Utgångspunkter för bedömningen
(1) Enligt förslaget ändras 22 § i hälso- och sjukvårdslagen så att välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen i fortsättningen inte har någon lagstadgad skyldighet att se till att deras invånare eller patienter på en hälsocentral får ett läkarutlåtande enligt körkortslagen från primärvården. I fortsättningen ska ett körkortsutlåtande i regel skaffas hos en privat tjänsteproducent. Lagförslaget gäller inte den specialiserade sjukvården.
(2) Propositionens syfte är att minska den mängd uppgifter som omfattas av välfärdsområdenas lagstadgade organiseringsansvar och att på det sättet bidra till att främja tillgången till vård och förbättra välfärdsområdenas förutsättningar att producera de lagstadgade tjänsterna med de tillgängliga personalresurserna. Syftet med propositionen är också att förbättra de offentliga finansernas hållbarhet och skapa förutsättningar för att stoppa uppgången i skuldsättningen.
(3) I propositionens motiv till lagstiftningsordning granskas den föreslagna regleringen bland annat med avseende på 6 §, 19 § 3 mom. och 124 § i grundlagen.
Det allmännas skyldighet att trygga tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster
(4) Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa.
(5) Bestämmelsen i grundlagens 19 § 3 mom. fastställer inte hur de social- och hälsovårdstjänster som avses i momentet ska ordnas, utan den ålägger det offentliga att trygga tillgången till tjänsterna (RP 309/1993 rd, s. 75). I samband med reformen av de grundläggande fri- och rättigheterna konstaterades att en bestämmelse i grundlagen inte binder ordnandet av social- och hälsotjänster till den dåvarande lagstiftningen (se RP 309/1993 rd, s. 75/II). Motsvarande ståndpunkt har senare upprepats vid ett flertal tillfällen också i grundlagsutskottets praxis (se t.ex. GrUU 26/2017 rd, s. 33, och de utlåtanden som nämns där). Men också andra bestämmelser om grundläggande fri- och rättigheter, såsom bestämmelserna om jämlikhet och förbud mot diskriminering, inverkar indirekt på tillgången till och sättet att ordna tjänster (GrUU 12/2023 rd, GrUU 63/2016 rd, s. 2, GrUU 67/2014 rd, s. 3/II, se också RP 309/1993 rd, s. 75/II).
(6) Det har för rätten till tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som nämns i 19 § 3 mom. i grundlagen etablerats ett bestämt juridiskt innehåll och bestämda bedömningsgrunder. Enligt dem kan en bedömning av om servicen är tillräcklig eller inte utgå från en nivå som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället (se RP 309/1993 rd, s. 75—76). Hänvisningen till vars och ens rätt till tjänster förutsätter i sista hand en individuell bedömning av om tjänsterna är tillräckliga eller inte (se GrUU 17/2021 rd, stycke 71, GrUU 30/2013 rd, s. 3/I). Rätten till tillräckliga hälsovårdstjänster tryggas i de allvarligaste situationerna ytterst av rätten till liv enligt 7 § i grundlagen (se GrUU 38/2022 rd, stycke 4).
(7) I 19 § 3 mom. i grundlagen används ett regleringsförbehåll. Enligt förarbetena till grundlagen ger regleringsförbehållen lagstiftaren ett visst spelrum. Detta spelrum är större än i de bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna som formulerats utan ett regleringsförbehåll. Också i detta fall uttrycker grundlagen huvudregeln som inte kan urholkas genom lag (GrUB 25/1994 rd, s. 6/I). Med den typ av regleringsförbehåll som används i 19 § 3 mom. i grundlagen, ”enligt vad som närmare bestäms genom lag”, har man velat understryka att lagstiftaren har en mera begränsad rörelsefrihet som är bunden vid huvudregeln i grundlagen (GrUB 25/1994 rd, s. 6/II, se också GrUU 17/2021 rd, stycke 69) Utskottet har dock uttryckligen betonat att bestämmelsen i 19 § 3 mom. i grundlagen förpliktar det allmänna att trygga tillgången till tjänster (t.ex. GrUU 26/2017 rd, s. 45). Bestämmelsen innebär således ett krav på ett tillräckligt utbud av tjänster i hela landet (GrUU 17/2021 rd, stycke 72, GrUU 26/2017 rd, s. 33).
