Arvion lähtökohdat
Hallituksen esityksessä ehdotetaan säädettäväksi iäkkään henkilön palvelutarpeen selvittämisessä ja arvioinnissa käytettävästä yhtenäisestä kansallisesta arviointi- ja seurantajärjestelmästä. Lisäksi esityksessä ehdotetaan säädettäväksi iäkkäiden henkilöiden tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon toimintayksiköissä noudatettavasta henkilöstömitoituksesta ja siinä huomioon otettavasta välitöntä asiakastyötä tekevästä henkilöstöstä.
Yhtenäinen kansallinen arviointi- ja seurantajärjestelmä
Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että vanhuspalvelulakiin lisätään säännös palvelutarpeen selvittämisessä ja arvioinnissa käytettävästä kansallisesti yhtenäisestä seuranta- ja arviointijärjestelmästä. Perustelujen (s. 43) mukaan RAI-arviointijärjestelmän voidaan arvioida olevan parhaiten yhtenäistä palvelutarpeiden arviointia ja palvelujen laadun kehittämistä tukeva arviointiväline.
Lakiehdotuksen mukaan ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain 15 §:ään lisättäisiin uusi 4 momentti, jonka mukaan palvelujen järjestäjällä olisi velvoite käyttää säännöllisesti annettavissa palveluissa iäkkään henkilön palvelutarpeiden, toimintakyvyn ja hoitoisuuden selvittämisessä ja arvioinnissa kansallisena arviointi- ja seurantavälineenä RAI-arviointijärjestelmää. Esityksen perustelujen mukaan arviointijärjestelmä ja siinä käytettävät RAI-välineet perustuvat kansainväliseen tieteelliseen tutkimukseen ja kehittämistyöhön (s. 26).
Vanhuspalvelulain 13 §:n 1 momentin mukaan kunnan on järjestettävä iäkkäälle henkilölle laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka ovat hänen tarpeisiinsa nähden oikea-aikaisia ja riittäviä. Lain 14 §:n 1 momentin mukaan kunnan on sovitettava iäkkään henkilön palvelut sisällöltään ja määrältään vastaamaan tämän henkilön kulloisiakin palveluntarpeita. Sääntely merkitsee palvelutarpeiden määräytymistä käytettävän arviointijärjestelmän mukaan. Arviointijärjestelmä vaikuttaa siten tältä osin kunnan lakisääteisen tehtävän sisältöön ja laajuuteen. Perustuslain 121 §:n 2 momentin mukaan kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla.
Esityksellä on lisäksi tarkoitus vahvistaa iäkkään henkilön perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentissa tarkoitettuja oikeuksia. Lisäksi RAI-arviointijärjestelmän mukainen arviointitieto toimii esityksen perustelujen mukaan (s. 25—26) yksilöllisen palvelu-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman perustana, joten sillä voi olla vaikutusta myös yksilötasolla. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan palvelutarpeen selvittäminen ja arviointi voivat siten vaikuttaa myös iäkkään henkilön oikeuksien ja etujen toteutumiseen.
Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain säännöksen mukainen julkisen vallan jokaiselle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuva turvaamisvelvollisuus määrittyy siten sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään (PeVL 15/2018 vp, s. 29). Perustuslain 19 §:n 3 momentin viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää valiokunnan mukaan viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/I).
Perustuslakivaliokunnan mielestä perustuslain 19 §:n 3 momentissa ja 121 §:n 2 momentissa säädetyistä lakivarauksista johtuu, että vanhuspalvelutehtävän sisältöön ja laajuuteen vaikuttavan arviointijärjestelmän perusteet on määriteltävä laintasoisesti. Sääntelyä on täydennettävä ja täsmennettävä olennaisesti. Tällainen muutos on edellytyksenä lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Lisäksi lakiehdotusta on valiokunnan mielestä syytä täydentää säännöksillä arviointijärjestelmän julkaisemisesta ja julkisuudesta sekä arviointijärjestelmän perusteiden saatavuudesta suomeksi ja ruotsiksi.
