Psykoterapiakoulutuksen asema koulutusjärjestelmässä
Psykoterapeuttikoulutusten eri järjestämisvaihtoehtoja on pohdittu 2000-luvun alkupuolella opetusministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa psykoterapiakoulutuksen työryhmässä. Työryhmä ehdotti tuolloin, että psykoterapeuttikoulutus ja psykoterapeuttikouluttajan koulutus järjestettäisiin ensisijaisesti psykoterapeutin erikoistumistutkintona tai jatkotutkintoon sisältyvänä ammatillisena erikoistumiskoulutuksena tai erikoislääkäritutkintoon liittyvänä koulutuksena ja että korkeakouluille osoitettaisiin riittävät voimavarat koulutuksen järjestämiseen (Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2003:6).
Opetusministeriö on arvioinut vuonna 2007, että rahoitusedellytykset sekä korkeakoulujärjestelmän ja korkeakoulujen tutkintojen kehittämislinjaukset eivät tue psykoterapeuttikoulutuksen järjestämistä tutkintoon johtavana koulutuksena, vaan se tulee toteuttaa tutkintoa täydentävänä koulutuksena.
Psykoterapeuttikoulutus on tutkinnon jälkeistä koulutusta, jota yliopistot toteuttavat nykyisin maksullisena täydennyskoulutuksena. Psykoterapeuttikoulutukseen pääsyn edellytyksenä olevista koulutuksista sekä koulutuksen sisällöstä ja laajuudesta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan lainsäädännössä.
Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla säädetään monista tutkinnon jälkeen suoritettavista ammattipätevyyksistä ja niiden pohjakoulutusvaatimuksista. Lisäpätevöitymistä koskevien koulutusten säädöspohja ja rahoituksellinen asema vaihtelevat. Sosiaali- ja terveysministeriö rahoittaa esimerkiksi yliopistojen toteuttamaa erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutusta, jonka suorittaminen on opiskelijalle maksutonta.
Korkeakoulut toteuttavat psykoterapeuttikoulutuksen lisäksi maksullisena täydennyskoulutuksena myös muita tutkinnon jälkeen suoritettavia lisäpätevöitymiskoulutuksia. Kun valtio ei rahoita koulutuksen järjestämisestä aiheutuvia kustannuksia, niistä vastaa osallistuja ja/tai tämän työnantaja. Maksullisia kelpoisuuden antavia koulutuksia ovat esimerkiksi työterveyshoitajan koulutus (15 opintopistettä) ja hoitotason ensihoidon koulutus (30 opintopistettä).
Psykoterapeutin kelpoisuusvaatimukset
Psykoterapeutit ovat nimikesuojattuja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka rekisteröidään Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran ylläpitämään terveydenhuollon ammattihenkilöiden Terhikki-rekisteriin. Psykoterapeutin ammattinimikkeen käyttöoikeuteen johtavasta koulutuksesta säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen (564/1994) 2 a §:ssä.
Psykoterapeuttikoulutukseen hakeutuvalla tulee olla:
- soveltuva ylempi korkeakoulututkinto tai soveltuva sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto; tutkintoon tulee sisältyä tai sen lisäksi olla suoritettuna yhteensä 30 opintopisteen psykologian tai psykiatrian opinnot;
- sairaanhoitajan opistoasteen tutkinto ja tutkinnon lisäksi erikoistuminen psykiatriaan, jos tutkintoon ei ole sisältynyt psykiatrian opintoja; tai
- muu 1 tai 2 kohtaa vastaava ulkomailla suoritettu koulutus.
Ammattinimikkeen käyttöönoton edellytyksenä on soveltuvan tutkinnon suorittamisen jälkeen ja ennen psykoterapeuttikoulutuksen aloittamista hankittu vähintään kahden vuoden työkokemus mielenterveyspalveluissa tai sitä vastaavassa tehtävässä.
