1  Asian tausta ja valmistelu

2  Nykytila ja sen arviointi

Vanhuspalvelulain 20 §:n 1 momentin mukaan iäkkäiden palvelujen toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut. Ympärivuorokautisissa palveluissa on säännöksen mukaan oltava riittävästi henkilöstöä kaikkina vuorokauden aikoina. Lain 1.1.2023 voimaan tulleen muutetun 20 §:n 2 momentin (876/2022) mukaan toteutuneen henkilöstömitoituksen on oltava vähintään 0,7 työntekijää asiakasta kohti sosiaalihuoltolain 21 c §:ssä tarkoitetun ympärivuorokautisen palveluasumisen toimintayksikössä, jolla on yhteiset toimitilat ja oma työvuorosuunnittelu ja joka toimii yhden esimiehen alaisuudessa. Toteutunut henkilöstömitoitus tarkoittaa toimintayksikössä paikalla olevien välitöntä asiakastyötä tekevien 3 a §:ssä tarkoitettujen työntekijöiden työpanosta suhteessa toimintayksikössä kolmen viikon seurantajakson aikana olevien asiakkaiden määrään. Välillistä työtä ei oteta huomioon henkilöstömitoituksessa. 

Ympärivuorokautisen palveluasumisen käsite vastaa sisällöltään aiempaa tehostetun palveluasumisen käsitettä. Iäkkäiden palvelujen toisen vaiheen lakiuudistuksessa säädettiin iäkkäiden sosiaalihuollon pitkäaikaisen laitoshoidon lakkauttamisesta siirtymäajan jälkeen 31.12.2027. Edellä mainitun lain voimaantulosäännöksen mukaan 20 §:n 2 momentissa säädettyä henkilöstömitoitusta sovelletaan myös iäkkäiden pitkäaikaisen laitoshoidon toimintayksiköihin siirtymäajan aikana. 

Keväällä 2023 voimaan tulleen vanhuspalvelulain muuttamisesta annetun lain muutetun voimaantulosäännöksen mukaan kyseistä henkilöstömitoitusta sovelletaan 1.12.2023 lukien. Sitä ennen henkilöstömitoituksen on oltava 1.4.2023 lukien vähintään 0,65 työntekijää asiakasta kohti. 

Henkilöstöresurssien lisääminen ja toimijoita velvoittavan numeerisen vähimmäismitoituksen säätäminen todettiin vuonna 2020 välttämättömäksi hoidon laatua heikentävien ja asiakasturvallisuutta vaarantavien puutteiden vuoksi. Iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon henkilöstömitoitusta koskevassa hallituksen esityksessä (HE 4/2020 vp) on käsitelty yksityiskohtaisesti henkilöstön saatavuutta ja lisäystarpeita. 

Ikääntyneen väestön määrä kasvaa voimakkaasti tulevina vuosina. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (jatkossa THL) ennakoi, että ikääntyneiden palveluja, kotihoitoa, yhteisöllistä asumista ja ympärivuorokautista palveluasumista, tarvitsevien iäkkäiden määrä kasvaa nykyisestä 33 000 asiakkaalla vuoteen 2027 mennessä. Neljän vuoden aikana uudet palvelujen käyttäjät ovat henkilöitä, jotka ovat sairastuneet edenneisiin pitkäaikaissairauksiin. Suurin palvelun tarvetta aiheuttava tekijä ovat muistisairaudet. Toinen keskeinen tekijä palvelutarpeen kasvussa on aiempaa pidempi aika, jonka iäkkäät käyttävät palveluja. Eliniän kasvaessa on pidentynyt myös se aika, jolloin iäkkäät tarvitsevat säännöllistä kotihoitoa ja asumispalveluja. Tämä lisää iäkkäille suunnattuja palveluja tarvitsevien määrää. 

Iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon lakisääteisellä henkilöstömitoituksella turvataan iäkkäiden henkilöiden oikeutta välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä toteutetaan iäkkäiden henkilöiden yhdenvertaisuutta ja osallisuutta yhteiskunnassa. Ympärivuorokautisen hoidon RAI-arvioiduista asiakkaista (kevät 2022) suurimmalla osalla (73 %) on dementiadiagnoosi ja kolmella neljästä asiakkaasta on keskimäärin vähintään keskivaikea kognitiivinen häiriö. Ympärivuorokautisen hoidon asiakkailla on kohtalaisesti tai runsaasti vaikeuksia suoriutua päivittäisissä toimissa kuten ruokailussa, henkilökohtaisessa hygieniassa tai wc:ssä käymisessä. Lisäksi yksiköiden asiakkaista oli masennusepäily keskimäärin useammalla kuin joka neljännellä (noin 28 % asiakkaista). Asiakkaiden keskimääräinen arkitoiminnoissa suoriutuminen on heikentynyt hieman viimeisen vuosikymmenen aikana. Asiakaskunnan toimintakyvyn heikentyminen on siten edellyttänyt aiempaa suurempaa henkilöstömäärää asiakasta kohti. 

Riittävällä lakisääteisellä henkilöstömitoituksella turvataan myös henkilöstön hyvinvointia ja työssä jaksamista. Työterveyslaitoksen https://www.ttl.fi/tyoelaman-suunta/politiikkasuositukset/politiikkasuositus-vanhustyon-eettinen-kuormitus-vahenee-panostamalla-tyohyvinvointiin tutkimusten mukaan eettinen kuormitus ja monet muut työn psykososiaaliset kuormitustekijät ovat iäkkäiden palveluissa muuta sosiaali- ja terveydenhuoltoa yleisempiä. Eettisen kuormituksen seurauksia vanhuspalveluiden työntekijöille olivat työstä poissaolot, mielenterveysongelmat, epäterveelliset ja epäsosiaaliset elämäntavat ja fyysiset oireet sekä heikentynyt työkyky. Eettistä kuormitusta aiheuttavia tilanteita ovat muun muassa työpaikan organisatoriset rajoitteet, jotka liittyivät esimerkiksi johtamiseen, työvuorojen järjestämiseen ja riittämättömiin resursseihin. 

Toteutunut henkilöstömitoitus on noussut iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä vuosien 2020–2023 aikana. Vuonna 2020 mitoituksen 0,65 täytti 31 prosenttia yksiköistä, kolmessa vuodessa osuus on noussut 89 prosenttiin. THL arvioi, että toukokuun 2023 tilanteeseen verrattuna mitoituksen nostoon 0,7:ään tarvittaisiin vielä noin 1725 lisätyöntekijää (ei sisällä sijaistarvetta). 

Kuvio 1. Henkilöstömitoituksen kehitys 2020-2023. Lähde: Vanhuspalvelujen tila –seuranta THL 

Suurin osa kotihoidon ja ympärivuorokautisen hoidon henkilöstöstä on lähihoitajia (68 %). Seuraavaksi suurimmat henkilöstöryhmät ovat sairaanhoitajat (9 %) ja hoiva-avustajat (6 %). Vanhuspalvelulain muutoksilla pyrittiin kohdentamaan ammattilaisten työpanos tehokkaammin välittömään asiakastyöhön palkkaamalla lisää avustavaa henkilöstöä. Ympärivuorokautisessa hoidossa lähihoitajien työpanos kohdentuu lähes kokonaan (96 %) välittömään asiakastyöhön. 

Vuonna 2020 voimaan tullut säännös henkilöstömitoituksen laskemisesta on aiempaa ohjeistusta tarkempi ja edellyttää työajan jakamisen välilliseen ja välittömään työhön, josta vain välitön asiakastyö otetaan mitoituslaskennassa huomioon. Laskentatavan tiukentumisesta huolimatta vuodesta 2020 henkilöstömitoitus on selvästi noussut ja 0,7 työntekijän mitoituksen täyttäneiden yksiköiden määrä on kasvanut. Toukokuussa 2023 niitä oli 40 prosenttia kaikista ympärivuorokautisen hoidon yksiköistä, mikä on enemmän kuin kertaakaan aiemmin. 

Monet, osin samanaikaiset tekijät toimintaympäristössä ovat vaikeuttaneet henkilöstömitoituksen parantamista siten, että vähintään 0,7 työntekijän mitoitus olisi mahdollista saavuttaa lain edellyttämään määräaikaan tämän vuoden joulukuun alkuun mennessä. Osalla toimintayksiköistä on kuitenkin 1.4.2023 lähtien voimassa ollutta vähimmäismitoitusta (0,65) korkeampi mitoitus. Toukokuussa 2023 23 prosentilla toimintayksiköistä (N=410) mitoitus oli 0,70-0,74 ja 17 prosentilla (N=309) vähintään 0,75. 

Väestön ikääntymisen seurauksena myös muissa kuin iäkkäille suunnatuissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa on kasvua palvelutarpeissa ja lisääntyviä vaikeuksia henkilöstön saatavuudessa. 

Iäkkäille suunnatuissa palveluissa henkilöstöpulaa on kaikilla osa-alueilla kotihoidosta ympärivuorokautiseen palveluasumiseen. Kotihoidon toimintayksiköt ovat raportoineet lakisääteisen henkilöstömitoituksen noston aikana kasvavista rekrytointiongelmista, jotka realisoituvat muun muassa ylitöinä. Vuonna 2022 kotihoidon yksiköistä 12 % raportoi päivittäisistä tai lähes päivittäisistä ylitöistä ja lisäksi useampi kuin joka neljäs yksikkö (27 %) ilmoitti tekevänsä töitä vajaalla henkilöstöllä viikoittain tai useammin. Suurin osa säännöllistä palvelua käyttävistä iäkkäistä saa palvelunsa kotihoitona. Kotihoidolla oli vuoden 2022 aikana asiakkaita 194 000 ja heille tehtiin koti- ja etäkäyntejä noin 40 miljoonaa kertaa. Käyntien määrä laski edellisestä vuodesta 2,2 miljoonalla käynnillä. Henkilöstövaje on vaikeuttanut osaltaan riittävän kotihoidon palvelun tuottamista. 

COVID-19 –pandemia vaikeutti sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa ja henkilöstön saatavuutta monin tavoin keväästä 2020 lähtien. Pandemian aiheuttamat muutokset sosiaali- ja terveyspalveluissa vaikuttavat osin edelleen niin kasvaneena hoito- ja palveluvelkana kuin vaikeuksina henkilöstön saatavuudessa ja alalla pysymisessä. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtymisellä hyvinvointialueille vuoden 2023 alusta on myös ollut oma vaikutuksensa henkilöstömitoituksen toimeenpanoon. Uudistuksen toimeenpano on vaatinut sekä kunnilta että hyvinvointialueilta resurssien kohdentamista järjestämisvastuun siirtymän valmistelutyöhön ja toiminnan uudelleenorganisointiin ja yhdenmukaistamiseen. Tämä työ jatkuu hyvinvointialueilla edelleen ja hidastaa myös henkilöstömitoituksen toteuttamisen edellyttämiä toimia. Venäjän hyökkäyssodasta Ukrainaan käynnistynyt voimakas kustannusten nousu haastaa osaltaan palvelujen toteuttamista. 

