UTSKOTTETS ÖVERVÄGANDEN
Allmänt
Social- och hälsovårdsministeriets huvudtitel i budgetpropositionen slutar på cirka 15,9 miljarder euro. Det är ungefär som i statsbudgeten för innevarande år. Ökningen är cirka 21 miljoner euro. Av förvaltningsområdets anslag används 33 procent för pensionsutgifter, 29 procent för utjämning av familje- och boendekostnader och för grundläggande utkomststöd, 15 procent för utkomstskydd för arbetslösa, 14 procent för sjukförsäkring, 3 procent för stöd till social- och hälsovården samt 2 procent för understöd för främjande av hälsa och social välfärd.
För utjämning av familje- och boendekostnader, grundläggande utkomststöd och vissa tjänster föreslås 92,7 miljoner euro mer än i den ordinarie budgeten för 2022, sammanlagt 4,6 miljarder euro. Ökningen beror i huvudsak på en ändring i behovskalkylen för bostadsbidraget och av en ökning av Folkpensionsanstaltens omkostnader (+17 miljoner euro).
Utgifterna för utkomstskyddet för arbetslösa (cirka 2,3 miljarder euro) beräknas minska med ungefär 0,3 miljoner euro till följd av en minskning av antalet arbetslösa. Arbetslösheten uppskattas vara 6,7 procent och sysselsättningen 73,8 procent.
Statens andel av sjukförsäkringen (2,3 miljarder euro) ökar med cirka 120 miljoner euro. Ökningen beror bland annat på lagändringarna om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ändringarna i behovskalkylen. I sjukförsäkringen har som ändringar i anslutning till finansieringen av dimensioneringen på 0,7 vårdare beaktats en inbesparing på 42,7 miljoner euro i ersättningarna för privat sjukvård och en läkemedelsbesparing på 47 miljoner euro. Frysningen av läkemedelstaket ökar statens kostnader nästa år med uppskattningsvis 8,7 miljoner euro. Den familjeledighetsreform som trädde i kraft i augusti 2022 ökar behovet av anslag med 5,4 miljoner euro.
För pensionerna föreslås 5,2 miljarder euro, vilket innebär en ökning på 213 miljoner euro jämfört med den ordinarie budgeten för innevarande år. Det föreslås ändringar i fastställandet och justeringen av företagares arbetspensionsinkomst från och med 2023, vilket ökar intäkterna från försäkringspremierna med cirka 6 procent, så statens andel av företagarens pensionsutgifter minskar med 16,3 miljoner euro.
För främjande av hälsa och funktionsförmåga föreslås anslag på knappa 78,5 miljoner euro, vilket är 40 miljoner euro mer än i den ordinarie budgeten för 2022. Det föreslås att anskaffningen av vaccin ändras enligt följande: 35,0 miljoner euro för anskaffning av vaccin mot covid-19 och 6 miljoner euro för influensavaccin.
På grund av den exceptionellt snabba höjningen av konsumentpriserna riktas också tillfälliga åtgärder till stöd för medborgarnas köpkraft. Det föreslås att barnförhöjningen i samband med utkomstskyddet för arbetslösa höjs med 20 procent och att utkomststödets grunddel för barn under 18 år höjs med 10 procent under 2023. Det föreslås att studiepenningens försörjarförhöjning höjs med 10 euro och ensamförsörjartillägget till barnbidrag med 5 euro per månad under 2023. För de åtgärder som nämns ovan reserveras det sammanlagt cirka 49 miljoner euro. Enligt budgetpropositionen ska det 2023 inte göras någon indexhöjning i läkemedelstaket, vilket ökar statens utgifter med cirka 8,7 miljoner euro. Dessutom föreslås det att vårdtillägget till stödet för privat vård av barn höjs med 100 euro.
Finansieringen av välfärdsområdena
Välfärdsområdena finansierar sin verksamhet i huvudsak med statliga medel, och områdena har inte beskattningsrätt. Välfärdsområdenas finansiering med allmän täckning uppgår enligt budgetpropositionen till sammanlagt cirka 22,5 miljarder euro 2023.
