Allmänt

Syftet med EU:s patientrörlighetsdirektiv (Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nedan patientdirektivet) är att skapa större klarhet i en persons rättigheter i situationer där personen använder hälso- och sjukvårdstjänster i en annan EU-stat. Samtidigt förbättrar man personernas fria rörlighet och valfrihet samt stärker friheterna på EU:s inre marknad, särskilt vad gäller friheten att erbjuda hälso- och sjukvårdstjänster. 

Patientdirektivet tillämpas på all hälso- och sjukvård som erbjudits personen, oberoende av hur den är ordnad, producerad eller finansierad. Med stöd av direktivet har personen rätt att resa till en annan EU-stat för att få hälso- och sjukvårdsvårdstjänsterna där. Dessutom innehåller direktivet regler om ersättningen av de kostnader som uppkommit. Personen betalar först själv alla kostnader direkt till tjänsteproducenten och ansöker i efterhand om ersättning från den egna staten. Den stat som ansvarar för kostnaderna är skyldig att ersätta kostnader upp till det belopp som staten i fråga hade ersatt om man hade gett vården på sitt eget område, dock utan att ersättningen överstiger de faktiska kostnader som personen har betalat. 

EU:s patientdirektiv har i Finland satts i kraft genom lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013, nedan gränslagen). Gränslagen innehåller bestämmelser om en persons rätt att söka sig till hälso- och sjukvårdstjänster utomlands och om rätten för en person från en annan EU- eller EES-stat eller från Schweiz att anlita offentliga eller privata hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. I lagen finns dessutom bestämmelser om rätten för personer att i efterhand få ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som har anlitats utomlands. Gränslagen innehåller också bestämmelser om den nationella process som man följer när en person ansöker om ett förhandstillstånd för vård som ges i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och som avses i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordningen av det sociala trygghetssystemen (nedan EU-förordningen 883/2004). 

Syftet med propositionen är att ändra gränslagen så att ersättningsmodellen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som fastställts i den motsvarar den nya nationella lagstiftningen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster i enlighet med social- och hälsovårdsreformen. Samtidigt tar man i beaktande de ställningstaganden som Europeiska kommissionen har gett Finland om den aktuella ersättningsmodellen i förhållande till patientdirektivets målsättningar. 

Dessutom är målsättningen att beakta nationella och internationella ändringar som skett efter att gränslagen trädde i kraft, förenkla och precisera verkställandets administrativa förfaranden, samt åtgärda de innehållsmässiga brister som upptäckts i samband med verkställandet. Målsättningen är också att lindra förvaltningsdomstolarnas börda genom att i lagen lägga till en bestämmelse om självrättelse, även när det handlar om besvärsärenden som riktar sig till förvaltningsdomstolarna. 

Social- och hälsovårdsutskottet ställer sig bakom propositionens syften och tillstyrker lagförslaget, men med de ändringar som föreslås nedan. 

De viktigaste ändringsförslagen

I den gällande gränslagen finns bestämmelser om ersättning för sådana kostnader för medicinskt nödvändig vård under tillfällig vistelse som avses i EU-förordningen 883/2004, och om ersättning för kostnader för vård som grundar sig på förhandstillstånd enligt förordningen samt om ersättning för kostnader för ansökan om vård enligt patientdirektivet i situationer där personen själv har betalat vårdgivaren kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänsterna. Kostnaderna ersätts inte med stöd av gränslagen, om kostnaderna har uppkommit för vård som tillhandahållits med stöd av det europeiska sjukvårdskortet eller ett motsvarande intyg. I dessa situationer har personen rätt att få hälso- och sjukvårdstjänsterna mot klientavgifter i den stat som ger vården och kostnadsersättningen sköts mellan staterna. 

Enligt 9 § i gränslagen ersätts kostnaderna för medicinskt nödvändig vård som getts i en annan EU-stat, under en sådan tillfällig vistelse som avses i artikel 19 i EU- förordningen 883/2004, högst till det belopp som kostnaderna för motsvarande vård skulle ha varit inom den offentliga hälso- och sjukvården. Från ersättningens belopp drar man av klientavgiften som personen hade betalat inom den offentliga hälso- och sjukvården. En ytterligare förutsättning är att vården hör till det tjänsteutbud inom hälso- och sjukvården som avses i 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen. 

