Utgångspunkter och mål för reformen

Som det konstateras i motiveringen till propositionen har social- och hälsovårdens struktur redan länge varit föremål för reformsträvanden under flera regeringar. Som delreformer genomfördes landskapsförsöket i Kajanaland, där social- och hälsovården i kommunerna i regionen under 2005—2012 i hela landskapet genomfördes av en samkommun i anslutning till landskapsförvaltningen, samt kommun- och servicestrukturreformen (Paras-reformen) 2007—2013, där kommunerna ålades att samarbeta för viss tid kring ordnandet av tjänsterna. Stora utmaningar i de mer omfattande reformförsöken har bland annat varit kraven i grundlagen, reformens omfattning, tidsfönstren och skillnaderna mellan regionerna. Den proposition som baserade sig på statsminister Alexander Stubbs regerings samkommunsmodell med två nivåer (RP 324/2014 rd) förföll i riksdagen våren 2015, liksom också de propositioner om en omfattande landskapsbaserad reform som statsminister Juha Sipiläs regering lade fram våren 2019 (RP 15/2017 rd, RP 52/2017 rd, RP 57/2017 rd, RP 14/2018 rd, RP 15/2018 rd, RP 16/2018 rd). 

Bland de viktigaste målen för den nu aktuella reformen av social- och hälsotjänsterna finns att minska skillnaderna i välfärd och hälsa, trygga likvärdiga och högklassiga social- och hälsotjänster samt räddningstjänster för alla finländare samt främja tillgången till tjänster och förbättra deras tillgänglighet. Målet för reformen är också att trygga tillgången till yrkeskunnig arbetskraft, reagera på de utmaningar som samhälleliga förändringar för med sig, såsom en åldrande befolkning och försämringen av försörjningskvoten, och dämpa kostnadsökningen i de offentliga finanserna. 

Avsikten är att ansvaret för att ordna social- och hälsovård och räddningsväsendet ska samlas i självstyrande områden som är större än kommuner och kallas välfärdsområden. I Nyland är avsikten att reformen ska genomföras med beaktande av regionens särdrag. Genom att uppgifterna koncentreras till styrningen av välfärdsområdesfullmäktige som valts genom direkta val stärks den demokratiska styrningen av välfärdsområdenas lagstadgade uppgifter. Målet är också att stärka möjligheterna att delta och påverka för invånarna i välfärdsområden. 

Ett ytterligare mål är att stärka välfärdsområdenas organiseringsansvar och skyldighet att trygga social- och hälsovårdens och räddningsväsendets tjänster i alla situationer. Välfärdsområdena ska producera de tjänster som hör till deras organiseringsansvar huvudsakligen som offentliga tjänster, och den privata och den tredje sektorn ska fungera som kompletterande tjänsteproducenter. Förslaget möjliggör sådana mångproducentlösningar som välfärdsområdet bedömer ändamålsenliga med beaktande av specialvillkoren i lagstiftningen. Syftet med bestämmelserna om överföring av personal är att trygga personalens ställning i reformen. Målet är också att förändringarna i skattestrukturen inte medför åtstramningar i beskattningen då de träder i kraft och att det inte ska ske några ändringar i ställningen i beskattningen för den verksamhet som överförs till välfärdsområdet. 

Vid behandlingen av de föregående valperiodernas propositioner om vårdreformer har grundlagsutskottet upprepade gånger konstaterat att det med avseende på systemet med de grundläggande fri- och rättigheterna finns vägande skäl för en revidering av social- och hälsovårdstjänsterna. Dessa skäl talar för att ansvaret för att ordna och producera social- och hälsovårdstjänster bör läggas över på aktörer som är större än de enskilda kommunerna (se GrUU 26/2017 rd, GrUU 30/2016 rd, GrUU 75/2014 rd och GrUU 67/2014 rd). Utskottet har också konstaterat att de förändringsfaktorer som påverkar finansieringsbasen för de offentliga finanserna, såsom förändringen av befolkningsstrukturen, förutsätter effektiva åtgärder för att i framtiden trygga bland annat den grundläggande rätten till social trygghet enligt 19 § i grundlagen (se GrUU 63/2016 rd, s. 2—3 och GrUU 20/2013 rd, s. 3/II). 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att det obestridligen kan anses finnas ett vägande samhälleligt och till tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna kopplat behov av den föreslagna reformen. Utskottet lägger vikt vid reformens mål att främja likabehandling både regionalt och på individnivå så att var och en får tillräckliga social- och hälsovårdstjänster som motsvarar de individuella behoven, med låg tröskel. I propositionen betonas med fog jämlikheten mellan olika befolkningsgrupper och målet att främja faktisk likabehandling av människor. Också målet att stärka basservicen är viktigt med tanke på att skillnaderna i välfärd och hälsa ska minska bland befolkningen. 

Välfärdsområdenas självstyrelse

De 21 välfärdsområden som inrättas genom reformen är självstyrande och baserar sig direkt på representativ demokrati. Den högsta beslutanderätten i välfärdsområdet utövas av det välfärdsområdesfullmäktige som utses genom direkta val och invånarnas möjligheter att delta och påverka tryggas. Välfärdsområdena är offentligrättsliga samfund med regional självstyrelse enligt vad som föreskrivs i den nya lagen om välfärdsområden. Eftersom välfärdsområdena är helt nya myndigheter inom den offentliga förvaltningen, är lagstiftning som gäller kommuner eller statliga myndigheter inte direkt tillämplig på dem. Därför ska det genom lag föreskrivas bland annat om bildande av välfärdsområden och om områdesindelning, förhållande till staten och kommunerna, ansvarsområde och uppgifter, förvaltning, beslutsfattande och ekonomi, personalens ställning, finansiering, valförfarande samt invånarnas rätt att delta och påverka. Dessutom måste de allmänna förvaltningslagarna ändras så att välfärdsområdena och välfärdssammanslutningarna beaktas. 

Grundlagsutskottet och förvaltningsutskottet behandlar i sina utlåtanden självstyrelsens karaktär i större områden än kommuner. Grundlagsutskottet hänvisar till sina tidigare utlåtanden, som utgår från att det finns vägande skäl för en revidering av social- och hälsovårdstjänsterna. Dessa skäl anknyter till de grundläggande fri- och rättigheterna och talar för att ansvaret för att ordna och producera social- och hälsovårdstjänster läggs över på aktörer som är större än de enskilda kommunerna. I synnerhet de föreslagna bestämmelserna om välfärdsområden påminner om den lagstiftning om landskap som föreslogs under förra valperioden. Utskottet framhöll förra valperioden att de nödvändiga baselementen för landskapssjälvstyrelsen är att självstyrelsen har en demokratisk grund, att besluten fattas demokratiskt och att det finns en laglig grund för landskapets uppgifter och förvaltning. 

Välfärdsområdenas uppgifter

Enligt 6 § i lagen om välfärdsområden ska välfärdsområdet ordna de uppgifter som särskilt föreskrivits för det i lag. Till välfärdsområdets lagstadgade uppgifter hör i inledningsfasen uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet, står det i propositionen. Enligt den föreslagna 7 § ska välfärdsområdet svara för lika tillgång till tjänster och andra åtgärder som ingår i uppgiften, för fastställandet av behovet, mängden och kvaliteten, för det sätt på vilket tjänsterna produceras, för styrningen och övervakningen av produktionen och för utövandet av myndigheternas befogenheter. 

I lagen om välfärdsområden föreslås bestämmelser om välfärdsområdets allmänna kompetens och om möjligheten att producera tjänster i bolagsform. Välfärdsområdena har utöver sina lagstadgade uppgifter rätt att inom sitt område åta sig uppgifter som stöder områdets lagstadgade uppgifter. Utförandet av dessa uppgifter får inte äventyra utförandet av de lagstadgade uppgifterna. Dessutom får ett välfärdsområde inom sitt område eller tillsammans med ett annat välfärdsområde också inom detta andra välfärdsområde bedriva affärsverksamhet med låg risk som stöder fullgörandet av dess lagstadgade uppgifter. Under samma förutsättningar kan ett välfärdsområde åta sig uppgifter som hör till kommunernas allmänna kompetens och som alla kommuner i området genom ett avtal ger välfärdsområdet befogenhet att utföra och som dessutom anknyter till välfärdsområdets uppgiftsområde. Kommunerna ska då anvisa välfärdsområden finansiering för skötseln av uppgiften. Välfärdsområdena ska således inte ha samma slags allmänna ansvarsområden som kommunerna, utan deras möjligheter att genom beslut åta sig uppgifter ska vara betydligt mer avgränsade än kommunernas. 

Grundlagsutskottet har sett det som uppenbart att allmän kompetens för landskapet skulle stärka landskapets självstyrelse (GrUU 17/2017 rd). I sitt utlåtande (stycke 21) menar utskottet att den föreslagna avgränsningen av den allmänna kompetensen inte är något problem med avseende på 121 § 4 mom. i grundlagen. 

Välfärdsområdena kan med stöd av avtal sköta sina uppgifter också i samarbete. Välfärdsområdena kan ha affärsverk på samma sätt som kommunerna. Det är också möjligt att under vissa förutsättningar överföra uppgifter mellan välfärdsområdet och kommunerna. 

Den statliga finansieringen i förhållande till välfärdsområdenas självstyrelse och beskattningsrätt

Enligt propositionen ska välfärdsområdenas finansiering basera sig på statlig finansiering och välfärdsområdena ska inte ha egen beskattningsrätt. Inkomstkällorna för välfärdsområdena är statlig finansiering, kund- och användaravgifter samt försäljningsinkomster. Välfärdsområdena har inga andra betydande inkomstkällor. Bestämmelser om välfärdsområdenas finansiering ingår i lagen om välfärdsområdenas finansiering. Utöver finansiering enligt finansieringslagen har välfärdsområdena en begränsad fullmakt att uppta lån för finansiering av nya investeringar och utvidgningsinvesteringar. 

Enligt grundlagsutskottets utlåtande (s. 7) har lagstiftaren stort utrymme att besluta om beskattningsrätten för förvaltningsområden större än kommuner. Med hänsyn till 121 § 4 mom. i grundlagen har enligt grundlagsutskottet en självständig beskattningsrätt varit befogad, men det är inte ett ovillkorligt krav för självstyrelse som avses i det momentet. 

Finansutskottet konstaterar i sitt utlåtande (s. 37—38) att det vid sakkunnigutfrågningen framförts olika åsikter om landskapsskatten och dess betydelse. Utskottet betonar att propositionen inte innehåller något förslag till landskapsskatt eller införande av den. Utskottet pekar på betydelsen av fortsatt beredning efter det att kommittéarbetet med att bedöma landskapsskatten har avslutats, eftersom de positiva och negativa effekterna av landskapsskatten lyftes fram på bred front vid sakkunnigutfrågningen. Utskottet påminner om att införandet av landskapsskatt inte bör höja nivån på den totala beskattningen. I utlåtandet konstateras vidare att regeringen har bedömt att den vid ramförhandlingarna 2022 kommer att granska finansieringen av välfärdsområdena i förhållande till deras uppgifter. Målet är att lagstiftningen om beskattning och finansiering ska bli klar under regeringsperioden och sättas i kraft senast 2026. Om lagstiftningen om välfärdsområdenas beskattning inte blir färdig inom ovan nämnda tidtabell ser utskottet det som viktigt att regeringen åtar sig att se till att finansieringsbasen för välfärdsområdena är tillräcklig. 

I sitt utlåtande diskuterar förvaltningsutskottet (s. 7) också aspekter av beskattningsrätten och förutsätter att införandet av en landskapsskatt och dess effekter utreds i det fortsatta arbetet. Förvaltningsutskottet konstaterar i sitt utlåtande att beskattningsrätt är ett viktigt element och ett centralt kännetecken för lokal självstyrelse. Sakkunniga har lyft fram att välfärdsområdenas beskattningsrätt skulle möjliggöra en lättare statlig styrning än ett system som enbart baserar sig på statlig finansiering. Förvaltningsutskottet påpekar att avsaknaden av beskattningsrätt har ansetts försvaga incitamenten för effektiv verksamhet och kostnadsbesparingar. Förvaltningsutskottet påpekar också att enligt inkommen utredning talar den ekonomiska forskningslitteraturen för att välfärdsområdena ska ges beskattningsrätt vid sidan av den statliga finansieringen. Enligt förvaltningsutskottet behövs det dock något slags utjämningssystem vid sidan av beskattningsrätten. Förvaltningsutskottet förutsätter på basis av utfrågningen av de sakkunniga att ibruktagandet av landskapsskatten och dess konsekvenser utreds i det fortsatta arbetet. 

De finansiella resurserna till välfärdsområdena behandlas närmare längre fram i detta betänkande. 

Demokratin och rätten till inflytande

För att välfärdsområdena ska kunna grunda sig på självstyrelse förutsätts det att deras högsta beslutande organ, det vill säga välfärdsområdesfullmäktige, väljs genom direkta välfärdsområdesval där invånarna inom välfärdsområdet har allmän och lika rösträtt. Enligt förslaget föreskrivs det om välfärdsområdesval i lagen om välfärdsområden och om förfarandet vid val av välfärdsområdesfullmäktige i vallagstiftningen. Det första välfärdsområdesvalet ska förrättas i slutet av januari 2022 och därefter förrättas valet alltid i samband med kommunalvalet. I bestämmelserna om välfärdsområdesval iakttas i så stor utsträckning som möjligt principerna i den gällande vallagstiftningen. Ett välfärdsområde utgör en valkrets och välfärdsområdet delas inte in i interna valkretsar. 

Enligt propositionen ska inom de minsta välfärdsområdena (högst 200 000 invånare) minst 59 ledamöter väljas till fullmäktige. Inom de större välfärdsområdena väljs minst 69 ledamöter (högst 400 000 invånare), 79 ledamöter (högst 600 000 invånare) eller 89 ledamöter (över 600 000 invånare). Fullmäktige får dock besluta om ett större antal ledamöter än detta. 

Demokrati särskilt i betydelsen att delta och påverka kan enligt grundlagsutskottet anses vara den mest centrala principiella delfaktorn i självstyrelse, oavsett vilken självstyrelseform man talar om. Grundlagsutskottet ansåg att det tidigare föreslagna systemet för beslutsfattande i landskapen i grunden uppfyller kravet på demokrati i självstyrelse (GrUU 26/2017 rd). Grundlagsutskottet anser att också den nu föreslagna regleringen fullföljer demokratin enligt 2, 14 och 121 § i grundlagen. Utskottet fäster dock uppmärksamhet vid att den statliga styrningen av välfärdsområdena och finansieringsmodellen för områdena de facto inskränker välfärdsområdesfullmäktiges beslutanderätt. 

I samband med den ifrågavarande stora administrativa reformen kan det i vissa förhållanden förekomma spänningsladdade avvägningar mellan självstyrelse och tryggande av sociala grundläggande rättigheter. Grundlagsutskottet påpekar att välfärdsområdenas självstyrelse förblir rätt ytlig på grund av statens styrning, begränsningarna i sättet att ordna uppgifter och den föreslagna finansieringsmodellen. Utskottet upprepar dock sin uppfattning att tryggandet av sociala grundläggande rättigheter särskilt i samband med en administrativ omställning förutsätter en sådan statlig styrning och övervakning som ses som konstitutionellt aningen problematisk i den övergripande bedömningen av hur självstyrelsen enligt 121 § 4 mom. i grundlagen blir genomförd. 

Utskottet har påpekat att väljarna av skäl som följer av de demokratiska principerna enligt 2 § i grundlagen måste ha möjlighet att få en tillräckligt god helhetsbild av uppgifterna och behörigheten för det organ som väljs i valet (GrUU 65/2018 rd, s. 21). Det är viktigt att informationen om välfärdsområdenas och fullmäktiges uppgifter är tillräckligt omfattande och begriplig. Grundlagsutskottet betonar dessutom behovet av att följa upp valdeltagandet och den regionala representativiteten. 

I lagen om välfärdsområden föreslås dessutom bestämmelser om andra metoder som syftar till att främja demokratin inom förvaltningen. Välfärdsområdets invånare och de som använder tjänsterna har enligt 29 § rätt att delta i och påverka välfärdsområdets verksamhet. 

Välfärdsområdesfullmäktige ska sörja för mångsidiga och effektiva möjligheter och sätt att delta och påverka. Välfärdsområdets invånare föreslås i 30 § få rätt att komma med initiativ i frågor som gäller välfärdsområdets verksamhet. Vidare föreslås det i 31 § att välfärdsområdesfullmäktige ska kunna besluta att en rådgivande folkomröstning ska ordnas i välfärdsområdet. Initiativ till en folkomröstning föreslås kunna tas av minst 3 procent av de invånare i välfärdsområdet som fyllt 15 år. Enligt förslaget ska det i välfärdsområdena också inrättas påverkansorgan för unga, äldre och personer med funktionsnedsättning (32 §), och i tvåspråkiga välfärdsområden ska det inrättas en nationalspråksnämnd och i Lapplands välfärdsområde en samisk språknämnd (33 §). Grundlagsutskottet anser att förslagen om möjligheterna för invånarna i välfärdsområdet att delta och påverka är motiverade. Enligt utskottets uppfattning erbjuder den föreslagna regleringen goda möjligheter att stärka demokratin inom välfärdsområdets förvaltning. 

Grundlagsutskottet hänvisar i sitt utlåtande till bestämmelsen i artikel 4 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning om att vid genomförandet av konventionen nära samråda med och aktivt involvera personer med funktionsnedsättning, däribland barn med funktionsnedsättning, genom de organisationer som företräder dem. För att de här bestämmelserna ska fullföljas måste myndigheterna på eget initiativ vara aktiva när det gäller att inkludera personer med funktionsnedsättning i olika processer. 

Med beaktande av syftet med konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning anser utskottet att det faktum att inkluderandet av personer med funktionsnedsättning nämns enbart i motiveringen till propositionen inte i tillräcklig utsträckning uppfyller kravet att det allmänna enligt 14 § i grundlagen ska främja individens rätt att delta. Bestämmelserna om rådet för personer med funktionsnedsättning i lagen om välfärdsområden bör enligt utlåtandet preciseras på motsvarande sätt som i kommunallagen. Social- och hälsovårdsutskottet måste också av skäl som följer av konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning bedöma möjligheterna att stärka rådets ställning till exempel genom att föreskriva om en mer omfattande rätt att delta i utarbetandet av den välfärdsberättelse som avses i 7 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård samt i utarbetandet och uppföljningen av välfärdsområdets strategi och servicestrategi. Grundlagsutskottet (stycke 174) anser att bestämmelserna om möjligheter att delta och påverka i 29 § i lagen om välfärdsområden måste kompletteras med ett omnämnande av hur de tillställningar som räknas upp där ska ordnas så att de blir tillgängliga för alla. Det finns också enligt utlåtandet skäl att inkludera ett krav på tillgänglighet i 34 § om kommunikation. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att 34 § ändras i linje med utlåtandet. Utskottet anser det vara viktigt att man inom välfärdsområdena följer upp reformens konsekvenser för servicen för personer med funktionsnedsättning. 

Enligt motiveringen till 29 § i den föreslagna lagen om välfärdsområden betonas i bestämmelsen mångsidiga och effektiva möjligheter för deltagande, och olika metoder som man kan dra nytta av i de olika skedena av beslutsberedningen förs fram. I paragrafen framhävs dessutom mångsidiga och effektiva möjligheter och sätt att delta och påverka, vilka avser i synnerhet digitala metoder. Avsikten med regleringen är att främja att olika invånargrupper och olika användare av tjänsterna ska få delta på ett sätt som passar dem. Avsikten är också att främja lika möjligheter att delta och att välfärdsområdesfullmäktige erbjuder flexibla former för deltagande som passar för olika frågeställningar och situationer och både långsiktiga och kortsiktiga metoder och möjligheter för inflytande. Det finns enligt motiveringen skäl att särskilt uppmärksamma olika, till exempel språkliga, kulturella och sexuella, minoriteters möjlighet att delta. Det är även skäl att särskilt uppmärksamma möjligheten att delta för människor som på grund av funktionsnedsättning eller annat skäl inte har möjlighet att delta genom konventionella metoder. 

Det föreslås att lagen föreskriver om välfärdsområdets påverkansorgan på ett annat sätt än vad kommunallagen föreskriver om kommunernas motsvarande organ. Enligt utredning kommer medlemmarna i välfärdsområdets påverkansorgan i regel att väljas från de motsvarande kommunala organen. Eftersom kommunallagen innehåller särskilda bestämmelser om valbarhet till rådet för personer med funktionsnedsättning, kommer de bestämmelserna att avspeglas på valet av medlemmar till välfärdsområdets råd för personer med funktionsnedsättning. I fråga om rådet för personer med funktionsnedsättning är det viktigt att sörja för att personer med funktionsnedsättning, deras anhöriga och organisationer är tillräckligt representerade och att olika grupper av funktionsnedsättningar och sjukdomar är mångsidigt företrädda i rådet, står det i motiveringen till den föreslagna bestämmelsen. Till skillnad från kommunallagen ska det i samma paragraf föreskrivas om påverkansorganen inom välfärdsområdet så att samma grundläggande bestämmelser gäller för alla organ. Enligt uppgift är det inte ändamålsenligt att reglera valbarheten till ett enda organ och den föreslagna begränsningen av valbarheten lämpar sig inte väl för andra påverkansorgan inom välfärdsområdet. 

I 29 § i den föreslagna lagen om välfärdsområden föreskrivs allmänt om de metoder för deltagande och påverkan som välfärdsområdet förfogar över. Välfärdsområdet beslutar om andra sätt att delta och påverka och om detaljerna i dem. Det är inte ändamålsenligt att i lagen utfärda närmare bestämmelser om de praktiska arrangemangen för de diskussionsmöten som välfärdsområdet ordnar. Utskottet betonar att aspekter på tillgänglighetsanpassning och tillgänglighet ska beaktas vid diskussionsmöten som ordnas av myndigheterna i välfärdsområdet. Social- och hälsovårdsutskottet anser det vara nödvändigt att tillgodoseendet av representation för personer med funktionsnedsättning i välfärdsområdets råd för personer med funktionsnedsättning följs upp och vid behov preciseras. 

De förtroendevaldas ställning

Den föreslagna 88 § i lagen om välfärdsområden gäller förtroendevaldas rätt till information. En förtroendevald har rätt att av välfärdsområdets myndigheter få de upplysningar som den förtroendevalda anser behövliga i sitt uppdrag och som enligt 6 och 7 § i lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet ännu inte är offentliga, om inte något annat följer av sekretessbestämmelserna. Enligt propositionsmotiven (s. 553—554) begränsas rätten till upplysningar av sekretessbestämmelserna. Förtroendevalda har likväl enligt motiveringen alltid rätt till sådan sekretessbelagd information som hör till deras egentliga uppgifter och som behövs till exempel som grund för beslutsfattandet i ett ärende som behandlas i organet. 

I sitt utlåtande (stycke 36) noterar grundlagsutskottet att kommunallagen innehåller en bestämmelse som motsvarar den som nu föreslås. I samband med att den stiftades påpekade grundlagsutskottet att det som stod i motiveringen verkade strida mot den föreslagna bestämmelsen (GrUU 63/2014 rd, s. 34). Utskottet erfor dock att det som avsågs i motiveringen var den rätt att få upplysningar som grundar sig på den tillämpliga materiella lagstiftningen i det enskilda fallet. Social- och hälsovårdsutskottet gör gällande att även motiveringen till lagen om välfärdsområden hänvisar till den rätt att få upplysningar som grundar sig på den tillämpliga materiella lagstiftningen i det enskilda fallet. 

Indelningen i välfärdsområden

I propositionen föreslås det att organiseringsansvaret för social- och hälsovården och räddningsväsendet överförs från kommunerna till en ny förvaltningsnivå med välfärdsområden. Det föreslås att det i Finland bildas 21 välfärdsområden, i huvudsak utifrån den nuvarande landskapsindelningen. Landskapet Nyland indelas dock i fyra välfärdsområden och utöver dessa ansvarar Helsingfors stad i egenskap av stad för ordnandet av social- och hälsovården och räddningsväsendet. Dessutom ska det i Nyland finnas en HUS-sammanslutning som svarar för de uppgifter som föreskrivs för den i lag och som överenskommits i organiseringsavtalet för HUS. Den särlösningen för Nyland baserar sig på en utredning som gjordes i samarbete med städerna och kommunerna i regionen i en styrgrupp som tillsatts av social- och hälsovårdsministeriet. 

I vissa sakkunnigyttranden har antalet välfärdsområden ansetts vara för stort. Å andra sidan har man också lyft fram oron över små kommuners och deras invånares möjligheter att påverka som en del av de större välfärdsområdena. Med tanke på ordnandet av den specialiserade sjukvården kan det vara motiverat med större områden, men i fråga om exempelvis socialtjänsterna kan det vara befogat med mindre områden. Med tanke på demokratin och invånarnas möjligheter att påverka kan ett litet antal områden vara problematiskt. Den valda områdesindelningen följer i stor utsträckning den etablerade landskapsindelningen och Nylands särlösning ökar antalet välfärdsområden. Utskottet anser att det antal välfärdsområden och den områdesindelning som valts i propositionen är ändamålsenliga. 

Utskottet instämmer i förvaltningsutskottets åsikt att särlösningen för Nyland kan anses motiverad med hänsyn till att Nyland är betydligt större är de övriga landskapen och att förhållandena avviker från de övriga landskapen. I Nyland finns tre av de fyra största städerna i Finland, noterar förvaltningsutskottet. Dessutom finns det i landskapet flera starka kranskommuner som i fråga om invånarantal och förhållanden kan jämföras med många centrala städer i andra landskap. Det anmärkningsvärt stora antalet invånare i området samt de nuvarande social- och hälsovårdsorganisationernas storlek jämfört med andra landskap talar enligt utlåtandet för att Nyland kan delas in i flera välfärdsområden. 

Bestämmelser om de välfärdsområden som ska inrättas och om kommunernas placering i välfärdsområdena föreslås i införandelagen. Med stöd av kriterierna i den nya lag om indelningen i välfärdsområden och landskap som ingår i propositionen kan statsrådet besluta om sammanslagning av välfärdsområden eller överföring av en kommun till ett annat välfärdsområde. Till följd av sammanslagningar av välfärdsområden eller andra ändringar i deras områdesindelning ändras också den landskapsindelning enligt vilken andra myndigheters ansvarsområden delas in. I införandelagen föreskrivs det också om landskapsindelningen när reformen träder i kraft. 

Ett utvärderingsförfarande kan leda till att indelningen i välfärdsområden ändras. Välfärdsområdesindelningen kan ändras, om ändringen förbättrar ett välfärdsområdes funktionella och ekonomiska förutsättningar att ansvara för ordnandet och produktionen av tjänsterna eller annars främjar välfärdsområdets funktionsförmåga eller invånarnas tjänster eller levnadsförhållanden. 

Ordalydelsen i 121 § 4 mom. i grundlagen i fråga om självstyrelse ger lagstiftaren prövningsrätt i fråga om hur innehållet i självstyrelsen på välfärdsområdesnivå och välfärdsområdets ställning kan se ut. Att tröskeln för att ändra välfärdsområdesindelningen är lägre än för att ändra kommunindelningen kan anses stå i samklang med de bestämmelser i grundlagen som berör välfärdsområdenas självstyrelse, står det i propositionsmotiven. 

Organiseringen av välfärdsområdenas förvaltning

Välfärdsområdesfullmäktige är det organ som utövar den högsta beslutanderätten i välfärdsområdet och det ska fatta de viktigaste besluten om välfärdsområdet och dess verksamhet. Välfärdsområdesfullmäktige har beslutanderätt, om inte något annat särskilt föreskrivs eller fullmäktige självt har delegerat beslutanderätt till andra myndigheter i välfärdsområdet. 

Välfärdsområdesfullmäktige svarar för välfärdsområdets verksamhet och ekonomi samt utövar den högsta beslutanderätten i välfärdsområdet. Till välfärdsområdesfullmäktige hör det övergripande ansvaret för välfärdsområdets verksamhet och ekonomi oberoende av hur skötseln av verksamheten organiseras i välfärdsområdet. Fullmäktige får självt besluta om delegering av sin beslutanderätt till underställda myndigheter. Speciellt i de centrala frågor som avses i 22 § 2 mom. i lagen om välfärdsområden ska välfärdsområdets beslutanderätt alltid bibehållas hos välfärdsområdesfullmäktige. 

Fullmäktige ställer upp de centrala målen för välfärdsområdet och dess verksamhet i välfärdsområdesstrategin. I strategin ska andra planeringsdokument på strategisk nivå som gäller välfärdsområdets uppgiftsområden beaktas. Hit hör till exempel den servicestrategi som avses i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

I servicestrategin ska det ställas upp mål för hur social- och hälsovårdstjänsterna ska tillhandahållas med beaktande av behoven hos invånarna i välfärdsområdet och de lokala förhållandena. Det primära målet för servicestrategin är att fastställa hur social- och hälsovårdstjänster tillhandahålls inom det område som välfärdsområdet omfattar. Servicestrategin ska också innefatta principerna för tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet samt främjandet av hälsa och välfärd. Syftet med servicestrategin är i enlighet med detta bland annat att ta ställning till förverkligandet av servicenät, tillgången till närservice och sättet att tillhandahålla den samt tjänsternas tillgänglighet överlag. När tjänsterna sammanförs i större helheter kan välfärdsområdet i servicestrategin ta ställning till hur tillgängligheten till dessa tjänster tryggas för invånare som bor i olika delar inom området. I servicestrategin kan man beakta hur strategin stöder lokal livskraft och produktion som baserar sig på tjänster från flera producenter samt hur den stöder utvecklingen av innovationer inom branschen. 

Välfärdsområdesfullmäktige ska fatta beslut om välfärdsområdets förvaltningsstadga och samtidigt också om sin egen position i välfärdsområdets organisation. Till grunderna för ordnandet av förvaltningen hör att fatta beslut om välfärdsområdets förvaltningsstruktur, det vill säga organisationen, samt kompetensfördelningen mellan välfärdsområdets myndigheter. Förvaltningsstadgans innehåll regleras mer detaljerat i 95 § och delegering av beslutanderätten i 96 §. 

Samarbetet mellan välfärdsområdena behandlas separat nedan. 

Gränsöverskridande samarbete

Förvaltningsutskottet påpekar att man i bestämmelserna om välfärdsområden inte har beaktat behovet av gränsöverskridande samarbete i fråga om social- och hälsovårdstjänsterna och räddningsväsendets uppgifter. Gränskommunernas flexibla social- och hälsovårdstjänster och i synnerhet den prehospitala akutsjukvården bör tryggas vid de nordiska gränserna på samma sätt som för närvarande. Dessutom är det nödvändigt att i lagen göra det möjligt för välfärdsområdena att genom separata avtal också sköta särskilda uppgifter som grundar sig på internationella avtal, såsom uppgifter som hör till räddningsväsendet och den prehospitala akutsjukvården i den arrenderade delen av Saima kanal. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår ändringar gällande detta i 6 § i lagförslag 1. 

Samarbete mellan välfärdsområdet och kommunerna

Utskottet anser det motiverat att välfärdsområdena och kommunerna själva fastställer närmare samarbetsformer och samarbetsstrukturer med beaktande av särdragen i respektive område. Utskottet anser att man kunde stödja uppkomsten av samarbetsstrukturer och verksamhetsmodeller genom att komplettera regleringen med exempel om de frågor som man åtminstone skulle kunna komma överens om i förhandlingarna mellan välfärdsområdena och kommunerna inom området. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att 14 § i lagförslag 1 kompletteras med exempel, dvs. samarbetsstrukturer, verksamhetsmodeller och informationsutbyte som krävs för samarbetet. 

Nylands särlösning med avseende på förvaltningen av välfärdsområdena

Lagförslag 5 innehåller bestämmelser om ordnandet av social- och hälsovården samt räddningsväsendet i Nyland. Syftet med lagen är att främja och upprätthålla befolkningens hälsa och välfärd samt säkerställa jämlika, samspelta och kostnadsnyttoeffektiva social- och hälsovårdstjänster i Nyland. 

Enligt lagförslaget om en särlösning har landskapet Nyland till skillnad från de övriga landskapen fyra välfärdsområden som ska överta de uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet som kommunerna för närvarande ansvarar för. Helsingfors stad står utanför indelningen i välfärdsområden och har fortfarande ansvaret för att ordna dessa tjänster. I fråga om uppgifterna inom den specialiserade sjukvården och universitetssjukhusverksamheten har uppgifter föreskrivits för HUS-sammanslutningen genom lag. Dessutom kan välfärdsområdena överföra uppgifter till HUS utifrån det organiseringsavtal för HUS som ska regleras genom lag. 

Grundlagsutskottet anser att grundlagen i sig inte utgör något hinder för att organisera regionförvaltningen och uppgifterna på olika sätt i olika delar av landet, om det finns tillbörliga grunder för det. Enligt utskottet är det viktigaste med tanke på likabehandlingen i den föreslagna reformen att var och en ska tillförsäkras lika rätt till tillräckliga social- och hälsovårdstjänster på det sätt som förutsätts i 19 § 3 mom. i grundlagen. 

I propositionen motiveras särlösningen för Nyland med att utgångspunkterna för verksamheten i Nyland avviker från det övriga landet. Att organiseringsansvaret i Nyland kan delas upp på flera aktörer beror enligt motiveringen på att området har ett större befolkningsunderlag än det övriga landet och en bred resursbas för personalens kompetens. Särlösningen gör det möjligt att genomföra reformen på ett mer kontrollerat sätt än vad en modell med endast ett välfärdsområde medger, uppger regeringen. Ett av de viktigaste målen har enligt propositionen (s. 1075) varit att särlösningen också ska garantera HUS verksamhet. HUS har såväl i Nyland som inom samarbetsområdet på regional nivå och på riksnivå uppgifter inom den specialiserade sjukvården som bör tryggas vid genomförandet av reformen. Befolkningsunderlaget för de anordnare som i första hand svarar för ordnandet av social- och hälsovården i landskapet Nyland avviker inte heller väsentligt från de välfärdsområden som bildats enligt landskap. Endast Östra Nylands välfärdsområde hör till de minsta välfärdsområdena. Grundlagsutskottet anser att det med beaktande av lagens syfte har lagts fram godtagbara argument för särlösningen. 

Helsingfors särställning

Enligt 3 § i lagförslaget om särlösningen ska välfärdsområdena i Nyland och Helsingfors stad samt HUS-sammanslutningen ordna social- och hälsovårdstjänsterna i Nyland. Helsingfors stad ska således fortfarande ha organiseringsuppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet, till skillnad från andra kommuner. 

Grundlagsutskottet har bedömt Helsingfors särställning särskilt som ett ingrepp i den kommunala självstyrelse som tryggas i 121 § i grundlagen. I motiveringen till propositionen bedöms den statliga styrningens betydelse för Helsingfors stads del med tanke på grundlagsskyddet för den kommunala självstyrelsen endast i mycket liten utsträckning, vilket grundlagsutskottet betraktar som en brist. Social- och hälsovårdsutskottet bör enligt utlåtandet utveckla regleringen i en riktning som bättre beaktar stadens självstyrelse. 