Perustelujen mukaan RAI-arviointijärjestelmän käyttö edellyttää sopimusta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kanssa, mutta sekä lisenssi että käyttö ovat maksuttomia (s. 26). Perustuslakivaliokunnan mielestä kunnan ja THL:n välisen oikeussuhteen perusteista on perustuslain 121 §:stä johtuvista syistä syytä ottaa nimenomainen säännös lakiin.
Henkilöstömitoitus
Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi vanhuspalvelulain henkilöstöä koskevaa säännöstä. Säännökseen lisättäisiin velvoite vähintään 0,7 työntekijän toteutuneesta henkilöstömitoituksesta asiakasta kohti iäkkäiden henkilöiden tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon toimintayksiköissä. Mitoituksessa otettaisiin huomioon vain välitöntä asiakastyötä tekevä henkilöstö.
Henkilöstömitoitusta koskeva säännös 0,7 työntekijän vähimmäismitoituksesta asiakasta kohti tulisi voimaan täysimääräisesti siirtymäajan jälkeen, jotta kunnilla ja kuntayhtymillä sekä palveluntuottajilla olisi mahdollisuus varautua merkittävään henkilöstötarpeen sekä kustannusten kasvuun. Perustelujen (s. 43) mukaan kunnille maksettaisiin valtionosuutta laajentuvaan tehtävään. Koska kyseessä henkilöstömitoituksen sääntelyn osalta olisi kunnille uusi tehtävä, korvattaisiin kustannukset niille kokonaan (s. 106).
Vanhuspalvelulain 20 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uusi 2 momentti, jossa säädettäisiin iäkkäiden henkilöiden tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa sovellettavasta henkilöstön toteutuneesta vähimmäismitoituksesta. Ehdotetun 2 momentin mukaan toteutuneen henkilöstömitoituksen iäkkäiden henkilöiden tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon toimintayksikössä olisi oltava vähintään 0,7 työntekijää asiakasta kohti. Toteutuneen henkilöstömitoituksen määrittely sisältyisi pykälään lisättäväksi ehdotettuun uuteen 3 momenttiin.
Perustuslakivaliokunta on arvioinut henkilöstömitoituksesta säätämistä vanhuspalvelulain säätämiseen johtaneesta hallituksen esityksestä antamassaan lausunnossa (PeVL 36/2012 vp). Valiokunta katsoi, että henkilöstömitoituksesta tulee perustuslain 19 §:n 3 momentissa ja 121 §:n 2 momentissa säädetystä johtuen joko säätää lailla tai lakiin sisältyvällä täsmällisellä asetuksenantovaltuudella, jolla olennaisesti rajataan asetuksenantajan harkintavaltaa. Valiokunnalla ei ole huomauttamista lakiehdotuksen 20 §:n sääntelystä tässä suhteessa.
Kunnille annettavista tehtävistä säädetään perustuslain 121 §:n 2 momentin mukaan lailla. Perustuslakivaliokunta on kuntien itsehallintoa koskevassa vakiintuneessa käytännössä korostanut, että tehtävistä säädettäessä on huolehdittava rahoitusperiaatteen mukaisesti kuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan (ks. PeVL 16/2014 vp, s. 2 ja siinä mainitut lausunnot). Valiokunta on myös katsonut, että kunnille osoitettavat rahoitustehtävät eivät itsehallinnon perustuslain suojan takia saa suuruutensa puolesta heikentää kuntien toimintaedellytyksiä tavalla, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan ja siten myös omasta hallinnostaan (ks. esim. PeVL 41/2014 vp, s. 3/II ja PeVL 50/2005 vp, s. 2).
Rahoitusperiaate sisältyy myös Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 9 (2) artiklaan. Sen mukaan paikallisviranomaisten voimavarojen tulee olla riittävät suhteessa niihin velvoitteisiin, jotka niille on annettu perustuslaissa ja muissa laeissa (ks. myös PeVL 16/2014 vp, s. 2/II).