En viktig innehållsmässig ändring som föreslås i propositionen gäller ersättning för hälso- och sjukvårdskostnader i en situation där en person reser till ett annat EU-land i syfte att där anlita hälso- och sjukvårdstjänster utan ett förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/2004. Enligt den gällande lagstiftningen ersätts kostnaderna för en patient i en sådan situation med stöd av sjukförsäkringslagen i form av sjukvårdsersättningar. Det föreslås att ersättningsmodellen för plötsliga insjuknanden som föreskrivits för situationer med tillfällig vistelse enligt EU-förordningen 883/2004 utvidgas till att även gälla situationer där en person anlitar vård i en EU- eller EES-stat, Schweiz, Förenade konungariket Storbritannien eller Nordirland. I fortsättningen ska personen också i dessa situationer ha rätt till ersättning enligt kostnaderna som skulle ha uppkommit för motsvarande hälso- och sjukvårdstjänster hos det välfärdsområde som har ansvar för att ordna vården, hos Helsingfors stad eller hos HUS-sammanslutningen. För personen återstår alltid att betala den klientavgift som i Finland tas ut av patienter för samma eller motsvarande vård. 

Utskottet anser att ändringen är motiverad med beaktande av att kommissionen enligt propositionen (s. 4) har inlett ett överträdelseförfarande mot Finland och uppmanat att vidta åtgärder för att säkerställa att kostnaderna enligt patientdirektivet ersätts så att det belopp som patienten betalar är detsamma som patienten betalar för motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Dessutom har merparten av ersättningarna för undersökningar och vård som ordinerats av en privat läkare slopats genom en lagändring som trädde i kraft vid ingången av 2023. Sjukvårdsersättningar betalas endast för läkar- och tandläkararvoden, undersökningar som ordinerats av en specialistläkare i psykiatri eller mun- och käkkirurgi eller av en tandläkare, samt för undersökningar som utförs av en psykolog. 

Rätt till kostnadsersättning för tjänster som ges i en EU-stat

Utgångspunkten för ersättning av kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster i en annan EU-stat är fortfarande att endast sådana hälso- och sjukvårdstjänster som ingår i det tjänsteutbud inom hälso- och sjukvården som avses i 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen ersätts som kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls utomlands. Ersättningen av kostnader förutsätter dessutom att den tillhandahållna hälso- och sjukvårdstjänsten bedömts vara medicinskt eller odontologiskt behövlig för personen. För att kostnaderna ska ersättas krävs också en remiss enligt hälso- och sjukvårdslagen, om hälso- och sjukvårdslagen skulle förutsätta en sådan av personen i en motsvarande situation inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Dessutom förutsätts även i fortsättningen att personen har stått för alla kostnader från de anlitade hälso- och sjukvårdstjänsterna. 

Enligt hälsovårdsministeriet bygger ersättningsmodellen i propositionen på att ersättningen endast ska gälla sådan vård som personen skulle få i en motsvarande situation av det välfärdsområde som ansvarar för personens vård, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen. Utskottet anser att den här utgångspunkten är viktig för att tillgången till tjänster ska vara jämlik. Också de bestämmelser som föreslås i propositionsmotiven (s. 48) har påpekats vara av betydelse framför allt med avseende på bestämmelserna om jämlikhet i 6 § i grundlagen. 

Utskottet påpekar att lagförslaget inte innehåller några uttryckliga bestämmelser som säkerställer en enhetlig bedömning av ersättningen för vård utomlands och tillgången till vård inom det nationella offentliga servicesystemet. 

I fråga om 9 § 2 mom. i lagförslaget konstateras det i propositionsmotiven att det för att kostnaderna ska ersättas i situationer där en person reser till en annan EU-stat i syfte att där få hälso- och sjukvårdstjänster krävs att personen har fått en remiss enligt hälso- och sjukvårdslagen, om hälso- och sjukvårdslagen förutsätter en remiss i en motsvarande situation inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Utskottet påpekar dock att enbart en remiss i Finland inte uttrycker rätt till vård som bekostas med offentliga medel, utan det är fråga om den remitterande läkarens uppfattning av patientens behov av undersökningar eller vård inom den specialiserade sjukvården. På grundval av remissen gör anordnaren av de offentliga tjänsterna en bedömning av vårdbehovet utifrån vilken det bestäms om en person får vård som en offentligt ordnad tjänst eller inte. 

