Yleistä

EU:n potilasdirektiivin (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU potilaan oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa) tavoitteena on selkeyttää henkilön oikeuksia tilanteissa, joissa hän käyttää terveydenhuoltopalveluita toisessa EU-valtiossa. Samalla edistetään henkilöiden vapaata liikkuvuutta ja valinnanvapautta sekä vahvistetaan EU:n sisämarkkinavapauksia erityisesti terveydenhuoltopalveluiden tarjoamisen vapauden osalta.  

Potilasdirektiiviä sovelletaan kaikkeen henkilölle tarjottuun terveydenhuoltoon riippumatta siitä, miten se on järjestetty, tuotettu tai rahoitettu. Direktiivin nojalla henkilöllä on oikeus matkustaa toiseen EU-valtioon saadakseen siellä terveydenhuollon palveluita. Lisäksi direktiivi sisältää sääntöjä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Henkilö maksaa kaikki kustannukset ensin itse suoraan palveluiden tuottajalle ja hakee jälkikäteen korvausta omasta valtiostaan. Kustannuksista vastuussa oleva valtio on velvollinen korvaamaan kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka kyseinen valtio olisi korvannut, jos hoito olisi annettu sen omalla alueella, ylittämättä kuitenkaan henkilön tosiasiallisesti maksamia kustannuksia.  

EU:n potilasdirektiivi on saatettu Suomessa voimaan rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetulla lailla (1201/2013, jäljempänä rajalaki). Rajalaissa säädetään henkilön oikeudesta hakeutua käyttämään terveyspalveluja ulkomaille ja toisesta EU- tai ETA-valtiosta tai Sveitsistä tulevan henkilön oikeudesta hakeutua käyttämään Suomen julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palveluja. Laissa säädetään myös henkilön oikeudesta saada jälkikäteen korvauksia ulkomailla terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksistaan. Lisäksi rajalaissa säädetään siitä kansallisesta prosessista, jonka mukaan toimitaan henkilön hakiessa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 883/2004 (jäljempänä EU-asetus 883/2004) tarkoitettua ennakkolupaa toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten.  

Esityksen tavoitteena on muuttaa rajalakia siten, että siinä säädetty rajat ylittävän terveydenhuollon korvausmalli vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksen mukaista uutta kansallista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskevaa lainsäädäntöä. Samalla otetaan huomioon Euroopan komission Suomelle antamat kannanotot, jotka koskevat nykyisen korvausmallin suhdetta potilasdirektiivin tavoitteisiin.  

Lisäksi tavoitteena on ottaa huomioon rajalain voimaantulon jälkeen kansallisesti ja kansainvälisesti tapahtuneita muutoksia, yksinkertaistaa ja tarkentaa toimeenpanon hallinnollisia menettelyjä sekä korjata toimenpanon yhteydessä havaittuja sisällöllisiä puutteita. Osaltaan tavoitteena on myös keventää hallinto-oikeuksien taakkaa lisäämällä lakiin säännös itseoikaisusta myös hallinto-oikeuksiin kohdistuvien muutoksenhakuasioiden osalta.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää esityksen tavoitteita kannatettavina ja ehdottaa lakiehdotuksen hyväksymistä jäljempänä ehdotetuin muutoksin. 

Nykytilaan ehdotetut keskeiset muutokset

Voimassa olevassa rajalaissa säädetään EU-asetuksen 883/2004 mukaisten tilapäisen oleskelun aikana syntyneiden välttämättömän hoidon kustannusten korvaamisesta ja asetuksen mukaiseen ennakkolupaan perustuvan hoidon kustannusten korvaamisesta sekä potilasdirektiivin mukaisista hoitoon hakeutumisesta syntyneiden kustannusten korvaamisesta tilanteissa, joissa henkilö on maksanut itse terveydenhoidon palvelusta aiheutuneet kustannukset hoidon antajalle. Kustannuksia ei korvata rajalain perusteella, jos kustannukset ovat syntyneet eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai sitä vastaavan todistuksen perusteella annetusta hoidosta. Näissä tilanteissa henkilö on oikeutettu saamaan terveyspalvelut hoitoa antavan valtion asiakasmaksuilla ja kustannusten korvaus hoidetaan valtioiden välillä.  