Rahoitusperiaate tulee sovellettavaksi myös, jos kunnilla jo oleviin lakisääteisiin tehtäviin kohdistetaan uutta lainsäädäntöä, joka vaikuttaa kunnan edellytyksiin suoriutua näistä uusista velvoitteista (ks. esim. PeVL 41/2014 vp, s. 3/II). Sosiaali- ja terveyspalveluissa rahoitusperiaatteen merkitystä korostaa perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukainen turvaamisvelvollisuus (PeVL 15/2018 vp, s. 20).
Rahoitusperiaatteen toteutumisen varmistamista säätämisjärjestysperusteluissa (s. 106) viitatulla kustannusten korvaamisella kokonaan käsitellään hallituksen esityksessä verraten yleisluonteisesti. Esityksen taloudellisia vaikutuksia koskevien perustelujen mukaan hallitus on sitoutunut toteuttamaan hallitusohjelmakirjauksen sitovasta henkilöstömitoituksesta vanhusten tehostetussa palveluasumisessa (0,7) ja varaa siihen taloudelliset resurssit julkisen talouden suunnitelmassa ja talousarvioissa (s. 61). Hallituksen huhtikuussa 2020 vahvistama julkisen talouden suunnitelmaa vuosille 2021—2024 sisältää sinänsä viitattuja kirjauksia.
Perustuslakivaliokunta on valtionosuusjärjestelmää koskevassa käytännössään lisäksi katsonut, ettei perustuslain turvaaman rahoitusperiaatteen kannalta ole riittävää arvioida sen toteutumista koko kuntasektorin tasolla, koska asukkaiden itsehallinto on suojattu kussakin kunnassa. Vaikutuksia on siten tarkasteltava myös yksittäisten kuntien osalta (PeVL 40/2014 vp, s. 3, PeVL 16/2014 vp, s. 3, ja PeVL 41/2002 vp, s. 3/II).
Perustuslakivaliokunta on pyytänyt valtiovarainministeriötä arvioimaan ehdotetun sääntelyn kuntakohtaisia vaikutuksia rahoitusperiaatteen kannalta (PeVP 39/2020 vp, § 3). Valtiovarainministeriön mukaan vakiintuneen käytännön mukaisesti kuntien rahoitusperiaatteen toteutumista arvioidaan lainvalmistelussa kuntakokoryhmittäin. Lakiesitysten taloudellisia vaikutuksia ei pääsääntöisesti arvioida yksittäisen kunnan tasolla siten, että huomioiduiksi tulisivat jokaisen kunnan erityiset olosuhteet, kuten kunnan tapa järjestää vanhuspalveluja ja nykyinen henkilöstömitoitus, työvoiman saatavuus ja talouden lähtötilanne, ja vain poikkeuksellisesti eri hallitusten sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistamista koskeneisiin esityksiin on tehty kuntakohtaisia arvioita rahoitusta koskevissa siirtolaskelmissa. Lisäksi tietyissä verolakiehdotuksissa (ks. HE 76/2013 vp, HE 158/2014 vp, HE 26/2015 vp ja HE 174/2016 vp) on tehty arvioita ehdotetun muutoksen kuntakohtaisesta enimmäisvaikutuksesta. Valtiovarainministeriön mukaan julkisen talouden suunnitelman ja valtion talousarvioesityksen valmistelun yhteydessä laadittavassa kuntatalousohjelmassa valtion toimenpiteitä ja kuntien rahoitusperiaatteen toteutumista arvioidaan kuntakohtaisena painelaskelmana, jossa arvioidaan rahoitusperiaatteen toteutumista ja talouden sopeutuspainetta kuntakokoryhmittäin. Valiokunta kiinnittää valtioneuvoston huomiota siihen, että perustuslakivaliokunnan rahoitusperiaatetta koskevan käytännön mukaisesti sääntelyn vaikutuksia on tarkasteltava myös yksittäisten kuntien osalta (PeVL 40/2014 vp, s. 3, PeVL 16/2014 vp, s. 3, ja PeVL 41/2002 vp, s. 3/II).
