Utgångspunkter för bedömningen
(1) I propositionen föreslås det att lagstiftningen om jour och operativ verksamhet inom hälso- och sjukvården ändras. Enligt propositionen kan varje välfärdsområde i fortsättningen ha ett universitetssjukhus eller centralsjukhus som finns på en angiven ort och som får och är skyldigt att upprätthålla sådan jour dygnet runt inom flera specialområden som är tillgänglig för befolkningen och säkerställer sjukhusets verksamhet. I Nyland kan HUS-sammanslutningen dock på basis av sitt beslut driva sådana sjukhus även på andra orter än Helsingfors.
(2) I propositionen föreslås att de bestämmelser slopas enligt vilka social- och hälsovårdsministeriet kan bevilja undantagstillstånd för upprätthållande av jour dygnet runt inom primärvården och akutmedicinen. I stället föreslås det att det i lagen föreskrivs om på vilka orter det är möjligt att upprätthålla sådan jour dygnet runt inom primärvården som är tillgänglig för befolkningen, om man kommer överens om saken i samarbetsområdets samarbetsavtal och de övriga lagstadgade förutsättningarna, bl.a. tillräcklig personal och ekonomisk bärkraft, uppfylls. Enligt förslaget föreskrivs det inte i fortsättningen om jour inom akutmedicinen i bestämmelserna.
(3) I propositionen föreslås det att man luckrar upp kravet att operativ verksamhet som förutsätter operationssal och anestesi i sin helhet ska sammanslås till de sjukhus som har jour dygnet runt inom flera specialområden (samjour dygnet runt).
(4) De föreslagna bestämmelserna är betydelsefulla framför allt med avseende på bestämmelserna om rätten till oundgänglig försörjning och omsorg i 19 § 1 mom. i grundlagen och bestämmelserna om tillräckliga social-, hälso- och sjukvårdstjänster i 3 mom. samt bestämmelsen om självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner i 121 § 4 mom. i grundlagen.
Välfärdsområdenas självstyrelse
(5) Enligt 121 § 4 mom. i grundlagen utfärdas bestämmelser om självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner genom lag. Bestämmelsen i grundlagen har särskilt bedömts i samband med lagstiftningen om inrättande av välfärdsområden (GrUU 17/2021 rd, dessutom tidigare GrUU 65/2018 rd, GrUU 15/2018 rd, GrUU 26/2017 rd, GrUU 75/2014 rd, GrUU 67/2014 rd). Grundlagsutskottet har konstaterat att ett gemensamt drag i de olika former av självstyrelse som regleras i grundlagen är demokrati (GrUU 17/2021 rd, stycke 26, GrUU 26/2017 rd, s. 24). Utskottet har dock fäst uppmärksamhet vid att den statliga styrningen av välfärdsområdena och finansieringsmodellen för områdena de facto inskränker välfärdsområdesfullmäktiges beslutanderätt (GrUU 17/2021 rd, stycke 26).
(6) I förarbetena till grundlagsreformen sägs det att det enligt grundlagens 121 § 4 mom. är möjligt att i enlighet med självstyrelseprinciperna inrätta större förvaltningsområden än kommunerna, till exempel landskap. Enligt motiveringen motsvarar detta i sak bestämmelsen i den andra meningen i 51 § 2 mom. i regeringsformen. Bestämmelsen i 51 § 2 mom. i regeringsformen hade i sin tur följande lydelse: ”Genom lag bestämmes ock på vad sätt och i vilken omfattning medborgerlig självstyrelse skall tillämpas å större förvaltningsområden än kommunerna.” Grundlagsutskottet har konstaterat att bestämmelsen i regeringsformen innehöll ett slags norm med karaktären av lagreservation som förpliktade att föreskriva om samordningen av kommunala förvaltningsområden och förvaltningsområden större än kommunerna genom lag. Det betyder enligt utskottet ändå inte att lagstiftaren inom ramen för den gällande grundlagen har helt fri prövningsrätt när det gäller minimikraven på landskapens självstyrelse (GrUU 26/2017 rd, s. 19).
