​Valtiovarainvaliokunta keskittyy lausunnossa uudistuksen taloudellisiin vaikutuksiin, jotka liittyvät julkisen talouden kestävyyteen, hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien rahoitukseen ja rahoituksen riittävyyteen, uudistuksen muutoskustannuksiin sekä kuntien rahoitukseen ja mahdollisuuksiin selvitä tehtävistään uudistuksen jälkeen. Lisäksi valiokunta on käsitellyt esitykseen liittyvät verotukselliset kysymykset.

Valtiovarainvaliokunnan lausunto VaVL 1/2021 vp sote-uudistuksesta valmistui 29. huhtikuuta. Lausuntoon sisältyy kaksi eriävää mielipidettä. Lausunto on luettavissa kokonaisuudessaan eduskunnan verkkosivuilta

Sote-uudistus välttämätön julkisen talouden kannalta

Valiokunta toteaa, että sote-uudistuksen toteuttaminen on välttämätöntä julkisen talouden kestävyyden kannalta ja ehdotettu uudistus voidaan ottaa huomioon julkista taloutta vahvistavana toimenpiteenä 2030-luvun aikana. Valiokunta toteaa, että hallituksen esitys vaikuttaa realistiselta siinä mielessä, että uudistuksen alussa kustannukset kasvavat ja mahdollisuus kustannusten nousun hillintään avautuu vasta ensi vuosikymmenellä. Näin kuitenkin tapahtuu yleensä kaikissa suurissa uudistuksissa, koska muutoskustannuksia ei voida välttää.

Valiokunta yhtyy hallituksen käsitykseen, että uudistuksen vaikutuksia on hyvin vaikea arvioida, koska ympäröivä maailma muuttuu ja mallia on tarkoitus kehittää muutosten ja kokemusten myötä. Näin ollen on perusteltua, ettei tarkempaa analyysia vuoden 2035 jälkeisestä ajasta ole tehty. Valiokunta pitää myös tarkoituksenmukaisena, että hyvinvointialueille esitetään siirrettäväksi vain sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen järjestämisvastuu; tämä pienentää uudistukseen liittyviä riskejä.

Valiokunta korostaa, että uudistuksen avulla tavoiteltava julkisen talouden menojen kasvun hillintä edellyttää kunkin hyvinvointialueen väestön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelutarpeiden ymmärtämistä ja sen mukaista voimavarojen kustannusvaikuttavaa kohdentamista.

Rahoituksen riittävyyttä seurattava ja arvioitava

Valiokunnan mielestä pääosin palvelutarpeisiin pohjautuva rahoitus on lähtökohdiltaan perusteltu malli resurssien jakamiseen. Malli perustuu vahvaan tietopohjaan ja se on huomattavasti kattavampi kuin nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmässä käytettävä malli.

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa rahoitusmallia on kuitenkin pidetty vielä keskeneräisenä ja sen toimivuudessa on nähty useita ongelmia. Huomiota on kiinnitetty mm. siihen, että tarvevakio ei ota huomioon toiminnan tehokkuudesta riippumattomia eroja kustannustasossa maan eri osien välillä, vaikka palkat, vuokrat ja monet muut kustannustekijät vaihtelevat eri alueilla ja ovat pääosin korkeammat kasvukeskuksissa kuin taantuvilla alueilla ja syrjäseuduilla.

Valiokunnan arvion mukaan rahoitusmalli antaa riittävän hyvän lähtökohdan uudistukselle, mutta on samalla tärkeää, että rahoitusmallin toimivuutta ja rahoituksen riittävyyttä seurataan ja arvioidaan. Jatkovalmistelussa on perusteltua arvioida mm. aluekohtaisia kustannustekijöitä sekä muita rahoitukseen vaikuttavia määräytymistekijöitä ja painokertoimia. Laskentamallin on myös pystyttävä reagoimaan hyvinvointialueiden osin nopeastikin muuttuviin palvelutarpeisiin.

Uudenmaan erillisratkaisu on perusteltu, mutta rahoituksen riittävyys on varmistettava

Uudellemaalle perustetaan neljä hyvinvointialuetta, minkä lisäksi Helsingille annetaan järjestämisvastuu sote-palveluista. Erikoissairaanhoidosta vastaa HUS-yhtymä, johon Helsingin kaupungin ja neljän hyvinvointialueen tulee kuulua. Valiokunta toteaa, että ratkaisu vastaa alueiden kuntien näkemystä ja sitä voidaan pitää perusteltuna mm. alueen suuren väestömäärän sekä suurten sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden vuoksi. Erillisratkaisu on perusteltu myös pelastustoimen näkökulmasta.

