Vi i oppositionen har förbundit oss att genomföra en social- och hälsovårdsreform som uppfyller de viktigaste och allmänt godtagna målen för en översyn av både socialvården och hälso- och sjukvården. Bland målen märks att främja välfärd och hälsa, minska skillnaderna i hälsa och välfärd, stärka primärvården och säkerställa lika tillgång till vård. Problemet är att landets regering är den som allra minst har åtagit sig att uppfylla målen. I stället håller regeringen på att införa en genomgripande ändring i vår finländska social- och hälsovård och de principer som den är uppbyggd på. Ansvaret för att ordna social- och hälsovård lyfts över från kommunerna till arton landskap. Samtidigt tas tjänsteproduktionen över av marknadsbaserade företag. Vi får alltså en ny förvaltningsnivå, landskap, samtidigt som det huvudsakligen är staten som ska stå för finansieringen. I fortsättningen kan kommunerna inte längre producera social- och hälsovård. Det betyder också att de går miste om både pengar och service, medan skulder och fastigheter blir kvar. Reformen rör drygt 200 000 anställda inom social- och hälsovård. Först flyttar de över till landskapen, och senare kommer en del av dem att anställas av de nya vårdbolagen. Hälsovårdscentralerna får inte en enda ny läkare via reformen. 

Den nya vårdmodellen betyder att landskapen måste bolagisera de nuvarande hälsovårdscentralerna och tvinga dem att konkurrera på marknaden med de stora vårdbolagen. Också vårdproducerande organisationer måste anpassa sig till samma mall och i fortsättningen driva företagsverksamhet. Dessa omställningar beror på att regeringen gått in för en modell med valfrihet, som betyder att alla vårdgivare, det vill säga stora och små företag, landskapsägda företag, stiftelser och föreningar, ska konkurrera om kunder. Volymen på marknaden för de kommande social- och hälsovårdscentralerna uppskattas till 2–4 miljarder och för den sammantagna social- och hälsovårdsmarknaden till 8–12 miljarder euro om året.  

I och för sig välkomnar vi större valfrihet inom social- och hälsovården. Men fler valmöjligheter är ingen lösning på dagens problem inom vård och omsorg. Tvärtom riskerar problemen bara att bli fler med den modell som regeringen valt att genomföra. Modellen är dåligt planerad och oöver-skådlig, och den skapar mer byråkrati. Risken är också att kostnaderna ökar. Det måste finnas en tydlig ram för valfriheten. Den får inte sätta den offentliga vården på spel. Marknaden ska inte få bestämma var, hur och för vem social- och hälsovård produceras. Det allmänna ska ha huvudansvaret för social- och hälsovården, men den privata och den tredje sektorn behövs för att komplettera det allmännas tjänsteproduktion. Med en gradvis utbyggnad av den nuvarande valfrihetsmodellen kan tillgängligheten till social- och hälsovård förbättras på ett kontrollerat och rationellt sätt såväl för klienter och patienter som för samhället. Valfriheten kan genomföras exempelvis med servicecheckar. Man kan också testa med att införa en individuell vårdbudget.  

Än så länge har regeringen inte kunnat uppge vilket mervärde vi får på riktigt för människan eller samhället, när produktionen av offentlig social- och hälsovård bolagiseras på bred front. Gör det människorna mer jämlika? Minskar det skillnaderna i hälsa och välfärd? Ökar det tillgången till primärvård och förbättrar det vårdresultaten inom primärvården? Genererar bolagiseringen den kostnadsbesparing på tre miljarder euro som regeringen siktar in sig på? Många experter bedömer att propositionen kommer att leda till högre kostnader, större splittring bland aktörerna, mindre jämlikhet och betydligt mer byråkrati. Regeringen motiverar bolagiseringen av social- och hälsovården med EU-lagstiftningen. I själva verket kräver EU inte i något avseende att medlemsländerna ska producera sin social- och hälsovård i bolagsform. Större valfrihet kräver inte att den offentliga vården bolagiseras. Århundradets viktigaste reform, det vill säga omstruktureringen av social- och hälsovården, blir inte vad den var avsedd att vara. Människan glömdes bort och i stället trädde landskapsförvaltning och privatservice in på scenen.  