(7) Grundlagsutskottet har betonat det allmännas skyldighet enligt 22 § i grundlagen att trygga tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna, inklusive tillgodoseendet av de grundläggande sociala rättigheterna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen (GrUU 14/2024 rd, stycke 19, GrUU 40/2024 rd, stycke 7). Också i den statliga styrningen bör man enligt utskottet därför ha som mål att de självstyrande välfärdsområdena kan säkerställa att social- och hälsovården för deras invånare genomförs jämlikt i hela landet (GrUU 14/2024 rd, stycke 19, GrUU 40/2024 rd, stycke 7). Grundlagsutskottet anser dock att det inte är klart att det nödvändigtvis krävs just sådan detaljerad reglering av sjukhusnätverket som nu föreslås för att till exempel genom författning säkerställa patientsäkerheten vid joursjukhus eller överhuvudtaget trygga de grundläggande sociala rättigheterna.
(8) Den nu aktuella propositionen inskränker ytterligare välfärdsområdenas redan för närvarande begränsade möjligheter att besluta om journätverket med jour dygnet runt, det vill säga om sätten att ordna den lagstadgade uppgiften. Trots att de föreslagna ändringarna således ökar den statliga styrningen av välfärdsområdena och därför ytterligare inskränker välfärdsområdenas redan nu relativt tunna självstyrelse, ändrar ändringarna enligt grundlagsutskottet ändå inte välfärdsområdenas rättsliga ställning på ett avgörande sätt jämfört med nuläget. Samtidigt är det enligt utskottet klart att 121 § 4 mom. i grundlagen inte tillåter en obegränsad skärpning av den statliga styrningen. Den föreslagna regleringen omintetgör dock inte välfärdsområdenas självstyrelse och är inte problematisk med avseende på 121 § 4 mom. i grundlagen på ett sätt som skulle påverka lagstiftningsordningen.
Grundläggande sociala rättigheter
(9) Enligt 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Bestämmelsen är till skillnad från andra grundläggande sociala rättigheter direkt inskriven i grundlagen som en subjektiv rättighet. Rätten till oundgänglig omsorg omfattar rätten till brådskande sjukvård (se RP 309/1993 rd, s. 74).
(10) Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Bestämmelsen syftar å ena sidan på social- och hälsovårdens förebyggande verksamhet och å andra sidan på utvecklingen av förhållandena i samhället inom olika delar av den offentliga sektorn på ett sätt som på ett allmänt plan främjar befolkningens hälsa.
(11) Bestämmelsen i grundlagens 19 § 3 mom. fastställer inte hur de social- och hälsovårdstjänster som avses i momentet ska ordnas, utan den ålägger det offentliga att trygga tillgången till tjänsterna (RP 309/1993 rd, s. 75). I samband med reformen av de grundläggande fri- och rättigheterna konstaterades att en bestämmelse i grundlagen inte binder ordnandet av social- och hälsotjänster till den dåvarande lagstiftningen (se RP 309/1993 rd, s. 75 II). Motsvarande ståndpunkt har senare upprepats vid ett flertal tillfällen också i grundlagsutskottets praxis (se t.ex. GrUU 26/2017 rd, s. 33, och de utlåtanden som nämns där). Men också andra bestämmelser om grundläggande fri- och rättigheter, såsom bestämmelserna om jämlikhet och förbud mot diskriminering, inverkar indirekt på tillgången till och sättet att ordna tjänster (GrUU 12/2023 rd, GrUU 63/2016 rd, s. 2, GrUU 67/2014 rd, s. 3/II, se också RP 309/1993 rd, s. 75/II).
(12) Det har för rätten till tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som nämns i 19 § 3 mom. i grundlagen etablerats ett bestämt juridiskt innehåll och bestämda bedömningsgrunder. Enligt dem kan en bedömning av om servicen är tillräcklig eller inte utgå från en nivå som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället (se RP 309/1993 rd, s. 75—76). Hänvisningen till vars och ens rätt till tjänster förutsätter i sista hand en individuell bedömning av om tjänsterna är tillräckliga eller inte (se GrUU 17/2021 rd, stycke 71, GrUU 30/2013 rd, s. 3/I). Rätten till tillräckliga hälsovårdstjänster tryggas i de allvarligaste situationerna ytterst av rätten till liv enligt 7 § i grundlagen (se GrUU 38/2022 rd, stycke 4).
