(1) Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella (PeVL 17/2021 vp) säädettyä hyvinvointialueiden rahoituksesta annettua lakia (jäljempänä myös rahoituslaki). Lain 9 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uutta sääntelyä valtion rahoituksen korottamisesta tai alentamisesta hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvasta tehtävästä perittävän asiakasmaksun tasoon, perusteisiin tai alaan säädetyn muutoksen perusteella. Rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevaa sääntelyä lain 10 §:ssä ehdotetaan muutettavaksi niin, että hyvinvointialueilla on jälkikäteistarkistuksessa omavastuuosuus, jolta osin toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei oteta rahoituksessa huomioon.
(2) Ehdotettu sääntely on merkityksellistä niin perustuslain riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan 19 §:n 3 momentin kuin itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla koskevan perustuslain 121 §:n 4 momentin kannalta.
(3) Julkisen vallan on perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on perustuslakivaliokunnan mukaan vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet (PeVL 17/2021 vp, kappale 71). Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks. PeVL 30/2013 vp, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks. PeVL 65/2014 vp, s. 4/II).
(4) Perustuslakivaliokunta on korostanut, että vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksen ensimmäinen virke ei turvaa mitään nimenomaista tapaa tarjota palveluja, tältä osin perustuslain mukainen edellytys on, että palveluja on riittävästi (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 32 ja 36—41, PeVL 12/2015 vp, s. 3 ja PeVL 11/1995 vp, s. 2). Valiokunta on painottanut nimenomaisesti, että säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (ks. PeVL 26/2017 vp, erit. s. 44—45 ja PeVL 54/2014 vp, s. 2/I). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (PeVL 17/2021 vp, kappale 72, PeVL 26/2017 vp, s. 33).
(5) Hallituksen esityksen (s. 40) mukaan muutoksen tavoitteena on muun muassa lisätä rahoitusmalliin sisältyviä kannusteita hyvinvointialueille kustannusten kasvun hillintään. Ehdotettu omavastuun lisääminen voi perustelujen (s. 28) mukaan toimia kannustinvaikutuksena alueille sopeuttaa toimintaansa ja vähentää siten valtion rahoituksen tarvetta ja siten vahvistaa julkista taloutta. Kustannusten hillintää voidaan perustuslakivaliokunnan mielestä pitää perusteltuna tavoitteena.
(6) Perustuslakivaliokunta on (PeVL 14/2024 vp, kappale 9, PeVL 13/2024 vp, kappale 4 ja PeVL 16/2023 vp, kappale 6) kiinnittänyt huomiota siihen, että perusoikeusuudistuksen esitöiden mukaan silloisen hallitusmuodon taloudellisia ja sosiaalisia perusoikeuksia koskevia säännösehdotuksia muotoiltaessa kiinnitettiin erityistä huomiota tosiasiallisiin mahdollisuuksiin näiden oikeuksien toteuttamiseen ja varmistumiseen siitä, että ehdotukset soveltuisivat myös taloudellisten olosuhteiden muuttuessa (HE 309/1993 vp, s. 19/I).
(7) Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla. Kyseistä perustuslain säännöstä on erityisesti arvioitu hyvinvointialueiden perustamista koskevan lainsäädännön yhteydessä (PeVL 17/2021 vp, lisäksi aiemmin PeVL 65/2018 vp, PeVL 15/2018 vp, PeVL 26/2017 vp, PeVL 75/2014 vp, PeVL 67/2014 vp). Perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslaissa säänneltyjen erilaisten itsehallinnon muotojen yhteinen piirre on kansanvaltaisuus (PeVL 17/2021 vp, kappale 26, PeVL 26/2017 vp, s. 24). Valiokunta on kuitenkin kiinnittänyt huomiota siihen, että hyvinvointialueisiin kohdistuva valtion ohjaus ja alueiden rahoitusmalli kaventavat tosiasiallisesti aluevaltuuston päätösvaltaa (PeVL 17/2021 vp, kappale 26).
Rahoituksen jälkikäteistarkistus
(8) Rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevaa sääntelyä rahoituslain 10 §:ssä ehdotetaan muutettavaksi niin, että hyvinvointialueilla on jälkikäteistarkistuksessa omavastuuosuus, jolta osin toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei oteta rahoituksessa huomioon. Omavastuuosuus kasvaa ehdotuksen mukaan portaittain vuosien 2026—2029 aikana.