Gemensamt överenskomna mål infrias inte

Integrerad social- och hälsovård är en viktig metod för att främja hälsa och välfärd och att i förlängningen nå upp till de planerade besparingarna. I en väl genomförd integration ingår det att vårdkedjorna är sammanhållna och att man inte skickar patienterna från vårdform till vårdform för att komma undan betalningsansvaret. När ansvaret finns samlat på ett ställe, försvinner frestelsen att ta till suboptimering. I stället blir det lönsamt att satsa på välfärdsstärkande angreppssätt och att förbättra servicen. I sista hand är det medborgarna som vinner på kuppen eftersom de får vårdinsatser av rätt slag och vid rätt tidpunkt utan att vårdbehovet som regel hinner bli för stort. Men regeringens modell med många producenter sprider ut vården på många olika aktörer med producentansvar. Propositionen understryker att aktörerna ansvarar för den samlade servicen, men det sägs ingenting om hur det ska göras. Enligt vissa experter kommer detta att orsaka många problem, innebära att människor och kostnader flyttas mellan enheterna och i värsta fall försämra situationen för klienterna och patienterna. Det gäller i synnerhet äldre och personer med stort vårdbehov. Regeringens modell backar inte upp en integration av vården, när så gott som hela primärvården kommer att produceras av företag. I vissa fall kommer skrankorna mot mer krävande vård att höjas. 

Regeringens finansieringsmodell ställer problemen på sin spets. När social- och hälsovårdscentralerna får fasta anslag per klient eller patient, är det lätt hänt att de väljer de lätt skötta fallen och vältrar över kostnaderna för dyrare vård till landskapen. I själva verket gör regeringens modell det ganska lätt för centralerna att ägna sig åt kundselektering. Det kan de påverka med exempelvis geografisk etablering och marknadsföring. När centralerna har fullbokade listor, behöver de inte ta in nya patienter. Risken för kundselektering finns helt tydligt inbyggd i regeringens utkast till lag, men de rätta instrumenten saknas.  

Och hur ska det gå för den regionala jämlikheten? Det är uppenbart att förutsättningarna för valfrihet är bättre på stora centralorter än i glesbygden om valfriheten genomförs enligt regeringens modell. I utkastet till lag säger regeringen själv att det är uppenbart att det kan uppstå regional ojämlikhet för befolkningen internt inom landskapen. Dessutom är propositionen förknippad med vissa problem visavi medborgarnas språkliga rättigheter. Regeringen har inte lyckats visa hur svenskspråkiga medborgare ska få sin rätt att få social- och hälsovård på sitt modersmål säkerställd. Vidare bör det noteras att påverkansorganet för den språkliga minoriteten inte kan fatta beslut som är bindande för landskapen. 

Reformen är kopplad till ett betydande sparmål, nämligen tre miljarder euro. Samtidigt kommer regeringens modell att leda till högre kostnader bland annat till följd av det splittrade upplägget, enligt expertbedömningar. Det är alltså uppenbart att det inte går att dämpa kostnadsökningen utan att klientavgifterna höjs och/eller serviceutbudet naggas i kanterna. Då kommer skillnaderna i välfärd och hälsa att öka ytterligare. Denna väg utmynnar i ett försäkringsbaserat social- och hälsovårdssystem.  

De rörliga vårdmodellen och den diffusa finansieringsmodellen kommer att slå hårt mot i synnerhet låginkomsttagare och personer med det största vårdbehovet, trots att regeringen motiverar propositionen med valfrihet för dem. Risken är att människor med de bästa försörjningsmöjligheterna och det bästa hälsotillståndet överbehandlas, medan människor med lägre inkomster och det största hjälpbehovet underbehandlas. Våra finansiella och personella resurser är begränsade. Därför måste systemet vara utformat för rationell resursanvändning i hela landet och med hänsyn till folkhälsan.  

