1  Nykytila

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on kunnilla tai kuntayhtymillä sen mukaan, mitä sosiaalihuoltolaissa (710/1982), kansanterveyslaissa (66/1972), erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) sekä kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977) sekä muissa sosiaali- ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään.  

Sosiaalihuoltolain 5 §:n mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan kuin sosiaalihuoltolaissa tai muutoin säädetään. 

Kansanterveyslain 5 §:n mukaan kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä sen mukaan kuin kansanterveyslaissa, terveydenhuoltolaissa tai muutoin säädetään tai määrätään. Kunnat voivat huolehtia kansanterveystyöstä myös yhteistoiminnassa perustamalla tätä tehtävää varten kuntayhtymän. Kunta voi toisen kunnan kanssa sopia myös siitä, että tämä hoitaa osan kansanterveystyön toiminnoista. Kansanterveystyön tehtävien hoitamista varten kunnalla tulee olla terveyskeskus.  

Erikoissairaanhoitolain 3 §:n mukaan kunnan on kuuluttava erikoissairaanhoidon järjestämiseksi johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirit on lueteltu lain 7 §:ssä, mutta kunta voi valita, mihin sairaanhoitopiiriin se kuuluu. Sairaanhoitopiirejä on yhteensä 20. 

Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämistä varten maa on jaettu kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain perusteella erityishuoltopiireihin. Kunnan kuulumisesta erityishuoltopiiriin säädetään valtioneuvoston asetuksella. Muut erityishuoltopiirit paitsi Helsingin erityishuoltopiiri ovat kuntayhtymiä. Valtioneuvoston asetuksen (1045/1008) mukaan erityishuoltopiirejä on 15. Kårkulla samkommun kuntayhtymä vastaa lisäksi piirijaosta riippumatta ruotsinkielisen väestön erityishuollon järjestämisestä. 

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lailla (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki), kunnat velvoitettiin järjestämään perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalihuollon palvelut joko perustamalla yhteistoiminta-alue tai järjestämällä palvelut kunnassa, joiden väestöpohja on vähintään noin 20 000 asukasta. Yhteistoimintavelvoitteen ne ovat voineet täyttää joko perustamalla kuntayhtymän tai järjestää palvelut ns. vastuukuntamallilla. Väestöpohjavelvoite tuli täyttää vuoden 2013 alkuun mennessä. Paras-puitelakiin vuonna 2011 tehdyllä muutoksella velvoite laajennettiin koskemaan kaikkia sosiaalihuollon tehtäviä kuitenkin siten, että ne piti siirtää viimeistään vuoden 2014 loppuun mennessä. Lisäksi valtioneuvostolle annettiin samassa yhteydessä toimivalta velvoittaa kunta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen puitelaissa tarkoitetun väestöpohjavaatimuksen täyttämiseksi.  

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen keräämien tietojen mukaan huhtikuussa 2014 yhteistoiminta-alueita oli yhteensä 63 ja niihin kuului 231 kuntaa. Väestöstä noin 41 prosenttia asui yhteistoiminta-alueilla. Perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista vastasi 32 kuntayhtymää, joissa oli yhteensä 146 jäsenkuntaa. Vastuukuntamallin mukaisia yhteistoiminta-alueita oli 31, ja niissä oli mukana 85 kuntaa. 89 kuntaa järjesti sosiaali- ja terveyspalvelunsa itsenäisesti. Yli 20 000 asukkaan kuntia näistä oli 32, ja puitelain väestöpohjavaatimuksen alle jäi 57 kuntaa. 

Paras-puitelakiin perustuvia kuntien yhteistoimintavelvoitteita on jatkettu useaan otteeseen. Eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain (490/2014) mukaan velvoitteet ovat voimassa vuoden 2018 loppuun, jotta kuntien yhteistoiminta jatkuisi siihen saakka, kunnes järjestämisvastuu olisi siirtynyt valmisteilla olleen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain mukaisille sosiaali- ja terveysalueille. 

Kunnilla ja kuntayhtymillä on laaja harkintavalta siitä, millä tavoin ja missä muodossa ne järjestävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992, jäljempänä STVAL) 4 §:n ja kuntalain 9 §:n (410/2015) mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät hoitamalla toiminnan itse, sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa sekä olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä. Tehtävien hoitamisessa tarvittavia palveluja kunta voi hankkia valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Lisäksi palvelunkäyttäjälle voidaan antaa palveluseteli, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistusta (jäljempänä sote-uudistus) on valmisteltu pitkään ja siinä on ollut useita eri vaiheita. Uudistuksen toteuttamiseksi annettiin hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi annettiin eduskunnalle 4 päivänä joulukuuta 2014 (HE 324/2014 vp). Esitys kuitenkin raukesi keväällä 2015. 

Pääministeri Sipilän hallitus linjasi 29.5.2015, että ” Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteena on terveyserojen kaventaminen ja kustannusten hallinta. Uudistus toteutetaan palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla sekä vahvistamalla järjestäjien kantokykyä. Hallitus valmistelee sosiaali- ja terveyspalveluiden (SOTE) järjestämisratkaisun kuntaa suurempien itsehallintoalueiden pohjalta. Alueita on enintään 19. Alueet vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä alueellaan. Hallitus uudistaa sairaaloiden työnjakoa siten, että osa vaativasta erikoissairaanhoidosta keskitetään sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksessa erityisvastuualueille. Kansanvaltaisuuden turvaamiseksi SOTE-alueita johtavat vaaleilla valitut valtuustot. SOTE-alueet tuottavat alueensa palvelut tai voivat käyttää palveluiden tuottamiseen yksityisiä tai kolmannen sektorin palveluntuottajia.” 

Rahoituksen osalta hallitus linjasi sekä hallitusohjelmassa että 20.10.2015 antamissaan linjauksissa, että Sote-uudistuksen rahoitusratkaisua valmistellaan hallitusohjelman linjaukset huomioiden ensisijaisesti valtion rahoitusvastuuseen perustuvana ratkaisuna. 

Hallitus täsmensi hallitusohjelman linjauksia 7.11.2015 seuraavasti: ”Vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä 18 itsehallintoalueelle. Itsehallintoalueet muodostetaan maakuntajaon pohjalta. Itsehallintoalueet vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä lain ja sen nojalla tehdyn valtioneuvoston järjestämispäätöksen mukaisesti. Itsehallintoalueet järjestävät sote-palvelut joko yksin tai lailla säädettävät kolme itsehallintoaluetta tukeutuen lailla säädettävän työnjaon mukaisesti vaativimmissa palveluissa muiden itsehallintoalueiden palvelurakenteisiin siten, että sosiaali- ja terveydenhuollossa on maassa 15 selkeää alueellista kokonaisuutta, joilla sote-palvelut järjestetään.” Hallitus linjasi edelleen, että ”laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköitä (keskussairaaloita ja niihin liittyviä vaativan sosiaalipäivystyksen yksiköitä) on 12. Muut nykyiset keskussairaalat jatkavat ympärivuorokautisen suppeamman päivystystoiminnan yksikköinä, joita 12 laajan päivystystoiminnan sairaalayksikön verkosto ja ensihoitojärjestelmä tukevat…Yliopistollisina sairaaloina jatkavat Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala Hyks, Tampereen yliopistollinen sairaala Tays, Turun yliopistollinen keskussairaala Tyks, Oulun yliopistollinen sairaala OYS ja Kuopion yliopistollinen sairaala KYS.” 

