2.1
Oikeus terveydenhuollon palveluihin
Henkilöiden liikkuessa kasvavassa määrin maasta toiseen, yhä useammin realisoituu myös heidän tarpeensa saada terveydenhuollon palveluita alkuperäisen asuinvaltionsa ulkopuolella. Tärkeään rooliin nousee kysymys henkilöiden lainsäädännön mukaisesta oikeudesta saada rajat ylittävässä kontekstissa terveydenhuollon palveluita eri valtioissa ja se, millä hinnalla palveluita saa. Oikeus terveyteen on yksi yksilön perustavanlaatuisista ihmisoikeuksista, ja se on sisällytetty moneen Suomea sitoviin ihmisoikeussopimuksiin. Vastaavasti oikeus terveydenhuoltoon on sisällytetty Suomen perustuslakiin (731/1999) kirjattuihin perusoikeuksiin. Oikeus saada julkisen terveydenhuollon palveluita Suomessa perustuu perinteisesti siihen, että henkilölle on myönnetty kotikuntalain (201/1994) mukainen kotikunta Suomessa. Vaikka henkilöllä ei ole kotikuntaa Suomessa, hänellä voi kuitenkin myös kansallisen ja kansainvälisen lainsäädännön nojalla olla oikeus saada terveydenhuollon palveluita Suomessa. Kaikilla kotikunnattomilla henkilöillä ei kuitenkaan ole saman laajuista oikeutta saada terveydenhuollon palveluita. Oikeuden laajuus vaihtelee paljon henkilöryhmästä toiseen.
Oikeus terveyteen ihmisoikeutena
Ihmisoikeutena henkilön oikeutta terveyteen tai oikeutta saada terveydenhuoltoa on tunnustettu useissa Suomea sitovissa ihmisoikeussopimuksissa. Keskeisimmät niistä ovat Yhdistyneen kansakunnan (YK) puitteissa solmitut taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva yleissopimus (SopS 6/1976, TSS-sopimus), lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59-60/1991), kaikkinaisen naisten syrjinnän kieltävä yleissopimus (SopS 68/1986, CEDAW) sekä kaikkinaisen rotusyrjinnän poistamista koskeva kansainvälinen yleissopimus (SopS 37/1970, CERD). YK:n puitteissa säädettyjen sopimusten lisäksi Suomi on myös sitoutunut noudattamaan Euroopan neuvoston uudistettua Euroopan sosiaalisessa peruskirjassa (SopS 78-80/2002, Uudistettu peruskirja) säädettyjä oikeuksia ja velvoitteita.
Henkilön oikeus terveyteen on ihmisoikeutena vahvasti kytketty myös niin kutsuttuihin klassisisiin vapausoikeuksiin. Näin ollen henkilöiden oikeus terveyspalveluihin tulee arvioitavaksi myös niiden ihmisoikeusvelvoitteiden kautta, jotka koskevat oikeutta elämään sekä kidutuksen ja muun julman ja alentavan kohtelun kieltoa. Oikeus elämään sekä kidutuksen ja muun julman ja alentavan kohtelun kielto on tunnustettu sekä YK:n puitteissa solmitussa kansalaisoikeuksia ja poliittisten oikeuksien kansainvälisessä yleissopimuksessa (SopS 8/1976, KP-sopimus) että Euroopan neuvoston puitteissa solmitussa Euroopan ihmisoikeussopimuksessa (SopS 63/1999, EIS).
Sopimusten tärkeimmän tulkintalähteen muodostavat sopimusten toimeenpanoa valvovien kansainvälisten elinten kannanotot, joita valvontaelimet ilmaisevat muun ohella yleiskommenteissaan tai yleisissä suosituksissaan. Nämä eivät ole oikeudellisesti sitovia, kuten itse sopimusmääräykset, mutta niillä on huomattava merkitys sopimusmääräysten tulkinnalle, sillä niissä määritellään tarkemmin sopimusvaltioiden velvollisuuksien ja ihmisten oikeuksien luonnetta ja laajuutta.
Laajempi läpikäynti lähdeviittauksineen kansainvälissä ihmisoikeussopimuksissa säädetyistä velvollisuuksista koskien henkilön oikeutta saada terveydenhuoltoa on tallennettu julkisessa palvelussa osoitteessa https://stm.fi/hanke?tunnus=STM075:00/2021 tunnisteella STM075:00/2021
TSS-sopimus: Sopimus asettaa sopimuksen osapuolena oleville valtioille toimeksiannon kehittää taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia (TSS-oikeudet) toteuttavia kansallisia järjestelmiä ja sisältää kiellon heikentää jo saavutettua toteutustasoa.Valtiot sitoutuvat turvaamaan tietyt oikeudet paitsi omille kansalaisilleen, myös kaikille muille alueellaan oleville henkilöille. Sopimuksessa tunnustetaan valtioiden käytössä olevien resurssien rajallisuus ja tosielämän realiteetit sekä se, ettei kaikkien TSS-oikeuksien toteutumista täysmääräisesti yleensä voida saavuttaa lyhyessä ajassa. Jokaisella sopimusvaltiolla on tietty harkintamarginaali sen suhteen, mitkä toimet parhaiten toteuttavat oikeuksia kyseisen valtion erityisolosuhteissa. Jokaisen sopimusvaltion perustavanlaatuisena vähimmäisvelvoitteena on kuitenkin varmistaa kunkin yleissopimuksen suojaaman oikeuden vähimmäistason toteutuminen. Jos sopimusvaltio epäonnistuu vähimmäisvelvoitteidensa täyttämisessä ja vetoaa resurssiensa olemattomuuteen, valtion on osoitettava, että se on kaikin tavoin yrittänyt käyttää hallussaan olevat resurssit ensi sijassa vähimmäisvelvollisuutensa täyttämiseksi. On otettava huomioon, ettei vähimmäistason saavuttaminen tarkoita, että sopimusvaltio olisi sillä toteuttanut kansainväliset velvoitteensa täysimääräisesti. Sopimusvaltio on sitoutunut käytettävissä olevien voimavarojensa puitteissa pyrkimään toteuttamaan sopimuksessa tunnustetut oikeudet asteittain kokonaisuudessaan.
TSS-sopimuksessa on kansainvälisen ihmisoikeuslainsäädännön kattavin artikla oikeudesta terveyteen. Sen 12 artiklan 1 kohdassa määritelty oikeus terveyteen on laajasti tulkittava ja kattava oikeus, joka ulottuu oikea-aikaisen ja asianmukaisen terveydenhuollon lisäksi terveyteen vaikuttaviin tekijöihin, kuten turvalliseen juomaveteen. Oikeus terveyteen on ymmärrettävä jokaisen ihmisen oikeudeksi nauttia erilaisista mahdollisuuksista, hyödykkeistä, palveluista ja olosuhteista, jotka ovat välttämättömiä korkeimman saavutettavissa olevan terveystason saavuttamiseksi. Sopimusvaltioiden yleisenä oikeudellisena velvollisuutena on kunnioittaa, suojella ja toteuttaa oikeutta terveyteen. Perustavanlaatuisena vähimmäisvelvollisuutena on varmistaa terveyttä koskevan oikeuden vähimmäistason toteutuminen, johon sisältyy myös välttämätön perusterveydenhuolto. TSS-sopimuksen 12 artiklaa ei kuitenkaan voida soveltaa yksinään vaan sitä on tulkittava yhdessä sopimuksen muiden määräysten kanssa. Erityistä merkitystä on sopimuksen 2 ja 4 artiklalla. Sopimuksen 2 artiklan 1 kohdan mukaan jokainen sopimusvaltio sitoutuu ryhtymään toimenpiteisiin, jotta sopimuksen tavoitteet saavutetaan. Kaikki soveltuvat keinot ja varsinkin lainsäädäntötoimenpiteet on otettava sopimusvaltiossa viivyttelemättä käyttöön oikeuksien täysimääräiseksi toteuttamiseksi ja jotta jokainen ihminen voisi mahdollisimman pian nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta fyysisen ja psyykkisen terveyden tasosta. Lisäksi artiklan 2 kohdan syrjintäkielto edellyttää sopimusvaltioilta toimenpiteitä välittömästi sen takaamiseksi, että yleissopimuksessa mainittuja oikeuksia käytetään ilman minkäänlaista syrjintää. Jokaisella ihmisellä on oikeus nauttia taloudellisista, sosiaalisista ja sivistyksellisistä oikeuksistaan. Lähtökohtana täten on, että sopimuksen nojalla kielletään kaikenlainen syrjintä terveydenhuollon ja terveyteen vaikuttavien tekijöiden sekä niiden hankkimista koskevien keinojen ja oikeuksien alalla, joka perustuu kiellettyyn syrjintäperusteeseen ja jonka tarkoituksena tai vaikutuksena on mitätöidä tai heikentää jokaisen yhdenvertaista oikeutta terveyteen. Sopimusvaltiot eivät saa syrjivin perustein evätä tai rajoittaa yhdenvertaista pääsyä terveyspalveluihin. Sopimuksen 4 artikla sisältää edellytykset, joiden nojalla sopimuksessa säädettyjä oikeuksia voidaan rajoittaa. Sopimusvaltio voi rajoittaa oikeuksia laissa säädetyllä tavalla, mutta vain siinä laajuudessa kuin se on sopusoinnussa oikeuksien luonteen kanssa sekä yksinomaan tavoitteena edistää yleistä hyvinvointia demokraattisessa yhteiskunnassa. Vaikka jotain oikeutta rajoitetaan, oikeudesta seuraavia vähimmäisvelvoitteita on aina silti kunnioitettava. Sopimusvaltio ei voi missään olosuhteissa oikeuttaa vähimmäisvelvollisuuksiensa noudattamatta jättämistä, eikä velvoitteista voi poiketa. TSS-sopimuksen 4 artiklan tarkoitus on ensi sijassa suojata yksilöiden oikeuksia eikä mahdollistaa niiden rajoittamista. Lisäksi 4 artiklaa on tulkittava yhdessä 2 artiklassa olevan syrjintäkiellon kanssa. Kansallinen alkuperä ja kansalaisuus ovat esimerkiksi kiellettyjä syrjintäperusteita, jolloin erilainen kohtelu niiden nojalla on syrjintää, ellei sille ole hyväksyttävää ja objektiivista oikeutusta.
