Yleistä

Perusterveydenhuollon lakisääteinen kiireettömään sairaanhoitoon pääsyn enimmäisaika eli niin sanottu hoitotakuu tiukentui viime hallituskaudella tehtyjen lainmuutosten johdosta kolmesta kuukaudesta 14 vuorokauteen ja suunterveydessä kuudesta kuukaudesta neljään kuukauteen 1.9.2023 alkaen. Suunterveydenhuollon hoitotakuu tiukentui edelleen kolmeen kuukauteen 1.11.2024 alkaen. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitotakuun oli määrä tiukentua 14 vuorokaudesta edelleen seitsemään vuorokauteen 1.11.2024 alkaen, mutta terveydenhuollon henkilöstöpulan vuoksi tämä kuitenkin peruutettiin pääministeri Petteri Orpon hallituksen ohjelman mukaisesti jo ennen muutoksen voimaantuloa syksyllä 2023 hyväksytyin lakimuutoksin. 

Pääministeri Orpon hallitus sitoutui kesäkuussa 2023 valmistuneessa hallitusohjelmassaan tekemään hallituskaudella ratkaisut, jotka vahvistavat julkista taloutta nettomääräisesti 6 mrd. euroa vuoden 2027 tasolla. Hallitusohjelman hyväksymisen jälkeen Suomen julkinen talous kuitenkin heikentyi eivätkä hallitusohjelman sopeutustoimet olisi riittäneet varmistamaan julkisen talouden velkasuhteen vakauttamista vuoteen 2027 mennessä. Siksi hallitus päätti kehysriihessä 15.—16.4.2024 lisätoimista, jotka vahvistavat julkista taloutta noin kolmella miljardilla eurolla. Mainittuihin lisäsäästötoimiin sisältyi päätös perusterveydenhuollon hoitotakuun palauttamisesta vuoden 2022 tasolle.  

Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että 1.9.2023 voimaan tulleesta 14 vuorokauden kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäisajasta perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa luovutaan siten, että hoitoon pääsyn enimmäisaika on 1.1.2025 alkaen kolme kuukautta. Lisäksi ehdotetaan, että perusterveydenhuoltoon kuuluvassa suun terveydenhuollossa luovutaan 1.11.2024 voimaan tulleesta kolmen kuukauden hoitoon pääsyn enimmäisajasta siten, että hoitoon pääsyn enimmäisaika on 1.1.2025 alkaen kuusi kuukautta. Pääsy erikoishammaslääkärille on nykyisen kolmen kuukauden enimmäisajan sijaan jatkossa järjestettävä viimeistään kuuden kuukauden kuluessa palvelun tarpeen toteamisesta. Liitännäismuutoksena pidennetään myös lääkärien ja hammaslääkärien sekä erikoishammaslääkärien jatkokäyntien toteutumisen enimmäisaikoja. Ehdotettavan sääntelyn mukaan kaikissa tapauksissa hoitoon tulee kuitenkin päästä lääketieteelliset seikat ja muu potilaan yksilöllinen tilanne huomioiden kohtuullisessa ajassa. 

Hallituksen esityksen mukaan lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten osalta säilytetään edellä todetusta poiketen kokonaisuudessaan nykytila. Taustalla on pääministeri Orpon hallituksen ohjelman kirjaus, jonka mukaan hallitus edistää lapsimyönteisen yhteiskunnan rakentamista ja huomiota kiinnitetään varsinkin perheiden hyvinvointiin ja varhaiseen tukeen. Lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten positiivinen erityiskohtelu on valmistelussa arvioitu perustelluksi ottaen muun muassa huomioon lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten kehitykselliset tarpeet ja heidän tarpeensa erityiselle huolenpidolle. Positiivisen erityiskohtelun kohdistaminen kaikkiin alle 23-vuotiaisiin hoitotakuun osalta vastaa myös lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten positiivista erityiskohtelua hallituksen esityksessä lasten ja nuorten terapiatakuuksi (HE 131/2024 vp).  

Esitettävät lakimuutokset koskevat hyvinvointialueen järjestämisvastuulla olevan perusterveydenhuollon kiireetöntä hoitoa, Kansaneläkelaitoksen järjestämisvastuulla olevaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön pääosin tuottamaa korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuoltoa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen alaisen Vankiterveydenhuollon yksikön järjestämää perusterveydenhuoltotasoista vankiterveydenhuoltoa sekä osaa vastaanottokeskusten järjestämästä terveydenhuollosta. 

Esityksen tavoitteena on osaltaan toteuttaa Suomen julkisen talouden tasapainottamista. Julkisen talouden vahvistamisella pyritään turvaamaan hyvinvointiyhteiskunta ja sen tärkeät palvelut paitsi nykyisille myös tuleville sukupolville. Esityksellä tavoitellaan vuodesta 2025 alkaen vähintään 97 milj. euron vuosittaisia säästöjä valtion rahoittamassa julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi esityksen tavoitteena on osaltaan turvata henkilöstön riittävyyttä julkisessa terveydenhuollossa sekä mahdollistaa terveydenhuollon järjestäjien nykyistä joustavammin suunnitella terveydenhuollon toimintojaan hoidon ja palvelujärjestelmän kokonaisuus huomioiden. 

