1.1  Tausta

Hallitus on päättänyt kevään 2020 kehysriihessä, että yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvauksista leikataan 64 miljoonaa euroa vuoden 2023 alusta lukien. Vanhuspalvelulain henkilöstömitoituksen muutos on julkisen talouden suunnitelmassa vuosille 2021—2024 (s. 24) todetun mukaisesti tarkoitus rahoittaa useilla eri säästöillä, joista suurimpia ovat lääkehuollon kustannusten karsiminen 60 miljoonalla eurolla vuodesta 2023 lukien sekä yksityisen sairaanhoidon korvausten alentaminen. Kehysriihessä päätettiin, että hammashoidon ja mielenterveyspalveluiden korvauksiin ei tehdä kavennuksia. 

Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelman mukaan kuluvalla hallituskaudella säädetään hoivahenkilöstön sitovasta vähimmäismitoituksesta (0,7) ympärivuorokautisen hoivan yksiköissä. Hoitajamitoituksesta säädetään ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetussa laissa (jäljempänä vanhuspalvelulaki). Hallitusohjelman mukainen vanhuspalvelulain muutos (565/2020) hyväksyttiin kesällä 2020.  

Yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvauksiin on kohdistettu useita säästöjä aiempina vuosina. Vuonna 2013 korvausjärjestelmään toteutettiin niin kutsuttu taksauudistus, jolloin korvaustaksa muutettiin euromääräiseksi aiemman prosentuaalisen osuuden sijasta. Samassa yhteydessä pienennettiin laboratoriotutkimusten ja radiologisten tutkimusten korvauksia sekä luovuttiin tutkimuksen ja hoidon yhteydessä perittävästä kiinteästä hoitosarjakohtaisesta omavastuusta. Keskimääräinen hoidon ja tutkimuksen korvausosuus käyntikertaa kohden oli vuonna 2013 noin 22 prosenttia. Vuonna 2015 hammashoidon korvauksiin tavoiteltiin noin 33 miljoonan euron säästöjä. Ne toteutettiin alentamalla yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvausten korvaustaksojen tasoa ja hammashoidon korvausvälejä pidentämällä siten, että hammastarkastus korvataan joka toinen vuosi. Vuonna 2016 toteutettiin säästöjä pienentämällä toimenpidekohtaisia korvaustaksoja ja lisäksi korvattavista hoitotoimenpiteistä poistettiin kokonaan joitakin fysioterapian toimenpiteitä. Tällöin tavoiteltiin 78 miljoonan euron vuotuisia säästöjä. 

Vuonna 2018 annettiin hallituksen esitys (297/2018 vp), jonka tavoitteena oli lakkauttaa sairaankuljetuksen eli ensihoito- ja siirtokuljetusten korvaukset sekä yksityisten terveyspalvelujen käytöstä maksettavat sairaanhoitokorvaukset. Lakkautettavia korvauksia vastaava rahoitus oli tarkoitus osoittaa maakuntien rahoitukseen valtion varoista. Esitys kuitenkin raukesi samalla, kun silloinen sote- ja maakuntauudistusta koskenut hallituksen esitys raukesi. 

Hallituksen esityksessä 68/2017 vp ehdotettiin muutettavaksi muun muassa sairausvakuutuslain säännös, jonka perusteella maksetaan korvauksia muissa kuin EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä saadun sairaanhoidon kustannuksista. Esityksessä näitä niin sanottuja kolmansia maita koskevat korvaukset olisi lakkautettu. Esitys raukesi samalla, kun sote- ja maakuntauudistusta koskenut hallituksen esitys raukesi. 

1.2  Valmistelu

Esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä. Valmistelun aikana on kuultu työmarkkinaosapuolten edustajia ja Kansaneläkelaitosta. 

Esityksestä on järjestetty lausuntokierros ajalla 20.6.—7.8.2022. Lausunto on pyydetty seuraavilta tahoilta: Ahvenanmaan maakunnan hallitus, Akava ry, Elinkeinoelämän keskusliitto EK, Hyvinvointiala HALI ry Kansaneläkelaitos, Kilpailu- ja kuluttajavirasto, KT Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat, Kuluttajaliitto, Lääkäripalveluyritykset LPY ry, Mielenterveyden Keskusliitto ry, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviranomainen Valvira, SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry, Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry, Suomen esteettömät ja paaritaksit ry, Suomen Fysioterapeutit ry, Suomen Hammaslääkäriliitto, Suomen Kuntaliitto ry, Suomen Kuntoutusyrittäjät ry, Suomen Lääkäriliitto, Suomen palvelutaksit ry, Suomen Psykiatriyhdistys ry, Suomen Psykologiliitto ry, Suomen Sairaanhoitajat ry, Suomen Terveydenhoitajaliitto ry, Suomen Yrittäjät ry, Taksiliitto, Tehy ry, Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto Palko, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry, Vakuutuskassat ry, valtiovarainministeriö, Vammaisfoorumi ry ja yhdenvertaisuusvaltuutettu. 

2.1  Yleistä sairausvakuutuksen etuuksista ja korvauksista

Sairausvakuutuslain (1224/2004) perusteella sairaanhoitona vakuutetulle korvataan yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin suorittama ja määräämä tutkimus sekä antama ja määräämä hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vakuutetun sairauden hoitoon määräämät lääkkeet, lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, sairaanhoitajan rajatun ja määräaikaisen lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvat lääkkeet ja perusvoiteet sekä sairauden hoitoon liittyvät matkakustannukset. 