Finansieringen av välfärdsområdena består i huvudsak av överföringar som görs från momenten för statsandelen för kommunal basservice (ca 5,36 miljarder euro) och ersättningarna till kommunerna för förlorade skatteinkomster (ca 1,94 miljarder euro) samt av ett tillägg som motsvarar ökningen av statens intäkter från inkomstskatten och samfundsskatten till följd av de ändringar i beskattningsgrunderna som görs i reformen. Överföringen av finansiering från kommunernas skatteinkomster är cirka 13,93 miljarder euro, varav kommunalskattens andel är cirka 13,11 miljarder euro och samfundsskattens andel cirka 0,82 miljarder euro enligt 2022 års nivå.
De kostnader för social- och hälsovården och räddningsväsendet som överförs från kommunerna och samkommunerna uppgår till sammanlagt 21,2 miljarder euro på 2022 års nivå. Kalkylerna över de kostnader som överförs justeras under 2023 så att justeringen påverkar finansieringen för 2024.
I finansieringen beaktas den uppskattade årliga ökningen av befolkningens behov av social- och hälsovårdstjänster, som dessutom höjs med 0,2 procentenheter åren 2023—2029 bland annat på grund av kostnaderna under övergångsperioden. Ökningen av servicebehovet (inklusive höjningen på 0,2 procentenheter) kommer att beaktas fullt ut 2023 och 2024. År 2023 beräknas kostnadskalkylen för ökningen av servicebehovet uppgå till ca 253 miljoner euro. Indexjusteringen av finansieringen för 2023 är 3,52 procent, vilket ökar finansieringsbeloppet med 756 miljoner euro.
Välfärdsområdenas finansiering ökar enligt budgetpropositionen kalkylmässigt med cirka 275 miljoner euro netto (dvs. inklusive minskningar) jämfört med 2022 till följd av vissa lagstadgade reformer och andra åtgärder. Bland annat på grund av de lagändringar som gäller utvecklingen av hemvården för äldre (RP 231/2021 rd) ökas finansieringen av välfärdsområdena med 37 miljoner euro. Genom regeringens proposition med förslag till lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen (RP 74/2022 rd) ökar anslaget med 71 miljoner euro. Syftet med lagen är att snabba upp tillgången till vård och att skärpa den så kallade vårdgarantin inom den öppna sjukvård och mun- och tandvård som ges inom primärvården. Reformer som ökar välfärdsområdenas finansiering är också totalreformen av lagstiftningen om funktionshinderservice (22 miljoner euro) samt reformen av lagstiftningen om mentalvårds- och missbrukartjänster (18 miljoner euro).
Under 2023 beaktas i finansieringen av välfärdsområdena dessutom utvidgningen av vissa uppgifter. Övergångstiden för bestämmelserna om personaldimensionering enligt äldreomsorgslagen går ut den 1 april 2023, då personaldimensioneringen (minst 0,7 anställda per klient) träder i kraft fullt ut. I anslutning till skärpningen av personaldimensioneringen ökas välfärdsområdenas finansiering med 128,2 miljoner euro 2023. Utvidgningen av eftervården inom barnskyddet ökar likaså välfärdsområdenas finansiering med 12 miljoner euro 2023. Dessutom ska personaldimensioneringen inom barnskyddet i enlighet med regeringsprogrammet ytterligare stärkas 2023, vilket innebär att välfärdsområdenas finansiering ökar med 4,2 miljoner euro.
Behovet av anslag för ändrings- och beredningskostnader 2023 är enligt budgetpropositionen sammanlagt cirka 17 miljoner euro, varav 4,2 miljoner euro föreslås för välfärdsområdenas IKT-förändringskostnader.