Rajalain 9 §:n mukaan EU-asetuksen 883/2004 19 artiklassa tarkoitetun tilapäisen oleskelun aikana toisessa EU-valtiossa annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, mitä vastaavan hoidon kustannus olisi ollut julkisessa terveydenhuollossa. Korvauksen määrästä vähennetään asiakasmaksu, jonka henkilö olisi julkisessa terveydenhuollossa maksanut. Lisäksi edellytyksenä on, että annettu hoito kuuluu terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan.  

Esityksen keskeinen sisällöllinen muutos koskee terveydenhuollon kustannusten korvaamista tilanteessa, jossa henkilö matkustaa toiseen EU-valtioon tarkoituksenaan käyttää siellä terveydenhuollon palvelua ilman EU-asetuksen 883/2004 mukaista ennakkolupaa. Voimassa olevan lainsäädännön perusteella tällaisissa tilanteissa potilaalle aiheutuneet kustannukset korvataan sairausvakuutuslain perusteella sairaanhoitokorvauksina. Esityksessä ehdotetaan, että EU-asetuksen 883/2004 mukaisia tilapäisen oleskelun tilanteita varten säädetty henkilön äkillistä sairastumista koskeva korvausmalli laajennettaisiin koskemaan myös tilanteita, joissa henkilö hakeutuu hoitoon EU- tai ETA-valtioon, Sveitsiin tai Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistyneeseen kuningaskuntaan. Esityksen mukaan henkilöllä olisi jatkossa myös näissä tilanteissa oikeus korvaukseen sen mukaan, mikä olisi ollut vastaavan terveydenhuollon palvelusta aiheutunut kustannus henkilön hoidon järjestämisestä vastaavalla hyvinvointialueella, Helsingin kaupungilla tai HUS-yhtymässä. Henkilön maksettavaksi jäisi kaikissa tilanteissa vähintään samasta tai vastaavasta hoidosta Suomessa potilaalta perittävä asiakasmaksu.  

Valiokunta pitää muutosta perusteltuna ottaen huomioon, että esityksen (s. 4) mukaan komissio on aloittanut Suomea kohtaan rikkomusmenettelyn ja kehottanut Suomea ryhtymään toimenpiteisiin sen varmistamiseksi, että potilasdirektiivin mukaiset kustannukset korvattaisiin siten, että potilaan maksettavaksi jäisi sama summa, jonka hän olisi maksanut kyseisestä hoidosta Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi valtaosa yksityisen lääkärin määräämien tutkimusten ja hoidon korvauksista on lakkautettu vuoden 2023 alusta voimaan tulleella lainmuutoksella. Sairaanhoitokorvauksia maksetaan enää vain lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista, psykiatrian tai suu- ja leukakirurgian erikoislääkärin tai hammaslääkärin määräämistä tutkimuksista sekä psykologin tutkimuksista.  

Oikeus korvaukseen EU-valtiossa annetun palvelun kustannuksista

Toisessa EU-valtiossa terveydenhuollon palvelusta aiheutuneiden kustannusten korvaamisen lähtökohtana on esityksen mukaan edelleen, että ulkomailla annettujen terveyspalvelujen kustannuksina korvattaisiin vain terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuja terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvia terveyspalveluja. Kustannusten korvaaminen edellyttäisi lisäksi, että annetun terveyspalvelun olisi arvioitu olevan henkilölle lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeellinen. Kustannusten korvaaminen edellyttäisi myös terveydenhuoltolain mukaista lähetettä, jos terveydenhuoltolaki edellyttäisi häneltä sellaista hänen asioidessaan vastaavassa tilanteessa julkisessa terveydenhuollossa Suomessa. Lisäksi edellytettäisiin jatkossakin, että henkilö on vastannut kaikista terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista.  

Sosiaali- ja terveysministeriöltä saadun selvityksen mukaan hallituksen esityksen korvausmalli perustuu siihen, että vain sellainen hoito, joka vastaavassa tilanteessa annettaisiin henkilölle hänen hoidostaan vastuussa olevan hyvinvointialueen, Helsingin kaupungin tai HUS-yhtymän järjestämänä, olisi korvauksen piirissä. Valiokunta pitää tätä lähtökohtaa tärkeänä palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden näkökulmasta. Myös esityksen perusteluissa (s. 45) ehdotetun sääntelyn on todettu olevan merkityksellistä ennen kaikkea perustuslain 6 §:ssä säädetyn yhdenvertaisuuden kannalta.  

