 51 § i lagen om specialiserad sjukvård, 33 a § i mentalvårdslagen, 17 § i lagen om privat socialservice (922/2011) och i 17 § i lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990). Enligt dessa bestämmelser kan verksamheten och de verksamhetsenheter och lokaler som används vid ordnandet av verksamheten inspekteras när det finns grundad anledning att förrätta en inspektion. Valvira kan dessutom av grundad anledning ålägga regionförvaltningsverket att förrätta en inspektion. 

Om brister eller andra missförhållanden som äventyrar klient- eller patientsäkerheten upptäcks i ordnandet eller genomförandet av verksamheten eller om verksamheten strider mot lagstiftningen om den, kan Valvira eller regionförvaltningsverket meddela ett föreläggande om att bristerna ska avhjälpas eller missförhållandena undanröjas. Föreläggandet kan förenas med vite eller med hot om att verksamheten avbryts eller att användningen av en verksamhetsenhet eller en del av den eller av en anordning förbjuds. Om klient- eller patientsäkerheten så kräver, kan det även bestämmas att verksamheten omedelbart ska avbrytas, eller att användningen av en verksamhetsenhet, en del av den eller av en anordning förbjudas omedelbart. Ett tillstånd som beviljats en privat socialservice- eller hälso- och sjukvårdsproducent kan även helt eller delvis återkallas vid väsentlig överträdelse av lag i verksamheten. Till följd av ett felaktigt förfarande eller en försummelse som Valvira eller regionförvaltningsverket konstaterat kan de i lindrigare fall ge en anmärkning till den organisation som ordnar eller genomför den berörda verksamheten eller till den person som ansvarar för verksamheten eller uppmärksamgöra den övervakade på att verksamheten ska ordnas på behörigt sätt och att god förvaltningssed ska iakttas. 

Tillsynsärenden kan inledas t.ex. på basis av klienternas, patienternas eller deras anhörigas anmälningar eller klagomål, på basis av information från andra myndigheter, till följd av anmälningar från apotek, yrkesutbildade personers arbetsgivare, chefer eller domstolar samt på basis av olika myndigheters begäranden om utlåtande. Valvira och regionförvaltningsverken kan även börja utreda ett ärende på eget initiativ. 

Bestämmelser om behandlingen av en förvaltningsklagan finns i förvaltningslagen. Enligt förvaltningslagen ska en förvaltningsklagan som gäller en omständighet som ligger mer än två år tillbaka i tiden inte prövas, om det inte finns särskilda skäl till det. Om anmärkning inte har framställts i ett ärende, och tillsynsmyndigheten bedömer att det är lämpligast att behandla ett klagomål som en anmärkning, får myndigheten enligt klientlagen och patientlagen överföra ärendet till den verksamhetsenhet som klagomålet gäller. Verksamhetsenheten ska underrätta den överförande tillsynsmyndigheten om svaret på det överförda ärendet. 

Antalet tillsynsärenden som Valvira och regionförvaltningsverken handlägger inom hälso- och sjukvården har kontinuerligt ökat. Vid Valvira inleddes 2018 totalt 1080 tillsynsärenden inom hälso- och sjukvården och 1048 tillsynsärenden inom socialvården. Dessutom har Valvira lämnat över anmälningar som gjorts till Valvira för behandling vid regionförvaltningsverken. 

2.10.1.3  Egenkontroll

Vid tillsynen över social- och hälsovårdstjänsterna framhävs tjänsteanordnarnas och tjänsteproducenternas eget ansvar för att verksamheten är ändamålsenlig och för kvaliteten på de tjänster som de ordnar eller producerar samt för klient - och patientsäkerheten. Tjänsternas kvalitet och klient- och patientsäkerheten kan förbättras genom riskanalys, förbättrade omsorgs- och vårdprocesser och strukturer för verksamheten samt genom att man tar lärdom av avvikelser. Detta förutsätter att egenkontroll utförs vid verksamhetsenheterna inom social- och hälsovården. 

Grundtanken med planen för egenkontroll är att en skriftlig plan har utarbetats för verksamhetsenheten med hjälp av vilken missförhållanden i fråga om tjänster för en patient eller klient och situationer som medför osäkerhet och risker beträffande huruvida en tjänst ska lyckas kan identifieras, förebyggas och åtgärdas snabbt. Egenkontrollen baserar sig på riskhantering i verksamhetsenheten, där serviceprocesserna utvärderas med avseende på kvaliteten och klient- och patientsäkerheten.  

För närvarande föreskrivs det om egenkontroll i 47 § i socialvårdslagen, 8 § i hälso- och sjukvårdslagen och 23 § i äldreomsorgslagen. Enligt 47 § i socialvårdslagen ska en verksamhetsenhet inom socialvården eller en annan aktör som ansvarar för den samlade verksamheten göra upp en plan för egenkontroll för att säkerställa socialvårdens kvalitet, säkerhet och ändamålsenlighet. Syftet med planen är att för sin del stödja socialvårdspersonalen vid tillhandahållandet av högklassiga, säkra och ändamålsenliga tjänster, främja utvecklingen av verksamheten, göra det möjligt att ingripa i missförhållanden tidigare och förebygga behovet av rättsskydd i efterhand. Egenkontrollen bör vara en del av hela personalens dagliga verksamhet. Enligt 8 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska en kommunal verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården göra upp en plan för kvalitetsledningen och för hur patientsäkerheten tillgodoses. I planen ska samarbetet med serviceproducenterna inom socialvården beaktas i syfte att främja patientsäkerheten. Också i 6 § i lagen om privat socialservice föreskrivs det om egenkontroll. 

2.13.1.1  Allmänt

Kommunernas och samkommunernas egendom i anslutning till social- och hälsovården finns i nästan alla poster i kommunens balansräkning. Byggnader, markområden, fasta konstruktioner och anordningar samt maskiner och inventarier, inklusive bl.a. möbler, datakommunikationsutrustning samt t.ex. produkter för hälso- och sjukvård, ingår i de materiella tillgångarna bland bestående aktiva. I denna balanspost ingår också pågående nyanläggningar och förskottsbetalningar, t.ex. byggprojekt eller anskaffning av utrustning som den specialiserade sjukvården kräver och som medför betydande kostnader. I markområden ingår förutom bebyggda tomter också eventuella obebyggda markområden. I de immateriella tillgångarna bland bestående aktiva ingår bl.a. utgifter för anskaffning av informationssystem samt licensrättigheter. 

En betydande del av den egendom som används inom social- och hälsovården inom kommunsektorn är aktier och andelar i olika sammanslutningar. Dessa är samkommunsandelar samt aktier i fastighetsaktiebolag och bolag som producerar social- och hälsovårdstjänster. I egendomen ingår också läkemedel och andra förbrukningsartiklar som används i hälso- och sjukvården. 

Enligt värderings- och periodiseringsbestämmelserna i 5 kap. i bokföringslagen ska materiella och immateriella tillgångar antecknas i bokföringen till sin anskaffningsutgift. Utgiften för anskaffning av materiella tillgångar som hör till bestående aktiva aktiveras och kostnadsförs som avskrivningar under sin verkningstid, varvid bokföringsvärdet i balansräkningen (det s.k. balansvärdet) blir den oavskrivna anskaffningsutgiften som differens mellan anskaffningsutgiften och avskrivningen. 

2.13.1.2  Byggnader

Fastigheterna inom social- och hälsovården har beskrivits i en utredning som Nordic Healthcare Group (NHG) publicerade i september 2016 (Selvitys kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa). Enligt NHG:s utredning uppgår ytan för fastigheter som används inom social- och hälsovården till sammanlagt ca 14 miljoner m². I siffran ingår alla fastigheter som används inom social- och hälsovården oavsett vem som äger dem, dvs. utöver kommunsektorns fastigheter även fastigheter som ägs av privata aktörer, företag och stiftelser samt staten. Utredningen bygger på uppgifterna i Befolkningsregistercentralens fastighetsdatabas. Ägandet av hela fastighetsbeståndet (ca 14 miljoner m2) fördelar sig enligt tillgängliga uppgifter som följer: 

Tabell 9: Ägande av social- och hälsovårdsbyggnader 

Kommunsektorn, dvs. kommuner, samkommuner samt sammanslutningar som kontrolleras av en kommun eller samkommun, äger alltså ca 8,9 miljoner m2, dvs. ca 60 % av det fastighetsbestånd som används inom social- och hälsovården. Av detta äger sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten ca 2,166 miljoner m2, dvs. ca 24 %. Kommuner och s.k. frivilliga samkommuner för social- och hälsovården samt företag som kontrolleras av dessa äger sammanlagt ca 6,8 miljoner m², dvs. ca 76 %. 

Statistiken visar att byggnaderna i anslutning till social- och hälsovården sannolikt utgör ca 20 procent av hela byggnadsbeståndet inom kommunsektorn och att deras balansvärde uppgår till ca 6–6,5 miljarder euro. Av denna summa står samkommunerna för sjukvårdsdistrikten för ca 2,3 miljarder euro. I NHG:s ovan nämnda utredning uppskattades också värdet på det fastighetsbestånd inom social- och hälsovården som ägs av kommuner och andra samkommuner än sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt. Som värderingsmetod användes en s.k. avskriven återanskaffningskostnad. Med denna metod uppskattades värdet på det byggnadsbestånd inom social- och hälsovården som ägs av kommuner och andra samkommuner till ca 4,2 miljarder euro. De avskrivningar och nedskrivningar som gäller byggnadsegendomen beskriver till viss del också den andel som byggnadsegendomen utgör av kommunernas och samkommunernas egendom. I fråga om social- och hälsovården utgör dessa ca 14,5 procent av alla avskrivningar inom kommunsektorn. 

Enligt Maakunnan tilakeskus Oy:s utredning var år 2019 av det byggnadsbestånd som används inom social- och hälsovården 8,6 procent byggda för mindre än 10 år sedan, 6,8 procent för 10–20 år sedan, ca 52,0 procent för 20–50 år sedan och 32,6 procent för över 50 år sedan. Granskningen inbegrep inte samkommunernas lokaler. 

I synnerhet samkommuner för sjukvårdsdistrikt äger även till våningsytan mycket stora byggnader som inte längre används aktivt eller fullt ut inom social- och hälsovården. 

Den andel som byggnadsbeståndet i anslutning till social- och hälsovården utgör i kommunernas balansräkningar varierar kraftigt. På andelen inverkar i betydande utsträckning hur kommunen har ordnat sin primärvård. Om kommunen är med i en samkommun för primärvård, äger samkommunen i regel även byggnadsbeståndet. 

Av de byggnader som används inom social- och hälsovården i kommuner och andra samkommuner än sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt är enligt NHG:s utredning ca 22 procent äldreboenden och ca 21 procent hälsocentraler. Ungefär lika många, dvs. ca 20 procent, används enligt statistiken som sjukhus. Den näst största andelen, dvs. ca 12 procent, används för boende, dvs. t.ex. servicehus. Resten fördelar sig mellan socialväsendets byggnader och olika specialinrättningar. 

2.13.1.3  Markområden

Största delen av det byggnadsbestånd som ägs av kommunerna och som används inom social- och hälsovården finns på markområden som kommunen själv äger. Samkommunernas byggnader finns både på markområden som ägs av samkommunerna och på markområden som ägs av deras medlemskommuner. Dessutom äger många samkommuner även markområden som inte har någon direkt anknytning till den egentliga serviceverksamheten inom social- och hälsovården. Sådana områden är t.ex. rekreationsområden. 

2.13.1.4  Aktier och andelar

En växande andel av den egendom som hänför sig till serviceproduktionen inom social- och hälsovården i kommuner och samkommuner är aktier och andelar. Statistikuppgifterna ger dock inte någon heltäckande information om vilken andel av aktierna och andelarna i kommunernas balansräkningar som hänför sig till produktionen av social- och hälsovårdstjänster. Exakta uppgifter fås endast genom att granska respektive kommuns balansuppgifter. När det gäller samkommuner är situationen en annan, eftersom samkommunens egendom i princip är avsedd för verksamhet enligt grundavtalet för samkommunen oberoende av typ av egendom. Om en byggnad ägs av kommunens eller samkommunens dotter- eller intressesammanslutning fungerar den egentliga produktionen av social- och hälsovårdstjänster i de lokaler som bolagen äger på basis av hyresavtal. 

Utöver fastighets- och bostadsaktiebolag äger kommunerna och samkommunerna antingen majoriteten eller andelar i olika bolag som stöder eller producerar social- och hälsovårdstjänster, såsom laboratorie- och bilddiagnostikbolag, bolag inom företagshälsovården, bolag som tillhandahåller kostservice, städtjänster och lokalservice samt bl.a. regionala IKT-bolag. 

Många kommuner och samkommuner deltar också i verksamhet som ordnas i enlighet med stiftelselagen. Placeringar i stiftelsernas grundkapital är dock inte sådana tillgångsposter som kan jämföras med ägarandelar och de syns inte i kommunens balansräkning. 

2.13.1.5  Maskiner, produkter och omsättningstillgångar

Kommunerna och samkommunerna äger en stor mängd maskiner och produkter som används för social- och hälsovårdstjänsterna samt lös egendom som kan betraktas som omsättningstillgångar, såsom läkemedel och anordningar som används i hälso- och sjukvården. I kommunernas balansräkningar varierar denna tillgångspost i synnerhet beroende på om kommunen själv ordnar primärvården eller om den har ordnats tillsammans med andra kommuner. Uppgifter om sådana tillgångar kan i regel hittas endast i respektive kommuns bokslutsuppgifter och genom att särskilt undersöka tillgångsposterna. I fråga om samkommunerna är situationen en annan, eftersom samkommunens maskiner, produkter och omsättningstillgångar i sin helhet kan anses hänföra sig till den verksamhet som avses i grundavtalet för samkommunen. 

2.13.2.1  Allmänt

Räddningsverkens egendom kan till största delen särskiljas från kommunernas egendom, eftersom merparten av räddningsverken är bokföringsmässigt avskilda enheter. Av de regionala räddningsverken är tio en kommunal balansenhet, åtta är ett kommunalt affärsverk enligt kommunallagen, ett är en kommuns resultatenhet och ett är en kommuns nettoenhet, ett är en samkommuns nettoenhet och ett är en samkommuns affärsverk. 

Enligt bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick kommunernas sammanlagda betalningsandel för de regionala räddningsverken till 413 miljoner euro. Kommunernas betalningsandelar för räddningsverken varierade mellan 59 och 104 euro per invånare. Summan inbegriper kommunernas betalningsandelar för omkostnader. I betalningsandelarna ingår inte prehospital akutsjukvård. I bokslutsuppgifterna ingår inte sådana investeringar i räddningsväsendet som finansieras av staten och som har överlåtits till räddningsverken. 

2.13.2.2  Fastigheter och lokaler

Enligt en utredning som gjordes i december 2015 har räddningsverken sammanlagt 834 byggnader i användning. Av dessa äger kommunerna 603, avtalsbrandkårerna 170, privata aktörer 46 och andra aktörer 15 byggnader. De sammanlagda hyreskostnaderna på basis av de hyresavtal som ingåtts om lokalerna uppgick till 62,1 miljoner euro enligt bokslutsuppgifterna för 2019. Enligt utredningen har räddningsverken utöver byggnaderna även 26 övningsområden. 

2.13.2.3  Materiel

Räddningsverkens ekonomiskt mest betydelsefulla materiel består av fordon och farkoster. Enligt uppgifterna för 2019 förfogar räddningsverken över cirka 4 100 fordon, där även bl.a. ambulanser och släckningsbilar ingår. En del av fordonen är leasingfordon. Räddningsverken har dessutom ca 800 farkoster. Som övrig materiel har räddningsverken olika släpvagnar och containrar, snöskotrar, hydrokoptrar, helikoptrar och fjärrstyrda luftfartyg. 

Det sammanlagda balansvärdet för det materiel som räddningsväsendet äger uppgick enligt bokslutet för 2019 till ca 85 miljoner euro. Räddningsväsendets nettoinvesteringar 2019 uppgick till 10,4 miljoner euro och avskrivningarna till 18 miljoner euro. 

2.13.3.1  Allmänt

Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick det sammanlagda lånebeståndet för den kommunala ekonomin, dvs. kommunerna och samkommunerna, i Fastlandsfinland vid utgången av 2019 till cirka 23,1 miljarder euro. Av det sammanlagda lånebeståndet utgjorde kommunernas andel ca 18,4 miljarder euro och samkommunernas andel 4,7 miljarder euro. Kommunsektorns lånebestånd behandlas närmare i avsnitt 2.13.3. 

Kommunernas upplåning är inte så att säga öronmärkt. Detta innebär att fullmäktige i samband med beslutsfattandet inte specificerar vilken andel av tilläggslånen som hänför sig t.ex. till investeringar i social- och hälsovården eller räddningsväsendet eller till något annat angivet behov av finansiering. Det är alltså inte i praktiken möjligt att särskilja skuldbelopp för byggnader eller andra tillgångsposter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet från kommunens övriga lånebestånd utan djupgående och grundlig analys av kommunens beslutshistorik, utvecklingen av lånebeståndet och genomförandet av investeringar. 

Största delen av de lån som samkommunerna för social- och hälsovård upptar föranleds av finansieringen av investeringar. I vissa samkommuner med störst underskott föranleds en del av upplåningen av ett underskott i driftsekonomin. Frågan behandlas närmare i avsnitt 2.7.7. 

Det är alltså inte i praktiken möjligt att särskilja skuldbelopp för byggnader eller andra tillgångsposter inom social- och hälsovården från kommunens övriga lånebestånd utan djupgående och grundlig analys av kommunens beslutshistorik, utvecklingen av lånebeståndet och genomförandet av investeringar. 

2.13.3.2  Kommunernas garanticentral och Kommunfinans Abp

Enligt 1 § i lagen om Kommunernas garanticentral (487/1996) är Kommunernas garanticentral en offentligrättslig anstalt vars syfte är att trygga och utveckla en gemensam medelsanskaffning för kommunerna. För att detta syfte ska nås kan garanticentralen på det sätt som föreskrivs i 1 a § i den lagen bevilja garantier för sådan medelsanskaffning till kreditinstitut som direkt eller indirekt ägs av kommunerna eller lyder under kommunernas bestämmanderätt att medlen lånas ut till kommuner och samkommuner samt sammanslutningar som helt ägs av kommunerna eller helt lyder under deras bestämmanderätt. Garanticentralen kan bevilja garantier även för sådan medelsanskaffning till kreditinstitut som avses i lagens 1 § att medlen lånas ut till sammanslutningar som anges av statliga myndigheter och som hyr ut eller producerar och håller bostäder på sociala grunder, eller till sammanslutningar som lyder under sådana sammanslutningars bestämmanderätt. 

För närvarande finns det ett sådant i lagen avsett kreditinstitut som direkt eller indirekt ägs av kommunerna eller lyder under kommunernas bestämmanderätt, nämligen Kommunfinans Abp. Den ägs av kommunerna, Keva och staten. Av de lån som samkommunerna för sjukvårdsdistrikten har är en betydande del för närvarande lån som beviljats av Kommunfinans Abp. Dessutom har sjukvårdsdistrikten leasingavtal som ingåtts med Kommunfinans Abp med tanke på olika slag av investeringar i lokaler och produkter samt ett stort antal derivatavtal. Saken behandlas mera ingående i avsnitt 4.2.1.5.8 i propositionen. 

Medlemssamfund i garanticentralen är enligt 2 § i lagen om Kommunernas garanticentral de kommuner som var medlemssamfund i garanticentralen den 1 januari 2007. Andra kommuner kan ansluta sig till garanticentralen genom ett skriftlig meddelande till garanticentralens styrelse. En kommun som är medlem i garanticentralen kan inte utträda ur den och en kommun som blir medlem i garanticentralen är ansvarig för garanticentralens förbindelser på samma sätt som de kommuner som blev medlemmar i garanticentralen när den inrättades. Enligt 10 § i lagen svarar medlemssamfunden tillsammans för finansieringen av garanticentralens utgifter och förbindelser, om dessa inte annars kan täckas, i proportion till invånarantalet. 

Bestämmelserna i 1 och 1 a § i lagen om Kommunernas garanticentral och som följd av dem Kommunfinans Abp:s lånevillkor medför att krediter som beviljas av Kommunfinans Abp inte utan lagstiftningsåtgärder kan överföras till sådana aktörer, i fråga om vilka garanticentralen enligt nämnda bestämmelser inte kan bevilja garanti för sådan medelsanskaffning till kreditinstitut där medlen lånas ut till aktörerna i fråga. 

2.13.5.1  Ekonomin i samkommunerna för social- och hälsovården

Sjukvårdsdistrikten är de största samkommunerna för social- och hälsovård om man ser till driftsekonomin, antalet anställda och egendomen. Enligt bokslutsuppgifterna uppgick sjukvårdsdistriktens verksamhetsintäkter 2019 till sammanlagt ca 11,3 miljarder euro och verksamhetskostnaderna till sammanlagt 11,0 miljarder euro. Verksamhetskostnaderna för det största sjukvårdsdistriktet, dvs. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, uppgick till ca 2,409 miljarder euro och för det minsta sjukvårdsdistriktet, dvs. Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, till ca 128,7 miljoner euro. 

År 2019 uppgick lånebeståndet för samkommunerna i Fastlandsfinland enligt de preliminära bokslutsuppgifterna till 4,7 miljarder euro, vilket innebär att samkommunernas lånebestånd var ca 850 euro/invånare. Av samkommunernas lånebestånd hade samkommunerna för sjukvårdsdistrikten en andel på ca 2,8 miljarder euro. Samkommunernas relativa skuldsättningsgrad vid utgången av 2019 var 44,6 procent och soliditeten 33,5 procent. Den relativa skuldsättningsgraden i samkommunerna för sjukvårdsdistrikt varierade mellan 15,5 och 138,2 procent och soliditeten mellan 6,9 och 47,2 procent. Samkommunerna i Fastlandsfinland hade i balansräkningen för 2019 byggnader till ett värde av 3,945 miljarder euro, varav 2,553 miljarder euro i samkommuner för sjukvårdsdistrikt. Av alla samkommuner för social- och hälsovården hade samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt mest lån (527 miljoner euro) och samkommunen för Mellersta Finlands sjukvårdsdistrikt näst mest lån (434 miljoner euro) och vid utgången av 2019. 

En del av samkommunerna för social- och hälsovård uppvisar ett betydande underskott. De största underskotten i balansräkningarna för samkommunerna för social- och hälsovård på basis av de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 (1000 €): 

Tabell 11: De största underskotten för samkommunerna för social- och hälsovård i boksluten för 2019 (1 000 €) 

Koncernstrukturen hos samkommunerna för social- och hälsovård har behandlats ovan i avsnitt 2.7.6.4. 

2.13.5.2  Upplösning av samkommuner för social- och hälsovård

När en samkommuns ansvar för ordnandet av tjänster överförs till en annan aktör som ordnar tjänster, ska samkommunen i regel upplösas eller dess grundavtal ändras i överensstämmelse med de nya uppgifter för samkommunen som eventuellt blivit kvar. 

Enligt 56 § i kommunallagen ska det i grundavtalet för en samkommun bestämmas om medlemskommunernas andelar i samkommunens tillgångar och deras ansvar för samkommunens skulder samt om annat som gäller samkommunens ekonomi. I grundavtalet ska det också bestämmas om förfarandet vid upplösning och likvidation av samkommunen samt om ställningen för en medlemskommun som utträder ur samkommunen och för de medlemskommuner som fortsätter verksamheten. I bokföringslagen eller någon annan lagstiftning ingår inte några bestämmelser om upplösning av en samkommun, utan upplösning är ett avtalsärende mellan medlemskommunerna som förutsätter beslut av medlemskommunernas fullmäktige. 

Medlemskommunens andel i en samkommun är den post som hör till medlemskommunens balansräkning. I medlemskommunernas balansräkningar (aktier och andelar i form av placeringar) framställs anskaffningsutgifterna för samkommunsandelarna. Anskaffningsutgiften i medlemskommunens balansräkning och medlemskommunens andel av samkommunens grundkapital motsvarar inte nödvändigtvis varandra. En eventuell skillnad realiseras i samband med att en samkommun upplöses och inverkar på resultatet i kommunens bokslut. Dessa skillnader borde dock inte vara av betydande storlek. 

Senast när samkommunerna upplöses måste medlemskommunerna svara för sin andel av samkommunens underskott. Ansvarsförhållandena mellan medlemskommunerna vid täckandet av underskott grundar sig på bestämmelserna i grundavtalen för samkommunerna. I regel svarar medlemskommunerna för samkommunens underskott i förhållande till sina medlemsandelar. Underskotten har sannolikt till stor del uppkommit genom att priserna på samkommunens tjänster och utgifterna för tjänsteproduktionen inte har motsvarat varandra. Vad gäller orsakerna till underskottet samt beräkningsprinciperna kan det också mellan samkommuner finnas skillnader som delvis uppkommit redan vid övergången till det nuvarande bokföringssystemet. 

Bokföringsnämndens kommunsektion har i sitt utlåtande 113/2015 tagit ställning till behandlingen av en samkommuns underskott i medlemskommunernas bokföring. Enligt utlåtandet ska medlemskommunen bokföra sin andel av samkommunens underskott som avsättning, om underskottet sannolikt inte kan täckas inom en nära framtid genom t.ex. andra åtgärder som samkommunen beslutar om. Om inga åtgärder för att täcka samkommunens underskott har vidtagits eller planerats anser kommunsektionen att medlemskommunen ska ha särskilda grunder för att kunna motivera att förutsättningarna för en avsättning i kommunens bokslut inte uppfylls. 

När medlemskommunerna har beslutat att upplösa en samkommun genomförs en likvidation av samkommunen. Vid likvidationen fattas det beslut om hur medlemskommunerna svarar för samkommunens förbindelser och om hur samkommunens tillgångar fördelas. Även överföringen av samkommunens gällande ansvarsförbindelser ska utredas när en samkommun upplöses. 

I 5 kap. 14 § i bokföringslagen finns bestämmelser om avsättningar. I samkommunerna för sjukvårdsdistrikten är i synnerhet ansvarsförsäkringarna för patientskador sådana avsättningar som avses i bestämmelsen. Den nya patientförsäkringslagen (948/2019) trädde i kraft i augusti 2019. Patientförsäkringssystemet fungerar så att alla sjukvårdsdistrikt utom ett har tecknat en i den gällande lagen avsedd försäkring hos Patientförsäkringscentralen. Försäkringspremierna är indelade i en kontantbetalning och en ansvarsskuld. De avsättningar för ersättning som ska betalas i framtiden kvarstår som skuld. Eftersom nya patientskador inträffar varje år och dessa till stor del dock inte genast realiseras till betalning, utan det görs avsättningar för dem, har skuldbeloppet ökat varje år. De årliga betalningarna har de senaste åren uppgått till 25–31 miljoner euro inom den offentliga sektorn. Ökningen av skulden har årligen varierat mellan 1 och 42 miljoner euro. Sjukvårdsdistrikten ansvarar för kostnaderna för patientförsäkringen i kommunerna och samkommunerna för hälso- och sjukvård inom sitt område. På 2019 års nivå uppgår sjukvårdsdistriktens ansvar för ansvarsförsäkringen för patientskador till sammanlagt ca 285,4 miljoner euro. Vid upplösningen av samkommuner har det iakttagits ett förfarande där avsättningarna i den samkommun som upplöses tas upp i medlemskommunens balansräkning, om de förpliktelser och ansvarsförbindelser som de grundar sig på gäller uppgifter som återförs till medlemskommunen. 

2.16.3.1  Integration av ordnandet

Integrationen av ordnandet av social- och hälsovården har genomförts i varierande grad inom landet. År 2019 bodde endast en liten del av befolkningen (ca 15 %) inom ett område som hörde till en frivillig samkommun där integrationen av ordnandet mellan social- och hälsovården och dess olika nivåer hade genomförts. Enligt en expertutvärdering av Institutet för hälsa och välfärd är det positivt att flera regioner har integrerat tjänsterna på bas- och specialnivå (Social- och hälsovårdstjänsterna i Finland 2018: Expertutvärdering. THL 2020, på finska). 

Integrationen av ordnandet möjliggör ledning av social- och hälsovården som en helhet, riktande av resurser utifrån befolkningens behov samt kundorienterad serviceintegration. När varje separat del av servicesystemet granskar endast sina kunders tjänster och kostnaderna för dem, kan detta leda till en annorlunda deloptimering, där klienterna eller patienterna t.ex. kan hänvisas till tjänster som bekostas av en annan anordnare i syfte att minimera de egna kostnaderna. Det bildas ingen helhetsbild av befolkningens behov, och då riktas resurserna utifrån efterfrågan på tjänster, inte utifrån behovet. Då framhävs vanligen användningen av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården och institutionsvården, och tjänsterna på basnivå samt främjandet av hälsa och välfärd får mindre resurser. Detta ökar de totala kostnaderna. Enligt en expertutredning av Institutet för hälsa och välfärd har kommunernas allt stramare ekonomi dock under de senaste åren tvingat dem att förbättra tjänsternas produktivitet och lätta upp servicestrukturen genom att öka öppenvårdstjänsterna, distanstjänsterna och de ambulerande tjänsterna (Social- och hälsovårdstjänsterna i Finland 2018: Expertutvärdering. THL 2020, på finska). 

2.16.3.2  Kundorienterad serviceintegration

För kundorienterad serviceintegration har även benämningen funktionell integration använts. Utgångspunkten för den funktionella integrationen är att få social- och hälsovårdstjänsterna att fungera smidigare ur kundens synvinkel. En kundorienterad serviceintegration garanterar smidiga servicekedjor och servicehelheter. Inom produktionen av tjänster, i synnerhet i fråga om tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, accentueras den privata produktionen. Inom primärvården och mun- och tandvården har det skett utläggningar, men deras andel av serviceutbudet är relativt liten. Företagshälsovårdens roll som leverantör av primärvårdstjänster till befolkningen i arbetsför ålder är betydande. (Social- och hälsovårdstjänsterna i Finland 2018 – Expertutvärdering THL 2020, på finska). 

Enligt en rapport av Institutet för hälsa och välfärd har kundorienterad serviceintegration (funktionell integration) genomförts länge, men på ett splittrat sätt i olika regioner (Hajaannuksesta kohti yhteensovittuja palveluita. THL 2019). Även om verksamhetsmodeller för funktionell integration har använts har de inte varit tillräckligt heltäckande och utvecklingen av dem har inte varit systematisk. Den integration som har genomförts i sjukvårdsdistrikten gäller i synnerhet en intensifiering av integrationen av hälso- och sjukvården på bas- och specialnivå, men det finns också vissa tecken på ett stärkande av integrationen av social- och hälsovårdstjänster. 

Enligt en utredning av Institutet för hälsa och välfärd som gällde identifiering av sektorsövergripande behov av tjänster har man i Finland först under de senaste åren börjat fästa allt större vikt vid identifiering av personer som kan dra nytta av en samordning av sektorsövergripande tjänster. I Finland finns det enligt utredningen arbetsmodeller och metoder för att identifiera dem som behöver sektorsövergripande tjänster och förutse behovet av dessa tjänster. En central utmaning är vad som sker i en kunds servicekedja efter identifieringen av en kund som behöver en samordning av de sektorsövergripande tjänsterna och hur effektivt den samordning av social- och hälsovårdstjänsterna som görs av experter och mellan olika tjänster lyckas. (Monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen sosiaali-, terveys- ja työvoimapalveluissa. SRK 2020). 

Enligt Institutet för hälsa och välfärd har beredningen av social- och hälsovårdsreformen varit ett steg mot en mer systematisk beredning och praktisk verksamhet när det gäller den funktionella integrationen. Trots dessa finns det inom hälso- och sjukvården fortfarande problem med samordningen, särskilt mellan privata och offentliga producenter, trots att man har strävat efter att förbättra integrationen av vården med olika medel och utvecklat vissa innovativa modeller på lokal nivå. (Social- och hälsovårdstjänsterna i Finland 2018 – Expertutvärdering THL 2020). I rapporten av Institutet för hälsa och välfärd har sjukvårdsdistriktens områden med tanke på nuläget för den funktionella integrationen delats in i observatörer, analytiker av integrationssituationen, sådana som engagerar och sådana som skapar förutsättningar. Enligt handlingarna består observatörerna av en sådan grupp av sjukvårdsdistrikt där den funktionella integrationen fortfarande är i begynnelseskedet. Till observatörerna räknas Östra Savolax, Kymmenedalens, Lapplands och Satakunta sjukvårdsdistrikt. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). 

Analytikerna av integrationssituationen består av sådana sjukvårdsdistrikt, vars handlingar innehåller en begreppsdefinition och en analys av integrationssituationen samt dess utvecklingsbehov och utmaningar. Utifrån analysen har sjukvårdsdistrikten gått in för att föra den funktionella integrationen vidare till den praktiska verksamheten. Sjukvårdsdistriktens verksamhetsförutsättningar och verksamhetsmodeller är på inledande eller framåtskridande nivå. Till analytikerna av integrationssituationen hör Mellersta Finlands, Norra Österbottens och Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). 

De som engagerar är sådana sjukvårdsdistrikt som har utfört utvecklingsarbete i synnerhet när det gäller ett behovsorienterat och inkluderande arbetssätt. Ett behovsorienterat och inkluderande arbetssätt är i dessa sjukvårdsdistrikt också kopplat till andra verksamhetsförutsättningar och verksamhetsmodeller som inleds eller utvecklas inom integrationen. Delaktigheten skiljer sig inom specialupptagningsområdena för Uleåborgs universitetssjukhus och Tammerfors universitetssjukhus eftersom Kajanalands, Mellersta Österbottens, Södra Österbottens, Centrala Tavastlands och Norra Karelens sjukvårdsdistrikt hör till dem som engagerar. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). 

Den grupp som skapar förutsättningar är en splittrad grupp av sjukvårdsdistrikt, eftersom distrikten har framskridit på olika sätt i fråga om integrationen. I en del av sjukvårdsdistrikten har den funktionella integrationen genomförts och i en del har den inte genomförts. Till dem som skapar förutsättningar hör alltså de sjukvårdsdistrikt som först nu planerar och bereder en förankring av den funktionella integrationen och de sjukvårdsdistrikt där verksamhetsförutsättningarna och verksamhetsmodellerna har varit i bruk redan en längre tid. De sjukvårdsdistrikt som ingår i denna grupp förenas dock av att integrationen är definierad i sjukvårdsdistriktets handlingar och att integrationssituationen är på framåtskridande nivå. Till dem som skapar förutsättningar har ansetts höra Vasa, Södra Karelens, Södra Savolax, Helsingfors och Nylands, Birkalands, Norra Savolax och Päijät-Häme sjukvårdsdistrikt. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). 

2.16.7.1  Primärvård, specialiserad sjukvård och medicinsk rehabilitering

I internationella jämförelser av hälso- och sjukvårdstjänster har både primärvården och sjukhustjänsterna klarat sig bra. Indikatorer i anknytning till kvaliteten på, kundtillfredsställelsen med och tillgången till vård visar i regel att läget är positivare inom den specialiserade sjukvården än inom den öppna hälso- och sjukvården. Av de besök inom den öppna sjukvården som registrerats som icke brådskande genomförs ungefär hälften inom sju dygn (men på grund av att kunskapsunderlaget är bristfälligt är uppskattningen endast riktgivande). Tillgången till icke-brådskande vård hos en läkare inom den öppna sjukvården varierar från region till region. I exempelvis mars 2019 fanns det relativt sett flest långa väntetider i Norra Finland (8 procent). Sett till antalet fanns det flest långa väntetider i Esbo och vid hälsovårdscentralerna som tillhör samkommunen för Södra Karelens social-och hälsovård (Eksote). (Hoitoonpääsy perusterveydenhuollossa, THL.) 

Ett av målen med de lagändringar som gällde centraliseringen av den specialiserade sjukvården var att förbättra patientsäkerheten. Konsekvenserna av lagändringarna bedömdes 2019. Utredarna bedömde utvecklingsarbetet med den till många delar ändrade arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården särskilt i fråga om jouren och den operativa verksamheten. Den har samtidigt skapat grunden för en aktuell struktur för sjukhusnätverket. Genomförandet av arbetsfördelning och jour inom den specialiserade sjukvården i en nationell helhet) SHM 2019, på finska.) 