Hallitus täsmensi edelleen 5.4.2016 neuvottelutuloksessaan 7.11.2015 antamiaan linjauksia seuraavasti: ”Maakuntalain ja sote -järjestämislain säännökset laaditaan hallituksen 7.11.2015 linjausten mukaisesti siten, että maahan perustetaan nykyisen maakuntajaon pohjalta 18 itsehallintoaluetta, maakuntaa, joiden ylin päätöksentekoelin maakuntavaltuusto valitaan suorilla vaaleilla. Jokaisella maakunnalla on sote-järjestämisvastuu. Järjestämisvastuu sisältää rahoitusvastuun eli raha maksetaan tuottajille järjestäjän kautta. Sote-palveluiden järjestämisen rahoitus kulkee näin 18 maakunnan kautta.” 

Asiakkaan valinnanvapauden laajentamisen osalta hallitus täsmensi aiempia linjauksiaan seuraavasti: ”Hallituksen 7.11.2015 linjauksen mukaisesti luodaan valinnanvapauslainsäädäntö, joka mahdollistaa, että käyttäjä valitsee itse palveluiden julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin tuottajan. Valinnanvapaus toteutetaan pääsääntönä perustasolla ja soveltuvin osin erikoistason sote-palveluissa. Hallituksen näiden linjausten mukainen laaja valinnanvapaus merkittävästi edistää kilpailullisuutta sote-palveluiden tuotannossa. Palveluntarjoajien mahdollisuus tulla markkinoille ja asiakkaiden tekemät valinnat valinnanvapauden piirissä olevissa palveluissa ylläpitävät useiden tuottajien palveluntarjontaa.”  

Tuotannon monipuolistamisen osalta hallitus täsmensi linjauksiaan seuraavasti: ”Hallitus asettaa 7.11.2015 linjausten mukaisesti tavoitteeksi sote-palveluiden tuotannon monipuolistamisen. Tavoitetta toteutetaan yhdessä maakuntien kanssa osana maakuntien ja valtion välistä neuvottelumenettelyä. Maakuntalakiin ja sote -järjestämislakiin otetaan lisäksi säännökset, joiden tavoitteena on turvata, että julkisen tuotannon rinnalla on nykyistä enemmän käytettävissä yksityistä ja kolmannen sektorin tuotantoa. Näin aidolle monituottajamallille ja valinnanvapaudelle on tosiasialliset edellytykset eri puolilla Suomea. Hallituksen tavoitteena on, että tuleva valinnanvapausmalli tukee PK-yritysten mahdollisuuksia toimia markkinoilla sekä uusia digitaalisia ja muita innovatiivisia palvelumalleja. Julkisen ja yksityisen sektorin yhdenvertaisen kohtelun periaatteen mukaisesti huolehditaan maakuntien sekä yksityisen ja kolmannen sektorin mahdollisuuksista tuottaa integroituja sote -palveluita vaikuttavalla ja kustannustehokkaalla tavalla ja kehittää uusia innovatiivisia palvelumalleja.” 

2  Nykytilan arviointi

Keskeisin tarve sote-uudistukselle on valmistelun eri vaiheissa ollut se, ettei nykyisen pirstaleisen palvelujärjestelmän ole arvioitu turvaavan perustuslain (731/1999) 19 §:n tarkoittamia riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja perustuslain 6 §:n tarkoittamalla tavalla yhdenvertaisesti. Palvelujen järjestäjien edellytykset tehtävän hoitamiseksi ovat vaihdelleet suuresti. Tästä syystä sote-uudistuksen valmistelun eri vaiheissa on tavoiteltu nykyistä vähäisempää määrää ja maantieteellisesti laajempia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestäjiä, jotta palvelut kyettäisiin järjestämään laajemmissa kokonaisuuksissa. Järjestäjillä olisi tällöin vahvempi kantokyky sekä osaamiseen että taloudellisiin edellytykseen liittyen järjestää palvelut laajalla alueella yhdenvertaisesti.  

Uudistuksen kuluessa useissa kunnissa ja kuntayhtymissä on tehty ratkaisuja, jotka pyrkivät säilyttämään omalla alueella omille asukkaille nykyinen palvelurakenne, henkilöstö, kiinteistöt, omaisuus tai muu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen liittyvä kokonaisuus tai joiden tarkoituksena on jopa edesauttaa sosiaali- ja terveydenhuollon voimavarojen mahdollisimman suuren osan sitomista oman kunnan alueelle.  

Suomessa kunnat ja kuntayhtymät hankkivat oman tuotannon täydentämiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja varsin laajassa mitassa myös yksityisiltä toimijoilta. Terveydenhuollossa yksityisen sektorin käyttö on varsin yleistä muun muassa lääkäripäivystyksessä, hammaslääkäripalveluissa sekä silmälääkäripalveluissa. Sosiaalihuollon palveluja ostetaan yksityisiltä palvelun tuottajilta laajassa mitassa muun muassa palveluasumisessa. Myös monissa niin sanotuissa tukitoiminnoissa kuten laboratorio- ja kuvantamistutkimuksissa (esimerkiksi mammografiaseulonnat) käytetään paljon yksityisiä palvelun tuottajia. Yksityisen sektorin hyödyntäminen on siten varsin tavallista ja joissakin palveluissa nykyisellä palvelurakenteella välttämätöntä, jotta palvelut pystytään järjestämään.  

Sote-uudistuksen valmistelun etenemisen myötä yhä useammat kunnat ja yhteistoiminta-alueet ovat hankkineet yksityiseltä palvelun tuottajalta lähes kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvät tehtävät jättäen itselleen joitain julkisen vallan käyttöön liittyviä tehtäviä. Tällaisia niin sanottuja kokonaisulkoistuksia on myös parhaillaan vireillä. Suomen Kuntaliiton toukokuussa 2015 tekemässä kyselyssä yhteensä 19 kuntaa ilmoitti, että niissä oli tehty valtuustoaloite, joka koski ulkoistuksia. Esimerkkeinä jo toteutuneista ulkoistuksista voidaan todeta muun muassa ennen vuotta 2015 Rääkkylän, Tohmajärven ja Puolangan kuntien tekemät sopimukset sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisulkoistuksesta yksityisen yrityksen kanssa. Mänttä-Vilppulan ja Juupajoen kunnat ovat perustaneet sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamista varten yhteisyrityksen Pihlajalinna OYj:n kanssa. Vuoden 2015 aikana toteutuneen kokonaisulkoistuksen ovat tehneet ainakin Parkano, Rantasalmi, Pyhtää sekä Jämsä. Vuoden 2016 alusta ulkoistussopimuksen ovat tehneet muun muassa Ähtäri, Kuortane ja Alavus sekä vuoden 2017 alusta ainakin Soini, Sysmä, Siikalatva ja Sulkava.  

