Johdanto

Tarkastusvaliokunta keskittyy lausunnossaan perustuslakivaliokunnalle lastensuojeluun ja erityisesti sen valvontaa koskeviin kysymyksiin. Tarkastusvaliokunnalla on parhaillaan käynnissä omana asianaan Lastensuojelupalvelujen valvonta (O 73/2020 vp). Aiheeseen liittyviä havaintoja ja kannanottoja on oikeusasiamiehen kertomuksen perus- ja ihmisoikeuksia sekä laillisuusvalvontaa asiaryhmittäin käsittelevissä luvuissa. 

Lausunnossaan tarkastusvaliokunta tuo esiin havaitsemiaan epäkohtia ja esittää myös asiassa tarvittavia kehittämistoimia. Valiokunta painottaa toimivaa valvontaa tärkeänä osana lasten perusoikeuksien toteutumista. Perustuslakivaliokunta onkin itse viime vuonna oikeusasiamiehen kertomusta käsitelleessä mietinnössään (PeVM 2/2019 vp) todennut, että "lasten perusoikeuksien toteutuminen lastensuojelussa edellyttää käytännössä myös lastensuojelulaitosten toiminnan riittävää valvontaa. Valiokunta korostaa myös lastensuojelussa työskentelevien koulutuksen ja tietoisuuden lisäämisen merkitystä."  

Kertomusvuonna 2019 oikeusasiamies ratkaisi 363 lastensuojelua ja lapsia koskevaa asiaa. Lapsen oikeuksia koskevia asioita ratkaistiin 514. Lasten oikeuksien valvonta painottui sijaishuollon järjestämisen, rajoitustoimenpiteiden käytön sekä niitä koskevan lainmukaisen menettelyn valvontaan. Oikeusasiamies teki kertomusvuonna yhden lastensuojelutarkastuksen ja saattoi loppuun edellisenä vuonna aloitettuja tarkastuksia.  

Oikeusasiamies sai vuonna 2019 lasten tekemiä sijaishuoltoa koskevia kanteluita 62 kappaletta. Niistä toimenpiteisiin johti 45. On hyvä, että lasten tietoisuus oikeuksistaan ja mahdollisuudesta ottaa yhteyttä oikeusasiamieheen on parantunut. Lasten tekemät kantelut johtavat usein myös toimenpiteisiin.  

Oikeusasiamies toteaa kertomuksessaan, että lastensuojelulaitosten johdolla ja henkilökunnalla on selkeä tarve koulutukseen, jossa käydään läpi perusoikeuksia sekä lastensuojelulain sisältöä ja lain perusteluissa esitettyjä periaatteita. Oikeusasiamiehen kertomuksessa käydään läpi useita lastensuojeluyksiköiden epätarkoituksenmukaisia käytäntöjä, joihin oikeusasiamies on puuttunut tarkastuksissaan. Kertomuksen mukaan kuntien lastensuojelun yleinen voimavarojen puute ja erityisesti pätevien sosiaalityöntekijöiden huono saatavuus sekä työntekijöiden suuri vaihtuvuus heikentävät lastensuojelupalveluiden laatua. Lastensuojelun sijaishuollon valvonta on riittämätöntä, sillä kuntien lastensuojeluviranomaiset eivät ehdi riittävästi käydä sijaishuoltopaikoissa eivätkä tunne riittävän hyvin lasten olosuhteita ja kohtelua. Edelleen kuntien vastuulle kuuluva perhehoidon valvonta on puutteellista. Aluehallintovirastoilla ei ole riittävästi voimavaroja tarkastuksiin eikä riittäviä toimivaltuuksia kotona tapahtuvaan perhehoidon valvontaan.  

Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden havainnot ovat yhdenmukaisia oikeusasiamiehen kertomuksen kanssa. Tarkastusvaliokunta toteaakin, että lastensuojelun valvonnassa on merkittäviä puutteita, jotka ovat olleet tiedossa jo vuosia, mutta korjaavat toimet puuttuvat edelleen.  