Perustuslakivaliokunnan mielestä rahoitusperiaatteen toteuttaminen edellyttää riittävää rahoitusta kunnille lakisääteisen hoitajamitoituksen toteuttamiseksi joko täysimääräisesti tai ainakin siten, että kunnilla on tosiasialliset edellytykset suoriutua tästä velvoitteestaan. Hallituksen esityksen perustelut sinänsä viittaavat käsillä olevan esityksen antaneen hallituksen poliittiseen sitoutumiseen rahoitusperiaatteen mukaisen rahoituksen toteuttamiseen.
Oikeustila vaikuttaa kuitenkin jossain määrin epäselvältä erityisesti siirtymäsäännöksen toisen momentin johdosta ennen 1 päivää huhtikuuta 2023 tilanteissa, joissa toimintayksikkö ei voi osoittaa, että siellä annettava hoito ja huolenpito vastaavat yksikössä olevien iäkkäiden henkilöiden määrän ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelutarvetta sekä turvaavat heille laadukkaat palvelut, ja hoitajamitoitukseksi määräytyy tämän vuoksi luku 0,7 asiakasta kohti jo lain voimaantulosta asti.
Ehdotettu siirtymäsääntely johtaa siihen, että ehdotettu 0,7:n mitoitus tulee tosiasiassa osin voimaan jo 1.8.2020, mutta sitä vastaava valtion lisärahoitus on kuntien käytettävissä vasta 1.4.2023 alkaen. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan myös alueelliset erot mitoituksen toteutumisessa ja työvoiman saatavuusongelmissa saattavat siten aiheuttaa epävarmuuksia rahoitusperiaatteen toteutumiselle yksittäisten kuntien osalta esitetyllä toimeenpanoaikataululla.
Hallitus on 5.6.2020 antanut kuitenkin eduskunnalle esityksen laiksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 36 ja 55 §:n muuttamisesta (HE 90/2020 vp), jolla kunnan peruspalvelujen valtionosuusprosenttia korotettaisiin 0,05 prosenttiyksiköllä. Valtionosuusprosentin muutoksen tarkoituksena on vanhuspalvelulakiin ehdotetusta henkilöstömitoituksesta vuonna 2020 aiheutuvien kustannusten korvaaminen kunnille. Perustuslakivaliokunta pitää hallituksen esityksen tavoitetta nyt käsiteltävän lakiehdotuksen rahoituksen kannalta oikeasuuntaisena.
Nyt arvioitavan lakiehdotuksen siirtymäsäännöstä on kuitenkin täsmennettävä siten, että siitä käyvät selkeästi ilmi henkilöstömitoituksen määräytymisen perusteet ja sen aiheuttamien kustannusten korvattavuus valtionosuusjärjestelmän puitteissa myös siirtymäaikana siten, että lakiehdotuksen mukaiset velvoitteet ja rahoitusperiaatteen edellyttämä rahoitus niiden toteuttamiseen ovat ajallisesti yhteneväisiä. Tällainen täsmentäminen on edellytyksenä lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Täsmentäminen voidaan tehdä esimerkiksi sääntelyllä, jossa henkilöstömitoituksen alkaminen on yksiselitteistä, aikaistamalla rahoituksen alkamista vastaamaan täsmennettyä henkilöstömitoitusta 1.8.2020 alkaen tai sääntelyllä, jossa henkilöstömitoitus ja rahoitus nousevat asteittain.
Perustuslakivaliokunta kiinnittää yleisesti kuitenkin huomiota siihen, että peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain (valtionosuuslaki) 1 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan lakia sovelletaan vanhuspalvelulaissa säädettävien kuntien tehtävien käyttökustannuksiin myönnettävään valtionosuuteen. Vanhuspalvelulain muuttamisesta kunnille aiheutuvat lisäkustannukset otetaan peruspalvelujen valtionosuuslain 2 luvun mukaisesti huomioon määriteltäessä valtionosuusperusteena käytettäviä peruspalvelujen laskennallisia kustannuksia. Valtionosuusprosentista ja kunnan omarahoitusosuudesta säädetään valtionosuuslain 55 §:ssä. Esityksen perustelujen (s. 43) mukaan kunnille maksettaisiin valtionosuutta laajentuvaan tehtävään. Valiokunnan myötävaikutuksella (PeVL 40/2014 vp) säädetyn valtionosuuslain 55 §:n 2 momentin mukaan uusissa ja laajentuvissa valtionosuustehtävissä valtionosuus on 100 prosenttia uusien ja laajentuvien tehtävien laskennallisista kustannuksista, ellei valtionosuustehtäviin tehdä vastaavan suuruisia vähennyksiä.
