Allmänt

Regeringen föreslår att lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (nedan äldreomsorgslagen) ändras så att den faktiska personaldimensioneringen ska vara minst 0,6 anställda per klient. Om klientstrukturen kräver det ska dimensioneringen vara högre. 

År 2020 infördes i äldreomsorgslagen bland annat en skyldighet att ha en personaldimensionering på minst 0,7 anställda per klient vid verksamhetsenheter för serviceboende med heldygnsomsorg och verksamhetsenheter för långvarig institutionsvård för äldre. I dimensioneringen beaktas endast personal som deltar i det direkta klientarbetet. Avsikten var att bestämmelsen om personaldimensionering skulle träda i kraft fullt ut efter den övergångsperiod som gällde fram till den 1 april 2023. På grund av förändringarna i verksamhetsbetingelserna framgick det att personaldimensioneringen på minst 0,7 anställda per klient inte kunde uppnås vid alla verksamhetsenheter inom den tidsfrist som ursprungligen angetts i lagen. Därför ändrades äldreomsorgslagen i fråga om ikraftträdandebestämmelsen våren 2023 så att dimensioneringen på minst 0,7 anställda skulle tillämpas från och med den 1 december 2023. Dessförinnan skulle personaldimensioneringen vara minst 0,6 anställda per klient och från och med den 1 april 2023 minst 0,65 anställda per klient. 

Enligt regeringsprogrammet för regeringen Orpo behövs det klart mer tjänster för äldre personer under de närmaste årtiondena än i dag. Enligt programmet ska den nuvarande personaldimensioneringen på minst 0,65 anställda inom heldygnsomsorg bestå under regeringsperioden, och ikraftträdandet av personaldimensioneringen på 0,7 senareläggas till den 1 januari 2028 för att säkerställa att det finns tillräckligt med personal inom social- och hälsovården. Ändringen i fråga har genomförts i äldreomsorgslagen och den trädde i kraft den 30 november 2023. 

För att trygga den ekonomiska hållbarheten och tillgången till personal kom man dock på våren i samband med beredningen av planen för de offentliga finanserna för 2025—2028 fram till en lösning där personaldimensioneringen vid verksamhetsenheter med heldygnsomsorg för äldre permanent ska vara minst 0,6 anställda per klient från och med början av 2025. Den aktuella propositionen bygger på den lösningen. 

Syftet med propositionen är att bidra till att skapa balans i de offentliga finanserna. Avsikten med balanseringen av de offentliga finanserna är att trygga välfärdssamhället och dess viktiga tjänster för såväl nuvarande som kommande generationer. Dessutom är syftet med propositionen att trygga tillgången till ett tillräckligt antal anställda inom social- och hälsovården i välfärdsområdena samt att välfärdsområdena mer flexibelt än i nuläget ska kunna planera sin verksamhet med beaktande av klienternas behov och servicesystemet i sin helhet. Målet är att förbättra tillgången till tjänster och servicesystemets kostnadseffektivitet. 

Grundlagsutskottet anser i sitt utlåtande att lagförslagen kan behandlas i vanlig lagstiftningsordning. Grundlagsutskottet betonar dock betydelsen av tillsyn och uppföljning samt att statsrådet vid behov vidtar behövliga korrigerande åtgärder. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att propositionens mål är motiverade och tillstyrker lagförslagen på så sätt att lagförslag 1 godkänns med ändringar och lagförslag 2 utan ändringar. Läget för Finlands offentliga finanser har försämrats och utan betydande åtgärder försvagas förutsättningarna att trygga välfärdssamhällets funktionsförmåga. I och med att befolkningen blir äldre har pensioneringar och det ökade servicebehovet gjort det svårare att få tillgång till personal. Genom att sänka kravet på hur stor personalstyrkan minst ska vara inom heldygnsomsorg kan man förbättra tillgången till tjänster och rikta den arbetsinsats som frigörs antingen till serviceboende med heldygnsomsorg eller till andra uppgifter inom social- och hälsovården i enlighet med välfärdsområdets behov. 

Ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för välfärdsområdenas verksamhet

Från och med 2025 kommer det sparmål på 45 miljoner euro som fastställdes vid ramförhandlingarna våren 2024 att minskas från välfärdsområdenas nuvarande finansiering. Sparmålet fördelas mellan välfärdsområdena enligt principerna för välfärdsområdenas finansieringssystem, på basis av behovskoefficienten för äldreomsorg. Eftersom personaldimensioneringen på 0,7 inte träder i kraft i början av 2028 får välfärdsområdena inte det finansieringstillägg (89 miljoner euro) som reserverats i planen för de offentliga finanserna 2025—2028 med tanke på höjningen av dimensioneringen från 0,65 till 0,7. 

Den andel som ska dras av från välfärdsområdenas finansiering förutsätter enligt propositionsmotiven (s. 14 och 34) inte att dimensioneringen sänks vid alla enheter, utan endast vid de enheter där det är möjligt med tanke på klienternas behov av vård och omsorg. Det innebär cirka en tredjedel av alla verksamhetsenheter med heldygnsomsorg för äldre. 

Utfrågade sakkunniga har framfört att en ändring i personaldimensioneringen inom heldygnsomsorgen behövs för att stävja kostnadsutvecklingen inom de offentliga finanserna och förbättra produktiviteten. Det konstaterades också att den föreslagna ändringen stöder målet att lätta på välfärdsområdenas lagstadgade skyldigheter och ge dem möjligheter att tillhandahålla tjänster och rikta resurser i överensstämmelse med klienternas behov på det egna området. Dessutom har det framförts att lagförslaget underlättar ordnandet av tjänster för äldre och att tillgången till serviceboende med heldygnsomsorg kan förbättras. Reformen ger också de offentliga tjänsteleverantörerna mer tid att vidta åtgärder som förbättrar tillgången på personal. 

Å andra sidan har sakkunniga framfört att en nedskärning av välfärdsområdenas finansiering redan 2025 ökar osäkerheten när det gäller att balansera upp välfärdsområdenas ekonomi, eftersom en minskning av finansieringen förutsätter relativt snabba anpassningsåtgärder för personalstyrkan inom välfärdsområdenas egen produktion samt snabb anpassning av avtalen om köpta tjänster så att de motsvarar den nya dimensioneringen. I anslutning till detta har det också föreslagits att det fastställs en tillräcklig övergångsperiod. En del av de sakkunniga som utskottet hörde ansåg dessutom att det är ändamålsenligt att hålla välfärdsområdenas finansiering på nuvarande nivå när personaldimensioneringen minskas. På så sätt kan de personalresurser och andra resurser som frigörs riktas till sådana tjänster som ges i ett tidigare skede och som i sin tur minskar behovet av heldygnsomsorg. 

Utskottet välkomnar att lagförslaget ger välfärdsområdena större handlingsutrymme att fördela vårdpersonalen mellan olika tjänster. Sänkningen av personaldimensioneringen gör det möjligt att bättre än för närvarande få tillräckliga personalresurser för service som tillhandahålls i hemmet, hemvård dygnet runt och gemenskapsboende, vilket för sin del dämpar ökningen av behovet av tyngre tjänster när antalet äldre blir allt fler. Dessutom anser utskottet det vara ändamålsenligt att den andel som dras av från välfärdsområdenas finansiering inte förutsätter att dimensioneringen sänks vid alla enheter, utan den lägre dimensioneringen berör en tredjedel av alla verksamhets-enheter med heldygnsomsorg. Utskottet anser dock att det är viktigt att följa hur väl välfärdsområdenas finansiering räcker till för att genomföra äldreomsorgen och att statsrådet vid behov vidtar åtgärder för att trygga en tillräcklig finansiering. 

Konsekvenser för kvaliteten på tjänsterna och personalens välbefinnande i arbetet

Propositionen handlar om en ändring av minimidimensioneringen. Enligt 20 § 1 mom. i äldreomsorgslagen ska dimensioneringen vara högre om klienternas servicebehov kräver det. Enligt bestämmelsen ska en verksamhetsenhet inom äldreomsorgen ha en personal som till antal, utbildning och uppgiftsstruktur motsvarar antalet äldre personer som tillhandahålls service av verksamhetsenheten och det servicebehov deras funktionsförmåga medför, och som garanterar dem en högkvalitativ service. Enligt bestämmelsen ska det inom tjänster med heldygnsomsorg finnas tillräcklig personal på verksamhetsenheten alla tider på dygnet. Genom ändringen av bestämmelsen om personaldimensionering ändras inte heller de krav som ställs på heldygnsomsorgens innehåll, kvalitet eller säkerhet. 