Inom den specialiserade sjukvården genomförs vårdgarantin i regel väl och remisserna behandlas effektivt. Vid utgången av augusti 2019 väntade dock ca 130 000 patienter på att få vård vid sjukvårdsdistriktens sjukhus. Knappt 3 000 (2,2 %) av dem som väntade på vård hade väntat över ett halvt år på att få icke-brådskande specialiserad sjukvård. Jämfört med våren samma år hade antalet personer som hade väntat mer än ett halvt år ökat och var det högsta på tio år. Antalet personer som hade väntat mellan tre och sex månader var ca 27 000 (21 %). Antalet sådana patienter hade ökat jämfört med föregående år och var det högsta antalet på tio år. Patienterna hade väntat på att få vård vid sjukvårdsdistriktens sjukhus i genomsnitt i ca 1–2 månader. Medianen för de kortaste väntetiderna fanns inom Östra Savolax sjukvårdsdistrikt och för de längsta inom Vasa sjukvårdsdistrikt. De senaste ändringarna i lagstiftningen har påverkat den specialiserade sjukvården så att antalet jourmottagningar för den specialiserade sjukvården har minskat och antalet samjoursmottagningar för primärvården och den specialiserade sjukvården har ökat. Den mest krävande sjukhusvården och de mest krävande åtgärderna har koncentrerats till universitetssjukhusen. (Peruspalvelujen tila 2020, FM:s publikationer 2020:26) Till följd av coronaviruspandemin (covid-19) ser statistiken över tillgång till vård ännu sämre ut för 2020. 

Den medicinska rehabiliteringen enligt hälso- och sjukvårdslagen och hjälpmedelstjänsterna i anslutning till rehabiliteringen har ordnats på mycket olika sätt inom sjukvårdsdistrikten och resurserna varierar mycket. På grund av detta fördröjs den medicinska rehabilitering som sker efter att en person har insjuknat eller fått en funktionsnedsättning och vårdkedjan bryts i vissa regioner. En del sjukvårdsdistrikt har under de senaste åren utarbetat anvisningar för genomförandet och riktandet av medicinsk rehabilitering för att förenhetliga de regionala verksamhetssätten och främja jämlika rehabiliteringstjänster för klienterna. 

2.16.7.2  Tjänster för barn, unga och familjer

2.16.7.3  2.16.7.2.1 Tjänster på basnivå

Enligt en bedömning av Institutet för hälsa och välfärd fungerar rådgivningsbyråtjänsterna väl. Det finns dock problem och stora skillnader mellan kommunerna när det gäller tillgången till tjänster för familjer som behöver särskilt stöd. Skillnaderna mellan kommunerna i fråga om servicesystemets struktur, innehåll, resurser och verksamhetsmodeller är uppenbara och tjänsterna på basnivå är inte tillgängliga på lika villkor för barn, unga och familjer. Det att tjänsterna på basnivå inte fungerar har ökat behovet av tjänster på specialnivå och höjt kostnaderna för hela systemet. (THL Päätöksenteon tueksi 2:2020.) 

Den förbättring av barns och ungas välfärd och tjänster för barnfamiljer som sker inom ramen för regeringsprogrammet för statsminister Sanna Marins regering är en fortsättning på det utvecklingsarbete som gjorts i samband med programmet för utveckling av barn- och familjetjänster (2016–2019). 

2.16.7.4  2.16.7.2.2 Elevhälsa

Av elevhälsotjänsterna är skol- och studerandehälsovården enligt 16 och 17 § i hälso- och sjukvårdslagen hälsovårdstjänster, men kurators- och psykologtjänster ordnas inom undervisningsväsendet eller social- och hälsovårdsväsendet enligt kommunens beslut. I de flesta kommuner har kurators- och psykologtjänsterna ordnats inom undervisningsväsendet. Detta har lett till att elevhälsotjänsterna i de flesta kommuner har fördelats på två sektorer. Fördelningen av tjänsterna har försvårat hanteringen av tjänsterna som helhet och samarbetet mellan de aktörer inom elevhälsan som hör till olika yrkesgrupper. I värsta fall har eleverna skickats från en anställd till en annan och informationen har inte överförts mellan de anställda. Nackdelarna med de nuvarande elevhälsotjänsterna har enligt de unga varit t.ex. bristen på information om innehållet i de olika tjänsterna, att man skickas från en anställd till en annan och tjänsternas tillgänglighet. 

I de större kommunerna har kurators- och psykologtjänsterna inom elevhälsan ordnats inom undervisningsväsendet eller social- och hälsovårdsväsendet vid egna enheter, som leds av yrkespersoner inom området. Detta har möjliggjort att de anställdas uppgiftsbeskrivningar och arbetsfördelningen är ändamålsenliga, anvisningarna som gäller arbetet är lämpliga och tillsynen är tillräcklig. I dessa större enheter har det också varit möjligt att säkerställa de anställdas yrkesskicklighet och stöd för de anställda. Över hälften av kommunerna i Finland är dock små kommuner med färre än 6 000 invånare. I mindre kommuner kan enskilda kuratorer och psykologer arbeta ensamma underställda undervisningsväsendet. Problem har då uppstått i anslutning till bristfällig kännedom om social- och hälsovårdslagstiftningen, oklara uppgiftsbeskrivningar, säkerställande av yrkesskickligheten hos de anställda och bristen på stöd. I små kommuner har ett problem också varit avsaknaden av informationssystem för elevhälsan samt tillgången till personal. I vissa kommuner saknas tjänsterna helt och hållet. 

Det att elevhälsotjänsterna är utspridda under olika sektorer och tjänsteproducenter har försvårat styrningen av tjänsterna, splittrat servicesystemet och lett till betydande variationer i tjänsterna. Enligt utredningar av Institutet för hälsa och välfärd fanns det stora variationer i förutsättningarna för både psykologernas och kuratorernas arbete, såsom antalet elever, studerande och verksamhetsställen samt fortbildningen och ledningen av arbetet. Även arbetets innehåll och arbetssätten var enligt utredningarna olika i olika kommuner. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 och 55/2019) Enligt en utredning som undervisnings- och kulturministeriet lämnade till riksdagen den 18 juni 2018 var skillnaderna i elevhälsotjänsterna mellan regionerna och läroanstalterna stora. De stora skillnaderna i förutsättningarna för genomförande av kurators- och psykologtjänsterna inom elevhälsan har lett till att elever och studerande är i en ojämlik ställning när det gäller tillgången till elevhälsotjänster samt tjänsternas kvalitet och innehåll. 

Enligt utredningar har studerandehälsovården genomförts på mycket olika sätt vid verksamhetsställena för studerandehälsovård på de orter där läroanstalterna finns. Det faktum att studerandehälsovården är splittrad och genomförs på olika ställen och av olika yrkesutbildade personer försvårar de studerandes tillgång till och användning av tjänster. Splittringen hindrar också de yrkesutbildade som är verksamma inom studerandehälsovården från att se den studerandes situation som helhet och försvårar samordningen och gör det svårare att stödja den studerandes studieförmåga. (Social- och hälsovårdsministeriet 2014:10) Under 2019 var tillgången till vård inom studerandehälsovården föremål för specialövervakning av tillsynsmyndigheten. En särskild oro för Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården uppstod i fråga om de splittrade mentalvårdstjänsterna för studerande. Enligt Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården gör det splittrade servicesystemet det inte bara svårare att söka sig till vård och förbinda sig till den utan det försvårar också uppföljningen av tillgången till tjänster och bedömningen av patientsäkerheten. (Pressmeddelande av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården 2019) 

Lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande, som träder i kraft vid ingången av 2021, förbättrar och förenhetligar tjänsterna för dem som studerar på högre nivå. I fortsättningen producerar Studenternas hälsovårdsstiftelse (SHVS) studerandehälsovårdstjänsterna för alla högskolestuderande. En följd av denna ändring är att tjänsterna för unga som studerar på olika utbildningsstadier skiljer sig tydligare från varandra än tidigare, varvid behovet av en fungerande studerandehälsovård för dem som studerar på andra stadiet kommer att framträda tydligare och starkare än tidigare. 

2.16.7.5  2.16.7.2.3 Tjänster inom barnskyddet

Avsikten med den ändring av socialvårdslagen som gjordes 2015 var att minska behovet barnskyddstjänster. Enligt barnskyddsstatistiken ledde ändringen, som trädde i kraft 2015, till att en del av de familjer som tidigare var klienter inom barnskyddets öppenvård nu får service i form av allmänt stöd enligt socialvårdslagen, och antalet barn, unga och familjer som får stöd inom ramen för den öppna vården inom barnskyddet har minskat de senaste åren (t.ex. Barnskydd 2019, Statistikrapport 28/2020, på finska). Sammanlagt 52 858 barn och unga (4,3 % av befolkningens 0–20-åringar) var klienter inom barnskyddets öppenvård 2019. Under samma år placerades sammanlagt 18 928 barn och unga i åldern 0–20 år utom hemmet och av dessa barn var 11 178 omhändertagna. Sammanlagt 4 522 barn placerades brådskande, vilket var 4 % mer än 2018. Enligt den plats där barnet senast varit placerat var 41,6 % (7 521) av alla barn och unga som placerats utom hemmet i familjevård. När det gäller långvariga placeringar utgör placeringen i familjer dock mer än hälften av alla placeringsformer. Vid utgången av 2018 var 55 % av de omhändertagna barnen placerade i familjer och av dessa barn var drygt 13 % placerade i släktingars och närståendes familjer. Sett till den plats där barnet senast varit placerat var 38,7 % (7 173) av de barn som var placerade utom hemmet i anstaltsvård vid utgången av 2018. År 2018 ökade andelen barn och unga i anstaltsvård med 0,8 % jämfört med året innan. Varaktigheten av placeringarna varierade kraftigt. Antalet barnskyddsanmälningar ökade med 51 % mellan 2012 och 2019 (156 200 anmälningar 2019). Ökningen kan delvis förklaras av de åtgärder som vidtagits i syfte att sänka tröskeln för att göra barnskyddsanmälan och utvidga antalet anmälningsskyldiga. I och med att antalet klienter inom barnskyddet har ökat har också de totala kostnaderna för placering utom hemmet ökat klart under 2000-talet. Driftskostnaderna för anstalts- och familjevården ökade mellan åren 2010 och 2018 med 42 % till närmare 881 miljoner euro. År 2018 uppgick driftskostnaderna för öppenvårdstjänsterna inom barnskyddet till närmare 306 miljoner euro. 

Skillnaderna mellan kommunerna och regionerna framgår av antalet barn och unga som hänvisas till öppenvård eller vård utom hemmet, av användningen av platser för vård utom hemmet och av kostnaderna för barnskyddet. Kommunernas totala kostnader för barnskyddet per invånare var som lägst 160 euro och som högst 234 euro (i genomsnitt 245 euro). Kostnaderna per klient var som lägst 7 584 euro och som högst 10 276 euro. (THL/projektet HuosTa 2014–2015; THL rapport 3/2016.) Det finns också stor variation i kommunerna när det gäller kostnadsstrukturen i den öppna vården inom barnskyddet och vården utom hemmet. Dessutom varierar andelen offentlig och privat tjänsteproduktion, eftersom de privata tjänsteproducenternas enheter är ojämnt fördelade i landskapen. Allt som allt drevs ca 80 % av barnskyddsanstalerna av privata aktörer 2018, vilket är betydligt mer än i början av 2000-talet (THL, Työpaperi 21/2018). Det varierande genomförandet av barnskyddet försätter barn, unga och familjer i en ojämlik ställning. Skillnaderna förklaras inte bara av varierande avgörandepraxis och förfaringssätt utan också bl.a. av att antalet barn och familjer som en enda socialarbetare inom barnskyddet ansvarar för varierar mellan regionerna och av att det i alla kommuner inte finns tillräckligt med kunniga och erfarna arbetstagare för att sköta de mest krävande fallen. (Lastensuojelu 2019, Statistikrapport 28/2020; Alueiden arvioinnit 2018: Expertutvärdering. THL 2020. THL/projektet HuosTa 2014–2015; THL rapport 3/2016, på finska.) 

Ett smidigt samarbete mellan barnskyddet och andra tjänster är en av de viktigaste förutsättningarna för att kunna svara mot barns, ungas och familjers behov (t.ex. Slutrapport från projektet HuosTa 2014–2015, THL 3/2016; Nuoret luukulla, tutkimuksesta tiiviisti 3/2015; Päätösten tueksi, THL 50/2018). De barn och unga som är klienter hos barnskyddet är ofta också i behov av andra social- och hälsovårdstjänster och de flesta deltar i småbarnspedagogik, går i skola eller studerar på andra stadiet. Om andra tjänster, såsom mentalvårdstjänster och tjänster som beaktar de ungas särskilda behov, är otillräckliga eller inte finns att tillgå kan det leda till behov av barnskydd. De socialarbetare som ansvarar för barnskyddsarbetet rapporterade att de ofta placerat barn i vård utom hemmet, eftersom det inte varit möjligt för barnen att få den mentalvård som de behövde. (Finlands Kommunförbund 2018.) Av de placerade 13–17-åringarna var 53 % klienter inom ungdomspsykiatrin (Päätösten tueksi, THL 50/2018). Av dem som placerats i statens skolhem hade 60 % en psykiatrisk diagnos, medan motsvarande siffra för de jämnåriga var 7 %. De barn som fötts 1997 och som placerats utom hemmet hade betydligt oftare än andra barn en förälder med en diagnostiserad psykiatrisk störning (Suomi lasten kasvuympäristönä, THL rapport 7/2018). Kvaliteten inom barnskyddet styrs genom den uppdaterade kvalitetsrekommendationen för barnskyddet som ges ut av social- och hälsovårdsministeriet och Finlands Kommunförbund och som innehåller separata kvalitetskriterier för vård utom hemmet (SHM & Finlands kommunförbund 2019, SHM publikationer 8/2019). Nuläget är dock inte tillfredställande med tanke på högklassiga tjänster och tillgodoseendet av barnets rättigheter. 

2.16.7.6  2.16.7.2.4 Samarbete och familjecenter

Tjänsterna för barn och unga förutsätter samverkan mellan aktörerna inom den kommunala social- och hälsovården, småbarnspedagogiken och undervisningen. Kommunerna har ordnat social- och hälsovårdstjänster och fostrings- och bildningstjänster för barn och unga inom sina egna områden på det sätt de önskar. Samarbetsstrukturerna och samarbetspraxis inom undervisningsväsendet och social- och hälsovårdsväsendet har tagit olika form i kommunerna. I praktiken sker samarbetet mellan verksamhetsområdena på alla nivåer, allt från utarbetandet av den strategiska välfärdsplan för barn och unga som görs upp för varje fullmäktigeperiod och som avses i barnskyddslagen ända till planeringen och genomförandet av tjänsterna för ett enskilt barn som behöver stöd. Bland annat rådgivningsbyråerna och småbarnspedagogiken har vant sig vid att samarbeta regelbundet för att stödja barns uppväxt och utveckling. Samarbetet är tätt i synnerhet i samband med de omfattande fyraårskontrollerna för barn och i situationer där barnet har särskilda behov. Bland annat tekniska problem i samband med dataöverföringen på grund av avsaknaden av lämpliga informationssystem har lett till utmaningar i det sektorsövergripande samarbetet. Samarbetet mellan sektorerna har varit stabilt, även om det har funnits skillnader i hur samarbetet fungerar i olika kommuner.  

Samordningen av tjänster för barn och unga har tidvis ansetts vara en utmaning, i synnerhet när barnet eller den unga personen har särskilda behov och behov av flera olika tjänster. För att bemöta denna utmaning har man utvecklat familjecenter under 2016–2019. Ett familjecenter är en helhet av närtjänster som innehåller tjänster i form av stöd och vård i ett tidigt skede för barn och familjer. Det bildar nätverk och samordnar social- och hälsovårdstjänsterna för barn, unga och familjer och den tredje sektorns verksamhet så att varje barn och familj får det stöd och den hjälp de behöver. Våren 2019 fanns det 138 familjecenter och 500 öppna mötesplatser med låg tröskel. I små kommuner finns det ett eget familjecenter eller ett familjecenter som är gemensamt med andra kommuner. I stora kommuner finns det flera familjecenter. I och med utvecklandet av familjecentren har tjänsternas tillgänglighet förbättrats och hjälpen och stödet till familjerna enligt behov har stärkts och finns till hands i ett tidigare skede. (THL Työpaperi 6:2020.) Enligt en undersökning från Institutet för hälsa och välfärd minskade den helhet av närtjänster som tillhandahålls vid de sektorsövergripande familjecentren behovet av korrigerande tjänster för barnfamiljer. Undersökningen visade också att det genom att rikta ekonomiska resurser till förebyggande tjänster, klientorientering och tydliga serviceprocesser även med en liten insats går att uppnå genomslagskraft, som på längre sikt ger upphov till inbesparingar när det gäller social- och hälsovårdstjänsternas totala kostnader. (THL Tutkimuksesta tiiviisti 17:2019.) 

2.16.7.7  Tjänster för äldre

Den snabba förändringen i åldersstrukturen och försörjningskvoten medför utöver problem med kostnadskontrollen även behov av en kraftig ökning av antalet tjänsteproducenter. I och med det ökade servicebehovet och pensioneringen av arbetstagare behövs det en rejäl ökning av antalet studerande inom branschen. Flyttningen inom landet förstärker de regionala skillnaderna och kan t.o.m. orsaka plötsliga förändringar i försörjningskvoten och ordnandet av tjänster. Trots att antalet pensionärer ökar kraftigt i och med att den förväntade livslängden för befolkningen stiger, håller sig befolkningen längre frisk och aktiv. Servicebehovet under de sista levnadsåren ser dock inte ut att minska på individnivå och därför växer servicebehovet som helhet kraftigt. 

På grund av den kraftiga ökningen av servicebehovet har kommunerna i egenskap av den som ordnar tjänsterna haft problem med att sörja för de tjänster som klienterna behöver. Till stor del tillhandahålls tjänsterna inom vård och omsorg för äldre i enlighet med målen och andan i äldreomsorgslagen, den övriga social- och hälsovårdslagstiftningen samt kvalitetsrekommendationen för tjänster för äldre. De äldre får snabbt tillgång till en bedömning av servicebehovet i brådskande situationer, men många kommuner och samkommuner har skärpt kriterierna för beviljande av de egentliga tjänsterna, vilket har lett till att servicebehovet inte tillgodosetts. 

Tillsynen och klientresponsen visar dock att det finns missförhållanden i tjänsterna för äldre, särskilt tydligt märks detta från och med början av år 2019. De brister och missförhållanden som tillsynsmyndigheterna upptäckte bedömdes äventyra de äldres rätt till god vård och människovärdigt bemötande. De uppdagade bristerna har gällt bl.a. personalbrist i förhållande till klienternas behov av tjänster, en snabb omsättning av ansvariga personer och övrig personal, adekvat läkemedelssäkerhet, bristfälliga planer för egenkontroll och genomförande av egenkontroll, uppdatering av klienternas vård- och serviceplaner, bedömning av klienternas funktionsförmåga, vård- och servicebehov, ordnande av hälso- och sjukvårdstjänster och organiseringen av personalens uppgifter. Rent allmänt kan det konstateras att de brister i kvaliteten och innehållet i omsorgen och vården som i tillsynen uppdagats vid vårdhemmen har haft en stark koppling till att det finns för få kompetenta anställda. 

2.16.7.8  Tjänster för personer med funktionsnedsättning

När det gäller social- och hälsovårdstjänster för personer med utvecklingsstörning för andra som behöver specialomsorger är organisationsansvaret fördelat. På 1990- och 2000-talen skedde en strukturförändring, genom vilken specialomsorgsdistrikten kom att ansvara för specialtjänsterna, som förutsätter ett brett befolkningsunderlag, och kommunerna till stor del kom att ansvara för ordnandet av basservicen. I många kommuner finns det inte tillräckligt med personal, kompetens, ekonomisk bärkraft och andra resurser för att upprätthålla högklassiga och jämlika tjänster för personer med funktionsnedsättning. I många kommuner ordnas en betydande del av tjänsterna för personer med funktionsnedsättning som köpta tjänster. Det finns behov av att förenhetliga upphandlingen, kvalitetskriterierna och uppföljningen av kvaliteten i fråga om dessa. Institutionsvården för personer med funktionsnedsättning har minskat väsentligt, men det mål som sattes upp i statsrådets principbeslut 2012 om att den långvariga institutionsvården ska upphöra och ersättas med andra tjänster fram till år 2020 har inte uppnåtts. 

Personer med funktionsnedsättning ska i första hand använda den allmänna basservicen, men brister i tillgången till, kvaliteten på, grunderna för beviljande av, verksamhetspraxisen för och tillgängligheten till basservicen samt skillnaderna mellan kommunerna leder till att personer med funktionsnedsättning hänvisas till specialtjänster. Avsikten med den reform av hälso- och sjukvårdslagstiftningen som genomfördes 2010 var att alla enhetligt ska få sina hälso- och sjukvårdstjänster med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdstjänster för personer med utvecklingsstörning ordnas dock fortfarande delvis i form av specialomsorg enligt specialomsorgslagen. Detta har garanterat att hälso- och sjukvårdstjänsterna är avgiftsfria på basis av avgiftsfriheten för specialomsorgerna, men har inte garanterat tillgång till alla behövliga hälso- och sjukvårdstjänster. Enligt utredningar varierar särskilt tillgången till mentalvårdstjänster och psykiatrisk specialiserad sjukvård. En förlängning av den förväntade livslängden för personer med funktionsnedsättning kommer i framtiden att medföra ett ökat tryck på kostnaderna för personer med funktionsnedsättning, om inte de allmänna tjänsterna är tillräckliga och av hög kvalitet. Tjänsterna har börjat ordnas mer individuellt än tidigare, men när det gäller integrationen av tjänsterna, multiprofessionalitet, bedömning av servicebehovet och tjänster i rätt tid finns det många brister. De kommunvisa skillnaderna och bristerna i tjänsterna för personer med funktionsnedsättning försämrar valmöjligheterna, delaktigheten och jämlikheten för personer med funktionsnedsättning i förhållande till den övriga befolkningen och mellan olika grupper av personer med funktionsnedsättning. 

Syftet med åtskiljandet av specialomsorgstjänsterna var att trygga tillgången till tjänster och kompetensen hos personalen inom specialomsorgerna i olika delar av Finland. Enligt SHM:s utredare har åtskiljandet dock skapat en kunskapsbas för sjukvårdsdistrikten som är alltför snäv och där tyngdpunkten ligger på utvecklingsstörningen. En del personer med funktionsnedsättning har blivit utan tjänster på grund av djupt rotade kulturella faktorer inom specialomsorgsdistrikten. Åtskiljandet av tjänsterna har i många avseenden lett till att utvecklingen av specialomsorgerna och personer som behöver specialomsorger har åtskilts från den övriga social- och hälsovården. Åtskiljandet av organiseringsansvaret har dessutom försvagat möjligheterna att bilda integrerade tjänstehelheter i fråga om klienternas social- och hälsovårdstjänster. Det har också lett till ökad variation i organiseringsstrukturerna och oändamålsenliga gränsdragningarna mellan basservicen och specialtjänsterna, vilket leder till överlappande verksamhet, att en del blir utan tjänster samt till andra verksamhetsmässiga och ekonomiska problem. I värsta fall kan specialomsorgsdistrikten enligt utredarna t.o.m. utan grund begränsa rättigheterna för personer med funktionsnedsättning. Utredarna anser att tjänster och stöd för personer med funktionsnedsättning i fortsättningen ska ordnas med hjälp av allmänna och gemensamma lösningar inom social- och hälsovården, i regel som närtjänster. (Selvityshenkilöraportti erityishuoltopiirien asemasta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. SHM 2018, på finska) 

Kårkulla samkommun har tryggat de språkliga rättigheterna för svenskspråkiga klienter inom specialomsorgerna och har betydande kompetens, inklusive tjänster på krävande specialnivå. Kårkulla producerar emellertid tjänster för en relativt liten målgrupp. Åtskiljandet av ordnandet av svenskspråkiga specialomsorgstjänster försvårar integrationen av tjänsterna med andra social- och hälsovårdstjänster, försämrar tillgången till svenskspråkiga tjänster som närtjänster och minskar klienternas valmöjligheter. 

En sammanslagning av specialomsorgslagen och handikappservicelagen har varit målet under hela 2000-talet och reformen av lagstiftningen om tjänster för personer med funktionsnedsättning ingår i regeringsprogrammet för statsminister Sanna Marins regering. Behovet att sammanföra lagarna och att göra en totalreform av lagstiftningen bottnar i problem med tillämpningen av två parallella lagar som gäller tjänster för personer med funktionsnedsättning, en oenhetlig och delvis föråldrad författningsgrund samt behovet av att nedmontera de separata servicesystemen. Även enligt FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, som är bindande för Finland, ska utgångspunkten för hur en funktionsnedsättning beskrivs vara personens förhållande till det omgivande samhället, inte en definition som baserar sig på en medicinsk diagnos. 

2.16.7.9  Mentalvårds- och missbrukartjänster

Mentalvårdstjänster tillhandahålls både inom primärvården och inom den specialiserade sjukvården. Det finns allt fler mentalvårds- och missbrukartjänster med låg tröskel vid hälsovårdscentralerna. Personalens förmåga att hantera psykisk ohälsa och missbruksproblem inom primärvården har förbättrats (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019, på finska). Utöver tillgången till vård är dessutom tillgången till behövlig psykosocial vård fortfarande otillräcklig. För de väntande patienterna är situationen oskälig, ökar risken för att problemen förvärras och detta återspeglas också i en överbelastning av samjourerna. I den nationella strategin för psykisk hälsa (Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2020) som publicerades i början av 2020 har det bedömts att de regionala skillnaderna i fråga om mentalvårdstjänsterna har varit stora när det gäller tillgång till vård i rätt tid och mångsidiga öppenvårdstjänster. Vården av mentala problem inom den specialiserade sjukvården har ökat årligen under det senaste årtiondet. Förekomsten av mentala problem har åtminstone inte förändrats i betydande grad utan det är fråga om en minskning av underbehandlingen av sjukdomar. I strategin för psykisk hälsa har vårdens omfattning bedömts, och enligt bedömningen har ca 75 % av unga vuxna med depressionssjukdomar kontakt med vården och av dem som haft suicidtankar söker högst hälften hjälp. På basis av bedömningarna ökar behovet av vård ytterligare, i första hand inom primärvården. 

Mentalvårdstjänsterna och de tjänster som stärker den mentala hälsan för barn och unga har ordnats på många olika sätt i landet. Aktörernas roller och ansvar inom servicesystemet är inte alltid tydliga. Exempelvis tjänsterna för rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor är mycket olika på olika håll i Finland, och ofta finns dessa tjänster åtskilda från andra tjänster för barn, unga och familjer. För dem som är i skolåldern finns det inte tillräckligt med stöd och vård för mental hälsa i ett tidigt skede, och en vårdande aktör har inte fastställts. Det finns gränser mellan olika organisationer som försvårar systemets funktion, vilket leder till att systemet fungerar ineffektivt. När barns och ungas problem blir långvariga och kroniska på grund av att inledandet av behandlingen drar ut på tiden överbelastas den specialiserade sjukvården. Det splittrade servicesystemet gör det inte bara svårare att söka sig till vård och förbinda sig till den utan det försvårar också uppföljningen av tillgången till tjänster och bedömningen av patientsäkerheten. Det finns en särskild oro t.ex. när det gäller de splittrade mentalvårdstjänsterna för studerande. (THL Päätösten tueksi 2:2020.) 

2.16.7.10  Prehospital akutsjukvård

Uppgiftsmängden inom den prehospitala akutsjukvården har ökat med några procent per år under de senaste åren. Det finns flera orsaker till att belastningen på den prehospitala akutsjukvården ökat. Att antalet äldre personer ökar, det skett förändringarna i organiseringen av social- och hälsovårdstjänsterna och att äldre personer bor hemma allt längre inverkar på uppgiftsmängden inom den prehospitala akutsjukvården. I allmänhet har organisationen av och sättet att genomföra social- och hälsovårdstjänsterna stor betydelse för planeringen och användningen av prehospital akutsjukvård. Reformen av jourstrukturen inom social- och hälsovården 2017 koncentrerade jourverksamheten till större enheter, vilket förlängde transportsträckorna inom den prehospitala akutsjukvården. 

Integreringen av den prehospitala akutsjukvården och de tjänster inom social- och hälsovården som tillhandahålls i hemmet har en mycket viktig roll både internationellt och nationellt när det gäller planeringen av hur dessa tjänster ska genomföras på ett ändamålsenligt sätt i framtiden. Också Statens revisionsverk fäste i sin revisionsberättelse uppmärksamhet vid intensifierat samarbete mellan den prehospitala akutsjukvården och hemvården. Samarbetet och informationsgången bör vara intensivare för att resurserna ska kunna användas effektivt. Detta minskar uppgiftsbördan inom den prehospitala akutsjukvården. Samarbetet och informationsgången mellan den prehospitala akutsjukvården och hemvården har utvecklats och det är viktigt att detta arbete fortsätter. 

De nuvarande hotbilderna för den prehospitala sjukvården, vilka man måste förbereda sig på vid planeringen av verksamheten, förutsätter att verksamheten och resursanvändningen planeras inom områden som är större än ett sjukvårdsdistrikt. Resurserna inom den prehospitala akutsjukvården används vid behov flexibelt över sjukvårdsdistriktens gränser. Centralerna för prehospital akutsjukvård har utarbetat enhetliga verksamhetsregler för sina specialupptagningsområden och anvisningarna och verksamhetsmodellerna för de fem specialupptagningsområdena har samordnats på riksnivå. I samband med jourreformen inom social- och hälsovården stärktes centralernas uppgifter bl.a. när det gäller att förenhetliga utarbetandet av beslut om servicenivån och anvisningarna som gäller den prehospitala akutsjukvården. Samtidigt utökades samarbetet med socialjouren vid utarbetandet av larmanvisningar och vid beredskapsplaneringen. Arbetet för att förenhetliga verksamhetsmodellerna vid centralerna för prehospital akutsjukvård har framskridit väl och det är behövligt att fortsätta med detta arbete även i framtiden. Specialupptagningsområdenas roll är viktig också för genomförandet av en enhetlig beredskapsplanering och för skapandet av en lägesbild vid hanteringen av störningssituationer. 

Statens revisionsverk gav i juni 2019 ut ställningstagandet ”Styrningens inverkan på hur den prehospitala akutsjukvården fungerar” (Statens revisionsverks granskningsberättelser 2019). Statens revisionsverk konstaterade att det vid planering av ett effektivt resursutnyttjande behövs mätare för den prehospitala akutsjukvårdens verksamhet och effekter. Resurserna för den prehospitala akutsjukvården kan inte planeras på ett tydligt sätt, eftersom det i nuläget saknas en riksomfattande, enhetlig statistik över den prehospitala akutsjukvården och mätare för verksamheten. Det gäller att ta fram mätare för den prehospitala akutsjukvården så att det på ett tillförlitligt sätt är möjligt att utvärdera verkningsfullheten, kostnaderna och kvaliteten på servicen vid olika akutvårdsuppdrag. 

I utvärderingen och utvecklingen av den prehospitala akutsjukvården har tillgången till tillförlitlig och nationellt enhetlig information om verksamheten en nyckelroll. Detta möjliggörs av det nationella nödcentralsdatasystemet ERICA, som redan tagits i bruk, och av myndigheternas gemensamma fältsystem KEJO, som tas i produktionsdrift 2020. Dessa två system kommer i fortsättningen att utgöra kärnan i de uppgifter som används i den operativa verksamheten inom den prehospitala akutsjukvården. Den prehospitala akutsjukvården ska som första myndighetsverksamhet tas i produktionsdrift i KEJO i slutet av 2020 inom specialupptagningsområdet för KYS. En viktig funktion i KEJO är den nationella elektroniska journalen över den prehospitala akutsjukvården, vars uppgifter lagras i Patientdataarkivet Kanta. De operativa uppgifter om den prehospitala akutsjukvården som uppkommer i ERICA och KEJO är avsedda att utnyttjas vid analys och utveckling av verksamheten så att det i Valtava-projektet, som genomförs under ledning av social- och hälsovårdsministeriet och Institutet för hälsa och välfärd, bildas en nationell informationsresurs för prehospital akutsjukvård. 

2.16.16.1  Allmänt

För närvarande finansieras social- och hälsovården i Finland i huvudsak genom följande sex olika finansieringskällor: statliga och kommunala skatteintäkter, obligatoriska och frivilliga försäkringspremier samt arbetsgivar- och kundavgifter. Social- och hälsovårdens andel av kommunernas budgetar är för närvarande i genomsnitt ungefär hälften. Kommunerna täcker ungefär hälften av sina utgifter med skatteintäkter och staten deltar i finansieringen av uppgifterna genom att betala statsandel. Kostnaderna för tjänsterna har ökat och förväntas öka ytterligare även under de kommande åren. Detta ökar för sin del trycket på att höja de kommunala skattesatserna. Eftersom i genomsnitt cirka 84 procent av kommunernas skatteinkomster kommer från kommunalskatt som fysiska personer och dödsbon betalar på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen, innebär den förväntade kostnadsökningen inom social- och hälsovården att det för närvarande finns ett stort tryck på att skärpa inkomstbeskattningen. Med tanke på den ekonomiska tillväxten anses inkomstbeskattningen vara ofördelaktigare än konsumtionsbeskattningen, och de senaste åren har strävan varit att flytta tyngdpunkten i beskattningen från beskattning av inkomster till beskattning av konsumtion. 

2.16.16.2  Beskattningen av förvärvsinkomster

Systemet med skatt på förvärvsinkomster reviderades senast i samband med reformen av förvärvs- och kapitalinkomstbeskattningen 1993. Därefter har förvärvsinkomstbeskattningen ändrats årligen framför allt genom lättnader i beskattningen av arbete. Strukturen för avdragen inom systemet med inkomstskatt, deras antal och sammantagna effekter har utvecklats och fått sin nuvarande form genom årliga ändringar, och de motsvarar inte längre till alla delar de mål som ställs på ett bra skattesystem när det gäller tydlighet och transparens. Därför är det skäl att utveckla systemet med förvärvsinkomstskatt så att det blir enklare och tydligare än för närvarande. 

2.16.16.3  Kommunernas skatteinkomster

Kommunernas skatteinkomster består i genomsnitt till 84 procent av kommunalskatt som fysiska personer och dödsbon betalar på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen. Kommunerna finansierar delvis sin verksamhet också med intäkter av fastighetsskatten. I den ekonomiska litteraturen anses fastighetsskatten vara en särdeles bra skatt på lokal nivå, eftersom fastigheter och i synnerhet mark är bundna till en plats. Därmed är fastighetsskatten ett effektivt och stabilt sätt att finansiera lokala offentliga tjänster. Fastighetsskatterna utgör för närvarande ungefär 8 procent av kommunernas skatteinkomster. 

Kommunerna får en andel av samfundsskatteintäkterna genom kommunernas utdelning. En del av samfundsskatten fördelas till kommunerna på basis av den s.k. skogsposten. Samfundsskatterna utgör ca 8 procent av kommunernas skatteinkomster, men samfundsskattens andel av inkomsterna i de enskilda kommunerna varierar dock avsevärt. I kommuner med mycket skog kan mer än 90 procent av samfundsskatteandelen komma från skogsposten, och samfundsskatten kan utgöra mer än en femtedel av kommunens skatteinkomster. 

I den ekonomiska litteraturen anses inte samfundsskatten lämpa sig särskilt väl som inkomstkälla för kommunerna på grund av sin konjunkturkänslighet. Kommunernas intäkter av samfundsskatten uppmuntrar å andra sidan till att utveckla kommunens näringspolitik. Skatteinkomsterna för företagsaktörer inom det egna området sporrar kommunerna till att för egen del främja den lokala och regionala företagsverksamheten och därigenom främja sysselsättningen. I beskattningen på lokal nivå bör skattebasen dock inte vara särskilt rörlig. 

2.16.16.4  Mervärdesbeskattning

I nuläget hör upphandlingar inom den offentliga sektorn allmänt till tillämpningsområdet för de förfaranden som förbättrar anskaffningsneutraliteten. Förfarandena tillämpas allmänt inom all sådan offentlig verksamhet, där det inte är fråga om att en skattefri tjänst inom den offentliga sektorn på marknaden skulle konkurrera med en privat tjänst. Enligt kommunallagen är en kommun när den sköter uppgifter i ett konkurrensläge på marknaden skyldig att bolagisera verksamheten i fråga. Kommunal verksamhet som bedrivs i bolagsform omfattas inte av systemet för återbäring av mervärdesskatt. Inte heller det budgetförfarande som tillämpas på statliga anskaffningar gäller verksamhet som bedrivs i bolagsform eller i form av andra privaträttsliga samfund. 