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (PeVL 48/2024 vp) katsonut, että lakiehdotukset voidaan käsitellä tavallisessa lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunta totesi kuitenkin kiinnittäneensä jo viime hallituskaudella antamassaan hoitotakuuta koskevaa hallituksen esitystä (HE 74/2022 vp) koskevassa lausunnossaan huomiota hoitotakuuta koskevan sääntelyn toteutettavuuteen katsoen tuolloin, että valtioneuvoston oli seurattava tarkoin sääntelyn vaikutuksia perusoikeuksien toteutumiseen sekä hyvinvointialueiden rahoitukseen ja tarvittaessa ryhdyttävä tarvittaviin korjaustoimiin (ks. PeVL 38/2022 vp, kappale 8). Perustuslakivaliokunnan mielestä vastaava seurantatarve liittyy nyt arvioitavaan esitykseen myös perustuslaillisten toimeksiantojen kannalta. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää esityksen tavoitteita perusteltuina ja kannattaa lakiehdotusten hyväksymistä, mutta ehdottaa 1. ja 2. lakiehdotuksiin täsmennyksiä. Suomen julkisen talouden tila on heikentynyt ja ilman merkittäviä toimia mahdollisuudet hyvinvointiyhteiskunnan toimintakyvyn turvaamiseen heikkenevät. Lisäksi hankaloitunut sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön saatavuushaaste on jäänyt merkittäväksi lähes koko Suomessa, useissa toiminnoissa ja lähes kaikissa ammattiryhmissä. Henkilöstön saatavuusongelmat ovat olleet haasteena myös tiukentuneen hoitotakuusääntelyn noudattamisessa. 

Hoitoon pääsyn enimmäisajat

Kaikissa valiokunnan saamissa asiantuntijalausunnoissa vastustettiin esityksen hyväksymistä sellaisenaan, johtuen osittain esimerkiksi hyvinvointialueisiin kohdistuvasta rahoituksen leikkauksesta. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa osa kuultavista piti kannatettavana hoitoon pääsyn enimmäisajan ainakin jonkin asteista väljentämistä. Tuotiin esille, että nykyinen 14 vuorokauden perusterveydenhuollon hoitotakuu on osoittautunut henkilöstön ja rahoituksen riittävyyden näkökulmasta vaikeaksi toteuttaa ja että hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien toteuttamisen keinovalikoiman tulee olla nykyistä joustavampi. Tuotiin myös esille, ettei lakisääteisen kireän hoitotakuun noudattaminen potilaiden tosiasiallisista terveysperusteisista tarpeista riippumatta perustu lääketieteelliseen tarpeeseen. Hoitotakuun väljentämisen todettiin antavan hyvinvointialueille tarpeellisia joustomahdollisuuksia kriittisissä henkilöstöresurssitilanteissa ja mahdollistavan hoidon jatkuvuuteen ja yksilölliseen suunnitteluun panostamisen. Joissain arvioissa tuotiin myös esille, että hoitotakuun kiristäminen on osin aiheuttanut joillekin hyvinvointialueille ostopalveluiden kustannusten nousua, minkä vuoksi esitystä pidettiin perusteltuna. Toisaalta arvioitiin myös, että vaikutus ostopalveluihin olisi ollut vähäistä. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa hallituksen esityksessä ehdotettuihin hoitoon pääsyn enimmäisaikoihin suhtauduttiin kuitenkin pääosin kriittisesti ja niitä pidettiin 23 vuotta täyttäneiden osalta kohtuuttoman pitkinä. Tuotiin esille, että ehdotetut enimmäisajat heikentävät kansalaisten yhdenvertaisuutta eivätkä turvaa riittävällä tavalla potilaiden oikeutta riittäviin terveyspalveluihin. Tosiasiallisten hoitoonpääsyaikojen arvioitiin esityksen myötä pidentyvän jonkin verran tai merkittävästi ja muutosten johtavan kasvaviin alueellisiin sekä eri väestöryhmien välisiin eroihin hoitoon pääsyssä sekä lisääntyviin terveyseroihin. Huolenaiheena tuotiin esiin esityksen kohdistuminen erityisesti heikommassa asemassa oleviin, kuten ikääntyneisiin, vammaisiin henkilöihin, työttömiin sekä päihde- ja mielenterveyspotilaisiin. Lisäksi tuotiin esille välilliset vaikutukset lasten huolenpitoon ja hyvinvointiin, jos vanhemman terveydentila heikkenee hoitoon pääsyn pidentymisen johdosta.  

Valvontaviranomainen toi esiin näkemyksen siitä, että potilaat saavat usein kiireettömän vastaanottoajan hoitoon pääsyä koskevan lainsäädännön enimmäismääräajassa, vaikka hoito tulisi järjestää toisin yksilöllisen hoidon tarpeen arvion perusteella. Valvontaviranomaisen mukaan esimerkiksi edeltävästi voimassa olleen terveydenhuoltolain mukaan hoitoon pääsyn kolmen kuukauden määräaika voitiin suun terveydenhuollossa ylittää enintään kolmella kuukaudella lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä, mutta valvonnassa on kuitenkin selkeästi tullut esille, että vaikka enimmäisajan ylitys on edellyttänyt perusteltua syytä, on suun terveydenhuollon hoitoon pääsyn määräaika tosiasiallisesti ollut kuusi kuukautta. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa esiin tuoduissa näkemyksissä pidempien hoitoonpääsyaikojen arvioitiin johtavan sairauksien pahenemiseen odotusaikana ja siten lisäävän esimerkiksi päivystyspalvelujen, erikoissairaanhoidon ja muiden kalliimpien palvelujen tarvetta. Lisäksi tuotiin esille, että hoitoon pääsyä koskevan sääntelyn muuttaminen näin pian edellisten muutosten jälkeen lisää hallinnollista työtä kaikilla palvelujärjestelmän tasoilla ja vaikeuttaa toiminnan pitkäjänteistä kehittämistä. Myös väestön luottamuksen julkiseen terveydenhuoltoon sekä henkilöstön veto- ja pitovoiman arvioitiin heikentyvän. 

