Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen rinnalla ja varjossa hallitus on tehnyt myös muita terveydenhuollon rakenteellisia muutoksia. Kirurgisten hoitojen keskittäminen ja aluesairaaloiden toiminnan alasajo on ollut yksi hallituksen terveydenhuollon muutoshankkeista.
Leikkausten keskittämistä on perusteltu potilasturvallisuudella ja laadun parantamisella, mutta taustalla vaikuttavat tosiasiassa hallituksen säästötavoitteet. Joidenkin vaativien hoitojen keskittämisen hyödyllisyydestä vallitsee laaja yksimielisyys. Kuitenkaan kirurgian laaja ja mekaaninen keskittäminen ei automaattisesti tuo laatua tai säästöä ja se on omiaan hankaloittamaan hoidon saavutettavuutta ja aiheuttamaan negatiivisia aluevaikutuksia. On erittäin kyseenalaista, saavutetaanko hallituksen ajamalla laajalla leikkausten keskittämisellä erikoissairaanhoidon laadun paranemista tai edes kustannussäästöjä.
Leikkausten keskittämiset on pakotettu sairaanhoitopiireihin terveydenhuoltolain muutoksella ja lakiin perustuvilla asetuksilla. Keskittämisen säädösperustana on vuonna 2016 tehty terveydenhuoltolain (1516/2016) 45 ja 50 §:n muutos sekä 2017 annettu valtioneuvoston asetus 582/2017 terveydenhuollon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä.
Hallituksen tekemä terveydenhoitolain muutos lopettaa leikkaustoiminnan esimerkiksi Raahesta. Raahen sairaala on sopinut vuonna 2012 työnjaosta sairaanhoitopiirin kanssa niin, että Raahe luopui synnytysten hoitamisesta ja tekonivelkirurgiasta ja keskittyi operatiivisessa toiminnassa pehmytkudoskirurgiaan. Tämän työnjaon mukaisesti on toimittu ja Raahe on kehittänyt toimintansa tuottavuutta ja laatua niin, että hinnat ovat kilpailukykyisiä ja laatu hyvä. Myös esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri valmistelee parhaillaan yleisanestesiassa tapahtuvan hammashoidon keskittämistä noin kahdestakymmenestä perusterveydenhuollon toimipisteestä Meilahteen.
Aluesairaaloiden operatiivinen toiminta ja poliklinikkatoiminta tukevat perusterveydenhuollon hyvää toimivuutta ja vähentävät painetta keskussairaaloilta. Leikkaustoiminnan loppuminen vaarantaa myös poliklinikkatoiminnan, koska kirurgien pysyvyys pelkän poliklinikkatoiminnan varassa on kyseenalaista. Raahessa ja muissa aluesairaaloissa on leikkaustoiminnan lisäksi laajaa poliklinikkatoimintaa, josta vastaavat samat kirurgit.
Kiristyneet vaatimukset hankaloittavat myös pienempien keskussairaaloiden toimintaa. Kirurgian epätarkoituksenmukainen keskittäminen hankaloittaa toimenpiteiltään rajoitettujen sairaaloiden työvoiman rekrytointeja ja työvoiman järkevää käyttöä, mikä vaarantaa siten myös muita sairaalan palveluja. Keskittämisasetus vaarantaa myös ei-yliopistollisten keskussairaaloiden päivystyksen toimivuuden.
Lakimuutos ja asetukset johtavat niidenkin palvelujen keskittämiseen, jotka nykyisellään kyetään sekä laadullisesti että kustannustehokkaasti hoitamaan aluesairaaloissa ja pienemmissä keskussairaaloissa lähempänä ihmisiä ja jotka on mielekästä hoitoon pääsyn ja työnjaon näkökulmasta hoitaa muualla kuin yliopistollisessa keskussairaalassa.
Hallitus on terveydenhuoltolain muutoksen yhteydessä 2016 arvioinut, että keskittämisen seurauksena "jopa 160 miljoonan euron säästö toteutuisi suoraan aluesairaaloiden operatiivisen toiminnan keskussairaaloiden yhteyteen siirtämisen kautta." Laskelmat eivät vastaa todellisuutta ja säästövaikutuksia on todennäköisesti suuresti liioiteltu.
Koko maan tilanteen kannalta ei ole laisinkaan varmaa, että keskittämisellä saavutettaisiin välttämättä hoidon laadun paranemista odotetulla tavalla, ja on hyvin epätodennäköistä, että kustannussäästöt toteutuisivat hallituksen tavoitteiden mukaisesti. Potilaiden hoitoon pääsyn kannalta hoitojonot tulevat keskittämisen vuoksi todennäköisesti pitenemään eri puolilla Suomea.