Valiokunta toteaa, että lakiehdotus ei kuitenkaan sisällä nimenomaisia säännöksiä, joilla varmistettaisiin yhdenmukainen arvio ulkomaisen hoidon korvattavuuden ja kansallisen julkisen palvelujärjestelmän hoidon saatavuuden kesken. 

Esityksen perusteluissa viitataan lakiehdotuksen 9 §:n 2 momentin osalta siihen, että tilanteissa, joissa henkilö varta vasten matkustaa toiseen EU-valtioon saadakseen siellä terveydenhuollon palveluja, korvaaminen edellyttäisi lisäksi, että henkilölle olisi annettu terveydenhuoltolain mukainen lähete, jos terveydenhuoltolaki edellyttäisi häneltä sellaista hänen asioidessaan vastaavassa tilanteessa julkisessa terveydenhuollossa Suomessa. Valiokunta toteaa kuitenkin, että pelkkä lähete ei Suomessa ilmaise oikeutta julkisin varoin kustannettuun hoitoon, vaan ilmaisee erikoissairaanhoidon osalta lähettävän lääkärin käsityksen siitä, että potilas voi tarvita erikoissairaanhoidon tutkimuksia tai hoitoa. Lähetteen seurauksena julkisen palvelun järjestäjä tekee hoidon tarpeen arvioinnin, jonka perusteella määräytyy, saako henkilö hoitoa julkisesti järjestettynä palveluna vaiko ei. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain (612/2021, jäljempänä järjestämislaki) 8 §:n mukaan hyvinvointialue vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja on järjestämisvastuussa asukkaidensa sosiaali- ja terveydenhuollosta. Järjestämisvastuuseen kuuluu hyvinvointialueista annetun lain (611/2021) 7 §:n mukaan muun muassa vastuu palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta. Järjestämislain 12 §:n 3 momentin nojalla hoidon tarpeen arviointi on tehtävä, joka lähtökohtaisesti kuuluu hyvinvointialueen vastuulle. 

Valiokunta pitää näin ollen perusteltuna, että korvauksen saamisen edellytysten täyttymisen arvioinnin tulee olla Suomessa palveluista järjestämisvastuussa olevan tahon tehtävä, jotta turvataan julkisen terveydenhuollon vastuulle kuuluvien palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus myös suhteessa ulkomailla tapahtuvan hoidon korvauksiin. Hyvinvointialueen arvio on merkityksellinen, jotta varmistetaan, ettei hoitoa voi saada julkisin verovaroin ulkomailla väljemmillä hoitoindikaatioilla. 

Valiokunta ehdottaa, että lakiehdotuksen 9 §:n 1 momenttia täydennetään siten, että kustannusten korvauksen edellytyksenä on, että hoito olisi annettu vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Säännöksen nojalla ulkomailla annettava palvelu korvataan ainoastaan, jos ulkomailla annetun hoidon tarve ja hoitoindikaatiot täyttyvät vastaavalla tavoin kuin Suomessa julkisin varoin järjestettävässä palvelussa. 

Lisäksi 12 §:ään ehdotetaan lisättäväksi säännökset siitä, että Kansaneläkelaitoksen on korvauksen edellytysten täyttymisen selvittämiseksi pyydettävä järjestämisvastuun määräytymisen mukaisesti joko hyvinvointialueelta, Helsingin kaupungilta tai HUS-yhtymältä arvioita siitä, olisiko palvelu annettu vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Arvion tekee siten yhdenvertaisuuden turvaamiseksi sama taho, jonka tehtävänä olisi ollut kyseisen hoidon tarpeen arviointi Suomessa.  