2.16.17.1  Tillsynen över social- och hälsovården

Nuläget och utvecklingsbehoven i anslutning till den nuvarande tillsynen och den därtill hörande styrningen av social- och hälsovården har 2014 utvärderats i en av social- och hälsovårdsministeriet tillsatt arbetsgrupp som utvecklat arbetsfördelningen och samarbetet mellan regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2014:24) och 2015 i en på uppdrag av social- och hälsovårdsministeriet utförd extern utvärdering om Valvira (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2015:30). 

Inom social- och hälsovården är kraven på och tillsynen över den offentliga och den privata tjänsteproduktionen för närvarande oenhetlig. Privat produktion av hälso- och sjukvårdstjänster och socialservice dygnet runt förutsätter ett tillstånd av tillståndsmyndigheten, en inspektion av lokaler och anordningar samt en plan för egenkontroll. Inom den kommunala tjänsteproduktionen finns det inte några motsvarande förfaranden. Det är därför inte möjligt att på förhand utöva tillsyn över offentliga tjänster lika regelbundet och systematiskt som över privata tjänster. Detta kan ha lett till situationer där det har ställts olika krav på privata och offentliga aktörer i fråga om lokaler och personal eller andra kvalitativa krav. För närvarande finns det inte heller samma möjligheter till riskbaserad tillsyn inom den offentliga och den privata social- och hälsovården, eftersom det inte finns något register över de offentliga verksamhetsenheterna och det inte går att ta fram riskprofiler för alla på lika grunder. 

Rollen för egenkontrollen vid både ordnandet och produktionen av tjänster bör alltjämt förstärkas. I social- och hälsovårdsministeriets rapport 2014:12 föreslogs det att det i lag föreskrivas om en skyldighet för den som bär ansvaret för ordnandet av tjänsterna att utarbeta ett program för egenkontroll som gäller genomförandet av tjänsterna, deras kvalitet och jämlikhet. Egenkontrollen ska vara förenad med en bedömning av verksamhetens effekter och genomslag samt användningen av kundrespons. Vid produktionen av tjänster gäller för närvarande olika bestämmelser för egenkontrollen inom den privata och den offentliga tjänsteproduktionen. Bestämmelserna och praxisen i anslutning till verksamhetsenheternas egenkontroll bör förenhetligas och preciseras och bestämmelserna bör innehålla tydliga skyldigheter att utarbeta och följa upp en plan för egenkontroll så att de påföljder som tillsynsmyndigheterna kan påföra kan tillämpas på försummelser. 

Även om man inom tillsynen över social- och hälsovården genom ändringar av bl.a. förvaltningslagen samt patientlagen och klientlagen har gjort det möjligt att flytta tyngdpunkten för tillsynsresurserna och tillsynsverksamheten från reaktiv tillsyn i enskilda fall mot proaktiv tillsyn och styrning på eget initiativ, finns det ett behov av att ytterligare stärka denna utvecklingstrend. Det är likaså skäl att omforma innehållet i tillsynen. Nivån på tjänsternas kvalitet övervakas för närvarande i regel utifrån olika kvantifierbara aspekter. Det finns behov av att allt mer övergå från nuvarande tillsyn över enskilda detaljer till tillsyn över kvalitets- och verksamhetssystemen inom social- och hälsovårdens verksamhetsenheter och en indikatorbaserad tillsyn över resultaten. Det bör också byggas upp sådana strukturer för samarbetet med de centrala tillsynsobjekten som fungerar bättre än för närvarande och som baserar sig på en äkta dialog. I social- och hälsovårdsministeriets rapport 2014:12 har det föreslagits att det i lagstiftningen om ordnandet av social- och hälsovården ska tas in en bestämmelse om tillsynsmyndighetens styrnings- och utvärderingsbesök. Dessutom har arbetsgruppen föreslagit att den riskbaserade tillsynen ska stärkas och att tillsynsmyndigheternas prövningsrätt vid behandlingen av tillsynsärenden ska utökas. Arbetsgruppen påtalade också att social- och hälsovårdsministeriets strategiska styrningsgrepp vid inriktningen på prioriteringarna i tillsynen bör stärkas. 

Informationsbehoven inom tillsynen blir för närvarande inte tillgodosedda i tillräcklig omfattning. En förutsättning för en välfungerande proaktiv tillsyn är att det finns tillgång till tillförlitlig och jämförbar information, vilket i synnerhet accentueras vid den riskbaserade tillsynen och vid uppföljningen av tillsynens genomslag. Institutet för hälsa och välfärd samlar i statistiksyfte in omfattande uppgifter, men uppgifterna kan inte utnyttjas i tillräcklig utsträckning vid tillsynen. 

2.16.17.2  Tillsyn över räddningsväsendet

Den tillsyn som regionförvaltningsverken utövar över det lokala räddningsväsendet är till karaktären laglighetskontroll. Vid tillsynen har det inte tagits ställning till ändamålsenlighetsfrågor. 

Regionförvaltningsverken har under de senaste åren i samarbete med varandra utvecklat tillsynen på eget initiativ över räddningsväsendet och över tillräckligheten och nivån i fråga om dess tjänster. Tillsynsbesluten är därför enhetligare än tidigare. Det kan bedömas att tillsynsbeslut och regionförvaltningsverkens behörighet av denna anledning numera har bestridits vid domstolsbehandling endast i ett fåtal enskilda fall. 

Den tillsyn som utövas på basis av klagomål och den styrning som hänför sig till den har i huvudsak överförts till regionförvaltningsverken också när klagomålet har anförts hos inrikesministeriet. 

2.16.18.1  Styrningen av social- och hälsovården

Den nationella styrningen av social- och hälsovården är splittrad, eftersom det finns för många aktörer som ordnar social- och hälsovård och de skiljer sig för mycket från varandra. Dessutom är de styrningssätt som lagstiftningen möjliggör få och de utnyttjas sporadiskt. Verksamheten och ekonomin har inte heller styrts som en helhet genom informationsledning, delvis för att de uppgifter som behövs inte kan sammanställas på ett jämförbart och automatiskt sätt. Detta försvårar tryggandet av jämlika tjänster med hjälp av nationell styrning. 

Den nationella styrningen grundar sig huvudsakligen på rambaserad regelstyrning, resursstyrning utan öronmärkning samt icke-förpliktande informationsstyrning som kompletterar dessa. Regelstyrning på basis av bestämmelser är för tungt i nuläget och med tanke på förändringar en stel form av styrning, och lämpar sig inte för alla situationer. En mer riktad resursstyrning används närmast endast i utvecklingsarbete. 

Informationsstyrningen utgör huvudsakligen passiv, enkelriktad och hierarkisk informationsförmedling, och den baserar sig inte på en enhetlig, högklassig kunskapsbas. Det splittrade servicesystemet har lett till en splittrad utveckling av informationshanteringen och informationsledningen inom social- och hälsovården. Detta har försvårat utvecklingen av effektivare informationsstyrning på nationell nivå. Proaktiv interaktion med en stor och oenhetlig grupp anordnare har inte varit möjligt. 

En splittrad och oenhetlig grupp anordnare i kombination med finansiering via många kanaler och statens svaga styrningsmöjligheter har lett till att de delar av servicesystemet som är starkare och har bättre förutsättningar att fungera har utvecklats kraftigare än de andra. Ett exempel på detta är utvecklingen av den specialiserade sjukvård som sjukvårdsdistrikten ordnar. Den specialiserade sjukvården har utvecklats klart starkare än primärvården, som kommunerna ansvarar för (Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2018, THL 2020). Det ovan beskrivna nuläget i fråga om kvaliteten på och användningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna (se kapitlen 2.4.3.2 och 2.4.3.3) återspeglar denna utveckling. Skillnaderna mellan befolkningsgrupperna i användningen av tjänster har blivit större och hälso- och välfärdsskillnaderna har ökat. 

Det har visat sig vara svårt att få till stånd ett sådant avtal om ordnande som avses i 43 § i hälso- och sjukvårdslagen särskilt i fråga om de specialupptagningsområden och sjukvårdsdistrikt som har det minsta befolkningsunderlaget men de största avstånden. Avtalet om ordnande förutsätter att de behöriga organen inom alla sjukvårdsdistrikt i området beslutar om avtalet så att det har samma innehåll. Till exempel inom specialupptagningsområdet för Uleåborgs universitetssjukhus beslutades det om ett avtal om ordnande för perioden 2018–2021 först sommaren 2019. Inom specialupptagningsområdet för Kuopio universitetssjukhus har man under den pågående kommunalvalsperioden inte lyckats få till stånd ett sådant avtal som lagen förutsätter. De svåraste frågorna har gällt hur man ska lösa arbetsfördelningen, jouren och förlossningsverksamheten mellan sjukhusen, vilket är frågor som inte heller till alla delar har kunnat lösas i gällande avtal. Beslut genom vilka vissa operationer eller förlossningar inom specialupptagningsområdet överförs för att genomföras endast i en del sjukhus har visat sig vara en utmaning på avtalsbasis. Utöver kraven på kvalitet, verkningsfullhet, tillgång till kompetens och upprätthållande av jourberedskapen har ingåendet av avtalen försvårats också av starka regionalpolitiska och regionalekonomiska synpunkter. Olika typer av åtgärder (bl.a. andelslag, styrning av patientströmmarna) har vidtagits inom specialupptagningsområdena för att man med tanke på kompetensen, personalresurserna och kostnadseffektiviteten ska kunna uppfylla förpliktelserna i förordningen om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017) och statsrådet förordning om grunderna för brådskande vård och förutsättningarna för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (583/2017). Statsrådet har strävat efter att främja åstadkommandet av avtal om ordnande främst genom informationsstyrning. Statsrådet har tills vidare inte utnyttjat sin befogenhet enligt 43 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen att bestämma om innehållet i ett avtal om ordnande, i det fall att ett avtal inte kan nås inom specialupptagningsområdet eller avtalet inte uppfyller alla villkor. 

Under den föregående regeringsperioden inleddes ett arbete för att ta fram idéer och utveckla en ny typ av nationell styrning. I utvecklingsarbetet presenterades en vision om en ny hybridstyrning som förenar olika former av styrning och stärker betydelsen av styrning utifrån strategiska mål. I utvecklingsarbetet ingick försök där man utökade den proaktiva interaktionen mellan statsrådet och de regionala aktörer som ordnar social- och hälsovård. I synnerhet styrningsförhandlingarna och simuleringsövningarna mellan de nya landskap som föreslogs bli inrättade vid den tidpunkten och social- och hälsovårdsministeriet fick positiv respons. Utvecklingsbehov i anslutning till styrningen upptäcktes också i den regionala styrningen. Detta ledde redan inom ramen för den nuvarande lagstiftningen till utvecklingsarbete, försök och nya förslag till styrningsstruktur t.ex. i Nyland (Sote-järjestäjän työkalupakki, Kommunförbundet 2019). Utvecklingen av den nationella och regionala styrningen i en mer verkningsfull riktning har fortsatt under denna regeringsperiod. 

2.16.18.2  Styrningen av räddningsväsendet

Räddningsväsendets nuvarande organisationsmodell har inte understött en så effektiv resursanvändning som möjligt och inte heller nödvändig verksamhetsutveckling. De nuvarande styr- och ägarförbindelserna har lett till att det är svårt att skapa lösningar som resulterar i nationella eller enhetliga verksamhetsmodeller, gemensamma informationssystem eller ett enhetligt serviceutbud. Systemet för räddningsväsendet har blivit splittrat och det klarar inte tillräckligt bra av att genomföra stora nationella reformer. Systemet lämpar sig inte heller bra för att svara på de utmaningar som Europeiska unionens civilskyddsmekanism och internationell verksamhet medför. Inom räddningsväsendet har man inte i tillräcklig utsträckning satsat på forskning och utveckling. 

Det finns skäl att förtydliga ledningen och styrningen av räddningsväsendet. Räddningsväsendets tjänster ska med stöd av riskbedömning och servicebehov dimensioneras bättre än för närvarande. Detta innebär att metoder för kunskapsbaserad ledning införs och att nyttjande av information är utgångspunkten för planering av tjänster. När det gäller olycksfallsberedskap och ledning vid allvarliga olycksfall har räddningsväsendet en central roll, eftersom räddningsväsendet ansvarar för den allmänna ledningen i dessa situationer. Samhällets beredskap kräver bättre gemensam planering av samhällsberedskapen av myndigheterna och de andra aktörerna än för närvarande. Myndigheternas läges- och ledningscentralbehov ska utvärderas på nytt, så att man inom ramen för behoven kan utnyttja olika myndigheternas gemensamma lösningar. 

2.16.18.3  Styrning av de offentliga finanserna

Planen för de offentliga finanserna, som beskrivs i avsnitt 2.11.3, är ett centralt instrument i styrningen av de offentliga finanserna. Ramarna för statsfinanserna är en del av planen för de offentliga finanserna, som innehåller de finanspolitiska mål och regler som Europeiska unionens lagstiftning kräver samt skapar en central grund för den plan för de offentliga finanserna på medellång sikt och det stabilitetsprogram som EU-rätten kräver. Kraven i Europeiska unionens lagstiftning gäller således också realismen i och omfattningen av planen för de offentliga finanserna. 

Beslutet om ramarna för statsfinanserna är ett centralt instrument i planeringen av statsfinanserna på längre sikt. De utgiftsramar som fastställts för utgifterna inom budgetekonomin är inte juridiskt bindande, men ramarnas faktiska bindande grad är hög när det gäller såväl statsrådets som riksdagens budgetbeslut. Utgångspunkten är att utgiftsramarna fastställs för varje regeringsperiod med beaktande av de kända utgifterna och oförutsedda utgiftsbehov. 

I fråga om finansieringen för de kommuner som ansvarar för ordnade av social- och hälsovården och räddningsväsendet tillämpas finansieringsprincipen. Vid bedömningen av de utgifter som föranleds kommunerna på grund av de nya uppgifterna och skyldigheterna beaktas en objektivt motiverad uppskattning av beloppet av utgifterna, som är den bästa möjliga utifrån de uppgifter som finns tillgängliga. 

Det vedertagna tillvägagångssättet är att det i planen för de offentliga finanserna reserveras finansiering i enlighet med de lagstiftningsprojekt som har planerats för regeringsperioden. Under valperioden utarbetas sådana förslag till lagstiftning av regeringen som överensstämmer med denna ram, och för förslagen anvisas finansiering i statsbudgeten. Iakttagandet av detta tillvägagångssätt har bidragit till att garantera att utgifterna hålls inom utgiftsramarna och att ramsystemet är trovärdigt. 

Den del i planen för de offentliga finanserna som gäller den kommunala ekonomin innehåller en utgiftsbegränsning för den kommunala ekonomin och regeringens andra riktlinjer för kommunernas ekonomi och uppgifter. Planen innehåller också en granskning av effekterna av statens åtgärder på den kommunala ekonomin samt utvecklingsutsikterna för den kommunala ekonomin på medellång sikt enligt de begrepp som används i kommunernas räkenskaper. Hur utgiftsbegränsningen omsätts i praktiken följs upp i samband med de årliga justeringarna av planen för de offentliga finanserna. Staten kan dock inte enbart genom egna åtgärder garantera en balansering av kommunernas ekonomi, eftersom t.ex. effekten av regeringens fastställda åtgärder för att stärka kommunalekonomin inom ramen för utgiftsbegränsningen också beror på hur kommunerna och samkommunerna genomför de planerade åtgärderna. 

Utarbetandet av ett kommunekonomiprogram som en del av beredningen och granskningen av planen för de offentliga finanserna samt fastställandet av en utgiftsbegränsning för kommunalekonomin som fastställs separat har skapat förutsägbarhet i planeringen av både statens och kommunernas ekonomi. Dessa aspekter har också ökat rättssäkerheten när det gäller genomförandet av finansieringsprincipen för kommunernas verksamhet. 

2.16.18.4  Styrning av IKT och informationsförvaltningen

Kommunerna har omfattande självstyrelse när det gäller ordnandet av informationsförvaltningen. Staten har dock styrt utvecklingen på många olika sätt.  

I finansministeriets styrning har man betonat utvecklandet av rekommendationer och god praxis av informationsstyrningstyp, olika former av resursstyrning bl.a. i form av statsunderstöd samt regelstyrning bl.a. i fråga om de viktigaste stödtjänsterna för de offentliga tjänsterna (s.k. Suomi.fi-tjänster). Den nya informationshanteringslagen har nyligen trätt i kraft och är i verkställighetsfasen, och därför är det ännu för tidigt att bedöma dess konsekvenser. 

När det gäller social- och hälsovården har styrningen särskilt inriktats på behandlingen av klient- och patientuppgifter och ibruktagandet av Kanta-tjänsterna som stöder dem. Utvecklingen av lösningar när det gäller uträttande av ärenden och egenvården har främst understötts genom resursstyrning, men inte genom starka regler. Informationsledningen som helhet har inte styrts förrän lagen om sekundär användning personuppgifter inom social- och hälsovården stiftades. 

Många av de viktigaste framstegen har krävt tydlig lagstiftning. Till exempel elektroniska recept har redan en längre tid varit en del av vardagen inom hälso- och sjukvården. Att utvecklingen av klient- och patientdatasystemen är baserad på en stark lagstiftningsgrund har förenhetligat informationssystemens funktioner och interoperabilitet, men alla nationella mål har inte uppnåtts helt. Till exempel ibruktagandet av Kanta-tjänsterna har varit förenat med utmaningar och i synnerhet i fråga om utnyttjandet av tjänsterna finns det fortfarande mycket outnyttjad potential i flera organisationer.  

Situationen när det gäller uträttande av ärenden och egenvård kan anses vara splittrad. Ur kundens synvinkel är situationen på många punkter icke önskvärd, eftersom det finns många olika tjänster och de ofta är producentspecifika. Tjänsten Mina Kanta-sidor har helt klart fyllt sin plats och är mycket populär bland medborgarna. 

Styrningen av lösningarna inom informationsledningen har i vidare bemärkelse bara inletts och det är ännu för tidigt att bedöma hur den lyckats. Utgångsläget är dock mycket splittrat och därför är situationen rätt utmanande för många regioner. Det är också viktigt att utveckla samarbetet mellan nationella myndigheter och regionerna på detta område. 

2.16.19.1  Allmänt

De nuvarande kommunernas färdigheter att utveckla informationsförvaltningen och IKT-lösningarna är mycket olika. I synnerhet i små kommuner är de ekonomiska resurserna och personalresurserna för informationsförvaltningen ofta mycket begränsade. Dessa kommuner har svårt att säkerställa kompetensen, processerna och informationssystemen utvecklas på ett ändamålsenligt sätt i en allt mer digitaliserad värld. Samtidigt är utvecklingsbehovet stort. 

Utgifterna för informationsförvaltningen och IKT utgjorde ca 2,3 procent av kommunernas totala utgifter 2018, vilket är en procentenhet mer än på 2013 års nivå (Kommunförbundet (2018): Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018: Kuntien tietotekniikan tunnusluvut, organisointi, toiminnan kehittäminen ja haasteet). Kostnadsökningen förklaras bl.a. av genomförandet av kommunsammanslagningar, anpassning till ny lagstiftning (EU:s dataskyddsförordning, tillgänglighetsdirektivet, lagen om förvaltningens gemensamma stödtjänster för e-tjänster) samt den allmänna digitaliseringsutvecklingen. Uppskattningen av kostnaderna inbegriper dock betydande osäkerhetsfaktorer på grund av bl.a. olika bokföringspraxis för kostnader i kommunerna. Exempelvis medicinteknisk utrustning och infrastruktur i anslutning till byggnaderna innehåller många funktioner och informationssystem som ska kopplas till ett datanät, vilket också gör det svårt att göra en entydig uppskattning av kommunernas IKT-kostnader. Det är också värt att beakta att modellerna för ordnande av tjänster varierar och har förändrats. Uppmärksamhet ska i stället för vid de kostnader som hänför sig till informationssystemen fästas vid olika servicemodeller – i vid bemärkelse frågor som gäller interoperabilitet. 

2.16.19.2  Informationssystemen och informationshanteringen inom social- och hälsovården

Social- och hälsovårdens informationssystem och informationshantering är i stort behov av en reform. Däremot hänför sig behovet av förnyelse till de nuvarande klient- och patientdatasystemen. Finland har varit en föregångare i fråga om ibruktagandet av elektroniska klient- och patientdatasystem. Till följd av detta har de befintliga systemen blivit föråldrade på många ställen och för närvarande tar man i bruk eller förbereder sig på att upphandla en ny generation av klient- och patientdatasystem. 

Apotti är det nya gemensamma klient- och patientdatasystemet för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, Helsingfors, Vanda, Kyrkslätt, Tusby, Kervo och Grankulla. Systemet tas i bruk för närvarande och ersätter merparten av de befintliga datasystemen. Projektet Apotti täcker ca 25 procent av befolkningen. Motsvarande reformprojekt planeras också under ledning av Mellersta Finlands sjukvårdsdistrikt och inom UNA-konsortiet. Totalt sett omfattar effekterna av dessa projekt majoriteten av befolkningen. 

Utifrån kostnaderna för projektet Apotti beräknas det nationella investeringsbehovet för att förnya klient- och patientdatasystemen ligga mellan ca 2 och 3 miljarder euro. 

Däremot ställer målet att stävja kostnaderna och den allmänna digitala utvecklingen kommunerna inför en mer omfattande utvecklingsutmaning. De måste kunna utnyttja bl.a. verksamhetsmodeller för kunskapsbaserad ledning, elektroniska tjänster och beslutsfattande med hjälp av artificiell intelligens. En förutsättning är förmågan att kombinera sådan utveckling som utgår från verksamheten med den nyaste tillgängliga teknologin. 

Förväntningarna på lösningar när det gäller uträttande av ärenden och egenvård är stora. Att användningen av tjänsterna Omaolo och Hälsobyn ökat snabbt och tagits väl emot av såväl kunder som yrkesverksamma visar att det finns en efterfrågan på tjänsterna. Det är därför troligt att det kommer att ske mycket inom den närmaste framtiden inom detta område. Digitala tjänster möjliggör nya verksamhetsmodeller och de kan utvecklas och tas i bruk på ett flexibelt sätt jämfört med t.ex. stora upphandlingar av klient- och patientdatasystem. 

Inom detta område finns det många möjligheter också för privata aktörer. Redan nu finns tusentals olika välbefinnandeapplikationer tillgängliga och utnyttjandet av dem inom den finländska social- och hälsovården har bara börjat. Till exempel i Storbritannien har National Health Service 18 sammanställt förteckningar över pålitliga välbefinnandeapplikationer som kan utnyttjas inom tjänsterna. Med tanke på nyttan är det väsentligt att den information som applikationerna producerar är interoperabel och att applikationerna kan förmedla information till en yrkesutbildad person. Detta möjliggörs delvis med hjälp av Datalagret för egna uppgifter i tjänsten Mina Kanta-sidor. 

Olika lösningar för distansmottagning används i större utsträckning av privata aktörer inom social- och hälsovården än inom den offentliga tjänsteproduktionen. Bland annat kan kunden få rådgivning med hjälp av chattjänster och videoförbindelser i mobila enheter eller så kan dessa ersätta mottagningsbesök. Hos de offentliga tjänstetillhandahållarna har sådana lösningar hittills tagits i bruk i varierande grad, även om man t.ex. inom hälso- och sjukvården länge har använt sig av videobaserade lösningar för distanskonsultation. Olika försök har gjorts bl.a. inom distansrehabilitering och tjänster för äldre. 

Omfattande ibruktagande och spridning av lösningar när det gäller uträttande av ärenden och egenvård förutsätter investeringar under de närmaste åren. Det finns ingen exakt uppskattning av detta behov, men på basis av de tjänster som redan nu utvecklats och tagits i bruk kan utvecklings- och underhållskostnaderna uppskattas bli lägre än i fråga om utvecklingen av klient- och patientdatasystemen. Investeringsbehoven under de närmaste åren kommer att uppgå till tiotals eller högst några hundra miljoner euro. När det gäller utvecklingen inom detta område är det väsentliga att verksamhetsmodellerna ändras och att personalen aktivt tar i bruk dem. 

Utvecklandet av den regionala informationsledningen är en av de mest kritiska frågorna med tanke på uppnåendet av målen för social- och hälsovårdsreformen. Ledning som baserar sig på högklassig och aktuell information gör det möjligt att rikta resurserna så effektivt som möjligt. Det viktiga är en korrekt uppfattning om ekonomin, användningen av tjänsterna, kvaliteten på tjänsterna, kundupplevelsen och verkningsfullheten. För att dessa mål för informationsledning ska nås krävs långsiktigt arbete under flera år. Det väsentliga är att med hjälp av nationella definitioner säkerställa att informationen är enhetlig. 

En förutsättning för att det ska lyckas är att det regionala samarbetet fungerar. Vid sidan av att informationsinnehållet förenhetligas är det också viktigt med samarbete vid upphandling av informationssystem. Informationssystemlösningarna i anslutning till informationsledning kräver i sin helhet stora investeringar. Utgångspunkten är att DigiFinland Oy i fortsättningen ska samordna utvecklingen av regionernas informationsledning och eventuellt erbjuda dem centraliserade informationssystemlösningar i anslutning till detta. 

Fördelarna med att utveckla IKT-lösningar för ledning, styrning och tillsyn konkretiseras, om de lyckas, i ett bättre beslutsfattande. På detta sätt kan resurser och tjänster riktas i rätt tid och på ett mer verkningsfullt sätt än för närvarande. En förutsättning för detta är dock en lyckad förändringsledning. Fördelar kan också uppnås genom att informationsproduktionen förbättras, varvid t.ex. personalen behöver ägna mindre arbetstid åt journalföring. 

En organiseringsmodell som består av aktörer med olika färdigheter och resurser ger inte de bästa utgångspunkterna för att driva igenom ovan beskrivna utveckling på ett kontrollerat sätt. Enligt en utredning från Kommunförbundet anser 52 procent av kommunerna att tillgången på kompetent personal är en utmaning i samband med digitaliseringen. En motsvarande brist på strategisk styrning identifierades av 61 procent av de tillfrågade. Dessa utmaningar accentueras i synnerhet när det gäller anordnare med mindre personal och resurser. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018) 

Den nuvarande modellen för ordnande av social- och hälsovården har inte gett upphov till en bestående samarbetsmodell som stöder utvecklingen av informationsförvaltningen i olika regioner. Inom sektorn har det dock identifierats ett behov av mer omfattande regionalt samarbete bl.a. för att främja interoperabiliteten och lösningar för informationshantering som utvecklas nationellt. En sådan roll har planerats för DigiFinland Oy, men i det nuvarande splittrade aktörsfältet har det konstaterats vara utmanande att skapa en hållbar samarbetsmodell. 

Utöver tillhandahållandet av social- och hälsovårdstjänster varierar omfattningen och intensiteten av kommunernas samarbete mellan olika regioner också i fråga om den produktion av IKT-tjänster som stöder produktionen av social- och hälsovårdstjänster. I flera regioner är samarbetet organiserat utifrån en stark regional aktör, t.ex. i Norra Karelen och Södra Karelen, och de informationssystem som stöder verksamheten samt lösningarna inom IKT-infrastrukturen har i stor utsträckning förenhetligats. Som ett exempel på ett regionalt samarbete kan landskapet Kajanaland nämnas. Samkommunen för social- och hälsovården i Kajanaland producerar i huvudsak IKT-stödtjänsterna för kommunerna och samkommunerna inom landskapets område. I kommunernas informationsförvaltningssamarbete har inte bara det regionala samarbetet betonats, utan även den roll som olika nationella nätverk har. I en del av de nuvarande landskapsförbundens områden är utgångsläget däremot splittrat, i praktiken har alla aktörer egna informationssystemlösningar, och det finns inte heller någon IKT-tjänsteleverantör som betjänar området i omfattande utsträckning, såsom i Nyland och Norra Österbotten. 

I en internationell jämförelse klarar sig Finland bra. Jämförelser har gjorts på nordisk nivå, EU-, OECD- och WHO-nivå. I alla jämförelser hör Finland till ett av toppländerna i fråga om e-hälsa. Digitaliseringsgraden för primärvården i EU utreddes 2007 och 2014. År 2007 konstaterades Danmark, Nederländerna, Finland och Sverige vara föregångare. I jämförelsen från 2014 ingick 31 länder. Finland var ett av de sex ledande länderna (Danmark, Spanien, Norge, Estland, Nederländerna och Finland). 

Motsvarande enkäter om specialiserad sjukvård genomfördes på EU-nivå 2011 och 2014. År 2011 var Finlands resultat bättre än EU:s (27 länder) genomsnitt när det gäller 11 av 13 indikatorer. År 2014 var Finlands resultat bättre än EU:s genomsnitt i fråga om alla 13 indikatorer och Finland var ett av de länder som klarade sig bäst. Helhetsresultatet var följande: Danmark, Estland, Sverige och Finland på fjärde plats. 

Enligt OECD:s bedömning från 2017 klarade sig Finland bäst i jämförelsen när man bedömde hur de uppgifter som ingår i klient- och patientdatasystemen lämpar sig för ledningens och forskningens behov (OECD Health Working Papers No. 99, 2017.) 

2.16.19.3  Informationssystemen och informationshanteringen inom räddningsväsendet

I fråga om räddningsväsendet stöder de oenhetliga informationssystemen och verksamhetsprocesserna samt bristerna i digitaliseringen av servicenätet inte i tillräcklig utsträckning utvecklingen av den riksomfattande styrningen, den kunskapsbaserade ledningen eller förnyandet och utvecklingen av metoderna för statistikföring och analys av information. Bristerna i den digitala verksamhetsmiljön motsvarar inte kraven på förberedelse och informationssäkerhet. De nuvarande lösningarna stöder inte reformen av räddningsväsendet eller inrättandet av de läges- och ledningscentraler som tillhandahåller tjänster för större områden. 

2.16.21.1  Upphandling

2.16.21.2  2.16.21.1.1 Upphandling inom social- och hälsovård

Upphandlingen inom sjukvårdsdistrikten är i allmänhet en uppgift som hör till sjukvårdsdistriktets upphandlingscentral. Inom specialupptagningsområdena har upphandlingen för hälso- och sjukvården av vård- och allmänna förbrukningsartiklar samt medicinteknisk utrustning och inventarier centraliserats till regionala upphandlingscentraler som också ordnar logistiktjänsterna antingen själva eller via avtalspartner. Centralerna betjänar universitetssjukhuset, medlemskommunerna och sjukvårdsdistriken inom sitt område i flera upphandlingskategorier. Det finns fem regionala centraler: affärsverket HNS-Logistik (HUCS), Sansia Oy (KYS), PPSHP hankintapalvelut (OYS), Tuomi Logistiikka Oy (TAYS) och upphandlings- och logistiktjänsterna vid EFSVD (ÅUCS). Upphandlingen av läkemedel har i allmänhet centraliserats till universitetssjukhusets apotek. Sjukvårdsdistriktet samt områdets centralort och de närbelägna kommunerna har även gjort gemensamma upphandlingar i form av s.k. upphandlingsringar och samordnade upphandlingar. 

Med stöd av den ändring av lagen om Hansel Ab (1096/2008) som trädde i kraft 2019 har kommuner och samkommuner också kunnat genomföra upphandlingar genom att använda sig av Hansel Ab:s tjänster. Verksamheten för KL-Kuntahankinnat Oy fusionerades med Hansel Ab i september 2019. 

Sjukvårdsdistrikten och städerna har under de senaste åren i allt högre grad sammanslagit sina logistik- och lagringstjänster, och då sköter samma organisation lagringen och distributionen av hälso- och sjukvårdens varor för både områdets kommuner och sjukvårdsdistriktet. 

När upphandlingsvolymerna sammanförts har tyngdpunkten legat på upphandlingssamarbete på samkommunsnivå och specialupptagningsområdesnivå. Upphandlingscentralerna inom specialupptagningsområdena är grupperade kring universitetssjukhusen och har fungerat som motorer för utvecklingen och bildat regionala upphandlingsringar. Det har inte funnits lika mycket upphandlingssamarbete mellan sjukvårdsdistrikten på nationell nivå och därför finns det betydande möjligheter till effektiviseringar och besparingar om upphandlingssamarbetet intensifieras och upphandlingarna centraliseras. 

Den faktiska volymen av de upphandlingar som behövs för tjänsteproduktionen inom den offentliga social- och hälsovården var ca 4 miljarder euro 2018. Av detta riktades ca 1,5 miljarder euro till sjukvårdsdistriktens köp av tjänster och ca 1,2 miljarder euro till sjukvårdsdistriktens upphandlingar av förbrukningsartiklar. På grund av volymerna är det fortfarande möjligt att uppnå kostnadsnytta genom att utöka samarbetet. 

Mängden utrustning och förbrukningsartiklar inom hälso- och sjukvården är stor, och att säkerställa tillgången på dem och att de är i användbart skick kräver stora resurser och specialsystem av de organisationer som utför upphandlingar. Över 95 % av den utrustning och de förbrukningsartiklar som används inom hälso- och sjukvården tillverkas någon annanstans än i Finland. Andelen inhemska aktörer är störst i importkedjan för produkterna och i säkerställandet av tillgången. 

För centraliserad upphandling i landskapen lämpar sig i synnerhet upphandlingar av förvaltnings- och stödfunktioner samt av undersöknings- och vårdutrustning, läkemedel och apoteksartiklar, hjälpmedel för rehabilitering samt rengöringsmedel och förbrukningsartiklar. 

2.16.21.3  2.16.21.1.2 Upphandlingar inom räddningsväsendet

Räddningsverkens upphandlingar indelas i anskaffningar och investeringar som görs inom ramen för driftsbudgeten. Som investeringar betraktas i första hand anskaffningar av fordon. De upphandlingar som görs inom driftsekonomin omfattar i första hand redskap och skyddsutrustning som inte kräver avskrivningstider. Variationen i investeringsnivån per räddningsverk är ca 5 procent. Räddningsverkens upphandlingar genomförs centraliserat och fördelas till brandstationer på de villkor som servicenivån förutsätter. Upphandlingarna konkurrensutsätts inom ramen för lagstiftningen om konkurrensutsättning. Flera räddningsverk har bildat upphandlingsringar, där upphandlingar konkurrensutsätts i större partier för att få ned styckekostnaderna. 

2.16.21.4  2.16.21.2 Övriga stödtjänster

Under 2000-talet har det inom både offentliga och privata sektorn blivit allt vanligare att enhetliga administrativa stödfunktioner sköts vid servicecentraler. Vid servicecentraler sköts vanligen s.k. volymuppgifter, dvs. uppgifter där man hanterar eller förverkligar stora volymer av samma slags händelser, samt specialiserade uppgifter som likväl är enhetliga för flera verksamhetsenheter. Syftet med servicecentralverksamheten är att standardisera och utveckla tillvägagångssätten samt förbättra verksamhetens kvalitet och göra den mer kundorienterad. 

Kommunerna och samkommunerna har förnyat och effektiviserat sin produktion av stödtjänster. Det finns flera riksomfattande servicebolag som ägs av kommuner och samkommuner och dessutom har en del av de stora kommunerna och sjukvårdsdistrikten centraliserat sin serviceproduktion till sina egna affärsverk. En del av kommunerna har lagt ut stödtjänsterna helt och hållet, men en stor del av stödtjänsterna utförs fortfarande som egen decentraliserad produktion. 

Inom kommunsektorn produceras i synnerhet funktionerna i ekonomi- och personalförvaltningen och IKT vid servicecentraler som betjänar antingen en stor mängd kunder eller t.ex. ett enskilt sjukvårdsdistrikt. Centrala aktörer när det gäller ekonomi- och personalförvaltning är bl.a. HUS Asvia, Sarastia Oy och Monetra Oy. Lokal- och fastighetstjänster produceras i städernas och kommunernas lokalcentraler, som i huvudsak verkar i ämbetsverks- eller affärsverksform. Till HNS-koncernen hör HNS-Lokalcentral, som företräder ägaren, producerar lokaler för kärnverksamheten och affärsverken och beställer tjänster för skötseln av fastigheterna, samt HNS-Fastigheter Ab. 

Utöver de stödtjänster som gäller administrativa lokaler och lokaler som används för uppgifter av teknisk natur har sjukvårdsdistrikten också fört ihop medicinska stödtjänster, såsom tjänster i anslutning till bilddiagnostik och laboratorier, för att producera dem tillsammans. 