Lastensuojelupalveluiden valvontajärjestelmä ja toimijat

Valiokunta kiinnittää erityistä huomiota siihen, että lastensuojelupalveluiden valvontajärjestelmä on monimutkainen ja toimijoita on useita. Lastensuojelupalveluiden valvonta kuuluu ensisijaisesti kunnalle, jonka vastuulla on järjestää ehkäisevä lastensuojelu sekä lapsi- ja perhekohtainen lastensuojelu kunnassa esiintyvää tarvetta vastaavaksi. Lastensuojelussa tulee taata lastensuojelun tarpeessa olevien lasten, nuorten ja heidän perheittensä tarvitsema apu ja tuki. 

Jos lapsi on sijoitettu kodin ulkopuolelle, lapsen sijoittaneen kunnan tehtävänä on valvoa, että lapsen sijoitus perhehoitoon tai laitoshuoltoon toteutuu lastensuojelulain mukaisesti ja lapsi saa sijoituksen aikana ne tarvitsemansa palvelut ja tukitoimet, jotka sijoituskunnan on järjestettävä. Sijoittajakunnan sosiaalityöntekijän käynnit sijaishuoltopaikassa ovat tärkeä valvonnan keino. Lastensuojelulaki korostaa lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän roolia koko lastensuojeluasiakkuuden ajan. Lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä vastaa siitä, että lastensuojelun asiakkaana oleva lapsi saa tarvitsemansa palvelut ja tuen. 

Sosiaalihuollon yleinen valvonta ja suunnittelu kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle. Alueellinen sosiaalihuollon ohjaus ja valvonta kuuluvat puolestaan kuudelle aluehallintovirastolle näiden omilla alueilla. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira harjoittaa valtakunnallista valvontaa. Valviran ohjaus- ja valvontavastuu koskee muun muassa sellaisia asioita, jotka ovat laajakantoisia, koskevat usean aluehallintoviraston aluetta tai koko maata tai joita aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään.  

Valiokunnan käsitys on, että valvonnan jakautuminen eri toimijoille ja asian monimutkainen sääntely vaikeuttavat tehokasta ohjaus- ja valvontatoimintaa sekä lisäävät riskiä, että valvontaa jää myös tekemättä. 

Valvonnan resurssit

Valiokunta pitää asiantuntijakuulemiseen nojautuen lastensuojelupalveluiden valvonnan resursseja riittämättöminä. Jokaisen aluehallintoviraston valvontatoimeen on saatu lisää yksi henkilötyövuosi vuonna 2019, ja Valvira on saamassa yhden henkilötyövuoden valvontatehtäviin kuluvana vuonna. Lisäresursoinnista huolimatta valiokunta ei pidä valvonnan resursseja vieläkään riittävinä.  

Heikko resursointi näkyy valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan esimerkiksi siinä, että valvonta on pääosin reaktiivista ja perustuu epäkohtailmoituksiin ja kanteluihin. Ennakoiva valvonta olisi sitä vaikuttavampaa ja tehokkaampaa sekä työn tulokset olisivat asiantuntijoiden mukaan myös parempia. 

Kuntien tietoisuus lastensuojelupalveluiden valvonnasta ja sen käytännöistä on apulaisoikeusasiamiehen mukaan parantunut. Kuntien valvontaresurssit eroavat toisistaan kuitenkin hyvin paljon. Asiantuntijakuulemisen mukaan suurimmilla kunnilla ja useiden kuntien yhteenliittymillä näyttäisi olevan parhaimmat mahdollisuudet valvoa lastensuojelupalveluja alueellaan.  

Esimerkiksi Uudellamaalla on toteutettu sijaishuollon valvontaa kuntien yhteistyönä. Kokemukset yhteistyöstä ovat olleet pääosin myönteisiä. Yhteinen työ on vähentänyt kuntien tekemää päällekkäistä työtä ja yhtenäistänyt laatumäärityksiä ja linjauksia. Laajempi kokemuspohja auttaa valvontatoiminnan kehittämisessä, ja kertynyt tieto valvottavista palveluntuottajista tulee palvelemaan useita kuntia ilman, että jokaisen kunnan tarvitsee kerätä tietoja itse. Yhteistyön huonoina puolina on puolestaan koettu työnjaon ja vastuun epätasainen jakautuminen ja keskittyminen suurille kunnille. Muita ongelmia ovat olleet osaamisen epätasainen kertyminen ja jakautuminen sekä valvontaa tekevien työntekijöiden vaihtuvuuden tuomat haasteet. 