Ennakkolupamenettely

Potilasdirektiivi mahdollistaa ennakkoluvan käyttöön ottamisen tietyissä rajatuissa tilanteissa. Potilasdirektiivin 8 artiklan mukaan ennakkolupaa voidaan edellyttää sellaisten terveydenhuollon palvelujen kustannusten korvaamiseksi, jotka edellyttävät suunnitteluvaatimuksia, joiden avulla voidaan varmistaa, että jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai joilla voidaan pyrkiä hallitsemaan kustannuksia rahavirtojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaamisen välttämiseksi. Tämän lisäksi edellytyksenä on, että kyseessä oleva hoito vaatisi vähintään yhden yön yöpymistä sairaalassa tai siinä käytettäisiin pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa. Direktiivin mukaan ennakkolupamenettelyä voidaan soveltaa myös, jos hoidosta aiheutuu potilaalle tai väestölle erityinen riski taikka jos hoitoa tarjoaa terveydenhuollon tarjoaja, joka tapauskohtaisesti voisi aiheuttaa vakavaa ja erityistä huolta hoidon laadusta tai turvallisuudesta.  

Direktiivin mukaan jäsenvaltion on julkaistava tiedot siitä, millainen terveydenhuolto edellyttää ennakkolupaa, sekä kaikki muut asiaankuuluvat tiedot ennakkolupajärjestelmästään. Komissio on alkuvuonna 2022 laatinut uuden ohjesäännön (Guiding principles for information provision on prior authorisation systems across Member State), jossa on tarkennettu, mitä ja miten tarkasti ennakkolupajärjestelmän piirissä olevia hoitoja ja toimenpiteitä koskevat tiedot on laadittava. 

Potilasdirektiivin lähtökohtana on, että ennakkolupa myönnetään. Direktiivin mukaan ennakkolupa voidaan evätä vain, jos hoidon antaminen aiheuttaisi potilasturvallisuusriskin tai jos suureen yleisöön kohdistuisi kyseisen rajat ylittävän terveydenhuollon vuoksi kohtuullisen varmasti merkittävä turvallisuusvaara. Lisäksi ennakkolupa voidaan hylätä, jos kyseessä oleva terveyspalvelu voidaan järjestää itse potilaan terveydentilan ja sairauden todennäköisen kehityksen kannalta lääketieteellisesti hyväksyttävässä määräajassa.  

Hallituksen esityksessä ei ehdoteta potilasdirektiivin mukaisen ennakkoluvan käyttöönottamista. Esityksessä on arvioitu (s. 19—20), että direktiivin mukaisen ennakkoluvan käyttöönotto lisäisi merkittävästi hallinnollista työmäärää eri viranomaisissa. Esityksessä on myös arvioitu, ettei ennakkoluvan käyttöönotto toisi lisäarvoa suhteessa ehdotettuun korvausmalliin, joka rajaa korvauksen sellaisiin palveluihin, jotka muutoinkin olisi järjestettävä hyvinvointialueella, Helsingin kaupungissa tai HUS-yhtymässä, koska korvaus maksetaan vain Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvasta ja potilaalle lääketieteellisistä tai hammaslääketieteellisistä syistä tarpeelliseksi arvioidusta hoidosta. 

Lisäksi esityksessä on arvioitu, että potilasdirektiivin ennakkolupa on vaikeasti yhteen sovitettavissa EU-asetuksen 883/2004 mukaisen ennakkoluvan kanssa. Voimassa olevan rajalain 13 §:n mukainen EU-asetuksen 883/2004 20 artiklaan perustuva ennakkolupa on aina myönnettävä, jos julkiseen palveluvalikoimaan kuuluvaa hoitoa ei voida järjestää henkilölle laissa säädetyssä määräajassa. Asetuksen mukainen ennakkolupa on henkilölle direktiivin mukaista ennakkolupaa edullisempi, koska sen nojalla hän voi saada terveyspalvelua hoitoa antavan jäsenvaltion asiakasmaksulla ja hänellä on myös oikeus saada korvauksia matkakustannuksista. Potilasdirektiivin mukaan asetuksen mukainen ennakkolupa on ensisijainen suhteessa direktiivin mukaiseen ennakkolupaan, jos henkilö ei itse toisin pyydä. Näin ollen pääsääntöisesti tilanteessa, jossa hoitoa ei Suomessa voida järjestää terveydenhuoltolain mukaisissa hoitoon pääsyn enimmäisajoissa, myönnettäisiin EU-asetuksen mukainen ennakkolupa potilasdirektiivin mukaisen ennakkoluvan sijaan. Esityksessä on arvioitu, että potilasdirektiivin mukaisen ennakkoluvan käyttöala jäisi siten kapeaksi suhteessa sen vaatimaan hallinnolliseen työhön. 

