7.1
Sairausvakuutuslaki
3 a lukuHoito- ja tutkimuskorvaukset 65 vuotta täyttäneille
1 §.Korvattavuuden periaatteet
. Pykälä olisi uusi. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin palveluiden korvattavuudesta. Momentin mukaan 65 vuotta täyttäneelle vakuutetulle korvattaisiin lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito. Lisäksi korvattaisiin lääkärin määräämä tutkimus ja hoito.
Esityksen tavoitteena on ohjata vakuutettuja ensisijaisesti yksityisen yleislääkärin vastaanotolle. Myös erikoislääkäreillä on oikeus toimia yleislääkäreinä, ja he voivat vastaanottaa potilaita yleislääkärin ominaisuudessa. Tällöin yleislääkärinä tehty tutkimus ja annettu hoito tulee kirjata tietojärjestelmään yleislääkärin vastaanottokäynnin korvauskoodilla.
Pykälän 2 momentissa säädettäisiin, että lääkärinpalkkion korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä. Tämä vastaisi sairausvakuutuslain 3 luvun mukaista edellytystä.
Pykälän 3 momentissa säädettäisiin lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvattavuuden edellytyksistä. Momentin mukaan lääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvattaisiin 65 vuotta täyttäneelle vakuutetulle, jos toimenpiteen on tehnyt sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Lisäksi tutkimus tai hoito on täytynyt määrätä 1 momentissa tarkoitetulla lääkärin vastaanotolla.
Pykälän 4 momentin mukaan korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi, että yksityisen terveydenhuollon palveluntuottaja on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen 3 a luvun mukaisten palveluiden tuottamisesta. Kansaneläkelaitos voisi tehdä momentissa tarkoitettuja sopimuksia sekä yritysten että yksittäisten ammatinharjoittajien kanssa. Sopimusosapuolia ei olisi tarkoitus määritellä tällä säännöksellä. Edellytyksenä edellä kuvatun sopimuksen tekemiselle olisi, että palveluntuottaja olisi tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä.
Pykälän 5 momentin mukaan palveluntuottajan olisi sitouduttava tuottamaan 1 momentissa tarkoitettuja palveluja enintään Kansaneläkelaitoksen vahvistamilla enimmäishinnoilla. Palveluntuottaja ei saisi periä palveluista poliklinikka- tai toimistomaksuja tai muita vastaavia maksuja. Maksuilla tarkoitettaisiin kaikenlaisia sellaisia maksuja, jotka eivät sisälly asiakkaalta perittävään lääkärinpalkkioon tai tutkimuksen hintaan. Lisäksi momentti sisältäisi asetuksenantovaltuuden, jonka mukaan valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säätää tarkemmin siitä, mitä maksuja palveluntuottaja voisi periä vakuutetulta 1 momentissa tarkoitetuista palveluista. Asetuksessa voitaisiin esimerkiksi säätää tutkimusten ja näytteenoton kustannuksiin liittyvistä maksuista.
2 §.Oikeus korvaukseen
. Pykälä olisi uusi. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin, että vakuutetulla ei olisi oikeutta 3 a luvun mukaiseen korvaukseen, jos 1 §:ssä tarkoitetusta palvelusta on peritty poliklinikka- tai toimistomaksuja tai muita vastaavia maksuja tai enimmäishinnan ylittävä hinta. Maksuilla tarkoitettaisiin kaikenlaisia sellaisia maksuja, jotka eivät sisälly asiakkaalta perittävään lääkärinpalkkioon tai tutkimuksen hintaan.
Pykälän 2 momentissa säädettäisiin lääkärinpalkkion ja tutkimuksen ja hoidon korvauskerroista kalenterivuosittain. Rahoituksen riittävyyden ja hoidollisten tarpeiden vuoksi yleislääkärin korvattaville vastaanottokäynneille ehdotetaan säädettäväksi vuosittainen kolmen vastaanottokäynnin käyntirajoitus. Vuoden 2025 osalta vakuutetulle korvattaisiin kaksi vastaanottokäyntiä. Lisäksi ehdotetaan, että lääkärinpalkkion korvauksen voisi saada enintään yhdeltä vastaanottokäynniltä vuorokaudessa. Korvattujen vastaanottokäyntien lukumäärää voisi seurata Kansaneläkelaitoksen järjestelmistä. Tiedot eivät kuitenkaan kirjaudu Kansaneläkelaitoksen tietojärjestelmiin reaaliajassa, joten päävastuu korvattujen käyntien lukumäärän seuraamisessa olisi vakuutetulla itsellään. Palveluntuottajilla ei ole tietoa toisten palveluntuottajien vastaanottokäynneistä maksetuista korvauksista. Lisäksi vakuutetulle korvattaisiin tutkimuksia ja hoitoa enintään kolmen lääkärin tekemän määräyksen perusteella kalenterivuodessa.