Hallituksen esityksen mukaan hoitoon pääsyssä on useista syistä johtuen eroja hyvinvointialueiden välillä. Osassa alueista hoitoon pääsy toteutui jo pitkälti voimassa olevien enimmäisaikojen puitteissa avosairaanhoidossa ja suun terveydenhuollossa ennen kyseisen sääntelyn voimaantuloa. Hoitoonpääsyajat ovat hoitotakuun kiristymisen myötä yleisesti lyhentyneet, mutta järjestäjät eivät ole vielä täysimääräisesti päässeet lain edellyttämiin enimmäishoitoonpääsyaikoihin. Saadun selvityksen mukaan haasteena tiukentuneen hoitotakuusääntelyn noudattamisessa ovat olleet henkilöstön saatavuusongelmat, haastava taloustilanne, koronapandemian aiheuttama hoito- ja palveluvelka, hyvinvointialueen järjestäytymisestä johtuvat haasteet ja kasvanut palvelutarve. 

Saadun selvityksen mukaan suurin osa perusterveydenhuollon kiireettömän avosairaanhoidon käynneistä toteutui 14 vuorokaudessa ja suun terveydenhuollossa kolmessa kuukaudessa jo ennen hoitotakuun kiristymistä. Tähän on saattanut tosin vaikuttaa se, että järjestäjien täytyi varautua tulevaan hoitotakuun kiristykseen hoitoon pääsyyn panostamalla. Saadun selvityksen mukaan hoitotakuun tiukennusta on myös toimeenpantu mittavilla valtionavustuksilla tuetulla kehittämistyöllä, jonka tuotosten (esim. digitaaliset palvelut ja uudet toimintamallit) voidaan arvioida tukevan nopeaa hoitoon pääsyä lakimuutoksista huolimatta. Esityksen vaikutusarvioiden mukaan 23 vuotta täyttäneiden hoitoonpääsyajat pitenevät esityksen seurauksena jonkin verran, mutta aiemmin edellä todettujen seikkojen voidaan arvioida toisaalta puoltavan sitä, että 23 vuotta täyttäneiden hoitoonpääsyajat eivät pitene kuitenkaan merkittävästi ehdotettavista hoitotakuuaikojen pidennyksistä huolimatta, vaikkakin arvioon liittyy myös monia epävarmuustekijöitä.  

Valiokunta toteaa, että hyvinvointialueilla voidaan arvioida jatkossakin olevan merkittävä kannuste panostaa hoitoon pääsyyn ja sitä kautta ehkäistä kalliimpien palvelujen tarvetta, sillä perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja päivystyspalvelut ovat kokonaisuudessaan nykyisin saman järjestäjän alaisuudessa. Hyvinvointialueiden pyrkimys hoitoon pääsyn nykytilan säilyttämisestä tai ainakin ehdotettua sääntelyä nopeammasta tosiasiallisesta hoitoon pääsystä nousi esille myös sosiaali- ja terveysvaliokunnan kuulemisissa. Kuulemisissa todettiin, että kiireelliset ja kiireettömät potilaat hoidetaan edelleen terveysperusteisesti perustuen hoidon tarpeen arvioon ja hoidon kiireellisyyteen. 

Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena sitä, että hoitotakuun kevennyksen myötä resurssien kohdentaminen helpottuu. Pidemmät enimmäisajat mahdollistavat saadun selvityksen mukaan muun muassa tarpeen mukaisen priorisoinnin, jolloin hoitoa nopeasti tarvitsevat pääsevät paremmin hoitoon ja kiireettömiä asioita voidaan siirtää hieman pidemmälle. Panostamalla laadukkaaseen hoidon tarpeen arviointiin, hyvinvointialueet voivat toteuttaa kiireetöntä vastaanottotoimintaa nykyistä joustavammin ja samalla ehkäistä päivystysvastaanottoihin kohdistuvan paineen merkittävää kasvua. Lisäksi esityksellä saattaa olla ainakin jonkin verran vaikutusta hyvinvointialueiden ostopalvelu- ja vuokratyövoimakustannuksiin, sillä saadun selvityksen perusteella joillakin hyvinvointialueilla ostopalvelujen ja vuokratyövoiman käyttöä on lisätty hoitotakuun kiristyksen toimeenpanemiseksi.  

Valiokunta toteaa, että hoitotakuun keventämisen tavoitteena on turvata osaltaan myös terveydenhuollon henkilöstön riittävyyttä, mitä valiokunta pitää tärkeänä. Tämän on arvioitu korostuvan etenkin ruuhka-aikoina sekä lomien ja muiden henkilöstön poissaolojen aikana, jolloin voimassa olevan hoitotakuun toteuttaminen on ollut erityisen haasteellista. Myös perustuslakivaliokunta katsoi sääntelyn toteutettavuuteen liittyvien haasteiden puoltavan sen keventämisen hyväksyttävyyttä (PeVL 48/2024 vp, kappale 11). Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä hoidon jatkuvuuden turvaamista. Hoidon vaikuttavuuden kannalta on merkityksellistä, että potilaan vastaanottaa hänet ennalta tunteva ammattilainen.  