Valiokunta pitää hallituksen esityksessä esitetystä huolimatta perusteltuna, että direktiivin mahdollistama ennakkolupamenettely otetaan käyttöön, koska ehdotettu uusi korvausmalli laajentaa julkisen terveydenhuollon kustannusten perusteella maksettavat korvaukset koskemaan myös tilanteita, joissa henkilö matkustaa toiseen EU-valtioon tarkoituksenaan käyttää siellä terveydenhuollon palvelua. Valiokunta ehdottaa, että lakiehdotukseen lisätään ennakkolupamenettelyä koskevat uudet 9 a ja 9 b § jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa tarkemmin kuvatulla tavalla. Ennakkoluvan käyttöönoton edellyttämän asetuksen valmistelun sekä hallinnollisen menettelytavan luomisen vaatiman työmäärän vuoksi valiokunta ehdottaa, että ennakkolupamenettely otettaisiin käyttöön vasta vuoden 2024 alusta. 

Valiokunta toteaa, että potilasdirektiivin mukaisen ennakkoluvan käyttöönoton myötä toiseen EU-valtioon hoitoon hakeutuvilla potilailla on kaksi rinnakkaista lupamenettelyä. Valiokunta pitää tärkeänä, että potilaille annetaan selkeää ja ymmärrettävää tietoa näiden kahden eri lupamenettelyn merkityksestä.  

Ennakkoilmoitusmenettely

Esityksen lähtökohtana on, että matkustaessaan toiseen EU-valtioon varta vasten saadakseen terveyspalveluja henkilö on jatkossakin ensisijaisesti itse vastuussa palveluntuottajalle maksettavista korvauksista. Myös potilasdirektiivin säännökset koskevat kustannusten jälkikäteistä korvausta tilanteissa, joissa henkilö hakeutuu hoitoon toiseen EU-valtioon ja maksaa ensin itse hoidosta aiheutuneet kustannukset. Esityksen vaikutusarviossa (s. 8) tunnistetaan, että henkilön maksukyky voi aiheuttaa tosiasiallisen esteen hakeutua käyttämään toisen valtion terveyspalveluja. 

Perustuslakivaliokunta toistaa lausunnossaan (PeVL 66/2022 vp, kappale 4) rajalakia koskevassa aikaisemmassa lausunnossaan (PeVL 30/2013 vp, s. 5) esittämänsä näkemyksen siitä, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulisi arvioida, voitaisiinko tosiasiallisen yhdenvertaisuuden paremmaksi toteutumiseksi korvausmallia täydentää esimerkiksi siten, että kustannuksia voitaisiin korvata tai maksusitoumus saada tietyin edellytyksin jo etukäteen. Myös potilasdirektiivin mahdollistaman ennakkoilmoitusmenettelyn käyttöönottoa on perustuslakivaliokunnan mukaan syytä harkita.  

Sosiaali- ja terveysministeriöstä saamansa selvityksen pohjalta sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että ennakkoon maksettu korvaus voisi käytännössä johtaa siihen, että Kansaneläkelaitos joutuisi jälkikäteen perimään liikaa maksetun korvausosuuden takaisin henkilöltä, koska korvauksen suuruus määräytyy aina ulkomailla annetun hoidon kustannusten perusteella. Maksusitoumuksen käyttöönotto olisi puolestaan hallinnollisesti raskas menettely, koska potilasdirektiivi ei sisällä tätä koskevia säännöksiä kansainvälisestä yhteistyöstä. Ulkomaalaisia palvelujen tuottajia ei voida siten velvoittaa hyväksymään Kansaneläkelaitoksen henkilölle myöntämää maksusitoumusta. Maksusitoumusmenettelyn kehittäminen edellyttäisi, että kansallisesti luotaisiin menetelmä, jonka avulla ulkomaalaiset palvelujen tuottajat voisivat sitoutua laskuttamaan maksusitoumuksessa määritellyn osuuden hoidosta aiheutuneista kustannuksista suoraan Kansaneläkelaitokselta. 