(9) Hyvinvointialueille myönnetään rahoituslain 3 §:n mukaan valtion rahoitusta hyvinvointialueen asukasmäärän, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijöiden, asukastiheyden, vieraskielisyyden, kaksikielisyyden, saaristoisuuden, saamenkielisyyden, yliopistosairaalalisän, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimien ja pelastustoimen riskitekijöiden perusteella siten kuin laissa tarkemmin säädetään. Rahoitus perustuu käytännössä pääasiassa sosiaali- ja terveydenhuollon ennakoituun palvelutarpeeseen.
(10) Perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain 22 §:n mukaiseen perusoikeuksien toteuttamisvelvoitteeseen kuuluu valtion vastuu huolehtia siitä, että perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuilla alueilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään (PeVL 26/2017 vp, s. 22, ks. myös PeVL 10/2015 vp ja PeVL 37/2009 vp). Perustuslakivaliokunta on lisäksi katsonut, että budjettirajoitteella ei voida rajoittaa lakisääteisten palvelujen saatavuutta (PeVL 26/2017 vp, s. 22—22, ks. myös PeVL 20/2004 vp, PeVL 63/2014 vp, PeVL 19/2016 vp). Sosiaali- ja terveyspalveluissa rahoitusperiaatteen merkitystä korostaa perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukainen turvaamisvelvollisuus. Perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettujen alueiden rahoitusta tulee soveltuvin osin arvioida perustuslakivaliokunnan rahoitusperiaatetta koskevan käytännön valossa (PeVL 17/2021 vp, kappale 93, PeVL 15/2018 vp).
(11) Perustuslakivaliokunta on todennut, että rahoitusperiaatteen merkitys kuntia suurempia hallintoalueita koskevan sääntelyn valtiosääntöisessä arvioinnissa poikkeaa kuitenkin muun muassa puuttuvan verotusoikeuden vuoksi arvioinnista kuntien osalta (PeVL 15/2018 vp, s. 21). Ratkaisevassa asemassa hyvinvointialueille osoitettujen tehtävien asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa on siten nimenomaan valtion rahoituksen riittävyys ja sen oikea kohdentaminen (PeVL 17/2021 vp, kappale 94, PeVL 15/2018 vp, s. 21). Perustuslakivaliokunta on pitänyt olennaisena, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen on riittävästi vastattava palvelutarvetta (PeVL 17/2021 vp, kappale 96, PeVL 15/2018 vp, s. 23).
(12) Hallituksen esityksessä (s. 8) tehdään selkoa siitä, että jälkikäteistarkistuksen mukainen rahoituksen lisäys tai vähennys viedään osaksi koko maan laskennallista rahoitusta, jolloin se jakautuu hyvinvointialueille rahoituslain määräytymistekijöiden mukaisesti. Rahoituksen tason korotus ei siten kohdennu juuri niille hyvinvointialueille, joilla kyseisen vuoden rahoitus on jäänyt toteutuneita kustannuksia pienemmäksi.
(13) Perustuslakivaliokunta on rahoituslakia säädettäessä todennut, että hyvinvointialueiden rahoitusta koskeva sääntely ei kokonaisuutena arvioiden muodostu perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta ongelmalliseksi (PeVL 17/2021 vp, kappale 106). Valiokunta on arvioidessaan rahoituslain 7 §:n sääntelyä siitä, että vain osa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvusta otetaan huomioon valtion rahoituksesta päätettäessä, pitänyt merkityksellisinä rahoituslain 10 §:n säännöksiä toteutuneiden kustannusten huomioon ottamisesta ja 11 §:n säännöksiä hyvinvointialueen lisärahoituksesta (PeVL 17/2021 vp, kappale 100). Valiokunta on arvioidessaan viime vaalikautta edeltäneen kauden sote-esitykseen sisältynyttä maakuntien rahoituslakia todennut pitävänsä sinänsä selvänä, että valtion on viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteessa, jossa maakunnalla ei ole tähän taloudellisia edellytyksiä (PeVL 15/2018 vp, s. 24).
(14) Nyt arvioitava ehdotus merkitsee, että valtion rahoituksen tasoa määritettäessä ei enää oteta täysimääräisesti huomioon hyvinvointialueiden toteutuneita kustannuksia, vaan huomioon otetaan vain niiden laskennallisesti tarkistettu määrä. Hallituksen esityksen vaikutusarvion (s. 28) mukaan esitettyjen vaihtoehtoisten kustannuskehitysten perusteella voidaan todeta, että maltillisella kustannuskehityksellä omavastuu lisää valtion rahoitusta ja nopealla kustannuskehityksellä se vähentää valtion rahoitusta suhteessa täysimääräisenä tehtävään jälkikäteistarkistukseen.