4.2.1.1  Konsekvenser för kommunalekonomin

Överföringen av ansvaret för att ordna social- och hälsovård från kommunerna till välfärdsområdena kommer att ha mycket stora konsekvenser för kommunernas verksamhet och ekonomi. Konsekvenserna gäller i synnerhet kommunernas driftsekonomi, där de driftsekonomiska inkomsternas och de driftsekonomiska utgifternas struktur förändras fullständigt. Samtidigt som kommunernas inkomster och driftsekonomiutgifter halveras jämfört med nuläget, kvarstår under- och överskotten samt skulderna i kommunernas balansräkningar i praktiken oförändrade. Den viktigaste effekten på längre sikt är dock att enskilda kommuner inte längre bär ansvaret för kostnaderna för befolkningens åldrande och sjukfrekvens och inte heller för de därmed sammanhängande kommunalekonomiska riskerna. Detta har en mycket stor inverkan med tanke på förutsägbarheten och hanterbarheten i kommunens driftsekonomi. I synnerhet i små kommuner har driftsekonomiutgifterna för social- och hälsovården, framför allt för den specialiserade sjukvården, varierat betydligt från år till år. Det här har i väsentlig grad försvårat hanteringen av driftsekonomin i kommunerna. I och med reformen kommer kommunerna att befrias från en stor mängd sådana kostnader som de hittills har kunnat påverka endast i begränsad utsträckning. Sådana utgifter utgörs för närvarande av i synnerhet kostnaderna för den specialiserade sjukvården, i fråga om vilken organiseringsansvaret vilar på samkommunerna för specialiserad sjukvård i stället för på kommunerna. 

Uppgifter som överförs på välfärdsområdets organiseringsansvar har utgjort i genomsnitt 58 procent av kommunernas driftsutgifter. I praktiken består dessa kostnader nästan helt och hållet av social- och hälsovårdsutgifter. Variationsintervallet för kommunerna har varit stort; som minst har kostnaderna utgjort cirka 44 procent och som mest cirka 75 procent av kommunens driftsekonomi. I de minsta kommunerna där befolkningen är ålderstigen är social- och hälsovårdsutgifternas andel av driftsekonomin större än i genomsnitt. I de större kommunerna, i synnerhet i de kommuner som är tillväxtcentrum, är andelen mindre. 

Ändringen i fördelningen av driftsekonomiutgifter innebär i praktiken att kommunernas lagstadgade uppgifter och driftsekonomi efter reformen i huvudsak kommer att hänföra sig till småbarnspedagogisk verksamhet samt förskoleundervisning och grundläggande utbildning. Sektorns andel av kommunernas driftsekonomiutgifter varierar för närvarande betydligt från kommun till kommun, men i genomsnitt har undervisnings- och kulturverksamheten utgjort ungefär en tredjedel av driftsekonomiutgifterna. Minskningen och omfördelningen av kommunernas inkomster och driftsekonomiutgifter innebär också att eventuella anpassningsåtgärder inom driftsekonomin i fortsättningen mer än tidigare kommer att inriktas på förskoleundervisning och grundläggande utbildning samt småbarnspedagogik. Å andra sidan underlättas skötseln av kommunernas ekonomi av att samtidigt som kommunernas budgetar halveras kommer intäkterna från inkomstskattesatsen till och med att öka jämfört med nuläget när skatteavdragen överförs till statsbeskattningssidan. Med andra ord, klart mindre budgetar kommer att finansieras med större skatteintäkter än för närvarande. 

Kommunsektorns investeringsbehov kommer att förändras till följd av reformen när välfärdsområdena övertar ansvaret för investeringsbehoven inom social- och hälsovårdsväsendet och räddningsväsendet. Dessa investeringar har under de senaste åren utgjort cirka en fjärdedel av kommunernas investeringar. Förändringen har stor betydelse i synnerhet i kommuner med en åldrande befolkningsstruktur där renoverings- och andra investeringsbehov i nuläget varit inriktade framför allt på social- och hälsovårdsväsendet. Förändringen av investeringsbehoven är inte lika stor i kommuner med en växande folkmängd och en yngre åldersstruktur där investeringarna också hittills i betydande grad varit inriktade på den grundläggande utbildningen, småbarnspedagogiken och infrastrukturen, det vill säga investeringar inom den så kallade tekniska sektorn. Reformen kommer sannolikt inte att ha några konsekvenser för kommunernas möjligheter att få finansiering i främmande kapital, men om investeringsbehoven i anslutning till frågor som gäller kommunernas livskraft hålls oförändrade, förutsätts det att kommunerna kan fortsätta att sköta sina lån. 

Om kommunernas nuvarande skulder fortsätter att omfattas av kommunernas ansvar efter reformen väcks också frågan om i vilken utsträckning kommunerna har tagit lån för investeringar i social- och hälsovården. Om skuldbeloppet har varit betydande, har lokalernas framtida utnyttjandegrad en mycket stor betydelse för den enskilda kommunen. Om sjukvårdsdistrikten uppvisar underskott innan reformen träder i kraft, gäller det för deras medlemskommuner att sköta underskotten innan samkommunerna för sjukvårdsdistrikten överförs till välfärdsområdena. Detta kan innebära att de berörda kommunernas skuldbelopp ökar. I övrigt kommer kommunernas koncernskulder att minska i och med reformen, när kommunerna inte längre bär ansvaret för skulderna i de samkommuner som överförs till välfärdsområdet. I avsnittet om egendomsarrangemang (rubrik 4.2.1.6) behandlas kommunernas ändrade koncernansvar samt under- och överskott i de samkommuner som enligt förslaget ska överföras till välfärdsområdena. Så som konstateras i den del som handlar om egendomsarrangemang är avsikten att underhållskostnaderna för lokaler samt skäliga kapitalkostnader, det vill säga i praktiken även eventuella låneskötselkostnader, ska täckas med hyresinkomster. 

4.2.1.2  4.2.1.1.1 Konsekvenser av finansieringssystemets förändringar för balansen i kommunernas ekonomi

Propositionens konsekvenser för kommunalekonomin har bedömts genom att balansläget i kommunalekonomin före reformen har jämförts med balansläget efter reformen. Utgångspunkten för bedömningen är således kommunens ekonomiska balansläge före reformen. Syftet med reformen är inte att åtgärda den ekonomiska obalans som eventuellt råder i den kommunala ekonomin, utan avsikten är att den inkomstfinansieringsställning som kommunen hade före reformen ska kvarstå så oförändrad som möjligt. 

Med kommunens ekonomiska balansläge avses i detta sammanhang skillnaden mellan årsbidraget och avskrivningarna enligt plan. Konsekvenserna av reformen summeras i det ovannämnda balansläget. De uppskattade inkomst- och kostnadsuppgifterna för 2020 har använts vid bedömningen. Vid bedömningen av de kostnader som överförs har använts medelvärdet för bokslutsuppgifterna för 2018 och 2019 upphöjt till 2020 års nivå i enlighet med ökningen av servicebehovet och indexhöjningen enligt analysmodellen för socialutgifter En analysmodell för socialutgifter som utvecklats vid Institutet för hälsa och välfärd (den så kallade some-modellen). Analysmodellen för socialutgifter har tagits fram vid social- och hälsovårdsministeriet, men 2019 överfördes utvecklingen och förvaltningen av den till Institutet för hälsa och välfärd. Modellen används förutom av Institutet för hälsa och välfärd också av social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet. (nedan också kallad some-modellen) (sammanlagt cirka 3,6 procent). I fråga om skatteinkomsterna baserar sig inkomstuppgifterna på finansministeriets uppskattningar, och i fråga om statsandelarna på de slutliga uppgifterna för 2020. 

Kommunernas nettokostnader uppgår till cirka 34,4 miljarder euro 2020. Av detta kommer andelen för de uppgifter som överförs till välfärdsområdena att utgöra 19,86 miljarder euro. Kostnaderna för de uppgifter som blir kvar i kommunerna uppgår till 14,53 miljarder euro. I tabell 1 presenteras de kostnader och inkomster som överförs till välfärdsområdena samt de kostnader och inkomster som blir kvar i kommunerna specificerade efter att reformen trätt i kraft. 

Tabell 1. Kostnader och inkomster som överförs till välfärdsområdena samt kostnader för och inkomster av de uppgifter som blir kvar i kommunerna 

* inkluderar coronapaketets statsandelstillägg på 722 miljoner euro för 2020 

4.2.1.3  4.2.1.1.2 Kostnader och inkomster som överförs från kommunerna

I de uppgifter som överförs från kommunerna till välfärdsområdena ingår kostnaderna för social- och hälsovården och räddningsväsendet. De kostnader som överförs kommer att uppgå till sammanlagt cirka 19,863 miljarder euro. På riksnivå överförs kommunernas inkomster i motsvarande grad som det överförs kostnader. Kommunernas inkomstskattesats minskas med 13,26 procentenheter i samtliga kommuner. Till följd av detta minskar kommunalskattens belopp med 12,82 miljarder euro. I beloppet har även beaktats ett avdrag på 70 miljoner euro som motsvarar minskningen i kommunernas beskattningskostnader. Av kommunernas andel av samfundsskatten överförs 0,57 miljarder euro till välfärdsområdenas finansiering. Med stöd av de preliminära uppgifterna för 2020 sänks kommunernas samfundsskatteandel med 10,71 procentenheter. 

Statsandelen för kommunal basservice kommer att minskas med en kalkylerad statsandel som motsvarar social- och hälsovårdens andel. Social- och hälsovårdens andel av den totala kalkylerade kostnaden är 70 procent och den motsvarande minskningen av statsandelen är 4,8 miljarder euro. Från tilläggsdelarna och andra minskningar och ökningar av statsandelen avdras 76 miljoner euro samt från kompensationerna för skattebortfall ovannämnda andel på 70 procent, sammanlagt 1,59 miljarder euro. 

4.2.1.4  4.2.1.1.3 Kostnader för och inkomster av de uppgifter som blir kvar i kommunerna

Kostnaderna för de uppgifter som blir kvar i kommunerna efter reformen uppgår till cirka 14,5 miljarder euro. Mätt i euro kommer kommunalskatten alltjämt att vara kommunernas största inkomst, cirka 7,1 miljarder euro. Trots den stora minskningen i beloppen förändras dock inte kommunalskattens relativa andel av kommunernas skattefinansiering (skatteinkomster och statsandelar sammanlagt) i någon större grad, utan kommunalskatten kommer fortfarande att vara den viktigaste finansieringskällan. Samfundsskatten minskas med 0,572 miljarder euro, varvid den samfundsskatt som blir kvar i kommunerna uppgår till cirka 1,145 miljarder euro. I fastighetsskatten föreslås inga ändringar, varvid dess belopp uppgår till cirka 1,8 miljarder euro. Fastighetsskattens relativa andel av kommunernas skatteinkomster kommer att fördubblas jämfört med nuläget. 

Tabell 2. Hur kommunernas finansiering bildas; nuläget jämfört med tiden efter reformen. 

Kommunernas statsandelar kommer att minska med cirka 4,9 miljarder euro till följd av överföringen av organiseringsansvaret. För statsandelen för basservice blir det kvar cirka 3,0 miljarder euro, varav utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna är cirka 693 miljoner euro. Utöver dessa blir 795 miljoner euro kvar för ersättningar för skattebortfall som föranleds av ändringarna i beskattningsgrunderna. De förändringar i inkomster och kostnader som föranleds av överföringen begränsas enligt förslaget med en bestämningsfaktor som tas in i statsandelssystemet. Förändringarna begränsas med en andel på 60 procent både när det gäller nytta och när det gäller förluster. Begränsningen är kostnadsneutral i fråga om förhållandet mellan kommunerna och staten. 

Statsandelssystemets grundstruktur kvarstår oförändrad efter att reformen har trätt i kraft. Systemet baserar sig således även i fortsättningen på en utjämning av skillnaderna i kostnader och behov samt i inkomstunderlag. I det nya systemet beaktas dock konsekvenserna av överföringen av uppgifterna i enlighet med vad som beskrivits ovan under de rubriker som gäller de viktigaste förslagen och bedömning av nuläget. Den viktigaste förändringen i fråga om de kommunvisa statsandelarna sker i utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna. Mer än 60 procent av kommunalskatten och ungefär en tredjedel av samfundsskatten överförs till välfärdsområdenas finansiering. Det här innebär en väsentlig sänkning av utjämningsgränsen jämfört med nuläget. Kommunernas utjämningstillägg kommer att minska från 1,5 miljarder euro till cirka 0,78 miljarder euro, det vill säga de halveras jämfört med nuläget. Förändringen i utjämningsavdragen är ännu större, eftersom de kommer att vara endast något över en tiondedel av den nuvarande nivån. Den beskrivna förändringen beror inte enbart på effekten av minskade skatteinkomster för den skatteinkomstbaserade utjämningen, utan här ingår också effekterna av de förändringar i utjämningsprocenten som gjorts i grunderna för systemet. Förändringen i utjämningsavdragen för kommunerna i huvudstadsregionen kan granskas som ett exempel på ändringens storlek. Enligt de nuvarande grunderna uppgår utjämningsavdragen för de fyra städerna i huvudstadsregionen till sammanlagt cirka 595 miljoner euro; när de nya grunderna börjar tillämpas kommer de att minska till cirka 79 miljoner euro. 

Tabell 3. Utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna (nya och nuvarande grunder), euro. 

4.2.1.5  4.2.1.1.4 Utjämning av ändringen i statsandelssystemet och justering av kalkylerna

Den reform som regeringen föreslår i propositionen innebär en betydande förändring för hela kommunalekonomin. Utgångspunkten och målet för beredningen är att de ändringar som gäller ekonomin ska vara så små som möjligt i förhållande till nuläget. Därför föreslås det att ändringen lindras genom en utjämning av ändringen i statsandelssystemet, vilken föreslås bli fastställd till nivån för det år som föregår det år då reformen träder i kraft. Under ikraftträdandeåret begränsas ändringen till noll och under de kommande åren begränsas ändringen årligen gradvis med +/- 15 euro per invånare. Den gradvisa ändringen föreslås öka kumulativt till det femte årets permanenta maximala ändring, som föreslås vara +/- 60 euro per invånare. Den överskjutande delen förblir tills vidare en permanent utjämning av statsandelarna. Att begränsa ändringen till +/- 60 euro per invånare innebär att reformen inte för en enda kommun orsakar något tryck på att ändra inkomstskattesatsen med mer än 0,6 procentenheter under en femårsperiod. 

Eftersom kalkylen över 2022 års balansläge baserar sig på uppskattade uppgifter när reformen träder i kraft, kommer kalkylerna att ses över på nytt. Detta görs enligt medelvärdet av kommunernas utfallsuppgifter för åren 2021 och 2022, omvandlat till 2022 års nivå. De nya kalkylerna kommer att utgöra grunden för de statsandelar som beviljas från och med 2024. Om det efter justeringen konstateras att det till en kommun åt 2023 har betalats mer eller mindre statsandel än vad det enligt den justerade kalkylen borde ha betalats, kommer under åren 2024–2025 jämnstora belopp som motsvarar skillnaden att dras från eller läggas till den statsandel som beviljas kommunen. 

Utjämningen av systemändringen, där utgångspunkten för jämförelsen är kommunens balansläge 2022, föreslås bli dimensionerad enligt tabell 4 nedan. 

Tabell 4. Utjämning av systemändringen. 

Den överskjutande delen av den maximala förändringen (+/- 60 euro/invånare) blir tills vidare en permanent utjämning av statsandelarna. På basis av de uppskattade uppgifterna för 2020 gäller detta 192 kommuner. Av dessa kommuner berörs 64 av utjämningstillägget och 128 av utjämningsavdraget. 

4.2.1.6  4.2.1.1.5 Konsekvenser för enskilda kommuner, för kommungrupper samt välfärdsområdesvis

De ändringar, räknat i euro, som följer av reformen har utvärderats i fråga om enskilda kommuner, kommungrupper och välfärdsområden. Förändringarna har beräknats genom att kommunernas ekonomiska balansläge före reformen har jämförts med balansläget efter reformen. Detta beskriver med andra ord en situation där finansieringssystemet träder i kraft i sin helhet. I samband med reformen kommer dessa förändringar att genom en utjämning av systemändringen begränsas till högst +/- 60 euro per invånare. 

Tabell 5. Förändring i balansläget för kommunerna (förändring enligt den nya finansieringsmodellen i jämförelse med nuläget), exklusive utjämningen av systemändringen (+/- 60 euro/invånare). 

Nästan hälften av de kommunvisa förändringarna i det ekonomiska balansläget är små, det vill säga minskningar eller ökningar på mindre än 100 euro per invånare. I sammanlagt nio kommuner blir minskningen mer än 300 euro per invånare och i tre kommuner blir ökningen över 300 euro per invånare. Ställd i relation till inkomstskattesatsen motsvarar en förändring på 100 euro per invånare intäkter på cirka 0,57 procentenheter i hela landet på 2019 års nivå, varvid intäkterna av en procentenhet skatt uppgår till i genomsnitt 175 euro per invånare. Som störst är intäkterna 367 euro per invånare (Grankulla) och som minst 92 euro per invånare (Merijärvi). 

Tabell 6. Förändring i balansläget enligt kommunstorlek utan utjämningen av systemändringen (den nya finansieringsmodellen i jämförelse med den nuvarande) 

Granskat enligt kommunstorleksgrupp förbättras det ekonomiska balansläget i alla andra kommungrupper än de som har mer än 100 000 invånare. På det hela taget kan förändringarna enligt kommunstorleksgrupp anses vara mycket måttliga. 

Tabell 7. Förändring i balansläget för välfärdsområdena utan utjämningen av systemändringen. 

I 13 välfärdsområden och i Helsingfors kommer kommunernas ekonomiska balansläge att förbättras i samband med reformen. Mest förbättras situationen i Mellersta Österbotten, med 121 euro per invånare. I 8 välfärdsområden kommer kommunernas ekonomiska balansläge att försämras; som mest i Södra Karelen, med -105 euro per invånare. 

4.2.1.7  4.2.1.1.6 De ekonomiska konsekvenserna av särlösningen för Nyland

Utgångspunkten är att den nyländska finansieringslösningen ska vara likadan som i andra delar av landet, men finansieringslösningen för hela landet uppställer vissa specialvillkor för särlösningen. Nylands finansieringslösning och skattekonsekvenser kan inte avvika från motsvarande för landets övriga välfärdsområden, vilket innebär att kommunernas inkomster och kostnader föreslås bli överförda på samma grunder som på annat håll i landet. Nedskärningarna kommer i praktiken att beröra statsandelen för kommunal basservice, kommunalskatten, samfundsskatten och kompensationen för skattebortfall till följd av ändringar i skattegrunderna. På riksnivå rör sig minskningen kring 19,86 miljarder euro på 2020 års nivå. 

Det föreslås att i Nyland ska fyra välfärdsområden och Helsingfors stad ha organiseringsansvar för social- och hälsovården samt räddningsväsendet. I likhet med landet i övrigt kommer den nyländska finansieringslösningen att basera sig huvudsakligen på statlig finansiering. Överföringen av kommunernas inkomster och finansieringen av de självstyrande områdena kommer enligt förslaget att genomföras enligt motsvarande modell som i hela landet. 

Inkomsterna för kommunerna i Nyland kommer att minska i samma utsträckning som kostnaderna för överförda uppgifter. Utgångspunkten för beredningen av reformen har varit att kommunernas inkomster skärs på en och samma gång i en tvärsnittssituation. Hur dessa riktas kommer att anges närmare i samband med beredningen av kommunernas och välfärdsområdenas finansiering. 

Beträffande finansieringslösningen för hela landets välfärdsområden kommer de nyländska välfärdsområdena och Helsingfors att ha samma ställning som välfärdsområdena i andra delar av landet. Finansieringen av uppgifterna inom social- och hälsovården samt räddningsväsendet grundar sig enligt förslaget på statlig finansiering, och bestämningsgrunderna för finansieringen av välfärdsområdena föreslås vara likadana i hela landet. Finansieringen av de självstyrande områdena i Nyland och Helsingfors finansiering kan inte ändras utan att ändringarna också påverkar de övriga välfärdsområdenas finansiering. Finansieringslösningen bör följaktligen granskas i ett helhetsperspektiv som bildas av hela landets välfärdsområden samt välfärdsområdena i Nyland och Helsingfors. 

När den nyländska lösningen följer det övriga landets finansieringsmodell, uppkommer det inte några grundlagsrelaterade problem för de inkomster som överförs. Exempelvis behandlas de skattskyldiga lika när de nyländska kommunernas skatteinkomster skärs ned på samma grund som på annat håll i landet. Också statsandelssystemet kommer att fungera på samma sätt som på annat håll i landet. 

Eftersom de inkomster och kostnader som överförs riktas på mycket olika sätt till de enskilda kommunernas ekonomi, kommer exceptionellt stora utjämningsmekanismer att tas i bruk i samband med reformen. Det är svårt att genomföra dem inom skattesystemet, och därför kommer det största trycket att ligga på statsandelarna för kommunal basservice. Förändringarna i kommunernas finansiering föreslås bli utjämnade inom ramen för kommunernas statsandelssystem. Bestämmelser om dessa föreslås ingå i lagen om statsandel för kommunal basservice. 

Den ändrade finansieringen för de nyländska välfärdsområdena och för Helsingfors påverkas av hur kostnaderna för de uppgifter som överförs till välfärdsområdena och finansieringen enligt bestämningsgrunderna motsvarar varandra. 

För de nyländska kommunerna kommer granskningen att utgå från den ändrade ekonomiska balansen, och granskningen tar då hänsyn till de inkomster och kostnader som överförs till välfärdsområdena samt de föreslagna ändringarna i finansieringssystemen. 

Tabell 8. Förändring i de nyländska kommunernas ekonomiska balansläge på 2020 års nivå. 

Kalkylerna har gjorts utifrån 2020 års nivå, enligt vilken utgångspunkten är att det ekonomiska balansläget för de nyländska kommunerna är dåligt. Enligt den färskaste uppskattning som finns att tillgå är balansläget negativt i 20 kommuner (sammanlagt 26 kommuner). För 12 av dessa kommer balansläget att försämras ytterligare med anledning av reformen. Dessutom kommer 3 andra kommuner som nu har ekonomin i balans att få se en försämring, även om den fortfarande hålls i balans. Efter reformen kommer balansläget att förbättras i sammanlagt 11 kommuner. 

Vid reformen kommer förändringen i kommunens ekonomi att kunna utgöra högst +/- 60 euro per invånare under en femårsperiod. Den överskjutande delen av den maximala förändringen utjämnas genom en tills vidare permanent utjämning av ändringen i statsandelssystemet. I de nyländska kommunerna kommer de kommunriktade ändringarna att uppgå till maximalt -291 eller +118 euro per invånare på 2020 års nivå. I kommunerna i Nyland berör begränsaren under övergångsperioden 15 kommuner. 

4.2.1.8  4.2.1.1.7 Bedömning av kommunernas ekonomiska situation efter reformen

Det år då reformen träder i kraft kommer balansläget i kommunerna genom en utjämning av systemändringen att kvarstå på den uppskattade nivån 2022 kommunvis. Kalkylerna uppdateras efter att de slutliga uppgifterna om kommunernas ekonomi för 2022 finns tillgängliga 2023. Efter ikraftträdandeåret kommer förändringen i balansläget att begränsas i fyra års tid så att den kommunvisa förändringen får vara högst +/- 60 euro per invånare under det femte året. Det bör dock noteras att kommunens faktiska balans påverkas förutom av statsandelarna och utjämningsposterna för dem också av bland annat skatteinkomsternas utveckling och kommunernas egna åtgärder. 

I den del av propositionen som gäller beskattning (rubrik 4.2.1.7) behandlas frågan om att begränsa höjningarna i kommunernas skattesatser 2023. För att det ska vara möjligt att säkerställa förverkligandet av de mål som ställts för hela reformen när det gäller att hantera hållbarhetsunderskottet, undvika en höjning av det totala skatteuttaget och behandla skattebetalarna lika gäller det att kunna undvika att kommunernas skattesatser höjs i samband med reformen och de jämnstora sänkningarna av de kommunala skattesatserna. 

Tabell 9. Kommunernas uppskattade balansläge 2020. 

Enligt de uppskattade uppgifterna för 2020 är ekonomin inte i balans i cirka 38 procent av kommunerna. Enligt uppskattningarna är ekonomin i balans i cirka 60 procent av kommunerna. Situationen 2020 är exceptionellt dålig på grund av i synnerhet coronavirusepidemins negativa konsekvenser för kommunernas inkomster och utgifter. Enligt nuvarande bedömningar är kommunernas ekonomiska ställning 2020 en dålig beskrivning av situationen det år som reformen träder i kraft. 

Genomförande av reformen på så vis att kommunen garanteras kalkylmässigt samma balans som före reformen och så att den totala förändringen begränsas till +/- 60 euro per invånare framhäver betydelsen av den ekonomiska situationen i kommunen före reformen. I princip kommer reformen således varken att förbättra eller försämra kommunens finansiella ställning. Förhållandet mellan de kostnader och inkomster som överförs till välfärdsområdena och de som blir kvar i kommunerna kan i viss utsträckning förändra kommunens ekonomiska spelrum under de närmaste åren. Det är klart att det också efter att reformen trätt i kraft är en krävande uppgift att sanera ekonomin i till exempel en skuldsatt kommun med högt skatteuttag. Det ekonomiska spelrummet beror också mycket på vilka strukturella anpassningsmöjligheter det finns för de kostnader som blir kvar i kommunerna. Även om kommunens finansiella ställning inte ändras räknat i euro, kan det hända att det i vissa kommuner är lättare att skapa en årlig inkomstfinansiering på samma nivå som före reformen och i vissa kommuner i någon mån svårare än före reformen. 

Generellt innebär en relativt snäv avgränsning av förändringen att utvecklingen och livskraften inom den kommunala ekonomin även i framtiden bestäms mest av den ekonomiska tillväxten, sysselsättnings- och arbetslöshetsutvecklingen, förändringarna i åldersstrukturen och flyttningsrörelsen. En anpassning till dessa förändringsfaktorer i omvärlden är i vilket fall som helst aktuell även utan reformen. Dessutom måste kommunerna anpassa sin ekonomi till den ekonomiska utvecklingen efter coronavirusepidemin. Kommunernas skatteinkomster ser ut att permanent stanna på en lägre nivå. 

Den största reformeffekten för kommunalekonomin är vad gäller hela kommunalekonomin att den del av kostnaderna som från 2015 till 2018 har ökat med cirka 2,5 procent per år och under 2020-talet skulle komma att öka med cirka 4,5 procent per år faller bort i kommunerna. Om reformen inte genomförs, kommer kommunerna även i fortsättningen att ha detta kostnadstryck på sig och ansvara för hanteringen av det för att minska hållbarhetsunderskottet inom de offentliga finanserna. Detta skulle vara en särskilt stor utmaning för de kommuner som än så länge bara står inför den snabbaste fasen av att befolkningen åldras. På motsvarande sätt har de utgifter inom driftsekonomin som blir kvar i kommunerna inte ökat nämnvärt under de senaste åren, och på grund av förändringarna i befolkningens åldersstruktur kommer de inte heller att öka under de närmaste åren. För kommunalekonomin är det också av betydelse att även om en stor andel av kommunalskatten överförs till välfärdsområdenas finansiering förblir avkastningen av kommunens skattesats oförändrad eller blir till och med något starkare när kommunalskatteavdrag överförs till statsbeskattningen. 

Även om kommunens balans i euro inte förändras i någon större utsträckning på grund av reformen, förändras betydelsen eller tolkningen av vissa relativa faktorer. Halveringen av driftsekonomin och en ungefär lika stor balansräkning som för närvarande kommer att orsaka en ökning av kommunens relativa skuldsättningsgrad. Å andra sidan, i praktiken kommer kommunens inkomstfinansiering (årsbidrag), som används till kostnader för främmande kapital, nästan inte alls att förändras. Inte heller låneskötselbidraget, som mäter kommunens förmåga att sköta sina lån, kommer att förändras. En oförändrad inkomstfinansiering kommer att ge i genomsnitt samma spelrum för kommunens investeringar som före reformen. Möjligheterna att hålla kvar en oförändrad nivå på inkomstfinansieringen påverkas emellertid i viss mån av de inkomst- och utgiftsstrukturer som blir kvar i kommunen samt av hur priset på kommunernas främmande kapital utvecklas under de närmaste åren. 

I reformen begränsas enskilda kommuners driftsekonomiska förändringar i relation till ett förändringstryck mot kommunalskatten på cirka +/-0,6 procentenheter. Därmed är utgångspunkten att skuldbetalnings- och investeringsförmågan kvarstår oförändrad, när årsbidraget efter avskrivningar inte förändras (den största förändringen i en tvärsnittssituation och kalkylmässigt efter övergångsperioden maximalt +/- 60 euro per invånare). Inkomsterna och kostnaderna förändras i fortsättning på samma sätt som tidigare, dock med en lägre nivå – å andra sidan ansvarar kommunerna inte längre för de växande social- och hälsovårdskostnaderna. Statsandelskriterierna reagerar också i fortsättningen på kommunernas lagstadgade behovsförändringar på samma sätt som tidigare. Med tanke på kommunernas förändrade investeringsförmåga är det av central betydelse hur kommunernas återstående kostnader och inkomster utvecklas i jämförelse med de kostnader och inkomster som faller bort. Kommunalskatten beräknas även i fortsättningen utifrån samma skattebas, vilket innebär att avkastningen av skattesatsen åtminstone kvarstår oförändrad och förbättras med i genomsnitt cirka +11 euro per invånare. Exempelvis den ökning som en höjd skattesats medför ger kommunens ekonomi större spelrum i förhållande till den halverade budgeten inom det nya systemet. 

4.2.1.9  4.2.1.1.8 Konsekvenser för kommunernas ställning på lånemarknaden

Vilka konsekvenser reformen har för kommunernas ställning på lånemarknaden bör bedömas både med tanke på den riskklassificering som ligger till grund för tillsynskraven för kreditinstitut och med tanke på kommunernas medelsanskaffning, det vill säga tillgången till lånefinansiering. 

4.2.1.10  4.2.1.1.8.1 Riskvikt för kommunernas krediter

Bestämmelser om tillsynskrav för banker finns i Europeiska unionens (nedan också EU:s) förordning (EU) nr 575/2013 om tillsynskrav för kreditinstitut och värdepappersföretag (EU:s tillsynsförordning). Med hjälp av riskvikter fastställs det hur mycket egna tillgångar bankerna åtminstone ska ha för att kunna täcka kreditrisken för de krediter de beviljar. Riskvikterna kan basera sig på antingen de riskvikter som anges i tillsynsförordningen (standardmetoden) eller på interna kreditriskmodeller som tillsynsmyndigheten godkänt. Inom standardmetoden ska enligt artikel 115.2 exponeringar mot delstatliga eller lokala självstyrelseorgan och myndigheter behandlas på samma sätt som exponeringar mot den nationella regering inom vars territorium de är belägna om det inte föreligger någon skillnad i risk mellan dessa exponeringar på grund av de delstatliga eller lokala självstyrelseorganens eller myndigheternas särskilda beskattningsrätt, och förekomsten av särskilda institutionella ordningar som minskar risken för fallissemang. Det här betyder rent konkret en så kallad nollriskvikt i Finland och på annat håll i euroområdet, det vill säga att krediten inte anses vara förknippad med någon kreditrisk och att det inte behöver reserveras egna medel för den. I artikel 115.5 sägs det att exponeringar mot delstatliga eller lokala självstyrelseorgan eller myndigheter i medlemsstaterna som inte avses i punkterna 2–4 och som är uttryckta och finansierade i den nationella valutan ska åsättas en riskvikt på 20 procent. 

Tolkningen av riskvikten kan inte göras nationellt, utan den ska begäras via Europeiska bankmyndighetens (EBA:s) process för frågor och svar (Q&A). Frågan kan avgöras slutligt endast av EU-domstolen. Enligt Finansinspektionens etablerade tolkning uppfyller fordringar hos (det vill säga exponeringar mot) finländska kommuner och samkommuner kraven i artikel 115.2 och innebär således riskvikt noll. Motiveringen har ansetts vara kommunernas obegränsade rätt att ta ut skatt och omöjligheten för kommuner att gå i konkurs. Kommunens rätt att självständigt besluta om sin skattesats har konsekvenser också för verksamheten vid Kommunernas garanticentral. Garanticentralens verksamhet har i lag avgränsats till beviljande av garantier för sådan medelsanskaffning till Kommunfinans Abp där medlen lånas ut till kommuner och samkommuner, till sammanslutningar som helt ägs av kommunerna eller helt lyder under deras bestämmanderätt samt till bostadsproduktion med statligt understöd. 

Verksamheten vid Kommunernas garanticentral bygger således på det kollektiva ansvaret och kreditvärdigheten hos de kommuner som är medlemssamfund i garanticentralen. Garanticentralen har på denna grund ansetts vara ett sådant offentligt organ som avses i artikel 116 i EU:s tillsynsförordning och hos vilket fordringar (inklusive borgensfordringar) kan behandlas på samma sätt som fordringar hos staten och kommunerna. Av detta följer att eventuella förändringar i kommunernas riskvikt har konsekvenser också för värdet som säkerhet på de garantier som beviljats av garanticentralen. Mest inverkar en eventuell ökning av riskvikten på Kommunfinans Abp och dess möjligheter att bevilja krediter för projekt inom kommunsektorn i och med att de kapitalkrav som ställs på Kommunfinans Abp till följd av kreditinstitutens tillsynsreglering (det vill säga kapitaltäckningsregler) blir högre när riskvikten för de krediter som Kommunfinans Abp beviljat kommunerna ökar. 

I propositionen föreslås det att kommunens rätt att självständigt besluta om skattehöjningar 2022 begränsas. Propositionen ändrar således temporärt, det vill säga för ett år, kommunens ställning när det gäller skatteuppbörden. En begränsning av kommunernas rätt att ta ut skatt under ett år begränsar inte kommunernas ekonomiska spelrum i någon väsentlig grad, och det är därför sannolikt att den ettåriga begränsningen inte heller kommer att ändra på nollriskklassen för kommunsektorns lån. Denna begränsning kommer också att bli uppmärksammad i nyheterna redan innan den träder i kraft, och därför föranleder den knappast heller några marknadsreaktioner i anslutning till rätten att ta ut skatt. 

4.2.1.11  4.2.11.8.2 Kommunernas medelsanskaffning efter reformen

Förutom med tanke på riskvikten för kommunernas krediter bör konsekvenserna av reformen bedömas också med tanke på kommunernas medelsanskaffning. Kommunalekonomin kommer att genomgå stora förändringar i samband med reformen till följd av den finansiering som överförs till välfärdsområdena och överföringen av kostnader. Konsekvenserna av dessa förändringar för kommunerna begränsas genom utjämningsarrangemang i statsandelssystemet för kommunens basservice, genom vilka det säkerställs att det efter reformen råder samma relativa balansläge i kommunens ekonomi som innan reformen trädde i kraft. 

Kommunernas driftsekonomi kommer att minska till nästan hälften till följd av reformen. Eftersom byggnadsegendomen inom social- och hälsovården och räddningsväsendet med undantag för egendomen för samkommunerna för sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt blir kvar i kommunernas ägo, kommer också skulderna på den med undantag för skulderna för samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten att bli kvar i kommunerna. Mot bakgrund av nyckeltalen innebär detta att kommunernas relativa skuldsättning ökar. Denna ändring av nyckeltalet kan ha betydelse för den kommunala sektorns medelsanskaffning, även om kommunerna inte heller i nuläget i praktiken har kunnat använda de inkomster som behövs för att täcka driftsekonomiutgifterna inom social- och hälsovården och räddningsväsendet till att sköta skulder och även om kommunerna skulle komma att få hyresinkomster från sina social- och hälsovårdsbyggnader och byggnader inom räddningsväsendet. Finansiärerna kommer dock att kunna bedöma kommunernas risknivå utifrån att kommunerna i fortsättningen har en mindre omfattande balansräkning samt mindre omfattande inkomstflöden och utgifter, vilket begränsar deras ekonomiska bärkraft i problemsituationer, även om den beskattningsrättsliga ställningen kvarstår. Å andra sidan faller en betydande del av omkostnaderna och investeringarna bort i synnerhet när ansvaret för social- och hälsovården övergår till välfärdsområdena. Det är omöjligt att i detta skede ge en noggrann bedömning om framtiden för kommunernas medelsanskaffning, eftersom kreditinstitutens finansieringsprinciper och finansieringsberedskap kan förändras när den allmänna ekonomiska utvecklingen förändras. Finansieringsbesluten påverkas också av kommunspecifika finansieringsbehov i förhållande till kommunernas inbördes avvikande verksamhetsmiljöer och utvecklingsutsikter för den ekonomiska bärkraften. 