Kunnissa valvonnan heikot resurssit näkyvät asiantuntijoiden mukaan siinä, että kodin ulkopuolelle sijoitetun lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä ei ehdi tavata lasta säännöllisesti ja tutustua hänen tilanteeseensa. Lasten ja nuorten tietoisuutta omista oikeuksistaan tulisi asiantuntijoiden mukaan edelleen vahvistaa. Edelleen on paljon sijoitettuja lapsia ja nuoria, jotka eivät tiedä, kuka heidän asioistaan vastaava sosiaalityöntekijä on. Sosiaalityöntekijöiden saatavuus ja vaihtuvuus aiheuttavat myös ongelmia. Mikäli sosiaalityöntekijää ei tavoiteta akuutissa tilanteessa ja lapsen tai nuoren hoidossa ja kasvatuksessa olisi tehtävä pikaisesti päätös, jonka tekemiseen perhehoitajalla ei ole valtuuksia, kasvattaa se riskiä käyttää vääriä kasvatuskeinoja.  

Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan ongelmia tulee ilmi myös kilpailutusten seurauksina. Tarjousten hintaa laskee se, että esimerkiksi vaikeasti oireilevien nuorten hoidossa tarvittavasta moniammatillisesta erityisosaamisesta tingitään ja tarjotaan vain lain vähimmäisvaatimusten mukaista ammattiosaamista. Myös resurssien vähentäminen johto- tai esimiestasolla laskee hintaa ja aiheuttaa sen, että yhdellä henkilöllä on liian monta lastensuojeluyksikköä johdettavanaan.  

Valiokunta painottaa, että lastensuojeluun ja sen valvontaan on turvattava riittävät resurssit. Hankintaosaamiseen tulee myös kiinnittää erityistä huomiota, jotta hinta ei muodostu hankinnan ratkaisevaksi kriteeriksi laadun kustannuksella. Lasten ja nuorten tietoisuutta oikeuksistaan tulee parantaa. Valiokunta toteaa, että jokaisen lastensuojelupalveluiden piirissä olevan lapsen tai nuoren tulee tietää, kuka hänen yhteyssosiaalityöntekijänsä on ja keneen hän voi ottaa yhteyttä, mikäli palveluissa ilmenee ongelmia. 

Sijaishuollon eri muotojen valvonta

Huostaan otettu lapsi voidaan sijoittaa perhehoitoon, ammatilliseen perhekotiin, lastensuojelulaitokseen tai muuhun lapsen tarpeen mukaiseen hoitoon. Lastensuojelulaitos voi olla joko kunnan oma laitos tai ostopalvelulaitos. Perhehoito jaotellaan luvanvaraiseen perhehoitoon eli ammatillisiin perhekoteihin sekä toimeksiantosopimukseen perustuvaan perhehoitoon eli sijaisperheisiin.  

Perhe- ja laitoshoidon valvontamenettelyt ovat osittain erilaiset. Luvanvaraiseen perhehoitoon ja laitoshoitoon kohdistuu valvontaa useamman viranomaisen toimesta kuin toimeksiantosuhteiseen perhehoitoon. Luvanvaraisen perhehoidon ja laitoshoidon tuottajan tulee ensinnäkin harjoittaa omavalvontaa, jonka perustana toimii julkisesti nähtävillä pidettävä omavalvontasuunnitelma. Valvira korostaa omavalvonnan olevan aina ensisijainen sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnan muoto. 

Ennen toiminnan alkamista luvanvaraisen perhehoidon ja laitoshoidon tuottajien tilanne, sopivuus ja taustat selvitellään ennakollisessa valvonnassa, jota harjoittavat palvelun sijaintikunta, Valvira ja aluehallintovirastot. Toiminnan alettua luvanvaraista perhehoitoa ja laitoshoitoa valvoo suuri joukko valvojia: aluehallintovirastot, Valvira, sijoittajakunnat, oikeuskansleri, eduskunnan oikeusasiamies ja palvelun sijaintikunta. Valvojat harjoittavat yhtäältä suunnitelmallista ja säännönmukaista valvontaa, joka on käytännössä tarkastuksia (ennalta sovittuja tai ilmoittamattomia), neuvontaa ja ohjausta. Toisaalta valvojat harjoittavat reaktiivista jälkikäteisvalvontaa, joka perustuu vastaanotettuihin epäkohtailmoituksiin. Epäkohtia voidaan havaita esimerkiksi suunnitelmallisen tarkastuskäynnin yhteydessä. Lapsi, hänen läheisensä, lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä tai kuka tahansa voi havaita epäkohtia ja ilmoittaa niistä valvontaviranomaisille. Valvontaviranomaiset voivat ottaa myös oma-aloitteisesti selvitettäväkseen eri tavoin esille tulleita epäkohtia. 

