(1) I propositionen föreslås det ändringar i lagen om välfärdsområdenas finansiering (nedan även finansieringslagen), som stiftats med grundlagsutskottets medverkan (GrUU 17/2021 rd). Det föreslås att det till 9 § fogas nya bestämmelser om höjning eller sänkning av den statliga finansieringen på basis av en ändring i nivån på, grunderna för eller omfattningen av en kundavgift som tas ut för en uppgift som hör till välfärdsområdenas organiseringsansvar. Enligt förslaget ska lagens 10 § om justeringen av finansieringen i efterhand ändras så att välfärdsområdena vid justeringen i efterhand har en självriskandel i fråga om vilken skillnaden mellan de faktiska kostnaderna och de kalkylerade kostnaderna inte beaktas i finansieringen.
(2) De föreslagna bestämmelserna är betydelsefulla med avseende på såväl grundlagens 19 § 3 mom. om tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som 121 § 4 mom. om självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner.
(3) Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Enligt grundlagsutskottet (GrUU 17/2021 rd, stycke 71) har det för rätten till tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som nämns i 19 § 3 mom. i grundlagen etablerats ett bestämt juridiskt innehåll och bestämda bedömningsgrunder. Enligt dem kan en bedömning av om servicen är tillräcklig eller inte utgå från en nivå som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället (se RP 309/1993 rd, s. 75–76). Hänvisningen till att var och en har rätt till hälso- och sjukvårdstjänster förutsätter i sista hand "en individuell bedömning av om tjänsterna är tillräckliga eller inte" (GrUU 30/2013 rd, s. 3/I). Rätten till tillräckliga hälsovårdstjänster tryggas i de allvarligaste situationerna ytterst av rätten till liv enligt 7 § i grundlagen (se GrUU 65/2014 rd, s. 4/II).
(4) Grundlagsutskottet har betonat att även om den första meningen i 19 § 3 mom. i grundlagen inte tryggar något specifikt sätt att erbjuda tjänster, utgår grundlagen till denna del från att tjänsterna ska vara tillräckliga (se GrUU 26/2017 rd, s. 33 och 37—42, GrUU 12/2015 rd, s. 3, och GrUU 11/1995 rd, s. 2). Utskottet har uttryckligen betonat att bestämmelsen förpliktar det allmänna att trygga tillgången till tjänster (se GrUU 26/2017 rd, särskilt s. 45—46, och GrUU 54/2014 rd). Bestämmelsen innebär således ett krav på ett tillräckligt utbud av tjänster i hela landet (GrUU 17/2021 rd, stycke 72)., GrUU 26/2017 rd, s. 33/I).
(5) Ändringen syftar enligt propositionen (s. 42) till att öka finansieringsmodellens incitament för välfärdsområdena att hålla kostnadsökningen under kontroll. Den föreslagna ökningen av självrisken kan enligt motiven (s. 29) ha en effekt som sporrar välfärdsområdena att anpassa sin verksamhet och därigenom minska behovet av statlig finansiering, vilket stärker de offentliga finanserna. Att begränsa kostnaderna kan enligt grundlagsutskottet anses vara ett motiverat mål.
(6) Utskottet har (GrUU 14/2024 rd, st. 9, GrUU 13/2024 rd, stycke 4, och GrUU 16/2023 rd, stycke 6) påpekat att det i förarbetena till reformen av de grundläggande fri- och rättigheterna står att man vid formuleringen av förslagen till bestämmelser om ekonomiska och sociala grundläggande fri- och rättigheter i den dåvarande regeringsformen fäste särskild uppmärksamhet vid de faktiska möjligheterna att förverkliga dessa rättigheter och försäkrade sig om att förslagen går att tillämpa också när de ekonomiska förhållandena förändras (RP 309/1993 rd, s. 20/I).
(7) Enligt 121 § 4 mom. i grundlagen utfärdas bestämmelser om självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner genom lag. Bestämmelsen i grundlagen har särskilt bedömts i samband med lagstiftningen om inrättande av välfärdsområden (GrUU 17/2021 rd, dessutom tidigare GrUU 65/2018 rd, GrUU 15/2018 rd, GrUU 26/2017 rd, GrUU 75/2014 rd, GrUU 67/2014 rd). Grundlagsutskottet har konstaterat att ett gemensamt drag i de olika former av självstyrelse som regleras i grundlagen är demokrati (GrUU 17/2021 rd, stycke 26, GrUU 26/2017 rd, s. 24). Utskottet har dock fäst uppmärksamhet vid att den statliga styrningen av välfärdsområdena och finansieringsmodellen för områdena de facto inskränker välfärdsområdesfullmäktiges beslutanderätt (GrUU 17/2021 rd, stycke 26).