Valiokunta toteaa, että Uudenmaan, kuten myös muiden kasvavien alueiden kannalta on tärkeää, että väestörikkaiden hyvinvointialueiden erityispiirteitä otetaan huomioon rahoitusmallissa sisällyttämällä siihen asukasperusteinen rahoitusosuus sekä vieraskielisyys. Tarvetekijöihin sisältyy myös sosioekonomisia tekijöitä, joiden kattavuutta tulee edelleen varmistaa.

Valiokunta painottaa, että Uudenmaan neljän hyvinvointialueen ja Helsingin riittävä rahoitus on varmistettava, jotta uudistukselle esitetyt tavoitteet palveluiden yhdenvertaisuudesta sekä terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisesta toteutuvat myös Uudellamaalla ja Helsingissä. On välttämätöntä, että alueen elinvoimaisuus ja kuntien talouden kestävyys turvataan, sillä Uudenmaan merkitys on aivan keskeinen kansantalouden ja koko maan kasvun, kilpailukyvyn ja hyvinvoinnin näkökulmasta.

Julkisomisteisten yhtiöiden asemaa ei saa vaikeuttaa

Hyvinvointialue voi myös edelleen perustaa yhtiöitä omalla alueellaan lakisääteiseen tehtäväalaan liittyvissä tehtävissä. Yhtiö voi tarjota palveluja omalla alueellaan ja alueen omille asukkaille sekä yhteistyösopimuksen kautta myös muille hyvinvointialueille.

Hallituksen esityksen valmistelussa on kuitenkin katsottu hyvinvointialueen omiinkin yhtiöihin liittyvän samanlaisia ongelmia, joihin perustuslakivaliokunta puuttui viime kaudella. Yhtiöittäminen voisi mm. vaikeuttaa palvelutuotannon turvaamista mahdollisissa palvelutuotannon ongelmatilanteissa ja siirtää ohjausvaltaa etäämmäksi demokraattisesta ohjauksesta. Se voisi tarkoittaa myös sitä, että erikoissairaanhoidon kalliit investoinnit toteutettaisiin yhtiöissä ja erikoissairaanhoito eriytyisi jälleen perustason palveluista. Tällaisilta lieveilmiöiltä onkin syytä suojautua.

Valiokunta pitää välttämättömänä, ettei hyvin toimivien julkisomisteisten yhtiöiden eikä myöskään osuuskuntien asemaa vaikeuteta. Ne tuottavat skaalaetuja ja lisäävät siten mahdollisuuksia palvelutuotannon tuottavuuden ja tehokkuuden parantamiseen. Valiokunta pitää näin ollen perusteltuna mm. sairaanhoitopiirien näkemystä julkisomisteisten hyvinvointialueiden yhteisten yritysten rinnastamisesta omaan tuotantoon.

Uudistus muuttaa täysin kuntatalouden

Uudistuksella on merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. Uudistus helpottaa kuntien menopaineita ja käyttötalouden ennakoitavuutta, kun sote-menot siirtyvät hyvinvointialueiden vastuulle. Samalla kuntien käyttötaloustulojen ja -menojen taso ja rakenne muuttuvat täysin. Kuntien tulot ja käyttötalousmenot puoliintuvat nykyisestä, kun taas taseiden ali- ja ylijäämät sekä velat säilyisivät käytännössä ennallaan. Kuntien talouteen ja toimintaan vaikuttavat lisäksi mm. verorahoituksen korvautuminen valtionosuuksilla.

Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat olleet huolissaan, miten kunnat selviävät jatkossa tehtävistään ja investoinneista. Uudistuksen pelätään heikentävän etenkin suurten ja kasvavien kaupunkien kykyä investoida kestävään kasvuun ja huolehtia kaupungin elinvoimasta, kasvusta ja kilpailukyvystä. Huolta on myös siitä, että muutos pienentää talouden dynamiikkaa ja kuntien mahdollisuuksia tasapainottaa omilla toimillaan kunnan taloutta. Valiokunta pitää esitettyjä huolia sinänsä aiheellisina, sillä kuntien tulopohjassa tapahtuu erittäin suuria muutoksia, joiden vaikutuksista ei ole tässä vaiheessa täsmällistä tietoa.