Enligt 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) ansvarar välfärdsområdet för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område och har organiseringsansvar för social- och hälsovårdstjänsterna för sina invånare. Organiseringsansvaret omfattar enligt 7 § i lagen om välfärdsområden (611/2021) bland annat ansvaret för lika tillgång till tjänster. Enligt 12 § 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska det göras en bedömning av vårdbehovet och det hör i regel till välfärdsområdets ansvar. 

Utskottet anser således att det är motiverat att bedömningen av huruvida förutsättningarna för att beviljas ersättning uppfylls ska skötas av den aktör som i Finland ansvarar för ordnandet av tjänsterna. På så sätt säkerställs att tillgången till de tjänster som den offentliga hälso- och sjukvården ansvarar för är jämlik också i förhållande till ersättningarna för vård som ges utomlands. Välfärdsområdets bedömning är betydelsefull för att säkerställa att vård inte kan fås med offentliga skattemedel utomlands med mindre stränga indikationer för vård. 

Utskottet föreslår att lagförslagets 9 § 1 mom. kompletteras så att det för att få kostnadsersättning förutsätts att personen skulle ha fått motsvarande vård i en motsvarande situation inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. En tjänst som ges utomlands med stöd av bestämmelsen ersätts endast om behovet av vård som ges utomlands och indikationerna för vård uppfylls på samma sätt som det skulle krävas för en tjänst som ordnas med offentliga medel i Finland. 

Dessutom föreslås det att 12 § kompletteras med bestämmelser om att Folkpensionsanstalten för att utreda huruvida förutsättningarna för ersättning uppfylls i enlighet med bestämmandet av organiseringsansvaret ska begära bedömningar av antingen välfärdsområdet, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen om huruvida en tjänst i en motsvarande situation skulle ha tillhandahållits inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. För att trygga jämlikheten görs bedömningen således av samma aktör som skulle ha haft i uppgift att bedöma vårdbehovet i Finland. 

Förfarande med förhandstillstånd

Patientdirektivet tillåter att ett förfarande med förhandstillstånd införs i vissa begränsade situationer. Enligt artikel 8 i patientdirektivet kan förhandstillstånd krävas för att ersätta kostnader för sådana hälso- och sjukvårdstjänster som grundar sig på planeringskrav, med hjälp av vilka det kan säkerställas att medlemsstaterna har tillräckligt med och permanent tillgång till mångsidig vård av hög kvalitet, eller med vilka det är möjligt att försöka kontrollera kostnaderna för att undvika slöseri med kassaflöden, tekniska resurser och personalresurser. Utöver detta förutsätts det att vården i fråga kräver att patienten läggs in på sjukhus minst en natt eller att den kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning. Enligt direktivet kan ett förfarande med förhandstillstånd även tillämpas om vården medför behandlingar som utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen eller om vården erbjuds av en anordnare av hälso- och sjukhusvård som, utifrån en bedömning i varje enskilt fall, kan ge upphov till allvarliga och specifika farhågor med avseende på vårdens kvalitet och säkerhet. 

Enligt direktivet ska medlemsstaterna offentliggöra information om vilken typ av hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd samt all annan relevant information om sitt system för förhandstillstånd. I början av 2022 utarbetade kommissionen ett nytt reglemente (Guiding principles for information provision on prior autation systems across Member State), där det preciseras hur exakt uppgifterna om den vård och de åtgärder som omfattas av systemet med förhandstillstånd ska anges. 

Utgångspunkten i patientdirektivet är att förhandstillstånd beviljas. Enligt direktivet kan förhandstillstånd nekas endast om tillhandahållandet av vården kommer att medföra en risk för äventyrande av patientsäkerheten eller om allmänheten kommer att utsättas för en allvarlig säkerhetsrisk på grund av den gränsöverskridande hälso- och sjukvården. Dessutom kan ett förhandstillstånd nekas om tjänsteproducenten själv kan ordna hälso- och sjukvårdstjänsten i fråga inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till patientens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. 