Edellä mainittujen toimeenpanoa vaikeuttaneiden tekijöiden vuoksi henkilöstömitoituksen toimeenpano on viivästynyt eikä kaikkia lainsäädäntöön sisältyviä mahdollisuuksia henkilöstörakenteen monipuolistamiseen ole hyödynnetty. Lähihoitajien ja sairaanhoitajien lisäksi asiakkaiden tarpeisiin voidaan vanhuspalvelulain 3 a §:n 1 momentin mukaan vastata monien muiden sote-ammattilaisten osaamisella. Lisäksi sosiaalisen toimintakyvyn ylläpitämiseen sekä sosiaalista kanssakäymistä edistävään toimintaan voidaan hyödyntää myös muita kuin sote-ammattilaisia, esimerkiksi liikunta-, kulttuuri- tai taidealan ammattilaisia. Niiden osuus henkilöstöstä on vielä varsin pieni. Välilliseen työhön tulee pääsääntöisesti varata erillinen henkilöstö. Näin ei vielä kaikilta osin ole. 

Edellä mainituista syistä vähintään 0,7 työntekijän henkilöstömitoituksen toteuttaminen voimassa olevan lain aikataulussa ei ole katsottu olevan mahdollista. Henkilöstömitoituksen täysimääräisen toimeenpanon edelleen lykkääminen antaisi lisäaikaa henkilöstön saatavuuden varmistamiseen ja toimeenpanon jatkamiseen mm. hallitusohjelmaan kirjatuilla toimenpiteillä (muun muassa Hyvän työn -ohjelma). Myös koulutuspaikkojen lisäämisen vaikutukset alkavat näkyä työvoimassa vuodesta 2023 alkaen ja vahvemmin vasta 2024 alkaen. Koulutuspaikkoja lisättiin merkittävästi jo mitoituksesta säädettäessä vuonna 2020. Koulutuspaikkojen lisäämiseen varattiin rahoitus 5000 uuden lähihoitajan ja 700 sairaanhoitajan kouluttamiseen. On kuitenkin huomattava, että iäkkäiden palvelujen henkilöstötarve lisääntyy kokonaisuudessaan tulevina vuosina väestön ikääntymisen myötä, kuten edempänä luvussa 3.2.2 (työllisyysvaikutukset) on todettu. 

Hoiva-avustajien lisäkoulutukset käynnistettiin syksyllä 2022 lisämäärärahan turvin. Jatkuvan oppimisen palvelukeskuksen rahoituksella tavoitteena on kouluttaa 1 500 uutta hoiva-avustajaa vuosien 2022-2025 aikana. Vastaavasti opetus- ja kulttuuriministeriön valtionosuusrahoituksella tavoite on kouluttaa 1000 hoiva-avustajaa vuosien 2022-2024 aikana. Alustavien tietojen mukaan koulutuksen ovat käynnistyneet hyvin ja opiskelijoita on löytynyt koulutuksiin. 

Mitoituksen siirtäminen antaisi lisäaikaa myös 1.1.2023 voimaan tulleiden kotihoitoa ja asumispalveluja koskevien uudistusten henkilöstön riittävyyttä parantaville vaikutuksille. 

Henkilöstön riittävyyttä voi myös osaltaan parantaa edellisellä hallituskaudella toteutetun iäkkäiden palvelujen uudistuksen tavoitteena oleva palvelurakenteen monimuotoistuminen. Vuorokaudenajasta riippumaton kotihoito mahdollistaa monipuolisten palvelujen tarjoamisen paitsi kotiin myös yhteisöllisen asumisen asiakkaille ja voi siten hidastaa ympärivuorokautisen palveluasumisen tarpeen ennakoitua kasvua. Kun kotihoidon käynnit jakautuvat tasaisemmin vuorokauden sisällä, asiakkaat saavat paremmin tarpeidensa mukaisesti ajoitetut palvelut. Työn tutkimus on lisäksi osoittanut, että aamun tuntien ruuhkahuipun tasoittuminen kotihoidossa vähentää kotihoidon henkilöstötarvetta. Myös sosiaalihuoltolain 19 §:ssä säädettyjä tukipalveluja (muun muassa ateria-, siivous-, vaatehuoltopalvelut) järjestämällä on mahdollista vapauttaa sote-ammattihenkilöiden aikaa niihin palveluihin, joissa ammatillista osaamista tarvitaan. Riittävän varhain tarjottavilla tukipalveluilla voidaan myös tukea asiakkaiden toimintakykyä ja siten lykätä säännöllisen kotihoidon tarvetta. 

Palvelurakennetta on 1.1.2023 lähtien vahvistettu myös sosiaalihuoltolain 21 b §:ssä säädetyllä yhteisöllisellä asumisella. Lakimuutoksen voimaan tullessa vastaavaa palvelua (tavallinen palveluasuminen) käytti noin 5000 iäkästä asiakasta. Tavoitteena on uudistaa palvelurakennetta ottamalla yhteisöllinen asuminen laajemmin käyttöön hyvinvointialueilla. Tämä edellyttää henkilöstön saatavuuden turvaamista myös näitä palveluja käyttävien tarpeisiin. Säätämällä mitoituksen nostosta vasta 1.1.2028 alkaen helpotetaan yksilöllisten palvelujen saatavuutta yhteisöllisen asumisen asiakkaille. 

Säätämällä ympärivuorokautisen hoidon mitoituksen nostolle pidempi siirtymäaika helpotetaan henkilöstön saatavuutta myös kotihoidossa ja turvataan kotihoidon palvelujen riittävä tuotanto. 

Jatkossa kehittämistä on kohdennettava myös muihin hallitusohjelmaan kirjattuihin iäkkäiden palvelujen henkilöstön riittävyyttä ja palvelujen saatavuutta lisääviin toimiin, kuten Hyvän työn-ohjelman toteuttamiseen sekä muihin luvussa 7 mainittuihin toimiin.  

Yhtä aikaa henkilöstömitoituksen kanssa vuonna 2020 säädettiin RAI-arviointivälineistön käyttämisestä iäkkään henkilön toimintakyvyn arvioinnissa silloin, kun iäkkään henkilön arvioidaan tarvitsevan säännöllisesti annettavia sosiaalipalveluja hoitonsa ja huolenpitonsa turvaamiseksi. RAI-järjestelmä on 1.4.2023 lähtien kattavasti käytössä kaikissa iäkkäiden palveluissa ja koko maassa, joten se mahdollistaa palvelujen kohdentamisen paremmin asiakkaiden tarpeiden mukaan. Kokonaisuudessaan edellä kuvattujen iäkkäiden palvelujen uudistusten tavoitteena on paremmin asiakkaiden tarpeita vastaava palvelurakenne, jonka myötä myös henkilöstömäärä saadaan paremmin optimoitua. On kuitenkin huomioitava, että palvelurakenteen muutos vaatii riittävästi aikaa. 

Mitoituksen siirto antaisi lisäaikaa myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoiteltujen vaikutusten saavuttamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus tuo mukanaan isommat järjestäjät ja tuotantoalueet, mikä mahdollistaa paremman henkilöstön kokonaissuunnittelun. 

3  Ehdotus ja sen tavoitteet sekä vaikutukset

4  Muut toteuttamisvaihtoehdot

Henkilöstömitoituksen säätämisen päätavoitteena on ollut toteuttaa iäkkäiden henkilöiden perustuslain mukaista oikeutta välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä turvata muita keskeisiä perusoikeuksia. Tavoitteena on ollut turvata iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon asiakkaille laadukkaat palvelut, jotka mahdollistavat arvokkaan ja mielekkään elämän. Tavoitteena on ollut myös parantaa asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistamalla riittävä hoidosta ja huolenpidosta vastaava henkilöstö tehtävien huolelliseen toteuttamiseen. Nämä tavoitteet eivät ole muuttuneet, joten valmistelussa ei ole käsitelty esimerkiksi henkilöstömitoituksen ja sen laskutavan muuttamista. 

Jos laissa säädetyn henkilöstömitoituksen toteuttaminen ei ole kaikissa toimintayksiköissä mahdollista, siihen tulisi kuitenkin valvonnassa hallinnon lainalaisuusperiaatteen mukaisesti puuttua. Toisaalta valvonnalla tai siinä edellytetyillä toimilla ei voitaisi kuitenkaan korjata pääosin henkilöstön saatavuuden ongelmista johtuvaa tilannetta, vaikka valvonta sinällään onkin ollut merkityksellistä mitoituksen toteutumiseksi lain voimassa ollessa. Lähes kaikki aluehallintoviranomaiset toivat lausunnoissa esiin, että valvontaviranomaisen näkökulmasta ei ole tarkoituksenmukaista saattaa voimaan sääntelyä, jonka toteuttamismahdollisuudet eivät vaikuta realistisilta, mutta jonka toteutumista tulisi kuitenkin valvoa. Tässä suhteessa lainsäädännön muuttamiselle ei nähty olevan vaihtoehtoja. 

Henkilöstömitoituksen säätämiseen johtaneessa hallituksen esityksessä (HE 4/2020 vp) on käsitelty muun muassa henkilöstön palkkaamista terveydenhuollon ja sosiaalihuollon työvoimatarpeisiin ulkomailta ja henkilöstömitoituksen toteuttamisen eriyttämistä alueittain. Nämä vaihtoehdot eivät nykyisessäkään tilanteessa olisi ratkaisseet esillä olevaa ongelmaa. 

Yhtenä vaihtoehtona olisi voinut olla se, että 0,7 mitoituksen voimaantuloa ei enää siirrettäisi voimassa olevasta 1.12.1023 voimaantuloajasta. Henkilöstömitoitus on siitä säätämisen jälkeen noussut koko ajan ja toukokuussa 2023 jo noin 40 prosenttia toimintayksiköistä täytti 0,7 mitoituksen. Todennäköisesti kuitenkaan kaikki yksiköt eivät joulukuun alkuun mennessä saavuttaisi 0,7 mitoitusta ja toisaalta myös mitoituksen siirtämisellä tavoiteltu taloudellinen säästövaikutus jäisi tässä vaihtoehdossa saamatta. 

