Allmänt

Den lagstadgade längsta väntetiden för att få icke-brådskande sjukvård inom primärvården, det vill säga den så kallade vårdgarantin, skärptes från tre månader till 14 dygn den 1 september 2023. Inom mun- och tandvården skärptes vårdgarantin från sex månader till fyra månader vid samma tidpunkt. Ändringarna gjordes under förra regeringsperioden. Vårdgarantin för mun- och tandvård skärptes ytterligare till tre månader från och med den 1 november 2024. Vårdgarantin för den öppna sjukvården inom primärvården skulle skärpas ytterligare från 14 dygn till sju dygn från och med den 1 november 2024, men på grund av bristen på personal inom hälso- och sjukvården återkallades detta dock i enlighet med regeringsprogrammet för statsminister Petteri Orpos regering genom lagändringar som godkändes hösten 2023 redan innan ändringen trädde i kraft. 

I det regeringsprogram som blev klart i juni 2023 utfäste sig regeringen att under regeringsperioden fatta beslut som stärker de offentliga finanserna med ett nettobelopp på 6 miljarder euro beräknat på 2027 års nivå. Efter att regeringsprogrammet godkändes försvagades dock Finlands offentliga finanser, och anpassningsåtgärderna i regeringsprogrammet var inte tillräckliga för att säkerställa en stabilisering av skuldkvoten i de offentliga finanserna före 2027. Därför fattade regeringen vid ramförhandlingarna den 15–16 april 2024 beslut om ytterligare åtgärder som stärker de offentliga finanserna med cirka 3 miljarder euro. De nämnda tilläggssparåtgärderna inbegrep ett beslut om att vårdgarantin för primärvården ska återställas till 2022 års nivå. 

I propositionen föreslås det att den längsta väntetid på 14 dygn för att få icke-brådskande vård inom primärvårdens öppna sjukvård som trädde i kraft den 1 september 2023 frångås från och med den 1 januari 2025. Den längsta väntetiden blir tre månader från och med den 1 januari 2025. Dessutom föreslås det att man inom mun- och tandvården inom primärvården slopar den längsta väntetid på tre månader som trädde i kraft den 1 november 2024. Den längsta väntetiden blir sex månader från och med den 1 januari 2025. Tillgången till specialisttandläkare ska i stället för den nuvarande väntetiden på tre månader i fortsättningen ordnas inom sex månader från det att servicebehovet konstaterades. Som en anknytande ändring förlängs också de längsta väntetiderna för genomförande av uppföljningsbesök hos läkare, tandläkare och specialisttandläkare. Enligt de förslagna bestämmelserna ska vård dock alltid fås inom skälig tid med beaktande av medicinska omständigheter samt patientens individuella situation i övrigt. 

Enligt propositionen ska nuläget bevaras i sin helhet i fråga om barn och unga under 23 år. Bakgrunden till detta är skrivningen i regeringsprogrammet om att regeringen främjar skapandet av ett barnvänligt samhälle och att särskilt avseende fästs vid välbefinnandet i familjerna och tidigt stöd. Positiv särbehandling av barn och unga under 23 år har vid beredningen bedömts vara motiverad bland annat med beaktande av personernas utvecklingsmässiga behov och deras behov av särskild omsorg. Den positiva särbehandlingen av alla under 23 år när det gäller vårdgarantin motsvarar också den positiva särbehandling av barn och unga under 23 år som ingår i proposition RP 131/2024 rd om en terapigaranti för barn och unga. 

Lagändringarna ska gälla den icke-brådskande vård inom primärvården som omfattas av välfärdsområdenas organiseringsansvar, den studerandehälsovård för högskolestuderande som är på Folkpensionsanstaltens organiseringsansvar och i huvudsak produceras av Studenternas hälsovårdsstiftelse, den hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå för fångar som ordnas av den under Institutet för hälsa och välfärd lydande Enheten för hälso- och sjukvård för fångar och en del av den hälso- och sjukvård som ordnas av förläggningarna. 

Syftet med propositionen är att bidra till att få de offentliga finanserna i balans. Genom att stärka de offentliga finanserna strävar man efter att trygga välfärdssamhället och dess viktiga tjänster inte bara för nuvarande utan också för kommande generationer. Målet är att propositionen från och med 2025 ska ge besparingar på minst 97 miljoner euro per år inom den statsfinansierade offentliga hälso- och sjukvården. Ett ytterligare mål med propositionen är att trygga en tillräcklig personal inom den offentliga hälso- och sjukvården samt att göra det möjligt för dem som ordnar hälso- och sjukvård att flexiblare än för närvarande planera sina funktioner inom hälso- och sjukvården med beaktande av vården och servicesystemet som helhet. 