Utöver välfärdsområdenas lagstadgade finansiering ska ett enskilt välfärdsområde dock med stöd av 11 § i lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021) av staten få finansiering för att trygga social- och hälsovårdstjänsterna och räddningsväsendets tjänster om en otillräcklig nivå på finansieringen äventyrar ordnandet av tjänsterna. För eventuell tilläggsfinansiering till välfärdsområdena inrättas i budgeten ett separat förslagsanslagsmoment.
Social- och hälsovårdsutskottet anser att en kalkylerad finansieringsmodell som fokuserar på faktorer som hänför sig till servicebehovet i princip är en rättvis grund för finansieringen. Modellen bör enligt utskottet också innehålla incitament för att dämpa kostnadsökningen, vilket skulle bidra till att trygga hållbarheten i de offentliga finanserna. Den nya finansieringsmodellen innehåller i övergångsfasen osäkerhetsfaktorer som hänför sig till dataunderlaget och som i huvudsak undanröjs under 2023. Finansieringen av välfärdsområdena avstäms för första gången slutligt år 2025.
Vid utskottets sakkunnigutfrågning uttrycktes oro över att reformen är förenad med osäkerhetsfaktorer vars slutliga konsekvenser för välfärdsområdenas finansieringsbehov är svåra att förutse. Det har konstaterats att kommunerna och samkommunerna i sina budgetar för 2022 har underbudgeterat utgifterna för social- och hälsovårdstjänster samt för räddningsväsendet. Det betyder att det redan i utgångsläget uppstår ett underskott i den totala finansieringen av välfärdsområdena. Också den snabba kostnadsökningen till följd av världsläget samt de ökande räntekostnaderna för lån har konstaterats sakna finansiering. Av välfärdsområdenas finansieringsbehov utgör löneutgifterna en betydande utgiftspost. Ökningen av löneutgifterna påverkas bland annat av den så kallade löneharmoniseringen samt de löneuppgörelser som nyligen avtalats för social- och hälsovårdssektorn. Den närmare kostnadseffekten klarnar först när välfärdsområdenas verksamhet har inletts fullt ut. Utifrån sakkunnigutfrågningen är också anslagen för IKT-kostnader och andra ändringskostnader otillräckliga. Dessutom konstaterades det att vård- och serviceskulden till följd av coronaepidemin medför merkostnader även i fortsättningen.
Utskottet konstaterar att fördelarna med integrationen av social- och hälsovården framför allt hänför sig till tillgången till och kvaliteten på tjänsterna. Ordnandet av tjänster i större helheter möjliggör nya serviceprocesser som också kan ge bättre kostnadseffektivitet och dämpa utgiftsökningen. Behovet av tung och dyr vård kan minskas genom stärkt basservice, välfärds- och hälsofrämjande insatser samt förebyggande tjänster.
Utskottet instämmer dock i oron som framförts och konstaterar att det är förknippat med osäkerhetsfaktorer som beror både på reformen själv och på det nationella och globala läget. Utskottet betonar att man genast när verksamheten startar bör följa och noggrant bedöma om finansieringen av välfärdsområdena räcker till. Vid behov bör det vidtas åtgärder för att tillgången till grundlagsfästa social- och hälsotjänster inte äventyras i något välfärdsområde eller i fråga om någon befolkningsgrupp eller behandling av sjukdomar. Det är visserligen viktigt att finansieringen av välfärdsområdena innehåller mekanismer som bidrar till att dämpa utgiftsökningen, men det primära är att den knappa finansieringen inte får leda till utgallringar bland de social- och hälsovårdstjänster som befolkningen behöver. Det måste bevakas att finansieringen räcker till. Den totala finansieringen måste vara tillräcklig, men medlen måste också fördelas rättvist mellan områdena. Anslagen till välfärdsområdena ska också möjliggöra utvecklande av tjänsterna. Det krävs också bevakning och utvärdering av hur den finansiering som reserverats för inledandet av verksamheten och för förändringskostnader på riksnivå och regional nivå räcker till.