3 §.Lääkärinpalkkiosta 65 vuotta täyttäneelle korvattava osuus
. Pykälä olisi uusi. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin vakuutetun omavastuuosuudesta. Vakuutetun omavastuuosuus lääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta olisi enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992, asiakasmaksuasetus) 7 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaisen enimmäismääräisen terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalvelun käyntimaksun suuruinen. Tällä hetkellä asiakasmaksuasetuksen mukainen terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalvelun käyntimaksu on hyvinvointialueilla enintään 28,20 euroa. Palveluntuottaja ei saisi periä tätä suurempaa omavastuuosuutta vakuutetulta 1 §:n 1 momentissa tarkoitetusta lääkärikäynnistä. Palveluntuottajan perimä omavastuuosuus voisi olla matalampi, mikä mahdollistaisi hintakilpailun, mutta 28,20 euroa alittavan omavastuuosuuden määrää ei kompensoitaisi palveluntuottajalle Kela-korvauksella. Kansaneläkelaitos vahvistaisi korvaustaksan. Mahdollisesta matalammasta omavastuuosuudesta syntyvä hyöty kohdentuisi näin ollen asiakkaalle. Omavastuuosuus ei kerryttäisi terveydenhuollon maksukattoa, sillä maksukattoon huomioidaan vain julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja.
Pykälän 2 momentin mukaan kustannuksista, jotka peritään lääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvattaisiin 5 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio olisi suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritettaisiin korvaustaksan määrä. Peritty palkkio voisi kuitenkin olla enintään 5 §:n mukaisesti vahvistetun enimmäishinnan suuruinen. Jos peritty palkkio olisi pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritettaisiin perityn palkkion määrä. Palveluntuottajat sitoutuisivat Kansaneläkelaitoksen kanssa tekemissään sopimuksissa tarjoamaan 1 §:ssä tarkoitettuja palveluita korkeintaan vahvistettujen enimmäishintojen mukaisilla hinnoilla. Enimmäishinnat ylittävän hintaisia lääkärikäyntejä ei korvattaisi tämän luvun mukaisesti, koska silloin ei olisi kysymys 1 §:ssä tarkoitetusta palvelusta.
4 §.Lääkärin 65 vuotta täyttäneelle määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus
. Pykälä olisi uusi. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin korvauksen määrästä. Lääkärin samalla kerralla määräämien tutkimusten kustannuksista korvattaisiin 50 prosenttia tutkimusten ja näytteenoton korvausten perusteeksi vahvistetuista enimmäishinnoista. Vain 3 a luvussa tarkoitetulla lääkärikäynnillä määrätyt tutkimukset olisivat korvattavia. Näytteenoton korvauksen voisi saada vuodessa enintään niin monesta tutkimusmääräyksestä kuin 3 a luvun mukaisia lääkärikäyntejä korvattaisiin. Lisäksi jokaiselle korvattavalle tutkimukselle vahvistettaisiin oma erillinen enimmäishintansa, jonka määrästä korvattaisiin 50 prosenttia.
Vakuutettu voisi asioida missä tahansa Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen tehneen palveluntuottajan laboratoriossa. Mikäli palveluntuottaja ei olisi tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimusta, ei siellä otettuja tutkimuksia voitaisi korvata. Myöskään julkisen terveydenhuollon laboratorioissa tehtyjä tutkimuksia ei korvata, koska hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon kustannuksia ei korvata sairausvakuutuslain 2 luvun 3 §:n 1 momentin 2 kohdan perusteella. Asiakkaan on kuitenkin yksityislääkärin lähetteellä mahdollista hakeutua laboratoriotutkimuksiin julkisomisteisiin laboratorioihin, mutta näistä kustannuksista ei makseta Kela-korvausta. Hyvinvointialueilla ei ole lainsäädäntöön perustuvaa velvoitetta hyväksyä yksityisessä terveydenhuollossa tehtyä tutkimusmääräystä, minkä vuoksi näitä tutkimusmääräyksiä ei kaikissa julkisen terveydenhuollon laboratorioissa hyväksytä. Mikäli asiakas haluaa, että esimerkiksi hänelle määrätyt verikokeet otettaisiin julkisen terveydenhuollon laboratoriossa, tulisi hänen selvittää, hyväksytäänkö kyseisessä laboratoriossa yksityisessä terveydenhuollossa tehty tutkimusmääräys. Yksityisessä terveydenhuollossa tehtyjä määräyksiä kuvantamiseen ei hyväksytä julkisessa terveydenhuollossa.
Pykälän 2 momentin mukaan lääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvattaisiin 5 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos tutkimuksesta ja hoidosta peritty palkkio olisi suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritettaisiin korvaustaksan määrä. Peritty palkkio voisi kuitenkin olla enintään 5 §:n mukaisesti vahvistetun enimmäishinnan suuruinen. Jos peritty palkkio olisi pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritettaisiin perityn palkkion määrä. Korvaus maksettaisiin aina enimmäishinnan mukaisesti, eikä todellisten kustannusten mukaisesti. Poikkeuksena tästä olisi tilanne, jossa tutkimuksen kustannus alittaisi korvaustaksan määrän. Silloin korvauksena maksettaisiin perityn palkkion määrä. Näin asiakkaan maksettavaksi jäävien kustannusten enimmäismäärät tutkimuksista olisivat aina ennakoitavissa. Mikäli palveluntuottaja perisi tutkimuksista hintakattoa matalamman maksun, asiakkaan omavastuuosuus pienenisi.