Keväällä 2016 tiedossa olevien kokonaisulkoistusten piirissä on noin 100 000 suomalaista eli vajaa kaksi prosenttia väestöstä, ja solmittujen kokonaisulkoistussopimusten vuosi-liikevaihto on noin 370 milj. euroa. Kokonaisulkoistuksia toteuttaneet kunnat ovat lähinnä alle 10 000 asukkaan kuntia. Kunnille on ollut tyypillistä keskimääräistä korkeammat sosiaali- ja terveyspalveluiden menot verrattuna laskennalliseen tarpeeseen, joskin tästä on myös poikkeuksia. Kunnat ovat perustelleet ulkoistuksia lähipalvelujen säilyttämisellä, paikkakunnan työpaikkojen turvaamisella ja kustannuskehityksen ennakoitavuuden paranemisella varsinkin, jos hinnoittelu perustuu kapitaation perusteella laskettuun kiinteään hintaan, ja sen päälle tuleviin ennalta sovittuihin korotuksiin. Myös lääkärien virkojen täyttämisvaikeuksilla on ollut merkitystä ulkoistamishalukkuuteen. Ulkoistamiset ovat pääosin olleet niin vähän aikaa voimassa, että kokonaisvaikutuksia ja vaikutusten syy-seuraussuhteita ei pystytä vielä luotettavasti arvioimaan vertailuasetelmia hyväksi käyttäen. 

Tyypillistä kokonaisulkoistuksista tehdyille sopimuksille on ollut hyvin pitkät sopimuskaudet. Yleisimmin käytetty sopimuksen kesto näyttäisi olevan kymmenen vuotta, jonka lisäksi sopimuksissa on usein viiden vuoden optio sopimuksen jatkamisesta.  

Yritysten kanssa tehtyjä sopimuksia ei yleensä voida irtisanoa kesken sopimuskautta ilman mittavia korvausvelvoitteita. Pitkäaikaisilla sopimuksilla voidaan siten sitoa tulevassa palvelurakenteessa järjestämisvastuussa oleva sopimuksen mukaisiin järjestelyihin hyvin pitkäaikaisesti. Jos sopimusvastuut siirtyvät sote-uudistuksen ratkaisussa tuleville järjestäjille, niiden on järjestettävä alueensa sisällä tietyssä kunnassa tai tietyllä pienemmällä alueella sopimuksen mukaiset palvelut sopimuksen edellyttämässä laajuudessa sen velvoittamalla tavalla. Vaikka hallituksen linjausten mukaan yksityistä sektoria on tarkoitus monituottajamallin ja valinnanvapausjärjestelmän myötä hyödyntää nykyistä enemmän, voi sopimus rajoittaa tulevaa järjestäjää niin, ettei se voi huolehtia vastuualueensa koko väestön palveluista yhdenvertaisesti. Jos sopimusvastuut joiltain osin eivät siirry, voi puolestaan kuntataloudelle aiheutua tarpeettomia merkittäviä kustannuksia. Lisäksi tuleva valinnanvapausjärjestelmä luo tilanteita, joissa palvelujen käyttäjien valinnat saattavat poiketa merkittävästi siitä, mitä laajoja palveluosto- ja ulkoistussopimuksia tehtäessä on arvioitu. Myös tästä syystä on uudessa palvelurakenteessa perusteltua tarvetta arvioida uudelleen aiemmin tehtyjä sopimusjärjestelyjä. 

Kunnissa ja sairaanhoitopiireissä tehdään parhaillaan paljon rakennuksiin kohdistuvia investointeja. Suomen keskussairaalaverkosto rakennettiin pääosin hyvin nopeassa tahdissa 1960-luvulla ja rakennuskanta on siten pääosin noin 50 vuoden ikäistä. Sairaaloiden kiinteistöt ovat valtaosaltaan huonokuntoisia ja ikääntyneitä sekä peruskorjauksen tarpeessa. Lisäksi monet sairaalat ovat toiminnallisesta näkökulmasta vanhentuneita ja sairaanhoidon toteuttaminen niissä vaatii merkittävästi enemmän henkilöstöresursseja kuin toiminnallisista lähtökohdista toteutettu uusi rakennus.  

Pitkävaikutteisien investointien tarkastelussa on otettava huomioon myös ennustettu väestökehitys, jonka mukaan suuressa osassa maata väestö vähenee ja se kasvaa vain muutamassa maakunnassa. Samalla väestön painopiste siirtyy edelleen suuriin asutuskeskuksiin. Sairaalakapasiteetti, mukaan lukien terveyskeskusten vuodeosastot, on rakennettu aiempien vuosikymmenten väestörakenteeseen ja olosuhteisiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen rakennemuutos vaikuttaa olennaisesti tarvittavien kiinteistöjen määrään sekä rakentamistarpeisiin. Suomessa on OECD:n vertailujen mukaan paljon sairaalapaikkoja ja sen myötä hoitopäivien lukumäärä on suurempi kuin esimerkiksi muissa Pohjoismaissa. Suomen sisällä on vuodeosastojen käytössä suuria eroja, jotka eivät ole perusteltavissa hoidon tarpeeseen liittyvillä eroilla. Palvelurakenteen uudistamisen yhtenä tavoitteena on merkittävien tuottavuushyötyjen saaminen ja kustannusvaikuttavuuden parantaminen. Tuottavuushyötyjä ei saavuteta, ellei muun muassa sairaalassaoloaikoja saada lyhyemmiksi. Myös operatiivisen toiminnan keskittämisellä korkean toimenpidevolyymin yksiköihin saadaan monia hyötyjä. Lisäksi terveysteknologian muutoksen ja digitalisoitumisen odotetaan johtavan hyvin suureen muutokseen terveyspalvelujen toteutuksessa. Sen vuoksi merkittäviä rakentamispäätöksiä ei tulisi tehdä ennen tarkempaa tietoa tulevasta palvelurakenteen toteutuksesta. 

Lähes kaikissa sairaanhoitopiireissä on valmisteilla tai käynnissä suuria rakennushankkeita. Myös kunnissa on valmisteilla tai käynnissä lukuisia sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyviä rakennushankkeita. Vaikka korjaus- ja uudisrakentamiselle on sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan iän vuoksi selkeää tarvetta, näyttää monissa tapauksissa tarkoituksena olevan investoida paikallisesti, jotta tuleva palvelujen järjestäjä käytännössä tulisi sidotuksi investointien hyödyntämiseen ja siten nykyisten kaltaisten palvelujen säilyttämiseen paikallisina. Tämä johtuu siitä, että sote-uudistuksen valmistelun myötä on käynyt ilmeiseksi, että tulevassa palvelurakenteessa on sekä toiminnallisista että taloudellisista syistä tarvetta karsia palveluverkkoa nykyisestä.  