Utskottet välkomnar att man i budgeten har förberett sig på kostnaderna för de lagstadgade reformerna (bl.a. vårdgarantin och personaldimensioneringen). Utskottet konstaterar att man noggrant bör följa hur de lagfästa reformerna påverkar finansieringsbehovet och vid behov vidta åtgärder för att korrigera ett eventuellt finansieringsunderskott.
Utskottet konstaterar dessutom att välfärdsområdena skiljer sig från varandra på många sätt. Till exempel befolkningstillväxten och förändringarna i åldersstrukturen och den kostnadsökning som dessa medför är varierande. Vid uppföljningen av hur finansieringen av välfärdsområdena räcker till måste man därför också bedöma om den kalkylerade finansieringen på ett rättvist sätt motsvarar kostnadsökningen i områden med snabb befolkningstillväxt.
I fråga om välfärdsområdenas fullmakter att uppta lån framfördes det under utskottets sakkunnigutfrågning att det lämnats in många ansökningar om höjning av lånefullmakten redan för 2023. Det visar att alla välfärdsområden enligt den nuvarande modellen under de tre första verksamhetsåren skulle tvingas ansöka om höjning av fullmakterna att uppta lån och bli föremål för ett utvärderingsförfarande. Fullmakten att uppta lån grundar sig på välfärdsområdets förmåga att sköta lån, som fastställs utifrån nyckeltalet för det kalkylmässiga låneskötselbidraget.
Utskottet betonar att det är av väsentlig betydelse för välfärdsområdets verksamhet och ekonomi att planeringen och genomförandet av välfärdsområdets investeringar är lyckad. Om det inte är möjligt att genomföra nödvändiga investeringar inverkar detta direkt på tillhandahållandet av tjänsterna. De grundlagsfästa tjänsterna kan äventyras om fullmakten att uppta lån blir för strikt i ett enskilt välfärdsområde och området inte kan göra behövliga eller ens nödvändiga investeringar. Utskottet upprepar sin tidigare ståndpunkt (ShUU 8/2022 rd, s. 7) och ser det som nödvändigt att statsrådet noga följer hur fullmakten att uppta lån fungerar och att den står i proportion till ordnandet av välfärdsområdenas tjänster. Statsrådet bör vid behov omedelbart lämna en proposition om ändring av regleringen, om fullmakten att uppta lån i praktiken blir för stram.
Tillgång till personal
Välfärdsområdenas nya och utvidgade uppgifter kommer år 2023 att kräva mer personal (årsverken) enligt följande: närvårdare 4 300, sjukskötare 400, socialarbetare och socionomer 80, psykologer 340 och läkare 230. Reformen av lagstiftningen om funktionshinderservice förutsätter dessutom annan tilläggspersonal, som inte bara består av yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården, motsvarande cirka 200 årsverken 2023.
Utskottet välkomnar att budgeten har ökat anslagen för utbildning av omsorgsassistenter. Dessutom har det i budgeten reserverats 2 miljoner euro för förslagen från den förvaltningsövergripande arbetsgrupp som arbetar under ledning av social- och hälsovårdsministeriet för att säkerställa att det finns tillräckligt med personal.
Utskottet uttrycker dock sin oro över tillgången på personal inom social- och hälsovården. Bristen på arbetskraft inom social- och hälsovården har redan realiserats i många områden och kommer utan målmedvetna åtgärder att förvärras i takt med att nuvarande anställda går i pension. I huvudstadsregionen är levnadsomkostnaderna högre än i andra regioner, vilket kan försvåra tillgången på personal ytterligare. För att trygga tillgången på personal krävs det enligt utskottet inte bara tillräcklig finansiering utan också andra åtgärder av både staten och välfärdsområdena bland annat i fråga om utbildning, arbetsfördelning och internationell rekrytering.
Statens ersättningar för forskning och utbildning samt kvalitetsregister
I budgetpropositionen har 30 miljoner euro reserverats för forskning på universitetsnivå inom hälso- och sjukvård och socialt arbete 2023. Utskottet välkomnar att finansieringen ökar med 5,0 miljoner euro jämfört med året innan. Forsknings- och utbildningsverksamheten har en grundläggande betydelse för verksamheten inom social- och hälsovården och för dess genomslag. Evidensbaserad kunskap gör det möjligt att effektivt ordna och producera högklassiga tjänster som svarar mot befolkningens behov.