Henkilöstömitoitusta olisi mahdollista myös lykätä lyhyemmän ajan kuin nyt ehdotettu siirtymäaika vuoden 2027 loppuun. Edellisen lykkäystä koskevan hallituksen esityksen lausuntokierroksella suurin osa lausujista ilmaisi näkemyksenään, että tuolloin säädetty kahdeksan kuukauden siirtymäaika oli liian lyhyt henkilöstön saatavuutta turvaavien toimien toteuttamiselle. Sen vuoksi nyt on päädytty esittämään huomattavasti pidempää aikaa. 

Kun valmistelussa arvioitiin käytettävissä olevia keinoja, henkilöstön saatavuutta eniten turvaavaksi ja muita hallitusohjelman tavoitteita toteuttavaksi ratkaisuksi valikoitui hallitusohjelman mukainen vaihtoehto, jossa vähintään 0,7 työntekijän henkilöstömitoituksen voimaantuloa siirrettäisiin edelleen vuoden 2027 loppuun. 

5  Lausuntopalaute

Lausuntokierroksen palaute

Hallituksen esitysluonnokseen annettiin yhteensä 52 lausuntoa. Vastaajista järjestöjä (ml. työmarkkinajärjestöt) oli 17, hyvinvointialueita 15, kuntia 1, valtion viranomaisia 10, palveluntuottajia 6 ja muita lausunnonantajia 3. 

Lausuntopyynnössä pyydettiin näkemyksiä erityisesti siihen, onko ehdotettu siirtymäkauden muutos kannatettava riittävän henkilöstön turvaamiseksi tämänhetkisessä henkilöstötilanteessa sekä siihen, onko ehdotettu siirtymäaika riittävän pitkä ja mitä mitoitukselle tapahtuu siirtymäajalla lakisääteisen henkilöstön vähimmäismitoituksen ollessa 0,65. 

Lausunnoissa ehdotettua siirtymäajan pidentämistä pidettiin lähtökohtaisesti hyvänä ja noin 80 prosenttia lausujista kannatti sitä. Kaikki lausunnon antaneet hyvinvointialueet ja palveluntuottajat kannattivat esitettyä siirtymäajan muutosta. Muun muassa Pirkanmaan hyvinvointialue toteaa lausunnossaan, että siirtymäaika mahdollistaisi hyvinvointialueille ikääntyneiden koko palvelujen verkoston tarkastelun ja kehittämisen tarkoituksenmukaisemmaksi huomioiden kuntarajojen poistumisen mahdollistaman koko alueen tarkastelun, yhtäaikaisesti ikääntyneiden palveluprosessien tarkastelun kanssa peruspalveluista erityispalveluihin saakka. 

Aluehallintovirastot toteavat yhteisessä lausunnossaan (Lounas-Suomi, Itä-Suomi, Länsi- ja Sisä-Suomi, Pohjois-Suomi ja Lappi), että valvontaviranomaisen näkökulmasta ei ole tarkoituksenmukaista saattaa voimaan sääntelyä, jonka toteuttamismahdollisuudet eivät vaikuta realistisilta, mutta jonka toteutumista tulisi kuitenkin valvoa. Aluehallintovirastojen näkemyksen mukaan 0,65 mitoitus on riittävä siirtymäkaudella edellyttäen muun muassa, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden työpanos kohdistuu välittömään asiakastyöhön, välilliseen työhön on riittävä resurssi, jokaisessa työvuorossa on riittävästi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, henkilöstörakenne vastaa asiakkaiden palvelutarvetta ja että välittömän asiakastyön henkilöstörakennetta monipuolistetaan esimerkiksi lisäämällä fysioterapeutteja, toimintaterapeutteja sekä liikunta- ja kulttuurialan ammattilaisia toimintakykyä ylläpitävän ja edistävän toiminnan sekä osallisuutta ja sosiaalista kanssakäymistä edistävän toiminnan toteuttamiseen. Toisaalta aluehallintovirastot korostavat kuitenkin, että koska ympärivuorokautisen palveluasumisena asiakkaiden toimintakyky on hyvin alentunut, on välttämätöntä, että lainsäädännössä on säädetty henkilöstön vähimmäismitoitus määrittämään sitä vähimmäistasoa, jolla ympärivuorokautista palveluasumista voidaan tuottaa.  

Opetus- ja kulttuuriministeriö toteaa lausunnossaan, että se kannattaa hallituksen esitystä henkilöstömitoituksen siirtämisestä esitetyllä tavalla. OKM huomauttaa, että henkilöstömitoituksen säätämisen taustalla olleet ongelmat hoidon laadussa ja asiakas- ja potilasturvallisuudessa ovat edelleen olemassa, vaikka tilanne onkin parantunut vuodesta 2020 säädösten myötä ja mitoituksessa on päästy lähemmäs tavoiteltua mitoitusta. Lähihoitajien koulutuksesta lausunnossa todetaan, että vaikka koulutukseen hakeutumisessa on pulmia, tutkinnon läpäisy on yksi ammatillisen koulutuksen parhaista (n. 70%). Myös hoiva-avustajakoulutuksiin lausunnon mukaan löytynyt opiskelijoita ja lisäkoulutukset ovat käynnistyneet hyvin. 

Etelä-Suomen aluehallintovirasto katsoo, että 0,7 mitoituksen voimaantuloa ei tule siirtää. Aluehallintovirasto korostaa, että iäkkäiden asiakkaiden oikeus sisällöllisesti mielekkääseen elämään, jossa on mahdollista toteuttaa itsemääräämisoikeuttaan, edellyttää riittävää henkilöstöä, johon 0,7 mitoitus vastaa nykyistä paremmin. Myös vanhusasiavaltuutettu arvioi mitoituksessa tapahtuneen kehityksen perusteella, että ehdotettua pitkää siirtymäaikaa ei tarvita, vaan huomiota on kiinnitettävä työvoiman saatavuuteen ja työskentelyolosuhteisiin. Lausunnonantajista SuPer ja Tehy eivät myöskään kannata siirtymäajan jatkamista vaan pitävät perusteltuna, että 0,7 henkilöstömitoitus tulee voimaan voimassa olevan lainsäädännön mukaisesti 1.12.2023. Tehy ja Talentia toteavat lausunnoissaan, että ympärivuorokautisen hoidon asiakkaat ovat erityisen haavoittuvassa asemassa ja taloudellisten säästöjen hakemista näiden kaikkein hauraimpien ihmisten palveluista ei ole hyväksyttävää. Lisäksi siirtymäajan pidentämistä vastustivat myös Suomen Fysioterapeutit ja Suomen sosiaalioikeudellinen seura.  

Pääosa lausunnon antajista, noin 60 prosenttia, piti esitettyä siirtymäajan pituutta riittävän pitkänä. Osa hyvinvointialueista (Etelä-Pohjanmaa, Kainuu, Länsi-Uusimaa, Satakunta, Vantaa-Kerava ja Varsinais-Suomi) eivät pitäneet siirtymäaikaa riittävänä. Perusteluna esitettiin mm. että pula sekä välittömän että välillisen työn henkilöstöstä on niin suuri, että esitetty neljän vuoden siirtymäaikakin on liian lyhyt. Toisaalta katsottiin, että tulisi siirtyä kiinteästä mitoituksesta kohti asiakkaiden tarpeisiin perustuvaa mitoitusta, jota voitaisiin todentaa mm. RAI-arviointimittariston avulla. Osa lausunnonantajista toi myös esiin, että lainsäädännön vaatimukset voivat jo nykyisellään edellyttää 0,65 korkeampaa mitoitusta. Valvira kannattaa siirtymäajan jatkamista, mutta toteaa lausunnossaan, että se on pitkä ja esittää harkittavaksi, voisiko aikaa lyhen-tää. Myös Muistiliitto katsoo, että lisäaikaa tarvitaan henkilöstötilanteen parantamiseen, mutta mitoituksen voimaantulon siirtymäaika 1.1.2028 saakka on liian pitkä. 

Pääosa lausujista, noin 70 prosenttia vastanneista, katsoo, että henkilöstömitoitus säilyy ennallaan siirtymäajalla. Osa lausunnonantajista kuitenkin arvioi, että siirtymäajan jatkaminen voi johtaa mitoituksen laskemiseen (Super ry, Tehy, JHL, Talentia, Sosiaalioikeudellinen seura, Ikäinstituutin säätiö). Talentia toteaa lausunnossaan, että toteutuessaan esitys heikentää nyt kannustavaksi osoittautuneen sääntelyn myönteisiä vaikutuksia. Myös Valvira arvioi, että on mahdollista, että 0,7 työntekijän vähimmäismitoituksen voimaantulon siirto usealla vuodella voi joissain toimintayksiköissä johtaa jo käytetyn 0,65:tä korkeamman mitoituksen laskemiseen ja henkilöstön vähentämiseen. Samoin Etelä-Suomen aluehallintovirasto arvioi mitoituksen laskevan siirtymäajan pitkän pidentämisen seurauksena. Eduskunnan oikeusasiamiehen lausunnossa tuodaan esiin, että apulaisoikeusasiamiehen tiedossa on, että eri yksiköistä on jo ilmoitettu, ettei niillä olisi taloudellisista syistä mahdollisuutta ylläpitää jo saavutettua mitoitusta, jos lakimuutosta lykättäisiin. Apulaisoikeusasiamiehen mukaan tulisi nyt ehdotettua paremmin turvata, että siirtymävaiheen aikana jokaisen hyvinvointialueen käytettävissä on myös sellaisia ympärivuorokautisen hoidon yksiköitä, joissa henkilöstömitoitus on 0,7 ja asiakkaan tarpeen vaatiessa sitä korkeampi. 

Jotkin lausunnonantajista (mm. Hyvil ja Mehiläinen) toteavat lausunnoissaan, että osa hyvinvointialueista ja palveluntuottajista on jo varautunut mitoituksen nousuun 0,7 tasolle ja tuovat esiin, että lainsäädännön edellyttämien muutosten tulisi olla ennakoitavia. Myös sekä HALI ry että Suomen Yrittäjät peräänkuuluttavat lainsäädännön ennakoitavuutta palveluntuottajien näkökulmasta. 

Hyvil Oy kritisoi lausunnossaan rahoituksen leikkaamisesta mahdollisesti seuraavia pikaisia henkilöstön sopeutustoimia vastaamaan olemassa olevaa rahoitusta, jolloin riskinä on, että hyvinvointialueet menettävät entisestään työntekijöiden luottamusta veto- ja pitovoimaisina työnantajina. Myös Super Ry tuo näkemyksenään esiin, että henkilöstömitoitukseen varattu rahoitus tulee säilyttää, jotta toimintayksiköillä on kannustin pyrkiä saavuttamaan 0,7 henkilöstömitoitus mahdollisimman nopeasti. 