(13) I 19 § 3 mom. i grundlagen används ett regleringsförbehåll. Enligt förarbetena till grundlagen ger regleringsförbehållen lagstiftaren ett visst spelrum. Detta spelrum är större än i de bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna som formulerats utan ett regleringsförbehåll. Också i detta fall uttrycker grundlagen huvudregeln som inte kan urholkas genom lag (GrUB 25/1994 rd, s. 6/I). Med den typ av regleringsförbehåll som används i 19 § 3 mom. i grundlagen, ”enligt vad som närmare bestäms genom lag”, har man velat understryka att lagstiftaren har en mera begränsad rörelsefrihet som är bunden vid huvudregeln i grundlagen (GrUB 25/1994 rd, s. 6/II, se också GrUU 17/2021 rd, stycke 69) Utskottet har dock uttryckligen betonat att bestämmelsen i 19 § 3 mom. i grundlagen förpliktar det allmänna att trygga tillgången till tjänster (t.ex. GrUU 26/2017 rd, s. 45). Bestämmelsen innebär således ett krav på ett tillräckligt utbud av tjänster i hela landet (GrUU 17/2021 rd, stycke 72), GrUU 26/2017 rd, s. 33). Utskottet har således till uppgift att bedöma om den föreslagna regleringen även efter ändringen tryggar rätten till tillräckliga tjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen.
(14) Genom förslagen ändras enligt propositionsmotiven (s. 218) inte individens rätt till hälso- och sjukvårdstjänster enligt grundlagen och annan lagstiftning. Grundlagens 19 § 3 mom. om tryggande av tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster utgår enligt vad som beskrivs ovan från individens rätt till tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster enligt ett beräknat individuellt behov. Grundlagsutskottet betonar att detta i sig inte förutsätter till exempel ett visst sjukhusnät, utan sådana arrangemang för tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster som på individnivå tryggar tillgången till tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster.
(15) Enligt propositionsmotiven (s. 150—155) bedöms propositionen ha både positiva och negativa konsekvenser för patienterna. Enligt propositionsmotiven (s. 151) får en del av befolkningen större avstånd och sämre tillgång till hälso- och sjukvårdstjänsterna, vilket kan förutsätta transportarrangemang och orsaka kostnader samt förutsätta åtgärder för att trygga patientsäkerheten. För en del av patienterna medför propositionens förslag att avståndet mellan bostads- eller vistelseorten och joursjukhuset förlängs. I propositionsmotiven (s. 151–155) har det gjorts en rätt detaljerad bedömning av hur lagförslagen påverkar tillgången till jourtjänster. Till denna del finns det betydande regionala skillnader i konsekvenserna.
(16) När det bedöms om hälso- och sjukvårdstjänsterna är tillräckliga är det dock inte endast eventuell försämring av tillgången till tjänster dygnet runt på grund av större avstånd som är av betydelse. Regeringens mål är enligt motiveringarna (s. 219) att stärka det nationella servicenätet av sjukhus för specialiserad sjukvård och jourer dygnet runt i Finland så att det på ett högklassigt, patientsäkert och hållbart sätt kan svara på befolkningens behov av service nu och i framtiden. Strävan med propositionen är särskilt att trygga tillräcklig personal och specialkompetens vid olika sjukhus och inom andra tjänster genom att centralisera den mest krävande verksamheten som är beroende av personresurser och förutsätter beredskap till universitetssjukhusen och centralsjukhusen. Målet är att på så vis förbättra jämlikheten inom vården samt vårdens kvalitet och genomslag liksom klient- och patientsäkerheten när personalens kompetens har säkerställts och verksamheten är av jämn kvalitet.
(17) Dessa faktorer är enligt grundlagsutskottet lika viktiga vid bedömningen av hälso- och sjukvårdstjänsternas tillräcklighet och tillgänglighet med avseende på 19 § 1 och 3 mom. i grundlagen. Utskottet betonar lagstiftarens prövningsrätt till den del det är fråga om uppgiftsfördelningen mellan sjukhus och därtill hörande avvägning som beaktar olika aspekter. Vid denna bedömning är inte enbart tillgången till ett sjukhus med vård dygnet runt relevant, utan också till exempel faktorer som gäller kvaliteten på hälso- och sjukvårdstjänsterna samt patientsäkerheten. Det är fråga om att samordna dessa faktorer som hänför sig till tillgodoseendet av de rättigheter som tryggas i 19 § 1 och 3 mom. i grundlagen.
(18) Grundlagsutskottet anser att den föreslagna regleringen och dess sätt att samordna inte är problematiska med beaktande av lagstiftarens ovan beskrivna prövningsrätt. Statsrådet måste dock noggrant följa regleringens konsekvenser för tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna och i synnerhet för tillgången till tjänster samt för den regionala jämlikheten. Statsrådet ska också vid behov vidta behövliga korrigerande åtgärder.
