Maksukatolla tarkoitetaan summaa, jonka ihminen enintään maksaa yhden kalenterivuoden aikana terveydenhuollon asiakasmaksuja, lääkkeiden omavastuuta tai hoitomatkojaan.
Vuonna 2020 kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksujen maksukatto on 683 euroa, lääkkeiden vuosiomavastuu on 577,66 euroa ja matkakatto eli hoito- tai sairaalamatkojen vuosittainen omavastuu 300 euroa. Kaikki maksukatot juoksevat erikseen, joten paljon sairastavalle voi tulla maksettavaa yhteensä 1 560,66 euroa jo heti tammikuussa. Järjestöjen mukaan tämä näkyy ulosotoissa. Sosten selvityksen mukaan vuonna 2018 ulosottoon päätyi lähes 400 000 sosiaali- ja terveyspalvelujen maksua, ja määrä on kasvussa. Joka viides suomalainen on säästänyt lääkkeistä, lääkäripalveluista tai hoidosta.
Monen pitkäaikaissairaan on pakko turvautua toimeentulotukeen aina vuoden ensimmäisinä kuukausina. Kelan terveydenhoitomenoihin myönnetty toimeentulotuki kohdentuu etenkin lääkekuluihin. Lokakuussa 2019 65 000 kotitaloutta sai perustoimeentulotukea terveydenhuoltomenoihin ja näistä 50 000 taloutta lääkekustannuksiin, 4 100 hammashoitoon, 3 100 poliklinikkamaksuihin, 1 300 vuodeosastohoidon maksuihin ja 670 terveydenhuollon matkakustannuksiin (Kela).
Vuonna 2018 Kelan tilastojen mukaan 3 miljoonaa henkilöä sai lääkekorvauksia ja heistä 254 000 henkilöllä täyttyi lääkekatto. Matkakorvauksia sai 576 000 henkilöä, ja heistä katto täyttyi 77 000 henkilöllä. Kunnallisen terveydenhuollon osalta ei ole yhtenäistä tilastoa, koska kunnat keräävät tiedon itse.
Palvelu-, matka- ja lääkemaksukatot eli vuosiomavastuut on yhdistettävä yhdeksi maksukatoksi. Sairastamisen kustannukset eivät saa olla kenellekään hoidon ja hoivan este.
Maksukattojen taso
Yhteinen 12 kuukauden ajanjaksolla kertyvä maksukatto tulee sitoa takuueläkkeen tasoon, joka vuonna 2020 on 835,00 euroa. Erillisistä maksukatoista aiheutuvan kokonaismaksurasituksen pienentäminen olisi tarpeellista ja perusteltua ikääntyneiden ja pienituloisten asiakkaiden näkökulmasta.
Koska matkakatto on huomattavasti pienempi kuin lääke- tai terveydenhuollon maksukatto, tulee erilliset maksukatot kuitenkin säilyttää ja niitä tulee seurata jatkossakin myös erikseen. Kelan tilastojen mukaan vuonna 2017 51 150 henkilöllä ylittyi matkakatto, mutta ei lääkekatto. Tällaisille henkilöille kaikkien kattojen yhdistäminen nostaisi omavastuuosuutta lähes kolminkertaiseksi, mikäli yhdistetty katto olisi takuueläkkeen suuruinen.
Kertymäaika
Asiakkaan maksukaton tulisi täytyttyään olla voimassa 12 kuukauden ajan. Tällä hetkellä maksukaton kertymäaika ja voimassaoloaika on kalenterivuosi eli 1.1.—31.12, riippumatta siitä, mihin aikaan vuodesta katto täyttyy. Asiakkaan maksukatto voi täyttyä vaikka vasta vuoden lopussa, ja uusi kertymäaika alkaa heti seuraavan vuoden alusta. Paljon palveluita käyttävät eivät ole tasavertaisessa asemassa.