(15) Hyvinvointialueiden omavastuun käyttöönotto vähentää siten tietynlaisen kustannuskehityksen oloissa valtion rahoituksen suhteellista merkitystä ja vastaavasti lisää hyvinvointialueiden oman rahoituksen merkitystä. Tällä kustannusvastuun siirrolla valtiolta hyvinvointialueille on vaikutusta valtion turvaamisvelvollisuuteen ja valtion rahoituksen riittävyyteen, jonka perustuslakivaliokunta on katsonut olevan rahoituslain 10 ja 11 §:n perusteella merkityksellisiä hyvinvointialueille osoitettujen tehtävien asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa (PeVL 17/2021 vp, kappale 100). Perustuslakivaliokunta pitää valitettavana, ettei esityksen säätämisjärjestysperusteluissa arvioida perusteellisesti ehdotetun sääntelyn vaikutuksia valiokunnan aikaisemman käytännön valossa, vaikka käytäntöä sinänsä esitelläänkin asianmukaisesti.
(16) Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että hyvinvointialueiden mahdollisuudet oman rahoituksen toteuttamiseen tai sen lisäämiseen ovat käytännössä varsin rajoitetut, minkä vuoksi ehdotetun sääntelyn reaaliset toteuttamisedellytykset vaikuttavat varsin ongelmallisilta.
(17) Perustuslakivaliokunnan mukaan rahoituslain 10 §:n lisäksi kuitenkin myös rahoituslain 11 §:n säännökset hyvinvointialueen oikeudesta lisärahoitukseen ovat merkityksellisiä hyvinvointialueille osoitettujen tehtävien asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa (PeVL 17/2021 vp, kappale 100). Jos rahoituksen taso muutoin vaarantaisi perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen tai perustuslain 7, 15 ja 20 §:ssä tarkoitettuihin perusoikeuksiin liittyvien pelastustoimen palvelujen järjestämisen, hyvinvointialueella on rahoituslain 11 §:n mukaan oikeus saada 2—4 luvussa säädetyn lisäksi valtiolta rahoitusta se määrä, joka on tarpeen mainittujen sosiaali- ja terveyspalvelujen ja pelastustoimen palvelujen turvaamiseksi ottaen huomioon hyvinvointialueen edellytykset järjestää muut lakisääteiset tehtävät.
(18) Perustuslakivaliokunta on arvioinut, ettei 11 §:n sanamuodon mukainen palvelujen järjestämisen vaarantumiseen ja toisaalta tarpeeseen sidottu kynnys lisärahoituksen saamiseen muodostu tässä suhteessa liian korkeaksi (PeVL 17/2021 vp, kappale 102, ks. myös PeVL 15/2018 vp, s. 23, PeVL 65/2018 vp s. 27). Hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyden ja perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten oikeuksien turvaamisen kannalta valiokunnan mukaan merkityksellistä on, että lisärahoituksen saamiseen on edellytysten täyttyessä lakiin perustuva oikeus, eikä myöntäminen riipu tältä osin valtioneuvoston harkinnasta.
(19) Perustuslakivaliokunnan mielestä rahoituslain 11 §:ään perustuvaa lisärahoitusoikeutta voidaan pitää viime kädessä riittävänä perustuslain 19 §:n 3 momentin edellyttämän turvaamisvelvollisuuden toteuttamisen näkökulmasta, edellyttäen, että oikeus lisärahoitukseen toteutuu edellä viitattujen perustuslakivaliokunnan lausuntojen mukaisesti. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, ettei lisärahoituksen merkityksen vahvistuminen ei ole ongelmatonta esimerkiksi rahoituksen ennakoitavuuden kannalta. Lisärahoituksen myöntäminen voi myös johtaa hyvinvointialueen arviointimenettelyyn.