Valvontaviranomaisena toimivan YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitea (TSS-komitea) on antamiensa yleiskommenttien avulla tarkentanut terveyttä koskevan oikeuden tulkintaa. Komitean mukaan saatavuus, saavutettavuus, hyväksyttävyys ja laatu ovat terveyttä koskevan oikeuden olennaisia elementtejä. Tästä seuraa, että sopimusvaltioilla on velvollisuus varmistaa kaikkien hoitopaikkojen, terveyshyödykkeiden ja terveyspalvelujen tasapuolinen jakautuminen. Valtioilla on ehdoton velvollisuus myös varmistaa, että kaikilla on muodollisesti ja tosiallisesti pääsy hoitopaikkoihin, terveyshyödykkeisiin ja terveyspalveluihin ilman syrjintää. Komitea on muistuttanut, että sopimusvaltioiden tulee taata sopimuksessa tunnustetut oikeudet syrjimättä myös alueellaan oleville, sen kansalaisuutta vailla oleville henkilöille, kuten pakolaisille, turvapaikanhakijoille, valtiottomille henkilöille, siirtotyöläisille ja ihmiskaupan uhreille riippumatta heidän oikeudellisesta asemastaan ja siitä, onko heillä maassa oleskeluun vaadittavia asiakirjoja. Lisäksi TSS-komitea on painottanut, että oikeus terveyteen pitää sisällään myös edellytyksen siitä, että terveydenhuollon tarvikkeiden ja palveluiden on oltava kohtuuhintaisia kaikille, myös sosiaalisesti epäedullisessa asemassa oleville ryhmille. Maksujen on perustuttava kohtuullisuuden periaatteeseen, ja korkea hinta ei saa muodostua oikeuden toteutumisen esteeksi.
TSS-komitean mukaan sopimusvaltio syyllistyy oikeutta terveyteen liittyen sopimusrikkomukseen, jos tarpeellista lainsäädäntöä ei ole pantu täytäntöön tai jos valtion toimet, menettelytavat tai lainsäädäntö ovat sopimuksen 12 artiklan vaatimusten vastaisia ja todennäköisesti johtavat ruumiilliseen haittaan, tarpeettomaan sairastuvuuteen tai ehkäistävissä olevaan kuolleisuuteen. Vastaavasti komitea on tulkinnut, että velvoitteita rikotaan myös, jos valtio ei ole ryhtynyt asianmukaisiin toimiin sen varmistamiseksi, että kaikilla on oikeus nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta fyysisen ja psyykkisen terveyden tasosta tai jos se on haluton hyödyntämään mahdollisimman paljon käytettävissä olevia resurssejaan toteuttaakseen terveyttä koskevan oikeuden täysimääräisesti. Resurssien puutteeseen vetoavalla valtiolla on todistustaakka sen suhteen, että kaikki käytettävissä olevat resurssit on pyritty kaikin keinoin hyödyntämään ensi sijassa terveyttä koskevasta oikeudesta johtuvien velvoitteiden täyttämiseksi.
TSS-komitea on toistuvasti ilmaissut huolensa siitä, ettei paperittomilla henkilöillä ole Suomessa oikeutta terveyspalveluihin pääsääntöisesti muissa kuin kiireellisissä, henkeä uhkaavissa tilanteissa. Komitea on toistanut tulkintansa siitä, että yleissopimuksen 12 artiklan nojalla paperittomilla henkilöillä tulisi olla laajempi oikeus saada tarvitsemiaan terveyspalveluja. Komitea on suositellut, että Suomi varmistaisi, että kaikilla henkilöillä on laissa ja käytännössä yhtäläiset mahdollisuudet saada tarvittavaa terveydenhoitoa heidän oikeudellisesta asemastaan ja dokumentaatiostaan riippumatta. TSS-komitean viimeisin kannanotto on vuodelta 2021, jolloin komitea antoi suosituksia Suomen seitsemättä määräaikaisraporttia koskevista päätelmistään (E/C.12/FIN/CO/7).
Lapsen oikeuksien yleissopimus: Lapsen oikeuksien yleissopimuksen nojalla sopimusvaltiot sitoutuvat turvaamaan sopimuksen suojaamat oikeudet kaikille lapsille. Lapsen oikeudesta terveyteen määrätään lapsen oikeuksien yleissopimuksen 24 artiklassa. Artiklan 1 kohdassa asetetaan sopimusvaltioille velvollisuus pyrkiä varmistamaan, ettei yksikään lapsi joudu luopumaan oikeudestaan nauttia sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitetuista terveyspalveluista. Lapsen oikeuksien yleissopimuksen noudattamista valvovan YK:n lapsen oikeuksien komitean mukaan kyseessä on sopimusvaltioiden painava velvollisuus varmistaa, että terveyspalvelut ja muut asiaan kuuluvat palvelut ovat kaikkien lasten saatavilla. Sopimusvaltioiden tulisi yksilöidä ja poistaa esteet, jotka haittaavat lasten pääsyä terveyspalveluihin. Sopimusvaltioiden on kiinnitettävä erityistä huomiota palvelujen saatavuuteen sellaisten alueiden ja väestöryhmien parissa, jotka ovat alipalveltuja ja heikommassa tai epäedullisemmassa asemassa. Paperittomat ja paperittomien kaltaisessa tilanteessa olevat lapset ovat erityisen haavoittuvaisessa asemassa oleva ryhmä.
Vastaavasti kuten TSS-sopimuksen osalta, muutkin sopimuksen artiklat vaikuttavat säännöksen tulkintaan ja soveltamiseen. Erityistä merkitystä on 4 artiklalla sekä koko sopimuksen kattaviksi, yleisiksi periaatteiksi määriteltyjä normeja sisältävillä 2, 3 ja 6 artikloilla. Sopimuksen 4 artikla edellyttää, että sopimusvaltiot ryhtyvät kaikkiin tarpeellisiin lainsäädännöllisiin, hallinnollisiin ja muihin toimiin yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien toteuttamiseksi. Artiklassa mainitaan erikseen lasten TSS-oikeudet. Myös lapsen oikeuksien yleissopimus tunnustaa valtioiden resurssien rajallisuuden ja se mahdollistaa, että TSS-oikeuksien toteuttaminen tehdään asteittain. Lapsen oikeuksien komitean mukaan sopimusvaltioilla on velvollisuus ryhtyä välittömästi kaikkiin asianmukaisiin toimenpiteisiin käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa, jotta yleissopimuksen turvaamat lasten TSS-oikeudet toteutuisivat täysimääräisesti. Ensi tilassa ja ilman minkäänlaista syrjintää, sopimusvaltioiden velvollisuutena on ryhtyä välittömästi toimenpiteisiin täyttääkseen velvollisuutensa kunnioittaa, suojella ja toteuttaa lapsen oikeutta terveyteen. Resurssien niukkuuteen vetoavan sopimusvaltion on kyettävä osoittamaan, että se on hyödyntänyt mahdollisimman paljon käytettävissä olevia resurssejaan ensisijaisesti lapsen oikeuksien täysimääräisen toteutumisen saavuttamiseksi. Jos sopimusvaltio osoittaa, että sen resurssit ovat riittämättömät, valtion on tästä huolimatta toteutettava toimenpiteitä kohdistetusti ja sen on pyrittävä mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti kohti lapsen terveyttä koskevan oikeuden täysimääräistä toteutumista.
Sopimuksen 2 artiklan mukaisesti sopimusvaltioiden on taattava yleissopimuksessa tunnustetut oikeudet kaikille niiden lainkäyttövallan alaisille lapsille ilman minkäänlaista syrjintää. Sopimusvaltioilla on velvollisuus kieltää kaikenlainen syrjintä ja ryhtyä asianmukaisiin ennakollisiin toimenpiteisiin, jotta jokaisella lapsella olisi yhdenvertaiset mahdollisuudet nauttia yleissopimuksen turvaamista oikeuksista. Kiellettyjen syrjintäperusteiden luettelo sisältää muun muassa kansallisen alkuperän, mutta kyse ei ole tyhjentävästä listasta, jolloin esimerkiksi kansalaisuus voi tulla kyseeseen kiellettynä syrjintäperusteena. Lapset voivat kohdata kiellettyä syrjintää myös vanhempiensa vuoksi.
Yleissopimuksen 3 artiklan 1 kohdassa mainittu lapsen etu on yksi yleissopimuksen johtavista periaatteista. Lapsen oikeuksien komitean tulkinnan mukaan tämä on kolmiulotteinen käsite. Ensinnäkin se on lapselle kuuluva oikeus saada omat etunsa ja intressinsä arvioiduksi ja otetuksi huomioon itseään koskevassa päätöksenteossa. Toiseksi se on perustavanlaatuinen tulkintaperiaate, joka ohjaa valitsemaan erilaisista toteuttamiskelpoisista vaihtoehdoista sen, joka parhaiten toteuttaa lapsen etua kyseisessä tilanteessa. Kolmanneksi lapsen etu on menettelysääntö, joka edellyttää lapsen edun arvioimista, punnitsemista ja perustelemista kaikessa päätöksenteossa.
Yleiskommenteissaan lapsen oikeuksien komitean mukaan lasten oikeus terveyteen on kattava oikeus, joka ei tarkoita vain oikea-aikaista ja asianmukaista hoitoa ja terveyspalveluja. Lapsella on oikeus kasvaa ja kehittyä täyteen potentiaaliinsa sekä elää olosuhteissa, jotka mahdollistavat sen, että lapsi voi saavuttaa korkeimman mahdollisen terveyden tason. Oikeus terveyteen sisältää myös erilaiset terveyteen vaikuttavat tekijät, kuten asianmukaisen ravinnon ja puhtaan juomaveden.
Lapsen oikeuksien komitea on katsonut, että lapsilla on oikeus laadukkaisiin terveyspalveluihin, kuten sairauksia ehkäiseviin ja terveyttä edistäviin sekä kuntouttaviin, parantaviin ja palliatiivisiin palveluihin tai hoitoon. Kaikenlainen lasten syrjintä terveydenhoidon alalla on kielletty ja sopimusvaltioiden välittömänä velvollisuutena on varmistaa, että lasten terveyttä ei vaaranneta syrjinnän vuoksi. Perusterveydenhuollon palveluja on oltava saatavilla riittävissä määrin ja niiden on oltava riittävän laadukkaita ja toimivia. Myös erikoissairaanhoidon eri tasoisten palvelujen on oltava saatavilla mahdollisuuksien mukaan. Palvelujen on oltava sekä fyysisesti että taloudellisesti kaikkien lasten saatavilla. Terveyspalvelujen tulisi komitean mukaan olla yleisesti kaikkien lasten saatavilla kohtuulliseen hintaan. Kohtuuhintaisuus edellyttää, että henkilön kyvyttömyys maksaa terveyspalveluista, tarvikkeista tai lääkkeistä aiheutuneita kustannuksia ei saisi johtaa siihen, että pääsy hoidon pariin estyy.
Lasten oikeuksien lisäksi sopimus veloittaa sopimusvaltioita myös ryhtymään asianmukaisiin toimiin taatakseen asianmukaisen terveydenhoidon odottaville ja synnyttäneille äideille sekä heidän lapsilleen. Lapsen oikeuksien komitea on useassa yleiskommentissaan painottanut odottavien ja synnyttäneiden naisten asianmukaisen ja oikea-aikaisen terveydenhoidon merkitystä lapsen terveydelle ja hyvinvoinnille. Terveyspalvelujen ja terveyteen liittyvien palvelujen sekä välineiden ja tarvikkeiden tulisi olla kaikkien lasten sekä raskaana olevien ja synnyttäneiden naisten saavutettavissa sekä lain tasolla että käytännössä ja ilman minkäänlaista syrjintää.