Valtionosuusjärjestelmä on säädetty perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella (PeVL 29/2009 vp). Valtionosuusjärjestelmällä toteutetaan kuntien tasolla etenkin perustuslain 16 §:n 2 momentissa ja 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle asetettuja velvoitteita turvata sivistykselliset oikeudet sekä riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (PeVL 16/2014 vp, s. 3/I). Lainsäätäjällä on kuitenkin katsottu olevan varsin laaja harkintamarginaali säädettäessä leikkauksia valtionosuusjärjestelmään silloinkin, kun ne vaikuttavat merkittävästi yksittäisten kuntien valtionosuuksiin (vrt. esim. PeVL 40/2014 vp, s. 3/II, PeVL 16/2014 vp, s. 4/II). Valiokunta on arvioinut valtionosuusprosentin alentamista kahdesti (PeVL 34/2013 vp ja PeVL 40/2014 vp). Valiokunnan mukaan tuolloin ehdotetut kuntien valtionosuusprosentin alentaminen ja omarahoitusosuuden korotus eivät vaarantaneet sillä tavoin kuntien mahdollisuutta päättää itsenäisesti omasta taloudestaan, että se muodostuisi perustuslain vastaiseksi.
Perustuslakivaliokunta pitää hallituksen ilmaisemaa julkisen talouden suunnitelmastakin ilmenevää poliittista tahtoa kustannusten korvaamisesta kokonaan rahoitusperiaatteen näkökulmasta myönteisenä. Perustuslakivaliokunnan mielestä rahoitusperiaate ei valiokunnan käytännön valossa valtionosuusjärjestelmän lakitasoinen sääntely huomioiden edellytä säädösperustaisesti sen varmistamista erikseen, että kustannukset korvataan hallituksen esittämällä tavalla henkilöstömitoituksen voimaantulon jälkeen.
Perustuslakivaliokunta kiinnittää lisäksi huomiota sääntelyn toteutettavuuteen. Perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen mukaan ehdotetun hoitajamitoituksen toteuttaminen voi olla joissain kunnissa haasteellista erityisesti saatavilla olevien henkilöstöresurssien niukkuuden vuoksi. Hallituksen esityksen mukaan riskinä on myös, että ainakin lyhyellä aikavälillä osa kotihoidon henkilöstöstä siirtyy ympärivuorokautisen hoidon palveluihin ja tämä aiheuttaa henkilöstövajetta kotihoitoon (s. 63). Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä kiinnittää erityistä huomiota ammattitaitoisen ja pätevän henkilöstön saatavuuteen.
Seurannan tarve
Valtioneuvosto on 16.3.2020 oltuaan yhteistoiminnassa tasavallan presidentin kanssa todennut maassa vallitsevan toistaiseksi valmiuslain 3 §:n 5 kohdan mukaiset poikkeusolot. Eduskunta on epäsuorasti hyväksynyt sanotun valmiuslain kohdan mukaisten poikkeusolojen olemassaolon päättäessään, että valtioneuvoston valmiuslain toimivaltuuksien soveltamisen aloittamista koskevat asetukset saivat jäädä voimaan (ks. PeVM 2/2020 vp, PeVM 3/2020 vp).
Perustuslakivaliokunnan mielestä on selvää, että valmiuslain 3 §:n 5 kohdan mukaisilla poikkeusoloilla ja niiden johdosta säädetyillä rajoitustoimilla on merkittäviä vaikutuksia julkiseen talouteen myös kuntien osalta. Valiokunta pitää välttämättömänä, että valtioneuvosto seuraa ehdotetun mitoituksen kustannusvaikutuksia tarkoin ja ryhtyy tarvittaessa rahoitusperiaatteen toteutumisen edellyttämiin toimenpiteisiin (ks. myös PeVL 8/2019 vp, s. 2).