Justering av finansieringen i efterhand
(8) Enligt förslaget ska finansieringslagens 10 § om justeringen av finansieringen i efterhand ändras så att välfärdsområdena vid justeringen i efterhand har en självriskandel i fråga om vilken skillnaden mellan de faktiska kostnaderna och de kalkylerade kostnaderna inte beaktas i finansieringen. Självriskandelen ökar enligt förslaget stegvis under 2026–2029.
(9) Enligt 3 § i finansieringslagen ska välfärdsområdena, så som närmare föreskrivs i lagen, beviljas statlig finansiering utifrån välfärdsområdets invånarantal, faktorer som beskriver behovet av social- och hälsovårdstjänster, befolkningstätheten, inslaget av personer med ett främmande språk som modersmål, tvåspråkigheten, karaktären av skärgård, samiskspråkigheten, universitetssjukhustillägget, åtgärder som främjar hälsa och välfärd samt riskfaktorer inom räddningsväsendet. Finansieringen baserar sig i praktiken huvudsakligen på det uppskattade servicebehovet inom social- och hälsovården.
(10) Grundlagsutskottet anser att till skyldigheten att tillgodose de grundläggande fri- och rättigheterna i 22 § i grundlagen hör statens ansvar för att se till att områden enligt 121 § 4 mom. i grundlagen har praktiska förutsättningar att klara av sina uppgifter (GrUU 26/2017 rd, s. 23, se även GrUU 10/2015 rd och GrUU 37/2009 rd). Grundlagsutskottet har dessutom ansett att tillgången till lagstadgade tjänster inte kan begränsas genom budgeten (GrUU 26/2017 rd, s. 24, se även GrUU 20/2004 rd, GrUU 63/2014 rd, GrUU 19/2016 rd). Finansieringsprincipens betydelse i fråga om social- och hälsotjänsterna framhävs av de skyldigheter som avses i 19 § 3 mom. respektive 22 § i grundlagen. Grundlagsutskottet anser att finansieringen av de områden som avses i 121 § 4 mom. i grundlagen i tillämpliga delar ska bedömas i ljuset av grundlagsutskottets praxis i fråga om finansieringsprincipen (GrUU 17/2021 rd, stycke 93, GrUU 15/2018 rd).
(11) Grundlagsutskottet har konstaterat att finansieringsprincipens betydelse vid den konstitutionella bedömningen av bestämmelserna om förvaltningsområden som är större än kommuner dock avviker bland annat på grund av att beskattningsrätten saknas (GrUU 15/2018 rd, s. 21). Det är uttryckligen den statliga finansieringen och fördelningen av den som intar en avgörande ställning när det gäller att se till att välfärdsområdena klarar av att sköta sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt (GrUU 17/2021 rd, stycke 94, GrUU 15/2018 rd, s. 21). Grundlagsutskottet har sett det som väsentligt att finansieringen av social- och hälsotjänsterna i tillräcklig grad motsvarar servicebehovet (GrUU 17/2021 rd, stycke 96, GrUU 15/2018 rd, s. 23).
(12) I propositionen (s. 8) redogörs för att det tillägg till eller avdrag från finansieringen som görs enligt efterhandsjusteringen tas in i den kalkylerade finansieringen för hela landet så att den fördelas till välfärdsområdena enligt bestämningsfaktorerna i finansieringslagen. En nivåhöjning av finansieringen riktas därmed inte till just de välfärdsområden där finansieringen det aktuella året har varit mindre än de faktiska kostnaderna.
(13) Grundlagsutskottet har vid stiftandet av finansieringslagen konstaterat att bestämmelserna om finansieringen av välfärdsområdena sammantaget inte medför problem med avseende på 19 § 3 mom. i grundlagen (GrUU 17/2021 rd, stycke 106). Utskottet har vid bedömningen av bestämmelserna i 7 § i finansieringslagen om att endast en del av ökningen av servicebehovet inom social- och hälsovården ska beaktas vid beslut om statlig finansiering ansett att bestämmelserna i 10 § i finansieringslagen om beaktande av faktiska kostnader och bestämmelserna i 11 § i den lagen om tilläggsfinansiering för välfärdsområdet är relevanta (GrUU 17/2021 rd, stycke 100). Utskottet har vid bedömningen av lagen om landskapens finansiering i propositionen om vårdreformen perioden före den senast valperioden konstaterat att det i och för sig är klart att staten ytterst måste trygga rätten till tillräckliga social- och hälsotjänster i ett läge där landskapet inte har ekonomiska möjligheter till det (GrUU 15/2018 rd, s. 24).