Monissa lausunnoista todettiin, että 0,7 henkilöstömitoitukseen pääsemiseksi tulee toteuttaa muitakin toimia henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden parantamiseksi, kuten koulutuksen lisääminen, alan vetovoiman lisääminen, henkilöstörakenteen monipuolistaminen ja mahdollisuus laskea teknologiset ratkaisut osaksi mitoitusta sekä kansainvälisen rekrytoinnin tehostamista. Esimerkiksi THL katsoi, että 0,7 mitoituksen saavuttaminen edellyttää, että lisäaika käytetään tarkkaan hyväksi ja toimenpiteisiin ryhdytään mahdollisimman nopeasti ja että yhtäaikaisesti siirtymäajan jatkamisen ja monipuolisten henkilöstön saatavuutta parantavien toimenpiteiden kanssa tulisi hyvinvointialueilla ryhtyä kehittämään iäkkäiden palvelujen rakennetta tavoitteiden mukaisesti lisäämällä yhteisöllistä asumista ja vuorokaudenajasta riippumatonta kotihoitoa. 

Useampi lausunnonantaja toivoi, että mitoituksen nostamiseksi tehtävien toimenpiteiden vaikuttavuutta arvioidaan alkaneella hallituskaudella. Valtiovarainministeriön lausunnon mukaan on nähtävissä, että voimakkaan eläköitymisen vuoksi ikääntyneiden hoivan henkilöstömäärä ei kasva lähivuosina, vaikka ikääntyneiden palveluntarve kasvaa. Lausunnossa todetaan, että siitä seuraa hyvinvointialueilla voimakas tarve uudistaa palvelurakennettaan. Valtiovarainministeriö näkeekin tarpeellisena seurata voimassa olevan henkilöstömitoituksen toteutumista jatkossa ja että vielä ennen nyt 1.1.2028 voimaan tulevaksi ehdotetun mitoituksen kiristystä (0,7) tulisi arvioida erikseen hyvinvointialueiden edellytyksiä selviytyä kyseisestä velvoitteesta. Oikeuskansleri toteaa lausunnossaan, että nyt ehdotettu pitkä siirtymäaika ei sinänsä varmista henkilöstöpulan ratkaisemista, vaan se edellyttää henkilöstön saatavuuden parantamiseksi tehtävien toimenpiteiden seurantaa, jotta tilanteen parantuminen pitkäjänteisesti voitaisiin varmistaa. Myös Valvira esittää, että luonnoksessa mainittujen tehtyjen toimenpiteiden vaikuttavuutta tulisi arvioida jo kuluvalla hallituskaudella. 

Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT näkee tarpeellisena, että henkilöstömitoitusta koskevaa sääntelyä uudelleen arvioitaisiin ennen siirtymäkauden päättymistä ja korostaa, että henkilöstön riittävyyttä sosiaali- ja terveyspalveluissa on tarkasteltava myös kokonaisuutena, ei vain yksittäistä sosiaali- tai terveyspalvelua koskevina kysymyksinä. Muun muassa Helsinki ja Kanta-Häme esittivät siirtymäkauden aikana tehtävää kokonaisarviointia henkilöstön saatavuuden kehityksestä, jonka perusteella tehtäisiin esitykset ja päätökset mitoitukseen liittyvistä jatkotoimista. Samoin Vanhustyön keskusliitto ry esittää lausunnossaan iäkkäiden ja palveluja tarvitsevien henkilöiden hoitoketjujen arvioimista ja kehittämistä kokonaisuutena, jotta myös esimerkiksi kotihoidon henkilöstötarpeet tulevat huomioiduksi. Omaishoitajaliitto toivoo kokonaisvaltaista näkemystä hoidon toimivuudesta ja laadusta sekä henkilöstön riittävyydestä, jotta riittävien resurssien puuttuessa entistä suurempi osa hoivasta ei kasaantuisi omaisten hoidettavaksi. 

Oikeuskansleri kiinnittää lausunnossaan huomiota myös perus- ja ihmisoikeusvaikutusten arviointiin sekä säätämisjärjestysperustelujen tarkentamistarpeisiin muun muassa perusoikeuksien heikennyskiellon arvioinnin osalta. Myös eduskunnan apulaisoikeusasiamies pitää lausunnossaan tarpeellisena tarkentaa säätämisjärjestysperusteluja edellä mainitusta näkökulmasta muun muassa perustuslakivaliokunnan uusimman lausuntokäytännön valossa. 

Jatkovalmistelu

Lausuntopalautteen pohjalta jatkovalmistelussa on arvioitu, että ehdotettua henkilöstömitoituksen toteutumisen aikataulua ei ole syytä muuttaa ottaen huomioon, että valtaosa lausujista piti sitä tarpeellisena tarvittavien henkilöstövaikutusten aikaan saamiseksi, ja huomioiden vähimmäismitoituksen tavoite asiakas- ja potilasturvallisuuden ja hoidon laadun parantamisesta. Jatkovalmistelussa on edelleen arvioitu, että henkilöstömitoituksen toteuttaminen 1.12.2023 mennessä ei ole mahdollista kaikissa toimintayksiköissä, vaikka merkittävää edistymistä henkilöstömitoituksen osalta onkin tapahtunut. Suurin osa lausunnon antajista arvioi, että esitetty uusi siirtymäaika vuoden 2027 loppuun on riittävä tarvittavien muutosten tekemiseksi ja että 0,7 työntekijän taso on mahdollista saavuttaa siihen mennessä. 

Jatkovalmistelussa esityksen vaikutusarviointia ja säätämisjärjestysperusteluja on täydennetty lausuntopalautteen perusteella. Lausuntojen perusteella on täydennetty vaikutuksia asiakkaisiin, henkilöstön työhyvinvointiin ja palvelujärjestelmään. Lisäksi on lisätty kuvaus vaikutuksista perus- ja ihmisoikeuksiin. Yritys- ja hyvinvointialuevaikutuksiin on lisätty huomio lainsäädännön ennakoitavuudesta. 

Monet lausujat esittivät henkilöstön saatavuuden riittävyyden turvaamiseksi tehtävien toimien seurantaa ja arvioimista siirtymäajalla. THL seuraa ja arvioi jo nykyisin iäkkäiden palvelujen toteutumista monista eri näkökulmista. Hallitusohjelmaan sisältyvän Hyvän työn -ohjelmassa tullaan myös seuraamaan säännöllisesti ohjelman eri osa-alueiden ja toimenpiteiden toteutumista ja vaikutuksia (mm. koulutuksen lisäykset, kansainvälinen rekrytointi, alan vetovoimaan liittyvät tekijät). Jatkovalmistelussa varmistetaan, että kaikkia esityksessä mainittuja henkilöstön saatavuuden ja riittävyyden varmistamiseksi tehtäviä toimenpiteitä seurataan ja arvioidaan osana edellä mainittuja kokonaisuuksia. 

6  Voimaantulo

Ehdotetaan, että laki tulee voimaan mahdollisimman pian ja viimeistään 1.12.2023. Voimassa olevan lain mukaan mitoitus nousee nykyisestä 0,65:n työntekijän mitoituksesta asiakasta kohti 1.12.2023 täysimääräiseen 0,7 työntekijään asiakasta kohti. Esityksen mukaan nykyinen mitoitus olisi voimassa siirtymäajan 1.12.2023 – 31.12.2027. 

7  Toimeenpano ja seuranta

Vanhuspalvelulaissa säädetyn henkilöstömitoituksen toimeenpano kuuluu vuoden 2023 alusta hyvinvointialueille sekä yksityisten sosiaalipalvelujen tuottajille. 

Vanhuspalvelulakiin on lisätty 1.1.2023 voimaan tullut säännös palvelujen laadun seurannasta. Lain 24 a §:n 1 momentissa todetaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen velvollisuus seurata iäkkäille henkilöille tuotettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen laatua, oikeus saada seurantaa varten välttämättömät tiedot palvelujen järjestäjiltä ja tuottajilta sekä tietojen luovuttamisvelvollisuutta ja keräämistä koskeva velvollisuus. THL seuraa palvelujen laatua, asiakas- ja henkilöstörakennetta ja henkilöstömitoituksen toteutumista kaksi kertaa vuodessa ja jatkossa tiheämminkin. Seurannan avulla kertyy säännöllisesti koko maan kattavaa tietoa iäkkäiden palvelujen tilanteesta. Lisäksi THL toteuttaa asiakaskyselyjä joka toinen vuosi. Seurantatietoa voidaan hyödyntää esimerkiksi palvelujen hankinnassa ja valvonnassa. 

Säännöllisen ja yhtenäisen seurantatiedon saaminen helpottaa myös valvontaviranomaisten tekemää valvontaa sekä hyvinvointialueiden ja palveluntuottajien omavalvontaa. Lisäksi se mahdollistaa tiedon saannin palvelujen laadusta myös iäkkäille henkilöille ja heidän läheisilleen. 

Valtioneuvosto ja THL seuraavat henkilöstömitoitukseen tarkoitetun rahoituksen käyttöä ja henkilöstömitoituksen toteutumista siirtymäaikana vuosina 2023-2027. 

Pääministeri Orpon hallitusohjelma sisältää luvussa Toimiva ja kestävä hyvinvointiyhteiskunta useita toimia iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden parantamiseksi, henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden turvaamiseksi sekä turvallisen ja vaikuttavan lääkehoidon varmistamiseksi. Hallitusohjelman mukaan muun muassa lisätään kuntien terveyden edistämisen määrärahaa sosiaali- ja terveysministeriön talousarviomomentille ja vaikutetaan sen kohdentamiseen ikäihmisten toimintakyvyn, kotona pärjäämisen ja omaishoitajien tukemiseen. Hyvinvointialueita kannustetaan vuorovaikutusohjauksella lisäämään ja uudistamaan iäkkäiden ryhmämuotoista päivä- ja päiväkeskustoimintaa. Hyvän työn –ohjelman lisäksi lisätään aloituspaikkoja erityisesti aloilla ja alueilla, joilla on suurin työvoimapula, kehitetään urapolkumalleja ja mahdollistetaan ammatillinen kehittyminen, vahvistetaan ammattilaisten mahdollisuutta keskittyä omaa osaamista vastaavaan työhön sekä lisätään tukipalvelujen ja hoiva-avustajien käyttöä. Palveluohjauksen kehittämistä kohdistetaan palveluja tarvitseviin ikäihmisiin. Palvelurakenteen kehittämiseksi kiinnitetään huomiota oikea-aikaisten ja riittävien kotihoidon palvelujen turvaamiseen ja siihen, että yhteisöllinen asuminen sekä ympärivuorokautiset palvelut varmistetaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Myös ikääntyvien perhehoitoa lisätään. Varmistetaan, että asiakkaiden hoidon ja hoivan tarvetta vastaavan henkilöstömitoituksen saavuttamiseksi hyödynnetään kaikki laissa hyväksytyt työntekijäryhmät ja mahdollistetaan hoivatyötä helpottavan ja potilasturvallisuutta lisäävän teknologian inhimillinen hyödyntäminen henkilöstömitoituksessa. Toimeenpanon tueksi päivitetään laatusuositukset hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi ja niissä painotetaan hoidon ja hoivan vaikuttavuuden varmistamista. Hallitusohjelman toimet tukevat muun ohella 0,7 mitoituksen toteutettavuutta siirtymäajan loppuun mennessä. 