Sosiaali- ja terveysministeriön arvion mukaan erikoissairaanhoidon rakennushankkeiden kustannusarvio on tällä hetkellä noin neljä miljardia euroa vuoteen 2020 mennessä. Arvioon liittyy epävarmuustekijöitä, koska kaikista hankkeista ei ole tehty lopullisia päätöksiä ja useita hankkeita on sairaanhoitopiireissä vasta suunnitteluvaiheessa. Osa sairaanhoitopiireistä on kuitenkin uusien tilojen rakentamisprojekteissa jo hyvinkin pitkällä. Osa on myös jo toteuttanut isoja hankkeita. Esimerkiksi Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri on rakennuttanut päiväkirurgiasairaalan sekä uuden päivystyskeskuksen ja Varsianis-Suomen sairaanhoitopiiri Turun yliopistolliseen keskussairaalaan kaksi sairaalasiipeä. 

Sairaanhoitopiirien rakennushankkeiden lisäksi kunnat ja kuntayhtymät suunnittelevat uusia investointeja perusterveydenhuoltoon ja sosiaalipalveluihin. Kuntien suunnittelemat rakennushankkeet voivat olla lähes samassa suuruusluokassa kuin sairaanhoitopiirien suunnitelmat. Tältä osin täsmällistä tietoa ei kuitenkaan ole olemassa asiaan liittyvien tilastointi- ja tiedonsaantiongelmien vuoksi. Erityisesti niissä kunnissa, joissa oletetaan palveluverkon sote-uudistuksen myötä supistuvan, on nähtävissä pyrkimyksiä säilyttää palvelurakenteita sosiaali- ja terveystoimen investoinneilla eli aloittamalla esimerkiksi terveyskeskusten rakentamishankkeita.  

Todennäköisesti monien rakennushankkeita suunnittelevien kuntien oletuksena on, että rakennukset siirtyvät tulevien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien omistukseen. Oletuksena voi lisäksi olla, että myös rakentamiseen mahdollisesti otetut velat siirtyvät tulevan järjestäjän tai valtion vastuulle. Kaikille suunniteluille rakennuksille ei kuitenkaan ole välttämättä lähitulevaisuudessakaan käyttöä. Palvelurakenteet tulevat joka tapauksessa huomattavasti muuttumaan palvelutarpeeseen liittyvien muutosten sekä uusien hoitokäytäntöjen ja digitalisoitumisen myötä. On siis suuri riski, että uudet tai korjatut rakennukset joko jäävät tyhjilleen ja käyttämättömiksi tai niitä käytetään tehottomasti lähinnä siksi, että ne ovat olemassa. Tarpeettomat rakentamiskustannukset ja kunnossapitokustannukset tulevat kuitenkin aina tavalla tai toisella yhteiskunnan maksettaviksi. Maksajana on joko kuntasektori taikka tulevat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjät ja/tai valtio sekä viime kädessä veronmaksajat. 

Jotta palveluverkkoa voidaan sote-uudistuksen toteutuksen myötä järkeistää ja tehostaa, tulee huolehtia siitä, että tulevien järjestämisvastuussa olevien toimijoiden vastuulle ei siirtyisi tulevaisuuden palvelutuotannon näkökulmasta epätarkoituksenmukaista omaisuutta tai velkoja tällaisista investoinneista. Tulevan palvelurakenteen vastuutahojen taloutta ja toimintaedellytyksiä ei siten tulisi rasittaa tarpeettomilla kiinteistöillä ja veloilla. 

Mikäli tulevan palvelurakenteen kannalta tarpeettomat kiinteistöt jäävät kuntien vastuulle, heikentävät ne kuntatalouden tilaa. Uudistuksen valmistelun myötä on jo tiedossa, että pelkästään noin 130 kuntayhtymän purku vaikuttaa kuntatalouteen, koska osalla niistä on huomattavia alijäämiä. Tämän vuoksi olisi välttämätöntä pyrkiä estämään kaikkia muita sellaisia toimia, jotka lisäävät julkisen talouden velkamäärää ja taloudellisia vastuita. 

Kunnat ja kuntayhtymät toteuttavat pitkäaikaisia investointeja omien hankkeiden lisäksi entistä enemmän erilaisilla leasing- ja vuokrausmalleilla. Näiden sopimusten kesto on pitkä, koska niillä katetaan rakennusinvestointien kustannukset pitkällä aikavälillä. Sopimuksien kustannukset tulevat katettavaksi tulevaisuudessa osana toimintakustannuksia. Myös tällaisiin sopimuksiin liittyvät samat ongelmat kuin yllä kuvattuihin kuntien ja sairaanhoitopiirien suoraan omistukseen tuleviin rakennushankkeisiin. 

Merkittävät ulkoistukset tai muut palvelujen järjestämiseen liittyvät laajat ja pitkäaikaiset sopimukset, erilaiset pitkäaikaiset rakennusten ja toimitilojen käyttöoikeutta koskevat sopimukset sekä investoinnit sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskantaan sitovat tulevan palvelujen järjestäjän mahdollisuuksia toteuttaa esimerkiksi sairaalaverkko, monialaisten hyvinvointikeskusten verkko tai palveluasuminen laajalla alueella optimaalisella tavalla. Myös valtakunnan tasolla valtion ohjaus yhdenvertaisuutta tukevaan ja taloudellisesti tehokkaaseen käyttöön vaikeutuu. Kuntien ja kuntayhtymien toimilla on siten väistämättä heijastusvaikutuksia siihen, kuinka yhdenvertaisesti tulevat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjät kykenevät palvelut järjestämään. Myös tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjän mahdollisuudet taloudellisesti mahdollisimman tehokkaaseen ja vaikuttavaan toimintaan kärsivät. Näin ollen sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttaminen sekä palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden että menojen kasvun hillinnän näkökulmasta saattavat näiden toimien johdosta hidastua olennaisesti. 

3  Ehdotetut muutokset

Kuntien ja kuntayhtymien sopimus- ja toimintavapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa olisi perusteltua rajoittaa määräaikaisella lainsäädännöllä jo ennen sote-uudistuksesta annettavan lainsäädännön voimaantuloa. Rajoitukset koskisivat siten vain ehdotetun lain voimaantulon jälkeen ja ennen 1 päivänä tammikuuta 2019 tehtyjä oikeustoimia, kunnes sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirtyisi pois kunnilta ja kuntayhtymiltä tulevan lainsäädännön mukaisesti. 

Vaihtoehtoisina keinoina investointien osalta, olisi rajoittaa niiden huomioon ottamista kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän kustannuksissa, verottamalla niitä erillisillä veroilla, alistamis- tai lupamenettelyllä taikka kieltämällä tietyt investoinnit. Laajakantoisia ja pitkäaikaisia sopimuksia sekä rakennusten ja toimitilojen leasing- ja vuokraussopimuksia voitaisiin hillitä myös siten, että kunta tai kuntayhtymä velvoitettaisiin liittämään sopimuksiin niiden irtisanomisen mahdollistava sopimusehto, joka turvaisi laissa säädetyin edellytyksin tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjän asemaa.  