Av orsaker som beror på grundlagsskyddet för den kommunala självstyrelsen anser grundlagsutskottet att social- och hälsovårdsutskottet måste precisera regleringen och avgränsa styrningen av Helsingfors stad endast till lagstadgade uppgifter och endast till vad som är absolut nödvändigt med tanke på den aktuella reformen av den riksomfattande social- och hälsovården och räddningsväsendet. Det är ett villkor för att lagförslag 5 ska kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning. 

Grundlagsutskottet anser att regleringen dessutom bör ändras så att det tydligt framgår en avgränsning enligt vilken bestämmelserna om genomförande av en utredning om ändring av välfärdsområdenas indelning i anslutning till utvärderingsförfarandet inte ska tillämpas på Helsingfors stad. Det är ett villkor för att lagförslag 5 ska kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning. 

I detaljmotiveringen nedan föreslår social- och hälsovårdsutskottet de ändringar som grundlagsutskottet förutsätter. 

Välfärdsområdenas språkliga ställning

Tillgodoseendet av de språkliga rättigheter avseende finska och svenska som tryggas i 17 § 1 mom. i grundlagen är i förslaget till ändring av språklagen och i den förslagna 5 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård bundet till myndighetens språkliga ställning, som bestäms utifrån den språkliga ställningen för de kommuner som hör till dess område. Välfärdsområdets språkliga ställning bestäms enligt den språkliga indelningen av kommunerna inom dess område. I tvåspråkiga välfärdsområden ska social- och hälsovården ordnas på både finska och svenska. I enspråkiga välfärdsområden kan man, med vissa undantag, använda och få tjänster endast på välfärdsområdets språk. Enligt den föreslagna ändringen av språklagen ska lagen också tillämpas i välfärdsområdena och välfärdssammanslutningarna. Innehållet i propositionen motsvarar nuläget och innebär därmed ingen ändring av de språkliga rättigheterna på lagnivå. I och med propositionen utvidgas rätten att få tjänster på såväl finska som svenska i geografiskt hänseende, eftersom tvåspråkiga välfärdsområden ska tillhandahålla tjänster på båda språken också i de enspråkiga kommuner som ingår i välfärdsområdet. Samtidigt växer de områden som ansvarar för tjänsterna till sin storlek medan den språkliga minoritetens relativa andel av befolkningen minskar, vilket enligt motiveringen i praktiken kan leda till en försämring av de språkliga rättigheterna och den språkliga tillgängligheten av tjänster. 

Den integration av social- och hälsovården på basal och specialiserad nivå som föreslås i propositionen innebär dock att organiseringsansvaret för primärvårds- och socialvårdstjänster även i fråga om kommuner som nu är tvåspråkiga överförs till välfärdsområden där de svenskspråkiga är i minoritet bortsett från i Österbottens välfärdsområde. Propositionen innehåller förslag som syftar till att säkerställa att de språkliga rättigheterna tillgodoses i praktiken. 

Liksom regeringen anser grundlagsutskottet i sitt utlåtande att det är av särskild betydelse med tanke på tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna att de språkliga minoriteternas minskade relativa andel i områden som svarar för social- och hälsovården kan leda till att tjänsternas språkliga tillgänglighet försämras. Utskottet lyfte fram detta också i sitt utlåtande om den förra propositionen om reformen av social- och hälsovården (GrUU 26/2017 rd). Med tanke på det konkreta tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna anser grundlagsutskottet att det är viktigt att det ska inrättas språknämnder som har till uppgift att bedöma tillgången till, behovet av och kvaliteten på tjänster för den språkliga minoriteten samt att lägga fram förslag om dessa frågor för välfärdsområdesstyrelsen. Dessutom betonar utskottet dock att statsrådet ska följa och utvärdera hur genomförandet av reformen påverkar det konkreta tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna och vid behov vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa patienternas och kundernas möjligheter att få service på sitt eget språk. Social- och hälsovårdsutskottet håller med grundlagsutskottet på denna punkt. 

De språkliga rättigheterna vid ordnandet av tjänster behandlas närmare i betänkandet nedan. 

Reformens konsekvenser för kommunerna

Som grundlagsutskottet noterar i sitt utlåtande kommer kommunerna trots den föreslagna överföringen av uppgifter till välfärdsområdena fortfarande att ha ett betydande antal lokala lagstadgade uppgifter. Dessutom kan kommunerna inom ramen för sin allmänna kompetens fortfarande också åta sig andra uppgifter. Till följd av bestämmelserna om beskattningsrätt sjunker kommunernas skatteinkomster avsevärt. Enligt propositionen motsvarar minskningen av skatteinkomsterna dock i huvudsak minskningen av utgifterna till följd av överföringen av uppgifterna. 

Reformens konsekvenser för kommunerna

Finansutskottet påpekar i sitt utlåtande (s. 23—24) att bildningstjänsterna är en central uppgift som kvarstår hos kommunerna och vars finansiering ska tryggas både genom kommunens egna åtgärder och genom att statsandelsfinansieringen räcker till. Enligt finansutskottet bör man då fästa uppmärksamhet vid en ökning av antalet personer med ett främmande språk som modersmål och antalet barn och unga samt vid tillräckliga finansiella resurser för ändamålet. Kulturutskottet (s. 20) anser att det är nödvändigt att kommunerna garanteras tillräcklig statlig finansiering för ordnandet av bildningstjänsterna. Kulturutskottet föreslår ett uttalande om att regeringen ska säkerställa kommunernas möjligheter och bärkraft att ordna tjänster som tryggar de grundläggande kulturella rättigheterna och vidtar nödvändiga åtgärder för detta. Social- och hälsovårdsutskottet delar kulturutskottets åsikt om att kommunernas möjligheter att ordna de grundläggande kulturella rättigheterna ska tryggas i och med reformen. Utskottet föreslår ett uttalande om saken (Utskottets förslag till uttalande 10). 

I propositionen föreslås det att statsandelssystemet ändras så att statsandelsgrunderna bättre beskriver de uppgifter som blir kvar hos kommunerna och de behovsskillnader som hänför sig till dem. Förslagets ekonomiska konsekvenser för finansieringen av kommunernas uppgifter blir således enligt propositionen i princip neutrala. Detta påverkas också av den utjämning av ändringen i systemet som föreslås bli fogad till statsandelssystemet och begränsningen i euro för förändringen för varje kommun. Syftet är att begränsa och lindra den förändring i kommunens ekonomi som överföringen av uppgifter och statsandelar medför. 

Grundlagsutskottet har understrukit att man vid bestämmandet om kommunernas uppgifter i enlighet med finansieringsprincipen ska se till att kommunerna har faktiska förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter. Utskottet har ansett att finansiella uppgifter för kommunerna med hänsyn till att självstyrelsen är skyddad i grundlagen inte får vara så stora att de försämrar kommunernas verksamhetsvillkor på ett sätt som äventyrar kommunernas möjligheter att självständigt bestämma om sin ekonomi och därmed också om sin förvaltning. 

Reformen enligt propositionen handlar inte i sig om att nya uppgifter åläggs kommunerna. Grundlagsutskottet konstaterar att det således inte, med beaktande av den ovannämnda minskningen av utgifterna som i princip motsvarar minskningen av inkomsterna, har någon principiell anmärkning till regleringen ur finansieringsprincipens synvinkel. 

Enligt en utredning som grundlagsutskottet fått kan den föreslagna regleringen dock medföra skillnader till exempel i finansiell ställning för kommuner med fler än 100 000 invånare och kommuner som är mindre än dessa kommuner, och reformen kan behandla tillväxtkommuner sämre än regioner på tillbakagång. Grundlagsutskottet har förutsatt att lagstiftning som påverkar kommunernas ekonomi verkställs med seriös hänsyn till att invånare i kommuner i olika delar av landet bemöts jämlikt och till deras faktiska möjligheter att få tjänster som är nödvändiga för deras grundläggande fri- och rättigheter. 

Grundlagsutskottet betonar att finansieringsmodellens effekter och funktion noggrant måste bevakas också med tanke på hållbar ekonomi och kapacitet i de enskilda kommunerna och att korrigerande åtgärder måste vidtas om det behövs. Utskottet betonar dessutom dels betydelsen av kärnelementen i det grundlagsfästa skyddet för den kommunala självstyrelsen i synnerhet i fråga om den allmänna kompetensen och den anknytande beskattningen, dels kommunernas möjlighet att främja invånarnas välfärd och regionens livskraft och att ordna tjänsterna för sina invånare på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. Detta har särskild betydelse också i projekt för att reformera kommunernas finansieringssystem. 

De sakkunniga som social- och hälsovårdsutskottet och finansutskottet (s. 23) hört har varit oroade över hur kommunerna i fortsättningen ska klara av sina uppgifter och investeringar. De befarar att reformen försämrar i synnerhet stora och växande städers förmåga att investera i hållbar tillväxt och sörja för sin livskraft, tillväxt och konkurrenskraft. Det är också oroväckande att förändringen minskar den ekonomiska dynamiken och kommunernas möjligheter att genom egna åtgärder balansera den kommunala ekonomin. Reformen anses behandla bland annat de kommuner orättvist som genom produktivitetsåtgärder, strukturella reformer och volymfördelar har kunnat hålla social- och hälsovårdskostnaderna på en lägre nivå än behovsstandardiseringen. Också förvaltningsutskottet påpekar att det vid sakkunnigutfrågningarna lyfts fram att tillväxtstäderna står inför utmaningar när det gäller att investera. Förvaltningsutskottet (s. 67) förutsätter att balansen i kommunernas ekonomi, låneskötsel och investeringsförmåga följs upp regelbundet i samband med reformen och därefter. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår ett uttalande om detta. (Utskottets förslag till uttalande 2) 

Social- och hälsovårdsutskottet delar finansutskottets (s. 23) synpunkt att den framförda oron i sig är befogad, eftersom det sker mycket stora förändringar i kommunernas inkomstbas och det i detta skede inte finns exakta uppgifter om konsekvenserna av dessa förändringar. På längre sikt kan förändringen i kommunernas ekonomi vara stor, eftersom den årliga ökningen av skatteinkomsterna i euro efter nedskärningarna i kommunalskatten och samfundsskatten är mindre än i nuläget, vilket kan försämra kommunernas möjligheter att investera och balansera sin ekonomi. I stora städer är bland annat MBT-skyldigheterna ekonomiskt betydande, och den kommunala ekonomin måste kunna svara på dem. 

I propositionen har man dock på många sätt strävat efter att minska de negativa konsekvenserna av reformen och se till att reformen inte i sig försämrar eller förbättrar någon kommuns finansiella ställning. Syftet med propositionen är att kommunens inkomstfinansiella ställning ska förbli så oförändrad som möjligt jämfört med läget före reformen. 

Utskottet anser att det ur kommunernas synvinkel är viktigt att kommunernas största risker i samband med reformen överförs till välfärdsområdena, när kostnaderna för befolkningens sjukfrekvens och åldrande lyfts ut ur den kommunala ekonomin. Det gör driftsekonomin mer förutsägbar och hanterbar särskilt i små kommuner. Dessutom ändras statsandelssystemet för basservice så att de grunder som tillämpas i systemet beskriver de uppgifter som blir kvar hos kommunerna och de behovsskillnader som hänför sig till dem. 

Liksom finansutskottet (s. 24) anser social- och hälsovårdsutskottet att det är en motiverad utgångspunkt att förändringar i kommunernas inkomster och utgifter ska begränsas till högst +/- 60 euro per invånare. En del av de sakkunniga har visserligen föreslagit att ändringseffekten ska nollställas, men då har de ändringar som görs i finansieringssystemen i princip ingen betydelse eftersom nollställningen skulle frysa nuläget. Det skulle vara särskilt ofördelaktigt bland annat för de kommuner som undantagsvis skulle ha ett dåligt ekonomiskt år vid beräkningstidpunkten. Det är dock klart att denna begränsning medför inkomstbortfall för kommunerna om kommunens ekonomi också annars förändras kraftigt. 

Även om man försöker undvika de negativa effekterna av ändringen är det naturligtvis möjligt att kommunernas livskraft och funktionsförmåga inte kan säkerställas genom de föreslagna lösningarna. Social- och hälsovårdsutskottet anser således liksom finansutskottet och förvaltningsutskottet att det är nödvändigt att noga följa och bedöma genomförandet av reformen och dess konsekvenser för kommunernas finansiering och balansen i kommunernas ekonomi samt för den regionala utvecklingen och utjämningen av välfärdsskillnaderna. Det finns skäl att särskilt följa utvecklingen och livskraften i de stora städerna. De missförhållanden som påträffas måste åtgärdas snabbt och i rätt tid. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 1). 

Bestämmelser om ersättning för kommunernas egendomsarrangemang

I 4 kap. i den föreslagna lagen om genomförande av reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet och om införande av den lagstiftning som gäller reformen (lagförslag 6, nedan även införandelagen) föreslås bestämmelser om egendomsarrangemang för egendom som överförs till välfärdsområden. Till följd av reformen kommer kommunernas egendom samt den egendom som finns i samkommunerna för sjukvårdsdistrikt och för specialomsorgsdistrikt, vilken i sista hand ägs av kommunerna, att övergå i välfärdsområdets ägo. Också de avtal och åligganden som binder kommunerna övergår till välfärdsområdena. 

Grundlagsutskottet hänvisar i sitt utlåtande (styckena 48—52) till sina ställningstaganden om ersättningsbestämmelserna under den föregående valperioden. I 43 § i det föreliggande förslaget till införandelag har utskottets anmärkningar om ersättningsbestämmelserna i huvudsak beaktats, står det i utlåtandet (stycke 53). Rätten att få ersättning är dock fortfarande knuten bara till det kalkylerade behovet att höja kommunalskattesatsen. Trots att ersättningsgränsen har sänkts motsvarar de föreslagna ersättningsbestämmelserna inte grundlagsutskottets krav fullt ut. 

Grundlagsutskottet (stycke 54) anser det vara problematiskt att det krav som utskottet betraktar som lagstiftningsordningsfråga åsidosätts i propositionen genom att man främst hänvisar till en undersökning som en privat konsult gjort och som enligt motiveringen till lagstiftningsordningen i propositionen visar att det vid sidan av behovet av skattehöjning inte finns något annat bedömningskriterium som tydligt visar om kommunens ekonomiska självstyrelse äventyras på grund av egendomsarrangemangen och som inte redan skulle indikeras av trycket på att höja skatten (s. 1069). Grundlagsutskottet anser att ersättningsvillkoren i 43 § i förslaget till införandelag måste kompletteras också med andra kriterier som tryggar kommunens ekonomiska självstyrelse. Det är ett villkor för att lagförslaget ska kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning. Grundlagsutskottet anser att denna komplettering kan formuleras till exempel som ett kompletterande ersättningsvillkor som gäller om något annat särskilt skäl visar att egendomsarrangemanget uppenbarligen äventyrar kommunens möjlighet att besluta om sin egen ekonomi. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att 43 § i införandelagen behöver preciseras utifrån grundlagsutskottets utlåtande. Det föreslås att det till 43 § 2 mom. i införandelagen fogas en bestämmelse som tryggar kommunens ekonomiska självstyrelse, enligt vilken kommunen har rätt att få ersättning för direkta kostnader i anslutning till egendomsarrangemangen, även om den ersättningsgräns som anges i momentet inte överskrids, om kommunens möjlighet att besluta om sin egen ekonomi uppenbart äventyras. 

Det nya social- och hälsovårdssystemet

Integration och ansvar för att ordna social- och hälsovårdstjänster inom välfärdsområdet

I och med den föreslagna reformen överförs ansvaret för att ordna socialvård och hälso- och sjukvård i sin helhet tillsammans med räddningsväsendet till välfärdsområden som är större än kommuner. I Nyland är avsikten att reformen ska genomföras med beaktande av regionens särdrag. 

Välfärdsområdena bildar en enhetlig servicestruktur för mer bärkraftiga aktörer inom social- och hälsovården och räddningsväsendet, varvid tjänsterna samlas under ett enda beslutsfattande, en enda ledning och en enda budget, det vill säga integreras i samma administrativa struktur. 

Integration av social- och hälsovården. Servicestrukturen innehåller i sig ett genuint incitament att sörja för kundens tjänster enligt behov, i rätt tid och kostnadseffektivt, när en enda anordnare ansvarar för kundens alla social- och hälsovårdstjänster. Anordnaren har således inte möjlighet att överföra ansvaret för kundens eller patientens tjänster till någon annan. Också ansvaret för kostnaderna för de olika delområdena av de tjänster som tillhandahålls ligger hos en enda aktör. Den nuvarande strukturen innehåller en möjlighet till suboptimering genom att ansvaret för servicen och kostnaderna för den överförs på en annan anordnare, när ansvaret för att ordna specialiserad sjukvård är åtskilt från basservicen. Den strukturella reformen har således enligt utskottet en betydande inverkan på tillhandahållandet av tjänsterna och kostnaderna för dem, och förvaltningsstrukturernas betydelse kan inte åsidosättas genom att man koncentrerar sig enbart på den innehållsmässiga utvecklingen av tjänsterna, om den grundar sig på svaga strukturer som inte säkerställer att alla anordnare har tillräcklig bärkraft och kompetens. 

Utskottet anser att en strukturell integration också betydligt bättre än i det nuvarande systemet möjliggör en funktionell översyn av tjänsterna. I en struktur där en enda aktör ansvarar för genomförandet av verksamheten har den som ordnar tjänsterna möjlighet att genomföra betydande funktionella reformer i serviceprocesserna, när den ansvarar för de samlade tjänsterna och under sin ledning har den personal som svarar för olika funktioner. Den som ordnar tjänsterna kan påverka tyngdpunkten i organiseringen av dem och de resurser som används för dem genom att fördela de finansiella resurserna inom social- och hälsovården mellan de olika delområdena, så att tjänsterna tillhandahålls så effektivt och i så rätt tid som möjligt. Detta stärker primärvårdens ställning, eftersom anordnaren har ett incitament att minska behovet av tjänster inom den specialiserade sjukvården som ofta är dyrare och även tyngre för patienten genom att se till att människorna får hjälp med hälsoproblem i ett så tidigt skede som möjligt. När serviceprocesserna kan utvecklas övergripande och tyngdpunkten flyttas från behandlande tjänster till förebyggande tjänster eller tjänster som tillhandahålls i ett tidigare skede går det att undvika förvärrade sociala problem och sjukdomar. Detta minskar inte bara mänskligt lidande utan också kostnaderna för servicesystemet. 

Utskottet fäster särskild vikt vid stärkandet av socialvårdens ställning. Genom att påverka många av människornas sociala problem och svårigheter att klara sig i vardagen kan man förbättra människornas välfärd och förhindra att hälsoproblem uppkommer eller förvärras. Att överföra ansvaret för socialvården till samma anordnare skapar ett betydande incitament för att främja välfärd och hälsa och minska de sociala problemen. 

Integreringen av tjänster till betydligt mer bärkraftiga anordnare säkerställer också en jämn tillgång till personal och ett jämnt utnyttjande av kompetensen i tillhandahållandet av tjänster för befolkningen. 

Utskottet anser att bildandet av större integrerade anordnare främjar tillgången till social- och hälsovård, social- och hälsovårdens kvalitet och jämlikhet samt dämpar kostnadsökningen. Med tanke på ett smidigt tillhandahållande av tjänster och kostnadseffektivitet anser utskottet att det är motiverat med en strukturell reform där integrationen genomförs genom att ansvaret koncentreras till en tillräckligt bärkraftig anordnare. 

Erfarenheterna från de redan integrerade frivilliga samkommunerna för social- och hälsovård har också visat att dessa fördelar kan uppnås. 

Utskottet betonar att den strukturella och administrativa reformen inte ensam tillgodoser alla reformbehov i samband med ordnandet av social- och hälsovårdstjänster. Den strukturella reformen skapar dock en grund för att man genom god ledning effektivt ska kunna genomföra funktionella och innehållsmässiga reformer. Oändamålsenliga och svaga strukturer gör det svårt och delvis omöjligt att genomföra mer omfattande verksamhetsreformer. 

Integration av räddningsväsendet till samma anordnare. Den strukturella integrationen är avsedd att säkerställa verksamhetsmässiga fördelar mellan räddningsverksamheten inom räddningsväsendet och den prehospitala akutsjukvården inom social- och hälsovårdsväsendet. 

Räddningsväsendet producerar för närvarande merparten av den brådskande prehospitala akutsjukvård som social- och hälsovårdsväsendet ansvarar för. Det är möjligt att fortsätta med denna handlingsmodell också efter reformen. Utskottet ser det som motiverat att överföra räddningsväsendet med social- och hälsovården till samma anordnare. För uppgifter inom den prehospitala akutsjukvården och första insatsen samt inom räddningsverksamheten kan då användas samma nätverk av stationer, samma stödfunktioner, delvis samma personal, samma verksamhetsmodeller och gemensamma övningar samt gemensam reservberedskap och beredskap för storolyckor. Avtalsbrandkårer kan utöver räddningsväsendets uppgifter också användas i första insatsen. Integrationen medför således synergifördelar och stöder också beredskapen inför undantagsförhållanden. Av ovan anförda orsaker anser utskottet att den föreslagna förvaltningsstrukturen, där förutom social- och hälsovården även räddningsväsendet överförs till välfärdsområdena, är motiverad. 

Särlösningen och integrationen i Nyland. Enligt förslaget ska Nyland få en särlösning, där regionen indelas i fyra välfärdsområden med organiseringsansvar för social- och hälsovården och räddningsväsendet och där Helsingfors stad ordnar tjänsterna som stad. HUS-sammanslutningen ska ha ansvaret för att ordna de funktioner inom specialiserad sjukvård som föreskrivs särskilt i lag eller som ingår i organiseringsavtalet. 

Det har ansetts vara motiverat med en särlösning för Nyland i synnerhet för att minimera de risker i samband med genomförandet som följer av att området är så stort, står det i propositionen (s. 216). 

Utskottet konstaterar att det i Nyland inte bildas någon strukturell integration som motsvarar den i andra delar av Finland, och att det därför inte via strukturen skapas direkt motsvarande incitament för regionen som i andra välfärdsområden. 

Utskottet anser dock att lösningen är ändamålsenlig mot bakgrund av de kriterier som anges i propositionen i samband med den reform som nu genomförs. En kontrollerbar verkställighet är avgörande för att tjänsterna inte ska äventyras på grund av omställningsprocessens omfattning. 

Utskottet konstaterar att det även i Nyland genom den föreslagna lösningen skapas mer bärkraftiga anordnare av tjänster på basnivå och att välfärdsområdena, med undantag för Helsingfors stad, ska ha samma förvaltning. Ändringen för således servicestrukturen i Nyland i samma riktning som i övriga landet, även om integrationen med avseende på helheten inte genomförs. Med hjälp av det föreslagna organiseringsavtalet för HUS har också Nyland enligt utskottet möjlighet att på avtalsbasis genomföra det operativa samarbetet på ett nytt sätt. Genom detta samarbete får Nyland bättre möjligheter än för närvarande att genomföra funktionella förändringar i servicehelheten så att tjänsterna tillhandahålls på motsvarande sätt ur kundernas och patienternas synvinkel när servicebehovet uppstår och så smidigt och i rätt tid som möjligt utan att det uppstår suboptimering av huruvida någon av välfärdsområdena i Nyland eller HUS-sammanslutningen svarar för servicen. Utskottet anser dock att det är viktigt att Nylands strukturlösning följs upp och utvärderas i förhållande till den strukturella integration som genomförs på annat håll med tanke på kostnadsutvecklingen och tillgången till tjänster i rätt tid. 

Välfärdsområdets organiseringsansvar

Enligt 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska välfärdsområdet svara för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område och ha organiseringsansvaret för invånarnas social- och hälsovård. Bestämmelser om innehållet i organiseringsansvaret finns i 7 § i lagen om välfärdsområden. Välfärdsområdet ska svara för lika tillgång till tjänster och andra åtgärder som ingår i uppgiften, för fastställandet av behovet, mängden och kvaliteten, för det sätt på vilket tjänsterna produceras, för styrningen och övervakningen av produktionen och för utövandet av myndigheternas befogenheter. 

Enligt lagen ska välfärdsområdet ha tillräcklig kompetens, funktionsförmåga och beredskap för att kunna svara för ordnandet av social- och hälsovården, och det ska sörja för att tillgången till social- och hälsovårdstjänster motsvarar invånarnas behov under alla omständigheter. För att kunna uppfylla sitt organiseringsansvar ska välfärdsområdet ha sådan yrkesutbildad social- och hälsovårdspersonal och sådan administrationspersonal och annan personal som verksamheten kräver, förfoga över lämpliga lokaler och lämplig utrustning och ha andra behövliga förutsättningar för att sköta verksamheten. Dessutom ska välfärdsområdet ha en tillräcklig egen tjänsteproduktion för att kunna uppfylla sitt organiseringsansvar. 

I sin bedömning av lagförslaget om valfrihet förra valperioden ansåg utskottet att det av 19 § i grundlagen följer en skyldighet för det allmänna att upprätthålla en tillräcklig egen produktion för att säkerställa att landskapet under alla förhållanden kan tillförsäkra var och en tillräckliga och jämlika social- och hälsotjänster (GrUU 15/2018 rd, s. 16). Ur grundlagen går det dock inte att härleda några exakta gränser för mängden egen produktion eller sätten att genomföra den. Enligt utskottet är det väsentligt att i lagstiftningen säkerställa att den ansvariga anordnaren i alla situationer kan garantera en tillräcklig tillgång till social- och hälsotjänster. 

Social- och hälsovårdsutskottet instämmer med grundlagsutskottet. För att välfärdsområdet de facto ska kunna sörja för de ovan beskrivna uppgifterna som hör till dess organiseringsansvar krävs det enligt utskottet i praktiken att välfärdsområdet också har tillräcklig egen tjänsteproduktion samt egen personal och kompetens för att klara av sina uppgifter. Egen tjänsteproduktion är också en förutsättning för den beställarkompetens som välfärdsområdet behöver och för den kompetens som behövs för tillsynen över de anskaffade tjänsterna. Välfärdsområdets personalresurser och kompetens ska enligt utskottets åsikt vara sådana att man även de facto kan sköta ansvaren. Således räcker det inte med att enbart anvisa formella ansvarspersoner, utan kunskapsbasen ska också i praktiken vara tillräcklig med tanke på olika funktioner och specialiteter. Ansvarstagandet ska inte bara vara skenbart utan ansvaren ska kunna skötas i verkligheten förutom på befolknings- och individnivå även genom att övervaka och vid behov ingripa på individnivå i situationer där tjänsternas standard och kvalitet inte förverkligas i enlighet med ansvaren. 

Enligt utskottet säkerställer den föreslagna regleringen anordnarens förmåga och kompetens samt kapacitet för egen produktion som gör det möjligt för anordnaren att anpassa sin egen produktion även i olika störningssituationer så att även de tjänster som störningen gäller kan tryggas tills produktionen stabiliseras. 

Utskottet ställer sig positivt till lösningen att för den egna tjänsteproduktionen inte fastställa en viss kvantitativ eller procentuell andel av produktionen. Också detta ger olika välfärdsområden möjlighet att i fråga om olika verksamheter kvantitativt och regionalt bedöma det ändamålsenliga förhållandet mellan den egna produktionen och de köpta tjänsterna med avseende på att tillgången till tjänster ska garanteras i alla situationer. 

Anskaffning av tjänster från privata tjänsteproducenter

Utskottet anser dock att det är uppenbart att välfärdsområdena måste ha tillräcklig egen tjänsteproduktion såväl inom socialvården som inom hälso- och sjukvården på basnivå och inom den specialiserade sjukvården. Således är det till exempel inte möjligt att lägga ut primärvården helt och hållet eller så att den egna produktionen i fråga om de centrala funktionerna finns kvar endast i kommuner med små befolkningsunderlag. Det är också en befogad princip att tjänsteproduktionen inom de här sektorerna på den övre nivån ska vara tillräckligt omfattande och täcka in uppgifterna inom verksamhetsområdet så att inte vissa medicinska specialområden eller något annat tjänsteområde, till exempel all munvård på basnivå, alla tjänster för äldre, alla tjänster för personer med funktionsnedsättning, alla tjänster inom barnskyddet eller alla tjänster inom rehabilitering har lagts ut helt, utan att varje sektor också har tillräckligt eget kunnande inom välfärdsområdet. Till exempel kan enskilda hälsostationer inom välfärdsområdet dock läggas ut. Detta kan enligt utskottet också främja effektiviteten i produktionen, när det är möjligt att jämföra den egna produktionen med effektiviteten och kvaliteten hos produktionen vid den utlagda hälsostationen. Hur den egna produktionen räcker till ska bedömas i förhållande till serviceproduktionen i hela välfärdsområdet. 

Ansvaret bör kunna fullgöras inom välfärdsområdena så att anordnaren faktiskt kan styra och övervaka verksamheten i praktiken både innehållsmässigt och geografiskt inom olika uppgiftsområden. Till exempel en ansvarig läkare måste för att organiseringsansvaret ska uppfyllas i välfärdsområdets tjänsteproduktion ha ett tillräckligt antal yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården i tjänsteförhållande hos välfärdsområdet för att man både på befolkningsnivå och individnivå också i praktiken ska kunna uppfylla ansvaret på alla medicinska områden och också i alla delar inom det område som välfärdsområdet omfattar. 

Utskottet konstaterar att även den pågående covid-19-epidemin har visat att ansvaret enligt till exempel lagstiftningen om smittsamma sjukdomar och beredskapslagstiftningen även i praktiken måste kunna styras och ledas samordnat av välfärdsområdet inom hela välfärdsområdet i alla funktioner och verksamhetsställen som välfärdsområdet ansvarar för. Antalet egna anställda hos välfärdsområdet ska dimensioneras så, att den ledning, handledning och övervakning som sker under tjänsteansvar omfattar välfärdsområdets alla uppgiftsområden och även geografiskt sett i de olika delarna inom det område som välfärdsområdet omfattar. 

Anskaffning av tjänster från privata tjänsteproducenter

I 3 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård finns bestämmelser om anskaffning av tjänster från privata tjänsteproducenter. 

Enligt 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård får välfärdsområdena producera social- och hälsovårdstjänster som tillhandahålls kunderna genom att skaffa dem från privata tjänsteproducenter på grundval av avtal om det behövs för att sköta uppgifterna på ett ändamålsenligt sätt. Välfärdsområdet ska sörja för sitt organiseringsansvar oberoende av hur tjänsterna tillhandahålls. Till organiseringsansvaret hör enligt 7 § i den föreslagna lagen om välfärdsområden utöver val av produktionssätt bland annat ansvar för lika tillgång till tjänster samt fastställande av behov, kvantitet och kvalitet. Anordnaren svarar också för styrningen och övervakningen av tjänsteproduktionen samt för utövandet av myndighetsbefogenheter. Anordnaren har således ett ansvar som sträcker sig mycket djupt in i produktionen, oberoende av om den producerar tjänsterna själv eller till exempel köper dem. 

De tjänster som skaffas ska enligt 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård till innehåll, omfattning och kvantitativ andel vara sådana att välfärdsområdet under alla omständigheter kan fullgöra sitt organiseringsansvar även när det gäller dessa tjänster. I 12 § föreskrivs dessutom om de tjänster som ett välfärdsområde inte får skaffa från en privat tjänsteproducent. Utskottet betonar att regleringen inte innebär att ett välfärdsområde ständigt ska ha överkapacitet i och med beredskapen för exceptionella situationer. Den egna produktionen ska vara tillräcklig för att området i olika exceptionella situationer ska kunna anpassa sin verksamhet så att tjänsterna säkerställs. 

En privat tjänsteproducent ska på det sätt som avses i 14 § ha tillräcklig kompetens med hänsyn till innehållet i och omfånget av de tjänster som välfärdsområdet skaffar, ha den yrkesutbildad personal inom social- och hälsovården som verksamheten förutsätter och även annars ha tillräckliga verksamhetsförutsättningar. En privat tjänsteproducent måste också vara tillräckligt solvent för att kunna sköta verksamheten och stå för dess kontinuitet samt se till att de lagstadgade skyldigheterna uppfylls. Tjänsteproducenten ska utse en ansvarsperson som svarar för verksamheten och tillräckligt många ansvarspersoner för de olika funktionerna med hänsyn till verksamhetens art och omfattning. 

De föreslagna bestämmelserna är enligt grundlagsutskottet (stycke 78) betydelsefulla med tanke på 124 § i grundlagen där det sägs att offentliga förvaltningsuppgifter kan anförtros andra än myndigheter endast genom lag eller med stöd av lag, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna och det inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. Uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt kan bara anförtros myndigheter. Grundlagsutskottet konstaterar (stycke 79) att den föreslagna regleringen till sina grundläggande lösningar väl uppfyller de krav som följer av 124 § i grundlagen. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att de föreslagna bestämmelserna om upphandling av tjänster är motiverade. Tack vare kraven på privata tjänsteproducenter tryggas kvaliteten på upphandlade tjänster och på klient- och patientsäkerheten samtidigt som kontinuiteten i serviceverksamheten kan garanteras, understryker utskottet. När en offentlig förvaltningsuppgift anförtros en privat tjänsteproducent ska det enligt 124 § i grundlagen säkerställas att överföringen inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. Detta förutsätter att det i lagstiftningen finns vissa verksamhetsförutsättningar och ställs vissa krav på privata tjänsteproducenter som de ska uppfylla. 

Regleringen ger anordnaren beslutanderätt om hur den producerar tjänsterna så att en omfattande privat tjänsteproduktion kan nyttjas vid ordnandet av tjänsterna enligt mångproducentmodellen. Samtidigt tryggar de föreslagna bestämmelserna dock anordnarens ställning vid genomförandet av organiseringsansvaret så att anordnaren har tillräcklig kompetens och de facto också i fråga om tjänster som anskaffas från privata tjänsteproducenter kan sköta de ansvar som hör till organiseringsansvaret för social- och hälsovården bland annat när det gäller lika tillgång till tjänster samt fastställande av behov, kvantitet och kvalitet samt styrning och övervakning av produktionen. Eftersom tillsynsmyndigheterna grundar sin bedömning på lagstiftning, skapar den föreslagna regleringen enligt utskottet också bättre möjligheter än för närvarande för dem att bedöma om å ena sidan förutsättningarna för organiseringsansvar och å andra sidan förutsättningarna för privata tjänsteproducenters verksamhet uppfylls. 

Utskottet anser det vara viktigt att välfärdsområdena inom ramen för den föreslagna regleringen utvecklar jämförbarheten mellan den egna tjänsteproduktionen och de tjänster som anskaffas från privata, så att informationen om olika produktionsformers kvalitet och kostnadseffektivitet kan användas som underlag för besluten till stöd för valet av produktionssätt i välfärdsområdena. 

Utskottet betonar att det praktiska genomförandet av välfärdsområdenas upphandlingspolicy har konsekvenser för dem som använder tjänsterna samt för marknaden. Vid upphandling av skattefinansierade offentliga social- och hälsovårdstjänster från privata tjänsteproducenter bör man betona tjänsternas kvalitet och kundorientering. Dessutom ska välfärdsområdena inom ramen för upphandlingslagstiftningen sträva efter att göra det möjligt också för självständiga yrkesutövare, små och medelstora företag samt aktörer inom tredje sektorn att delta i tjänsteproduktionen. 

Utskottet går nedan in på vissa specifika frågor i samband med anskaffning av tjänster från en privat tjänsteleverantör. 