I sitt utlåtande (GrUU 48/2024 rd) anser grundlagsutskottet att lagförslagen kan behandlas i vanlig lagstiftningsordning. Grundlagsutskottet påpekar att det dock redan i sitt utlåtande om propositionen om vårdgarantin (RP 74/2022 rd) under förra regeringsperioden fäst uppmärksamhet vid hur genomförbara bestämmelserna om vårdgarantin är. Utskottet menade då att statsrådet noggrant bör följa regleringens konsekvenser för tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna samt för finansieringen av välfärdsområdena och vid behov vidta behövliga korrigerande åtgärder (GrUU 38/2022 rd, stycke 8). Grundlagsutskottet anser att motsvarande uppföljningsbehov gäller den nu aktuella propositionen också med tanke på de konstitutionella uppdragen. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att propositionens syften är motiverade. Utskottet tillstyrker lagförslagen, men föreslår preciseringari lagförslag 1 och 2. Läget för Finlands offentliga finanser har försämrats och utan betydande åtgärder försvagas förutsättningarna att trygga välfärdssamhällets funktionsförmåga. Problemen med tillgången på social- och hälsovårdspersonal är fortfarande stora i nästan hela landet, inom många funktioner och i nästan alla yrkesgrupper. Problemen med tillgången på personal har också varit en utmaning när det gäller att följa de skärpta bestämmelserna om vårdgarantin. 

Längsta väntetider för att få vård

I alla sakkunnigyttranden till utskottet motsatte man sig att propositionen godkänns utan ändringar, delvis på grund av exempelvis nedskärningarna i finansieringen av välfärdsområdena. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning understödde en del av dem som hördes en uppluckring av den längsta väntetiden för att få vård, åtminstone i någon mån. Det framfördes att det med tanke på personalens och finansieringens tillräcklighet har visat sig vara svårt att genomföra den nuvarande vårdgarantin på 14 dygn inom primärvården och att urvalet av metoder för att genomföra välfärdsområdenas lagstadgade uppgifter bör vara flexiblare än för närvarande. Det framfördes också att iakttagandet av den lagstadgade stränga vårdgarantin oberoende av patienternas faktiska hälsobaserade behov inte grundar sig på ett medicinskt behov. Det konstaterades att en mindre strikt vårdgaranti ger välfärdsområdena behövliga möjligheter till flexibilitet i kritiska personalresurssituationer och gör det möjligt att satsa på kontinuitet i vården och individuell planering. Vissa menade också att åtstramningen av vårdgarantin delvis har lett till ökade kostnader för köpta tjänster för vissa välfärdsområden, och därför ansågs propositionen motiverad. Å andra sidan bedömdes också att effekten på köpta tjänster skulle ha varit liten. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning förhöll man sig dock i huvudsak kritisk till de längsta väntetider för att få vård som föreslås i propositionen och de ansågs vara oskäligt långa i fråga om personer som fyllt 23 år. Det framfördes att de föreslagna längsta väntetiderna försvagar likabehandlingen och inte i tillräcklig utsträckning tryggar patienternas rätt till tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster. De faktiska längsta väntetiderna bedömdes bli något eller betydligt längre i och med propositionen. Ändringarna väntades leda till ökade regionala skillnader och skillnader mellan olika befolkningsgrupper i tillgången till vård samt ökade hälsoskillnader. Det uttrycktes oro över att propositionen framför allt får konsekvenser för utsatta personer, såsom äldre personer, personer med funktionsnedsättning, arbetslösa samt missbrukar- och mentalvårdspatienter. Dessutom togs det upp indirekta konsekvenser för barnens omsorg och välfärd, om förälderns hälsotillstånd försämras på grund av längre väntetider. 

Tillsynsmyndigheten framförde att patienterna ofta får icke-brådskande mottagningstid inom den längsta väntetid som anges i lagstiftningen om tillgång till vård, trots att vården borde ordnas på annat sätt utifrån en individuell bedömning av vårdbehovet. Enligt tillsynsmyndigheten kunde till exempel tidsfristen på tre månader för att få vård inom mun- och tandvården enligt den tidigare gällande hälso- och sjukvårdslagen överskridas med högst tre månader av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl. Men det har klart framgått vid tillsynen att även om överskridningen av den längsta väntetiden har krävt motiverade skäl, har tidsfristen för att få vård inom mun- och tandvården de facto varit sex månader. I de synpunkter som framfördes vid utskottets sakkunnigutfrågning bedömdes längre väntetider leda till att sjukdomar förvärras under väntetiden och således öka behovet av till exempel jourtjänster, specialiserad sjukvård och andra dyrare tjänster. Dessutom framfördes det att en ändring av bestämmelserna om tillgång till vård så kort tid efter de föregående ändringarna ökar det administrativa arbetet på alla nivåer av servicesystemet och försvårar en långsiktig utveckling av verksamheten. Också befolkningens förtroende för den offentliga hälso- och sjukvården samt förmågan att attrahera och hålla kvar personal uppskattades bli svagare. 