8  Suhde talousarvioesitykseen

Esitys liittyy vuoden 2023 toiseen lisätalousarvioesitykseen sekä vuoden 2024 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi niiden yhteydessä. 

Voimassa olevan siirtymäsäännöksen mukaisesta henkilöstömitoituksesta johtuva hyvinvointialueiden rahoitustason korotus on vuoden 2023 talousarvioesityksessä 128,2 miljoonaa euroa. Summassa on huomioitu hyvinvointialueille osoitettu rahoitus vuoden 2023 talousarvioesityksen mukaisesti laskennalliseen 0,7 mitoitukseen perustuen jo 1.4.2023 lukien mitoituksen nostamiseen varautumiseksi. Sittemmin tätä on muutettu hallituksen esitykseen 298/2022 perustuvalla lailla (223/2023), jonka mukaan säädettyä vähintään 0,7 työntekijän henkilöstömitoitusta sovelletaan 1.12.2023 lähtien eli kahdeksan kuukautta voimassa olevaa aikataulua myöhemmin. Lain mukaan 1.4.2023 lukien edellytetään kuitenkin vähintään 0,65 työntekijän henkilöstömitoitusta kyseisiin tehtäviin.  

Tämän esityksen mukaan täysimääräisen vähintään 0,7 henkilöstömitoituksen siirtymäaikaa jatkettaisiin vuoden 2027 loppuun. Mitoitus olisi siihen saakka voimassa olevan lain mukaisesti vähintään 0,65 työntekijää asiakasta kohti. Esityksen perusteella 0,7 henkilöstömitoituksen toimeenpanoon (lakisääteisen velvoitteen muutos 0,65->0,7) joulukuulle 2023 varattu 7,12 miljoonaa euroa momentille 28.89.31 vähennettäisiin mainitulta momentilta hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain (617/2021) 9 §:ään perustuen. Vähennys tehtäisiin vuoden 2023 toisessa lisätalousarviossa.  

Joulukuun 2023 rahoituserän osalta on otettava huomioon, että edellä mainittu lakisääteisen tehtävän muutoksesta johtuva 7,12 miljoonan euron vähennys hyvinvointialueiden rahoitukseen olisi mahdollista tehdä, jos ehdotettu lainsäädäntö hyväksytään ja vahvistetaan riittävän ajoissa ennen joulukuun maksuerän maksua hyvinvointialueille. Jos kuitenkin esityksen käsittelyaika johtaisi siihen, että voimassa olevan lain mukainen maksatus joulukuulle 2023 on jo toimeenpantu, eduskunnassa olisi tarpeen sovittaa yhteen kyseessä oleva esitys ja vuoden 2023 toinen lisätalousarvio siten, että rahoitusta (7,12 milj.) ei vähennetä joulukuulta. 

Hyvinvointialueiden rahoitusta vähennettäisiin ehdotettua mitoituksen täysimääräisen voimaantulon siirtämistä vastaavasti vuosina 2024-2027. Lakisääteisen tehtävämuutoksen johdosta tehtävä rahoituksen vähennys olisi 89 miljoonaa euroa vuodessa. 

9  Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys

Iäkkäiden henkilöiden palveluja koskevalla sääntelyllä on kiinteä yhteys perustuslain 19 §:ään, jossa säädetään oikeudesta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon sekä julkisen vallan velvollisuudesta turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Perusoikeuksia koskevien esitöiden mukaisesti perustuslain 19 § turvaa jokaiselle Suomen lainkäyttöpiirissä olevalle henkilölle subjektiivisen oikeuden sellaiseen tulotasoon ja sellaisiin palveluihin, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Säännöksen piiriin kuuluu esimerkiksi terveyden ja elinkyvyn säilyttämisen kannalta välttämättömän ravinnon ja asumisen järjestäminen (HE 309/1993 vp, s. 69/II). Välttämättömän toimeentulon järjestämiseen tarvitaan käytännössä alemmanasteista lainsäädäntöä. Ihmisarvoisen elämän edellytyksiä turvaaviin palveluihin kuuluvat muun muassa eräät lasten, vanhusten, vammaisten ja kehitysvammaisten erityishuoltoon kuuluvat tukitoimet sekä kiireellinen sairaanhoito (HE 309/1993 vp, s. 69/II). 

Lakisääteisestä henkilöstömitoituksesta säätäminen on yksi keino, jonka tarkoitus on ollut turvata iäkkäiden henkilöiden oikeutta välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin sekä laadultaan hyviin sosiaali- ja terveyspalveluihin ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon palveluissa. Lakisääteisellä henkilöstömitoituksella toteutetaan myös perustuslain 7 §:n 1 momentissa turvattua oikeutta elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen.  

Sääntely toteuttaa myös perustuslain 22 §:ssä julkiselle vallalle säädettyä velvoitetta turvata perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen edellä mainittujen oikeuksien turvaamiseksi. Julkinen valta eli valtio on osoittanut ja osoittaa edelleen iäkkäiden henkilöiden perus- ja ihmisoikeuksien turvaamiseen merkittävän taloudellisen panostuksen kunnille ja nykyisellään hyvinvointialueille. Perus- ja ihmisoikeuksien näkökulmasta henkilöstömitoituksella turvataan myös perustuslain 6 §:ssä säädettyä yhdenvertaisuutta sekä 10 §:n säännöstä yksityiselämän suojasta siten kuin henkilöstömitoituksen säätämiseen johtaneessa hallituksen esityksessä (HE 4/2020 vp) on vastaavassa luvussa tarkemmin kuvattu. 

Henkilöstömitoituksesta säädettäessä keskeisiksi ihmisoikeussopimuksiksi arvioitiin uudistettu Euroopan sosiaalinen peruskirja sekä Euroopan unionin perussopimukset mukaan lukien perusoikeuskirja. Uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan (SopS 78-80/2002) 23 artikla velvoittaa turvaamaan ikääntyneille henkilöille heidän tarvitsemansa sosiaaliturvan, hoidon, huolenpidon ja mahdollisuuden osallistua yhteiskunnan eri toimintoihin sen täysivaltaisina jäseninä. Lisäksi artikla velvoittaa sopimuspuolia takaamaan laitoksissa asuville mahdollisuuden vaikuttaa saamaansa hoitoon. Euroopan unionin perusoikeuskirjan 25 artiklassa unioni tunnustaa ikääntyneiden henkilöiden oikeuden ihmisarvoiseen ja itsenäiseen elämään sekä oikeuden osallistua yhteiskunnalliseen elämään. YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen (SopS 6/1976, TSS sopimus) 9 artiklan mukaan sopimusvaltiot tunnustavat jokaiselle oikeuden sosiaaliturvaan sosiaalivakuutus mukaan luettuna. Sopimuksen 11 artiklan perusteella sopimusvaltiot tunnustavat jokaiselle oikeuden saada itselleen ja perheelleen tyydyttävä elintaso perustuslain 19 §:n 1 momentin tarkoittamaa välttämätöntä huolenpitoa ja toimeentuloa vastaavasti. Tyydyttävä elintaso käsittää riittävän ravinnon, vaatetuksen ja sopivan asunnon sekä oikeuden elinehtojen jatkuvaan parantamiseen. Sopimuksen 12 artiklan mukaan sopimusvaltiot tunnustavat jokaiselle oikeuden nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta ruumiin- ja mielenterveydestä. Sopimusmääräysten tulkinnassa on otettava huomioon 2 artiklan 1 kohdan mukaiset velvoitteet, joiden mukaan sopimusvaltio sitoutuu sekä erikseen että varsinkin talouden ja tekniikan alalla kansainvälisen avun ja yhteistoiminnan kautta täysimääräisesti käytettävissä olevien voimavarojensa mukaan ryhtymään toimenpiteisiin kaikin soveltuvin keinoin ja varsinkin lainsäädäntötoimenpitein tässä yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksiensa toteuttamiseksi asteittain kokonaisuudessaan. YK:n kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen (SopS 8/1976, KP-sopimus) 9 artikla takaa jokaisen oikeuden vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Sopimuksen 17 artikla edellyttää perustuslain 10 §:n kaltaisesti lakiin perustuvaa oikeutusta yksityis- ja perhe-elämään sekä kotiin ja kirjeenvaihtoon kohdistuvalta puuttumiselta. Nämä kansainväliset sopimukset liittyvät edelleen myös tähän esitykseen. 

Käytännön oikeuksien toteuttamisen tasolla lakisääteisen ja vaiheittain lisääntyvän henkilöstön vähimmäismitoituksen tavoitteena on ollut parantaa asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistamalla riittävä hoidosta ja huolenpidosta vastaava henkilöstö. Kun yhden iäkkäiden oikeuksia parantavan toimenpiteen vaikutukset eivät toteutuisi alkuperäisen tai jonkin verran myöhennetynkään aikataulun mukaisesti, valmistelussa on kiinnitetty huomiota siihen, miten siirtymäajan jatkamista ja toisaalta iäkkäiden palvelujen henkilöstömitoitukseen liittyvien yksilön oikeuksien toteutumista tulisi arvioida perustuslaissa turvattujen oikeuksien heikentämistä koskevien edellytysten sekä valtiontalouden resurssipäätösten valossa. Erityisesti on kiinnitettävä huomiota perustuslain 19 §:ssä säädettyjen oikeuksien toteutumiseen ja esityksen tosiasiallisiin vaikutuksiin iäkkäiden henkilöiden oikeuksiin. 

Riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut

Perustusvaliokunta on katsonut, että PL 19 §:n 3 momentin säännös viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Kysymys on etenkin palvelujen saatavuuden turvaamisesta (PeVL 38/2022 vp, kpl 3). Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat kuitenkin välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (PeVL 63/2016 vp, s. 2, PeVL 67/2014 vp, s. 3/II, ks. myös HE 309/1993 vp, s. 71). Lisäksi perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä ("sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään") on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I).  