Underleverantörer

Grundlagens 124 § förutsätter också att en privat tjänsteproducent inte på annat sätt än genom lag kan anförtros behörighet att från underleverantörer skaffa tjänster där offentliga förvaltningsuppgifter ingår. Den föreslagna 17 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård gör det möjligt att privata tjänsteproducenter som producerar social- och hälsovårdstjänster åt ett välfärdsområde kan skaffa social- och hälsovårdstjänster av underleverantörer som komplement till den egna verksamheten eller arbetskraft som kompletterar den egna social- och hälsovårdspersonalen. I paragrafen föreskrivs närmare om villkoren för underleverans. 

Grundlagsutskottet har i sin tolkningspraxis förhållit sig restriktivt till delegering av offentliga förvaltningsuppgifter, dvs. subdelegering. För att de nu föreslagna bestämmelserna ska uppfylla kraven enligt grundlagsutskottets utlåtandepraxis har man vid beredningen bedömt att som kompletterande tjänsteverksamhet kan betraktas en andel som utgör högst 49 procent av de tjänster som en privat tjänsteproducent producerar för välfärdsområdet. Detta har skrivits in i specialmotiveringen till lagen om ordnande av social- och hälsovård (s. 647 och 661). En producent av köpta tjänster ska på det sätt som avses i 14 § ha tillräcklig kompetens med hänsyn till innehållet i och omfånget av de tjänster som välfärdsområdet skaffar, ha den yrkesutbildade personal inom social- och hälsovården som verksamheten förutsätter och även annars ha tillräckliga verksamhetsförutsättningar. Välfärdsområdet ska övervaka sina producenter av köpta tjänster och sina underleverantörer, och i anslutning till detta ska det också godkänna underleverantörerna till producenten av köpta tjänster. På detta sätt tryggas de krav som grundlagsutskottet ställer: tillräcklig myndighetstillsyn och kvalitetskrav och andra krav som ställs på underleverantörer. 

När det gäller bestämmelserna om underleveranser konstaterade grundlagsutskottet vid bedömningen av det förslag som nu granskas att grundlagsutskottets ställningstaganden om underleverans i huvudsak har beaktats på behörigt sätt och att bestämmelserna i 17 § om underleverans i det aktuella regelverket inte är problematiska (stycke 80). Enligt grundlagsutskottets uppfattning är det möjligt att införa även vidare bestämmelser om underleverantörer än vad som nu föreslås, förutsatt att regleringen uppfyller de krav som ställs i 124 § i grundlagen. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår inga ändringar i förslagen till bestämmelser om underleverantörer. Utskottet konstaterar att en privat tjänsteproducent kan ha en stor del av sin personal också i uppdragsavtalsförhållande (dvs. som underleverantörer) när den producerar tjänster för välfärdsområdet. Dessutom finns det till exempel inte något hinder för att till 100 procent anlita underleverantörer, dvs. personal i uppdragsavtalsförhållande, i fråga om helt privata tjänster (som betalas av kunderna själva eller försäkringsbolaget) samt i fråga om sjukvårdstjänster och andra hälsovårdstjänster inom företagshälsovård ordnad av arbetsgivaren. 

I förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård föreslås det inte att ytterligare kedjor av underleverantörer ska tillåtas, så tjänsteproducentens underleverantör kan inte anskaffa tjänster vidare från följande underleverantör. Då skulle den sista producenten i kedjan vara mycket långt borta från tillsynen över välfärdsområdet. 

Sakkunniga har påpekat att bestämmelserna om förbudet mot kedjebildning i viss mån lämnar rum för tolkning om de yrkesutövare som samtidigt är verksamma i flera privata företag betraktas som kedjade underleverantörer till dessa företag. Också i fråga om andelslag har oron över förbudet mot kedjebildning lyfts fram. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att små och medelstora företags möjligheter att bli tjänsteproducenter i välfärdsområden kan främjas till exempel genom att man godkänner gemensamma bud från olika grupper såsom andelslag eller andra samarbetsgrupper. Då ingår välfärdsområdet ett eventuellt avtal om upphandling av tjänster separat med varje gruppmedlem. Det är alltså fråga om upphandling av tjänster direkt av den privata tjänsteproducenten på det sätt som avses i 12 §, och inte om kedjebildning för underleveranser. Att enskilda näringsidkare samtidigt är verksamma i flera företag påverkar inte synen på kedjor av underleverantörer. De har fortfarande möjlighet att samtidigt fungera som underleverantörer till flera privata tjänsteproducenter och som tjänsteproducenter inom välfärdsområdet. 

Den privata produktionen av hälsotjänster följer numera normalt en verksamhetsmodell där en betydande del av producenterna av kundtjänster är självständiga yrkesutövare. Välfärdsområdet kan ingå ett separat avtal om anskaffning av tjänster med varje självständig yrkesutövare. En sådan verksamhetsmodell används till exempel i rätt stor omfattning i de psykoterapitjänster som HUS anskaffar. Tjänsterna kan också anskaffas hos en sådan tjänsteproducent inom den privata hälso- och sjukvården som har behövlig yrkesutbildad personal i sin tjänst. I dessa modeller är det inte fråga om underleverans. I den tredje modellen är producenten delvis en privat tjänsteproducent, och dessutom fungerar självständiga yrkesutövare som underleverantörer. En producent av privata hälsovårdstjänster ska ha en av tillståndsmyndigheten godkänd föreståndare som ansvarar för hälso- och sjukvårdstjänsterna. Utskottet betonar att det väsentliga vid underleveranser är tillräcklig tillsyn över underleverantören hos både välfärdsområdet och den privata tjänsteproducent som ingår avtal om köpta tjänster. 

Utskottet anser att det inte är ändamålsenligt att begränsa underleveranserna till en viss procentuell andel. Det väsentliga är hur tillsynen över underleveranserna och fördelningen av ansvaret för tjänsteproduktionen ordnas. Också grundlagsutskottet konstaterar i sitt utlåtande att det är möjligt att införa även vidare bestämmelser och betonar tillsynens stora betydelse. Utskottet förutsätter att statsrådet utreder behoven av att ändra lagstiftningen i fråga om underleveranser så att ändamålsenliga underleveranser möjliggörs och att statsrådet vid behov lämnar riksdagen förslag till korrigeringar. Utskottet föreslår ett uttalande om detta. (Utskottets förslag till uttalande 3) 

Ställningen för bolag som ägs av välfärdsområden

Definitionen av privat tjänsteproducent i 2 § 4 mom. i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård omfattar också offentligt ägda sammanslutningar, där ett eller flera välfärdsområden har exklusivt bestämmande inflytande. På sammanslutningar som ägs av ett välfärdsområde, en kommun eller staten tillämpas således lagens 3 kap. om anskaffning av tjänster från privata tjänsteproducenter. Därmed hör deras tjänsteproduktion inte till välfärdsområdenas egen produktion. 

Vid behandlingen av propositionen om vårdreformen förra valperioden noterade utskottet att det av 19 § i grundlagen följer en skyldighet för landskapet att upprätthålla en tillräcklig egen produktion för att säkerställa att landskapet under alla förhållanden kan tillförsäkra var och en tillräckliga och jämlika social- och hälsotjänster (GrUU 15/2018 rd, s. 16). Eftersom 6 § och 19 § 3 mom. i grundlagen sammantagna förutsätter att det allmänna genom lag tillförsäkrar var och en lika rätt till tillräckliga social- och hälsotjänster, måste det i lagstiftningen säkerställas att landskapet, som har organiseringsansvaret, får såväl tillräckliga ekonomiska resurser som tillräcklig kapacitet i fråga om personal, lokaler och utrustning för produktionen av tillräckliga social- och hälsotjänster. De här kraven måste tillgodoses såväl i det enskilda landskapet som på riksomfattande nivå (GrUU 15/2018 rd, s. 17). 

Grundlagsutskottet såg det senare som en fråga om lagstiftningsordning att bestämmelserna i social- och hälsovårdsutskottets utkast till betänkande preciseras så att det, på det sätt grundlagsutskottet i sin praxis förutsatt, framgår av lagen att landskapets affärsverk är skyldigt att upprätthålla en tjänsteproduktion och beredskap som i alla lägen behörigen förmår säkerställa en tillräcklig tillgång till social- och hälsovårdstjänster och vid behov omedelbart, genom ersättande tjänsteproduktion, ingripa om tillgången till tjänsterna äventyras (se GrUU 15/2018 rd, s. 18). 

Enligt grundlagsutskottets utlåtande (GrUU 17/2021 rd) uppfyller den föreslagna regleringen de krav som grundlagsutskottet i sin praxis ställt på egen produktion hos den som ordnar tjänsterna. 

Ställningen för bolag som ägs av välfärdsområden

I det här utlåtandet går utskottet in på den reglering som nu föreslås och inte i vidare bemärkelse vilka eventuella andra lagstiftningsmässiga lösningar som kan göra det möjligt att organisera social- och hälsovården i enlighet med grundlagen. Grundlagsutskottet konstaterar dock i sitt utlåtande att det inte finns något absolut hinder för att en offentligt ägd sammanslutning ska få en större roll som en del av den egna produktionen, förutsatt att de förutsättningar som anges i 124 § i grundlagen uppfylls när offentliga förvaltningsuppgifter anförtros en offentligt ägd sammanslutning. Offentligt ägda sammanslutningar är nämligen inte myndigheter som avses i 124 § i grundlagen. Vidare har grundlagsutskottet ansett att det är nödvändigt och hör till god lagstiftningssed att beredningen av ett ärende åläggs statsrådet, i synnerhet om det i en regeringsproposition föreslås mycket avgörande ändringar som i väsentlig grad påverkar de grundläggande lösningarna i propositionen. Regeringen kan då antingen lämna en ny proposition eller en kompletterande proposition enligt 71 § i grundlagen. 

Utskottet anser det nödvändigt (s. 19) att inte försvåra ställningen för välfungerande offentligt ägda bolag eller för andelslag. De ger skalfördelar och ökar därmed möjligheterna att förbättra produktiviteten och effektiviteten i tjänsteproduktionen. I anslutning till detta förblir det enligt förvaltningsutskottets utlåtande (s. 15) oklart om de anknutna enheter som producerar medicinska stödtjänster (till exempel laboratorietjänster) ska kunna fungera på samma sätt som för närvarande. Förvaltningsutskottet anser att propositionen behöver preciseras till denna del. Också vid social- och hälsovårdsutskottets sakkunnigutfrågningar har ställningen för bolag som ägs av välfärdsområden lyfts fram. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår inga ändringar i den grundläggande lösningen enligt propositionen, att tjänsteproduktionen hos de sammanslutningar som ägs av välfärdsområden inte hör till välfärdsområdenas egen produktion, utan den jämställs med privata serviceproducenters produktion. En tillräcklig egen social- och hälsovårdsproduktion inom välfärdsområdet utgör egen produktion hos den som ordnar tjänsterna, det vill säga myndigheten. Bakgrunden till kravet på tillräcklig egen tjänsteproduktion är de ovan nämnda utlåtandena från grundlagsutskottet under förra valperioden om att landskapet ska ha egen tjänsteproduktion så att det skulle ha kunnat sörja för tillgången till social- och hälsotjänster i alla situationer. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att även om modellen under förra valperioden i synnerhet var annorlunda med tanke på valfrihetslösningen, har man vid beredningen av den nu föreslagna modellen ansett att samma problem som under förra valperioden kan uppstå också när välfärdsområdena själva bolagiserar sin verksamhet genom sina egna beslut. En eventuell utvidgning av bolagiseringen till större geografiska områden, omfattande funktioner eller centrala tjänster, såsom jour dygnet runt, är förenad med betydande risker. En omfattande bolagisering av uppgifter eller specialiteter innebär att det inte uppstår sådant tillräckligt kunnande inom välfärdsområdet som organiseringsansvaret förutsätter. En bolagisering kan bland annat försvåra tryggandet av tjänsteproduktionen i problemsituationer inom tjänsteproduktionen och fjärma beslutsmakten mer från den demokratiska styrningen. Med tanke på bolagiserad verksamhet är det svårt att bygga upp den beredskap och de förberedelser som behövs bland annat inför störnings- och undantagssituationer. Den bolagiserade verksamheten medför också gränser för genomförandet av integrationen. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår dock att 12 § 1 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård ändras på det sätt som förvaltningsutskottet föreslagit så att välfärdsområdena i sin helhet ska ha möjlighet att hos en privat serviceproducent anskaffa medicinska och odontologiska stödtjänster samt den specialkompetens som behövs för att producera dem. På detta sätt blir det möjligt att även i fortsättningen producera medicinska och odontologiska stödtjänster i deras helhet på samma sätt som för närvarande till exempel i bolag som ägs av välfärdsområden. 

Bedömning av servicebehovet och krav på tjänsteläkare

Enligt huvudregeln i 12 § 3 mom. i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård ska välfärdsområdet svara för bedömningen av servicebehovet när det skaffar tjänster av en privat tjänsteproducent. Välfärdsområdet kan avvika från denna huvudregel i den omfattning som närmare anges i momentet. Det är dock enligt propositionen en läkare eller tandläkare i tjänsteförhållande som ska avgöra om en kund enligt 52 § i hälso- och sjukvårdslagen utifrån en remiss ska tas in för sjukvård på ett sjukhus eller en annan verksamhetsenhet som tillhandahåller specialiserad sjukvård, bedöma vårdbehovet och fatta vårdbeslut i samband med det samt bedöma vårdbehovet och fatta vårdbeslut i fråga om tjänster inom den specialiserade sjukvården till en kund som tagits in på sjukhus. 

I sitt utlåtande (stycke 84) hänvisar grundlagsutskottet till att det i sin bedömning av propositionen om vårdreformen under förra valperioden konstaterade att det allmänna (de landskap som då föreslogs) ska kunna säkerställa bland annat att bedömningen av servicebehovet genomförs enligt samordnade kriterier och förfaranden (GrUU 26/2017 rd, s. 39). Grundlagsutskottet anser i fråga om den nu föreslagna modellen att det med tanke på den skyldighet som ålagts det allmänna i 19 § 3 mom. i grundlagen och också med tanke på en ändamålsenlig skötsel av välfärdsområdenas organiseringsuppgift i sig är motiverat att det allmänna ansvarar för bedömningen av servicebehovet i fråga om tillgången till specialiserad sjukvård. När vårdbesluten fattas är det enligt grundlagsutskottet framför allt fråga om en medicinsk bedömning. Enligt grundlagsutskottets uppfattning är det i konstitutionellt hänseende möjligt att införa även vidare bestämmelser än bestämmelserna i 12 § 3 mom. om privata tjänsteproducenters rätt att göra bedömningar av servicebehovet. 

Bedömningen av servicebehovet har också lyfts fram vid sakkunnigutfrågningar i social- och hälsovårdsutskottet. Utskottet konstaterar att det vid utfrågningar i utskottet också fanns oklarheter och missförstånd om begreppen samt om vad offentliga förvaltningsuppgifter i praktiken innebär i det här sammanhanget. I åtskilliga yttranden konstateras det att den tjänsteläkarskyldighet som föreslås i 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård bör slopas i fråga om sådana funktioner inom den specialiserade sjukvården som hittills inte har betraktats som utövning av offentlig makt utan som faktisk tjänsteproduktion. 

Utskottet konstaterar att ett beslut om socialtjänster är ett överklagbart förvaltningsbeslut som innebär utövning av offentlig makt och som det ankommer på socialmyndigheten att fatta och bereda. Bedömningen av servicebehovet inom socialvården hänger så nära ihop med beslutsfattandet om beviljandet av tjänster att man också kan anse att där finns drag av utövande av offentlig makt. Bedömningen av servicebehovet har även i praktiken en avgörande betydelse för hurdana tjänster en person får eller inte får, det vill säga hur individens grundläggande rättigheter tillgodoses. Därför har det inte ansetts motiverat att ge en privat serviceproducent i uppdrag att bedöma servicebehovet inom socialvården när köpta tjänster anskaffas. 

Tillhandahållande av vård inom den offentliga hälso- och sjukvården har av hävd betraktats som så kallad faktisk förvaltningsverksamhet och de vårdbeslut som fattas där är inte överklagbara förvaltningsbeslut enligt gällande lagstiftning och rättspraxis. Begreppet offentlig förvaltningsuppgift inbegriper också den faktiska förvaltningsverksamhet som offentligt finansierad hälso- och sjukvård i huvudsak går ut på. En offentlig förvaltningsuppgift innebär således inte nödvändigtvis att det uppstår ett överklagbart beslut. 

De beslut inom den offentliga hälso- och sjukvården om huruvida en person ska få vård som ges med offentliga medel eller inte och hurudan vård som ges hänför sig till det allmännas skyldighet att enligt 19 § i grundlagen enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Dessa avgöranden är således förenade med intressen som är viktiga med tanke på individens rättsskydd och de utgör således en sådan offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen. Till besluten hör till exempel bedömning av patienters vårdbehov och upprättande av vårdplaner, diagnostisering av sjukdomar och beslut i samband med undersökning av patienter samt att ge remiss till specialiserad sjukvård. 

Med tanke på både tillgången till vård och användningen av gemensamma skattemedel är offentliga förvaltningsuppgifter kopplade till kravet på likabehandling i 6 § i grundlagen. Även om vårdbesluten i princip ska vara grundade på en medicinsk bedömning, baserar sig bedömningen av behovet av tjänster som tillhandahålls med offentliga skattemedel alltid också på enhetliga grunder för icke-brådskande eller brådskande vård, som inom den offentliga hälso- och sjukvården har samband med tillgängliga resurser, effektivitet och jämlikhet. Enbart en medicinsk bedömning som gjorts av en läkare räcker således inte i sig inom den offentliga hälso- och sjukvården för avgöranden som gäller intagning för vård. 

Vårdbeslut kan motiveras på mer eller mindre strikta medicinska grunder. Välfärdsområdet svarar i fortsättningen med stöd av 2 § i hälso- och sjukvårdslagen för att vården och bedömningen av vårdbehovet ordnas på enhetliga medicinska eller odontologiska grunder. Således styrs besluten om tillgång till vård inom hälso- och sjukvården för sin del också av kriterierna för tillgång till vård, för vilka den ansvariga läkaren enligt 57 § i hälso- och sjukvårdslagen i sista hand svarar inom den offentliga hälso- och sjukvården och vars anvisningar och riktlinjer andra läkare ska följa när de fattar enskilda vårdbeslut. På motsvarande sätt ska den ansvariga läkaren i praktiken kunna övervaka dessa lösningar både på befolknings- och individnivå, för att jämlikheten i fråga om tillgången till vård och användningen av skattemedel ska fullföljas. Besluten om intagning för vård och bedömning av servicebehovet får inte utgöra skenbart ansvar. För att välfärdsområdet och den ansvariga läkaren faktiskt ska kunna ta ansvar för sina uppgifter, ska välfärdsområdet för detta ändamål i sin personal ha tillräcklig kompetens inom olika specialiteter. 

Utskottet anser därför att den grundläggande lösning som valts i 12 § 3 mom. i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård är motiverad, dvs. att ett vårdbeslut som betraktas som en offentlig förvaltningsuppgift och som gäller vård som ges med offentliga medel samt bedömningen av vårdbehovet i anslutning till den i princip kan anförtros en privat producent av köpta tjänster endast i fråga om primärvårdstjänster. Intagningen till specialiserad sjukvård är förenad med betydande avgöranden om kundens rätt att få vård som betalas med offentliga medel och som ska ges på lika grunder. Det är fråga om välfärdsområdets organiseringsansvar, där det å sin sida inte bara handlar om vårdbeslut för enskilda patienter, utan om ett ansvar dels för att tillförsäkra alla invånare i välfärdsområdet tillräckliga social- och hälsovårdstjänster på lika villkor, dels för att se till att resurserna räcker till. Genom att bevara den så kallade grindvaktens roll i intagningen till specialiserad sjukvård inom välfärdsområdet kan man inom hela välfärdsområdet under anordnarens styrning säkerställa att patienterna får lika tillgång till specialiserad sjukvård samt att tjänsteutbudet, vårdrekommendationerna och nivåstruktureringen inom den offentliga hälso- och sjukvården fullföljs. Dessutom säkerställs det att välfärdsområdet axlar sitt organiseringsansvar och att det finns tillräckligt med eget kunnande inom alla medicinska specialiteter som välfärdsområdet ordnar, vilket är livsviktigt bland annat för jouren dygnet runt. 

Med beaktande av gensvaret i sakkunnigyttrandena och grundlagsutskottets uppfattning att det konstitutionellt sett är möjligt att ha bestämmelser som är mindre strikta än de i 12 § 3 mom. om privata tjänsteproducenters rätt att göra bedömningar av servicebehovet, anser social- och hälsovårdsutskottet att det är motiverat att ändra 12 § 3 mom. om kravet på tjänsteläkare på så sätt att välfärdsområdet ska ha ansvar för intagning av patienter på sjukhus, anknytande bedömning av behovet av specialiserad sjukvård och utarbetande av en preliminär vårdplan, men de här uppgifterna ska inte ingå i tjänsteläkarens uppgifter. Då kan välfärdsområdet mer flexibelt överväga om en läkare eller tandläkare i tjänsteförhållande ska anlitas för uppgiften eller en läkare eller tandläkare i arbetsavtalsförhållande till välfärdsområdet. Välfärdsområdet kan inte ge en privat tjänsteproducent i uppdrag att sköta dessa uppgifter. I sista hand svarar den ansvariga läkaren för dessa uppgifter inom välfärdsområdet enligt 57 § i hälso- och sjukvårdslagen, och ska på det sätt som konstateras ovan ha tillräcklig personal till stöd för sitt ansvar. 

Efter en bedömning av vårdbehovet och intagning av en kund på sjukhus med ovannämnda ansvar och utarbetandet av en preliminär vårdplan för varje specialitet inom medicin eller odontologi, kan välfärdsområdet också ge en privat tjänsteproducent i uppdrag att göra en noggrannare bedömning av kundens vårdbehov inom den specialiteten, fatta vårdbeslut och utarbeta en mer detaljerad vårdplan. Då ställs det inte krav på den privata tjänsteproducenten att den vid behandlingen av kunden i varje skede separat överför bedömningen av vårdbehovet och vårdbesluten till välfärdsområdet. Utskottet anser att detta gör vården smidigare utan att äventyra det tillsynsansvar som hör till välfärdsområdets organiseringsansvar. Om kunden dock får väsentligt större behov av vård eller inom andra medicinska eller odontologiska specialområden än det eller dem som välfärdsområdet anvisat kunden, krävs det för behandling inom ett annat specialområde alltid att välfärdsområdet gör en bedömning av vårdbehovet och en preliminär vårdplan för detta andra specialområde. Utskottet konstaterar att bestämmelserna gör det möjligt för ett välfärdsområde att också skaffa vissa enskilda ingrepp inom den specialiserade sjukvården (t.ex. starroperationer) i deras helhet som köpta tjänster, förutsatt att området har tillräcklig kompetens i den egna produktionen inom specialiteten i fråga. Det är också fortsättningsvis möjligt att använda servicesedlar. Genom propositionen ändras inte bestämmelserna om detta. 

Enligt en utredning som utskottet fått fattas beslutet om att ta in en patient till specialiserad sjukvård vid sjukhus utifrån remiss huvudsakligen av läkare som är anställda hos sjukvårdsdistriktet eller av inhyrda eller anskaffade läkare. Således anser utskottet att förslaget i huvudsak inte ändrar nuvarande praxis. Det preciserar och förtydligar dock bestämmelserna om bedömning av behovet av vård som genomförs som offentlig förvaltningsuppgift. I vissa av de nuvarande utläggningar som gjorts av sjukvårdsdistrikten har beslutet om patientens intagning på sjukhus fattats av en privat tjänsteproducent (t.ex. utläggning av Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, ögonenheten vid Södra Karelens centralsjukhus). Till dessa delar motsvarar verksamheten inte den föreslagna lagstiftningen. 

För tydlighetens skull konstaterar utskottet att det i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård inte föreslås att vårdbesluten inom den offentliga hälso- och sjukvården fortfarande ska vara överklagbara förvaltningsbeslut. 

Rådgivningsbyråtjänster

Enligt 12 § 1 mom. i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård beslutar välfärdsområdet självt närmare om vilka tjänster det skaffar från privata tjänsteproducenter. Välfärdsområdet ska ha möjlighet att från privata tjänsteproducenter skaffa alla slags social- och hälsovårdstjänster för vilka anskaffning inte är begränsad i paragrafen. I motiveringen till paragrafen (s. 637 i RP) står det att det är motiverat att välfärdsområdet som egen verksamhet bevarar också till exempel de rådgivningsbyråtjänster som avses i 15 § i hälso- och sjukvårdslagen med undantag för tjänster som ges enligt remiss från rådgivningsbyrån, det vill säga tjänster som utgående från rådgivningsbyråns bedömning såsom talterapi eller ergoterapi, som också kan skaffas från privata tjänsteproducenter. Dessutom framförs det i motiveringen bredare argument för denna uppfattning. 

Sakkunniga har varit osäkra på om propositionen begränsar anskaffningen av rådgivningsbyråtjänster från privata tjänsteproducenter. För tydlighetens skull konstaterar utskottet att bestämmelserna i paragrafen i fråga inte hindrar anskaffning av rådgivningsbyråtjänster från privata tjänsteproducenter. Enligt utskottet har man i motiveringen till paragrafen lyft fram vägande aspekter som vid beredningen av propositionen har ansetts bidra till att rådgivningsbyråtjänsterna finns kvar som egen produktion inom välfärdsområdet. Välfärdsområdet har dock möjlighet att i enlighet med sin beslutanderätt också skaffa rådgivningstjänster av en privat tjänsteproducent, om det anses vara ändamålsenligt inom välfärdsområdet till exempel när hälsocentralstjänster anskaffas från en privat tjänsteproducent. 

Motivering av beslut om anskaffning av tjänster

I 16 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om motivering av beslut om anskaffning av tjänster. Utöver vad som föreskrivs i 123 § i upphandlingslagen och 45 § i förvaltningslagen (434/2003) ska ett beslut av välfärdsområdet om att skaffa tjänster som avses i 12 § innehålla motiveringar om att förutsättningarna enligt 12 § för anskaffning av tjänster uppfylls och om hur välfärdsområdet vid anskaffningen av tjänsterna förmår uppfylla sitt organiseringsansvar enligt 8 §. Av motiveringarna ska det dessutom framgå hur välfärdsområdet har skött sina skyldigheter enligt 15 §. 

Utskottet konstaterar att syftet med bestämmelsen inte är att skapa ytterligare begränsningar för upphandlingen, utan att skyldigheten att motivera anskaffningsbeslutet i 16 § gör det transparent huruvida bestämmelserna i lagen om ordnande av social- och hälsovård har iakttagits när anskaffningsbeslutet fattades. Genom motiveringsskyldigheten är avsikten att styra välfärdsområdena till att kontrollera utkontrakteringarna också ur perspektiven på organiseringsansvaret, avgränsningarna vid överföring av offentliga förvaltningsuppgifter och på riskhanteringen. Eftersom ett upphandlingsbeslut är en offentlig handling kan även välfärdsområdets invånare få information om motiveringarna till ett beslut. Även tillsynsmyndigheterna och social- och hälsovårdsministeriet kan utgående från den information de fått om ett upphandlingsbeslut bedöma motiveringarna till anskaffningarna som en del av den senare styrningen av och tillsynen över välfärdsområdet. 

Vissa offentligt ägda bolags ställning i reformen

Vid utfrågningarna i utskottet har det särskilt lyfts fram vilka konsekvenser reformen får för verksamheten vid Tammerfors Hjärtsjukhus och Ledprotessjukhuset Coxa, som är offentligt ägda bolag. Utskottet konstaterar att dess uppgifter inte i sig omfattar anvisningar om hur lagstiftningen ska verkställas och att varje framtida välfärdsområde ska bedöma sin egen verksamhet och till behövliga delar anpassa den så att den blir förenlig med lagen. Beslutanderätten i fråga om hur de framtida välfärdsområdena organiserar sin tjänsteproduktion inom de ramar som lagstiftningen ställer hör till de framtida beslutsfattarna i välfärdsområdena. 

På grundval av en utredning som utskottet fått kan man emellertid på ett allmänt plan bedöma att hanteringen av remisser bör omorganiseras i både Hjärtsjukhusets och Coxas verksamhet så att den sker i enlighet med de nya bestämmelserna. Dessutom bör jourverksamheten omorganiseras vid Hjärtsjukhuset. För att välfärdsområdena ska kunna fullgöra sitt ansvar enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård ska det finnas tillräckligt med egen kompetens och serviceproduktion inom specialiteterna ortopedi, kardiologi samt hjärt- och lungkirurgi. I fråga om dessa specialiteter ska välfärdsområdet också kunna ansvara för jouren dygnet runt i enlighet med sitt ansvar. För dessa uppgifter ska välfärdsområdet också ha egen personal samt lokaler och utrustning som behövs i verksamheten. Enligt en utredning som utskottet fått kan Tammerfors Hjärtsjukhus fortsätta med sin verksamhet i bolagsform, om det ser till att följande fullföljs och behövliga ändringar görs i verksamheten: 

Inom samarbetsområdet kan man komma överens om arbetsfördelningen mellan välfärdsområdena samt om annat samarbete vid ordnandet av tjänster på det sätt som föreskrivs i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Närmare detaljer om de praktiska arrangemangen kommer att ta form i enlighet med välfärdsområdenas beslut vid genomförandet av reformen. 

Social- och hälsovårdsutskottet ser positivt på att regeringen utifrån grundlagsutskottets ståndpunkt uppges ha beslutat inleda en utredning kring lagstiftningen, där ramvillkoren och alternativen för eventuella ändringar i bestämmelserna ska bedömas. Utskottet anser att social- och hälsovårdsministeriet, som styr välfärdsområdenas verksamhet, i samarbete bör söka verksamhetsmodeller som möjliggör kontinuitet i de offentligt ägda bolagens verksamhet så smidigt som möjligt inom ramen för en godtagbar lagstiftning. Utskottet påskyndar utredningen av ärendet. (Utskottets förslag till uttalande 15) 

Vid behandlingen i utskottet har man dessutom lyft fram Tervia, som inledde sin verksamhet i början av 2020 och som är bildat av Pohjois-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon osuuskunta och dess dotterbolag Tervia osaajat Oy. Enligt utredning är det fråga om att Tervia osaajat Oy bedriver bemanningsverksamhet. Som inhyrd arbetskraft enligt 13 § 2 mom. betraktas inte arbetstagare som inte står i anställningsförhållande till ett bemanningsföretag, påpekar utskottet. Välfärdsområdet kan inte som arbetskraft hyra in en arbetstagare som står i underleverantörsförhållande till ett bemanningsföretag, utan arbetstagaren ska uttryckligen stå i anställningsförhållande till bemanningsföretaget. Eftersom ett bemanningsföretag inte självt producerar tjänster, tillämpas inte bestämmelserna i 14 § om krav på tjänsteproducenter, såsom tillräcklig egen kompetens eller andra verksamhetsförutsättningar. Således är heller inte 17 § om underleverans tillämplig på bemanningsföretag. Utskottet betonar dock att den temporära förvaltningen och välfärdsområdena vid verkställigheten själva ska bedöma sin verksamhet i förhållande till den föreslagna lagstiftningen. 

Bestämmelser om ogiltighet och uppsägning av avtal som överförs

I 29 § i införandelagen föreslås det bestämmelser om förklarande av ogiltighet för och uppsägning av sådana med privata tjänsteproducenter ingångna avtal som välfärdsområdet är ansvarigt för och i vilka det avtalats om organiseringsansvaret eller upphandlingen av tjänster på ett annat sätt än vad som föreskrivs i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Ogiltigheten och uppsägningen gäller både avtal om köpta tjänster och anknytande hyresavtal eller avtal om nyttjanderätt. Bestämmelsen ska i fråga om uppsägningen också gälla avtal om inhyrd arbetskraft och om anskaffning av arbetskraft i form av köpta tjänster. För att tillgången till tjänster ska kunna tryggas i sådana fall då avtal ogiltigförklaras eller sägs upp, föreslås det att avtalen blir ogiltiga och upphör att gälla på grund av uppsägning från och med ingången av 2026. I fråga om avtal som hör till uppsägningskategorin kan giltighetstiden förlängas med ytterligare två år. Förhandlingar ska också föras om upphörandet av avtalen och dessa kan ändras inom ramen för upphandlingslagstiftningen utan att någon ny anbudstävling behöver ordnas. 

Grundlagsutskottet (stycke 134) anser i synnerhet att de föreslagna bestämmelserna om ogiltighet är ett stort intrång i avtalsförhållandenas beständighet och det egendomsskydd som tryggas i 15 § i grundlagen, varför de krav som ställs på regleringens godtagbarhet, proportionalitet och nödvändighet är mycket höga. Dessutom ska förutsättningarna för ogiltighet framgå av lagen på ett exakt och noggrant avgränsat sätt. Enligt propositionen är syftet med uppsägning och ogiltigförklaring att säkerställa att det allmännas förpliktelser som föreskrivs i 19 § 3 mom. i grundlagen fullgörs. Grundlagsutskottet (stycke 135) anser att det med tanke på systemet med de grundläggande fri- och rättigheterna i princip kan anses finnas vägande skäl för den föreslagna regleringen i syfte att säkerställa en tillräcklig och jämlik skyldighet att sörja för social- och hälsovårdstjänsterna. 

Grundlagsutskottet (stycke 136) anser att det med tanke på skyddet för berättigade förväntningar som begränsar ingripandet i ett avtalsförhållande är av betydelse att den skyldighet som föreskrivs i 22 § i grundlagen gäller det allmänna och således den offentliga avtalsparten i ett utläggningsavtal redan när avtalet ingås. 

Grundlagsutskottet hänvisar (stycke 137) till den begränsningslag som varit i kraft sedan 2016 och konstaterar att det i fråga om social- och hälsovårdsreformen, som varit under beredning länge, inte kan anses vara oförutsett att välfärdsområdets rätt att ingå avtal om utläggning av tjänster med privata tjänsteproducenter begränsas i samband med reformen. En privat avtalspart kan i en sådan konstellation anses vara medveten om att de avtal om utläggning som kommunerna ingått under beredningen av social- och hälsovårdsreformen kan stå i konflikt med reformens grundläggande mål. Grundlagsutskottet hänvisar till att det i ett annat sammanhang har ansett att näringsidkare kan förutsättas vara beredda på betydande ändringar i lagstiftningen, om allvarliga missförhållanden i anslutning till näringen redan i åratal haft stor synlighet (GrUU 28/2012 rd s. 3). Relevant för den konstitutionella bedömningen (stycke 138) är också att tjänsteproducenten som part i ett utläggningsavtal verkar inom en mycket reglerad sektor (se även GrUU 15/2018 rd, s. 58, GrUU 56/2005 rd, s. 2). Enligt grundlagsutskottets vedertagna praxis kan företag som bedriver verksamhet på en starkt reglerad marknad på grund av vägande allmänna intressen inte med fog förvänta sig att lagstiftningen under alla förhållanden förblir oförändrad (GrUU 56/2005 rd och GrUU 31/2006 rd). 