Asiakasmaksumuutosten huomioon ottaminen
(20) Rahoituslain 9 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uusi 2 momentti, jonka mukaan valtion rahoitusta korotetaan tai alennetaan pykälän 1 momentissa tarkoitetulla tavalla hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvasta tehtävästä perittävän asiakasmaksun tasoon, perusteisiin tai alaan säädetyn muutoksen perusteella, jos muutoksen vaikutus rahoitukseen voidaan etukäteen arvioida ja ottaa huomioon hyvinvointialueiden rahoituksen turvaavalla tavalla. Ehdotettu sääntely mahdollistaa perustelujen (s. 39—40) mukaan erityisesti asiakasmaksujen tason muutoksia merkitsevien muutosten, eli käytännössä hyvinvointialueiden valtion rahoitustarvetta lisäävien tai vähentävien muutosten huomioon ottamisen etukäteen. Tällaisia muutoksia ovat enimmäismääriä koskevien muutosten ohella myös esimerkiksi maksuperusteiden tai maksullisuuden muutokset tai vastaavasti maksujen alentamista merkitsevät muutokset.
(21) Valtion rahoituksen perusteena käytetään rahoituslain 5 §:n mukaan hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käyttökustannuksia, rahoituskustannuksia sekä suunnitelman mukaisia poistoja ja arvonalentumisia. Huomioitavista käyttökustannuksista vähennetään vuosikohtaisesti hyvinvointialueiden asiakas- ja käyttömaksut sekä muut toiminta- ja rahoitustuotot. Tätä sääntelyä ei nyt ehdoteta muutettavaksi.
(22) Hyvinvointialueella on rahoituslain 4 §:n mukaan oikeus periä asiakas- ja käyttömaksuja järjestämiensä palvelujen käytöstä siten kuin siitä erikseen säädetään sekä päättää maksutulojen käytöstä. Myös nyt ehdotetun sääntelyn perusteluissa (esim. s. 40) korostetaan, että maksutaso jää laissa säädetyissä puitteissa päätettäväksi hyvinvointialueiden itsehallinnon piiriin kuuluvassa päätöksenteossa.
(23) Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että valtion ohjauksen, hyvinvointialueiden tehtävien järjestämistapaa koskevien rajoitusten ja rahoitusmallin vuoksi hyvinvointialueiden itsehallinto jää varsin ohueksi (PeVL 17/2021 vp, kappale 27). Valiokunnan käsityksen mukaan nyt ehdotettu sääntely on tosiasiallisesti omiaan rajaamaan edelleen hyvinvointialueiden itsehallinnon piiriin kuuluvaa päätösvaltaa asiakasmaksuista.
(24) Perustuslakivaliokunta korostaa myös sitä aiemminkin olennaisena pitämäänsä seikkaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen on riittävästi vastattava palvelutarvetta ja turvattava se, etteivät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut suuruudellaan siirrä palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin (PeVL 17/2021 vp, kappale 96, PeVL 15/2018 vp, s. 23).
Seuranta
(25) Hallituksen esityksen ja muun perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen valossa vaikuttaa siltä, että tällä hetkellä esitettävissä olevaan arvioon esityksen vaikutuksista sisältyy huomattavaa epävarmuutta. Tämä liittyy muun muassa siihen, ettei tulevien vuosien kustannuskehityksestä ole täsmällistä tietoa.
(26) Hallituksen esityksen perusteluissa (s. 14) viitataan siihen, että omavastuuosuuden ja ehdotetun porrastuksen vaikutuksia hyvinvointialueiden rahoitukseen sekä rahoituksen riittävyyteen myös aluetasolla tulee arvioida jatkossa toteumatietojen perusteella ja tarvittaessa muuttaa omavastuuosuuden suuruutta. Perustuslakivaliokunta on hyvinvointialueuudistuksen säätämisen yhteydessä muun muassa pitänyt mahdollisena, että valtion hyvinvointialueille osoittama rahoitus erkaantuu vähitellen palvelujen todellisista järjestämiskustannuksista erityisesti sellaisilla alueilla, joissa kustannustaso on korkea. Valiokunta on pitänyt välttämättömänä seurata rahoituslain 8 §:n mukaisen indeksin ja todellisten järjestämiskustannusten vastaavuutta (PeVL 17/2021 vp, kappale 99). Perustuslakivaliokunta pitää välttämättömänä, että myös nyt ehdotettujen muutosten vaikutuksia ja toimivuutta seurataan tarkasti käyttäen objektiivisia vertailutietoja sekä tarveperusteiden arvioinnissa että hyvinvointialueiden ja niiden palvelujen kustannuskehityksen seurannassa ja että havaittuihin ongelmiin puututaan asianmukaisesti.