Perustuslakivaliokunta on myös todennut (PeVL 38/2022 vp, kappale 4 ja 5), että perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks. PeVL 65/2014 vp, s. 4/II). Perustuslakivaliokunta on korostanut, että vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksen ensimmäinen virke ei turvaa mitään nimenomaista tapaa tarjota palveluja, tältä osin perustuslain mukainen edellytys on, että palveluja on riittävästi (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 32 ja 36—41, PeVL 12/2015 vp, s. 3 ja PeVL 11/1995 vp, s. 2). Valiokunta on painottanut nimenomaisesti, että säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (ks. PeVL 26/2017 vp, erit. s. 44—45 ja PeVL 54/2014 vp, s. 2/I). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (PeVL 26/2017 vp, s. 33). 

Vanhuspalvelulain mukaisesta iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon henkilöstömitoituksesta säädettäessä perustuslakivaliokunta kiinnitti kuitenkin huomiota sääntelyn toteutettavuuteen (PeVL 15/2020, s. 6-7). Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan ehdotetun hoitajamitoituksen toteuttaminen voi olla joissain kunnissa haasteellista erityisesti saatavilla olevien henkilöstöresurssien niukkuuden vuoksi. Hallituksen esityksen mukaan riskinä on myös, että ainakin lyhyellä aikavälillä osa kotihoidon henkilöstöstä siirtyy ympärivuorokautisen hoidon palveluihin ja tämä aiheuttaa henkilöstövajetta kotihoitoon. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä kiinnittää erityistä huomiota ammattitaitoisen ja pätevän henkilöstön saatavuuteen. Valiokunta pitää välttämättömänä, että valtioneuvosto seuraa ehdotetun mitoituksen kustannusvaikutuksia tarkoin ja ryhtyy tarvittaessa rahoitusperiaatteen toteutumisen edellyttämiin toimenpiteisiin (ks. myös PeVL 8/2019 vp, s. 2). Sosiaali- ja terveysvaliokunta korosti lisäksi mietinnössään mitoituksen toimeenpanon seurantaa, jota hallituksen esityksen mukaan oli suunniteltu jatkossakin toteutettavaksi osana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemää Vanhuspalvelujen tila -tutkimusta, jolla on seurattu vuodesta 2013 lähtien vanhuspalvelulain toteutumista. Seuranta on kattanut sekä ympärivuorokautisen hoidon että kotihoidon toimintayksiköt. Henkilöstömitoituksen kehittymistä, toimintakäytäntöjä ja johtamista vanhuspalveluissa on seurattu kyselyllä, joka on toteutettu yhteistyössä valvontaviranomaisten kanssa, ja seurantatiedot on toimitettu valvontaviranomaisille valvonnan tueksi. Seuranta tehdään seuraavan kerran marraskuussa 2020. Saadun selvityksen mukaan henkilöstön riittävyyttä koskevat tiedot on tarkoitus kerätä jatkossa vähitellen tihentyvästi ja tietojen keruun automatisoinnin jälkeen tiedot voidaan kerätä jopa neljä kertaa vuodessa (StVM 18/2020 vp, s 7). Sittemmin THL:n seurantavelvoitteesta on säädetty muun ohella vanhuspalvelulain 24 a §:ssä, joka on tullut voimaan 1.1.2023, kuten edellä luvussa 7 on tarkemmin todettu. Viimeisimmät seurantatiedot ovat toukokuulta 2023.  

Perusoikeuksien heikentäminen

Perustuslain 22 §:ssä julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen sisältää myös rajoitteen heikentää perusoikeuksia. Heikennys on mahdollista vain rajoitetusti ja hyväksyttävin edellytyksin. Kuten todettua, ihmisoikeussopimukset asettavat sopimusvaltioille määräyksen tavoitella oikeuksien korkeinta tasoa valtiolla käytössä olevien maksimaalisten resurssien puitteissa. Julkisen vallan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseksi. Valtion tulee lainsäädäntötoimin, asianmukaisella rahoituksella ja voimavarojen kohdentamisella sekä toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat turvatuiksi. Periaatteella on tausta myös ihmisoikeussopimuksissa ja niiden tulkintakäytännössä. TSS-sopimuksen 12 artiklan juridisesti ei-sitovassa yleiskommentissa (General Comment No. 14) taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitea (TSS-komitea) toteaa artiklan 2.1 määräyksiin (velvoite ryhtyä toimiin toteuttaa oikeudet asteittain täysimääräisesti) viitaten, että kuten muidenkin sopimuksen mukaisten oikeuksien kohdalla, on olemassa vahva oletus, että terveyttä koskevat heikentävät toimet eivät ole hyväksyttäviä. Valtiolla on todistustaakka todistaa, että ne otetaan käyttöön vasta, kun on tarkkaan harkittu vaihtoehtoja ja että toimet ovat hyväksyttäviä suhteessa sopimuksen annettuihin oikeuksiin kokonaisuutena valtion käytettävissä olevien kokonaisresurssien kontekstissa. 

Heikennys on yksilön kannalta vaikutuksiltaan melko samankaltainen kuin rajoitus, minkä johdosta heikennyksen sallittavuutta voidaan arvioida perusoikeuksien rajoittamista koskevien yleisten vaatimusten kautta, jotka perustuslakivaliokunta on johtanut perusoikeusjärjestelmän kokonaisuudesta ja oikeuksien luonteesta perustuslaissa turvattuina oikeuksina. Näitä ovat vaatimukset lailla säätämisestä, lain täsmällisyydestä ja tarkkarajaisuudesta, rajoituksen hyväksyttävyydestä, rajoituksen suhteellisuudesta, perusoikeuden ydinalueen koskemattomuudesta, oikeusturvajärjestelyjen riittävyydestä ja ihmisoikeusvelvoitteiden noudattamisesta (PeVM 25/1994 vp, s. 4 – 5.). Perustuslakivaliokunnan mukaan selvää on myös se, että heikennys ei saa tehdä tyhjäksi perus- ja ihmisoikeusvelvoitteiden ydinsisältöä (esim. PeVL 14/2015 vp, s. 3). Perusoikeusuudistuksen yhteydessä perustuslakivaliokunta on perustoimeentulon turvaa (PL 19 §:n 2 momentti) koskevan säännöksen yhteydessä pitänyt lainsäätäjälle asetettavan toimintavelvoitteen luonteen mukaisena sitä, että sosiaaliturvaa suunnataan ja kehitetään yhteiskunnan taloudellisten voimavarojen mukaisesti (PeVM 25/1994 vp, s. 10/II). Valiokunta on lisäksi pitänyt johdonmukaisena, että niiltä osin kuin kysymys on julkisen vallan välittömästi rahoittamista perustoimeentuloturvaetuuksista etuuksien tasoa mitoitettaessa, otetaan huomioon kulloinenkin kansantalouden ja julkisen talouden tila (PeVL 34/1996 vp, s. 3/I). Perustuslakivaliokunnan näihin tulkintoihin nojaten voidaan todeta, että perusturvaetuuksia voidaan heikentää ainakin silloin, kun julkisen talouden tila on huonontunut ja oikeus on välittömästi julkisen vallan rahoittama. Perustuslakivaliokunta on todennut, että välttämättömiä leikkauksia tehdessä ihmisoikeusmääräyksillä on relevanssia säästöjen kohdentamisessa ja että perusoikeussäännökset voivat toimia talousarvion sisällöstä päätettäessä prioriteettijärjestyksenä (PeVM 25/1994 vp, s. 33). 

Perustuslakivaliokunta on tuoreessa lausunnossaan vammaispalvelulain ja eräiden siihen liittyvien lakien voimaantulon lykkäämistä koskevasta hallituksen esityksestä (HE 9/2023 vp) arvioinut jo säädetyn lain voimaantulon lykkäämistä perusoikeuksien rajoittamisena (PeVL 1/2023 vp, s.3-4). Mainitussa esityksessä oli kyse merkittävästä vammaisten henkilöiden asemaan ja oikeuksiin vaikuttavasta uudistetusta lainsäädännöstä, joka perustuslakivaliokunnan mielestä parantaa vammaisten henkilöiden perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentissa turvattujen oikeuksien toteutumista nykytilaan verrattuna. Valiokunnan mukaan perustuslain 22 §:ään kytkeytyvät syyt siten puoltaisivat enemminkin vammaispalvelulain voimaantuloa alkuperäisen aikataulun mukaan kuin voimaantulon lykkäämistä. Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, etteivät voimaantulon lykkäämiselle esitetyt perustelut (perustuslakivaliokunnan valtiosääntöoikeudellisten huomautusten perusteella muotoillun soveltamisalasäännöksen uudelleenarviointi ja lakien vaikutusarvion puutteellisuus) ole kokonaan ongelmattomia perusteita jo hyväksytyn lain voimaantulon lykkäämiselle. Valiokunnan mielestä ei ole kuitenkaan osoitettavissa, että voimassa olevaan oikeustilaan sisältyisi niin merkittäviä perustuslaillisia ongelmia, että uuden vammaispalvelulain voimaantulon suhteellisen lyhytaikaista siirtämistä ei voitaisi tällä perusteella käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Voimaantulon siirtäminen ei myöskään merkitse, että vammaisten henkilöiden palvelut jäisivät kokonaan järjestämättä, vaan niitä järjestetään vuoden 2024 loppuun asti nykyisen lainsäädännön mukaan (PeVL 1/2023 (9), s.3).  

Perustuslakivaliokunta totesi mainitussa lausunnossaan, että eduskunnan lainsäädäntövaltaan kuuluu toimivalta arvioida lainsäädännön sisältöä ja muuttaa perustuslaissa säädettyä lainsäätämismenettelyä käyttäen lakia ennen sen voimaantuloakin. Perustuslakivaliokunta on aikaisemmin toisenlaisessa sääntely-yhteydessä kiinnittänyt huomiota siihen, ettei tuolloin kumottavaksi esitetty lainsäädäntö ollut vielä voimassa. Tällaisessa tilanteessa kyse ei valiokunnan mielestä ollut sellaisista lainsäädäntöön perustuvista perustelluista odotuksista, joita pitäisi ehdottomasti suojata (PeVL 1/2017 vp, s. 4). Nyt arvioitavan ehdotuksen kannalta merkitystä on myös sillä, että kyse on voimaantulon lykkäämisestä, joka on tarkoitettu melko lyhytaikaiseksi. Siten voimaantulosäännösten nyt ehdotetulle muuttamiselle ei ole myöskään perusteltujen odotusten suojan johdosta ehdotonta valtiosääntöistä estettä (PeVL 1/2023 (10), s.3-4). Valiokunta kiinnitti huomiota myös siihen, että lainsäädännössä on yleisesti syytä pyrkiä johdonmukaisuuteen ja vakauteen (PeVL 1/2017 vp, s.2). 