Enligt propositionen finns det av många orsaker skillnader i tillgången till vård mellan välfärdsområdena. I en del av områdena tillgodosågs tillgången till vård inom den öppna sjukvården och mun- och tandvården i stor utsträckning inom ramen för de gällande längsta väntetiderna redan innan lagstiftningen om dessa trädde i kraft. Väntetiderna för att få vård har över lag förkortats i och med skärpningen av vårdgarantin, men anordnarna har ännu inte fullt ut kunnat fylla de lagstadgade kraven på längsta väntetider. Enligt uppgift har utmaningarna när det gäller att följa de skärpta bestämmelserna om vårdgaranti varit problemen med tillgången på personal, det svåra ekonomiska läget, den eftersatta vården och servicen till följd av coronapandemin, de utmaningar som beror på välfärdsområdets organisering och det ökade servicebehovet. 

Enligt utredning genomfördes största delen av besöken inom den icke-brådskande öppna sjukvården inom primärvården inom 14 dygn och inom mun- och tandvården inom tre månader redan innan vårdgarantin skärptes. Detta kan visserligen bero på att anordnarna var tvungna att förbereda sig på en framtida skärpning av vårdgarantin genom att satsa på tillgång till vård. Skärpningen av vårdgarantin har enligt utredning också genomförts genom utvecklingsarbete som fått omfattande statsunderstöd. Resultaten av utvecklingsarbetet (till exempel digitala tjänster och nya handlingsmodeller) kan bedömas stödja en snabb tillgång till vård trots lagändringarna. Enligt propositionens konsekvensbedömningar förlängs mottagningstiderna för personer som fyllt 23 år något till följd av propositionen, men det kan å andra sidan bedömas att de ovan nämnda omständigheterna talar för att mottagningstiderna för de här personerna inte kommer att bli betydligt längre trots de föreslagna förlängningarna av vårdgarantitiderna. Uppskattningen är visserligen också förenad med många osäkerhetsfaktorer. 

Utskottet konstaterar att välfärdsområdena också i fortsättningen kan bedömas ha ett betydande incitament att satsa på tillgången till vård och därigenom förebygga behovet av dyrare tjänster, eftersom primärvården, den specialiserade sjukvården och jourtjänsterna i sin helhet för närvarande lyder under samma anordnare. Välfärdsområdenas strävan att bevara nuläget för tillgången till vård eller åtminstone en snabbare faktisk tillgång till vård än den föreslagna regleringen togs också upp vid social- och hälsovårdsutskottets utfrågningar. Vid utfrågningen konstaterades det att brådskande och icke-brådskande patienter fortfarande vårdas på hälsogrunder utifrån en bedömning av vårdbehovet och hur brådskande vårdbehovet är. 

Utskottet anser det vara ändamålsenligt att det i och med att vårdgarantin luckras upp blir lättare att allokera resurser. När de längsta väntetiderna blir längre möjliggör det enligt utredning bland annat behovsenlig prioritering, varvid de som behöver vård snabbt får bättre tillgång till vård, medan icke-brådskande ärenden kan flyttas lite längre fram. Genom att satsa på en högkvalitativ bedömning av vårdbehovet kan välfärdsområdena genomföra icke-brådskande mottagningsverksamhet smidigare än för närvarande och samtidigt förebygga en betydande ökning av trycket på jourmottagningar. Dessutom kan propositionen åtminstone ha en viss inverkan på välfärdsområdenas kostnader för köpta tjänster och hyrd arbetskraft, eftersom användningen av köpta tjänster och inhyrd arbetskraft har utökats i vissa välfärdsområden för att genomföra åtstramningen av vårdgarantin. 

Utskottet konstaterar att syftet med att luckra upp vårdgarantin är att bidra till att säkerställa att det finns tillräckligt med hälso- och sjukvårdspersonal, vilket utskottet anser vara viktigt. Detta accentueras framför allt under rusningstider samt under semestrar och annan personalfrånvaro, då det varit särskilt utmanande att iaktta den gällande vårdgarantin. Också grundlagsutskottet anser att de utmaningar som hänför sig till genomförbarheten av regleringen talar för en lindring av denna (GrUU 48/2024 rd, stycke 11). Utskottet anser dock att det är viktigt att säkerställa vårdkontinuiteten. Med tanke på vårdens genomslagskraft är det av betydelse att patienten tas emot av en yrkesutbildad person som känner honom eller henne på förhand. 

Utskottet understryker att det i de föreslagna bestämmelserna föreskrivs att vård alltid ska ordnas inom en tid som är skälig med beaktande av patientens hälsotillstånd, arbets-, studie- och funktionsförmåga, behov av tjänster och sjukdomens eller skadans sannolika förlopp. Vårdgarantitiderna är längsta väntetider och de får inte överskridas ens i de minst brådskande fallen. Vid den individuella bedömningen av vårdbehovet bedöms alltid om patienten behöver vård snabbare än inom den längsta väntetid som lagen tillåter. Det är fråga om en bedömning som grundar sig på medicinska omständigheter och i de flesta fall förutsätter bestämmelserna att patienten får vård betydligt snabbare än inom den längsta väntetiden. Regleringen tillgodoser patienternas rätt till vård och ser å andra sidan till att regionala skillnader eller skillnader mellan olika befolkningsgrupper inte blir oskäliga. 

