Arvioinnin lähtökohtia
(1) Hallituksen esityksessä ehdotetaan 14 vuorokauden kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäisajasta perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa luovuttavaksi 23 vuotta täyttäneiden osalta ja hoitoon pääsyn enimmäisajaksi palautettavaksi aiempi kolme kuukautta. Niiden perusterveydenhuollon palvelujen kiireettömän hoidon hoitotakuuta, joita nykyisin koskee kolmen kuukauden enimmäisaika, ei ehdoteta muutettavaksi. Vastaavasti myös perusterveydenhuoltoon kuuluvassa suun terveydenhuollossa ehdotetaan luovuttavaksi 23 vuotta täyttäneiden osalta voimassa olevasta kolmen kuukauden enimmäisajasta ja enimmäisajaksi ehdotetaan palautettavan aiempi kuusi kuukautta. Ehdotettavan sääntelyn mukaan kaikissa tapauksissa hoitoon tulee kuitenkin päästä lääketieteelliset seikat ja muu potilaan yksilöllinen tilanne huomioiden kohtuullisessa ajassa. Lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten osalta säilytetään yksittäisiä tarkennuksia lukuun ottamatta perusterveydenhuollon kiireettömän hoidon hoitotakuun nykysääntely.
(2) Sääntely on merkityksellistä ennen kaikkea perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta (ks. myös PeVL 38/2022 vp). Sen ensimmäisen virkkeen mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan.
(3) Perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksellä ei määritellä momentissa tarkoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa, vaan sillä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (HE 309/1993 vp, s. 71/I). Perusoikeusuudistuksen yhteydessä on todettu, ettei perustuslain säännös sitonut sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä silloiseen lainsäädäntöön (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Vastaava kanta on sittemmin toistettu useita kertoja perustuslakivaliokunnan käytännössä (ks. esim. PeVL 26/2017 vp, s. 32 ja siinä mainitut lausunnot). Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (PeVL 12/2023 vp, PeVL 63/2016 vp, s. 2, PeVL 67/2014 vp, s. 3/II, ks. myös HE 309/1993 vp, s. 71).
(4) Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Viittaus jokaiseen palveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks. PeVL 17/2021 vp, kappale 71, PeVL 30/2013 vp, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks. PeVL 38/2022 vp, kappale 4).
(5) Perustuslain 19 §:n 3 momentti sisältää sääntelyvarauksen. Perustuslain esitöiden mukaan sääntelyvaraukset jättävät lainsäätäjälle liikkumavaraa oikeuksien sääntelyssä, ja tämä liikkumavara on suurempi kuin ilman sääntelyvarausta kirjoitetuissa perusoikeussäännöksissä. Perustuslaki ilmaisee kuitenkin tällöinkin pääsäännön, jota ei voida perustaltaan heikentää lailla (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I). Perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä ("sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään") on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I, ks. myös PeVL 17/2021 vp, kappale 69). Valiokunta on kuitenkin painottanut nimenomaisesti, että perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (esim. PeVL 26/2017 vp, s. 44—45). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (PeVL 17/2021 vp, kappale 72, PeVL 26/2017 vp, s. 33).
(6) Perustelujen (s. 53) mukaan hallituksen esityksellä tavoitellaan vuodesta 2025 alkaen vähintään 97 miljoonan euron vuosittaisia säästöjä valtion rahoittamassa julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi esityksen tavoitteena on osaltaan turvata henkilöstön riittävyyttä julkisessa terveydenhuollossa sekä mahdollistaa terveydenhuollon järjestäjien nykyistä joustavammin suunnitella terveydenhuollon toimintojaan hoidon ja palvelujärjestelmän kokonaisuus huomioiden.