Määräaikainen rajoittaminen kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain (1704/2009) tarkoittaman valtionosuusjärjestelmän avulla edellyttäisi käytännössä valtionosuuksien määräytymisperusteiden muuttamista ja myös kieltoa kohdentaa peruspalvelujen valtionosuusrahoitusta tiettyihin käyttötarkoituksiin. Tällainen väliaikainenkin muutos olisi suuri muutos nykyisen järjestelmän perusrakenteisiin. Tämä edellyttäisi myös erityisen valvontajärjestelmän rakentamista, jotta voitaisiin seurata ja valvoa ettei valtionosuuksia käytettäisi rajoituksen piirissä oleviin kohteisiin. Vaikka aluehallintovirastot valvovat kuntia peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 63b §:n mukaisesti valtionosuustehtävien osalta, olisi tämänkaltainen valtionosuuksien käytön valvonta uusi tehtävä. Kuntien kannalta peruspalvelujen valtionosuuksien käyttötarkoituksen voimakas sitominen hankaloittaisi huomattavasti niiden talouden hallintaa ja seurantaa. Osalla kunnista valtionosuus on lisäksi niin pieni, ettei rajoitus olisi näiden kuntien osalta käytännössä tehokas. 

Investointeja on rajoitettu verotuksellisin keinoin lähinnä talouden suhdannevaihteluiden tasoittamiseksi. Vuoden 1977 helmikuun alussa tuli voimaan laki eräistä talonrakennustöistä suoritettavasta investointiverosta, sittemmin rakennusverolaki (54/1977).  

Yhtenä mahdollisena rajoituskeinona on alistus- tai lupamenettelyn käyttöönottaminen. Tällöin tietyt kuntien ja kuntayhtymien päätökset olisivat täytäntöönpanokelpoisia vain, jos niille on saatu valtion viranomaisen vahvistus. Tällainen alistusmenettely oli voimassa muun muassa vuoden 1976 kunnallislaissa ja se koski järjestyssääntöä, kunnanvaakunaa, valtuutettujen vähimmäismäärästä poikkeamista sekä rahaston perustamista eräissä tapauksissa. 

Alistettavan päätöksen pätevyyden edellytyksenä oli alistusviranomaisen päätöksen saaminen kunnan päätökselle. Ilman sitä päätös oli tehoton, vaikutukseton. Alistamiselle oli ominaista myös, että alistusprosessin saattoi vireille kunnallinen viranomainen itse eli käytännössä kunnanhallitus tai kuntainliiton liittohallitus. Alistusviranomaisella oli kunnallislain mukaan mahdollisuus estää kunnallisen viranomaisen päätöksen voimaantulo, mutta ei oikeutta muuttaa alistettua päätöstä eikä asettaa uutta päätöstä kunnallisen viranomaisen päätöksen sijaan. Käytännössä alistusviranomaisella oli siis kunnallislain nojalla valta vahvistaa päätös tai olla vahvistamatta. Erityislainsäädäntöön sen sijaan sisältyi säännöksiä, joiden nojalla valtion viranomainen saattoi liittää hyväksymiseensä erilaisia ehtoja ja rajoituksia.  

Nykyisellään kuntiin kohdistuva hallinnollinen ohjaus ja valvonta ovat yleispiirteisempää. Aluehallintoviraston (896/2009) pääasiallisena tehtävänä on edistää alueellista yhdenvertaisuutta hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Aluehallintovirastoilla ei ole lakiin perustuvaa yleistä toimivaltaa oma-aloitteisesti puuttua kuntien toimintaan, mutta aluehallintovirasto voi kantelun johdosta tutkia, onko kunta toiminut voimassa olevan lainsäädännön mukaisesti. Myös erityislaeissa aluehallintovirastolle on säädetty lukuisia kuntiin kohdistuvia ohjaus- ja valvontatehtäviä. Valtionosuustehtävissä aluehallintoviraston toimivalta on sen sijaan laaja. Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain (1704/2009) 63 b §:n mukaan jos kunta, kuntayhtymä tai opetuksen järjestäjä on valtionosuustehtäviä järjestäessään jättänyt noudattamatta laissa tai lain nojalla säädetyn tai määrätyn velvoitteen, aluehallintovirasto voi, asianomaista ministeriötä kuultuaan, sakon uhalla määrätä kunnan tai kotikuntakorvauksen saajan noudattamaan velvoitetta. 

Alistus- tai lupamenettelyn kaltaisena rajoituskeinona voisi olla laissa säädetty kielto tehdä tiettyjä oikeustoimia. Kunnat ja kuntayhtymät eivät lähtökohtaisesti saisi tehdä tiettyjä oikeustoimia määräaikaisen lain voimassaolon aikana. Jotta esimerkiksi perustellut ja välttämättömät investoinnit voitaisiin kiinteistönhoidollisista lähtökohdista tehdä, voitaisiin kieltoon liittää lupamenettely, jossa tietylle viranomaiselle annettaisiin laissa määrätyin perustein oikeus myöntää poikkeuslupa määräaikaisesta kiellosta. Käytännössä lakisääteinen kielto toimisi kuntien ja kuntayhtymien kannalta melko samankaltaisesti kuin alistus- tai lupamenettely. Lakisääteiseen kieltoon liitetty poikkeuslupamenettely olisi kuitenkin sekä kuntien ja kuntayhtymien että lupaviranomaisen kannalta hallinnollisesti jossain määrin kevyempi menettely. Lupahakemuksia tehtäisiin todennäköisesti jossain määrin vähemmän, kun ne tehtäisiin lähtökohtaisesti vain niissä tilanteissa, joissa arvioidaan poikkeusluvan edellytysten täyttyvän. Rajoitussääntelyn aiheuttama hallinnollinen taakka olisi siten vähäisempi. Lähtökohtainen lakisääteinen kielto, johon on liitetty poikkeuslupamenettely, on myös sääntelyteknisesti tarkkarajaisemmin toteutettavissa ja siten vältetään mahdollisia tulkintaongelmia. 

Edellä kuvatuista keinoista rakennusinvestointien rajoittamisen tarkoituksenmukaisimpana keinona voidaan muihin vaihtoehtoihin liittyvien ongelmien vuoksi sekä hallinnollisen taakan minimoimiseksi pitää lähtökohtaista kieltoa, johon on liitetty poikkeuslupamenettely. Rakennusinvestointeja koskeva rajoitus ei koskisi pienempiä investointeja eikä normaaleja vuosihuoltoon liittyviä investointeja. Rajoituksen ulkopuolella olisivat myös sellaiset investoinnit, jotka olisivat välttämättömiä valvovan viranomaisen tarkastusten johdosta esimerkiksi rakennuksen käyttäjien terveyden tai turvallisuuden vuoksi. Investointitarpeet vaihtelevat pienten ja suurten kuntien sekä sairaanhoitopiirien välillä varsin paljon. Pienempien investointien rajaksi ehdotetaan viittä miljoonaa euroa, koska asettamalla raja tälle tasolle kyetään vaikuttamaan epätarkoituksenmukaisiin terveyskeskusrakennusten investointeihin.  