Toimeksiantosuhteista perhehoitoa valvovat lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä, sijoittajakunta ja palvelun sijaintikunta. Ohjaus ja valvonta voidaan toteuttaa eri tavoin eri kunnissa. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan valvonta toteutuu vaihtelevasti eri puolilla Suomea. Suurissa kunnissa voi olla oma valvontayksikkö, kun taas pienemmissä kunnissa valvonta tapahtuu muun sosiaalityön ohessa.  

Valiokunta toistaa jo aiemman lausumansa, että valvonnan jakautuminen eri toimijoille ja asian monimutkainen sääntely vaikeuttavat tehokasta ohjaus- ja valvontatoimintaa sekä lisäävät riskiä, että valvontaa jää myös tekemättä. Koko valvontajärjestelmä täytyy ottaa arvioinnin ja kehittämisen kohteeksi. Erityistä huomiota tulee kiinnittää perhehoidon valvontaan, jonka pitäisi toteutua nykyistä yhdenmukaisempana eri puolella Suomea.  

Valvonnan tietopohja ja tiedonkulun ongelmat

Lastensuojelupalveluiden valvonnan tietopohja ja tiedonkulku valvojaviranomaisten välillä ovat valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan ongelmallisia. Tietoja meneillään tai suunnitteilla olevista valvontatoimista ei koota yhteen, joten on mahdollista, että usea viranomainen tekee tarkastusta samaan aikaan samaan kohteeseen toisistaan tietämättä. Samoin sosiaalihuollon asiakkaan tai hänen läheisensä tekemä kantelu voi olla vireillä useassa viranomaisessa ilman, että viranomaiset tietävät päällekkäisyydestä.  

Valiokunnan kuulemat asiantuntijat pitivät ongelmallisena, että valvontatieto on hajallaan eri tahoilla. Valvojaviranomaiset tekevät kukin omia tiedonkeruitaan, sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tekee lisäksi valtakunnallisia tiedonkeruita. Yhteistä valtakunnallista valvonta-asioiden rekisteriä ei ole, eikä toimijoilla ole pääsyä toistensa rekistereihin.  

Valiokunnan tietoon tuotiin myös tietosuojakysymyksistä johtuvat ongelmat. Ennakollinen valvonta korostuu esimerkiksi lastensuojelun tukihenkilötyössä ja perhehoidossa. Apulaistietosuojavaltuutettu teki tammikuussa 2020 päätöksen, joka vaikeutti lasten kanssa toimimaan, joko vapaaehtoisina tai ammatillisesti, pyrkivien henkilöiden taustojen selvittämistä. Rikostaustaa ei enää pystytä tarkastamaan laajasti vaan ainoastaan tiettyjen laissa määriteltyjen rikosten osalta. Esimerkiksi tieto henkilön toistuvista näpistelytuomioista jää saamatta, vaikka se olisi olennainen tieto, kun pohditaan henkilön sopivuutta lastensuojelun tukihenkilön tehtävään. 

Sosiaalihuollon ammattihenkilön on ilmoitettava viipymättä toiminnasta vastaavalle henkilölle, jos hän huomaa tai saa muuten tietoonsa asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamisessa epäkohtia tai ilmeisiä epäkohdan uhkia. Ilmoituksia ja niistä mahdollisesti johtuneita toimenpiteitä ei kuitenkaan tilastoida. Valviraan ja aluehallintovirastoihin tulleet kantelut ja muistutukset tilastoidaan, mutta niistäkään ei kerätä seurantatietoja. Toisin sanoen ei ole olemassa kansallisesti koottua tietoa siitä, miten havaittuihin epäkohtiin reagoidaan ja miten suuri osuus kanteluista ja muistutuksista johtaa toimenpiteisiin.  