Sakkunniga fäste uppmärksamhet vid att begreppet skälig väntetid för att få vård är inexakt. Utskottet konstaterar dock att det på grund av verksamhetens natur inte är ändamålsenligt eller ens möjligt att föreskriva lika exakt om vård eller andra förpliktelser inom hälso- och sjukvården som om skyldigheterna inom många andra förvaltningsområden. Motsvarande regleringssätt har använts också i de bestämmelser om vårdgaranti inom primärvården som gällde fram till den 1 september 2023 och ingår också i de gällande bestämmelserna om vårdgaranti inom den specialiserade sjukvården, där de egentliga längsta väntetiderna för att få vård är tre och sex månader (51 c § 2 mom. och 52 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen). Utskottet menar i alla fall att i och med den föreslagna förlängningen av den längsta väntetiden för tillgång till vård accentueras betydelsen av bestämmelsen om skälig tillgång till vård jämfört med den gällande regleringen. De förlängda tidsfristerna för att få vård försvårar också övervakningen av att en skälig tid för att få vård iakttas, vilket också bör göras utifrån en individuell bedömning. Utskottet betonar att statsrådet bör följa konsekvenserna av den föreslagna regleringen särskilt med tanke på att tillgången till vård i rätt tid säkerställs trots att de längsta väntetiderna har förlängts. 

Ekonomiska konsekvenser

En del av de sakkunniga understödde i sig de föreslagna ändringarna i bestämmelserna, men motsatte sig den minskning av välfärdsområdenas finansiering som propositionen medför. Det framfördes att det finansieringstillägg som kom i samband med att vårdgarantin skärptes har möjliggjort personalökningar inom primärvården och förbättrat tillgången till vård inom många välfärdsområden. Många av dem som hördes bedömde att propositionen inte når de kostnadsbesparingar som eftersträvas genom den och att propositionen inte heller förbättrar personalsituationen åtminstone på längre sikt. Nedskärningarna i finansieringen ansågs rentav tvinga välfärdsområdena till betydande personalminskningar. En del av dem som hördes ansåg att uppluckringen av vårdgarantin är ett oändamålsenligt sparmål också därför att den kan leda till att Finlands EU-finansiering av programmet för hållbar tillväxt kan gå förlorad. 

I kostnadskalkylerna för skärpningen av vårdgarantin i propositionerna RP 74/2022 rd och RP 55/2023 rd har det beaktats att snabbare tillgång till vård ökar kostnaderna för mottagningsverksamheten inom primärvården, men samtidigt minskar behovet av specialiserad sjukvård, vård på bäddavdelning inom primärvården och jourtjänster. När dessa faktorer har beaktats i kalkylerna har det i samband med åtstramningen av vårdgarantin ansetts nödvändigt att permanent öka finansieringen av välfärdsområdena. Enligt den aktuella propositionen minskas de finansiella resurserna till välfärdsområdena, SHVS och Enheten för hälso- och sjukvård för fångar i den mån finansieringen har utökats till följd av de åtstramningar av vårdgarantin som trädde i kraft den 1 september 2023 och den 1 november 2024, med undantag för den relativa andelen personer under 23 år. Vid beredningen av propositionen har det ansetts att det på grund av att samma skyldighet slopas är motiverat att minska finansieringen med motsvarande belopp som den har utökats tidigare, eftersom den besparing som en mindre strikt vårdgaranti medför inte på ett tillförlitligt sätt kan uppskattas vara större eller mindre än den finansieringsökning som ursprungligen anvisats för skärpning av vårdgarantin. 

Enligt utredning ansåg majoriteten av remissinstanserna vid beredningen av regeringens proposition om skärpning av vårdgarantin (RP 74/2022 rd) att den behövliga ekonomiska tilläggsresursen för välfärdsområdena hade bedömts vara för liten. Därför ökades finansieringen av välfärdsområdena i propositionen. De sakkunniga som hörts om den nu aktuella propositionen bedömer dock att nedskärningen i finansieringen till följd av den mindre strikta vårdgarantin är överdimensionerad. Enligt uppgift verkar det som om flera anordnare delvis har riktat den ökade finansieringen för att skärpa vårdgarantin antingen någon annanstans än till primärvården eller till att avhjälpa finansieringsunderskottet eller underresurseringen inom den allmänna primärvården. Enligt utredning har man uppnått en skärpt vårdgaranti både inom primärvårdens öppna sjukvård och mun- och tandvården främst genom nya verksamhetsmodeller. Dessutom har det i någon mån utförts tilläggsarbete. Utöver det har man i mindre grad utökat köpen av tjänster, i form av antingen köpta tjänster, inhyrd arbetskraft eller servicesedlar. Endast i liten utsträckning har ny egen personal rekryterats. Det har inom flera välfärdsområden också planerats eller fattats beslut om komprimering av hälsocentralsnätverket, ändringar av öppettider och andra åtgärder som minskar personalbehovet. 