Psykoterapeutin nimikesuojatun ammattinimikkeen käyttämisen edellytyksenä on, että asianomainen henkilö on suorittanut yliopistolaissa tarkoitetun yliopiston tai tällaisen yliopiston yhdessä muun kouluttajaorganisaation kanssa järjestämän psykoterapeuttikoulutuksen. Järjestävällä yliopistolla tulee olla psykologian tai lääketieteellisen alan koulutusvastuu.
Psykoterapeuttina toimimisen edellyttämä osaaminen hankitaan vähintään 60 opintopisteen laajuisilla opinnoilla, jotka koostuvat teoriaopintojen, työnohjauksessa tapahtuvan psykoterapeuttisen potilastyön, koulutuspsykoterapian ja opinnäytetyön opintokokonaisuuksista.
Psykoterapeuttikoulutus tähtää psykoterapeuttina toimimisen edellyttämän osaamisen hallintaan, ja koulutuksella halutaan varmistaa lääketieteellisesti ja psykologisesti pätevä hoito ja potilasturvallisuus.
Psykoterapian järjestämiseen liittyvät toimijat
Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto (Palko) on pysyvä toimielin, jonka asettaa valtioneuvosto ja joka toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä. Palkon tehtävänä on mm. antaa suosituksia siitä, mitkä palvelut kuuluvat terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Palko on antanut marraskuussa 2018 suosituksen, jonka mukaan vaikuttaviksi todetut psykoterapiat ja psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmenetelmät kuuluvat mielenterveys- ja päihdehäiriöissä terveydenhuollon palveluvalikoimaan osana tavoitteellista hoitoa tai kuntoutusta niiden kaikissa vaiheissa.
Psykoterapiaa toteutetaan sekä julkisessa terveydenhuollossa annettavana hoitona ja kuntoutuksena että Kansaneläkelaitoksen korvaamana kuntoutuspsykoterapiana. Kunnilla on terveydenhuoltolain (1326/2010) mukainen velvollisuus järjestää psykoterapiaa osana sairaanhoitoa. Julkinen terveydenhuolto toteuttaa vastuullensa kuuluvat psykoterapiapalvelut itse tai ostopalveluina.
Kansaneläkelaitoksen järjestämä kuntoutuspsykoterapia ja vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen psykoterapia täydentävät julkisen terveydenhuollon vastuulle kuuluvaa hoitoa ja kuntoutusta. Asiakkaalla on oikeus Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaan kuntoutukseen, kun Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa (566/2005) säädetyt edellytykset täyttyvät. Kuntoutuspsykoterapiaa voivat antaa terapeutit, joiden tiedot on rekisteröity Kansaneläkelaitoksen kuntoutuksen palveluntuottajarekisteriin. Tällä hetkellä palveluntuottajarekisterissä on n. 5 400 kuntoutuspsykoterapian palveluntuottajaa, joista kaikki eivät kuitenkaan ota asiakkaita vastaan.
Erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä annetussa valtioneuvoston asetuksessa (582/2017) säädetään yliopistollisten sairaaloiden sairaanhoitopiirien alueellisesta koordinaatiovastuusta psykoterapeuttisten ja psykososiaalisten menetelmien arvioinnissa ja niiden osaamisen ylläpidossa. Koordinaatiovastuu mahdollistaa koulutuksen laadukkuuden valvonnan ja alueellisten erojen tasoittamisen.