I propositionen föreslås inte att ett förhandstillstånd enligt patientdirektivet ska införas. Det bedöms (s. 21) att införandet av ett förhandstillstånd som avses i direktivet avsevärt skulle öka den administrativa arbetsbördan hos olika myndigheter. Det bedöms också att införandet av förhandstillståndet inte ger något mervärde i förhållande till den föreslagna ersättningsmodellen, där ersättningen begränsas till sådana tjänster som också i övrigt ordnas i välfärdsområdena, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen, eftersom ersättning endast betalas om tjänsten ingår i tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården i Finland och vården har bedömts vara behövlig för personen av medicinska eller odontologiska skäl. 

Dessutom bedöms det i propositionen att ett förhandstillstånd enligt patientdirektivet är svårt att samordna med det förhandstillstånd som avses i EU-förordningen 883/2004. Ett förhandstillstånd som avses i 13 § i den gällande gränslagen och som grundar sig på artikel 20 i EU-förordningen 883/2004 ska alltid beviljas om vård som hör till det offentliga tjänsteutbudet inte kan ordnas för personen inom den tid som bestäms i lagen. Ett förhandstillstånd enligt förordningen är förmånligare för en person än ett förhandstillstånd enligt patientdirektivet, eftersom det gör det möjligt för honom eller henne att få vård mot en klientavgift i den medlemsstat som tillhandahåller vården. Personen har också rätt till ersättning för resekostnader. Enligt patientdirektivet har ett förhandstillstånd som avses i förordningen företräde i förhållande till direktivets förhandstillstånd, om personen inte själv begär något annat. Det innebär alltså att i en situation där vården i Finland inte kan ordnas inom den maximala väntetiden till vård som anges i hälso- och sjukvårdslagen beviljas i regel ett förhandstillstånd enligt EU-förordningen istället för ett förhandstillstånd enligt patientdirektivet. I propositionen bedöms det att användningsområdet för ett förhandstillstånd enligt patientdirektivet således blir litet i förhållande till det administrativa arbete som tillståndet medför. 

Utskottet anser trots det som sägs i propositionen att det är motiverat att införa det förfarande med förhandstillstånd som direktivet medger, eftersom den föreslagna nya ersättningsmodellen utvidgar de kostnadsersättningar som betalas för den offentliga hälso- och sjukvården till att också gälla situationer där en person reser till en annan EU-stat för att där anlita hälso- och sjukvårdstjänster. Utskottet föreslår att lagförslaget kompletteras med nya 9 a och 9 b § om förfarandet med förhandstillstånd på det sätt som beskrivs närmare i detaljmotiveringen nedan. På grund av den arbetsmängd som krävs för att införa ett förvaltningsförfarande och bereda den förordning som förutsätts för att införa ett förhandstillstånd föreslår utskottet att förfarandet med förhandstillstånd tas i bruk först vid ingången av 2024. 

Utskottet påpekar att i och med införandet av förhandstillstånd enligt patientdirektivet finns det två parallella tillståndsförfaranden för patienter som anlitar vård i en annan EU-stat. Utskottet framhåller att det är viktigt att patienterna får tydlig och begriplig information om betydelsen av dessa två tillståndsförfaranden. 

Förfarande med förhandsanmälan

Utgångspunkten för propositionen är att en person som reser till en annan EU-stat uttryckligen i syfte att där anlita hälso- och sjukvårdstjänster även i fortsättningen i första hand själv ansvarar för de ersättningar som betalas till den som ger tjänsten. Också bestämmelserna i patientdirektivet innebär att kostnaderna ersätts i efterhand i situationer där en person anlitar vård i en annan EU-stat och först själv betalar kostnaderna för vården. I bedömningen av propositionens konsekvenser (s. 19) konstateras att en persons betalningsförmåga kan utgöra ett faktiskt hinder för att söka sig till en annan stat för att anlita hälso- och sjukvårdstjänster.  