Vakuutetulla on oikeus saada omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan. 

Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata kunnan tai kuntayhtymän järjestämien sairaanhoitopalvelujen kustannuksia, niiden yhteydessä avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia eikä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perittyjä asiakasmaksuja. Sairausvakuutuslain nojalla ei myöskään korvata sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa. 

Sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoitokorvauksia voidaan maksaa myös kansainvälisissä tilanteissa. Oikeus korvaukseen voi perustua joko yksinomaan sairausvakuutuslakiin taikka sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevaan Euroopan unionin asetukseen, sosiaaliturvasopimukseen tai muuhun kansainväliseen sopimukseen. Henkilöllä on oikeus yksinomaan sairausvakuutuslain mukaisiin sairaanhoitokorvauksiin kolmansissa maissa aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista, kun kyseessä on äkillinen sairastuminen tai raskauden tai synnytyksen hoidosta aiheutuneet kustannukset. Korvausten saamisen yleisenä edellytyksenä on, että henkilö on sairausvakuutettu Suomessa, hänellä on kotikunta Suomessa tai Suomi vastaa muun lainsäädännön perusteella henkilölle annetun sairaanhoidon kustannuksista. Lisäksi edellytetään, että henkilö on itse maksanut kaikki ulkomailla hoidosta aiheutuneet kustannukset. 

Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä ja lisäksi työpaikkakassat osallistuvat sairausvakuutuslain toimeenpanoon.  

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) perusteella Kansaneläkelaitos järjestää ja korvaa ammatillista kuntoutusta, vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, kuntoutuspsykoterapiaa sekä harkinnanvaraisena kuntoutuksena muuta ammatillista tai lääkinnällistä kuntoutusta. Lisäksi Kansaneläkelaitos korvaa kuntoutuksesta aiheutuvia matkakustannuksia siten kuin sairausvakuutuslain 4 luvussa säädetään. 

2.2  Hoito- ja tutkimuskorvaukset

Sairausvakuutuslain 3 luvussa säädetään hoito- ja tutkimuskorvauksista. 

Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi ja hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito. Lisäksi korvataan sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset. 

Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran joka toinen kalenterivuosi tai vakuutetun terveydentilan edellyttämän tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista. Rintamaveteraaneille maksetaan korvauksia hammashuollosta siten kuin laissa rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta (678/1992) säädetään. 

Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, fysioterapeutti, laboratoriohoitaja, erikoishammasteknikko, psykologi ja suuhygienisti) tai kun toimenpide on tehty yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Psykologin tutkimus korvataan, kun kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus. Psykoterapiaa korvataan vain lääkärin antamana. 

Lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai että hoito on annettu fysioterapiapalveluja tuottavassa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Lisäksi korvataan fysioterapiasta ja ihosairauden valohoidosta aiheutuneita kustannuksia, jotka vakuutettu on maksanut yksityiselle palveluntuottajalle, jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on ohjannut vakuutetun hakeutumaan hoitoon yksityiselle palveluntuottajalle ja on kirjoittanut tälle lähetteen. 

Lääkärin ja hammaslääkärin suorittaman tutkimuksen ja antaman hoidon sekä lääkärin tai hammaslääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan enintään vahvistetun korvaustaksan määrä. 

Lääkärinpalkkioiden ja hammashoidon sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä sekä perusteista lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille säädetään valtioneuvoston asetuksessa sairausvakuutuslain 3 luvun 4 ja 5 §:ssä tarkoitettujen korvaustaksojen perusteista (1336/2004). Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäismäärien perusteella Kansaneläkelaitos vahvistaa luettelon korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista. Korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. 

Taulukko 1. Sairaanhoitokorvausten saajat ja maksetut korvaukset vuonna 2019. 

Lähde: Kelasto 

Taulukko 2. Sairaanhoitokorvausten saajat, toimenpiteet, keskimääräiset perityt maksut ja laskennalliset korvaukset tutkimuksen ja hoidon osalta vuonna 2019. 

Lähde: Kelasto 

Sairausvakuutuslain mukaisten hoito- ja tutkimuskorvausten tarkoituksena on ollut lisätä vakuutettujen taloudellisia mahdollisuuksia käyttää yksityisen terveydenhuollon palveluja ja siten tukea vapautta valita terveyspalvelujen tuottaja. Korvausten tehtävänä ei ole ollut luoda vakuutetuille oikeuksia suomalaisen julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa laajempaan palveluvalikoimaan tai toimia tulojen tasaajana, vaan korvata tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksia. Hoito- ja tutkimuskorvausten tarkoituksena on toimia julkisen terveydenhuollon palveluja täydentävänä järjestelmänä. Vakuutetulla on mahdollisuus valita sekä palveluntuottaja että lääkäri, hammaslääkäri tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö. 