Tämän esityksen taustalla ovat erityisesti ongelmat sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön saatavuudessa ja riittävyydessä tavoiteltaessa laissa säädetyn vähimmäismitoituksen toteutumista. Esitys tukee osaltaan myös hallituksen tavoitetta tasapainottaa julkista taloutta. Esityksessä on kyse kuitenkin ennen muuta lainsäädännön toteutettavuudesta, johon perustuslakivaliokunta edellä todetuin tavoin viittasi henkilöstömitoituksesta säädettäessä (PeVL 15/2020, s.6 -7). Perustuslakivaliokunta on muissakin yhteyksissä kiinnittänyt huomioita henkilöstön riittävyyteen arvioitaessa esityksen toteutettavuutta ja sen valtiosääntöoikeudellista merkitystä (PeVL 38/2022 vp, kappale 8 ja PeVL 45/2021 vp, kappale 18). Vanhuspalvelulain henkilöstömitoituksen toimeenpanoa ja toteutettavuutta henkilöstön saatavuuden ja riittävyyden näkökulmasta ovat haastaneet samat tekijät, jotka on tuotu esiin hoitotakuusääntelyn sekä lastensuojelulain muutosten yhteydessä. Henkilöstömitoituksen toteutumista haastaneita tekijöitä on kuvattu edellä luvussa 2. Näissä sääntely-yhteyksissä perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota lainsäädännön vaikutusten seurantaan (PeVL 15/2020 vp, PeVL 38/2022 vp). 

Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon julkista palvelujärjestelmää ja sen rahoittamista haastavat vuodesta toiseen ja tulevaisuudessa enenevästi väestön ikääntymisestä ja muista syistä aiheutuva palvelutarpeiden kasvu, useista syistä kertynyt hoito-, palvelu- ja kuntoutusvelka, valtiontalouden vaikea tila sekä erityisesti nopeasti hankaloitunut henkilöstöpula, joka ilmenee vaihdellen koko Suomessa, kaikissa ammattiryhmissä ja lähes kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Julkisella palvelujärjestelmällä on koko Suomessa haasteita pystyä järjestämään palvelut lakien edellyttämällä tavalla. 

Tässä esityksessä on siinä tarkemmin kuvatuista syistä kyse voimassa olevassa laissa olevan porrastetun täysimääräisen mitoituksen voimaantulon lykkäämisestä noin neljällä vuodella. Esityksessä ei ole kyse laissa säädetyn mitoituksen tason pysyvästä heikentämisestä tai kumoamisesta, vaan sen voimaantulon siirrosta toteutumaan täysimääräisesti myöhemmin, jolloin samalla voidaan useilla eri toimilla varmistaa henkilöstön saatavuutta palveluissa. Käsiteltävänä olevan esityksen kannalta on keskeistä arvioida, onko kyseessä olevan sosiaalipalvelun toteutumisen laadulliseen tasoon positiivisesti vaikuttavan säännöksen siirtymäajan pidentäminen olennainen tai merkittävä heikennys, vai voidaanko sitä pitää vähäisenä. Esityksen mukainen siirtymäaika olisi merkittävästi pidempi kuin 1.3.2023 voimaan tullut mitoituksen nousun kahdeksan kuukauden lykkäys tai edellä mainitun vammaispalvelulain voimaantulon lykkääminen hieman yli vuodella. Arvioinnissa on otettava huomioon ehdotuksen konkreettiset vaikutukset perus- ja ihmisoikeuksien toteutumiseen. Näitä vaikutuksia on tuotu esiin asiakas- sekä perus- ja ihmisoikeusvaikutuksia koskevassa luvussa. 

Perustuslakivaliokunta piti lausunnossaan PeVL 25/2012 vp huolestuttavana sitä, että lapsilisälakiin esitetyn sääntelyn vaikutukset kohdistuivat voimakkaimmin pienituloisiin perheisiin. Nyt käsiteltävänä olevassa esityksessä vaikutukset kohdistuisivat sinänsä haavoittuvassa oleviin eli iäkkäisiin henkilöihin, joiden välttämätöntä huolenpitoa sekä riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja turvaavan hoidon ja huolenpidon sekä muun ympärivuorokautiseen palveluasumiseen kuuluvan toiminnan laadullisen, henkilöstön määrän avulla tavoitellun, tason saavuttaminen lykkääntyisi ehdotuksen mukaisesti noin neljällä vuodella. Ympärivuorokautisen hoidon piirissä olevat iäkkäät henkilöt ovat lähes poikkeuksetta laajan hoidon ja huolenpidon tarpeessa. Hoidon ja huolenpidon lisäksi iäkkäillä henkilöillä tulee olla myös mahdollisuuksia osallistua toimintakykyä ylläpitävään ja edistävään toimintaan sekä sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja osallisuuteen, joilla tuetaan mielekästä elämää ja sosiaalista hyvinvointia. Myös nämä seikat voivat tulla kyseeseen, kun arvioidaan, onko ehdotetulla muutoksella merkitystä perusoikeuksien toteutumisen kannalta. 

Ehdotetun lykkäämisen vaikutusten arvioinnissa on otettava huomioon, että kyseessä on kaavamainen vähimmäismitoitus. Asiakkaiden yksilöllinen hoidon ja huolenpidon tarve ja sen muuttuminen voivat muiden säännösten mukaan edellyttää myös korkeampaa mitoitusta. Vanhuspalvelulain 20 §:n 1 momentin mukaan iäkkäiden palvelujen toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut. Ympärivuorokautisissa palveluissa on säännöksen mukaan oltava riittävästi henkilöstöä kaikkina vuorokauden aikoina.  

Sääntelyn oikeasuhtaisuutta ja hyväksyttävyyttä arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota myös siirtymäajan positiivisiin vaikutuksiin iäkkäiden henkilöiden palvelujen saatavuuteen, vaikutuksiin riittävän henkilöstön turvaamiseksi sekä palvelurakenteen uudistamiseksi. Niihin sisältyy esimerkiksi henkilöstörakenteen monipuolistaminen, jonka myötä voidaan myös paremmin järjestää monipuolista asiakkaiden toimintakykyä ylläpitävää ja sosiaalista kanssakäymistä edistävää toimintaa. Näitä vaikutuksia on kuvattu luvussa 3.2.5. Siirtymäajalla arvioidaan näin ollen olevan vaikutuksia myös asiakkaiden saaman palvelun laatuun ja palveluihin pääsyyn. Näitä vaikutuksia tulee muun ohella seurata siirtymäaikana. Iäkkäiden palvelujen, mukaan lukien mitoituksen, toteutumisen ja laadun seuranta perustuu muun muassa THL:n lakisääteiseen velvoitteeseen. Siirtymäaikana seurannan merkitys entisestään korostuu ja sitä on mahdollista kohdentaa toimeenpanosta saatujen tietojen pohjalta. Huomioon on otettava myös edellä luvussa 2 ja 3 kuvattu tilanne henkilöstömitoituksen noususta yli laissa säädetyn tason suurehkossa osassa toimintayksikköjä. 

Arvioinnissa on otettava huomioon myös esityksessä tarkoitetun lainsäädännön merkitys yhtenä välineenä, jolla turvataan iäkkäiden henkilöiden oikeuksia. Iäkkäillä henkilöillä on muun muassa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000), sosiaalihuoltolain ja vanhuspalvelulain säännösten perusteella oikeus hyvään ja laadukkaaseen hoitoon ja huolenpitoon sekä laissa säädettyyn palvelutarpeen selvittämiseen ja arviointiin. Iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään pääosin sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain nojalla. Esityksellä ei muuteta näitä säännöksiä eikä sillä puututa muiltakaan osin iäkkäiden henkilöiden asemaan tai oikeuksiin. Julkinen valta turvaa iäkkäiden henkilöiden PL 19 §:n mukaisia oikeuksia useilla eri tavoilla. Kuten nykytilaa kuvaavassa luvussa sekä vaikutusarviointiluvussa on kuvattu, iäkkään henkilön yksilöllisen palvelutarpeen mukaisia palveluja turvataan myös muilla lainsäädäntöön sisältyvillä menettelyillä, kuten asianmukaisella palvelutarpeen arvioinnilla lakisääteistä RAI-arviointivälinettä hyödyntäen. 

Perustuslain 19 §:n mukaiset oikeudet sekä asiakkaan oikeus asiakasturvallisuuteen sekä laadukkaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin edellyttävät joka tapauksessa yksilöllistä arviota asiakkaan palvelun tarpeesta. Iäkkään henkilön palvelutarve on aina arvioitava sosiaalihuoltolain 36 §:n sekä vanhuspalvelulain 15 §:ssä mukaisesti ottaen huomioon etenkin lain 15 a §:ssä säädetyn RAI-arvioinnin kautta iäkkään henkilön toimintakyvystä sekä myös sen muuttumisesta saatu tieto. RAI-arviointijärjestelmän tunnuslukujen avulla voidaan arvioida myös palvelun laatua. Iäkkäiden palveluissa on näin ollen asiakkaan tarve ja siinä tapahtuneet muutokset otettava asianmukaisesti huomioon laissa säädettyä mitoituksen vähimmäistasoa korkeampanakin tasona. 

RAI-arviointivälineistöä ja sen avulla tehtävää iäkkään henkilön toimintakyvyn arviointia koskeva säännös säädettiin perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella. Sen tarkoituksena on vahvistaa iäkkään henkilön perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentissa tarkoitettuja oikeuksia, ja sen avulla saatu arviointitieto toimii yksilöllisen palvelu-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman perustana, joten sillä voi olla vaikutusta myös yksilötasolla. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan palvelutarpeen selvittäminen ja arviointi voivat siten vaikuttaa myös iäkkään henkilön oikeuksien ja etujen toteutumiseen (PeVL 15/2020 vp, s. 3). RAI-arviointi mahdollistaa kaikissa iäkkäiden palveluissa palvelujen kohdentamisen paremmin asiakkaiden tarpeiden mukaan. Kokonaisuudessaan viime aikaisten iäkkäiden palvelujen uudistusten odotetaan johtavan paremmin asiakkaiden tarpeita vastaavaan palvelurakenteeseen, jonka myötä myös henkilöstömäärä saadaan paremmin optimoitua. 