Valiokunta korostaa, että ehdotettavan sääntelyn mukaan hoitoon pääsyn on aina toteuduttava potilaan terveydentila, työ-, opiskelu- ja toimintakyky, palveluiden tarve ja hänen sairautensa tai vammansa ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa. Hoitotakuuajat ovat enimmäisaikoja, joita ei voi ylittää edes kaikkein kiireettömimmissä tapauksissa. Yksilöllisessä arviossa hoidon tarpeesta arvioidaan aina se, tarvitseeko potilas hoitoa nopeammin kuin lain sallimassa enimmäisajassa. Kyse on lääketieteellisiin seikkoihin perustuvasta arviosta, ja useimmissa tilanteissa sääntely edellyttää hoitoon pääsyä huomattavasti enimmäisaikaa nopeammin. Kyseinen sääntely turvaa potilaiden oikeutta päästä hoitoon sekä toisaalta sen, etteivät alueelliset erot tai erot eri väestöryhmien välillä muodostu kohtuuttomiksi.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa kiinnitettiin huomiota kohtuullista hoitoonpääsyaikaa koskevan käsitteen epätäsmällisyyteen. Valiokunta kuitenkin toteaa, että hoidosta tai muista terveydenhuollon velvoitteista ei toiminnan luonteen vuoksi ole tarkoituksenmukaista tai edes mahdollista säätää yhtä täsmällisesti kuin monen muun hallinnonalan velvoitteista. Vastaava sääntelytapa on ollut käytössä myös 1.9.2023 asti voimassa olleissa perusterveydenhuollon hoitotakuuta koskevissa säännöksissä ja sisältyy myös nykyisiin erikoissairaanhoidon hoitotakuuta koskeviin säännöksiin, joissa varsinaiset hoitoon pääsyn enimmäisajat ovat kolme ja kuusi kuukautta (terveydenhuoltolain 51 c §:n 2 mom. ja 52 §:n 3 mom.). Valiokunta kuitenkin toteaa, että ehdotetun hoitoon pääsyn enimmäisajan pidentämisen myötä kohtuullista hoitoon pääsyä koskevan säännöksen merkitys verrattuna voimassa olevaan sääntelyyn korostuu. Hoitoon pääsyn määräaikojen piteneminen myös vaikeuttaa kohtuullisen hoitoon pääsyn ajan toteutumisen valvontaa, joka tulee myös tehdä yksilöllisen arvion perusteella. Valiokunta painottaa, että valtioneuvoston tulee seurata ehdotetun sääntelyn vaikutuksia erityisesti siitä näkökulmasta, että oikea-aikainen hoitoon pääsy enimmäisaikojen pidentymisestä huolimatta turvataan.  

Taloudelliset vaikutukset

Osa valiokunnan kuulemista tahoista kannatti sinällään ehdotettavia säännösmuutoksia, mutta vastusti esityksestä johtuvaa hyvinvointialueiden rahoituksen vähenemistä. Tuotiin esille, että hoitotakuun tiukkenemisen yhteydessä tullut rahoituslisä on monella hyvinvointialueella mahdollistanut perusterveydenhuollon henkilöstölisäyksiä ja parantanut hoitoon pääsyä. Monet kuultavat arvioivat, ettei esityksellä saavuteta sillä tavoiteltavia kustannussäästöjä eikä esitys myöskään paranna henkilöstötilannetta ainakaan pidemmällä aikavälillä, vaan rahoituksen leikkausten katsottiin pakottavan hyvinvointialueet jopa merkittäviin henkilöstövähennyksiin. Osa kuultavista katsoi hoitotakuun keventämisen olevan epätarkoituksenmukainen säästökohde myös siksi, että sen johdosta saatettaisiin menettää Suomen EU-rahoitusta Kestävän kasvun ohjelmasta. 

Hallituksen esityksiin HE 74/2022 vp ja HE 55/2023 vp sisältyvissä hoitotakuun kiristyksen kustannusarvioissa on huomioitu se, että nopeampi hoitoon pääsy lisää perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnan kustannuksia, mutta vähentää samalla erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon sekä päivystyspalvelujen tarvetta. Kun laskelmissa on huomioitu nämä seikat, hoitotakuun kiristyksen yhteydessä on arvioitu tarpeelliseksi lisätä hyvinvointialueiden rahoitusta pysyvästi. Käsiteltävänä olevan esityksen mukaan hyvinvointialueilta, YTHS:ltä ja Vankiterveydenhuollon yksiköltä vähennetään rahoitusta siinä määrin, kuin niiden rahoitusta on 1.9.2023 ja 1.11.2024 voimaantulleiden hoitotakuun kiristysten johdosta kasvatettu pois lukien alle 23-vuotiaiden suhteellinen osuus. Esityksen valmistelussa on katsottu, että saman velvoitteen purkamisen johdosta rahoitusta on perusteltua vähentää vastaavalla määrällä kuin sitä on aikaisemmin kasvatettu, sillä hoitotakuun keventämisestä koituvan säästön ei luotettavasti voida arvioida olevan hoitotakuun kiristämiseen alun perin osoitettua rahoituksen lisäystä suurempi tai pienempi. 

Saadun selvityksen mukaan hoitotakuun kiristämistä koskevaa hallituksen esitystä (HE 74/2022 vp) valmisteltaessa valtaosa lausunnonantajista katsoi, että tarvittava hyvinvointialueiden taloudellinen lisäresursointi oli arvioitu liian pieneksi, minkä johdosta hyvinvointialueiden rahoituksen lisäystä nostettiin hallituksen esitykseen. Nyt käsiteltävänä olevasta hallituksen esityksestä kuullut tahot arvioivat kuitenkin, että hoitotakuun keventämiseen liittyvän rahoituksen leikkaus on ylimitoitettu. Saadun selvityksen mukaan vaikuttaa siltä, että useat järjestäjät ovat kohdentaneet hoitotakuun kiristämiseen osoitetun rahoituksen lisäyksen osin joko muualle kuin perusterveydenhuoltoon tai yleisen perusterveydenhuollon rahoitusvajeen tai aliresursoinnin korjaamiseen. Tiukentuneeseen hoitotakuuseen on päästy saadun selvityksen mukaan sekä perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa että suun terveydenhuollossa lähinnä uusia toimintamalleja käyttöön ottamalla. Lisäksi on tehty jonkin verran lisätöitä ja vähäisemmässä määrin lisätty palvelujen ostoa joko ostopalveluna, vuokratyövoimana tai palvelusetelillä, mutta vain vähäisissä määrin oman henkilöstön lisärekrytointeja. Useilla hyvinvointialueilla on myös suunnitteilla tai tehty päätöksiä terveysasemien verkoston tiivistämisestä, aukioloaikojen muutoksista ja muista henkilöstötarvetta vähentävistä toimista.  