Rahoituksen monikanavaisuus on ollut sairaanhoitovakuutusjärjestelmän harkittu ominaisuus, jolla yhteiskunnan eri toimijoita on sitoutettu järjestelmään. Korvausjärjestelmän kautta julkisia varoja on kohdennettu tarpeelliseksi katsottuun tutkimukseen ja hoitoon. Samalla sairaudesta aiheutuvia kustannuksia on tasattu valtakunnallisesti vakuutettujen kesken. Korvaustaksajärjestelmä on myös osaltaan taannut sen, että asiakkaat saavat lääketieteellisesti perusteltua tutkimusta ja hoitoa ja että järjestelmän rahoittajat saavat tietoa rahoituksen kohdentumisesta. Suorakorvausmenettely palvelun yhteydessä ja lähes reaaliaikainen tietojen välitys palveluntuottajilta Kansaneläkelaitokseen on mahdollistanut ajantasaisen tietopohjan kaikista toimenpiteistä ja palveluista, joita yksityiset palveluntuottajat ovat tuottaneet ja joita Kansaneläkelaitos on korvannut. 

Hoito- ja tutkimuskorvausten korvaustaksat ovat euromääräisiä, eikä niitä ole sidottu hinta- ja kustannuskehitystä kuvaavaan indeksiin. Julkisen talouden tasapainottamiseksi hoito- ja tutkimuskorvauksiin on viime vuosina kohdennettu useita säästötoimenpiteitä. Tämän seurauksena korvaustaso on nykyisin niin matala (13—16 %), että korvaukset eivät enää tosiasiallisesti lisää mahdollisuuksia palveluntuottajan valintaan. 

Taulukko 3. Lääkärinpalkkiosta korvauksen saaneet ja maksetut korvaukset sekä keskimääräinen käyntikohtainen korvaus ja kustannukset vuonna 2019. 

Lähde: Kelasto 

Aiemmissa sosiaali- ja terveysministeriön selvityksissä on arvioitu lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden, tutkimuksen ja hoidon korvausten poistamista terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamiseksi. Korvausten poistamisen on arvioitu todennäköisesti jossain määrin lisäävän julkisen terveydenhuollon palvelujen kysyntää, mikä puolestaan lisäisi julkisen terveydenhuollon menoja. On kuitenkin pidetty epätodennäköisenä, että hoito- ja tutkimuskorvauksilla tuettu yksityisen terveydenhuollon kysyntä siirtyisi sellaisenaan julkisen terveydenhuollon kysynnäksi. Selvityksissä on todettu, että kansainvälisten tutkimusten mukaan terveyspalveluissa hintajousto on pientä eli terveyspalvelujen hinta vaikuttaa vain vähän terveyspalvelujen käyttöön. Hintajousto kuitenkin vaihtelee palvelutyypin mukaan. Hintajoustoista esim. Klavus ym. (2004): Asiakasmaksut terveydenhuollon rahoituksessa. Kansantaloudellinen aikakauskirja 4/2004. Hintajousto kuvaa, miten herkästi kysyntä reagoi hyödykkeen hinnan muutokseen. Toisiaan täydentävien tai korvaavien hyödykkeiden osalta tulisi tarkastella ristijoustoa, mutta sen osalta ei ole käytettävissä tutkimustietoa. 

Kokonaisuutena sairaanhoitovakuutuksen korvaukset jakautuvat melko tasaisesti suuri- ja pienituloisille, mutta korvauksista on tullut entistä keskittyneempiä. Suurituloiset saavat suuremman osan yksityisen sairaanhoidon korvauksista, kun pienituloiset saavat enemmän matkakorvauksia. Erityisesti tutkimuksen ja hoidon korvausten ja yksityishammaslääkärinpalkkioiden korvausten on havaittu keskittyvän suurituloisille. Keskittymiseen voi vaikuttaa se, että yksityislääkärikäynteihin verrattuna tutkimuksen ja hoidon toimenpiteet ja yksityishammaslääkäripalvelut ovat keskimäärin kalliimpia. Vuonna 2015 ja 2016 toteutetut korvaussäästöt eivät kuitenkaan ole johtaneet voimakkaampaan keskittymiseen yksityishammaslääkärinpalkkioita tarkasteltaessa. Korvausten jakautumisesta eri sosioekonomisten ryhmien välillä esim. Blomgren ym. (2017): Yksityisten sairaanhoitopalveluiden käyttö, kustannukset ja Kela-korvaukset vuosina 2013–2016 ja Mikkola & Räsänen: Kela-korvausten pienentyminen näkyy erityisesti pienituloisten korvauksissa – onko sairaanhoitojärjestelmä reilu? Kelan tutkimusblogi 22.11.2021. 

Hoito- ja tutkimuskorvausten korvaustason aleneminen on rekisteri- ja tilastotietojen perusteella vähentänyt yksityisten terveyspalvelujen käyttöä pienituloisessa väestönosassa. Suurituloisen väestönosan yksityisten terveyspalvelujen käyttöön korvaustason lasku ei ole vaikuttanut. Siten on arvioitu, että korvausten poistamisen seurauksena julkisen terveydenhuollon käyttäjiksi siirtyisi lähinnä henkilöitä, joille palvelun hinnalla on merkitystä. Hoito- ja tutkimuskorvausten lakkauttaminen kokonaan saattaisi siten jossain määrin lisätä sosioekonomisia eroja yksityisten terveyspalvelujen käytössä, koska ilman lakisääteisen sairausvakuutuksen kompensaatiota pienituloisten henkilöiden taloudelliset mahdollisuudet täydentää saatavilla olevia julkisen terveydenhuollon palveluja yksityisen terveydenhuollon palveluilla heikkenisivät entisestään. Nykyisen korvaustason mataluudesta johtuen tämä vaikutus olisi kuitenkin vähäinen, ja vaikutuksen arvioidaan olevan erilainen eri palveluiden kohdalla. 