Psykoterapian saatavuuteen ja koulutukseen liittyviä haasteita
Suomalaisten tautitaakka on nopeasti muuttunut. Tänä päivänä mielenterveyden häiriöt muodostavat suurimman kansanterveysuhan. Yli puolet työkyvyttömyyseläkkeistä johtuu mielenterveyden häiriöistä, ja joka kolmas sairauspäivärahapäivä on mielenterveysperusteinen. Alle 30-vuotiaiden mielenterveysperusteisten työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on yli kaksinkertaistunut 2000-luvulla. Vuonna 2000 niitä oli 6 301, mutta vuonna 2019 yli kaksinkertainen määrä, 13 479. Mielenterveyden ongelmista aiheutuu paljon inhimillistä kärsimystä. Ne tulevat myös kalliiksi. OECD:n arvion mukaan mielenterveyden ongelmat maksavat Suomelle 11 miljardia euroa vuodessa. Koronavirusepidemian on arvioitu lisänneen pahoinvointia. Eniten pahoinvoinnin arvioidaan kasvaneen niillä, joilla jo ennen koronavirusepidemiaa on ollut ongelmia. Koronavirusepidemian on todettu lisänneen pahoinvointia erityisesti haavoittuvimmassa asemassa olevilla, kuten vammaisilla ja monisairailla.
Kansalaisaloitteessa todetaan, että psykoterapian tarve ja tarjonta eivät kohtaa, sillä psykoterapeutteja ei ole asiakkaiden tarpeisiin ja terapian kysyntään nähden riittävästi. Aloitteen tekijöiden edustajat kertoivat valiokunnan julkisessa kuulemisessa vuonna 2019 toteutetusta kyselykartoituksesta, jonka mukaan 37 % vastanneista psykoterapia-asiakkaista koki psykoterapiapalveluiden saatavuuden heikoksi tai erittäin heikoksi ja ainoastaan 10 % hyväksi tai erinomaiseksi.
Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston linjauksista huolimatta hoidollista psykoterapiaa tai muita mielenterveysongelmiin kohdennettuja psykososiaalisia hoitomuotoja ei ole asiantuntijalausuntojen mukaan käytännössä mahdollista saada perusterveydenhuollosta. Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuspsykoterapian ja vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen psykoterapian hakemusmäärät ovat viime aikoina nousseet kuvastaen yleistä mielenterveyspalvelujen tarpeen kasvua. Erityisesti kuntoutuspsykoterapian käyttö on lisääntynyt Suomessa viime vuosina nopeasti, ja kuntoutuspsykoterapian saajien määrä on yli kolminkertaistunut viimeisen kymmenen vuoden aikana.
Mielenterveys- ja päihdepalveluiden sekä psykiatristen palveluiden palvelutarvetta tai palvelutuotannon toimivuutta ei tällä hetkellä kyetä luotettavasti seuraamaan kansallisella tasolla. Psykoterapian saatavuuden haasteet on kuitenkin yleisesti tunnistettu. Koronapandemian myötä vaikuttavien mielenterveys- ja päihdepalveluiden saatavuus on heikentynyt entisestään, kun tarjonta ei kykene vastaamaan asiakkaiden tarpeisiin. Kansalaisaloitteessa todetaan myös, että joka neljäs psykoterapeutti on eläkeiässä, joten psykoterapian saatavuus tulee heikentymään jatkossa edelleen.
Merkittävä osa psykoterapiakoulutuksen saaneista työskentelee ammatinharjoittajina, ja koulutuksen maksullisuuden on arvioitu olevan yksi syy psykoterapeuttien ohjautumiselle yksityiselle sektorille. Samanaikaisesti julkisella sektorilla on melko vähän varsinaisia psykoterapeuttitoimia. Tällä hetkellä psykoterapiaa tarjotaan lähinnä ostopalveluna yksityisiltä ammatinharjoittajilta, ja keskeisin reitti psykoterapian saamiseksi on Kansaneläkelaitoksen korvaama kuntoutuspsykoterapia.
Psykoterapiakoulutuksen maksut muodostuvat teoriakoulutuksen maksuista sekä koulutukseen kuuluvasta koulutukseen osallistujan omasta koulutuspsykoterapiasta ja työnohjauksesta. Teoriaopintojen kokonaishinta vaihtelee koulutusohjelmittain noin 9 000—25 000 euron välillä. Psykoterapeuttikoulutukseen kuuluu 80—250 tuntia omaa psykoterapiaa suuntauksesta riippuen sekä vähintään 120 tuntia työnohjausta. Psykoterapeuttikoulutukseen vaadittava oma henkilökohtainen psykoterapia ja työnohjaus muodostavat huomattavan kustannuserän koulutuksen kokonaiskustannuksista. Psykoterapiakoulutuksen kokonaiskustannukset opiskelijalle ovat tällä hetkellä noin 25 000—60 000 euroa valitusta suuntauksesta riippuen.