Flera av de utfrågade ansåg att propositionen kan förordas eller att den åtminstone är genomförbar, förutsatt att personaldimensioneringen inom heldygnsomsorgen är högre än minimidimens-ioneringen när det är nödvändigt på grund av klientstrukturen. Sakkunniga påpekade att högkvalitativa tjänster och klient- och patientsäkerheten inte enbart är beroende av personaldimensioneringen utan också av vårdpersonalen och dess kompetens. Det konstaterades också att man exempelvis genom ledarskapet i betydande grad kan påverka kvaliteten på tjänsterna och personalens välbefinnande i arbetet. Vid sakkunnigutfrågningarna lyftes det också fram att den ändring av äldreomsorgslagen som trädde i kraft 2020, och som syftade till att särskilja mellan direkt och indirekt klientarbete, avsevärt ökade den arbetsinsats som används för vård. Denna ändring hade i sig varit tillräcklig för att trygga vården för klienterna utan en höjning av personaldimensioneringen. Sakkunniga konstaterade dessutom att en sänkning av personaldimensioneringen bättre än i nuläget tryggar tillgången på arbetskraft inom hela social- och hälsovårdssektorn i en situation där den andel av befolkningen som kommer ut på arbetsmarknaden är mindre än den andel som går i pension. Denna obalans kommer att öka under de kommande åren. 

Sakkunniga har under utskottsutfrågningen emellertid också uttryckt oro över att en lägre personaldimensionering försämrar kvaliteten på heldygnsomsorgen och klientsäkerheten. De sakkunniga har beräknat att eftersom de klienter som överförs till heldygnsomsorg är i allt sämre skick, finns det ofta behov av en högre personaldimensionering än 0,6. Behovet av personal ökar också på grund av klienternas särskilda behov (t.ex. klienter som behöver psykogeriatrisk vård och klienter med utmanande beteende) och akuta situationer (t.ex. infektioner och terminalvård). Personalbehovet ökar också av strukturella faktorer, exempelvis om serviceenheterna är små och verksamheten finns på flera våningar i byggnaden. Små enheter (med t.ex. 10 klientplatser) är utmanande, eftersom en dimensionering på 0,6 inte kalkylmässigt kan trygga tillräcklig personal för tre skift. 

Flera av de instanser som utskottet hört har uttryckt oro över att den föreslagna minimidimens-ioneringen i praktiken hotar att bli den högsta dimensioneringen oberoende av klienternas servicebehov. Utskottet erfar att flera välfärdsområden redan har börjat konkurrensupphandla sådana tjänster inom heldygnsomsorg för äldre där man förutsätter en personaldimensionering på 0,6. Enligt en bedömning av biträdande justitieombudsman Sakslin kommer det på grund av sänkningen av personaldimensioneringen i praktiken att finnas en stor risk för att rättigheterna i grundlagen inte tillgodoses om enheterna sänker dimensioneringen till den lägsta tillåtna nivån. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning uttrycktes dessutom oro över att det finns risk för att en sänkt personaldimensionering inom heldygnsomsorgen försvagar förmågan att attrahera och hålla kvar arbetskraft inom branschen samtidigt som personalens välbefinnande i arbetet försämras. Det påpekades också att sänkningen av dimensioneringen sannolikt i stor utsträckning genomförs genom att antalet omsorgsassistenter minskas, varvid det finns en risk för att vårdarnas arbetstid inte riktas till arbetsuppgifter som motsvarar deras kompetens. 