Lapsen oikeuksien komitea on myös ratkaissut yhden yksilövalituksen, jossa käsiteltiin oleskelulupaa hakeneen ja maasta poistumiskäskyn saaneen lapsen oikeutta terveyteen ja hoitoon. Yksilövalitukseen (Communication No. 22/2017) annetussa ratkaisussa komitea katsoi, että oleskelulupaa hakeneelle, malariaa ja sisäloistauteja sairastaneelle lapselle olisi pitänyt järjestää välttämätön lääketieteellinen hoito. Ratkaisussa sopimusvaltio Espanjan katsottiin laiminlyöneen välttämättömän hoidon järjestämisen ja rikkoneen yleissopimuksen 24 artiklaa.
Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskeva yleissopimus: Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskevan yleissopimuksen nojalla sopimusvaltiot sitoutuvat kaikin asianmukaisin keinoin poistamaan naisiin kohdistuvaa syrjintää. Yleissopimuksen yleisenä tavoitteena on taata naisille oikeus harjoittaa ja nauttia ihmisoikeuksista ja perusvapauksista tasa-arvoisina miesten kanssa. Sopimusvaltioilla on yleinen oikeudellinen velvollisuus kunnioittaa, suojella ja toteuttaa naisten oikeus syrjimättömyyteen ja tasa-arvoon. Sopimusvaltioiden on pidättäydyttävä kaikenlaisista naisia syrjivistä toimista ja suojattava naisia kolmannen osapuolen tekemiltä oikeudenloukkauksilta. Velvollisuus toteuttaa naisten oikeus syrjimättömyyteen ja tasa-arvoon edellyttää, että sopimusvaltiot toteuttavat laajasti toimenpiteitä varmistaakseen, että naisilla ja miehillä on yhdenvertaiset oikeudet oikeudellisesti ja tosiasiallisesti. Sopimusvaltioiden on ryhdyttävä kaikin asianmukaisin keinoin viipymättä poistamaan naisiin kohdistuvaa syrjintää. Sopimuksen lisäksi siihen liittyvä valinnainen pöytäkirja valitusmenettelystä (SopS 21/2001) on myös allekirjoitettu ja saatettu Suomessa voimaan.
Naisten oikeuksien sopimuksen 2 artiklassa määrätään, että sopimusvaltiot tuomitsevat naisten syrjinnän kaikki muodot ja sopivat siitä, että ryhtyvät kaikin asianmukaisin keinoin viipymättä poistamaan naisiin kohdistuvaa syrjintää, ja tämän saavuttamiseksi sopimusvaltiot sitoutuvat 2 artiklan a–g alakohdissa mainittuihin erityisiin toimenpiteisiin. Yleissopimuksen 2 artikla määrittelee sopimusvaltioiden yleiset oikeudelliset velvollisuudet, joten se on erityisen tärkeä sopimuksen täyden ymmärtämisen kannalta ja muita sopimusmääräyksiä tulkittaessa.
Naisten oikeuksien sopimuksen 12 artiklassa ja 14 artiklan 2 kohdan b alakohdassa määrätään naisten oikeudesta terveyteen. Naisilla on oikeus saada terveydenhoitoa ja palveluja samoin perustein kuin miehillä, ja samalla naisten erityiset terveystarpeet on otettava asianmukaisesti huomioon. Sopimus vaatii sopimusvaltioita poistamaan kaikenlaisen syrjinnän, jota naiset kohtaavat terveyspalveluihin pääsyssä koko heidän elinkaarensa ajan ja erityisesti perhesuunnittelussa, raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Sopimusvaltioilla on velvollisuus ryhtyä kaikkiin asianmukaisiin lainsäädännöllisiin, oikeudellisiin, hallinnollisiin, budjettiin liittyviin, taloudellisiin ja muihin toimenpiteisiin täysimääräisesti käytettävissä olevien resurssiensa puitteissa taatakseen, että naisten oikeus terveydenhoitoon toteutuu. Naisilla on oikeus päästä oikea-aikaisesti kohtuuhintaisten ja laadukkaiden terveyspalveluiden piiriin ilman syrjintää.
Yleissopimuksen toimeenpanoa valvovan naisten syrjinnän poistamista käsittelevän komitean antamien yleisten suositusten mukaan sopimusvaltioiden tulisi poistaa esteet, kuten korkeat terveyspalvelumaksut, joita naiset kohtaavat pyrkiessään terveyspalvelujen piiriin. Sopimusvaltion toimenpiteet naisiin kohdistuvan syrjinnän poistamiseksi ovat riittämättömiä, jos sopimusvaltion terveydenhuoltojärjestelmästä puuttuvat palvelut, joilla ehkäistään, tunnistetaan ja hoidetaan erityisesti naisille tyypillisiä terveysongelmia tai sairauksia. Erikseen todetaan, että sopimusvaltioiden tulisi taata oikea-aikainen pääsy laajoihin perhesuunnittelun, lisääntymisterveyden ja seksuaaliterveyden palveluihin. Naisten oikeuksien komitea on korostanut naisten oikeutta seksuaali- ja lisääntymisterveyden palveluihin sekä raskauteen ja synnytykseen liittyviin palveluihin.
Yksilövalituksen (communication no. 110/2016) ratkaisussa naisten oikeuksien komitea on toistanut tulkintansa siitä, että naisten oikeuksien sopimuksen 12 artiklan mukaisesti sopimusvaltioissa tulisi kiinnittää erityistä huomiota haavoittuvassa ja epäedullisessa asemassa oleviin ryhmiin kuuluvien naisten ja tyttölapsien terveystarpeisiin ja oikeuksiin. Sopimusvaltioiden tulisi ryhtyä toimenpiteisiin, joilla poistetaan esteet, joita naisilla on terveydenhoitopalvelujen saatavuudessa. Naisten oikeuksien komitea on katsonut, että naisilla on oikeus päästä oikea-aikaisesti ja kohtuulliseen hintaan terveyspalvelujen piiriin ja erityisesti lisääntymisterveyteen liittyviin palveluihin, ja kun sopimusvaltio Pohjois-Makedonia ei järjestänyt mitään tällaisia terveyspalveluja äärimmäisen köyhille ja moniperusteista syrjintää kohdanneille, raskaana olleille romaninaisille, se syyllistyi sopimusvelvoitteidensa rikkomiseen.
Kaikkinaisen rotusyrjinnän poistamista koskeva kansainvälinen yleissopimus: Sopimus velvoittaa sopimusvaltioita tuomitsemaan kaikenlaisen rotusyrjinnän ja ryhtymään viipymättä kaikkiin asianmukaisin toimenpiteisiin sen poistamiseksi. Yleissopimuksessa määritellään sopimusvaltioille yleisiä oikeudellisia velvollisuuksia ja erityisiä toimenpiteitä, joihin niiden on sitouduttava rotusyrjinnän poistamiseksi. Sopimuksen 5 artikla liittyy oikeuteen saada terveydenhuoltoa ilman rotusyrjintää. Se ei itsessään perusta oikeutta mihinkään terveydenhuollon palveluihin, vaan siinä määrätään, että sopimusvaltiot sitoutuvat kieltämään ja lopettamaan rotusyrjinnän sen kaikissa muodoissa sekä takaamaan jokaiselle rotuun, ihonväriin tai kansalliseen tahi etniseen alkuperään katsomatta yhdenvertaisuuden lain edessä myös TSS-oikeuksien ja terveyttä koskevan oikeuden osalta.
Sopimusvaltioiden tulisi tarvittaessa tarkistaa ja arvioida uudelleen lainsäädäntöään sen varmistamiseksi, että kyseinen lainsäädäntö on kaikilta osin yleissopimuksen mukainen ja että erityisesti 5 artiklassa mainittujen oikeuksien tosiasiallisen käyttäminen on mahdollista ilman syrjintää. Sopimusvaltioiden tulisi myös varmistaa, että lainsäädäntöä, jossa taataan oikeudellinen suoja rotusyrjinnältä, sovelletaan myös muihin kuin kansalaisiin heidän maahanmuuttoasemastaan riippumatta, ja että lainsäädännön täytäntöönpanolla ei ole syrjivää vaikutusta muihin kuin kansalaisiin.
TSS-oikeuksien osalta sopimusvaltioiden erityisenä velvollisuutena on poistaa esteet, jotka estävät muita kuin kansalaisia nauttimasta TSS-oikeuksistaan etenkin koulutuksen, asumisen, työskentelyn ja terveyden alalla. Sopimusvaltioiden tulisi varmistaa, että ne kunnioittavat muidenkin kuin kansalaisten oikeutta riittävään fyysisen ja psyykkisen terveyden tasoon. Sopimusvaltioiden tulisi pidättäytyä kieltämästä tai rajoittamasta muiden kuin kansalaisten mahdollisuuksia päästä ehkäisevän, parantavan ja palliatiivisen hoidon palvelujen piiriin.
Rotusyrjinnän vastaisella yleissopimuksella on merkitystä erityisesti silloin, kun valtio kohtelee kansalaisia ja muita kuin kansalaisia eri tavalla. Sopimuksen toimeenpanoa valvova rotusyrjinnän poistamista käsittelevä CERD-komitea on antamissaan yleisissä suosituksissa korostanut, että sopimusvaltioilla on velvollisuus taata kansalaisten ja muiden kuin kansalaisten tasa-arvo muun muassa TSS-oikeuksien käytössä kansainvälisen oikeuden mukaisesti tunnustetussa laajuudessa. Kansalaisuuteen tai maahanmuuttostatukseen perustuva erilainen kohtelu on syrjintää, jos erilainen kohtelu ei tapahdu hyväksyttävän päämäärän saavuttamiseksi ja valitut keinot eivät ole oikeassa suhteessa hyväksyttävän päämäärän saavuttamiseen.
Vuonna 2017 CERD-komitea on ilmaissut Suomelle huolensa paperittomien henkilöiden vaikeuksista päästä muissa kuin kiireellisissä tilanteissa terveyspalvelujen piiriin. (CERD/C/FIN/CO/23) Komitea on suositellut Suomea ryhtymään konkreettisiin toimenpiteisiin, jotta paperittomat henkilöt pääsisivät tehokkaasti kohtuuhintaisten ja asianmukaisten terveyspalvelujen piiriin. Kannanoton mukaan paperittomien oikeutta terveydenhuollon palveluihin rajoitetaan Suomen lainsäädännössä viime kädessä myös kansalaisuuteen ja maahanmuuttostatukseen palautuvin perustein. Myöskin rotusyrjinnän vastaisen sopimuksen valossa paperittomien erilaiselle kohtelulle tulisi olla objektiivisesti arvioiden hyväksyttävät perusteet.
Uudistettu Euroopan sosiaalinen peruskirja: Sopimus on Euroopan neuvostossa laadittu taloudellisia ja sosiaalisia oikeuksia koskeva ihmisoikeussopimus, joka täydentää kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia turvaavaa EIS sopimusta. Uudistetun peruskirjan täytäntöönpanon valvonta perustuu sopimusvaltioiden määräaikaisraportteihin. Raportit tutkitaan Euroopan sosiaalisten oikeuksien komiteassa, joka esittää päätelmissään oikeudellisen tulkintakannanottonsa siitä, onko sopimusvaltion oikeustila sopusoinnussa vai ristiriidassa sopimusmääräysten kanssa. Uudistetun sosiaalisen peruskirjan noudattamista valvotaan myös järjestökantelumenettelyssä, jota koskee oma lisäpöytäkirja, johon Suomi on liittynyt (SopS 75–76/1998).