Valiokunta toteaa lisäksi, että henkilöllä on jo voimassa olevan lainsäädännön perusteella mahdollisuus hakea edellä kuvatun EU-asetuksen 883/2004 mukainen ennakkolupa hakeakseen tarvitsemansa hoidon toisesta jäsenvaltiosta. Ennakkolupa on asetuksen mukaan myönnettävä, jos hoito kuuluu henkilön oman valtion terveydenhuollon palveluvalikoimaan, mutta hoitoa ei voida hänelle antaa laissa säädetyssä ajassa. Jos asetuksen mukainen ennakkolupa myönnetään, henkilöllä on oikeus saada luvassa määritelty hoito hoitoa antavan valtion asiakasmaksun hinnalla. Loput kustannuksista laskutetaan jälkikäteen valtioiden välillä. Jos henkilö on itse maksanut ennakkoluvan mukaisen hoidon kustannukset, hänellä on oikeus saada niin kutsuttuna erotuskorvauksena joko hoitoa antavan valtion lainsäädännön mukainen korvaus tai rajalain 9 §:n mukainen korvaus sen mukaan, kumpi korvaus on suurempi. Tämän lisäksi henkilöllä on oikeus saada korvauksia matka- ja oleskelukustannuksistaan sairausvakuutuslain perusteella.  

Koska EU-asetuksen 883/2004 mukaisen ennakkolupamenettelyn perusteella henkilöllä on jo voimassa olevan lainsäädännön perusteella taloudellisesta tilanteestaan riippumatta mahdollisuus saada tarvitsemansa terveydenhuollon palvelut ulkomailta tilanteessa, joissa hänelle ei voida järjestää kyseisiä palveluita Suomessa, valiokunta ei pidä tarpeellisena säätää maksusitoumuksesta potilasdirektiivin mukaisissa hoitoon hakeutumisen tilanteissa. 

Perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää kuitenkin tarkoituksenmukaisena, että potilasdirektiivin 9 artiklan 5 kohdan mahdollistama ennakkoilmoitusmenettely otetaan käyttöön sen varmistamiseksi, että ulkomaille hoitoon hakeutuva saisi arvion siitä, olisiko hänen haluamansa ulkomailta haettava palvelu ylipäätänsä korvauksen piirissä ja minkä suuruinen korvaus voisi jälkeenpäin olla odotettavissa. Potilasdirektiivin 9 artiklan 5 kohdan nojalla jäsenvaltiot voivat tarjota henkilölle mahdollisuuden saada ennakkoilmoituksen eli arvion korvattavien kustannusten määrästä. Tässä arviossa otetaan huomioon henkilön sairaus ja täsmennetään todennäköisesti sovellettavat lääketieteelliset toimenpiteet. Valiokunta ehdottaa jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa lakiehdotukseen lisättäväksi uusi ennakkoilmoitusmenettelyä koskeva 12 a §. 

Valiokunta korostaa, että ennakkoilmoitus ei ole luonteeltaan oikeudellisesti sitova maksusitoumus. Hoidon antamisen jälkeen maksettava korvaus määräytyy aina todellisten olosuhteiden ja tehtyjen toimenpiteiden perusteella. Ennakkoilmoituksen mukainen korvaus maksetaan, jos ulkomailla on annettu juuri se hoito ja tehty ne toimenpiteet, joita on huomioitu ennakkoilmoituksessa. Korvaus ei kuitenkaan voi ylittää aiheutuneita todellisia kustannuksia.  