Valiokunta toteaa, että julkisen talouden tasapainottamisen tavoite edellyttää myös suoria säästötoimia. Koska terveydenhuolto muodostaa niin merkittävän osan valtion kokonaismenoista, sitä ei ole tarvittavien säästötoimien mittakaava huomioiden mahdollista jättää kokonaan säästötoimien ulkopuolelle. Säästettäessä hyvinvointialueiden yleiskatteellisesta rahoituksesta edellyttää hyvinvointialueiden rahoitusmalli vastaavilta osin hyvinvointialueiden velvoitteiden keventämistä. 

Valiokunta toteaa, että terveydenhuollon järjestäjillä on lakisääteisten velvoitteidensa toteuttamisen puitteissa oikeus ja toisaalta myös velvollisuus kohdistaa rahoituksen väheneminen parhaaksi arvioimallaan tavalla. Saadun selvityksen perusteella esityksen vaikutukset kullakin hyvinvointialueella riippuvat muun muassa siitä, millainen lähtötilanne alueella on ollut hoitoon pääsyssä ennen hoitotakuusääntelyn kiristymistä, millä keinoin tiukempaa hoitotakuuta on toimeenpantu sekä mille tasolle on päästy. Vaikutukset riippuvat lisäksi keskeisesti siitä, missä määrin kukin hyvinvointialue kykenee kohdistamaan velvoitteen keventämiseen liittyvän rahoituksen leikkauksen muualle kuin perusterveydenhuollon henkilöstöresursseihin, etenkin niissä tilanteissa, joissa hyvinvointialue on aiemmin kohdistanut vastaavan rahoituksen lisäyksen muualle palvelujärjestelmään. Saadun selvityksen mukaan on epätodennäköistä, että mikään hyvinvointialue kohdistaisi rahoituksen vähenemisen kuitenkaan yksinomaan esimerkiksi terveyskeskuslääkäreihin. 

Valiokunta pitää tärkeänä, etteivät hyvinvointialueet kohdista rahoituksen leikkausta perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaan siten, että perusterveydenhuoltoa heikennettäisiin tavalla, joka vaarantaisi hoidon jatkuvuutta sekä hyvinvointialueiden mahdollisuuksia jatkossa toteuttaa omalääkärimallia, jota on tarkoitus edistää pääministeri Petteri Orpon hallitusohjelman mukaisesti. Valiokunta korostaa, että valtioneuvoston tulee seurata huolellisesti hyvinvointialueiden mahdollisuuksia kohdentaa esityksen mukaiset säästöt siten, että palvelut eivät miltään osin vaarannu. Valiokunta ehdottaa hoidon jatkuvuuden vahvistamiseen ja omalääkärimalliin liittyen lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus) 

Saadun selvityksen mukaan esityksen vaikutusten arviointi on hyvin haastavaa, sillä esityksessä on kyse vasta äskettäin voimaan tulleen velvoitteen palauttamisesta osittain entiselleen, ja aiemmin kyseistä velvoitetta säädettäessä sen vaikutusarvioihin on liittynyt merkittävä epävarmuus. Hyvinvointialueiden tilanteisiin on voinut kohdistua myös toimintaympäristön muutoksia, jolloin valtion rahoituksen lisäys tai poisto velvoitteiden muuttuessa ei mekaanisella laskentamallilla välttämättä vastaa muutoksen todellisia vaikutuksia. Hyvinvointialueiden talouteen kohdistuu merkittäviä paineita myös muun muassa alijäämän kattamisvelvoitteen myötä. Tämä epävarmuus sekä hyvinvointialueiden rahoituksen kokonaistilanne huomioon ottaen valiokunta pitää tärkeänä, että hoitoon pääsyn toteutumiseen liittyen hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä seurataan ja tarvittaessa ryhdytään toimenpiteisiin riittävän rahoituksen turvaamiseksi. Valiokunta toteaa lisäksi, että hyvinvointialueiden rahoitukseen kohdistuvien muutosten vaikutusarvioinnit tulee tehdä vastamaan mahdollisimman hyvin todellisia vaikutuksia.  

Hallituksen esityksen ja saadun selvityksen mukaan Suomi saa EU:n elpymisvälineestä rahoitusta Suomen kestävän kasvun ohjelman toteuttamiseen. Investoinnin 1 "Edistetään hoitotakuun toteutumista ja puretaan koronavirustilanteen aiheuttamaa palveluvelkaa" toteuttamiseen on kohdennettu 178 milj. euroa rahoitusta. Tähän investointiin liittyen kestävän kasvun ohjelmassa on sitova hoitoon pääsyä koskeva tavoite, jonka mukaan vuoden 2025 viimeisen kvartaalin aikana seitsemän vuorokauden kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäisaika perusterveydenhuollon avosairaanhoidon käynneissä toteutuu 80-prosenttisesti. Hyvinvointialueilla on tehty hankekaudella kehittämistyötä tähän tavoitteeseen pääsemiseksi, ja alueille on myönnetty tähän valtionavustuksia vuosille 2022—2025 yhteensä lähes 169 milj. euroa. Tavoite on tällä hetkellä saavutettu, mutta varsinainen tavoitteeseen pääseminen arvioidaan vasta vuoden 2025 viimeisen kvartaalin toteutumien perusteella. Kestävän kasvun ohjelman toimenpiteet on suunniteltu siten, että ne ovat toteutettavissa mahdollisista lakimuutoksista huolimatta. Lisäksi valtionavustushankkeiden ehdot sitovat lakimuutoksista huolimatta hyvinvointialueita ja kustannusten säästön mahdollisuus kalliimmissa erikoissairaanhoidon ja päivystyksen palveluissa kannustaa hyvinvointialueita nopean hoitoon pääsyn turvaamiseen. Myös jo tehty kehittämistyö, kuten digitaaliset palvelut, tukevat nopeaa hoitoon pääsyä jatkossakin. Näin ollen edellytykset tavoitteen saavuttamiselle ovat edelleen olemassa.  

