Yleistä
Perussuomalaisten valiokuntaryhmä katsoo, että sote-uudistusta koskeva lainsäädäntö on kiirehditty läpi keskeisiltä osin puutteellisena. Erityisesti rahoituksen osalta puutteet ovat vakavia ja valittu rahoitusmalli heikentää vakavasti järjestämisvastuussa olevien tahojen kyvykkyyttä tehdä tarpeellisia tai edes välttämättömiä investointeja sekä ylläpitää edes nykyisen kaltaista sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palveluverkostoa tilanteessa, jossa inflaatio on kiihtynyt merkittävästi, palkkaharmonisaatiosta sekä hoitotakuun järjestämisestä aiheutuvien lisäkustannusten lopullinen summa on edelleen hämärän peitossa, meneillään olevan työmarkkinakierroksen palkankorotuspaineet ovat suuret ja korkotaso on nousussa. Lisäksi yliopistosairaaloiden puutteellinen huomiointi rahoitusmallissa vaarantaa valmiuden ylläpitää perustason ja vaativan erikoissairaanhoidon toimintoja sekä yliopistotasoisen lääketieteellisen koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan jatkuvuuden.
Hyvinvointialueiden rahoitusta koskevat muutosehdotukset
Hyvinvointialueiden rahoitusmallin tarkoituksena on turvata riittävä rahoitus palvelujen toteuttamiseksi, mutta kannustaa alueita samalla tehostamaan toimintaansa. Tehokkuuteen malli kannustaa käytännössä ainoastaan sillä, että vuodesta 2025 palvelutarpeen muutos otetaan etukäteen huomioon vain 80-prosenttisesti, minkä on tarkoitus kannustaa hyvinvointialueita hillitsemään menojen kasvua. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan tästä leikkurista kuitenkin seuraa, että ikääntyvillä ja kasvavan palvelutarpeen alueilla aiheutuu suuria haasteita rahoituksen riittävyydessä ja merkittäviä paineita sopeuttamistoimenpiteisiin, jotka heikentäisivät alueen asukkaiden palvelutasoa. Kymenlaakson hyvinvointialue toteaa lausunnossaan, että esityksen mukainen rahoitus vahvistaa entisestään mallissa jo nyt olevia "valuvikoja" ja eniten kärsivät alueet, joissa on valmiiksi merkittäviä ongelmia vastata asukkaiden ja asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palveluista. Esitetty rahoitusmalli johtaa palvelujen leikkaukseen ja johtaa yt-neuvotteluihin kunnissa ja hyvinvointialueilla jo vuoden 2023 aikana.
Esityksessä ehdotetaan päivitettäväksi uusimman tutkimustiedon perusteella hyvinvointialueiden palvelutarvekertoimia määrittäviä tarvetekijöitä ja niiden painokertoimia. Asiantuntijakuulemisissa on käynyt ilmi, ettei rahoituslain tarvekriteeristö edelleenkään huomioi tuotantokustannusten eroja erityisen hyvin. Samalla on huomattava, että malliin tehtävissä muutoksissa on kyse hyvin suurista rahoista ja tästä syystä muutosten vaikutukset on arvioitava huolellisesti.
Rahoitusmallin muuttaminen hyvinvointialueiden toiminnan käynnistymisen jälkeen aiheuttaa itsessään ongelmia päätöksenteolle. Hyvinvointialueiden päättäjät joutuvat tilanteeseen, jossa ne joutuvat päättämään hyvinvointialue- ja palvelustrategiasta ilman konkreettista tietoa ja ymmärrystä, mistä alueen rahoitus muodostuu ja mitkä ovat vaikutukset alueelle. Tämä antaa erittäin huonon lähtökohdan johtamiselle ja uudistuksen tavoitteiden mukaiselle palvelujen järjestämiselle ja tuottamiselle.
HUS korostaa lausunnossaan, että rahanjakoon tulee käyttää vain validoituja ja perinpohjin testattuja instrumentteja: THL:n mallin kehittäminen osoittaa, että keskeneräinen malli voi tuottaa satunnaista rahanjakoa, joka ei perustu tosiasialliseen tarpeeseen. Sote-rahoituksen ollessa lähes 22 mrd. euroa pienikin virhe tarvekertoimissa voi johtaa huomattaviin alueellisiin rahansiirtoihin.