Laajoja ja pitkäaikaisia sopimuksia sekä rakennusten ja toimitilojen käyttöoikeutta koskevia sopimuksia kuten pitkäaikaisia vuokrasopimuksia ja kiinteistöleasingsopimuksia puolestaan voitaisiin riittävän tehokkaasti rajoittaa velvoitteella sisällyttää niitä koskeviin sopimuksiin sopimuksen voimassaoloa rajoittava ja tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjän oikeuksia vahvistava sopimusehto, jonka nojalla sillä olisi oikeus halutessaan irtisanoa sopimus. Kunnilla ja kuntayhtymillä olisi siten oikeus solmia sopimuksia myös ehdotetun lain voimassaolon aikana, mutta nämä sopimukset eivät sitoisi tulevaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevaa, jollei se katso sopimuksen mukaista toimintaa perustelluksi. Sopimusehto tulisi liittää myös sellaisiin sopimuksiin, jotka kunta tai kuntayhtymä solmii tytäryhteisönsä tai osittain omistamansa yhteisön kanssa. 

Ehdotetut rajoitussäännökset koskisivat rajatusti vain sellaisia oikeustoimia, joiden voidaan katsoa olevan tulevien järjestäjien toimintaa haittaavia eivätkä toisaalta ole ennen tulevaa palvelurakenneuudistusta välttämätöntä toteuttaa. Esimerkiksi palvelujen ulkoistukset ovat useissa tapauksissa myös parantaneet asiakastyytyväisyyttä ja tuottaneet kustannussäästöjä. Ehdotetun lain ei siten ole tarkoitus estää yleisesti palvelujen hankkimista yksityisiltä palvelujen tuottajilta, vaan laajojen ja pitkäkestoisten sopimusten osalta luoda menettely, jolla voidaan varmistaa sopimuksen tarkoituksenmukaisuus sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen kokonaisuuden kannalta rakenneuudistuksen yhteydessä. Uudistuksessa järjestämisvastuun siirtyminen aiheuttaa poikkeustilanteen, joka saattaa luoda uudistuksen tavoitteiden ja tulevan järjestäjän näkökulmasta ei-toivottuja kannustimia nykyisille järjestäjille. 

4  Esityksen vaikutukset

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvien laajojen ja pitkäaikaisten sopimusten sekä merkittävien investointien taustalla on nähtävissä paikallisia pyrkimyksiä säilyttää tietyt palvelut tietylle alueelle tietyllä toimintamallilla pitkäksi ajaksi sote-uudistuksen mukanaan tuoman järjestämisvastuun muutoksen jälkeen. Kun sote-uudistuksen valmistelun eri vaiheissa on linjattu ratkaisumalleja, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tultaisiin järjestämään tavalla tai toisella nykyistä suuremmissa vastuukokonaisuuksissa, on osa nykyisistä järjestäjistä pyrkinyt varmistamaan erilaisin toimenpitein, että myös tulevaisuudessa palvelut tuotettaisiin kunnassa kunnan määrittelemällä tavalla. Laajemman alueen kokonaisuuden näkökulmasta tämä voi olla epätarkoituksenmukaista. Esimerkiksi rakennuskantaan tehdyillä suurilla investoinneilla voi olla hyvin pitkäksi aikaa vaikutusta palveluverkon tehottomuutta lisäävien ratkaisujen tekemiseen, jos ne tehdään rakennuksiin, joiden sijainti ei ole tehokkaan palvelukokonaisuuden kannalta perusteltu. 

Toimet, joilla pyritään säilyttämään nykyiset palvelurakenteet tietyissä yksittäisissä kunnissa tai pienillä alueilla ennallaan, rajoittavat tulevien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien mahdollisuuksia uudelleenorganisoida toimintaa hallituksen linjaamalla tavalla integroidusti nykyistä laajemmilla alueilla kaikkien kyseisen alueen asukkaiden ja palvelujen saajien kannalta yhdenvertaisella tavalla. Jos sopimusvelvoitteet sote-uudistuksen ratkaisujen myötä siirtyvät uusille järjestäjille, tuleva järjestäjä on sidottu näihin velvoitteisiin eikä se kykene hyödyntämään tiettyyn toimipisteeseen sidottua henkilöstöä laajemmin alueellaan. Myös mahdollisuudet organisoida palvelut ja toteuttaa palveluverkko taloudellisesti tehokkaalla tavalla heikentyvät, kun yhden alueen palvelutason näkökulmasta tehdyt laajat ja pitkäaikaiset sopimukset tai kalliit investoinnit voivat olla kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmukaisia.  

Kuntien laajakantoisilla ja pitkäaikaisilla sopimuksilla voi olla vaikutusta myös hallituksen linjaaman valinnanvapauden laajentamisen osalta. Vaarana voi olla, että tuleva palvelujen järjestäjä tai viimekädessä valtio rahoittajana on velvoitettu maksamaan sopimuksen osapuolena olevalle yksityiselle palveluntuottajalle sopimuksen mukaisen korvauksen riippumatta siitä valitsevatko ihmiset kyseisen palvelun tuottajan palveluja vai eivät. Myös sopimuksen maksuperusteet todennäköisesti poikkeavat valinnanvapausjärjestelmän mukaisista maksuperusteista ja voivat siten haitata tulevassa valinnanvapausjärjestelmässä aidosti toimivien markkinoiden mahdollisia tehokkuusvaikutuksia.  

Sote-uudistuksen valmistelun edetessä edellä kuvatut oikeustoimet ovat lisääntyneet ja niitä on parhaillaan suunnitteilla. Jos ehdotettua lakia ei säädetä, niitä tehtäneen edelleen ennen sote-uudistusta koskevan sääntelyn voimaantuloa. Ehdotetulla lailla voidaan rajoittaa haitallisia vaikutuksia tulevalle sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjälle ja nopeuttaa uudistuksen toimeenpanoa ja tavoitteiden toteutumista. 

Ehdotetut säännökset eivät estä kuntia ja kuntayhtymiä edelleen haluamassaan laajuudessa hankkimasta palveluja yksityisiltä palvelujen tuottajilta sekä tekemästä kiinteistöjen ja toimitilojen käyttöoikeutta koskevia sopimuksia. Ehdotuksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän tulee sisällyttää sopimukseensa sopimusehto, jonka mukaan tulevalla palvelujen järjestäjällä olisi lain edellytysten täyttyessä oikeus irtisanoa sopimus. Ehdotettu sääntely ei siten rajoita kuntien ja kuntayhtymien mahdollisuutta tehdä sopimuksia sinä aikana, jolloin niillä olisi järjestämisvastuu. Sopimuksen mukainen toiminta voisi myös jatkua, jos tuleva palvelujen järjestäjä katsoo sen tarkoituksenmukaiseksi. Sopimusosapuolilla olisi myös niin halutessaan mahdollisuus sopia sopimuksen sisällöstä uudelleen. Rajoittamisen kohteena olisivat laajuudeltaan merkittävät pitkäkestoiset sopimukset, joiden voimassaolo jatkuu vuoden 2018 jälkeen.  