Jos edellä todettua Kestävän kasvun ohjelman mukaista hoitoonpääsytavoitetta ei kuitenkaan saavuteta, Suomelta voi jäädä saamatta jokin osa kyseisestä EU-rahoituksesta. Mahdollisen tulomenetyksen euromäärää on saadun selvityksen vaikea ennakkoon arvioida, sillä laskentatapa jättää komissiolle paljon harkinnanvaraa, mutta saadun arvion mukaan mahdollisessa tulonmenetyksessä voisi olla kyse muutamista miljoonista enintään muutamiin kymmeniin miljooniin euroihin. Mahdollinen EU-rahoitusta koskeva tulonmenetys jäisi sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalle katettavaksi. Jos hyvinvointialueen hanke on noudattanut hyväksyttyä hankesuunnitelmaa ja avustuspäätöksen ehtoja, niin alueelta ei saadun selvityksen mukaan peritä takaisin myönnettyä valtionavustusta yksin siitä syystä, että määriteltyyn tavoiteindikaattoriin ei hyvinvointialueella ole päästy. Mahdollisen tulonmenetyksen kohdentuminen sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla arvioitaisiin tarvittaessa erikseen. Valiokunta pitää tärkeänä sitä, että valtion ohjauksella edistetään ja tuetaan Kestävän kasvun ohjelman mukaisten tavoitteiden saavuttamista hyvinvointialueilla. 

Koska hyvinvointialueiden rahoitus on yleiskatteellista, hyvinvointialue päättää rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta lakisääteisiin velvoitteisiin itsehallintonsa ja toimivaltansa rajoissa. Lainsäädäntö ei aseta estettä hyvinvointialueelle tarjota palveluja hallituksen esityksessä ehdotettua nopeammin. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa nousi esille kysymys siitä, voiko kuitenkin hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain (617/2021, rahoituslaki) mukaisen lisärahoituksen saamisen esteeksi muodostua se, että hyvinvointialue tarjoaa alueellaan lakisääteisiä palveluja paremman tasoisia palveluja. Tällainen tilanne olisi käsillä, jos esimerkiksi hoitoon pääsyn enimmäisajat olisivat alueella esimerkiksi nykylainsäädännön mukaisesti kohtuullinen aika tai enimmillään 14 vuorokautta.  

Hyvinvointialueen oikeudesta saada lisärahoitusta sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamiseksi säädetään rahoituslain 11 §:ssä, jonka mukaan lisärahoituksen myöntämisen edellytyksenä on, että rahoituksen taso muutoin vaarantaisi perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen. Hyvinvointialueella on oikeus saada rahoituslain 2—4 luvussa säädetyn lisäksi valtiolta rahoitusta se määrä, joka on tarpeen mainittujen sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamiseksi ottaen huomioon hyvinvointialueen edellytykset järjestää muut lakisääteiset tehtävät. Lisärahoitusta koskevaan päätökseen voidaan ottaa palvelujen vaikuttavuutta, laatua, määrää tai järjestämisen tehokkuutta koskevia ehtoja. Rahoituslain 26 §:n perusteella lisärahoituksen edellytyksiä, tarvittavan lisärahoituksen määrää sekä hyvinvointialueelle asetettavia ehtoja koskeva arviointi perustuu hyvinvointialueen taloutta ja toimintaa koskevan tiedon perusteella tehtyyn kokonaisarvioon. Rahoituslain esitöiden (HE 241/2020 vp, s. 945) mukaan kokonaisarvio pitää sisällään myös ne toimenpiteet, joita alue itse voi tehdä rahoituksen tason riittävyyden turvaamiseksi. Arviointiperusteina ovat muun muassa palveluiden saatavuuden toteutunut kehitys, arviot saatavuuden ongelmista ja hyvinvointialueiden mahdollisuuksista toteuttaa taloutensa ja toimintansa muutoksia sekä hyvinvointialueiden taloudellinen tilanne.  

Sosiaali- ja terveysministeriöltä ja valtiovarainministeriöltä saadun selvityksen mukaan lisärahoituksen tarvearvioinnissa on kyse kokonaisarvioinnista, eikä mikään yksittäinen seikka ratkaise lisärahoituksen myöntämistä tai epäämistä. Lisärahoitushakemuksen käsittelyssä voidaan valtion rahoituksen tason riittävyyden kokonaisarvioinnissa tarkastella myös esimerkiksi hyvinvointialueen tavoitteiden, päätösten ja toimien suhdetta lainsäädännössä edellytettyyn palvelujen laatuun, laajuuteen tai saatavuuteen. Selvityksessä todetaan, että nämä seikat otetaan huomioon tehtävässä kokonaisarvioinnissa, mutta niiden merkitys lisärahoituksen myöntämiseen kussakin tapauksessa riippuu siitä, mikä on niiden vaikutus kyseisen hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyteen ja perusoikeuksien toteutumiseen hyvinvointialueella kokonaisuutena.  