Asiantuntijakuulemisessa on tuotu esille, että koulutuksen korkea hinta uhkaa psykoterapeuttien laaja-alaisen pohjakoulutuksen säilymistä. Erityisesti sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneiden mahdollisuuksien hakeutua psykoterapiakoulutukseen on arvioitu heikentyneen koulutuksen korkean hinnan vuoksi. Psykoterapeuttikoulutuksen korkea hinta heijastuu väistämättä myös psykoterapeuttien taksoihin, jotka voivat muodostua itse maksaville asiakkaille liian korkeiksi. Asiantuntijalausunnon mukaan psykoterapiakoulutuksen korkea hinta vaikuttaa myös siihen, kenellä on mahdollisuuksia hakeutua koulutukseen. Kansalaisaloitteessa todetaan, että koulutuksen maksuttomuus ja sen myötä psykoterapeuttien moninaisemmat lähtökohdat mahdollistaisivat laaja-alaisemman yksilöllisen tuen asiakkaille.
Hakijatilastojen perusteella on havaittavissa, että kalliimpien psykoterapeuttikoulutusten hakupaine on halvempiin verrattuna merkittävästi vähäisempää. On kuitenkin epäselvää, mikä merkitys maksuilla on hakijamääriin ja mikä osuus eroista johtuu eri psykoterapiasuuntausten sisällöllisistä tekijöistä. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan koulutuksiin hakeutuu kuitenkin enemmän opiskelijoita kuin niihin voidaan ottaa, ja psykoterapiakoulutukset ovat toteutuneet kaikissa yliopistoissa suunnitellusti.
Yliopistoilla ei ole psykoterapeuttikoulutusten järjestämisvelvollisuutta. Näin ollen psykoterapeuttien kouluttamisen aloitteet ovat pitkälti julkisen koulutusjärjestelmän ulkopuolella, ja kouluttaminen perustuu kolmannen sektorin ja yksityisten koulutusyhteisöjen aktiivisuuteen koulutusohjelmien järjestämisessä yhteistyössä yliopistojen kanssa. Tämän tilanteen seurauksena uusia psykoterapeutteja valmistuu vuosittain ennakoimaton ja vaihteleva määrä.
Valiokunnan johtopäätökset
Kansalaisaloitteessa esitetään käynnistettäväksi sellaisen lainsäädännön valmistelu, joka mahdollistaa tasa-arvoisemman psykoterapiakoulutukseen pääsyn taloudellisesta asemasta riippumatta. Kansalaisaloitetta perustellaan sillä, että psykoterapeuttien koulutus on yksi harvoja terveysalan koulutuksia, joka on opiskelijalle maksullinen. Lisäksi perusteluna on koulutukseen hakeutuvien asettaminen taloudellisesti yhdenvertaiseen asemaan, jolloin valinta koulutukseen perustuu ammatilliseen kyvykkyyteen. Sivistysvaliokunta toteaa, että aloitteen perusteluja voidaan pitää kansallisen koulutuspolitiikan mukaisina.
Sivistysvaliokunta pitää kansalaisaloitteen tavoitteita maksuttomasta psykoterapiakoulutuksesta lähtökohtaisesti kannatettavina. Koulutus on tällä hetkellä kohtuuttoman kallis yksittäisen opiskelijan kustannettavaksi ottaen huomioon, että psykoterapiat ovat keskeinen osa kansallisia mielenterveyden häiriöiden hoitosuosituksia ja ne kuuluvat julkisen terveydenhuollon järjestämisvelvollisuuden piiriin.