(8) Begreppet hälsovårds- och sjukvårdstjänster i 19 § 3 mom. i grundlagen är, liksom alla begrepp som används i grundlagen, ett autonomt begrepp som är oberoende av innehållet i annan lagstiftning (se t.ex. GrUU 2/2024 rd, stycke 20, GrUU 41/2021 rd, stycke 1, GrUU 17/2018 rd, s. 2, GrUU 12/2015 rd, s. 3). Trots att det i förarbetena till bestämmelsen hänvisas till lagstiftningen om hälso- och sjukvårdstjänster innebär detta inte att alla tjänster som ingår i lagstiftningen i fråga nödvändigtvis åtnjuter skydd enligt grundlagen. Grundlagsutskottet anser att de hälsovårds- och sjukvårdstjänster som avses i grundlagen i första hand omfattar sådana tjänster som syftar till att upprätthålla hälsan, förebygga och behandla sjukdomar eller sörja för rehabilitering. Hälsovårds- och sjukvårdstjänsterna ska ha ett nära samband med människors hälsa för att de ska kunna anses omfattas av den tillförsäkringsskyldighet som avses i 19 § 3 mom. i grundlagen.
(9) Enligt propositionsmotiven (s. 23) saknar läkarintyg och läkarutlåtanden enligt körkortslagen ett sådant direkt samband med upprätthållandet av hälsan, behandling av sjukdomar eller rehabilitering. Det är fråga om medicinska sakkunnigbedömningar som behövs för att utreda förarens hälsotillstånd och med hjälp av vilka man försöker säkerställa att personen uppfyller de lagstadgade medicinska kraven för beviljande av körtillstånd. Grundlagsutskottet anser att detta syfte avviker från syftet med de hälsovårds- och sjukvårdstjänster som skyddas enligt 19 § 3 mom. i grundlagen. Trots att uppgiften har anvisats välfärdsområdena i den gällande hälso- och sjukvårdslagen, är det på grund av uppgiftens natur inte fråga om en sådan hälsovårds- och sjukvårdstjänst som enligt 19 § 3 mom. i grundlagen skulle omfattas av bestämmelsens tillförsäkringsskyldighet.
Överföring av offentliga förvaltningsuppgifter på andra än myndigheter
(10) I 124 § i grundlagen föreskrivs det om överföring av förvaltningsuppgifter på andra än myndigheter. Enligt paragrafen kan offentliga förvaltningsuppgifter endast genom lag eller med stöd av lag anförtros andra än myndigheter, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna och om det inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. Uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt får dock ges endast myndigheter.
(11) Syftet med 124 § i grundlagen är enligt förarbetena till grundlagen att inskränka möjligheterna att lägga ut offentliga förvaltningsuppgifter på aktörer utanför den egentliga myndighetsapparaten. Ordalydelsen i bestämmelsen betonar att skötseln av offentliga förvaltningsuppgifter i regel ska höra till myndigheterna och att dessa uppgifter endast i begränsad utsträckning kan anförtros andra än myndigheter (RP 1/1998 rd, s. 178/I). Begreppet offentliga förvaltningsuppgifter används i detta sammanhang i en relativt vidsträckt bemärkelse. Det omfattar uppgifter som hänför sig till bland annat verkställigheten av lagar samt beslut om enskilda personers och sammanslutningars rättigheter, skyldigheter och förmåner. Paragrafen inbegriper både överföring av uppgifter som ankommer på myndigheterna och överföring av nya till förvaltningen hänförliga uppgifter på andra än myndigheter (RP 1/1998 rd, s. 179).