Utskottet inskärper att man vid varje enhet för heldygnsomsorg, trots ändringen av personaldimensioneringen, alltid ska ta hänsyn till de boendes individuella behov av tjänster, tjänsternas kvalitet och klientsäkerheten. Minimidimensioneringen enligt äldreomsorgslagen är inte avsedd att tillämpas kategoriskt, utan personaldimensioneringen vid en enhet ska vara högre än den lägsta dimensionering som krävs, om de boendes servicebehov kräver det. Med andra ord får minimidimensioneringen inte i praktiken bli en maximidimensionering. Utskottet betonar att välfärdsområdena utifrån det som sägs ovan inte heller kan utarbeta avtal om köpta tjänster så att prissättningen av vården i regel baserar sig på minimidimensionering. 

Med hänvisning till det som sägs ovan föreslår utskottet för tydlighetens skull att 20 § 2 mom. i lagförslag 1 preciseras så att den andra meningen i momentet kompletteras med en bestämmelse om att man i fråga om personaldimensioneringen alltid ska beakta vad som anges i 20 § 1 mom. om det servicebehov som äldre personers funktionsförmåga förutsätter och om garanterandet av högkvalitativa tjänster. 

Utskottet ser det som viktigt att social- och hälsovårdsministeriet har startat Programmet för ett gott arbete, som innehåller åtgärder på såväl lång sikt som kort sikt för att lindra personalbristen inom social- och hälsovården. Utskottet betonar också att man för att trygga tillgången till personal och en låg personalomsättning bör sörja för att personalen har den senaste kompetensen och för personalens arbetshälsa genom satsningar på exempelvis introduktion, stärkande av kompetensen, arbetsförhållanden och ledarskap. För att trygga en tillräcklig personal är det också viktigt att utveckla tekniska lösningar som ökar patientsäkerheten. På så sätt kan man stödja vårdarbetet och effektivisera planeringen av arbetet. Dessutom anser utskottet det vara viktigt att man i fortsättningen fäster uppmärksamhet vid möjligheterna att i större utsträckning anlita omsorgsassistenter inom social- och hälsovården. 

Eftersom verksamhetsenheternas klientstruktur och klienternas behov är olika och varierande, varierar också den personaldimensionering som behövs vid olika tidpunkter och inom olika enheter. Utskottet framhåller därför att det är viktigt att välfärdsområdena vid bedömningen av klienternas behov på ett heltäckande sätt använder det bedömningsverktyg (RAI) som avses i 15 a § i äldreomsorgslagen för att man bättre ska kunna rikta de enhetsvisa resurserna. Det på riksnivå enhetliga bedömningsverktyget RAI för bedömning av klienters funktionsförmåga underlättar planeringen av antalet anställda och personalstrukturen i rätt tid i förhållande till klienternas behov och är också en metod för kvalitetsledning. Den information som bedömningsverktyget producerar gör det möjligt att rikta personalvolymen och personalstrukturen samt kompetensen så att den är ändamålsenlig med tanke på klienternas behov. Utskottet förutsätter att den information som bedömningsverktyget producerar i fortsättningen ska finnas offentligt tillgänglig i större utsträckning än i nuläget. 

Styrning, uppföljning och tillsyn

De bestämmelser om registrering av tjänster, egenkontroll och tjänsteanordnarens skyldighet att styra och övervaka samt om myndighetstillsyn och anknytande styrning som finns i lagen om tillsyn över social- och hälsovården (741/2023) garanterar för sin del klient- och patientsäkerheten inom socialvårdstjänsterna och tjänsternas kvalitet. 

Enligt uppgift har social- och hälsovårdsministeriet planerat och genomfört flera åtgärder som stöder verkställandet av lagändringen för att säkerställa att syftet med äldreomsorgslagen och i synnerhet dess bestämmelser om personaldimensionering uppnås i välfärdsområdena. Styrmedel är bland annat förhandlingar vid välfärdsområdena, social- och hälsovårdsministeriets årliga utredning om lika tillgång till social- och hälsovård och huruvida finansieringsnivån är tillräcklig samt de välfärdsområdenas anknytande rekommendationer, behandlingen av den helhet som hänför sig till sänkningen av personaldimensioneringen i olika samarbetsnätverk, anvisningar som stöder genomförandet av lagen, utbildning som gäller genomförandet av lagen samt ministeriets rekommendationer. Dessutom har ministeriet kommit överens med Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) och regionförvaltningsverken om ett möte där man diskuterar tillsynsmyndigheternas möjlighet att påverka hur syftet med bestämmelserna om personaldimensionering uppnås i välfärdsområdena. Också Institutet för hälsa och välfärd (THL) stöder ministeriet på olika sätt vid genomförandet av lagen (årliga välfärdsområdesspecifika expertbedömningar samt evenemang för tjänsteanordnare och producenter). 