Egendomsarrangemangen i anslutning till reformen kommer att minska kommunernas balansräkningar med medlemsandelarna i de lagstadgade samkommunerna och lösöret i social- och hälsovården och räddningsväsendet. Dessa ändringar inverkar på kommunernas soliditetsgrader. Till denna del bedöms konsekvenserna mer ingående under rubrik 4.2.1.6, som handlar om egendomsarrangemang. Till följd av egendomsarrangemangen kan det också uppstå situationer där man kan bli tvungen att se över villkoren för kommunernas kreditavtal, om de till exempel innehåller villkor som gäller soliditetsgraden. Sådana avtalsvillkor är dock inte vanliga i kommunernas avtal. 

Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick kommunsektorns nettoinvesteringar till cirka 4,03 miljarder euro, varav cirka 2,37 miljarder euro, det vill säga cirka 58,8 procent, inriktas på social- och hälsovården och räddningsväsendet. I siffran beaktas förutom investeringar i byggnader också investeringar i informations- och kommunikationsteknik (IKT) samt maskiner, inventarier och utrustning. Frågan om välfärdsområdenas finansieringsomsorg samt Kommunfinans Abp:s möjligheter att i fortsättningen vara finansiär för välfärdsområdenas investeringar kommer att utredas senare under denna regeringsperiod. Eventuella lagändringar om detta kan beredas så att ändringarna kan träda i kraft vid ingången av 2023 när välfärdsområdena övertar organiseringsansvaret för uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet. Den ställning som Kommunfinans Abp och Kommunernas garanticentral, som garanterar Kommunfinans Abp:s medelsanskaffning, har i reformen beskrivs mer ingående under rubrik 4.2.1.6.8. 

4.2.1.12  Konsekvenser för statsfinanserna

För närvarande deltar staten huvudsakligen genom systemet med kalkylerade statsandelar i finansieringen av de uppgifter inom social- och hälsovården som kommunerna ordnar. År 2020 är statsandelen för den kommunala basservicen sammanlagt 7 069 miljoner euro. Av detta utgör social- och hälsovårdens andel 4 881 miljoner euro. När ansvaret för att ordna tjänster överförs från kommunerna till välfärdsområdena, bör finansieringssystemet samtidigt reformeras i enlighet med förändringen. Detta har en omedelbar inverkan även på statsfinanserna. I enlighet med propositionen kommer staten att finansiera största delen av kostnaderna för välfärdsområdenas verksamhet. Dessutom kommer välfärdsområdena att få inkomster av kundavgifter som tas ut för social- och hälsovårdstjänster och räddningsväsendets tjänster och försäljningsinkomster som är ersättning till fullt belopp, till exempel vid försäljning av tjänster till andra välfärdsområden, försäkringsbolag eller staten, samt övriga ringa inkomster. Välfärdsområdena föreslås också kunna ta kortfristiga lån. 

I den allmänna dimensioneringen av den statliga finansieringen bör kostnaderna för de tjänster som överförs på välfärdsområdenas organiseringsansvar beaktas i det nya systemet. Välfärdsområdenas nettokostnader uppskattas till cirka 19,86 miljarder euro på 2020 års nivå. Av detta består cirka 19,4 miljarder euro av social- och hälsovårdskostnader och cirka 458 miljoner euro av räddningsväsendets kostnader. Eftersom ansvaret för finansieringen av social- och hälsovården och räddningsväsendet överförs från kommunerna till staten, innebär det i enlighet med det ovannämnda att utgifterna för dessa i statsbudgeten blir närmare 12,7 miljarder euro större än för närvarande. Denna tilläggsfinansieringsandel täcks enligt förslaget genom att statens skatteinkomster utökas i enlighet med vad som konstateras längre fram under rubrik 4.2.1.7. För att det totala skatteuttaget inte ska öka, kommer kommunalskatterna att minskas i motsvarande grad. 

Målet med vårdreformen är att bidra till att stävja kostnadsökningen inom de offentliga finanserna. Det ökade kostnadstrycket beror framför allt på att befolkningens stigande medelålder ökar behovet av vård- och omvårdnadstjänster. För att dämpa kostnadsökningen kommer välfärdsområdenas finansiering att justeras på förhand så att den till 80 procent motsvarar den beräknade ökningen av servicebehovet med start 2025. Det här skapar ett incitament för välfärdsområdena att effektivisera sin verksamhet och därmed bromsa kostnadsökningen. Incitamentet effektiviseras av att återkommande finansieringsunderskott för välfärdsområdet föreslås leda till att ett lagstadgat utvärderingsförfarande i välfärdsområdet inleds. Å andra sidan kommer välfärdsområdenas kalkylerade finansiering att årligen justeras i efterhand på riksnivå så att den motsvarar de faktiska kostnaderna. Storleken på höjningarna av finansieringsnivån i samband med justeringarna i efterhand kan dock inte uppskattas på ett tillförlitligt sätt på förhand. Reformen medför även ändringskostnader av engångsnatur och bestående kostnader. Det är därför omöjligt att på förhand på ett tillförlitligt sätt uppskatta hur mycket kostnadsbesparingar den föreslagna finansieringsmodellen kan ge upphov till. 

I statsbudgeten finns ett anslag för statsunderstöd för täckande av de särskilda merkostnader som tillämpningen av samiska språklagen medför. Anslaget är viktigt med tanke på bevarandet av samiskan, eftersom statsunderstöden gör det möjligt att i praktiken tillgodose rättigheterna enligt lagen på ett effektivt sätt. För detta ändamål har justitieministeriet i budgeten för 2020 reserverat sammanlagt 150 000 euro av det anslag som under moment 25.01.50 anvisats till understöd för upprätthållande av samernas kulturella autonomi. Kommunerna och olika sammanslutningar har kunnat ansöka om statsunderstöd. Samkommuner, såsom Lapplands sjukvårdsdistrikt, har däremot inte omfattats av understödet. Det föreslås att samiska språklagen ändras så att Lapplands välfärdsområde i fortsättningen kan ansöka om understöd. Under de senaste åren har behoven av understöd kunnat tillgodoses till ungefär 60–80 procent av den ansökta summan med det disponibla anslaget. Eftersom statsunderstödet är beroende av prövning och eftersom det inte får användas för att täcka kostnaderna helt, kommer det inte att ha några omedelbara ekonomiska konsekvenser för statsfinanserna att 31 § i samiska språklagen kompletteras så att också det välfärdsområde som föreslås bli inrättat genom denna proposition blir statsunderstödstagare. Anslagsändringarna genomförs inom ramarna för rambesluten om statsfinanserna och anslagen enligt statsbudgetarna. 

4.2.1.13  Konsekvenser för välfärdsområdenas ekonomi

Välfärdsområdena utgör en mycket heterogen grupp i fråga om befolkningsunderlag, åldersstruktur och behov. Befolkningsunderlaget för områdena varierar från 68 000 invånare i Mellersta Österbotten till 648 000 invånare i Helsingfors. Servicebehovet inom social- och hälsovården varierar enligt välfärdsområde: i Södra och Västra Finland är befolkningen yngre och friskare än i Östra och Norra Finland. Också sysselsättningsläget och den genomsnittliga inkomstnivån bland befolkningen varierar mellan områdena. Välfärdsområdena skiljer sig också från varandra i fråga om befolkningsstruktur och invånartäthet. Dessa skillnader påverkar behovet av och kostnaderna för tjänsterna. I tabell 10 konstateras enligt välfärdsområde nettoutgifterna för social- och hälsovården och räddningsväsendet och de behovsstandardiserade utgifterna för social- och hälsovården på 2020 års nivå. 

Tabell 10. Välfärdsområdenas nettoutgifter för social- och hälsovården och räddningsväsendet samt behovsstandardiserade utgifter för social- och hälsovården på 2020 års nivå, och beskattningsbara inkomster 2018. 

Av tabell 11 framgår att förändringen i invånarantalet väntas variera tydligt enligt välfärdsområde under perioden 2018–2040. När de regionala skillnaderna i andelen äldre, i den ekonomiska försörjningskvoten och servicebehoven beaktas är det klart att de ekonomiska förutsättningarna att ordna tjänster varierar mellan välfärdsområdena. 

Tabell 11. Förändring i välfärdsområdenas invånarantal åren 2018–2040. 

Nettokostnaderna för social- och hälsovården och räddningsväsendet uppskattas till cirka 19,86 miljarder euro (3 619 euro per invånare) enligt 2020 års nivå. Av detta motsvarar nettoutgifterna för social- och hälsovården nästan 98 procent, det vill säga 19,4 miljarder euro. Nettoutgifterna enligt kommun varierar från cirka 2 500 euro till 6 800 euro per invånare. Skillnaderna jämnas klart ut när utgifterna granskas på välfärdsområdesnivå. Om nettoutgifterna för den kommunala social- och hälsovården 2020 hålls som kalkylerad utgångsnivå vid en jämförelse av social- och hälsovårdsutgifterna i de blivande välfärdsområdena, varierar de från Vanda-Kervo välfärdsområdes social- och hälsovårdskostnad på cirka 3 000 euro per invånare till Kajanalands cirka 4 500 euro per invånare. Skillnaderna förklaras i synnerhet av de regionala skillnaderna i servicebehov, men även till exempel av skillnaderna i social- och hälsovårdens verksamhetsformer och verksamhetskultur samt av användningen av privata hälso- och sjukvårdstjänster och företagshälsovård. 

Skillnaderna mellan välfärdsområdena i fråga om servicebehov kan bedömas med hjälp av THL:s behovskoefficient och de behovsstandardiserade social- och hälsovårdsutgifter Välfärdsområdets behovsstandardiserade social- och hälsovårdsutgifter fås genom att de uträknade social- och hälsovårdsutgifterna per invånare i välfärdsområdet ställs i relation med hjälp av välfärdsområdets behovsstandardiserade utgiftsindex. som räknats ut på basis av den. 

I figur 1 presenteras hur de olika välfärdsområdenas faktiska social- och hälsovårdskostnader förhåller sig till områdets behovsstandardiserade social- och hälsovårdsutgifter och dess kalkylerade finansiering. Utifrån figuren är de behovsstandardiserade kostnaderna i åtta välfärdsområden (Vanda-Kervo, Västra Nyland, Mellersta Nyland, Österbotten, Mellersta Österbotten, Kajanaland och Lappland) samt i Helsingfors lägre än de faktiska kostnader som överförs till välfärdsområdet. I dessa områden, med undantag för Vanda-Kervo och Lappland, är också den kalkylerade social- och hälsovårdsfinansieringen lägre än den kostnad som överförs. 

Välfärdsområdets faktiska och behovsstandardiserade kostnad avviker mest i Norra Karelen, Päijänne-Tavastland, Södra Karelen, Mellersta Finland och Egentliga Tavastland. I dessa är den behovsstandardiserade kostnaden klart högre än den uppskattade kostnad som överförs. För dessa välfärdsområden är den kalkylerade finansieringen också klart högre än den kostnad som överförs. 

Figur 1. Välfärdsområdenas behovsstandardiserade social- och hälsovårdsutgifter, kostnader och kalkylerade finansiering på 2020 års nivå. 

*Välfärdsområdets behovsstandardiserade social- och hälsovårdsutgifter fås genom att de uträknade social- och hälsovårdsutgifterna per invånare i välfärdsområdets ställs i relation med hjälp av välfärdsområdets behovsstandardiserade utgiftsindex. 

Provberäkningar för finansieringsmodellen för välfärdsområdena har gjorts utifrån 2020 års nivå, och de slutliga bestämningsgrunderna för finansieringen 2023 görs när den beräknade kostnadsbasen för 2021 och 2022 har klarnat. Situationen i de olika välfärdsområdena kommer att förändras ytterligare på 2020-talet. Åldersstrukturen och i synnerhet sjukfrekvensen i välfärdsområdet är centrala faktorer när framtidens servicebehov och finansieringsbehov bedöms. Enligt prognoserna koncentreras den unga befolkningen i arbetsför ålder alltmer till Södra Finland och till tillväxtcentrum. Man kan se att de välfärdsområdesvisa relativa behovsskillnaderna kommer att öka ytterligare, och detta bör avspegla sig i välfärdsområdenas behovsbaserade finansiering. Å andra sidan koncentreras det absoluta servicebehovet dit där befolkningen ökar. 

Nettoutgifterna för räddningsväsendet uppgår till cirka 458 miljoner euro på 2020 års nivå. När de kommunvisa siffrorna räknas ihop på välfärdsområdesnivå, varierar skillnaderna mellan områdena från cirka 50 euro per invånare till 108 euro per invånare. I genomsnitt är utgifterna 83 euro per invånare. Den finansiering som staten anvisar för att ordna räddningsväsendets tjänster kommer att styras till de 21 välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen också som en del av finansieringen i form av allmänna medel. Variationsintervallerna kan förklaras med områdesspecifika arrangemang för tjänsteproduktionen inom det lokala räddningsväsendet och med skillnader i servicebehovet inom olika områden. Kommunerna har genomfört det lokala räddningsväsendet och före det sin egen tjänsteproduktion genom egna beslut och på egen bekostnad. Det lokala räddningsväsendet beslutar i enlighet med räddningslagen om sin servicenivå, och statens tillsyn (regionförvaltningsverken) har inriktats dels på besluten om servicenivån, dels på den faktiska servicenivån. Systemet med ett lokalt räddningsväsende har lett till större enhetlighet, men under likartade förhållanden förekommer det dock fortfarande olika produktionslösningar, som bidrar till att förklara kostnadsskillnaderna. I tabell 12 presenteras de välfärdsområdesvisa nettoutgifterna för räddningsväsendet och den kalkylerade finansieringen på 2020 års nivå. Finansieringen av räddningsväsendet kommer enligt förslaget att riktas enligt välfärdsområdets invånarantal (65 procent), invånartäthet (5 procent) och riskfaktorer (30 procent). 

Tabell 12. Välfärdsområdenas nettoutgifter för räddningsväsendet och den kalkylerade finansieringen 2020. 

Räddningsväsendets tjänster skiljer sig från social- och hälsovårdsväsendets tjänster såtillvida att så gott som alla räddningsväsendets tjänster tillhandahålls där kunden finns (räddningsverksamhet vid olyckor) eller produceras hos kunden (brandsyn, säkerhetskommunikation och utbildning). Detta förutsätter att det finns ett tillräckligt tätt nätverk av brandstationer. Räddningsväsendets aktionsberedskap och nätverket av brandstationer är av stor betydelse också med tanke på den första insats som räddningsväsendet gör. 

Utvecklingen av social- och hälsovårdskostnaderna i välfärdsområdena bedöms enligt some-modellen, som beaktar vilken inverkan befolkningsutvecklingen i områdena har på social- och hälsovårdsutgifterna. Som underlag har använts den beräknade kostnadsnivån för 2017, förhöjd med prognosvärdena. Enligt modellen ökar behovet av social- och hälsovårdstjänster på det finländska fastlandet med i genomsnitt ungefär 1,05 procent per år under det följande årtiondet. Modellen beaktar endast den ökning av servicebehovet som beror på förändringen enligt befolkningens åldersstruktur i området; den beaktar inte prisutvecklingen. Med beaktande av prisutvecklingen antas de totala social- och hälsovårdskostnaderna öka med cirka 2,4 procent. De redan nu jämförelsevis stora skillnaderna mellan välfärdsområdena i fråga om social- och hälsovårdskostnader kommer att öka ytterligare. 

4.2.1.14  4.2.1.3.1 Uppskattningar av finansieringsnivån enligt välfärdsområde

Enligt förslaget är välfärdsområdenas finansiering allmänna medel. Den bygger på en beräkningsmodell som beaktar skillnaderna i servicebehov och förhållanden mellan områdena. Finansieringsmodellen föreslås också innehålla en invånarbaserad och en välfärds- och hälsofrämjande andel. Av finansieringen med allmänna medel riktas största delen, cirka 79,572 procent (15,8 miljarder euro) via servicebehovet inom social- och hälsovården. Av finansieringen riktas cirka 14,613 procent (2,9 miljarder euro) enligt invånarantalet, cirka 1,581 procent (314 miljoner euro) enligt invånartätheten i välfärdsområdet, cirka 1,954 procent (388 miljoner euro) enligt inslaget av främmandespråkiga, cirka 0,488 procent enligt tvåspråkigheten (97 miljoner euro), cirka 0,110 procent enligt skärgårdskaraktären (22 miljoner euro), cirka 0,0126 procent enligt sametillägget (2,5 miljoner euro), cirka 0,692 enligt riskkoefficienten för räddningsväsendet (137 miljoner euro) och cirka 1 procent enligt koefficienten för främjande av hälsa och välfärd (194 miljoner euro). 

Beloppet av den finansiering som föreslås bli riktad till ett visst välfärdsområde är inte detsamma som den nuvarande sammanlagda social- och hälsovårdsfinansieringen samt räddningsväsendets finansiering för kommunerna inom välfärdsområdet. Den ändrade finansieringen har beräknats genom att finansieringen enligt den nya finansieringsmodellen på 2020 års nivå har jämförts med utgångsnivån, som fås genom att nettoutgifterna för social- och hälsovården och räddningsväsendet i de kommuner som hör till välfärdsområdet räknas ihop. Den statliga finansiering som föreslås för välfärdsområdena uppgår till sammanlagt 19,86 miljarder euro. Dessutom kommer välfärdsområdena att få inkomster av kundavgifter och försäljningsinkomster som är ersättning till fullt belopp, till exempel vid försäljning av tjänster till andra välfärdsområden, försäkringsbolag eller staten, samt övriga ringa inkomster. Välfärdsområdena föreslås också kunna ta kortfristiga lån. För finansiering av investeringar kommer välfärdsområdena också att ha fullmakt att uppta lån enligt statsrådets beslut per räkenskapsperiod. Bestämmelser om detta föreslås i lagen om välfärdsområden. 

Eftersom behovsfaktorernas vikt är stor i finansieringen till välfärdsområdena, följer välfärdsområdets finansiering starkt områdets behov av social- och hälsovårdstjänster och behovsstandardiserade utgifter. Skillnaderna mellan välfärdsområdena i fråga om behovsstandardiserade utgifter kan förklaras till exempel med faktorer i anslutning till servicens omfattning eller kvalitet eller med effektivitetsskillnader, men på grund av bristen på material har det inte kunnat göras någon exakt analys av orsakerna till skillnaderna. Eftersom syftet med modellen är att säkerställa välfärdsområdenas finansiering enligt behov, kommer den kalkylerade finansieringen i huvudsak att stiga i förhållande till utgångsnivån i områden med högre behovsstandardiserade utgifter än i landet i genomsnitt. För de välfärdsområden som har lägre behovsstandardiserade utgifter än landet i genomsnitt kommer den kalkylerade finansieringen i huvudsak att sjunka, och efter övergångsperioden är deras finansiella ställning svagare än i nuläget. Ett undantag är Vanda-Kervo välfärdsområde, vars kalkylerade finansiering ökar även om dess behovsstandardiserade kostnader hör till de lägsta i hela landet. De välfärdsområden vars kalkylerade finansiering minskar i jämförelse med de kostnader som överförs blir tvungna att under övergångsperioden anpassa sin verksamhet och kostnaderna för den till en lägre nivå än för närvarande. 

I tabell 13 beskrivs välfärdsområdenas framtida finansiering uppskattad på 2020 års nivå. I tabellen beskrivs finansieringsnivån i euro samt förändringen i förhållande till den kalkylerade utgångsnivån både i euro och i euro per invånare. Siffrorna i tabellen beskriver situationen efter övergångsperioden, men någon permanent övergångsutjämning tills vidare har inte beaktats i uppskattningen. 

Tabell 13. Välfärdsområdenas finansiering på 2020 års nivå, förändring i förhållande till utgångsnivån (sammanlagda utgifter för kommunerna inom området), (+) finansieringen stiger, (-) finansieringen sjunker). 

Det år då reformen träder i kraft övergår man enligt förslaget direkt till kalkylerad finansiering till fullt belopp, varvid förändringen i behovsfaktorerna genast beaktas fullt ut. Skillnaden mellan den kalkylerade finansieringen och de kostnader som överförs beaktas successivt genom en övergångsutjämning under övergångsperioden. Övergångsutjämningen tryggar välfärdsområdenas finansiering och gör det möjligt att på ett kontrollerat sätt anpassa verksamheten till den kalkylerade finansieringens nivå. Överföringsutjämningen föreslås bli fastställd till nivån för det år som föregår det år då reformen träder i kraft. Det år då reformen träder i kraft utjämnas skillnaden mellan de kostnader som överförs och den kalkylerade finansieringen till fullt belopp.  

Den maximala årliga förändringen i finansieringen under övergångsperioden jämfört med nuläget: 

Första året: 0 euro/invånare;Andra året: +/- 10 euro/invånare;Tredje året: +/- 30 euro/invånare;Fjärde året: +/- 60 euro/invånare;Femte året: + 90 / -75 euro/invånare;Sjätte året: + 150 / -90 euro/invånare; jaSjunde året: + 200 / -100 euro/invånare. 

Den överskjutande delen av den maximala förändringen utjämnas genom en tills vidare permanent övergångsutjämning. Efter övergångsperioden uppgår de permanenta övergångsutjämningstilläggen till cirka 44 miljoner euro och avdragen till cirka -26 miljoner euro. Nettoövergångsutjämningarna uppgår till cirka 20 miljoner euro, vilket kommer att öka välfärdsområdenas finansiering med det ovannämnda beloppet från och med 2029. Detta kommer inte att neutraliseras bort från välfärdsområdenas finansiering, utan staten kommer att finansiera den tills vidare permanenta övergångsutjämningen. Bestämmelserna om övergångsutjämningen utvärderas senast 2027, tidigare i samband med landskapens beskattningsrätt. Övergångsutjämningen justeras till slutligt belopp det år då reformen träder i kraft eller vid ingången av året därpå när de slutliga uppgifterna för de två sista boksluten före ikraftträdandet av reformen finns att tillgå för kalkyleringen.  

Främjande av välfärd och hälsa tas med i välfärdsområdenas finansiering från och med 2026, när det statistiska material enligt välfärdsområde som behövs för beräkningen av koefficienten har blivit klart. Övergångsutjämningen kommer att justeras från och med finansieringen för 2026 så att den skillnad mellan den kalkylerade finansiering som räknats ut med koefficienten för främjande av välfärd och hälsa och den kalkylerade finansiering som räknats ut utan koefficienten läggs till övergångsutjämningen. Åren 2023–2025 kommer den finansiering som delas ut via välfärds- och hälsofrämjande att allokeras till välfärdsområdena på invånarbasis (euro/invånare). 

Det finns också risker med finansieringsmodellen. Behovsfaktorerna ger inte en fullständig beskrivning av befolkningens behov, som dessutom förändras med tiden. I finansieringen finns inga instrument för att ta hänsyn till sådana regionala skillnader i finansieringen av social- och hälsovård som inte täcks av de behovsfaktorer som definieras i lag. Det här kommer att beaktas genom höjning av den invånarbaserade delen av finansieringen. 

I välfärdsområdesindexet har strävan varit att ta med sådana kostnadsfaktorer som välfärdsområdena inte själva kan påverka. Förfarandet främjar en dämpning av utgiftsökningen och minskar risken för en sådan okontrollerad ökning av utgifterna som ofta är fallet vid statlig finansiering till fullt belopp. 

4.2.1.15  4.2.1.3.2 Konsekvenser för de nyländska välfärdsområdenas finansiering

De kostnader som överförs från kommunerna till välfärdsområdena uppskattas till 19,86 miljarder euro på 2020 års nivå. Nylands andel utgör knappt en tredjedel av hela landets kostnader. I kostnadssiffrorna ingår såväl social- och hälsovården som räddningsväsendet. 

Nylands kostnader för genomsnittlig social- och hälsovård är lägre än genomsnittet i landet. Kostnaderna är lägst i Vanda-Kervo, 2 983 euro per invånare. Mellersta Nyland har de högsta social- och hälsovårdskostnaderna, 3 280 euro per invånare. Inom räddningsväsendet varierar skillnaderna från 50 euro per invånare i Vanda-Kervo till 108 euro per invånare i Östra Nyland. Situationen i Östra Nyland avviker från situationen i de övriga områdena i Nyland i och med att kostnaderna för räddningsväsendet är högre i Östra Nyland. Där är också kostnaderna klart högre i jämförelse med genomsnittet i hela landet. Situationen i Östra Nyland förklaras för sin del av att verksamheten har organiserats enligt en modell som delas upp mellan ordinarie verksamhet och avtalsverksamhet samt av att prissättningen av uppgifterna inom den prehospitala akutsjukvård som räddningsverket enligt avtal producerar för sjukvårdsdistriktet inte till alla delar fördelar kostnaderna (bland annat fastighetskostnaderna) i enlighet med den så kallade förorsakarprincipen. Detta innebär att det lokala räddningsväsendets kostnader delvis inkluderar även kostnader för prehospital akutsjukvård. Situationen i Östra Nyland förklaras också av att dess regionstruktur präglas av polycentricitet och av att Lovisa kärnkraftverk och Sköldviks raffinaderi är belägna där. 

I tabell 14 nedan uppskattas den ändrade finansieringen av social- och hälsovården och räddningsväsendet efter reformen. Konsekvenserna har specificerats för de nyländska välfärdsområdena och för Helsingfors. Av tabellen går det också att uppskatta ändringskonsekvenserna i jämförelse med de övriga välfärdsområdena i landet. 

Tabell 14. De nyländska och de övriga välfärdsområdenas finansiering. 

Enligt kalkylerna kommer den allmänna kalkylerade finansieringen för Vanda-Kervo och Östra Nylands välfärdsområden att öka efter reformen i förhållande till nuläget. För de övriga välfärdsområdena i Nyland blir förändringen negativ. Den största förlusten drabbar Mellersta Nylands välfärdsområde, där finansieringen uppskattas försämras med sammanlagt -213 euro per invånare i förhållande till nuläget. Också när det gäller välfärdsområdenas finansiering kommer stora förändringar att begränsas genom en övergångsutjämning. Förändringen får vara högst + 200 och -100 euro per invånare under en sjuårsperiod. Den överskjutande delen av den maximala förändringen jämnas ut genom en tills vidare permanent övergångsutjämning. I Nyland kommer detta att beröra två välfärdsområden: Mellersta Nylands och Västra Nylands välfärdsområden, för vilka den ändrade finansieringen begränsas till maximalt -100 euro per invånare. 

4.2.1.16  4.2.1.3.3 Finansiering och styrning av välfärdsområdenas investeringar

Enligt förslaget ska välfärdsområdena äga och administrera de fastigheter och lokaler som överförts till dem från samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten. Välfärdsområdena ska också ansvara för kostnaderna för fastigheterna och lokalerna. Den föreslagna förvaltningsmodellen påverkar även finansieringen av fastighetsinvesteringar. De föreslagna bestämmelserna om investeringar har både ekonomiska och verksamhetsmässiga konsekvenser för välfärdsområdena. 

Eftersom det inte föreslås några lagbestämmelser om lokaladministrationen eller genomförandet av investeringar, omfattas dessa frågor av välfärdsområdenas beslutanderätt. Varje välfärdsområde får då självt besluta om lokalerna och investeringarna eller samarbeta med andra välfärdsområden, dock så att statens styrning av investeringar sker som en del av styrningen av välfärdsområdenas verksamhet och ekonomi. Den föreslagna modellen understryker välfärdsområdenas självstyrelse och gör det möjligt att beakta lokala förhållanden och nuvarande praxis. Olika välfärdsområden kan således gå in för olika lösningar. Att välfärdsområdena fattar beslut om lokaladministrationen och investeringarna innebär å andra sidan att det inte går att försäkra sig om tillräcklig samverkan mellan välfärdsområdena. Ju mindre enheter som fattar beslut om administrationen av lokaler och om investeringar, desto mindre kommer frågan om ändamålsenlighet på riksnivå eller enligt samarbetsområde att beaktas när investeringarna planeras. Ett välfärdsområde kan bli tvunget att ensamt bära de ekonomiska riskerna vid investeringar, och ekonomin och därmed finansieringen av tjänster påverkas då kraftigt. Det blir till exempel svårare att uppnå kravet på ekonomisk balans. Vissa välfärdsområden kommer sannolikt också att ha svårt att få behövlig finansiering på marknaden, eller åtminstone kommer priset på finansieringen att vara högre. Ekonomiska svårigheter för välfärdsområdena eller för deras bolag kan leda till att behövliga reparationer i lokalerna och investeringar skjuts upp eller försummas. De som anlitar tjänsterna och bor i olika välfärdsområden kan därmed försättas i en ojämlik ställning. Det kan också bli ett problem att det i välfärdsområdets ekonomi inte är möjligt att bereda sig på behov av finansiering för framtida investeringar (reparationslån och nya investeringar) eller att detta inte alls har beaktats i välfärdsområdets ekonomi. 

För välfärdsområdena föreslås ett kompetenscenter för lokal- och fastighetsförvaltning, som de kommer att äga tillsammans med staten och som ska ansvara för välfärdsområdenas gemensamma lokaldatasystem med tillhörande tjänster. Kompetenscentret ska årligen ge välfärdsområdena och statsrådet en redogörelse över välfärdsområdenas investeringsbeslut avseende lokaler och deras konsekvenser för välfärdsområdets ekonomi. Om välfärdsområdena så önskar får de tilldela kompetenscentret även andra uppgifter. Det föreslagna kompetenscentret minskar välfärdsområdenas kostnader till den del centret sköter uppgifterna centraliserat. Från det lokaldatasystem som centret förvaltar och med hjälp av de tjänster som är förknippade med systemet kommer välfärdsområdena och staten dessutom att få uppdaterad och enhetlig information om lokalkostnader till stöd för ledning och planering samt statens styrning av välfärdsområdena. I egenskap av välfärdsområdenas finansiär har staten rätt att utifrån de uppgifter som kompetenscentret förvaltar få information om och objektiva bedömningar av välfärdsområdenas behov av lokaler. Kompetenscentrets kostnader beror av de uppgifter som välfärdsområdena tilldelar det. Enligt förslaget ska välfärdsområdena betala serviceavgifter till centret. Beträffande grunduppgiften kan det uppskattas att förvaltningen av det informationssystem som bolaget tilldelas samt expertuppgifterna inom tjänsterna i anknytning till det motsvarar cirka tio årsverken. Den effektivisering som den grundläggande uppgiften och andra uppgifter medför kan bedömas utgående från den modell som lades fram under den föregående regeringsperioden. Det uppskattades då att det riksomfattande servicecentret för lokal- och fastighetsförvaltning, som också skulle ha ägt fastigheterna, skulle medföra en besparing på minst 15 procent av de årliga lokalkostnaderna. Sparpotentialen kommer att bestå av åtminstone följande faktorer: gemensamma informationssystem, digital information, hyressystemets möjligheter, stöd för servicenätsplanering, lokalkoncept, informationsunderlag för ledningen samt förfarande för bedömning av investeringarnas genomslagskraft. 

De investeringar som välfärdsområdet planerar ska beaktas i den budget och ekonomiplan som välfärdsområdesfullmäktige årligen beslutar om. Välfärdsområdesfullmäktige ska besluta om välfärdsområdets servicestrategi och servicenät inklusive sina lokaler, men av den föreslagna finansieringsmodellen följer att välfärdsområdets beslutsfattande om investeringar och motsvarande avtal styrs genom lag och genom statsrådets och ministeriernas beslut som föreskrivs i lag. Till denna del kommer välfärdsområdenas ekonomiska beslutanderätt att vara mer begränsad än kommunernas. Bestämmelser om välfärdsområdenas upplåning samt planering och styrning av investeringar förhindrar ökade risker för såväl statens som välfärdsområdenas ekonomi och verksamhet. Regleringen påverkar välfärdsområdenas ekonomiska självstyrelse. Regleringen bidrar till att säkerställa tillförsäkrandet av tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen samt fullgörandet av statens ansvar för att i enlighet med 22 § i grundlagen tillgodose de grundläggande fri- och rättigheterna. Regleringen påverkar därmed de social- och hälsovårdstjänster och räddningsväsendets tjänster som de som anlitar välfärdsområdestjänsterna får samt tillgången på dessa tjänster. 

I lagen om välfärdsområdenas finansiering föreslås bestämmelser om välfärdsområdenas finansiering med allmänna medel så som beskrivits ovan. I välfärdsområdenas kostnader inräknas också avskrivningar, och på motsvarande sätt beaktas följaktligen investeringar vid finansieringen till välfärdsområdena. Vid finansieringen till välfärdsområdena blir kostnaderna beaktade i välfärdsområdenas faktiska kostnader som hyror och leasingavgifter i driftskostnaderna samt som välfärdsområdets egna investeringar via avskrivningar enligt plan. Genom den statliga finansieringen med allmänna medel kommer välfärdsområdena att finansiera ersättningsinvesteringar som gäller lokaler, anordningar, maskiner och annat lösöre. På grund av statens finansieringsansvar får välfärdsområdets behov av finansiering enligt förslaget inte täckas med ett långfristigt lån i välfärdsområdets ekonomiplan. Om välfärdsområdena får fria händer att uppta lån i avsaknad av beskattningsrätt, kommer beloppet av statlig finansiering och statens risker att öka utan att staten kan påverka dessa. Den föreslagna modellen begränsar välfärdsområdenas metoder att finansiera investeringar som de behöver för att reparera och förnya sina lokaler och begränsar annan anskaffning av lokaler. 

Den allmänna finansieringen enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering räcker i princip till endast för välfärdsområdets underhållsinvesteringar. För att det ska vara möjligt att finansiera de ny- och ersättningsinvesteringar som behövs för att säkerställa fullgörandet av de lagstadgade skyldigheterna, kommer statsrådet att på det sätt som anges i 15 § i lagen om välfärdsområden att besluta om fullmakt per räkenskapsperiod för välfärdsområdena att uppta ett långfristigt lån. Ett sådant lån ska inte kunna användas för något annat ändamål än för att finansiera investeringar. Storleken på fullmakten att uppta lån föreslås basera sig på välfärdsområdets förmåga att sköta sina lån och föreslås bli fastställd utifrån kalkyleringsformeln enligt 15 § 2 mom. i lagen om välfärdsområden, det vill säga som skillnaden mellan maximibeloppet baserat på välfärdsområdets kalkylmässiga låneskötselbidrag och det förväntade lånebeloppet vid räkenskapsperiodens början. Det kalkylerade låneskötselbidraget beräknas med en formel där räntekostnaderna läggs till årsbidraget i resultaträkningen, varefter summan divideras med summan av räntekostnaderna och de kalkylmässiga amorteringarna. De kalkylerade amorteringarna fås genom att lånebeloppet i koncernbalansräkningen divideras med talet åtta. Värdet på det kalkylerade låneskötselbidraget är minst ett. Som värdet på årsbidraget används värdet enligt budgeten för det år som föregår räkenskapsperioden, vilket kan korrigeras med uppgifterna enligt den uppföljning av ekonomiska uppgifter som avses i 120 § i lagen om välfärdsområden. Den fullmakt som det fattats beslut om ska beaktas i nästa räkenskapsperiods fullmakt att uppta lån. Om den finansiella ställningen för de offentliga finanserna och statsfinanserna försämras betydligt och exceptionellt, ska dock välfärdsområdenas fullmakt att uppta lån kunna fastställas till ett lägre belopp än enligt den kalkylmässiga fullmakt som beskrivs ovan. 

I bestämmelsen har låneskötselbidraget fastställts till en sådan målnivå att välfärdsområdet kan klara sina amorteringar. Beloppet för fullmakten att uppta lån blir således beroende av respektive välfärdsområdes ekonomiska situation, och lånestocken samt beloppet av de investeringar som det redan fattats beslut om påverkar fullmaktens storlek. Om välfärdsområdet redan har genomfört betydande investeringar, kan dess förmåga att uppta lån och dess fullmakt att uppta lån vara på en låg nivå eller negativ. På grund av detta har en framgångsrik planering av välfärdsområdenas investeringar stor betydelse för välfärdsområdets ekonomi och verksamhet. Välfärdsområdenas fullmakt att uppta lån ska enligt förslaget inte omfatta existerande lån som överförs från samkommunerna på välfärdsområdena eller förnyande av lånen, eftersom fullmakten att uppta lån föreslås gälla endast nya lån som välfärdsområdena upptar. Det föreslås att statsborgen ska beviljas för de lån som överförs, för att de finansiella instituten ska kunna godkänna att kreditförhållandena flyttas från samkommunerna till välfärdsområdena som en del av reformen. 