Grundlagsutskottet har i sitt utlåtande (GrUU 66/2022 rd, stycke 4) upprepat sin ståndpunkt från ett tidigare utlåtande om gränslagen (GrUU 30/2013 rd, s. 5) där man påpekat att social- och hälsovårdsutskottet bör bedöma om ersättningsmodellen för att uppnå en bättre faktisk jämlikhet kan kompletteras exempelvis så att det under vissa förutsättningar skulle vara möjligt att redan på förhand få en betalningsförbindelse eller ersättning för kostnaderna. Grundlagsutskottet har också ansett att Finland kunde överväga att införa ett system med förhandsanmälan, som ingår i patientdirektivet. 

Social- och hälsovårdsutskottet påpekar utifrån en utredning från social- och hälsovårdsministeriet att ersättning som betalats i förskott i praktiken kan leda till att Folkpensionsanstalten i efterhand blir tvungen att kräva att personen betalar tillbaka den andel av ersättningen som betalats till för stort belopp eftersom ersättningens storlek alltid bestäms utifrån kostnaderna för den vård som getts utomlands. Införandet av en betalningsförbindelse är i sin tur ett administrativt tungt förfarande, eftersom patientdirektivet inte innehåller några bestämmelser om internationellt samarbete. Utländska tjänsteproducenter kan således inte förpliktas att godkänna en betalningsförbindelse som Folkpensionsanstalten har beviljat. Förfarandet med betalningsförbindelse förutsätter att det på nationell nivå skapas en metod med hjälp av vilken utländska tjänsteproducenter kan förbinda sig att direkt fakturera Folkpensionsanstalten för den andel av kostnaderna för vården som anges i betalningsförbindelsen. 

Utskottet påpekar dessutom att en person redan med stöd av den gällande lagstiftningen har möjlighet att ansöka om ett förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/2004 för att i en annan medlemsstat anlita den vård han eller hon behöver. Förhandstillstånd ska enligt förordningen beviljas om vården hör till tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården i personens eget land, men vården inte kan ges inom den tid som bestäms i lag. Om förhandstillstånd enligt förordningen beviljas, har personen rätt att få den vård som fastställts för tillståndet till priset av den klientavgift som gäller hos den stat som ger vården. Resten av kostnaderna faktureras i efterskott mellan staterna. Om personen själv har betalat kostnaderna för vård som ges enligt ett förhandstillstånd, har han eller hon rätt att som ersättning för mellanskillnaden få antingen ersättning enligt lagstiftningen i den stat som ger vården, eller ersättning enligt 9 § i gränslagen, beroende på vilken ersättning som är större. Dessutom har personen med stöd av sjukförsäkringslagen rätt att få ersättning för sina rese- och vistelsekostnader. 

Eftersom en person med stöd av förfarandet med förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/2004 redan enligt den gällande lagstiftningen har möjlighet att oberoende av sin ekonomiska situation få de hälso- och sjukvårdstjänster han eller hon behöver utomlands i situationer där tjänsterna i fråga inte kan ordnas för honom eller henne i Finland, anser utskottet inte att det är nödvändigt att införa bestämmelser om en betalningsförbindelse när en person anlitar vård på det sätt som avses i patientdirektivet. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser dock med anledning av grundlagsutskottets utlåtande att det är ändamålsenligt att det förfarande med förhandsanmälan som avses i artikel 9.5 i patientdirektivet införs i syfte att säkerställa att den som anlitar vård utomlands får en bedömning av om den tjänst som han eller hon vill få utomlands överhuvudtaget omfattas av ersättning och hur stor ersättning som kan förväntas i efterhand. Enligt artikel 9.5 i patientdirektivet får medlemsstaterna ge personen möjlighet till förhandsanmälan, det vill säga att på förhand få en uppskattning av de kostnader som ska ersättas. Bedömningen som anmälan grundar sig på ska ta hänsyn till personens sjukdom och specificera de medicinska åtgärder som sannolikt kommer att vidtas. Utskottet föreslår nedan i detaljmotiveringen att lagförslaget kompletteras med en ny 12 a § om förhandsanmälan. 

Utskottet betonar att en förhandsanmälan till sin natur inte är en rättsligt bindande betalningsförbindelse. Den ersättning som betalas när vården har getts bestäms alltid utgående från de faktiska förhållandena och de åtgärder som vidtagits. Ersättning betalas i enlighet med förhandsanmälan, om den vård som getts och de åtgärder som vidtagits utomlands är exakt desamma som beaktats i förhandsanmälan. Ersättningen får dock inte överstiga de faktiska kostnaderna. 