(7) Perusoikeusuudistuksen esitöiden mukaan silloisen hallitusmuodon taloudellisia ja sosiaalisia perusoikeuksia koskevia säännösehdotuksia muotoiltaessa kiinnitettiin erityistä huomiota tosiasiallisiin mahdollisuuksiin näiden oikeuksien toteuttamiseen ja varmistumaan siitä, että ehdotukset soveltuisivat myös taloudellisten olosuhteiden muuttuessa (HE 309/1993 vp, s. 19/I). Perustuslakivaliokunta on esimerkiksi perustoimeentulon turvaa koskevan säännöksen yhteydessä pitänyt lainsäätäjälle asetettavan toimintavelvoitteen luonteen mukaisena sitä, että sosiaaliturvaa suunnataan ja kehitetään yhteiskunnan taloudellisten voimavarojen mukaisesti (PeVM 25/1994 vp, s. 10/II). Valiokunta on lisäksi pitänyt johdonmukaisena, että — niiltä osin kuin kysymys on julkisen vallan välittömästi rahoittamista perustoimeentuloturvaetuuksista — etuuksien tasoa mitoitettaessa otetaan huomioon kulloinenkin kansantalouden ja julkisen talouden tila (PeVL 15/2023 vp, kappale 7, PeVL 40/2018 vp, s. 2, PeVL 11/2015 vp, s. 3, PeVL 34/1996 vp, s. 3/I). Valiokunta on esittänyt vastaavan arvion myös arvioitaessa perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattuja sosiaali- ja terveyspalveluita (PeVL 43/2024 vp, kappale 7).
(8) Perustuslakivaliokunta on huomauttanut, että niin sanotut perustuslailliset toimeksiannot ovat merkityksellisiä erityisesti lainsäätäjän toiminnassa ja ne on otettava huomioon myös budjettivaltaa käytettäessä. Tähän tulisi valiokunnan mukaan kiinnittää huomiota erityisesti valtiontalouden säästöjä kohdennettaessa (PeVL 19/2016 vp, s. 2, PeVL 32/2014 vp, s. 2/II, ks. myös PeVM 25/1994 vp, s. 3/II ja s. 6). Valiokunnan mielestä estettä ei kuitenkaan ole sille, että valtiontalouden säästöjä voidaan kansantalouden ja julkisen talouden tilan huomioiseksi kohdentaa määrältään verraten vähäisiinkin menovähennyksiin tarvittavien valtiontalouden säästöjen aikaansaamiseksi (ks. esim. PeVL 45/2024 vp, kappale 8).
Hoitoon pääsyn enimmäisajat
(9) Perustuslakivaliokunnan mielestä perusterveydenhuollon kiireettömän avosairaanhoidon hoitotakuun enimmäisajan pidentämistä 14 vuorokaudesta kolmeen kuukauteen ja suun terveydenhuollon hoitotakuun enimmäisajan pidentämistä 3 kuukaudesta 6 kuukauteen voidaan sinänsä pitää varsin merkittävänä muutoksena. Tarkasteltaessa määräaikojen muutosta ehdotusten voitaisiin arvioida muodostavan terveyspalvelujen toteuttamiseen liittyvän lakisääteisen määräajan heikentämisen. Valiokunnan tehtävänä on arvioida, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeenkin perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen oikeuden riittäviin palveluihin.
(10) Perustuslakivaliokunnan mukaan merkitystä on sillä, että nyt ehdotettavat määräajat vastaavat asiallisesti valiokunnan myötävaikutuksella voimassaolevaa sääntelyä aiemmin säädettyä (PeVL 20/2004 vp).