Det går inte att till alla delar förutse de uppgifter som påverkar välfärdsområdenas förmåga att sköta sina lån, och därför är det omöjligt att noggrant bedöma konsekvenserna av bestämmelserna om upplåning. Lånestockens belopp påverkas förutom av den befintliga lånestocken också av pågående och planerade investeringar som utökar lånestocken. Enligt bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick sjukvårdsdistriktens lånestock till totalt cirka 2,8 miljarder euro. Enligt budgetarna för 2020 beräknas lånestocken uppgå till cirka 3,5 miljarder euro vid utgången av 2020. Under de följande fem åren har sjukvårdsdistrikten beslutsbaserade investeringar till ett värde av ungefär 3 miljarder euro och dessutom planerade investeringar för cirka 2 miljarder euro. Med beaktande av pågående och planerade investeringsprojekt, som i huvudsak kommer att finansieras med lånemedel, bedöms det att det vid ingången av 2023 från samkommunerna till välfärdsområdena överförs krediter till ett belopp av cirka 4,2 miljarder euro. 

När det gäller välfärdsområdenas fullmakter att uppta lån beräknas beloppet variera betydligt. Beloppet påverkas i betydande grad av välfärdsområdets årsbidrag, vars storlek det är mycket svårt att uppskatta. Utifrån uppgifterna om sjukvårdsdistriktens ekonomi åren 2019 och 2020 bedöms sex välfärdsområden sannolikt ha svag förmåga att sköta sina lån. Om årsbidraget uppskattas i procent av välfärdsområdets prognostiserade statliga finansiering, leder också detta bedömningssätt till resultatet att vissa välfärdsområden kommer att ha liten eller ingen fullmakt att uppta lån. Detta beror på redan gjorda investeringar i områdena, vilket innebär att det kan bedömas att de berörda områdena inte inom en kort tid efter ikraftträdandet av reformen kommer att ha några betydande investeringar som skulle kräva lånefinansiering. Propositionen inverkar således i hög grad på hur välfärdsområdena kan investera i fortsättningen. Samtidigt värnar propositionen dock om bärkraften för välfärdsområdenas ekonomi. Detta är motiverat också med tanke på välfärdsområdenas statliga finansiering. 

Tillsammans med fullmakten att uppta lån enligt lagen om välfärdsområden bör finansieringen enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering räcka till för att finansiera välfärdsområdenas investeringar så att investeringarna inte medför behov av tilläggsfinansiering. I 15 § 3 mom. i den föreslagna lagen om välfärdsområden föreskrivs det om möjligheten att avvika från fullmakten att uppta lån i exceptionella situationer för att de tjänster som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar ska kunna tryggas. Statsrådet ska kunna ändra välfärdsområdets fullmakt att uppta lån på ansökan av välfärdsområdet eller utifrån ministeriernas initiativ, om välfärdsområdets investeringsbehov är brådskande och investeringen är nödvändig med tanke på kontinuiteten i produktionen av de tjänster som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar eller för att trygga de tjänster som förutsätts i lagstiftningen och om investeringsbehovet inte kan täckas på något annat sätt. Det kan vara fråga om sådana omständigheter som det inte har gått att förbereda sig på och där tjänsterna äventyras på grund av externa faktorer, såsom att en sjukhusfastighet plötsligt skadas eller beläggs med användningsförbud eller att servicebehovet plötsligt förändras. Finansieringsbehovet kommer också att kunna täckas på annat sätt, till exempel genom hyrning av lokaler eller samarbete mellan välfärdsområdena. 

Regleringen säkerställer att tillräckliga social- och hälsovårdstjänster kan tryggas i alla situationer samt att statens ansvar fullgörs när det gäller att tillgodose grundläggande fri- och rättigheter och mänskliga rättigheter. Dessa situationer kan också vara förenade med sådana kostnader som kan ligga till grund för tilläggsfinansiering till välfärdsområdet, om inte ordnandet av välfärdsområdets tjänster kan tryggas på något annat sätt med tillgänglig finansiering. I de mest brådskande situationerna kommer välfärdsområdet att kunna använda ett kortfristigt lån vid sidan om penningtillgångarna. 

För beredning av beslut om justering av fullmakten att uppta lån ska det enligt förslaget tillsättas en beredningsgrupp, till vilken finansministeriet, social- och hälsovårdsministeriet och inrikesministeriet samt det berörda välfärdsområdet ska utse sin representant. Beredningsgruppens bedömning kommer att basera sig på en helhetsbedömning utifrån information om ekonomin och verksamheten. En tilläggsfullmakt att uppta lån leder till att välfärdsområdet skuldsätter sig över sin förmåga att sköta sina lån, och dess förutsättningar att klara av att sköta de uppgifter som omfattas av dess organiseringsansvar kan äventyras. Beviljad tilläggsfullmakt att uppta lån föreslås vara ett av kriterierna för inledande av ett utvärderingsförfarande i välfärdsområdet. Vid bedömningsförfarandet kommer staten och välfärdsområdet att bedöma vilka ekonomiska samt förutsättningar relaterade till ordnande av social- och hälsovårdstjänster eller räddningsväsendets tjänster som välfärdsområdet har för att klara av sina uppgifter. Vid bedömningsförfarandet kommer även välfärdsområdets investeringar och kostnaderna för dem att behandlas. 

Eftersom välfärdsområdenas ställning som gäldenär är begränsad på grund av avsaknaden av beskattningsrätt, kommer staten att förutom att fatta beslut om fullmakt att uppta lån också kunna bevilja borgen för de lån som välfärdsområdet upptagit inom ramen för fullmakten att uppta lån. Bestämmelser om förfarandet föreslås i lagen om välfärdsområden. Statsborgen föreslås kunna gälla endast lån som välfärdsområdet upptagit, inte några andra förbindelser. Eftersom staten inte kommer att kräva motsäkerhet för proprieborgen, kommer de fastigheter som finansieringen gäller inte att kunna användas som säkerhet utan statens samtycke. Regleringen tryggar statens ställning som borgensman och förhindrar att det i de fastigheter som är föremål för finansiering med statsborgen görs inteckningar när ny finansiering eventuellt söks för någonting annat, varvid finansieringen med statsborgen får en svagare ställning vad gäller förmånsrätt. 

På grund av en låg förmåga att sköta sina lån och ett högt skuldbelopp skulle några enskilda välfärdsområden sannolikt ha svårt att utan statsborgen få behövlig finansiering på marknaden eller åtminstone skulle finansieringen ha ett högt pris. Det här skulle påverka beloppet av välfärdsområdets disponibla finansiering för att ordna tjänster. De som anlitar tjänsterna och som är bosatta i olika välfärdsområden kan då hamna i en ojämlik ställning på grund av välfärdsområdets ekonomiska ställning. Beviljande av statsborgen för välfärdsområdenas lån kommer i sin tur att öka beloppet av statens borgensansvar. Ökningen beror på hur stor del av välfärdsområdenas nya lån som beviljas statsborgen. I varje fall kommer statsborgen att beviljas alla befintliga lån med anknytande förbindelser som i och med reformen överförs från samkommunerna till välfärdsområdena. Storleken på statsborgen för dessa och den totala volymen av statens borgensansvar beskrivs närmare i avsnitt 4.2.1.6.7. 

Bestämmelserna om finansiering av investeringar påverkar de offentliga finanserna. Syftet med den föreslagna regleringen är förutom att trygga tjänsterna också att möjliggöra ekonomisk riskhantering. Välfärdsområdenas ekonomi utgör en del av de samlade offentliga finanserna. I planen för de offentliga finanserna bedöms tillräckligheten hos välfärdsområdenas finansiering vad gäller skötseln av välfärdsområdenas uppgifter både som en helhet och med avseende på varje välfärdsområde (finansieringsprincip). I planen behandlas välfärdsområdenas uppgifter och skyldigheter, ekonomi samt statens ekonomiska ansvar i anknytning till välfärdsområdenas ekonomi. Välfärdsområdenas skuldsättning syns i totalbeloppet av den offentliga skulden. 

Bestämmelserna i lagen om välfärdsområden hindrar inte välfärdsområdena från att fatta beslut om att bilda aktiebolag eller till exempel välfärdssammanslutningar för att administrera lokaler. Planerade överlåtelser till sammanslutningar ska upptas i välfärdsområdets framställning om en investeringsplan som vederbörande ministerier godkänner, eftersom arrangemangen har konsekvenser för välfärdsområdenas ekonomi. I en sådan situation hyr välfärdsområdet lokaler av sammanslutningarna, och ur välfärdsområdets synvinkel är kostnaderna hyror. Välfärdsområdet ska genom sin ägarstyrning se till att bolagens investeringar inte står i konflikt med statsrådets beslut. Beloppet på välfärdsområdets investeringsnivå minskas av till exempel värdet på ett långsiktigt hyresavtal som ingåtts i stället för en investering. Även till exempel finansiella leasingavtal föreslås bli jämställda med lån. 

4.2.1.17  4.2.1.3.4 Övriga konsekvenser för välfärdsområdenas ekonomi

Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT föreslås vara arbetsgivarrepresentant för välfärdsområdena. Ett kontor för en enda arbetsgivarorganisation gör det möjligt att dra nytta av synergier och uppnå kostnadseffektivitet. Det föreslås att Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT:s utgifter tas ut hos alla medlemssamfund, vilket påverkar den kommunala ekonomin och statsfinanserna. Förslaget inverkar på statsfinanserna via välfärdsområdenas betalningsandelar. En ändring av medlemsavgiftsgrunden från ett beräkningssätt som baserar sig på invånarantal och skattesatser enligt den gällande lagen om kommunala arbetsmarknadsverket till ett beräkningssätt som baserar sig på lönesumman kommer att förändra enskilda kommuners betalningsandelar jämfört med det nuvarande beräkningssättet, även om det totala beloppet av insamlade medlemsavgifter förblir oförändrat. Betalningsandelen minskar för ungefär hälften av kommunerna och ökar för hälften. Även om de procentuella förändringarna uppskattade enligt nuvarande uppgifter om lönesummor kan vara till och med stora, uppgår beloppen av de genomsnittliga verkningarna till några tusentals euro per år. Å andra sidan minskar nästan alla kommuners betalningsandelar jämfört med nuläget, eftersom personal överförs från kommunerna till välfärdsområdena och eftersom medlemsavgifter i fortsättningen också tas ut hos samkommuner och välfärdsområden samt andra medlemssamfund. Enligt gällande lag tas avgifter ut endast hos kommunerna. Kommunernas, samkommunernas, välfärdsområdenas och bolagens inbördes andelar av Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT:s utgifter preciseras när reformen framskrider. 

4.2.1.18  4.2.1.3.5 Faktureringsarrangemang för social- och hälsovårdskostnaderna

Reformen innebär en övergång till enhetliga förfaranden mellan välfärdsområdena för att betala ersättning för kostnader för såväl socialvård som hälso- och sjukvård i situationer där ett välfärdsområde med stöd av lag tillhandahåller en person bosatt inom ett annat välfärdsområde tjänster. Huvudregeln föreslås vara att det välfärdsområde som har ansvar för att ordna social- och hälsovård för personen då ska betala ersättning för kostnaderna för det välfärdsområde som tillhandahållit tjänsterna. Det kommer alltjämt att föreskrivas annorlunda om till exempel barnskydd i barnskyddslagen och i hälso- och sjukvårdslagen vad gäller hälso- och sjukvård för barn som med stöd av barnskyddslagen placerats utanför sin boningskommun samt när det gäller studerandehälsovård för högskolestuderande. Enligt förslaget ska välfärdsområdena också kunna avtala något annat om ersättningen bilateralt eller inom samarbetsområdet. 

Bestämmelser om motsvarande ersättningsskyldighet som gäller hälso- och sjukvård finns för närvarande i 58 § i hälso- och sjukvårdslagen. Den paragrafen ålägger personens hemkommun eller sjukvårdsdistriktet enligt hemkommunen att betala ersättning för kostnaderna för den kommun eller det sjukvårdsdistrikt som tillhandahållit tjänsterna. Enligt gällande bestämmelser ska den kostnad som fakturas basera sig på produktifieringen eller produktpriset. Med avvikelse från bestämmelserna om hälso- och sjukvård har den kommun som med stöd av lag tillhandahållit en invånare från en annan kommun socialvård rätt att få ersättning för kostnaderna för tjänsterna från personens hemkommun endast om det är fråga om brådskande institutionsvård som varat minst 14 dygn. Enligt 42 §, som fortfarande är i kraft, i 1982 års socialvårdslag gäller att för att få ersättning ska den kommun som tillhandahållit vården lämna in ansökan om ersättning till förvaltningsdomstolen inom sex månader från det att institutionsvården började. Om ansökan inte lämnas in inom den utsatta tiden, förlorar kommunen sin rätt att få ersättning för den institutionsvård som den gett innan ansökan lämnades in och som vederbörande kommun inte skriftligen samtyckt till att betala ersättning för. Förfarandena kan anses vara administrativt sett oändamålsenliga och tungrodda. 

Det föreslås att välfärdsområdets rätt till ersättning för kostnaderna samt ersättningsgrunderna och det administrativa faktureringsförfarandet i likartade situationer förenhetligas för tjänster inom såväl socialvård som hälso- och sjukvård. Det är fråga om en betydande förändring i faktureringen och betalningen av social- och hälsovårdens kostnader mellan välfärdsområdena. Med de kostnader som det välfärdsområde som tillhandahållit tjänsten ska få fakturera avses bokförda, verifierbara utgifter för produktion av tjänsten. Den kostnad som faktureras ska basera sig på självkostnadsprincipen för det tillhandahållande välfärdsområdet, varvid den får vara högst så stor som nettoutgifterna för produktion av den aktuella social- eller hälsovårdstjänsten. Regleringen hindrar dock inte helt att i någon mån olika redovisnings- och faktureringssätt för omedelbara kostnader införs i olika delar av landet, eftersom det inte finns några på riksnivå fastställda enhetliga förfaranden för dessa och eftersom till exempel stödtjänster kan organiseras på olika sätt. Förslaget främjar öppenheten när det gäller social- och hälsovårdens kostnader och kostnadsredovisning samt möjligheten att offentliggöra dem så att de är öppet tillgängliga för alla. Regleringen främjar också de administrativa förfarandena för fakturering och betalning av kostnader genom att den strömlinjeformar och förenhetligar verksamhetsprocesserna för och mellan välfärdsområdena. 

4.2.1.19  Sammandrag av kommunernas och välfärdsområdenas ändrade finansiering

I tabell 15 presenteras ett sammandrag av välfärdsområdets och separat dess kommuners ändrade finansiering samt den totala finansieringsändringen i jämförelse med nuläget. Bedömningarna beskriver situationen enligt den så kallade slutliga finansieringsmodellen, där finansieringsändringen beaktar den tills vidare permanenta övergångsutjämningen (maximal förändring för välfärdsområdena från +200 euro till -100 euro per invånare samt för kommunerna +/- 60 euro per invånare). På det hela taget beräknas finansieringen öka på riksnivå med cirka 41 miljoner euro (8 euro per invånare), vilket beror på att staten kommer att kompensera välfärdsområdenas tills vidare permanenta övergångsutjämning och på att kommunernas finansieringsandel av finansieringen av läkarhelikopterverksamheten faller bort. Av tabellen kan det ses att för 10 välfärdsområden kommer finansieringen att förbättras och att för 12 välfärdsområden kommer finansieringen att försämras från nuläget. På motsvarande sätt kommer balansen att förbättras för 186 kommuner och att försämras för 108 kommuner. Sammanräknat kommer finansieringen att förbättras för 12 områden och att försämras för 10 områden. 

Sammanräknat kommer välfärdsområdenas och välfärdsområdets kommuners finansiering att öka per invånare i Norra Karelen (168 euro per invånare). I Västra Nyland beräknas finansieringen däremot försämras mest, sammanlagt cirka -64 miljoner euro (-138 euro per invånare). Det beräknas att finansieringen för Västra Nylands välfärdsområde kommer att försämras med cirka -46 miljoner euro (-100 euro per invånare). Dessutom beräknas den finansiella balansen försämras i 6 av de 10 kommunerna inom området medan den beräknas bli bättre i 4 kommuner jämfört med nuläget; i nettobelopp sammanlagt cirka -18 miljoner euro (-38 euro per invånare). På motsvarande sätt beräknas det att finansieringen för Norra Karelens välfärdsområde kommer att öka med 33 miljoner euro (200 euro per invånare). Dessutom beräknas den finansiella balansen försämras i 7 av de 13 kommunerna inom området medan den beräknas bli bättre i 6 kommuner jämfört med nuläget; i nettobelopp sammanlagt cirka -5 miljoner euro (-32 euro per invånare). 

Tabell 15. Sammandrag av välfärdsområdenas och kommunernas ändrade finansiering; tills vidare permanenta övergångsutjämningar har beaktats i uppskattningarna. 

I ändringarna gäller det att beakta att den maximala finansieringsändringen för kommunerna träder i kraft det femte och för välfärdsområdena det sjunde året efter ikraftträdandet av reformen. Under den tiden kommer både kommunernas och välfärdsområdenas kostnader och inkomster de facto att förändras bland annat i och med att servicebehoven, de allmänna omständigheterna och priserna förändras. Siffrorna i tabell 15 beskriver således ett kalkylerat läge baserat på en tvärsnittssituation. 

4.2.1.20  Dämpning av kostnadsökningen

Med de strukturella förändringarna enligt reformen samt med de reformer av verksamheten som genomförs utöver dem kan kostnadsökningen dämpas på lång sikt. För detta förutsätts förutom stark statlig ekonomistyrning också att flera åtgärder vidtas samtidigt inom alla social- och hälsovårdstjänster och räddningsväsendets tjänster.  

I enlighet med förslaget kommer den beräknade ökningen av servicebehovet enligt välfärdsområdenas finansieringsmodell att beaktas i välfärdsområdenas finansiering enligt 80 procent på förhand från och med 2025. Det här skapar ett incitament för välfärdsområdena att effektivisera sin verksamhet och därmed bromsa kostnadsökningen. Incitamentet effektiviseras av att återkommande finansieringsunderskott för välfärdsområdet föreslås leda till att ett utvärderingsförfarande inleds.  

Å andra sidan tryggar reformen en tillräcklig social- och hälsovårdsfinansiering genom att välfärdsområdenas kalkylerade kostnader årligen justeras i efterhand på riksnivå så att de motsvarar de faktiska kostnaderna. Mekanismen kan också minska finansieringen på riksnivå, om välfärdsområdena har lyckats producera tjänster enligt sina organiseringsuppgift förmånligare än den finansiering de fått. 

Det är dock osannolikt att det uppkommer några besparingar på 2020-talet, eftersom förslaget enligt propositionen innefattar betydande ändringskostnader. Det föreslås också, bland annat på grund av de kostnader under övergångsperioden som ikraftträdandet av reformen medför, att nivån på den statliga finansieringen höjs så att den beräknade årliga ökningen av servicebehovet höjs med 0,2 procentenheter åren 2023–2029. De incitament för att dämpa kostnadsökningen som finansieringsmodellen innehåller kommer därför att verka fullt ut först från 2030. 

Reformens inverkan på dämpningen av kostnadsökningen beror i väsentlig grad på hur reformen verkställs och på hur de funktionella mekanismer som dämpar kostnadsökningen kan omvandlas till praxis och hur de inbesparings- och effektiviseringspotentialer som de genererar kan tas till vara. Nyttan av reformen kommer att realiseras med fördröjning, uppkomsten av nyttan är osäker och nyttan är också beroende av framtida beslut som ännu inte fattats. Reformens konsekvenser för de offentliga finanserna under de närmaste årtiondena eller på lång sikt kan således bedömas endast utifrån mycket starka antaganden. Exempelvis storleken på höjningarna av finansieringsnivån i samband med justeringarna i efterhand kan inte uppskattas på ett tillförlitligt sätt på förhand. Reformen möjliggör – men medför inte i sig på ett självklart sätt – inbesparingar, som för att uppkomma behöver flankstöd av andra åtgärder och beslut. Mer information om reformens konsekvenser för de offentliga finanserna finns under rubrik 4.2.1.14. 

4.2.1.21  4.2.1.5.1 Uppskattningar om åtgärder för att dämpa kostnadsökningen

De viktigaste funktionella mekanismer som dämpar kostnadsökningen inom social- och hälsovården hänför sig till: 

1) att minska dyr service på institutioner dels genom förebyggande integrerad service (till exempel inom barnskyddet), dels genom lättare öppna tjänster (till exempel inom servicen för äldre och för personer med funktionsnedsättning) samt genom samordnade social- och hälsovårdstjänster; 

2) att öka produktiviteten i tjänster på basnivå (till exempel inom hemvården, mottagningsverksamheten och mun- och tandvården) samt förbättra tillgången till tjänsterna; 

3) att genom samlad kompetens, ett koncentrerat servicenät och exaktare arbetsfördelningar förbättra kvaliteten, effektiviteten och produktiviteten när det gäller tjänsterna (till exempel inom jourverksamheten och de operativa funktionerna); och till 

4) att med hjälp av digitalisering och elektroniska tjänster minska resursbehoven i välfärdsområdenas servicesystem. 

Enligt NHG:s rapport 2016 Torkki, P., Leskelä, R-L., Maksimainen, A., Niemelä, P., Koukkula, L., Torvinen, A., Mulari, M., Välimaa, N. & Rimpelä, M. (2016) Evaluering av utvecklings- och inbesparingspotential inom social- och hälsovården. Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 42/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79727/Sosiaali-%20ja%20terveyspalveluiden%20kehitt%c3%a4mis-%20ja%20s%c3%a4%c3%a4st%c3%b6potentiaalin%20arviointi.pdf?sequence=1&isAllowed=y> finns det inom hälso- och sjukvården en effektiviseringspotential i jourverksamheten och de anknytande vårdperioderna samt i skötseln av förlossningar, i den operativa verksamheten, i den konservativa elektiva specialiserade sjukvården, i öppenvården inom primärvården samt i mun- och tandvården. Sparpotentialen uppskattades till knappa 1 400 miljoner euro. Uppskattningen av effektiviseringspotentialen baserade sig på att bästa nuvarande förfaranden har tagits i bruk. Till exempel verkningarna av digitaliseringen beaktades inte fullt ut. Effektiviseringspotentialen inom äldreomsorgen uppskattades till cirka 900 miljoner euro, vilket också motsvarar uppskattningen enligt den så kallade IKÄPIHA-utredning Tupala, T., Halminen, O., Leskelä, R-L, Niemelä, P., Peltonen, E., Hiltunen, A-M., Kaarnasaari, A. & Linna, M. (2020) IKÄPIHA – harmoniseringen av långtidstjänsternas beviljandevillkor i landskapen. Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 2020:2. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161988/VNTEAS_2020_02.pdf?sequence=1&isAllowed=y> som statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet publicerade i början av 2020. På grund av de geografiska olikheterna i servicestrukturen gäller det dock att förhålla sig något avvaktande till uppskattningarna. 

Vidare uppskattade NHG effektiviseringspotentialen inom servicen för personer med funktionsnedsättning till 200 miljoner euro, inom servicen för barn, unga och familjer till 400 miljoner euro samt inom missbrukar- och mentalvårdstjänsterna till 100–200 miljoner euro. Den sammanlagda potentialen för en bromsning av kostnadsökningen är således cirka 3 miljarder euro. Till exempel inom jourverksamheten är det möjligt att utveckla jourens styreffekt, till exempel hur kvalitativt och produktivt den inledande diagnostiken och hänvisningen till vård fungerar och huruvida patienterna snabbt styrs till rätta vårdlinjer. Som utvecklingsobjekt inom äldreomsorgen identifierades på motsvarande sätt förebyggande av försvagad funktionsförmåga och rehabilitering samt samordning och styrning av kundservicen. I uppskattningarna beaktades dock inte kundernas otillfredsställda behov av service inom till exempel mentalvårds- och missbrukartjänsterna. 

De ovan beskrivna kalkylerna över en dämpning av kostnadsökningen grundar sig på de kostnadseffekter av bästa praxis som identifierats utifrån jämförelseuppgifter, forskningsresultat och, särskilt i fråga om den specialiserade sjukvården, på antaganden om det framtida antalet enheter och befolkningsunderlaget. För fördelningen av sparpotentialen hade man utnyttjat en referensram där man identifierar åtgärderna (till exempel en flexibel användning av resurserna) och kostnadsdrivarna för varje åtgärd (till exempel patientkontakter per resurs). De kostnadsbesparingar som kan nås inom olika tjänstehelheter (till exempel hälsovårdstjänster, tjänster för personer med funktionsnedsättning och äldreomsorg) hade uppskattats separat och den totala sparpotentialen hos social- och hälsovården hade uppskattats genom att de olika elementen kombinerades. Det kan anses att uppskattningarna om dämpning av kostnaderna för den föreslagna reformen fortfarande stämmer till stor del. Det gäller dock att beakta de nya förordningar som trädde i kraft 2018: statsrådets förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017) och statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och förutsättningarna för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (583/2017). Förordningarna har redan bidragit till att forma arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården, vilket innebär att en del av potentialen för kostnadsdämpningen i fråga om dessa redan kommer att vara genomförd när reformen träder i kraft 2023. Dessutom bör det beaktas att uppskattningarna baserar sig på modellen med 12 sjukhus med omfattande jour. Enligt den föreslagna reformen kommer det att finnas 13 sådana sjukhus. 

Institutet för hälsa och välfärd (nedan också THL) har bedömt Maakuntien erikoissairaanhoidon kustannukset, tuottavuus ja käyttö (2017) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Optimi Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje 1/2017. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131923/Maakuntien%20erikoissairaanhoidon%20kustannukset.pdf?sequence=7&isAllowed=y> att om de välfärdsområden som är svagare än medelnivån i landet lyckas förbättra sin produktivitet inom hälso- och sjukvården så att den når medelnivån i landet, leder det till en sänkning på drygt 100 miljoner euro i kostnaderna för den somatiska specialiserade sjukvården, vilket betyder en kostnadsbesparing på cirka 2 procent. En lika stor effekt kan nås om man i de välfärdsområden där tjänsterna anlitas mer än enligt medelnivån i landet anlitar tjänsterna enligt medelnivån i landet. När potentialen för att dämpa kostnaderna beräknas i förhållande till det välfärdsområde som har den bästa produktiviteten eller den lägsta användningsgraden ökar sparpotentialen till 11–12 procent av kostnaderna för den specialiserade sjukvården, alltså till 700–800 miljoner euro, vilket är mindre än den cirka 1 miljard euro som NHG kom fram till genom sin metod. De beräkningar som NHG och Institutet för hälsa och välfärd gjort baserade sig på olika beräkningsmetoder och antaganden. NHG delar i sin granskning upp bästa praxis i mindre bitar och analyserar separat för varje block kostnadsdrivarna och det sätt på vilket man genom att påverka dem kan nå samma nivå som bästa praxis i de enskilda helheterna. 

Även om vissa åtgärder som följer av reformen kan leda till konkreta besparingar, innebär sparpotentialen i praktiken en dämpning av kostnadsökningen. Det bedöms att till följd av att befolkningen åldras kommer kostnaderna att öka i vilket fall som helst, men genom de föreslagna åtgärderna kan kostnadernas tillväxttakt dämpas. För att ökningen ska kunna dämpas förutsätts det förutom att bästa praxis tas i bruk också att många andra utvecklingsåtgärder vidtas samtidigt. En del av de åtgärder som förutsätts är fristående från reformen. De faktorer som beskrivs ovan kan således medföra osäkerhet när det gäller att nå besparingar. 

Det viktiga vid realiseringen av effektiviseringspotentialen är hur de blivande välfärdsområdena klarar av att genomföra och dra nytta av de förändringar som behövs i verksamhetsformerna. Eftersom antalet organisationer med organiseringsansvar minskar till en tiondedel jämfört med nuläget, har de framtida välfärdsområdena betydligt bättre förutsättningar, resurser och sakkunskap att genomföra de förändringar som behövs än vad de nuvarande kommunala anordnarna har. En del av de välfärdsområden som bildas kommer dock att vara relativt små och därigenom ha klart sämre resurser än genomsnittet. Även tillgången på utbildad personal och den privata serviceproduktionens betydelse varierar mellan välfärdsområdena. På grund av dessa faktorer krävs det ett välfungerande samarbete och en arbetsfördelning med de övriga välfärdsområdena för att målen ska kunna nås. I den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård finns bestämmelser som syftar till att säkerställa samarbetet mellan välfärdsområdena i synnerhet inom de fem samarbetsområdena. 

Förutom bättre verksamhetsprocesser finns det också några enskilda andra sätt att dämpa kostnaderna. Undersökningar och tidigare erfarenheter ger vid handen att en centralisering av upphandlingen kan leda till besparingar på 20 procent. Möjligheten till besparing i välfärdsområdenas administrativa upphandling och upphandling av stödfunktioner är 15–20 procent och för läkemedel och medicinska förbrukningsartiklar 10 procent. Det är vanligt att de företag som är verksamma i ovannämnda kategorier är internationella eller nationella företag. Om det till exempel genom ökade gemensamma upphandlingar i anslutning till förvaltningen och stödfunktionerna är möjligt att uppnå en sådan besparing som undersökningarna indikerar, uppnås en årlig besparing på minst 250 miljoner euro. Möjligheterna till besparingar varierar beroende på kategori. Gemensam upphandling kan gälla till exempel upphandling av datorer. Enligt statens erfarenheter kan en besparing på upp till 40 procent uppnås inom produktområdet. Besparingar i upphandlingen kan dock inte i sin helhet räknas samman med de siffror för social- och hälsovården som anges ovan, eftersom en del av verksamhetsenheterna redan tillämpar gemensam upphandling. 

De realistiska möjligheterna till en dämpad kostnadsökning kan i viss mån bedömas utifrån tidigare verksamhetsmodeller och organisationer som strävat efter en integrering av ordnandet och produktionen av social- och hälsovårdstjänster. Ordnandet och produktionen av social- och hälsovårdstjänster har sedan 2005 integrerats i förvaltningsförsöket i Kajanaland och sedan 2010 i Eksote. Enligt en undersökning Hämäläinen, K. & Moisio, A. (2011) Kainuun hallintokokeilun kustannusvaikutukset. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, Muistiot 16. <https://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/148833/muistiot_16.pdf?sequence=1&isAllowed=y> som Statens ekonomiska forskningscentral (nedan VATT) publicerade 2011 har förvaltningsförsöket i Kajanaland varken dämpat eller påskyndat ökningen av nettokostnaderna för social- och hälsovården. Kostnadsökningen dämpades efter att försöket hade inletts, men det gjorde den också på referensområdet. Även Institutet för hälsa och välfärd kom fram till likartade slutsatser 2014. I de ovannämnda bedömningarna granskades dock inte mängden tjänster som invånarna fått eller kvalitetsutvecklingen och inte heller hur dessa faktorer påverkat kostnadsutvecklingen. 

Enligt den uppskattning Erhola, M., Vaarama, M., Pekurinen, M., Jonsson, P. M., Junnila, M., Hämläinen, P. Nykänen, E. & Linnosmaa, I. (2014) Sote-uudistuksen vaikutusten ennakkoarviointi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 14/2014 (på finska med ett sammandrag på svenska). <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/115008/URN_ISBN_978-952-302-1761.pdf?sequence=1> som Institutet för hälsa och välfärd publicerade 2014 var nettokostnaderna för social- och hälsovårdsväsendet i Södra Karelen innan Eksote bildades 2010 något mindre än kostnaderna i kommunerna i referensområdet. De hade dock ökat något snabbare än kostnaderna i referensområdet, det vill säga med 3,4 procent per år i kommunerna i nuvarande Eksote och med 2,8 procent per år i kommunerna i referensområdet. Efter att Eksote bildats ökade nettokostnaderna i området under åren 2010–2012 klart långsammare än innan Eksote bildades och även långsammare än på dess referensområde. Inom det område som Eksote omfattar sjönk nettokostnaderna med cirka 0,2 procent per år, medan de på referensområdet ökade reellt med 2,2 procent per år. Uträknat på denna grund dämpade inrättandet av Eksote tillväxttakten för nettokostnaderna för social- och hälsovården med 2,4 procent per år jämfört med referensområdet. De välfärdsområden som föreslås enligt propositionen kommer att skilja sig från varandra till storlek och förhållanden och kommer även i övrigt, till exempel i fråga om befolkningsstrukturen, att vara annorlunda än Eksote och Kajanaland. Därför kan verkningarna variera enligt område. 

I reformen kommer beslutsfattande och ledning i anslutning till ordnandet att koncentreras till välfärdsområdena, vilket kan förbättra verksamhetens ekonomi. År 2000 slogs Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt samt Helsingfors universitetscentralsjukhus samman till Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS). I och med sammanslagningen koncentrerades beslutsfattandet och ledningen i området under ett enda ledarskap. Det resulterade i en betydande kostnadsdämpning inom området. Inom HNS kunde utgiftsutvecklingen för den specialiserade sjukvården bromsas upp med cirka 0,4 procentenheter per år i förhållande till den tidigare verksamhetsmodellen och referensområdena (trend). 

En förutsättning för att de ekonomiska målen för reformen ska nås är att välfärdsområdenas beslutsfattare har förmåga och skicklighet att ta vara på de möjligheter att förbättra kundprocesserna och strömlinjeforma och effektivisera verksamheten som den integrerade servicestrukturen inom social- och hälsovården medför. Ett mera omfattande organiseringsansvar skapar bättre möjligheter att se på de olika verksamheterna som en helhet. År 2016 konstaterade Institutet för hälsa och välfärd i sin förhandsbedömning av konsekvenserna av ett utkast till lag om ordnande av social- och hälsovård Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi (2016) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 12/2016. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130798/Rap2016_012.pdf?sequence=1> att ett koncentrerat finansierings- och organiseringsansvar för social- och hälsovårdstjänster kan främja serviceintegration. Utmaningen är att skapa sådana förutsättningar att alla de målsatta formerna av integration i reformen kan genomföras samtidigt. 

I fråga om räddningsväsendets tjänster är utgångspunkten för reformen att trygga servicenivån och att utveckla den så att den svarar mot behoven i en omvärld som förändras. Klimatförändringen och de extrema väderfenomenen, omstruktureringarna i samhället, den tekniska utvecklingen och den osäkra internationella säkerhetsmiljön påverkar behovet av räddningsväsendets tjänster. Under de senaste åren har det förekommit problem med att säkerställa tjänsteproduktionen på glesbygden och å andra sidan också i kraftigt växande stadscenter. Räddningsväsendet är ett riksomfattande säkerhetssystem; även nationella behov ska ständigt beaktas när regionala arrangemang utvecklas. Det gäller att satsa på regionala arrangemang men också på riksomfattande arrangemang. 

För att ökningen av utgifterna för räddningsväsendet ska kunna dämpas förutsätts det att servicebehoven bedöms och att resurser anvisas i enlighet med bedömningen. Åtgärderna för att dämpa utgiftsökningen väntas bli fullt realiserade först efter flera år. En dämpning av utgiftsökningen förutsätter arbete för att utveckla verksamheten och dessutom stark statlig styrning samt ett långsiktigt och skickligt ledarskap. Kostnadsstegringen bör tyglas på ett sätt som inte försämrar servicenivån. För att målet ska kunna nås förutsätts det att vissa av räddningsväsendets tjänster samlas i ett eller flera välfärdsområden samt dessutom vid behov att personalstrukturen och räddningsverksamhetens resursanvändning och ledningssystem förenhetligas samt att informationshanteringen styrs så att verksamhetsmetoderna utvecklas. Genom utveckling av styrningen och ledarskapet eftersträvas högklassigare och kostnadseffektivare produktion av räddningsväsendets tjänster. 

Åtgärderna för att tygla kostnadsstegringen kommer att inriktas på bland annat personal-, ekonomi- och informationsförvaltning samt beredning och genomförande av upphandling. Tyngdpunkten inom personalstrukturen kommer på ett bättre sätt än för närvarande att ligga på säkerhetstjänster och räddningsverksamhet, och förändringar i personalresurserna på grund av naturlig avgång kommer att hanteras till exempel genom utveckling av utbildningssystemet och de personliga yrkeskarriärerna. Beredskapsarrangemangen optimeras så att de variationer i riskerna som beror på dygnstidpunkten och årstiden beaktas. Ett ändamålsenligare anlitande av avtalsbrandkårerna främjas. Räddningsväsendets läges- och ledningscentrallösningar samt logistikarrangemang kommer att planeras och genomföras som gemensamma för välfärdsområdena. På så vis minskar anläggnings- och byggkostnaderna samt omkostnaderna betydligt. Den operativa ledningen av räddningsväsendet och de anknytande jour- och beredskapsarrangemangen genomförs mer kostnadseffektivt än för närvarande. Att en riksomfattande läges- och ledningscentral tillkallar resurser från den internationella räddningsverksamheten och att ett eller flera välfärdsområden har hand om räddningsväsendets operativa verksamhet kommer att medföra synergieffekter och kostnadsbesparingar. 