Tehottomuutta aiheutuu myös toimivan leikkaussalikapasiteetin tyhjille jäämisestä tyhjentyvissä sairaaloissa ja uuden kapasiteetin rakennustarpeesta yliopistollisissa sairaaloissa. Yliopistollisissa sairaaloissa joudutaan keskittämisen takia myös tekemään toimenpiteitä yhä enemmän virka-aikojen ulkopuolella ja ylitöinä, mikä nostaa myös kustannuksia. Yliopistollisten sairaaloiden paineen kasvu johtaa myös jonojen pidentymiseen ja siihen, että kiireelliset potilaat ajavat kiireettömien ohi, mikä osaltaan heikentää potilaiden vointia ja aiheuttaa henkilökohtaisia ja yhteiskunnallisia kustannuksia.
HYKS:n erityisvastuualueen neljä sairaanhoitopiiriä ovat omalta osaltaan arvioineet, että keskittäminen on lisännyt hoidon kustannuksia vuositasolla noin 4 miljoonaa euroa. Herääkin kysymys, mihin valtiovarainministeriö perustaa laskelmansa siitä, että leikkausten keskittäminen tuottaa automaattisesti kustannussäästöjä?
Ottaen huomioon kirurgian keskittämisen haitalliset vaikutukset sairaanhoitopiirien toimipisteiden väliseen mielekkääseen työnjakoon, kustannuskehitykseen, hoidon alueelliseen saatavuuteen, alueiden elinvoimaan ja pitkiin hoitomatkoihin erityisesti Pohjois-Suomessa olisi perusteltua, että päätösvalta toimenpiteiden tarkoituksenmukaisesta suorituspaikasta tulisi jättää jatkossa yleisten laatuvaatimusten puitteissa sovittavaksi kunkin erityisvastuualueen sairaaloiden kesken valtiovallan tiukan ohjauksen sijaan.
Lakia ja asetuksia tulisi siis muuttaa, poistaa terveydenhuoltolain pykälästä 45 §:n momentti: "Leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys" ja jättää sairaaloiden toiminnan sisältö ja laajuus ja niiden välinen kirurginen ja muu työnjako sairaanhoitopiirien ja erva-alueen ratkaistavaksi yleisten laatuvaatimusten ja taloudellisten reunaehtojen puitteissa.
Ministeriössä on ilmeisesti ainakin osittain tiedostettu lakimuutoksen ja asetusten aiheuttamat ongelmat. Sosiaali- ja terveysministeriö pyysi lokakuussa lausuntoja lakiluonnoksesta terveydenhuoltolain muuttamiseksi. Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolakia siten, että lakiin lisättäisiin uusi säännös, jonka mukaan sairaanhoitopiiri voisi järjestää leikkaustoimintaa myös toimintayksikössä, jossa on varmistettu riittävä päivystysvalmius ja potilasturvallisuus ilman, että yksikössä on kuntalaisille avoin ympärivuorokautinen yhteispäivystys. Säännöksessä määriteltäisiin toiminnan edellyttämät kriteerit. Samoja kriteerejä sovellettaisiin myös sairaanhoitopiirin ostopalveluna, palvelusetelillä tai muulla tavalla yksityiseltä palveluntuottajalta hankkimaan palveluun.
Esitys ei kuitenkaan poista aiemmin asetettuja mekaanisia vaatimuksia toimenpiteiden määristä. Lisäksi ehdotukseen sisältyy asetus, jossa poikkeusta rajataan koskemaan vain yksiköitä, jotka sijaitsevat korkeintaan 30 minuutin kuljetusmatkan päässä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen sairaalasta.
Vaikka nyt lausunnolla oleva lakimuutos ja siihen perustuva asetus ovat osittain askel oikeaan suuntaan, ne eivät edelleenkään mahdollista monen sairaalan leikkaustoiminnan tarkoituksenmukaista jatkoa, sillä mekaanisista toimenpiteiden määrävaatimuksista ei luovuta ja 30 minuutin etäisyysvaatimus laajan päivystyksen sairaalasta sulkee ulos monet maakunnissa sijaitsevat sairaalat. Vaikuttaakin siltä, että poikkeus on tehty lähinnä sen varmistamiseksi, että leikkauksia voidaan ulkoistaa suurille yksityisille terveysfirmoille lain sitä estämättä.