Utskottet konstaterar att målet att få de offentliga finanserna i balans också förutsätter direkta sparåtgärder. Eftersom hälso- och sjukvården står för en så betydande del av statens totala utgifter, är det inte möjligt att helt och hållet lämna den utanför sparåtgärderna med beaktande av omfattningen av de sparåtgärder som behövs. För att man ska kunna spara på välfärdsområdenas generella finansiering måste områdenas skyldigheter lindras i samma proportion som finansieringsmodellen. 

Utskottet konstaterar att hälso- och sjukvårdsanordnarna inom ramen för sina lagstadgade skyldigheter har rätt och å andra sidan skyldighet att rikta minskningen av finansieringen på det sätt som de bedömer vara bäst. Enligt utredning beror propositionens konsekvenser inom de enskilda välfärdsområdena bland annat på hurdan utgångssituationen inom området var i fråga om tillgången till vård innan vårdgarantilagstiftningen skärptes, med vilka metoder den skärpta vårdgarantin genomförts samt vilken nivå som har uppnåtts. Konsekvenserna beror dessutom väsentligen på i vilken mån respektive välfärdsområden klarar av att rikta den nedskärning av finansieringen som hänför sig till lindringen av förpliktelsen åt något annat håll än mot personalresurserna inom primärvården, i synnerhet i de situationer där välfärdsområdet tidigare har riktat motsvarande ökning av finansieringen åt något annat håll inom servicesystemet. Enligt utredning är det osannolikt att något välfärdsområde kommer att minska finansieringen dock enbart till exempel till hälsocentralsläkare. 

Utskottet anser det viktigt att välfärdsområdena inte riktar nedskärningarna till primärvårdens mottagningsverksamhet så att primärvården försvagas på ett sätt som äventyrar vårdkontinuiteten och välfärdsområdenas möjligheter att införa en egenläkarmodell som ska främjas i enlighet med regeringsprogrammet. Utskottet betonar att statsrådet noggrant bör följa välfärdsområdenas möjligheter att rikta besparingarna enligt propositionen så att tjänsterna inte till någon del äventyras. Utskottet föreslår ett uttalande om stärkt vårdkontinuitet och egenläkarmodell. (Utskottets förslag till uttalande) 

Enligt utredning är det en stor utmaning att bedöma propositionens konsekvenser, eftersom propositionen går ut på att delvis återställa en skyldighet som först nyligen trätt i kraft till det som gällde tidigare, och när skyldigheten tidigare infördes var konsekvensbedömningarna förenade med betydande osäkerhet. Välfärdsområdenas situation har också kunnat påverkas av förändringar i omvärlden, vilket innebär att en ökning eller ett slopande av statlig finansiering när skyldigheterna ändras inte nödvändigtvis motsvarar förändringens faktiska konsekvenser som utvisas av en mekanisk beräkningsmodell. Välfärdsområdenas ekonomi är utsatt för betydande tryck också bland annat i och med skyldigheten att täcka underskott. Med beaktande av denna osäkerhet och det övergripande läget i finansieringen av välfärdsområdena anser utskottet att det är viktigt att man i anslutning till tillgången till vård följer upp om finansieringen av välfärdsområdena är tillräcklig och vid behov vidtar åtgärder för att trygga en tillräcklig finansiering. Utskottet konstaterar dessutom att konsekvensbedömningarna av ändringarna i finansieringen av välfärdsområdena så väl som möjligt bör motsvara de faktiska konsekvenserna. 

Enligt propositionen och inkommen utredning får Finland finansiering från EU:s återhämtningsinstrument för att genomföra Finlands program för hållbar tillväxt. Finansiering på 178 miljoner euro har anvisats för genomförandet av investering 1 ”Främja genomförandet av vårdgarantin och minska eftersläpningen av tjänster på grund av covid-19-pandemin”. Programmet för hållbar tillväxt innefattar i anknytning till den här investeringen ett bindande mål för tillgången till vård, enligt vilket 80 procent av besöken inom primärvårdens öppna sjukvård ska genomföras inom en längsta väntetid på sju dygn under det sista kvartalet år 2025. Välfärdsområdena har under projektperioden utfört utvecklingsarbete för att nå detta mål och har beviljats sammanlagt nästan 169 miljoner euro i statsunderstöd för detta 2022–2025. Detta mål har för närvarande uppnåtts, men huruvida målet verkligen nås kan bedömas först på basis av utfallen för det sista kvartalet av år 2025. Åtgärderna i Programmet för hållbar tillväxt har planerats så att de kan genomföras trots eventuella lagändringar. Villkoren i statsunderstödsprojekten är trots lagändringarna bindande för välfärdsområdena och möjligheten att spara in på kostnaderna för dyrare tjänster inom specialiserad sjukvård och jour sporrar välfärdsområdena till att trygga snabb tillgång till vård. Också det utvecklingsarbete som redan har utförts, såsom digitaliseringen av tjänster, främjar en snabb tillgång till vård även i fortsättningen. Därmed finns det fortsättningsvis förutsättningar för att nå målet. 