Hoito- ja tutkimuskorvausten lakkauttamisen on aiemmissa selvityksissä arvioitu todennäköisesti jossain määrin lisäävän myös yksityisten sairauskuluvakuutusten markkinoita, mikä puolestaan voisi lisätä terveyspalvelujen saatavuuden eriarvoisuutta. Yksityisissä vakuutuksissa vakuutusmaksut ja vakuutusehdot määräytyvät vakuutettavan riskin mukaan. Lakisääteisessä sairausvakuutuksessa vakuutusmaksut määräytyvät tulojen mukaan ja kaikilla vakuutetuilla on maksuista riippumatta yhtäläinen oikeus lakisääteisiin korvauksiin ja etuuksiin. Yksityisten vakuutusten on arvioitu lisääntyvän erityisesti työsuhde-etuina, jolloin eriarvoisuus työssä olevien ja työelämän ulkopuolella olevien henkilöiden välillä kasvaisi. Yksityisten sairauskuluvakuutusten kysyntään vaikuttavat kuitenkin ensisijaisesti väestön taloudelliset mahdollisuudet vakuutusten hankintaan sekä julkisen terveydenhuollon palvelujen saatavuus. Koska sairausvakuutuslain mukaisten hoito- ja tutkimuskorvausten nykyinen korvaustaso on matala, korvausten säilyttäminen ennallaan ei siten juurikaan hillitsisi yksityisten vakuutusten jo pidempään jatkunutta kasvavaa kysyntää. 

5.1  Taloudelliset vaikutukset

5.2  Vaikutukset kotitalouksien asemaan

Esityksen seurauksena osa yksityisen terveydenhuollon palveluista jäisi asiakkaan itsensä kokonaan kustannettaviksi tai mahdollisesti työterveyshuollon tai työnantajan ottaman yksityisen sairauskuluvakuutuksen kautta rahoitettaviksi.  

Korvausten poistuminen osasta palveluita vaikuttaa asiakkaan omavastuuosuuden määrään yksityisissä terveyspalveluissa. Suurituloiset käyttävät yksityisiä terveyspalveluita pienituloisia enemmän. Suurituloisten palveluiden käyttäjien osalta voidaan arvioida, että korvauksen poistuminen osasta palveluita ei vaikuta käyttäytymiseen merkittävästi, eikä korvauksen poistumisella ole merkittävää vaikutusta henkilön taloudelliseen asemaan. Korvauksen merkitys on pienituloiselle suurempi. Koska korvaukset ovat kuitenkin jo valmiiksi tasoltaan hyvin matalia, ei korvausten poistumisella osasta palveluita katsota olevan merkittävää vaikutusta pienituloisten yksityisten terveyspalveluiden käytölle yksittäisten käyntien osalta. 

Sairausvakuutuslain perusteella korvataan yksityiseen terveydenhuoltoon tehdystä matkasta aiheutuneet kustannukset vain, jos yksityisessä terveydenhuollossa annettu hoito tai suoritettu tutkimus on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Sairaanhoitoon liittyviä matkoja yksityiseen terveydenhuoltoon ja niihin liittyvää yöpymisrahaa ei siten enää korvattaisi sellaisen hoidon tai tutkimuksen osalta, jota ei ole säädetty korvattavaksi sairausvakuutuslaissa. Siten osa yksityiseen terveydenhuoltoon tehdyistä matkoista jäisi asiakkaan itsensä kustannettavaksi. 

5.3  Vaikutukset viranomaisten toimintaan

Esityksellä on vaikutuksia Kansaneläkelaitoksen toimintaan ja henkilöstöön. Hoito- ja tutkimuskorvausten korvauslajien osittainen poistuminen johtaisi henkilötyövuosien laskuun sairaanhoitokorvausten toimeenpanossa pitkällä aikavälillä. Sairaanhoitokorvausten toimeenpano voi alkuvaiheessa olla työllistävää muun muassa muuttuvien korvausperusteiden seurauksena tarvittavien lisäselvitysten hankkimisen myötä.  

Muiden kuin EU- tai ETA-valtioiden tai Sveitsin terveyspalvelujen käytöstä maksettavien korvausten poistuminen vähentäisi Kansaneläkelaitoksen työmäärää hiukan. Korvaushakemuksia on käsitelty Kansaneläkelaitoksella vuositasolla noin 1 200—1 300.  

Sairaanhoitoon liittyviä matkoja ja niihin liittyviä yöpymiskorvauksia yksityiseen terveydenhuoltoon ei enää korvattaisi sairausvakuutuslain perusteella niiltä osin, kuin hoidon tai tutkimuksen korvattavuudesta ei säädetä sairausvakuutuslaissa. Yksityisessä terveydenhuollossa saadun hoidon toimenpidekohtaisen sisällön selvittäminen matkakorvaushakemusten käsittelyn yhteydessä olisi Kansaneläkelaitokselle erittäin työllistävää. Myös Kansaneläkelaitoksen korvaamien taksimatkojen välityskeskusten tulisi tällöin selvittää matkan tilauspuhelun yhteydessä, mitä toimenpiteitä asiakkaalle tehdään yksityisessä terveydenhuollossa. Tällaiseen terveystietojen selvittämiseen liittyisi todennäköisesti tietosuojasääntelyä koskevia rajoitteita. Lisäksi selvittely voisi pitkittää tilauspuheluja ja olla asiakkaiden näkökulmasta vaikeaselkoista. Toisaalta nykyinen korvauskäytäntö perustuu myös osin luottamukseen, eikä tahattomia tai tahallisia väärinkäytöksiä esiinny merkittävästi. Näin ollen Kansaneläkelaitoksen ei olisi jatkossakaan tarpeen selvittää jokaisen matkakorvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä saadun hoidon toimenpidekohtaista sisältöä. Muutosten arvioidaan lisäävän työmäärää Kansaneläkelaitoksella etenkin toimeenpanon alkuvaiheessa. 