Grundlagsutskottet (styckena 139—143) har ansett att förhandlingsskyldigheten, övergångstiden, rätten till ersättning samt möjligheten att föra ett tvistemål till domstol är relevant vid bedömningen av regleringens grundlagsenlighet. Grundlagsutskottet har ansett att den föreslagna övergångstiden är skälig. 

Grundlagsutskottet (stycke 144) anser att det finns vägande och godtagbara grunder för den föreslagna regleringen under övergångsperioden, i synnerhet när det gäller tryggandet av tillräckliga och jämlika social- och hälsovårdstjänster på det sätt som förutsätts i 19 § 3 mom. i grundlagen. Enligt utskottet kan regleringen inte anses oskäligt försämra avtalsparternas rättsliga ställning. Också rättsskyddet kan anses vara effektivt och fungerande. Utskottet påpekar i alla fall att villkoren för uppsägning och ogiltighet i 29 § i förslaget till införandelag inte är graderade och att definitionen är relativt öppen, vilket inte kan anses oproblematiskt med tanke på kravet på exakthet och noggrann avgränsning i fråga om begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna. Här lyfter grundlagsutskottet fram att enligt genomförandelagens 29 § 1 mom. 2 punkten om ogiltighet är sådana överenskommelser ogiltiga som gör det uppenbart att det i själva verket inte är välfärdsområdet som ordnar de tjänster som avses i 7 § i lagen om välfärdsområden och 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Grundlagsutskottet anser att framför allt bestämmelserna om förutsättningarna för ogiltighet till denna del bör preciseras och tröskeln höjas av skäl som beror på 15 § i grundlagen. Utskottet anser att det finns skäl att i en författning knyta ogiltigheten exempelvis till att avtalet väsentligt och allvarligt äventyrar uttryckligen tillgodoseendet av de rättigheter som tryggas i 19 § 3 mom. i grundlagen. Det är ett villkor för att lagförslag 6 ska kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning. Enligt grundlagsutskottets uppfattning kan regleringen preciseras till exempel utifrån beskrivningar som preciserar tillämpningssituationerna och som ingår i motiveringen till propositionen. 

Även lagutskottet, finansutskottet och ekonomiutskottet har i sina utlåtanden lyft fram ogiltighet och uppsägning av avtal (FiUU 1/2021 rd, s. 19—20 och EkUU 12/2021 rd, s. 11). 

Social- och hälsovårdsutskottet instämmer i grundlagsutskottets utlåtande och anser att det med tanke på 19 § 3 mom. i grundlagen i propositionen har lagts fram grundlagsenliga vägande och godtagbara grunder för den föreslagna regleringen. Utskottet föreslår dock nedan i detaljmotiveringen att paragrafen preciseras på det sätt som föreslås i grundlagsutskottets utlåtande utifrån den beskrivning av tillämpningssituationer som ingår i propositionsmotiven. 

Sakkunniga har lagt fram åsikter om huruvida ogiltighetsbestämmelsen är ett lex in casu-fall, så att bestämmelsen endast gäller utläggning av verksamheten inom Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt. Utskottet håller med social- och hälsovårdsministeriet om att avtalet om utläggning i Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt sannolikt blir ogiltigt med stöd av villkor i flera bestämmelser. Utskottet påpekar dock att det i bestämmelsen om ogiltighet (29 § 1 mom. 2 punkten) inte är fråga om lex in casu. Utöver Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikts utläggningsavtal kan bestämmelsen också gälla andra omfattande avtal om köpta tjänster som har ingåtts om omfattande funktioner eller genom att de facto överföra organiseringsansvaret på en privat tjänsteproducent. Utskottet anser det dock vara klart att ett sådant avtal om utläggning av primärvården som i det nuvarande systemet kan gälla till exempel en utläggning av hela primärvården i en kommun inte blir ogiltigt med stöd av bestämmelsen när det gäller omfattning och uppgiftsområde, om det är fråga om en mindre utläggning i förhållande till välfärdsområdets tjänster som helhet. 

Samarbetsområden och samarbetsavtal

I syfte att säkerställa det regionala samarbetet och en ändamålsenlig servicestruktur inom social- och hälsovården ska det enligt propositionen bildas fem samarbetsområden. Syftet med bestämmelserna om samarbetsområdena och samarbetsavtalet är att garantera alla välfärdsområdens förmåga att ordna tillräckliga och likvärdiga social- och hälsovårdstjänster under alla förhållanden samt att trygga social- och hälsovårdens kostnadseffektivitet ur hela samhällsekonomins synvinkel. 

Bestämmelser om samarbete och samarbetsavtal mellan samarbetsområdena finns i 5 kap. i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård. Bestämmelser om de välfärdsområden som hör till varje samarbetsområde utfärdas genom förordning av statsrådet så att de välfärdsområden som är huvudmän för universitetssjukhus och HUS-sammanslutningen hör till olika samarbetsområden. De välfärdsområden som hör till ett samarbetsområde upprättar ett samarbetsavtal för varje fullmäktigeperiod. 

Samarbetsområdena ersätter de nuvarande specialupptagningsområdena inom den specialiserade sjukvården. Inom de nya samarbetsområdena för social- och hälsovården gäller samarbetsskyldigheten utöver den specialiserade sjukvården till behövliga delar även primärvården och socialvården. 

Utskottet välkomnar den föreslagna regleringen av samarbetsområden och samarbetsavtal. I den föreslagna regionindelningen för reformen är en del av välfärdsområdena relativt små när det gäller invånarantal och ekonomisk bärkraft. Inom samarbetsområdet i enlighet med reformen är det möjligt att avtala om en ändamålsenlig arbetsfördelning till exempel i fråga om sådana tjänster som kräver specialkompetens eller dyra investeringar eller en större volym, eftersom antalet kunder eller patienter annars skulle vara litet. Utskottet konstaterar att det i fråga om samarbetsområdena inte är fråga om en ny beslutsnivå utan om ett avtalsenligt samarbete där varje välfärdsområde som hör till samarbetsområdet är avtalspart. Syftet med bestämmelserna om samarbetsområden och samarbetsavtal är enligt utskottet att trygga samarbetet mellan välfärdsområdena på samma sätt som den nuvarande regleringen om specialupptagningsområden. 

De nuvarande specialupptagningsområdena har fastställts för den specialiserade sjukvårdens verksamhet. När det i och med reformen bildas integrerade välfärdsområden, anser utskottet att det är nödvändigt att man vid genomförandet ser till att verksamheten inom samarbetsområdena planeras och att avtalen bereds så att också ett ändamålsenligt samarbete inom socialvården beaktas på lika villkor. 

Utskottet betonar att nästan alla de delområden som enligt 36 § 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska överenskommas i samarbetsavtalet utöver hälso- och sjukvård också gäller socialvården. Utöver hälsovårdstjänsterna finns det inom socialvården och barnskyddet tjänster som kräver särskilt kunnande. Det är nödvändigt att koncentrera kompetensen och den utvecklingsverksamhet som grundar sig på vetenskaplig forskning till fem samarbetsområden. Enligt de sakkunniga har man inom programmet för utveckling av barn- och familjetjänster redan utvecklat en kompetens- och stödcentermodell för krävande specialtjänster för barn, unga och familjer. Utskottet anser det vara viktigt med tanke på utvecklandet av socialvården att det också inom socialvården skapas en lagstadgad struktur för samarbete kring specialkompetens. När det gäller socialvården ger de större samarbetsområdena bättre möjligheter än för närvarande att ordna tjänster som kräver särskilt och snävt kunnande samt att samordna beredskapen för störningar och undantagsförhållanden inom social- och hälsovården. Utskottet anser det vara viktigt att man som ett led i uppföljningen av social- och hälsovårdsreformen bedömer hur bestämmelserna om samarbetsområden och samarbetsavtal motsvarar socialvårdens behov och i förekommande fall vidareutvecklar regleringen till denna del i takt med att den innehållsmässiga beredningen framskrider. 

Det finns anledning att sörja för en tillräcklig och jämlik tillgång till tjänster också i de fall där en enskild kommun före reformen har hört till ett landskap och ett samarbetsområde inom social- och hälsovården i ett annat landskap och vars tjänster efter reformen ordnas genom ett avtal mellan välfärdsområdena, säger grundlagsutskottet i sitt utlåtande (stycke 74). Social- och hälsovårdsutskottet understryker att det på vissa specialvillkor går att avtala om samarbete mellan välfärdsområdena för att ordna social- och hälsovård och räddningstjänst. Välfärdsområdena kan med stöd av 9 § i lagen om välfärdsområden samarbeta kring tjänsteproduktionen genom att skaffa tjänster från ett annat välfärdsområde. Välfärdsområdena kan också samverka genom att avtala om samarbete enligt 8 kap. i lagen om välfärdsområden (gemensamt bolag för välfärdsområdena, upphandling av tjänster från ett annat välfärdsområde, gemensamt organ, gemensam tjänst, avtal om skötsel av myndighetsuppgifter och välfärdssammanslutning som producerar stödtjänster). I 53 § i lagen om välfärdsområden föreskrivs det om hur samarbetet förhåller sig till lagen om offentlig upphandling och koncession. 

Specialomsorgsdistrikten

I propositionen föreslås inga innehållsmässiga ändringar i speciallagar som gäller service för personer med funktionsnedsättning, såsom specialomsorgslagen, handikappservicelagen eller lagen om tolkningstjänst. Inga innehållsmässiga ändringar föreslås heller i socialvårdslagens bestämmelser om arbetsverksamhet eller verksamhet i sysselsättningssyfte för personer med funktionsnedsättning. De nuvarande samkommunerna för specialomsorgsdistrikten, som ansvarar för specialomsorgerna om utvecklingsstörda, föreslås bli nedlagda och ansvaret för att ordna specialomsorger om utvecklingsstörda överförs till välfärdsområdena. Verksamheten och personalen i de samkommuner som har ansvarat för produktionen av specialomsorger blir en del av välfärdsområdenas verksamhet. Verksamheten överförs till det välfärdsområde där den specialomsorgspersonal som har hand om arbetet är anställda. Också de fastigheter som ägs av samkommuner ska vad gäller både besittning och ägande övertas av det välfärdsområde där fastigheten är belägen. 

I propositionen motiveras nedläggningen av specialomsorgsdistrikten med principen i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, att utgångspunkten för hur en funktionsnedsättning med anknytande servicebehov beskrivs ska vara personens förhållande till det omgivande samhället, inte en definition som baserar sig på en medicinsk diagnos (s. 149). För det andra motiveras nedläggningen av specialomsorgsdistrikten (s. 373—375) med att bättre integration av både social- och hälsovårdstjänsterna på basnivå och tjänsterna på specialnivå möjliggörs, när ansvaret för att ordna service för personer med utvecklingsstörning och andra personer med funktionsnedsättning axlas av en och samma aktör (välfärdsområdena). På så sätt får personer med funktionsnedsättning sin service vid ett och samma verksamhetsställe när de har behov av sektorsövergripande service. Större anordnare ger möjlighet till ny och samlad specialkompetens, också exempelvis för små kundgrupper. Det får positiva effekter för likabehandlingen, rättssäkerheten och tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna för personer med funktionsnedsättning. 

När ansvaret för att ordna specialomsorger om utvecklingsstörda samordnas med ansvaret för att ordna service enligt handikappservicelagen och de allmänna lagarna om social- och hälsovård blir det möjligt att vid bedömningen av servicebehovet och beviljandet av service bättre beakta handikappservicelagens och specialomsorgslagens princip om att allmän social- och hälsovård kommer i första hand, vilket återspeglar den generella normalitetsprincipen inom social- och hälsovården. Grundlagsutskottet ser positivt på detta i sitt utlåtande (stycke 169). Grundlagsutskottet pekar (stycke 169) dock på behovet av att beakta särskilda behov i genomförandet av reformen och lyfter fram behovet av att också i övergångsfasen se till att nedläggningen av specialomsorgsdistrikten inte leder till faktiska försämringar för personer med funktionsnedsättning. Utskottet betonar också vikten av samarbete mellan välfärdsområdena i situationer när tillgodoseendet av rättigheterna för personer med funktionsnedsättning hotar att försämras. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att personer med funktionsnedsättning är en central grupp som behöver flera olika typer av social- och hälsovård och att koncentrationen av organiseringsansvaret för samordningen av tjänsterna till en enda anordnare ger bättre möjligheter att fungera i servicekedjorna och serviceverksamheterna. Vid sakkunnigutfrågningarna underströk funktionshindersorganisationerna att det för att nå verklig likabehandling krävs positiv särbehandling och hänsyn till de individuella behoven hos personer med funktionsnedsättning och deras livssituation när tjänster tillhandahålls. Organisationerna betonade att tillräcklig kompetens på specialnivå bör bevaras och överföras till välfärdsområdena, där kompetensen kommer att vidareutvecklas i fortsättningen. Sakkunniga pekade också på behovet av rikstäckande konsultationsmekanismer och servicekedjor för att trygga tillgången till krävande specialtjänster. Social- och hälsovårdsutskottet anser att specialtjänster kan säkerställas genom samarbete mellan välfärdsområdena eller som köpta tjänster. Välfärdsområdena måste säkerställa att tjänsterna är tillgänglighetsanpassade och tillgängliga på lika villkor. 

Samkommunerna Vaalijala, Eteva, Esbo och Kårkulla uttryckte dock i sakkunnigutfrågningen en viss oro över hur specialomsorgerna ska tryggas och föreslog att de nuvarande samkommunerna för specialomsorger, som är verksamma i flera landskap, ska bilda välfärdssammanslutningar med rätt att producera social- och hälsovårdstjänster på riksnivå. Med hänvisning till de orsaker som anförs ovan och i motiveringen till propositionen anser utskottet att olika grupper av personer med funktionsnedsättning inte bör särbehandlas administrativt eller beträffande tillgången till service. Vidare anser utskottet att verksamheten inte ska fortsätta som välfärdssammanslutning i en separat samkommun som ansvarar för omsorgen om utvecklingsstörda. 

Utskottet betonar att de farhågor som samkommunerna framfört om tryggande av specialtjänsterna har beaktats i 36 § om samarbetsområden och 39 § om samarbetsavtal mellan samarbetsområden i lagen om ordnande av social- och hälsovård samt i övergångsbestämmelserna i 56 och 57 § i införandelagen. Enligt 36 § 3 mom. 6 punkten i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska det i samarbetsavtalet för välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde avtalas om arbetsfördelning, samarbete och samordning inom välfärdsområdena vid ordnande och produktion av sådana social- och hälsovårdstjänster som på grund av att de behövs sällan eller är särskilt krävande förutsätter upprepning eller specialkompetens inom flera områden för att tillräcklig kompetens och skicklighet ska kunna uppnås och upprätthållas eller betydande investeringar i anordningar, utrustning eller lokaler. Samarbetsavtalet för tvåspråkiga välfärdsområden behandlas nedan. 

Genom övergångsbestämmelserna i 56 och 57 § i införandelagen säkerställs det att det samarbete som behövs för att trygga specialtjänsterna fortsätter under övergångsperioden innan avtalen ingås och att servicen för klienter som på individnivå omfattas av boendeservice eller dag- eller arbetscentralsverksamhet fortsätter. Dessutom överförs exempelvis samkommunerna Vaalijalas och Etevas avtal om produktion av rikstäckande specialtjänster med kommuner utanför dem och andra samkommuner för specialomsorgsdistrikt till välfärdsområdena med stöd av bestämmelserna om överföring av egendom i införandelagen. Utskottet föreslår dock att bestämmelserna om skyldigheter och tidsfrister för avtal och avtalens giltighetstid i 56 och 57 § i införandelagen med anledning av grundlagsutskottets utlåtande preciseras på det sätt som beskrivs nedan i detaljmotiveringen. Dessutom föreslår utskottet att övergångsbestämmelserna ändras så att en person alltid, om han eller hon önskar, har rätt att fortsätta bo på en boendeserviceenhet där personen har bott innan reformen trädde i kraft, även om hemkommunens välfärdsområde ordnar servicen inom sitt eget område. 

Samarbete mellan de tvåspråkiga välfärdsområdena

I 39 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård åläggs tvåspråkiga välfärdsområden att avtala om ömsesidigt samarbete och arbetsfördelning vid tillhandahållandet av social- och hälsovårdstjänster på svenska. Avtalsskyldigheten gäller tjänster där samarbetet behövs med hänsyn till den kompetens som krävs för att kunna ge tjänster på svenska eller för att säkerställa tillgången till tjänsterna eller tjänsternas kvalitet eller för att se till att kundernas språkliga rättigheter tillgodoses, utifrån hur krävande eller ovanlig uppgiften är eller hur stora kostnader som den medför. 

Social- och hälsovårdsutskottet noterar att samarbetsskyldigheten för tvåspråkiga välfärdsområden behövs för att säkerställa att de svenskspråkigas språkliga rättigheter tillgodoses inom social- och hälsovården. Till exempel en del av de specialomsorger som för närvarande ordnas av Kårkulla samkommun är av den typen som kräver samarbete mellan tvåspråkiga välfärdsområden efter att den samkommun som ansvarar för specialomsorgerna har upplösts. Samarbete kan behövas också för andra svenskspråkiga tjänster. Utskottet anser att servicen för svenskspråkiga personer med funktionsnedsättning bäst tryggas om den ordnas i en så enspråkigt svensk miljö som möjligt. 

Med stöd av 39 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ansvarar Egentliga Finlands välfärdsområde för att samordna utarbetandet av ett samarbetsavtal om ömsesidigt samarbete mellan tvåspråkiga välfärdsområden. Även om det föreslås att samordningsuppdraget ska handhas av ett enda välfärdsområde, kräver uppgiften nära samarbete mellan alla tvåspråkiga välfärdsområden. Utskottet konstaterar att 39 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård möjliggör samarbete mellan tvåspråkiga välfärdsområden på olika sätt och att det inte krävs att varje tjänst koncentreras till ett enda tvåspråkigt välfärdsområde. De tvåspråkiga välfärdsområden som är parter i avtalet avgör i samarbete till vilka välfärdsområden vissa uppgifter eventuellt koncentreras och hur centraliserade rådgivningstjänster kan utnyttjas till förmån för kunderna i de välfärdsområden som är parter i avtalet. Landskapet Åland ska fortfarande kunna skaffa tjänster av välfärdsområdena. 

Utskottet understryker dessutom vikten av att det avsätts tillräckliga resurser att bereda samordningsuppdraget för avtalet mellan de tvåspråkiga välfärdsområdena i Egentliga Finland. Situationen för den svenskspråkiga specialomsorgen måste följas upp för att den svenskspråkiga sakkunskapen och servicen för personer med utvecklingsstörning ska tryggas också i den nya omvärlden och för att resurserna för verksamheten ska vara tillräckliga (Utskottets förslag till uttalande 14). 

Men utskottet föreslår att 39 § i lagförslag 2 preciseras på det sätt som det sägs nedan i detaljmotiveringen för att förtydliga vilka frågor som ska ingå i avtalet. 

Områden med två sjukhus med jour dygnet runt

Enligt 59 § i den föreslagna införandelagen ges Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden möjlighet att i motsats till 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ha fler än en samjoursenhet med jour dygnet runt vid sina sjukhus fram till den 31 december 2032. Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om att koncentrera brådskande vård bygger på att patientsäkerheten och kvaliteten på sätt kan säkerställas. 

Lapplands välfärdsområde består av de geografiska områdena för Lapplands sjukvårdsdistrikt och Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, som båda har haft sitt eget centralsjukhus. Södra Savolax välfärdsområde består i sin tur av de geografiska områdena för Södra Savolax sjukvårdsdistrikt och Östra Savolax sjukvårdsdistrikt. Också de har haft sitt eget centralsjukhus. Enligt propositionen (s. 851) är syftet med bestämmelsen att jourverksamhet ska kunna ordnas i anslutning till de nuvarande sjukhusen under övergångsperioden. Tack vare övergångsperioden kan välfärdsområdena fortsätta med specialiserad sjukvård, inklusive viss kirurgisk verksamhet, på båda sjukhusen tills den specialiserade sjukvården inom välfärdsområdet har inrättats så att den motsvarar behoven bland befolkningen. 

Enligt förslaget kommer det inte att betalas någon separat ersättning för kostnaderna för två jourer, utan de ska täckas med allmänna medel enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering. 

Finansutskottet anser det motiverat (s. 15) att man i den fortsatta beredningen ser till att finansieringen av Södra Savolax och Lapplands välfärdsområden är fullgod och också beaktar att invånarantalet i områdena, liksom i många andra områden, kan öka betydligt i och med säsongs- och fritidsinvånarna. Det ökar behovet av jour inom primärvården och den specialiserade sjukvården och skapar ett ökat tryck på att ordna tjänsterna. 

Vid sakkunnigutfrågningarna påpekades det att propositionen inte innehåller något anslag för de två jourhavande sjukhusen. Följaktligen räcker inte det anslag som välfärdsområdet får i princip inte till för den nuvarande servicestrukturen inom den specialiserade sjukvården utan att anslag utifrån behovet av primärvård och socialservice i betydande omfattning avsätts för den specialiserade sjukvården. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att förslaget till övergångsperiod är motiverat för att de kommande välfärdsområdena ska ha möjlighet att fördela arbetet mellan de två sjukhusen och utforma sin verksamhet på ett ändamålsenligt sätt med avseende på den specialiserade sjukvården inom hela välfärdsområdet samt se till att resurserna i den integrerade verksamheten fördelas på ett ändamålsenligt sätt mellan tjänsterna på basnivå och den specialiserade sjukvården. 

Specialfrågan om omfattningen av och nivån på sjukhusens jourverksamhet är en följd av bestämmelserna om brådskande vård i den gällande hälso- och sjukvårdslagen och den förordning som utfärdats med stöd av den. 

I 50 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om tre nivåer av jour för brådskande vård: (1) omfattande samjour dygnet runt inom den specialiserade sjukvården och primärvården vid centralsjukhusen i de sjukvårdsdistrikt som nämns i lagen, (2) samjour dygnet runt inom den specialiserade sjukvården och primärvården vid centralsjukhusen i andra sjukvårdsdistrikt och (3) jour dygnet runt inom primärvård eller akutmedicin, som bara kan ordnas i kommunen eller inom sjukvårdsdistriktet med tillstånd från social- och hälsovårdsministeriet. 

De sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus kan vid sina sjukhus bilda fler än en enhet med samjour dygnet runt, om servicebehovet bland befolkningen kräver det. Utskottet konstaterar att exempelvis kretssjukhuset i Brahestad kan fortsätta med jour i den nuvarande formen, eftersom det är ett välfärdsområde där det finns ett universitetssjukhus och eftersom regleringen möjliggör flexibilitet för att anlita utlagd arbetskraft. Utskottet konstaterar att exempelvis kretssjukhuset i Brahestad kan fortsätta med jour i den nuvarande formen, eftersom det är ett välfärdsområde där det finns ett universitetssjukhus och eftersom regleringen möjliggör flexibilitet för att anlita utlagd arbetskraft. 

Genom förordning av statsrådet utfärdas det med stöd av 50 § 7 mom. i hälso- och sjukvårdslagen närmare bestämmelser om förutsättningarna för att ordna jour inom olika medicinska verksamhetsområden. Genom förordning av statsrådet får det dessutom utfärdas närmare bestämmelser om grunderna för brådskande vård och om uppgifterna och kvalitetskraven inom brådskande mottagningsverksamhet, vid enheter för omfattande jour dygnet runt, vid samjouren för jour dygnet runt och vid enheter för jour dygnet runt inom primärvården och akutmedicinen samt om närmare villkor för att bevilja undantagstillstånd och om jourenheternas regionala samarbete. 

Utskottets uppfattning är att det inte är nödvändigt med så detaljerad reglering av jourerna i olika omfattning och på olika nivåer, när organiseringsansvaret överförs till större välfärdsområden än de nuvarande anordnarna. I stället kan välfärdsområdenas beslutanderätt utökas inom ramen för de anslag som står till deras förfogande. För detta talar också det faktum att skillnaderna mellan nivåerna inte är noggrant avgränsade, särskilt inte inom omfattande samjour dygnet runt och annan samjour dygnet runt, eftersom andra sjukvårdsdistrikt än sjukvårdsdistrikten med omfattande jour dygnet runt själva har kunnat bestämma att deras jour är mer omfattande än vad lagen kräver. Skyldigheten att ha omfattande samjour dygnet runt har emellertid ansetts ha stor betydelse för sjukhusens status, rekrytering och utveckling. 

Utskottet anser att regeringen vid behov måste vidta lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att trygga tillräckligt hög servicenivå på sjukhusen i Kemi och Nyslott. (Utskottets förslag till uttalande 4) 

Elev- och studerandevård

I propositionen föreslås det att elevhälsotjänsterna för elever i förskola och grundläggande utbildning samt studerandehälsovården för studerande på andra stadiet integreras i välfärdsområdenas social- och hälsovård. Där ingår skolhälsovård, studerandehälsovård på andra stadiet plus kurators- och psykologtjänster inom elevvården och studerandehälsovården. På grundval av den gällande lagstiftningen betraktas skol- och studerandehälsovården bland elevhälsotjänsterna enligt 16 och 17 § i hälso- och sjukvårdslagen som hälsovårdstjänster, medan kurators- och psykologtjänster ordnas inom undervisningsväsendet eller social- och hälsovårdsväsendet beroende på vad kommunen beslutar. De flesta kommuner har integrerat kurators- och psykologtjänsterna i undervisningsväsendet. 

I sitt utlåtande (KuUU 5/2021 rd) behandlar kulturutskottet ingående elevhälsans och studerandehälsovårdens ställning och verksamhet som en del av välfärdsområdena. Kulturutskottet understryker att elevhälsotjänsterna och studerandehälsovården har en preventiv och samhällelig karaktär och att den bör ordnas i läroanstaltens lokaler nära eleverna. Utskottet behandlar också vikten av fullgod personal, betydelsen av samarbete mellan elevhälsa, studerandevård och undervisningspersonal och ett krav på kompatibla informationssystem. Kulturutskottet konstaterar i sitt utlåtande att i synnerhet de ändringsförslag som gäller elev- och studerandevården kräver att barnets bästa beaktas och anser att det är en brist att det inte gjorts någon grundlig bedömning av propositionens konsekvenser för barn. 

Precis som kulturutskottet anser också social- och hälsovårdsutskottet att målet med överföringen av förvaltningen av elevhälsan och studerandevården är viktigt, det vill säga att få tjänsterna och servicekedjorna att fungera bättre så att de säkerställer att varje elev och studerande får det stöd och den vård de behöver och i rätt tid. Utskottet anser att välfärdsområdena har bättre förutsättningar än enskilda kommuner att organisera elev- och studerandevårdstjänsterna inklusive kurators- och psykologtjänsterna samt till exempel nära anknutna mentalvårdstjänster för barn och unga till en ändamålsenligare funktionell helhet än för närvarande. När välfärdsområdet är anordnare kommer alla anställda inom elevhälsan och studerandevården fortfarande att ha kontakt med social- och hälsovården, vilket är en förutsättning för att vård- och servicekedjorna ska löpa smidigt och för att medarbetarna ska ha fullgod kompetens och yrkesmässigt stöd. I sakkunnigutfrågningarna kom det dock fram en stor oro för att överföringen av förvaltningen av elevhälsan och studerandevården från bildningsväsendet till välfärdsområdet kan leda till att förståelsen för det stöd som behövs i skolorna och läroanstalterna minskar och att elevhälsan fjärmar sig från skolvärlden. 

I sakkunnigutfrågningarna framfördes olika åsikter om huruvida kommunerna eller välfärdsområdena i fortsättningen ska ha ansvaret för att ordna psykolog- och kuratorstjänster inom elev- och studerandevården. I flera sakkunnigyttranden betonas betydelsen av gemensamt arbete inom elevhälsan och studerandevården, som enligt uppskattningar kommer att försämras i förhållande till nuläget i och med att psykologer och kuratorer flyttas över till välfärdsområdet. Dessutom anses det finnas en risk för att skolkuratorer och skolpsykologer, när de underställs välfärdsområdena, med stöd av arbetsledningsrätten kan förordnas att även sköta andra uppgifter än elev- och studerandevård. I så fall kommer tillgången till elevhälsotjänster och studerandehälsovård att försämras. I många sakkunnigyttranden understryks också vikten av att den elev- och studerandevård som välfärdsområdet ordnar samarbetar med läroanstalterna och det kommunala bildningsväsendet. 

Det faktum att elevhälsan och studerandevården med anknytande psykolog- och kuratorstjänster samlas under ett välfärdsområde inverkar inte på innehållet i tjänsterna eller den samlade elevhälsan, som utformas på grundval av lagen om elev- och studerandevård, understryker social- och hälsovårdsutskottet. Det primära syftet med lagen om elev- och studerandevård är att stödja elevernas skolgång och de studerandes studier. Social- och hälsovårdsutskottet håller med kulturutskottet om att bibehållen samhörighet är av väsentlig betydelse för att trygga elevernas och studerandenas välfärd, trivsel och förutsättningar för lärande. I reformen måste vi se till att elevhälsotjänsterna ordnas på det sätt som föreskrivs i lagen om elev- och studerandevård, det vill säga som förebyggande gemensam elevhälsa som stöder alla som ingår i läroanstalterna och där var och en som arbetar på läroanstalterna och någon i personalen inom elevhälsotjänsterna deltar. Detta är viktigt enligt utskottet. Utskottet betonar att elevhälsan och studerandevården även i fortsättningen måste genomföras i samarbete med de studerande och deras vårdnadshavare. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att det med avseende på det gemensamma elevhälso- och studerandevårdsarbetet och tillgången till individuella tjänster är viktigt att elevhälsotjänsterna och studerandehälsovården i enlighet med propositionen i första hand ordnas i skolorna eller läroanstalterna nära eleverna och de studerande. Utbildningsanordnaren ska enligt propositionen ställa lämpliga lokaler för tjänsterna till välfärdsområdets förfogande. Propositionen beaktar dock att det i läroanstaltsbyggnaderna inte nödvändigtvis alltid finns lokaler som lämpar sig för service. Då är utbildningsanordnaren skyldig att erbjuda tjänsterna i lokaler i omedelbar närhet av läroanstalterna. Enligt motiveringen i propositionen avses med läroanstaltens omedelbara närhet ett rimligt promenadavstånd för de studerande från läroanstalten. Vid bedömningen av hur lämpliga lokalerna är ska också tillgänglighet och tillgång beaktas. 

Utskottet betonar att psykologer och kuratorer inom elev- och studerandevården fortsätter att arbeta vid läroanstalterna och ingår i samma arbetsgemenskap som andra anställda vid läroanstalten trots att de får en ny arbetsgivare. Det medverkar till ökad kännedom om läroanstaltsmiljön och det dagliga samarbetet med låg tröskel. Utskottet understryker vikten av samarbete mellan välfärdsområdena och de kommuner som är huvudmän för läroanstalterna. Utöver kommunens undervisningsväsende är välfärdsområdena skyldiga att också samarbeta med andra kommunala förvaltningsområden, bland annat ungdomsväsendet. 

Enligt propositionen har de kuratorer inom elev- och studerandevården som lyder under ett välfärdsområde möjlighet att göra bedömningar av servicebehovet och fatta beslut enligt socialvårdslagen, om välfärdsområdet beslutar det. Frågan måste bedömas och avgöras av välfärdsområdena på samma sätt som för närvarande i kommunerna. Om en kurator inom elevhälsan eller studerandehälsovården också har andra arbetsuppgifter enligt socialvårdslagen inom välfärdsområdet, ska välfärdsområdet säkerställa att kuratorn har nödvändig behörighet plus fullgod informations- och kompetensbas, påpekar utskottet. Dessutom måste välfärdsområdet se till att de arbetsuppgifter där det ingår tjänsteansvar sköts i tjänsteförhållande. Utskottet understryker också att de övriga uppgifter enligt socialvårdslagen som eventuellt sköts av kuratorer inom elev- och studerandevården inte får inverka på möjligheterna att ordna tillräcklig tillgång till elevhälsa eller studerandevård eller på det lagstadgade innehållet i elevhälsan eller studerandevården. 

Det är absolut nödvändigt att se till att elevhälsan och studerandevården även i fortsättningen genomförs i samarbete mellan olika yrkesutbildade personer och med gemensamma mål för att stödja elevernas och studerandenas välbefinnande, anser social- och hälsovårdsutskottet precis som kulturutskottet. Reformen förutsätter att verksamhetssätten utvärderas kontinuerligt och vid behov vidareutvecklas utifrån resultaten. Social- och hälsovårdsutskottet understryker precis som kulturutskottet att det är absolut nödvändigt att stödja barns och ungas psykiska hälsa och föreslår att man inom elevhälsan och studerandehälsovården inrättar multiprofessionella mentalvårdsteam i syfte att stärka tidig upptäckt av problem och stöd i rätt tid. Terapigarantin måste införas så snart som möjligt som ett led i reformen av vårdgarantin för att trygga tillgången till mentalvård med låg tröskel, påpekar utskottet. 

Precis som kulturutskottet anser också social- och hälsovårdsutskottet att man måste bevaka och utvärdera hur kvaliteten på elev- och studerandevården utvecklas och hur kurators- och psykologtjänsterna ordnas som närservice i skolornas och läroanstalternas lokaler. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 6). Utskottet betonar att förvaltningen bör ordnas och utvecklas så att den på bästa möjliga sätt medverkar till att de föreskrivna målen för elev- och studerandevården nås. Enligt vad utskottet erfar pågår det vid social- och hälsovårdsministeriet en särskild beredning, där ministeriet i samarbete med undervisnings- och kulturministeriet gör en bedömning av behoven och möjligheterna att vidareutveckla bestämmelserna om elevhälsa och studerandevård, exempelvis om samarbetet mellan välfärdsområdena och undervisningsanordnaren eller utbildningsanordnaren. En proposition om detta kommer enligt planerna att lämnas till riksdagen under höstsessionen 2021. Utskottet understryker också vikten av att utöka antalet utbildningsplatser, särskilt för skolkuratorer och skolpsykologer på båda nationalspråken för att trygga tillgången till personal inom elev- och studerandevården. 

Välfärds- och hälsofrämjande och kontaktytor till kommunernas uppgifter

Också efter social- och hälsovårdsreformen kommer kommunerna att ha viktiga uppgifter som har beröringspunkter med social- och hälsovården i välfärdsområdena. De kommer att ansvara bland annat för småbarnspedagogiken, förskoleundervisningen och den grundläggande undervisningen, kultur-, motions-, ungdoms- och fritidssektorn, områdesplaneringen och huvudsakligen också för bostadspolitiken. Kommunerna har också fått nya uppgifter, exempelvis kommunförsök inom sysselsättningsområdet. Också till exempel tjänster för arbetslösa personer och för invandrare är nära kopplade till de social- och hälsovårdstjänster som förs över till välfärdsområdena. 