Ansvaret för kostnaderna för tjänsterna

Enligt propositionen ska Folkpensionsanstalten av statens medel i efterskott betala ersättning för kostnaderna för vård som getts i en annan EU-stat. Enligt den föreslagna 12 § ska Folkpensionsanstalten om det behövs begära en utredning av personens välfärdsområde, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen om vad kostnaden och klientavgiften för motsvarande hälso- och sjukvårdstjänst skulle ha varit där. 

De sakkunniga har uttryckt oro över det föreslagna parallella ersättningssystemet som Folkpensionsanstalten genomför. Den föreslagna modellen skapar verksamhetsmässiga och ekonomiska incitament för välfärdsområdena att hänvisa patienter till vård i en annan EU-stat. Välfärdsområdena skulle kunna hänvisa en så stor andel som möjligt av sina patienter till hälso- och sjukvårdstjänster utomlands, och Folkpensionsanstalten skulle stå för kostnaderna. Välfärdsområdena kan också sinsemellan vara i olika ställning beroende på välfärdsområdets geografiska läge. I och med statens parallella ersättningsförfarande som genomförs av Folkpensionsanstalten uppstår det ett intresse i synnerhet för de välfärdsområden som är belägna nära gränsen att hänvisa patienter till hälso- och sjukvårdstjänster utomlands trots att välfärdsområdena har ansvar för att ordna och finansiera vården. Den föreslagna modellen ger enligt utskottets uppfattning möjlighet till överföring och suboptimering av kostnadsansvaret, vilket är ett typiskt problem för det splittrade finansieringssystemet inom hälso- och sjukvården. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att det i stället för Folkpensionsanstaltens kostnadsansvar är motiverat att välfärdsområdet, i enlighet med principerna i lagen om ordnande av social- och hälsovård, av statens finansiering till välfärdsområdena ska ersätta sina invånare för kostnaderna för vård som tillhandahållits utomlands på det sätt som avses i gränslagen. Utskottet påpekar att det också är motiverat att de ersättningar som ska betalas till patienten bestäms utifrån kostnaderna för patientens välfärdsområde, om det är välfärdsområdet som svarar för kostnaderna. 

Utskottet föreslår att det i lagens 21 § införs ett nytt 1 mom. enligt vilket kostnadsansvaret för ersättningar som betalats med stöd av 9 § 1 mom. i situationer där en person har anlitat vård i en annan EU-stat tillkommer den aktör i Finland som vid tidpunkten för tillhandahållandet av vården hade ansvar för att ordna motsvarande tjänster för personen, det vill säga antingen välfärdsområdet, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen. 

Utskottet påpekar att välfärdsområdena redan med stöd av bestämmelserna om ordnande och finansiering av social- och hälsovården ansvarar för att inom ramen för den statliga finansieringen ordna tjänster för sina invånare. Således ökar de föreslagna ändringarna inte välfärdsområdenas ansvar för tjänsterna eller kostnaderna för dem. Med stöd av den gällande gränslagen ansvarar dessutom välfärdsområdet, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen redan för kostnaderna för anlitandet av vård i situationer där personen har beviljats förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/2004. Däremot medför de föreslagna ändringarna administrativa kostnader för välfärdsområdena och Folkpensionsanstalten. Utskottet påpekar att de administrativa kostnaderna samt andra kostnader som ändringarna medför måste beaktas i finansieringen som riktas till välfärdsområdena och Folkpensionsanstalten. 

Eftersom ansvaret för att ordna social- och hälsovård har överförts till välfärdsområdena först vid ingången av innevarande år, anser utskottet det motiverat att det föreslagna 21 § 1 mom. träder i kraft först vid ingången av 2024. 

Ersättning för patientskador

På ordnandet av tjänster som en person fått utomlands tillämpas enligt propositionen (s. 6) alltid lagstiftningen i den stat som ger vården, oberoende av om personens rätt att få gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster baserar sig på patientdirektivet eller EU-förordningen 883/2004. Det gäller också lagstiftningen om ansvarsförsäkring i den behandlande staten. 