Det kommer inte att ske någon ändring i statens ersättning för specialiseringsutbildning för personal inom social- och hälsovården jämfört med statsbudgeten för 2021 och 2022 (96 miljoner euro). I anslaget har man således inte under 2000-talet beaktat kostnadsökningen eller det ökande antalet studerande.
Utskottet upprepar här sin tidigare oro över den låga nivån på statens forsknings- och utbildningsersättningar (bl.a. (ShUU 16/2021 rd, s. 9, ShUU 6/2020 rd, s. 5, ShUU 3/2018 rd, s. 3, och ShUU 9/2017 rd, s. 4—5.) Dessutom har den statliga finansieringen av forskningen sänkts betydligt under en längre tid. Utskottet anser det vara nödvändigt att staten tryggar tillräckliga anslag för forskning och utbildning inom social- och hälsovården på lång sikt. Utskottet betonar att forsknings- och utbildningsanslagen har en central ställning i den innehållsmässiga och kvalitativa utvecklingen av tjänsterna. I synnerhet i och med vårdreformen bör det vid övergången till huvudsakligen statlig finansiering av servicesystemet separat bevakas hur stor andel av anslagen som används till forskning och utbildning och bedömas om anslagen räcker till för att trygga en tillräcklig finansiering av dels tjänsterna, dels forskning och utbildning.
Utskottet välkomnar att 1,4 miljoner euro föreslås för nationella kvalitetsregister inom social- och hälsovården. Enligt uppgift tryggar anslaget de kvalitetsregister som nämns i social- och hälsovårdsministeriets förordning om kvalitetsregister vid Institutet för hälsa och välfärd (801/2022). Utskottet anser det viktigt att man genom statlig finansiering möjliggör en utvidgning av kvalitetsregisterverksamheten.
Samarbete kring främjande av välfärd och hälsa samt tjänster producerade av organisationer
Utskottet betonar vikten av samarbete mellan välfärdsområdena och kommunerna särskilt när det gäller att främja välfärd och hälsa. Kommunerna kommer också efter social- och hälsovårdsreformen att ha betydande uppgifter när det gäller att stödja kommuninvånarnas välfärd. Utöver samarbetet med kommunerna och staten ska välfärdsområdet enligt 10 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) främja samordningen av sina tjänster med övriga aktörers, exempelvis organisationers, tjänster. Organisationernas tjänster riktar sig ofta till de mest utsatta och de bidrar också i hög grad till att öka den sociala välfärden och delaktigheten.
Utskottet konstaterar att social- och hälsovårdsreformen förändrar organisationernas omvärld. Organiserings- och kostnadsansvaret för främjandet av hälsa och välfärd fördelas i fortsättningen mellan välfärdsområdena och kommunerna. Utöver stödet från välfärdsområdena och kommunerna stöds organisationernas verksamhet genom statsunderstöd, som utgör en central del av organisationernas finansiering. I budgetpropositionen för år 2023 anslås sammanlagt 309,25 miljoner euro av Veikkaus Ab:s avkastning i understöd till allmännyttiga sammanslutningar och stiftelser för främjande av hälsa och social välfärd. Utskottet välkomnar att minskningen av vinstmedlen kompenseras med budgetmedel till ett belopp av 64,35 miljoner euro så att sammanlagt 373,6 miljoner euro delas ut. Andra finansieringskällor för organisationerna är engångsdonationer, företagssamarbete och medlemsavgifter. Utskottet ser det som viktigt att reformens konsekvenser för främjandet av hälsa och välfärd och organisationernas verksamhetsförutsättningar bevakas och att det skapas en permanent finansieringsmodell för att trygga kontinuiteten och verksamhetsförutsättningarna för organisationernas tjänster.