Utskottet anser det vara viktigt att insatserna för att främja välfärd och hälsa i fortsättningen ingår i både kommunernas och välfärdsområdenas lagstadgade uppgifter. Enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård har kommunen och välfärdsområdena det primära ansvaret för att främja välfärd och hälsa, när en uppgift anknyter till kommunens och välfärdsområdets övriga lagstadgade uppgifter. Lagen om ordnande av social- och hälsovård styr välfärdsområdena och kommunerna att samarbeta kring främjande av välfärd och hälsa. Välfärdsområdena är enligt 7 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård skyldiga att samarbeta med kommunerna inom sina områden för att främja välfärd och hälsa och stödja dem med sin sakkunskap. Enligt 6 § i samma lag har kommunerna samma skyldighet gentemot välfärdsområdena. Välfärdsområdena och kommunerna inom områdena ska åtminstone för varje fullmäktigeperiod förhandla om samarbete, mål och arbetsfördelning inom ramen för sina uppgifter. Utskottet anser att förhandlingsskyldigheten är ett viktigt verktyg för gemensam planering och utveckling av välfärden och kunskapshanteringen. Skyldigheten skapar också en grund för annat samarbete mellan kommunerna och välfärdsområdena. 

Enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård ska välfärdsområdena dels samordna sin social- och hälsovård med kommunala och statliga tjänster, dels arbeta för att samordna sina tjänster med andra aktörers, bland annat organisationers, tjänster. I den statliga styrningen av välfärdsområdena granskas det också hur samarbetet mellan välfärdsområdena och dels kommunerna, dels andra aktörer fungerar. Social- och hälsovårdsutskottet ser det som viktigt att det både som helhet och för varje tjänst följs upp och utvärderas hur samarbetet mellan välfärdsområdena, kommunerna och andra aktörer, bland annat Folkpensionsanstalten och organisationer, genomförs. 

Utskottet betonar behovet av smidigt samarbete mellan kommunerna och välfärdsområdet i synnerhet när det gäller att samordna tjänsterna för barn, unga och familjer. Ansvaret för att ordna social- och hälsovård för barn och familjer, bland annat rådgivningsbyrån, elevhälsan, hälso- och socialvården och barnskyddet, överförs till välfärdsområdena. Kommunernas utbildningsväsende ska då ha hand om tjänsterna inom småbarnspedagogiken, den grundläggande utbildningen och utbildningen på andra stadiet. Det ingår i både kommunernas och välfärdsområdenas uppgifter att främja barns, ungas och familjers välfärd och hälsa. Utskottet anser det vara viktigt att välfärdsområdena fortsätter arbetet med att utveckla familjecentren för att samordna tjänsterna för barn och familjer som ett led i arbetet för att utveckla verksamheten vid de framtida social- och hälsovårdscentralerna. Genom att ytterligare stärka och utveckla rutinerna inom familjecentrens sektorsövergripande samarbete kan man enligt propositionen skapa fungerande samarbetsmodeller för aktörer i kommuner, välfärdsområden och tredje sektor. Det bidrar till att säkerställa samarbetet mellan de aktörer som är centrala för barn och familjer vad gäller behovet av både förebyggande och särskilt stöd. Närtjänster inom social- och hälsovården i alla kommuner är en viktig förutsättning för att samarbetet ska utfalla väl och betydelsefullt också för att minska skillnaderna i befolkningens välfärd, understryker utskottet 

Arbetslivs- och jämställdhetsutskottet lyfter i sitt utlåtande fram den nära kopplingen mellan social- och hälsovårdstjänsterna och tjänsterna för arbetslösa personer. Utskottet håller med arbetskrafts- och jämställdhetsutskottet om att samordningen av strukturreformen av välfärdsområdena och arbetskraftsservicen och andra arbetskraftspolitiska reformer kräver en omfattande utredning och eventuellt också ett separat projekt både nationellt och regionalt. 

Verkstadsverksamheten.

Vid utskottets sakkunnigutfrågningar har verkstadsverksamheten lyfts fram som ett viktigt exempel på de centrala kontaktytor som bildas mellan välfärdsområdena och kommunerna. Även arbetslivs- och jämställdhetsutskottet och kulturutskottet har i sina utlåtanden fäst social- och hälsovårdsutskottets uppmärksamhet vid frågan om hur verksamhetsförutsättningarna för verkstadsverksamheten kan säkerställas efter social- och hälsovårdsreformen. Enligt utlåtandena finns det risk för att den sektorsövergripande verkstadsverksamhet som kommunerna upprätthåller läggs ned efter social- och hälsovårdsreformen, i och med att ansvaret för ordnandet av socialservice och finansieringen av den överförs från kommunerna till välfärdsområdena. 

I kommunerna ordnas för närvarande verkstadsverksamhet med stöd av ungdomslagen. Dessutom finns det i kommunerna också andra verkstäder vars innehåll inte regleras i lag och där det ordnas verksamhet och tjänster för människor i olika åldrar. Det är alltså fråga om en verksamhetsmiljö som uppstått i kommunens verksamhet och där olika typer av tjänster kan ordnas. Verkstäderna har ofta samband också med lagstadgade tjänster och förmåner, och på dem tillämpas flera olika lagar. 

Verkstadsverksamhet för unga enligt ungdomslagen är en form av ungdomsarbete, och det är frivilligt för kommunerna att ordna den. Även privata aktörer kan ordna verkstadsverksamhet för unga. Enligt 21 § i ungdomslagen kan det i statsbudgeten årligen tas in ett anslag för verkstadsverksamhet för unga. En förutsättning för beviljande av statsunderstöd för verkstadsverksamhet för unga är att undervisnings- och kulturministeriet godkänner verkstaden för unga som berättigad till statsbidrag. 

Inom verkstadsverksamheten kan det också ordnas arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och social rehabilitering, som är lagstadgade socialvårdstjänster. Rehabiliterande arbetsverksamhet enligt lagen om arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte är sysselsättningsfrämjande service som kan inkluderas i en aktiveringsplan som utarbetats tillsammans med klienten och arbets- och näringsbyrån och en yrkesutbildad person inom socialvården i kommunen. Arbetsverksamheten i rehabiliteringssyfte ska samordnas med andra social-, hälso- och rehabiliteringstjänster, offentlig arbetskraftsservice samt andra tjänster och stödåtgärder som personen behöver. Arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte är en sektorsövergripande service som kan genomföras på många olika sätt. Oftast tillhandahålls dock sådana tjänster som främjar livskompetens och arbets- och funktionsförmåga och som ingår i arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte i en verkstadsmiljö. Kommunen har rätt att i statlig ersättning för ordnande av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte få 10,09 euro per dag och per person som deltar i arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. Personens deltagande i arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte minskar kommunens utgifter för arbetsmarknadsstöd. 

Vid verkstäderna genomförs också social rehabilitering enligt 17 § i socialvårdslagen; det avser intensifierat stöd med hjälp av socialt arbete och socialhandledning för att stärka den sociala funktionsförmågan, bekämpa utslagning och främja delaktighet. Bestämmelsen om social rehabilitering möjliggör verksamhet med många slags innehåll, och deltagande i tjänsten innebär inte några skyldigheter. Den sociala rehabiliteringen finansieras genom statsandelen för kommunal basservice, och finansieringen omfattar inte någon särskild statlig ersättning. 

Enligt lagförslaget om ordnande av social- och hälsovård överförs ansvaret för ordnandet av alla social- och hälsovårdstjänster, inklusive arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och social rehabilitering, till välfärdsområdena. Välfärdsområdet är skyldigt att ordna dessa tjänster för sina invånare i enlighet med deras behov och att också trygga behövliga närtjänster. Enligt förslaget till lag om införande av reformen överförs den personal som sköter kommunernas och samkommunernas social- och hälsovårdsuppgifter från kommunerna och samkommunerna till välfärdsområdet enligt principerna för överlåtelse av rörelse. Kommunernas gällande avtal om ordnande av social- och hälsovård, såsom avtal med en organisation om produktion av social- och hälsovårdstjänster, överförs på välfärdsområdet. Välfärdsområdet hyr under övergångsperioden de lokaler som kommunerna äger och som används av hälso- och sjukvården eller socialväsendet. Välfärdsområdet och kommunen kan dock också komma överens om något annat i fråga om överföring av avtal och lokaler. 

Kommunerna behåller inte organiseringsansvaret för uppgifter som gäller arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och social rehabilitering, så kommunen kan inte heller längre få statlig ersättning för ordnande av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. I fråga om de verkstäder där det för närvarande inte ordnas andra kommunala tjänster än arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och social rehabilitering, överförs verkstadens verksamhet (inkl. lokaler, personal och avtal om köpta tjänster) i sin helhet från kommunen till välfärdsområdet. Verksamheten kan i praktiken fortsätta som tidigare. Välfärdsområdet samarbetar också med dem som tillhandahåller statliga tjänster, såsom sysselsättningstjänster. 

Utskottet konstaterar att det fortfarande är möjligt för kommunen att ordna verkstadsverksamhet enligt ungdomslagen och få statsbidrag för det av undervisnings- och kulturministeriet samt ordna annan verkstadsverksamhet; kommunen kan med stöd av sin allmänna kompetens finansiera verksamheten med egna skattemedel. Om det vid en och samma verkstad i nuläget produceras också andra tjänster än social- och hälsovårdstjänster som överförs på välfärdsområdets organiseringsansvar, kan verksamheten fortsätta i samarbete mellan kommunen och välfärdsområdet så att välfärdsområdet tillhandahåller arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte eller tjänster inom social rehabilitering i lokaler som det hyr av kommunen, där till exempel kommunens ungdomsväsende och socialvården inom välfärdsområdet samarbetar. Då förblir helheten oförändrad ur klientens synvinkel. Tjänsterna inom arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och social rehabilitering ordnas och finansieras dock helt av välfärdsområdet, och kommunen deltar inte i produktionen av tjänsterna. Till den del som den personal som för närvarande utför arbetsverksamhet eller social rehabilitering i rehabiliteringssyfte vid en kommunal verkstad inte övergår i välfärdsområdets tjänst som socialvårdspersonal, ska välfärdsområdet rekrytera den personal som behövs. Detsamma gäller också nödvändiga externa avtal om köpta tjänster (t.ex. med organisationer), om de inte överförs till välfärdsområdet som avtal om socialvård. 

Välfärdsområdet kan också skaffa tjänster för arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte av kommunen på basis av ett avtal om köpta tjänster. Utgångspunkten är då att kommunen med stöd av kommunallagens bestämmelser om konkurrensneutralitet ska bolagisera verksamheten och att välfärdsområdet med stöd av upphandlingslagen i regel ska konkurrensutsätta upphandlingen. Vid välfärdsområdets konkurrensutsättning har kommunen inte någon särställning i förhållande till andra tjänsteproducenter. Lagen om arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte förbjuder att arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte upphandlas av företag, med undantag för stöd och handledning som ingår i verksamheten. Om kommunen vill vara serviceproducent för arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och sälja sina tjänster till välfärdsområdet, kan den i bolagsform erbjuda välfärdsområdet tjänster som avser stöd och vägledning. Om en kommun vill producera även andra tjänster än stöd- och handledningstjänster, exempelvis alla tjänster som anknyter till arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte, ska den organisera verksamheten genom en stiftelse eller en förening. 

Kulturutskottet fäster i sitt utlåtande stor vikt vid de ungas möjligheter att få mångsidig och högklassig arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och social rehabilitering på verkstäder som närservice. Arbetslivs- och jämställdhetsutskottet anser det å sin sida vara viktigt att den sektorsövergripande verkstadsverksamhet som kommunerna ordnar fortsätter även efter social- och hälsovårdsreformen. Det är viktigt att reformens konsekvenser också för den arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte som ordnas av kommunerna bedöms och att förutsättningarna för att verksamheten ska fortsätta i kommunerna samt möjligheterna för aktörer inom tredje sektorn att fungera som tjänsteproducenter säkerställs. Social- och hälsovårdsutskottet anser att man i en separat fortsatt beredning bör utreda behovet av en reform av verkstadsverksamheten så att den kan genomföras och utvecklas tväradministrativt på ett flexibelt och kundorienterat sätt. Social- och hälsovårdsutskottet omfattar också kulturutskottets uppfattning att eventuella administrativa och funktionella ändringar i verkstadsverksamheten under övergångsperioden måste genomföras systematiskt och kontrollerat och så att de inte äventyrar verkstadsverksamhetens kvalitet, verksamhetsförutsättningar och tillgänglighet som närservice. (Utskottets förslag till uttalande 7) 

Samarbete med organisationsvärlden

Social- och hälsovårdsutskottet betonar organisationernas betydelse när det gäller främjande av välfärd och hälsa, förebyggande arbete, sakkunnigverksamhet och tjänsteproduktion. Organisationerna producerar bland annat rehabilitering, barnskydd, äldreomsorg, missbrukarvård, specialomsorger om personer med funktionsnedsättning och boendeservice. Organisationernas tjänster förutsätter ofta krävande specialexpertis och riktar sig ofta till de mest utsatta. Utskottet inser att organisationerna utöver att de är tjänsteproducenter också har en viktig roll som aktörer som ökar den sociala välfärden och stärker delaktigheten. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning har det framförts oro över att organisationerna blir lidande av servicestrukturreformen inom social- och hälsovården, i det fall att kommunerna och välfärdsområdena inte stöder organisationernas arbete för att främja välfärd och hälsa. Utskottet betonar att organisationerna efter reformen är en viktig samarbetspartner för både kommunerna och välfärdsområdena. Organisationerna spelar en viktig roll när det gäller att främja folkhälsan. 

Utskottet konstaterar och välkomnar att organisationerna har beaktats bättre i lagen om ordnandet av social- och hälsovården än i den gällande lagstiftningen. I 6 och 7 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om välfärdsområdets och kommunens skyldighet att samarbeta med organisationer inom främjande av välfärd och hälsa samt om deras skyldighet att gynna verksamhetsbetingelserna och möjligheterna att påverka främjandet av välfärd och hälsa för organisationer som arbetar för att främja välfärd och hälsa. Enligt specialmotiveringen kan detta innebära till exempel att invånarna hänvisas till organisationernas verksamhet, att sakkunnighjälp ges, att lokaler överlåts för organisationernas bruk eller att understöd beviljas organisationer. Enligt 10 § 1 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska välfärdsområdet också främja samordningen av sina social- och hälsovårdstjänster med bland annat organisationernas tjänster. Dessutom betonar utskottet att organisationerna kan producera köpta tjänster för välfärdsområdena som privata tjänsteproducenter, varvid de omfattas av bestämmelserna i 3 kap. i lagen om ordnande av social- och hälsovård och de kan delta i upphandlingsförfarandena för välfärdsområdena. Organisationerna kan också erbjuda sina tjänster direkt till kunderna på samma sätt som för närvarande. 

Utskottet konstaterar att kommunernas och välfärdsområdenas stöd för organisationernas verksamhet även i fortsättningen endast är ett sätt för den offentliga sektorn att gynna verksamheten i organisationer som främjar välfärd och hälsa. Organisationer som arbetar för att främja välfärd och hälsa stöds dessutom med statsunderstöd, som utgör en central del av organisationernas finansiering. Andra finansieringskällor för organisationerna är engångsdonationer, företagssamarbete och medlemsavgifter. Utskottet betonar att det bör skapas en permanent finansieringsmodell för att trygga verksamhetsbetingelserna och kontinuiteten i organisationernas tjänster. 

Språkliga rättigheter

Utskottet har tidigare i detta betänkande behandlat välfärdsområdenas språkliga ställning. Bestämmelserna i 5 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård motsvarar de nuvarande bestämmelserna om kommuners och samkommuners social- och hälsovårdstjänster. Det medges också i propositionen att det för de kunder som använder social- och hälsovårdstjänster är väsentligt hur de språkliga rättigheterna tillgodoses i praktiken. Viktiga faktorer med tanke på tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna i praktiken är enligt propositionen den språkliga minoritetens relativa andel av befolkningen i området, tillgången till språkkunnig personal, möjligheterna att ordna tjänster enligt språk samt olika styrmedel. Utgångspunkten är att välfärdsområdena som större aktörer än kommunerna har bättre förutsättningar att utveckla och främja tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna. Å andra sidan kan, som propositionen och grundlagsutskottet (stycke 155) konstaterar, de språkliga minoriteternas minskade relativa andel i välfärdsområden leda till att tjänsternas språkliga tillgänglighet försämras. 

Social- och hälsovårdsutskottet framhåller i likhet med grundlagsutskottet (stycke 156) att språket och patientens behov av att bli förstådd är en viktig del av patientsäkerheten. Språket och behovet att bli förstådd har också en nära koppling till patientens självbestämmanderätt och rätten att få information. 

Med tanke på det konkreta tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna anser grundlagsutskottet att det är viktigt att det ska inrättas språknämnder som har till uppgift att bedöma tillgången till, behovet av och kvaliteten på tjänster för den språkliga minoriteten samt att lägga fram förslag om dessa frågor för välfärdsområdesstyrelsen. Dessutom betonar utskottet dock att statsrådet ska följa och utvärdera hur genomförandet av reformen påverkar det konkreta tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna och vid behov vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa patienternas och kundernas möjligheter att få service på sitt eget språk. 

Enligt 33 § i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård ska Västra Nylands välfärdsområde stödja utvecklandet av de svenskspråkiga social- och hälsovårdstjänsterna i hela landet. Det innebär enligt specialmotiveringen till paragrafen att ge stöd till andra välfärdsområden till exempel genom att skapa nätverk av välfärdsområden som ordnar svenskspråkiga tjänster och genom att producera modeller och material för att definiera de svenskspråkiga tjänstekedjorna och tjänstehelheterna för alla välfärdsområden. På motsvarande sätt ska enligt paragrafen välfärdsområdet Lappland ha till uppgift stödja utvecklandet av de samiskspråkiga tjänsterna i hela landet. Finansieringslagen innehåller emellertid inga bestämmelser om den finansiering som ska anvisas Västra Nylands välfärdsområde och Lapplands välfärdsområde för uppgiften att stödja utvecklandet av tjänster på svenska respektive samiska i hela landet. I stället finansieras kostnader för tvåspråkighet utifrån ett separat kriterium för tvåspråkighet. Utskottet konstaterar att innehållet i utvecklingsuppgiften beskrivs ganska vagt i motiveringen och betonar att man vid utvecklingsinsatser ska beakta uppgiftens karaktär som verksamhet som stöder andra välfärdsområden och deras eget utvecklingsarbete. Utskottet anser att det är viktigt att tillräckliga resurser reserveras för uppgiften och att välfärdsområdena samarbetar med aktörerna inom utbildning, forskning och utveckling. 

Grundlagsutskottet fäster i sitt utlåtande uppmärksamhet också vid tillgodoseendet av de samiskspråkigas (stycke 159—161) och teckenspråkigas rättigheter (stycke 162—165). 

Samer har enligt samiska språklagen (1086/2003) rätt att använda samiska (enaresamiska, skoltsamiska eller nordsamiska) i kontakt med myndigheter i kommuner inom samernas hembygdsområde och i de samkommuner till vilka dessa kommuner hör. De föreslagna bestämmelserna om samernas språkliga rättigheter omfattar med avseende på rättigheternas omfattning de tjänster och det geografiska område som avses i nuläget, både när det gäller lagstiftning och praxis, står det i propositionen. Rättigheterna utsträcks dessutom i fråga om andra tjänster än sådana som produceras i hembygdsområdet geografiskt till området för nuvarande Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, eftersom det blir en del av välfärdsområdet Lappland. Regeringen uppger i propositionen att tillägget för samiskspråkighet i välfärdsområdet Lappland stöder ordnandet av tjänster på samiska i praktiken och utgör till denna del ett svar på grundlagsutskottets påpekande om finansieringen av social- och hälsovårdstjänsterna på samiska i samband med landskapsreformen under förra valperioden (GrUU 26/2017 rd). 

I motiveringen till 5 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård sägs det att rätten att använda samiska enligt samiska språklagen innebär att rätten i första hand ska tryggas genom personal med kunskaper i samiska, men om detta inte är möjligt, kan rättigheten tillgodoses genom avgiftsfri tolkning. Med tanke på den utmanande tillgången på samiskspråkig personal kan ansvaret för att ordna tjänster på samiska inte regleras för välfärdsområdet på samma sätt som i fråga om svenskspråkiga tjänster. Utskottet betonar att 32 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ålägger välfärdsområdet att vid utvecklandet av den nationella och regionala social- och hälsovården samarbeta med kommunerna samt med organisationer som bedriver utbildnings-, utvecklings- och forskningsverksamhet, såsom sametinget. Utskottet betonar samarbetet med sametinget särskilt till den del tjänsterna inom välfärdsområdet berör samiska språket och den samiska kulturen. Social- och hälsovårdsutskottet håller med det som sägs i grundlagsutskottets utlåtande (stycke 161) om att statsrådet ska följa och utvärdera hur genomförandet av reformen påverkar det konkreta tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna och vid behov vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa patienternas och kundernas möjligheter att få service på sitt eget språk. 

Enligt propositionen ändrar de föreslagna bestämmelserna i princip inte rättigheterna för dem som använder teckenspråk. Enligt 5 § 3 mom. i lag om ordnande av social- och hälsovård ska man vid tillhandahållandet av tjänster i den mån det är möjligt ordna tolkning och anlita tolk, om social- och hälsovårdspersonalen inte behärskar det teckenspråk eller ett annat språk som kunden använder eller om kunden på grund av en funktionsnedsättning eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd. I propositionens konsekvensbedömning anses det att de kommande välfärdsområdena i princip har betydligt bättre möjligheter än de nuvarande anordnarna att inom sitt område se till att rättigheterna för dem som använder teckenspråk tillgodoses. Social- och hälsovårdsutskottet anser i likhet med grundlagsutskottet det vara viktigt att statsrådet följer upp och utvärderar hur genomförandet av reformen påverkar det praktiska tillgodoseendet av teckenspråkigas rättigheter och vid behov vidtar de åtgärder som krävs för att säkerställa att teckenspråkiga patienters och kunders rättigheter tillgodoses. 

Andra språk än nationalspråken, som samiska och teckenspråk, omfattas av bestämmelserna i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) och lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000), enligt vilka patientens och klientens modersmål och individuella behov samt den kultur som han eller hon företräder i den mån det är möjligt ska beaktas i vården och bemötandet. Utskottet anser det vara viktigt att det ökade antalet kunder med ett främmande språk som modersmål beaktas i rekryteringen och utbildningen av personal inom välfärdsområdena och att tjänster i mån av möjlighet erbjuds på ett språk som är begripligt för klienten. Dessutom lyfter social- och hälsovårdsutskottet allmänt fram behovet av tillgänglig och vid behov lättläst information inom social- och hälsovården. 

Forsknings- och utvecklingsverksamhet som gäller social- och hälsovården

I 32 § i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om ett enskilt välfärdsområdes skyldighet att ansvara för utvecklingen av social- och hälsovården inom sitt område med beaktande av de riksomfattande målen för social- och hälsovården. Som en del av denna uppgift ska välfärdsområdet samarbeta med kommunerna och andra organisationer som bedriver utbildnings-, utvecklings- och forskningsverksamhet. Vidare ska välfärdsområdet bedöma behovet av kompetens och arbetskraft inom social- och hälsovården och utveckla yrkeskompetensen i samarbete med universiteten, yrkeshögskolorna och yrkesläroanstalterna på andra stadiet samt övriga utbildningsmyndigheter, arbetsförvaltningen och landskapsförbunden. Enligt lagförslaget ska välfärdsområdena sköta sin ovannämnda uppgift i samarbete med andra välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde för social- och hälsovården. I samarbetsavtalet för samarbetsområdet enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska det avtalas om arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen av verksamheten. 

Kulturutskottet anser i sitt utlåtande (s. 22) i likhet med en rad sakkunniga som hörts i utskottet att forsknings-, utvecklings-, utbildnings- och innovationsverksamheten (FUUI-verksamhet) bör ha en viktigare roll i lagförslaget och i välfärdsområdena, och att det för samarbetsområdena inom social- och hälsovården bör föreskrivas en tydligare och starkare skyldighet att bedriva FUUI-verksamhet än vad som föreslås. Kulturutskottet betonar i sitt utlåtande att reformen som en del av detta mål bör beakta produktionen av sektorsövergripande kompetens, tryggandet av ett resultatrikt samarbete mellan universiteten och universitetssjukhusen och säkerställandet av utbildnings-, forsknings- och utvecklingsverksamheten i alla välfärdsområden. 

Finansutskottet anser i sitt utlåtande (FiUU 1/2021 rd) att det är nödvändigt att forskningsfinansieringen för social- och hälsovården på universitetsnivå säkerställs genom särskild lagstiftning. I samband med beredningen av den lagstiftningen bör det enligt utskottet göras en samlad bedömning av bestämmelserna om utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet inom social- och hälsovården (inkl. strukturer, finansiering och styrning). 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att de bestämmelser om FUUI-strukturer som föreslås i propositionen i stor utsträckning motsvarar nuläget och att det i propositionen inte föreslås några närmare bestämmelser om regionala eller riksomfattande FUUI-strukturer än det som föreskrivs om samarbetsavtalet för samarbetsområdena inom social- och hälsovården. 

För närvarande föreskrivs det inte heller om universitetssjukhusens uppgifter eller om särskild finansiering i lag, med undantag för de sjukvårdsuppgifter på specialnivå som centraliserats till de sjukvårdsdistrikt som är huvudmän för universitetssjukhus med stöd av hälso- och sjukvårdslagen och de förordningar som utfärdats med stöd av den. I propositionen föreslås inga ändringar i dessa uppgifter, utan de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus ska i fortsättningen sköta motsvarande uppgifter som de sjukvårdsdistrikt som för närvarande är huvudmän för universitetssjukhus. På motsvarande sätt som i nuläget fördelas finansieringsansvaret för de centraliserade uppgifterna mellan alla anordnare av social- och hälsovård. 

I propositionen föreslås inte heller några ändringar i bestämmelserna om statens forsknings- och utbildningsersättningar. Riksdagen beslutar årligen om finansieringsnivån under momenten för forsknings- och utbildningsersättningar inom hälso- och sjukvården och socialvården. Nivån på den statliga finansieringen av välfärdsområdena i hela landet 2023 baserar sig på de sammanlagda kostnaderna år 2022 för de social- och hälsovårdstjänster som överförs från kommunerna och räddningsväsendet. Således överförs också den finansiering som kommunerna och sjukvårdsdistrikten för närvarande använder för forsknings-, utbildnings- och utvecklingsverksamhet inom social- och hälsovården till välfärdsområdena till den del finansieringen har hänförts till kostnaderna för social- och hälsovården. 

Social- och hälsovårdsutskottet delar kulturutskottets uppfattning att en stark forskningsgrund med fokus på forskningsrön och kompetens har en central betydelse för att social- och hälsovårdstjänsterna ska lyckas och utvecklas. Det är nödvändigt att trygga anslagen för forskning inom social- och hälsovården, såväl för att garantera en högklassig och effektiv vård och service som för att kunna utveckla servicesystemet. Utskottet påpekar att forskningsanslagen har minskat avsevärt sedan början av 2000-talet. Kulturutskottet hänvisar i sitt utlåtande till det uttalande som riksdagen godkände i samband med budgetpropositionen för 2020, enligt vilket en tillräcklig forskningsfinansiering ska säkerställas i den nya social- och hälsovårdsstrukturen. Dessutom förutsatte riksdagen att statens forskningsfinansiering till hälso- och sjukvårdsenheter för forskning på universitetsnivå stärks och ökas för att säkerställa en verkningsfull forskning på hög nivå som främjar befolkningens hälsa och välfärd. 

Utskottet anser i likhet med kulturutskottet att det är fråga om en omfattande helhet som ska regleras med fokus på behovet av och möjligheterna att utveckla dels regleringen av utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom social- och hälsovården och finansieringen av denna verksamhet, dels regleringen av universitetssjukhusen. Utskottet anser att servicestrukturreformen inom social- och hälsovården skapar en behövlig grund för den fortsatta utvecklingen, som det är ändamålsenligt att genomföra genom en separat beredning. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 9). 

Utskottet föreslår dock att 22 § 2 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård preciseras på det sätt som beskrivs nedan i detaljmotiveringen, så att det innefattar uppställande av riksomfattande strategiska mål för forsknings-, utbildnings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom social- och hälsovården som helhet. Utskottet anser att preciseringen av bestämmelsen till denna del stärker statsrådets möjligheter att utifrån riksomfattande strategiska mål fastställa riktlinjer för den forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs inom välfärdsområdena och som stöder ordnandet av en jämlik, högklassig och kostnadseffektiv social- och hälsovård. På motsvarande sätt kan statsrådet fastställa riksomfattande mål också för utveckling av kompetensen hos personalen inom social- och hälsovården. Dessutom föreslår utskottet att 32 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, som gäller utvecklingsarbete inom social- och hälsovården, preciseras så att välfärdsområdet svarar för den helhet som utgörs av den forsknings-, utbildnings-, utvecklings- och innovationsverksamhet inom välfärdsområdet som för närvarande ingår i kommunernas servicesystem. 

I enlighet med regeringsprogrammet för statsminister Marins regering har det i socialvårdslagen gjorts ändringar som trädde i kraft den 1 september 2020 och som möjliggör statlig finansiering även för universitetsforskning inom socialt arbete och utbildning av specialsocialarbetare. Det är således möjligt att skapa en grund för en forskningsbaserad utveckling av socialvården. Som kulturutskottet påpekar är den nya finansieringsmöjligheten viktig, eftersom det inte funnits något sådant finansieringssystem baserat på statlig ersättning som hälsovetenskaplig forskning för forskning inom socialt arbete och socialservice. Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att det i fortsättningen är nödvändigt att trygga nivån på forskningsfinansieringen inom socialvården och sträva efter att höja den. 

Social- och hälsovårdsutskottet instämmer också i kulturutskottets ståndpunkt att det inom socialvården bör skapas akademiska verksamhetsstrukturer som stöder utvecklingen, forskningen och utbildningen i fråga om tjänsterna och som motsvarar universitetssjukhusen. En klient inom socialvården ska ha rätt att få bästa möjliga evidensbaserade service på motsvarande sätt som inom hälso- och sjukvården. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 8). 

Kulturutskottet noterar i sitt utlåtande att kompetenscentrumverksamheten inom det sociala området nämns i motiveringen till 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, som gäller samarbetsavtalet mellan välfärdsområden, men inte i det egentliga lagförslaget. Kulturutskottet anser att kompetenscentrumens ställning bör tryggas i lagförslaget för att undvika varierande tolkningar av lagen. Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att det i regeringens proposition RP 56/2021 rd föreslås behövliga tekniska ändringar i lagen om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området, så att bestämmelserna i fortsättningen tillämpas på välfärdsområdena i stället för på kommunerna. Även den separata finansieringen av kompetenscentrumen är enligt inkommen utredning avsedd att förbli oförändrad. 

Tillsynen över social- och hälsovården

Utskottet understryker tillsynens betydelse när det gäller att förebygga omständigheter och rutiner som äventyrar kund- och patientsäkerheten. Effektiv tillsyn bidrar också till att gynna ökad tillgång till tjänster och till att avhjälpa upptäckta brister och missförhållanden i efterhand. 

I 6 kap. i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om välfärdsområdets och privata tjänsteproducenters egenkontroll, om välfärdsområdets skyldighet att övervaka de privata tjänsteproducenter som producerar tjänster för välfärdsområdet samt om de statliga tillsynsmyndigheternas tillsyn över och anknytande styrning av välfärdsområdenas ordnande av vård och kommunernas uppgifter enligt 6 §. Kapitlet innehåller bestämmelser om välfärdsområdets och privata tjänsteproducenters skyldighet att utöva egenkontroll (40 och 41 §) och tillsynsmyndigheterna (42 §), behandlingen av tillsynsärenden (43 §), myndighetssamarbetet (44 §), styrnings- och utvärderingsbesök (45 §), inspektionsrätt (46 §), administrativ styrning (47 §), föreläggande och vite (48 §) samt tillsynsmyndighetens rätt till information (49 §). Enligt propositionen ska innehållet i tillsynen preciseras, samtidigt som tillsynen ges nya prioriteringar och dess inriktning ses över. Tillsynen över social- och hälsovården och räddningsväsendet föreslås gälla främst organisering och den tillhörande egenkontrollen. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser det motiverat att lagens syfte är att flytta tyngdpunkten i tillsynen över social- och hälsovården från tillsyn i efterhand till tillsyn över ordnandet av social- och hälsovården och den egenkontroll som hör till den. Utskottet konstaterar att ett lyckat verkställande av regleringen bland annat förutsätter ny kompetens hos tillsynsmyndigheterna samt utveckling av enhetlig verksamhetspraxis både i fråga om ordnandet av tjänster och i fråga om tillsynen över produktionen. Också de nya uppgifterna i anslutning till användningen och rapporteringen av tillsynsuppgifter ökar tillsynsmyndigheternas behov av kompetens och andra resurser. Utskottet ser det som angeläget att tillräckliga medel tilldelas om uppgifterna ökar. 

De sakkunniga som hördes i utskottet fäste uppmärksamhet vid frågor som gäller privata tjänsteproducenters egenkontroll, välfärdsområdets möjligheter att reagera på missförhållanden eller brister som direkt påverkar klient- eller patientsäkerheten, välfärdsområdets och tillsynsmyndigheternas befogenheter, genomförandet av tillsynen när välfärdsområdena samarbetar över gränserna för regionförvaltningsverkets verksamhetsområde, inledandet av ett tillsynsärende samt tillsynsmyndighetens rätt till information. Utskottet föreslår preciseringar av 40, 41, 44, 46 och 49 § i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård på det sätt som beskrivs närmare nedan i detaljmotiveringen. Utskottet konstaterar att avsikten är att lagarna om privat hälso- och sjukvård och privat socialservice ska ändras så att de motsvarar bestämmelserna om egenkontroll i lagen om ordnande av social- och hälsovård som en del av de ändringar som föreslås i RP 56/2021 (Sote100). Dessutom har utskottet fått kännedom om att social- och hälsovårdsministeriet har för avsikt att utvärdera bestämmelserna om tillsynen över social- och hälsovården och om tillsynsmyndigheternas egenkontroll ännu under denna regeringsperiod. Bedömningen av tillsynen gäller både offentliga tjänsteanordnare och tjänsteproducenter och privata tjänsteproducenter. 

Utskottet framhåller att tillsynsmyndighetens kompetens och roll behöver stärkas i synnerhet i de uppgifter som hänför sig till styrningen av och tillsynen över organiseringsansvaret, där det utöver reaktiv tillsyn finns ett behov av omfattande proaktiv och interaktiv tillsynsverksamhet. Likaså bör tillsynsrollen stärkas när det gäller att främja och stödja föregripande styrning och egenkontroll i anslutning till produktionsansvaret och att vidta myndighetstillsynsåtgärder i situationer där egenkontrollen av någon anledning inte räcker till för att säkerställa tillräckliga, ändamålsenliga och säkra tjänster. Tillsynsmyndigheten ska ha förmåga att i rätt tid och vid behov också med kraftiga medel ingripa i verksamhet som äventyrar klient- och patientsäkerheten. Reformen förutsätter också att tillsynsmyndigheten utvecklar ny verksamhetspraxis och förbättrar förmågan att rapportera den tillsynsinformation som uppstår till följd av tillsynen över social- och hälsovården. Tillsynen föreslås även omfatta styrning av tjänsteproducenterna och tillhörande utvärderingsbesök. 

Utskottet välkomnar att förslaget förbättrar tillsynsmyndigheternas möjligheter att styra och övervaka lagligheten i såväl den egna produktionen som produktionen av köpta tjänster jämfört med nuläget. Även om tillsynsmyndigheterna redan nu har omfattande befogenheter, blir tillsynsmyndigheternas verksamhetsmöjligheter tydligare och effektivare till följd av förslaget. 