Uudistetussa peruskirjassa on useita sopimusmääräyksiä, jotka liittyvät terveysoikeuksiin. Peruskirjan I osan 11 kohdassa sopimusvaltiot ovat sitoutuneet tavoittelemaan olosuhteita, joissa jokaisella on oikeus käyttää hyväkseen kaikkia toimia, joiden avulla hän voi saavuttaa parhaan mahdollisen terveydentilan. Peruskirjan II osan 11 artiklassa vahvistetaan oikeus korkeimpaan mahdolliseen terveydentilaan sekä oikeus saada terveydenhuoltoa. Euroopan sosiaalisten oikeuksien komitea tulkitsee terveyden käsitettä laajasti ja viittaa Maailman terveysjärjestön (WHO) määritelmään, jonka mukaan terveys tarkoittaa täydellisen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa eikä pelkästään puuttumista johonkin sairauteen tai vaivaan.
Sopimusvaltioiden yleisenä velvollisuutena on ryhtyä asianmukaisiin oikeudellisiin ja käytännön toimiin uudistetussa peruskirjassa tunnustettujen oikeuksien täysimääräiseksi toteuttamiseksi ilman minkäänlaista syrjintää. Oikeuksien toteuttaminen asteittain tulee kysymykseen silloin, jos täytäntöönpano on erityisen monimutkaista ja siihen sisältyy huomattavia taloudellisia kustannuksia.
Sosiaalisten oikeuksien komitean mukaan sopimusvaltioiden on taattava kaikille yksilöille pääsy laadukkaan terveydenhuollon piiriin ja terveydenhuoltojärjestelmän täytyy olla koko väestön saavutettavissa. Sopimusvaltioiden on järjestettävä asianmukainen ja oikea-aikainen hoito syrjimättömyyden pohjalta. Terveydenhuollosta aiheutuvien kustannuksien tulisi olla ainakin osittain koko yhteisön vastuulla. Niiden ei pidä aiheuttaa yksittäiselle ihmiselle liian suurta taakkaa ja terveydenhuoltojärjestelmän rahoituksen ei tule koostua pääasiallisesti asiakkaiden itse maksamista maksuista. Kaikista epäedullisimmassa asemassa oleville potilaille aiheutuvaa taloudellista kuormitusta tulisi vähentää.
Peruskirjan II osan 13 artiklassa määrätään oikeudesta sosiaaliavustukseen ja lääkinnälliseen apuun. Artikla turvaa oikeuden viimesijaiseen toimeentulon turvaan sekä kiireelliseen hoitoon. Jokaisella henkilöllä, jolla ei ole riittäviä tuloja tai varoja, on oltava oikeus sairastapauksissa saada kyseisen tilan vaatimaa hoitoa maksuttomasti. Tässä yhteydessä lääkintäapuun sisältyy sosiaalisten oikeuksien komitean mukaan ilmainen tai tuettu terveydenhuolto tai maksut, joiden avulla henkilöt voivat maksaa terveydentilansa edellyttämän hoidon. Järjestökanteluratkaisun European Roma Rights Centre (ERRC) v. Bulgaria (Complaint No. 46/2007) perusteella oikeutta saada lääkintäapua ei tulisi rajata vain kiireellisiin tilanteisiin. Järjestelmä, joka korvaa hoitokulut vain tietyltä ajalta tai joka ei kata potilaan tarvitsemaa perus- tai erikoissairaanhoidon avohoitoa, ei ollut komitean mukaan riittävä takaamaan terveydenhoitoa sairastuneille köyhille tai sosiaalisesti haavoittuvaisessa asemassa oleville henkilöille. Myöskään sairauden vakavuusaste ei saisi olla tekijä, jonka perusteella kieltäydytään antamasta lääkintäapua.
Monet uudistetun peruskirjan määräyksistä takaavat erityisen suojan lapsille ja nuorille. Sosiaalisten oikeuksien komitea on katsonut, että peruskirjan II osan 17 artikla lasten ja nuorten oikeudesta sosiaaliseen, oikeudelliseen ja taloudelliseen suojeluun takaa myös sääntöjen vastaisesti maassa oleskeleville lapsille ja maahan yksin saapuneille lapsille oikeuden hoitoon ja avustukseen, mukaan lukien lääkintäapuun. Sosiaalisten oikeuksien komitea ottaa lapsiin liittyvissä asioissa huomioon sen, millaisia tulkintoja YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksesta on esitetty, ja komitea on noudattanut lapsia koskevissa päätöksissään lapsen edun ensisijaisuuden periaatetta.
Paperittomien henkilöiden oikeus terveyteen uudistetun sosiaalisen peruskirjan nojalla ei ole ollut yksiselitteinen asia, sillä uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan liitteen 1 kohtaan sisältyy määräys uudistetun peruskirjan henkilöllisestä soveltamisalasta, ja peruskirjaan liittyneet valtiot ovat sitoutuneet takaamaan siinä mainitut oikeudet lähtökohtaisesti vain muiden sopimusvaltioiden kansalaisille. Rajaus estää sanamuotonsa perusteella peruskirjassa turvattujen oikeuksien soveltamisen kaikkiin sääntöjen vastaisesti sopimusvaltion alueella oleskeleviin ulkomaalaisiin henkilöihin. Sosiaalisten oikeuksien komitea on huomioinut, että valtioilla on oikeus kontrolloida ulkomaan kansalaisten maahan tuloa, maassa oleskelua sekä maasta poistamista. Tämä merkitsee myös sitä, että valtio voi sinänsä kohdella eri tavalla maassa laillisesti oleskelevia ja maassa sääntöjen vastaisesti oleskelevia henkilöitä.
Sosiaalisten oikeuksien komitea on kuitenkin korostanut, että valtioiden on silti sovitettava yhteen maahanmuuttajien perustavanlaatuiset ihmisoikeudet ja kansallinen maahanmuuttolainsäädäntö. Komitea tulkitsee uudistettua peruskirjaa ihmisoikeussopimuksena, jonka tavoitteena ja tarkoituksena ei ole suojella ihmisoikeuksia ainoastaan teoreettisella tasolla, vaan myös käytännössä. Komitea on useassa järjestökanteluratkaisussa viitannut siihen, että ihmisarvo on eurooppalaisen ihmisoikeusjuridiikan ydin ja perustavanlaatuinen arvo, ja että terveydenhuolto on perusedellytys ihmisarvon säilymiselle. Uudistetun peruskirjan liitteen 1 kohdan soveltamisalan rajoitusta ei pitäisi komitean mukaan tulkita siten, että ilman lupaa maassa oleskelevilta maahanmuuttajilta evätään uudistetussa peruskirjassa turvatut oikeudet tai siten, että heidän perustavanlaatuisimpia oikeuksiaan, kuten oikeutta elämään tai fyysiseen koskemattomuuteen tai ihmisarvoon, heikennetään. Komitea on katsonut, että henkilöllisen soveltamisalan rajoituksen ei tulisi johtaa siihen, että epäedullisessa asemassa olevat ryhmät eivät voi toteuttaa oikeuttaan terveyteen, sillä tämä merkitsisi samalla sitä, ettei näiden ihmisten ihmisarvoa ja oikeutta elämään kunnioitettaisi. Tästä syystä komitea on katsonut, että uudistetun peruskirjan II osan 11 ja 13 artiklan turvaamat oikeudet ulottuvat soveltamisalarajoituksesta huolimatta myös ulkomaalaisiin henkilöihin, jotka oleskelevat valtiossa sääntöjen vastaisesti ja vaikka he eivät olisi sopimusvaltioiden kansalaisia. Komitea on painottanut, että tällainen soveltamisalan tulkinta tulee kyseeseen vain erittäin poikkeuksellisesti ja vain silloin, kun muu tulkinta johtaisi tilanteeseen, jossa oikeutta elämään tai fyysiseen koskemattomuuteen tai ihmisarvoa ei kunnioitettaisi ja näille perustavanlaatuisille oikeuksille koituisi erittäin haitallisia seurauksia. Sosiaalisten oikeuksien komitean mukaan lainsäädäntö tai käytäntö, jolla kielletään sopimusvaltion alueella sääntöjen vastaisesti oleskelevien ulkomaalaisten oikeus lääkintäapuun, on uudistetun peruskirjan vastainen. Sääntöjen vastaisesti maassa oleskelevilla henkilöillä on oikeus laadukkaisiin ja kohtuuhintaisiin terveyspalveluihin. Vaikka komitea ei määrittele näitä palveluja tarkemmin, se on katsonut, että oikeutta terveydenhuollon palveluihin ei pitäisi rajata vain kiireelliseen hoitoon henkeä uhkaavissa tilanteissa. Komitea on painottanut, että sääntöjen vastaisesti maassa oleskelevat lapset ovat erityisen haavoittuvainen ryhmä, ja näillä lapsilla tulisi järjestökanteluratkaisujen perusteella olla mahdollisimman laajasti oikeus terveyspalveluihin sekä asianmukaiseen majoitukseen, erityiseen suojeluun ja huolenpitoon.
Muut ihmisoikeussopimukset: KP-sopimuksen noudattamista valvoo ihmisoikeuskomitea, joka vuonna 2019 on laatinut yleisen suosituksen oikeutta elämään tulkinnasta. Suosituksen mukaan oikeus elämään velvoittaa valtioita aktiivisesti ryhtymään sellaisiin asianmukaisiin toimenpiteisiin, joilla poistetaan sellaisia yhteiskunnan yleisiin olosuhteisiin liittyviä epäkohtia, joista voi aiheutua suora uhka elämälle tai jotka estävät henkilöitä arvokkuudella nauttimasta oikeudestaan elämään. Suosituksen mukaan tämän tarkoittaisi, että valtiot on huolehdittava, että henkilöllä on mahdollisuus ilman viivytystä saada elämän kannalta välttämättömät tarvikkeet ja palvelut. Välttämättömillä palveluilla tarkoitetaan suosituksen mukaan muun muassa sellaisia välttämättömiä terveydenhuollon palveluja, joiden puutteellisuudesta voisi aiheutua vaaraa henkilön elämälle. (kts. CCPR/C/GC/36, kohta 26)
Vastaavasti EIS:n noudattamista valvova Euroopan ihmisoikeustuomioistuin (EIT), on katsonut, että sopimuksesta seuraa ainakin velvollisuus taata jokaiselle valtion lainkäyttöpiirissä olevalle henkilölle, jonka henki on vaarassa, syrjimätön pääsy sellaisiin terveydenhuollon palveluihin, joita valtio on sitoutunut tarjoamaan väestölleen. Huomioitavana asiana on, että EIT:n tuomiot voidaan panna kansallisesti täytäntöön. Tältä osin ne eroavat oikeudelliselta merkitykseltään muiden Euroopan neuvoston tai YK:n alaisten komiteoiden valitusratkaisuista ja suosituksista.