Om det ovan nämnda målet för tillgång till vård enligt Programmet för hållbar tillväxt dock inte nås, kan Finland gå miste om en del av den aktuella EU-finansieringen. Det är svårt att på förhand uppskatta beloppet av en eventuell inkomstförlust, eftersom beräkningssättet lämnar kommissionen mycket prövningsrätt, men enligt en inkommen bedömning kan ett eventuellt inkomstbortfall omfatta några miljoner till högst några tiotals miljoner euro. Eventuella inkomstbortfall som gäller EU-finansiering ska täckas inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde. Statsunderstöd återkrävs enligt utredning inte av välfärdsområdena enbart på grund av att välfärdsområdet inte nått den angivna målindikatorn, om en godkänd projektplan och understödsbeslutets villkor har iakttagits i samband med välfärdsområdets projekt. Hur en eventuell inkomstförlust allokeras inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde ska vid behov bedömas för sig. Utskottet anser det vara viktigt att den statliga styrningen främjar och stöder uppnåendet av målen i välfärdsområdena enligt Programmet för hållbar tillväxt. 

Eftersom finansieringen av välfärdsområdena är generell, beslutar välfärdsområdet om användningen av finansieringen och allokeringen av den till lagstadgade skyldigheter inom ramen för sin självstyrelse och behörighet. Lagstiftningen ställer inget hinder för välfärdsområdet att tillhandahålla tjänster snabbare än vad som föreslås i propositionen. Vid utskottets sakkunnigutfrågning aktualiserades frågan om det dock kan bli ett hinder för att få tilläggsfinansiering enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021, finansieringslagen) att välfärdsområdet inom sitt område tillhandahåller tjänster på en bättre nivå än de lagstadgade tjänsterna. En sådan situation föreligger om till exempel de längsta väntetiderna för att få vård i området exempelvis enligt den gällande lagstiftningen är en skälig tid eller högst 14 dygn. 

Bestämmelser om välfärdsområdets rätt att få tilläggsfinansiering för att trygga social- och hälsovårdstjänsterna finns i 11 § i finansieringslagen, enligt vilken en förutsättning för beviljande av tilläggsfinansiering är att finansieringsnivån annars skulle äventyra ordnandet av tillräckliga social- och hälsovårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen. Utöver vad som föreskrivs i 2–4 kap. i finansieringslagen har ett välfärdsområde rätt att av staten få finansiering till det belopp som behövs för att trygga de nämnda social- och hälsovårdstjänsterna med beaktande av välfärdsområdets förutsättningar att ordna de andra lagstadgade uppgifterna. I beslutet om tilläggsfinansieringen kan det ställas villkor som gäller tjänsternas verkningsfullhet, kvalitet, mängd eller organiseringens effektivitet. Med stöd av 26 § i finansieringslagen baserar sig bedömningen av förutsättningarna för tilläggsfinansiering, beloppet av behövlig tilläggsfinansiering och villkoren för välfärdsområdet på en samlad bedömning som gjorts utifrån uppgifter om välfärdsområdets ekonomi och verksamhet. Enligt förarbetena till finansieringslagen (RP 241/2020 rd, s. 869–870) innehåller den samlade bedömningen också de åtgärder som välfärdsområdet självt kan vidta för att trygga en tillräcklig finansieringsnivå. Bedömningsgrunder är bland annat den faktiska utvecklingen av tillgången till tjänster, bedömningar av problemen med tillgången och välfärdsområdenas möjligheter att genomföra ändringar i sin ekonomi och verksamhet samt välfärdsområdenas ekonomiska situation. 

Enligt utredning från social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet är bedömningen av behovet av tilläggsfinansiering en samlad bedömning, och ingen enskild omständighet avgör om tilläggsfinansiering ska beviljas eller förvägras. Vid behandlingen av ansökan om tilläggsfinansiering kan man vid den samlade bedömningen av om nivån på den statliga finansieringen är tillräcklig också granska till exempel förhållandet mellan välfärdsområdets mål, beslut och åtgärder och den kvalitet på, omfattning av eller tillgång till tjänster som lagstiftningen förutsätter. I utredningen konstateras att dessa omständigheter beaktas vid den samlade bedömningen, men deras betydelse för beviljande av tilläggsfinansiering i varje enskilt fall beror på deras inverkan på tillräckligheten av finansieringen för välfärdsområdet i fråga och tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna i stort. 