Utskottet anser att åtgärderna ovan är viktiga och betonar också betydelsen av social- och hälsovårdsministeriets, Valviras och regionförvaltningsverkens förhandsstyrning vid genomförandet av lagändringen. Utskottet förutsätter att ovan nämnda myndigheter styr välfärdsområdena och andra tjänsteleverantörer vid genomförandet av lagändringen till att beakta att personaldimens-ioneringen vid enheterna för heldygnsomsorg ska motsvara de boendes individuella servicebehov och att den föreskrivna minimidimensioneringen i praktiken inte blir en maximidimensionering. Utskottet inskärper att välfärdsområdena vid upphandlingar som berör serviceboende med heldygnsomsorg och vid planeringen av den egna serviceproduktionen ska beakta äldreomsorgs-lagens bestämmelser om personaldimensionering och servicens kvalitet. Utskottet inskärper dessutom, i likhet med vad det sägs i propositionen, att den andel som dras av från välfärdsområdenas finansiering i syfte att balansera ekonomin inte förutsätter att dimensioneringen sänks vid alla enheter, utan det räcker att en del av de enheter som i nuläget har en dimensionering på 0,65—0,69 sänker sin dimensionering. Det innebär cirka en tredjedel av alla verksamhetsenheter med heldygnsomsorg för äldre. 

Utskottet påpekar att ovan nämnda krav på en personaldimensionering som motsvarar klienternas servicebehov bör beaktas också i välfärdsområdenas och andra tjänsteproducenters egenkontroll. Som tjänsteanordnare ska välfärdsområdet följa att dimensioneringen är tillräcklig och utöver de egna tjänster som området producerar även kontinuerligt övervaka de köpta tjänster som tillhandahålls av privata producenter och deras underleverantörer. 

Dessutom betonar utskottet vikten av den tillsyn som tillsynsmyndigheterna utövar. Myndigheterna ska utöva tillsyn över hur välfärdsområdenas egenkontroll genomförs och hur bestämmelserna om personaldimensionering vid enheterna för heldygnsomsorg följs samt vidta tillsynsåtgärder vid eventuella problem. 

Utskottet anser det vara viktigt att det hör till Institutet för hälsa och välfärds lagstadgade uppgifter att kontinuerligt följa hur personaldimensioneringen genomförs. Institutet för hälsa och välfärd har också i uppgift att i större utsträckning följa tillhandahållandet av tjänster för äldre och kvaliteten på tjänsterna. Utskottet betonar att den uppföljningsinformation som Institutet för hälsa och välfärd producerar bör utnyttjas vid serviceenheternas egenkontroll, tillsynen över välfärdsområdena samt styrningen och tillsynen i efterhand av tillsynsmyndigheterna. Utskottet framhåller att institutets uppföljningsrapporter bör publiceras i så stor utsträckning som möjligt för att myndigheterna och medborgarna ska få tillgång till informationen. 

Utskottet påpekar dessutom att det är viktigt att också statsrådet noggrant bevakar hur lagändringen påverkar personaldimensioneringen inom heldygnsomsorgen, kvaliteten på omsorgen och tillgodoseendet av de äldres grundläggande fri- och rättigheter. Statsrådet ska utöver att bevaka konsekvenserna och säkerställa finansieringen även genom nationell styrning särskilt se till att personaldimensioneringen inom heldygnsomsorgen genomförs i enlighet med klienternas individuella servicebehov och med hjälp av bedömningsverktyget RAI. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande). Utskottet instämmer dessutom i grundlagsutskottets konstaterande att statsrådet vid behov måste vidta behövliga korrigerande åtgärder.