Lisäksi molempien sopimusten valvontaelimet ovat eri yhteyksissä tuoneet esille, että erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten tarvitseman hoidon ja lääkityksen epääminen voi merkitä sopimusten nojalla kiellettyä julmaa ja alentavaa kohtelua.
Oikeus terveyteen perusoikeutena
Perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin sisältyy huolenpitoa koskevaan oikeuteen. Säännös turvaa jokaiselle Suomen lainkäyttöpiirissä olevalle subjektiivisen oikeuden sellaiseen tulotasoon ja palveluihin, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso. Kyseessä on viime-sijaisesta tuesta, eli oikeus tulee ajankohtaiseksi, jollei henkilö itse muulla tavoin kykene hankkimaan välttämätöntä toimeentuloa ja huolenpitoa eikä hän ole oikeutettu saamaan tukea muista sosiaaliturvajärjestelmistä tai muilta henkilöiltä. Tavoitteena on taata kaikkein heikoimmassa asemassa oleville henkilöille vähimmäissuoja, joka yhteiskunnan on kaikissa olosuhteissa pystyttävä takaamaan.
Subjektiivisena oikeutena perustuslain 19 §:n 1 momentissa säädetty oikeus ei ole riippuvainen täydentävistä alemman tasoisista säännöksistä ja henkilö voi tarvittaessa vedota suoraan siihen, jotta saisi oikeutensa. Perustuslakivaliokunta kuitenkin toi perusoikeuksien säätämisen yhteydessä antamassaan mietinnössä esille, että vähimmäissuojan järjestämiseen tarvitaan käytännössä kuitenkin alemman asteista lainsäädäntöä, jossa tarkennetaan vähimmäistasoon kuuluvia tukimuotoja sekä niiden saamisedellytyksiä ja hakuprosesseja. (PeVM 25/1994, sivu 10). Perustuslaissa tai sen esitöissä ei tyhjentävästi oteta kantaa, minkä välttämättömän huolenpidon tason katsottaisiin turvaavan ihmisarvoisen elämän. Avun saamisen edellytykset on selvitettävä yksilökohtaisella tarveharkinnalla.
Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Perustuslain 19 §:n 1 momentista poiketen, 3 momentissa oleva julkiseen valtaan kohdistuva velvoite ei ole subjektiivinen oikeus, johon yksityinen henkilö voisi vedota. Säännöksellä on vahvoja kytkentöjä muihin perustuslaissa säädettyihin perusoikeuksiin (esimerkiksi 6 §:n yhdenvertaisuusvelvoite ja syrjintäkielto sekä 7 §:n oikeus elämään) sekä Suomea sitovissa ihmisoikeussopimuksissa oleviin velvoitteisiin. Näitä pitää myös ottaa huomioon sosiaali- ja terveyspalveluja koskevia lakeja säädettäessä.
Perustuslain 19 § on lisäksi kytketty perustuslain 22 §:ään, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Säännöksen tavoitteena on varmistaa perusoikeuksien tosiasiallisia toteutumisedellytyksiä. Perustuslain esitöiden mukaisesti perusoikeuksien tosiasiallinen toteutuminen vaatii usein julkiselta vallalta aktiivisia toimenpiteitä esimerkiksi oikeuksien suojaamiseksi ulkopuolisilta loukkauksilta tai tosiasiallisten edellytysten luomiseksi oikeuksien käyttämiselle (HE 309/1993 vp, s. 75). Lisäksi julkiseen valtaan kohdistuva velvoite ei koske pelkästään Suomen kansallisen perustuslain perusoikeuksia. Velvoitteeseen sisältyy myös velvoite turvata Suomea sitovien ihmisoikeussopimuksissa säädettyjä oikeuksia.
Oikeus terveydenhuollon palveluihin kansallisessa laissa
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 §:n 1 momentin mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Suomessa tilapäisesti oleskelevien henkilöiden oikeudesta hoitoon on voimassa, mitä siitä erikseen säädetään tai valtioiden välillä vastavuoroisesti sovitaan.
Suomessa pysyvästi asuvat henkilöt: Voimassa olevan Suomen julkista terveydenhuoltoa koskevan lainsäädännön nojalla vastuu terveydenhuollon järjestämisestä kuuluu kunnalle. Kunnallisesta terveydenhuollon järjestämisvastuusta säädetään kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Lisäksi terveydenhuoltolaissa (1326/2010) ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään terveydenhuollon tarkemmasta toteuttamisesta ja sisällöstä. Kunnallisen terveydenhuollon henkilöllinen soveltamisala kattaa kunnan asukkaat. Kunnan asukkaalla tarkoitetaan henkilöä, jonka kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitettu kotikunta kyseinen kunta on.
Kesäkuussa 2021 eduskunta hyväksyi keskeisimmät lait, joilla kokonaan uudistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, palvelut ja rahoitus (HE 241/2020 vp). Uudistuksen jälkeen Suomeen muodostetaan 21 hyvinvointialuetta, joille siirretään kuntien vastuulla nykyisin olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Järjestämisvastuu siirretään kunnilta hyvinvointialueille vuoden 2023 alusta alkaen. Valtio vastaa tulevien hyvinvointialueiden rahoituksesta. Tässä yhteydessä poikkeuksen muodostaa Helsingin kaupunki, joka kokonaisuudistuksen jälkeenkin tulee olemaan vastuussa palveluiden järjestämisestä alueellaan. Lisäksi perustettavalle HUS-yhtymälle on uudistuksen myötä säädetty palveluiden järjestämiseen liittyviä lakisääteisiä tehtäviä. Mitä tässä esityksessä puhutaan hyvinvointialueesta, soveltuu myös Helsingin kaupunkiin sekä soveltuvin osin HUS-yhtymään.
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 3 §:n 2 momentissa on viitattu niihin lakeihin, joissa lisäksi säädetään velvollisuudesta järjestää terveydenhuollon palveluita. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksen myötä 1.1.2023 alkaen hyvinvointialueen ja valtion velvollisuudesta järjestää terveydenhuollon palveluja säädetään pykälän mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetussa laissa (612/2021, järjestämislaki), terveydenhuoltolaissa, tartuntatautilaissa (1227/2016), mielenterveyslaissa (1116/1990), vankiterveydenhuollon yksiköstä annetussa laissa (1635/2015) sekä terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa annetussa laissa (322/1987).
Järjestämislain 8 §:n nojalla hyvinvointialue vastaa terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja on järjestämisvastuussa asukkaidensa terveydenhuollosta. Kuten tällä hetkellä voimassa olevassa lainsäädännössä, asukkaan määritelmä kytkeytyy kotikuntalain mukaiseen kotikuntaan. Hyvinvointialueen asukkaalla tarkoitetaan henkilöä, jolla on kotikunta hyvinvointialueen alueella. Järjestämisvastuu ei ole kytketty suomen kansalaisuuteen vaan vakinaiseen asumiseen. Näin ollen myös Suomessa pysyvästi asuvalla ulkomaan kansalaisella, jolla on Suomessa kotikunta, on hyvinvointialueen asukkaana oikeus kaikkiin terveyspalveluihin, jotka hyvinvointialue on velvollinen järjestämään asukkailleen. Vastaavasti hyvinvointialueen lakisääteinen järjestämisvastuu ei kata Suomen kansalaisia, joilla vakinaisen ulkomailla asumisen johdosta ei enää ole Suomessa kotikuntaa.
Tilapäisesti Suomessa olevat henkilöt: Vaikka henkilö ei asu vakinaisesti Suomessa, eli hänellä ei ole Suomessa kotikuntaa, hänellä voi kansallisen ja kansainvälisen lainsäädännön nojalla olla oikeus saada julkisen terveydenhuollon tarjoamia palveluita. Erityislainsäädännön henkilöllinen soveltamisala sekä sen takaaman terveydenhuoltoa koskevan oikeuden laajuus, eli mitkä ja minkä tasoiset palvelut oikeus kattaa, vaihtelevat suuresti erityislaista toiseen. Karkeasti jaoteltuna henkilön oikeus on riippuvainen hänen niin kutsutusta statuksestaan, eli hänen oleskelunsa perusteesta ja luonteesta, sekä siitä valtiosta, josta hän on tullut Suomeen.
Euroopan unionin (EU) lainsäädäntö sisältää paljon valtioiden välillä liikkuvien henkilöiden terveydenhuolto-oikeuksia, eli luontoisetuuksia, koskevia määräyksiä. Kattavimmat määräykset sisältyvät sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annettuun EU:n asetukseen 883/2004 (jäljempänä EU-asetus 883/2004). Kyseistä asetusta sovelletaan ensisijaisesti EU:n jäsenvaltiossa ja Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvissa valtiossa (Islanti, Liechtenstein ja Norja) ja Sveitsissä vakuutettuihin ja heidän perheenjäseniin, jotka liikkuvat valtioiden välillä. Lisäksi tietyssä tilanteissa EU-asetusta 883/2004 sovelletaan myös EU:n alueella pysyvästi asuviin kolmannen maan kansalaisiin (Asetus 1231/2010 asetuksen 883/2004 ja asetuksen 987/2009 ulottamisesta koskemaan niitä kolmansien maiden kansalaisia, joita nämä asetukset eivät yksinomaan heidän kansalaisuutensa vuoksi vielä koske). Tämän lisäksi EU ja Iso-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyt kuningaskunta (jäljempänä Iso-Britannia) ovat laatineet kaksi sopimusta, joissa määrätään näiden keskinäisistä suhteista Ison-Britannian erottua EU:sta 1.2.2020. Molemmissa sopimuksissa on määräyksiä, jotka turvaavat EU:n ja Ison-Britannian välillä liikkuvien henkilöiden sosiaaliturvaoikeuksia. Terveydenhuoltoa koskevien oikeuksien osalta sopimusten määräykset ovat lähes identtiset EU-asetuksessa 883/2004 luontoisetuuksia koskevien määräysten kanssa. Mitä alla todetaan EU-asetuksessa 883/2004 säädetyistä luontoisetuuksia koskevista oikeuksista, koskee täten soveltuvin osin myös Suomen ja Iso-Britannian välisiä tilanteita.
EU-asetuksen 883/2004 pääperiaatteena on, että henkilöön sovelletaan vain yhden jäsenvaltion sosiaaliturvalainsäädäntöä kerrallaan. Pääsääntöisesti sovellettava sosiaaliturvalainsäädäntö määräytyy niin kutsun työskentelyvaltioperiaatteen mukaisesti, jolloin henkilöön sovelletaan sen valtion sosiaaliturvalainsäädäntöä, jossa hän on palkkatyössä tai jossa hän toimii itsenäisenä ammatinharjoittajana. Työelämän ulkopuolella oleviin henkilöihin sovelletaan asuinvaltion sosiaaliturvalainsäädäntöä. Näiden niin kutsuttujen lainvalintasäännösten lisäksi EU-asetuksessa 883/2004 säännellään erikseen siitä, mikä valtio vastaa henkilölle EU- ja ETA-valtioissa ja Sveitsissä annetun sairaanhoidon kustannuksista. Pääsääntöisesti valtion sairaanhoidon kustannusvastuu määräytyy lainvalintasäännösten mukaisesti, mutta esimerkiksi eläkeläisten osalta, jotka kuuluvat asuinvaltionsa lainsäädännön piiriin, kustannusvastuussa onkin eläkettä maksava valtio. Sairaanhoitokustannuksista vastuussa olevaa valtiota kutsutaan toimivaltaiseksi valtioksi. Henkilöllä on aina oikeus saada terveydenhuollon palveluita toimivaltaisessa valtiossaan. Siten henkilö, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa, on oikeutettu kaikkiin tarvitsemiinsa Suomen julkisen terveydenhuollon palveluihin, vaikkei hänellä olisikaan Suomessa kotikuntaa.