5 §.Lääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon enimmäishinnat ja korvaustaksat.
Pykälä olisi uusi. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin asetuksenantovaltuudesta. Momentin mukaan luvun 1 §:ssä tarkoitettujen enimmäishintojen ja korvaustaksojen perusteista voitaisiin säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Pykälä vastaisi pääosin voimassa olevaa 3 luvun 6 §:ää korvaustaksojen vahvistamisesta. Asetuksella voitaisiin säätää esimerkiksi siitä, mitä asioita enimmäishinnoissa otettaisiin huomioon, tai minkä kustannusten niihin katsottaisiin sisältyvän.
Pykälän 2 momentin mukaan enimmäishintojen ja korvaustaksojen perusteiden perusteella Kansaneläkelaitoksen olisi vahvistettava luettelo 1 §:n mukaan korvattavista lääkärinpalkkioista sekä lääkärin määräämistä tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä, niiden korvaustaksoista ja enimmäishinnoista.
Pykälän 3 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksen olisi enimmäishintojen, korvaustaksojen ja 2 momentissa tarkoitetun lääkärinpalkkioiden ja lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon luettelon vahvistamista valmistellessaan kuultava sosiaali- ja terveysministeriötä.
Pykälän 4 momentin mukaan enimmäishinnat ja korvaustaksat perustuisivat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Edellä mainitut perusteet vastaisivat sairausvakuutuslain 3 luvun 6 §:ssä säädettyjä korvaustaksan vahvistamista koskevia perusteita.
6 §.Suhde 3 luvun mukaisiin hoidon ja tutkimuksen korvauksiin.
Pykälä olisi uusi. Siinä säädettäisiin 3 a luvun mukaisten hoito- ja tutkimuskorvausten suhteesta lain 3 luvun mukaisiin hoito- ja tutkimuskorvauksiin. Pykälän 1 momentin mukaan 3 a lukuun sisältyvien vastaanottojen korvausten lisäksi 65 vuotta täyttäneellä olisi oikeus myös lain 3 luvussa tarkoitettuihin hoito- ja tutkimuskorvauksiin. Vakuutetulle ei kuitenkaan voitaisi maksaa samalta käynniltä sekä 3 a luvun mukaista korvausta että lain 3 luvun mukaista hoito- ja tutkimuskorvausta, eli edellä mainittuja korvauksia ei voisi yhdistää samaan vastaanottokäyntiin.
Poikkeuksena 1 momentin pääsäännöstä olisivat 2 momentin mukaan sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset, joista voisi saada 3 luvun mukaisen korvauksen myös 3 a luvun mukaiselta käynniltä, jos vakuutetulle on vastaanoton seurauksena laadittu sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemiseksi lääkärintodistus tai -lausunto.
Mikäli vakuutetulle olisi kalenterivuoden aikana jo maksettu enimmäismäärä korvauksia 3 a luvun mukaisista vastaanottokäynneistä, voisi hän kuitenkin saada käynnistään lain 3 luvun mukaisen hoito- ja tutkimuskorvauksen. Vakuutetulla olisi myös mahdollisuus korvausten rinnakkaiseen käyttöön, eli hän voisi asioida esimerkiksi erikoislääkärin vastaanotolla lain 3 luvun mukaisin korvauksin, vaikka hänellä olisi edelleen 3 a luvun mukaisia vastaanottokäyntejä käyttämättä.
15 lukuToimeenpanoa koskevat säännökset
9 §.Suorakorvausmenettely
. Pykälän 1 momentin mukaan korvaus voidaan maksaa apteekille tai palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla, jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon 3 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos kuljetuspalvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta 4 luvun 7 §:n mukaisen omavastuuosuuden matkan hinnasta. Momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että siihen lisättäisiin 3 a luvun mukaiset hoito- ja tutkimuskorvaukset. Muutos mahdollistaisi suorakorvauksen esitykseen sisältyvien palveluiden osalta. Muilta osin säännös säilyisi ennallaan.
Suorakorvaus tarkoittaa sitä, että Kansaneläkelaitos maksaa sairaanhoidon korvauksen suoraan palveluntuottajalle silloin, kun palveluntuottaja on perinyt vakuutetulta vain lääkärinpalkkion tai tutkimuksen hinnan ja Kela-korvauksen erotuksen. Tällöin vakuutetun itsensä ei tarvitse hakea korvausta Kansaneläkelaitokselta, vaan hän maksaa palveluntuottajalle vain maksettavaksi jäävän omavastuuosuuden. Suorakorvaussopimusjärjestelmään pääsevät mukaan yksityiset elinkeinonharjoittajat ja palveluntuottajat, jotka on rekisteröity palveluntuottajarekisteri Soteriin. Palveluntuottaja liittyy suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen Kansaneläkelaitoksen kanssa. Tilityksen voi toimittaa paperilomakkeilla tai sähköisellä tilitysmenettelyllä. Sähköinen tilitysmenettely vaatii hyväksytyn tietojärjestelmän, josta syntyy palveluntuottajalle järjestelmätoimittajan veloittama kustannus.