Yleistä
Hallituksen esityksen tavoitteena on lisätä vakuutuslääkärijärjestelmän läpinäkyvyyttä ja kansalaisten luottamusta järjestelmää kohtaan. Työtapaturma- ja ammattitautilakiin, eräisiin työeläkelakeihin sekä Kansaneläkelaitoksesta annettuun lakiin ehdotetuilla muutoksilla pyritään parantamaan vakuutuspäätösten laatua ja lisäämään käsittelyprosessin avoimuutta, joutuisuutta ja tunnettuutta. Valiokunta pitää ehdotettuja muutoksia perusteltuina ja kannattaa lakiehdotuksia jäljempänä tässä mietinnössä esitetyin huomioin.
Esityksen taustalla on pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelman kirjaus, jonka mukaan vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtia korjataan sosiaali- ja terveysvaliokunnan kansalaisaloitteesta KAA 4/2018 vp antaman mietinnön (StVM 33/2018 vp) mukaisesti. Kansalaisaloitteessa ehdotettiin työtapaturma- ja ammattitautilakiin säännöstä, jonka mukaan vakuutus- tai eläkelaitoksen lääkärin on merkittävä korvausasiassa lääketieteellisen seikan arviointia koskeva kannanottonsa noudattaen terveydenhuollon ammattihenkilölain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia. Valiokunta katsoi mietinnössään, ettei aloitteessa ehdotettu lainmuutos vaikuttaisi asiantuntijalääkärin velvollisuuksiin tai häneen kohdistuvaan valvontaan, eikä tämän vuoksi pitänyt tarkoituksenmukaisena lain muuttamista aloitteessa ehdotetulla tavalla. Valiokunta kuitenkin totesi, että kansalaisaloite tuo merkittävällä tavalla esille seikkoja, joiden perusteella vakuutuslääkärijärjestelmää on edelleen arvioitava ja kehitettävä kansalaisten oikeusturvan ja järjestelmän hyväksyttävyyden parantamiseksi. Valiokunnan mietinnön pohjalta eduskunta edellytti kirjelmässään (EK 39/2018 vp), että valtioneuvosto valmistelee esityksen vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi ja selvittää tässä yhteydessä vakuutuslääkäreiden lausuntojen muotovaatimusten kirjaamista lainsäädäntöön.
Valiokunnan näkemyksen mukaan asiantuntijalääkäreillä on sosiaalivakuutusjärjestelmässä tärkeä tehtävä vakuutettujen yhdenvertaisen kohtelun, oikeusturvan toteutumisen ja etuusjärjestelmien kestävän rahoituksen kannalta. Asiantuntijalääkärin tehtävänä on ottaa kantaa vakuutuslaitokselle toimitetuissa potilasasiakirjoissa esitettyihin etuuden hakijaa koskeviin terveydentila- ja hoitotietoihin vakuutushakemusta koskevan päätöksenteon näkökulmasta. Valiokunta kuitenkin painottaa, että asiantuntijalääkärin kannanotto on vain yksi osa korvausprosessia. Päätöksen etuuden tai korvauksen myöntämisestä tekee vakuutuslaitos kaikkien hakemukseen liittyvien tietojen perusteella soveltamalla vakuutusta koskevaa lainsäädäntöä, jossa määritellään, millaisia etuuksia ja korvauksia vakuutuksesta maksetaan, kenelle niitä maksetaan ja millä edellytyksillä. Päätös etuuden tai korvauksen myöntämisestä ei siten perustu yksittäisen lääkärin tai korvauskäsittelijän päätökseen vaan vakuutuslaitoksen päätökseen, ja kaikki päätöksen tekemiseen osallistuvat toimivat virkavastuulla.
Asiantuntijalääkärin kannanotolle asetettavat muotovaatimukset ja vahvistuslausuma
Esityksessä ehdotetaan, että työtapaturma- ja ammattitautilakiin, eräisiin työeläkelakeihin sekä Kansaneläkelaitoksesta annettuun lakiin lisätään aiempaa yksityiskohtaisemmat säännökset vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden kannanotoista. Valiokunta pitää järjestelmän ymmärrettävyyden, hyväksyttävyyden ja luottamuksen lisäämisen kannalta tärkeänä, että vakuutuslaitoksen päätöksessä perustellaan selkeästi, miksi ratkaisuun on päädytty. Esityksen tavoitteiden toteutumisen kannalta on olennaista, että asiantuntijalääkärin kannanotot ovat asiallisesti perusteltuja ja ne on kirjoitettu ymmärrettävällä yleiskielellä. Esityksen mukaan kannanottoon on merkittävä ne ratkaistavaa etuutta koskevan lain kriteerien mukaiset seikat, joihin lääketieteellinen arviointi keskeisiltä osin perustuu. Koska asiantuntijalääkärin kannanottoa hyödynnetään osana vakuutuslaitoksen päätöksen perusteluita, kannanottoa koskevat tarkemmat määräykset parantavat myös vakuutuslaitoksissa etuusasian käsittelyyn osallistuvien asiantuntijoiden keskinäistä yhteistyötä. Valiokunta toteaa, että vakuutuslaitoksen päätöksen liitteeksi olisi hyvä lisätä asiantuntijalääkärin tekemä vakuutuslääketieteellinen arvio.