Esityksellä on vaikutuksia myös sairauskassojen ja työpaikkakassojen toimintaan. Kassat korvaavat jäsenilleen vakuutuskassalakiin (1164/1992) perustuen ja sääntöjensä mukaisesti sairaanhoitoa ja tutkimuksia. Korvauksia maksetaan myös yksityisen terveydenhuollon palveluista. Sairauskassat rahoittavat toimintansa pääosin jäseniltään saamillaan maksuilla, ja osassa sairauskassoista työnantajat osallistuvat rahoitukseen maksamalla ns. kannatusmaksua. Kansaneläkelaitokselta saatujen tietojen mukaan työpaikkakassat ovat maksaneet vuonna 2020 sairausvakuutuslain mukaisia tutkimuksen ja hoidon korvauksia yhteensä noin 1,2 miljoonaa euroa ja vastaavia lisäetuuksia noin 6,75 miljoonaa euroa. 

Hoito- ja tutkimuskorvausten korvauslajien osittainen poistuminen vaikuttaisi kassojen taloudelliseen tilanteeseen. Tilanne, jossa julkista terveydenhuoltoa jouduttaisiin täydentämään yksityisen terveydenhuollon palveluilla ilman nykyistä sairausvakuutuksen korvausosuutta, voisi nostaa kassojen korvausmenoja. Tämä korvausmenon nousu olisi katettava suuremmilla jäsenmaksuilla, työnantajilta perittävillä suuremmilla kannatusmaksuilla, korvaustason madaltamisella tai korvauksen uudelleen kohdistamisella. Muutokset yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvauksissa voivat vähentää sairausvakuutuslain mukaista ratkaisutoimintaa kassoissa ja siten vaikuttaa niiden edellytyksiin toimia sairauskassoina. 

Esityksen seurauksena sairausvakuutuslain perusteella annettavat Kansaneläkelaitoksen päätökset hoito- ja tutkimuskorvauksista vähenisivät. Tämä johtaisi sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakuntaan ja edelleen vakuutusoikeuteen tehtävien valitusten määrän vähenemiseen. Vaikutukset toteutuisivat viiveellä ottaen huomioon korvausten hakuajan, valitusajat ja valitusten käsittelyajat. 

Hoito- ja tutkimuskorvaukset ovat tarjonneet tietoa yksityisen terveydenhuollon käytöstä. Korvausjärjestelmään liittyvät seuranta- ja valvontatehtävät ovat tukeneet yhtenäisiä hoitokäytäntöjä ja ohjanneet yksityistä palvelutuotantoa hyvien hoitokäytäntöjen suuntaan Kansaneläkelaitoksen ohjeistusten, asiatarkastuksen, valvonnan ja auditointien avulla. Kansaneläkelaitos on ilmoittanut lupaviranomaiselle korvausten toimeenpanossa esiin nousseista tapauksista, jos on ollut syytä epäillä, että hoidot eivät ole olleet asianmukaisia. Esityksellä on siten vaikutuksia myös lupa- ja valvontaviranomaisten toimintaan. Yksityisen terveydenhuollon toiminnan lääketieteellisen sisällön etukäteinen sääntely vähenee korvauslajien vähenemisen myötä, ja valvonta painottuu enemmän valvontaviranomaisen jälkikäteiseen valvontaan. 

5.4  Vaikutukset Ahvenanmaahan

Vuonna 2019 Ahvenanmaalla maksettiin yksityisen sairaanhoidon korvauksia lääkärinpalkkioista 102 099 euroa 3 736 saajalle, hammashoidosta 630 585 euroa 11 724 saajalle ja tutkimuksesta ja hoidosta 136 290 euroa 9 008 saajalle. Näin ollen noin joka kolmas ahvenanmaalainen sai vuoden aikana korvauksia hammashoidosta ja noin joka kymmenes lääkärinpalkkiosta. 

Valtakunnan ja Ahvenanmaan maakunnan välisestä toimivallanjaosta säädetään Ahvenanmaan itsehallintolaissa (1144/1991). Itsehallintolain 1 §:n mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto. Itsehallintolain 17 §:n mukaan maakuntapäivät voi säätää lakeja maakuntaa varten. Itsehallintolain 18 §:ssä luetellaan alueet, joita koskevissa asioissa Ahvenanmaan maakunnalla on lainsäädäntövalta. Eduskunta ei voi säätää lakeja maakunnan toimivaltaan kuuluvissa asioissa, eivätkä vastaavasti maakuntalain säädökset voi koskea valtakunnan toimivaltaan kuuluvia asioita. 