Rahoituksen riittävyys ja lainanottovaltuus
Asiantuntijakuulemisissa korostui, että hyvinvointialueiden toiminnan käynnistymisestä aiheutuvat kustannukset eivät rajoitu kuluvalle vuodelle 2022, vaan muutoskustannuksiin tulee varautua erillisellä ja tarveharkintaan perustuvalla rahoituksella myös vuosina 2023—2025. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat eivät pidä siirtymävaiheen kustannusten perusteella tehtävää 0,2 prosenttiyksikön korotusta palvelutarpeeseen riittävänä ja katsoivat myös, että ICT-muutostarpeet olisi huomioitava erillisrahoituksessa. Useista valiokunnan saamista asiantuntijalausunnoista käy ilmi, että THL on esittänyt laskennallisen rahoituksen asukasperusteisuuden poistamista kokonaan ja sen korvaamista tarveperusteisella osalla. Mallissa on kuitenkin säilytetty asukasperusteinen osa. Monet asiantuntijoista olivat sitä mieltä, että asukasperusteisuus tulisi poistaa mallista, koska se ei perustu mihinkään tieteelliseen arvioon.
Esityksen mukaan hyvinvointialueiden saaman rahoituksen taso tarkastetaan jälkikäteen kahden vuoden viiveellä vastaamaan toteutuneita kustannuksia ja näin varmistettaisiin, ettei rahoitus erkane todellisista kustannuksista. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat pitäneet rahoituksen oikaisua sinänsä hyvänä, mutta rahoituksen jälkijättöisyys ajallisesti suhteessa kustannuksiin on erittäin ongelmallista hyvinvointialueen maksuvalmiuden suunnittelun ja itsessään maksuvalmiuden osalta, koska hyvinvointialueella ei ole lainannosto-oikeutta muuta kuin investointeihin. Lisäksi tällä on merkittävä vaikutus hyvinvointialueen talouden tasapainoon ja lainanottovaltuuteen. Erityisesti ongelma näyttäytyy tilanteessa, jossa hyvinvointialueella on merkittävät rakennusinvestoinnit. Esitetty rahoitusmalli sisältää vuosikatteeseen perustuvan lainanhoitovaltuuden, jonka laskentakaavassa lainojen kuoletusaika on määritelty epärealistisen lyhyeksi, ja HUS katsookin, että mallia tulee muuttaa siten, että kaava perustuu todellisiin kuoletusaikoihin.
Lapin hyvinvointialue korostaa lausunnossaan, että tietoa siitä, miten rahoituksessa huomioidaan tulevat palkkaratkaisut ja harmonisoinnit, inflaation vaikutus ja asetuksen "Valtioneuvoston asetus kunnan ja hyvinvointialueen välisen siirtymäkauden vuokrasopimuksen vuokran määräytymisestä vuosina 2023—2026" aiheuttamat kustannusvaikutukset, ei ole rahoituslaskelmissa eikä kirjauksissa. Näillä ratkaisuilla on merkittävät vaikutukset hyvinvointialueen taloustasapainoon ja maksuvalmiuteen, mikäli näitä ei huomioida ennakkoon, vaan vasta myöhemmin toteutuneiden kustannusten mukaan. Lapin hyvinvointialue kantaakin syvää huolta erityisesti vuoden 2022—2023 vuodenvaihteen maksuvalmiudesta.
Asiantuntijakuulemisissa on ilmennyt, että koronan aiheuttama vääristymä laskee soten nettomenoja vuosina 2021 ja 2022. HUSin mukaan koronapandemiavuosien ja kevään 2022 työtaistelutoimien vuoksi hoitojonot ovat ennätyspitkät eikä ehdotettu rahoitusmalli huomioi hoitovelan lyhentämiseen tarvittavia resursseja lainkaan. Rahoituksen tarkistaminen on välttämätöntä, kun tuotannon kustannustaso normalisoituu. Hyvinvointialueet muodostavat toimintansa vuosille 2023 ja 2024 ennen budjettivuoden alkua tietoon saadun valtion rahoituksen tason pohjalta, eikä kertakorvauksen maksaminen vasta vuonna 2024 tue hyvinvointialueiden kykyä vastata muutokseen. Rahoituslain siirtymäsäännös (38 §) ei yksin riitä rahoituksen koronavääristymän korjaamiseen, kun korona-aikana syntynyttä hoitovelkaa lähdetään purkamaan. Erityishuoltopiirien purkamisesta ja palveluiden uudelleen järjestämisestä aiheutuvat kustannukset tulisi myös huomioida jo vuoden 2023 rahoituksessa.
Yliopistosairaalalisä
Esityksen mukaan valmistelun yhteydessä on arvioitu yliopistosairaaloiden kustannusten huomioon ottamisen toteuttamisvaihtoehtoja. Esityksessä kuitenkin todetaan, että lausuntokierrokselta saadun palautteen perusteella yliopistosairaalatekijää ei oteta nyt kyseessä olevaan esitykseen, vaan sen valmistelua jatketaan. Tarkoituksena on antaa asiaa koskeva esitys syysistuntokaudella 2022, jolloin uusi määräytymistekijä otettaisiin huomioon aikaisintaan vuodesta 2024 lukien.