Sopimukseen sisällytettävä ehto sopimuksen irtisanomismahdollisuudesta saattaa välillisesti vaikuttaa ehdotetun sääntelyn piiriin kuuluvien sopimusten osalta kuntien kustannuksia lisäävästi, jos irtisanomisehto otetaan huomioon sopimusten hinnoittelussa. Sopimuksen irtisanomismahdollisuuteen liittyvä epävarmuus voi periaatteessa vaikuttaa kustannuksiin myös sitä kautta, että ulkoistustapauksissa palvelutuotannon kehittäminen hidastuu, sillä laajojen toiminnan muutosten toteutus vaatii kokemusten mukaan yleensä noin kahdesta neljään vuotta. Kokonaisuutena esityksen tarkoittamien rajoitusten vaikutukset eivät kuitenkaan ole palvelutuotannon kehittämisen hidastumisen näkökulmasta olennaisia, koska kokonaisulkoistuksia on kokonaisuuteen nähden kuitenkin vielä vähän ja ehdotetut rajoitukset koskevat vain hyvin laajoja ja pitkäkestoisia sopimuksia. Erityisesti näiden sopimusten kohdalla on tarpeen turvata tuleville järjestäjille mahdollisuus alueella olevien resurssien hyödyntämiseen laajempina kokonaisuuksina kuin mihin kuntakohtaiset kokonaisulkoistussopimukset antavat mahdollisuuden.  

Sosiaali- ja terveyspalveluiden bruttoinvestoinnit ovat viime vuosina vaihdelleet noin 650 ja 850 miljoonan välillä. Vuoden 2014­2015 tilastotiedot eivät kuitenkaan ole vielä valmistuneet. Erikoissairaanhoidon investoinnit muodostavat sosiaali- ja terveydenhuollon investoinneista karkeasti laskien puolet. Vuonna 2015 erikoissairaanhoitopiirien tilinpäätöksissä investointi-menot olivat Suomen Kuntaliiton erikoissairaanhoidon katsauksen mukaan noin 475 milj. euroa, mikä oli suunnilleen sama kuin edellisenä vuonna. Rakennusinvestointien osuus oli noin puolet kaikista erikoissairaanhoidon investoinneista. 

Rakennusinvestointien rajoitusta koskevat säännökset vähentäisivät suuria investointeja tilapäisesti jossain määrin tai siirtäisivät niiden tekemistä lain voimassaolon aikana. Ehdotetut säännökset mahdollistavat kuitenkin normaaliin vuosihuoltoon liittyvät korjausinvestoinnit ja valvontaviranomaisten tarkastustoimien perusteella esille nousseet investointitarpeet (esimerkiksi rakennusten käyttäjien terveyden tai turvallisuuden edellyttämät rakennusinvestoinnit) sekä poikkeusluvalla suuretkin investoinnit, jos niiden tekeminen on tulevan palvelurakenteen kannalta perusteltua.  

Investointikiellolla ja siihen liittyvällä poikkeuslupamenettelyllä arvioidaan olevan vähäisiä vaikutuksia rakennusmarkkinoihin joidenkin suunnitteilla olevien investointien siirtyessä ajallisesti hieman myöhemmäksi. Ehdotettujen investointien rajoitusta koskevien säännösten tarkoituksena on vähentää lähinnä tulevan palvelurakenteen kannalta epätarkoituksenmukaisia investointeja, joten näiden investointien vähenemiselle on julkisen talouden näkökulmasta perustellut syyt. Ehdotettu laki olisi lisäksi voimassa vain määräaikaisena noin kaksi ja puoli vuotta. Tänä aikana on lisäksi mahdollista suunnitella tarkoituksenmukaisia investointeja ja siten edistää niiden joutuisaa etenemistä tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjän päätöksenteossa. Hakemus poikkeusluvan saamiseksi on lisäksi perusteltua toimittaa sosiaali- ja terveysministeriöön mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, heti kun lupapäätöstä varten tarvittavat tiedot muun muassa hankkeen kohteesta, tarpeesta, laajuudesta, arvioiduista kokonaiskustannuksista ovat riittävällä tarkkuudella olemassa. Näin voidaan ennakolta estää hakemusmenettelystä johtuvasta viiveestä tai mahdollisesta kielteisestä lupapäätöksestä aiheutuvien mahdollisten lisäkustannusten syntyä. 

Kunta- ja maakuntatalouden näkökulmasta vaikutuksia on tarpeen arvioida myös pitkän aikavälin näkökulmasta. Julkisen sektorin kiinteistöihin ja myös sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöihin arvioidaan kertyneen huomattava määrä niin sanottua korjausvelkaa. Osa sosiaali- ja terveydenhuollon tiloista on suunnittelultaan ja käytettävyydeltään vanhanaikaisia, mikä heikentää tuottavuutta ja puoltaa uusinvestointeja. Huomattava osa investoinneista rahoitetaan velalla, jonka hoito ajoittuu tulevaisuuteen. Suomen talouden kasvunäkymät ovat hyvin epäselviä ja samaan aikaan ikääntyneiden määrän kasvu lisää menopaineita. Tällaisessa tilanteessa on tärkeää arvioida kaikkia merkittäviä investointeja tulevien palvelutarpeiden ja alueellisesti tarkoituksenmukaisen palveluverkon sekä kustannustehokkuuden näkökulmista. Ehdotetut investointirajoitukset tukisivat osaltaan tätä tavoitetta samoin kuin laajemmin julkisen talouden tasapainotavoitteita. Kun investointirahoituksen hoito ajoittuu tulevaisuuteen, eikä sote-uudistuksen omaisuusjärjestelyt ole vielä tiedossa, turvaisivat rajoitteet osataan yhtäältä valtion asemaa mahdollisena velan maksajana.  

Kuntien ja kuntayhtymien tekemät ratkaisut voivat olla myös niille itselleen taloudellinen riski, kun tulevan sosiaali- ja terveydenhuollonuudistuksen yksityiskohdat eivät ole vielä kaikilta osin tiedossa. Pitkäaikaisilla sopimuksilla ja suurilla investoinneilla saattaa olla kunnille ja kuntayhtymille ennalta arvaamattomia mittaviakin taloudellisia vaikutuksia riippuen muun muassa tulevista omaisuuden siirtoja koskevista ratkaisuista. Kunta tai kuntayhtymä ei välttämättä vapaudu kaikista sopimusvelvoitteista, joista se on ehkä olettanut vapautuvansa. Näin ollen ehdotetut säännökset voivat tosiasiassa merkittävälläkin tavalla myös turvata kuntien ja kuntayhtymien asemaa suhteessa sille mahdollisesti koituviin taloudellisiin ratkaisuihin.  