EU:n asetuksella 883/2004 turvataan myös tilapäisesti toisen jäsenvaltion alueella liikkuvan henkilön oikeus niihin luontoisetuuksiin, jotka tulevat lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi oleskelun aikana ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun arvioitu kesto. Lääketieteellisesti välttämätön hoito sisältää terminä myös pitkäaikaissairauksien sekä raskauteen ja synnytykseen liittyvän hoidon. Henkilölle tulee asetuksen perusteella antaa sellaista hoitoa, jota hän tarvitsee voidakseen jatkaa kohdevaltiossa oleskeluaan suunnittelemallaan tavalla. Hänet pitää aina vähintään hoitaa turvalliseen matkustus- tai siirtokuntoon. EU-asetus 883/2004 sisältää myös määräyksiä, jotka koskevat tilanteita, joissa henkilö varta vasten matkustaa toiseen EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin saadakseen siellä hoitoa. Henkilö voi hakea toimivaltaisen valtion myöntämän luvan saada asianmukaista hoitoa asuinvaltionsa ulkopuolella (jäljempänä asetuksen mukainen ennakkolupa). Toimivaltaisen valtion on aina myönnettävä lupa, jos kyseinen hoito kuuluu kyseessä olevan valtion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja hoitoa ei voida antaa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, huomioiden henkilön senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku. Asetuksen mukainen ennakkolupa toimii tietynlaisena maksusitoumuksena ja henkilö saa hoitoa samoilla ehdoilla ja samoilla maksuilla kuin hoitoa antavan valtion asukas. EU-asetuksen 883/2004 määräysten lisäksi potilaan oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU (jäljempänä potilasdirektiivi) sisältää määräyksiä EU- tai ETA-valtiossa vakuutetun henkilön oikeudesta hakeutua hoitoon toiseen jäsenvaltioon. Potilasdirektiivissä oikeutta hoitoon ei ole rajoitettu mutta henkilöltä itseltään laskutetaan hoidon kustannukset. Suomessa potilasdirektiivi on pantu täytäntöön rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetulla lailla (1201/2013, rajalaki). Lain 6 §:n mukaan kunnalla on velvollisuus järjestää toisessa EU-valtiossa vakuutetulle henkilöille, joka hakeutuu hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, terveyspalvelut ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.
EU-asetuksen 883/2004 ja potilasdirektiivi luovat pääosin oikeuksia EU- ja ETA-valtiossa ja Sveitsissä vakuutetuille henkilöille. Tämän lisäksi EU on myös säätänyt lainsäädäntöä, jotka koskevat kolmansien maiden kansalaisten eli EU- ja ETA-maiden ja Sveitsin ulkopuolelta muuttaneiden henkilöiden, oikeutta saada terveydenhuollon palveluita. EU:n niin kutsutut maahanmuuttodirektiivit koskevat tiettyä rajattua henkilöpiiriä ja ominaista on, että ne sisältävät määräyksiä, joiden nojalla henkilöpiiriin kuuluvaa henkilöä on sosiaaliturvan osalta kohdeltava yhdenvertaisesti valtion asukkaiden kanssa. Tähän mennessä EU on säätänyt viisi maahanmuuttodirektiiviä (Direktiivi 2009/50/EY kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä korkeaa pätevyyttä vaativaa työtä varten (erityisosaajadirektiivi), direktiivi 2011/98/EU kolmansien maiden kansalaisille jäsenvaltion alueella oleskelua ja työskentelyä varten myönnettävää yhdistelmälupaa koskevasta yhden hakemuksen menettelystä sekä jäsenvaltiossa laillisesti oleskelevien kolmansista maista tulleiden työntekijöiden yhtäläisistä oikeuksista (yhdistelmälupadirektiivi), direktiivi 2014/66/EU kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä yrityksen sisäisen siirron yhteydessä (ICT-direktiivi), direktiivi 2014/36/EU kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä kausityöntekijänä työskentelyä varten (kausityödirektiivi) sekä direktiivi (EU) 2016/801 tutkimusta, opiskelua, harjoittelua, vapaaehtoistyötä, oppilasvaihto-ohjelmaa tai koulutushanketta ja au pairina työskentelyä varten tapahtuvan kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä (opiskelija ja tutkija direktiivi). Terveydenhuoltoa koskevien oikeuksien osalta direktiivit on implementoitu säätämällä kansalliseen lakiin velvollisuus rinnastaa direktiivin henkilöpiiriin kuuluvaa henkilöä henkilöön, jolla on Suomessa kotikunta (kansanterveyslaki 14 § ja erikoissairaanhoitolaki 3 a § sekä 1.1.2023 alkaen järjestämislaki 56 §). Suomi on myös solminut eräiden kolmansien valtioiden kanssa kahdenvälisiä sairaanhoitosopimuksia sekä sosiaaliturvasopimuksia. Sosiaaliturvasopimuksista Australian, Kanadan Quebecin osavaltion ja Israelin kanssa tehdyt sopimukset sisältävät sairaanhoitoa koskevia määräyksiä, joilla on vaikutuksia sopimusten soveltamisalaan sisältyvien henkilöiden oikeuteen käyttää Suomessa julkisen terveydenhuollon palveluja.
Kansainvälistä suojelua hakevat tai tilapäistä suojelua saavat henkilöt ja ihmiskaupan uhrit: Kansainvälistä suojelua hakevat henkilöt ovat erityisasemassa terveydenhuollon palvelujen saannin suhteen, vaikka heidän oleskelua Suomessa ei pidetä luonteeltaan pysyvänä eivätkä he siten voi saada täällä kotikuntaa. Heillä on kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta sekä ihmiskaupan uhrin tunnistamisesta ja auttamisesta annetun lain (746/2011, vastaanottolaki) 26 §:n nojalla oikeus saada terveydenhuoltopalveluja siten kuin terveydenhuoltolain 50 §:ssä ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n 2 momentissa säädetään sekä sen lisäksi muita terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimia terveyspalveluja osana vastaanottopalveluja. Vastaavat oikeudet saada terveydenhuoltopalvelua on myös mainitun lain mukaisen auttamisjärjestelmän piirissä olevalla ihmiskaupan uhrilla, jolla ei ole Suomessa kotikuntaa. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi palvelujen tarpeen kansainvälistä suojelua Suomesta hakevan henkilön tai kotikuntaa vailla olevan ihmiskaupan uhrin yksilöllisen tilanteen perusteella ottaen huomioon hänen terveydentilansa sekä Suomessa vietetyn ajan pituuden ja sen arvioidun jatkumisen. Muun ohella äitiysneuvolapalvelut sekä kroonisten sairauksien hoito ovat sellaisia välttämättömiksi katsottavia palveluja, joihin henkilöllä on terveydentilansa perusteella oikeus. Alle 18-vuotiaille annetaan mainitun lain perusteella terveydenhuollon palvelut samoin perustein kuin niille alaikäisille henkilöille, joilla on Suomessa kotikunta.
Vastaanottolakia sovelletaan myös henkilöön, jolle on myönnetty Suomessa tilapäinen suojelu ulkomaalaislain (301/2004) 109 §:n mukaisesti. Sekä tilapäistä suojelua saavilla aikuisilla että alaikäisillä henkilöillä on oikeus saada terveydenhuollon palvelut samoin perustein kuin henkilöillä, joilla on Suomessa kotikunta.
Muut henkilöt: Jos Suomessa oleskelevalla henkilöllä ei ole kansainvälisen tai kansallisen lainsäädännön nojalla erityistä oikeutta saada terveydenhuollon palveluita, hänellä kuitenkin on terveydenhuoltolain 50 §:n nojalla oikeus saada Suomessa kiireellistä sairaanhoitoa. Kiireellisellä sairaanhoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviointia ja hoitoa, jota ei voida lykätä ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Kiireelliseen sairaanhoitoon kuuluu myös kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki. Sosiaali- ja terveysministeriön kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annetun asetuksen (782/2014) mukaan kiireellinen hoito jakautuu päivystykselliseen ja muuhun kiireelliseen hoitoon. Päivystyksellisellä hoidolla ymmärretään pääsääntöisesti alle 24 tunnin kuluessa annettavaa arviointia ja hoitoa, jota ei voi terveysongelman luonteen johdosta siirtää ilman oireiden pahentumista tai vamman vaikeutumista. Päivystykselliseen hoitoon liittyviä palveluja on saatava kaikkina vuorokauden aikoina. Asetuksen 8 §:n 2 momentin mukaan potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa. Kiireellisen hoidon lisäksi terveydenhuollon palveluita voidaan myös tartuntatautilain säännösten nojalla antaa henkilöille, joilla ei ole muun lainsäädännön nojalla oikeutta saada palveluita. Tartuntatautien vastustamistyötä ei ole nimenomaisesti rajattu henkilöihin, joilla on Suomessa kotikunta.
Julkisen terveydenhuollon tarjoamien palveluiden lisäksi palveluita paperittomille ja paperittomien kaltaisessa tilanteessa oleville henkilöille tarjotaan myös vapaaehtoisten ja kansalaisjärjestöjen tuottamina. Helsingissä käynnistettiin huhtikuussa 2011 Suomen ensimmäisen vapaaehtoisvoimin toimiva paperittomien klinikan toiminta (Global Clinic). Klinikalla toimii vapaaehtoisia terveydenhuollon ammattihenkilöitä (lääkäreitä, terveydenhoitajia, sairaanhoitajia, kätilöitä, hammaslääkäreitä sekä psykologeja). Klinikan potilasmääriä koskevien tilastojen mukaan vuoden 2011 huhtikuun ja vuoden 2013 lopun välisenä aikana klinikalla kävi yhteensä noin 400 potilasta. Vuonna 2017 kävijöitä oli 556 ja vuonna 2019 684. Vuonna 2020 käyntejä oli selkeästi vähemmän, mutta se johtunee Covid-19-pandemian vaikutuksista (432 käyntiä). On hyvä huomioida, ettei käyntimäärät korreloi asiakasmääriin, koska iso osa käynneistä on uusintakäyntejä. Viime vuosina naisten ja miesten sukupuolijakauma on suurin piirtein ollut tasan (vuonna 2020 naisia oli 49 % ja miehiä 51 %). Vuonna 2019 asiakkaat edustivat 29 eri kansalaisuutta ja suurin osa heistä oli työikäisiä. Pääosin Global Clinic:in toiminta on keskittynyt terveysongelmiin, joita olisi ollut hoidettavissa perusterveydenhuollossa. Kun henkilöt ovat kiireellisen hoidon tarpeessa, heidät usein ohjataan jatkohoitoon muun muassa julkiseen terveydenhuoltoon. Kohdattujen potilaiden terveysongelmat edustavat koko lääketieteen alaa. Osa käynneistä liittyy aiemmin todettuun sekä usein riittämättömästi hoidettuun ja seurattuun krooniseen sairauteen (esimerkiksi diabetes ja verenpainetauti). Tavallisia terveysongelmia edustavat myös suunterveyden ongelmat, helppohoitoiset infektiot, ylävatsavaivat, tuki- ja liikuntaelinsairaudet sekä iho-oireet. Huomattava osa naisten käynneistä on liittynyt lisääntymis- ja seksuaaliterveyteen mutta myös raskauteen liittyviä yhteydenottoja on ollut. (Global Clinicin vuositilastot sekä Paperittomien terveyden edistäminen: Rekisteritutkimus Helsingissä tavattujen paperittomien terveysongelmista, käyntisyistä, perustason hoidosta ja hoidon kustannuksista, Nina Tjukanov, Pro gradu-tutkielma 2018, Vaasan yliopisto; https://osuva.uwasa.fi/handle/10024/5917) Vastaavaa Global Clinic -toimintaa on Helsingin lisäksi nykyään myös Turussa, Lahdessa, Tampereella ja Joensuussa.