Valiokunta korostaa, että nopeampi hoitoon pääsy vähentää muun muassa kalliiden erikoissairaanhoidon ja päivystyksen palvelujen tarvetta, minkä tulee ehdotetusta sääntelystä huolimatta edelleen kannustaa hyvinvointialueita nopean hoitoon pääsyn turvaamiseen. Myös EU:n elpymisvälineen rahoituksen näkökulmasta on tärkeää mahdollisuuksien rajoissa edistää hyvinvointialueilla nopeaa hoitoon pääsyä, jotta mahdollisilta EU-rahoituksen menetyksiltä vältyttäisiin. Sosiaali- ja terveysministeriö onkin siihen liittyen ohjannut hyvinvointialueita jatkamaan Suomen kestävän kasvun ohjelman hankesuunnitelmien mukaista kehittämistyötä hoitoon pääsyn edistämiseksi.Mm. sosiaali- ja terveysministeriön kirje 8.5.2024 hyvinvointialueille Valiokunta pitää perusteltuna lakisääteistä nopeampaan hoitoon pääsyyn kannustavaa valtion ohjausta eikä lakisääteistä velvoitetta paremmalla tasolla olevan hoitoon pääsyn tule valiokunnan näkemyksen mukaan olla peruste hyvinvointialueen lisärahoituksen epäämiselle, mikäli rahoituslain tarkoittama lisärahoituksen tarve on olemassa. 

Lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten positiivinen erityiskohtelu

Hallituksen esitykseen sisältyvä säännösehdotus nykyisen perusterveydenhuollon hoitotakuun säilyttämisestä lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten kohdalla perustuu lasten muita heikompaan ja alisteiseen asemaan ja siitä johtuvaan erityisen suojelun tarpeeseen sekä lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten kehityksellisiin tarpeisiin. Taustalla on YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen (SopS 60/1991) mukainen lapsen edun ensisijaisuuden periaate, jonka voidaan tulkita tarkoittavan, että tilanteissa, joissa kaikkien ikäryhmien etujen yhteensovittaminen ei ole mahdollista, lasten edulle on annettava etusija. Merkitystä on myös perustuslain 19.3 §:n julkiselle vallalle asettamalla velvoitteella tukea perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa näkemykset hallituksen esitykseen sisältyvästä lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten positiivisesta erityiskohtelusta jakaantuivat. Useat kuultavista pitivät lasten ja nuorten positiivista erityiskohtelua hyvänä asiana. Sääntelyä pidettiin perusteltuna muun muassa lapsuus- ja nuoruusiän ja varhaisaikuisuuden kehityksellisten erityistarpeiden vuoksi sekä sen vuoksi, että nuorena sairastumisella on vaikutuksia mahdollisesti koko elämänkaareen. Lisäksi sääntely katsottiin perustelluksi, koska se on sidoksissa lasten ja nuorten terapiatakuun toteuttamiseen. Tähän liittyen nähtiin tärkeäksi lasten ja nuorten fyysisen ja psyykkisen terveyden kokonaistarkastelu perusterveydenhuollon tasolla sekä seurannaishyödyt myös vanhemmille ikäryhmille tulevaisuudessa. Monet kuultavat kuitenkin korostivat kaikkien ikäryhmien nopean hoitoon pääsyn tärkeyttä.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa lasten ja erityisesti 18—22-vuotiaiden nuorten positiivista erityiskohtelua myös kritisoitiin. Kuulemisissa tuotiin muun muassa esille, että vakavien somaattisten sairauksien riski näillä ikäryhmillä on pienempi kuin keski-ikäisellä väestöllä ja ikääntyneillä. Ikärajausta pidettiin erityisen ongelmallisena korkeakouluopiskelijoiden opiskelijaterveydenhuollossa. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa tuotiin esiin, että korkeakouluopiskelijoiden opiskelijaterveydenhuollon piirissä alle 23-vuotiaita on vain noin 25 prosenttia opiskelijoista ja että iästä riippumatta opiskelijoiden elämäntilanne sekä tosiasialliset tarpeet ovat pääosin samanlaiset ja esimerkiksi suun terveydenhuollossa vanhempien opiskelijoiden kohdalla myös nuorempia suuremmat. 

Valiokunta pitää ehdotettua lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten positiivista erityiskohtelua kannatettavana ja sitä puoltavia perusteita painavampina. Valiokunta yhtyy tämän osalta hallituksen esityksessä ja valiokunnan asiantuntijakuulemisissa esiin tuotuihin perusteisiin. Myös perustuslakivaliokunta on hallituksen esityksestä lausuessaan pitänyt esitettävää lasten ja nuorten positiivista erityiskohtelua perustuslain yhdenvertaisuussääntelyn kannalta hyväksyttävänä positiivisena erityiskohteluna (PeVL 48/2024 vp, kappale 18). Valiokunta toteaa lisäksi, että lasten ja nuorten osuus käytettävien palvelujen määrässä on suhteellisen pieni, joten ehdotetun positiivisen erityiskohtelun ei voida katsoa kuormittavan palvelujärjestelmää erityisemmin muiden asiakasryhmien kustannuksella. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että alle 23-vuotiaiden hoitoon pääsyn lyhyemmät enimmäisajat eivät tarkoita, että he pääsisivät kaikissa tilanteissa tätä vanhempia nopeammin hoitoon, vaan kunkin potilaan kohdalla on huomioitava aina kohtuullista hoitoon pääsyaikaa koskeva sääntely. 

Suun terveydenhuolto

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa tuotiin esille, että rahoituksen vähentäminen hankaloittaa hyvinvointialueiden kykyä huolehtia perusterveydenhuollon suun terveydenhuollon palveluiden saatavuudesta ja niiden kehittämisestä. Tuotiin esille, että kuuden kuukauden enimmäisaika on liian pitkä oikea-aikaisen hoidon ja tutkimuksen sekä kuntoutuksen toteuttamiseksi ja että hoitoon pääsyn pidentäminen voi pahentaa suun ongelmia. Kritiikkiä kohdistettiin myös suunhoidon pidempiin hoitoon pääsyn enimmäisaikoihin verrattuna perusterveydenhuollon enimmäisaikoihin.  