Ehdotetuilla säännöksillä on vaikutusta viranomaisten toimintaan. Esityksen sisältämien uusien viranomaistehtävien tulevaa työmäärää ei voida tarkasti vielä arvioida. Sosiaali- ja terveysministeriölle annetaan poikkeuslupamenettelyyn liittyvä määräaikainen uusi tehtävä, joka edellyttää osittain myös uutta asiantuntemusta. Tämän tehtävän hoitamisen arvioidaan merkitsevän noin kahden henkilötyövuoden lisätarvetta, joka on vuositasolla noin 160 000 euroa. Tähän ei ole varauduttu hallituksen 14.4.2016 päättämässä julkisen talouden suunnitelmassa vuosille 2017-2020. Vuoden 2016 osalta tehtävän hoitamisesta aiheutuvat menot katetaan sosiaali- ja terveydenministeriön toimintamäärärahoista. 

Lisäksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle annetaan uusi tehtävä antaa järjestämisvastuussa olevalle lausuntoja siitä, että yksityisen palvelujen tuottajan kanssa tehdyn sopimuksen irtisanominen on laissa mainituin edellytyksin perusteltua. Tämän tehtävän hoitamisen arvioidaan merkitsevän vuoden 2019 aikana Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle noin kahden henkilötyövuoden lisätarvetta eli noin 160 000 euroa. Tähän ei ole varauduttu hallituksen 14.4.2016 päättämässä julkisen talouden suunnitelmassa vuosille 2017-2020. 

Ehdotuksen mukaiset poikkeuslupapäätökset olisivat valituskelpoisia hallintopäätöksiä. Siten ehdotettu sääntely saattaa jossain määrin lisätä valitusten kautta hallintotuomioistuimien ratkaistavaksi tulevia asioita. Tämän lisäys on todennäköisesti kuitenkin olevan varsin vähäinen, kokonaisarviolta noin 10 - 20 tapausta vuosittain.  

Pääministeri Sipilän hallitus on hallitusohjelmassa 29.5.2015 linjannut, että kuntien kustannuksia karsitaan 1 miljardilla eurolla (s. 27). Keskeisenä keinona tähän on toimintatapoja koskevan sääntelyn joustavoittaminen. Ehdotuksen mukaiset säännökset eivät joustavoita vaan rajoittavat kuntien toimintamahdollisuuksia. Niiden päämääränä on kuitenkin turvata uudistuksen tavoitteiden toteutumista mahdollisimman nopeasti. Ehdotetut säännökset eivät myöskään lisää kuntien kustannuksia. Ehdotetut rajoitukset olisivat lisäksi voimassa määräaikaisina hyvin lyhytaikaisesti eli noin kaksi ja puoli vuotta vuoden 2018 loppuun.  

5  Asian valmistelu

Esitys on valmisteltu yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön virkatyönä. Esityksestä on käsitelty sote-uudistuksen valmistelua varten asetetussa projektiryhmässä, jossa on edustus sosiaali- ja terveysministeriöstä, valtiovarainministeriöstä, oikeusministeriöstä, työ- ja elinkeinoministeriöstä, sisäasiainministeriöstä, terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta sekä Suomen Kuntaliitosta. Lisäksi esityksestä on pyydetty keskeisiltä sidosryhmiltä kirjalliset lausunnot sekä järjestetty 25.5.2016 kuulemistilaisuus. Kirjallisten lausuntojen antamiseen varattu aika on ollut tavanomaista lyhyempi, kolme viikkoa, koska esityksen antamiselle on olemassa perustuslain 19 §:n tarkoittamien palvelujen yhdenvertaiseen ja kustannusvaikuttavaan turvaamiseen liittyvät painavat yhteiskunnalliset perusteet ja esityksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta on olennaista saattaa esitys mahdollisimman pian eduskuntakäsittelyyn. Pidempi lausuntokierros pitkittäisi esityksen voimaantuloa siten, että kunnat ja kuntayhtymät ehtisivät ennen ehdotetun lain voimaantuloa tehdä niitä oikeustoimia, joita esityksellä tavoitellaan rajoitettavan. Esityksellä tavoiteltavat vaikutukset voisivat jäädä saavuttamatta, jos esitystä ei anneta viivytyksettä.  

Lausuntopalautteessa sekä kuulemistilaisuudessa lausunnon antajat totesivat keskeisinä näkemyksinään seuraavaa. Useat lausunnon antajat pitivät esityksen tarkoitusta ja syitä sen antamiselle hyvinä ja näkivät tärkeäksi, että tulevien maakuntien mahdollisuuksia järjestää palvelut yhdenvertaisesti ja kustannustehokkaasti turvataan jo ennakolta. Siten esityksen antamiselle nähtiin osassa lausuntoja painavia perusteita. Toisaalta monet lausunnon antajat vastustivat esityksen antamista tai esittivät muutoin kritiikkiä valitulle keinolle rajoittaa kuntia ja kuntayhtymiä lailla tai totesivat, ettei esitetyllä lailla saavuteta sinänsä hyviä tavoitteita. Esitystä vastustavat kannanotot tulivat esityksen luonteesta johtuen ennakko-odotusten mukaisesti enimmäkseen kuntien sekä yksityisten palvelujen tuottajien edustajilta, joista jälkimmäisistä osa kuitenkin kannatti julkisen sektorin investointien rajoittamista.  

Yksityiskohtaisissa huomioissaan moni lausunnonantaja piti ehdotetun 4 §:n tarkoittamaa viiden miljoonan investointikiellon rajaa liian alhaisena. Tätä ei lausuntopalautteesta huolimatta ehdoteta nostettavan, koska viiden miljoonan euron rajaa voidaan pitää perusteltuna, jotta kiellon avulla saataisiin myös terveyskeskusten suuret korjausrakentamiset tai laajennukset poikkeuslupatarkastelun piiriin.  

Jotkut lausunnonantajat pitivät ehdotetun 3 §:n tarkoittamia yksityisen palvelujen tuottajan kanssa tehtäviä sopimuksia koskevan 50 prosentin vuotuisten käyttötalousmenojen rajaa liian korkeana. Tätä ei puolestaan ehdoteta laskettavan, koska ehdotetun lain tavoitteena on rajoittaa vain hyvin laajojen ja pitkäkestoisten palvelujen hankkimista koskevien sopimusten tekemistä.  

Useissa lausunnoissa esitystä pidettiin liian byrokraattisena ja ehdotettiin muutoksia sekä sosiaali- ja terveysministeriötä että terveyden ja hyvinvoinninlaitosta koskeviin menettelyihin. Monissa lausunnoissa esitettiin myös huolta siitä ovatko sosiaali- ja terveysministeriön poikkeuslupamenettelyyn varatut resurssit riittävät, jotta luvan saanti ei viivästyisi liikaa ja aiheuta tarpeettomia kustannuksia. 

Lausunnoissa esitettyjen näkemysten johdosta esityksessä olevia käsitteitä ja ilmaisuja on täsmennetty sekä täydennetty esityksen perusteluja. 

Esitys on käsitelty kuntalain 11 §:n mukaisesti kunnallistalouden ja hallinnon neuvottelukunnassa 27.5.2016 erillisneuvotteluna.