En snabbare tillgång till vård minskar bland annat behovet av dyr specialiserad sjukvård och jourtjänster, vilket trots de föreslagna bestämmelserna fortfarande ska sporra välfärdsområdena att trygga en snabb tillgång till vård, understryker utskottet. Också med tanke på finansieringen från EU:s återhämtningsinstrument är det viktigt att i mån av möjlighet främja snabb tillgång till vård i välfärdsområdena för att undvika eventuella förluster av EU-finansiering. Social- och hälsovårdsministeriet har i fråga om detta instruerat välfärdsområdena att fortsätta utvecklingsarbetet enligt projektplanerna i Finlands program för hållbar tillväxt för att främja tillgången till vård.Bl.a. social- och hälsovårdsministeriets brev till välfärdsområdena den 8 maj 2024. Utskottet anser det motiverat med statlig styrning som sporrar till snabbare vård än den lagstadgade och anser att tillgången till vård på en bättre nivå än den lagstadgade skyldigheten inte bör vara en grund för att förvägra välfärdsområdet tilläggsfinansiering, om det finns behov av tilläggsfinansiering enligt finansieringslagen. 

Den positiva särbehandlingen av barn och unga under 23 år

Den föreslagna bestämmelsen om att den nuvarande vårdgarantin inom primärvården ska bibehållas för barn och unga under 23 år baserar sig på barnens svagare och underordnade ställning och det behov av särskilt skydd som detta medför samt på de utvecklingsmässiga behoven hos barn och unga under 23 år. Bakom detta ligger barnkonventionens (FördrS 60/1991) princip om att barnets bästa ska komma i främsta rummet. Principen kan tolkas så att i situationer där det inte är möjligt att harmonisera alla åldersgruppers intressen ska barnets bästa ges företräde. Av betydelse är även det allmännas skyldighet enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning var åsikterna delade om den positiva särbehandlingen av barn och unga under 23 år. Flera av dem som hördes ansåg att positiv särbehandling av barn och unga var bra. Regleringen ansågs motiverad bland annat på grund av utvecklingsmässiga särskilda behov i barndomen, ungdomen och tidig vuxenålder samt på grund av att insjuknande som ung kan få återverkningar på hela livscykeln. Dessutom ansågs regleringen vara motiverad därför att den är kopplad till genomförandet av terapigarantin för barn och unga. I anslutning till detta ansågs det viktigt att den fysiska och psykiska hälsan hos barn och unga ses i ett övergripande perspektiv på primärvårdsnivå och att det kan generera fördelar också för äldre åldersgrupper i framtiden. Många av dem som hördes betonade dock vikten av snabb tillgång till vård för alla åldersgrupper. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning kritiserades också den positiva särbehandlingen av barn och i synnerhet av unga i åldern 18–22 år. Vid utfrågningen framfördes bland annat att risken för allvarliga somatiska sjukdomar i dessa åldersgrupper är mindre än bland befolkningen i medelåldern och äldre. Åldersbegränsningen ansågs vara särskilt problematisk inom hälso- och sjukvården för högskolestuderande. Sakkunniga menade att endast cirka 25 procent av de studerande som omfattas av studerandehälsovården för högskolestuderande är under 23 år och att de studerande, oavsett ålder, i huvudsak har liknande livssituation och faktiska behov, och att äldre studerande också har större behov än yngre studerande till exempel när det gäller mun- och tandvård. 

Utskottet välkomnar förslaget om positiv särbehandling av barn och unga under 23 år och anser att de skäl som talar för det väger tyngre. Utskottet instämmer här i de grunder som lyfts fram i propositionen och vid utskottets sakkunnigutfrågning. Också grundlagsutskottet har i sitt utlåtande om propositionen ansett att positiv särbehandling av barn och unga är godtagbar positiv särbehandling med avseende på grundlagens bestämmelser om likabehandling (GrUU 48/2024 rd, stycke 18). Utskottet konstaterar dessutom att barnens och de ungas andel av tjänsterna är relativt liten, så den föreslagna positiva särbehandlingen kan inte anses belasta servicesystemet särskilt på bekostnad av andra kundgrupper. Utskottet noterar också att kortare längsta väntetider för personer under 23 år inte innebär att de i alla situationer kan få vård snabbare än äldre, utan bestämmelserna om skälig väntetid för att få vård måste alltid beaktas för varje patient. 

Mun- och tandvården

Vid utskottets sakkunnigutfrågning framfördes det att en minskning av finansieringen försvårar välfärdsområdenas förmåga att se till att det finns tillgång till mun- och tandvårdstjänster inom primärvården och att utveckla tjänsterna. Det framfördes att den längsta väntetiden på sex månader är för lång för att genomföra vård och undersökning i rätt tid samt rehabilitering och att en förlängning av tidsfristen kan förvärra problemen med munhälsan. Kritik riktades också mot att de längsta väntetiderna för att få vård inom mun- och tandvården blir längre jämfört med de längsta väntetiderna inom primärvården. 