Valiokunta pitää hyvänä, että ehdotettujen lainsäännösten sanamuodosta käyvät jatkossa nykyistä selkeämmin ilmi asiantuntijalääkärin ja hoitavan lääkärin erilaiset roolit korvausprosessissa. Hoitavan lääkärin ensisijaisena tehtävänä on pyrkiä edistämään potilaansa terveydentilaa ja päättää hänen hoidostaan sekä kirjata potilasasiakirjoihin löydökset ja havainnot. Asiantuntijalääkärin tehtävänä on puolestaan tehdä potilasasiakirjojen merkintöjen perusteella lääketieteellinen arvio siitä, täyttyvätkö hakijan hakeman etuuden myöntämiselle laissa säädetyt edellytykset. Tällöin hänen on otettava huomioon hakijan terveydentilan lisäksi myös muut asianomaisessa lainsäädännössä etuuden myöntämiselle asetetut vaatimukset, kuten hakijan työ- ja koulutustausta ja työntekomahdollisuudet. Lisäksi asiantuntijalääkärin tehtävänä on suhteuttaa hakijan tilannetta muiden vastaavien etuudenhakijoiden tilanteeseen ja muutoksenhakuelinten noudattamaan lain tulkintakäytäntöön.
Valiokunta pitää järjestelmän luotettavuuden lisäämisen kannalta hyvänä, että esitykseen sisältyvistä laeista poistetaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ää koskeva viittaus, jonka mukaan asiantuntijalääkäri voi merkitä arvionsa noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muotovaatimuksia. Kyseisen lainkohdan mukaan laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on, antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla "minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan". Esityksessä ehdotetaan, että asiantuntijalääkäri vahvistaa kannanottonsa tämän sijasta sanoin "käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta". Ehdotettu muutos ei vaikuta asiantuntijalääkärin oikeudellisiin velvollisuuksiin eikä virkavastuuseen.
Osassa valiokunnan saamista asiantuntijalausunnoista katsotaan, että esityksen mukaisen vahvistuslausuman lisääminen tulee aiheuttamaan sekaannusta suhteessa hoitavan lääkärin rooliin ja se voitaisiin poistaa tarpeettomana, koska sillä ei ole oikeudellista merkitystä. Osassa lausunnoista ehdotetaan, että ehdotettuun lausumaan sisältyvä viittaus omaantuntoon tulee poistaa. Osassa lausunnoista puolestaan katsotaan, että vahvistuslausuman tulisi olla samansisältöinen kuin ammattihenkilölain 23 §:ssä.
Valiokunta toteaa, että erityisen asiantuntijalääkärin kannanottoa koskevan lausuman tarkoituksena on selventää asiantuntijalääkärin roolia suhteessa hoitavaan lääkäriin ja hälventää vakuutuslääkärijärjestelmään kohdistuvaa epäluottamusta. Tästä syystä sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että vahvistuslausuma eroaa hoitavaa lääkäriä velvoittavasta vahvistuslausumasta, mutta siinä kuitenkin säilytetään viittaus omaantuntoon eettisenä ohjenuorana.
Asiantuntijalääkärin osallistuminen asian valmisteluun
Valiokunta pitää työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:ään ehdotettua muutosta, jonka mukaan asiantuntijalääkärin ei tarvitse osallistua asian valmisteluun silloin, kun se on ilmeisen tarpeetonta, tarpeellisena ja perusteltuna korvausprosessin sujuvoittamiseksi ja nopeuttamiseksi. Ehdotus mahdollistaa asian ratkaisemisen ilman lääkärin kannanottoa muun muassa silloin, kun kysymys olisi etuudesta, joka myönnetään täysin hakemuksen mukaisesti.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa tuotiin esille, että myös työeläkelakeihin tulisi lisätä vastaavanlainen muutos, joka mahdollistaa harkintavallan käytön asiantuntijalääkärin käytössä. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan työeläkkeiden kohdalla tilanteet, joissa harkintavallan käyttö asiantuntijalääkärin osallistumiselle olisi perusteltua, ovat harvinaisempia kuin työtapaturma- ja ammattitautikysymyksissä. Selvityksen mukaan työeläkelakien soveltamisessa on pääasiallisesti aina kysymys työ- ja toimintakyvyn arvioinnista, missä lääketieteellisen harkinnan painoarvo on keskeinen. Tämän vuoksi olisi työeläkelakien osalta arvioitava täsmällisemmin ja tarkkarajaisemmin, miten harkintavallan lisäämisestä olisi säädettävä eläkelaitosten lääkäriasiantuntijan osalta.