(11) Kokonaan vailla merkitystä ei ole myöskään se hallituksen esityksen perusteluistakin (s. 34—35) ilmenevä seikka, että hoitotakuuta ei ole pystytty toteuttamaan nykyisellään laissa edellytetyllä tavalla. Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt hoitotakuusääntelyn arvioinnin yhteydessä (ks. PeVL 38/2022 vp, kappale 8) huomiota myös sääntelyn toteutettavuuteen. Valiokunnan tuolloin esittämän arvion mukaan tiukentuvan perusterveydenhuollon hoitotakuun toteuttaminen voi olla vaikeata erityisesti saatavilla olevien henkilöstöresurssien niukkuuden vuoksi. Perustuslakivaliokunta piti tärkeänä, etteivät muut palvelut heikkene hoitotakuun asteittaisen muutoksen seurauksena. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan oli perustuslakivaliokunnan mukaan syytä kiinnittää erityistä huomiota ammattitaitoisen ja pätevän henkilöstön saatavuuteen. Perustuslakivaliokunta on hiljattain kiinnittänyt huomiota vastaaviin näkökohtiin arvioidessaan ns. vanhuspalvelulain mukaisesta henkilöstömitoituksesta annettua hallituksen esitystä (ks. PeVL 43/2024 vp, kappale 14).
(12) Perustuslakivaliokunnan mukaan olennaista sanotun vanhustenpalvelulain henkilöstömitoituksen arvioinnissa (PeVL 43/2024 vp, kappale 4) oli perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta kuitenkin se, että ehdotulla hoitajamitoituksen lieventämisellä ei muutettu palveluiden sisällölle, laadulle tai turvallisuudelle asetettavia vaatimuksia, jotka määräytyvät muun sääntelyn perusteella. Ehdotuksella ei muutettu myöskään lakisääteistä vaatimusta, jonka mukaan jokaisen asiakkaan palvelutarve ja siihen vastaamisen keinot arvioidaan yksilöllisesti. Tuolloin arvioidun esityksen säätämisjärjestysperusteluiden (HE 127/2024 vp, s. 41) mukaan kyseessä oli henkilömitoituksen vähimmäisvaatimus, joka tuli ylittää silloin, kun iäkkäiden henkilöiden yksilölliset hoidon ja huolenpidon tarpeet sitä edellyttävät. Valiokunnan mukaan merkityksellisenä lähtökohtana oli siten edelleen se, että toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut. Valiokunta painotti, että ehdotettu henkilöstömitoitus oli siis vähimmäistaso, ja asiakasrakenteen vaatiessa mitoituksen on oltava korkeampi. Ehdotettu sääntely ei siten rajoittanut perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatun oikeuden toteutumista. Sääntelyssä oli perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan kyse ensisijaisesti palveluiden toteuttamisen tavasta.
(13) Perustuslakivaliokunnan mielestä vastaavia näkökohtia voidaan esittää myös nyt arvioitavasta esityksestä. Hoitotakuuajasta riippumatta oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin on toteutettava yksilöllisen tarvearvion perusteella kohtuullisessa ajassa. Kiireettömän perusterveydenhuollon osalta kaikissa tapauksissa hoitoon tulee päästä potilaan terveydentila, työ-, opiskelu- ja toimintakyky, palveluiden tarve ja hänen sairautensa tai vammansa ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa (1. lakiehdotuksen 51 a §:n 1 mom., 2. lakiehdotuksen 10 a §:n 1 mom.). Kohtuullisen ajan vaatimus koskee myös pääsyä perusterveydenhuoltoon kuuluvaan suun terveydenhuoltoon (1. lakiehdotuksen 51 b §:n 1 mom., 2. lakiehdotuksen 10 b §:n 1 mom.).
(14) Hoitotakuuajat ovat siten enimmäisaikoja, joita ei voi ylittää kaikkein kiireettömimmissäkään tapauksissa. Yksilöllisen arvion perusteella tulee arvioitavaksi, tarvitseeko potilas hoitoa nopeammin kuin lain sallimassa enimmäisajassa. Hoitotakuun pidentäminen ei siten tarkoita, että perustuslain 19 §:n 3 momentin oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin ei kiireettömän perusterveydenhuollon palvelujen ja suun terveydenhuollon palvelujen osalta toteutuisi yksilötasolla. Valiokunnan käytännössä on korostettu, että perustuslain 19 §:n 3 momenttiin sisältyvä viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (esim. PeVL 43/2024 vp, kappale 4). Valiokunta painottaa siten hoidon tarpeen arvioinnin tosiasiallisen suorittamisen merkitystä.