Utskottet betonar att behandlingen och förebyggandet av mun- och tandsjukdomar inte bör skiljas från behandlingen och förebyggandet av andra somatiska sjukdomar, eftersom mun- och tandsjukdomar har en stark koppling till många andra sjukdomar och behandlingen av dem. Utskottet konstaterar dock att det också finns grunder för en mindre omfattande vårdgaranti för mun- och tandvård jämfört med vårdgarantin för annan hälso- och sjukvård. Inom mun- och tandvården har vårdgarantin för det första varit svårare att uppnå än inom primärvården på grund av problemen med att rekrytera personal, vilket också togs upp vid utskottets sakkunnigutfrågning. När det gäller mun- och tandvård ska det också beaktas att vårdgarantin för mun- och tandvård utöver tillgången till vård också gäller tillträde till mun- och tandundersökning. Om klienten inte har symtom eller misstanke om sjukdom kan det anses vara möjligt att vänta längre än inom annan hälso- och sjukvård. 

Utskottet betonar dock att tillgången till vård alltid måste tillgodoses inom en tid som är skälig med beaktande av patientens hälsotillstånd och den förväntade sjukdomsutvecklingen. Vid den individuella bedömningen av vårdbehovet bedöms det om patienten behöver vård snabbare än inom den längsta väntetid som lagen tillåter. Bedömningen av en skälig tid för att få vård stöder sig bland annat på riktlinjerna för god medicinsk praxis och konsensusrekommendationen för undersöknings- och vårdintervall. Utskottet noterar också att bestämmelserna om vårdgarantin inte är tillämpliga om patienten har ett fastställt individuellt undersöknings- eller vårdintervall. Undersökningen eller vården ska då ordnas i enlighet med undersöknings- eller vårdintervall som angetts i en vårdplan, om det inte framkommer omständigheter på basis av vilka det bör eller kan avvikas från de individuella undersöknings- eller vårdintervallen. Med beaktande också av det som sägs ovan om att munsjukdomar har ett starkt samband med många andra sjukdomar och behandlingen av dem, anser utskottet det vara viktigt att man följer upp tillgången till mun- och tandvård. Vid uppföljningen bör man särskilt beakta utfallet av mun- och tandvården och annan hälso- och sjukvård som omfattas av vårdgarantin. 

Uppföljning och övervakning av tillgången till vård

Utskottet anser det viktigt att man även framöver noggrant följer upp och övervakar väntetiderna och vårdtillgången. Institutet för hälsa och välfärd utarbetar rapporter om tillgången till vård utifrån de uppgifter om utfallet som serviceanordnarna publicerar, vilket ökar uppgifternas jämförbarhet och därmed bland annat stöder tillsynen. THL publicerar regelbundet statistik om läget i fråga om tillgången till vård. Tillsynsmyndigheterna, det vill säga regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, följer regelbundet tillgången till vård inom ramen för sin normala tillsynsverksamhet. 

Serviceanordnarna är dessutom förpliktade att utöva egenkontroll, som även omfattar egenkontroll av tillgången till vård. I samband med statens styrning av välfärdsområdena bör det följas upp att välfärdsområdena tilldelar primärvården tillräckliga resurser för att trygga sådana skäliga tider för tillgång till vård som det handlar om i den föreslagna regleringen. Utskottet förutsätter att statsrådet noga följer vilka konsekvenser de föreslagna lagändringarna har också som helhet efter det att ändringarna trätt i kraft. Vid behov ska statsrådet vidta åtgärder för att säkerställa att skäliga väntetider för att få vård faktiskt uppfylls. 

Då det föreskrevs om skärpning av vårdgarantin bedömdes tillsynen över den nya regleringen öka tillsynsmyndigheternas arbetsmängd, och deras finansiering utökades. Enligt den nu aktuella propositionen minskas tillsynsmyndigheternas finansiering med den andel som anvisades för övervakningen av att bestämmelserna om tillgång till vård skärps, minskat med den relativa andelen personer under 23 år av de besök som omfattas av vårdgaranti. När de längsta väntetiderna för tillgång till vård återgår till den tidigare nivån för personer som fyllt 23 år har det bedömts att anordnarna sannolikt bättre kan ordna tillgången till vård i enlighet med dem. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning framfördes det att finansieringen av regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården inte bör minskas på grund av propositionen. Det konstaterades bland annat att det behövs mer resurser för tillsynen, eftersom det är betydligt svårare att övervaka en skälig väntetid än att övervaka att den längsta väntetid som baserar sig på statistiken över vårdtillgången uppnås. Utskottet anser det vara viktigt att tillsynsmyndigheternas arbetsmängd vid tillsynen av tillgången till vård följs upp. Statsrådet bör vid behov vidta åtgärder för att tillförsäkra tillsynsmyndigheterna tillräckliga resurser.