Ahvenanmaan itsehallintolain 29 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat tiettyjen ryhmien työeläketurvaa ja muuta sosiaalivakuutusta. Muulla sosiaalivakuutuksella tarkoitetaan sosiaalivakuutusta koskevaa lainsäädäntöä. Itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta myös veroja ja maksuja koskevissa asioissa itsehallintolain 18 §:n 5 kohdassa säädetyin poikkeuksin. Itsehallintolain 18 §:n 12 kohdan mukaan terveyden- ja sairaanhoito kuuluvat maakunnan lainsäädäntövaltaan itsehallintolain 27 §:n 24, 29 ja 30 kohdassa säädetyin poikkeuksin.  

Esityksessä ehdotettujen muutosten ei arvioida vaikuttavan itsehallintolain säännösten mukaiseen toimivallanjakoon. Ehdotetut säästöt yksityisen sairaanhoidon korvauksiin kohdistuvat myös Ahvenanmaahan, vaikka Ahvenanmaalle ei muodostu hyvinvointialuetta eikä vanhuspalvelulain mukainen henkilöstömitoitus koske Ahvenanmaata. Näin ollen yksityisen sairaanhoidon korvauksiin ehdotettavia säästöjä ei Ahvenanmaan kohdalla kompensoitaisi mitenkään, kun taas muualla Suomessa varat kohdistettaisiin hyvinvointialueiden yleiskatteelliseen rahoitukseen. 

Terveydenhuollon asiakkaan näkökulmasta tilanteen arvioidaan olevan yhdenvertainen Ahvenanmaan ja valtakunnan välillä. Asiakkaat eivät Ahvenanmaalla joudu huonompaan asemaan kuin valtakunnassa, koska yksityisen sairaanhoidon korvauksiin tehtävät säästöt koskevat jokaista asiakasta samalla tavalla. Ahvenanmaalla aikuisten hammashoito järjestetään kokonaan yksityisellä sektorilla, minkä vuoksi hammashoidon korvaukset ovat tärkeämpiä Ahvenanmaalla asuville kuin valtakunnassa asuville. Hammashoidon korvauksiin ei kuitenkaan esitetä muutoksia. 

5.5  Yhteiskunnalliset vaikutukset

6.1  Vaihtoehdot ja niiden vaikutukset

Vaihtoehtoisesti päätetyt säästöt voitaisiin toteuttaa leikkaamalla edelleen yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvausten tasosta. Se kuitenkin johtaisi siihen, että korvaustaso olisi hyvin matala, vain noin 3—4 prosenttia korvattavan palvelun hinnasta. Esimerkiksi joidenkin laboratoriotutkimusten tai fysioterapian kohdalla korvaussumma olisi tällöin vain 1—3 euroa palvelua kohden, joten korvauksen merkitys olisi hyvin vähäinen. Tätä ei voida pitää tarkoituksenmukaisena, kun maksettavien korvausten taso nähden monimutkaisen korvausjärjestelmän hallinnollisiin kustannuksiin olisi vähäinen. Kaikkien yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvausten tason leikkaaminen olisi voitu toteuttaa ilman lakimuutosta siten, että Kansaneläkelaitos olisi vahvistanut korvaustaksat matalammiksi. 

Lääkärinpalkkioihin jäljelle jäävien korvausvarojen kohdentamisen vaihtoehtoja on kartoitettu yksityiskohtaisesti Kansaneläkelaitoksen laatimien korvauslaskelmien pohjalta. Korvausvarat olisi voitu kohdentaa esimerkiksi pelkästään erikoislääkärikäynteihin, jolloin korvaustaso käyntiä kohden olisi ollut noin 8,50 euroa. Vaihtoehdossa olisi tuettu noin 2,5 miljoonaa erikoislääkärikäyntiä. Vaihtoehtoisesti korvausvarat olisi voitu kohdentaa erikoislääkärikäynteihin siten, että korvauksen olisi jatkossa saanut käytetyimpien erikoisalojen (silmätaudit, naistentaudit ja synnytykset, ortopedia ja traumatologia, korva-nenä ja kurkkutaudit, ihotaudit ja lastentaudit) vastaanottokäynneistä. Laskennallisesti tällä tavalla olisi tuettu 1,8 miljoonaa käyntiä erikoislääkärillä ja korvaustaksa olisi ollut noin 13 euroa käyntiä kohden. 

Mikäli korvausvarat olisi kohdistettu vain kahteen käytetyimpään erikoisalaan eli silmätauteihin sekä naistentauteihin ja synnytyksiin, olisi korvauksilla tuettu 0,9 miljoonaa käyntiä ja korvaustaksa olisi ollut noin 26 euroa käyntiä kohden. Korvaus olisi tällöin ollut merkittävän suuruinen. 

Näistä tiettyihin erikoisaloihin kohdentamisista päätettiin kuitenkin valmistelussa luopua muun muassa siksi, että nähtiin tarpeelliseksi tukea myös yleislääkärikäyntejä. Sen katsotaan paremmin tukevan julkista terveydenhuoltoa. Toisaalta vain useampaan erikoisalaan kohdennettujen korvausten taso olisi ollut melko matala etenkin suhteessa erikoisalojen vastaanottokäynneistä perittäviin lääkärinpalkkioihin, joten sitä ei nähty tarkoituksenmukaisimpana kohdentamisvaihtoehtona. Laajempi korvauslajien määrä myös mahdollistaa paremmin lääkärinpalkkioiden korvausten tilastoinnin jatkossa. 