Ordnandet av social- och hälsovården i Nyland

Lagförslag 5 innehåller bestämmelser om ordnandet av social- och hälsovården samt räddningsväsendet i Nyland (nedan även Nylandslagen). Syftet med lagen är enligt dess 1 § att främja och upprätthålla befolkningens hälsa och välfärd samt säkerställa jämlika, samspelta och kostnadsnyttoeffektiva social- och hälsovårdstjänster i Nyland. 

Enligt lagförslaget om en särlösning har landskapet Nyland till skillnad från de övriga landskapen fyra välfärdsområden som ska överta de uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet som kommunerna för närvarande ansvarar för. Helsingfors stad står utanför indelningen i välfärdsområden och har fortfarande ansvaret för att ordna dessa tjänster. I fråga om uppgifterna inom den specialiserade sjukvården och universitetssjukhusverksamheten har uppgifter föreskrivits för HUS-sammanslutningen genom lag. Dessutom kan välfärdsområdena överföra uppgifter till HUS utifrån det organiseringsavtal för HUS som ska regleras genom lag. 

Särlösningen för Nyland avviker från den modell som föreslås för landet i övrigt när det gäller förvaltningsmodellen för ordnandet av social- och hälsovården och räddningsväsendet. Såsom det konstateras ovan i avsnittet om integration genomförs integreringen av organiseringsansvaret i fråga om en aktör som ordnar social- och hälsovård inte på samma sätt som i landet i övrigt. 

I propositionen (s. 1075) motiveras särlösningen för Nyland med att utgångspunkterna för verksamheten i Nyland skiljer sig från det som gäller landet i övrigt. Att organiseringsansvaret i Nyland kan delas upp på flera aktörer beror enligt motiveringen på att området har ett större befolkningsunderlag än det övriga landet och en bred resursbas för personalens kompetens. I de övriga delarna av landet är det inte möjligt att bilda anordnarhelheter som är mindre än de nuvarande landskapen utan att det uppstår välfärdsområden med alltför svag bärkraft. I alla de övriga välfärdsområdena behövs det en centralkommun för att trygga välfärdsområdets bärkraft. Särlösningen gör det möjligt att genomföra reformen på ett mer kontrollerat sätt än vad en modell med endast ett välfärdsområde medger, uppger regeringen. Ett av de viktigaste målen har enligt propositionen varit att särlösningen också ska garantera HUS verksamhet. HUS har såväl i Nyland som inom samarbetsområdet på regional nivå och på riksnivå uppgifter inom den specialiserade sjukvården som bör tryggas vid genomförandet av reformen. Befolkningsunderlaget för de anordnare som i första hand svarar för ordnandet av social- och hälsovården i landskapet Nyland avviker inte heller väsentligt från de välfärdsområden som bildats enligt landskap. Endast Östra Nylands välfärdsområde hör till de minsta välfärdsområdena. 

Grundlagsutskottet (stycke 116) anser att det med beaktande av lagens syfte har lagts fram godtagbara argument för särlösningen. 

Förvaltningsutskottet anser i sitt utlåtande (s. 25) att en särlösning för Nyland är motiverad med hänsyn till att Nyland är klart större än de övriga landskapen och att förhållandena i Nyland avviker från de övriga landskapen. I Nyland finns tre av de fyra största städerna i Finland. Dessutom finns det i landskapet flera starka kranskommuner som i fråga om invånarantal och förhållanden kan jämföras med många centrala städer i andra landskap. 

Vid social- och hälsovårdsutskottets sakkunnigutfrågningar har särlösningen i Nyland å ena sidan fått stöd och å andra sidan även rönt kritik. Lösningen har ifrågasatts särskilt eftersom den strukturella integrationen inte förverkligas i Nyland på grund av uppdelningen av organiseringsansvaret. Denna uppdelning av organiseringsansvaret har också bedömts kunna leda till ökade kostnader, deloptimering, överlappande produktion samt ökad konkurrens om kompetent arbetskraft. 

Utskottet hänvisar för det första till att kommunerna i området har bedömt att den struktur som föreslås är den mest genomförbara och beaktar regionens särskilda befolkningsstruktur. Med tanke på tryggandet av tjänsterna anser utskottet att den motivering om minimering av riskerna i samband med genomförandet som lyfts fram i propositionen (s. 216) är vägande. Storleken på den förändring som hänför sig till områdets stora storlek utgör som sådan med tanke på tryggandet av tjänsterna en risk som kan förhindras genom att ändringens omfattning minskas. Även i Nyland sker förändringen dock i samma riktning som i det övriga landet, eftersom organiseringsansvaret för basnivån med undantag för Helsingfors överförs till ett större område än en kommun, för vilket det föreskrivs en motsvarande förvaltningsmodell för direkt demokrati som för resten av Finland. Trots att organiseringsansvaret fördelas mellan välfärdsområdena i Nyland och Helsingfors stad samt HUS-sammanslutningen, skapar välfärdsområdenas ökande storlek och därmed bättre organiseringsförmåga samt det minskande antalet organisatörer dock potential för ett mer kontrollerat samarbete mellan basnivå och specialiserad nivå i Nyland som helhet. Utskottet betonar ur funktionell synvinkel betydelsen av samarbete och avtal mellan områdena, så att samma fördelar kan uppnås i Nyland som i de integrerade välfärdsområdena. 

Utskottet betonar att särlösningen i Nyland bör följas och utvärderas noggrant i synnerhet med tanke på en jämlik tillgång till tjänster och tjänsternas kvalitet samt kostnadseffektivitet samt att det vid behov ska vidtas åtgärder om det förekommer deloptimering i genomförandet av tjänsterna. 

HUS-sammanslutningens organiseringsansvar och organiseringsavtal. I 5 § i den föreslagna Nylandslagen föreskrivs det om de tjänster för vilka HUS-sammanslutningen har organiseringsansvaret. I paragrafen föreskrivs det om HUS-sammanslutningens ansvar bland annat för de tjänster som ska centraliseras, uppgifter som hör till universitetssjukhuset, prehospital akutsjukvård och brådskande vård, med undantag för brådskande primärvård. I paragrafen föreskrivs det dessutom om ansvar för de uppgifter som med tanke på kvaliteten och patientsäkerheten tryggar en tillräcklig volym och kompetens för den specialiserade sjukvården inom HUS-sammanslutningen. I 6 § föreskrivs det om andra uppgifter som hör till HUS-sammanslutningen. 

I 3 kap. i Nylandslagen finns bestämmelser om organiseringsavtalet för HUS, som är ett inbördes avtal mellan välfärdsområdena i Nyland, Helsingfors stad och HUS. I avtalet avtalas om arbetsfördelningen, samarbete och samordning av verksamheten när det gäller ordnandet av tjänster. Det går inte att avtala annorlunda om de uppgifter som enligt lag hör till HUS. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågningar har det framförts oro för att gränsdragningen mellan organiseringsavtalet för HUS och HUS-sammanslutningens organiseringsansvar förblir oklar i synnerhet när det gäller vilka uppgifter som hör till HUS enligt 5 § 2 mom. 6 punkten i Nylandslagen. Enligt den punkten ska HUS ansvara för de tjänster inom den specialiserade sjukvården som ordnandet av de tjänster som avses i 1—5 punkten förutsätter för att garantera en tillräcklig kvantitativ och innehållsmässig helhet när det gäller HUS-sammanslutningens tjänster inom den specialiserade sjukvården, i syfte att säkerställa kompetensen, patientsäkerheten, tjänsternas kvalitet och kostnadsnyttoeffektiviteten. 

Utskottet konstaterar att den föreslagna bestämmelsen kan leda till spänningar mellan HUS-sammanslutningen och välfärdsområdena i området när det gäller tolkningen av bestämmelsen. Utskottet betonar att skötseln av de övriga uppgifter som definieras i bestämmelsen förutsätter en tillräckligt stor servicevolym inom olika specialiteter och funktioner för att specialkompetensen ska kunna tryggas. Utan en tillräcklig servicevolym är det inte möjligt att specialisera sig eller upprätthålla specialkompetensen och kvaliteten samt patientsäkerheten. Dessutom blir verksamheten dyr och ineffektiv, om volymen av HUS-sammanslutningens verksamhet till väsentliga delar minskar. 

Utskottet konstaterar att för att särlösningen ska fungera måste Nylands välfärdsområden, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen kunna bedriva ett närmare strategiskt samarbete än för närvarande. Det centrala målet för samarbetet måste vara de strategiska mål och mätare som tillsammans och gemensamt ställts upp för alla aktörer och genom vilka den ägarstyrning som Nylands välfärdsområden och Helsingfors stad riktar till HUS-sammanslutningen är så enhetlig som möjligt både på strategisk och operativ nivå. Syftet med dessa strategiska mål bör enligt utskottet vara att genomföra tjänsterna på ett sätt som är fungerande ur kundens synvinkel samt att säkerställa tjänsternas kvalitet och patientsäkerheten såväl inom HUS-sammanslutningen som inom välfärdsområdena. 

Utskottet betonar att man som en del av den ovan konstaterade uppföljningen av särlösningen för Nyland också bör följa upp och utvärdera hur avtalet om ordnande av social- och hälsovård fungerar med tanke på lika tillgång till tjänster och tjänsternas kvalitet samt kostnadseffektiviteten och med tanke på en tillräcklig volym, kompetens och kvalitet i HUS-sammanslutningens verksamhet samt patientsäkerheten. Vid behov ska åtgärder vidtas för att avhjälpa missförhållandena. 

Patientrörlighetsdirektivet

Vid utskottets utfrågningar har sakkunniga lyft fram förhållandet mellan det så kallade patientrörlighetsdirektivet (Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård) och den reglering som nu föreslås. Utgångspunkten för direktivet är att patienten fritt får söka hälsotjänster i en annan EU- eller EES-stat och i Schweiz. En patient har rätt till ersättning för vård som han eller hon fått i en annan stat enligt samma grunder som om vården hade getts i patientens hemland. 

Patientrörlighetsdirektivet har genomförts i Finland genom en lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013, nedan gränslagen), som trädde i kraft vid ingången av 2014. Gränslagen samlar förfaranden i anslutning till gränsöverskridande hälso- och sjukvård och nationella bestämmelser om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster. I propositionen om social- och hälsovårdsreformen föreslås inga ändringar i den gällande lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, genom vilken patientrörlighetsdirektivet har genomförts i Finland. Social- och hälsovårdsreformen gäller inte ersättningarna i fråga, utan det nationella servicesystemet i Finland och i fråga om det särskilt överföringen av organiseringsansvaret. Enligt inkommen utredning förutsätter social- och hälsovårdsreformen tekniska ändringar i gränslagen. Det har föreslagits att ändringarna görs i samband med de så kallade Sote100-lagförslagen (RP 56/2021 rd). Vid social- och hälsovårdsministeriet har det dessutom tillsatts ett projekt för att bedöma vilka konsekvenser ändringarna i sjukförsäkringslagen har för ersättningsprocessen för sjukvårdskostnader som uppkommit utomlands samt för att kartlägga de ändringsbehov som framkommit i samband med verkställigheten. 

Reformen av räddningsväsendet

Utskottet hänvisar till förvaltningsutskottets utlåtande, där den reform av räddningsväsendet, som hör till dess ansvarsområde, har behandlats ingående (s. 40—54). Det föreslås att de uppgifter inom räddningsväsendet som kommunerna ansvarar för överförs på de 21 välfärdsområden som ska inrättas. Helsingfors stad ansvarar även i fortsättningen för ordnandet av räddningsväsendet. Räddningsväsendets nuvarande områdesindelning motsvarar i huvudsak de välfärdsområden som bildas. Det sker dock förändringar i områdesindelningen inom räddningsområdet i Uleåborg-Nordöstra Österbotten i Norra Österbotten och inom räddningsområdet i Mellersta Nyland, som indelas i de kommande välfärdsområdena Mellersta Nyland och Vanda-Kervo. 

Den föreslagna lagen om ordnande av räddningsväsendet (lagförslag 3), som ingår i propositionen, tillämpas på ordnande, utveckling, styrning och tillsyn över det räddningsväsende som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar. I den så kallade Nylandslagen (lagförslag 5) föreskrivs det om åtskiljande av förvaltningen av och ekonomin för Helsingfors stads räddningsväsende. Finansieringsansvaret för räddningsväsendet överförs från kommunerna till staten. Bestämmelserna om grunderna för finansieringen av räddningsväsendet finns i lagen om välfärdsområdenas finansiering (lagförslag 7). 

Räddningsverken är i nästan alla räddningsområden producenter av prehospital akutsjukvård. Räddningsverken och avtalsbrandkårerna sköter i hela landet största delen av första insatsen, som hör till den prehospitala akutsjukvården. Social- och hälsovårdsutskottet anser det i likhet med förvaltningsutskottet vara nödvändigt att den synergifördel som den täta kopplingen mellan räddningsverksamheten och den prehospitala akutsjukvården medför tryggas. Ett av syftena med reformen är att säkerställa att välfärdsområdenas räddningsverk har möjlighet att producera prehospital akutsjukvård i hela landet. 

Målet med reformen är att trygga och upprätthålla tillgången till, omfattningen av och kvaliteten på räddningsväsendets tjänster samt att utveckla den riksomfattande enhetligheten i räddningsväsendets tjänster och effektivisera verksamhetens verkningsfullhet. Dessutom strävar man efter att förbättra beredskapen inför storolyckor och andra störningar, undantagsförhållanden och tillhörande befolkningsskyddssituationer. En viktig del av hanteringen av nödsituationer är förmågan att kommunicera med medborgarna på deras modersmål. Social- och hälsovårdsutskottet betonar att utbildningen av svenskspråkig räddningspersonal bör stärkas så snabbt som möjligt. 

Förvaltningsutskottet understödde i sitt utlåtande målen för reformen. För att uppfylla dessa mål krävs ett fungerande och tillräckligt tätt nätverk av brandstationer samt ett fungerande samarbete med avtalsbrandkårer och andra aktörer. Förvaltningsutskottet anser det vara viktigt att räddningsväsendets närservice i regel bevaras oförändrad och åtminstone på nuvarande nivå, för att tillhandahållandet av snabb hjälp ska kunna säkerställas i olyckssituationer. Detta är möjligt endast genom att man säkerställer tillräcklig finansiering för skötseln av räddningsväsendets uppgifter. Välfärdsområdet beslutar om hur den statliga finansieringen ska fördelas för skötseln av välfärdsområdets uppgifter. Grunderna för de kalkylerade kostnaderna fastställs dock separat för räddningsväsendet. Utskottet anser liksom förvaltningsutskottet att det är nödvändigt att man i reformen ser till att räddningsväsendet får tillräcklig finansiering och att närservicen inom räddningsväsendet hålls på en nivå som motsvarar den nuvarande. 

Det är livsviktigt att sörja för att systemet med avtalsbrandkårer fungerar med tanke på servicesystemets funktion inom räddningsväsendet. Avtalsbrandkårernas betydelse som producenter av räddningsväsendets tjänster eller som stöd till dem framhävs särskilt i glesbygden. Förvaltningsutskottet betonar att avtalsbrandkårernas verksamhetsbetingelser på lång sikt bör tryggas genom olika åtgärder. Social- och hälsovårdsutskottet omfattar denna ståndpunkt. 

Förvaltningsutskottet betonar att räddningsväsendet i den lagstiftning som ska stiftas är en separat sektor som till sin ställning kan jämställas med social- och hälsovården också inom välfärdsområdet. Ett välfärdsområde beslutar dock med stöd av sin självstyrelse om sin egen organisation. Räddningsväsendets uppgifter överförs som ett separat ansvarsområde till välfärdsområdets organiseringsansvar. Förvaltningsutskottet betonar att sektorerna är jämlika i den föreslagna lagstiftningen. 

Konsekvenserna av särlösningen för Nyland inom räddningsväsendet

Förvaltningsutskottet anser att den föreslagna särlösningen för Nyland är motiverad också ur räddningsväsendets synvinkel. Nyland är betydligt större än de övriga landskapen och förhållandena i området avviker från förhållandena i de övriga landskapen. Till exempel det stora antalet invånare i området medför också andra utmaningar för räddningsväsendet än på andra håll i Finland. 

Förvaltningsutskottet har också pekat på Helsingfors stads särdrag ur räddningsväsendets synvinkel, det vill säga bland annat de trafikrelaterade utmaningar som stadsstrukturen medför och pendlingens konsekvenser för de risker som baserar sig på antalet personer. Huvudstaden har också funktioner som är livsviktiga för samhället och näringslivet samt kritisk infrastruktur, tjänster och funktioner som kräver en annan beredskap och andra resurser än i resten av landet. Också social- och hälsovårdsutskottet anser det vara viktigt att dessa särdrag kan beaktas också i bestämningsfaktorerna för finansieringen av räddningsväsendet. 

Räddningsverken som producenter av prehospital akutsjukvård

Enligt 39 § i den gällande hälso- och sjukvårdslagen ska samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område. En samkommun kan organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område genom att sköta verksamheten själv, genom att ordna vården i samarbete med räddningsväsendet i området eller med en annan samkommun för ett sjukvårdsdistrikt eller genom att anskaffa servicen från någon annan serviceproducent. För närvarande producerar sex sjukvårdsdistrikt prehospital akutsjukvård som egen verksamhet. Räddningsverket deltar i produktionen av prehospital akutsjukvård i 14 sjukvårdsdistrikt. I sju sjukvårdsdistrikt finns utöver den prehospitala akutsjukvård som produceras som egen verksamhet och i samarbete med räddningsverket även privata producenter av prehospital akutsjukvård. 

Räddningsväsendet är en betydande tjänsteproducent inom prehospital akutsjukvård som social- och hälsovårdsväsendet ansvarar för. Räddningsverken och avtalsbrandkårerna sköter i hela landet största delen av första insatsen, som hör till den prehospitala akutsjukvården. Räddningsväsendet är dock inte en del av social- och hälsovården utan en egen separat sektor vars ställning kan jämföras med social- och hälsovården även i välfärdsområdena. Förvaltningsutskottet ansåg det i sitt utlåtande vara nödvändigt att räddningsväsendets möjligheter att producera prehospital akutsjukvård tryggas också i de välfärdsområden som ska inrättas. Bevarandet av den synergifördel som den täta kopplingen mellan räddningsväsendet och den prehospitala akutsjukvården medför inom serviceproduktionen är en viktig grund för att överföra räddningsväsendet till välfärdsområdena. För det krävs att servicestrukturen inom räddningsväsendet och social- och hälsovårdsväsendet organiseras i enlighet med en enhetlig områdesindelning och organiseringsmodell. 

Räddningsväsendet kan med stöd av den föreslagna lagstiftningen även i fortsättningen producera prehospital akutsjukvård som välfärdsområdets egen verksamhet, när välfärdsområdet i egenskap av anordnare och räddningsväsendet i egenskap av producent organisatoriskt ingår i en och samma juridisk person. HUS-sammanslutningen har enligt den föreslagna lagstiftningen organiseringsansvar i Nyland bland annat för den prehospitala akutsjukvård som avses i 39 § i hälso- och sjukvårdslagen. Inom HUS-området kan tjänsterna enligt inkommen utredning skaffas genom så kallad omvänd upphandling hos en anknuten enhet enligt 15 § 6 mom. i lagen om offentlig upphandling och koncession (1397/2016), eftersom välfärdsområdena i Nyland och Helsingfors stad har bestämmande inflytande över HUS-sammanslutningen. 

Utskottet anser i likhet med förvaltningsutskottet det vara viktigt att räddningsverken i välfärdsområdena i Nyland och Helsingfors stad även i fortsättningen kan producera prehospital akutsjukvård. När räddningsväsendet har möjlighet att producera prehospital akutsjukvård kan man säkerställa en produktiv synergi i användningen av räddningsväsendets och den brådskande prehospitala akutsjukvårdens resurser och garantera en effektiv verksamhet i gränsytan mellan räddning av olycksoffer och vård av patienter. Det är dock de ansvariga välfärdsområdena och, i Nyland, HUS-sammanslutningen som avgör hur prehospital akutsjukvård och första insats ska produceras. 

Utskottet föreslår på det sätt som förvaltningsutskottet föreslagit att 5 § i lagförslag 3 kompletteras med ett bemyndigande att utfärda förordning, enligt vilket närmare bestämmelser om fördelningen av kostnaderna och ersättningarna för uppgifter som samlats till större helheter får utfärdas genom förordning av inrikesministeriet. Dessutom föreslås det att 6 § i samma lagförslag ändras så att beslutet om servicenivån för räddningsväsendet inte underställs regionförvaltningsverket för fastställelse, utan att regionförvaltningsverket ger ett utlåtande i ärendet i beredningsskedet. 

Grundlagsutskottet konstaterade i sitt utlåtande att kriterierna i 11 § i lagförslag 3 om att investeringarna ska vara vittsyftande och betydande är synnerligen allmänt hållna (stycke 105). Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att momentet preciseras. 

Finansieringen

Modellen för finansiering av välfärdsområdena

Bestämmelser om statlig finansiering för att täcka kostnaderna för de uppgifter som hör till välfärdsområdenas organiseringsansvar föreslås ingå i lagen om välfärdsområdenas finansiering (lagförslag 7, nedan även finansieringslagen). Finansieringen av välfärdsområdena baserar sig till stor del på statlig finansiering och till en del på klient- och användaravgifter. Eftersom staten tar ansvar för finansieringen av välfärdsområdena, överförs på hela landets nivå ett belopp av den kommunala ekonomins inkomster som motsvarar kostnaderna för de uppgifter som överförs till finansieringen av välfärdsområdena för att förhindra en höjning av den totala skattegraden. I och med social- och hälsovårdsreformen överförs över hälften (cirka 59 %) av kostnaderna för kommunernas driftsekonomi till välfärdsområdena, när kommunernas lagstadgade uppgifter minskar avsevärt. De nettokostnader som överförs beräknas enligt inkommen utredning uppgå till uppskattningsvis 20,6 miljarder euro enligt nivån 2022. Av dessa beräknas social- och hälsovårdstjänsternas andel vara cirka 10,16 miljarder euro och räddningsväsendets andel cirka 470 miljoner euro. 

Överföringen av kostnader och inkomster är kostnadsneutral på hela landets nivå. Däremot kan de kostnader och inkomster som överförs avvika avsevärt från varandra i enskilda kommuner. De kommunvisa skillnaderna begränsas dock genom de ändringar som föreslås i statsandelssystemet samt genom utjämningselementen. På riksnivå är förändringen cirka 22 miljoner euro positiv, vilket beror på att kommunernas ansvar för finansieringen av läkarhelikopterverksamheten upphör från och med 2023. 

Enligt inkommen utredning uppskattas det belopp som överförs från statsandelssystemet för kommunal basservice till finansieringen av välfärdsområdena uppgå till cirka 5,3 miljarder euro. Av kompensationerna för skatteförluster överförs sammanlagt cirka 1,8 miljarder euro. Dessutom överförs från kommunerna till välfärdsområdena 12,8 miljarder euro i kommunalskatt och en tredjedel av kommunernas intäkter av samfundsskatten (0,67 miljarder euro). Överföringen av kommunalskatten genomförs genom att kommunalskattesatsen för alla kommuner sänks med 12,39 procentenheter (uppskattningen i kalkylen enligt 2020 års nivå var 13,26 procentenheter). 

Den statliga finansieringen är kalkylmässig och generell. Den kalkylerade finansieringen av social- och hälsovårdsuppgifterna är i stor utsträckning behovsbaserad och baserar sig på en undersökning som Institutet för hälsa och välfärd publicerade i april 2020. Utöver behovet av social- och hälsovårdstjänster (81,45 %) beaktas i modellen invånarunderlaget (13,4 %) samt bestämningsgrunder som beskriver olika förhållanden i välfärdsområdena (4 %), såsom främmande språk, tvåspråkighet, befolkningstäthet, skärgårdskaraktär och samiskspråkighet. I finansieringen ingår dessutom en koefficient som beskriver främjandet av välfärd och hälsa (1 %). 

Merparten (81,45 %) av finansieringen av social- och hälsovården ska inriktas utifrån antalet invånare per åldersgrupp och servicebehoven i välfärdsområdena. Av detta står servicebehovet inom hälso- och sjukvården för 48,185 procentenheter, servicebehovet inom äldreomsorgen för 16,112 procentenheter och servicebehovet inom socialvården för 17,153 procentenheter av finansieringen. Finansieringsnivån justeras årligen, varvid man beaktar den uppskattade ökningen av servicebehovet och kostnadsnivån samt eventuella förändringar i välfärdsområdenas uppgifter och skyldigheter. Dessutom justeras den kalkylerade finansiering som beviljats välfärdsområdet årligen i efterhand i hela landet så att den motsvarar de faktiska kostnaderna. Syftet med detta är att säkerställa att den kalkylerade finansieringen inte tappar kopplingen till de faktiska kostnaderna. 

För kostnaderna under övergångsperioden höjs det uppskattade servicebehovet för socialutgifterna inom social- och hälsovården med 0,2 procentenheter 2023—2029. Den uppskattade ökningen av servicebehovet beaktas fullt ut i finansieringsnivån för det år då reformen träder i kraft och det därpå följande året (åren 2023 och 2024 enligt propositionen), men därefter beaktas ökningen av servicebehovet till 80 procent. Den årliga förändringen i finansieringen jämfört med nuläget är i slutet av övergångsperioden (2029) högst +200 euro/invånare och -100 euro/invånare. Den överskjutande delen av den maximala förändringen utjämnas genom en tills vidare permanent övergångsutjämning. 

Finansieringen av räddningsväsendet kommer enligt förslaget att riktas enligt välfärdsområdets invånarantal (65 procent), invånartäthet (5 procent) och riskfaktorer (30 procent). 

Social- och hälsovårdsutskottet instämmer i finansutskottets (s. X) uppfattning att en allmän och kalkylerad finansiering som i huvudsak baserar sig på servicebehovet samt för räddningsväsendets del baserar sig på invånarantal, befolkningstäthet och riskfaktorer i princip är en motiverad modell för fördelning av resurserna. Modellen grundar sig på ett starkt informationsunderlag som är betydligt mer täckande än det underlag som i dag används i kommunernas statsandelssystem. Man har beaktat de faktorer som bygger på forskningsmaterial och som har en klart påvisad betydelse för välfärdsområdets invånares behov av social- och hälsovårdstjänster och för kostnaderna för dem samt några faktorer som rör de regionala särdragen. I finansieringsmodellen framhävs behovsfaktorernas roll, vilket kan anses ligga i linje med de allmänna social- och hälsopolitiska målen. Den lägger också en grund för mer jämlika tjänster i olika regioner. 

Utskottet konstaterar att välfärdsområdenas särdrag kommer att beaktas i finansieringskriterierna för räddningsväsendet. Den kalkylerade finansieringen av räddningsväsendet representerar enligt utskottet en helhetsmodell där tillväxtområdena beaktas i kriteriet för invånarantal och glesbygden i kriteriet för befolkningstäthet. Riskfaktorn är ett kriterium som beaktar räddningsväsendets servicenivå, det vill säga nationella, regionala och lokala behov och olycksrelaterade hot eller andra hot. 

Finansutskottet anser i sitt utlåtande (s. 28) att det är viktigt att barnbudgeteringen etableras i budgetpropositionen för 2023, då den egentliga verksamheten inom välfärdsområdena ska inledas. Finansutskottet konstaterar att statsrådets kansli har tillsatt en arbetsgrupp för att utreda barnbudgeteringen som en del av den nationella barnstrategin. Målet är att främja barnens rättigheter och bedömningen av konsekvenserna för barn i budgetprocessen och på olika förvaltningsnivåer. Enligt finansutskottet är det viktigt att bedömningen av konsekvenserna för barn stöder statsrådets, välfärdsområdenas och kommunernas beslutsfattande. 

Social- och hälsovårdsutskottet omfattar finansutskottets anmärkningar. Enligt FN:s kommitté för barnets rättigheter ska konventionsstaten beakta alla barns rättigheter i alla skeden av sin budgetprocess och i alla sina förvaltningssystem på nationell och lokal nivå. Utskottet betonar skyldigheten enligt 7 § 2 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård att välfärdsområdet i sitt beslutsfattande ska beakta de uppskattade konsekvenserna av sina beslut för människors välfärd och hälsa enligt befolkningsgrupp, såsom exempelvis barn. Utskottet konstaterar att utvecklandet av barnbudgeteringen förutsätter ett nära samarbete mellan kommunerna och välfärdsområdena, eftersom båda i fortsättningen kommer att ha ansvar för tjänster för barn. Utvecklandet av detta gränssnittssamarbete förutsätter att aktörerna utvecklar nya verksamhetssätt och samarbetsstrukturer. Det krävs också enhetliga dataspecifikationer för genomförandet av barnbudgeteringen och för den anknytande bedömningen av konsekvenserna för barn. Utskottet anser det vara viktigt att statsrådet bereder genomförandet av barnbudgetering i välfärdsområdenas årliga budget så snart som möjligt efter det att välfärdsområdenas verksamhet har inletts. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 13). 

Anslagens storlek

Finansieringens tillräcklighet påverkas dels av nivån på den totala finansiering som riktas till välfärdsområdena, dels av de faktorer på basis av vilka finansieringen riktas till enskilda välfärdsområden. 

Enligt propositionen ska nivån på finansieringen av välfärdsområdena i hela landet höjas årligen så att man på förhand beaktar ökningen av servicebehovet inom social- och hälsovården, höjningen av kostnadsnivån samt eventuella nya uppgifter inom välfärdsområdena. I efterhand på basis av de bokslutsuppgifter som färdigställts varje år justeras välfärdsområdenas faktiska kostnader för hela landet så att de motsvarar de kalkylerade kostnaderna för bokslutsåret i fråga. I fråga om räddningsväsendet beaktas inte motsvarande ökning av servicebehovet. Som grund för bedömningen av förändringen i servicebehovet används den beräknade ökningen av servicebehovet enligt den analysmodell för sociala utgifter som Institutet för hälsa och välfärd har utvecklat, dvs. den s.k. socialutgiftsmodellen. 

Socialutgiftsmodellen baserar sig på den nuvarande användningen av tjänster enligt åldersgrupp, och utifrån den görs bedömningar av den framtida användningen av tjänsterna. En central drivkraft i modellen är förändringarna i befolkningsstrukturen. Befolkningens åldrande syns alltså i modellen som ett ökat servicebehov under de kommande åren. Enligt socialutgiftsmodellen beräknas ökningen av servicebehovet inom social- och hälsovården till följd av befolkningens förändrade åldersstruktur till i medeltal cirka 1 procent per år under perioden 2023—2027. 

Enligt 3 § i den föreslagna finansieringslagen ska välfärdsområdena beviljas statlig finansiering utifrån välfärdsområdets invånarantal, faktorer som beskriver behovet av social- och hälsovårdstjänster, befolkningstätheten, inslaget av personer med ett främmande språk som modersmål, tvåspråkigheten, karaktären av skärgård, samiskspråkigheten, åtgärder som främjar hälsa och välfärd samt riskfaktorer inom räddningsväsendet. Finansieringen baserar sig i huvudsak på det uppskattade servicebehovet inom social- och hälsovården. De faktorer som gäller servicebehov grundar sig enligt propositionen på en undersökning av Institutet för hälsa och välfärd som publicerades i april 2020. 

I 11 § i förslaget till finansieringslag föreskrivs det om de förutsättningar under vilka ett enskilt välfärdsområde utöver den kalkylerade finansieringen har rätt att av staten få tilläggsfinansiering till det belopp som behövs när de tjänster som tryggas i grundlagen äventyras. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att det avgörande när det gäller att trygga en ändamålsenlig skötsel av social- och hälsovårdstjänsterna och uppgiften att ordna räddningsväsendet är att statens totala finansiering räcker till och att den fördelas rätt. För att trygga en tillräcklig finansiering av välfärdsområdena baserar sig den föreslagna finansieringsmodellen på de totala kostnaderna för tjänsterna, det ökade servicebehovet, förändringen i kostnadsnivån samt faktorer som beskriver servicebehovet och vissa andra bestämningsgrunder samt vid behov på statlig tilläggsfinansiering. Utskottet anser att de utgångspunkter som valts i propositionen är motiverade med tanke på finansieringens tillräcklighet. 

Social- och hälsovårdsutskottet delar finansutskottets åsikt (s. 9) och konstaterar att finansieringsmodellen ger en tillräckligt bra utgångspunkt för reformen. Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar liksom finansutskottet (s. 9) och ekonomiutskottet (s. 5—6) att finansieringsmodellens funktion och finansieringens tillräcklighet ska bevakas och utvärderas samt vid behov omprövas. Grundlagsutskottet konstaterar (stycke 106) att bestämmelserna om finansieringen av välfärdsområdena sammantaget inte medför problem med avseende på 19 § 3 mom. i grundlagen. 

Bestämningsgrunder som beskriver servicebehovet och andra faktorer. Grundlagsutskottet har sett det som väsentligt att finansieringen av social- och hälsotjänsterna i tillräcklig grad motsvarar servicebehovet och att de kundavgifter som tas ut för social- och hälsotjänster inte blir så höga att de som behöver tjänsterna inte kan utnyttja dem (GrUU 15/2018 rd, s. 23). Grundlagsutskottet har i och för sig inget att anmärka mot bestämmelserna i 3 § i den föreslagna finansieringslagen (stycke 96). Grundlagsutskottet påpekar i varje fall att servicebehovskoefficienterna i stor utsträckning bör väga in faktorer som påverkar inte bara kostnaderna för hälso- och sjukvården utan också kostnaderna för socialvården. Dessutom är det nödvändigt att kontinuerligt utvärdera viktkoefficienterna och förteckningen över de faktorer som ska beaktas som behovskoefficienter. 

Sakkunniga i social- och hälsovårdsutskottet uttryckte oro över hur väl de behovsfaktorer som används för behovskoefficienterna avspeglar det faktiska servicebehovet i välfärdsområdena och de kostnader det medför. Också vid utfrågningarna i finansutskottet och ekonomiutskottet har uppmärksamhet fästs vid saken (FiUU 1/2021 rd, s. 9, och EkUU 12/2021 rd, s. 5—6). Bland annat noterades det att behovsstandarden inte beaktar sådana skillnader i kostnadsnivån i olika delar av landet som är oberoende av verksamhetens effektivitet, trots att lönerna, hyrorna och många andra kostnadsfaktorer varierar mellan olika regioner och i huvudsak är högre i tillväxtcentra än i regioner på tillbakagång och i glesbygder. Det har också ansetts vara problematiskt att tilläggsfinansieringen via behovsstandarden kanaliseras till områden där kostnadsnivån inte nödvändigtvis stiger i samma takt som i tillväxtcentrumen. Även sjukdomsklassificeringarna i modellen har ansetts vara bristfälliga, eftersom de inte beaktar en stor del av de patienter som orsakar kostnader inom den specialiserade sjukvården. Till exempel omfattar de bara 54 procent av sjukdomsgrupperna i HUS. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att man i de faktorer som beskriver servicebehovet har beaktat de faktorer som bygger på forskningsmaterial och som har en klart påvisad betydelse för välfärdsområdets invånares behov av social- och hälsovårdstjänster och för kostnaderna för dem samt några faktorer som rör de regionala särdragen. Utskottet anser det motiverat att man som utgångspunkt för finansieringsmodellen har valt en modell vars syfte är att säkerställa att det allmänna tryggar tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna genom att till centrala delar inrikta finansieringen utifrån servicebehovet på olika håll i landet. 