(14) Det förslag som nu utvärderas innebär att välfärdsområdenas faktiska kostnader inte längre beaktas fullt ut vid fastställandet av nivån på den statliga finansieringen, utan endast deras kalkylmässigt justerade belopp beaktas. I konsekvensbedömningen i propositionen (s. 29) sägs att utifrån de alternativa utvecklingsförlopp som beskrivs ovan kan man konstatera att med en moderat kostnadsutveckling ökar självrisken den statliga finansieringen, och med en snabb kostnadsutveckling minskar självrisken den statliga finansieringen i förhållande till en full justering i efterhand.
(15) Införandet av välfärdsområdenas självrisk minskar således i en situation med en viss kostnadsutveckling den relativa betydelsen av statlig finansiering och ökar på motsvarande sätt betydelsen av välfärdsområdenas egen finansiering. Överföringen av kostnadsansvaret från staten till välfärdsområdena inverkar på statens garantiskyldighet och på den statliga finansieringens tillräcklighet, som grundlagsutskottet med stöd av 10 och 11 § i finansieringslagen har ansett vara relevant för att trygga att de uppgifter som anvisats välfärdsområdena sköts på behörigt sätt (GrUU 17/2021 rd, stycke 100). Grundlagsutskottet beklagar att motiveringen till lagstiftningsordningen i propositionen inte innehåller någon grundlig bedömning av konsekvenserna av den föreslagna regleringen i ljuset av utskottets tidigare praxis, även om praxisen i sig presenteras på behörigt sätt.
(16) Grundlagsutskottet noterar också att välfärdsområdenas möjligheter att genomföra egen finansiering eller öka den i praktiken är rätt begränsade, och därför verkar de reella förutsättningarna för att genomföra den föreslagna regleringen vara rätt problematiska.
(17) Enligt grundlagsutskottet är dock också bestämmelserna i 11 § i finansieringslagen om välfärdsområdets rätt till tilläggsfinansiering relevant för att säkerställa att de uppgifter som anvisats välfärdsområdena sköts på behörigt sätt (GrUU 17/2021 rd, stycke 100). Om nivån på finansieringen annars skulle äventyra ordnandet av tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen eller ordnandet av räddningsväsendets tjänster i anslutning till de grundläggande fri- och rättigheter som avses i 7, 15 och 20 § i grundlagen, har välfärdsområdet enligt 11 § i finansieringslagen rätt att utöver vad som föreskrivs i 2–4 kap. få finansiering av staten till det belopp som behövs för att trygga nämnda social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster och räddningsväsendets tjänster med beaktande av välfärdsområdets förutsättningar att ordna övriga lagstadgade uppgifter.
(18) Grundlagsutskottet har bedömt att det att erhållandet av tilläggsfinansiering enligt ordalydelsen i 11 § knyts till äventyrande av ordnandet av tjänster och å andra sidan behovet inte gör tröskeln för att få tilläggsfinansiering för hög i detta avseende (GrUU 17/2021 rd, stycke 102, se även GrUU 15/2018 rd, s. 23, GrUU 65/2018 rd, s. 27–28). Med tanke på en tillräcklig finansiering och rättigheterna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen är det enligt utskottet av betydelse att det finns lagfäst rätt till tilläggsfinansiering när villkoren är uppfyllda. Beviljandet av tilläggsfinansiering är till denna del inte beroende av statsrådets prövning.
(19) Grundlagsutskottet anser att den rätt till tilläggsfinansiering som baserar sig på 11 § i finansieringslagen i sista hand kan anses vara tillräcklig med tanke på tillförsäkringsskyldigheten enligt 19 § 3 mom. i grundlagen, förutsatt att rätten till tilläggsfinansiering tillgodoses i enlighet med grundlagsutskottets ovannämnda utlåtanden. Utskottet påpekar dock att det inte är problemfritt att stärka tilläggsfinansieringens betydelse till exempel med tanke på förutsägbarheten i finansieringen. Beviljandet av tilläggsfinansiering kan också leda till ett förfarande för bedömning av välfärdsområdet.