(15) Perustuslakivaliokunnalla ei ole huomauttamista ehdotetun sääntelyn sisällöstä. Valiokunta painottaa kuitenkin sääntelyn toteutettavuuden kannalta, että annettaessa perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaista itsehallintoa nauttiville hyvinvointialueille lailla tehtäviä ja säädettäessä lailla niiden järjestämisestä tulee samalla huolehtia hyvinvointialueiden tosiasiallisista edellytyksistä tehtävien lainmukaiseen hoitamiseen. Kuten edeltä ilmenee, valiokunta on kiinnittänyt jo aiemmin huomiota hoitotakuuta koskevan sääntelyn toteutettavuuteen. Valiokunta katsoi tuolloin, että valtioneuvoston oli seurattava tarkoin sääntelyn vaikutuksia perusoikeuksien toteutumiseen sekä hyvinvointialueiden rahoitukseen ja tarvittaessa ryhdyttävä tarvittaviin korjaustoimiin (ks. PeVL 38/2022 vp, kappale 8). Valiokunnan mielestä vastaava seurantatarve liittyy nyt arvioitavaan esitykseen myös perustuslaillisten toimeksiantojen kannalta.
Yhdenvertaisuus
(16) Hallituksen esityksessä ei puututa lasten (alle 18-vuotiaat) eikä nuorten aikuisten (18—22-vuotiaat) hoitotakuuaikoihin, jotka siten muodostuisivat jatkossa lyhyemmiksi kuin yli 23-vuotiailla. Ehdotettu sääntely asettaa alle 23-vuotiaat hoidon saamisen nopeuden osalta parempaan asemaan tätä vanhempiin verrattuna.
(17) Ehdotus on merkityksellinen perustuslain 6 §:n 2 momentin kannalta. Sen mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa iän perusteella. Syrjintäkieltosäännöksellä ei ole kielletty kaikenlaista erontekoa ihmisten välillä, vaikka erottelu perustuisi säännöksessä nimenomaan mainittuun syyhyn. Olennaista on, voidaanko erottelu perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla (ks. esim. PeVL 1/2006 vp, s. 2/I, PeVL 59/2002 vp, s. 2—3). Valiokunta on esimerkiksi sosiaalioikeudellista sääntelyä arvioidessaan pitänyt etuuksien määräytymistä eri tavoin eri-ikäisille henkilöille perustuslain kannalta ongelmattomana, jos erottelut eivät ole mielivaltaisia eivätkä erot muodostu kohtuuttomiksi (ks. esim. PeVL 34/2005 vp, s. 2/I, PeVL 60/2002 vp, s. 4—5).
(18) Perustuslain yhdenvertaisuussääntely ei estä tosiasiallisen tasa-arvon turvaamiseksi tarpeellista positiivista erityiskohtelua eli jonkin ryhmän asemaa ja olosuhteita parantavia toimia (ks. esim. PeVL 34/2005 vp, s. 2/I, PeVL 40/2004 vp, s. 2/I). Ottaen huomioon esityksen säätämisjärjestysperusteluissa sääntelylle esitetyt perustelut nyt arvioitavassa sääntelyssä on kyse lapsiin ja nuoriin aikuisiin kohdistuvasta positiivisesta erityiskohtelusta, jolle on valiokunnan aikaisemmassa käytännössä katsottu olevan perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävät perusteet sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteydessä (ks. esim. PeVL 41/2010 vp, s. 3—4). Sääntely ei tämän vuoksi muodostu valtiosääntöoikeudellisesti ongelmalliseksi perustuslain 6 §:n 1 momentin yleisen yhdenvertaisuuslausekkeen tai 6 §:n 2 momentin sisältämän syrjinnän kiellon kannalta.