Utskottet konstaterar att den modell som beskriver servicebehovet inom social- och hälsovården redan länge har utvecklats av Institutet för hälsa och välfärd och dess föregångare Stakes. Inte heller som finansieringselement för social- och hälsovården är den ny, utan en behovskoefficient som baserar sig på Institutet för hälsa och välfärds tidigare forskning används redan som en del av det nuvarande statsandelssystemet för kommunal basservice. Den nyaste undersökningen baserar sig på bättre material än tidigare och täcker en större grupp faktorer som beskriver sjukdomar och servicebehovet inom socialvården. Undersökningen publicerades år 2020. I Institutet för hälsa och välfärds forskningsrapport ges en uttömmande beskrivning av det forskningsmaterial som använts. Som material används huvudsakligen uppgifter på individnivå som Institutet för hälsa och välfärd samlat in ur riksomfattande register. Uppgifterna om användningen av hälso- och sjukvård och äldreomsorg baserar sig i huvudsak på registret över vårdanmälningar inom social- och hälsovården. Dessa uppgifter har omvandlats till kostnader med hjälp av genomsnittliga nationella enhetskostnader. I fråga om öppenvårdstjänster inom socialvården finns det inte tillgång till användaruppgifter som täcker hela befolkningen. Därför bedöms koefficienterna för socialvården i de områden där det finns tillgängliga uppgifter om användningen av öppenvårdstjänster. Utskottet betonar dock att bristen på indikatorer inte får leda till att de sociala servicebehoven inte beaktas tillräckligt i finansieringen. 

Vid den fortsatta beredningen är det motiverat att bedöma bland annat de regionala kostnadsfaktorerna samt andra bestämningsfaktorer och viktkoefficienter som inverkar på finansieringen. Beräkningsmodellen måste också kunna reagera om en del servicebehov förändras snabbt i välfärdsområdena, men samtidigt måste det säkerställas att finansieringen är förutsägbar. 

I enlighet med förslaget till finansieringslag justeras behovsfaktorerna och deras viktkoefficienter första gången från och med finansieringen för 2023. Bestämmelser om de behovsfaktorer som beskriver behov och kostnader i fråga om tjänster och deras viktkoefficienter utfärdas därefter med högst fyra års mellanrum med utgångspunkt i undersökningar som utförs av Institutet för hälsa och välfärd. Om viktkoefficienterna föreskrivs dessutom genom förordning av statsrådet i samband med ändringar av välfärdsområdenas uppgifter genom att den kalkylerade effekten av uppgiftsändringen beaktas i viktkoefficienterna. 

Institutet för hälsa och välfärd har enligt inkommen utredning inlett en fortsatt undersökning av servicebehovsmodellen tillsammans med Statens ekonomiska forskningscentral (VATT). Avsikten är att resultaten ska finnas tillgängliga i början av 2022. Således är det möjligt att beakta dem i finansieringen av välfärdsområdena 2023. Institutet för hälsa och välfärd strävar också kontinuerligt efter att utveckla modellens sjukdomsklassificering. I modellen fastställs en egen behovskoefficient för socialvården. Utskottet anser att den fortsatta forskningen är viktig och konstaterar samtidigt att utvecklandet av behovsfaktorerna är ett kontinuerligt utvecklingsarbete. Utskottet konstaterar att preciseringar av behovskoefficienterna är nödvändiga innan reformen träder i kraft för att reformen ska kunna genomföras på ett jämlikt sätt. Utskottet anser det vara viktigt att utomstående experter kan bedöma Institutet för hälsa och välfärds modell för behovskoefficienter. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 5). 

Prisindex. Hur förändringen i kostnadsnivån inverkar på statens finansiering bestäms enligt 8 § i finansieringslagen utifrån prisindexet för välfärdsområdet. Indexet bildas av det allmänna förtjänstnivåindexet (0,60), konsumentprisindexet (0,30) och förändringen i välfärdsområdesarbetsgivarens socialskyddsavgifter (0,10). Grundlagsutskottet anser (stycke 99) att det är möjligt att den finansiering som staten anvisar välfärdsområdena så småningom avviker från de faktiska kostnaderna för ordnandet av tjänsterna, särskilt i områden med hög kostnadsnivå. Grundlagsutskottet anser att det kan vara befogat att ändra bestämmelserna om indexets struktur. Det är åtminstone nödvändigt att följa hur indexet och de faktiska kostnaderna för ordnandet motsvarar varandra. 

I fråga om kostnadsindex för välfärdsområdena konstaterar social- och hälsovårdsutskottet att avsikten har varit att det ska bildas så att välfärdsområdena inte själva genom sina beslut kan påverka indexets utveckling. Om man i välfärdsområdenas index till exempel i stället för det allmänna förtjänstnivåindexet använder områdenas förtjänstnivåindex, har välfärdsområdena enligt finansministeriets bedömning inga incitament att bromsa utvecklingen av förtjänstnivån, eftersom staten då finansierar löneförhöjningen fullt ut. Social- och hälsovårdsutskottet delar dock grundlagsutskottets ovan nämnda oro och konstaterar att prisindexets och de faktiska kostnaderna för ordnandet av social- och hälsovården efter att reformen trätt i kraft ska följas upp på det sätt som grundlagsutskottet förutsätter och indexets struktur ändras om finansieringen avviker från de faktiska kostnaderna. 

Bestämningsgrunder för finansieringen av räddningsväsendet. Finansieringen av räddningsväsendet bestäms i enlighet med 4 kap. i finansieringslagen utifrån invånarantalet, befolkningstätheten och riskfaktorerna. Den andel som betalas per invånare ska ha ett viktningsvärde på 13,424 procent på riksnivå vid finansieringen av social- och hälsovården i välfärdsområdena. Huvudvikten ska ligga på de faktorer som beskriver behovet av social- och hälsovårdstjänster och de omgivningsfaktorer som är kopplade till dem, och deras viktningsvärde utgör 85,576 procent. Därtill kommer främjandet av välfärd och hälsa med vikten 1 procent. 

Räddningsväsendets tjänster skiljer sig från social- och hälsovårdsväsendets tjänster såtillvida att så gott som alla räddningsväsendets tjänster tillhandahålls där kunden är (räddningsverksamhet vid olyckor) eller genomförs hos kunden (brandsyn, säkerhetskommunikation och utbildning). Detta förutsätter att det finns ett tillräckligt tätt nätverk av brandstationer. Räddningsväsendets aktionsberedskap och nätverket av brandstationer är av stor betydelse också med tanke på den första insats som räddningsväsendet gör. Utskottet konstaterar att välfärdsområdenas särdrag kommer att beaktas i finansieringskriterierna för räddningsväsendet. Den kalkylerade finansieringen av räddningsväsendet representerar en helhetsmodell där finansieringen med tanke på dess tillräcklighet riktas till olika välfärdsområden på det sätt som räddningsväsendets servicenivå förutsätter. 

Beviljande och utbetalning av tilläggsfinansiering. Med stöd av 11 § 1 mom. i förslaget till finansieringslag har ett enskilt välfärdsområde rätt att utöver den kalkylerade finansieringen av staten få tilläggsfinansiering till det belopp som behövs för att trygga ordnandet av tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen och räddningsväsendets tjänster i anslutning till de grundläggande fri- och rättigheter som avses i 7, 15 och 20 § i grundlagen, om finansieringsnivån annars skulle äventyra tryggandet av tillräckliga tjänster. Vad som är tillräckliga resurser måste enligt propositionen (s. 870) då i sista hand bedömas utifrån de enskildas servicebehov och inte utifrån genomsnittet för hela befolkningen. 

I 11 § knyts erhållandet och beloppet av tilläggsfinansiering till dels att ordnandet av tjänster äventyras, dels att det finns behov. Tröskeln för att få tilläggsfinansiering är enligt grundlagsutskottet inte för hög i detta avseende (GrUU 15/2018 rd s. 23, GrUU 65/2018 rd s. 27—28). Med tanke på en tillräcklig finansiering och rättigheterna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen är det av betydelse att det finns rätt till tilläggsfinansiering när villkoren är uppfyllda. Beviljandet av tilläggsfinansiering är till denna del inte beroende av statsrådets prövning. Grundlagsutskottet fäster i detta avseende uppmärksamhet vid ordalydelsen i 26 § 1 mom. i finansieringslagen, som för tydlighetens skull bör ändras så att uttrycket "kan beviljas" ersätts med till exempel "beviljas". 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att 26 § 1 mom. i finansieringslagen ändras på det sätt som grundlagsutskottet konstaterat ("kan beviljas" ersätts med "beviljas") för att den oklarhet som utskottet konstaterat inte ska uppstå. Utskottet framhåller statens ansvar i ett system som baserar sig på statlig finansiering och betonar att välfärdsområdet har rätt att av staten få tilläggsfinansiering till det belopp som behövs för att trygga social- och hälsovårdstjänsterna och räddningsväsendets tjänster, om finansieringsnivån i övrigt äventyrar ordnandet av dessa tjänster. 

Uppskattning av välfärdsområdenas finansiering åren 2023—2030

Utvecklingen av finansieringen av välfärdsområdena från och med 2023 har i beredningen av reformen beskrivits genom en kalkyl över finansieringstrycket. Syftet med kalkylen är att utifrån tillgänglig information beskriva hur finansieringen utvecklas i respektive välfärdsområde. Kalkylen bygger på ett stort antal antaganden, och därför bör man förhålla sig kritiskt till resultaten. 

Grunden för kalkylen utgörs av de kostnader som överförs från kommunerna (enligt nivån 2022), fastställandet av finansieringen i en tvärsnittssituation samt finansieringen under övergångsperioden. I kalkylen ökar finansieringen i hela landet till följd av det servicebehov och de prisförändringar som uppskattats i enlighet med finansieringslagen. I kalkylen har dessutom beaktats den temporära höjning av servicebehovet med 0,2 procentenheter som ingår i finansieringen för åren 2023—2029. Från och med 2025 beaktas 80 procent av den uppskattade ökningen. I kalkylen har det inte beaktats någon eventuell efterhandsjustering av finansieringen eller välfärdsområdenas behov av tilläggsfinansiering och inte heller eventuella framtida ändringar i fråga om välfärdsområdenas uppgifter. 

Utskottet konstaterar att de långsiktiga kalkylerna över finansieringstrycket preciseras i fortsättningen och att nästa prognos enligt den erhållna utredningen blir klar hösten 2021. Enligt utskottets syn ger kalkylen dock i ljuset av den tillgängliga informationen den bästa uppskattningen av den uppskattade totala utvecklingen av finansieringen per välfärdsområde, även om kalkylen är förknippad med osäkerhetsmoment. 

Uppföljning av finansieringsmodellen i dess helhet

I likhet med grundlagsutskottet lägger social- och hälsovårdsutskottet vikt vid de ovannämnda särskilda uppföljningsbehoven men också vid att det bör granskas om finansieringen som helhet är tillräcklig (se även FiUU 1/2021 rd, s. 9). Med tanke på 19 § 3 mom. i grundlagen är det enligt grundlagsutskottet motiverat att i finansieringssystemets inledningsfas också beakta den vårdskuld som övertas av välfärdsområdena och de konsekvenser som covid-19-epidemin har för social- och hälsovården. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att bedömningen av om välfärdsområdets finansiering är tillräcklig och hur väl kriterierna enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering fungerar i väsentlig grad är förknippad med välfärdsområdenas årliga styrnings- och utvärderingsprocess, med hjälp av vilken man på ett förutseende sätt identifierar förändringar i förhållandena, både lokala och riksomfattande. God prognostisering ger också möjlighet att utveckla tjänster och tillvägagångssätt så att den ekonomiska jämvikten bevaras. Social- och hälsovårdsutskottet betonar att det på lång sikt är viktigt att utveckla behovsfaktorerna och den samlade finansieringen i en riktning som i allt högre grad uppmuntrar till förebyggande verksamhet. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar dessutom att finansieringsmodellen bör bevakas och utvärderas också ur den synvinkeln att de kundavgifter som tas ut för social- och hälsovårdstjänsterna inte blir för höga och gör tjänsterna otillgängliga för dem som behöver dem. Tillräckliga tjänster måste tryggas för varje invånare i hela landet. 

Dämpa kostnadsökningen

Finansutskottet konstaterar i sitt utlåtande (s. 11) att incitamenten för att dämpa kostnadsökningen är relativt små i propositionen och att regionerna bedöms ha ett incitament att använda all den finansiering som de beviljas. Å andra sidan lyfter utskottet fram att en så kallad sträng budgetdisciplin inte heller vore problemfri, eftersom välfärdsområdena då skulle kunna bli tvungna att pruta på tjänsternas kvalitet och tillgänglighet för att klara av sina lagstadgade uppgifter. 

Också ekonomiutskottet konstaterar att det finns en risk för att det uppstår problem med en gemensam resurs: om de budgeterade kostnaderna överskrids, täcks den överskjutande delen med skatter som tas ut av en befolkning som är större än välfärdsområdet (hela landet). 

Också under utskottens sakkunnigutfrågningar fästes det uppmärksamhet vid att finansieringsmodellen inte innehåller tillräckligt med incentiv som klart skulle stödja en dämpning av kostnadsökningen. Eftersom det inte uppstår incitament för välfärdsområden exempelvis genom beskattningen, bör finansieringsmodellen innehålla mekanismer som kraftigt styr områdena mot en kostnadseffektiv verksamhet. 

Social- och hälsovårdsutskottet håller med om det som framförts ovan. I likhet med finansutskottet (s. 11) konstaterar social- och hälsovårdsutskottet dock att propositionen innehåller åtskilliga element som stöder en dämpning av kostnadsökningen. Ett centralt element är att finansieringen av välfärdsområdena på förhand justeras till 80 procent så att den motsvarar den uppskattade ökningen av servicebehovet från och med 2025. Även det att finansieringen är kalkylerad och har allmän täckning sporrar till kostnadseffektivitet. 

Social- och hälsovårdsutskottet betonar dessutom att man i den föreslagna lagen om välfärdsområdenas finansiering i första hand har strävat efter att se till att finansieringsmodellen tryggar en tillräcklig finansiering av välfärdsområdena. I den statsfinansierade modellen har staten ansvar för att se till att välfärdsområdena har praktiska förutsättningar att klara av sina uppgifter. När det föreskrivs om uppgifterna ska man i enlighet med finansieringsprincipen sörja för välfärdsområdenas faktiska förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter. Det avgörande för hur välfärdsområdena lyckas sköta uppgiften att ordna social- och hälsovårdstjänster är uttryckligen hur väl finansieringen räcker till och hur den fördelas. Enligt utskottet sporrar också integreringen av tjänster hos samma ansvariga aktör till att tillhandahålla tjänsterna i så rätt tid som möjligt så att enskilda personers behov av vård eller annan service inte förvärras. 

Reformens inverkan på stävjandet av kostnadsökningen beror enligt utskottet också på i vilken mån staten kan styra välfärdsområdena till en kostnadseffektiv verksamhet men ändå trygga de tjänster som behövs. 

Utskottet konstaterar att man måste följa hur finansieringsmodellen fungerar och bedöma om det är nödvändigt att ändra den statsfinansierade modellen så att den mer effektivt dämpar kostnadsökningen. 

Finansiering och styrning av investeringar

Välfärdsområdenas finansiering ska enligt propositionen grunda sig på statlig finansiering enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering och ska inte innehålla någon separat finansiering av investeringar. 

I 15 § i förslaget till lag om välfärdsområden föreskrivs det om ett förfarande för finansiering av investeringar med långfristiga lån, vilket utgör ett undantag från förbudet enligt 115 § för välfärdsområdena att ta upp långfristiga lån. Välfärdsområdena kan genomföra investeringar endast inom ramen för statsrådets fullmakt att uppta lån. 

Ett välfärdsområde får enligt 26 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och 11 § i förslaget till lag om ordnande av räddningsväsendet genomföra en investering och ett avtal som motsvarar en investering eller en överlåtelse av en nyttighet med lång verkningstid endast om social- och hälsovårdsministeriet eller inrikesministeriet har godkänt det som en del av välfärdsområdets investeringsplan. 

Grundlagsutskottet konstaterar att regleringen inskränker välfärdsområdenas självstyrelse (stycke 103). Grundlagsutskottet påpekar också att finansieringen av investeringar enligt 15 § i förslaget till lag om välfärdsområden i princip inte bygger på välfärdsområdenas servicebehov inom social- och hälsovården utan på deras förmåga att sköta lån. Grundlagsutskottet framhåller att till skyldigheten att tillgodose de grundläggande fri- och rättigheterna hör statens ansvar för att se till att välfärdsområdena har praktiska förutsättningar att klara av sina uppgifter. Grundlagsutskottet konstaterar att social- och hälsovårdsutskottet bör komplettera regleringen för att trygga de investeringar — i vid bemärkelse — som servicebehoven kräver i välfärdsområdena. 

Delplanen för social- och hälsovård måste inte godkännas, om den exempelvis innehåller en till sina effekter vittsyftande eller ekonomiskt betydande överlåtelse som uppenbart kan genomföras på ett mer kostnadsnyttoeffektivt sätt som ett samarbete mellan välfärdsområdena. 

Grundlagsutskottet konstaterar (stycke 105) att den föreslagna regleringen innehåller uttryckliga bestämmelser om vad som avses med vittsyftande eller i övrigt betydande investering som är avgörande för tolkningen. Enligt grundlagsutskottet är kriterierna för att investeringarna ska vara vittsyftande och betydande dock ganska allmänt hållna och bör preciseras. 

Social- och hälsovårdsutskottet håller med grundlagsutskottet. Också vid sakkunnigutfrågningen i social- och hälsovårdsutskottet har det lyfts fram att investeringsfullmakten är mycket stram och att den som sådan kan äventyra tillgången till tjänster och avsevärt försvåra tillhandahållandet av tjänster. Systemet för styrning och finansiering av investeringar (välfärdsområdenas investeringsplan för fyra år, statsrådets årligen beviljade fullmakt att ta lån för långfristiga lån och eventuell statsborgen för lånen samt finansiering av investeringar genom avskrivningar som en del av finansieringssystemet för driftskostnader) anses inte rikta de resurser som finns tillgängliga för investeringar utifrån de olika investeringsbehov som förekommer i olika välfärdsområden. Vid utfrågningarna har det framförts att den föreslagna lösningen inte möjliggör ett ändamålsenligt underhåll av de nuvarande lokalerna inom alla välfärdsområden och äventyrar vissa välfärdsområdens förmåga att klara sig. 

Utskottet konstaterar att social- och hälsovårdens och räddningsväsendets investeringar är en organisk och nödvändig del av tillhandahållandet av tjänsterna. Investeringarna har således en central betydelse för tryggandet av de tjänster som avses i grundlagen. Finansieringen av dem kan alltså inte i första hand basera sig på välfärdsområdenas förmåga att ta upp lån, utan på servicebehovet. Statsrådet ska således i sin styrning av och sina beslut om investeringar och fullmakt att uppta lån se till att finansieringsprincipen genomförs också i fråga om investeringar i välfärdsområden. 

Utskottet konstaterar utifrån grundlagsutskottets utlåtande att 15 § i lagen om välfärdsområden bör ändras för att de investeringar som social- och hälsovårdens och räddningsväsendets servicebehov förutsätter i välfärdsområdena ska kunna tryggas. Avsikten med bestämmelsen i 15 § 3 mom. om ändring av fullmakten att uppta lån (s.k. fullmakt att uppta extra lån) är att trygga sådana investeringar som behövs för servicebehovet och som avses i grundlagsutskottets utlåtande. Utskottet föreslår att kravet på att investeringen ska vara brådskande stryks med anledning av grundlagsutskottets utlåtande. I och med denna strykning ska statsrådet alltid ändra den fastställda fullmakten för välfärdsområdet att uppta lån, om investeringen är nödvändig för kontinuiteten i de tjänster som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar eller för att trygga de tjänster som förutsätts i lagstiftningen och investeringsbehovet inte kan täckas på något annat sätt. När förutsättningarna för fullmakt för extra lån lindras på detta sätt, ska man enligt utskottets uppfattning i statsrådets beslut om investeringar och fullmakt att uppta lån se till att finansieringsprincipen också i fråga om välfärdsområdenas investeringar i första hand bygger på servicebehovet. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår dessutom att kriterierna i 26 § 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård och 11 § 3 mom. i lagen om ordnande av räddningsväsendet preciseras med anledning av grundlagsutskottets utlåtande. 

Utskottet betonade dessutom att man bör följa och utvärdera hur väl förfarandet med fullmakter att uppta lån och styrning av investeringar fungerar. Vid behov ska en mer omfattande översyn av utvecklingen av investeringssystemet inledas och bestämmelserna om finansieringen av investeringar och förfarandet i samband med den ändras. Dessutom ska sättet att beräkna låneskötselbidraget vid behov ändras enligt en snabbare tidtabell. 

Allokering av finansiering på basis av främjande av välfärd och hälsa

Det föreslås att både statsandelssystemet för kommunal basservice och finansieringen av välfärdsområdena ska omfatta en andel som delas ut på basis av främjandet av välfärd och hälsa. 

I statsandelssystemet finns en ny tilläggsdel för främjande av välfärd och hälsa (100 miljoner euro), genom vilken man strävar efter att uppmuntra kommunerna till förebyggande åtgärder som ökar välfärden och hälsan. Genom att främja hälsa och välfärd kan man på lång sikt uppnå betydande besparingar som har betydelse med tanke på såväl den kommunala ekonomin som hela samhällsekonomin. Därför är det viktigt att se till att finansieringen ger kommunerna ett starkt incitament att satsa på främjande av välfärd och hälsa. Verksamhetens verkningsfullhet förutsätter också ett smidigt samarbete mellan kommunen och social- och hälsovårdsaktörerna. 

Enligt propositionen grundar sig en procent av finansieringen av välfärdsområdena på främjandet av välfärd och hälsa. Syftet med koefficienten för hälsa och välfärd är att uppmuntra och stödja välfärdsområdena att vidta mångsidiga och planmässiga åtgärder som särskilt syftar till att förebygga folksjukdomar. Dessutom hänför sig indikatorerna till att främja funktionsförmågan hos äldre, minska antalet olycksfall, förebygga marginalisering och främja social välfärd och sysselsättning. Finansieringen bestäms utifrån uppgifterna om områdets verksamhet och resultat inom fältet välfärd och hälsa, och innehållet i koefficienterna beskriver centrala faktorer som hänför sig till främjandet av välfärd och hälsa. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser i likhet med finansutskottet (s. 10) att koefficienten för välfärd och hälsa är motiverad; på lång sikt nås besparingar mest effektivt uttryckligen när servicesystemet svarar på kundernas behov i ett tidigt skede och med framförhållning. Finansieringen är dock blygsam i förhållande till hur betydande ekonomiska besparingar man på lång sikt kan uppnå genom förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. I fortsättningen är det därför motiverat att bedöma hur koefficienterna fungerar och vilket genomslag de har. Utifrån de erfarenheter som inhämtas görs en omvärdering av finansieringen och säkerställs att välfärdsområdena har ett starkt incitament att främja välfärden och hälsan. 

Kulturutskottet anser (s. 17) att det är nödvändigt att ge koefficienten för främjande av välfärd och hälsa något större vikt än i nuläget för att betydelsen av det arbete som görs för att främja välfärd och hälsa ska beaktas bättre. 

Betydelsen av främjandet av välfärd och hälsa och dess viktning i finansieringen påtalas också i många sakkunnigyttranden. En del av de sakkunniga anser att det bör ges större vikt. 

Social- och hälsovårdsutskottet understöder den föreslagna tilläggsdelen till statsandelssystemet. Kommunerna kommer också efter reformen att ha incitament att främja kommuninvånarnas hälsa och välfärd. Det belopp som föreslås är inte litet i förhållande till det totala beloppet av statsandelen för basservicen efter social- och hälsovårdsreformen. Dess relativa andel av hela statsandelen är cirka 5 procent, vilket innebär att den är klart större i förhållande till den andel för främjande av välfärd och hälsa som välfärdsområdena får (1 %). 

Trots de kritiska synpunkter som framförts anser utskottet att den föreslagna viktningen av koefficienten för främjande av välfärd och hälsa är motiverad. Endast de första versionerna av koefficienten för främjande av välfärd och hälsa har fastställts. Informationsunderlaget för koefficienten kompletteras under de kommande åren, då man får bättre information och konsekvensbedömningar som grund för koefficienten för främjande av välfärd och hälsa. Utskottet betonar också att den statliga finansieringen baserar sig på en behovsbaserad modell. Om viktningen av koefficienten för främjande av välfärd och hälsa höjs väsentligt, kan fördelningen av finansieringen enligt servicebehov och därmed välfärdsområdenas förmåga att tillhandahålla tjänster i enlighet med servicebehovet äventyras. Enligt utskottet är det nödvändigt att omvärdera andelen finansiering för främjande av välfärd och hälsa i välfärdsområdena i det skede då koefficienten har vidareutvecklats och när man ser vilka konsekvenser åtgärderna inom välfärdsområdena har för främjandet av välfärd och hälsa. 

Utskottet konstaterar dessutom att den andel som beviljas på basis av främjandet av välfärd och hälsa utgör en del av den allmänna statliga finansieringen. Välfärdsområdena och kommunerna beslutar om hur finansieringen ska fördelas för skötseln av uppgifterna. 

Utskottet betonar att främjandet av välfärd och hälsa förutsätter ett gott och nära samarbete mellan kommunerna och välfärdsområdena. 

Ändringskostnader

Syftet med den finansieringsmodell som föreslås i reformen är att dämpa ökningen av de offentliga utgifterna, men vid stora reformer uppstår oundvikligen också ändringskostnader. Ändringskostnaderna är således inte kännetecknande enbart för denna reform. 

När ändringskostnaderna bedöms är det viktigt att särskilja ändringskostnader av engångsnatur och tillfälliga ändringskostnader samt bestående ändringskostnader som upprepas årligen. En del av ändringskostnaderna är också sådana som kan antas generera kostnadsnytta i framtiden i form av ökad produktivitet, till exempel ändringskostnaderna inom välfärdsområdenas förvaltning. Propositionen innehåller en uppskattning av ändringskostnaderna (s. 296—308). Ändringskostnaderna för reformen har enligt inkommen utredning presenterats i enlighet med lägesbilden vid tidpunkten för överlämnandet av propositionen och den nyaste information som då fanns tillgänglig, och uppgifterna preciseras i takt med att beredningen och verkställigheten framskrider. Dessutom har reformens konsekvenser för de offentliga finanserna bedömts separat (s. 308—315). På grund av ändringskostnaderna verkar den offentliga ekonomin till följd av reformen inte stärkas under 2020-talet, utan tidigast på 2030-talet. 

Enligt inkommen utredning är de största bestående ändringskostnaderna harmonisering av lönerna (uppskattningsvis cirka 124—434 miljoner euro per år, i genomsnitt cirka 280 miljoner euro per år på 2023 års nivå) och förlorade skatteinkomster för att ingens beskattning ska skärpas (uppskattningsvis cirka 255 miljoner euro per år på 2023 års nivå). Utskottet anser att den stora osäkerhet som är förknippad med bedömningen är problematisk, vilket framgår av att skillnaden mellan den lägsta och den högsta uppskattningen är 310 miljoner euro. Dessa ändringskostnader antas öka med tiden bland annat i och med att inkomstnivån höjs. Dessutom uppstår betydande kostnader av engångsnatur på grund av behövliga IKT-ändringar, som också kan bedömas skapa möjligheter att effektivisera verksamheten och minska kostnaderna för upprätthållandet av parallella och överlappande informationssystem. Utskottet betonar behovet av att samordna IKT-projekt mellan olika välfärdsområden så att antalet parallella och överlappande informationssystem som används efter reformen kan minimeras. 

Finansutskottet anser det vara ändamålsenligt (s. 27) att välfärdsområdena kompenseras för de kostnader av engångsnatur för IKT-ändringar som föranleds åren 2022—2025 av inrättandet och inledandet av välfärdsområdena med statsunderstöd som grundar sig på projektplanerna. Det är motiverat att finansiera de långvariga kostnadseffekterna av IKT-verksamheten för välfärdsområdena i första hand genom mekanismerna för justering av välfärdsområdenas finansiering. För att stävja ökningen av kostnaderna för tjänsteproduktionen är det enligt finansutskottet dessutom viktigt att man vid ändring av IKT-systemen samtidigt främjar det nya social- och hälsovårdssystemets förmåga att ta i bruk digitala lösningar som förbättrar effektiviteten och höjer kvaliteten. 

Till välfärdsområdena överförs personal från flera olika kommuner och samkommuner. Det innebär variationer i den lönenivå som betalas för samma arbetsuppgifter eller samma kravnivå för den personal som överförs, eftersom varje kommun och samkommun har ett eget kravsystem för uppgifterna och lönerna. Behovet av att samordna lönerna inom välfärdsområdena baserar sig på arbetsgivarens skyldighet att behandla arbetstagarna lika bland annat genom att betala samma lön för likvärdigt arbete. Enligt inkommen utredning är det för närvarande svårt att bedöma kostnadseffekterna av samordningen av lönerna, eftersom effekten per välfärdsområde slutgiltigt är beroende av vilket lönesystem som införs inom varje välfärdsområde och när dessa system träder i kraft. 

När det gäller kostnaderna för löneharmonisering anser finansutskottet det motiverat (s. 27—28) att kostnaderna täcks genom statlig finansiering med allmän täckning, eftersom lönekostnaderna utgör en del av välfärdsområdets omkostnader. Enligt tidigare erfarenheter tar samordningen av lönerna flera år och kan också ske i olika takt i olika välfärdsområden, varvid kostnadseffekten gör sig märkbar stegvis. 

När det gäller de övriga ändringskostnaderna konstaterar finansutskottet (s. 28) att stora reformer alltid är förenade med stora ändringskostnader, vars närmare belopp kan beräknas först senare. Ändringskostnaderna beaktas när de preciseras fullt ut i sista hand som särskild finansiering som tas in i statsbudgeten. 

Social- och hälsovårdsutskottet delar finansutskottets ovan konstaterade uppfattning och konstaterar dessutom att de kostnadskalkyler som lagts fram om ändringskostnaderna innehåller betydande osäkerhetsmoment. Ändringskostnaderna ska bedömas kontinuerligt och preciseras under planeringen och det egentliga genomförandet av reformen. 

Enligt inkommen utredning kommer framställningar om den finansiering för olika aktörer som beredningen och lagstiftningen förutsätter att göras när beredningen framskrider på normalt sätt vid statsbudgetförfarandet och vid behov också med hjälp av tilläggsbudgetförfaranden. 

Statens styrning av välfärdsområdenas verksamhet och ekonomi

I lagen om ordnande av social- och hälsovård (lagförslag 2) och lagen om ordnande av räddningsväsendet (lagförslag 3) föreslås bestämmelser om styrningen av social- och hälsovården och räddningsväsendet inom välfärdsområdet. Styrmekanismer är enligt förslaget de riksomfattande strategiska mål som statsrådet årligen fastställer (22 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, 8 § i lagen om ordnande av räddningsväsendet), delegationen för social- och hälsovård och delegationen för räddningsväsendet (23 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, 9 § i lagen om ordnande av räddningsväsendet), ministeriernas årliga styrningsförhandlingar med välfärdsområdena och samarbetsområdena för social- och hälsovården (24 och 37 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, 10 § i lagen om ordnande av räddningsväsendet), det gemensamma informationsunderlaget för styrningen av välfärdsområdena (29—31 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och 13—15 § i lagen om ordnande av räddningsväsendet) samt statsrådets behörighet att under vissa förutsättningar besluta om samarbetsavtalet för social- och hälsovården (38 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård). Dessutom styrs välfärdsområdenas verksamhet också med hjälp av en styrmodell för investeringar i välfärdsområdena. 

Enligt propositionen ska välfärdsområdets verksamhet och ekonomi styras av social- och hälsovårdsministeriet, inrikesministeriet och finansministeriet. Den statliga styrningen av social- och hälsovården och räddningsväsendet stärks jämfört med nuläget. Syftet med den nationella styrningen avses vara att de självstyrande välfärdsområdena har förmåga att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna för invånarna i välfärdsområdena tillgodoses (s. 329). Målet är att ett jämlikt genomförande av högklassig, verkningsfull och rättidig social- och hälsovård säkerställs i hela landet och att räddningsväsendets tjänster tillhandahålls på ett sätt som motsvarar riskerna. 

Utskottet konstaterar att den nuvarande styrningen på nationell nivå som i huvudsak baserar sig på rambaserad regelstyrning, resursstyrning utan öronmärkning samt informationsstyrning som kompletterar dessa inte i tillräcklig utsträckning har tryggat jämlika social- och hälsovårdstjänster och främjandet av befolkningens välfärd och hälsa i den nuvarande splittrade servicestrukturen. Det splittrade och oenhetliga fältet av social- och hälsovårdsanordnare i kombination med finansiering via många kanaler och statens svaga styrningsmöjligheter har lett till att de delar av servicesystemet som är starkare och har bättre förutsättningar att fungera har utvecklats kraftigare än de andra. Inom räddningsväsendet har de nuvarande svaga statliga styr- och ägarförbindelserna lett till att det är svårt att skapa lösningar som resulterar i nationella eller enhetliga verksamhetsmodeller, en servicenivå som motsvarar riskerna eller ett enhetligt serviceutbud. 

Styrningen av välfärdsområdenas ekonomi är starkare än styrningen av kommunernas ekonomi. Att välfärdsområdenas verksamhet nästan helt bekostas av staten förutsätter enligt utskottet att staten kan påverka beslut för vilka den i sista hand betalar kostnaderna. Detta förutsätter också att genomförandet av finansieringsprincipen utvärderas och tryggas. En starkare statlig styrning behövs för att de självstyrande välfärdsområdena ska ha förmåga att säkerställa tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna för invånarna i välfärdsområdet. Utskottet anser det vara viktigt att syftet med styrningen är att säkerställa att social- och hälsovården håller hög kvalitet, är slagkraftig och ges i rätt tid på lika villkor i hela landet. Styrningen behövs enligt utskottet också för att säkerställa att räddningsväsendets tjänster tillgodoses på ett sätt som motsvarar riskerna. Styrningen bidrar till att säkerställa en effektiv användning av välfärdsområdenas begränsade resurser som en del av den offentliga ekonomin som helhet. 

Den pågående covid-19-pandemin har på ett konkret sätt visat att det för det första är nödvändigt att samla en splittrad servicestruktur till större och bärkraftigare helheter. I undantagsförhållanden, omfattande olycks- och störningssituationer, olyckor med strålämnen och andra farliga ämnen samt i situationer som kräver riksomfattande samordning och ledning och som kräver räddningsverksamhet behövs dessutom en enhetligare riksomfattande planering, styrning och ledning. 