Mielenterveyspalveluiden ja hammashoidon korkeampia korvaustasoja voidaan pitää perusteltuina suurempien asiakaskohtaisten vuosittaisten käyntimäärien pohjalta arvioituna. Esimerkiksi silmätautien tai naistentautien ja synnytysten lääkärinpalkkioista korvausta on tilastojen perusteella maksettu noin kerran vuodessa asiakasta kohden, kun taas hammaslääkärin ja psykiatrian erikoislääkärin vastaanottokäynneistä korvausta on maksettu vuodessa useammasta käynnistä henkilöä kohden. Siten korkeampi korvaustaso palvelee näillä erikoisaloilla palveluja paljon käyttäviä, jolloin vuosittainen hyöty korvauksista on asiakkaan näkökulmasta suurempi. Silmätautien ja naistentautien ja synnytysten lääkärinpalkkioiden korvausten korkeampi taso olisi hyödyttänyt melko suurta määrää asiakkaita kertaluontoisesti vuoden aikana tarkasteltuna. 

Taulukko 4. Keskimääräinen käyntimäärä asiakasta kohden vuonna 2019 joillakin erikoisaloilla. 

Lähde: Kelasto 

Lisäksi yksittäisiin erikoisaloihin kohdentaminen olisi rajoittanut myös matkakustannusten korvaamista. Koska yksityiseen terveydenhuoltoon tehtyjen matkojen kustannukset korvataan vain, jos myös annettu hoito tai suoritettu tutkimus on lain nojalla korvattavaa, olisivat ainoastaan kohdennettuihin erikoisaloihin liittyvien käyntien matkakustannukset korvattavia. Valmistelussa valittu malli tukee näin ollen myös matkakorvausten kautta hoitoon pääsyä vaihtoehtoisia malleja paremmin. 

Valmistelun yhteydessä on arvioitu myös mallia, jossa yksityiseen terveydenhuoltoon tehty matka korvattaisiin silloin, kun kyse on ollut sellaisesta vakuutetun tarpeellisesta hoidosta, joka kuuluu julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa ei kuitenkaan ole tähän mennessä yksityiskohtaisesti määritelty, ja se sisältäisi myös sellaisia palveluita, jotka eivät olisi sairausvakuutuslain perusteella korvattavia (esim. rokotukset). Näin ollen matkakorvausten kustannukset tulisivat vaihtoehdossa kasvamaan nykyisestä. Ei myöskään voida pitää perusteltuna, että matkakorvausten kautta tuettaisiin julkisin varoin matkoja sellaisiin palveluihin, jotka eivät itsessään olisi sairausvakuutuslain mukaan korvattavia. Tällainen muutos muuttaisi sairausvakuutuslain mukaisia korvausperiaatteita ja hämärtäisi korvausjärjestelmän ymmärrettävyyttä myös asiakkaan näkökulmasta. 

6.2  Ulkomaiden lainsäädäntö ja muut ulkomailla käytetyt keinot

EU-maiden terveydenhuoltojärjestelmät perustuvat pääasiassa verotukseen tai pakolliseen sairausvakuutukseen. Suomalaista sairausvakuutuksen yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvauksia täysin vastaavaa terveydenhuollon korvausjärjestelmää ei ole käytössä muissa maissa. Pääosin yksityisen terveydenhuollon käyttö Euroopassa perustuu julkisen terveydenhuollon kanssa tehtyihin sopimuksiin tai yksityisiin sairausvakuutuksiin.  

Ruotsissa maakäräjät (landsting), paikallinen viranomainen tai kunta ovat vastuussa julkisen terveydenhuollon järjestämisestä. Ne saavat vapaasti hallinnoida ja priorisoida omia terveydenhuollon resurssejaan. Osalla yksityisistä terveyspalvelutuottajista on sopimus julkisen terveydenhuollon kanssa, jolloin kustannukset ovat samat kuin julkisella puolella. Jos tällaista sopimusta ei ole, potilas maksaa hoitokustannukset kokonaan itse. 

Norjassa perusterveydenhuollon järjestäminen on kuntien vastuulla. Kunnat saavat itse asettaa terveydenhuollon budjettinsa, koska kunnille maksettavat varat eivät ole korvamerkittyjä. Kunnat järjestävät perusterveydenhuollon lääkäripalvelut sopimuksin yksityisten ammatinharjoittajien kanssa. Yksityistä terveydenhuoltoa ei Norjassa korvata, ellei palveluntarjoajalla ole sopimusta julkisen terveydenhuollon kanssa. 

Islannissa on valtiokeskeinen julkisesti rahoitettu terveydenhuoltojärjestelmä ja sairausvakuutus, joka kattaa koko kansan. Yksityisten palveluntuottajien määrä Islannissa on lisääntynyt. Hyvin rajatuissa tapauksissa (mm. ihosairaudet) yksityisellä palveluntuottajalla asioinnista voi saada korvauksen, mikäli sille asetetut ehdot täyttyvät. 