Propositionens motiveringar till lagstiftningsordningen
(19) Propositionen innehåller ett relativt omfattande avsnitt där lagförslagens förhållande till grundlagen och lagstiftningsordningen bedöms. Grundlagsutskottet anser dock att utlåtandena från utskottet under riksmötena 2023 och 2024 om tillämpningen av 19 § i grundlagen inte har beaktats på behörigt sätt i avsnittet. Utskottet fäster statsrådets uppmärksamhet vid att utskottets praxis med korrekta hänvisningar ska beaktas i motiveringen till lagstiftningsordningen.
(20) Grundlagsutskottet fäster i detta avseende särskild uppmärksamhet vid att det i motiveringen till lagstiftningsordningen (s. 218) bedöms att man från det allmännas skyldighet att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna tillgodoses enligt 22 § i grundlagen kan härleda begränsningar som gäller inskränkning av de grundläggande fri- och rättigheterna på det sätt som inskränkningar av de grundläggande fri- och rättigheterna enligt motiveringarna till lagstiftningsordning har behandlats i grundlagsutskottets praxis visavi sociala och hälsomässiga rättigheter. Enligt motiveringarna till lagstiftningsordning är det vanligtvis fråga om en inskränkning som i princip berör alla eller en viss grupp av människor och deras rättigheter, såsom nedskärningar i sociala förmåner. I motiveringen till lagstiftningsordningen (s. 219) har det dessutom bedömts att grundlagsutskottets praxis när det gäller inskränkning av de grundläggande fri- och rättigheterna allmänt hänför sig till att försämringar i en viss uppnådd servicenivå ska behandlas i enlighet med grundlagsutskottets praxis avseende inskränkningar i de grundläggande fri- och rättigheterna. Utskottet fäster statsrådets uppmärksamhet vid att det i sin praxis på senare tid i stället för den nationella grundlagens så kallade försämringsförbud och den därtill i motiveringarna till lagstiftningsordning (s.219) kopplade bedömningen av de allmänna förutsättningarna för att inskränka de grundläggande fri- och rättigheterna, har tillämpat bedömning av om den föreslagna regleringen även efter ändringen tryggar rättigheterna i enlighet med 19 § i grundlagen (se t.ex. GrUU 48/2024 rd, stycke 9) genom att exempelvis bedöma nivån på de sociala förmånerna med avseende på 19 § 2 mom. i grundlagen (se t.ex. GrUU 45/2024 rd, stycke 24) och om social- och hälsovårdstjänsterna är tillräckliga enligt 19 § 3 mom. i grundlagen (se t.ex. GrUU 12/2023 rd, stycke 7).
(21) Grundlagsutskottet har i denna bedömning upprepade gånger fäst uppmärksamhet vid förarbetena till grundlagen, enligt vilka man vid formulering av bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna fäst särskild uppmärksamhet vid de faktiska möjligheterna att tillgodose rättigheterna och försäkrat sig om att förslagen är tillämpliga också om de ekonomiska förhållandena förändras (se t.ex. GrUU 54/2024 rd, stycke 7, där det hänvisas till RP 309/1993 rd, s. 20/I). När det gäller de grundläggande sociala rättigheterna har förarbetena till reformen av de grundläggande fri- och rättigheterna dessutom betonat att bestämmelserna inte binder förmånssystemet och ordnandet av social- och hälsovårdstjänster till den gällande lagstiftningen och att avsikten med bestämmelserna inte är att trygga förmåner och tjänster som bestämts genom vanlig lag eller nivån på dem som sådana, vilket också konstateras i detta utlåtande (stycke 11). Begreppet tryggad grundläggande försörjning, som det hänvisas till i 19 § 2 mom. i grundlagen, är enligt förarbetena i sig oberoende av den gällande sociallagstiftningen, och bestämmelsen i 19 § 2 mom. i grundlagen är således inte direkt kopplad till vissa befintliga förmånssystem (se t.ex. GrUU 50/2024 rd, stycke 8 där det hänvisas till RP 309/1993 rd, s. 74/II, GrUB 25/1994 rd, s. 11/I) och tryggar således inte heller enskilda förmåner som fastställts genom vanlig lag eller nivån på förmånerna som sådana (RP 309/1993 rd, s. 74/II). Inte heller stadgandet i 19 § 3 mom. i grundlagen knyter enligt förarbetena ordnandet av social- och hälsovårdstjänster till den gällande lagstiftningen, utan förutsätter att tillräckliga tjänster tryggas för alla enligt vad som närmare stadgas i lag (RP 309/1993 rd, s. 75/II).