Valiokunta pitää kuntien näkökulmasta keskeisenä sitä, että uudistuksen yhteydessä kuntien suurimmat riskit siirtyvät hyvinvointialueille, kun väestön sairastavuuteen ja ikääntymiseen liittyvät kustannukset poistuvat kuntataloudesta. Tämä helpottaa ja parantaa erityisesti pienten kuntien käyttötalouden ennustettavuutta ja hallittavuutta. Valiokunta korostaa myös kuntien omien toimien merkitystä ja toteaa, että kunnilla säilyy myös uudistuksen jälkeen vahva kannustin pyrkiä edistämään kuntalaistensa terveyttä ja hyvinvointia.

Hallituksen esityksessä on pyritty monin tavoin vähentämään uudistuksen kielteisiä vaikutuksia, mutta on mahdollista, ettei kuntien elinvoimaisuutta ja toimintakykyä pystytä esitetyillä ratkaisuilla varmistamaan. On sen vuoksi välttämätöntä seurata huolellisesti uudistuksen toimeenpanoa ja sen vaikutuksia kuntien rahoitukseen ja kuntien talouden tasapainoon sekä alueelliseen kehitykseen ja hyvinvointierojen tasaamiseen. Erikseen on syytä seurata suurten kaupunkien kehitystä ja elinvoimaisuutta. Myös kuntien verokertymiä on seurattava ja varmistettava, että kunnallisveroprosentin suhteen ei tapahdu voimakasta eriytymistä sen jälkeen, kun veron korottaminen on uudistuksen voimaantulovuoden jälkeen periaatteessa mahdollista.

Kustannusten kasvun hillintä

Hallituksen esitys sisältää useita kustannusten kasvun hillintää tukevia elementtejä, mutta valiokunnan arvion mukaan kannustimet ovat kuitenkin suhteellisen vähäisiä. Näin tehokkuutta parantavat uudistukset ja innovaatiot voivat jäädä tekemättä.

Valiokunta toteaa, että uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu olennaisesti uudistuksen toimeenpanosta ja siitä, miten kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit saadaan vietyä käytäntöön ja niistä syntyvät säästö- ja tehostamispotentiaalit hyödynnettyä. Uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu myös siitä, missä määrin valtio pystyy ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen ja ennaltaehkäisevään toimintaan.

Onnistuakseen hyvinvointialueilla on oltava hyvää strategista johtajuutta sekä vahvaa osaamista sekä myös oikeaa ja ajantasaista tietoa alueen väestön hyvinvoinnista ja terveydestä sekä tarjottavien sote-palvelujen kustannuksista ja vaikuttavuudesta.

Uudistuksen vaikutus verotukseen

Uudistuksen yhteydessä tehtävien veromuutosten tarkoituksena on verotuottojen siirtäminen kunnilta valtiolle hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien rahoittamiseksi.

Valtion verotulojen kasvattaminen ja kuntien verotulojen pienentäminen on tarkoitus toteuttaa nykyisen verojärjestelmän sisällä muuttamalla valtion tuloveroasteikkoa sekä eri ansiotuloverotuksen vähennyksiä. Valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäisiin. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin väliaikaisesti vuonna 2023 yhteensä 13,26 prosenttiyksiköllä. Verojärjestelmän rakenne säilyisi muilta osin nykyisellään.

Verotusta koskevien muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Samassa yhteydessä varmistetaan uudistuksen omaisuuden siirtojen tulo- ja varainsiirtoverovapaus sekä asialliset muutokset hyvinvointialueiden osalta.

Valiokunta esittää varainsiirto- ja arvolisäverotukseen liittyvät täsmennyksiä. On tärkeä varmistua varainsiirtoveron vapautuksesta, kun kunta siirtää hyvinvointialueelle sellaisen osakeyhtiön osakkeet, jotka kunta omistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä tai tuottamista varten, jos osakeyhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen. Tämän lisäksi valiokunta pitää tärkeänä, että kuntien kiinteistöomaisuuden uudelleen järjestely ns. siirtymäkauden jälkeen on mahdollista tehdä ilman varainsiirtoveroseuraamusta. Valiokunta pitää tärkeänä, että tähän liittyvä muutosesitykset annetaan eduskunnan hyväksyttäväksi niin, että muutokset voidaan saattaa voimaan siirtymäkaudella.

Arvonlisäverotukseen valiokunta esittää muutosta kuntien oikeuteen laskennalliseen arvonlisäveron palautukseen, jos kunnat jatkossa järjestävät sosiaali- ja terveysalanpalvelutoimintaa. Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, kunnan palvelut voidaan järjestää taloudellisesti mahdollisimman tehokkaalla tavalla ilman, että arvonlisäverokustannus vaikuttaa toiminnan organisaatiomuotoon.