I regel tillämpas inte den finska patientförsäkringen på vård som getts utomlands. Från och med 2021 tillämpas patientskadelagen (948/2019) endast på vård som getts utanför Finlands gränser om det är en offentlig hälso- och sjukvårdsenhet som ordnat vården utomlands och den är nödvändig med tanke på patientens hälsotillstånd. För att patientförsäkringslagen ska tillämpas förutsätts det att personen har hänvisats till vård utomlands efter ett uttryckligt beslut av den offentliga tjänsteproducenten. 

Utskottet understryker att det är viktigt att patienten på förhand informeras om ersättning för patientskador. En patient eller dennes anhöriga kan i de allvarligaste fallen orsakas synnerligen betydande men för hälsan och ekonomin till exempel i form av bestående arbetsoförmåga eller förlust av underhåll. Det är ytterst viktigt att myndigheternas information om patientskador och patientens rättigheter når patienterna redan i det skedet när de överväger att anlita vård utomlands. I informationen ska det betonas att kostnaderna för vård som getts utomlands inte ersätts ur det finländska patientförsäkringssystemet när patienten själv anlitar vård utomlands. 

Utskottet påpekar att en person har rätt att få offentliga hälso- och sjukvårdstjänster utifrån sitt behov av vård, även om behovet har uppstått av en patientskada som uppkommit utomlands. För att bedöma en eventuell patientskada och de ersättningar som anknyter till den ska personen dock själv tillsammans med myndigheterna i den stat som ger vården utreda eventuella ersättningsskyldigheter för den utländska tjänsteproducenten. 

Ändringssökande

Regeringen föreslår att ändring i ett beslut som Folkpensionsanstalten har meddelat med anledning av en begäran om omprövning och som gäller ersättning för kostnader för vård som getts i en annan EU-medlemsstat ska sökas hos förvaltningsdomstolen (29 §). Enligt propositionen (s. 17) innebär detta att det av den som överklagar Folkpensionsanstaltens beslut tas ut en rättegångsavgift på 270 euro enligt lagen om domstolsavgifter. 

Grundlagsutskottet har i sitt utlåtande (stycke 7) noterat att det enligt 5 § 1 och 9 punkten i lagen om domstolsavgifter inte tas ut någon rättegångsavgift i ärenden som gäller service eller förmåner enligt hälso- och sjukvårdslagen eller ärenden enligt mentalvårdslagen, vilket kan anses motiverat med tanke på 19 § 3 mom. i grundlagen om rätten till tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster. Grundlagsutskottet har påpekat att social- och hälsovårdsutskottet bör bedöma förhållandet mellan de föreslagna bestämmelserna och de lösningar som valts i lagen om domstolsavgifter i fråga om hälso- och sjukvårdslagen och mentalvårdslagen. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår nedan i detaljmotiveringen ett nytt lagförslag enligt vilket 5 § 1 punkten om avgiftsfria prestationer i lagen om domstolsavgifter kompletteras med de förmåner som avses i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 

Avslutningsvis

De föreslagna bestämmelserna innebär en ändring i den nuvarande ersättningsmodellen som baserar sig på sjukförsäkringsersättningar. Utskottet anser det vara viktigt att statsrådet bevakar och utvärderar hur lagändringarna genomförs. Vid bevakningen av verkställigheten är det skäl att särskilt bedöma hur antalet ansökningar utvecklas och vilka kostnader samt vilken arbetsbörda myndigheterna orsakas i förhållande till finansieringen av välfärdsområdena och Folkpensionsanstalten. Dessutom bör man bedöma vilka konsekvenser den föreslagna ersättningsmodellen har för patienternas och de privata tjänsteproducenternas ställning. Statsrådet ska vid behov ge förslag till ändringar i bestämmelserna eller i den tillhörande finansieringen. 

Utskottet påpekar att bestämmelserna om gränsöverskridande hälso- och sjukvård sammantaget är tämligen svåröverskådliga. När bestämmelserna ändras anser utskottet det vara viktigt att de som har rätt till ersättning samt de ansvariga myndigheterna får så tydlig och begriplig information som möjligt om ersättningssystemet och de rättigheter som hör samman med systemet.