Regeringen har av allt att döma glömt bort de gemensamt överenskomna målen för vårdreformen. Valfriheten i vården ska vara ett sätt att främja hälsa och välfärd, inte en form av stöd till näringspolitiken och förvaltningen som den ser ut att bli enligt propositionen.  

Folkhälsa finns inte att köpa

Konkurrensen förväntas ge effektivitetsvinster i kombination med dämpad kostnadsutveckling. Marknaden för hälsa och välfärd fungerar dock inte enligt samma logik som matbutikerna. Redan i höstas kom en ekonomiarbetsgrupp vid Aalto-universitetet med en varning bland annat om att marknaden bara kan öppnas en gång och att det sedan inte finns någon återvändo. Vi bygger upp marknadsstrukturen när social- och hälsovården första gången öppnas på ett nytt sätt för marknaden. Är alla ministrar i regeringen klara över att marknadsintroduktionen inte går att ta tillbaka –att man inte längre kan återgå till offentlig tjänsteproduktion? 

Om och om igen har regeringen försäkrat att villkoren för exempelvis små och medelstora företag och för organisationer tryggas i vårdreformen, men än så länge har vi inte sett några övertygande förslag. Faktum är att vårdföretagen går samman i rasande takt. För närvarande står de fem största företagen för drygt 70 procent av omsättningen, och inget slut på expansionen finns i sikte. Vårdreformen måste genomföras så att små och medelstora företag samt organisationer, stiftelser och andra inom den tredje sektorn får tryggade villkor. Regeringen har pratat så vackert om att hjälpa upp tjänsteproduktionen i små och medelstora företag och den tredje sektorn och samtidigt understrukit att skatterna betalas i Finland. Däremot har regeringen inte lagt fram någon fungerande metod för att motverka att aggressiv skatteplanering används framöver – och i fortsättningen alltså i allt större omfattning med finländska skattebetalares pengar.  

För en fungerande marknad behövs det alltid aktiva konsumenter som är medvetna om tjänsteutbudet. Men man har knappt kommit igång med att ta fram jämförande data eller bygga upp en kunskapsbas. Ett absolut villkor för en modell med många olika producenter är att det finns effektiva och fungerande informationssystem. Patientuppgifter måste röra sig smidigt och säkert. Också patienterna behöver data för att kunna välja. Experter anser det vara omöjligt att få fram fungerande IKT-system inom den planerade tidsramen och de till buds stående resurserna. 

Mitt i all brådska har regeringen låtit bli att göra en marknadsanalys som underlag för sin valfrihetsmodell. En grupp ekonomiexperter vid Aalto-universitetet påminner om att experterna inom området är mycket få och att vi i Finland över huvud taget inte har någon sådan toppforskning. Man bör veta vad man gör för att inte begå ödesdigra fel.  

Social- och hälsovården bör reformeras stegvis

En bred expertis har anfört kritik mot och rentav avfärdat propositionen, särskilt vad gäller modellen för valfrihet. Modellen och inte minst tidsramen för genomförandet har kritiserats av topp-experter inom social- och hälsovetenskaper, statsvetare och ekonomer, direktörerna för sjukvårdsdistrikten och många kommunala beslutsfattare. Dessutom underkänner regeringens egen konsekvensbedömning modellen över hela linjen. Sist i raden av kritiker har också de topptjänstemän vid social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet som berett propositionen uttalat sig. Så sent som i regeringsprogrammet sägs det att vårdreformen ska genomföras i tre etapper: först ska basen för att ordna vård regleras, sedan står finansieringen från ett ställe på tur och till sist ska större valfrihet införas. Tyvärr har regeringen glömt bort sitt program och inte lyssnat på kritiken. I stället styr den in mot rena kaoset eller katastrofen för finländarnas välfärd och det vårdsystem som vi byggt upp med gemensamma ansträngningar. Och det ordvalet kommer inte från oppositionens retorik utan det är så experter uttryckt sig. Det är inte utan att man undrar vad som är regeringens motiv.