4.2.1.22  4.2.1.5.2 Risker förknippade med dämpning av välfärdsområdenas kostnadsökning

Välfärdsområdenas statliga finansiering föreslås vara kalkylmässig och bestå av allmänna medel, vilket kommer att sporra till kostnadseffektivitet. Kalkylmässigheten innebär att den statliga finansiering som ett välfärdsområde får baserar sig på kriterier som bestämts på förhand och som så bra som möjligt beskriver varje välfärdsområdes servicebehov och andra omgivningsfaktorer som förklarar kostnaderna. Finansieringen kommer således inte att basera sig på de välfärdsområdesspecifika faktiska kostnaderna. Kalkylmässigheten innebär också att om välfärdsområdena kan producera tjänsterna till lägre kostnad än den finansiering de fått, kommer de själva att få behålla denna vinning. Kostnadsökningen för ett enskilt område kommer också att dämpas av att justering i efterhand för överensstämmelse med kostnaderna kommer att göras på riksnivå. 

Välfärdsområdenas finansieringsmodell innehåller element som sporrar till kostnadseffektivitet. Det viktigaste är att servicebehovet ska beaktas till 80 procent från och med 2025, vilket ger välfärdsområdena ett incitament att effektivisera sin verksamhet och därmed dämpar kostnadsökningen. Områdena kommer att ha två år på sig att omorganisera verksamheten innan incitamentssystemet tas i bruk inom finansieringssystemet. Dessutom har välfärdsområdenas möjlighet att få tilläggsfinansiering förenats med villkor som gäller bland annat tjänsternas genomslag. Även välfärdsområdets återkommande finansieringsunderskott (två gånger under tre räkenskapsperioder i rad) kommer att leda till att ett utvärderingsförfarande inleds i välfärdsområdet. Reformens konsekvenser för de offentliga finanserna granskas närmare under rubrik 4.2.1.14. 

Eftersom välfärdsområdenas finansiering inledningsvis nästan till fullt belopp kommer att basera sig på statlig finansiering, är det viktigt att granska den statliga finansieringens eventuella incitamentsproblem när det gäller att dämpa kostnadsökningen. 

Utan beskattningsrätt för välfärdsområdena är det med tanke på dämpning av kostnadsökningen viktigt i vilken utsträckning staten kan styra välfärdsområdena i riktning mot en kostnadseffektiv verksamhet. En central roll spelar då de villkor som ställs för tilläggsfinansiering samt hur pass trovärdigt välfärdsområdena anser utvärderingsförfarandet till följd av återkommande tilläggsfinansiering vara. 

Välfärdsområdenas finansiering kommer att justeras i efterhand i överensstämmelse med de faktiska kostnaderna. Det garanterar att den kalkylerade finansieringen inte skiljer sig från de faktiska kostnaderna. Med tanke på dämpning av kostnadsökningen kan justeringen i efterhand vara förenad med en eventuell risk för att återkommande behov av tilläggsfinansiering för i synnerhet välfärdsområden med en stor folkmängd kan höja nivån för justeringen i efterhand för hela landet och därmed finansieringen på riksnivå. Regeringen har förbundit sig att följa hur mekanismen för efterhandsjustering av finansieringen fungerar. Mekanismen måste ses över, om det att ett enskilt välfärdsområdes eller enskilda välfärdsområden har en svagare ekonomi än andra upprepade gånger leder till att hela landets finansiering justeras genom efterhandsfinansiering. 

Forskningslitteratur om ekonomi ger vid handen att områdets beskattningsrätt och egna skatteinkomster innebär bättre incitament för att dämpa kostnadsökningen än vid agerande enbart med statlig finansiering. Den kostnadsbesparing som uppkommer av att tjänsterna produceras effektivt kan kanaliseras till nytta för invånarna i området via en lägre skattesats. Genom en höjning av skattesatsen och därmed genom en ökning av de egna skatteinkomsterna blir det å andra sidan möjligt för området att erbjuda mer tjänster kvantitativt eller kvalitativt sett, vilket medför höjda kostnader. Beskattningsrätt innebär att beslutsfattarna inom området inför invånarna är ansvariga för såväl nivån på tjänsterna som nivån på skattebördan. 

4.2.1.23  Egendomsarrangemangens konsekvenser för kommunerna och välfärdsområdena

4.2.1.24  4.2.1.6.1 Konsekvenser för kommunerna

Till följd av överföringen av uppgifterna och de anslutande egendomsarrangemangen överförs samkommunsandelarna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten samt sådant lösöre som hör till social- och hälsovårdsväsendet och räddningsväsendet från kommunernas och samkommunernas ägo till välfärdsområdena. Den egendomen faller då bort från kommunernas balansräkningar. Egendomsöverföringen har i princip en negativ effekt på kommunernas resultat. Eftersom det är fråga om en exceptionell och väldigt stor förändring som har samband med ordnandet av tjänsterna inom den offentliga sektorn, är det motiverat att i bokföringen täcka bortfallet av samkommunsandelarna och lösöret i kommunens balansräkning genom en sänkning av kommunens grundkapital på ett sådant sätt att det inte inverkar på kommunens resultat. Principerna för en sänkning av en kommuns grundkapital har behandlats i utlåtande 121/2019 av bokföringsnämndens kommunsektion samt i en allmän anvisning om upprättande av balansräkning. Enligt den allmänna anvisningen om balansräkningen är vissa poster inom eget kapital av bestående art så att de inte kan ökas eller minskas utan särskild orsak. Till poster av bestående art inom kommunens eget kapital hör grundkapitalet. En grund för en sänkning av grundkapitalet kan vara en bestående minskning av beloppet för bestående aktiva som en följd av överlåtelse, förlust, extra avskrivningar eller nedskrivningar. 

Utifrån de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 för kommunerna och de ovannämnda samkommunerna har det utretts vilka konsekvenser bortfallet av sjukvårdsdistriktens och specialomsorgsdistriktens medlemskommunandelar har för soliditeten för kommunerna på det finländska fastlandet. Bedömningen gjordes för alla sjukvårdsdistrikt och separata specialomsorgsdistrikt så att från balansräkningarna för distriktens medlemskommuner avlägsnades medlemskommunens andelar i samkommunens grundkapital, vilka framgår av samkommunernas balansräkningar, och därefter räknades varje kommuns nya soliditet ut. Utifrån de uppgifter som framgår av samkommunernas balansräkningar uppgår det sammanlagda beloppet av sjukvårdsdistriktens grundkapital vid utgången av 2019 till cirka 1,6 miljarder euro och de separata specialomsorgsdistriktens till 38,5 miljoner euro. 

I dagsläget finns det sammanlagt 20 sjukvårdsdistrikt på det finländska fastlandet. Det finns sammanlagt 16 specialomsorgsdistrikt och av dem har verksamheten vid 9 specialomsorgsdistrikt sammanförts med sjukvårdsdistriktets verksamhet. Det finns sex separata samkommuner för ett specialomsorgsdistrikt, varav Kårkulla samkommun är den landsomfattande producenten av svenskspråkiga tjänster och dess medlemskommuner är alla svensk- eller tvåspråkiga kommuner på det finländska fastlandet. Utöver dessa bildar Helsingfors stad ett eget specialomsorgsdistrikt. De finskspråkiga samkommunerna för ett specialomsorgsdistrikt har sammanlagt 157 medlemskommuner och Kårkulla samkommun har 33 medlemskommuner. Tjugonio kommuner är medlemmar både i ett finskspråkigt specialomsorgsdistrikt och i Kårkulla samkommun. 

Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna var slutsumman i sjukvårdsdistriktens balansräkning 2019 nästan 6,5 miljarder euro, varav bestående aktiva uppgick till cirka 4,8 miljarder euro. På motsvarande sätt var slutsumman i balansräkningen för samkommunerna för specialomsorgsdistrikten sammanlagt cirka 209 miljoner euro, varav bestående aktiva uppgick till cirka 146 miljoner euro. Av posten bestående aktiva utgjorde sjukvårdsdistriktens byggnader i sin tur cirka 2,6 miljarder euro och specialomsorgsdistriktens byggnader cirka 99,2 miljoner euro. 

Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick den genomsnittliga soliditeten för kommunerna på det finländska fastlandet till 49,48 procent, och för 157 kommuner understeg den 50 procent. När sjukvårdsdistriktens och specialomsorgsdistriktens medlemskommunandelar faller bort från kommunernas balansräkningar sjunker den genomsnittliga soliditeten för kommunerna på det finländska fastlandet till 45,36 procent, varvid 187 kommuner kommer att ha en soliditet som understiger 50 procent. 

Den förändring av kommunernas soliditet som är av engångsnatur och beror på överföringen av sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten till välfärdsområdena uppgår enligt en uppskattning utifrån bokslutsuppgifterna för 2019 som lägst till 0,38 procentenheter och som högst till 12,33 procentenheter. Här har dock inte alla konsekvenser som ingår i egendomsarrangemangen beaktats. Soliditeten försämras också av att lösöre överförs, men den ökas i betydande grad av att semesterlöneskulden överförs. Under den föregående valperioden bedömdes det att semesterlöneskuldens och samkommunsandelarnas storleksklass skulle motsvara varandra på riksnivå. För enskilda kommuner kan konsekvensen bli antingen ökad eller minskad soliditet. En bedömning av soliditetsgraderna förutsätter en granskning kommunvis, där hänsyn tas till respektive kommuns sätt att ordna tjänsterna. Dessutom kan personalen var anställd hos en primärkommun eller hos en samkommun där primärkommunen är medlem. Det går inte att göra en sådan bedömning. Ändringarna i soliditeten bedöms inte försämra kommunernas ekonomiska balans eller kommunernas förmåga att sköta sina lån. Det beror på att välfärdsområdena förutom inkomsterna också övertar utgifterna för de uppgifter som överförs. Det kan anses att överföringen inte heller påverkar kommunernas ekonomi på ett sådant sätt som skulle kunna medföra exempelvis ett tryck på att höja kommunalskattesatsen. Överföringen av egendom och skulder kommer inte att påverka förutsättningarna enligt 118 § i kommunallagen för inledande av utvärderingsförfarandet i fråga om kommuner som har en speciellt svår ekonomisk ställning. 

Vilken andel den lösa egendom, i synnerhet maskiner och inventarier, som används av räddningsväsendet, socialvården och primärvården utgör i kommunernas balansräkningar beror i betydande grad på hur den aktuella egendomen har finansierats. En betydande del av maskinerna och anordningarna skaffas numera genom leasingfinansiering, och då syns anskaffningen endast i kommunens driftsekonomiutgifter. Om anordningarna har anskaffats så att kommunen äger dem, är avskrivningstiderna för maskinerna och anordningarna betydligt kortare än för till exempel byggnader. Det finns 22 räddningsområden, av vilka 20 fungerar som affärsverk eller balansenheter i samband med den ansvariga kommunen och 2 lyder under ett landskapsförbund. När systemet med lokala räddningsväsenden infördes 2004 övergick räddningsväsendets lösöre, som ägdes av kommunerna, utan ersättning till de lokala räddningsväsendenas huvudmän, det vill säga till de ansvariga kommunerna och de två landskapsförbunden. De lokala räddningsväsendenas lösöre kommer enligt förslaget att överföras från de ansvariga kommunernas ägo till välfärdsområdena, och det bokföringsmässiga förfarandet är detsamma som i fråga om samkommunsandelarna. Eftersom de lokala räddningsväsendena är verksamma i de ansvariga kommunerna antingen som balansenheter eller som affärsverk, kan värdet av den lösa egendom som är i deras bruk relativt lätt skiljas åt från den ansvariga kommunens övriga egendom. 

Det är väldigt svårt att utgående från de uppgifter som finns tillgängliga i samband med beredningen fastställa vilken del det lösöre som används inom social- och hälsovården utgör av kommunernas egendom och av balansräkningarnas slutsummor. Lösöret i fråga kan finnas i flera olika poster i balansräkningen, men det är sannolikt att största delen av till exempel primärvårdens anordningar uppges i balansposten ”maskiner och inventarier” i enlighet med bokföringsnämndens allmänna anvisning om upprättande av balansräkning. I kommunernas bokslut uppges maskiner och inventarier som en totalsumma och av bokslutens noter eller andra motsvarande uppgifter framgår inte direkt vilken andel av maskiner och inventarier som används av social- och hälsovårdsväsendet. Exakta uppgifter kan fås enbart genom att uppgifterna för respektive kommun granskas, varvid respektive kommuns bokföring av anläggningstillgångar finns att tillgå. 

Om kommunens primärvård, företagshälsovård eller till exempel en del av primärvården, såsom mun- och tandvården, har sammanförts till ett affärsverk eller till en balansenhet, finns uppgiften om mängden lös egendom även i affärsverkens särredovisade bokslut, som hör till kommunens bokslut. Andelen maskiner och inventarier i kommunernas balansräkningar beskrivs ovan. Utifrån det kan det bedömas att kommunernas soliditet påverkas endast i liten grad av att de lokala räddningsväsendenas, socialvårdens och primärvårdens lösa egendom inte längre är kvar i kommunernas ägo. 

Till den social- och hälsovård och det räddningsväsende som ordnas av kommunerna kan höra egendom som ägs i form av aktiebolag, såsom aktier i fastighetsaktiebolag eller andra aktiebolag. Även om ovannämnda aktier utgör lös egendom, överförs de inte till välfärdsområdet, utan välfärdsområdet övertar endast de hyresavtal som med fastighetsaktiebolagen ingåtts om de lokaler som används inom social- och hälsovården och räddningsväsendet. Till välfärdsområdet överförs dock aktierna i sådana aktiebolag som kommunen äger för att ordna eller producera social- och hälsovårdstjänster, förutsatt att bolagets faktiska huvudsakliga verksamhet är att producera social- och hälsovårdstjänster. I samband med beredningen har det inte helt kunnat klarläggas hur många kommuner som har sådana ägarandelar, men enligt uppgifter som samlats in av social- och hälsovårdsministeriet kan det antas att det sannolikt rör sig om 20–40 kommuner. Det har inte heller funnits tillgängliga uppgifter om hur dessa aktier har värderats i kommunernas balansräkningar. I kommunens bokföring genomförs överföringen av aktierna enligt samma principer som överföringen av lös egendom och samkommunernas medlemskommunandelar, det vill säga genom en sänkning av kommunens grundkapital. 

4.2.1.25  4.2.1.6.2 Underskott i samkommuner som överförs till ett välfärdsområde

Medlemskommunerna i samkommuner för sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt ska enligt förslaget täcka eventuella underskott i samkommunens balansräkning innan samkommunen överförs till välfärdsområdet. Enligt kommunallagen svarar medlemskommunerna för samkommunens finansiering och underskott, det vill säga skyldigheten att täcka underskott är oberoende av den föreslagna reformen. Det finns underskott särskilt i balansräkningarna för samkommuner för sjukvårdsdistrikt, och enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 har sjukvårdsdistriktens underskott ökat betydligt under 2019. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgår underskotten i sjukvårdsdistriktens balansräkningar till cirka 91,4 miljoner euro. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgår det sammanlagda överskottet i balansräkningarna för samkommunerna för specialomsorgsdistrikten till 17,7 miljoner euro. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 förekommer det betydande underskott på mer än 10 miljoner euro i Norra Savolax, Södra Karelens samt Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. Frågan har också behandlats i propositionens avsnitt om nuläget, under 2.13.4 Samkommuner för social och hälsovård. 

Om det finns överskott i balansräkningen för en samkommun som överförs till ett välfärdsområde, kommer medlemskommunerna, i enlighet med grundavtalet för samkommunen, att kunna bestämma vad som ska göras med överskottet innan samkommunen överförs till välfärdsområdet. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 kommer betydande överskott på mer än 10 miljoner euro att förekomma endast i Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt. Andra sjukvårdsdistrikt som uppvisat överskott har varit Lapplands, Egentliga Finlands och Vasa sjukvårdsdistrikt, Samkommunen för social- och hälsovårdstjänster i Kymmenedalen, Mellersta Österbottens social- och hälsovårdssamkommun, Päijänne-Tavastlands välfärdssamkommun, Birkalands sjukvårdsdistrikt och Kajanalands samkommun för social- och hälsovård. 

4.2.1.26  4.2.1.6.3 Kommunernas ansvar och förbindelser, avskrivningar och driftsekonomiska inkomster

Reformens konsekvenser för kommunernas inkomster och driftsekonomiutgifter behandlas närmare under rubrik 4.2.1.1, som gäller kommunernas finansiering och statsandelar. Till följd av egendomsarrangemangen börjar kommunerna få externa hyresinkomster för de lokaler som används av social- och hälsovårdsväsendet och räddningsväsendet under en övergångsperiod, det vill säga minst tre år. Hyran enligt det hyresavtal som ingås för övergångsperioden bör täcka sådana skäliga kapitalkostnader som kommunen har för lokalen samt lokalens underhållskostnader. 

Om kommunens primärvård och socialvård redan för närvarande ordnas av ett sjukvårdsdistrikt eller genom något annat samarbetsarrangemang, är i regel de lokaler som kommunen äger redan nu uthyrda till sjukvårdsdistriktet, den samkommun som ansvarar för primärvården och socialväsendet eller till den ansvariga kommunen. Även de lokala räddningsväsendena är för närvarande verksamma i lokaler som hyrts av kommunerna, och situationen fortsätter i praktiken på samma sätt under de tre första åren. 

De räntor för medlemskommunernas andelar av grundkapitalet som sjukvårdsdistrikten, specialomsorgsdistrikten och landskapsförbunden eventuellt har betalat faller bort från kommunernas inkomster. När det gäller räntebetalningsskyldigheten varierar praxis betydligt mellan olika samkommuner. Enligt de uppgifter som fanns tillgängliga i samband med beredningen betalar åtminstone samkommunerna för sjukvårdsdistrikten i Birkaland, Helsingfors och Nyland, Norra Savolax, Lappland, Kajanaland, Vasa och Satakunta ränta på grundkapitalet till sina medlemmar. Sättet att betala ränta och räntesatsen varierar emellertid betydligt. Också i en del av de sjukvårdsdistrikt som nämns ovan beror beloppet av den ränta som betalas i sista hand på samkommunfullmäktiges årliga beslut och i en del sjukvårdsdistrikt har räntan beaktats i prissättningen av tjänsterna. Av de skäl som nämns ovan har det i samband med beredningen varit omöjligt att på ett hundraprocentigt sätt bedöma vilken betydelse den ränta som betalas på medlemskommunandelarna har för kommunernas ekonomi. Det kan dock antas att räntan i praktiken har utgjort en rätt liten del av kommunernas totala inkomster. 

Egendomsarrangemangen inverkar inte på kommunernas skuldmängd, det vill säga de skulder som kommunerna ansvarar för förblir oförändrade. Ansvaret för social- och hälsovårdsväsendets och räddningsväsendets leasingfinansierade lösa egendom, såsom maskiner och inventarier, faller däremot bort från kommunerna och överförs till välfärdsområdena. Beträffande skulderna bedöms läget efter övergångsperioden separat längre fram. Arrangemangen inverkar däremot på de belopp av koncernskulderna som uppges i kommunernas koncernbokslut, eftersom de andelar av skulderna för samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten som ska sammanställas med koncernboksluten faller bort. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 faller skulder på sammanlagt cirka 2,84 miljarder euro bort från kommunernas koncernbokslut när sjukvårdsdistriktens och specialomsorgsdistriktens skulder överförs på välfärdsområdenas ansvar. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgår kommunernas koncernskulder till sammanlagt 39 miljarder euro. 

Aktier som vissa kommuner äger i aktiebolag som huvudsakligen producerar social- och hälsovårdstjänster överförs till välfärdsområdet. Om kommunen har ingått en borgensförbindelse för ett sådant bolag, befrias kommunen från borgensansvaret. Arrangemangen har inte några betydande konsekvenser för kommunernas avskrivningsplaner och avskrivningsnivåer. Kommunalt ägda lokaler som används inom social- och hälsovården och räddningsväsendet förblir i kommunernas ägo och de avskrivningar som gäller dem kommer att göras på samma sätt som för närvarande. Kommunerna befrias från betydande ansvar som har hänfört sig till avtal när de avtal som gäller social- och hälsovården samt räddningsväsendet överförs på välfärdsområdenas ansvar. De kostnader som uppkommer till följd av service-, upphandlings- och hyreskontrakt samt andra avtal utgör kommunernas driftsekonomiutgifter, och överföringen av dem har behandlats närmare under rubrik 4.2.1.1.4, som gäller finansiering och kommunernas statsandelar. Den administrativa uppgiften i anslutning till att avtalen överförs till välfärdsområdet behandlas bland annat under rubrik 4.2.1.6. 

4.2.1.27  4.2.1.6.4 Konsekvenser för samkommunerna samt för kommunkoncernernas strukturer och verksamhet

Reformen inverkar också på verksamheten vid andra samkommuner än samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten, eftersom även den egentliga verksamheten vid de frivilliga samkommunerna för social- och hälsovård övergår till att omfattas av välfärdsområdenas organiseringsansvar. Till dessa samkommuner räknas också samkommuner som bildats utgående från lagen om en kommun- och servicestrukturreform (169/2007, den så kallade Paras-ramlagen). I samband med egendomsarrangemang tillämpas de bestämmelser som gäller kommunerna på dessa så kallade frivilliga samkommuner för social- och hälsovård. Det här innebär att välfärdsområdet hyr lokaler av dessa samkommuner på samma sätt och enligt samma principer som av kommunerna. Dessutom överförs dessa samkommuners lösöre och avtal till välfärdsområdet till de delar som lösöret och avtalen har samband med de tjänster som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar. 

När de ovannämnda samkommunernas egentliga verksamhet överförs till välfärdsområdet, inskränks samkommunens verksamhet därefter till ägande av fastigheter och till en roll som hyresvärd, om inte samkommunen i enlighet med sitt grundavtal sköter även andra uppgifter än social- och hälsovårdsuppgifter. Det är sannolikt att dessa samkommuner som blivit så kallade fastighetssamkommuner inom någon tidshorisont omvandlas till aktiebolag genom beslut av medlemskommunerna. 

Ovan har redan separat behandlats bolag som ägs av vissa kommuner och som producerar social- och hälsovårdstjänster. I dessa kommuner kommer arrangemangen att ha konsekvenser också för koncernernas strukturer. Som helhet inverkar reformen dock i betydande grad på verksamheten i kommunernas dottersammanslutningar. Verksamheten i bolag som tillhandahåller kostservice, städservice och lokaluthyrningstjänster samt i IKT-bolag vilka ägs av kommunerna kommer troligtvis att ändras betydligt. Det är också sannolikt att kommunerna börjar överföra lokaler som de äger och som används inom social- och hälsovården eller räddningsväsendet till aktiebolag under bildning eller till aktiebolag som kommunerna redan äger. Rollen som hyresvärd hör i princip inte till en kommuns kärnverksamhet, och därför är det naturligt att denna verksamhet småningom överförs från kommunernas egna organisationer till kommunernas dottersammanslutningar och i vissa fall även till exempelvis bolag som ägs gemensamt av kommunerna. 

4.2.1.28  4.2.1.6.5 Egendomsarrangemangens konsekvenser för kommunerna under och efter övergångsperioden

Det kommer att ingås ett hyresavtal mellan välfärdsområdet och kommunen om besittning av de lokaler som ägs av kommunen och som används av social- och hälsovårdsväsendet eller räddningsväsendet så att avtalet gäller åtminstone till och med den 31 december 2025. Kommunerna och välfärdsområdet har således tre år på sig att anpassa sig till den nya situationen och de förändringar som uppstår till följd av den. Välfärdsområdet föreslås ha ensidig rätt att förlänga hyresavtalets giltighetstid med ytterligare ett år, och om välfärdsområdet har för avsikt att utöva denna rätt ska det underrätta kommunen om detta senast tolv månader innan hyresavtalet löper ut. Välfärdsområdet föreslås besluta om sitt nätverk av tjänster och om de lokaler som behövs inom ramen för sin självstyrelse, det vill säga välfärdsområdet föreslås ha beslutanderätt i frågan. 

Inledandet av välfärdsområdenas verksamhet tar oundvikligen tid och i praktiken är det sannolikt möjligt att fatta beslut om service- och lokalnätet först efter att förvaltningen kommit i gång och då i anknytning till beslutsfattande som gäller servicestrategin. På grund av att frågan är så komplex är det i praktiken så gott som omöjligt att med säkerhet bedöma hur välfärdsområdenas nätverk av tjänster och lokaler kommer att se ut efter övergångsperioden, det vill säga efter 2023–2025. Det kan antas att åtminstone en del av de lokaler som för närvarande används inom social- och hälsovården och räddningsväsendet inte kommer att användas för samma ändamål i framtiden. 

År 2016 gjorde NHG en utredning Leskelä, R-L., Nenonen, T., Herse, F., Hurskainen, V. & Hämäläinen, J. (2016) Kommunernas fastighetsrisk i social- och hälsovårdsreformen. Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 58/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79819/Kuntien%20kiinteist%c3%b6riskit%20Sote-uudistuksessa.pdf?sequence=1&isAllowed=y> (på finska) om kommunernas fastighetsrisker i samband med vårdreformen. Enligt utredningen skulle kommunerna och andra samkommuner efter de då föreslagna egendomsarrangemangen fortfarande ha kommit att äga lokaler på cirka 6,8 miljoner kvadratmeter inom social- och hälsovården. Enligt utredningens värderingsmetod, med avskriven återanskaffningskostnad, skulle värdet på dessa ha uppgått till sammanlagt cirka 4,2 miljarder euro. Fastigheter på områden med befolkningsförlust utgjorde cirka 42 procent, cirka 2,8 miljoner kvadratmeter, av de fastigheter som skulle förbli i kommunernas och samkommunernas ägo. Enligt den metod som användes i NHG:s utredning skulle deras värde ha uppgått till cirka 1,7 miljarder euro. 

I NHG:s utredning bedömdes hur riskerna för kommunalt ägda fastigheter inom social- och hälsovården fördelades och hur stor ekonomisk belastning riskerna eventuellt skulle medföra om de realiserades. Riskerna bedömdes i ljuset av utvecklingstrenderna inom social- och hälsovården, befolkningsutvecklingen och tidigare ändringar. När riskerna bedöms gäller det att betona att det aktuella förmodade värdet på de befintliga fastigheterna inte direkt kan ses som storleken på den ekonomiska risken, utan kommunens slutliga risk som påverkar resultatet i bokslutet består av underhållskostnaderna för lokaler som står oanvända, en eventuell återstående investeringsskuld och en icke avskriven anskaffningsutgift i balansräkningen. I vissa fall kan en fastighet också vara i så dåligt skick att det är motiverat att riva den, och då inverkar även rivningskostnaderna på resultatet. Rivning skulle dock i vissa fall ha kunnat vara ett alternativ också utan den föreslagna reformen. 

Om en fastighet står helt oanvänd, ska den återstående icke avskrivna anskaffningsutgiften kostnadsföras efter det tredje året utan användningsändamål. Då uppstår en resultateffekt som är lika stor som den icke avskrivna anskaffningsutgiften. Likaså gäller att om en fastighet rivs är resultateffekten lika stor som den icke avskrivna anskaffningsutgiften. Om en fastighet säljs till en lägre köpesumma än den icke avskrivna anskaffningsutgiften, är resultateffekten skillnaden mellan den icke avskrivna anskaffningsutgiften och köpesumman. Resultateffekten är alltså inte lika stor som fastighetens eventuella återanskaffningsvärde eller det förmodade marknadsvärdet. En negativ resultateffekt kommer åtminstone att försämra kommunens resultat för den aktuella räkenskapsperioden. Det beror på under- eller överskotten i kommunens balansräkning huruvida den negativa resultateffekten ökar underskottet i kommunens balansräkning. Eftersom en negativ resultateffekt beror på en mycket stor ändring av administrationen och lagstiftningen utanför kommunens påverkningsmöjligheter, kan en eventuell underskottseffekt möjligen elimineras genom en minskning av kommunens grundkapital. 

I NHG:s utredning identifierades sju olika fastighetstyper som eventuellt löper störst sannolikhet att utsättas för risker. Den bedömning av katalogvärdet som presenteras i tabell 16 beskriver det riskklassificerade värde som användes i utredningen och som beräknats enligt så kallad avskriven återanskaffningskostnad; katalogvärdet är mittpunkten av den bedömning som använts i gruppen, och sannolikheten är den bedömning som gjorts i utredningen i fråga om att det inte hittas något annat användningsändamål för fastigheten. Om de verbalt beskrivna sannolikheterna omvandlas till siffervärden, är det möjligt att bedöma värdet för de fastigheter som sannolikt kommer att stå oanvända. 

Tabell 16. Uppskattning av fastigheternas katalogvärde. 

Det viktade värdet i tabellen beskriver dock inte alla kostnader som egendomsarrangemangen medför för kommunerna, eftersom en del av byggnadsbeståndet och/eller tomterna kan användas för andra ändamål. Tabellen beskriver inte heller direkt behovet av nedskrivning av de kommunala byggnadernas bokföringsvärden, bland annat därför att katalogvärdet inte är detsamma som balansvärdet, utan förmodligen högre än balansvärdet. Enligt NHG:s utredning var det kvadratmetertal som legat till grund för katalogen större än kommunernas uppfattning om kvadratmetertalet. 

Sammanfattningsvis kan det konstateras att utifrån reformen kan fastigheter på cirka 1,2–1,4 miljoner kvadratmeter möjligen sluta användas inom social- och hälsovården. Risken för att det inte hittas något nytt användningsändamål för en fastighet är störst i små glesbygdskommuner med befolkningsförlust i synnerhet om det är fråga om en institutionsservicebyggnad inom social- och hälsovården. Risken gäller särskilt både över och under 20 år gamla institutionsservicebyggnader. Den näst största risken omfattar gamla öppenvårdsbyggnader på ett område som har ett tätt servicenät men befolkningsförlust. Inte heller för de ovannämnda fastighetstyperna kommer alla byggnader att tas ur bruk, utan endast en del av dem. Den andel fastigheter som med största sannolikhet helt kommer att tas ur bruk och stå oanvända uppskattades i NHG:s utredning till en volym på cirka 528 000 kvadratmeter och med hjälp av metoden för avskriven återanskaffningskostnad till ett värde av cirka 315 miljoner euro, och de årliga underhållskostnaderna uppskattades till cirka 3 miljoner euro. 

Antalet lokaler som möjligtvis kommer att stå oanvända och deras andel av de lokaler som kommunen äger kommer således sannolikt att variera betydligt mellan olika kommuner. Det kan antas att problemet med tomma lokaler är temporärt i tillväxtcentrum och i närheten av dem och att problemet försvinner på relativt kort tid när lokalerna småningom tas i annat bruk. Hur stort problem det är fråga om kommer i hög grad att bero på lokalernas ålder, skick och i synnerhet läge. De största kommunalekonomiska utmaningarna uppkommer om de lokaler som förblir oanvända nyligen har totalrenoverats eller om de är nybyggda och belägna i en kommun där befolkningen minskar. Det är så gott som omöjligt att bedöma problemets tidsmässiga dimension, men konsekvenserna framträder antagligen inte samtidigt, utan sannolikt under en mycket lång period. 

I utredningen uppskattades också de årliga underhållskostnaderna för fastigheter som blir oanvända uppgå till 7–8 miljoner euro, om alla fastigheter töms under samma år. Välfärdsområdena kommer dock sannolikt att förnya servicenätet stegvis och delvis enligt olika tidsplaner. Enligt utredningen skulle en del av fastigheterna också få en ny hyresgäst, varvid det är mera sannolikt att de årliga underhållskostnaderna rör sig kring 3 miljoner euro. Driftskostnaderna blir förmodligen små, eftersom kommunerna har tre år på sig att förbereda sig på den framtida utvecklingen antingen genom att sälja eller genom att bereda sig på att riva byggnaden. Om högriskfastigheterna rivs, blir rivningskostnaderna uppskattningsvis 75–81 miljoner euro. 

I utredningen beaktades inte att tomtens värde kan stiga i och med rivningen och att rivningskostnaderna kan kompenseras med försäljnings- eller hyresintäkter. En del av de byggnader som används för social- och hälsovård är för närvarande centralt belägna i kommunen. Även om kommunen har ett utflyttningsöverskott, kan tomten på grund av den interna koncentreringen i kommunen vara attraktiv till exempel för bostadsproduktion. Likaså är det möjligt att tomtens användningssätt kan göra den attraktiv för till exempel privata social- och hälsovårdsaktörer. Under åren 2017 och 2018 gjordes det i kommunerna flera affärer där till och med social- och hälsovårdsbyggnader i dåligt skick såldes till ett pris i överensstämmelse med eller högre än balansvärdet. Med hänsyn till dessa omständigheter bedömdes kostnadseffekten av nedskrivningar och rivningar uppgå till högst hälften av det ovannämnda beloppet. 

Maximibeloppet av kostnaderna för egendomsarrangemangen kan uppskattas till följande: 

– hälften av nedskrivningskostnaderna 190 miljoner euro; 

– rivningskostnader 78 miljoner euro; och 

– driftskostnader för ett år 3 miljoner euro.  

– Sammanlagt 271 miljoner euro. 

Enligt den föreslagna regleringen om kompensation ska staten betala kommunerna ersättning för kostnaderna för egendomsarrangemangen till fullt belopp i fråga om den andel som överskrider det tryck på skatteförhöjning som uppgår till 0,5 procentenheter. Å andra sidan täcker ersättningen 75 procent av de kostnader som understiger trycket på skatteförhöjning, om det är fråga om en kommun vars skattesats överstiger den genomsnittliga skattesatsen med två. År 2020 finns det 58 sådana kommuner. 

Vid bedömningen av de ekonomiska konsekvenserna av egendomsarrangemangen gäller det att beakta att den föreslagna reformen inte inrymmer några sådana förslag som under den föregående valperioden lades fram i fråga om omfattande valfrihet för kunderna inom social- och hälsovården eller i fråga om en modell med många producenter inom tjänsteproduktionen. Det är således sannolikt att det för produktion av social- och hälsovårdstjänster kommer att behövas mer lokaler som administreras av välfärdsområdena än vad som uppskattades under den föregående valperioden. Till följd av detta kan som en helhetsbedömning anses att risken för att kommunalt ägda lokaler ska stå tomma är mindre än vad den var enligt förslaget från den föregående valperioden. Samtidigt bör det dock noteras att välfärdsområdena föreslås besluta om sitt servicenät först under de år som följer efter det att reformen har trätt i kraft. 

Ersättningsgränsen enligt regleringen om kompensation till kommunerna för egendomsöverföringar bör vara på en sådan nivå som kan anses vara betydelsefull med tanke på möjligheterna att trygga kommunernas självstyrelse och även motiverad och skälig ur statens perspektiv. Dessutom bör modellen vara så tydlig som möjligt och behandla alla kommuner jämlikt. I Tempo Lecon Oy:s utredning Ilmakunnas, P., Malmi, T., Riipinen, T. & Vainio, A. (2020) Kuntien rahoitusperiaate. Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 2020:5. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162013/VNTEAS_2020_05.pdf?sequence=1&isAllowed=y> (på finska) om den kommunala finansieringsprincipen som publicerades i februari 2020 undersöktes effektiviteten hos metoden för att utvärdera finansieringsprincipen. Enligt utredningen skulle det kalkylerade behov av höjning av skattesatsen som används som indikator i utvärderingsmodellen vara en fungerande mätare vid bedömning av hur finansieringsprincipen genomförts och vid beskrivning av det ekonomiska tryck som en förändrad kostnadsnivå eller inkomstutvecklingen medför. Samtidigt kopplas skattehöjningsbehovet till den kommunala självstyrelsen. Mätaren skulle också beakta investeringarna, eftersom skattehöjningsbehovet bestäms utifrån verksamhetens och investeringarnas penningflöde. Enligt utredningen kan även andra mätare som beskriver samma sak ur olika infallsvinklar användas vid genomförandet av finansieringsprincipen. Sådana övriga mätare visar dock ingenting sådant som inte skattehöjningsbehovet redan visar. 

Det är således motiverat att regleringen om kompensation baserar sig på det kalkylerade behovet av att höja skattesatsen. Det är en etablerad mätare för att beskriva de ekonomiska konsekvenserna för kommunerna. 