Valiokunta yhtyy asiantuntijakuulemisissa esitettyihin näkemyksiin siitä, ettei koulutuksen maksuttomuus ole sinällään ratkaisu psykoterapeuttipulaan eikä se yksinään ratkaisisi psykoterapeuttisten interventioiden saatavuuden ongelmia julkisen terveydenhuollon piirissä. Psykoterapeuttikoulutukseen on enemmän hakijoita kuin koulutuspaikkoja, joten rajoittavina tekijöinä vaikuttavat olevan sekä koulutuspaikkojen määrä että koulutuksen maksullisuus.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on toisaalta tuotu myös esille, että psykoterapeuttikoulutuksen maksuttomuus saattaisi lisätä ammattihenkilöiden nuorten terapeuttien osuutta. Tämä mahdollistaisi psykoterapeutin työuran pidentymisen, joka käytännössä kasvattaisi työikäisten psykoterapeuttien määrää.
Mahdollisia malleja tulevaisuudessa voivat olla psykoterapiakoulutuksen maksuttomuus tai koulutuksen kustannusten kattaminen osittain valtion varoista. Eri vaihtoehtoja tarkasteltaessa voi myös olla tarkoituksenmukaista selvittää muitakin mahdollisuuksia tukea psykoterapiaopintoja taloudellisesti. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa tuotiin esille myös vaihtoehtoisia keinoja tukea kouluttautumista, jotka eivät kuitenkaan ratkaise koulutuksen maksuttomuuden tavoitetta.
Sivistysvaliokunta katsoo, ettei psykoterapiakoulutukseen liittyvien muutostarpeiden tarkastelua voi rajata yksinomaan koulutuksen maksullisuutta koskeviin kysymyksiin. Keskeisenä kysymyksenä tulee ratkaistavaksi psykoterapiakoulutuksen asema koulutusjärjestelmässämme. Samalla on tärkeää pohtia mielenterveyskuntoutuksen kokonaisuutta ja nykyisen järjestelmän kehittämismahdollisuuksia. Valiokunnan saaman asiantuntijalausunnon mukaan palveluiden riittämättömyyden ja saatavuuden osalta kyse ei ensisijaisesti ole koulutettujen psykoterapeuttien määrästä, vaan mielenterveyspalveluiden resurssien vähäisyydestä ja tehottomasta kohdentamisesta sekä psykoterapian osalta myös palveluohjauksen ongelmista. Lisäksi perustason palveluissa ei ole selkeää vastuutahoa mielenterveyspalveluista eikä riittäviä resursseja niihin, jolloin myös lievemmin oireilevat ohjataan helposti erikoissairaanhoitoon, joka kuormittuu kohtuuttomasti. Edellä mainitut seikat aiheuttavat myös sen, että ihmiset ovat hyvin epätasa-arvoisessa asemassa mielenterveyspalveluiden saatavuuden suhteen asuinpaikkansa perusteella.
Sivistysvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu esille, että mielenterveyden häiriöissä olisi tärkeää suunnata voimavaroja riittävän varhaiseen tukeen, ongelmien ennaltaehkäisyyn ja myös lyhytkestoisempien terapia- ja muiden palveluiden tarjonnan parantamiseen. Mielenterveyspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi on tärkeää edistää myös monipuolisten, yksilölliset tarpeet huomioon ottavien psykososiaalisten ja psykologisten interventioiden osuutta osana mielenterveyden hoitoketjua ja vahvistaa näihin linkittyvää koulutusta.
Asiantuntijakuulemisessa on tuotu esille ns. Ruotsin malli yhtenä psykoterapiakoulutuksen järjestämisvaihtoehtona. Ruotsissa psykoterapiakoulutus jakautuu tasoihin 1 ja 2, joista ylempi taso vastaa käytännössä Suomen psykoterapiakoulutusta. Ruotsissa perustason (taso 1) koulutus muodostuu sekä teoriaosuudesta että tietyistä lyhytterapiamenetelmien koulutuksista taikka psykologisten tai psykososiaalisten interventioiden koulutuksista. Perustason pätevyys myönnetään automaattisesti mm. perustutkinnon suorittaneille psykologeille, mutta koulutus on mahdollista myös muille sote-alojen ammattihenkilöille täydennyskoulutuksena. Valiokunta katsoo, että myös Ruotsin mallin käyttöönoton mahdollisuuksia on syytä selvittää kansallisia ratkaisuvaihtoehtoja pohdittaessa.