En utmaning för den statliga styrningen kommer enligt utskottet att vara hur staten å ena sidan säkerställer lika tillgång till de tjänster som tryggas i grundlagen och å andra sidan hur staten kan sporra till en kostnadseffektiv ekonomi. Utskottet betonar att staten alltid i första hand måste trygga de grundläggande fri- och rättigheterna. Den statliga styrningen ska således alltid vara både styrning av verksamheten och ekonomisk styrning så att den ekonomiska styrningen inte fjärmar sig från bedömningen av funktionella lösningar och tryggandet av verksamheten. Utöver lika tillgång till tjänster och tryggande av de grundläggande fri- och rättigheterna ska verksamheten styras så att de resurser som står till förfogande ger så stor nytta som möjligt i fråga om välfärd och hälsa. Enbart kostnadseffektivitet räcker således inte. Utskottet konstaterar att styrningen ska vara strategisk styrning och att man inte ska ingripa i välfärdsområdets operativa lösningar. 

I utskottets sakkunnigutfrågningar har den statliga styrningen av välfärdsområdena å ena sidan ansetts vara för sträng och å andra sidan har det framförts tvivel om huruvida statens och välfärdsområdenas styrmedel räcker till för att målen för reformen ska uppnås. Utskottet betonar att statsrådet i takt med att reformen framskrider också ska följa och utvärdera sin egen styrning och förfarandet i anslutning till den samt vid behov ändra regleringen. Utskottet konstaterar att styrningen kräver att ett nationellt enhetligt informationsunderlag utvecklas som stöd. I och med att antalet anordnare väsentligt minskar möjliggör reformen detta utvecklingsarbete betydligt bättre än det nuvarande splittrade systemet. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att kunskapsbaserad ledning och styrning är en av hörnstenarna i reformen. Genom den föreslagna lagstiftningen förpliktas de aktörer som ansvarar för ordnandet av tjänster att utifrån tillgänglig information följa och utvärdera sin egen verksamhet (29 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård). Informationens enhetlighet säkerställs genom att den information som används ska överensstämma med de datastrukturer som Institutet för hälsa och välfärd har fastställt. Dessutom får social- och hälsovårdsministeriet möjlighet att utfärda förordning om det så kallade minimidatainnehållet, som förutsätter jämförbara uppgifter för varje område. Utskottet understöder den föreslagna regleringen och betonar att utvecklandet av informationsunderlaget kräver en målmedveten statlig styrning som stöd. 

Utskottet betonar att i enlighet med 120 § i lagen om välfärdsområden ska välfärdsområdena producera information om sin verksamhet och ekonomi. Dessa uppgifter används regionalt i synnerhet för ledning och uppföljning av verksamheten. Dessutom utgör jämförbara och transparenta uppgifter en grund och möjliggör att alla granskningar på riksnivå är jämförbara. 

Utskottet betonar betydelsen av den riksomfattande styrningen vid genomförandet av reformen när en ny integrerad organiseringsstruktur skapas. Utgångspunkten för verksamheten ska då inte vara enbart en administrativ reform, utan integrationen möjliggör en omorganisering av servicefunktionerna på ett kundorienterat och kostnadseffektivt sätt över sektorsgränserna. 

Personalens ställning i reformen

I samband med reformen kommer cirka 212 520 anställda att övergå från kommunerna och samkommunerna till välfärdsområdena. Dessutom överförs enligt en preliminär uppskattning minst 2 000 yrkesutbildade personer i ekonomi- och personalförvaltning till välfärdsområdena tillsammans med sjukvårdsdistrikten och andra enheter som blir helt överflyttade till välfärdsområdena. Ytterligare överförs, enligt en preliminär uppskattning, cirka 1 000 yrkesutbildade personer inom ekonomi- och personalförvaltning från kommunerna till välfärdsområdena. 

Enligt 3 kap. 18 § 1 mom. i införandelagen ska principerna för överlåtelse av rörelse iakttas när uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet och den personal som utför dessa uppgifter överförs från kommuner och samkommuner till ett välfärdsområde eller en välfärdssammanslutning. Det innebär att personalens rättigheter och skyldigheter vid tidpunkten för överföringen bibehålls. Det föreslås också att de personer som arbetar med centraliserade stöduppgifter i kommunerna och vars arbetsinsats åtminstone till hälften åtgår till överförda uppgifter ska överföras till välfärdsområdena. I propositionen föreslås det inte att sådana personer överförs vars arbetsinsats till mindre än hälften åtgår till överförda uppgifter. 

Utskottet konstaterar att det för omställningar finns bestämmelser om överlåtelse av rörelse både i arbetsavtalslagen och i lagstiftningen om tjänsteinnehavare. Att principerna för överlåtelse av rörelse tillämpas betyder bland annat att de personer som överförs får behålla sina anställningsvillkor och anställningsförmåner och att förvärvaren fram till utgången av avtalsperioden är skyldig att iaktta samma anställningsvillkor som överlåtaren var skyldig att iaktta före överlåtelsen. Det gäller såväl löner som andra anställningsvillkor, till exempel rätten till semester. Bevarandet av tilläggspensionsskyddet kan å sin sida säkerställas genom att stanna kvar som medlem i Keva. 

Utskottet betonar liksom förvaltningsutskottet och arbetslivs- och jämställdhetsutskottet vikten av god personalledning och personalens deltagande i genomförandet av omställningen. Personalen utsätts för en stor belastning under ändringsfasen. För att kunna kontrollera denna belastning krävs lämpliga riskinventeringar och insatser för att säkerställa att de anställda orkar med arbetet. Personalen bör tas med i planeringen av nya funktioner, och reformens konsekvenser exempelvis för välbefinnandet i arbetet ska bedömas som en del av förändringsprocessen. Riksomfattande sakkunnigorganisationer, till exempel Arbetshälsoinstitutet, Institutet för hälsa och välfärd och arbetspensionsbolagen, bör utnyttjas under reformen och vid uppföljningen. Personalens deltagande i beredningen tryggas för sin del av bestämmelserna om samarbete mellan arbetsgivare och personal. Lagen om samarbete mellan arbetsgivare och arbetstagare inom kommuner och välfärdsområden (lagförslag 21) förpliktar de överlåtande arbetsgivarna att föra samarbetsförhandlingar före överlåtelsen. Välfärdsområdena är skyldiga att delta i samarbetsförhandlingar som mottagare av överlåtelse. 

Arbetslivs- och jämställdhetsutskottet konstaterar i sitt utlåtande att reformen har omfattande jämställdhetskonsekvenser inte bara för användarna av social- och hälsovårdstjänster utan också för personalen i branschen. Social- och hälsovårdsutskottet anser i likhet med arbetslivs- och jämställdhetsutskottet att jämställdhets- och likabehandlingsplanerna är ett viktigt verktyg för att följa genomförandet av jämställdhet och likabehandling. Utskottet betonar att välfärdsområdena ska utarbeta jämställdhets- och likabehandlingsplaner i enlighet med jämställdhetslagen och diskrimineringslagen samt aktivt följa och utvärdera genomförandet av planerna. 

Överföring av personal vid ogiltighetsförklaring och uppsägning av köpta tjänster

Förvaltningsutskottet och arbetslivs- och jämställdhetsutskottet har i sina utlåtanden påtalat att överföringen av personal inom välfärdsområdet förblir osäker i sådana fall av ogiltighet och uppsägning av köpta tjänster som avses i 29 § i införandelagen, och att detta kan äventyra välfärdsområdenas möjligheter att trygga tillgången till tjänster. Förvaltningsutskottet föreslog därför att det till 18 § i införandelagen fogas ett nytt 3 mom. där det föreskrivs om överföring av personal som överlåtelse av rörelse till välfärdsområdet i det fall att välfärdsområdet konstaterar att ett avtal om köpta tjänster är ogiltigt eller säger upp avtalet med stöd av 29 § i lagen och personalen tidigare med stöd av avtalet om köpta tjänster har övergått som överlåtelse av rörelse till en producent av köpta tjänster. Arbetslivs- och jämställdhetsutskottet påpekar dessutom att den tilltänkta tidsplanen kan ändras under behandlingen av propositionen, varför det också finns skäl att fästa uppmärksamhet vid att principen om överlåtelse av rörelse och andra arrangemang som tryggar personalens ställning gäller tillräckligt länge i förhållande till tidsplanen för genomförandet av reformen. 

Utifrån förvaltningsutskottets utlåtande föreslår social- och hälsovårdsutskottet på det sätt som närmare anges i detaljmotiveringen att det till 18 § i införandelagen fogas ett nytt 3 mom. där det föreskrivs om överföring av personal som överlåtelse av rörelse till välfärdsområdet i det fall att välfärdsområdet konstaterar att ett avtal om köpta tjänster är ogiltigt eller säger upp avtalet med stöd av 29 § i lagen och personalen tidigare med stöd av avtalet om köpta tjänster har övergått som överlåtelse av rörelse till en producent av köpta tjänster. 

Samordning av löner

Till välfärdsområdena överförs personal från flera olika kommuner och samkommuner. Det innebär variationer i den lönenivå som betalas för samma arbetsuppgifter eller samma kravnivå för den personal som överförs, eftersom varje kommun och samkommun har ett eget kravsystem för uppgifterna och lönerna. Enligt lagarna om anställningsförhållanden har förvärvaren vid överlåtelse av rörelse, till exempel en arbetsgivare, en generell skyldighet att bemöta de anställda opartiskt. Vad beträffar personal i anställningsförhållande grundar sig detta på 2 kap. 2 § i arbetsavtalslagen (55/2001) och beträffande tjänsteinnehavare på 3 kap. 12 § 1 mom. i lagen om tjänsteinnehavare. Dessutom är arbetsgivaren bunden av bestämmelserna om likabehandling och förbud mot diskriminering i diskrimineringslagen (1325/2014) och lagen om jämställdhet mellan kvinnor och män (609/1986). 

Social- och hälsovårdsutskottet instämmer i det krav som arbetslivs- och jämställdhetsutskottet framförde i sitt utlåtande (AjUU 5/2021 rd) om att det planmässiga arbetet för att harmonisera lönerna ska inledas i ett så tidigt skede som möjligt och att staten ska trygga välfärdsområdena tillräckliga anslag för kostnaderna för löneharmonisering. Utskottet betonar dessutom att genomförandet av och kostnaderna för samordningen av lönerna bör följas noggrant. I sitt utlåtande (FvUU 12/2021 rd) har förvaltningsutskottet hänvisat till de utredningar som det fått om kostnadsfaktorerna, beloppen och allokeringen av ändringskostnaderna för reformen samt om den fortsatta beredningen av dessa under riksdagsbehandlingen och genomförandet av reformen. 

Enligt inkommen utredning är det för närvarande svårt att bedöma kostnadseffekterna av harmoniseringen av lönerna, eftersom effekten per välfärdsområde slutgiltigt är beroende av vilket lönesystem som införs inom varje välfärdsområde och när dessa system träder i kraft. 

Anskaffning och inhyrning av arbetskraft

I 13 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om arbetskraft som välfärdsområdet skaffar av en privat tjänsteproducent för produktion av social- och hälsovårdstjänster samt om sådana yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården som välfärdsområdet anlitar som inhyrd arbetskraft för att producera social- och hälsovårdstjänster. Enligt paragrafen ska den inhyrda arbetskraften och den arbetskraft som anskaffas hos en privat tjänsteproducent stå under välfärdsområdets direkta arbetsledning. Enligt 1 kap. 7 § 3 mom. i arbetsavtalslagen (55/2001) övertar användarföretaget i fråga om inhyrd arbetskraft rätten att leda och övervaka arbetet samt de för arbetsgivaren föreskrivna skyldigheter som har direkt samband med hur arbetet utförs och ordnas. 

Arbetslivs- och jämställdhetsutskottet påpekar att den föreslagna bestämmelsen i 13 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård är svårbegriplig särskilt till den del det är fråga om arbetsgivarens skyldigheter vid inhyrning eller anskaffning av arbetskraft. Utskottet påpekar att det till den föreslagna bestämmelsen fogade kravet på "direkt arbetsledning" i arbetsrättsligt hänseende är ett främmande begrepp, vars innebörd inte heller framgår av motiveringen till propositionen. Således förblir det oklart om avsikten med den föreslagna 13 § är att ställa ytterligare kriterier för arrangemang med inhyrda arbetstagare. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att bestämmelsen preciseras på det sätt som beskrivs nedan i detaljmotiveringen. 

Registerföring och behandling av personuppgifter

I 58 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreslås det bestämmelser om registerföring av klient- och patientuppgifter som uppkommit i välfärdsområdenas verksamhet och i de klient- och patientuppgifter som överförts till välfärdsområdena från kommuner och samkommuner, om utlämnande av uppgifter ur klient- och patientregister till privata tjänsteproducenter som producerar social- och hälsovårdstjänster för välfärdsområdena och om de privata tjänsteproducenternas skyldighet att spara klient- och patientuppgifter i välfärdsområdenas klient- och patientregister. Enligt 4 § 1 mom. 4 punkten i lagförslag 28 som gäller lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet (offentlighetslagen) är de myndigheter som avses i offentlighetslagen välfärdsområdenas och välfärdssammanslutningarnas myndigheter och inte det välfärdsområde som 58 § i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård hänvisar till. 

Enligt 58 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård är välfärdsområdet en sådan personuppgiftsansvarig som avses i EU:s allmänna dataskyddsförordning när det gäller klient- och patientuppgifter som uppkommer i den verksamhet som omfattas av dess organiseringsansvar samt för de klient- och patientuppgifter som överförts från kommunernas och samkommunernas förvaltning till välfärdsområdet. I den informativa hänvisningsbestämmelsen står det att bestämmelser om dessa klient- och patientuppgifter och om behandlingen av dem finns i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården, lagen om patientens ställning och rättigheter, lagen om klienthandlingar inom socialvården, lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården, offentlighetslagen och dataskyddslagen. 

Utskottet konstaterar att det för ansvaret för registerföringen av patient- och klientuppgifter bildas tydligare och mer kontrollerbara helheter än för närvarande och anser således att den föreslagna regleringen i princip kan understödas. 

Grundlagsutskottet konstaterar (stycke 192) att utifrån den föreslagna regleringen förblir det oklart till vilka delar den personuppgiftsansvariges skyldigheter gäller välfärdsområdet och till vilka delar myndigheterna. Regleringen och dess förhållande till det som särskilt föreskrivs om klient- och patientuppgifter enligt hänvisningarna i bestämmelsen måste preciseras. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår med anledning av grundlagsutskottets utlåtande att bestämmelserna preciseras till denna del. 

Det föreslås att det till 58 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård fogas ett nytt moment där det föreskrivs om rätt att trots sekretessbestämmelserna behandla nödvändiga klient- och patientuppgifter i välfärdsområdets klient- och patientregister i den omfattning som användningsändamålet förutsätter vid olika verksamhetsenheter inom välfärdsområdet. Sålunda preciseras förhållandet mellan å ena sidan 58 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och å andra sidan 13 § i patientlagen och 16 § i klientlagen, där begreppen utomstående och samtycke som förutsättning för utlämnande av uppgifter är bundna till begreppet verksamhetsenhet. Behandlingsrätten i fråga har tagits in i de propositionens specialmotivering. 

Utskottet konstaterar att i patientlagen avses med verksamhetsenhet en hälsovårdscentral, det vill säga en hälsovårdscentralsverksamhet som kommunen eller samkommunen ansvarar för att ordna (dvs. hela primärvården) som en helhet. På basis av social- och hälsovårdsreformen och det så kallade Sote100-lagförslaget (RP 56/2021 rd) är det dock uppenbart att välfärdsområdenas verksamhet kommer att organiseras i flera verksamhetsenheter, dock så att välfärdsområdena själva får bestämma vilka verksamhetsenheter de ska ha. Den föreslagna regleringen säkerställer för sin del att invånarna i olika områden har en jämlik ställning i fråga om personuppgifter oberoende av hur välfärdsområdet organiseras i verksamhetsenheter. Regleringen säkerställer också att välfärdsområdets egen rätt till klient- och patientuppgifter är densamma som för privata serviceproducenter som agerar för välfärdsområdets räkning. För deras rätt att få uppgifter finns det ett förslag till bestämmelse i 58 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

Målen för och behovet av integration av tjänsterna har på många sätt tydliggjorts i propositionen. För att en funktionell förändring ska kunna ske förutsätts också ett tillräckligt smidigt informationsutbyte. Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att det som en del av den strukturella integrationen är nödvändigt att utveckla integrationen av information. Samtidigt betonar utskottet vikten av att uppgifterna behandlas konfidentiellt och konstaterar att det för klienter och patienter hela tiden måste vara klart på vilket sätt, av vem och för vilka ändamål uppgifter som gäller dem kan behandlas med stöd av lagstiftning eller samtycke och på vilka sätt de kan påverka behandlingen av uppgifter som gäller dem själva. Med tanke på uppkomsten och upprätthållandet av ett förtroligt klient- och patientförhållande är det också viktigt att klienten och patienten kan lita på att de uppgifter som gäller honom eller henne inte behandlas i större utsträckning än vad som är motiverat. 

I utskottets sakkunnigutfrågningar har det lyfts fram ett problem som hänför sig till behandlingen av patientuppgifter i Nylands välfärdsområden. Problemet är att förslaget inte innehåller bestämmelser om ett sådant samregister för HUS-området som det för närvarande finns bestämmelser om i 9 § i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet konstaterar att beredningen av ärendet har tagits in i det så kallade Sote100-lagförslaget (RP 56/2021 rd). Utskottet anser det vara viktigt att säkerställa att integrationen av information i praktiken inte äventyras i Nyland och utskottet kommer att behandla registerföringen i välfärdsområdena i Nyland i samband med propositionen i fråga. 

Lagförslag 20 innehåller bestämmelser om anordnande av intressebevakning för arbetsgivare i kommuner, samkommuner, välfärdsområden och välfärdssammanslutningar samt i 4 § 2 mom. avsedda medlemssamfund i Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT. I 14 § föreskrivs det om offentlighet och rätt att få information. Grundlagsutskottet konstaterar (stycke 187) att det i motiveringen till lagförslaget inte närmare redogörs för vilka uppgifter rätten att få information avses omfatta. En del av upplysningarna som behövs kan vara sådan att lagstiftningen eventuellt begränsar utlämnandet, står det emellertid i motiveringen (s. 953). Trots bestämmelserna om sekretess i lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet har Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT enligt 2 mom. rätt att av sina medlemssamfund få de upplysningar som den behöver för att fullgöra sina uppgifter enligt 3 §. Paragrafens 4 mom. föreskriver att trots bestämmelsen om sekretess i 24 § 1 mom. 18 punkten i lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet har finansministeriet rätt att av Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT, välfärdsområdena och välfärdssammanslutningarna få de upplysningar som den representant som avses i 7 § 2 mom. i denna lag behöver för att fullgöra sina uppgifter. 

Grundlagsutskottet förutsätter (stycke 189) på grund av grundlagens 10 § 1 mom. om skydd för privatlivet och för personuppgifter att 14 § 2 och 4 mom. i lagförslag 20 måste ändras så att den följer grundlagsutskottets ovan återgivna praxis för bestämmelser som rör rätten att få och att lämna ut myndighetsuppgifter trots sekretess (se även GrUU 12/2014 rd, s. 3). 

I 14 § 3 mom. står det att Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT för att fullgöra sina uppgifter enligt 3 § har rätt att av statliga myndigheter få de upplysningar som dess medlemssamfund har gett in till de statliga myndigheterna. Grundlagsutskottet påpekar (stycke 190) att rätten inte gäller sekretessbelagda uppgifter. Om avsikten är att rätten att få upplysningar ska gälla trots sekretess, måste den föreslagna regleringen kompletteras och ändras också till denna del så att den stämmer överens med grundlagsutskottets praxis beträffande bestämmelser om rätt att få och lämna ut uppgifter trots sekretess. Om regleringen kompletteras så att den också gäller sekretessbelagda uppgifter, kan lagförslag 20 behandlas i vanlig lagstiftningsordning bara om bestämmelsen ändras så att den blir förenlig med utskottets praxis. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att de avsedda bestämmelserna i lagförslag 20 ändras med anledning av grundlagsutskottets utlåtande. 

Överklagande och rättssäkerhet

I sitt utlåtande granskar lagutskottet de förslag som gäller rättssäkerhet och överklagande, straffrättsligt tjänsteansvar och vissa lagförslag inom justitieministeriets förvaltningsområde. Lagutskottet har i sitt utlåtande fäst uppmärksamhet vid motsvarande ordalydelse i 90 § i lagen om välfärdsområden som i kommunallagen och ansett det befogat att i fortsättningen närmare bedöma samtliga bestämmelser om förtroendevaldas felaktiga förfarande inom kommunal förvaltning och områdesförvaltning. 

Lagutskottet anser det motiverat att i huvuddrag föreskriva om överklagande av beslut av en myndighet i ett välfärdsområde på samma sätt som om överklagande av kommunala ärenden (lagförslag 1, 16 kap.). Lagutskottet anser det också vara motiverat att inkludera den nya besvärstypen, välfärdsområdesbesvär, som ett ytterligare element i det administrativa överklagandesystemet, när reformen med att inrätta välfärdsområden och ordna social- och hälsovården och räddningsväsendet införs. Utskottet anser att de grundläggande bestämmelserna om överklagande överlag är relevanta. 

I 3 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård finns bestämmelser om anskaffning av tjänster från privata tjänsteproducenter. I sitt utlåtande går lagutskottet in på domstolsbehandlingen av tvister som gäller utläggningsavtal och anskaffning av tjänster och arbetskraft. Social- och hälsovårdsutskottet anser liksom lagutskottet att det är motiverat att lagstiftningen så långt som möjligt utarbetas så att samma ärende inte behandlas i två olika domstolar. Utskottet föreslår att 60 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ändras. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår också delvis tekniska paragrafändringar i de olika lagförslagen på det sätt som närmare framgår av detaljmotiveringen. 

Straffrättsligt tjänsteansvar

Enligt 20 § i den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård ska bestämmelserna om straffrättsligt tjänsteansvar i 40 kap. i strafflagen tillämpas på anställda hos privata tjänsteproducenter som producerar utlagda tjänster och hos tjänsteproducenternas underleverantörer när de sköter offentliga förvaltningsuppgifter som ingår i de utlagda tjänster som avses i 12 § i lagförslaget. Detsamma gäller anskaffade och inhyrda arbetstagare. Den föreslagna regleringen uppfyller enligt grundlagsutskottets utlåtande (stycke 81) de krav som baserar sig på vedertagen praxis, nämligen att tryggande av kraven på rättssäkerhet och god förvaltning på det sätt som avses i 124 § i grundlagen bland annat kräver att de som handlägger ärenden handlar under tjänsteansvar. 

I sin praxis har grundlagsutskottet inte ställt några närmare krav på exakt formulering av bestämmelserna om tjänsteansvar. Den reglering som nu föreslås har enligt grundlagsutskottets uppfattning formulerats på samma sätt som är vanligt i bestämmelser om tjänsteansvar för den som sköter offentliga förvaltningsuppgifter. Grundlagsutskottet fäster dock uppmärksamhet vid konsekvensen i bestämmelserna om tjänsteansvar och behovet av att i fortsättningen bedöma omfattningen av tjänsteansvaret för den som sköter en offentlig förvaltningsuppgift (se bestämmelserna om straffrättsligt ansvar för tjänstemän och anställda i offentliga samfund i 40 kap. i strafflagen). Enligt utskottets uppfattning bör en sådan bedömning sträcka sig längre än till det aktuella lagstiftningsprojektet, och den kan lämpligast göras inom statsrådet. 

Lagutskottet konstaterar i sitt utlåtande att man i den föreslagna 20 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård har beaktat grundlagsutskottets och lagutskottets utlåtanden om den proposition om valfrihetslagen som var under behandling förra valperioden och de anmärkningar som framförts i utlåtandena. I förslaget till valfrihetslag ingick en bestämmelse om tjänsteansvar som motsvarar den föreslagna 20 § (75 §). Lagutskottet föreslog med hänvisning till grundlagsutskottets utlåtande att förslaget till bestämmelse skulle ses över bland annat så att bestämmelserna om tjänsteansvar utsträcks till att omfatta privata tjänsteproducenters underentreprenader. Vidare föreslog lagutskottet att bestämmelserna om tjänsteansvar skulle gälla privata tjänsteproducenter oberoende av företagsform och att bestämmelserna också skulle gälla juridiska personers ledning, medlemmar i organ och självständiga yrkesutövare. 

Regleringssättet är enligt lagutskottet detsamma som i de många andra särskilda bestämmelser om tjänsteansvar som finns i den gällande lagstiftningen och som inte ingår i strafflagen. Det straffrättsliga tjänsteansvaret är således lika omfattande som tjänsteansvaret för tjänstemän och personer som utövar offentlig makt och gäller alla allmänna tjänstebrott. Omfattningen av tjänsteansvaret är enligt utlåtandet dock inte helt entydig om man ser till lydelsen i den föreslagna bestämmelsen. Lagutskottet anser att det av tydlighetsskäl är motiverat att precisera 20 § så att det tydligt framgår att alla bestämmelser om tjänstebrott i 40 kap. i strafflagen som gäller tjänstemän tillämpas på de personer som nämns i paragrafen. Utskottet föreslår att paragrafen ändras på det sätt som lagutskottet föreslår. 

Lagutskottet fäster uppmärksamhet vid asymmetrin kring det straffrättsliga tjänsteansvaret. På grundval av 20 § är det straffrättsliga tjänsteansvaret för den som är anställd hos en privat tjänsteproducent lika omfattande som tjänsteansvaret för tjänstemän och personer som utövar offentlig makt och det gäller alla allmänna tjänstebrott. De uppgifter som avses i den föreslagna lagen kan å andra sidan också skötas av personer som är anställda av välfärdsområdet, antingen i tjänste- eller anställningsförhållande. På personal i tjänsteförhållande i välfärdsområdena tillämpas bestämmelserna om tjänstemän i 40 kap. i strafflagen, och då handlar det om omfattande tjänsteansvar. Anställda i arbetsavtalsförhållande i välfärdsområdena är däremot offentligt anställda arbetstagare enligt 40 kap. 11 § 3 punkten i strafflagen. På dem tillämpas 40 kap. i strafflagen bara i begränsad omfattning, om det inte ingår utövning av offentlig makt i arbetsuppgifterna. På offentligt anställda arbetstagare tillämpas således straffbestämmelser som gäller mutbrott och brott mot tjänstehemlighet, men inte straffbestämmelser om missbruk av tjänsteställning (7 och 8 §) eller brott mot tjänsteplikt (9 och 10 §). 

Alla tjänstebrott som avses i 40 kap. i strafflagen gäller således inte alla persongrupper, utan ansvarets omfattning varierar i olika grupper. Tjänsteansvaret i ett offentligt samfund påverkas både av personens formella ställning och av uppgiftens karaktär. Utgångspunkten är att tjänsteansvaret ska hänga samman i synnerhet med myndighetsverksamhet, det vill säga att tjänstemän sköter uppgifter i ett offentligt samfund. Behovet av tjänsteansvar för offentligt anställda arbetstagare bedöms således vara betydligt mer begränsat. 

Vid sakkunnigutfrågningarna i lagutskottet har det ansetts vara problematiskt att verksamheter av samma typ kan leda till tjänstebrottsansvar av olika omfattning beroende på om verksamheten utförs av ett välfärdsområde eller av en privat tjänsteproducent. Skillnaden i tjänsteansvar för personer i arbetsavtalsförhållande framträder extra tydligt i den här vårdreformen, eftersom reformen tillåter att privata tjänsteproducenter anlitas i mycket stor omfattning för uppgifter som avses i lagen och av att samma uppgifter också kommer att utföras av personer som är anställda i arbetsavtalsförhållande i välfärdsområdena. 

Å andra sidan motsvarar bestämmelserna om tjänsteansvar i 20 § de många andra särskilda bestämmelser om tjänsteansvar utanför strafflagen som ingår i den gällande lagstiftningen och där tjänsteansvaret är omfattande, noterar lagutskottet. Orsaken till asymmetrin är i synnerhet att systemet i 40 kap. i strafflagen och 124 § i grundlagen baserar sig på olika utgångspunkter och begrepp. Dessutom handlar 40 kap. i strafflagen om enskilda personers straffrättsliga ansvar i vissa konkreta uppgifter, medan perspektivet i 124 § i grundlagen är samlade arbetsuppgift och rättsliga kvalitetskrav som ställs på dem. 

Lagutskottet har i sitt utlåtande behandlat olika alternativ för att lösa asymmetrin i fråga om straffrättsligt tjänsteansvar. Det är uppenbart att asymmetrin beträffande anställda i arbetsavtalsförhållande i bestämmelserna om tjänsteansvar inte bara gäller vårdreformen, utan den kommer fram också i andra sammanhang när offentliga förvaltningsuppgifter överförs till andra än myndigheter. Därför anser lagutskottet att det är varken motiverat eller ändamålsenligt att i detta sammanhang ändra denna asymmetri genom särskilda bestämmelser utanför strafflagen, eftersom ett sådant regleringssätt inte löser grunderna för tjänsteansvar för offentligt anställda på något generellt och samordnat sätt, utan snarare verkar skapa nya asymmetriska situationer. Enligt utskottet bör asymmetrin och grunderna för tjänsteansvar i utredas och bedömas i samband med 40 kap. i strafflagen. 

Följaktligen anser utskottet att regeringen omedelbart måste starta en utredning och bedömning av behovet att revidera i 40 kap. i strafflagen och utifrån bedömningen bereda de lagstiftningsändringar som behövs. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid tjänsteansvarets räckvidd och skillnaderna i det. Man bör bland annat analysera utgångspunkterna för regleringen om tjänsteansvar så att det inte uppstår ogrundade skillnader i ansvarets räckvidd. Också betydelsen av "offentlig förvaltningsuppgift" i regleringen om tjänstebrott bör analyseras. Lagutskottet anser det viktigt att man vid en samlad bedömning tar ställning till hur straffrättsligt tjänsteansvar förhåller sig till 16 kap. i strafflagen och det förhöjda straffrättsliga skyddet där. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att lagutskottets förslag till uttalande i ärendet godkänns (Utskottets förslag till uttalande 11). 

Ålands ställning

Enligt 18 § 12 och 13 punkten i självstyrelselagen för Åland har landskapet Åland lagstiftningsbehörighet i ärenden som gäller brand- och räddningsväsendet. Enligt 18 § 12 och 13 punkten i självstyrelselagen har landskapet lagstiftningsbehörighet i fråga om socialvård och med vissa undantag i fråga om hälso- och sjukvård. Bestämmelserna om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet gäller därför inte direkt den åländska självstyrelsen. 

Propositionen medför dock indirekta ändringar i ställningen för de skattskyldiga på Åland, om frågan inte särskilt regleras genom lagstiftning. I sitt utlåtande (stycke 193) anser grundlagsutskottet det viktigt att det sägs ut i propositionen (s. 1084—1085) att den ändrade finansieringen ska genomföras på ett så neutralt sätt som möjligt i fråga om Åland. För att förhindra skärpt statsbeskattning på Åland föreslår regeringen därför att 124 § i inkomstskattelagen föreskriver att när skattebeloppet beräknas för skattskyldiga vars hemkommun finns i landskapet Åland ska skattesatserna i skalan sänkas med 13,26 procentenheter. 

Ålands landskapsregering har i sitt yttrande föreslagit att medieavgiften på Åland, som används för att finansiera de offentliga radio- och tv-tjänsterna på Åland, ska beaktas i mervärdesskattelagen. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att 79 § 2 mom. och 85 a § 1 mom. 5 punkten i mervärdesskattelagen ändras på det sätt som beskrivs nedan i detaljmotiveringen så att medieavgiften beaktas i bestämmelserna. 

Dessutom har landskapsregeringen föreslagit ändringar i studiepenningsavdraget, minskningen av kommunernas samfundsskatteandel och invalidavdraget i statsbeskattningen. I sitt utlåtande (FiUU 1/2021 rd) har finansutskottet behandlat dessa frågor också med tanke på Ålands ställning och ansett att de ändringar som föreslås i propositionen är motiverade och finansutskottet har till dessa delar inte föreslagit några ändringar i propositionen. Social- och hälsovårdsutskottet instämmer i finansutskottets ståndpunkt. 

Ikraftträdande och verkställighet

De lagar som hänför sig till propositionen avses träda i kraft stegvis så att en del träder i kraft den 1 juli 2021 och en del träder i kraft den 1 mars 2022 när de nya välfärdsområdesfullmäktige inleder sin verksamhet och de sista den 1 januari 2023. Propositionen omfattar även övergångsperioder. Lagen om införande av reformen avses träda i kraft den 1 juli 2021. Dessutom ska lagen om välfärdsområden delvis tillämpas omedelbart på välfärdsområdenas verksamhet. 

I införandelagen föreskrivs också om ett temporärt beredningsorgan med ansvar för inledandet av välfärdsområdets verksamhet och för beredningen av inledandet av områdets verksamhet och förvaltning tills det första välfärdsområdesfullmäktige har valts och den välfärdsområdesstyrelse som tillsatts av välfärdsområdesfullmäktige inlett sin verksamhet. Kommunerna, samarbetsområdena för primärvården och socialvården, sjukvårdsdistriktet, specialomsorgsdistriktet och räddningsväsendet inom välfärdsområdet ska omedelbart efter lagens ikraftträdande avtala om det temporära beredningsorganets sammansättning och om den kommunala myndighet som tillsätter organet. Om beredningsorganet inte har tillsatts senast inom två månader från det att lagen trädde i kraft, tillsätter statsrådet beredningsorganet på förslag av finansministeriet. 

Överlåtelseskatt

I finansutskottets utlåtande framförs oro över skattebehandlingen av överföring av tillgångar enligt 23 § i införandelagen. Finansutskottet anser i sitt utlåtande att det till denna del är motiverat att precisera rättsläget och föreskriva om saken uttryckligen i införandelagen. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att 51 § i införandelagen ändras i linje med utlåtandet. Utskottet föreslår dessutom att finansutskottets uttalande om överlåtelseskatt godkänns (Utskottets förslag till uttalande 12). 

Miljö- och hälsoskydd

I en parlamentarisk utredning av sektorsövergripande landskap föreslås det att organiseringsansvaret för miljö- och hälsoskydd ska överföras från kommunerna till välfärdsområdena 2026. Organiseringsansvaret för miljö- och hälsoskyddet har inom vissa områden överförts på den samkommun som ansvarar för social- och hälsovården så att området motsvarar det framtida välfärdsområdets område. Förvaltningsutskottet anser det motiverat med tanke på dessa områden att funktioner som integrerats i andra servicesystem inom social- och hälsovården inte behöver upplösas i dessa områden. Detta kan genomföras så att man avtalar om överföringen, den gäller hela området och kommunerna anvisar fullständiga finansiella resurser för den. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att 65 § i införandelagen ska göra det möjligt att sköta miljö- och hälsoskyddsuppgifter inom välfärdsområdena, om kommunerna har ingått ett avtal om skötseln av uppgiften som en del av andra integrerade social- och hälsovårdstjänster senast vid utgången av 2022 inom hela välfärdsområdet och välfärdsområdet och kommunerna ingår ett avtal om detta på så sätt att kommunerna anvisar fullständiga finansiella resurser för det. 

Övrigt

Utskottet konstaterar att orden "välfärdsregion" och "regionval" är bättre svenska motsvarigheter till "hyvinvointialue" och "aluevaalit".