Beaktande av kundavgiftsändringar i finansieringen
(20) Finansieringslagens 9 § förslås bli kompletterad med ett nytt 2 mom. enligt vilket den statliga finansieringen höjs eller sänks på det sätt som avses i paragrafens 1 mom. på basis av en ändring i nivån på, grunderna för eller omfattningen av en kundavgift som tas ut för en uppgift som hör till välfärdsområdenas organiseringsansvar, om ändringens inverkan på finansieringen på förhand kan bedömas och beaktas på ett sätt som tryggar välfärdsområdenas finansiering. Däremot möjliggör de föreslagna bestämmelserna enligt motiven (s. 41) att särskilt ändringar som innebär att nivån på kundavgifterna ändras, i praktiken ändringar som ökar eller minskar välfärdsområdenas behov av statlig finansiering, beaktas på förhand. Sådana ändringar är förutom ändrade maximibelopp även till exempel ändringar i avgifternas grunder eller omfattning eller ändringar som innebär en motsvarande sänkning av avgifterna.
(21) Som grund för den statliga finansieringen används enligt 5 § i finansieringslagen välfärdsområdenas driftskostnader för social- och hälsovården och räddningsväsendet, finansieringskostnader samt avskrivningarna enligt plan och nedskrivningarna. Från de driftskostnader som beaktas avdras årligen välfärdsområdenas kund- och användaravgifter samt andra verksamhetsintäkter och finansiella intäkter. Denna reglering föreslås inte bli ändrad nu.
(22) Välfärdsområdet har enligt 4 § i finansieringslagen rätt att ta ut kund- och användaravgifter för användningen av de tjänster de ordnar, enligt vad som föreskrivs särskilt, och rätt att bestämma om användningen av avgiftsinkomsterna. Också i motiveringen till den nu föreslagna regleringen (t.ex. s. 41) betonas det att beslut om avgiftsnivån fattas i välfärdsområdena inom ramen för deras självstyrelse.
(23) Grundlagsutskottet har påpekat att välfärdsområdenas självstyrelse förblir rätt ytlig på grund av statens styrning, begränsningarna i sättet att ordna välfärdsområdenas uppgifter och finansieringsmodellen (GrUU 17/2021 rd, stycke 27). Enligt utskottets uppfattning är den nu föreslagna regleringen i själva verket ägnad att ytterligare begränsa den beslutanderätt i fråga om klientavgifter som hör till välfärdsområdenas självstyrelse.
(24) Grundlagsutskottet inskärper också det som utskottet också tidigare har sett som väsentligt, nämligen att finansieringen av social- och hälsotjänsterna i tillräcklig grad motsvarar servicebehovet och att de kundavgifter som tas ut för social- och hälsotjänster inte blir så höga att de som behöver tjänsterna inte kan utnyttja dem (GrUU 17/2021 rd, stycke 96, GrUU 15/2018 rd, s. 23).
Uppföljning
(25) I ljuset av propositionen och annan utredning till grundlagsutskottet verkar det som om den nuvarande bedömningen av propositionens konsekvenser är förenad med betydande osäkerhet. Detta hänger bland annat samman med att det inte finns exakta uppgifter om kostnadsutvecklingen under de kommande åren.
(26) I propositionsmotiven (s. 15) hänvisas det till att man i fortsättningen bör bedöma självriskandelens och den föreslagna graderingens konsekvenser för välfärdsområdenas finansiering och finansieringens tillräcklighet utifrån uppgifter om utfallet, och vid behov ändra självriskandelens storlek. Grundlagsutskottet har dock i samband med regleringen av välfärdsområdesreformen ansett bland annat att det är möjligt att den finansiering som staten anvisar välfärdsområdena så småningom avviker från de faktiska kostnaderna för ordnandet av tjänsterna, särskilt i områden med hög kostnadsnivå. Utskottet har ansett det nödvändigt att följa upp hur indexet enligt 8 § i finansieringslagen motsvarar de faktiska kostnaderna för att ordna tjänsterna (GrUU 17/2021 rd, stycke 99). Grundlagsutskottet anser det vara nödvändigt att också konsekvenserna av de nu föreslagna ändringarna och deras funktion följs noggrant med hjälp av objektiva jämförelseuppgifter både vid bedömningen av behovsgrunderna och vid uppföljningen av kostnadsutvecklingen för välfärdsområdena och deras tjänster och att de problem som upptäckts åtgärdas på behörigt sätt.