Psykoterapeuttikoulutuksen järjestämistä koskevien vaihtoehtojen punninnassa on tärkeää huolehtia siitä, että koulutuksen laadukkuus säilyy myös jatkossa. Valiokunta pitää myös tärkeänä, että psykoterapiakoulutuksen kehittämistarpeita arvioitaessa otetaan huomioon eri kieliryhmien tarpeet sekä koulutuksen järjestämisen että palveluiden saatavuuden osalta. Koulutusta koskevissa muutoksissa tulee varmistaa ruotsinkielisen koulutustarjonnan riittävä turvaaminen ja myös saamen kielien huomioiminen.
Sivistysvaliokunnan saaman selvityksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriö on käynnistämässä selvitystyön, jonka tavoitteena on tarkastella psykoterapian nykyisen koulutusrakenteen, koulutuksen ohjauksen sekä rahoituksen keskeisiä kehittämistarpeita suhteessa palveluiden sisältöön ja saatavuuteen. Tähän liittyen on tarkoitus selvittää mahdollisuudet velvoittaa yliopistot koulutuksen järjestämiseen erikoistumiskoulutuksena, mahdollisuudet rahoittaa koulutuksen järjestämistä muulla nykyisestä poikkeavalla tavalla ja pienentää koulutuksen kustannuksia opiskelijalle sekä arvioida muutosten keskeiset vaikutukset koulutuksen ja palvelun saatavuuteen ja laatuun sekä niiden pääpiirteiset rahoitus-, lainsäädäntö- ja ohjaustarpeet.
Valiokunta toteaa myös, että opetus- ja kulttuuriministeriö ja sosiaali- ja terveysministeriö ovat asettaneet yhdessä vuoden 2021 keväällä hankkeen sosiaali- ja terveysalan korkeakoulutuksen kehittämiseksi (ns. SOTEKO-hanke). Hankkeen tehtävänä on sosiaali- ja terveysalan tutkintorakenteen ja sitä täydentävän koulutuksen kehittäminen. Tavoitteena on arvioida, millaisia alalle tulemisen edellytyksenä olevia osaamiskokonaisuuksia työelämässä tarvitaan nyt ja tulevaisuudessa ja mikä on perustutkintojen suhde erityisosaamista vaativiin tehtäviin ja niiden edellyttämään koulutukseen. Hanketyöryhmän tulee tehdä tarvittavat esitykset koulutukseen liittyvän lainsäädännön, rahoituksen ja ohjauksen kehittämiseksi. Hankkeen tehtävänä on tehdä esitykset valtakunnallisesta jatkuvan oppimisen rakenteesta sosiaali- ja terveysalalla. Tähän tehtävään sisältyy myös psykoterapeuttien ja muiden mielenterveystyöhön tarvittavien ammattilaisten koulutusmallien tarkastelu. Työryhmän toimikausi päättyy vuoden 2023 helmikuussa.
Sivistysvaliokunta pitää myönteisenä, että psykoterapiakoulutukseen liittyvien muutostarpeiden tarkastelu on jo aloitettu ministeriöissä. Erilaiset pohjaselvitykset kuuluvat olennaisena osana lainvalmisteluprosessin kokonaisuuteen, joten kansalaisaloitteessa edellytetyn lainsäädäntötyön voidaan katsoa jo käynnistyneen. Vasta selvitysten ja eri vaihtoehtojen vaikutusarviointien pohjalta on mahdollista tehdä päätökset tarvittavista lainsäädäntömuutoksista.