Valvontaviranomaiset voivat ottaa asiakkaiden tarpeisiin nähden riittävän henkilöstömitoituksen huomioon yksityisten palveluntuottajien lupamenettelyssä. Sen ohella mitä vanhuspalvelulain 20 §:n 1 ja 2 momentissa on säädetty, myös yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 4 §:n 2 momentin mukaan henkilöstön lukumäärän tulee olla riittävä palvelujen tarpeeseen ja asiakkaiden lukumäärään nähden. Lain 10 §:n 2 momentin mukaan lupaan voidaan liittää asiakasturvallisuuden varmistamiseksi välttämättömiä ehtoja palvelujen määrästä, henkilöstöstä, tiloista, laitteista ja tarvikkeista sekä toimintatavoista. Lupamenettely poistuu vuoden 2024 alusta voimaan tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon valvontalain myötä ja samalla laki yksityisistä sosiaalipalveluista kumoutuu. Jatkossakin valvontaviranomaiset voivat tarvittaessa asettaa ympärivuorokautisten palvelujen rekisteröinnille ehtoja, jotka voivat koskea muun muassa henkilöstön riittävää määrää. Näin ollen myös mitoituksen täysimääräisen voimaantulon siirtymäaikana voidaan valvonnassa ja muussa ohjauksessa kiinnittää huomiota laissa tarkoitettuun asiakkaan tarpeiden mukaiseen henkilöstön määrään. 

Valmistelussa on arvioitu myös siirrosta henkilöstön riittävyyteen, palvelujen laatuun sekä palvelu- ja henkilöstörakenteen monipuolistumiseen positiivisesti vaikuttavia tekijöitä. Henkilöstön saatavuuden ja riittävyyden tilannetta ja siihen liittyviä toimenpiteitä on selostettu edellä nykytilaa kuvaavassa luvussa 2, minkä lisäksi on kuvattu mitoituksen nousua iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköissä kohti laissa säädettyä vähintään 0,7 työntekijän tavoitetta asiakasta kohti jo voimassa olevan siirtymäkauden aikana. Henkilöstöä on näin ollen jo merkittävässä osassa yksiköitä aktiivisesti lisätty ja mitoitusta voitu nostaa lain tasoa korkeammaksi. Kun nyt ehdotettu täysimääräisen vähimmäismitoituksen voimaantulon siirtymäaika on merkittävästi pidempi, ja samalla alueiden rahoitusta vähennetään, on kuitenkin tunnistettu riski siitä, että siirto usealla vuodella voi joissain toimintayksiköissä johtaa saavutetun korkeamman mitoituksen laskemiseen ja henkilöstön vähentämiseen siirtymäaikana. 

Voimassa olevan mitoituksen vähintään 0,65 työntekijää asiakasta kohti voidaan edellä kuvattujen seikkojen valossa arvioida turvaavan perustuslain 19 §:n edellyttämän välttämättömän huolenpidon ja riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen tason sekä toteuttavan myös perustuslain 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua oikeutta elämään ja henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Hallituksen käsityksen mukaan kyse ei ole perusoikeuksien merkittävästä heikennyksestä. Hallitus katsoo, että ehdotetulla muutoksella ei puututa kyseessä olevan perusoikeuden ydinalueeseen eikä tehdä tyhjäksi perus- ja ihmisoikeuksien ydinsisältöä (PeVM 25/1994 vp, s.4-5, PeVL 14/2015 vp, s. 3). Sääntely täyttää esityksen hyväksyttävyyttä arvioitaessa huomioon otettavat vaatimukset muun muassa lailla säätämisestä, lain täsmällisyydestä ja tarkkarajaisuudesta sekä rajoituksen hyväksyttävyydestä ja suhteellisuudesta.  

Ottaen huomion edellä todetut seikat, jotka edelleen turvaavat iäkkäiden henkilöiden oikeuden tarpeenmukaisiin palveluihin ympärivuorokautisessa hoidossa, esitys ei hallituksen käsityksen mukaan muodostu perustuslailliselta kannalta ongelmalliseksi.  

Hallituksen käsityksen mukaan lakiehdotus voitaisiin siten säätää tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Rahoitusperiaatteen huomioon ottaminen

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan PeVL 15/2020 vp - HE 4/2020 vp käsitellyt kunnille säädettyjen lisätehtävien edellyttämiä rahoituspäätöksiä. Perustuslakivaliokunta on kuntien itsehallintoa koskevassa vakiintuneessa käytännössä korostanut, että kuntien tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti kuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan. Valiokunta on myös katsonut, että kunnille osoitettavat rahoitustehtävät eivät itsehallinnon perustuslain suojan takia saa suuruutensa puolesta heikentää kuntien toimintaedellytyksiä tavalla, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan ja siten myös omasta hallinnostaan. 

Rahoitusperiaate sisältyy myös Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 9 (2) artiklaan. Sen mukaan paikallisviranomaisten voimavarojen tulee olla riittävät suhteessa niihin velvoitteisiin, jotka niille on annettu perustuslaissa ja muissa laeissa. 

Perustuslakivaliokunta katsoi lausunnossaan, että henkilöstömitoituksen ja sen toteuttamiseen liittyvien rahoitusratkaisujen yhteensovittamiseksi lain siirtymäsäännöstä oli täsmennettävä siten, että siitä käyvät selkeästi ilmi henkilöstömitoituksen määräytymisen perusteet ja sen aiheuttamien kustannusten korvattavuus valtionosuusjärjestelmän puitteissa myös siirtymäaikana siten, että lakiehdotuksen mukaiset velvoitteet ja rahoitusperiaatteen edellyttämä rahoitus niiden toteuttamiseen ovat ajallisesti yhteneväisiä. Tämä täsmentäminen oli edellytyksenä lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdotuksesta siirtymäsäännöstä selkeytettiin siten, että henkilöstömitoitus ja sen toteuttamiseen liittyvä rahoitus ovat nousseet asteittain lain voimaantulon jälkeen kahdessa vaiheessa. 

Iäkkäiden henkilöiden ympärivuorokautisen hoidon järjestämisvastuu on siirtynyt 1.1.2023 hyvinvointialueille, joilla on hyvinvointialueesta annetun lain (611/2021) 2 §:n mukaan itsehallinto alueellaan siten kuin mainitussa laissa säädetään. 

Itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentin nojalla lailla. Perustuslakivaliokunta on katsonut, että perustuslain 22 §:n mukaiseen perusoikeuksien toteuttamisvelvoitteeseen kuuluu valtion vastuu huolehtia siitä, että perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuilla alueilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään. Perustuslakivaliokunta on lisäksi katsonut, että budjettirajoitteella ei voida rajoittaa lakisääteisten palvelujen saatavuutta. Sosiaali- ja terveyspalveluissa rahoitusperiaatteen merkitystä korostaa perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukainen turvaamisvelvollisuus (PeVL 17/2021 vp).  

Hyvinvointialueiden mahdollisuudet sopeuttaa talouttaan ja selviytyä lakisääteisistä velvoitteista ovat kuntiakin rajallisemmat, sillä ratkaisevassa asemassa on nimenomaan valtion rahoitus. Lakiehdotuksen antamiseen liittyvät syyt ovat kuitenkin liittyneet ensisijaisesti muihin henkilöstömitoituksen toteuttamiseen liittyviin esteisiin kuin rahoituksen riittävyyteen. Syitä tähän on tarkemmin kuvattu edellä esityksessä. Perustuslakivaliokunnan kannanotoissa ja oikeuskirjallisuudessa on kuitenkin katsottu, että yhteiskunnan ajautuminen syvään taloudelliseen taantumaan, joka aiheuttaa julkisen talouden rahoitusvaikeuksia, voi ainakin tiettyyn rajaan asti muodostaa hyväksyttävän perusteen heikennyskiellosta poikkeamiselle. Perustuslakivaliokunta on esimerkiksi omassa lausuntokäytännössään korostanut, että on johdonmukaista ottaa huomioon kansantalouden ja julkisen talouden tila mitoitettaessa sellaisia etuuksia, jotka julkinen valta välittömästi rahoittaa. 

Hyvinvointialueiden rahoitus on ollut vuonna 2023 vähintään 0,7 työntekijän mitoituksen tavoitteen aikatauluun nähden poikkeuksellisesti etupainotteista, koska mitoituksen voimaantuloa vuoden 2023 keväällä siirrettäessä nimenomaan tarkoituksena oli mahdollistaa täysimääräisen mitoituksen tason saavuttaminen budjettirajoitteen estämättä mahdollisimman kattavasti jo ennen siirtymäajan päättymistä. Tässä esityksessä täysimääräisen 0,7 henkilöstömitoituksen voimaantuloa ehdotetaan siirrettäväksi edelleen vuoden 2027 loppuun saakka. Voimaantulon lykkäämisen perusteena on vastaavasti kuin aikaisemmassakin siirrossa ensisijaisesti tavoite varmistaa riittävän henkilöstön saatavuus sosiaali- ja terveyspalveluissa ja erityisesti iäkkäiden henkilöiden palveluissa kokonaisuudessaan. Tämä henkilöstöön liittyvä asiantila on olemassa nytkin riippumatta siitä, jatketaanko siirtymäaikaa vai ei. Samalla lakisääteisen tehtävämuutoksen johdosta tehtävä rahoituksen vähennys hyvinvointialueille olisi 89 miljoonaa euroa vuodessa. Tämä tukee osaltaan hallitusohjelman tavoitetta tasapainottaa julkista taloutta. Esitetyn mukaista mitoituksen tasoa vastaavat hyvinvointialueiden rahoituksen muutokset ehdotettuna siirtymäaikana on kuvattu taloudellisia vaikutuksia koskevassa luvussa 3 sekä luvussa 8 Suhde talousarvioesitykseen on kuvattu. 

Kun nykyisen ja siirtymäkaudella voimassa olevaksi edelleen ehdotetun lakisääteisen vähimmäismitoituksen 0,65 työntekijää asiakasta kohden kuitenkin voidaan arvioida esityksessä edellä kuvatuin tavoin olevan riittävä kyseisissä palveluissa olevien iäkkäiden henkilöiden perusoikeuksien turvaamisen kannalta, voidaan myös siihen hyvinvointialueille myönnettävän rahoituksen arvioida olevan rahoitusperiaatteen näkökulmasta riittävä. 

Hallitus katsoo, että esitys täyttää myös perustuslain 121 §:n kannalta merkitykselliset perusteet. Edellä mainituilla perusteilla lakiehdotus voidaan hallituksen käsityksen mukaan säätää tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.