När regeringens proposition RP 15/2017 rd behandlades i riksdagen framfördes olika synpunkter på ersättningsgränsens storlek. Exempelvis Finlands Kommunförbund föreslog två alternativa ersättningsgränser, nämligen ett kalkylerat behov av att höja den kommunala skattesatsen med 0,25 procentenheter och en ersättningsgräns på 3 miljoner euro. Enligt Kommunförbundets material skulle dess föreslagna ersättningsgräns på 0,25 procentenheter ha placerat sig på en nivå där ersättningar skulle ha behövt betalas till en mycket stor grupp kommuner, och som lägst skulle ersättningsgränsen ha varit endast 26 000 euro. En sådan ersättningsgräns är anmärkningsvärt låg jämfört med till exempel de årliga förändringarna i kommunernas driftsutgifter, vilka också för små kommuner kan uppgå till hundratusentals euro. Kommunförbundets föreslagna ersättningsgräns på 3 miljoner euro skulle i sin tur inte behandla olika stora kommuner jämlikt, utan skulle gagna endast stora städer med en starkare ekonomisk bärkraft. Gränsbeloppet motsvarar mindre än 1 procent av de stora städernas utgifter. 

Den ersättningsgräns som nu föreslås och som blev en kompromisslösning under riksdagsbehandlingen under den föregående valperioden, nämligen en ersättningsgräns på 0,5 procentenheter baserad på det kalkylerade behovet av att höja skattesatsen, bör anses vara motiverad såväl för kommunerna som för staten. Den avgränsar beviljandet av ersättning till situationer där det kan anses att kommunens ekonomiska självstyrelse äventyras men där beviljandet samtidigt är motiverat med tanke på statens ersättningsansvar och ersättningsförfarande. Den föreslagna modellen behandlar också kommunerna jämlikt, men erbjuder dock kommuner med ekonomiska svårigheter en förhöjd ersättning. 

Beloppet av den ersättning som betalas för de kostnader som egendomsarrangemangen medför för kommunerna kan uppskattas till 150–250 miljoner euro. Uppskattningen baserar sig på de utredningar och antaganden som beskrivs ovan och innehåller betydande osäkerhetsfaktorer. Ersättningsbeloppet påverkas i betydande grad av till exempel kommunernas egna åtgärder och välfärdsområdenas lösningar i fråga om servicenätet under kommande år. 

4.2.1.29  4.2.1.6.6 Egendomsarrangemangens konsekvenser för välfärdsområdena

Till välfärdsområdena överförs i och med reformen fast och lös egendom från samkommunerna för sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick den sammanlagda slutsumman för sjukvårdsdistriktens balansräkningar till cirka 6,5 miljarder euro, varav bestående aktiva uppgick till cirka 4,8 miljarder euro. Av posten bestående aktiva utgjorde byggnader cirka 2,6 miljarder euro. Den sammanlagda slutsumman i balansräkningarna för samkommunerna för specialomsorgsdistrikten uppgick till cirka 209 miljoner euro. 

Det föreslås att ansvaret för de skulder och förbindelser som samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten har övergår till välfärdsområdena. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 överförs i inledningsskedet ett skuldansvar på sammanlagt cirka 2,84 miljarder euro från sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten till välfärdsområdena. 

I synnerhet det skuldbelopp som överförs från sjukvårdsdistrikten kommer också att påverkas av hur sjukvårdsdistriktens medlemskommuner agerar med samkommunernas överskott. I vissa sjukvårdsdistrikt finns det överskott som medlemskommunerna har rätt att besluta om före utgången av 2022. Intäktsföringen av överskotten från samkommunerna till medlemskommunerna kan i praktiken innebära att samkommunen blir tvungen att ta lån för att betala överskottet. De byggnader som överförs från sjukvårdsdistrikten och sannolikt till viss del även de byggnader som överförs från specialomsorgsdistrikten är förknippade med en betydande reparationsskuld, det vill säga de är i behov av omfattande investeringar. Dessa behov syns redan nu eftersom det pågår mycket stora investeringsprojekt i sjukvårdsdistrikten. Reformen innebär att dessa överförs på välfärdsområdenas ansvar. Exempelvis kostnaderna för det byggprojekt för Sjukhuset Nova som Mellersta Finlands sjukvårdsdistrikt påbörjade 2016 och som färdigställs 2020 beräknas uppgå till närmare 0,5 miljarder euro. 

Lokalhyrorna för den social- och hälsovård som kommunerna ordnade 2014 uppgick till cirka 880 miljoner euro. Välfärdsområdena kommer alltså att överta en minst lika stor kostnad för en övergångsperiod på åtminstone tre år. Till välfärdsområdena överförs i synnerhet från sjukvårdsdistrikten också sådana lokaler och byggnader som det inte nödvändigtvis finns användning för i framtiden. Det är med största sannolikhet fråga om gamla, stora sjukhusbyggnader med stora mängder utrymmen avsedda att användas som bäddavdelningar. Det kan antas att en förändrad vårdpraxis kommer att leda till att behovet av bäddavdelningar minskar betydligt. 

I framtiden kommer välfärdsområdena således oundvikligen att bli tvungna att lösa frågan om vad som ska göras med de lokaler som förblir oanvända. Detta kommer också att inverka på de hyror som välfärdsområdena betalar för lokalerna, eftersom underhållskostnaderna för tomma lokaler kommer att belasta välfärdsområdenas ekonomi. Det är dock för tidigt att på ett uttömmande sätt bedöma vilka de ekonomiska konsekvenserna blir. Även en betydande mängd ansvar och skyldigheter som följer av avtal kommer att överföras på välfärdsområdena både från kommunerna och från de samkommuner som överförs till välfärdsområdena. Det är fråga om både hyresavtal och avtal som hänför sig till tjänsteproduktion, till exempel leasingavtal. 

På välfärdsområdenas ansvar överförs dessutom sjukvårdsdistriktens ansvar för ansvarsförsäkringen för patientskador, som på 2019 års nivå uppgick till cirka 285,4 miljoner euro. 

4.2.1.30  4.2.1.6.7 Statens borgensansvar i samband med egendomsarrangemangen

Statens borgensansvar kommer att öka till följd av egendomsarrangemangen. Enligt förslaget beviljas statsborgen för skulder och sådana förbindelser som hänför sig till dem som de samkommuner som överförs till välfärdsområdena har under övergångsperioden. Enligt bokslutsuppgifterna för 2019 är det fråga om ansvar på cirka 2,8 miljarder euro. Med beaktande av pågående och planerade investeringsprojekt, som i huvudsak finansieras med lånemedel, uppgår dock beloppet av de lån som överförs vid ingången av 2023 enligt preliminära uppskattningar till cirka 4,2 miljarder euro. 

Vid utgången av 2019 uppgick statens borgensansvar till sammanlagt 60,2 miljarder euro. Beloppen av statens borgensansvar ökade under hela 2010-talet. Enligt statistik från Eurostat Se Eurostat, Government guarantees: <https://ec.europa.eu/eurostat/web/government-finance-statistics/contingent-liabiliti> var Finland det EU-land som vid utgången av 2018 hade det högsta beloppet av statens borgensansvar i förhållande till bruttonationalprodukten. Borgensstocken har också under de senaste åren ökat på ett sätt som hört till de snabbaste i EU-länderna. Inhemska stödinsatser och stödinsatser på EU-nivå föranledda av coronakrisen kommer att öka Finlands statsborgensstock ytterligare. 

För att de finansiella instituten ska kunna godkänna att kreditförhållandena flyttas från samkommunerna till välfärdsområdena, är det nödvändigt att bevilja statsborgen för de lån och övriga förbindelser som överförs på välfärdsområdena. Utan statsborgen finns det risk för att lån sägs upp i omfattande grad, vilket leder till ett direkt behov av statlig tilläggsfinansiering eller till nya kreditinstitutslån med statsborgen. Statsborgen som beviljas för låneansvar som överförs handlar om att den offentliga sektorns verksamhet tryggas genom ett förfarande där det ansvar i sista hand som kommunerna i nuläget har via samkommunerna, genom den borgen som välfärdsområdet beviljas överförs till statens ansvar i sista hand. I bestämmelserna om statsborgen för lån som överförs kommer det att fästas vikt vid riskhanteringen av statens borgensansvar vad gäller bland annat beviljande och administrering av borgen. 

4.2.1.31  4.2.1.6.8 Lån och övriga förbindelser från Kommunfinans Abp

Utifrån de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 består ungefär 96,8 procent av de krediter som överförs från samkommunerna till välfärdsområdena av krediter för samkommuner för sjukvårdsdistrikt, och återstoden på cirka 3,2 procent överförs till välfärdsområdena från samkommuner för specialomsorgsdistrikt. Enligt tillgängliga uppgifter är ungefär hälften av de krediter som samkommunerna för sjukvårdsdistrikten har sådana krediter som beviljats av Kommunfinans Abp. Dessutom har sjukvårdsdistrikten ingått leasingavtal med Kommunfinans Abp med tanke på olika slag av investeringar i lokaler och utrustning samt ett stort antal derivatavtal. Exakta uppgifter om de krediter och övriga förbindelser som överförs till välfärdsområdena fås först när samkommunerna och kommunerna lämnar de sammanställningar som avses i 21, 26 och 27 § i den föreslagna införandelagen. Med beaktande av pågående och planerade investeringsprojekt, som i huvudsak kommer att finansieras med lånemedel, överförs till välfärdsområdena från samkommunerna krediter till ett belopp av cirka 4,2 miljarder euro vid ingången av 2023. 

Kommunfinans Abp:s medelsanskaffning i varje enskilt fall riktas inte direkt till ett visst finansieringsobjekt. Medelsanskaffningen är således inte så att säga öronmärkt. Kommunfinans Abp:s förbindelser i anslutning till medelsanskaffning och borgensansvaret för Kommunernas garanticentral till följd av den hänför sig inte heller tidsmässigt till samma perioder som Kommunfinans Abp:s vidareutlåning, utan förbindelserna i anslutning till medelsanskaffningen är för det mesta kortvarigare än den finansiering som Kommunfinans Abp beviljat. Detta innebär i praktiken att det av den medelsanskaffning som garanticentralen beviljar garantier för inte direkt går att särskilja vilken enskild andel som slutligen anvisas för vilket användningsändamål. Det att de olika medelsanskaffningsposterna och den finansiering som Kommunfinans Abp beviljar inte är sinsemellan öronmärkta har även den följden att efter det att den föreslagna reformen har genomförts kan den medelsanskaffning som skett på grundval av garantier som Kommunernas garanticentral beviljat komma att riktas till verksamhet som inte längre omfattas av kommunernas eller samkommunernas organiseringsansvar. Situationen är teoretisk men i princip möjlig. Därför bör även Kommunernas garanticentral med stöd av lagen ges rätt att bevilja borgensförbindelser för sådan medelsanskaffning som kan riktas till i den förslagna införandelagen avsedda skulder och övriga förbindelser som överförs. 

Med stöd av 10 § i lagen om Kommunernas garanticentral kommer kommunerna efter det att organiseringsansvaret för social- och hälsovården och räddningsväsendet har överförts att för den återstående löptiden för de krediter som överförs fortfarande ha principiellt ansvar för garantierna för medelsanskaffning där medlen använts för krediter som Kommunfinans Abp beviljat samkommunerna. Det viktade medelvärdet för löptiden för sjukvårdsdistriktens och specialomsorgsdistriktens alla krediter är enligt de preliminära utredningarna för närvarande omkring 9,5 år, men för en del lån är maturiteten rentav 20–25 år. Kommunerna ska i sina bokslut vid sidan av sina övriga förbindelser och ansvar redogöra för det ansvar som uppkommer genom medlemskapet i Kommunernas garanticentral. Av detta följer att de ansvarsförbindelser som kommunerna uppger i sina bokslut även efter det att reformen har genomförts kommer att omfatta ansvarsförbindelser som hänför sig till medelsanskaffning för investeringslån som gäller social- och hälsovården och räddningsväsendet, till dess att krediterna i fråga och de övriga förbindelserna har betalats. Det totala beloppet av dessa ansvarsförbindelser kommer att bestå av följande: 

Kommunfinans Abp:s långfristiga kreditgivning uppgår till totalt cirka 24 miljarder euro enligt bolagets årsberättelse för 2019. Enligt bokslutsuppgifterna för 2019 uppgår sjukvårdsdistriktens skuldansvar till cirka 2,8 miljarder euro, varav cirka 984 miljoner euro utgörs av krediter som Kommunfinans Abp beviljat. Sjukvårdsdistriktens krediter utgör alltså för närvarande en andel på cirka 4 procent av Kommunfinans Abp:s kreditgivning. Om beloppet av sjukvårdsdistriktens krediter ökar till cirka 4,2 miljarder euro fram till tidpunkten för överföringen av organiseringsansvaret och om det antas att Kommunfinans Abp:s andel av den växande kreditstocken i enlighet med nuläget fortfarande utgör ungefär hälften, har sjukvårdsdistrikten vid tidpunkten för överföringen av organiseringsansvaret krediter som beviljats av Kommunfinans Abp till ett belopp av cirka 2,1 miljarder euro. Om det totala beloppet av Kommunfinans Abp:s kreditgivning inte ökar, kommer beloppet av sjukvårdsdistriktens krediter vid tidpunkten för överföringen av organiseringsansvaret att uppgå till cirka 9 procent av Kommunfinans Abp:s hela kreditgivning. Om det totala beloppet av kreditgivningen däremot ökar i motsvarande grad, kommer sjukvårdsdistriktens krediter att utgöra en andel på cirka 8 procent. 

Det ansvar som blivit kvar hos kommunerna aktualiseras i praktiken i en situation där de krediter och förbindelser som välfärdsområdena övertagit inte sköts. Detta händer endast i en situation där staten är insolvent och inte klarar av det ansvar som staten enligt garantiförpliktelserna i införandelagen har gentemot Kommunfinans Abp. Till följd av detta skulle Kommunfinans Abp inte klara av att uppfylla sina förpliktelser gentemot dem som investerar i de obligationer som Kommunfinans Abp emitterar. Investerarna skulle på grundval av garantier som Kommunernas garanticentral beviljat ha rätt att kräva ut sin fordran av Kommunernas garanticentral och garanticentralen i sin tur av kommunerna. Med anledning av statsborgen är det minst lika osannolikt som för närvarande att de krediter som välfärdsområdena övertar inte sköts. Propositionen ökar således inte det ansvar för garanticentralens förbindelser som kommunerna har till följd av 10 § i lagen om Kommunernas garanticentral, utan i själva verket är det tvärtom. Kommunernas faktiska ansvar kommer i praktiken att minska. 

I det föregående har reformens konsekvenser för kommunernas medelsanskaffning bedömts och i anslutning till det också konsekvenserna för verksamhetsförutsättningarna för Kommunernas garanticentral och Kommunfinans Abp. Från kommunernas medelsanskaffning via systemet med Kommunernas garanticentral kommer det i samband med reformen att falla bort en andel på 4–9 procent i och med att samkommunernas investeringar inte längre kommer att omfattas av systemet. Den ändring som nu föreslås i fråga om Kommunernas garanticentral kan inte anses förändra volymen av den medelsanskaffning som genomförs via systemet med garanticentralen i så betydande grad att det kan anses att systemet äventyras. Denna tolkning stöds av det faktum att ungefär hälften av den finansiering som Kommunfinans Abp beviljar redan för närvarande riktas till social bostadsproduktion som subventioneras av staten, och andelen fortsätter att öka. 

Den föreslagna ändringen av lagen om Kommunernas garanticentral innebär endast att mottagarna av den medelsanskaffning som Kommunernas garanticentral garanterar och av den finansiering som Kommunfinans Abp beviljar ändras så att välfärdsområdena är mottagare. Användningsändamålet för de lån och övriga förbindelser som Kommunfinans Abp beviljar förändras inte, och också efter reformen är offentligrättsliga samfund enda mottagare av finansiering. Lån och övriga förbindelser som överförs kommer inte heller i fortsättningen att användas för att finansiera ekonomisk verksamhet. Den föreslagna ändringen står följaktligen inte i strid med EU-rättens regler om statligt stöd. Den innebär inte heller någon förändring av det arrangemang enligt lagen om Kommunernas garanticentral som Europeiska kommissionen genom sitt beslut från 2004 (i ärende Statligt stöd N 179/2004) ansåg att inte innefattade statligt stöd. 

Det bedöms att propositionen inte har några konsekvenser för kommunernas kreditvärdering. 

4.2.1.32  4.2.1.6.9 Egendomsarrangemangens konsekvenser för överlåtelseskatten

I propositionen föreslås bestämmelser om att samkommunernas tillgångar i anslutning till inrättandet av välfärdsområden ska överföras till välfärdsområdena utan skattepåföljder. Egendomsöverlåtelserna ger således inte upphov till några överlåtelseskattekostnader. 

Utan skattefrihet blir välfärdsområdena tvungna att betala överlåtelseskatt för de fastigheter, aktier i fastighetsbolag och övriga aktier som de övertar av samkommunerna. Det skattebelopp som ska betalas beror på till vilka delar de skulder som välfärdsområdena åtar sig att ansvara för och som räknas som vederlag anses hänföra sig till de nämnda tillgångarna. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2019 uppgick balansvärdet för sjukvårdsdistriktens byggnader till 2,6 miljarder euro och lånestocken till 2,8 miljarder euro. Om det vederlag som hänförs till skattegrunden för den skatt som ska betalas för det byggnadsbestånd som överförs är 2,6 miljarder euro, kommer skattebeloppet med ett skatteuttag på 4,0 procent för fastigheter att uppgå till cirka 100 miljoner euro. 

4.2.1.33  4.2.1.6.10 Egendomsarrangemangens konsekvenser för inkomstskatten

I propositionen föreslås bestämmelser om att samkommunernas tillgångar i anslutning till inrättandet av välfärdsområden ska överföras till välfärdsområdena så att överföringarna inte orsakar några direkta inkomstskattepåföljder. 

4.2.1.34  Konsekvenser för beskattningen

4.2.1.35  4.2.1.7.1 Överföring av skatteinkomster från kommunerna till staten

Syftet med de skatteändringar som genomförs i samband med reformen är att skatteintäkter ska överföras från kommunerna till staten för finansiering av de uppgifter som överförs på välfärdsområdena. Utgångspunkten för de ändringar som rör beskattningen är regeringens utstakning om att förändringarna i skattestrukturen inte får medföra åtstramningar i beskattningen när de träder i kraft. Sett ur ett grundlagsperspektiv bör reformen genomföras så att de regionala skillnaderna i beskattningen inte ökar oskäligt mycket till följd av reformen och så att konsekvenserna av reformen berör medborgarna på ett jämlikt sätt. Avsikten är att reformen genomförs så att dessa specialvillkor kan uppfyllas 2023. I beredningen av reformen har strävan dessutom varit att den ska genomföras på ett tydligt och med tanke på skattesystemet hållbart sätt. 

I princip är målet att reformen ska genomföras så att den är så neutral som möjligt såväl med tanke på både de totala skatteintäkterna som för de skattskyldiga. Avsikten är att beskattningen varken ska stramas åt eller bli lindrigare. Regeringen har också stakat ut att skattereformen inom social- och hälsovård genomförs så att förändringarna i skattestrukturen inte får medföra åtstramningar i beskattningen när de träder i kraft. Det är fråga om en betydande strukturell ändring av skattesystemet där skattebaserna för stats- och kommunalbeskattningen kombineras samtidigt som också flera olika parametrar i förvärvsinkomstbeskattningen ändras. Det går inte att genomföra reformen så att beskattningen inte ändras för någon enda skattskyldig. För att skatteändringarna ska kunna genomföras så att skärpningarna av beskattningen minimeras, måste beskattningen lindras i samband med reformen. Som helhet bedöms reformen minska skatteinkomsterna med cirka 195 miljoner euro på 2020 års nivå. 

Till följd av ändringarna uppskattas skatteinkomsterna minska med sammanlagt cirka 13 390 miljoner euro i kommunerna på det finländska fastlandet. Det uppskattas att kommunalskatteinkomsterna i kommunerna på det finländska fastlandet minskar med cirka 12 820 miljoner euro och samfundsskatteinkomsterna med cirka 570 miljoner euro. Intäkterna av statens skatteinkomster beräknas öka med cirka 13 135 miljoner euro. Intäkterna av den progressiva inkomstskatten beräknas öka med cirka 12 540 miljoner euro, intäkterna av kapitalinkomstskatten med cirka 25 miljoner euro och intäkterna av samfundsskatten med cirka 570 miljoner euro. Intäkterna av kyrkoskatten beräknas öka med cirka 60 miljoner euro. I beräkningen har eventuella sänkningar av kyrkoskattesatserna inte beaktats. Totalt sett beräknas skatteintäkterna minska med sammanlagt cirka 195 miljoner euro beräknat på 2020 års nivå. 

Med stöd av propositionen kommer de kommunala skatteinkomsternas andel av den offentliga sektorns skatter och avgifter att minska från nuvarande cirka 25 procent till cirka 10 procent samtidigt som andelen skatteinkomster till staten ökar från cirka 50 procent till cirka 60 procent. Kommunalskattens andel av kommunernas skatteinkomster minskar från nuvarande cirka 85 procent till cirka 70 procent. Fastighetsskattens andel ökar från nuvarande cirka 8 procent till cirka 20 procent. Samfundsskattens andel ökar från nuvarande cirka 8 procent till cirka 15 procent. Skattelindringen i anslutning till reformen försämrar de offentliga finanserna med cirka 195 miljoner euro, vilket motsvarar ungefär 0,1 procent av bruttonationalprodukten. Det har inte fattats något separat beslut om att täcka detta. Kalkylerna har gjorts utifrån 2020 års nivå och på basis av skattegrunderna för 2020. Kalkylerna uppdateras under 2022 innan reformen träder i kraft 2023 utifrån de senaste tillgängliga uppskattningarna av skattebasen och med användning av de skattegrunder som gäller då. 

4.2.1.36  4.2.1.7.2 Konsekvenser för olika skattetagares intäkter av skatterna på förvärvs- och kapitalinkomst

De föreslagna ändringarna i beskattningen av förvärvsinkomster beräknas minska intäkterna av kommunalskatt med sammanlagt cirka 12 820 miljoner euro och öka intäkterna av statens progressiva inkomstskatt med 12 540 miljoner euro och intäkterna av skatterna på kapitalinkomst med 25 miljoner euro beräknat på 2020 års nivå. 

Ändringarna i beskattningen av förvärvsinkomster påverkar genom avdragssystemet skatten på kapitalinkomst. Exempelvis hushållsavdraget görs i första hand från inkomstskatten till staten. Avdraget görs från de skatter som betalas för förvärvsinkomster och kapitalinkomster, enligt förhållandet mellan dessa skatter. När skatten på förvärvsinkomster ökar, minskar det belopp som dras av från skatten på kapitalinkomster, vilket ökar intäkterna av skatterna på kapitalinkomst. 

Även om reformen innebär en överföring av skatteinkomster från kommunerna till staten, har den via avdragssystemet konsekvenser också för intäkterna av kyrkoskatt och sjukförsäkringens sjukvårdspremie. När intäkterna av statens progressiva inkomstskatt ökar, kommer en större andel än i dag av de avdrag som i första hand görs från statens andel av skatten på förvärvs- och kapitalinkomst att göras från den statliga skatten. Av denna anledning minskar de avdrag som görs från kommunalskatten, kyrkoskatten och sjukförsäkringens sjukvårdspremie. 

Beträffande kommunalskatten har detta beaktats i dimensioneringen av sänkningen av de kommunala skattesatserna, men intäkterna av kyrkoskatt ökar om inte församlingarna sänker sina kyrkoskattesatser. Om församlingarna inte alls sänker sina kyrkoskattesatser, ökar intäkterna av kyrkoskatt med uppskattningsvis 60 miljoner euro. Avkastningen av kyrkoskatten ökar med cirka 20 miljoner euro, om alla församlingar för vilka det kalkylerade trycket på en sänkning av skattesatsen är större än minsta möjliga ändring av kyrkoskattesatsen sänker sina kyrkoskattesatser. 

Intäkterna av sjukförsäkringens sjukvårdspremie förändras i princip inte till följd av reformen eftersom sjukförsäkringspremien fastställs på basis av de kostnader som ska täckas med premien. Reformen inverkar emellertid på procentsatsen för sjukförsäkringspremierna. För att premieintäkterna ska kvarstå på samma nivå som tidigare måste premien sänkas. Procentsatsen bestäms med två decimalers noggrannhet och nivån på premien kan inte nödvändigtvis bestämmas så exakt att intäkterna av premien inte alls skulle ändras till följd av reformen. 

Beloppet av avdragen vid kommunalbeskattningen minskar från nuvarande cirka 1 580 miljoner euro till cirka 95 miljoner euro. Detta minskar skillnaden mellan de nominella och effektiva kommunalskattesatserna. 

4.2.1.37  4.2.1.7.3 Förändringar i samfundsskatten

Kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna beräknas minska med cirka 570 miljoner euro på 2020 års nivå, och statens andel beräknas öka i motsvarande grad. Konsekvensbedömningen inbegriper inte den höjning av kommunernas utdelning som ingår i helheten av åtgärder för att stödja kommunerna i samband med coronavirusepidemin. De enskilda kommunernas relativa andelar av kommungruppens samfundsskatteintäkter kvarstår oförändrade. 

En sänkning av inkomstskattesatsen i 124 § 3 mom. i inkomstskattelagen från 6,26 procent till 4,17 procent innebär att beskattningen av den inkomst som delvis skattefria samfund enligt 21 § 1 mom. i inkomstskattelagen och väglag samt allmännyttiga samfund har erhållit från en fastighet sänks med sammanlagt cirka 4 miljoner euro. 

4.2.1.38  4.2.1.7.4 Konsekvenser för de skattskyldiga

Utgångspunkten för ändringarna är regeringens utstakning om att förändringarna i skattestrukturen inte får medföra åtstramningar i beskattningen när de träder i kraft. Avsikten är att reformen ska genomföras utan att förvärvsinkomstbeskattningen skärps på någon som helst inkomstnivå 2023. Skärpningen av statsbeskattningen har dimensionerats så att den motsvarar en sänkning av de kommunala skattesatserna med 13,26 procentenheter. 

Strukturerna i skattesystemet gör att det är omöjligt att genomföra reformen så att skattesatsen inte ändras för någon enda enskild person. För att det ska kunna säkerställas att förvärvsinkomstbeskattningen inte stramas åt måste beskattningen lindras i samband med reformen. Eftersom det egentliga syftet med reformen inte är att lindra beskattningen, kommer de lättnader som följer av den samlade effekten av ändringarna i skatteparametrarna att gälla sporadiska inkomstnivåer. Det kommer också att förekomma mycket små skärpningar på sporadiska inkomstnivåer. Dessa skatteskärpningar är vid granskningar enligt inkomstslag högst cirka 0,2 procentenheter på alla inkomstnivåer beräknade enligt den genomsnittliga kommunalskattesatsen. Dessa ändringar anses vara så små i förhållande till reformens omfattning att de inte står i strid med regeringens utstakning. Kalkylerna har gjorts utifrån de genomsnittliga skattesatserna för kommunalskatt och kyrkoskatt 2020. Trots att det kan förväntas att församlingarna sänker sina skattesatser, har dessa sänkningar inte beaktats i kalkylerna eftersom man inte kan vara säker på att de genomförs. 

Tabell 17. De föreslagna ändringarnas konsekvenser för skatteuttaget för löne-, pensions- och dagpenningsinkomst 

I tabell 17 ovan finns granskningar enligt inkomstslag. Den skattskyldiges inkomster kan bestå av flera olika inkomstslag och därtill kan den skattskyldige ha personliga avdrag utöver de avdrag som alla skattskyldiga beviljas så att säga på tjänstens vägnar. Här är det omöjligt att granska alla kombinationer av olika inkomstslag och avdrag, vilket innebär att beskattningen för en enskild skattskyldig eventuellt skärps eller lindras mer än vad som anges i tabellerna ovan. I de granskningar som gjorts utifrån underlaget för 2018, höjt till 2020 års nivå, har det upptäckts 799 fall där beskattningen skärps med mer än 0,5 procentenheter. Det finns 1 fall där beskattningen skärps med över 1 procentenhet. 

Ändringens konsekvenser för beskattningen av enskilda skattskyldiga har granskats utifrån Skatteförvaltningens databas över skatteuppgifter för 2018 med hjälp av finansministeriets och Skatteförvaltningens mikrosimuleringsmodell, som kallas HVSR. Granskningen har gjorts med underlaget för 2018, höjt till 2020 års nivå. År 2022 när skatteparametrarna uppdateras för att motsvara prognoserna för situationen 2023, är skatteuppgifterna för 2020 tillgängliga. Då görs granskningen på nytt och skatteparametrarna fastställs så att åtstramningar i beskattningen kan minimeras. 

Man kan inte på ett tillförlitligt sätt bedöma vilka konsekvenser reformen har för de skattskyldigas beskattningsnivå eller på kommunalskattesatserna i olika kommuner efter 2023, eftersom dessa frågor beror på kommunernas beslut. Om det höjningstryck på 0,6 procentenheter mot kommunalskatten som bedömts ovan (rubrik 4.2.1.1.7) blir verklighet, kommer skattebördan för en medelinkomstlöntagare att öka med cirka 230 euro på årsbasis. Skattebördan för en pensionstagare eller förmånstagare med medelhöga inkomster kommer på motsvarande sätt att öka med cirka 90 euro per år. Om reformen föranleder oförutsedda svårigheter för enskilda kommuner och det hänger på kommunerna att klara av svårigheterna, kan det förväntas att dessa kommuner höjer sina kommunalskattesatser efter reformen. Det är omöjligt att på förhand uppskatta storleken på sådana höjningar eller deras antal. Således går det inte heller att bedöma om de regionala skillnaderna inom beskattningen kommer att öka efter reformen eller om effekterna av reformen berör medborgarna på ett jämlikt sätt oberoende av bostadsort. Det är också möjligt att kommunerna höjer sina skattesatser 2022 för att förbereda sig inför reformen. 

4.2.1.39  4.2.1.7.5 Konsekvenser för inkomstfördelningen

Finansministeriets skatteavdelning har bedömt vilka konsekvenser de skatteändringar som föreslås i propositionen har för inkomstfördelningen. Konsekvenserna har bedömts med hjälp av finansministeriets mikrosimuleringsmodell TUJA. 

I figur 2 nedan sammanfattas vilken inverkan de förslag till ändring av inkomstskattegrunderna som nämns ovan i denna proposition sammantaget har enligt inkomstdecil. Av figuren framgår att beskattningen lindras något i alla inkomstdeciler. Inverkan i euro är störst i inkomstdecil 8. Inverkan är relativt sett störst i inkomstdecil 6. Förändringarna är små i alla inkomstdeciler. 

Figur 2. Konsekvenser för inkomstfördelningen enligt inkomstdecil. 

4.2.1.40  4.2.1.7.6 Ersättande av invalidavdraget med ett direkt stöd

Slopandet av invalidavdraget vid statsbeskattningen uppskattas öka skatteintäkterna med 12 miljoner euro, varav statens andel är 11 miljoner euro och kommunernas andel 1 miljon euro. Slopandet av invalidavdraget vid kommunalbeskattningen uppskattas öka skatteintäkterna med 14 miljoner euro, varav kommunernas andel är 12 miljoner euro, församlingarnas andel 1 miljon euro och Folkpensionsanstaltens andel 1 miljon euro. Ersättande av avdragen med direkt stöd bereds separat i samband med den fortsatta beredningen av den reform som gäller service för personer med funktionsnedsättning. Reformens effekter på kommunernas skatteinkomster beaktas i kompensationerna för förlorade skatteinkomster. 

4.2.1.41  4.2.1.7.7 Underhållsskyldighetsavdraget vid statsbeskattningen

Underhållsskyldighetsavdraget vid statsbeskattningen är ett avdrag som görs endast från inkomstskatten till staten. Eftersom inkomstskatt till staten i fortsättningen betalas på en lägre inkomstnivå än i dagens läge, kommer allt fler personer att omfattas av underhållsskyldighetsavdraget. Underhållsskyldighetsavdragets sänkande effekt på skatteintäkterna beräknas öka från nuvarande cirka 2,5 miljoner euro till cirka 4 miljoner euro. 

4.2.1.42  4.2.1.7.8 Ändring av fördelningen av beskattningskostnaderna

Ändringen av grunderna för fördelning av beskattningskostnaderna beräknas minska kommunernas beskattningskostnader med cirka 70 miljoner euro och öka statens beskattningskostnader i motsvarande grad, beräknat på 2020 års nivå. Ändringen av beskattningskostnaderna har beaktats vid dimensioneringen av sänkningen av kommunalskattesatserna och åtstramningen av statsbeskattningen så att ändringen kan genomföras neutralt enligt förhållandet mellan kommunernas och statens skatteinkomster. 

4.2.1.43  4.2.1.7.9 Administrativa konsekvenser av ändringarna i beskattningen

De föreslagna ändringarna medför kostnader för informationssystem för Skatteförvaltningen. Kostnaderna för externt personarbete beräknas uppgå till cirka 700 000 euro och Skatteförvaltningens personalutgifter beräknas uppgå till 2,0 årsverken motsvarande cirka 120 000 euro. Kostnader uppstår dessutom bland annat på grund av arbetet med anvisningar. 

4.2.1.44  4.2.1.7.10 Beräkningsåret i konsekvensbedömningarna och framtida uppdateringar av bedömningarna

Konsekvensbedömningarna av skatteändringarna presenteras i relation till lagstiftningen 2020 och med hjälp av underlaget för 2017 uppdaterat till 2020 års nivå. Kalkylerna kommer att uppdateras 2022 enligt de senaste tillgängliga uppgifterna innan reformen träder i kraft 2023. 

4.2.1.45  4.2.1.7.11 Mervärdesbeskattning

I samband med reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet minskar de kommunala uppgifterna och anskaffningarna i anslutning till dem, eftersom en del av uppgifterna överförs på välfärdsområdenas organiseringsansvar. På välfärdsområdenas verksamhet tillämpas enligt förslaget det system för återbäring av skatt som ingår i anskaffningar och som för närvarande tillämpas inom den kommunala sektorn. Förfarandet föreslås gälla välfärdsområdenas sammantagna verksamhet med undantag för skattepliktig verksamhet och annan verksamhet som berättigar till avdrag. Med verksamheten i välfärdsområden jämställs enligt förslaget verksamheten i sådana andra offentliga samfund som i och med reformen blir ansvariga att ordna social- och hälsovård samt räddningsväsende. 

År 2020 kommer det sammanlagda beloppet av återbäringar av mervärdesskatt till kommunsektorn att uppgå till uppskattningsvis cirka 3,2 miljarder euro. Över 90 procent av återbäringarna hänför sig till skattepliktiga anskaffningar. Till följd av reformen minskar mervärdesskatteåterbäringarna inom den kommunala sektorn så att beloppet av återbäringarna uppgår till ungefär 1,6 miljarder euro. De uppgifter som överförs till välfärdsområdena beräknas innefatta cirka 1,6 miljarder euro sådan skatt som ingår i anskaffningar. Beloppet motsvarar minskningen av mervärdesskatteåterbäringarna inom den kommunala sektorn. Av beloppet anknyter cirka 1,5 miljarder euro till social- och hälsovårdsverksamhet. Andelen för de övriga uppgifter som överförs från kommunerna, det vill säga räddningsväsendet, uppgår till cirka 40 miljoner euro. Den förändring som uppgiftsöverföringen medför kommer inte att påverka det inflöde av mervärdesskatt som syns i budgeten. 

Återbäringen av den kalkylerade skatt som ingår i den kommunala sektorns skattefria anskaffningar ska i princip inte längre tillämpas på kommuner eller samkommuner. Detta beräknas i viss mån minska Skatteförvaltningens arbetsmängd. 

4.2.1.46  4.2.1.7.12 Konsekvenser för beskattningen på Åland

Den föreslagna reformen gäller inte i sig landskapet Åland, men ändringarna i statsbeskattningen kommer också att beröra skattskyldiga bosatta i landskapet Åland på samma sätt (Tabell 18). Eftersom reformen innebär att statsbeskattningen skärps kommer statsbeskattningen att skärpas utan grund också på Åland, om det inte utfärdas särskilda bestämmelser om saken. Det föreslås därför bestämmelser om att skärpt statsbeskattning för skattskyldiga bosatta på Åland förhindras genom lägre marginalskattesatser på förvärvsinkomstskatteskalan. Till följd av lägre marginalskattesatser kommer konsekvenserna av de ändringar i skattegrunderna som föreslås i propositionen att vara motsvarande för skattskyldiga bosatta i landskapet Åland som för personer bosatta på det finländska fastlandet. 

Tabell 18. De föreslagna ändringarnas konsekvenser för skatteuttaget för löne-, pensions- och dagpenningsinkomst på Åland