2.3
Paperittomana ja paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevat henkilöt
Henkilöpiiri: Kansainvälisen siirtolaisuusjärjestön (International Organization for Migration, IOM) mukaan kansainvälisiä siirtolaisia oli maailmanlaajuisesti vuonna 2019 noin 272 miljoonaa henkilöä. Tämä summa kattaa kaikki henkilöt, jotka jostain syystä ovat siirtyneet pois valtiosta, jossa he ovat syntyneet tai josta heidän katsotaan olevan kotoisin. Valtaosa siirtolaisista on muuttanut laillisesti työn, perheen tai opiskelun takia. YK:n taloudellisten ja sosiaalisten asiain osaston (UN DESA) mukaan on lähes mahdotonta arvioida, miten suuri määrä siirtolaisista on niin kutsuttuja paperittomia (”Irregular migrant” tai ”Undocumented migrant”). Tämä johtuu monestakin eri syystä. Ensinnäkin ei ole maailmanlaajuista määritelmää paperittomuudesta tai henkilöistä, jotka katsotaan olevan paperittomia. Koska eri valtioiden ja muiden tilastotietoa keräävien tahojen määritelmät eivät ole yhteneväiset, myöskään eri tahojen keräämät tilastotiedot eivät ole vertailukelpoisia. Vuonna 2011 IOM on määritellyt, että paperittomuudella tarkoitettaisiin ilmiötä, joissa henkilöt liikkuvat rajojen yli lähettävän tai vastaanottavan valtion tai kauttakulkuvaltion lainsäädännössä säädettyjen määräysten ulkopuolella. Toiseksi henkilöiden status voi muuttua rajan ylittämisen jälkeen sekä myös vaihdella edestakaisin oleskelun aikana. YK:n ihmisoikeusasioiden korkean edustajan toimiston (OHCHR) mukaan pääosa maailman siirtolaisista liikkuukin laillisesti rajojen yli. Paperittomuus tai säännönvastaisuus yleensä ilmenee vasta myöhemmin, kun henkilöt jostain syystä jäävät maahan ilman asiallista lupaa. Lisäksi siitä vähemmistöstä, jonka liikkuminen rajan yli alun perin on ollut sääntöjen vastaista, osan paperittomuus voi olla väliaikaista, jos he rajan ylityksen jälkeen hakevat kansainvälistä suojelua uudesta valtiosta. Kansainvälistä suojelua koskevan hakuprosessin aikana maassaolon katsotaan olevan laillista. Jos kyseiset henkilöt myöhemmin saavat turvapaikan uudesta asuinvaltiosta, oleskelu jatkuu laillisena. Jos taas turvapaikkahakemus hylätään ja henkilö tästä huolimatta jostain syystä jää oleskelemaan valtioon ilman asiallista oleskelulupaa, hänen statuksena muuttuu takaisin paperittomaksi. (IOM, World migration report 2020, https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020.pdf )
Myöskään Suomessa paperittomien henkilöiden osalta ei ole vakinaista maanlaajuista määritelmää. Eri toimijat katsovat ilmiötä omasta näkökulmastaan. Paperittomilla tarkoitetaan pääosin niitä henkilöitä, jotka oleskelevat Suomessa ilman ulkomaalaislainsäädännössä säädettyä viisumia, oleskelulupaa tai muuta oikeutta saapua Suomeen tai jatkaa oleskelua Suomessa. Tästä henkilöryhmästä käytetään myös termiä ”säännönvastaisesti tai laittomasti maassa oleva henkilö”. Tähän henkilöryhmään kuuluu sekä kansainvälistä suojelua Suomesta hakeneita henkilöitä, jotka ovat jääneet maahan saatuaan kielteisen päätöksen että turistiviisumin tai oleskeluluvan nojalla maahan saapuneita henkilöitä, joiden viisumin voimassaolo on loppunut tai oleskelulupa rauennut. Lisäksi Suomessa oleskelee henkilöitä, jotka ovat alun perin ylittäneet Suomen rajan hakematta vaadittua viisumia tai oleskelulupaa eivätkä rajan ylityksen jälkeen ole hakeneet Suomesta kansainvälistä suojelua.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden näkökulmasta paperittomuus ei pelkästään tarkoita yllämainittuja henkilöitä, jotka ovat Suomessa sääntöjenvastaisesti. Vastaavan kaltaisessa tilanteessa on myös henkilöitä, joiden maassaolo lähtökohtaisesti on ulkomaalaislainsäädännön nojalla laillista. Heidän oikeutensa saada sosiaali- ja terveyspalveluita Suomessa on kuitenkin rajallinen, koska heillä ei ole Suomessa kotikuntalain mukaista kotikuntaa tai heillä ei ole EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sopimuksen nojalla oikeutta saada laajemmin julkisen terveyenhuollon palveluita. Kotikuntalain 4 §:n 1 momentin mukaan voidaan Suomeen ulkomailta tulleelle kolmannen maan kansalaiselle myöntää Suomessa kotikunta, jos hän on saanut ulkomaalaislaissa tarkoitetun voimassa olevan jatkuvaan tai pysyvään oleskeluun oikeuttavan luvan. Lisäksi kotikunta voidaan myöntää, jos hänellä on ulkomaalaislaissa tarkoitettu vähintään yhden vuoden tilapäiseen oleskeluun oikeuttava lupa ja hänellä on lisäksi tarkoitus olosuhteet kokonaisuudessaan huomioon ottaen jäädä Suomeen vakinaisesti asumaan. Asumisen vakinaisuutta osoittavina seikkoja ovat lain mukaan muun muassa, että henkilö on suomalaista syntyperää, hänellä aikaisemmin on ollut Suomessa kotikunta tai hänellä on tarkoitus työskennellä tai opiskella Suomessa vähintään kaksi vuotta. Erinäisistä syistä henkilölle voidaan kuitenkin myöntää Suomessa tilapäinen oleskelulupa, joka ei oikeuta henkilöä saamaan Suomessa kotikuntaa.
Vastaavasti Suomessa oleskelee laillisesti henkilöitä, jotka Suomesta käsin odottavat Maahanmuuttoviraston ratkaisua. Kansainvälistä suojelua hakevien henkilöiden oleskelulupaprosessin lisäksi ulkomaalaislaki tunnistaa muita tilanteita, joissa Maahanmuuttovirasto voi ratkaista henkilön oleskelulupahakemuksen myös Suomesta käsin haettuna. Muiden kuin kansainvälistä suojelua hakeneiden Suomesta käsin vireille laitettuja oleskelulupahakemuksia oli syyskuussa 2021 vireillä runsaat 2800. Pääosa näistä henkilöistä haki oleskelulupaa Suomesta perhesiteiden perusteella, mutta hakemuksista suuri määrä koski myös Suomessa tehtävää työskentelyä. Ulkomaalaislaissa on säädetty käsittelyaikoja koskevia vaatimuksia eri hakuperusteille. Yksittäisen hakemuksen käsittelyyn menevä aika kuitenkin vaihtelee paljon tapauksesta toiseen. Oleskelulupaa koskevan käsittelyprosessin aikana kyseiset henkilöt oleskelevat laillisesti Suomessa. Terveydenhuolto-oikeuksiensa osalta he kuitenkin ovat paperittomien kaltaisessa tilanteessa, koska he eivät ole vastaanottolain soveltamisalan piirissä.
Suomessa oleskelee lisäksi myös EU-kansalaisia, joiden tilapäinen oleskelu Suomessa on EU-kansalaisten vapaata liikkuvuutta koskevan sääntelyn perusteella luvallista, mutta joilla ei ole vakinaisesta asuinvaltiostaan vakuutusturvaa sairaanhoidon varalle. Koska kyseisillä henkilöillä ei ole vakuutusturvaa asuinvaltiossaan, käytännössä tästä seuraa, ettei EU-asetuksessa 883/2004 säädetyt luontoisetuudet sekä sen perusteella luodut valtioiden väliset kustannusvastuuperiaatteet tule sovellettavaksi henkilöiden liikkuessa jäsenvaltioiden välillä. OECD keräämien tilastojen mukaan pääosa Euroopan valtioista oli onnistunut luomaan yleisesti kaikkia tai ainakin lähes kaikkia asukkaita kattavat järjestelmät, joiden nojalla taataan asukkaille ainakin keskeisimmät terveydenhuollon palvelut sekä sairaalahoito. Kolmessa valtiossa (Bulgaria, Romania ja Kypros) kuitenkin yli 10 % väestöstä oli lakisääteisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella vuonna 2018. Bulgarian osalta kyse on pääosin pitkäaikaistyöttömästä henkilöstä, pienimuotoista tai harmaata työtä tekevästä henkilöstä tai Bulgarian romaniväestöön kuuluvasta henkilöstä, joka ei ole maksanut Bulgarian lainsäädännön mukaista sairausvakuutusmaksua. Pääasiallinen syy sairausvakuutusmaksujen maksamatta jättämiselle on, ettei henkilöllä ole siihen varaa. Romanian osalta sairausvakuutuksen ulkopuolelle jäävät myös tietyt pitkäaikaistyöttömät henkilöt tai maataloustyössä tai yksityisyrittäjänä työllistyvät henkilöt, jotka eivät ole rekisteröityneet sosiaaliturvajärjestelmään. Romanian romaanivähemmistöön kuuluvilla henkilöillä ei ole henkilöllisyystodistuksia, minkä seurauksena he eivät pysty liittymään Romanian lainsäädännön mukaiseen sosiaaliturvajärjestelmään. Kypros on vuonna 2019 toimeenpannut uusitun järjestelmänsä, jonka yhtenä tavoitteena on yleisesti kattaa kaikki henkilöt. (OECD, Health at a glance, Europe 2020; https://www.oecd-ilibrary.org/sites/82129230-en/index.html?itemId=/content/publication/82129230-en)
Ulkomaalaiset, joilla ei ole oikeutta käyttää muita julkisia terveyspalveluja kuin kiireellistä sairaanhoitoa, muodostavat hyvin kirjavan ja moninaisen joukon henkilöitä, jotka oleskelevat Suomessa eri syistä ja hyvin erilaisista lähtökohdista. Joskus henkilöiden henkilöllisyyttä voi olla lähes mahdotonta selvittää, mutta keskuudessa on myös henkilöitä, jotka ovat tunnistettavissa esimerkiksi matkustusasiakirjoista. Näin on esimerkiksi Suomessa lyhyen aikaa oleskelevien ilman oleskelulupaa olevien kolmansien maiden kansalaisten, eli käytännössä kolmansista maista tulleiden turistien, osalta. Lisäksi keskuudessa on henkilöitä, jotka asemansa tai olosuhteensa takia ovat erityisen suojelun ja huolenpidon tarpeessa ja joilla ei välttämättä ole taloudellisesti mahdollisuutta kustantaa saamansa terveydenhuollon palvelut. Näin ei kuitenkaan korostetusti ole kaikkien henkilöiden kohdalla. Kansallisessa lainsäädännössä säädettyjä poikkeuksia lukuun ottamatta oleskeluluvan saamisen edellytyksenä on, että henkilö pystyy osoittamaan, että hänen toimentulonsa on turvattu. Terveydenhuollon palvelujen osalta tämä pääsääntöisesti tarkoittaa, että henkilöllä on voimassa oleva yksityinen sairausvakuutus. Muutoinkin henkilön taloudellinen tilanne voi olla vakaalla pohjalla. Lisäksi esimerkiksi tutkintoa suorittavat korkeakouluopiskelijat ovat korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annetun lain (695/2019) nojalla oikeutettuja Kansaneläkelaitoksen järjestämiin ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) tuottamiin opiskeluterveydenhuollon palveluihin, vaikka heidän oikeutensa yleisesti saada julkisen terveydenhuollon palveluita on rajattu vain kiireelliseen hoitoon.