Asiantuntijakuulemisissa näkemykset siitä, kuinka yliopistosairaaloista aiheutuvat kustannukset pitäisi huomioida, jakaantuivat pitkälti sen mukaan, oliko lausuvalla taholla vastuullaan yliopistosairaalaa vai ei. Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen lausunnon mukaan riittävän rahoituksen turvaamiseksi yliopistosairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille osoitettavan rahoituksen tulisi olla vuosittain noin 600 miljoonaa euroa ja tämä tulisi kohdentaa hyvinvointialueille erillisellä rahoituksen tekijällä, joka vähennettäisiin asukasperustaisesta rahoituksesta. Helsingin kaupunki korosti, että tutkimuksen mukaan yliopistosairaaloiden yksikkökustannukset ovat noin 10 % korkeammat kuin muissa keskussairaaloissa ja yliopistosairaanhoitopiirien jäsenkunnat ovat rahoittaneet laskennallisesti ainakin noin 8,9 prosentin lisäkustannukset. HUS huomautti, että jos opetus- ja tutkimustoimintaa ei huomioida rahoitusmallissa, rahoitus ei kohdennu tosiasiallisia kustannuksia vastaavasti ja asettaa vakavan uhan yliopistosairaaloiden opetus- ja tutkimustoiminnan rahoitukselle. Muun muassa Etelä-Savon ja Kymenlaakson hyvinvointialueet katsoivat, ettei yliopistosairaalalisää pidä vähentää hyvinvointialueilta, vaan yliopistosairaalalisän pitää tulla varsinaisten laskennallisten kustannusten päälle.
Perussuomalaisten valiokuntaryhmä katsoo, että valittu toimintatapa, jossa yliopistosairaaloiden rahoitustarpeet jätetään käytännössä ratkaisematta vuoden 2023 osalta, on huolestuttava. Valmistelun viivästyminen ja yliopistosairaaloiden huomioiminen vasta vuoden 2024 rahoituksessa heikentää yhtäältä niiden hyvinvointialueiden, joilla on yliopistosairaala, kykyä suoriutua muista järjestämisvastuullaan olevista palveluista, ja toisaalta heikentää yliopistosairaalan toimintaan käytettävissä olevia resursseja vuonna 2023. Erityisesti pitkittyessään yliopistosairaaloiden rahoituksen jättäminen auki vaarantaa yliopistotasoisen koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan jatkuvuuden Suomessa.
Lopuksi
Perussuomalaisten valiokuntaryhmä katsoo, ettei esitys korjaa esitetyn rahoitusmallin perusongelmia. Paljon merkittäviäkin asioita siirretään edelleen ratkaistaviksi tulevaisuudessa. Mikäli rahoitusmalliin tehdään oleellisia muutoksia, sillä voi olla suuria vaikutuksia yksittäisten hyvinvointialueiden rahoitukseen. Toiminnan suunnittelun kannalta tilanne, jossa rahoituksen määrittävät tekijät muuttuvat toiminnan jo käynnistyttyä, on kestämätön, koska budjetointi tehdään ennalta ja hyvinvointialueiden on kyettävä koko ajan suoriutumaan toimintansa juoksevista kuluista sekä tekemään toiminnan jatkuvuuden edellyttämät investoinnit. Hallituksen esitykseen sisältyvä ajatus siitä, että rahoitus korjataan jälkikäteen kahden vuoden viiveellä vastaamaan toteutuneita kustannuksia, on kestämätön eikä kannusta myöskään tehokkuustavoitteiden saavuttamiseen.
Perussuomalaisten valiokuntaryhmä katsoo, että muutoskustannusten, erityisesti tietojärjestelmiin tarvittavien muutosten, vuoden 2022 palkankorotuskierroksen, palkkaharmonisaation, hoitotakuun sekä muun muassa erityishuoltopiirien purkamisesta aiheutuneiden toiminnan uudelleenjärjestelyn aiheuttamien lisäkustannusten systemaattinen alibudjetointi aiheuttaa tilanteen, jossa moni hyvinvointialue uhkaa joutua talouskriisiin jo vuoden 2023 aikana. Sen sijaan, että hallitus vahvistaisi suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa, hallitus uhkaa kriisiyttää sen. Rahoituksen tason korjaaminen jälkikäteen tilanteessa, jossa jo etukäteen lähes kaikki hyvinvointialueet ovat arvioineet rahoituksen tason riittämättömäksi, ei ole riittävä toimenpide, eikä rahoituslain 11 §:n mukaiseen lisärahoitusmenettelyyn turvautuminen jatkuvasti vastaa uudistuksen tavoitteita eikä edistä hyvää taloudenpitoa. Myöskään palo- ja pelastustoimen roolia siviiliturvallisuusvalmistautumisessa ja sen ylläpitoa sekä kriisivalmiuden nostoa ei ole rahoituksessa riittävästi huomioitu, ja yliopistosairaaloiden tarvitsema rahoitus jää esityksessä ratkaisematta.