Vastuu palvelujen kustannuksista

Esityksen mukaan korvaukset toisessa EU-maassa annetun hoidon kustannuksista maksetaan jälkikäteen Kansaneläkelaitoksen toimesta valtion varoista. Ehdotetun 12 §:n mukaan Kansaneläkelaitos selvittäisi tarvittaessa henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaavalta hyvinvointialueelta, Helsingin kaupungilta tai HUS-yhtymältä, mikä vastaavan terveyspalvelun kustannus ja asiakasmaksu olisi siellä ollut.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa nousi esiin huoli ehdotetusta Kansaneläkelaitoksen toimesta tapahtuvasta rinnakkaisesta korvausjärjestelmästä. Ehdotetulla mallilla hyvinvointialueille luodaan toiminnallisesti ja taloudellisesti kannusteet ohjata potilaita hoitoon toiseen EU-maahan. Hyvinvointialueet voisivat ohjata mahdollisimman suuren osan omalla kustannusvastuullaan olevia potilaita ulkomaille hoitoon, jonka kustannuksista vastaisi Kansaneläkelaitos. Hyvinvointialueet voisivat olla myös keskenään erilaisessa asemassa riippuen hyvinvointialueen maantieteellisestä sijainnista. Kansaneläkelaitoksen kautta tapahtuvan rinnakkaisen valtion korvausmenettelyn myötä etenkin rajaa lähellä sijaitseville hyvinvointialueille syntyisi intressi ohjata omalla järjestämis- ja rahoitusvastuullaan olevia potilaita hoitoon ulkomaille. Ehdotetulla mallilla luodaan siten valiokunnan näkemyksen mukaan uusi terveydenhuollon monikanavaiselle rahoitusjärjestelmälle tyypillinen kustannusvastuun siirron sekä osaoptimoinnin mahdollisuus ja ongelma.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää Kansaneläkelaitoksen kustannusvastuun sijaan perusteltuna, että hyvinvointialueen tulee järjestämislain periaatteiden mukaisesti korvata alueensa väestölle rajalain mukaisesti ulkomailla tuotettujen hoitojen kustannukset siitä rahoituksesta, jonka valtio kohdentaa hyvinvointialueille. Valiokunta toteaa, että myös potilaalle maksettavien korvausten määrittely potilaan hyvinvointialueen kustannusten mukaisesti on perusteltua, jos hyvinvointialue vastaa kustannuksista. 

Valiokunta ehdottaa, että lain 21 §:ään lisätään uusi 1 momentti, jonka mukaan kustannusvastuu 9 §:n 1 momentin perusteella maksetuista korvauksista tilanteissa, joissa henkilö on hakeutunut hoitoon toiseen EU-valtioon, on henkilölle vastaavasta palvelusta sen antamishetkellä Suomessa järjestämisvastuussa olleella hyvinvointialueella, Helsingin kaupungilla tai HUS-yhtymällä. 

Valiokunta toteaa, että hyvinvointialueet ovat jo sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja rahoitusta koskevan sääntelyn nojalla vastuussa väestönsä palvelujen järjestämisestä saamansa valtion rahoituksen puitteissa. Näin ollen ehdotetuilla muutoksilla ei lisätä hyvinvointialueiden vastuuta palveluista tai niistä aiheutuvista kustannuksista. Lisäksi voimassa olevan rajalain nojalla hyvinvointialue, Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä ovat jo vastuussa hoitoon hakeutumiseen liittyvistä kustannuksista tilanteessa, jossa henkilölle on myönnetty EU-asetuksen 883/2004 mukainen ennakkolupa. Sen sijaan ehdotetuista muutoksista aiheutuu hyvinvointialueille sekä Kansaneläkelaitokselle hallinnollisia kustannuksia. Valiokunta toteaa, että muutoksista aiheutuvat hallinnolliset ja muut kustannukset on huomioitava hyvinvointialueiden sekä Kansaneläkelaitoksen rahoituksessa. 

Koska sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on siirtynyt hyvinvointialueille vasta kuluvan vuoden alusta, pitää valiokunta perusteltuna, että ehdotettu 21 §:n 1 momentti tulee voimaan vasta vuoden 2024 alusta. 

Potilasvahinkojen korvaaminen

Esityksen perusteluissa todetaan (s. 6), että ulkomailla henkilölle annettujen palvelujen järjestämiseen sovelletaan aina hoitoa antavan valtion lainsäädäntöä riippumatta siitä, perustuuko henkilön oikeus saada terveydenhuollon palveluja potilasdirektiiviin vaiko EU-asetukseen 883/2004. Tämä koskee myös hoidonantajavaltion vastuuvakuutusta koskevaa lainsäädäntöä. 

Lähtökohtaisesti suomalaista potilasvakuutusta ei sovelleta ulkomailla annettuun hoitoon. Vuodesta 2021 alkaen potilasvakuutuslakia (948/2019) sovelletaan Suomen rajojen ulkopuolella annettuun hoitoon vain, jos julkisen terveydenhuollon yksikkö on järjestänyt hoidon ulkomailla ja se on potilaan terveydentilan kannalta välttämätöntä. Potilasvakuutuslain soveltamisen edellytyksenä on, että henkilö on lähetetty hoitoon ulkomaille julkisen palveluntuottajan nimenomaisella päätöksellä. 