Voimaantulo
Hallituksen esityksen mukaan ehdotettujen muutosten on tarkoitus tulla voimaan mahdollisimman pian. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on korostettu, että erityisesti uuden vahvistuslausuman lisääminen päätöksen perusteluihin edellyttää tietojärjestelmämuutoksia. Kuulemisen perusteella valiokunta edellyttää, että voimaantuloajankohta asetetaan siten, että säädösmuutosten toimeenpanon edellyttämille tietojärjestelmämuutoksille jää riittävä aika.
Jatkokehittäminen
Valiokunta korostaa, että sosiaalivakuutusjärjestelmässä tehtävillä päätöksillä on usein erittäin suuri ja pitkäaikainen vaikutus hakijan elämään. Valtaosa päätöksistä on myönteisiä, mutta järjestelmään kohdistuva kritiikki kumpuaa epäoikeudenmukaisiksi koetuista kielteisistä ratkaisuista. Päätösprosessia ja päätöksen perusteluita kehittämällä voidaan lisätä järjestelmän hyväksyttävyyttä ja luotettavuutta, vaikka etuuden saamisen laissa säädettyjä edellytyksiä ei muuteta. Valiokunta katsoo, että esityksessä ehdotettujen muutosten vaikutuksia tulee seurata ja arvioida, miten järjestelmää tulee edelleen kehittää kansalaisten oikeusturvan ja järjestelmän hyväksyttävyyden parantamiseksi.
Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman vakuutuslääkärijärjestelmää kehittävän neuvottelukunnan toimikausi päättyy 30.4.2021. Neuvottelukunnan työn tavoitteena on ollut lisätä vakuutuslääkärijärjestelmän ja koko sosiaalivakuutusjärjestelmän läpinäkyvyyttä sekä kansalaisten luottamusta järjestelmään. Neuvottelukunnan tehtävänä on myös ollut seurata ja arvioida aiemmin päätettyjen toimenpiteiden toteuttamista ja huolehtia viestinnän kehittämisestä avoimuutta lisäävästi. Valiokunta katsoo, että valtioneuvoston tulee arvioida neuvottelukunnan toimikauden jatkamisen tarpeellisuutta ottaen huomioon nyt tehtävien muutosten vaikutusten arviointi ja järjestelmän edelleen kehittäminen.
Valiokunta pitää tarpeellisena, että vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämisen jatkotyössä arvioidaan muun muassa, tulisiko korvausprosessissa mahdollistaa erikoislääkärin asiantuntemuksen käyttäminen tapauskohtaisesti erityisesti tilanteissa, joissa hakijan työkyvyttömyyden arvioinnissa on huomioitava eri sairauksien ja vammojen yhteisvaikutuksia. Vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämisen lisäksi valiokunta pitää tärkeänä, että hoitavien lääkäreiden sosiaaliturvaan liittyvää osaamista lisätään. Etuusasian käsittelyssä lääketieteellisen selvityksen keskeisen sisällön muodostavat hoitavan lääkärin potilaan terveydentilasta tekemät merkinnät, koska niiden perusteella asiantuntijalääkäri tekee korvausta koskevat johtopäätökset lain säännösten ja tulkintakäytännön pohjalta. Tästä syystä on kiinnitettävä erityistä huomiota hoitavien lääkäreiden osaamiseen kuvata potilaan jäljellä oleva toimintakyky ja muut päätöksentekoon vaikuttavat tekijät.
Valiokunta katsoo, että myös järjestelmän tunnettuutta tulee edelleen lisätä kansalaisille suunnatulla tiedottamisella ja riittävällä neuvonnalla. Erityisen tärkeänä valiokunta pitää kielteisen päätöksen saaneiden ihmisten tukemista, neuvontaa ja ohjausta palvelu- ja etuusjärjestelmässä niin, että he pääsevät oikean palvelun ja etuuden piiriin. Valiokunta myös korostaa, että jonkin korvauksen tai etuuden epääminen ei saa merkitä sitä, että henkilö jää kokonaan ilman toimeentuloturvaa. Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaaliturvauudistusta valmistelevassa komiteassa selvitetään keinoja ratkaista mahdollisia väliinputoajatilanteita, joissa henkilö ei täytä minkään ensisijaisen etuuden saamisen kriteereitä. Lisäksi valiokunta pitää koko järjestelmän hyväksyttävyyden parantamisen kannalta tarpeellisena, että muutoksenhaun joutuisuutta ja muutoksenhakujärjestelmän avoimuutta lisätään.