Valiokunta korostaa, että suun sairauksien hoitamista ja ennaltaehkäisyä ei tule erottaa muiden somaattisten sairauksien hoitamisesta ja ennaltaehkäisystä, koska suun sairauksilla on vahva yhteys moniin muihin sairauksiin ja niiden hoitoon. Valiokunta kuitenkin toteaa, että suun terveydenhuollon väljemmälle hoitotakuulle verrattuna muun terveydenhuollon hoitotakuuseen on myös perusteita. Suun terveydenhuollossa hoitotakuu on ollut ensinnäkin vaikeampi saavuttaa kuin perusterveydenhuollossa henkilöstön rekrytointihaasteiden vuoksi, mikä tuotiin esille myös valiokunnan asiantuntijakuulemisissa. Suun terveydenhuollon osalta on otettava huomioon myös se, että suun terveydenhuollon hoitotakuu koskee hoitoon pääsyn lisäksi myös pääsyä suun tutkimukseen. Tilanteessa, jossa asiakkaalla ei ole oireita tai epäilyä sairaudesta, voidaan katsoa, että muuta terveydenhuoltoa pidempi odotusaika on mahdollinen.  

Valiokunta kuitenkin korostaa, että hoitoon pääsyn on aina toteuduttava potilaan terveydentila ja hänen sairautensa ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa. Yksilöllisessä arviossa hoidon tarpeesta arvioidaan se, tarvitseeko potilas hoitoa nopeammin kuin lain sallimassa enimmäisajassa. Hoitoon pääsyn kohtuullista aikaa arvioitaessa tukena ovat muun muassa Käypä hoito -suositus ja Suun tutkimus- ja hoitoväli -konsensussuositus. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että jos potilaalle on määritelty yksilöllinen tutkimus- tai hoitoväli, hoitotakuusääntely ei sovellu. Tällöin tutkimus tai hoito tulee järjestää hoitosuunnitelmaan kirjatun tutkimus- tai hoitovälin mukaisesti, jollei tule esille seikkoja, joiden perusteella yksilöllisestä tutkimus- tai hoitovälistä tulee tai voidaan poiketa. Ottaen huomioon myös edellä todetun siitä, että suun sairauksilla on vahva yhteys moniin muihin sairauksiin ja niiden hoitoon, valiokunta pitää tärkeänä sitä, että suunhoidon hoitoon pääsyä seurataan. Seurannassa tulee huomioida erityisesti suunhoidon sekä muun hoitotakuun piirissä olevan terveydenhoidon kokonaisuuden toteutumisen näkökulma. 

Hoitoon pääsyn seuranta ja valvonta

Valiokunta pitää tärkeänä, että hoitoonpääsyaikoja ja hoitoon pääsyn toteutumista seurataan ja valvotaan jatkossakin huolellisesti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) laatii hoitoon pääsyä koskevat raportit palvelunjärjestäjien julkaisemien hoitoon pääsyn toteutumista koskevien tietojen pohjalta, mikä lisää tiedon vertailukelpoisuutta ja siten muun ohella tukee valvontaa. THL julkaisee säännöllisesti tilastot hoitoon pääsyn tilanteesta. Valvovat viranomaiset eli aluehallintovirastot ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) seuraavat hoitoon pääsyä säännönmukaisesti osana tavanomaista valvontatoimintaansa.  

Palvelunjärjestäjillä on velvoite myös omavalvontaan ja sen osana hoidon saatavuuden omavalvontaan. Hyvinvointialueiden valtion ohjauksessa tulee seurata, että hyvinvointialueet resursoivat perusterveydenhuoltoa riittävässä määrin ehdotettavan sääntelyn mukaisten kohtuullisten hoitoonpääsyaikojen turvaamiseksi. Valiokunta edellyttää, että valtioneuvosto seuraa huolellisesti esitettävien lakimuutosten vaikutuksia myös kokonaisuutena niiden voimaantulon jälkeen. Tarvittaessa valtioneuvoston on ryhdyttävä toimenpiteisiin sen turvaamiseksi, että kohtuulliset hoitoonpääsyajat tosiasiallisesti toteutuvat. 

Hoitotakuun kiristyksestä säädettäessä uuden sääntelyn valvonnan arvioitiin lisäävän valvontaviranomaisten työmäärää ja niiden rahoitusta kasvatettiin. Nyt käsiteltävänä olevan hallituksen esityksen mukaan valvontaviranomaisten rahoitusta vähennetään osuudella, joka osoitettiin hoitoon pääsyä koskevan sääntelyn tiukentamisen valvontaan vähennettynä alle 23-vuotiaiden suhteellisella osuudella hoitotakuukäynneistä. Hoitoon pääsyn enimmäisaikojen palatessa 23 vuotta täyttäneiden osalta aiemmalle tasolle on arvioitu, että järjestäjät todennäköisesti pystyvät paremmin toteuttamaan hoitoon pääsyn niiden mukaisesti. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa tuotiin esille, ettei aluehallintovirastojen ja Valviran rahoitusta tulisi vähentää esityksen johdosta. Todettiin muun muassa, että valvontaan tarvitaan pikemminkin lisäresursseja, koska kohtuullisen hoitoonpääsyajan valvominen on huomattavasti työläämpää kuin hoitoonpääsytilastoihin perustuvan enimmäisajan toteutumisen valvonta. Valiokunta pitää tärkeänä, että valvontaviranomaisten työmäärää hoitoon pääsyn toteutumisen valvonnassa seurataan. Tarvittaessa valtioneuvoston tulee ryhtyä toimenpiteisiin valvontaviranomaisten riittävien voimavarojen turvaamiseksi.