(12) Utfärdande av läkarintyg och läkarutlåtande motsvarar enligt grundlagsutskottet i regel inte det som avses i 124 § i grundlagen, där offentliga förvaltningsuppgifter som en myndighet sköter anvisas utanför myndighetsapparaten. Uppfyllandet av de lagstadgade kraven på förarens hälsa bedöms genom ett förvaltningsbeslut som en myndighet fattar med stöd av lag. Vid utredningen av grunderna för förvaltningsbeslutet beaktas ett intyg eller utlåtande av en läkare som en sådan medicinsk utredning som lagen förutsätter. Den läkare som ger ett utlåtande eller intyg enligt körkortslagen är inte behörig att besluta om en persons körrätt. Till denna del avviker den aktuella konstellationen vid den rättsliga bedömningen från fordonsbesiktningsverksamhet, där besiktaren kan godkänna eller underkänna fordonet och meddela körförbud för det och som grundlagsutskottet har granskat som överföring av en offentlig förvaltningsuppgift på någon annan än en myndighet (GrUU 22/2013 rd, s. 2).
(13) Bedömningen som baserar sig på medicinsk expertis och som görs både inom den offentliga hälso- och sjukvården och inom den privata hälso- och sjukvården har enligt grundlagsutskottet inte heller i övrigt drag som är typiska för offentliga förvaltningsuppgifter, trots att det läkarutlåtande eller läkarintyg som förutsätts i körkortslagen är en förutsättning för erhållande av körkort. Trots att läkarens bedömning ger upphov till utredningar som baserar sig på medicinsk expertis till stöd för myndighetens självständiga administrativa beslutsfattande, utgör bedömningen dock inte en sådan uppgift som går ut på att bistå en myndighet och som grundlagsutskottet har betraktat som en offentlig förvaltningsuppgift (t.ex. GrUU 26/2017 rd, s. 48, GrUU 55/2010 rd, s. 2, GrUU 32/2020 rd).
(14) Bedömningen av förarens hälsotillstånd och det läkarutlåtande som görs upp på basis av bedömningen är förenade med ett offentligt intresse som grundar sig på upprätthållandet av trafiksäkerheten. Ett sådant offentligt intresse gör dock inte i sig att det är en offentlig uppgift att utarbeta och ge utlåtandena (GrUU 57/2024 rd, stycke 7). Grundlagsutskottet anser att det vid utfärdande av läkarintyg och läkarutlåtanden enligt 3 § 14 punkten i körkortslagen inte är fråga om en sådan offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen.
Regional jämlikhet och uppföljning
(15) Lagförslaget kan ha kopplingar till jämlikhetsbestämmelserna i 6 § i grundlagen. I propositionen (s. 11) bedöms det att lagförslagets konsekvenser riktar sig i synnerhet på innehavare av körrätt som på grund av sitt hälsotillstånd eller sin ålder har en skyldighet att överlämna ett läkarutlåtande. I propositionen redogörs det också för att välfärdsområdena enligt förslaget fortfarande kan åta sig att ordna körkortskontroller inom primärvården och utfärda körkortsutlåtanden. Om välfärdsområdet dock inte tillhandahåller de aktuella tjänsterna i fortsättningen, riktar sig lagförslagets konsekvenser enligt propositionen (s. 12) i synnerhet på personer som bor i glest bebodda områden. Det beror enligt propositionen dels på att möjligheten att använda kollektivtrafik ofta är sämre i glest bebodda områden, dels på att det inte nödvändigtvis finns någon omfattande privat serviceproduktion i alla områden. Enligt propositionen innebär lagförslaget dessutom en risk för att privata tjänsteproducenter höjer sina priser. Social- och hälsovårdsutskottet bör ytterligare bedöma hur lika tillgången till körkortskontroller är i olika delar av landet. Dessutom betonar grundlagsutskottet att konsekvenserna av ändringen bör följas noggrant och eventuella missförhållanden åtgärdas genom ändring av regleringen.