Valiokunta painottaa potilaille annettavan ennakollisen informaation merkitystä koskien potilasvahinkojen korvauksia. Potilaalle tai heidän läheisilleen voi aiheutua potilasvahingon kohdatessa vakavimmissa tapauksissa erittäin merkittävää terveydellistä ja taloudellista haittaa esimerkiksi pysyvän työkyvyttömyyden tai elatuksen menetyksen muodossa. On ensiarvoisen tärkeää, että potilaan oikeuksiin ja potilasvahinkoihin liittyvä viranomaisviestintä tavoittaa potilaat jo siinä vaiheessa, kun he harkitsevat Suomesta ulkomaille hoitoon hakeutumista. Informaatiossa on painotettava, että ulkomailla annetusta hoidosta ei makseta korvauksia Suomen potilasvakuutusjärjestelmästä, kun potilas itse hakeutuu hoitoon ulkomaille.  

Valiokunta toteaa, että henkilöllä on hoidon tarpeeseen perustuen oikeus saada julkisen terveydenhuollon palveluja, vaikka hänen hoidon tarpeensa johtuisikin ulkomailla aiheutuneesta potilasvahingosta. Mahdollisen potilasvahingon ja siihen liittyvien korvausten arvioimiseksi henkilön on kuitenkin itse selvitettävä hoitoa antaneen ulkomaisen terveydenhuollon palvelunantajan mahdollisia korvausvelvoitteita hoitoa antavan valtion viranomaisten kanssa. 

Muutoksenhaku

Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että toisessa EU-jäsenvaltiossa annetun hoidon kustannusten korvaamista koskevaan Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuksen johdosta antamaan päätökseen haetaan muutosta hallinto-oikeudelta (29 §). Hallituksen esityksen (s. 16) mukaan tämä tarkoittaisi, että Kansaneläkelaitoksen päätöksestä valittavalta henkilöltä perittäisiin tuomioistuinmaksulain mukainen 270 euron suuruinen oikeudenkäyntimaksu. 

Perustuslakivaliokunta kiinnittää lausunnossaan (kappale 7) huomiota tuomioistuinmaksulain 5 §:n 1 ja 9 kohtaan, joiden mukaan oikeudenkäyntimaksua ei peritä terveydenhuoltolaissa tarkoitettua palvelua tai etuutta koskevissa eikä mielenterveyslain mukaisissa asioissa, mitä voidaan valiokunnan mukaan pitää perusteltuna perustuslain 19 §:n 3 momentissa oikeudesta riittäviin terveyspalveluihin säädetyn kannalta. Perustuslakivaliokunnan mukaan sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä arvioida nyt käsiteltävänä olevan sääntelyn suhdetta terveydenhuoltolain ja mielenterveyslain osalta tuomioistuinmaksulaissa omaksuttuihin ratkaisuihin. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa uutta lakiehdotusta, jossa tuomioistuinmaksulain maksuttomia suorituksia koskevaan 5 §:n 1 kohtaan lisätään rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitetut etuudet.  

Lopuksi

Ehdotettu sääntely merkitsee muutosta nykyiseen sairausvakuutuskorvauksiin perustuvaan korvausmalliin. Valiokunta pitää tärkeänä, että valtioneuvosto seuraa ja arvioi lakimuutosten toteutumista. Toimeenpanon seurannassa on syytä arvioida erityisesti hakemusten määrän kehitystä ja viranomaisille aiheutuvia kustannuksia sekä hallinnollista taakkaa suhteessa hyvinvointialueiden ja Kansaneläkelaitoksen rahoitukseen. Lisäksi ehdotetun korvausmallin vaikutuksia potilaiden ja yksityisten palveluntuottajien asemaan tulee arvioida. Valtioneuvoston on tarvittaessa annettava sääntelyä tai siihen liittyvää rahoitusta koskevat muutosesitykset.  

Valiokunta toteaa, että rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskeva sääntely muodostaa verrattain vaikeasti hahmotettavan kokonaisuuden. Sääntelyn muuttuessa valiokunta pitää tärkeänä, että korvausjärjestelmästä ja siihen liittyvistä oikeuksista annetaan mahdollisimman selkeää ja ymmärrettävää tietoa korvaukseen oikeutetuille sekä asiasta vastaaville viranomaisille.