Lisäksi terveydenhuollon näkökulmasta oman ryhmänsä muodostavat Suomesta kansainvälistä suojelua hakeneet henkilöt, jotka ovat jo saaneet Suomesta oleskeluluvan, mutta joiden osalta kotikuntamerkinnän tekeminen väestörekisteriin on hallinnollisista syistä viivästynyt tai kotikuntamerkintää ei ole voitu tehdä epäselväksi jääneen henkilöllisyyden vuoksi. Ennen kotikuntamerkinnän ja muiden ulkomaalaista koskevien tietojen viemistä väestötietojärjestelemään väestötietojärjestelmään tallettavan viranomaisen, eli pääosin Digi- ja viestintäviraston, on väestötietojärjestelmästä ja Digi- ja väestötietoviraston varmennepalveluista annetun lain (661/2009) 9 §:n nojalla varmistuttava ulkomaan kansalaisen henkilöllisyydestä. Lähtökohtaisesti henkilöllisyys tarkistetaan voimassa olevasta matkustusasiakirjasta mutta tietyin edellytyksin henkilöllisyydestä voidaan varmistua myös muun aidoksi vahvistetun ja luotettavan asiakirjan tai luotettavaksi arvioidun selvityksen perusteella. Digi- ja väestötietoviraston tekemä kotikuntamerkintä ei sido muita viranomaisia, vaan niiden tulee itsenäisesti harkita henkilön oikeudellista asemaa ja esimerkiksi hänen oikeutta saada terveyspalveluita. Kotikuntamerkinnän puuttumisen vuoksi tällaisten henkilöiden oikeus saada julkisia palveluita ei aina toteudu, ja heidän saamansa terveyspalvelut voivat käytännössä oleskeluluvasta huolimatta rajautua vain kiireelliseen hoitoon.
Suomessa paperittomana tai paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevien henkilöiden lukumäärä: Suomessa paperittomana tai paperittoman kaltaisessa tilanteessa oleskelevien henkilöiden kokonaismäärää on hyvin vaikea arvioida ja se muuttuu jatkuvasti. Sääntöjen vastaisesti Suomessa oleskelevat henkilöt haluavat useimmiten kiinniottamisen ja maasta poistamisen uhan takia pysytellä erillään tilanteista, joissa heidän oleskelunsa tulisi viranomaisten tietoon. Schengen-järjestelmään liittyneiden valtioiden välisten rajatarkastusten poistamisen vuoksi valtioiden välillä on myös helpompaa matkustaa ilman vaadittuja matkustusasiakirjoja, jolloin henkilöt voivat usein myös vaihtaa olinpaikkaansa. EU- ja ETA-valtioista tai Sveitsistä tulevien henkilöiden, joilla ei ole sairaanhoitovakuutusta, lukumäärää on vaikea arvioida, koska henkilöt oleskelevat maassa EU:n vapaan liikkuvuuden säännösten mukaisesti eikä heidän tilapäinen maassa oleskelunsa edellytä oleskeluoikeuden rekisteröintiä. Pääosin arviot paperittomien lukumäärästä perustuvat eri viranomaisilta tai kolmannen sektorin tahoilta saatuihin epäsuoriin tietoihin muun muassa heidän tapaamiensa paperittomien ja paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevien henkilöiden määrään. Koska henkilöpiirin määritelmä ei ole vakiintunut Suomessa, arviot henkilöiden määristä vaihtelevat myös eri toimijoiden kesken.
Turun yliopiston teettämän tutkimuksen mukaan Suomessa arvioitiin vuoden 2017 lopussa oleskelevan noin 3 000 – 4 000 henkilöä ilman laillista oleskeluoikeutta tai joilla ei ollut Suomessa vakuutusturvaa sairaanhoidon varalle. Alaikäisiä paperittomia arvioitiin heistä olevan vajaa joka kymmenes, eli noin 300 - 400. Paperittomuus on ilmiönä keskittynyt tiettyihin kuntiin Suomessa. Vuoden 2017 lopussa paperittomia arvioitiin olevan 42 kunnassa. Pääosin on kyse suurimmista kaupungeista, joissa muutenkin on ulkomaalaistaustaista väestöä. Paperittomia oli eniten Helsingissä, jossa heitä arvioitiin olevan sadoista yli tuhanteen. Muualla pääkaupunkiseudulla ja Turussa kuntien edustajat arvioivat paperittomien lukumäärän olevan kymmenistä satoihin, mikä oli enemmän kuin muissa suurissa kaupungeissa. Pienemmissä kunnissa arvioitiin olevan yksittäisiä paperittomia tai heidän perheitään. Maaseudulla on vain harvoin paperittomia. Tässä yhteydessä on huomioitavaa, että tutkimuksen yhteydessä 269 kuntaa oli ilmoittanut, ettei paperittomia ollut lainkaan kunnan alueella tai heistä ei tiedetty. Paperittomat muuttavat myös Suomen rajojen sisällä. Paperittomien on havaittu hakeutuvan usein Helsinkiin, mutta sisäistä muuttoa tapahtuu myös muihin pääkaupunkiseudun kuntiin sekä Turkuun ja Tampereelle. (Paperittomat Suomessa 2017, Turun yliopiston maantieteen ja geologian laitoksen julkaisuja nro 8, Jussi S. Jauhiainen, Katri Gadd & Justus Jokela, https://www.researchgate.net/publication/322702535_UNDOCUMENTED_MIGRANTS_IN_FINLAND_IN_2017_PAPERITTOMAT_SUOMESSA_2017)
Viranomaisten arvion mukaan merkittävä osa paperittomista on vuosina 2015−2016 kansainvälistä suojelua Suomesta hakeneita henkilöitä. Keväällä 2020 Kuntaliitto lähetti kyselyn jokaiseen Suomen kuntaan (pl. Ahvenanmaan kunnat). Kyselyn tavoitteena oli selvittää kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneiden kunnissa oleskelevien henkilöiden määrät sekä heille järjestetyt sosiaalipalvelut helmikuussa 2020 ja vuonna 2019. Saatujen vastausten perusteella Kuntaliiton arvion mukaan vuonna 2019 kunnissa oleskeli noin 1 000 henkilöä, jotka ovat saaneet kielteisen turvapaikkapäätöksen ja päätöksen maasta poistamisesta, mutta jotka syystä tai toisesta eivät ole poistuneet maasta. Kuntien arvion mukaan tähän kohderyhmään kuuluvien lapsiperheiden määrä oli valtakunnan tasolla noin 30 - 50 lapsiperhettä. Tuloksia tulkitessa on kuitenkin huomioitava, että kohderyhmän erottaminen omaksi ryhmäkseen muista paperittomista ei onnistunut kaikissa kunnissa. Lisäksi paperittomat henkilöt ovat vuoden aikana voineet oleskella useamman kunnan alueella, jolloin yksi ja sama henkilö voi esiintyä useamman kunnan tilastoissa. Maahanmuuttoviraston mukaan vuosina 2015−2016 tulleista turvapaikanhakijoista vastaanottojärjestelmässä oli vuoden 2020 lopulla noin 4 000 henkilöä. He ovat saaneet kielteisen turvapaikkapäätöksen, mutta tehneet sen jälkeen uusintahakemuksen tai -hakemuksia ja pysyneet sen vuoksi vastaanottojärjestelmässä. Vuoden 2021 syyskuussa näistä kansainvälistä suojelua koskevista hakemuksista oli vireillä enää noin 600. Näistä henkilöistä 400 henkilöä oli vastaanottopalveluiden piirissä. He oleskelevat maassa laillisesti siihen asti, kunnes kansainvälistä suojelua koskeva asia on lainvoimaisesti ratkaistu tai on tehty täytäntöönpanokelpoinen päätös maasta poistamisesta. On todennäköistä, että osa vastaanottojärjestelmässä olevista henkilöistä päätyy vielä jossain välissä oleskelemaan Suomessa ilman oleskelulupaa. Määrän ei kuitenkaan oleteta, vireillä olevaan hakemusmäärään viitaten, enää olevan mitenkään mittava.
EU- ja ETA-valtioista tai Sveitsistä tulevien henkilöiden, joilla ei ole vakuutusturvaa omasta asuinvaltiostaan, lukumäärää on myös vaikea arvioida, koska henkilöt oleskelevat maassa EU:n vapaan liikkuvuuden säännösten mukaisesti, eikä heidän tilapäinen maassa oleskelunsa edellytä oleskeluoikeuden rekisteröintiä. Vuonna 2014 arvioitiin, että näitä, pääosin romanitaustaisia henkilöitä olisi kesäaikaan Suomessa noin 500–800 henkilöä ja talviaikaan huomattavasti vähemmän (Paperittomien terveyspalvelut Suomessa, Keskimäki yms., THL 11/2014, https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/114941/THL_RAP2014_011web.pdf?sequence=3).
Näiden tietojen pohjalta voidaan karkeasti arvioida, että Suomessa olisi noin 3 000–6 000 paperitonta tai paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevaa henkilöä.