Viron terveydenhuoltojärjestelmä perustuu pakolliseen, yhteisvastuulliseen vakuutukseen ja yksityisten palveluntuottajien palveluiden yleiseen saatavuuteen. Kaikki terveydenhuollon palveluntuottajat ovat itsenäisiä yksiköitä, jotka toimivat yksityisoikeuden alaisuudessa. Viron sairausvakuutuslaitos toimii ainoana hankkijana ja korvaa kaikkien sopimustuottajien kulut maksujärjestelmän mukaisesti. Omalääkärit toimivat yksityisyrittäjinä tai palkattuina työntekijöinä muiden yksityislääkärien tai kuntien omistamissa yksityisyhtiöissä. Suurin osa sairaaloista on joko paikallishallinnon omistamia osakeyhtiöitä tai valtion, kuntien tai muiden julkisten laitosten perustamia säätiöitä. Viron sairausvakuutuslaitos (Eesti Haigekassa) korvaa välttämättömän sairaanhoidon kustannuksia myös yksityissairaaloiden palveluista, jos niillä on sopimus Eesti Haigekassan kanssa. Jos sopimusta ei ole, ei yksityisestä sairaanhoidosta makseta korvausta. 

8.1  Sairausvakuutuslaki (1224/2004)

2 luku Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset

6 §.Ulkomailla annettu hoito. Pykälässä säädetään muussa kuin Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa maassa annetun hoidon korvaamisesta. Pykälä ehdotetaan kumottavaksi, koska pelkästään kansallisen lain perusteella ei enää jatkossa korvattaisi ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksia  

3 luku Hoito- ja tutkimuskorvaukset

3 §.Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito. Pykälässä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin määräämän tutkimus- ja hoitotoimenpiteen korvattavuudesta. Säännöksen 1 momentin mukaan lääkärin tai hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide on korvattava silloin, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö taikka kun toimenpide on tehty yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Psykologin tutkimus korvataan, kun kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus.  

Säännöksen 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että tutkimuksesta ja hoidosta korvattavaa olisi jatkossa vain hammaslääkärin, psykiatrian erikoislääkärin ja suu- ja leukakirurgian erikoislääkärin määräämä tutkimus ja hoito. Suun terveydenhuoltoon tai mielenterveyspalveluihin ei tullut kohdistaa säästöjä, minkä vuoksi niiden kannalta oleellinen tutkimus ja hoito jää korvattavaksi. Tämä tarkoittaa, että hammaslääkärin, psykiatrian erikoislääkärin ja suu- ja leukakirurgian erikoislääkärin määräämät laboratorio- ja kuvantamistutkimukset olisivat jatkossa korvattavia. Myös lääkärin määräämät psykologin tutkimukset olisivat jatkossakin korvattavia. 

Näitä rajauksia ehdotetaan tarkennettavaksi valtioneuvoston asetuksessa. Korvausten perusteista säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksessa sairausvakuutuslain 3 luvun 4 ja 5 §:ssä tarkoitettujen korvaustaksojen perusteista (1336/2004), jota on tarkoitus muuttaa ennen tämän lain voimaantuloa. Kansaneläkelaitos vahvistaa korvaustaksat sairausvakuutuslain 3 luvun 6 §:n mukaisesti. 

Säännöksen 2 momentin mukaan lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai hoito on annettu 1 momentin tarkoittamassa fysioterapiapalveluja tuottavassa terveydenhuollon toimintayksikössä. Säännöksen 3 momentin mukaan sairausvakuutuslain 2 luvun 3 §:n 2 kohdassa säädetyn estämättä vakuutetulle korvataan myös fysioterapiasta ja ihosairauden valohoidosta aiheutuneita kustannuksia, jotka vakuutettu on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle silloin, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on ohjannut vakuutetun hakeutumaan hoitoon yksityiselle palvelujen tuottajalle ja on kirjoittanut tälle lähetteen. 

Säännöksen 2 ja 3 momentti kumottaisiin. Sairausvakuutuslain perusteella ei enää jatkossa korvattaisi lääkärin määräämää fysioterapiaa tai muuta fysikaalista hoitoa eikä ihosairauden valohoitoa. Tämä tarkoittaa sitä, että fysioterapiaan annetun lääkärin lähetteen perusteella asiakas ei enää jatkossa olisi oikeutettu korvaukseen. Lääkäri voisi kuitenkin edelleen kirjoittaa asiakkaalle lähetteen fysioterapiaan, mutta se ei oikeuttaisi asiakasta korvauksen saamiseen, vaan toimisi ennemmin palveluihin ohjaavana suosituksena. Vaihtoehtoisesti lääkäri voi kirjoittaa suosituksen fysioterapiasta esimerkiksi potilaan epikriisiin, jonka potilas saa tulostettua halutessaan OmaKanta-palvelusta. 

4 §.Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvattava osuus. Pykälässä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin antaman tutkimuksen ja hoidon korvattavasta osuudesta.  

Pykälän 2 momentin mukaan korvaus maksetaan erikoistaksan perusteella, kun hoidon on antanut erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri, ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muuten korvaus maksetaan yleistaksan perusteella. 

Pykälän 2 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että korvaus maksettaisiin erikoistaksan perusteella silloin, kun hoidon on antanut erikoishammaslääkäri tai psykiatrian erikoislääkäri, ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muiden erikoislääkärikäyntien osalta korvaus maksettaisiin jatkossa yleistaksan perusteella. Suu- ja leukakirurgian erikoislääkärin vastaanottokäynnit ja toimenpiteet korvataan jatkossa yleistaksan perusteella, mikä yhdenvertaistaa suun terveydenhuollosta saatavia korvauksia. Tähän saakka korvauksen määrä on joissakin tilanteissa ollut riippuvainen siitä, onko toimenpiteen tehnyt suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri vai suu- ja leukakirurgian erikoislääkäri.