Valiokunta katsoo, että tiedonkulun ja tietopohjan ongelmat vaikeuttavat omalta osaltaan tehokasta ja laadukasta lastensuojelua ja sen valvonnan toteutumista. Valiokunta pitää tärkeänä saada pikaisesti käyttöön tietojärjestelmät, joihin viranomaisten tulee tallentaa monipuolisesti tietoa muun muassa meneillään olevista ja päättyneistä toimista ja joihin tietoihin asiassa toimivilla viranomaisilla on käyttöoikeus. 

Omavalvonta

Omavalvonnan rooli lastensuojelupalveluiden valvonnassa on keskeinen. Sosiaalihuoltolain ja yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain mukaan kaikkien sosiaalihuollon toimintayksiköiden on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. Omavalvonnalla tarkoitetaan palvelun tuottajan omatoimista palvelun laadun varmistamista.  

Omavalvonnan perustana on toimintayksikön laatima kirjallinen suunnitelma. Suunnitelman avulla on tarkoitus ennakoida ja tunnistaa palveluissa esiintyvät epäkohdat sekä palveluiden onnistumisen kannalta epävarmat ja riskiä aiheuttavat tilanteet sekä pyrkiä ehkäisemään niiden synty. Riskien realisoituessa omavalvontasuunnitelma varmistaa, että tilanteeseen pystytään reagoimaan pikaisesti tilanteen korjaamiseksi. 

Omavalvonnan hyviä puolia katsotaan olevan kustannustehokkuus ja se, että valvonta yhdistyy toiminnan kehittämiseen ja laadunhallintaan juuri kyseisessä toimintayksikössä. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan omavalvonta toimii parhaimmillaan laadun kehittämisen välineenä.  

Mikäli omavalvontaa suoritetaan yhdessä asiakaslasten ja -nuorten kanssa, on sen avulla mahdollista vahvistaa lasten ja nuorten osallisuutta ja hyvää kohtelua sijaishuollossa. Esimerkiksi Jyväskylässä on käytössä vertaisarvioinnin menetelmä, jossa sijaishuollosta aikuistuneet nuoret toteuttavat arviointihaastatteluja sijaishuoltolaitoksissa. Kokemukset mallista ovat asiantuntijakuulemisen mukaan myönteisiä, ja menetelmä nähdään hyvänä tapana kuulla asiakaslasten ja -nuorten kokemuksia ja näkemyksiä. 

Omavalvonnan ei voida katsoa riittävän ainoana tai pääasiallisena valvontamuotona. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan omavalvontasuunnitelmat ovat usein yleisellä tasolla. Kuntien välillä on suuria eroja siinä, miten omavalvonta toimii osana toiminnan seurantaa. Joissakin kunnissa saatetaan tehdä yhteinen omavalvontasuunnitelma koskemaan kaikkia sosiaalipalveluita, jolloin lastensuojelupalveluiden erityispiirteet voivat jäädä huomiotta. Ohjeistus omavalvontasuunnitelmien tekemiseen koetaan myös riittämättömäksi.  

Omavalvonta perustuu oletukselle, että valvonnan kohde on itseään valvoessaan valmis myöntämään virheensä ja kehittämiskohteensa. Omavalvonta merkitsee painopisteen siirtämistä osittain viranomaisilta palveluntuottajille itselleen sekä asiakkaille. Valiokunta katsoo, että omavalvontaa tulee kehittää edelleen, mutta sillä ei saa korvata viranomaisten suorittamaa valvontaa. Valiokunta katsoo, että lasten ja nuorten osallisuutta lastensuojelun valvonnassa tulee lisätä.  

Lopuksi valiokunta nostaa esiin huolensa kertomusvuoden jälkeen Suomeen levinneen koronapandemian vaikutuksesta lastensuojelupalveluiden valvontaan. Asiantuntijakuulemisen mukaan esimerkiksi tarkastuskäyntejä tehtiin vuonna 2020 aiempia vuosia vähemmän ja tapaamisia on järjestetty etäkuulemisin. Valiokunnan mielestä on huolestuttavaa, mikäli jo ennestään haavoittuvassa asemassa oleville lapsille ja nuorille ei pystytä antamaan riittävää apua ja tukea korona-aikana.