Seuranta
Kelan tulisi hoitaa maksukattojen seurantaa keskitetysti, koska Kelalla on jo tietoja kaikista suomalaisista.
Kela seuraa tällä hetkellä lääke- ja matkakattoa. Lääkekattoa varten Kela saa tiedot ajantasaisesti suoraan apteekeilta. Matkakattoa varten asiakas toimittaa hakemuksen Kelaan. Terveydenhuollon asiakasmaksujen kertymää seuraa kunta asiakkaan toimitettua kertymätiedot kunnalle.
Yhtenäisen maksukaton toteuttamisen edellytys on toimiva ja reaaliaikainen sähköinen järjestelmä, jossa on varmistettu tiedon kulku mm. Kelan, kuntien, kuntayhtymien ja yksityisten palveluntuottajien välillä. Tähän voisi olla ratkaisuna kuntien käyttämän Kelan etuuspalvelu Kelmun ominaisuuksien laajentaminen siten, että kunnilta, kuntayhtymiltä ja yksityisiltä palveluntuottajilta menee reaaliaikainen tieto terveydenhuollon asiakasmaksuista suoraan tähän järjestelmään. Tällä hetkellä apteekeilta siirtyy tieto lääkekattoon vaikuttavista ostoista reaaliaikaisesti Kelan suorakorvausjärjestelmän kautta. Voisiko tätä järjestelmää laajentaa koskemaan myös muita maksukattoja? Mikäli sopivaa järjestelmää ei ole laajennettavissa tähän käyttöön, tulee Kelan hankkia uusi järjestelmä tätä tarkoitusta varten.
Asiakkaalle on ilmoitettava maksukaton täyttymisestä. Kelan tulee huolehtia, että edunsaaja saa hänelle kuuluvan etuuden automaattisesti.
TÄMÄNHETKINEN TILANNE
Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto 577,66 euroa per vuosi
Lääkkeiden vuosiomavastuu on korvattujen lääkekustannusten vuosittainen yläraja, jonka ylittymisen jälkeen on oikeus lisäkorvaukseen.
Vuosiomavastuun ylityttyä loppuvuoden ajan jokaisesta korvattavasta valmisteesta maksetaan 2,50 euron omavastuu. Jos määrätty lääke on viitehintaa kalliimpi ja asiakas kieltää lääkevaihdon, hän maksaa lisäksi viitehinnan ylittävän osuuden.
Vuosiomavastuu kertyy reseptillä korvausjärjestelmään kuuluvien lääkkeiden, kliinisien ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden ostosta.
Omavastuun kertymää seuraa Kansaneläkelaitos. Lisäkorvauksen saa heti suoraan apteekista, eikä asiakkaan tarvitse hakea sitä erikseen Kelasta.
Terveydenhuollon maksukatto 683 euroa per vuosi
Asiakasmaksujen enimmäismäärä eli maksukatto asiakkaalle on 683 euroa kalenterivuodessa. Maksukaton ylittymisen jälkeen maksukattoon sisältyvät palvelut ovat asiakkaalle maksuttomia asianomaisen kalenterivuoden loppuun.
Alle 18-vuotiaiden käyttämistä palveluista perityt maksut lasketaan yhteen hänen huoltajansa maksujen kanssa. Kun maksukatto ylittyy, palvelut ovat maksuttomia kaikille niille henkilöille, joiden maksut ovat yhdessä kerryttäneet maksukattoa. Kunnilla on käytössä myös välikattoja.
Terveydenhuollon asiakasmaksujen kertymää seuraa kunta asiakkaan toimitettua kertymätiedot kunnalle.
Matkakatto 300 euroa per vuosi
Matkakattoon lasketaan mukaan yksittäisten matkojen omavastuut enintään 25 euroa per matka ja matkat omalla autolla tai julkisilla kulkuvälineillä.
Matkakaton kertymää seuraa asiakas itse, ja hän ilmoittaa sen itse Kansaneläkelaitokselle.